«Дифференциальная диагностика инфекционных болезней»

Дифференциальная диагностика инфекционных болезней (fb2) - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней 1488K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Дэвид Шлоссберг - Ионас Шульман

От редактора перевода

Предлагаемая российскому читателю книга впервые была издана в США в 1981 г., а спустя пятнадцать лет авторы сочли возможным подготовить второе издание, которое получило много положительных отзывов. Это не учебник, и не справочник по инфекционным болезням в традиционном понимании, хотя в книге рассмотрено большинство болезней, вызываемых патогенными возбудителями. Фактически перед вами подробнейшее руководство по постановке правильного диагноза. Постановка диагноза – самый трудный и ответственный момент в работе врача любой специальности. У инфекционных больных этот процесс осложняется подчас тем, что возбудитель передается и от человека к человеку, и с пищей и водой, или специфическим переносчиком, в роли которого могут выступать животные, насекомые и даже пыль. Необходимо отметить, что для многих инфекционных болезней характерно появление лихорадки, расстройств функции органов желудочно–кишечного тракта, сыпи и других общих признаков, что затрудняет идентификацию болезни и, в свою очередь, приводит к неправильному лечению, “смягчающему”, в лучшем случае, течение заболевания. Как облегчить процесс диагностики и улучшить ее качество? Авторы предлагают алгоритм, пользуясь которым можно избежать ошибок, ненужных диагностических процедур, а главное – своевременно поставить точный диагноз. В его основе лежит анализ видов лихорадочных состояний, типов сыпи, характера диареи, желтухи, выраженности гепато– и спленомегалии и других проявлений, характерных для различных инфекционных болезней, т. е. симптомов, которые врач может прежде всего выявить, осматривая больного. Использование такого алгоритма полезно и с точки зрения дидактики, поскольку он облегчает освоение сложной специальности – врача–инфекциониста.

Книга интересна также и тем, что в ней достаточно подробно рассмотрены особенности протекания инфекционных процессов у больных с ослабленным иммунитетом, представлены данные об изменениях гематологических показателей при инфекционных болезнях, подробно освещена клиническая картина синдрома приобретенного иммунодефицита человека. Непривычным для нашего читателя является рассмотрение инфекций мочеполовых путей в руководстве такого рода, однако методически это вполне оправдано и полезно особенно для врачей общей практики. Использование содержащегося в книге обширного фактического материала облегчается наличием подробного предметного указателя, включающего перекрестные ссылки.

Данная монография, на наш взгляд, предназначена не только для врачей–инфекционистов, но и для студентов медицинских вузов, а также начинающих специалистов, не имеющих большого клинического опыта.

Профессор С. Н. Серов

Предисловие

СПИД, болезнь Лайма, а также заболевания, вызываемые Clostridium difficile Chlamydia pneumoniae, парвовирусами, – это только часть заболеваний, которые были выявлены после опубликования первого издания нашей книги, вышедшего 15 лет назад. Помимо этого, установлена этиология некоторых ранее описанных болезней, таких как болезнь Уиппла и болезнь кошачьей царапины. Для некоторых читателей быстрота изменений в области инфекционных болезней, возможно, является неожиданной, другие принимают ее как нечто естественное.

Распространенность инфекционных заболеваний требует дальнейшего совершенствования знаний и опыта врачей для быстрой постановки точного диагноза Настоящая книга, переработанная и дополненная по сравнению с первым изданием, ставит своей целью помочь в оценке состояния больных и выработке дифференциального диагноза по общепринятым клиническим показателям, изложенным в текстовой форме и форме карт, содержащих также дополнительные сведения о результатах лабораторной диагностики, путях передачи инфекции и лечении В целом данное издание посвящено инфекционным болезням, встречающимся в США.

Содержание этой книги дополняет, но никоим образом не заменяет более детальные издания, посвященные инфекционным болезням. Однако оно способно оказать помощь в оценке состояния и установлении диагноза у пациентов, симптомы заболеваний у которых могут предполагать неоднозначность заключения.

Методические аспекты диагностики инфекционных болезней развиваются в настоящее время достаточно быстро. Так, для многих патологических факторов разработаны методы их выявления и оценки на молекулярном уровне. Список литературы по вопросам диагностики и лечения должен постоянно пополняться пособиями, в которых описаны новейшие достижения медицины. Тем не менее основной клинический подход, изложенный в данном издании, может способствовать решению проблем, сложность которых постоянно возрастает.

Сокращение

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота.

ЖКТ – желудочно–кишечный тракт.

Ig – иммуноглобулин.

ИМС – инфекции мочеполовой системы.

ЛНП – лихорадка неустановленной природы.

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость.

МТ – микобактерии туберкулеза.

ПМЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов.

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.

ЦНС – центральная нервная система.

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость.

ЭЭГ – электроэнцефалография.

Глава 1. Лихорадки

Повышение температуры тела могут вызывать многие болезненные состояния, в том числе инфекционные болезни, неопластические процессы и аутоиммунные нарушения. К настоящему моменту установлено, что общим и решающим фактором развития лихорадки является, вероятно, продукция эндогенных пирогенов (интерлейкина–1, фактора некроза опухоли, а–интерферона и, возможно, некоторых других) из полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), моноцитов, макрофагов и других тканевых элементов в ходе воспалительного процесса. Эти соединения в определенной последовательности оказывают влияние на гипоталамус, что приводит к увеличению содержания арахидоновой кислоты, которая, в свою очередь, является метаболическим предшественником простагландинов и некоторых других соединений, усиливающих гипоталамическую терморегуляцию.

Перед тем как рассматривать патологические состояния, являющиеся причинами лихорадок, необходимо определить границы нормальных колебаний температуры человеческого тела. Хотя нормальным принято считать показатель температуры, равный 37 °С, у многих людей дневная температура может колебаться от 36,1 до 37,6 °С. Помимо вариабельности показателей температуры у разных людей, отклонения показателя в пределах полуградуса в течение дня могут отмечаться у каждого отдельного человека. При этом наивысшие показатели суточной температуры отмечены во второй половине дня, ближе к вечеру, тогда как наименьшее ее значение приходится на раннее утро, около четырех часов. Именно эти суточные колебания увеличиваются в результате лихорадки. Однако они могут быть сглажены, например в пожилом возрасте, при милиарном туберкулезе, а также при употреблении препаратов, содержащих салициловую кислоту. Известно, что ректальная температура обычно на полградуса выше оральной, а та, в свою очередь, на градус выше подмышечной. Это нормальные колебания температуры. Лихорадку могут спровоцировать некоторые физиологически значимые аспекты, такие как пищеварение, физическая нагрузка, овуляция, беременность, температура окружающей среды и эмоции.

Из всех патологических причин, вызывающих лихорадку, инфекции являются наиболее частыми и значимыми для установления первичного диагноза, после чего может быть назначено специфическое лечение. Однако до обсуждения причин возникновения лихорадки следует рассмотреть некоторые варианты реакции организма больного на повреждения тканей или инфекцию, вызвавшую лихорадку. Например, больные в подростковом периоде могут иметь усиленную лихорадку при развитии инфекционного процесса. У детей инфекционное заболевание часто начинается с лихорадочных конвульсий, причиной которых является стремительное и ярко выраженное повышение температуры. В то время как лихорадки с показателем температуры свыше 40 °С у подростков отмечаются достаточно часто, у взрослых такой экстремальный подъем температуры наблюдается редко, за исключением случаев теплового удара, развития инфаркта мозга или послеоперационного осложнения злокачественной гиперпирексии, развившейся в результате введения некоторых мышечных релаксантов или анестетиков. У больных в пожилом возрасте отмечается ослабленная температурная реакция в ходе инфекционного заболевания, однако, если лихорадка развивается, у такого больного может наступить состояние нарушения сознания (дезориентации)

Типы лихорадок

Описаны 4 основных типа лихорадок, в определенной степени связанных с конкретными заболеваниями.

Эта классификация включает в себя:

■ перемежающуюся, или скачкообразную, лихорадку (с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижений до нормы).

■ послабляющую лихорадку (похожую на перемежающуюся, но при снижении температура не достигает нормального значения).

■ постоянную лихорадку (сходную с послабляющей, но с менее выраженными колебаниями температуры).

■ возвратную лихорадку (с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней).

Следует признать, что приведенное разграничение не всегда оказывается в достаточной степени полезным. С одной стороны, существует множество исключений из типового описания лихорадок, а с другой стороны – многие факторы, влияющие на температурную реакцию организма, способны изменить тип лихорадки у отдельного больного. Так, принято считать, что возвратную лихорадку и озноб вызывают болезни с экстремальными колебаниями температуры. Следует, однако, помнить, что озноб у больного, принимающего препараты салициловой кислоты, может быть следствием быстрого падения температуры, вызванного жаропонижающими средствами.

Хотя характер температурной кривой, как правило, не способствует установлению дифференциального диагноза, при некоторых типах лихорадки можно предполагать наличие определенных заболеваний. Так, при тифо–паратифозных состояниях обычно наблюдается постоянный подъем температуры, тогда как при абсцессах устанавливается послабляющая лихорадка. Констатация возвратной лихорадки способствует выявлению малярии, холангита или инфекции, вызванной Borrelia recurrentis, или болезнью укуса крысы (содоку). Важные случаи проявления возвратной лихорадки, вызванные неинфекционными заболеваниями, связаны с болезнью Ходжкина, непроходимостью общего желчного протока при мочекаменной болезни или карциномой.

При некоторых болезнях наблюдаются две волны лихорадки, отделенные друг от друга коротким безлихорадочным периодом. В таких случаях следует предполагать лептоспироз, денге, лимфоцитарный хориоменингит или лихорадку, вызванную колорадским клещом.

Наиболее специфическим можно назвать тип температурной кривой с двумя суточными подъемами. Если наблюдается данная лихорадка, следует предполагать одно из заболеваний: милиарный туберкулез, гонококковый или менингококковый эндокардит, лихорадку Ку, юношеский ревматоидный артрит или висцеральный лейшманиоз (кала–азар).

Когда выявить характерные особенности температурной кривой не представляется возможным, целесообразно использовать классификацию, представленную в табл. 1.1 и включающую в себя следующие виды лихорадок:

■ краткосрочные.

■ длительно текущие.

■ обусловленные пребыванием в больнице.

Таблица 1.1. Лихорадочные состояния.

I. Краткосрочные

■ Вирусные

■ Бактериальные инфекции уха, горла, носовых синусов, легких, мочеполового тракта.

II. Длительно текущие

■ Инфекции

• Системные (туберкулез, подострый бактериальный эндокардит)

• Местные (абсцессы в печени, брюшной полости, мочеполовом тракте)

■ Опухоли (лимфома, лейкоз, гипернефрома, диссеминированная карцинома)

■ Заболевания соединительных тканей (коллагенозы)

■ Состояния гиперчувствительности

■ Прочие заболевания (гранулематоз, воспаление кишечника, легочная эмболия и некоторые менее часто встречающиеся нарушения).

III. Обусловленные пребыванием в больнице

■ Пациенты без осложнений

• Послеоперационная инфекция

• Лекарственная лихорадка

• Осложнения дыхательной системы (ателектаз, эмболы, пневмония)

• Инфекции мочеиспускательного тракта

• Флебит

• Неадекватный дренаж тканевой жидкости

■ Больные со вторичным иммунодефицитом

• Те же причины лихорадок, что и у пациентов без осложнений

• Инфекции, вызванные оппортунистическими микроорганизмами

• Лихорадка, связанная с опухолями

Лихорадки у амбулаторных больных

Краткосрочные лихорадки (продолжительностью менее одной недели) обычно являются результатом вирусных заболеваний, заканчивающихся спонтанным излечением. Наиболее распространенные причины краткосрочной лихорадки невирусной природы – это бактериальные инфекции горла, уха, параназальных синусов, бронхов или мочеполового тракта.

Однако если при этом у пациента сохраняется повышенная температура более чем одну–две недели, то стоит провести более тщательное обследование. В этом случае мы имеем дело с больным, состояние которого целесообразнее всего обозначить как “лихорадку неустановленной природы” (ЛНП).

В отдельных случаях истинность болезненного состояния пациента следует подвергать сомнению, так как одним из способов симуляции органических болезней является сообщение о якобы повышенной температуре. Для выявления симуляции имеются приемы, основанные на знании физиологических особенностей терморегуляции. Так, маловероятны такие случаи, как: скачок температуры выше 41 °С, встречающийся у взрослых крайне редко; стремительное падение температуры без соответствующего потоотделения; отсутствие суточных колебаний на температурной кривой; отсутствие учащения сердцебиения и дыхания при лихорадке; разность ректальной температуры и температуры только что выделенной мочи. В то же время следует помнить, что в отдельных случаях, таких как лихорадка при брюшном тифе, микоплазменная пневмония, орнитоз, учащения сердцебиения не отмечается.

Инфекции являются достаточно важной причиной ЛНП, поддающихся лечению. При этом для удобства анализа все инфекционные заболевания подразделяют на системные и локализованные.

Примерами наиболее часто встречающихся системных заболеваний, сопровождающихся ЛНП, являются туберкулез (обычно милиарный) и подострый бактериальный эндокардит. Поскольку при милиарном туберкулезе не всегда наблюдается положительная кожная проба, а рентгеноскопия грудной клетки может не выявлять милиарные узелки, то диагноз в данном случае чаще всего устанавливается с помощью биопсии с последующим посевом биопсийного материала печени и костного мозга. Подострый эндокардит также бывает трудно диагностировать. Посевы крови в 15% случаев оказываются отрицательными, а шумы в сердце не выслушиваются. Кроме того, классические периферические признаки заболевания (узелки Ослера, пятна Рота, спленомегалия и кровоизлияния у основания ногтей) в настоящее время встречаются достаточно редко. Из менее распространенных системных заболеваний, вызывающих ЛНП, следует указать бруцеллез, токсоплазмоз, хроническую менингококкемию, сальмонеллез и инфекцию, вызываемую цитомегаловирусом. Кроме болезней, вызванных цитомегаловирусом и вирусами гепатита, Эпштейна–Барра, другие вирусные заболевания достаточно редко являются причиной длительных лихорадочных состояний.

Локализованные инфекции, являющиеся причиной ЛНП, часто связаны с органами брюшной полости. При этом клинические проявления инфекционного процесса бывают слабо выражены, что затрудняет их диагностику. В брюшной полости скрытый абсцесс, обычно локализованный в правом верхнем квадранте, развивается либо в печени, либо под диафрагмой. Периодическая закупорка выводных желчных протоков может приводить к развитию холангита с синдромом скачкообразной билиарной лихорадки Шарко. Область забрюшинного пространства следует также тщательно обследовать, поскольку скрытой причиной лихорадки часто бывают абсцессы, развивающиеся в самой почке или в ее фиброзной капсуле, а также обструкция, вызванная пиелонефритом. Кроме того, источником предполагаемой инфекции могут быть органы таза у женщин.

Около одной трети случаев длительно текущей ЛНП вызвано инфекционными заболеваниями. Кроме того, причины 20–40% случаев обусловлены заболеваниями соединительных тканей, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, полиартриты, ревматическая полимиалгия, ревматическая лихорадка, а также смешанные заболевания на основе нарушений синтеза и распада коллагена. Среди прочих причин длительной ЛНП основными следует считать опухоли, особенно гематогенного происхождения, прежде всего острый лейкоз и лимфома. При метастазирующих опухолях, (гипернефроме, гепатоме, аденокарциноме пищеварительного тракта) лихорадка временами выступает как один из наиболее важных показателей. При некоторых локализованных опухолях появление лихорадки может быть вызвано инфекционным процессом, протекающим в области обструкции, например при обструктивной пневмонии, вызванной карциномой бронха, однако такие случаи диагностируются без особого труда при текущих обследованиях.

Неинфекционные причины ЛНП включают в себя не рассмотренные ранее причины, в том числе: легочные эмболии, саркоидоз, рецидивирующий целлюлит (болезнь Вебера–Крисчена), лекарственную лихорадку, семейную средиземноморскую лихорадку, периодическую лихорадку, гипертиреоз, болезнь Аддисона, воспалительные заболевания пищеварительного тракта, а также неспецифический гранулематоз печени.

Начальное лабораторное обследование больного с ЛНП должно включать в себя следующий комплекс анализов: подсчет формулы крови; серологический тест на сифилис; определение скорости оседания эритроцитов; рентгеноскопию грудной клетки; тесты функционального состояния печени; анализы мочи и кала на наличие скрытой крови; микробиологические посевы мочи, кала, а также от трех до шести посевов крови; ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза. Кроме того, следует провести туберкулиновую и стрептокиназа–стрептодомазную пробы, а также тесты на выявление грибов рода Candida и Trichophyton (табл. 1.2).

В зависимости от полученных в ходе начального обследования результатов далее возможно обследование больного на наличие у него антиядерных антител, ревматоидного фактора, а также агглютининов к сальмонелле и бруцелле. Оставшуюся сыворотку больного после этого следует заморозить на случай проведения дополнительных анализов, если возникнут новые предположения в ходе уточнения диагноза. Пункцию спинномозговой жидкости следует проводить, если имеются хотя бы малейшие симптомы, такие как головные боли, боли в спине, а также незначительные признаки изменения психического состояния. Однако если при этом диагноз остается неясным, то следующим этапом могут стать внутривенная пиелография, обследования желчного пузыря, печени, биопсия и посев костного мозга, полное радиографическое исследование кишечника.

Характер ЛНП может становиться все более и более агрессивным, если ее природа продолжает оставаться невыясненной (табл. 1.2). Часто у больных при этом отмечается патологически измененная кожа или увеличение лимфатических узлов, что должно быть исследовано с помощью биопсии. Однако наиболее четкие результаты обычно дает изучение биоптатов костного мозга и печени. Так, биопсия печени позволяет установить диагноз, даже если имеются лишь незначительные признаки нарушения функциональной активности этого органа. Из материала биоптатов и тканевых жидкостей делают мазки, а результаты микробиологического посева позволяют обнаружить аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии туберкулеза (МТ) и грибы.

Для выявления абсцессов или опухолей в таких органах, как печень, поджелудочная железа или кости, применяют компьютерную томографию или магнитно–резонансное исследование. Хотя метод ангиографии является инвазивным, он позволяет обнаружить как сами абсцессы и опухоли, так и характерные изменения сосудов, наблюдаемые при тромбообразовании или некоторых типах васкулитов, например при узелковом полиартрите.

В том случае, если причина ЛНП по–прежнему остается неясной, либо назначается пробное лечение, обычно включающее антибиотики, противотуберкулезные препараты и гепарин (для ликвидации легочных эмболов), либо делается перерыв в приеме ранее назначенных лекарств, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Такое пробное лечение иногда дает более точную информацию, особенно если был назначен достаточно специфичный курс терапии. Так, реакция на противотуберкулезную терапию, включающую изониазид и этамбутол, более показательна, чем реакция на лечение стрептомицином и рифампицином, поскольку последние обладают более широким спектром антибактериального действия.

Таблица 1.2. Лабораторные тесты и анализы для дифференциальной диагностики длительно текущей ЛНП[1].

Распространенные анализы

■ Гематокритное число

■ Мочевая кислота

■ Прямой и непрямой билирубин

■ Лейкоцитарная формула

■ Кожные пробы МТ, Candida, Trichophyton

■ Иммуноэлектрофорез

■ Дифференциальные мазки

■ Рентгеноскопия грудной клетки

■ Посев крови (3–6): аэробные и анаэробные микроорганизмы

■ Анализ мочи

■ Ректороманоскопия

■ Анализ кала посев и наличие паразитов

■ Глюкоза, остаточный азот, НСО3– крови

■ СОЭ

■ Лабораторная диагностика венерических заболеваний

■ Сывороточная трансаминаза, щелочная фосфатаза

■ Посев мочи

■ Ультразвуковое обследование органов брюшной полости и таза

■ Na+, K+, Cl–, Ca++.

Дополнительные тесты, если диагноз не установлен

■ Люмбальная пункция

■ Биопсия и посев костного мозга

■ Серологические тесты

■ Биопсия печени

■ Компьютерная аксиальная томография и магнитно–резонансное исследование.

Анализы и тесты для специального обследования

■ Для обнаружения абсцесса:

• Синусография

• Внутривенная пиелография

• Бариевая клизма

• Артериография почек и брюшной полости

• Обследование почки, мочеточника, мочевого пузыря, желчного пузыря, верхнего отдела ЖКТ

■ Для обнаружения МТ:

• Кишечная слизь, мокрота, моча на МТ.

• Мазок и посев из печеночного биоптата

• Исследование границ подвздошно–поясничной мышцы.

• Внутривенная пиелография

• Рентгеноскопия ЖКТ → Лапароскопия. Биопсия печени → ? Пробный курс лечения

■ Для диагностики эндокардита:

• Обсудить результаты посева крови со специалистами из лаборатории

• Эхокардиография

• Серологические реакции на Candida, Aspergillus, возбудителя лихорадки Ку.

Анализы для диагностики предполагаемых заболеваний соединительных тканей

■ Антитела специфические и антиядерные

■ Биопсия подозрительных кожных образований и болезненных мышц

■ Биопсия почки.

■ Синусография

■ Ревматоидный фактор

■ Пробный терапевтический курс аспирина, стероидов или дальнейшее наблюдение

■ Комплемент сыворотки

■ Биопсия височной артерии

■ Артериография почки.

Анализы для диагностики предполагаемых опухолей неизвестной локализации

■ Апикальный лордоз

■ Полная компьютерная аксиальная томография

■ Клеточный состав тканевых жидкостей, перитонеальной, плевральной

■ Бариевая клизма

■ Обследование ЖКТ

■ Ультрасонография

■ Биопсия печени

■ Артериография почки и брюшной полости

■ Биопсия костного мозга

■ Внутривенная пиелография

■ Эхокардиография

■ Ультразвуковое обследование и рентгеноскопия костей

■ а–Фетопротеин, 5–индолуксусная кислота → Биопсия пораженной области (лимфатических узлов, печени, кожных образований и т.д.) → Лапаротомия или дальнейшее наблюдение.

Дополнительные тесты

■ Ультразвуковое обследование легких

■ Лапароскопия

■ Рассмотрение диагноза, взятого из истории болезни, или результатов рентгеноскопии и биопсии, сделанных при других обстоятельствах.

Серологические реакции для уточнения диагноза

■ Вирус Эпштейна–Барра

■ Риккетсии

■ Кокцидиоидомикоз

■ Токсоплазма

■ Лихорадка Ку

■ Антистрептолизин “О”

■ Цитомегаловирус

■ Орнитоз

■ Холодовые агглютинины

■ Вирус гепатита В, коронарный вирус человека

■ Амеба

■ Гистоплазма

■ Микоплазма

■ Трихина

■ Бруцелла

■ Другие вирусные или паразитарные болезни

■ Туляремия.

Для установления диагноза можно прибегнуть к лапаротомии, однако эту чрезвычайную меру следует применять исключительно после всестороннего обсуждения. Известно, что данная процедура наиболее эффективна для обнаружения мелких абсцессов в первую очередь в органах таза и брюшной полости, расположенных в верхнем правом квадранте.

Стремительно возрастающие возможности для путешествий по всему свету часто заставляют врачей сталкиваться с развитием ЛНП у лиц, вернувшихся из–за границы. Такие случаи существенно пополняют список возможных диагнозов. В зависимости от страны посещения он может включать в себя малярию, брюшной тиф, гепатиты А и Е, риккетсиозные и арбовирусные инфекции, амебный абсцесс печени, трипаносомоз, лейшманиоз, бруцеллез и мелиоидоз.

Лихорадки у госпитальных больных

В том случае, если лихорадочное состояние наблюдается у больных, находящихся в стационаре, следует предполагать следующие причины его возникновения:

■ послеоперационные осложнения, например развитие раневой инфекции или абсцесса.

■ лекарственная лихорадка.

■ связанные с дыхательной системой осложнения, включающие пневмонии, ателектаз и легочные эмболии.

■ инфекции мочевыводящих путей.

■ флебиты, особенно вокруг мест внутривенного введения.

■ неадекватный дренаж тканевых жидкостей, инфицированных или стерильных (например, плевральной жидкости).

Подъем температуры на 0,5–1 °С за короткий период времени (сутки–двое) наблюдается иногда у госпитализированных пациентов, основное заболевание которых не сопровождалось лихорадочным состоянием. Такое повышение температуры является примером так называемой “психогенной лихорадки”.

Лекарственная лихорадка – явление достаточно распространенное у стационарных больных. Это обстоятельство следует иметь в виду при употреблении практически всех лекарственных препаратов, за исключением, возможно, препаратов наперстянки. Показателями лекарственной лихорадки являются нарушение взаимосвязи пульса и температуры, эозинофилия, атипичный лимфоцитоз и сыпь, хотя часто у больного может отмечаться только лихорадка при отсутствии перечисленных признаков.

В том случае, если лихорадка развивается у госпитализированного больного с признаками вторичного иммунодефицита, обусловленного либо основным заболеванием (например, наличие опухоли), либо употреблением антибиотиков или иммунодепрессантов, необходимо своевременно выявлять возникшие инфекционные заболевания. Возникновение лихорадочного состояния у данных больных в основном вызывается обычной госпитальной микрофлорой, но, кроме этого, пациенты с иммунодефицитами восприимчивы к менее распространенным возбудителям, таким как Candida, Aspergillus, Phycomycetes, Pneumocystis, Toxoplasma, Listeria, Legionella, Nocardia, а также к цитомегаловирусу и вирусу ветряной оспы.

Некоторые из перечисленных оппортунистических микроорганизмов могут быть причиной инфекционного процесса, при котором материал для лабораторного исследования получить несложно. Так обстоит дело, когда для исследования и посевов используют спинномозговую жидкость, кровь и мочу. Однако при поражениях легких, например Pneumocystis carinii, анализ мокроты не всегда оказывается достаточным для диагностики. В этом случае может стать необходимым исследование биоптата, полученного при бронхоскопии или оперативным способом.

Если больной, у которого отмечено лихорадочное состояние, находится в острой фазе заболевания, возможно назначение пробного курса лечения антибиотиками до получения результатов микробиологического посева. Данная терапия должна быть направлена против наиболее вероятных для данной локализации возбудителей, таких, например, как стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грамотрицательные энтеробациллы для желудочно–кишечного тракта или энтерококки и грамотрицательные палочки в случае сепсиса урогенитального тракта. При этом важно помнить, что у некоторых пациентов с септицемией, особенно в очень пожилом возрасте, могут отсутствовать лейкоцитоз и лихорадка как основные показатели инфекционного процесса, но возможно появление неспецифических признаков, сопровождающих заболевание: гипотензии, гипотермии, гипогликемии, сниженного диуреза или спутанности сознания.

При установлении природы лихорадочного состояния следует разграничивать лихорадки инфекционного происхождения, поддающиеся лечению, от лихорадок, вызванных основным заболеванием, таким как болезнь Ходжкина, лейкоз или проводимой химиотерапией, например блеомицином. При онкологических заболеваниях лихорадочное состояние часто обусловлено лечением напроксеном, тогда как лихорадка, вызванная инфекциями и васкулитами, данной связи не имеет.

Глава 2. Острые пневмонии

Причинами пневмоний могут стать многие патогенные микроорганизмы, способные инфицировать легкие. У больных пневмонией имеются такие симптомы, как лихорадка, кашель и уплотнения легочной ткани, выявляемые на рентгеновских снимках. Кроме того, отмечаются лейкоцитоз или лейкопения, боль в груди и дыхательная недостаточность различной степени. При первых подозрениях на пневмонию становится необходимой дифференциальная диагностика, от результатов которой всецело зависит выбор лечения. Большая часть пневмоний обусловлена инфицированием легочной ткани одним из трех–четырех возбудителей, наиболее характерных для пульмонологических заболеваний, хотя образование инфильтратов в легких способны вызывать многие микробы.

Именно поэтому в настоящей книге в первую очередь рассмотрены наиболее типичные случаи пневмоний, а затем кратко перечислены основные характеристики пневмоний более редкой этиологии (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Острые пневмонии.

I. Наиболее частые причины пневмонии [2]

■ Микоплазмы

■ Вирусы

■ Бактерии

• Пневмококки

• Аспирационная пневмония (смешанная)

• Грамотрицательные палочки

• Staphylococcus aureus

• Haemophilus influenzae

• Moraxella

• Туберкулез

• Chlamydia pneumoniae.

II. Более редкие причины пневмонии [3]

■ Болезнь легионеров

■ Актиномикоз

■ Туляремия

■ Чума

■ Сальмонеллез

■ Бруцеллез

■ Мелиоидоз

■ Лихорадка Ку

■ Орнитоз

■ Chlamydia trachomatis (новорожденные)

■ Грибковые инфекции

• Бластомикоз

• Кокцидиоидоз

• Гистоплазмоз

■ Паразитарные инвазии

• Entamoeba histolytica

• Нематоды

• Малярия.

III. Дополнительные причины пневмонии как осложнения других болезней[4]

■ Нокардиоз (атипический актиномикоз)

■ Вирусы

• Цитомегаловирус

• Вирус ветряной оспы

• Вирус герпеса человека

■ Грибки

• Кандида

• Аспергилл

• Криптококк

• Фитомицеты

■ Паразиты

• Пневмоцисты

• Токсоплазмы

• Стронгилоиды

Главные причины пневмоний

Причина пневмонии у людей, у которых другие заболевания отсутствуют, отчасти может определяться возрастом больного: как правило, у детей и молодых людей возбудителями пневмонии являются микоплазмы или вирусы, в то время как у больных пожилого возраста, новорожденных или в случаях, когда пневмония является осложнением другого заболевания, ее причиной чаще бывает бактериальная инфекция.

Пневмония у новорожденных почти всегда имеет бактериальную природу. В возрастной группе от двух месяцев до пяти лет доминирующими возбудителями являются вирусы, в частности респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, хотя в раннем грудном возрасте (1–4 мес) существенную роль играет такой возбудитель, как Chlamydia trachomatis. Бактерии, в частности Haemophilus influenzae, пневмококки и стафилококки, – менее частые возбудители в данной возрастной группе, хотя именно они вызывают наиболее тяжелые формы заболевания. В последующих возрастных группах – от 5 до 30 лет, доминирующий возбудитель заболеваний нижних отделов дыхательной системы – Mycoplasma pneumoniae. После 30 лет на первый план снова выходит пневмококковая пневмония, однако достаточно характерными возбудителями заболевания в этой возрастной группе оказываются грамотрицательные палочки, стафилококки, а также Legionella и Chlamydia pneumoniae.

Микоплазменная пневмония

Как отмечалось, наиболее частой причиной пневмонии у детей старшего возраста и у молодых людей является микоплазмоз, вызванный М. pneumoniae. У больных с микоплазменной пневмонией отмечаются сухой непродуктивный кашель и| нормальное или слегка повышенное число лейкоцитов. Хотя при первичном врачебном обследовании грудной клетки существенных отклонений от нормы, как; правило, не обнаруживается, рентгеноскопия выявляет заметные изменения. При этом в перибронхиальном интерстиции происходит формирование уплотнений, распространяющихся далее и в доли легких. Такие уплотнения локализуются преимущественно в нижних долях легкого, хотя образования полостей при этом не отмечается. Вовлечение плевры в воспалительный процесс если и происходит, то без явных клинических проявлений, хотя небольшой выпот иногда имеет место. Микоплазменная инфекция может стать причиной появления внелегочных заболеваний симптомов, таких как гепатит, менингоэнцефалит, сыпь и гемолитическая анемия, каждый из которых в свою очередь может служить указанием на микоплазменную этиологию пневмонии. Следует помнить, что даже при наличии основных диагностических критериев в пользу микоплазменной пневмонии, ничто в клинической картине не является абсолютно характерным для данной этиологии заболевания. Даже в случае лихорадки и локализованного инфильтрата микоплазменная пневмония клинически неотличима от пневмоний вирусной или бактериальной природы, и диагноз обычно устанавливают по результатам серологического исследования.

Микоплазмы также могут стать причиной так называемой атипической пневмонии, клиническая картина которой включает в себя лихорадку, непродуктивный кашель, общие жалобы, такие как головная и суставная боль, а рентгеноскопическое обследование грудной клетки выявляет диффузные интерстициальные уплотнения. Все атипические виды пневмонии отличаются от классических типов пневмоний бактериальной этиологии тем, что в случае последних обычно отмечаются локализованный инфильтрат, продуктивный кашель и более четкие общие симптомы. Помимо микоплазм, основные атипические пневмонии могут иметь также вирусную, хламидийную или другую небактериальную природу. К ним также следует отнести легионеллез.

Бактериальная пневмония

К наиболее распространенным болезнетворным агентам, вызывающим бактериальную пневмонию, относятся пневмококки, анаэробные бактерии ротовой полости, грамотрицательные палочки и стафилококки. Больные, страдающие алкоголизмом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической сердечной недостаточностью и диабетом, особенно чувствительны к бактериальным видам пневмонии, так же как и больные с более редкими заболеваниями, такими как множественная миелома, гипогаммаглобулинемия, нефротический синдром и спленэктомия. К местным факторам, наличие которых позволяет предполагать бактериальную пневмонию, относятся травма грудной клетки, аспирация, бронхоэктаз, кистозные образования в легких, а также обструктивные поражения, вызванные опухолями или инородными телами.

Пневмококковая пневмония

Подавляющее большинство первичных бактериальных пневмоний, особенно у внегоспитальных больных, вызвано пневмококками. Пневмококковая пневмония часто начинается как осложнение первичной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Типично молниеносное начало болезни, характеризующееся ознобом (резкие повышения температуры нехарактерны для небактериальных видов пневмонии), кашлем, резкими болями в грудной клетке, появлением слизисто–гнойной мокроты, постоянной лихорадки и уплотнения в одной или нескольких долях легкого. Лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево также обычно наблюдается при пневмококковой пневмонии, хотя иногда содержание лейкоцитов соответствует норме. В тяжелых случаях, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, развивается лейкопения с неблагоприятным прогнозом. При соответствующей терапии смертность обычно низка и восстановление нормальной структуры легкого бывает полным. Стерильные плевральные выпоты типичны для этой формы пневмонии, а скопление гноя в плевральной полости случается редко, особенно, если своевременно поставлен правильный диагноз и начата адекватная терапия Раньше считалось, что единственным признаком развивающейся пневмококковой пневмонии является озноб. Однако в настоящее время такое проявление встречается сравнительно редко.

Иногда наиболее значимым симптомом в клинической картине пневмонии являются боли в области грудной клетки. Следует помнить, что боли в груди могут быть вызваны также ишемией или иррадиировать от пищевода, а в отдельных случаях возникать вследствие эмболии легкого, ветрянки, перикардита, плеврита, плевродинии, расслаивающей аневризмы и грудиноключичного артрита.

Пневмония, вызванная стафилококками и грамотрицательными палочками

Стафилококки и грамотрицательные палочки обычно вызывают более тяжелую пневмонию, при которой плевральный выпот и эмпиема встречаются значительно чаще, чем при пневмококковой инфекции. Эти более разрушительные виды бактериальных пневмоний сопровождаются некротизацией легочной ткани, имеющей на рентгенограмме вид инфильтратов с образованием в отдельных случаях абсцессов, похожих на полости, появляющиеся при туберкулезе и смешанных анаэробных инфекциях. Хотя сами пневмококки относительно редко вызывают развитие абсцесса, у больных с тяжелыми хроническими обструктивными поражениями легких пневмококковая пневмония может приводить к образованию полостей в результате уже произошедшего структурного поражения легкого.

Стафилококковая пневмония

За исключением периодов эпидемий гриппа, когда частота заболевания возрастает примерно в три раза, стафилококковая пневмония встречается достаточно редко и диагностируется менее чем у 5% больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии. К инвазии стафилококков в легкие предрасполагают обычно острая бронхолегочная инфекция, обусловленная вирусом гриппа, и нарушения, вызванные хронической обструктивной болезнью легких.

Другие группы риска в отношении стафилококковой пневмонии включают в себя:

■ детей в возрасте до двух лет, у которых смертность при этом заболевании составляет одну треть от общего числа заболеваний.

■ ослабленных взрослых и больных, у которых развивается метастазирующая форма стафилококковой пневмонии, вторичная к бактериемии, источником которой является поражение кожи или дренирующий катетер.

Диагностические критерии стафилококковой пневмонии включают в себя быстро прогрессирующие инфильтраты, эмпиему с ранним формированием полостей, воздушные кисты легкого, кавитацию, спонтанный пневмоторакс и кавитарную эмболию легкого.

Грамотрицательные палочки

Ряд грамотрицательных палочек образует вторую относительно распространенную группу этиологических агентов, вызывающих бактериальные пневмонии. Хотя некоторые исследователи пытались обнаружить на рентгенограммах легких специфические признаки заболеваний, вызванных каждым из видов грамотрицательных палочек, мы не считаем такой подход достаточно целесообразным.

Наиболее распространенным возбудителем из этой группы следует считать Klebsiella spp., однако Escherichia coli, Pseudomonas spp. и Proteus spp. также могут являться причиной пневмонии. Эти бактерии редко поражают здоровых людей: в большинстве случаев они поражают людей, страдающих какими–либо хроническими заболеваниями легких, алкоголизмом, диабетом или болезнями сердца. Респираторные инфекции, вызванные грамотрицательными аэробными бактериями, часто встречаются у госпитальных больных, особенно в случаях, когда проводилась механическая вентиляция легких или трахеостомия. Изменения нормальной микрофлоры в результате предшествующей антибиотикотерапии также способствуют инфицированию указанным типом микроорганизмов. Более того, даже когда нет ни одного из перечисленных факторов риска, у тяжелых стационарных больных существенно повышена опасность колонизации носоглотки грамотрицательными палочками, что, в результате аспирации возбудителей, приводит к развитию пневмонии.

Пневмония, вызванная клебсиеллой

Известны клинические симптомы, которые более характерны для заболевания, вызванного грамотрицательными возбудителями конкретного вида. Так, инфекцию, вызванную клебсиеллой, следует особенно предполагать у лиц, страдающих алкоголизмом, и у больных с дистрофиями. В этих случаях нередко отмечается лейкопения. Объемная слизистая масса, выделяемая клебсиеллой, может стать причиной плотного инфильтрата с увеличением долей легкого, в особенности верхних. На рентгенограмме грудной клетки обычно хорошо видны уплотненные междолевые щели. В тяжелых случаях обширная деструкция легочной ткани проявляется в норме ателектаза легочных долей. Разрушительные тенденции объясняют частое развитие осложнений, 6 °обусловленных данной формой пневмонии, а именно: абсцесса, легочного выпота, эмпиемы и остаточного фиброза. Несмотря на указанные диагностические критерии, пневмонию, вызванную клебсиеллой, часто невозможно дифференцировать от пневмококковой пневмонии иначе как с помощью окраски мазков по Граму и выделением возбудителя из мокроты, трахеальных смывов или плевральной жидкости. Пневмония, вызванная клебсиеллой, иногда может быть хронической, симулирующей туберкулез или неспецифический аспирационный абсцесс легкого.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, особенно часто наблюдается у больных муковисцидозом, лейкозом или тяжелой лейкопенией, а также у стационарных больных, которым проводится курс лечения антибиотиками или иная интенсивная легочная терапия. Pseudomonas aeruginosa, в отличие от других грамотрицательных микроорганизмов, обычно становится причиной васкулита с тромбозом сосудов легкого.

Moraxella catarrhalis, ранее известная как Neisseria catarrhalis, а затем как Branhamella catarrhalis, является грамотрицательным диплококком, который рассматривается как важный этиологический агент пневмонии у пожилых людей, страдающих хроническими болезнями легких.

Пневмония, вызванная анаэробными микроорганизмами

В настоящее время накапливается все больше доказательств того, что ряд анаэробных бактерий, включая анаэробные стрептококки и различные формы анаэробных грамотрицательных палочек, выступают в качестве возбудителя значительной доли бактериальных пневмоний. Основная часть таких инфекций – результат аспирации нормальной микрофлоры ротовой полости, которая состоит преимущественно из анаэробных бактерий. Эго справедливо особенно в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, или тех, у кого по каким–либо причинам случаются потери сознания. Больные с карциномой бронхогенного происхождения также принадлежат к группе высокого риска в отношении анаэробной пневмонии. У больных этих групп можно подозревать анаэробный характер пневмонии, особенно при плохой гигиене полости рта, когда мокрота имеет неприятный запах, а окраска мокроты по Граму выявляет много ПМЯЛ и смесь грамположительных и плеоморфных грамотрицательных палочек, сходных с микрофлорой рта. Очень часто у таких больных распространенные аэробные культуры в посевах дают картину, относимую к “нормальной” микрофлоре. Пневмонии анаэробного типа могут быть острыми, а могут иметь вялотекущую форму, но в любом случае они часто сопровождаются некротизацией, образованием абсцессов и эмпиемой.

Анаэробной пневмонии иногда предшествует бактериемия, чаще всего возникающая после полостных операций, гинекологических инфекций или нарушения целостности желудочно–кишечного тракта, а также как следствие карциномы (в случае, когда карцинома является первичным заболеванием, такой микроорганизм, как Clostridium septicum, может служить диагностическим критерием этиологии пневмонии). В этих ситуациях пневмония обычно протекает с множественными эмболическими повреждениями легкого, на месте которых впоследствии могут развиваться кисты.

Пневмония, вызванная Haemophilus

Хотя Haemophilus influenzae принадлежит к грамотрицательным аэробным палочкам, ее следует рассматривать отдельно от грамотрицательных энтеробацилл или псевдомонад. Фактическая частота пневмоний, вызванных Н. influenzae, неизвестна. Последняя может быть обнаружена как колонизирующий микроорганизм нормальной фарингеальной микрофлоры многих индивидов, но наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста, а также в гортани и мокроте взрослых с хронической обструктивной болезнью легких. Эти две группы больных с наибольшей вероятностью подвержены пневмонии, вызванной Н. influenzae. В мазках мокроты таких больных видны преимущественно мелкие плеоморфные грамотрицательные коккобациллы, связанные с ПМЯЛ. Этиология данной пневмонии по клиническим симптомам не выявляется.

Болезнь легионеров

Болезнь легионеров (легионеллез, легионелла–пневмония) – тяжелое заболевание, смертность от которого при некоторых вспышках может достигать 10–15%. Больные жалуются на головную боль, общую слабость, внезапно возникшие мышечные боли, за которыми следуют быстро прогрессирующая лихорадка с сильным повышением температуры, потоотделение, непродуктивный кашель и, зачастую, наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ. Нередко болезни предшествует пребывание в местах разработки грунта или источников воды. Кроме того, во многих госпиталях легионеллез принадлежит к основным внутрибольничным инфекциям. За исключением хрипов, физикальное обследование не обнаруживает никаких отклонений. На рентгенограмме грудной клетки видны бляшкообразные инфильтраты, которые далее могут сливаться в обширные уплотнения. Известно, что болезнь может протекать как в спорадической, так и в эпидемической формах, причем ей наиболее подвержены курящие взрослые. Хотя легионелла является грамотрицательным микроорганизмом, для его идентификации необходимы специальные методы окраски, в частности метод флюоресцентных антител. Для подтверждения диагноза разработаны серологические методы, а также специальные селективные среды для микробиологического посева.

Туберкулез

Mycobacterium tuberculosis (МТ) остается важной причиной пневмонии. Классические патологические изменения легкого, характерные для туберкулеза, происходят обычно в верхней доле и ведут к образованию каверн с последующим рубцеванием. Течение, как правило, безболезненное и не осложняется острой бактериальной пневмонией. Однако нельзя не принимать во внимание и возможности существования ряда острых форм туберкулеза. Туберкулезная микобактерия способна вызывать острые пневмонии, неотличимые от пиогенных этиологических форм, обсуждавшихся ранее, так что наличие туберкулеза следует подозревать фактически при любом заболевании легкого, протекающем с образованием инфильтратов, особенно в случаях отсутствия эффекта антибиотиков у пациентов с острой пневмонией. К другим признакам туберкулеза относятся внезапное появление плеврального выпота и быстрое образование инфильтратов с ипсилатеральной хилярной аденопатией.

Chlamydia pneumoniae

Данный микроорганизм принадлежит к группе распространенных возбудителей. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, но иногда у детей в и юношей развиваются фарингит, хрипота и синусит и лишь изредка – пневмония, в то время как у взрослых, наоборот, инфекция имеет тенденцию развиваться в пневмонию. Фактически до 10% пневмоний у больных в возрасту старше 30 лет вызваны С. pneumoniae. Инфекция С. pneumoniae часто приводит к персистенции таких симптомов, как кашель или общая слабость; это может продолжаться в течение недель или месяцев даже при лечении антибиотиками. Возможна этиологическая связь между хламидийной инфекцией и развитием астмы.

Лабораторная диагностика бактериальных пневмоний

Поскольку ни клинические, ни рентгеноскопические исследования не дают возможности установить специфическую этиологию большинства видов пневмонии, для клиницистов имеют большое значение другие методы лабораторного обследования. Наиболее полезными из лабораторных анализов являются: посевы крови, мокроты и плевральной жидкости, окраска мокроты по Граму. Действительно, положительный результат посева крови или плевральной жидкости остается определяющим методом идентификации этиологического агента, если только не может быть получена для посева ткань легкого. К сожалению, посевы крови дают положительный ответ приблизительно лишь в одной четверти случаев пневмонии, кроме тех инфекций легкого, которые имеют метастатический характер и вторичны по отношению к бактериемии из других органов.

Мазок мокроты весьма информативен, если на нем обнаружено много клеток, принимающих участие в воспалительном процессе (особенно ПМЯЛ), и однотипная микрофлора, например грамположительные кокки или грамотрицательные палочки. Результат особенно показателен, если микроорганизмы находятся внутри или около ПМЯЛ.

Посев мокроты сам по себе менее информативен, чем окраска мазка по Граму, по нескольким причинам: анаэробные кокки, палочки, пневмококки, стафилококки, стрептококки, Haemophilus и Branhamella могут являться частью нормальной микрофлоры, высеваемой из носоглотки. Кроме того, грамотрицательные палочки нередко не обнаруживаются в верхних дыхательных путях даже тяжелых стационарных больных. Таким образом, положительный результат посева мокроты без одновременной окраски по Граму, выявляющей присутствие в мазках ПМЯЛ, легочных макрофагов и доминирующего типа бактериальной микрофлоры, мало способствует установлению диагноза. Кроме того, довольно часто вообще не удается выявить пневмококки в посевах мокроты больных пневмококковой пневмонией, подтвержденной положительными результатами высевов из крови. Это показывает опасность ориентации только на результаты посевов мокроты без окраски мазков по Граму.

Между тем при окраске мокроты по Граму встречаются свои сложности. Прежде всего необходимо быть уверенным, что вы имеете дело с мокротой, а не со слюной. Лучшее доказательство того, что изучаемый образец действительно мокрота, – присутствие в нем альвеолярных макрофагов. Образцы материала с большим количеством эпителиальных клеток не следует брать для анализа, так как они происходят из верхних дыхательных путей. Качество окраски контролируется по цвету ядер ПМЯЛ, который должен быть бледно–сиреневым, а не синим. Чтобы проверить, правильно ли произошло обесцвечивание, можно сделать параллельный контроль с известными грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. При проведении окраски по Граму хорошим контролем может служить анализ взятого у врача (здорового человека) образца зубного налета, который должен содержать как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.

Итак, особенно внимательному изучению на предмет выявления возбудителя следует подвергнуть поля мазка с многочисленными ПМЯЛ. При активной инфекции иногда видны ПМЯЛ, содержащие фагоцитированные бактерии.

Если внутри лейкоцитов обнаруживается присутствие большого количества грамположительных кокков, то более вероятно, что это стафилококки, а не пневмококки, так как.

■ пневмококки – обычно хорошо инкапсулированные бактерии – с большим трудом фагоцитируются на ранней стадии инфекции (до выработки специфических антител).

■ будучи фагоцитированы, пневмококки быстро уничтожаются.

Обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, многочисленных ПМЯЛ и смешанной микрофлоры с множеством плеоморфных грамотрицательных палочек, которые не растут в аэробных условиях, служит наиболее значимым критерием при постановке диагноза анаэробной пневмонии. Присутствие большого количества лейкоцитов при одновременной скудости бактериальной микрофлоры свидетельствует в пользу либо небактериального процесса, либо бактериальной инфекции, возбудители которой не выявляются при окраске по Граму. В последнем случае следует прежде всего подозревать микоплазмоз или легионеллез, хотя нельзя исключать и другую этиологию, в частности туберкулез, вирусную пневмонию, лихорадку Ку, орнитоз и хламидиоз.

В последнее время в диагностику пневмонии по анализам мокроты активно внедряются молекулярно–биологические методы, такие как ДНК–зонды или полимеразная цепная реакция. Круг возбудителей, определяемых этими методами, постоянно расширяется и включает патогенные грибы, микобактерии, бактерии и вирусы, однако их применимость зависит в первую очередь от их доступности и стоимости.

Хотя микроскопическое исследование мокроты является очень полезным неинвазивным методом, который позволяет сделать предположение о природе этиологического агента, может возникнуть необходимость в других диагностических процедурах. В случаях, когда пациент неспособен сам отхаркивать мокроту, применяется транстрахеальная вытяжка, которая также дает возможность избавиться от загрязнения образца микрофлорой носоглотки. Бронхоскопия и назофарингеальная аспирация позволяют опуститься ниже обычно стерильного киля трахеи и менее инвазивны, чем транстрахеальная аспирация, но фарингеальное загрязнение в этом случае неизбежно.

В заключение следует сделать несколько замечаний по поводу лечения пневмонии. Обычно антимикробная терапия пневмонии основывается на этиологии заболевания, установленной с помощью окраски мазков по Граму, но иногда лечение необходимо начать при отсутствии мазков мокроты и до проведения других лабораторных исследований. В таких случаях лечение следует назначать, имея в виду наиболее вероятную этиологию. Например, у студента колледжа с локализованным инфильтратом, непродуктивным кашлем и лихорадкой, который не выглядит тяжелобольным, следует подозревать прежде всего микоплазменную пневмонию. Хотя не стоит исключать при таких симптомах и возможности вирусной или пневмококковой этиологии заболевания. В этом случае для лечения может быть применен эритромицин, эффективный как в отношении микоплазм, так и пневмококков. Если же болезнь протекает тяжело, с острой лихорадкой, гипоксией и множественными инфильтратами, совершенно необходимо получить мокроту для окраски по Граму. Если и это не даст определенных результатов, то первоначальный спектр антибиотиков следует расширить путем назначения препаратов, эффективных не только против пневмококков, но и против стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов и, возможно, легионелл. Для дополнительных агностических заключений следует принять во внимание возраст больного, иммунный статус и возможные контакты с определенными возбудителями.

Пневмонии другой этиологии

Пневмонии могут быть вызваны и такими возбудителями, как вирусы, грибки и простейшие. Данные этиологические агенты, за исключением вирусов, значительно более редки, чем рассмотренные выше возбудители. Однако они заслуживают внимания прежде всего потому, что в определенных случаях пневмония, считавшаяся вторичной в отношении одной из обычных бактериальных инфекций, не поддается соответствующему лечению. Примером может служить пневмония у детей младшего возраста, протекающая с незначительной лихорадкой или вообще без повышения температуры, частой причиной которой является Chlamydia trachomatis.

Вирусная пневмония

Вирусная пневмония может быть вызвана вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом (особенно при эпидемиях в популяциях с тесным контактом, например у военнослужащих), респираторным синцитиальным вирусом и, реже, вирусами ветряной оспы, кори и герпеса. Обычно при заболевании преобладают общие симптомы: лихорадка, головная и мышечные боли, сухой кашель и общая слабость. Количество лейкоцитов обычно в норме или слегка понижено, но иногда имеет место нейтрофилия с повышенным уровнем ПМЯЛ. В тяжелых случаях могут развиться одышка или выраженная гипоксия. Хотя кашель и гнойная мокрота обычно указывают на бактериальную природу инфекции, эти симптомы иногда могут присутствовать и при тяжелой вирусной пневмонии, например, вызванной вирусом гриппа. Симптомы вирусной пневмонии могут быть весьма тяжелыми, а изменения на рентгенограмме обширными, несмотря на незначительное количество данных, полученных при физикальном обследовании грудной клетки. Чаще всего на рентгенограмме выявляются бляшкообразные уплотнения сегментов нижней доли, весьма сходные с теми, что наблюдаются при большинстве пневмоний бактериальной этиологии. Иногда заметен минимальный ателектаз. Существуют и более характерные именно для вирусной инфекции показатели рентгеноскопии, но они выявляются не столь часто. Эти показатели включают в себя усиленный интерстициальный рисунок, распространяющийся от ворот легкого, либо симметричный диффузный рисунок в обоих легких, который может быть или интерстициальным, или узелковым, что совпадает с картиной отека легкого или интерстициального фиброза. Вовлечение в воспалительный процесс плевры при вирусных инфекциях происходит редко, что объясняет единичность случаев плевральных болей и выпота при данной форме пневмонии. Образования полостей не происходит.

Очень немногие формы вирусных пневмоний имеют характеристические признаки, которые, безусловно, являются патогномоничными. Так, герпесвирусы (объединяющие в своем составе вирусы простого герпеса, ветряной оспы и цитомегаловирус) вызывают появление симметричного диффузного или диффузного узелкового рисунка уплотнений {varicella) в легочной ткани с последствиями в виде множественных очагов обызвествления диаметром 1–3 мм. Вирус гриппа может вызывать любую форму инфильтраций, наблюдаемую на рентгенограмме. При поражении аденовирусом, так же как и вирусом гриппа, наиболее часто выявляются сегментарные уплотнения в виде затемнений на рентгенограмме. У новорожденных и детей грудного возраста респираторный синцитиальный вирус может вызывать тяжелую форму пневмонии, которая нередко становится причиной эпидемических вспышек в яслях.

Следует иметь в виду, что диффузный характер инфильтрации легочной ткани описанный при классических формах вирусных пневмоний, может также выявляться при:

■ невирусных видах пневмонии.

■ септицемии.

■ острой аспирации.

■ отеке легкого различной этиологии.

Указанием в пользу вирусной природы пневмонии может служить отсутствие акции на антибиотики и нормальное или слегка пониженное количество лейкоцитов в крови. В мазках мокроты при соответствующей окраске выявляются включения в лейкоцитах или присутствие многоядерных гигантских клеток, что также служит аргументом в пользу вирусной этиологии пневмонии. Окончательный диагноз основан на результатах высева вирусов и соответствующих серологических тестов.

Эпидемиологические критерии

Другими часто встречающимися этиологическими агентами, вызывающими пневмонии, являются риккетсии, лептоспиры, токсоплазмы, некоторые простейшие, грибы, а также возбудители туляремии, чумы, тифозной лихорадки и бруцеллеза. Подобные инфекции следует подозревать прежде всего при определенных эпидемических условиях, и подробный опрос больного относительно его бытовых привычек, путешествий, диеты, домашних животных может существенно помочь в установлении диагноза. Например, лихорадку Ку следует предполагать у рабочих скотобоен, которые были в контакте с зараженными животными. Рентгенологически в легких при этом обнаруживаются сегментарные инфильтраты; кроме этого часто наблюдаются гепатит и миалгия. В отличие от других болезней, вызванных риккетсиями, при лихорадке Ку отсутствует сыпь. Спленомегалия, брадикардия и сыпь, сходная с брюшнотифозными розеолами, должны навести на мысль об орнитозе у больного, имевшего контакт с птицами. Установление фактов укуса клещей или мух, контактов с такими животными, как ондатры или кролики, может помочь в постановке диагноза туляремической пневмонии. Болезнь в этих случаях протекает крайне тяжело и с выраженным вовлечением плевры. Инфекция Yersinia pestis, вызывающей чуму, может захватывать легкие и вызывать тяжелую пневмонию, при которой находящийся в мокроте возбудитель делает ее крайне заразной. Поскольку одним из звеньев передачи инфекции являются крысиные блохи, то очень серьезные последствия приобретают контакты с крысами и другими грызунами в местности с высокой эндемичностью. В США чума встречается редко, но тем не менее каждый год фиксируется несколько случаев этого заболевания на юго–западе, в регионе, эндемичном для грызунов.

Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса

Особой группой больных, у которых может развиться пневмония необычной этиологии являются лица с серьезными расстройствами системы иммунной защиты в результате иммуносупрессии при таких заболеваниях, как СПИД (см. главу 13) или болезнь Ходжкина, а также при химиотерапии рака. В этих условиях особого внимания заслуживают более экзотические возбудители. Например, простейшее Pneumocystis carinii может вызвать пневмонию, протекающую с лихорадкой, кашлем, прогрессирующей одышкой и тахипноэ. При этом физикальные проявления часто бывают минимальными. Рентгеноскопическое обследование грудной клетки может дать широкий спектр показателей, но наиболее характерна билатеральная диффузная или бляшковидная инфильтрация При отсутствии лечения вероятность смерти достаточно велика прежде всего в результате гипоксии. К другим оппортунистическим микроорганизмам, которые следует иметь в виду при обследовании больных с нарушениями иммунной системы, относятся грибы (в особенности аспергилл, кандида, фикомицеты и криптококки), бактерии (такие как нокардия и легионелла) и некоторые вирусы (в частности, простого герпеса типа I и цитомегаловирус).

Рентгеноскопическое обследование в случае подозрения на эти микроорганизмы мало информативно, и диагноз зависит от визуальной идентификации возбудителя в материале мазка или его выделения при посеве. Хотя мокроту необходимо исследовать, это может быть в большинстве случаев малопродуктивным. При обследовании больных пневмонией с иммунодепрессией требуются, как правило, более инвазивные диагностические процедуры, чем при обследовании пациентов с нормальной иммунной защитой. При этом очень ценными диагностическими приемами являются бронхоскопия или биопсия легкого с окраской и посевом соответствующего материала. Быстрая постановка этнологического диагноза в этих случаях чрезвычайно важна, поскольку большая часть таких инфекций поддается антимикробной терапии. Инфекции, вызванные данными микроорганизмами, обсуждаются более подробно в главе 12 (раздел “Инфекции при нарушениях иммунного статуса”).

В заключение следует отметить, что легочные инфильтраты неинфекционной этиологии могут напоминать пневмонию, особенно, если течение болезни сопровождается лихорадкой.

Эти случаи отражены в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Неинфекционные причины инфильтратов легкого.

Частые причины

■ Эмбол легкого

■ Аспирация

■ Опухоль – первичная или метастазирующая

■ Застойная сердечная недостаточность.

Менее частые причины

■ Саркоид (лимфогранулематоз доброкачественный)1

■ Пневмокониоз

■ Экзогенный аллергический альвеолит

■ Альвеолярный диспротеиноз

■ Десквамативная интерстициальная пневмония

■ Радиационное поражение

■ Васкулит

■ Пневмопатия при серповидно–клеточной анемии

■ Действие терапевтических агентов, в частности блеомицина и нитрофурантоина

■ Токсическое действие кислорода или шоковое легкое.

Таблица 2.3. Основные виды этиологии острых пневмоний

Возбудитель Этиология, эпидемиология и(или) патогенез Клинические проявления Диагностика Начальное лечение 1. Наиболее частые причины 1. Mycoplasma pneumoniae Респираторный путь распространения. Источником распространения являются маленькие дети Непродуктивный кашель. Возможно вовлечение доли (обычно нижней) или всего легкого. Иногда имеет место нарушение соотношения пульс–температура. Плеврит встречается редко. Лейкоцитарная формула обычно в норме, или имеет место минимальный лейкоцитоз Требуются специальные посевы мокроты или мазков гортани для выделения микоплазмы. Серологические методы (микоплазма и холодовые агглютинины). Самые четкие доказательства дает полимеразная цепная реакция Эритромицин (доксициклин) 2. Вирусы Обычные вирусные инфекции у больных с нормальным иммунным статусом: аденовирус, вирус гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, вирус ветрянки Преобладают общие симптомы. Рентгеноскопия грудной клетки может выявить диффузный интерстициальный рисунок, но обычно процесс ограничивается одной из нижних долей. В тяжелых случаях наблюдается выраженная гипоксия Посевы на вирусы из глотки. Серологические тесты в острый период и период выздоровления Вирус гриппа – амантадин, ремантадин, вирус ветрянки – ацикловир; герпес человека – ацикловир, цитомегаловирус – ганцикловир 3. Streptococcus pneumoniae Аспирация Наиболее частая причина бактериальной пневмонии у взрослых. Стремительное начало. Пневмония долей или бронхопневмония. Часто сопровождается плевритом. Продуктивный кашель. Может наблюдаться герпес лабиалис. Быстрая реакция на пенициллин Посевы крови. Мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости Пенициллин G (эритромицин или цефалоспорин) При резистентности к пенициллину следует назначать цефотаксим (при умеренной резистентности) и ванкомицин (при высокой резистентности) 4. Staphylococcus aureus Часто возникает в результате аспирации или распространяется гематогенно. К группе высокого риска принадлежат грудные дети, наркоманы, больные гриппом или стафилококковым эндокардитом трехстворчатого клапана Быстро прогрессирующие инфильтраты. Часто развивается гнойный плеврит (эмпиема) с ранним образованием полостей, воздушных кист. Спонтанный пневмоторакс. Поражение нескольких долей. Анемия Посевы крови. Посевы и мазки плевральной жидкости в случае ее доступности. В мазках мокроты обнаруживаются грамположительные кокки внутри ПМЯЛ Начать лечение с ванкомицина. Если возбудитель чувствителен к метициллину, а у больного нет аллергии к пенициллину, можно назначить альтернативно нафциллин 5. Haemophilus influenzae Особенно характерна для детей раннего возраста и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легкого Неотличима от других видов пневмонии Посевы крови, мокроты и плевральной жидкости при наличии последней Мазки мокроты и плевральной жидкости Следует назначать цефалоспорины 2–го или 3–го поколения, если не выявлена чувствительность к ампициллину 6. Грамотрицательные палочки Пневмония может быть следствием аспирации грамотрицательных палочек, колонизирующих глотку, или бактериемии, вторичной по отношению к инфекции, например мочеиспускательного канала. Редко наблюдается как первичное заболевание у амбулаторных больных. Обычно бывает внутрибольничной инфекцией, поражающей больных алкоголизмом, диабетом, хроническими болезнями легких или иными заболеваниями, приводящими к вторичным иммунодефицитам Может полностью имитировать пневмококковую пневмонию Обычно поражаются несколько долей В отличие от пневмококковой пневмонии часто наблюдается образование полостей и эмпиемы Посевы крови, мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости, если последняя доступна Аминогликозидные антибиотики плюс пиперациллин или аминогликозиды плюс цефлазимид до результатов посевов a) Klebsiella pneumonia Особенно часто наблюдается у людей, страдающих алкоголизмом Обычно поражается верхняя доля легкого. Наблюдаются как острая, так и хроническая формы. На рентгенограмме может выявляться расширение междолевых щелей Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии Цефалоспорины 3–го поколения б) Pseudomonas aeruginosa Аспирация колонизирующих микроорганизмов, приводящая к пневмонии Почти всегда развивается как внутрибольничная инфекция, особенно у пациентов с эндотрахеальными трубками Также отмечается у больных с муковисцидозом, гематологическими опухолями и(или) с гранулоцитопенией Как правило, происходит образование абсцесса Некоторые исследователи считают характерным для данной формы относительную брадикардию и инверсию суточной кривой температуры Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии Тобрамицин и пиперациллин, или гентамицин и пиперациллин, или амикацин и пиперациллин 7. Анаэробная пневмония а) Аспирация Аспирация Аспирация может приводить к острой пневмонии или к хроническому неспецифическому абсцессу Мокрота имеет крайне неприятный запах, который также отмечается при дыхании больного Рентгеноскопия выявляет некротизирующую пневмонию, отек легкого или образование абсцесса Изредка аспирация стерильного материала (например, рвотных масс)может симулировать бактериальную инфекцию с кашлем, одышкой, наличием инфильтратов и лихорадкой Посевы крови Мазки и посевы мокроты в аэробных условиях обычно не обнаруживают доминирующего возбудителя, а отражают “ротовую микрофлору” с фузобактериями, грамположительными кокками, грамотрицательными плеоморфными палочками и спирохетами Если делается транстрахеальная вытяжка, то ее следует культивировать как в аэробных, так и в анаэробных условиях (хотя это не всегда обязательно) Мазки и посевы плевральной жидкости (также в аэробных и анаэробных условиях) Клиндамицин или ампициллин плюс сульбактам Также применимы метронидазол, пиперациллин плюс тазобактам, тикарциллин плюс клавуланат б) Метастатического происхождения Бактериемия из области таза или органа ЖКТ, особенно часто наблюдаемая при инфекциях, раке органа ЖКТ или хирургическом вмешательстве Некротизирующая форма с частым образованием полостей и эмпиемы Инфильтраты часто множественны и похожи на легочные эмболы Посевы крови В мазке мокроты преобладают плеоморфные грамотрицательные палочки Для посева на выявление анаэробов обычно используют транстрахеальную вытяжку, а не мокроту, полученную при отхаркивании Мазки и посевы плевральной жидкости Как предыдущее в) Абсцесс легкого Аспирация смешанной аэробной или анаэробной микрофлоры ротовой полости или аспирация специфических микроорганизмов, способных вызывать абсцессы, таких как 1) S. aureus или 2) грамотрицательные палочки. Может быть связана с наличием карциномы, протекающей с абсцессом или с септической эмболизацией из дистантного очага инфекции Может вызывать обильное отделение мокроты, если абсцесс сообщается с полостью бронха. Нередки геморрагии. В случае анаэробного возбудителя мокрота имеет крайне неприятный запах Посев крови информативен при метастатической инфекции Мазки мокроты и посевы в аэробных условиях выявляют не преобладающего возбудителя, а микрофлору полости рта, состоящую из фузобактерий, грамположительных кокков, грамотрицательных плеоморфных палочек и спирохет Транстрахеальная вытяжка должна культивироваться как в анаэробных, так и в аэробных условиях. То же касается посевов плевральной жидкости Дренажи антимикробная терапия, которая проводится так же, как в случае аспирации анаэробов полости рта (см выше), если окраска мазков по Граму подтверждает результат. В иных случаях терапия проводится против подозреваемого этиологического агента, также по результатам окрашивания материала по Граму 8. Mycobacterium tuberculosis а) Первичный Воздушно–капельный путь переноса обычно приводит к бессимптомной инфекции Если инфекция ограничена, то, как правило, формируется периферический легочный инфильтрат с унилатеральной хилярной аденопатией, который рассасывается, оставляя только комплекс Гэна. Сопровождается минимальной симптоматикой или ее полным отсутствием. Характерна для детей раннего возраста Если инфекция ограничена, то единственным показателем является конверсия туберкулинового теста к 6–й неделе Если первичная инфекция проявляется только в положительной кожной пробе на туберкулин без признаков прогресса болезни – профилактика изониазидом. Для профилактики множественной лекарственной устойчивости. пиразинамид плюс офлоксацин. Для профилактики от микобактерий, устойчивых к изониазиду, – рифампицин плюс этионамид б) Прогрессирующий первичный туберкулез, повторная инфекция (реактивация “спящего” очага) 1. Возможно образование подострого или хронического инфильтрата с формированием каверн и рубцов или без них, обычно в области верхушки легкого. 2. Распространяется по бронхам с захватом новых областей. 3. Распространяется гематогенным путем с вовлечением других органов или принимает милиарную диссеминированную форму 1. Лихорадка, продуктивный или непродуктивный кашель, кровохарканье, ночное потоотделение, уменьшение массы тела. Подострое прогрессирование. 2. Бронхогенное распространение, часто похожее на острую бактериальную пневмонию. 3. Милиарное распространение характеризуется высокой лихорадкой, гипоксией, одышкой, часто с незначительным кашлем. Признаки заболевания на рентгенограмме легких в момент госпитализации больного могут отсутствовать. У значительного числа больных диссеминированной формой наблюдается менингит Кожная туберкулиновая проба. Мазки мокроты с окраской по Граму и на кислотоустойчивые палочки. Анализ желудочного аспирата. При диссеминированном туберкулезе особенно важны биопсии печени и костного мозга для гистологического анализа и посевов. Во всех случаях подозрения на диссеминированный туберкулез следует проводить исследование спинномозговой жидкости. В диагностике туберкулеза может помочь проба на ДНК и полимеразная цепная реакция Изониазид плюс рифампицин плюс этамбутол плюс пиразинамид При наличии форм с МЛУ лечение в ожидании результатов посевов возможно с помощью амикацина, офлоксацина, этамбутола, пиразинамида и других препаратов 9. Chlamydia pneumoniae Распространенная причина атипичной пневмонии у пожилых, а также хрипоты, фарингита и синусита у молодых Синусит, фарингит, хрипота, стридор. Иногда отмечаются интерстициальные инфильтраты. Длительно сохраняющиеся симптомы Результаты клинического обследования и серологических реакций Эритромицин, доксициклин II. Менее распространенные причины пневмоний 1. Legionella pneumophila Загрязненная почва, кондиционеры, а также источники водоснабжения для бытовых нужд и водоемы Симптомы включают в себя лихорадку, озноб, непродуктивный кашель, боли мышечные и в животе, а также расстройства ЦНС. На рентгенограмме диффузные интерстициальные инфильтраты или множественные зоны уплотнений Посев мокроты, плевральной жидкости на селективные среды; серологические методы; метод прямой иммунофлюоресценции на содержание антител в мокроте, трахеальном секрете, плевральной жидкости или легочном биоптате. В моче определяется антиген к L. pneumophila серотип 1. ДНК–пробы информативны Эритромицин ± рифампицин 2. Actinomyces israelii Микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры ротовой полости. Пневмония развивается вследствие аспирации, часто связана с недостаточной гигиеной полости рта Подострые базилярные уплотнения Развитие абсцесса возможно по ходу дренирующих синусов, может затрагивать плевру и ребра Обратить внимание на гранулы серы в мокроте и в смывах легкого (могут быть обнаружены при промывании экссудата через стерильную марлю; гранулы окрашивают по Граму). В мазке видны ветвящиеся грамположительные филаменты, не растущие в аэробных условиях; результаты окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, как правило, отрицательны. Мазки и посевы из биоптата. Флюоресцентные антитела существенно упрощают идентификацию бактерий в образцах гноя Пенициллин G или доксициклин 3. Francisella tularensis Болезнь передается при контакте с инфицированными животными, особенно кроликами и ондатрами, или насекомыми, такими как клещи и лосиные мухи. Пневмония может возникнуть при вдыхании возбудителя, но часто развивается как вторичное заболевание при бактериемии Наиболее распространенной формой является язвенно–бубонная. Легочная форма протекает наиболее тяжело Множественные бляшки, возникающие при бронхопневмонии, затрагивают также плевру Характерны тяжелая интоксикация и дыхательная недостаточность. Лейкоцитарная формула обычно в норме. Нечувствительна к пенициллину и цефалоспорину Окрашивание мокроты по Граму выявляет мелкие грамотрицательные кокковидные палочки. Метод флюоресцентных антител очень чувствителен, специфичен и полезен для быстрой диагностики. Посевы мокроты и крови производятся на селективных обогащенных средах Титры антител нарастают позже Стрептомицин (доксициклин) 4. Yersinia pestis Причинами вторичной пневмонии на фоне бактериемии может быть укус блохи или воздушно-капельное инфицирование при контакте с больными В США наибольшее количество заболеваний отмечено на юго–западе, особенно среди населения, живущего в тесном контакте с природой Протекает с формированием бубонов и тяжелой интоксикацией Для легочной формы характерна пенистая мокрота с примесью крови Для диагностики полезны эпидемиологические данные При окрашивании по Граму в мокроте, крови или гное обнаруживаются короткие грамотрицательные палочки овальной формы Биполярное окрашивание по методу Гимзы также очень показательно Посев производят на кровяном агаре Наиболее чувствительная диагностика – использование флюоресцентных антител и серологических реакций Стрептомицин с обязательным тестированием возбудителя на чувствительность к данному антибиотику Поскольку в некоторых странах распространены стрептомицинустойчивые формы, в качестве альтернативной терапии применять тетрациклин или хлорамфеникол 5. Salmonella Редко вызывает пневмонию Уплотнения в легочных долях При сниженном содержании лейкоцитов отмечается относительный лейкоцитоз Посев крови, мокроты, кала и мочи Цефтриаксон(хинолоны) 6. Brucella Является частью генерализованного инфекционного процесса Необходимо учитывать контакты с животными При тяжелых формах пневмонии количество лейкоцитов может увеличиться При окрашивании по Граму выявляются очень мелкие грамотрицательные палочки овальной формы, которые при культивировании требуют специальной среды и наличия 2–10% CO2. Для посева, длительность которого не менее 30 дней, используют кровь и мокроту, хотя анализ костного мозга дает больше информации для диагностики Серологические реакции и флюоресцентные антитела наиболее специфичны для установления диагноза Доксициклин плюс рифампицин 7. Pseudomonas pseudomallei Является причиной мелиоидоза, который в США встречается у лиц вернувшихся из Юго–Восточной Азии или у сотрудников бактериологических лабораторий Может вызывать острую пневмонию или образование хронических инфильтратов, сходных с туберкулезными, с затемнениями верхушки легкого и образованием каверн Окрашивание по Граму, посевы, серологические реакции Доксициклин 8. Возбудитель лихорадки Ку (Coxiella burneti) Лихорадка Ку является болезнью домашнего скота Инфицирование людей обычно происходит либо при вдыхании насыщенного пылью воздуха вблизи зараженных животных, либо через переносчиков клещей Наблюдается у рабочих скотобоен и у людей, пьющих сырое молоко Генерализованные симптомы включают миалгию, головную боль, потоотделение, лихорадку и непродуктивный кашель Сыпь отсутствует в отличие от других заболеваний, вызываемых риккетсиями Рентгенограммы вариабельны, обычно просматриваются бляшки и сегментарные поражения Часто обнаруживается сопутствующий гепатит Иммунологические методы Доксициклин 9. Орнитоз (Chlamydia psittaci) Орнитоз – заболевание птиц, передающееся людям при вдыхании пыли, содержащей частицы помета зараженных птиц Наблюдается у различных видов птиц, в частности у индеек, попугаев и волнистых попугайчиков Лихорадка, кашель, сильные головные и мышечные боли, относительная брадикардия “Розовые пятна”, спленомегалия и носовые кровотечения весьма частые симптомы. В период выздоровления может развиться тромбофлебит Рентгеноскопия выявляет бляшковидные области уплотнений, хотя картина поражения может быть диффузной или даже милиарной Серологические тесты Включения в мононуклеарах альвеолярного экссудата, легких и селезенки. При окраске внутриклеточных включений эффективен раствор Люголя, а также окраска по Гимзе и Маккиавелло Манипуляции с инфицированными образцами представляют опасность Возбудитель культивируют в оплодотворенных куриных яйцах и мышах Доксициклин(эритромицин) 10. Chlamydia trachomatis (инфекция новорожденных) Заражение происходит во время родов Кашель, пневмония с обширным поражением легких Серологические реакции Эритромицин 11. Грибы Некоторые грибы (аспергилл, кандида, фикомицеты) представляют опасность в первую очередь для больных с ослабленной иммунной системой, в то время как криптококки способны поражать как больных с иммунодефицитами, так и индивидов с нормальным иммунным статусом Бластомицеты, кокцидии, гистоплазмы поражают преимущественно индивидов с нормальным иммунным статусом Эту последнюю группу инфекций следует предполагать при наличии эпидемических показаний в анамнезе См ниже Присутствие гистоплазм, кокцидий или бластомицетов в мокроте почти всегда означает инфекционный процесс, а не просто колонизацию данными грибами a) Blastomyces dermatidis Ингаляция микроорганизмов, например, из зараженной почвы. Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом Первоначально: умеренные респираторные симптомы с быстро проходящими инфильтратами. Может перейти в прогрессирующую стадию. При этом рентгенограмма грудной клетки выявляет пневмонию, парахилярные массы, опухоль и(или) образование полостей Этиологическими критериями могут служить повреждения кожи и костей (особенно ребер), так как перечисленные ткани чаще всего являются областями метастатической инфекции Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого. Посевы на специальные среды для культивирования грибов. Серологические пробы. Мазки и посевы могут также быть взяты из секрета предстательной железы, биоптатов кожи или кости Информативны ДНК–пробы Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол б) Coccidioides immitis Ингаляция спор в эндемических областях, например на юго–западе США Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом Начальная форма умеренные респираторные симптомы, ассоциируемые с прикорневыми лимфоузлами и унилатеральными инфильтратами Может наблюдаться узелковая или множественная эритема и эозинофилия в течение 2–3 нед после прекращения лихорадки Прогрессирующая форма напоминает туберкулез Следует подозревать при прогрессирующей консолидации с фиброзом и образованием тонкостенных каверн в верхних долях Часто областями метастатического распространения становятся кости, суставы или мозговые оболочки Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибков Серологические пробы При диссеминированной форме для установления диагноза могут потребоваться окраска биоптатов и посевы из пораженных органов Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол в) Histoplasma capsulatum Ингаляция возбудителей с частицами почвы, контаминированной экскрементами различных видов птиц (куры, скворцы дрозды), а также летучих мышей Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом Первоначально умеренные респираторные симптомы Рентгеноскопия может выявить локализованные или разбросанные множественные узелковые поражения Инфекция может принимать прогрессирующую форму сходную по Симптомам с туберкулезом и приводящую к выраженному фиброзу Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта и глотки, на которых видны гранулематозные повреждения и язвы Может диссеминировать через кровеносную систему и другие полости Выявляются диссеминированные кальцинозные поражения в грудной клетке и селезенке Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптатов поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибов Серологические пробы Поскольку данный возбудитель обнаруживается в костном мозгу, именно этот материал наиболее пригоден для постановки диагноза При подозрении на диссеминированную форму следует сделать мазки и посевы из периферической крови, костного мозга или других пораженных тканей Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол 12. Паразиты a) Entamoeba histolytica Осложнение амебного абсцесса печени Инфильтраты правой нижней доли легкого, могут иметь место выпоты или абсцессы Серологические исследования дают положительный результат у 90% больных Мокрота окрашена в шоколадный цвет и имеет горький вкус Плевральная жидкость в виде обильного экссудата с отрицательными результатами бактериальных посевов При обследовании важно уделить внимание выявлению амеб, хотя они обнаруживаются редко Практически всегда имеет место поражение печени с измененным уровнем щелочной фосфатазы Метронидазол б) Нематоды (Ascaris, Strongyloides, Ancylostoma и Necator) При поражении легких паразитами данной группы возможно появление легочных симптомов Бронхит, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, преходящая бронхопневмония и лихорадка. Обычно при этом отмечаются эозинофилия и диарея Иногда удается обнаружить личинки в мокроте или плевральной жидкости, однако необходим анализ стула на присутствие взрослых форм паразита, его яиц и личинок Анкилостомы – мебендазол. Аскариды – пиперазин, мебендазол. Некаторы – мебендазол. Стронгилоиды – тиабендазол в) Возбудитель малярии (Plasmodium falciparum) Лекарственноустойчивая малярия встречается в районах Юго–Восточной Азии, Африки и Южной Америки Одышка, гипоксия и легочные инфильтраты присутствуют у больных с очень тяжелой формой лихорадки, гемолизом и спленомегалией Поиск возбудителей в мазках периферической крови Хлорохин. Если подозревается устойчивость, то хинин плюс доксициклин (парентерально: в/в хинидин плюс клеоцин) III. Причины пневмоний у больных с иммунодефицитами 1. Нокардия Возбудитель находится в почве. Пневмония развивается на фоне лечения кортикостероидами злокачественных новообразований, особенно лимфомы, и альвеолярного протеиноза Около 50% случаев нокардиоза отмечается у больных с нормальным иммунным статусом По рентгенограмме сходна с туберкулезом или бактериальными пневмониями. Следует тщательно искать признаки диссеминирования в ЦНС или костях Окраска по Граму выявляет грамположительные ветвящиеся папочки; кислотоустойчивая окраска положительна при слабом обесцвечивании. Посевы мокроты или бронхиальных смывов. В случае отрицательных результатов перечисленных анализов необходим мазок и посев из биоптата Сульфаниламиды (триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин) 2. Грибы a) Candida albicans Представитель нормальной микрофлоры глотки и кишечника. При аспирации может вызывать пневмонию. Сопутствует заболеваниям крови, опухолям, хирургическим вмешательствам, истощению, а также длительному приему антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов Течение болезни сходно с течением других форм пневмоний Не поддается лечению обычными антибиотиками Материал мазков и посевов мокроты труден для интерпретации. Для установления диагноза необходим биоптат пораженной ткани Амфотерицин В в сочетании с 5–фтороцитозином (если к последнему у возбудителя есть чувствительность). В противном случае альтернативный препарат – флуконазол б) Aspergillus Широко распространен в природе. Как оппортунистический микроорганизм может быть причиной тяжелой легочной инфекции, например у больных лейкозом или с иммунодефицитом. У некоторых больных может вызывать аллергические состояния, сопровождающиеся астмой, стридором, высоким титром IgE, положительной кожной пробой, а иногда положительной серологической реакцией. Может также вызывать образование мицетомы у больных с полостями в легких На рентгенограммах может наблюдаться картина, напоминающая опухоль, бронхопневмонию или абсцесс Посев дает надежный результат только в случае использования биоптата легкого. Обычно мокрота больного пневмонией не содержит возбудителя, а септированные гифы видны только на биоптате из легкого. Показательны серологические реакции и кожная проба для подтверждения диагноза бронхолегочного аспергиллеза Амфотерицин В в случае прогрессирования образования легочных инфильтратов в) Cryptococcus neoformans Заражение наступает при вдыхании микроорганизмов, находящихся в почве, особенно контаминированной пометом голубей Болезнь может поражать и здоровых индивидов, однако криптококки особенно часто инфицируют больных диабетом, СПИДом или получающих кортикостероидные или цитотоксические препараты Характерно подострое течение Повреждения ткани легкого напоминают “монетные повреждения”, повреждения при опухолях или те, что обычно наблюдаются при пневмонии Возможно диссеминирование, особенно в мозговые оболочки Посевы крови, цереброспинальной жидкости, мокроты и мочи Окраска муцикармином (специфичен к капсуле) мазков и биоптатов Серологические пробы В случае вовлечения мозговых оболочек информативна окраска индийскими чернилами Амфотерицин В и 5–фтороцитозин (флуконазол) г) Phycomycetes Наблюдается чаще всего у больных лейкозом и лимфомой Плотный инфильтрат с развитием инфаркта и абсцесса Мазки и посевы биоптатов легкого Отмечаются широкие ветвящиеся и не разделенные на перегородки гифы, что свидетельствует об их инвазивном состоянии в тканях и кровеносных сосудах Амфотерицин В Обычно требуется хирургическое удаление пораженной ткани д) Pneumocystis carinii Наблюдается, в основном, у больных СПИДом (см главу 13), но также отмечается у младенцев и больных злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной системы, получающих кортикостероиды Тяжелая одышка и гипоксия Диффузные бляшкообразные инфильтраты Окраска образцов серебром или прямая флюоресцентная окраска Порядок возрастания информативности анализов мокрота, смывы при бронхоскопии, биоптат закрытого легкого, биоптат открытого легкого Триметоприм–сульфаметоксазол (см главу 13) 4. Toxoplasma gondii Заражение происходит при употреблении сырого мяса Кошки считаются переносчиками цист Рентгеноскопия грудной клетки выявляет различные типы инфильтратов Диагностируется исключительно серологическим методом и посредством биопсии легкого Серологические пробы Биопсия легкого с окраской образцов по Райту или Гимзе (для трофозоитов), или по Шиффу (для цист) Пириметамин плюс сульфадиазин 5. Вирусы Больных с иммуносупрессией поражают обычно следующие вирусы Herpes hominis, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус Диффузная интерстициальная пневмония с одышкой и выраженной гипоксией Вирусные включения выявляются на биоптате легкого с помощью специальных окрасок Посевы на острой стадии и сыворотка крови на стадии выздоровления Вирус герпеса человека, опоясывающего лишая ацикловир, цитомегаловирус ганцикловир IV. Болезни легкого, которые можно принять за пневмонию 1. Эмболия легкого Обычно вторична по отношению к тромбофлебиту вен нижних конечностей, органов таза и предстательной железы К данному заболеванию предрасполагают статус повышенной свертываемости крови, длительный постельный режим, сепсис и прием некоторых медикаментов, например оральных контрацептивов Внезапная одышка, боль в груди, иногда кровохарканье и лихорадка Заболевание часто сочетается с присутствием инфекций, поэтому его следует принимать во внимание при подозрении на пневмонию, особенно если последняя не поддается лечению обычными средствами и имеются предрасполагающие факторы Газовый состав крови обычно указывает на гипоксию и респираторный алкалоз Рентгенограмма грудной клетки может быть как нормальной, так и с признаками ателектаза, гипоперфузии или же с областями инфарктов Как правило, имеет место плевральный выпот, который при пункции часто оказывается кровянистым Электрокардиограмма и эхокардиограмма для подтверждения напряжения в правой части сердца Поскольку при обследовании функции вентиляции легких часто выявляются множественные нарушения перфузии то при серьезных клинических подозрениях следует проводить ангиографию, даже если дыхательный коэффициент указывает на малую вероятность эмболии Антикоагуляционная терапия с помощью гепарина Некоторым больным может потребоваться эмболэктомия или введение катетера для удаления эмбола (“зонтика”) 2. Синдром легочного инфильтрата с эозинофилией Связан с астмой, паразитарной инвазией или васкулитом Хроническая форма может вызываться рядом возбудителей Другими причинами могут быть эозинофильный лейкоз, эндокардит Леффлера, синдром Гудпасчера, лимфомы, саркоид, туберкулез, реакции на лекарства, астма с бронхолегочным аспергиллезом, внешний аллергический альвеолит и гранулематоз Вегенера Проходящие инфильтраты с периферической эозинофилией Рецидивирующий легочный инфильтрат является важным этиологическим критерием Другие показатели включают в себя высокое содержание периферических эозинофильных гранулоцитов и обнаружение их в мокроте (окраска по Райту) Следует исключить возможность присутствия в качестве возбудителей грибов и простейших (см выше п Aspergillus) Лечение болезни, вызывающей данный синдром, если известна ее причина В некоторых случаях оправдано применение кортикостероидов

Глава 3. Цереброспинальный плеоцитоз

Этиологическая диагностика инфекций, поражающих центральную нервную систему (ЦНС), имеет первостепенную важность, поскольку многие из них, с одной стороны, представляют угрозу для жизни, а с другой стороны – излечимы, поэтому у клинициста должны иметься надежные критерии, позволяющие их выявлять, даже когда классические симптомы и признаки отсутствуют Кроме того, анализ этиологических факторов, вызывающих инфекции ЦНС, следует проводить как можно быстрее, с тем чтобы назначить соответствующее лечение.

Классические симптомы и признаки инфекции ЦНС включают лихорадку, головную боль, менингизм (ригидность задней поверхности шеи, симптомы Кернига и Брудзинского), психические отклонения, а также признаки повышенного внутричерепного давления Могут также отмечаться пароксизмы, парезы и параличи черепно-мозговых нервов Однако иногда выраженность этих признаков бывает слишком слабой Так, у новорожденных может не повышаться температура, а обнаруживаться только вялость и отклонения в поведении, а также иногда выбухание родничка и ригидная шея У пожилых больных обычно отмечаются повышенная температура и психические отклонения.

Постановка правильного диагноза при инфекционном поражении ЦНС может быть отсрочена из–за ошибочного предположения о взаимосвязи признаков психических расстройств с имеющимися у больных иными заболеваниями, такими как паралич, диабет или алкоголизм Действительно, эти заболевания сопровождаются депрессивными состояниями, что и объясняет в данном случае факт несвоевременного диагностирования инфекций ЦНС.

В диагностике инфекционных болезней ЦНС ведущая роль принадлежит спинномозговой пункции Однако всегда следует помнить об опасности этой процедуры для больного Если есть свидетельства наличия обширного поражения головного мозга, увеличенного внутричерепного давления, но нет явных признаков присутствия менингита, следует воздержаться от пункции, так как в противном случае может образоваться грыжа ствола мозга Если налицо отек диска зрительного нерва, необходимо быть очень осмотрительным в отношении проведения спинномозговой пункции, поскольку этот клинический симптом чрезвычайно редко сопровождает только менингит С другой стороны, само повышенное давление не является противопоказанием к спинномозговой пункции при сильных аргументах в пользу менингита, даже при наличии обширных повреждений В последнем случае следует использовать иглу малого калибра и забирать ровно столько жидкости, сколько необходимо для важнейших лабораторных исследований и посева.

Причины инфекций ЦНС можно сгруппировать в соответствии с излечимостью, а также по характеру обусловленных ими изменений в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Цереброспинальный плеоцитоз.

Поддающийся лечению специфическими антимикробными препаратами

■ ЦСЖ типа А

• Бактериальный менингит (пневмококки, менингококки, Haemophilus, стрептококки, листерия и т. д.)

• Прободной абсцесс мозга

• Амебный менингоэнцефалит

■ ЦСЖ типа Б

• Гранулематозный менингит

► Туберкулезный

► Микотический

■ ЦСЖ типа В

• Параменингеальная инфекция

► Абсцесс мозга

► Субдуральный абсцесс

► Церебральный эпидуральный абсцесс

► Церебральный тромбофлебит

► Спинальный эпидуральный абсцесс

► Отит и(или) синусит

► Ретрофарингеальный абсцесс

• Различные инфекции

► Микоплазменная инфекция

► Менингит, вызванный листерией

► Сифилис

► Болезнь Лайма

► Менингит, вызванный риккетсиями

► Лептоспироз

► Церебральная малярия

► Трихиноз

► Токсоплазмоз

► Трипаносомоз

• Токсические энцефалопатии (обусловленные системными бактериальными инфекциями)

• Вирусные инфекции (простой герпес, тип I + II; вирус опоясывающего лишая).

Не поддающийся лечению специфическими противомикробными препаратами

■ ЦСЖ типа В

• Постинфекционный и поствакцинальный энцефалит

• Вирусные менингиты (вызванные вирусами эпидемического паротита, Коксаки, лимфоцитозного хориоменингита, арбовирусом и др.)

Излечимые инфекционные заболевания ЦНС включают в себя вызванный пиогенными бактериями менингоэнцефалит, туберкулез, микотические инфекции, инфицирование простейшими и спирохетами, а также инфекции, вызванные вирусами простого герпеса и опоясывающего лишая. Излечимы также инфекции параменингеальной локализации, такие как церебральный тромбофлебит, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.

Три основных типа показателей ЦСЖ при инфекциях ЦНС

Излечимые инфекции вызывают три основных типа изменений ЦСЖ (табл. 3.2). Первому типу, обозначенному нами как тип А, соответствует высокое содержание клеточных элементов, главным образом ПМЯЛ, повышенное содержание белка и низко – глюкозы. (Низкое содержание глюкозы в ЦСЖ, или гипогликорахия, означает содержание глюкозы в ЦСЖ менее чем 40% от ее содержания в сыворотке, определенное за 30 мин до спинномозговой пункции Однако на практике обычно используют результаты одновременного определения в ЦСЖ и крови.) Тип Б изменений ЦСЖ включает в себя увеличение содержания ПМЯЛ, лимфоцитов или обоих типов клеток, низкий уровень глюкозы и высокий уровень белка Он характерен, в частности, для гранулематозного и неопластического менингитов, хотя эти группы заболеваний иногда дают картину ЦСЖ, сходную с каждым из трех приводимых здесь типов изменений. Изменения ЦСЖ, выделенные нами в тип В, касаются прежде всего увеличения количества лимфоцитов, которые выявляются сотнями, тогда как уровень глюкозы остается нормальным, а уровень белка нормальным или несколько повышенным. Этот тип показателей ЦСЖ часто связан с неизлечимой вирусной инфекцией. Следует отметить, что излечимые инфекции ЦНС на практике нередко обнаруживают существенные вариации указанных “классических” типов изменений ЦСЖ.

Таблица 3.2. Основные типы ЦСЖ.

Тип ЦСЖ Количество лейкоцитов Доминирующий тип клеток Содержание глюкозы Содержание белка, мг% Норма <5 Все виды лейкоцитов Норма 40–80 мг% или по меньшей мере 40% от содержания глюкозы в крови <50 А 1.000–10.000, 90% ПМЯЛ Низкое в большинстве случаев 100–700 Б 25–500 Лимфоциты (юные формы ПМЯЛ) Низкое, но может быть в норме 50–500 В 5–1000 Лимфоциты (юные формы ПМЯЛ) Нормальное, но изредка может быть низким <100

Важно подчеркнуть, что отклонения, вызванные инфекциями, могут накладываться на уже существующие по той или иной причине изменения состава ЦСЖ, что осложняет диагностику заболевания по данному критерию. В качестве примеров можно привести больных СПИДом, у многих из которых в результате самой ВИЧ–инфекции понижено содержание лимфоцитов и повышено содержание белка, а также больных менингеальным карциноматозом.

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу А

При развитии инфекций, поддающихся лечению, ЦСЖ типа А обнаруживается в случаях бактериального менингита, прободения абсцесса в мозге и амебного (вызываемого Naegleria) менингоэнцефалита. Важно подчеркнуть, что, хотя некоторые инфекции, например вирусный менингит, в своем классическом проявлении дают картину преобладания лимфоцитов в ЦСЖ, в первые 24–48 ч такие заболевания могут вызвать появление в ЦСЖ преимущественно ПМЯЛ, что соответствует типу А ЦСЖ. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию: у молодого человека в не очень тяжелом состоянии при исследовании ЦСЖ выявлено в 1 мкл менее 100 клеток, преимущественно ПМЯЛ. Если при этом подозревать раннюю стадию вирусного менингита, то в данном случае можно воздержаться от антимикробной терапии, но тщательно наблюдать за течением заболевания. При сохранении стабильного состояния больного через 8–24 ч следует прибегнуть к повторной пункции. Если она выявляет сдвиг в сторону мононуклеарного плеоцитоза, характерного для вирусного менингита (ЦСЖ типа В), то можно по–прежнему не прибегать к лечению антибиотиками. Если же состояние пациента ухудшится, а повторная пункция не обнаружит сдвига в сторону увеличения числа лимфоцитов, то необходимо немедленно начать лечение антибиотикам и.

Наиболее распространенные причины бактериальных менингитов

Бактериальные менингиты могут протекать с синдромами, подобными гриппозным: с головными болями, лихорадкой, сонливостью и болями в области шеи. По мере ухудшения состояния больного и увеличения выраженности данных признаков показания в пользу пункции ЦСЖ становятся все более очевидны.

Природу возбудителя можно предполагать, опираясь, в частности, на возраст больного.

Наиболее вероятные для возрастных групп возбудители перечислены ниже:

■ у новорожденных: стрептококки, особенно группы В; грамотрицательные палочки, такие как Е. coli, в особенности с антигеном капсулы К1, а также Listeria monocytogenes.

■ в возрастных группах от 3 мес до 18 лет: Н. influenzae, менингококки, пневмококки.

■ в возрастных группах от 18 до 50 лет: менингококки, пневмококки.

■ старше 50 лет: наиболее вероятны пневмококки, изредка менингококки, грамотрицательные палочки или L. monocytogenes.

Пневмококковый менингит

Существуют несколько важных критериев, которые позволяют предполагать пневмококки в качестве этиологической причины менингита. Во–первых, пневмококки являются обычным возбудителем менингита, вторичного по отношению к пневмонии, синуситу, отиту или маститу. Во–вторых, следует подозревать пневмококковую природу менингита у больных с травмой головы, алкоголизмом, серповидно–клеточной анемией, множественной миеломой или спленэктомией. У больных с рецидивирующим менингитом пневмококк является этиологическим агентом в большинстве случаев.

Хотя при пневмококковом менингите в ЦСЖ обычно обнаруживаются и возбудители, и ПМЯЛ, на очень ранних этапах заболевания в ЦСЖ выявляется только возбудитель (ПМЯЛ отсутствуют). Смертность от пневмококкового менингита остается высокой: от 20 до 80%, особенно в старших возрастных группах. Это связано с церебральным артериитом и деструкцией головного мозга при пневмококковом поражении мозговых оболочек. В последние годы наблюдается рост резистентности пневмококков к пенициллину, поэтому не следует рассчитывать на этот антибиотик на первоначальном этапе эмпирической терапии, и, пока не получены результаты тестов на чувствительность возбудителя к антимикробным агентам, рекомендуется назначать цефотаксим или даже цефотаксим в комбинации с ванкомицином.

Менингококковый менингит и менингококкемия

Менингококковая инфекция вызывает два главных синдрома, которые в значительной степени перекрываются. На одном конце этого спектра находится менингококковый менингит – болезнь, которая поражает все возрастные группы, но чаще всего детей и здоровых молодых людей. Отмечаются как единичные случаи заболевания, так и эпидемии в изолированных учреждениях с тесным контактом, таких как воинские части, ясли, школы–интернаты. Для менингококковой инфекции особенно характерно наличие петехий, хотя они обнаруживаются и при других типах бактериальных менингитов. Дополнительную информацию на этот счет может дать окраска по Граму отделяемых кожных повреждений, в которых должны присутствовать грамотрицательные диплококки. Смертность при менингококковом менингите составляет лишь около 5%, а частота осложнений минимальна по сравнению с другими типами бактериальных менингитов. На другом конце спектра менингококковых поражений находится менингококкемия, которая может протекать молниеносно, приводя к смерти в течение нескольких часов. Данный синдром характеризуется резким повышением температуры, шоком, множественными петехиями и кровоподтеками, а также отсутствием существенного вовлечения в процесс мозговых оболочек. Анализ ЦСЖ в таких тяжелых случаях выявляет незначительное количество возбудителей, единичные ПМЯЛ, а иногда и полное их отсутствие, а также нормальный уровень белка и глюкозы. Немедленное распознавание возбудителя и начало терапии в таких случаях оказываются жизненно важными.

Менингит, вызванный Haemophilus influenzae

Данный тип менингита чаще всего наблюдается осенью или зимой, хотя может встречаться в любое время года. Наиболее частой первичной инфекцией при этом выступают фарингит, синусит, эпиглоттит или отит, которые могут не диагностироваться. Петехии при данной инфекции отмечаются редко. Менингит, вызываемый Н. influenzae, в первую очередь поражает детей в возрасте до пяти лет, но изредка встречается и у взрослых, особенно у страдающих алкоголизмом или с нарушенной выработкой иммуноглобулинов. Смертность низка (составляет около 5%), но последствия бывают достаточно серьезными. В качестве осложнений можно назвать стерильные выпоты и тромбозы вен коры больших полушарий, которые, в свою очередь, приводят к судорогам. Идентификация Haemophilus на мазках, окрашенных по Граму, представляет определенные трудности вследствие сходности микроорганизма с менингококками или, при неполном обесцвечивании, с пневмококками.

Другие причины бактериальных менингитов

Стрептококки вызывают менингиты, вторичные по отношению к синуситам, отитам или бактериемии. У детей стрептококки группы В – одни из самых распространенных этиологических агентов менингеальной инфекции. Другими возбудителями у детей раннего возраста являются энтеробактерии и синегнойная палочка. Менингит у новорожденных иногда вызван смешанной инфекцией стрептококков и грамотрицательных палочек. Заражение P. aeruginosa происходит в результате люмбального тестирования в нестерильных условиях, а достаточно редкая у взрослых инфекция, вызываемая К. pneumoniae, развивается у больных сахарным диабетом в результате бактериемии из первичного очага в мочеполовой системе.

L. monocytogenes вызывает изменения в ЦСЖ, в целом соответствующие типу А, но в течение некоторого времени (приблизительно 20%) может наблюдаться сниженное количество клеток (в основном, лимфоцитов) и нормальный уровень глюкозы. Таким образом, листерию следует предполагать как возбудителя менингита в тех случаях, когда наблюдаются изменения ЦСЖ типа А или В, в первую очередь у детей раннего возраста, а также у больных алкоголизмом, с неоплазией или иммунодефицитом, особенно затрагивающим звено T–лимфоцитов. Хотя данный микроорганизм принадлежит к грамположительным палочкам и при окрашивании по Граму похож на возбудителей дифтерии или пневмококки, в посевах листерия легко распознается по характерной для нее “беспорядочной подвижности”.

Важно отметить, что цефалоспорины третьего поколения не пригодны для лечения инфекций, вызванных листерией, так что при подозрении на листерию к цефалоспоринам следует добавить ампициллин, пенициллин или бактрим.

И наконец, факторами, способствующими заболеванию менингитом, иногда являются анатомические предрасположения, такие как проникающая травма или нейрохирургическое вмешательство (в последнем случае возбудителями выступают стафилококки и грамотрицательные энтеробациллы); дренирующие шунты (через них часто проникают коагулазоотрицательные стафилококки, дифтероиды, а также изредка грамотрицательные энтеробациллы); утечка спинномозговой жидкости (часто осложняется пневмококковой инфекцией).

Диагностические обследования для выявления специфического возбудителя бактериального менингита

Таблица 3.3. Исследование ЦСЖ.

Вышеуказанные бактериальные инфекции обычно сопровождаются изменениями в ЦСЖ по типу А, при этом бактериемия имеет место в 50% случаев, а высевы из ЦСЖ положительны примерно в 90%. Поскольку посевы крови иногда дают положительный результат при отрицательных результатах посева ЦСЖ, то при обследовании больных менингитом посевы крови следует производить в первую очередь. Наиболее важным анализом является окраска по Граму, которая помогает диагностировать возбудителя в 80–90% доказанных случаев. Бывает, что окраска по Граму выявляет возбудителя даже в том случае, когда посев дает отрицательный результат, особенно если уже проводилось лечение антибиотиками. Другими полезными лабораторными методами считаются окраска с помощью метиленового синего или акридинового оранжевого, которая может выявить возбудителя даже при отрицательных результатах окрашивания по Граму. Реакция набухания капсулы микроба в присутствии специфических антител, противоточный иммуноэлектрофорез и метод непрямого иммуноферментного анализа (ELISA–тест) идентифицируют бактериальные антигены, а недавно разработанный метод полимеразной цепной реакции имеет огромные перспективы в плане идентификации специфической нуклеиновой кислоты микроорганизма, даже если последний уже нежизнеспособен.

Прободной абсцесс мозга

Менингит может быть следствием прободения абсцесса мозга. В этой ситуации давление ЦСЖ обычно очень велико, количество клеток доходит до 100.000 в 1 мкл, причем ПМЯЛ составляют 90% от общего количества, и содержание глюкозы понижено. Дополнительным критерием в пользу прободения абсцесса мозга является присутствие в ЦСЖ у больных смеси грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, главным образом анаэробных.

Амебный менингит

Третьей причиной менингоэнцефалита, связанного с типом А ЦСЖ, является Naeglena fowlen. Данную инфекцию следует подозревать в случаях заболевания менингитом здоровых молодых людей, про которых известно, что они недавно купались в пресноводных водоемах. Мазок ЦСЖ, окрашенный по Граму, обычно не выявляет возбудителей. Но в ЦСЖ наблюдается большое число как эритроцитов, так и лейкоцитов.

Диагностика состоит в исследовании влажных неокрашенных препаратов на наличие подвижных микроорганизмов. Для данного возбудителя информативным считается окрашивание крезиловым прочным фиолетовым, а посевы ЦСЖ следует производить на обедненном агаре по методу Пэйджа. В качестве терапии рекомендуется применение амфотерицина В, хотя in vivo его эффективность не доказана родственная амебная инвазия, вызванная акантамебой, наблюдается у больных с иммунодефицитом и часто протекает с вовлечением в патологический процесс легких и кожи

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу Б

Среди этиологических причин изменений ЦСЖ по типу Б на первом месте стоит туберкулез. Туберкулезный менингит обычно имеет подострое начало и прогрессирует с появлением в ЦСЖ от 200 до 300 лейкоцитов в 1 мкл, главным образом лимфоцитов По мере прогрессирования болезни содержание глюкозы постепенно падает до очень низких значений, в то время как содержание белка медленно растет Однако в ряде случаев туберкулезный менингит может напоминать бактериальный менингит, особенно после травмы, поскольку в ЦСЖ на ранних стадиях содержатся главным образом ПМЯЛ К тому же количество может существенно превышать обычные 200–300 кл/мкл С другой стороны, известны случаи, когда единственным отклонением от нормы в ЦСЖ был минимальный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов (ЦСЖ типа В).

Туберкулезный менингит у молодых людей протекает обычно как составная часть первичной инфекции, а у пожилых чаще наблюдается реактивация латентных очагов При этом туберкулиновая кожная проба положительна примерно в 80% случаев. Несмотря на то, что внемозговые поражения при туберкулезном менингите выявляются лишь в половине случаев, необходимо обследовать другие органы, особенно легкие, печень и костный мозг.

Анализ ЦСЖ, хотя и дает некоторую информацию, не является решающим в диагностике туберкулезного менингита, поскольку применяемые здесь кислотоустойчивый метод окраски и окраска фтористым хромом обычно дают отрицательные результаты.

Существует несколько приемов увеличения продуктивности окраски мазков ЦСЖ кислотоустойчивым способом.

■ если при стоянии ЦСЖ образуется пленка, именно ее следует использовать для окраски.

■ следует применять высокоскоростное центрифугирование.

■ нужно последовательно нанести на стекло от 6 до 8 капель осадка ЦСЖ, одну поверх другой, высушивая их в промежутках между нанесением, а затем окрасить этот “концентрат” ЦСЖ.

Однако даже с использованием этих дополнительных приемов окраска мазка ЦСЖ обычно дает отрицательные результаты. И хотя возбудитель высевается примерно в 3/4 случаев, для его выращивания требуется от 2 до 6 нед Поэтому при Подозрении на туберкулезный менингит лечение необходимо начинать еще до поучения результатов посевов ЦСЖ, поскольку туберкулез может провоцировать Развитие церебрального артериита, вызывать тяжелые менингеальные изменения и затрагивать черепно–мозговые нервы Билатеральный паралич VI нерва совместно с соответствующими показателями ЦСЖ очень характерен для туберкулеза. Смертность достигает 25%, несмотря на соответствующее лечение, а у 25% выбивших после туберкулезного менингита остаются психические и(или) неврологические расстройства

Менингит микозной природы

Менингит микозной природы также вызывает изменения в ЦСЖ по типу Б, но может приводить и к сдвигам по типу В. Возбудителями микозных форм менингита обычно выступают Cryptococcus neoformans или Coccidioides immitis. Изредка при менингеальных поражениях обнаруживаются гистоплазмоз или бластомикоз. В областях, не являющихся эндемичными по кокцидиомикозу, наибольшее число случаев приходится на криптококковый менингит, который также чаще всего поражает больных СПИДом. Картина ЦСЖ при криптококковом менингите сходна с таковой при туберкулезной форме, и в классическом виде оба этих заболевания протекают в подострой форме. Иногда криптококковый менингит может то затихать, то рецидивировать, оставаясь неизлеченным многие годы. Кроме больных СПИДом, эта инфекция часто поражает больных диабетом, лейкозом, лимфомой и(или) принимающих кортикостероиды, однако может вызвать менингит и у практически здоровых людей. Диагноз криптококкового менингита ставится по результатам окраски препаратов индийскими чернилами, посевов ЦСЖ, крови и мочи, а также определения криптококкового антигена в ЦСЖ и крови. Присутствие ревматоидного фактора может приводить к ложноположительным результатам определения криптококкового антигена в сыворотке, но не в ЦСЖ. При менингите криптококковый антиген выявляется в ЦСЖ более чем в 90% случаев.

Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

Ряд поддающихся лечению форм менингита вызывают изменения ЦСЖ по типу В, характеризующиеся наличием сотен клеток в 1 мкл (главным образом лимфоцитов), нормальным или слегка увеличенным содержанием белка и нормальным содержанием глюкозы. Окраска по Граму и стандартные посевы дают отрицательные результаты. Такая картина породила термин “асептический менингит”, который представляется неточным, поскольку в основе этого заболевания лежит все–таки инфекционная этиология.

Излечимые формы, дающие ЦСЖ типа В, могут быть вызваны следующими причинами:

■ частично излечимые бактериальные менингиты (редко).

■ параменингеальные очаги инфекции.

■ ряд специфических инфекционных агентов.

■ редкие случаи гранулематозного менингита (обсуждались ранее).

Частично излечимые бактериальные менингиты

Частично излечимый бактериальный менингит иногда может давать картину изменений ЦСЖ по типу В. Однако если больной ранее получал антибиотики, то изменения в ЦСЖ характерны для типа А, хотя окраска мазков по Граму и посевы дают отрицательные результаты.

Параменингеальные инфекции

К данной группе излечимых инфекций, вызывающих менингизм, лихорадку и сдвиги в ЦСЖ по типу В, относятся такие параменингеальные инфекции, как абсцесс мозга, субдуральные и эпидуральные абсцессы, церебральный тромбофлебит, мастоидит и синусит, а также позвоночный и черепной остеомиелит. Характерные проявления абсцесса мозга – головные боли, умеренный подъем температуры, изменения психики, припадки, сонливость и снижение реакции. Однако у многих больных обнаруживаются только один или два из перечисленных симптомов или признаков, поэтому даже если любой из симптомов присутствует у больного из группы риска (пациенты с пневмонией, эмпиемой, синуситом или врожденной сердечной недостаточностью) следует проводить обследование с целью исключения инфекционных заболеваний данной группы.

Если есть серьезные подозрения о наличии абсцесса мозга, следует воздержаться от пункции спинномозговой жидкости, по крайней мере до того момента, как будут установлены масштабы области повреждений методами компьютерной томографии или магнитного резонанса. Следует всегда помнить о возможности наличия множественных абсцессов, что иногда упускается из виду, особенно при выявлении одного очевидного повреждения. Почти все абсцессы мозга вызываются анаэробными кокками, анаэробными грамотрицательными палочками или аэробными грамположительными кокками, особенно стрептококками или стафилококками; часто инфекция бывает смешанной. Проверенное временем лечение абсцессов мозга – это хирургическое вмешательство (дренаж) в сочетании с антибиотикотерапией, хотя некоторые локальные бактериальные инфекции мозга (церебриты) могут разрешаться без хирургического вмешательства. Таким образом, под определение абсцесса мозга подпадает целый ряд нарушений от церебритов до инкапсулированных разжижающих абсцессов, требующих хирургического дренажа.

В ходе проведения пункции почти всегда выявляется повышение давления. Хотя при параменингеальных инфекциях в ЦСЖ, относимой к типу В, содержится некоторое количество лимфоцитов (от единичных клеток до нескольких сотен на мкл) при нормальном содержании глюкозы и высоком содержании белка, данные анализов могут существенно варьироваться, включая результаты, близкие к норме, или присутствие в ликворе ПМЯЛ. При этом различия в содержании клеточных элементов зависят от локализации абсцесса по отношению к желудочкам или субарахноидальному пространству, а также от степени инкапсуляции абсцесса, прямо пропорциональной времени его развития. Чем более остро протекает абсцесс, чем менее он инкапсулирован и чем ближе он расположен к субарахноидальному пространству, тем больше вероятность обнаружить изменения ЦСЖ типа А.

Субдуральная эмпиема является последствием синусита, в особенности хронического фронтального синусита или инфекции уха. Больные обычно жалуются на боли, лихорадку, сонливость, менингизм, а в 50% случаев заболевание может сопровождаться такими характерными признаками, как припадки, гемиплегия и гемипарез вследствие флебита кортикальной вены. Лучшим диагностическим приемом является обследование с помощью метода магнитного резонанса или ангиография. Лечение обычно включает в себя использование хирургического дренажа и антибиотиков.

Эпидуральный абсцесс мозга отличается от субдурального абсцесса отсутствием признаков, характерных для очагового поражения. Обычно он развивается как вторичный инфекционный процесс по отношению к фронтальному синуситу, и его возбудителями чаще всего оказываются пневмококки или стрептококки. Важными признаками эпидурального абсцесса служат остеомиелит лобной кости, отек лунки лба и болезненность черепа. Вероятность существования именно этого заболевания значительно возрастает, если головная боль и лихорадка персистируют и после лечения синусита или инфекции уха. Анализ ЦСЖ выявляет изменения по типу В или выдает результаты, близкие к норме. В данном случае желательной диагностической процедурой является обследование методом магнитного резонанса.

Другой причиной менингизма, лихорадки и изменений ЦСЖ по типу В может быть тромбофлебит. Он часто локализован в верхнем сагиттальном синусе (при этом характерными симптомами являются приступы и наличие септического очага), пещеристом синусе (признаки: орбитальная гиперемия со смещением глазного яблока вперед в результате нагноения в области глазного яблока или в верхней части лица) или боковом синусе (признаки: отек сосцевидного отростка височной кости, болезненность яремной вены и вздутие поверхностной вены, вторичные в отношении отита или мастоидита). Диагностические процедуры включают в себя компьютерную томографию и ангиографию. Легочная эмболия может выявляться в латеральном синусе и облегчать постановку диагноза. Лечение обязательно предполагает хирургический дренаж очага нагноения и антибиотикотерапию. Эффективность антикоагулянтов при лечении церебрального тромбофлебита спорна.

Изредка тяжелый отит, мастоидит, синусит и остеомиелит черепа вызывают изменения ЦСЖ по типу В.

Заслуживают внимания еще два синдрома с изменениями ЦСЖ по типу В. У больных с лихорадкой, повышенной чувствительностью спины и признаками компрессии спинного мозга следует подозревать эпидуральный абсцесс спинного мозга. Однако обычно эта триада признаков первоначально отсутствует в полном объеме, поэтому следует быть особенно внимательным при наличии подозрений на данный диагноз. Эпидуральный абсцесс может располагаться позади спинного мозга, где его часто обнаруживают случайно во время спинномозговой пункции. Наиболее распространенным возбудителем эпидурального абсцесса является золотистый стафилококк, преимущественно вторичный по отношению к бактериемии. В том случае, если эпидуральный абсцесс имеет переднее расположение, он обычно является вторичным по отношению к остеомиелиту позвоночника, а его бактериальные возбудители более разнообразны. У больных с остеомиелитом позвоночника эпидуральный абсцесс следует подозревать в том случае, если развиваются симптомы компрессии спинного мозга. На рентгенограммах обычно обнаруживаются изменения только мягких тканей, в то время как дефекты костей, характерные для остеомиелита позвоночника, обычно проявляются на поздних стадиях инфекционного процесса. Методами магнитного резонанса и компьютерной томографии можно установить только сам факт патологического процесса и размеры повреждения, тогда как выявление специфического возбудителя и назначение соответствующего антибиотика проводят по результатам исследования образцов для окраски и посевов, полученных при хирургическом вмешательстве. Хирургический дренаж должен быть проведен немедленно для предотвращения развития паралича.

Бактериальный эндокардит может вызывать асептический плеоцитоз, сопровождающийся диффузной энцефалопатией, менингизмом или сосудистыми синдромами типа гемиплегии. ЦСЖ при этом либо близка к норме, либо в ней выявляется небольшое количество клеток (преимущественно ПМЯЛ или лимфоцитов) при нормальном уровне глюкозы. Ликвор при данном заболевании почти всегда стерилен, кроме случаев острого эндокардита, когда имеет место типичный гнойный менингит. Известны случаи, когда течение бактериального эндокардита осложнялось развитием пневмококковой пневмонии и менингита. Данное сочетание носит название триады Ослера.

Энцефалопатия присутствует также у больных с острыми инфекционными процессами, такими как бактериемия. Эта “токсическая энцефалопатия” обычно скоротечна и поражает преимущественно детей и очень старых людей. При этом наблюдаются лихорадка, спутанность сознания, раздражительность или сонливость. Менингизм может и отсутствовать. ЦСЖ обычно стерильна, по составу она или близка к норме, или обнаруживает сдвиг по типу В. Симптомы ослабевают после лечения лежащей в основе энцефалопатии инфекции.

Изредка постинфекционный энцефалит может следовать за вирусными инфекциями, в частности корью и паротитом, а также скарлатиной. Кроме того, энцефалопатии иногда возникают после прививок от оспы, бешенства, коклюша и желтой лихорадки.

Имеется целый ряд других излечимых инфекций, вызывающих изменения ЦСЖ по типу В. Во многих местностях США, главным образом на юго–востоке, распространены риккетсиозные инфекции, например пятнистая лихорадка Скалистых гор. Такие инфекции следует подозревать у любого больного из указанного региона при наличии сильных головных и мышечных болей, лихорадки, сыпи, особенно если он подвергся предполагаемым или установленным укусам клещей. Сильная головная боль и лихорадка предполагают необходимость проведения пункции ЦСЖ, которая обычно выявляет небольшое повышение содержания лейкоцитов с преобладанием ПМЯЛ или лимфоцитов. Сыпь при этой инфекции развивается в течение 2–6 дней после начала лихорадки, возникая в виде макулопапул, которые через несколько дней прогрессируют в петехии, охватывающие сначала дистальные отделы конечностей, включая ладони и стопы, а затем туловище. В тяжелой форме лихорадка Скалистых гор может походить на менингококкемию, однако обычно сыпь при менингококкемии имеет другое распределение, стремительно появляется в ходе болезни, быстрее переходит в форму петехий и кровоподтеков и может быть болезненной.

Менингит, вызванный специфическими возбудителями  

Сифилитический менингит

Острый или подострый менингит может развиться на фоне сифилиса, когда возбудитель присутствует в организме по меньшей мере в течение одного года. В 10% случаев синдром поражения ЦНС выявляется одновременно с сыпью вторичного сифилиса. Больные вторичным сифилисом обычно не имеют лихорадки, и, хотя менингит может завершиться самоизлечением, назначение пенициллина необходимо для уменьшения вероятности остаточного паралича черепно–мозговых нервов или очаговых повреждений мозга. У некоторых больных со смешанной ВИЧ и сифилитической инфекцией обнаруживается снижение уровня глюкозы в ЦСЖ.

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма является заболеванием, вызываемым спирохетами и также Протекающим с вовлечением нервной системы. На месте проникновения в кожу возбудителя развивается обширное повреждение, называемое хронической мигрирующей эритемой, за которым может последовать развитие менингоэнцефалита. Дополнительными проявлениями неврологической формы болезни Лайма, протекающей в комбинации с менингоэнцефалитом, являются параличи черепно–мозговых нервов (особенно Суп) и радикулит.

Лептоспирозный менингит

Лептоспироз может стать причиной менингита, протекающего с лихорадкой, головной болью, миалгией и гиперемией конъюнктивы. Хотя желтуха при данном заболевании считается диагностическим критерием, у большинства больных лептоспирозом она не отмечается. Для диагностики значительными являются сведения о контактах больного с грызунами, сельскохозяйственными животными или с водой, загрязненной фекалиями этих животных. В типичном проявлении болезнь протекает двухфазно: в первой фазе отмечаются лихорадка, озноб, миалгия и головная боль в течение 3–6 дней. В этот период микроорганизмы обнаруживаются в крови и ЦСЖ. После асимптоматического интервала, длящегося от 1 до 3 дней, наступает вторая, так называемая иммунная фаза, в течение которой на фоне рецидива прежних симптомов проявляется менингит и, иногда, развивается дисфункция почек и печени. При лептоспирозном менингите обычно отмечается протеинурия. Польза от лечения антибиотиками при данном заболевании спорна, но некоторые врачи считают, что раннее применение пенициллина G или тетрациклина уменьшает вероятность последующих тяжелых осложнений, таких как почечная и печеночная недостаточность.

Малярия

Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, способна привести к тяжелым осложнениям со стороны ЦНС. При подозрении на малярию следует немедленно сделать мазок периферической крови. Молниеносная тропическая форма болезни дает высокое количество летальных исходов, поэтому необходимо как можно быстрее поставить диагноз и выявить регион, в котором больной был инфицирован, так как молниеносная малярия часто бывает устойчивой к хлорохину. Малярийные плазмодии вида Vivax редко приводят к серьезным осложнениям ЦНС и почти всегда чувствительны к хлорохину.

Трихиноз

Трихиноз, осложненный менингитом, легко диагностируется благодаря четким критериям, таким как периферическая эозинофилия, миалгия, окологлазные отеки, геморрагии под ногтями или в форме “заноз”. Тщательный анализ ЦСЖ может выявить присутствие эозинофилов, а изредка и возбудителя.

Токсоплазмоз

Еще одной излечимой причиной изменения картины ЦСЖ по типу В является токсоплазмоз. Токсоплазмоз ЦНС может протекать у изначально здоровых людей как простой асептический менингит. У больных с иммунодефицитами он принимает тяжелую форму некротизирующего энцефалита, а у больных СПИДом проявляется в виде множественных абсцессов. У детей с врожденным токсоплазмозом ЦНС уровень белка в ЦСЖ может быть очень высоким.

Менингоэнцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа I

Эта инфекция часто сопровождается лихорадкой, психическими и эмоциональными нарушениями, припадками и повышенной тревожностью. В ЦСЖ обычно выявляют сдвиг по типу В, а ЭЭГ и томография мозга могут свидетельствовать о наличии очагового поражения, как правило, в лобной или височной долях. Наиболее точный диагноз может быть получен методом прямой биопсии мозга, но часто лечение ацикловиром приходится назначать эмпирически, если имеются явные признаки болезни. Успех терапии, оцениваемый по выживаемости и отсутствию неврологических нарушений, зависит от раннего начала лечения. Простой герпес типа II может вызвать развитие доброкачественного менингита на фоне первичной генитальной инфекции. Эта форма болезни является более мягкой по сравнению с энцефалитом, вызванным герпесом типа I.

Родственный вирус – вирус ветряной оспы – также способен вызвать менингоэнцефалит на фоне самой ветрянки или опоясывающего лишая. Лечение при данной группе заболеваний проводят ацикловиром. Изменения ЦСЖ при этом обычно классифицируют также по типу В.

Еще один возбудитель – Mycoplasma pneumoniae – вызывает излечимую форму заболевания со сдвигом ЦСЖ по типу В, хотя иногда при этом отмечается низкий уровень глюкозы в ЦСЖ. При микоплазменном менингоэнцефалите часто развиваются острые нарушения мозгового кровообращения или миелит. Поражения дыхательной системы могут при этом отсутствовать, но обычно они либо предшествуют, либо следуют за поражением нервной системы в период от нескольких дней до недель.

Неизлечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

В настоящее время не найдено эффективной антивирусной терапии при поражениях ЦНС, вызванных другими вирусами, кроме рассмотренных выше. Неизлечимым вирусным инфекциям обычно предшествует системная симптоматика. В типичном случае пациент без выявленных иных заболеваний жалуется на недавно начавшиеся головные боли, светобоязнь, мышечные боли и напряжение мышц шеи. Температура при этом может не подниматься, и острая интоксикация встречается Редко. При вирусном поражении ЦНС характерные клинические проявления преимущественно такие, как при менингите и энцефалите, вызванных определенным видом возбудителя.

Хотя изменения в составе ЦСЖ, обусловленные вирусной инфекцией, обычно соответствуют типу В, на ранних стадиях может отмечаться большое количество ПМЯЛ.

Обычно при вирусных инфекциях уровень глюкозы в ЦСЖ оказывается пониженным, особенно при заболеваниях, вызванных вирусами кори, лимфоцитарного хориоменингита, простого герпеса и ветряной оспы. При СПИДе у некоторых больных, инфицированных цитомегаловирусом, также обнаруживается понижение содержания глюкозы в ЦСЖ.

Наиболее распространенными возбудителями вирусного менингоэнцефалита являются энтеровирусы и вирусы эпидемического паротита, менее распространенными – арбовирусы (в некоторых регионах), вирусы лимфоцитарного хориоменингита, гриппа и вирус Эпштейна–Барра. Знание эпидемиологии данных возбудителей помогает выявить конкретную вирусную этиологию. Например, в конце зимы и весной высока вероятность поражения вирусом эпидемического паротита, а летом и в начале осени – арбовирусом или энтеровирусом. Заражение вирусом гриппа и лимфоцитарного хориоменингита чаще всего происходит в зимние месяцы, тогда как заражение вирусом Эпштейна–Барра может произойти в течение всего года.

Присутствие энцефалита среди популяции животных, особенно птиц и лошадей, повышает вероятность арбовирусной природы энцефалита. Случаи плевродинии, герпетической (ульцерозной) ангины или миоперикардиального синдрома среди населения позволяют предположить активность вируса Коксаки или ЕСНО–вирусов, а при контактах больного с грызунами следует предполагать заражение вирусом лимфоцитарного хориоменингита.

При постановке диагноза необходимо также учитывать клинические симптомы. Так, наличие паротита или орхита позволяет предположить эпидемический паротит, хотя эти симптомы может вызвать и вирус Коксаки. Макулопапулезная или петехиальная сыпь ассоциируется с энтеровирусными менингитами. Острая ВИЧ–инфекция может проявляться в форме менингоэнцефалита, обусловленного заболеванием, напоминающим мононуклеоз, а также макулопапулезной или уртикарной экзантемой. Иногда этиологическим критерием в пользу ВИЧ–инфекции может служить паралич Белла (часто двусторонний), хотя поражение лицевого нерва может наблюдаться и при инфицировании вирусом Эпштейна–Барра, вирусом простого герпеса, при сифилисе и болезни Лайма. При арбовирусной инфекции более вероятен энцефалит, чем менингит, протекающий с припадками, ступором, комой и(или) очаговыми поражениями. Вирус полиомиелита, как и другие энтеровирусы, особенно принадлежащие к вирусам Коксаки группы В, может вызвать паралич, хотя это происходит достаточно редко. При инфицировании вирусом лимфоцитарного хориоменингита преобладают сдвиги в ЦСЖ по типу В, но иногда обнаруживается необычайно высокое содержание в ЦСЖ лимфоцитов (более 1.000 кл/мкл).

Своевременная постановка правильного диагноза в перечисленных выше случаях чрезвычайно важна для проведения профилактических мероприятий в популяции в целом. Например, выявление нескольких случаев полиомиелита указывает на отсутствие мероприятий по иммунизации населения. Диагностирование арбовирусной инфекции у людей указывает на необходимость контроля за распространением переносчиков возбудителя инфекции.

Точный дифференциальный диагноз заболеваний данной группы строится на посевах, демонстрирующих наличие вирусов, и серологических тестах. Для этого необходимы посевы ЦСЖ, стула, а также мазков из глотки. Для серологических реакций обычно используют сыворотку крови в острый период и период выздоровления. Следует отметить, что серологический тест на вирус Эпштейна–Барра более информативен, чем, например, тест Monospot при инфекционном мононуклеозе.

И в заключение, несколько предостережений. Необходимо помнить, что многие неинфекционные болезни и даже лекарственная терапия способны вызвать “асептический менингит” (табл. 3.4). Список “опасных” медикаментов включает в себя следующие лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн, карбамазепин и гамма-глобулин, введенный внутривенно. Содержание клеток в ЦСЖ при применении данных препаратов может повышаться до 2.000–3.000 в 1 мкл с преобладанием ПМЯЛ, что сопровождается повышенным содержанием белка и почти нормальным содержанием глюкозы. Данный синдром может ввести в заблуждение своей схожестью с картиной, свойственной инфекционному процессу, особенно, если антибиотик, способный сам по себе вызвать признаки менингита, был применен у больного, уже страдающего лихорадкой.

Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика плеоцитоза неинфекционной этиологии

■ Менингит, вызванный химическими агентами

• Миелография

• Спинномозговая анестезия

• Внутриоболочечное введение медикаментов

■ Васкулит

■ Субарахноидальная геморрагия (понижает концентрацию глюкозы на 25%)

■ Синдром Молларе

■ Синдром Беше

■ Энцефалопатия, при отравлениях свинцом

■ Саркоид (вызывает сдвиг ЦСЖ по типу Б)

■ Опухоли (чаще всего лейкоз; содержание глюкозы может снизиться до нуля).

■ Судорожная активность (следует диагностировать в случае, если другие предположения отклонены, а плеоцитоз минимален и быстро проходит)

■ Лекарственные препараты: внутривенное введение гамма-глобулина, нестероидные противовоспалительные средства, пенициллин, карбамазепин, изониазид, ципрофлоксацин, метронидазол, триметоприм, сульфаниламиды, триметоприм–сульфаметоксазол, азатиоприн.

Таблица 3.5. Дифференциальная диагностика плеоцитозов

Заболевание Результаты анализа ЦСЖ Первичная терапия (альтернативная – в скобках) Кол–во лейкоцитов в 1 мкл Доминирующий тип клеток Глюкоза, мг% Белок, мг% Окраска мазков и посевы Общие замечания Нормальная ЦСЖ <5 Моноциты 40–80 или более 40 % от содержания в крови, при одновременном измерений 50 Отрицательные У новорожденных могут отмечаться несколько повышенное содержание клеток (до 30/мкл) и различные преобладающие типы лейкоцитов   I. Инфекционные болезни, вызывающие плеоцитоз 1. Излечимые инфекции ЦНС а) Бактериальные менингиты 1.000–10.000 или более. На ранних стадиях бактериальных менингитов содержание лейкоцитов может быть очень низким или они могут отсутствовать 90% ПМЯЛ Низкое содержание в большинстве случаев 100–700 Окраска по Граму положительна в 85 % случаев При отсутствии результатов окраски по Граму попробовать окраску метиленовым синим или акридиновым оранжевым для выявления бактерий В дополнение к ЦСЖ требуются посевы крови Мазки материала из петехий и лейкоцитарные пленки окрашиваются по Граму Исследования ЦСЖ реакция набухания капсулы бактерий в присутствии специфических антител, иммуноэлектрофорез на выявление пневмококков, менингококков и гемофилусов Агглютинация в латексе на пневмококки, гемофилус, менингококки и Е. coli. Limulus–тест на эндотоксин информативен при поиске грамотрицательных возбудителей менингита, вызванных гемофилусом, менингококками, энтеробактериями или псевдомонадами Пневмококк цефотаксим в сочетании с ванкомицином в зависимости от данных, определяющих чувствительность. Менингококк и стрептококк пенициллин G (цефотаксим). Haemophilus influenzae цефотаксим (бактрим). Грамотрицательные палочки гентамицин (в/в и подоболочечно), цефтазидим При менингите неустановленной этиологии у новорожденных гентамицин и ампициллин или цефтазидим в сочетании с ампициллином. При менингите неустановленной этиологии у детей младшего возраста и взрослых цефотаксим и ампициллин. Для детей рекомендуются дополнительно кортикостероиды, если возбудителем является Haemophilus. Показана эмпирическая терапия для постнейрохирургических инфекций ванкомицин и цефтазидим, инфекций при шунтировании ванкомицин и рифампицин, при менингите, сопровождающимся утечкой ЦСЖ цефотаксим б) Частично излечимые бактериальные менингиты Обычно такое же, как при бактериальных формах, но изредка может быть ниже Обычно такое же, как при бактериальных формах, но иногда может быть больше лимфоцитов Обычно такое же, как при бактериальных формах, но может быть нормальным Как при бактериальных формах, но может не отличаться от нормы Результаты окраски по Граму и посевов обычно отрицательные То же, что при бактериальных формах То же, что при бактериальных формах в) Менингит, вызванный листерией 10–10.000 Обычно, как при бактериальных формах, но примерно в 20 % случаев доминирующей клеточной формой являются моноциты Понижено, но может быть в пределах нормы 50–500 Окраска по Граму дает обычно отрицательные результаты, но могут быть выявлены грамположительные коккобациллярные формы. Посевы дают положительный результат Следует убедиться, что все так называемые дифтероиды в ЦСЖ не являются листериями Почти у половины больных имеются первичные заболевания, такие как лимфома или другие опухоли, а также алкоголизм Ампициллин (Бактрим) г) Прободной абсцесс мозга >10000 90 % ПМЯЛ Низкое 100–1000 При окраске по Граму выявляются грамположительные кокки и(или) грамотрицательные палочки Посевы в аэробных и анаэробных условиях Обычно заболевание протекает в тяжелой форме с очень высокой смертностью Цефотаксим и * д) Амебный менингит 1.000–10.000 и более ПМЯЛ, может присутствовать немного эритроцитов В большинстве случаев низкое 50–100 и выше Отрицательные результаты окраски по Граму и распространенных лабораторных посевов Влажные гистологические препараты окраска крезиловым прочным Селективные методы посевов обсудить с микробиологами Тяжелое заболевание с очень высокой смертностью В США основными источниками заражения Naegleria являются пресноводные озера Вирджинии и Флориды Амфотерицин В е) Туберкулезный менингит 21–500 Моноциты (на ранних этапах могут доминировать ПМЯЛ) Низкое, но на ранних этапах может быть в норме 50–500 и выше Окраска фтористым хромом и на кислотоустойчивые бациллы дают положительные результаты примерно в 10 % случаев Посевы на кислотоустойчивые бациллы дают положительные результаты в 75 % При центрифугировании ЦСЖ и наслаивании осадка по каплям на предметное стекло увеличивается эффективность окраски на кислотоустойчивые бациллы. Окраска пленок, образованных при отстаивании ЦСЖ (если таковые имеются) Провести туберкулиновую пробу, рентгеноскопию грудной клетки. По возможности провести биопсию и посев костного мозга или печени Изониазиад, рифампицин, пиразинамид и этамбутол ж) Менингит микозной этиологии) 25–500 Моноциты (на ранних стадиях могут выявляться преимущественно ПМЯЛ) Низкое, но на ранних стадиях может быть нормальным 50–500, но на ранних стадиях может не отличаться от нормы Окраска индийскими чернилами, по Граму, посевы на селективные среды для грибов Необходимы пробы на криптококковый антиген и антитела в ЦСЖ, крови и моче. Посевы крови и мочи на криптококки. Если есть показания по результатам рентгеноскопии, необходимо исследовать мазки и посевы мокроты. Серологические реакции на гистоплазмы и кокцидии Амфотерицин В. При подозрении на криптококк добавить 5–фторцитозин (если у больного нет СПИДа). Возможные альтернативы: флуконазол против криптококков и итраконазол против кокцидиомицетов з) Параменингеальные инфекции 1) Абсцесс мозга (непрободной) 0–200 (очень разные результаты) Моноциты или ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Окраска по Граму и посевы дают отрицательные результаты Исследование методами магнитного резонанса и компьютерной томографии. Посевы крови Флагил и цефотаксим, при необходимости хирургическое удаление 2) Субдуральная эмпиема 0–500 Норма Норма От нормального до слегка повышенного Окраска по Граму и результаты посева отрицательны В диагностике полезны исследования методом магнитного резонанса и ангиография. Показана рентгеноскопия синусов Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин и хирургическое вмешательство1 3) Эпидуральный абсцесс (церебральный или спинальный) 0–200 Лимфоциты или ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Окраска по Граму и посевы дают отрицательные результаты Исследование методом магнитного резонанса Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин1 и дренаж. При локализации в спинном мозге: устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин + гентамицин или тобрамицин; возможен также амикацин с процедурой дренажа1 4) Церебральный тромбофлебит 0–200 Обычно лимфоциты Норма Часто повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные Исследование методом магнитного резонанса, консультация рентгенолога Устойчивый к пенициллиназе антистафилококковый пенициллин1, иногда показан хирургический дренаж. Использование антикоагулянтов спорно 5) Менингит, вторичный по отношению к отиту, синуситу или остеомиелиту черепа 0–50 Обычно моноциты Норма Слегка повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Информативна рентгеноскопия черепа и синусов. Остальные обследования – см. таковые для абсцесса мозга, и особенно – метод магнитного резонанса Унизан. При подтверждении диагноза некротизированную кость необходимо удалить хирургически и) Различные инфекции 1) Микоплазма 0–300 Моноциты Обычно в пределах нормальных значений, редко низкое Слегка повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Метод холодовых агглютининов, серологические тесты на муковисцидоз Эритромицин (доксициклин) 2) Сифилис 0–300 Моноциты Нормальное (может понижаться при СПИДе) От нормального до повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Анализ на сифилис, иммунофлюоресцентный тест на бледную трепонему. Данные исследования входят в дифференциальную диагностику, хотя их результаты не всегда положительны. Методы с применением полимеразной цепной реакции и обнаружения антител в ЦСЖ чувствительнее, но не всегда доступны Пенициллин G 3) Пятнистая лихорадка Скалистых гор 0–200 Моноциты или ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Специфические серологические пробы на риккетсии, по возможности полимеразная цепная реакция. Биопсия пятен сыпи и окраска их на риккетсии методом флюоресцентных антител Для диагностики существенны данные о предшествовавших болезнях, укусах клещей; наличие сыпи, а также весьма характерное клиническое течение. Наибольшая частота заболеваний отмечается с апреля по сентябрь Доксициклин (хлорамфеникол) 4) Болезнь Лайма 0–200 Моноциты Норма От нормы до небольшого повышения Окраска мазков и посевы обычно отрицательны Серологические реакции Цефтриаксон. 5) Лептоспироз 10–500 Моноциты, изредка ПМЯЛ Норма Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты Серология, посевы крови, ЦСЖ и мочи. Для посевов требуются селективные среды Единая точка зрения на лечение не выработана. Пенициллин G может уменьшить тяжесть осложнений со стороны печени и почек при условии раннего начала терапии 6) Церебральная форма малярии 0–500 Моноциты Норма От нормы до слегка повышенного Окраска мазков и посевы дают отрицательные результаты Мазки периферической крови (толстые и тонкие) Хлорохин. Если есть подозрения на устойчивость к хлорохину, то хинин в сочетании с тетрациклином. Если есть необходимость в парентеральной терапии, то следует использовать хинидин в/в вместо хинина 7) Трихиноз 0–500 Моноциты, могут быть отмечены эозинофильные гранулоциты Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Серологические реакции и кожный тест, биопсия мышц Кортикостероиды в сочетании с тиобендазолом 8) Токсоплазмоз 100–3000 Моноциты Норма От нормы до слегка повышенного. У детей с наследственным заболеванием содержание белка может быть очень высоким (1.000–2000) Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны. Окраска ЦСЖ по методам Райта или Гимзы Характерную патологическую картину можно обнаружить при биопсии лимфатических узлов. Серологические реакции Пириметамин, сульфадиазин к) Токсическая энцефалопатия 1) Токсическая энцефалопатия (неспецифическая) 0–100 Моноциты Норма <50 Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные Диагностические приемы, связанные с первичным инфекционным процессом Терапия, направленная против первичного инфекционного процесса, например против грамотрицательной бактериемии 2) Бактериальный эндокардит <500 Моноциты или ПМЯЛ Норма 50–100 Окраска по Граму и посевы дают почти всегда отрицательные результаты Посевы крови выявляют возбудителя почти в 85 % случаев Острое протекание: нафциллин (или ванкомицин) + гентамицин, Подострое протекание: ампициллин в комбинации с гентамицином. Поддерживающая терапия. ванкомицин + гентамицин + рифампицин л) Вирусная инфекция 1) Простой герпес типа I 0–500 Моноциты Норма (изредка понижено) Норма или повышено можно попытаться сделать посевы ЦСЖ на присутствие вирусов, но обычно результативность невелика диагноз обычно ставится по клиническим проявлениям или по результатам биопсии мозга с окраской и посевами на вирусы Неспецифические дополнительные диагностические процедуры включают в себя компьютерную аксиальную томографию, ЭЭГ, метод магнитного резонанса, полимеразную цепную реакцию Ацикловир 2) Простой герпес II типа 0–500 Моноциту Норма (изредка понижено) От нормального до слегка повышенного Выделение вирусов Заболевание протекает в легкой форме 8 виде первичной генитальной герпесной инфекции Ацикловир 3) Вирус ветряной оспы 0–500 Моноциты Изредка понижено От нормы до слегка повышенного Выделение вирусов Может предшествовать, сопровождать или следовать за ветряной оспой Отсроченные проявления на уровне ЦНС могут иметь иммунологическую природу Может осложняться инфекцией, вызванной Zoster opthalmicus, с контралатеральной гемиплегией Ацикловир 2. Не поддающиеся лечению инфекции ЦНС а) Вирусный менингит, природа которого отлична от герпеса и ветряной оспы 5–1000 Моноциты (на ранней стадии доминируют ПМЯЛ) Норма (бывает понижено при лимфоцитарном хориоменингите, эпидемическом паротите) От нормы до слегка повышенного Посевы на вирусы ЦСЖ Информативна специфическая иммунофлюоресцентная окраска лейкоцитов из ЦСЖ Окраска по Граму и посевы на бактериальные среды дают отрицательные результаты Необходимо произвести посевы на наличие вирусов из фарингеальных смывов, ректальных соскобов или любых везикулярных повреждений Серологические исследования дают уточняющую информацию Специфическое лечение отсутствует б) Постинфекционные, поствакцинальные формы болезни 0–100 Моноциты Норма Слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательные Для диагноза при данной этиологии важны сведения из истории болезни Специфическая терапия отсутствует. В качестве неспецифического средства могут оказаться полезны кортикостероиды II. Неинфекционные заболевания, вызывающие плеоцитоз 1. Опухоль 0–300 Моноциты и(или) клетки опухоли Норма, но может опускаться до очень низкого уровня от 50 до >1000 Результаты окраски по Граму и посевов дают отрицательные результаты Для подтверждения диагноза используют результаты цитологического анализа ЦСЖ не применяют антимикробной терапии. Терапия должна быть направлена против конкретной неоплазии 2. Системная красная волчанка <50 Моноциты Норма От нормального до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Следует использовать другие критерии для постановки диагноза системной красной волчанки Кортикостероиды и(или) другие иммуносупрессоры 3. Судорожная активность 20 Моноциты Норма Норма или повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Следует исключить все возможные излечимые заболевания, прежде чем предполагать, что плеоцитоз обусловлен судорогами Контроль проявлений судорожной активности, лечение причины, лежащей в основе судорог 4. Воздействие химических агентов (краситель для миелографии, подоболочечное введение лекарств, прободение кисты) 100–1000 ПМЯЛ Норма или понижено Норма или слегка повышено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Для обнаружения кератина в дермоидной кисте используют микроскопирование в поляризованном свете Для большинства случаев специфическое лечение отсутствует 5. Синдром Молларе 500–15000 ПМЯЛ Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Окраска гематоксилином и эозином выявляет эндотелиальные клетки. Рецидивирующий процесс Специфическая терапия отсутствует 6. Синдром Бехчета <100 (может доходить до 1000) ПМЯЛ или моноциты Норма От нормы до слегка повышенного Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны История болезни и физикальное обследование позволяют выявить обычно повреждения других органов: глаз, ЖКТ и слизистых оболочек Специфическая терапия отсутствует, но иногда рекомендуется применение кортикостероидов 7. Саркоидоз 0–100 Моноциты От нормального до очень низкого 50–1000 Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Рентгеноскопия грудной клетки, обследование функции печени, биопсия печени и лимфатических узлов. Тест Квейма. Радиоизотопное обследование с препаратом галлия–67 Кортикостероиды 8. Лекарственная терапия 0–3000 ПМЯЛ Норма Слегка увеличено Результаты окраски по Граму и посевов отрицательны Проанализировать назначения лекарственных препаратов (см. текст) Прекратить лечение, вызвавшее нарушения

Глава 4. Бактериурия и пиурия

Среди инфекционных болезней, распространенных в США, инфекции мочеполовой системы (ИМС) по частоте возникновения занимают второе место после заболеваний верхних дыхательных путей Протекание ИМС может сопровождаться характерными признаками или быть бессимптомным В последнем случае анализ мочи становится первым показателем для диагностики ИМС.

Симптоматология

Мочеполовой тракт может быть инфицирован от уретры до почек, поэтому место локализации инфекции следует определять по симптоматическим признакам К примеру, жжение, болезненность в начале мочеиспускания и уретральные выделения характерны для воспаления уретры, хотя инфекции органов мочеполовой системы, расположенных выше, включая мочевой пузырь, мочеточник или почку, могут сопровождаться этими же симптомами При цистите (воспалении мочевого пузыря) часто отмечаются ночная полиурия, позывы на мочеиспускание, а также боли в промежности, надлобковой и поясничной областях.

Наличие перечисленных признаков уретрита и цистита наблюдается и при простатите, течение которого имеет свои дополнительные симптомы: боли в прямой кишке, спине, промежности и половых органах. Инфекционный процесс, затрагивающий паренхиму почки (пиелонефрит), помимо симптомов цистита и уретрита, может сопровождаться болями в животе.

Такая классификация симптомов не всегда строго соответствует данной локализации воспалительных очагов при ИМС. Например, бактериальный цистит сопровождается иногда признаками пиелонефрита, и наоборот. Именно по этой причине некоторые клиницисты подразделяют заболевания выделительной системы на ИМС с “симптомами нижних отделов” и ИМС с “симптомами верхних отделов”

Методы лабораторной диагностики

При установлении этиологии ИМС наиболее информативными лабораторными методами являются анализ и посев мочи и(или) выделений из уретры и предстательной железы. При этом следует обратить внимание на способ сбора мочи.

У женщин моча должна быть собрана по возможности наиболее чисто. Для этого следует проинструктировать пациентку, что сбор средней порции мочи производится после тщательного мытья и ополаскивания спереди назад в удобном положении сидя наружных половых органов. Поскольку у мужчин контаминация мочи в процессе сбора менее вероятна, то следует проинструктировать больного, что средняя порция мочи собирается после мытья полового члена (с оттягиванием назад крайней плоти при ее наличии).

У пациента с постоянным катетером моча для анализа и посева может быть собрана следующим образом: место около сочленения катетера с дренирующей трубкой подготавливают как для системы внутривенного вливания. Затем аспирационная игла вводится в наклонном положении, что гарантирует сохранение герметичности катетера после ее удаления. Особое внимание следует уделять тому, чтобы моча не поступила обратно в мочевой пузырь, а замкнутая система дренажа не оказалась разомкнутой и доступной для бактерий.

Если собранная моча не направляется сразу в лабораторию, ее следует хранить в холодильнике для предотвращения размножения бактерий, иначе дальнейший подсчет бактериальных колоний оказывается ошибочно завышенным в результате удвоения числа микроорганизмов каждые 30 мин и бесполезным.

Если при подсчете количества колоний их число окажется больше чем 100.000 в одном миллилитре при, по крайней мере, двух повторных определениях в правильно собранной моче или в одном образце, полученном при катетеризации, у больного следует диагностировать инфекцию мочевого пузыря или верхнего отдела мочеполовой системы.

При некоторых инфекциях количество колоний может быть не столь велико, но такие случаи стоит рассмотреть отдельно. В целом количество колоний ниже 103 следует считать признаком возможной инфекции, особенно если имеются симптомы пиурии. Причинами более низкого количества бактериальных колоний могут быть гипергидратация организма больного (и, как результат, разбавление мочи), предшествующий анализу прием антибиотиков, а также наличие мало распространенных возбудителей, таких как стафилококки, дрожжевые грибки и хламидии.

Иногда для выявления инфекции с низким содержанием бактерий приходите! прибегать к надлобковой пункции или катетеризации мочеиспускательного канала. Такие процедуры, безусловно, являются болезненными для пациентов, но» отдельных случаях это единственная возможность получения мочи, необходимой для проведения анализа.

Нецентрифугированную мочу обычно окрашивают по Граму, а осадок после центрифугирования исследуют на наличие лейкоцитов. Если при окрашивании по Граму в правильно собранной и нецентрифугированной моче обнаруживаются бактерии, следует предположить наличие инфекции, поскольку эти результаты хорошо коррелируют с присутствием в одном миллилитре мочи более 105 колоний, и данное количество микроорганизмов характерно для выраженной ИМС. Надежным методом идентификации лейкоцитов является определение содержания лейкоцитарной эстеразы, а реакция восстановления нитритов позволяет быстро установить присутствие бактерий в моче.

Особую практическую значимость имеет диагностика инфекционных заболеваний, затрагивающих почки и мочевой пузырь. Поскольку инфекций связанные с почками, часто переходят в хроническое заболевание, то именно больным с бактериурией необходимо проводить более интенсивные курсы лечения. Для этой цели разработаны методы, позволяющие разграничивать инфекции верхних и нижних отделов мочеполовой системы.

Данные методы включают в себя:

■ выявление в моче лейкоцитарных цилиндров, что свидетельствует о вовлечении верхних отделов мочеполовой системы в инфекционный процесс.

■ посев мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря, с последующей промывкой пузыря раствором антибиотика и еще одним посевом при двусторонней повторной катетеризации мочеточников. Эта процедура является достаточно сложной, дорогой и опасной. Поэтому она редко применяется.

■ посев после катетеризации мочевого пузыря с последующей промывкой пузыря для исключения бактериурии. Затем сбор порций промывных растворов, которые теперь дают представление о бактериях, попадающих сюда из верхних отделов выделительной системы. Этот метод более преют, чем предыдущий. Но, к сожалению, и эта процедура требует специальных инструментов, длительна и не позволяет определить, одна или обе почки вовлечены в инфекционный процесс.

■ окраска бактерий, содержащихся в моче, флюоресцентными антиглобулиновыми антителами. Бактерии, поступающие из почки или предстательной железы, обычно покрыты антителами, тогда как микроорганизмы из мочевого пузыря с антителами не взаимодействуют. Таким образом, мазок из мочи, демонстрирующий покрытые антителами бактерии, подтверждает инфекцию почек или предстательной железы.

■ проведение разграничения между рецидивом (вызывается тем же микроорганизмом) и реинфекцией (связана с попаданием новых видов или штаммов бактерий). Обычно с рецидивом связывают инфекции верхних отделов мочеполовой системы, а с реинфекцией – нижних.

■ использование радиоизотопного анализа является надежным методом определения инфицированных областей в почке. Кроме того, выявление осложненной инфекции в противоположность неосложненной имеет также прогностическое значение. Так, инфекции, осложненные анатомическими патологиями (обструкцией, наличием катетера или камней) или функциональными нарушениями (серповидно–клеточной анемией, диабетом), бывает труднее ликвидировать, и они вероятнее всего приведут к дополнительным повреждениям почек и развитию септицемии.

Таким образом, пиурия (при правильном сборе мочи) свидетельствует о воспалении, инфекции или повреждении тканей в мочеполовой системе, начиная от уретры и заканчивая почкой. При этом наиболее частой причиной пиурии являются бактериальные инфекции уретры, мочевого пузыря и почек. Не следует, однако, целиком полагаться при диагностике ИМС только на наличие лейкоцитов в осадке мочи. У женщин с цервицитом (причиной которого является Neisseria gonorrhoeae или Chlamidia trachomatis), вагинитом (вызываемом трихомонадами или кандидой) или вагинозом (возбудителем которого является гарднерелла или другие бактерии) лейкоциты с фагоцитированными микроорганизмами из вагинальных и цервикальных выделений могут контактировать правильно собранную мочу и тем самым искажать диагноз. Поэтому у мужчин баланит может сопровождаться пиурией без наличия ИМС. Следует также добавить, что отсутствие пиурии, в свою очередь, не означает отсутствия ИМС, поскольку значительная бактериурия может отметься и без пиурии.

Обычно мазок и посев секрета из предстательной железы позволяют выявить простатит, хотя при этом следует помнить, что массаж нежелателен, если железу находится в воспаленном состоянии.

В основу классификации, приведенной в табл. 4.1, положен анатомический принцип органной локализации.

Таблица 4.1. Бактериурии и пиурии

■ Уретриты

• Гонококковый

• Вторичный при цистите или пиелонефрите

• Негонококковой природы

• Трихомонадный

• Кандидозный

■ Простатиты

• Острый

• Абсцесс предстательной железы

• Хронический

• Небактериальной природы

■ Циститы

• Бактериальный

• Кандидозный

• М. tuberculosis

• Schistosoma hematobium

■ Пиелонефриты

• Бактериальный.

• Кандидозный.

• М. tuberculosis

■ Абсцесс почки

■ Околопочечный абсцесс

■ Некроз почечных сосочков

■ Абсцессы, распространяющиеся в мочевой пузырь и уретру из червеобразного отростка, органов малого таза, толстой кишки

■ Бессимптомная бактериурия

Уретриты

Воспаление мочеиспускательного канала вызывает дизурию, трудности в мочеиспускании, а также выделения из уретры. Если имеются все указанные симптомы, то одной из причин заболевания может быть гонорея. Диагноз у мужчин считается установленным, если в мазке, окрашенном по Граму, видны грамотрицательные диплококки и нейтрофильные гранулоциты. При этом посев для подтверждения диагноза не требуется. Посев выделений из уретры у мужчин должен проводиться только в том случае, если окрашивание мазка по Граму не выявляет связанные с клетками грамотрицательные диплококки. У женщин посев из уретры, цервикального канала и прямой кишки должен проводиться всегда, поскольку окрашивание по Граму в данном случае является менее надежным методом диагностики гонококковой инфекции Если гонококки у пациента не обнаружены, то следует рассмотреть другие причины. В некоторых случаях таковыми могут стать грибы рода Candida и трихомонады. Диагноз кандидозного уретрита устанавливается с помощью окраски мазка по Граму или микроскопией выделений из уретры, смешанных с каплей едкого кали. Трихомониаз является заболеванием, передаваемым половым путем, и обычно связан с вагинитом у женщин и простатитом у мужчин. Диагноз устанавливается при выявлении во время микроскопии подвижных паразитов во влажном препарате на предметном стекле, который готовится посредством смешивания мочи или выделений из мочеиспускательного канала с каплей физиологического раствора. Если поучены отрицательные результаты, нов мазке обнаружено значительное количество лейкоцитов, то следует предположить наличие синдрома уретрита негонококковой природы, который также достаточно часто встречается у мужчин. Данный синдром характеризуется незначительными слизистыми выделениями и расстройствами мочеиспускания. В отличие от уретрита гонококковой природы самопроизвольные и обильные гнойные выделения при нем наблюдаются редко. Основным возбудителем уретрита негонококковой природы обычно является Chlamydia trachomatis, некоторые случаи вызваны Ureaplasma urealyticum и Herpes simplex, однако этиология значительной части уретритов остается пока не выясненной.

Если уретрит продолжает сохраняться, а возбудителя установить не удается, у некоторых пациентов в качестве причины заболевания можно предположить невроз; иногда чрезвычайное беспокойство по поводу уретральных выделений у мужчин приводит к постоянным болям. Такая психотравма сама по себе может быть причиной выделений и нарушений мочеиспускания. Инфекционный уретрит мало вероятен, если в мазке из уретры при большом увеличении объектива в одном поле выявляются менее 4–5 нейтрофильных гранулоцитов, тогда как при наличии инфекционного процесса первые 10 мл выделяющейся мочи обычно содержат от 10 до 15 нейтрофилов в 1 мл.

Простатиты.

Острая форма

При остром простатите симптомы уретрита могут сопровождаться болью в пояснице, прямой кишке или промежности, иррадиирующей в бедра и половые органы. Иногда при этом наблюдаются лихорадочное состояние и озноб. Предстательная железа при пальпации может быть либо напряженной, либо мягкой, но достаточно болезненной. Острый простатит обычно является восходящей инфекцией, однако он может быть результатом гематогенного распространения. Следует отметить, что алкоголизм, травмы промежности, чрезмерная половая активность являются предрасполагающими факторами. Этиологический диагноз устанавливается с помощью посевов и окраски по Граму мочи и простатического секрета, хотя при этом и следует избегать массажа воспаленной предстательной железы. Посев крови также может оказаться положительным и выявить присутствие специфического возбудителя. Бактериальный простатит обычно вызывается аэробными грамотрицательными палочками, особенно Е. coli, и энтерококками. Кроме указанных возбудителей, М. tuberculosis также может поражать предстательную железу, но течение болезни при этом обычно остается бессимптомным.

В некоторых случаях простатит осложняется эпидидимитом. Эпидидимит вызывает болезненное набухание мошонки, часто также сопровождающееся набуханием ипсилатерального яичка, называемым эпидидимоорхитом. В то время как У молодых мужчин эпидидимит, как правило, является результатом гонококковой или хламидийной инфекции, передаваемой половым путем, у мужчин старше 35 лет возбудителями заболевания чаще всего оказываются грамотрицательные бактерии, бывающие также причиной простатита и одновременной инфекции уретры. В отличие от эпидидимоорхита, собственно орхит обычно является составной частью системного инфекционного процесса, особенно такого, как эпидемический паротит, или вызванного вирусом Коксаки.

Абсцесс предстательной железы

Острый простатит может развиться в абсцесс железы. Именно такой вариант следует предполагать, если: 1) острый приступ инфекции не поддается лечению в течение 5–7 дней; 2) при пальпации железы выявляется подвижная зона; 3) у больного наступает рецидив после соответствующего курса антимикробной терапии.

Хронический воспалительный процесс

Невылеченный острый воспалительный процесс может перейти в хронический простатит, сопровождающийся болями в пояснице и промежности, а также затруднением мочеиспускания. При пальпаторном исследовании предстательной железы патологии не выявляется, но ее секрет содержит большое количество лейкоцитов, а в моче и простатических выделениях обнаруживаются бактерии.

Простатит небактериальной природы

Данная форма простатита является наиболее распространенной; ей свойственны характерные в целом для простатита симптомы, в том числе наличие в секрете клеточных элементов воспаления, но микробиологические посевы при этом всегда отрицательны. Причинами простатита небактериальной природы обычно являются токсичные вещества (например, при обратном токе мочи), а также инфекции, обусловленные хламидиями, микоплазмами и уреаплазмами.

Простатодиния

Обычно для простатодинии характерны болевой синдром, неизмененный простатический секрет и отсутствие в нем бактерий. Этот синдром в значительной степени обусловлен всевозможными функциональными нарушениями предстательной железы, а также миалгиям и органов малого таза и психосексуальными расстройствами.

Цистит

Цистит вызывает дизурию, чаще всего в виде никтурии, позывы к мочеиспусканию, а также боли или болезненность в промежности, поясничной и надлобковой областях. Это заболевание практически всегда бывает бактериальной природы и развивается при попадании возбудителей из уретры в мочевой пузырь. Как правило, циститом страдают женщины всех возрастных групп и мужчины старше 50 лет. Большая по сравнению с мужчинами предрасположенность женщин к ИМС объясняется наличием короткой уретры, ослаблением тазового дна в связи с возрастом и родами и отсутствием антибактериальной защиты, которую осуществляет секрет предстательной железы. У женщин в процессе полового акта происходит перемещение бактерий из уретры в направлении мочевого пузыря. Факторами, предрасполагающими к циститу, являются также всевозможные обструкции, диабет, катетеризация, оперативные вмешательства, беременность, неврологические расстройства и т. д.

Цистит, как правило, протекает с незначительным повышением температуры или без такового. Возбудителем так называемого первичного неосложненного цистита является Е. coli, чувствительность которой достаточно высока к большинству антимикробных препаратов, включая сульфаниламиды, ампициллин и тетрациклин Рецидивирующая инфекция или инфекции, вызванные обструкцией или инструментальными манипуляциями при лечении или диагностике, также часто обусловлены Е. coli, но кроме этого их причинами становятся Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus или Pseudomonas. В этой большой группе так называемых «осложненных» инфекций возбудители, включая даже Е. coli, часто оказываются устойчивыми к сульфаниламидам, ампициллину и тетрациклину. В редких случаях цистит вызывается стафилококками, тогда как анаэробная инфекция для мочевого пузыря не характерна.

Причиной развития цистита часто бывает С. albicans, особенно у пациентов с постоянным катетером, а также применяющих лечение антибиотиками и(или) кортикостероидами. К сожалению, бывает достаточно сложно определить участие С. albicans, выявленной в мазке или посеве мочи, в развитии воспалительного процесса. Поэтому требуется дополнительное исследование, которое должно проводиться при отсутствии всех предрасполагающих факторов, для того чтобы подтвердить (или опровергнуть) персистенцию С. albicans в моче. Цистоскопия, внутривенная пиелография и(или) надлобковая пункция могут оказаться полезными для идентификации возбудителя из активного кандидозного очага. Если удается устранить действие факторов, способствующих персистированию гриба, таких как катетеры, прием антибиотиков, а также провести лечение вагинальной и кишечной кандидозной инфекции, то колонизация мочеполовой системы прекратится.

Хотя кандидурия обычно развивается как восходящая инфекция, она также может оказаться составной частью диссеминированного кандидозного процесса. Именно поэтому в определенных ситуациях (например, при иммуносупрессии или приеме нескольких антибиотиков) пациент, у которого из мочи высевается С. albicans, должен быть обследован для исключения системного кандидоза.

Признаки и симптомы цистита могут также быть обусловлены туберкулезом. Именно туберкулез следует предполагать в случае одновременного наличия у больного стерильной мочи и пиурии. Заражение нижних отделов мочеполовой системы обычно следует за развитием туберкулезного процесса в почках, который, в свою очередь, является следствием бактериемии, развивающейся в результате первичной легочной инфекции. У больных с туберкулезным поражением мочеполовой системы часто отмечаются симптомы цистита или пиелонефрита, а в некоторых случаях помимо признаков легочной инфекции имеются также общие жалобы на слабость, недомогание и т. п. У половины больных не выявляется туберкулезное поражение легких. Диагноз обычно подтверждается по результатам посева мочи (положительны в 80% случаев) и мокроты (положительны в 40% случаев), а также наличием:

■ гематурии.

■ пиурии без бактериемии.

■ положительной туберкулиновой пробы и(или)

■ результатов цистоскопии. Помимо этого в почке, семенных канальцах и предстательной железе выявляются кальцификаты.

Инфекционные заболевания почек 

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит, как правило, развивается как восходящая инфекция при бактериальном процессе в мочевом пузыре. Он имеет сходную этиологию с бактериальным циститом и наблюдается у пациентов тех же возрастных групп. Распространению инфекции из мочевого пузыря в почечную паренхиму способствуют различные обструкции, наличие повреждений в почке, особенно в мозговом веществе возникших в результате диабета, подагры, гипертензии, приема аналгезирующих и противовоспалительных препаратов, гиперкальциемии и гипокалиемии. В данных случаях мозговой слой почек становится особенно восприимчивым к развитию пиелонефрита. Симптомами пиелонефрита обычно являются лихорадка, озноб, упадок сил, острая и тупая боль в животе, эпигастральной и поясничной областях. Дети младшего возраста, больные пиелонефритом, могут просто отставать в физическом развитии, тогда как у детей среднего возраста заболевание может сопровождаться не только энурезом, но и дневным недержанием мочи. Достаточно редко пиелонефрит протекает практически бессимптомно.

Candida albicans и другие патогенные грибы также могут стать причинами развития пиелонефрита с теми же признаками и симптомами, что и бактериальный пиелонефрит. Сопутствующими факторами являются применение у больных катетеров, антибиотиков и стероидов, хирургические вмешательства на мочеполовой системе, прочие заболевания почек. При внутривенной пиелографии удается выявить нарушения в мочевыводящих путях или почке, а также шарообразные скопления грибов. Будучи обычно восходящей инфекцией, кандидозный пиелонефрит может иметь также и гематогенное происхождение.

Туберкулез мочеполовой системы может сопровождаться симптомами пиелонефрита; диагноз в этом случае устанавливается с помощью тех же анализов, что и при туберкулезном цистите.

Абсцесс почки

Симптомы и признаки, характерные для пиелонефрита, наблюдаются и при развитии почечного абсцесса. Инфекционный процесс является результатом стафилококковой бактериемии, которая обычно вначале поражает корковое вещество почки. На ранних стадиях развития абсцесса в корковом веществе посев и окрашенный по Граму мазок мочи могут либо совсем не выявлять бактерии, либо выявлять только грамположительные кокки, а также единичные лейкоциты или их полное отсутствие. Однако если почечный абсцесс развивается как последствие невыявленного пиелонефрита, то поражается также и мозговое вещество почки, ав моче содержатся в больших количествах грамотрицательные палочки и лейкоциты. Такое течение инфекционного процесса наблюдается при рецидиве пиелонефрита, а также при отсутствии положительного результата антибактериальной терапии. Абсцессы в этом случае часто имеют тенденцию превращаться в почечный карбункул, самопроизвольно прорываться в почечную лоханку и вызывать вторичный пиелонефрит. Попадание возбудителей в околопочечное пространство может стать причиной образования околопочечного абсцесса. Для выявления абсцессов» паренхиме почки обычно используют компьютерную томографию и ультразвуковое обследование.

Околопочечный абсцесс

Клинические проявления околопочечного абсцесса сходны с таковыми при пиелонефрите, но течение абсцесса обычно более длительное и вялое. Имеют место лихорадка, дизурия и боли в боку, но озноб и боли в животе проявляются не всегда. Причиной развития абсцесса более чем в 50% случаев является инфекционный агент, вызвавший пиелонефрит, а в остальных случаях стафилококковая бактериемия. Развитие околопочечного абсцесса, как правило, отмечаете я у больных диабетом или мочекаменной болезнью. Анализы мочи обычно выявляют пиурию, выраженную протеинурию и часто – присутствие эритроцитов. Посевы крови бывают положительными в 40% случаев, а мочи – в 70%. Ультразвуковое обследование и компьютерная томография позволяют как обнаружить сам абсцесс, так и оценить состояние почки в целом.

Прочие заболевания  

Некроз почечных сосочков

Это заболевание, являющееся серьезной клинической проблемой, часто имеет инфекционную природу, связанную или не связанную с обструкцией. В начале внешние проявления болезни у пациентов – как при пиелонефрите и почечной недостаточности. Несмотря на проводимое антибактериальное лечение, у больного развивается сильная болезненность почки, а также постоянная значительная пиурия и гематурия. Далее при развитии некроза возникают почечные колики. При рецидивах клиническая картина бывает менее драматична, но следует помнить о постоянной угрозе летального исхода от уремии или септицемии.

Некроз сосочков почки следует предполагать у больных диабетом, интерстициальным нефритом, серповидно–клеточной анемией, а также при передозировке обезболивающих препаратов. Заболевание обычно наблюдается у больных старше 40 лет. Диагноз устанавливается по результатам анализа мочи (наличие лейкоцитов и эритроцитов, бактерий и фрагментов тканей), а также при выявлении деформированных сосочков почки методами компьютерной томографии и внутривенной пиелографии.

Абсцессы вне мочеполовой системы

Достаточно редко выраженная пиурия является вторичным проявлением абсцесса, локализованного вне мочеполовой системы, но примыкающего к мочевому пузырю или уретре; содержимое абсцесса в данном случае может проникнуть в мочевой пузырь и уретру. В ходе дифференциальной диагностики следует помнить о таких абсцессах, которые обычно формируются в червеобразном отростке, органах малого таза или толстой кишке. Для установления причины выраженной пиурии необходимо учитывать дополнительные клинические проявления. Так, вероятность аппендицита при возникших болях в правом нижнем квадранте брюшной полости У молодых пациентов наибольшая. Абсцесс, связанный с толстым кишечником, следует предполагать у пожилых больных с воспалением дивертикула, обычно сопровождающимся характерными проявлениями в нижнем левом квадранте стенки, рвота. Абсцесс, развивающийся в жировой клетчатке подвздошно–поясничной мышцы, может быть следствием бактериемии или инфекционного процесса в позвоночнике. При этом наблюдается характерная боль, распространяющаяся на внутреннюю поверхность бедра. Абсцессы органов малого таза являются обычно результатом гонококкового и негонококкового воспалительного процесса и чаще обнаруживаются у активных в половом отношении женщин, у которых заболевание сопровождается лихорадкой, выделениями из шейки матки, а также пиурией, болезненностью при физикальном обследовании, особенно в области яичников и маточных труб. В тех случаях, когда у больного выделяется большое количество гноя, но не непрерывно, а отдельными порциями, следует предполагать инфицированный дивертикул мочевого пузыря, пузырно–прямокишечный или пузырно–вагинальный свищ, или пионефроз с перемежающимися обструкциями.

Асимптомная бактериурия

Выше мы рассмотрели заболевания, которым свойственны характерные симптомы. Однако иногда встречается хроническая форма бактериурии со слабо выраженной симптоматикой. Такие состояния называют “асимптомной бактериурией” природа которой недостаточно понятна. Наиболее изучена асимптомная бактериурия у беременных женщин. Если им не проводить соответствующего лечения, то вероятно, их заболевание со временем проявится конкретными симптомами В случае развития во время беременности ИМС с симптоматикой появляется опасность потери плода. Именно поэтому женщин в период беременности необходимо обследовать на наличие бактериурии, а если она выявляется, будучи даже бессимптомной, – назначать лечение.

Состояние здоровья других категорий больных с асимптомной бактериурией при лечении не улучшается, хотя некоторые специалисты считают, что, например, при диабете, у пожилых людей и при наличии осложненных инфекций необходимо проводить лечение.

Лечение инфекций мочеполовой системы

Больным с ИМС требуется проведение урологического обследования и последующее лечение.

Урологическое обследование обычно назначается больным с предполагаемыми обструктивными повреждениями, поддающимися лечению:

■ новорожденным.

■ детям обоих полов.

■ всем мужчинам и

■ девочкам и женщинам с частыми инфекциями.

Сначала проводят ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря; показания к использованию таких специальных методов, как компьютерная томография, внутривенная пиелография, цистоскопия, – индивидуальны.

Выбор лекарственных препаратов для лечения ИМС зависит не только от вида выявленных или предполагаемых возбудителей, но и от особенностей организма больного, а также от локализации очага инфекции. Острая ИМС с выраженными симптомами, которая не осложнена обструкцией, конкрементами или предшествующей инфекцией, в 85% случаев вызывается Е. coli и хорошо поддается лечению многими антимикробными препаратами, которые обладают низкой токсичностью. Однако часто, особенно у детей и мужчин, наблюдается “осложненная инфекция”, когда, помимо Е coli, возбудителями являются Proteus, Klebsiella и Enterococcus. Таким больным целесообразно провести хирургическое удаление очага инфекции.

Если острый инфекционный процесс у больного протекает в тяжелой форме и есть подозрение на бактериемию, назначенные антимикробные препараты должны быть активны прежде всего против Pseudomonas и Enterococcus (к примеру, ампициллин и гентамицин). Препараты вводят в этом случае парентерально.

При легкой форме заболевания нижних отделов мочеполовой системы, например при неосложненном цистите, возможно назначение как одной дозы бактрима или аугментина, так и трехдневного курса (что желательнее).

После проведенного лечения ИМС повторный посев мочи является обязательным анализом, поскольку, во–первых, бактериурия может сохраняться после исчезновения симптомов, и, во–вторых, возможно как развитие рецидива заболевания, вызываемого тем же возбудителем, так и повторное инфицирование другими микроорганизмами.

Большинство клиницистов считают, что при повторном инфицировании лечение в виде короткого курса так же эффективно для уничтожения бактерий, как и длительный курс. Однако если речь идет о рецидиве, то у некоторых больных поучительный результат достигается только после шестинедельного курса, поскольку более кратковременное лечение не приводит к полной ликвидации инфекционного процесса. Известно, что для мужчин более характерны рецидивы, например, при наличии очага воспаления в почке или предстательной железе, а у женщин при ИМС чаще отмечается повторное инфицирование в виде инвазии новых видов или штаммов бактерий У некоторых больных, однако, после ликвидации причины повреждения мочеполовой системы (камней, обструкций) симптомы заболевания продолжают сохраняться даже после шестинедельного курса терапии. В этих случаях обычно проводится длительное (в течение шести месяцев) лечение, особенно рекомендуемое детям, взрослым с явной симптоматикой и больным с обструкцией выделительной системы. Такое длительное лечение создает дополнительный риск усиления повреждения почек. Женщинам с частыми реинфекциями рекомендуется применять профилактические препараты до или после полового акта. Безусловно, перечисленные меры способны уменьшить количество рецидивов с выраженными симптомами у данных больных, но при этом остается неизученным их влияние на хронические почечные нарушения, которые возникают после повторного инфекционного процесса. Если у больного с асимптомным заболеванием анализ мочи дает положительный результат на бактериурию, следует сделать повторный посев, чтобы исключить случайную контаминацию в ходе анализа. Однако если бактериурия действительно выявляется и не поддается лечению антимикробными препаратами, то в этом случае необходимо назначить специальное урологическое обследование, включающее сонографию. К сожалению, следует признать, что если поддающийся лечению очаг в ходе обследования не выявлен, ликвидировать бактериурию у таких больных сложно. Между тем у пожилых людей возможный риск лекарственной токсичности при повторных или длительных курсах антимикробной терапии снижает целесообразность их назначения, тогда как у больных в молодом возрасте, особенно в период беременности, следует применять более активную терапию для ликвидации или подавления бактериурии.

Внедрение в практику лекарственных препаратов, хорошо проникающих в железистую ткань (например, триметоприм–сульфаметоксазола и хинолонов), существенно улучшило лечение простатитов.

Кандидозная инфекция мочевого пузыря и почек обычно плохо поддается лечению Для лечения пиелонефрита, развивающегося как инфекция почечной паренхимы, назначают внутривенно амфотерицин В или флуконазол, в то время как при цистите эффективным является применение амфотерицина В для промывания мочевого пузыря в комбинации с флуконазолом, назначаемым орально. В отдельных случаях показано удаление хирургическим способом грибных масс, приводящих к обструкции в органах мочеполовой системы.

Таблица 4.2. Дифференциальная диагностика бактериурий и пиурий

Заболевание Этиология, эпидемиология и(или) патогенез Клинические симптомы Диагностика Первоначальная терапия (альтернативная – в скобках) Уретриты 1. Гонококковый Заражение органов половой системы, прямой кишки и глотки происходит половым путем Жжение и затруднения при мочеиспускании, наблюдаются гнойные выделения из уретры, течение болезни бестемпературное У мужчин: окрашивание выделений из уретры выявляет грамотрицательные диплококки, связанные с ПМЯЛ. Положительный посев подтверждает диагноз, но не является обязательным. У женщин: для постановки диагноза необходим посев из шейки матки или прямой кишки с положительными результатами. Показательна полимеразная цепная реакция Цефтриаксон, индометацин, ципрофлоксацин с дополнением в виде курса лечения доксициклином на случай смешанной гонококковой и хламидийной инфекции 2. Неспецифический Предполагается, что также передается половым путем. Наиболее часто встречающийся возбудитель – хламидии Протекает бестемпературно, наблюдаются жжение при мочеиспускании, слизистые выделения из уретры Отмечается выраженность симптомов и отсутствие в мазке и посеве гонококков и других возбудителей (кандиды, трихомонады), незначительная бактериурия. В уретральном секрете или первой порции мочи значительное содержание ПМЯЛ. Присутствие хламидий выявляется при посеве, с помощью антигенов, гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (при доступности данных методов). Окрашивание по Граму нецентрифугированной мочи (см. в тексте). Посев мочи и подсчет колоний Доксициклин или эритромицин (перорально). Обычное для ИМС лечение 3. Вторичное заболевание при цистите или пиелонефрите Обычно обусловлено грамотрицательными аэробными палочками Симптомы, характерные для ИМС Обычное для ИМС лечение 4. Кандидозный Вторичный процесс при кандидозном цистите или заражение из кишечника или влагалища Жжение при мочеиспускании, выделения из уретры Окрашивание по Граму выделений из уретры. Исследование под микроскопом капли секрета, смешанной с КОН Отсутствие исчерпывающей информации. Применение местных антифунгальных препаратов для лечения уретры и влагалища. Роль флуконазола при пероральном применении не выяснена 5. Трихомонадный Половой путь передачи Обычно сопровождает вагиниты у женщин и простатиты у мужчин. Жалобы на дизурию и уретральные выделения. Протекает бестемпературно Во влажном препарате исследуется под микроскопом капля мочи или выделений, смешанная с физиологическим раствором. Информативно окрашивание по методу Гимзы Курс лечения флагилом одновременно обоих партнеров (избегать применения флагила при беременности) II. Простатиты (обычно связаны с везикулитами) 1. Острый Особенно часто встречается у молодых мужчин. Распространяется посредством прямого попадания возбудителей из нижних отделов мочеполовой системы. Инфекция может также распространяться гематогенным путем, особенно стафилококковая. Предрасполагающие факторы включают в себя алкоголизм, чрезмерную половую активность или травму промежности Лихорадка, озноб, дизурия, боли в прямой кишке, спине, промежности, половых органах. Предстательная железа болезненная; при пальпации напряженная или мягкая Посев мочи и простатического секрета. Однако следует избегать сильного массажа воспаленной железы, небольшое надавливание обеспечивает материал для исследования и посева. Дифференциальный диагноз получают с помощью теста трех образцов при сравнении: 1) средней порции стерильно собранной мочи, 2)простатического секрета и 3) последней порции мочи. Если количество клеток и бактерий во втором образце больше, чем в первом, то следует предполагать простатит Цефтриаксон, индометацин, ципрофлоксацин с дополнением в виде курса лечения доксициклином на случай смешанной гонококковой и хламидийной инфекции 2. Хронический Является результатом инфекции, вызывающей повторяющиеся приступы острого простатита. Развивается реже, чем предполагалось раньше Жалобы: боли в пояснице, промежности, затруднения при мочеиспускании, возможна лихорадка Предстательная железа слабо болезненная, мягкая при пальпации, но может быть в относительно нормальном состоянии В простатическом секрете выявляется большое количество ПМЯЛ и бактерий. Микробиологические посевы мочи и простатического секрета положительны Информативным является тест трех образцов (см. выше). При подозрении на туберкулез рекомендуется посев секрета предстательной железы, но не окрашивание мазка на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов из–за постоянного присутствия Mycobacterium smegmatis в этой области Как описано выше. В отдельных случаях может оказаться полезным массаж, в отличие от предыдущего пункта 3. Простатит небактериальной природы Причины не установлены Симптомы аналогичны хронической форме простатита В простатическом секрете присутствуют ПМЯЛ, но никакие возбудители не выявляются даже при посевах на селективные среды Доксициклин или эритромицин (перорально) 4. Абсцесс предстательной железы Развивается вторично при наличии острых инфекций предстательной железы Клинические симптомы сходны с таковыми при остром простатите, но отсутствует полное излечение. Возможна задержка мочи и наличие флюктуирующей области в железе Посевы крови, мочи, простатического секрета Обычное для ИМС лечение III. Симптоматическая бактериурия 1. Цистит Встречается главным образом у женщин. Предрасполагающими факторами являются диабет, обструкции, катетеризация, инструментальные процедуры, беременность, нейрологические нарушения и половая активность. Наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями и энтерококками из влагалища. Этиология: первичная инфекция обычно вызывается E. coli, но причинами также могут быть клебсиелла, энтерококки, стафилококки, Proteus и Pseudomonas. Обычно E. coli, вызывающая инфекцию в сочетании с другими возбудителями, является более антибиотикорезистентной по сравнению с E. coli при неосложненных циститах Общие симптомы включают дизурию, никтурию, боли в области промежности, надлобковой зоны и поясницы. Бывает выраженной болезненность надлобковой зоны. Моча мутная, с неприятным запахом. Заболевание может сопровождаться лихорадкой и болью в боку, но эти признаки не указывают однозначно на инфекцию верхних отделов мочеполовой системы Анализ мочи с окрашиванием по Граму нецентрифугированного осадка Посев мочи с последующим подсчетом колоний, тест на чувствительность возбудителей к лекарственным препаратам. Женщины с рецидивирующими инфекциями, некоторые дети и все мужчины с ИМС нуждаются в урологическом обследовании При подозрении на бактериемию необходим посев крови. Возможно, простых лабораторных тестов окажется недостаточно для разграничения инфекций нижних и верхних отделов мочеполовой системы При первичной неосложненной инфекции назначают триметоприм–сульфаметоксазол, при этом коротких курсов лечения бывает достаточно (см. текст) При осложненной инфекции лечение назначают по результатам теста на чувствительность При подозрении на бактериемию антибиотики назначают парентерально. При наличии обструкций необходим соответствующий дренаж и хирургическое удаление поврежденных тканей 2. Пиелонефрит Патогенез: обычно заболевание развивается как восходящая инфекция из мочевого пузыря, однако оно может быть вторичным по отношению к бактериемии. Предрасполагающие факторы, кроме указанных в предыдущем пункте, включают в себя дополнительно травму почки, повреждение мозгового слоя почки в результате гипокалиемии, гиперкальциемии, гипертензии, а также диабет, подагру, ацидоз и прием некоторых лекарств (например, фенацетина). Этиология аналогична описанной выше Лихорадка, озноб, боль в боку, дизурия; моча мутная, с неприятным запахом. Болезненность в боку и реберно-позвоночной области обычно является признаком инфекционного процесса верхних отделов мочеполовой системы. Однако известны случаи, когда перечисленные симптомы либо выражены не все, либо заболевание протекает вообще бессимптомно. Кроме того, эти же симптомы могут отмечаться у пациентов с инфекциями только нижних отделов мочеполовой системы Аналогично описанному выше Лечение назначают в течение 10–14 дней. При рецидивах заболевания курс лечения может быть продлен (см. текст). При наличии подходящих препаратов антибиотики можно назначать перорально IV. Некроз сосочков почки Обычно развивается у больных старше 40 лет, при наличии у них одного из следующих заболеваний: инфекций, обструкций, диабета, интерстициального нефрита, передозировки обезболивающих препаратов, серповидно–клеточной анемии Обычны озноб, лихорадка, почечные колики, боль в боку, почечная недостаточность, хотя не всегда симптомы выражены достаточно ярко. Иногда в моче отмечается присутствие фрагментов тканей почки. Смертность велика в результате уремии и септицемии Анализ мочи: выявляется присутствие ПМЯЛ, эритроцитов, бактерий. В окрашенных образцах мочи обратить особое внимание на наличие фрагментов почечных тканей. По результатам компьютерной томографии и ультразвукового обследования обнаруживают деформированные сосочки почечных пирамид, увеличенные размеры почки, а также снижение экскреторной функции органа.' Может отмечаться кальциноз, связанный с инфарктом сосочков пирамид Ампициллин и гентамицин назначаются до результатов теста на чувствительность, поддерживающая терапия, удаление обструкций. Необходима частичная или полная нефрэктомия V. Абсцессы почки 1. Абсцесс коркового вещества Причиной часто является стафилококковая бактериемия Классические признаки: озноб, лихорадка, боль в боку. В отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно Анализ мочи: выявляются грамположительные кокки с незначительным количеством ПМЯЛ. Другими информативными методами являются посевы крови, ультразвуковое обследование и компьютерная томография Ванкомицин. Можно пытаться проводить интенсивное медикаментозное лечение, но в большинстве случает требуется хирургическое вмешательство 2. Абсцесс мозгового вещества Развивается на фоне пиелонефрита. Возбудителями при этом являются грамотрицательные палочки Озноб, лихорадка, боль в реберно–позвоночной области Анализ мочи: выявляются грамотрицательные палочки и множественные ПМЯЛ. Из прочих анализов рекомендуется делать посевы крови, ультразвуковое обследование и компьютерную томографию До получения результатов теста на чувствительность к антибиотикам назначают гентамицин и ампициллин VI. Перинефрический абсцесс Две трети случаев связаны с распространением пиелонефрита; одна треть заболеваний является результатом гематогенного распространения стафилококковой инфекции. Предрасполагающие факторы: диабет, почечные конкременты Коварная болезнь (см. текст). Симптомы: лихорадка, боль в боку, дизурия. Диагноз следует предполагать после неудачного лечения “пиелонефрита” соответствующими антибиотиками Результаты анализа мочи только в 75% выявляют отклонения; посевы крови и мочи положительны в 40% и 70% соответственно. При обследовании брюшной полости в 50% выявляются изменения в виде уплотнений или отсутствия тени подвздошно–поясничной мышцы. Рентгеноскопия грудной клетки также в 50% выявляет отклонения (наличие плеврального выпота, инфильтрата нижней доли и высокое расположение диафрагмы на стороне локализации абсцесса). Полезны ультразвуковое обследование и компьютерная томография Дренирование хирургическим способом. Назначение антибиотиков зависит от результатов посева или предполагаемого возбудителя. При бактериемии, вызванной S. aureus, обычно назначают ванкомицин. При инфекции, вызванной грамотрицательными палочками, до получения результатов теста на чувствительность используют гентамицин, тобрамицин или амикацин VII. Кандидозная инфекция 1. Цистит Инфекция обусловлена использованием постоянного катетера или ранее проведенным курсом лечения антибиотиками или кортикостероидами Обычно развивается как вторичное заболевание при контаминации уретры вагинальной и фекальной микрофлорой Отмечаются дизурия, никтурия, мутная моча, частые позывы к мочеиспусканию, боли в надлобковой и поясничной областях, а также промежности Однако известны случаи бессимптомного течения заболевания Наиболее надежны посевы мочи, полученной при катетеризации или путем забора из мочевого пузыря через надлобковую область Подсчет колоний не всегда показателен Присутствие кандиды в моче обычно не требует специального лечения, поскольку возбудитель исчезает после отмены антибиотиков или удаления катетера Если, однако, кандида персистирует или результаты цистоскопии показывают значительное микотическое поражение стенки мочевого пузыря, назначается орошение пузыря амфотерицином В или системное применение флуконазола 2. Пиелонефрит Часто развивается как восходящая инфекция, но может быть и гематогенного происхождения Вызван применением постоянных катетеров, антибиотиков, кортикостероидов предшествующими операциями мочеполовой системы заболеваниями почек Озноб и лихорадка могут сопровождаться болью в боку, мутной мочой и болезненностью реберно–позвоночного угла Обследование должно быть направлено на выявление диссеминированной формы кандидоза и включать в себя офтальмоскопическое исследование сетчатки глаза, выявление кожных повреждений, а также повторный посев крови Посев мочи, полученной с помощью катетера или путем забора из мочевого пузыря через надлобковую область, наиболее надежен Рекомендуются посевы крови Результаты ультразвуковой диагностики или компьютерной томографии могут выявить нарушения и, прежде всего, наличие скоплений микотических масс В выявлении диссеминированных форм обычно используют серологические реакции Рекомендуется прекратить прием антибиотиков и удалить, если возможно, катетер, а также назначить амфотерицин В Применение флуконазола возможно при наличии у возбудителя чувствительности При необходимости удалить микотические массы хирургическим способом VIII. Туберкулез мочеполовой системы Процесс в почке развивается в результате попадания возбудителя гематогенным путем из первичного легочного очага Далее микобактерии из верхних отделов мочеполовой системы распространяются в нижние отделы через мочу Наиболее часто симптомы сходны с таковыми при цистите или пиелонефрите (см выше) У некоторых больных возможны признаки легочного процесса, однако в некоторых случаях симптомы вообще могут отсутствовать Подвергать сомнению “стерильную” пиурию Часто присутствует гематурия. Посевы мочи отрицательны в отношении большинства наиболее распространенных возбудителей, но в 80% положительны на МТ Посев мокроты в 40% также положителен Кожная проба положительна в большинстве случаев У половины больных наблюдаются очевидные признаки легочного процесса По результатам цистоскопии можно судить о вовлечении в туберкулезный процесс мочевого пузыря, если выявляются язвы и туберкулезные бугорки в подслизистой оболочке Результаты внутривенной пиелографии выявляют аномалии в большинстве случаев Назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол Хирургическое вмешательство может быть необходимым в случае: 1) удаления обструкции и(или) 2) отсутствия положительных результатов при лекарственной терапии Изредка туберкулез почки вызывает гипертензию, при этом хирургическое вмешательство после тщательного изучения бывает эффективным для некоторых пациентов

Глава 5. Диареи

Диарея – учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию; расстройство различной степени тяжести: от простого неудобства до острого заболевания, угрожающего жизни. Инфекционные болезни, протекающие с симптомами диареи, часто вызваны бактериями или вирусами. Инфекции могут быть разделены на три группы: протекающие без воспаления, воспалительные и проникающие (проникновение возбудителя в слизистую оболочку) (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Тип кишечной инфекции

Не вызывающая воспаления Вызывающая воспаление Протекающая с внедрением возбудителя в стенку кишечника Локализация Тонкий кишечник Толстая кишка Подвздошная кишка (лимфоидная ткань) Лейкоциты Отсутствуют ПМЯЛ Макрофаги Синдром Диарея, сопровождающаяся массивными испражнениями Дизентерия Энтерическая лихорадка Примеры Е. coli (токсигенная), V. cholerae, ротавирус, вирус типа Норуолк, лямблии, пищевое отравление стафилококковым энтеротоксином или токсином ботулизма, криптоспоридии и родственные простейшие, отравление тяжелыми металлами, грибами, рыбой или моллюсками Шигелла, сальмонелла, С. Jejuni, Е. coli (вирулентная форма), токсин С. difficile, амебиаз S. typhi, С. fetus, иерсинии

Общие особенности

Диарея, протекающая без воспаления (невоспалительная диарея)

Этот тип диареи вызывается бактериями, вирусами или некоторыми паразитами, продуцирующими токсины. Поражается исключительно тонкий кишечник, в котором нарушается способность ворсинок к абсорбции, следствием чего является потеря жидкости и электролитов. При этом внедрения возбудителя в слизистую оболочку кишки не происходит, и при биопсии стенки тонкого кишечника либо выявляются незначительные изменения, либо же они отсутствуют вовсе. Такие системные симптомы, как лихорадка, недомогание и анорексия, имеют умеренный характер, а в отдельных случаях могут также отсутствовать. Характерными проявлениями поражения тонкого кишечника являются боли в окололупочной области, обильный водянистый стул и наполнение кишечника газами.

Диарея, протекающая с воспалением (воспалительная диарея)

Инвазивные возбудители – шигелла, патогенная форма Е. coli – внедряются в слизистую оболочку и повреждают ее, при этом в большей степени поражается толстая кишка. Поэтому за первоначальной водянистой диареей и другими умеренными проявлениями, обусловленными поражением тонкого кишечника, могут появляться симптомы вовлечения в патологический процесс толстой кишки, такие как спазмы, тенезмы, неукротимые позывы на дефекацию и появление в стуле слизи и крови. Повышение температуры и конституциональные признаки при этом обычно выражены более ярко, чем при диарее, вызванной токсинами.

Диарея, вызванная проникновением возбудителей в слизистую оболочку кишечника

Третий тип диареи является результатом проникновения в слизистую оболочку кишечника (обычно подвздошной кишки) бактерий, которые при этом не разрушают ее. Отличительной патофизиологической особенностью данного типа служат энтерическая лихорадка, системная инфекция, классическим примером которой считается брюшной тиф.

Лейкоциты в испражнениях

Описанные различия в патофизиологии диарей представляются весьма существенными, так как они объясняют отличия, получаемые при анализе кала. Повреждение слизистой оболочки кишечника бактериями, вызывающими воспалительную диарею, приводит к выбросу ПМЯЛ, которые можно выявить при окраске по Райту свежих образцов кала. Особенно полезны в этом отношении окраска метиленовым синим, а также такой новый метод, как определение в кале лактоферрина, которые способны существенно упростить выявление ПМЯЛ. В противоположность воспалительным диареям, заболевание, возникшее вследствие инфицирования вирусами или токсигенными бактериями, не сопровождается появлением в испражнениях лейкоцитов. При бактериальных диареях, обусловленных внедрением возбудителя в слизистую оболочку, в кале обнаруживаются, в основном, лимфоциты.

Влияние состояния организма человека на возникновение диареи

Существует множество факторов, которые, как считают, предрасполагают к инфекциям ЖКТ, а именно: сниженная кислотность желудочного сока, слабая перистальтика кишечника, нарушения нормального состава кишечной микрофлоры и дефицит копроантител.

Прежде чем предполагать специфические причины диареи важно вспомнить, что диарея иногда является неспецифической реакцией организма па тяжелый инфекционный процесс в других органах. Такой неспецифический ответ на инфекцию в форме диареи наиболее часто наблюдается у новорожденных, но может иметь место и у взрослых, особенно при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, или тяжелом пиелонефрите.

Причины диарей

Таблица 5.2. Диареи.

Диареи, протекающие без воспаления (тонкий кишечник)

■ Вирусной природы

• Ротавирусы

• Парвовирусы (Норуолк)

■ Токсигенные бактерии

• S. aureus

• С. perfringens

• V. cholerae

• Е. coli

• В. cereus

■ Паразиты

• Лямблии и другие (аскариды, анкилостомы, стронгилоиды, цепни, трихины, криптоспоридии и др.)

Диареи, протекающие с воспалением (толстый кишечник)

■ Бактерии

• Шигеллы

• Е. coli

• Сальмонеллы

• Иерсинии

• Кампилобактер

• S. aureus

• V. parahaemolyticus

• С. difficile

■ Паразиты

• Е. histolytica и другие (Balantidium coli, шистосомы).

Энтерическая лихорадка

■ Salmonella typhi

■ Campylobacter jejuni

■ Yersinia enterolitica

Диареи, протекающие без воспаления

Большая часть болезней, протекающих с симптомами диареи, относится к группе невоспалительных диарей, которые являются следствием отравления токсинами или вирусной инфекции. К счастью, болезни такого рода протекают не тяжело, за исключением случаев заболевания детей раннего возраста и новорожденных.

Вирусные гастроэнтериты

Вирусы являются самой распространенной причиной инфекционных диарей, особенно у детей раннего возраста в зимние месяцы. Основные группы вирусов, ответственных за возникновение диареи, – это ротавирусы (реовирусы, арбовирусы) и парвовирусы. Ротавирусы обычно вызывают кратковременную острую болезнь с умеренной тошнотой, рвотой и довольно ярко выраженной диареей. Заболевание может сопровождаться лихорадкой и судорогами. На парвовирусы указывают как на причину нескольких вспышек “зимней болезни, протекающей со рвотой, общалось, что изредка аденовирусы и энтеровирусы также вызывают диарею. При вирусном гастроэнтерите лейкоциты в кале обнаруживаются редко.

Острое отравление стафилококковым энтеротоксином

Симптомы отравления стафилококковым энтеротоксином проявляются через часов после попадания токсина в организм с пищей. Обычно источником является зараженные мясо или молочные продукты. Болезнь относительно легкой степени тяжести продолжается от 6 до 24 ч, причем более выражены не диарея, а тошнота, рвота и обезвоживание. Значительная лихорадка наблюдается редко.

Диарея, вызванная клостридиями

Clostridium perfringens вызывает гастроэнтерит средней степени тяжести, протекающий почти без тошноты и рвоты. Попавшие с пищей бактерии вырабатывают токсин внутри организма человека, при этом симптомы болезни проявляются примерно через 12 ч. Данный диагноз особенно вероятен при употреблении больным в пищу повторно разогретого мяса и птицы. Методами, используемыми в обычных клинических лабораториях, редко удается обнаружить продуцирующих энтеротоксины клостридий.

Холера

Случаи заболевания холерой регистрируются во многих регионах земного шара, периодически они принимают форму эпидемий. В США холера изредка является в южных штатах. Обычно она протекает в форме тяжелой водянистой диареи и бывает обусловлена плохими санитарно–гигиеническими условиями. Значительная лихорадка при этом обычно отсутствует, но сильная диарея (потери кости измеряются литрами) может привести к летальному исходу в течение скольких часов. Активное восполнение жидкости и солей способно существенно уменьшить смертность (до менее чем 1%). Конкретной причиной диареи при холере является энтеротоксин, вырабатываемый в организме человека V. cholerae. Холера относится к неинвазивным инфекциям, поэтому лейкоциты в испражнениях больных не выявляются.

Диарея, вызванная кишечной папочкой

Энтеротоксигенная Е. coli продуцирует два вида токсинов – термолабильный и термостабильный. Они являются самой распространенной в мире причиной острой диареи и ответственны за большинство случаев “диареи путешественников” (она же _ “болезнь туристов”). Болезнь проявляется после инкубационного периода продолжительностью 8–44 ч в виде интенсивной водянистой диареи, длящейся от 12 до 72 ч. Энтерогеморрагическая кишечная палочка вызывает невоспалительную диарею (без лихорадки и при отсутствии в кале лейкоцитов). Однако серьезность этого заболевания заключается в том, что диарея может стать геморрагической и вызвать развитие гемолитического и уремического синдрома, а также тромбоцитопенической пурпуры, что часто заканчивается летальным исходом. Вспышки этой формы диареи связывают с употреблением недожаренного или недоваренного мяса. В большинстве случаев возбудителем является Е. coli серотипа O157:Н7. Считается, что за агрессивность микроорганизма ответственны шигеллоподобные токсины. Е. coli может вызывать невоспалительную диарею посредством механизмов адгезии – локальным (штамм ЕРЕС), агрегативным (штамм EAggEC) или диффузным (DAEC).

Bacillus cereus

Данный возбудитель является причиной токсической диареи, часто связываемой с употреблением жареного риса и других злаков. Вызываемое Bacillus cereus заболевание бывает двух видов и отличается либо коротким, либо длинным инкубационным периодом, причем в последнем случае чаще всего отмечается тяжелая диарея.

Упомянутые выше токсигенные бактерии (Е. coli, С. perfringens, S. aureus, В. cereus и V. cholerae) не являются инвазивными, т. е. не внедряются в слизистую оболочку кишечника, поэтому при анализе кала таких больных, как правило, не выявляются лейкоциты.

Диареи, протекающие с воспалением

Диареи, протекающие с воспалением, встречаются не так часто, как невоспалительные формы, но их легче диагностировать, поскольку существуют широкодоступные лабораторные методы. В данную группу заболеваний входят диарея, вызванная патогенной Е. coli, бактериальная дизентерия, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит и псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, на фоне проводящейся антимикробной терапии.

Инфекции, протекающие с внедрением возбудителей в слизистую оболочку: шигеллы и некоторые формы кишечной палочки

Шигелла – классический пример микроорганизма, вызывающего дизентерию или "дизентериеподобные" болезни. Возбудитель обычно распространяется контактным путем в районах с низкими санитарно–гигиеническими условиями жизни населения, а также через загрязненные бациллоносителями пищу и воду. Заболевание вызванное шигеллами, имеет острое начало и характеризуется головной болью, кишечными спазмами, лихорадкой, слизистым, часто кровавым поносом, тенезмами и временами, несильной тошнотой и рвотой. Заболевание является следствием прямого внедрения возбудителя в слизистую оболочку толстой кишки, хотя образование токсина также вносит свой вклад в общую интоксикацию. При ректороманоскопии обычно обнаруживается диффузное изъязвление, геморрагии слизистой оболочки кишки.

Некоторые штаммы Е. coli (энтероинвазивные штаммы) могут непосредственно инфицировать ЖКТ и вызывать болезнь, неотличимую клинически от шигеллеза. Эти патогенные штаммы Е. coli можно обнаружить с помощью простых тестов с использованием лабораторных животных. Но они не диагностируются в большинстве клинических лабораторий.

Сальмонеллез

Сальмонеллезный гастроэнтерит вызывается видами сальмонелл, отличными от S. typhi, и характеризуется лихорадкой, диареей и коликами, обычно возникающими в течение 24 ч после попадания в организм возбудителя. При сальмонеллезном гастроэнтерите испражнения редко содержат кровь или слизь. Эта болезнь обычно протекает легко и проходит без лечения, хотя изредка может привести к тяжелому колиту, сопровождающемуся изъязвлением. Тяжелое течение наблюдается у очень пожилых или у достаточно молодых людей, а также у людей, имеющих другие, особенно злокачественные, заболевания либо нарушенный иммунный статус, например при СПИДе. Изредка сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с симптомами, характерными для аппендицита. В отличие от S. typhi, которую обнаруживают только у людей, другие сальмонеллы широко распространены в природе, и инфицирование человека часто вызвано употреблением загрязненных продуктов животного происхождения.

Инфекция, вызванная Yersinia enterolitica

Yersinia enterolitica способна вызвать тяжелое заболевание, протекающее с сильной лихорадкой и диареей, которое временами можно принять за аппендицит из–за острого мезентерического аденита и которое обычно характеризуется вовлечением в процесс конечных отделов подвздошной кишки. Многим пациентам удаляли аппендикс именно из–за этих ложных синдромов. Диарея при данном заболевании редко бывает с кровью, но часто в испражнениях содержатся ПМЯЛ. Источником заболевания являются животные, например собаки, или загрязненные продукты питания. В отдельных случаях у больных могут возникнуть артрит и(или) сыпи (узловатая эритема) при наличии или отсутствии диареи. Для обнаружения возбудителя в кале требуются специальные тесты. Кроме того, при назначении лечения всегда следует определить чувствительность возбудителя к антибиотикам, так как у данного микроорганизма она достаточно изменчива.

Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni – относительно частая причина бактериального энтерита, протекающего с воспалением. В испражнениях обычно присутствует кровь, т. е. имеет место идиопатический язвенный колит. Сильные боли в правом нижнем квадранте живота могут навести на ошибочные предположения о наличии болезни Крона или аппендицита, особенно у молодых людей.

Стафилококковый энтероколит

У больных, ослабленных в результате хирургического вмешательства, шока или предшествовавшей терапии антибиотиками, S. aureus способен размножаться в ЖКТ и вызывать тяжелый колит. При подозрении на данный диагноз необходима окраска по Граму кала с целью выявления ПМЯЛ (обычно в большом количестве) и кластеров грамположительных кокков. Те же факторы, которые предрасполагают к колонизации кишечника стафилококками, могут быть благоприятны и для внедрения ряда других возбудителей, способных вызвать тяжелый колит, в особенности протея, псевдомонад и Candida albicans.

Vibrio parahaemolyticus

Vibrio parahaemolyticus также способен вызвать инвазивную диарею, обусловленную в типичном случае употреблением в пищу зараженных моллюсков. В механизмах возникновения этого заболевания, протекающего с лихорадкой, диареей, рвотой и кишечными коликами, определенную роль играют токсины возбудителя.

Симптомы всех обсуждавшихся выше заболеваний обусловлены непосредственным внедрением возбудителя в слизистую оболочку кишечника. Поэтому при анализе кала больных, инфицированных шигеллами, сальмонеллами, патогенной формой кишечной палочки, иерсиниями, кампилобактером и вызывающими колит стафилококками, обычно выявляют лейкоциты. Лейкоциты во всех перечисленных случаях будут полиморфноядерными, за исключением инфекции, вызванной S. typhi, при которой в основном обнаруживают макрофаги и моноциты.

Однако в отдельных случаях к тяжелому колиту может приводить токсический синдром, вызывая при этом симптомы, характерные для заболевания, протекающего с внедрением возбудителя в слизистую оболочку. Так, псевдомембранозный колит, вызванный С. difficile, сопровождается лихорадкой и появлением в кале лейкоцитов; это заболевание рассматривается в разделе, посвященном диареям, индуцированным антибиотиками.

Инфекционный проктит, в свою очередь, может имитировать воспалительный энтероколит. Эту патологию следует подозревать у мужчин–гомосексуалистов, практикующих ректальный контакт. Данный тип сексуального поведения также приводит к распространению гонореи, сифилиса, хламидийной и герпетической инфекций и может вызывать тяжелый проктит.

Наиболее важная неинфекционная болезнь, которую следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике тяжелых колитов с появлением в Испражнениях лейкоцитов – это идиопатический язвенный колит. Картина данного заболевания, выявленная в результате ректороманоскопии, не всегда позволяет отличить эту нозологическую форму от болезней типа шигеллеза.

Энтерическая лихорадка

Энтерическая лихорадка обычно вызывается S. typhi, хотя этиологическими рентами могут быть и другие серотипы сальмонеллы. В типичном случае после 1–Недельного инкубационного периода у больного развивается головная боль, лихорадка и колики. Хотя обычным состоянием является диарея, у некоторых больных может наблюдаться запор. Другими клиническими проявлениями брюшного тифа являются розовые пятна (локализованные на туловище красные папулы, бледнеющие при надавливании), гепато– и спленомегалия, лейкопения, невыраженная брадикардия, а также изредка кашель и носовые кровотечения. Иногда энтерическую лихорадку могут вызвать иерсиния и С. jejuni, а также Pseudomonas aeruginosa (Шанхайская лихорадка).

Как отмечалось выше, некоторые возбудители инвазивной диареи и энтерической лихорадки могут вызвать мезентерический аденит и, как результат, – псевдоаппендицит. При диагностике в дополнение к посевам кала и крови существенную помощь может оказать компьютерная томография. В качестве основных этиологических агентов этой формы выступают сальмонеллы, иерсинии и Campylobacter jejuni. Крайне резкие боли в области живота, сопровождающиеся кровавой или водянистой диареей, могут также представлять собой нозологическую форму тифлита – воспаления слепой кишки у больных с нейтропенией.

Гастроэнтериты, вызванные паразитами

Значительное количество паразитов может стать причиной диареи, поэтому необходим тщательный анализ кала больного (но не ректальных мазков!). При поиске подвижных трофозоитов лучше всего исследовать каплю теплого свежего кала, разбавленного в физрастворе. Если анализ нельзя провести немедленно, материал нужно зафиксировать в поливиниловом спирте либо на предметном стекле, либо в склянке. Трофозоиты при этом остаются различимыми, хотя их характерная подвижность может быть потеряна.

Влажный гистологический препарат, приготовленный с каплей разбавленного раствора йода, наиболее информативен в исследовании цистных форм. Если стул у больного оформленный, гораздо более вероятно обнаружение цист, а не трофозоитов. Временное хранение кала допускается, так как цисты при этом не повреждаются. Цисты выявляются наиболее эффективно при их концентрировании в смеси формалина и эфира. Эта смесь разрушает трофозоитов, но ее следует применять при анализе оформленного стула на цисты. Она также используется при анализе образцов кала на яйца и личинки гельминтов, что особенно важно при стронгилоидозе.

Окраска ядер, например гематоксилином или трихромным красителем, используется при определении таксономических характеристик цист и трофозоитов. Модифицированная окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы используется для выявления Cryptosporidium, Isospora, микобактерий и цианобактерий – возбудителей, играющих важную роль в случаях диареи у больных СПИДом. Впрочем, криптоспоридии и цианобактерии (которых раньше называли сине–зелеными водорослями) наблюдаются и у больных с нормальным иммунным статусом, у которых они вызывают невоспалительную диарею, прекращающуюся без лечения.

Важно отметить, что при оценке кала на наличие паразитов нужно брать несколько повторных образцов (обычно от трех до шести), но даже в этом случае отрицательные результаты анализов еще не исключают возможность паразитарной инвазии. Для установления инвазии двух родов паразитов – Giardia и Strongyloides – иногда требуется анализ дуоденальной жидкости или биопсия.

Из многих причин паразитарной диареи мы рассмотрим здесь два заболевания, вызываемых простейшими, так как именно они отличаются относительно высокой частотой возникновения в США и потенциальной тяжестью: амебиаз и лямблиоз. Группа диарей, вызванных простейшими, которые особенно часто поражают носителей ВИЧ–инфекции (криптоспоридии, изоспора, циклоспора и микроспоридии), могут изредка вызывать заболевание у больных с нормальным иммунным статусом . Один из них – циклоспора – является причиной “диареи путешественников”.

Амебиаз

Е. histolytica обычно вызывает хроническую диарею, но способна привести и к острому заболеванию с лихорадкой, диареей и кровью в испражнениях. В США ее следует в первую очередь подозревать у больных, живущих в плохих санитарно–гигиенических условиях, или у тех, кто совершал поездки в Мексику, Центральную Америку, Африку, Азию и на Ближний Восток. Таким больным необходимо провести анализ кала, как указано выше. Для них также характерна определенная картина при ректороманоскопии, а при тщательном анализе слизи из язвенного кратера можно выявить подвижных трофозоитов, хотя иногда для этого может потребоваться биопсия слизистой оболочки кишечника. При инвазивной форме заболевания тест непрямой гемагглютинации, выполненный на сыворотке больного, в большинстве случаев дает положительные результаты, но он не заменяет микроскопического выявления микроорганизма.

Лямблиоз

Giardia lamblia способна вызвать инфекции различной степени тяжести: от асимптоматической колонизации до хронической диареи с тошнотой, нарушением абсорбции и уменьшением массы тела. Данная инфекция является поверхностной и невоспалительной. Лямблиоз может проявляться в эпидемической форме, и его следует подозревать в первую очередь у больных, которые пили некипяченую речную воду. Сообщалось также о переносе лямблиоза контактным способом, например в яслях. Обычно для выявления паразита бывает достаточно мазка кала, но иногда для постановки диагноза требуется биопсия или аспирация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Болезнь по типу диареи могут вызвать и многие другие паразиты. У больных, которые путешествовали или жили в эндемичных областях, следует подозревать гельминтозную инвазию, и их кал необходимо исследовать на наличие паразита или его яиц.

Хотя инфекционный гастрит больше ассоциируется с абдоминальными болями и рвотой, чем с диареей, он является другой формой гастроинтестинальной инфекции, которая возникает вследствие прямого внедрения возбудителя в слизистую оболочку кишечника. Наиболее распространенные возбудители – это Helicobacter pylori (излечимая причина дуоденальной язвы, язвы желудка и гастрита), Т. pallidum (особенно во время вторичного сифилиса), М. tuberculosis и – у больных СПИДом – цитомегаловирус.

Диарея, спровоцированная антибиотиками

Иногда у больного, получающего антибиотики, развивается диарея как осложнение лечения. У небольшой части таких больных отмечается диарея, вызванная токсином, выделяемым С. difficile. Изредка данный токсин приводит к более тяжелой форме болезни, характеризующейся непроходимостью кишечника, расширением части или всей ободочной кишки или колитом с характерными фибринозными пленками, обнаруживаемыми при эндоскопии. Прекращения лечения антибиотиком (часто это ампициллин, клиндамицин или цефалоспорины хотя и другие антибиотики могут иметь такой же побочный эффект) обычно оказывается достаточно, но некоторым больным требуется проведение терапии в виде орального приема ванкомицина или метронидазола. Диарея, вызванная С difficile приводит к появлению в кале лейкоцитов. Диарея может также возникать у больных, не получавших антибиотики, но ослабленных, например в послеоперационный период, имеющих злокачественные новообразования и в ряде других неблагоприятных случаев. Следует избегать назначения лекарств, снижающих перистальтику кишечника.

Гастроэнтерит, вызванный токсинами

Некоторые токсины при попадании в организм человека могут вызвать гастроэнтерит, о чем следует помнить при дифференциальной диагностике острых диарей с минимальными конституциональными признаками:

■ тяжелые металлы (см табл. 5.3) могут вызвать тошноту, рвоту и диарею в течение временного периода от нескольких минут до нескольких часов после попадания внутрь организма.

■ отравление грибами приводит к гастроэнтериту, сопровождающемуся мускариновыми симптомами – слюно– и потоотделением, сужением зрачка и брадикардией через 6–12 ч.

■ отравление рыбой приводит к тошноте, рвоте и диарее в течение нескольких часов, сопровождается онемением, жжением (отравление типа сигуатеры) и гистаминоподобными реакциями (при отравлении ядом, содержащимся в несвежей скумбрии).

■ если нейрологический, преимущественно моторный, синдром следует за острой тошнотой, рвотой и диареей, следует всегда предполагать опасность ботулизма.

В табл. 5.3 приведены эти и другие неинфекционные причины диарей.

Таблица 5.3. Неинфекционные причины диареи

■ Лекарства

• Антибиотики

• Слабительные средства

• Холинергические препараты

• Тиреоидные препараты

• Антиметаболиты

■ Раздражающая пища.

■ Отравления

• Рыба

• Грибы

• Тяжелые металлы

■ Прочие причины

• Функциональные расстройства кишечника

• Язвенный колит

• Ишемический колит

• Пеллагра

• Геморрагия нижних отделов ЖКТ

• Дефицит дисахаридазы (может быть постинфекционным)

• Пурпура Шенлейна–Геноха

• Гипертиреоидизм

• Недостаточность надпочечников

• Аллергии

• Некротизирующий энтероколит

Неспецифическая терапия

Неспецифическая терапия диарей должна включать в себя возмещение потери жидкости и электролитов; при этом следует по возможности избегать назначения препаратов, направленных против диареи как таковой. Прием внутрь смеси, состоящей из глюкозы, натрия хлорида, ионов бикарбоната и калия, или отвара из злаков, который возмещает глюкозу, или картофельного пюре, благоприятно действует в качестве регидратанта, восполняющего потерю жидкости и предотвращающего гипогликемию у детей. Состав базисного раствора следующий; 1 чайная ложка столовой соли, 1 чайная ложка питьевой соды, 1 стакан апельсинового сока и 4 столовые ложки сахара. Все растворить в 1 л воды.

Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика диарей

Заболевание или возбудитель Патогенез Эпидемиология Клинические признаки Диагностика Первоначальное лечение (альтернативные методы – в скобках) I. Вирусный гастроэнтерит Протекает без воспаления Контактное распространение. Вероятно, самая значительная причина диарей у детей раннего возраста, особенно в зимние месяцы. Способен вызывать эпидемии и приобретать форму госпитальной инфекции Заболевание, вызванное парвовирусом, сопровождается сильной рвотой Инкубационный период – 16–48 ч, протекает с лихорадкой различной степени тяжести, диареей, рвотой и коликами. Кровь в испражнениях для этого типа диареи нехарактерна Инкубационный период – 16–48 ч, протекает с лихорадкой различной степени тяжести, диареей, рвотой и коликами. Кровь в испражнениях для этого типа диареи нехарактерна Поддерживающая терапия II. Диарея, вызванная Е. coli Энтеротоксигенные штаммы. При этой форме происходит активация циклической АМФ с усилением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов. Невоспалительная форма диареи Контаминированные пища и вода, источником заражения является человек Инкубационный период – 24–72 ч. Водянистая диарея с незначительным подъемом температуры, являющаяся существенным проявлением “болезни туристов” Лейкоциты в испражнениях отсутствуют. Заболевание не поддается точной диагностике в большинстве клинических лабораторий. Серотипирование E. coli не имеет клинического значения, но представляет ценность с эпидемиологической точки зрения Симптоматическое лечение, пептобисмол, хинолины Энтероинвазивные штаммы. Воспалительное разрушение слизистой оболочки толстого кишечника Контактное распространение, через пищу и воду. Некоторые вспышки в США связывались с зараженным сыром Инкубационный период – 24–72 ч, лихорадка, слизистая, а иногда кровавая диарея, тенезмы Обилие фекальных лейкоцитов (ПМЯЛ); положительный результат теста на конъюнктивит у морских свинок; не поддается точной диагностике в большинстве клинических лабораторий. Серотипирование Е. coli не имеет клинического значения, но представляет ценность с эпидемиологической точки зрения Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях – хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол Энтерогеморрагические штаммы Зараженная пища Кровавая диарея без повышения температуры, иногда гемолитический уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура Лейкоциты в испражнениях отсутствуют. Серотип O157:1–17. Данная форма часто вызывает эпидемические вспышки диареи Хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол (эффективность не доказана) III. Пищевое отравление S. aureus Выделение возбудителем энтеротоксина; болезнь протекает по невоспалительному типу Пища, зараженная стафилококком во время приготовления Инкубационный период – 2–6 ч, рвота и колики при минимальной диарее Диагностика по клинике. Можно проверить пищу и кал больных на наличие производящих энтеротоксин стафилококков Лечение симптоматическое IV. Холера Токсикогенная патология. Механизм состоит в активации системы циклической АМФ с увеличением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов Контаминированная пища и вода. Источником загрязнения является человек. Наибольшее распространение имеет в Юго–Восточной Азии, в странах Дальнего и Ближнего Востока и Африки. Отдельные случаи регистрируются в Европе и США Инкубационный период – 24–48 ч Протекает без подъема температуры, имеет место значительная потеря жидкости и электролитов в результате массивной водянистой диареи Отсутствие лейкоцитов в испражнениях. Возбудитель можно выделить посевом из испражнений или ректальных мазков на селективной среде. Существует прямой метод диагностики образцов стула с помощью флюоресцентных антител Интенсивная терапия по возмещению потерь жидкости и электролитов. Доксициклин (хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол) V. Диарея, вызванная С. perfringens Энтеротоксин–продуцирующие штаммы. Протекает по невоспалительному типу Передается с загрязненной пищей, особенно с повторно подогретым мясом Инкубационный период – 4–24 ч, афебрильная форма с водянистой, самокупирующейся диареей Отсутствие лейкоцитов в испражнениях. Специфическая диагностика недоступна для большинства клинических лабораторий, поскольку кроме выделения возбудителя обычно требуется оценка его способности синтезировать токсин Симптоматическое лечение VI. Диарея, вызванная В cereus Токсикогенная. Возбудитель, продуцирующий, возможно, два токсина: короткого и длительного действия Заболевание с коротким инкубационным периодом связывают с употреблением в пищу зараженного жареного риса, тогда как при большом инкубационном периоде причиной болезни выступают другие злаки Афебрильное заболевание. Отмечены два типа данной этиологии: 1) с коротким инкубационным периодом (3–6 ч), тошнотой и рвотой; 2) более продолжительным инкубационным периодом (12–24 ч)с диареей как основным симптомом Диагноз подтверждается при соответствующей эпидемической обстановке. Необходимо выявить в пище высокий титр (>105) возбудителя Поддерживающая терапия VII. Лямблиоз Выраженная пролиферация паразита в верхнем отделе тонкого кишечника, что приводит к нарушению абсорбции. Невоспалительный тип диареи Источником заражения является человек (особенно часто отмечается среди прибывших из бывшего СССР); известны вспышки, вызванные загрязнением воды Инкубационный период – 1–3 нед. Симптомы варьируют от полного отсутствия до среднеэпигастральных болей, метеоризма, анорексии, серьезных нарушений абсорбции и уменьшения массы тела Наличие простейших можно во многих случаях выявить в испражнениях больного. Если это не удается, следует сделать дуоденальную вытяжку и биопсию со специальной окраской препаратов. Серологические методы диагностики отсутствуют Хинакрин (метронидазол) VIII. Криптоспоридии и родственные простейшие, например изоспоры, циклоспоры и микроспоридии Патологический процесс протекает в слизистой оболочке тонкого кишечника Заражение криптоспоридиями связывают с купанием в озерах, реках и плавательных бассейнах (устойчивы к хлору). Циклоспоры могут стать причиной “диареи путешественников” Хроническая диарея. Криптоспоридии могут также внедряться в гепатобилиарный тракт, а микроспоридии – в печень, желчные протоки, мышцы и глаза Для выявления данных микроорганизмов применяют окраску мазков кала на присутствие кислотоустойчивых возбудителей. Может потребоваться биопсия тонкого кишечника. Микроспоридии выявляются при окрашивании материала биопсии или кала по Граму (сходны по виду с грамположительными нейссериями) Криптоспоридии: паромомицин; изоспоры: триметоприм–сульфаметоксазол; циклоспоры: предположительно триметоприм–сульфаметоксазол; микроспоридии: альбендазол, метронидазол IX. Шигеллез Протекает с воспалением Источником заражения чаще является человек, изредка – обезьяны. Распространение контактным путем или через пищу и воду, загрязненную больным Инкубационный период – 24–72 ч, лихорадка, слизистая или, временами, кровавая диарея, тенезмы В испражнениях выявляются в большом количестве лейкоциты (ПМЯЛ). Посевы кала или ректального мазка дают положительные результаты. Для выявления шигеллы предпочтительнее использовать ректальный мазок Для анализа кала на шигеллы можно использовать метод прямой иммунофлюоресценции Обязателен тест на чувствительность, поскольку она может сильно варьировать в зависимости от местности и штамма микроорганизма. Хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол X. Сальмонеллез (не тифоидный) Протекает с воспалением Источник заражения – домашние животные и птицы, а также получаемые от них продукты питания, особенно яйца, и загрязненные зерновые. Распространяется обычно через контаминированную пищу Инкубационный период – 12–24 ч, протекает с умеренным подъемом температуры, диареей, иногда с коликами, может давать картину псевдоаппендицита и изредка симулировать язвенный колит Обнаруживается некоторое количество лейкоцитов в испражнениях, в основном, ПМЯЛ. Диагностика по посевам кала или ректальных мазков Антибиотики обычно не применяются, за исключением случаев, когда у больного отмечается очень тяжелое состояние XI. Y. enterocolitica Первично инвазивное течение с вовлечением лимфатической системы, особенно брыжеечных узлов Распространяется через загрязненную воду и пищевые продукты, например молоко. Самая крупная вспышка в США была связана с шоколадным молоком. Может также передаваться при контакте с животными Синдром лихорадки, диарея. Особенно показательны боли в правом нижнем квадранте живота, имитирующие аппендицит. Иногда может сопровождаться кожной сыпью, включая узловатую эритему. Может приводить к “кишечной лихорадке” Лейкоциты в испражнениях обычно присутствуют. Необходимы специальные посевы кала с инкубацией на холоде. Посевы крови могут также быть информативными Поддерживающая терапия. Антибиотики могут принести пользу, но чувствительность к ним очень варьирует от случая к случаю. Такие аминогликозиды, как гентамицин, эффективны против большинства штаммов XII. С. jejuni Возбудитель внедряется в слизистую оболочку, и воспалительный процесс охватывает как толстый, так и тонкий кишечник Переносится животными, с пищей Диарея, абдоминальные боли, кровь в испражнениях Может наблюдаться брыжеечный аденит или синдром кишечной лихорадки Посев кала Эритромицин (хинолоны), но прием антибиотиков требуется не всем больным XIII. Энтероколит, вызванный S. aureus Воспалительная диарея Обычно поражает больных, принимающих антибиотики, что приводит к чрезмерному росту золотистого стафилококка Картина язвенного колита вместе с тяжелой диареей Может развиться шок или токсический мегаколон В испражнениях обнаруживаются лейкоциты и скопления стафилококков при окраске по Граму Прекратить прием антибиотиков, назначенных ранее больному Назначить перорально ванкомицин и парентерально антистафилококковый пенициллин, а также проводить соответствующую водозамещающую терапию XIV. V. parahaemolyticus Внедрение возбудителя в слизистую оболочку с последующим ее разрушением. Определенную роль в патогенезе заболевания играют токсины Зараженные моллюски Инкубационный период – 10–20 ч. Обычные симптомы – лихорадка диарея рвота и колики Иногда отмечаются лейкоциты в испражнениях Для выделения возбудителя требуются посевы на специальных средах Поддерживающая терапия XV. С. difficile Токсин, выделяемый С. difficile Наблюдается у больных, получающих антибиотики, особенно ампициллин, цефалоспорины и клиндамицин Также отмечается у больных в послеоперационный период и при противоопухолевой химиотерапии Абдоминальные боли, лихорадка, изредка мегаколон Имеется специфический тест на токсин Фекальные лейкоциты обнаруживаются примерно в половине случаев Перорально ванкомицин (метронидазол), а также прекратить, если это возможно, прием лекарства спровоцировавшего диарею XVI. Амебиаз Инвазивное заболевание, поражается толстый кишечник Источником заражения, в основном, является человек Передача происходит через контаминированную воду и пищу Редко приводит к эпидемиям Симптомы варьируют от полного отсутствия до выраженной лихорадки, от запора до слизистой или кровавой диареи Трофозоиты видны в мазках (влажные препараты, а также специальная окраска испражнений или соскобов с поврежденных участков при ректороманоскопии или биопсии) При инвазивном течении заболевания информативны серологические методы Метронидазол с последующим приемом дийодогидрохинина XVII. Брюшной тиф (S. typhi) Внедрение возбудителя поражается собственная пластинка слизистой оболочки, наблюдается бактериемия Источником заражения является человек. В США распространение обычно идет через пищу и воду, контаминирование которых происходит пожилыми хроническими носителями S. typhi Инкубационный период – 10–14 дней. Лихорадка, запор или умеренная диарея, абдоминальные боли, спленомегалия, лейкопения с относительным лимфоцитозом Может наблюдаться диссоциация пульса и температуры Заболевание может сопровождаться появлением розеол, геморрагий, прободением кишечника и развитием метастатических инфекций Посевы кала, крови, костного мозга на специальных средах Может наблюдаться увеличение количества фекальных моноцитов и макрофагов Зависит от чувствительности возбудителя. Могут быть незначительными триметоприм–сульфаметоксазол, ципрофлоксацин или цефтриаксон. Некоторые врачи, однако, все еще предпочитают назначать хлорамфеникол

Глава 6. Сыпи

Высыпания на коже (экзантемы) имеют важное диагностическое значение, поскольку встречаются при самых различных инфекционных заболеваниях, включая как быстро проходящие, например энтеровирусные инфекции, так и заболевания с летальным исходом, например менингококкемию При этом некоторые виды высыпаний, связанные с заболеваниями вирусной природы, не требуют специального лечения, однако в большинстве случаев экзантемы при тяжелых заболеваниях предполагают применение специальной антимикробной терапии Именно таким болезням, в ходе которых отмечаются диффузные или генерализованные высыпания, уделяется основное внимание в настоящей главе, а данные о локализованных формах кожных инфекций, например целлюлите и язвенных поражениях, представлены в виде таблицы.

В табл 6.1 инфекционные заболевания сгруппированы по видам сыпи, сопровождающим их течение.

Таблица 6.1. Сыпи.

Петехии, пурпуры, пурпурные пузырьки1 Макулы, папулы2 Пузырьки, пузыри, пустулы3 Диффузная эритема Крапивница Имеется специфическое лечение Бактериемия, протекающая с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или без него Брюшной тиф Стафилококкемия Стрептококковые инфекции Микоплазменная инфекция 1. Инфекционный эндокардит Вторичный сифилис Гонококкемия Стафилококковые инфекции Болезнь Лайма 2. Менингококкемия Ранние стадии менингита Везикулезный риккетсиоз Инфекции, вызываемые S. viridans 3. Гонококкемия Микоплазменная инфекция Ветряная оспа Инфекции, вызываемые A. haemolyticum 4. Прочие бактериемии Болезнь Лайма Простой герпес Болезнь Кавасаки Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиозы Инфекция, вызываемая Vibrio vulnificus Сыпной тиф 1. Ранние стадии пятнистой лихорадки Скалистых гор Болезнь укуса крысы 2. Сыпной тиф 3. Возвратный сыпной тиф 4. Эндемический блошиный тиф 5. Клещевой тиф 6. Эрлихиоз Специфическое лечение отсутствует Инфекции, вызванные энтеровирусами Инфекции, вызванные энтеровирусами Инфекции, вызванные энтеровирусами Инфекции, вызванные энтеровирусами Инфекции, вызванные энтеровирусами Денге Пятая болезнь (возбудитель парвовирус В19) Пятая болезнь (возбудитель парвовирус В19) Аденовирусные инфекции Гепатит Герпес, вызываемый вирусом HHV–6 ВИЧ–инфекция Инфекционный мононуклеоз Коревая краснуха Корь ВИЧ–инфекция Инфекционный мононуклеоз Коревая краснуха Гепатит Аденовирусные инфекции Инфекционный мононуклеоз ВИЧ–инфекция (первичная)

1 – Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения эндемический блошиный тиф, орнитоз, туляремия, чума, врожденный сифилис, малярия, диссеминированный гистоплазмоз, милиарный туберкулез, бруцеллез, лептоспироз, клещевой тиф, инфекция, вызываемая Vibrio vulnificus.

2 – Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения орнитоз, трихиноз, приобретенный токсоплазмоз, лептоспироз, лепра.

3 – Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения клещевой тиф

Петехии и пурпуры

Наличие данных видов экзантем у больного с острой формой инфекционного заболевания является достаточно тревожным признаком Красная или пурпурная пигментация сыпи в данном случае является результатом кровоизлияний в кожу и не исчезает при надавливании Развитие пурпуры наблюдается при многих инфекциях, вызванных бактериями, вирусами и риккетсиями, и в отдельных случаях может не сопровождаться тромбоцитопенией Причины развития нетромбоцитопенической пурпуры в настоящее время окончательно не установлены, но предполагаемым механизмом считают патологические изменения иммунных комплексов, инфицирование выстилающего сосуды эндотелия и(или) неспецифические повреждения капилляров, вызванные микроорганизмами или их токсинами. Тромбоцитопеническая пурпура обычно развивается на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или бывает вызвана прямым действием микроорганизмов или их токсинов на тромбоциты, находящиеся в кровеносном русле

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Данный синдром может развиться практически у любого больного при лихорадочном состоянии и сниженном содержании тромбоцитов, особенно если имеется бактериемия, вызванная грамотрицательными палочками, или менингококкемия. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется снижением не только количества тромбоцитов, но и истощением других свертывающих факторов крови.

Последовательные стадии этого процесса включают:

■ геморрагический диатез.

■ отложения фибриногена в просвете мелких сосудов с последующим ишемическим повреждением окружающих тканей.

■ гемолитическую анемию, которая наступает при повреждении эритроцитов в закупоренных фибрином мелких кровеносных сосудах.

Причинами развития внутрисосудистого свертывания чаще всего являются тяжелые формы инфекций (особенно с эндотоксинемией), опухоли, сложные роду а также послеоперационные осложнения. Для постановки диагноза данного заболевания необходимы следующие анализы: формула крови, количество тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и, если возможно, измерение свертывающих факторов V и VIII.

Наиболее эффективным способом борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием является успешное лечение основного заболевания, которое спровоцировало данный процесс. Более спорные приемы, к которым иногда прибегают, включают в себя инфузии тромбоцитов или свертывающих факторов крови, а также назначение антикоагулянтов, таких как гепарин.

К сходному по тяжести заболеванию следует отнести молниеносную пурпуру, которая обычно поражает детей при некоторых инфекционных заболеваниях.

Бактериальный эндокардит

Бактериемии и риккетсиозные инфекции являются причинами большого числа заболеваний, сопровождающихся высыпаниями в виде петехий. В качестве примера заболевания, развивающегося в результате бактериемии, можно привести бактериальный эндокардит. Одним из его симптомов являются мелкие, не бледнеющие при надавливании красно–коричневые высыпания, которые обычно локализованы на конечностях и слизистых оболочках, особенно на конъюнктиве глаз. На сетчатой оболочке также могут отмечаться красные с белым центром петехии, называемые пятнами Рота. Следует внимательно осмотреть все тело больного, поскольку петехии могут быть локализованы на слизистой оболочке полости рта, в частности под языком, а также на барабанной перепонке. Поскольку петехии появляются обычно небольшими группами, а затем исчезают в течение нескольких дней, то наблюдение за их динамикой помогает четко отграничить их от сходных хронических пятен, встречающихся на нормальной коже. Наличие же петехий у пациента с лихорадкой и выявленной патологией сердца достаточно определенно подтверждает диагноз эндокардита. Предполагать эндокардит следует при сердечной недостаточности, неврологических или почечных дисфункциях или при спленомегалии.

Менингококкемия

Бактериемия, вызванная микроорганизмами, относящимися к роду Neisseria, также часто сопровождается появлением петехий. Острую менингококкемию, развивающуюся как стремительный инфекционный процесс, следует диагностировать по возможности быстро и немедленно приступить к лечению, так как смертельный исход может наступить в течение нескольких часов. Наиболее характерными признаками данного заболевания являются лихорадка, гипотензия, а также кожные высыпания. В типичном случае экзантема представлена мелкими выпуклыми пят нами с неровными краями, иногда имеющими пустулезный центр. Высыпания появляются на конечностях и туловище и бывают очень болезненными. В том случае, Я и отдельные элементы сыпи сливаются, образуются крупные экхимозы, часть площади которых могут занимать гангренозные формирования. Однако следует помнить, что на ранних стадиях развития сыпь может не иметь геморрагического компонента, а быть макулопапулезной. Клинические проявления менингита при молниеносной менингококкемии могут либо быть выражены, либо отсутствовать.

На мазке из кожного повреждения обычно хорошо видны грамотрицательные диплококки, по форме напоминающие кофейные зерна и находящиеся внутри ПМЯЛ. Для приготовления мазка из петехий тупым концом зонда выдавливают небольшое количество экссудата или чистой сыворотки. Используя острый конец зонда, из повреждения на предметное стекло переносят небольшую порцию кровянистого экссудата. Далее делается мазок–отпечаток капли выступившей сыворотки для последующего окрашивания по Граму. Если этот метод не дает результата, то производят окрашивание метиленовым синим. В случае подозрения на менингококкемию лечение должно быть начато немедленно. Хроническая форма менингококкемии развивается чрезвычайно редко, ее симптомами являются возвратная лихорадка, полиартрит, лейкоцитоз и кожные повреждения. Диагноз этой формы устанавливают по положительным результатам посевов крови.

Поскольку развитие менингококковой инфекции у многих больных проявляется прежде всего в виде менингита, а не молниеносной менингококкемии, то присутствие геморрагической сыпи на фоне лихорадки, головной боли и ригидности спины указывает на менингококковую этиологию заболевания.

Гонококкемия

Диссеминированная гонококковая инфекция встречается у людей с повышенной сексуальной активностью и обостряется, в частности, у женщин в период беременности и менструаций. Появление у больного лихорадки и сыпи может также сопровождаться полиартритом и тендосиновитом. Экзантемы при данном инфекционном процессе могут принимать различные формы, но обычно начинаются как эритематозные макулы или папулы, далее проходят стадию везикулопустулярных образований на розовом основании и со временем могут превращаться в геморрагическую сыпь. В мазках содержимого таких образований обычно обнаруживаются грамотрицательные диплококки. Высыпания немногочисленны и чаще локализованы на конечностях, особенно на разгибательной поверхности вблизи крупных суставов, и реже – на туловище. Кожные повреждения часто локализуются вокруг болезненных суставов.

Другие виды бактериемий

Бактериемия, причиной которой является P. aeruginosa, чаще всего встречается У недоношенных детей и больных, страдающих иммунодефицитами, лейкозом, или при обширных ожогах. Принято считать, что инфекция, вызванная псевдомонадами, не поражает здоровых индивидов, а распространяется преимущественно Как внутригоспитальная. Экзантемы в данных случаях отмечаются редко, однако Их наличие является значительным диагностическим признаком. Образования могут варьировать от безболезненных макулопапул, локализованных на туловище и напоминающих розеолезную сыпь при брюшном тифе, до геморрагических папул или пузырьков, дегенерирующих в безболезненные некротические язвы (прободная или гангренозная эктима) и располагающихся, как правило, в области анального и полового отверстий или в подмышечной впадине. Изредка могут встречаться подкожные узелки. В мазке из папул, вызванных псевдомонадной септицемией представлено множество микроорганизмов и незначительное количество лейкоцитов. В результате биопсии в стенках сосудов также обнаруживаются псевдомонады, что является доказательством васкулита. Посевы содержимого папул, а также крови обычно положительны. Известно также достаточно редкое острое кишечное заболевание, называемое “Шанхайской лихорадкой”, которое вызывается псевдомонадами и протекает с лихорадкой, диареей, головной болью и розеолезной сыпью.

Стафилококкемия и стрептококкемия также могут сопровождаться кожными высыпаниями. Стафилококковая бактериемия чаще всего – результат либо кожной инфекции, либо присутствия постоянного внутривенного катетера; она может проявляться в виде разбросанных по всему телу метастатических пустул, а в некоторых случаях и петехии. Следует помнить, что кожные высыпания при стафилококковой бактериемии могут возникать независимо от наличия эндокардита.

Стрептококковая бактериемия отмечается как у новорожденных, так и у взрослых. Причинами стрептококкемии являются целлюлиты, кожные раны и послеродовые инфекции. Конкретное место внедрения стрептококка в коже может быть совсем маленьким и незаметным.

Кроме перечисленных бактерий поражение некоторыми другими возбудителями также сопровождается образованием сыпи. Случаи более редкой этиологии описаны у больных, имеющих предрасполагающие факторы, такие как: нарушения иммунного статуса или контакты с различными патогенными агентами окружающей среды. Для дифференциального диагноза решающее значение имеют результаты посевов крови и содержимого кожных образований.

Риккетсиозные инфекции

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (одна из форм клещевого тифа) в типичном случае сопровождается появлением сыпи на второй–шестой день после инфицирования. Вначале высыпания выглядят как мелкие экзантемы на запястьях, голеностопных суставах, предплечьях, затем распространяются на ладони и подошвы ступней и, наконец, могут затрагивать также туловище и лицо. На ранних стадиях сыпь бывает макулопапулезной, исчезающей при надавливании. Однако через один–три дня цвет ее меняется с розового на ярко–красный и высыпания становятся петехиальными. Петехия разрушает эндотелиальную выстилку сосудов, что приводит к проникновению эритроцитов в окружающие ткани. Кроме того, они могут развиться из–за тромбоцитопении с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания или без него. В отдельных случаях на периферии отмечается развитие гангрены. Для дифференциального диагноза, устанавливающего пятнистую лихорадку Скалистых гор, сочетание описанной выше сыпи с лихорадкой, сильной головной болью и возможностью контакта с клещами является определяющим, особенно в тех районах США, где существуют эндемические очаги заболевания.

Следует помнить, что экзантема на начальных стадиях развития пятнистой лихорадки может быть сходной с высыпаниями при кори. Однако коревая сыпь в типичных случаях локализована преимущественно на лице и туловище и имеет вид сплошных пятен. Сходность высыпания при краснухе также может быть причиной диагностической ошибки, поэтому следует помнить, что при данном заболевании никогда не формируются петехии, и краснуха протекает существенно легче, чем пятнистая лихорадка. В случае сомнений при разграничении пятнистой лихорадки и менингококкемии необходимо учитывать, что последняя развивается гораздо стремительнее и с появлением сыпи в первые же часы болезни. Оба заболевания излечиваются хлорамфениколом, поэтому при отсутствии окончательного диагноза следует немедленно назначить данный препарат. В редких случаях заболевания, вызванного ЕСНО–вирусом типа IX, развитие геморрагической сыпи в виде петехий также напоминает признаки как менингококкемии, так и пятнистой лихорадки.

Болезнь Брилла–Цинссера (возвратный сыпной тиф) в США обычно встречается у пожилых людей, живших когда–то в Восточной Европе и ранее болевших сыпным тифом. У таких больных скрытая риккетсиозная инфекция может вновь проявиться клинически, особенно в стрессовых ситуациях, таких, например, как послеоперационный период. Сыпь при данной болезни возникает на туловище в виде папул, которые далее распространяются на конечности и могут превратиться в петехии.

Болезнь укуса крысы

Причинами развития болезни укуса крысы (содоку), которая также сопровождается кожными повреждениями, являются два возбудителя – Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, начинается с образования макулопапулезных высыпаний на животе, похожих на розеолезную сыпь при брюшном тифе. Воспалительная гиперемия места укуса является симптоматическим началом заболевания. С течением болезни меняется не только характер высыпаний (они превращаются в петехии), но и их локализация, – они распространяются на конечности с поражением подошв и ладоней. Для заболевания характерно рецидивирующее течение с вовлечением суставов.

S. moniliformis является причиной бактериемии, которая может возникнуть либо в результате укуса крысы, либо при попадании в ЖКТ зараженной возбудителем пищи. Течение болезни сходно с описанным выше случаем, вызванным S. minus, отличия составляют только более короткий инкубационный период (менее 10 дней) и характер локализации сыпи, которая также является либо макулопапулезной, либо петехиальной, но более интенсивно проявляющейся на конечностях, особенно вокруг суставов. В некоторых случаях высыпания принимают генерализованный характер. Практически всегда при данной форме болезни укуса крысы отмечаются поражения суставов.

Макулопапулезная сыпь

Данный вид экзантемы, состоящей из двух элементов кожных повреждений. Макула – пятно, папула – бесполостное поверхностно расположенное образование, выступающее над уровнем кожи) и не переходящей в геморрагические высыпания, сопровождает течение многих заболеваний, поддающихся лечению, включая вторичный сифилис, брюшной тиф, микоплазменную инфекцию, болезнь Лайма также некоторые риккетсиозы.

Вторичный сифилис

Характерными симптомами вторичного сифилиса являются лихорадка, генерализованная аденопатия и диффузная сыпь. Обычно клинически заболевание проявляется в период от двух до шести месяцев после образования первичного твердого шанкра. Высыпания, в содержимом которых изобилуют спирохеты, гут иметь практически любой внешний вид, исключая только везикулезную форму. Чаще всего это бывают макулы, папулы или макулопапулы. Сыпь почти всегда принимает генерализованный характер, распространяясь также на ладони подошвы, и никогда не бывает ни болезненной, ни зудящей. Наличие слизистых бляшек или широких кондилом является специфическим признаком вторичного сифилиса.

Риккетсиозные инфекции

Заболевания, вызываемые риккетсиями, часто начинаются с появления макулезной сыпи. Как было описано выше для пятнистой лихорадки Скалистых гор бледно–розовые макулы, похожие на коревую сыпь, в некоторых случаях могут претерпевать изменения и становиться геморрагическими. Эндемический блошиный тиф, переносчиками которого являются блохи крыс, протекает менее тяжело, чем пятнистая лихорадка, с умеренной головной болью и лихорадкой. Наличие сыпи, которая проявляется приблизительно на пятый день заболевания, отмечается только в половине случаев. Первоначально высыпания локализованы в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности верхних конечностей, но затем быстро принимают генерализованный характер с наибольшим поражением туловища и несколько меньшим – лица, конечностей, подошв и ладоней. Поскольку при эндемическом блошином тифе высыпания чрезвычайно редко бывают геморрагическими, то именно этот признак является диагностическим при разграничении данного заболевания и пятнистой лихорадки. Эрлихиоз (лейкоцитарный риккетсиоз), вызываемый укусом клеща, также напоминает пятнистую лихорадку, и его симптомами являются головная боль, лихорадка и миалгия. В большинстве случаев экзантема может отсутствовать, но если она развивается, то принимает вид генерализованной эритемы. Сходное течение болезни наблюдается и при вызываемом R. conorii клещевом тифе, риккетсиозной инфекции, встречающейся у людей, вернувшихся из Африки или со средиземноморского побережья. Макулопапулезная сыпь, покрывающая туловище, лицо и конечности, может переходить в везикулезную или геморрагическую. При классическом эпидемическом сыпном тифе, возбудителем которого является R. prowazekii, сыпь обычно распространяется с туловища на конечности, а затем появляется на лице, ладонях и подошвах. При тяжелой форме заболевания она переходит в геморрагические кожные повреждения. Отмеченный выше возвратный сыпной тиф (болезнь Брилла–Цинссера), хотя и является менее тяжелым заболеванием, сопровождается сходными макулезными или петехиальными высыпаниями.

Брюшной тиф

Симптомы болезни включают различные проявления, в том числе лихорадку–прострацию, лейкопению, боль в животе, спленомегалию, констипацию и в некоторых случаях – относительную брадикардию. Однако наиболее важным диагностическим признаком является розеолезная сыпь. Она имеет вид розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи и бледнеющих при надавливании. Часто они образуют группы, состоящие из 10–20 элементов, и локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Мазки, посевы и биоптаты содержимого розеол обычно содержат возбудителей. Первые высыпания появляются на второй неделе болезни одновременно с болями в животе, а затем их количество увеличивается в течение последующих 2–3 нед. Хотя розеолезная сыпь редко наблюдается при кишечных инфекциях, вызванных другими видами сальмонелл, но при выраженности высыпаний в данном случае они бывают более интенсивными и поражают туловище, конечности и лицо.

Орнитоз

При заболевании орнитозом у больных отмечаются так называемые пятна Хордера, сходные по внешнему виду с розеолами при брюшном тифе. Симптомами болезни также являются сильная головная боль, миалгия, спленомегалия, а в отдельных случаях возможно развитие пневмонии. Решающим фактором для диагностики являются эпидемиологические данные, поскольку данное заболевание передается исключительно больными птицами, особенно индейками и разными видами попугаев.

Микоплазменная инфекция

При микоплазменной инфекции, которая чаще поражает детей и молодых людей, отмечаются головная боль, непродуктивный кашель, миалгия. Для данного инфекционного процесса также характерно наличие сыпи, которая может быть представлена различными формами кожных повреждений, включая макулопапулы. Для постановки диагноза важным является наличие продолжительного инкубационного периода, длящегося около трех недель от момента контакта с возбудителем до клинического проявления болезни.

Болезнь Лайма

Причиной заболевания может стать укус клеща, после чего спустя 2–3 нед наблюдается развитие хронической мигрирующей эритемы. Общими симптомами болезни являются головная боль, недомогание, лихорадка, тогда как обильные кожные высыпания отмечаются только у 10–15% больных. Хроническая мигрирующая эритема в типичном случае представляет собой расширяющееся кольцевидное эритематозное образование с бледным центром. Вторичные кожные повреждения обычно мельче и не имеют уплотненного центра. Если лечение болезни не проводилось, то эритематозные высыпания со временем проходят, но у больных сохраняется риск развития осложнений со стороны сердечно–сосудистой и нервной систем, а также появления ревматических состояний.

Сыпи в виде пузырьков, пузырей и пустул

Везикулезные и пустулезные виды экзантемы часто сопровождают острые инфекционные заболевания. Стафилококкемия и гонококкемия, описанные выше, являются важными этиологическими факторами возникновения повреждений кожи, поскольку они часто вызывают метастатические кожные инфекции. Другим поддающимся лечению заболеванием, сопровождающимся везикулезной сыпью, является везикулезный риккетсиоз. На месте укуса клеща развиваются безболезненные пустулы, после засыхания которых образуется черный струп. Обычно в Начальной стадии больной чувствует себя удовлетворительно, однако через неделю появляются лихорадка и общие признаки инфекционного заболевания. В поздней стадии болезни может появиться генерализованная макулопапулезная сыпь, при которой на поверхности папулы развивается упругий пузырек. Эти повреждения отличаются от высыпаний при ветряной оспе, когда кожные повреждения целиком превращаются в пузырьки. Пустулезная сыпь развивается также при описанном выше клещевом тифе, вызываемом R. conorii.

Проявлением диссеминированной инфекции, причиной которой является Herpes simplex, также может быть генерализованная везикулезная сыпь. Это заболевание редко встречается у здоровых взрослых людей, но часто поражает новорожденных и взрослых с нарушениями защитных механизмов. Диагностическим признаком ветряной оспы является характерная сыпь, состоящая из пузырьков расположенных на эритематозном основании и находящихся на разных стадиях развития (пятна, папулы, везикулы и корки). Обычно поражается кожа туловища подмышечных впадин, головы, особенно за ушами. При заболевании ветряной оспой взрослые подвергаются риску развития пневмонии. У больных с дефектами иммунной системы опоясывающий лишай может принять генерализованную форму в отличие от обычных случаев поражения определенных дерматомов. Для профилактики заболевания целесообразно применять антизостерный иммуноглобулин, если с момента контакта с возбудителем прошло не более 48 ч. Бактериемия, вызванная Vibrio vulnificus, является результатом употребления в пищу недоваренных морских продуктов и особенно опасна для пациентов с заболеваниями печени и почек, а также с диабетом. Инфекция сопровождается кожной сыпью, которая часто переходит в геморрагические пузыри.

Диффузная эритема

Причиной развития данных кожных повреждений могут стать многие инфекционные заболевания. Стрептококки группы А, выделяющие пирогенные экзотоксины А, В и С, являются возбудителями скарлатины, которая протекает с синдромом фарингита, а также сопровождается развитием диффузной эритемы различной степени тяжести. Эритема представлена мелкими пятнами, которые в складках кожи в подмышечной впадине и локтевом сгибе могут превращаться в петехии. Диагностическими признаками скарлатины являются локализация сыпи преимущественно в верхней части туловища, свободный от сыпи носогубный треугольник и гипертрофированные сосочки языка (“малиновый язык”). Характерными признаками заболевания является также энантема мягкого и твердого нёба. При пальпации волосистой части головы возникает ощущение “наждачной бумаги”. В период выздоровления в области паха и конечностях отмечается повышенная десквамация.

Стрептококки группы А являются также причиной токсического шока, сопровождающегося гипотензией и полиорганной недостаточностью. При этом инфекционный очаг обычно локализован в мягких тканях и сопровождается болезненностью, отеком и наличием эритемы. Часто местная инфекция принимает форму миозита и воспаления связок и требует срочного удаления поврежденных тканей. Генерализованная эритема редко является основным клиническим проявлением заболевания.

Синдром классического токсического шока, характеризующийся температурой, гипотензией и нарушением функций многих систем органов, связан с инфекцией Staphylococcus aureus. Непосредственной причиной синдрома может стать один из нескольких токсинов (стафилококковый токсин токсического шока–1, энтеротоксин В или С). Похожее заболевание, также вызываемое стафилококками, в частности эпидермолизинами А и В, – синдром ошпаренной кожи (синдром Лайелла) проявляется в виде болезненной эритродермии из–за отторжения участков кожи, в которых поражен зернистый слой эпидермиса (симптом Никольского). Болезнь встречается исключительно у детей, а сходное с ним заболевание взрослых (токсический эпидермальный некролиз) захватывает дермально–эпидермальное соединение и обычно является реакцией на лекарства.

Болезнь Кавасаки или кожно–слизистый лимфатический синдром поражает детей в возрасте до пяти лет. Он похож по симптоматике на скарлатину, но стрептококковая инфекция при нем отсутствует и антибиотики неэффективны. Иногда при этом синдроме развивается коронарный артериит, который ответствен за редкие случаи летального исхода.

Эрлихиоз, являющийся риккетсиозной инфекцией, обычно похожей по симптоматике на пятнистую лихорадку Скалистых гор, иногда может протекать с синдромом токсического шока. Бактериемия, вызванная S. viridans, часто развивается при химиотерапии и приводит к поражению слизистой оболочки полости рта и ЖКТ, а также способна вызывать генерализованную эритему. Наконец, Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum служит причиной фарингитов у подростков и юношей, которые, в свою очередь, могут осложняться диффузными эритематозными высыпаниями.

Уртикарные сыпи

Для большинства инфекционных заболеваний, вызывающих развитие уртикарной экзантемы, нет специфических средств лечения (табл. 6.1), хотя следует отметить два важных исключения – микоплазменная инфекция и болезнь Лайма, описание которых приведено выше.

В данной главе основное внимание уделяется генерализованным кожным высыпаниям. Сведения, касающиеся локализованных инфекционных кожных повреждений, в основном представлены в табл. 6.2 “Причины целлюлитов” и табл. 6.3 “Диагностика язвенных поражений кожи”.

Таблица 6.2. Причины целлюлитов.

У большинства больных:

■ Стрептококки, стафилококки.

Особые случаи:

■ При диабете – грамотрицательные палочки.

■ При нарушении иммунного статуса – грибы

■ При укусах человека – Eikinella

■ При укусах собак или кошек – Pasterella multocida

■ При укусах клещей – болезнь Лайма

■ При употреблении сырой пресной воды – Aeromonas

■ При попадании в организм сырой морской воды – Vibrio

■ В рыбных или мясных продуктах – Erysipelothrix

■ При контакте с животными – Campylobacter.

Таблица 6.3. Диагностика язвенных поражений кожи

Окраска Посев Серологический тест Амебиаз X Сибирская язва X X Бластомикоз X X Дифтерия X X Эктима (стафилококковая, стрептококковая) X X Простой герпес X X Лейшманиоз X Муковисцидоз X Mycobacterium hemophilum X Mycobacterium marmum X Mycobacterium ulcerans X Нокардиоз X X Споротрихоз X X Schistosoma cutis X Сифилис X X Туберкулез X Туляремия X X

Реакции на лекарственные препараты

Следует помнить, что реакции организма на введение лекарственных препаратов могут развиваться в виде высыпаний любого вида, описанных выше. Появление экзантемы у температурящего больного, получающего курс лечения антибиотиками, может быть индуцировано как самим лекарственным препаратом, так и заболеванием, против которого данное лекарство назначено Особенно сложно бывает определить причины высыпаний в случаях риккетсиозных заболеваний При инфекционном мононуклеозе макулопапулезные экзантемы развиваются практически всегда, если больного лечили ампициллином В данном случае кожные повреждения являются следствием взаимодействия между антибиотиком и факторами, связанными с инфекционным процессом, хотя патогенетический механизм этого взаимодействия остается невыясненным.

Данные по аллергическим реакциям и некоторым неинфекционным причинам развития экзантем приведены в табл 6.4.

Таблица 6.4. Сыпи, сопровождающие неинфекционные заболевания.

Петехии, пурпуры, пурпурные пузырьки

■ Аллергия

■ Состояние гиперкоагуляции

■ Низкое содержание тромбоцитов любого генеза

■ Цинга

■ Пурпура Геноха–Шенлейна

■ Пальпируемая пурпура (Гиперчувствительный васкулит)

■ Острая ревматическая лихорадка

■ Гиперглобулинемия

■ Амилоидоз

■ Системная красная волчанка.

Макулопапулы

■ Аллергия

■ Многоформная экссудативная эритема

■ Ревматическая эритема

■ Системная красная волчанка

■ Дерматомиозит

■ Сывороточная болезнь.

Пузырьки, пузыри, пустула

■ Аллергия

■ Фитодерматит

■ Пузырчатка

■ Порфирия кожи поздняя

■ Многоформная экссудативная эритема.

Уртикарная сыпь

■ Аллергия

■ Васкулиты

■ Злокачественные опухоли

■ Идиопатическая.

Эритема

■ Аллергия

■ Вазодилатация

■ Экземы

■ Псориаз

■ Лимфома

■ Красный питириаз

■ Синдром Сезари.

Таблица 6.5. Этиология сыпей

Заболевание Эпидемиология, патогенез Клинические симптомы Вид сыпи Диагностика Первоначальный курс лечения (альтернативный – в скобках) Бактериемия 1. Бактериальный эндокардит Острая форма, у больного могут отсутствовать выраженные поражения сердечных клапанов. Заболевание часто обусловлено стафилококковой бактериемией, но также может вызываться энтерококками и грамотрицательными палочками Применение некоторых лекарственных препаратов увеличивает риск заболевания. Поражения затрагивают обычно трехстворчатый клапан. Подострая форма: наблюдается у больных с атеросклерозом, ревматизмом и врожденными пороками сердца. Обычно развивается после бактериемии, вызванной слабовирулентными возбудителями. Больные с искусственными клапанами сердца во время операции и в послеоперационный период составляют группу повышенного риска Лихорадка, анемия, спленомегалия, измененные или дополнительные шумы в сердце, пятна Рота, петехии и узлы Ослера Дисфункции сердечно–сосудистой, нервной и мочеполовой систем Следует выявлять мелкие петехиальные повреждения кожи и слизистых оболочек Посевы крови положительны в 85% при анализе из 5 образцов, взятых из разных петехий (более 5 проб результативность анализа не увеличивают). Ревматоидный фактор положителен у 50% больных с длительностью заболевания более 6 нед У больных с нефритом отмечается низкое содержание комплемента сыворотки. СОЭ увеличена. (Наиболее распространенное заболевание.) Дополнительные анализы при отрицательных результатах посевов крови, серологические реакции в малых объемах крови для титрования специфических антител для выявления грибов и возбудителя лихорадки Ку, мазок лейкоцитарной пленки; посев для выявления микроорганизмов с несовершенной клеточной стенкой; консультация с микробиологом о дополнительных диагностических возможностях. Если эмболэктомия проведена – произвести посев и окраску материала для выявления возбудителей микотической и бактериальной природы Лечение зависит от выявленного возбудителя. До получения результатов по идентификации микроорганизма назначают комбинированный курс лечения антибиотиками. Острая форма: нафциллин или ванкомицин с гентамицином. Подострая форма' ампициллин и гентамицин (ванкомицин и гентамицин). Больным с искусственным клапаном сердца: ванкомицин и гентамицин, ± рифампицин 2. Менингококкемии Возбудитель часто субклинически колонизирует носоглотку, а заболеванию может предшествовать фарингит Лихорадка, прострация, гипотензия, в некоторых случаях отмечается менингизм. Больные обычно находятся в тяжелом состоянии Выявляются неправильной Формы, выпуклые, часто болезненные петехии на туловище и конечностях, но лицо и спина практически не поражаются Петехии могут сливаться в экхимозы. Сыпь Может проявляться от нескольких минут до часов Окраска по Граму лейкоцитарной пленки. Посевы крови и содержимого петехий, ЦСЖ. Мазки ЦСЖ и содержимого петехий. Рекомендуется обследование для выявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания Пенициллин G (цефалоспорины третьего поколения) 3. Гонококкемия Эпидемиология такая же, как при локализованной гонококковой инфекции, распространение половым путем Часто источник бактериемии является бессимптомным Заболевание особенно характерно для сексуально активных женщин, в период беременности или в менструальный период Симптомы лихорадка, полиартрит, тендосиновит который через несколько дней может локализоваться в одной–двух связках Степень тяжести заболевания обычно умеренная Сыпь первоначально появляется в виде отдельных эритематозных макул, папул или петехий, которые далее могут развиться в везикулопустулы, а затем в геморрагические повреждения Высыпания чаще поражают конечности, чем туловище и особенно места вокруг воспаленных связок Посевы крови, синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений, выделений уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки Мазки синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений и выделений из уретры Цефалоспорины третьего поколения 4. Псевдомонадная септицемия Обычно поражает больных, получающих антибиотики, ослабленных или с иммунодефицитами, ожогами, с рецидивами лейкоза, недоношенных детей Часто колонизация микроорганизмом наступает при использовании увлажнителей ингаляторов Лихорадка, прострация гипотензия Часто поражает госпитальных больных Экзантемы наблюдаются редко, но при наличии являются важным диагностическим признаком Могут варьировать от безболезненных макулопапул до геморрагических высыпаний, трансформирующихся в некротизирующие язвы в подмышечных впадинах или в области анального и полового отверстий Посевы крови Посевы и мазки материала кожных повреждений или кожных биоптатов Для выявления вердогемоглобинурии в диагностике псевдомонадной инфекции у ожоговых больных используют так называемую зеленую флюоресценцию мочи Тобрамицин, амикацин или гентамицин в комбинации с тикарциллином или пиперациллином 5. Стафилококковая бактериемия Обычно связана с применением катетера, кожными повреждениями, а также с злоупотреблениями лекарствами, раневой инфекцией Лихорадка, прострация, сильная миалгия При длительно текущей бактериемии возможно развитие эндокардита Множественное метастазирование инфекции проявляется в виде абсцессов в легких и головном мозге Диссеминированная пустулезная сыпь, возможно образование петехий Посевы крови, мазки лейкоцитарной пленки, посевы и мазки материала кожных повреждений Выявление антител к тейхоевым кислотам Ванкомицин 6. Стрептококковая бактериемия Развивается у новорожденных, а также у взрослых с целлюлитами, кожными инфекциями и послеродовым сепсисом Лихорадка, прострация Петехиальные высыпания Посевы крови, мазок лейкоцитарной пленки, посев и мазок из кожных повреждений Пенициллин G (цефазолин) Пятнистая лихорадка Скалистых гор Наиболее часто встречается на юго–востоке США Риккетсиозная инфекция распространяется при укусах клещей в теплое время года Лихорадка, сильная головная боль, сопровождающиеся через 2–6 дней высыпаниями ранняя сыпь, напоминающая лекарственную экзантему или высыпания при коре, представлена розовыми макулами, бледнеющими при надавливании Позже формируются петехии Сначала поражаются лодыжки и запястья, затем сыпь появляется на ладонях и подошвах, а позже центростремительно распространяется на туловище и лицо Информативны серологические реакции, но лечение должно быть начато поданным истории болезни и физикальному осмотру. Часто выявляются тромбоцитопения, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание Возбудитель может быть идентифицирован методом иммунофлюоресценции Доксициклин(хлорамфеникол) Болезнь укуса крысы (S minus) Укус крысы Лихорадка, полиартрит Острый период заболевания начинается с воспалительной гиперемии в области укуса Макулопапулезная экзантема на животе позже распространяется на конечности, включая ладони и подошвы Могут развиться петехии Заражение мышей или морских свинок кровью или отделяемым из раны больного Исследование при темнопольном микроскопировании содержимого раны, высыпаний или узлов Ложноположительные результаты теста на сифилис Пенициллин G (доксициклин) Болезнь укуса крысы (S. moniliformis) Укус крысы или зараженные грызунами продукты питания Лихорадка, полиартрит При развитии заболевания место укуса не гиперемированное. Более того, оно вообще может не выявляться Высыпания макулопапулезные, наиболее интенсивны на конечностях, особенно около суставов Сыпь может принять генерализованный характер Посевы крови, отделяемого из раны, синовиальной жидкости. Полезны серологические реакции Пенициллин G (доксициклин) Везикулезный риккетсиоз Распространяется при укусе клеща Место укуса превращается в струп, позже у больного развиваются лихорадка и высыпания. Течение болезни не очень тяжелое Генерализованная сыпь в виде макулопапул, на вершине которых со временем появляется пузырек Серологические реакции», Тетрациклин (хлорамфеникол) Вторичный сифилис Передается половым путем. Развивается в период от двух недель до шести месяцев после первичного заболевания Лихорадка, генерализованная безболезненная лимфоаденопатия макулопапулы (преимущественно среди белокожих больных), папулы (у больных африканского происхождения) или пустулы Обычно экзантема (без зуда и боли) бывает генерализованной и включает подошвы и ладони, но иногда локализация ограничена только лицом, подошвами и ладонями Исследование в темном поле влажного материала из высыпаний. Иммунофлюоресцентный метод обнаружения трепонем практически всегда дает положительный результат Пенициллин (доксициклин) Эндемический блошиный тиф Передается крысиными блохами. В США изредка встречается в южных штатах Головная боль, лихорадка, озноб Макулопапулезные высыпания появляются в подмышечных впадинах, на внутренней поверхности рук, однако быстро принимают генерализованный характер, более интенсивно поражая туловище и ограниченно – лицо, конечности, подошвы и ладони Сыпь, однако, не всегда присутствует или хорошо выражена при этой болезни Информативны серологические реакции, но лечение следует начинать по клиническим показаниям Доксициклин (хлорамфеникол) Брюшной тиф В США источником заражения обычно являются фекалии пожилых хронических носителей Способы распространения микроорганизмов. зараженные продукты питания, вода, мухи, которые являются переносчиками возбудителей от фекалий или зараженных продуктов Головная боль, лихорадка, спазмы, запоры, кашель, носовое кровотечение, лейкопения, спленомегалия, брадикардия Диарея наблюдается чаще, чем запоры. Диагностическим признаком может являться несоответствие частоты пульса температуре тела больного Розовые, слегка выпуклые папулы, бледнеющие при надавливании, отмечаются только у 10% больных, но при их выраженности являются диагностическим критерием. Часто они сливаются в группы по 10–20 папул и располагаются на туловище, как на груди, так и на спине Посевы крови, мочи, кала. При диарее наличие в кале моноцитов и лимфоцитов. Посев и мазок содержимого папул. Посев костного мозга и серологические реакции часто оказываются информативными Лечение зависит от результатов теста на чувствительность. Возможно применение ципрофлоксацина, триметоприм–сульфаметоксазола или цефтриаксона, хотя некоторые врачи предпочитают применять хлорамфеникол Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Причиной может быть любая тяжелая форма инфекции, но наиболее часто – бактериемия грамотрицательными палочками, менингококкемия Пневмококковая бактериемия также может осложняться синдромом внутрисосудистого свертывания, особенно у больных с функциональными нарушениями селезенки Наличие кровотечений петехии, экхимозы Сниженное количество тромбоцитов, наличие шизоцитов (фрагментов эритроцитов), снижение уровня фибриногена, V и VIII факторов, усиление фибринолитической активности, снижение СОЭ, удлинение протромбинового и неполного тромбопластического времени, а также времени свертывания крови Лечение первичного заболевания (применение гепарина не считается достаточно эффективным в данных случаях, но иногда используется) R. conorii Возбудитель встречается в Африке и средиземноморском бассейне Лихорадка, головная боль, миалгия Часто высыпания принимают вид макулопапул, но могут быть петехиальными и изредка везикулопустулезными Специфическое окрашивание кожного биоптата, серологические реакции Доксициклин Микоплазма Возбудитель респираторных заболеваний Длительный инкубационный период (несколько недель) Лихорадка, головная боль, непродуктивный кашель, часто вовлекаются другие системы органов В основном, наблюдаются макулопапулезные высыпания, но они могут быть и других видов, включая уртикарную сыпь Серологические реакции Доксициклин или эритромицин Болезнь Лайма Передается при укусе клещей рода Ixodidae Причиной сыпи становится кожная инфекция, возбудителем которой является боррелия Эритема хроническая мигрирующая, часто сопровождающаяся лихорадкой, головной болью “Гриппоподобное” течение болезни В классическом виде отмечается единственное расширяющееся красное пятно с просветленным центром Однако бывают и множественные пятна, у которых центр может стать везикулезным или некротизирующим Клинические проявления, серологические реакции Доксициклин Ветряная оспа Респираторный путь При наличии особой чувствительности от контакта с больным опоясывающим лишаем Лихорадка, недомогание, тромбоцитопения и пневмония у взрослых Пузырьки на красном основании, наличие высыпаний на всех стадиях развития в одном месте Основные места локализации волосистая часть головы, подмышечные впадины и Участки кожи за ушными Раковинами Клинические проявления, биопсия Ацикловир Болезнь Кавасаки Дети младше 5 лет Коронарный артериит, лихорадка, аденопатия, повреждения кожи и слизистых оболочек Эритема, отек конечностей, покраснение конъюнктивы, повреждения слизистых оболочек Клинические проявления, исключение другой этиологии, например стрептококковой Гамма–глобулин в/в, аспирин Бактериемия, вызываемая S. viridans Повреждения слизистой оболочки ЖКТ, вызванные химиотерапией Гипотензия вследствие функциональных нарушений нескольких систем органов Диффузная эритема Посевы Пенициллин С. haemolyticum Подростки и люди молодого возраста Болезнь в горле диффузная эритема Посевы Эритромицин Эрлихиоз Укус клеща. Контакт с собакой (?) Лихорадка, головная боль миалгия. У большинства больных высыпания отсутствуют Обычно развиваются в виде макуло–папул, но могут отмечаться петехии и диффузная эритема Серологические реакции, полимеразная цепная реакция. Пересадка лейкоцитов Доксициклин Staphylococcus aureus Синдром ошпаренной кожи, вызывается штаммами, продуцирующими эпидермолизин Проявлений выраженной токсичности нет Болезненная эритродермия Симптом Никольского Клинические проявления, посевы Нафциллин Токсический эпидермальный некролиз. Инфекция обусловлена штаммами, продуцирующими токсин–1, который способен вызывать токсический шок, и энтеротоксины В и С Лихорадка, падение давления крови, полиорганная недостаточность Диффузная эритема, повреждения слизистых оболочек Десквамация Клинические проявления, посевы Нафциллин Streptococcus pyogenes Скарлатина: серотипы (?) А, В, С Фарингит Генерализованная мелкоточечная эритема, сопровождающаяся кровоизлияниями в кожу Наличие бледного носогубного треугольника Клинические проявления, посевы Пенициллин Синдром токсического шока: серотипы (?) А, В, С. Причиной может являться небольшая травма Локализованный инфекционный очаг в мягких тканях, падение давления крови, полиорганная недостаточность Обычно локализованные эритема и отек, но эритема может принимать генерализованный характер Клинические проявления, посевы. Обследование методом компьютерной томографии Клинические проявления, посевы. Обследование методом компьютерной томографии. Санация раны. Пенициллин, возможно, в комбинации с клиндамицином Vibrio vulnificus Употребление в пищу непроверенных морских продуктов или через морскую воду, содержащую возбудителей. Группу риска составляют больные диабетом и с нарушениями функций печени и почек Септицемия, незначительные симптомы со стороны ЖКТ, болезненное течение раневой инфекции Целлюлит, геморрагические пузыри, лимфангит Клинические проявления, посевы Лечение раневой инфекции, доксициклин в сочетании с аминогликозидами

Глава 7. Моноартриты

Многие микроорганизмы, которые являются причинами моноартритов, могут также вызывать развитие полиартритов Между тем существуют инфекционные процессы, при которых поражается только один сустав (табл 7.1).

Таблица 7.1. Моноартриты

■ Бактериальная природа[5]

• Взрослые

► Гонококковый

► Стафилококковый

► Пневмококковый

► Стрептококковый

► Прочие бактерии

• Дети

► Стафилококковый

► Стрептококковый

► Пневмококковый

► Н. influenzae

► Грамотрицательные палочки

► Прочие бактерии

■ Туберкулезная природа

■ Микотическая природа

• В. dermatitidis

• С. immitis

• Прочие патогенные грибы

■ Редкая этиология (обычно это заболевания с поражением нескольких суставов, см. главу 8): болезнь Лайма, сифилис, СПИД, гепатит В и некоторые другие вирусные болезни

Моноартриты бактериальной этиологии

Наиболее частой причиной инфекционных моноартритов является бактериальная Микроорганизмы могут попадать в суставы из кровеносного русла, близко расположенного инфекционного очага, находящегося в мягких или костных тканях, или в результате использования нестерильной иглы при введении лекарственных препаратов Клинические проявления заболевания характеризуются лихорадкой, лейкоцитозом и сильной болью в суставе Часто пораженный сустав бывает отечным и болезненным при пальпировании, а кожа вокруг него – эритематозной.

Заболеваемость септическим артритом особенно высока среди детей Возбудителями заболевания в этой возрастной группе наиболее часто выступают S. aureus, менее часто – (3–гемолитические стрептококки, пневмококки, грамотрицательные палочки и Н. influenzae Именно Н. influenzae является самой распространенной причиной заболевания у детей от шести месяцев до двух лет.

У взрослых возбудителями заболевания чаще всего выступают гонококки, реже – стафилококки, пневмококки и стрептококки Гонококковый моноартрит развивается преимущественно у молодых людей с повышенной сексуальной активностью, особенно у женщин, и часто ему предшествуют приступы полиартрита до того момента, когда инфекционный процесс локализуется в одном–двух суставах Воспаление суставов может сопровождаться тендосиновиитом и кожными повреждениями, включающими макулы, петехии и везикулопустулы Все отмеченные проявления в целом характерны для гонококковой инфекции.

В том случае, если моноартрит вызван грамположительными кокками, основной источник распространения инфекции бывает достаточно очевиден. Например, у больного пневмококковой пневмонией артрит наиболее вероятно оказывается вторичным по отношению к пневмококковой бактериемии, тогда как септический артрит у больного со стафилококковым абсцессом кожи позволяет предполагать стафилококковую этиологию Грамотрицательные палочки и грибы рода Candida могут быть дополнительными причинами развития септического моноартрита у больных с иммунодефицитами и у лиц, злоупотребляющих лекарственными препаратами При этом у больных последней группы наиболее часто поражаются вертебральные, грудино–ключичные и реберно–хрящевые суставы.

Для дифференциальной диагностики моноартритов разной бактериальной природы используют окрашенные по Граму мазки и посевы синовиальной жидкости. Посевы крови положительны более чем в 25% случаев, а при тяжелой диссеминированной форме заболевания, когда поражаются несколько суставов, вероятность положительных посевов возрастает.

При рентгеноскопическом обследовании изменения в суставах при септическом артрите выявляются не ранее чем через несколько недель после начала инфекционного процесса. Поэтому при острых формах заболевания, за исключением неспецифического набухания мягких тканей, рентгеноскопия не является в такой степени полезным обследованием, как при хронических инфекциях, например микотической или туберкулезной.

Туберкулезный артрит

Обычно артрит, вызываемый М. tuberculosis, является вторичной инфекцией по отношению к туберкулезному остеомиелиту, но в отдельных случаях он может быть и первичным. Для него характерны внезапное появление боли в суставе и набухание связок. Чаще всего поражается сустав, несущий большую нагрузку, особенно после травмы. Болезнь, как правило, начинается у людей в возрасте до 30 лет и может протекать практически бессимптомно. Наиболее часто инфекционный процесс начинает развиваться в позвоночном столбе. Деструкция тел позвонков выявляется в виде уменьшения межпозвонкового расстояния, видимого на рентгенограмме, что, в свою очередь, приводит к характерной деформации позвоночника и формированию горба. В дальнейшем в мышцах, окружающих позвоночник, например в подвздошно–поясничной, может развиться абсцесс.

Иногда наличие у больного легочного, а также любого иного туберкулезного очага бывает не очевидным. Поэтому если туберкулиновый тест отрицателен, а больной при этом не энергичен, то туберкулез маловероятен. Диагноз туберкулезного артрита устанавливается по результатам микробиологического посева и мазков приготовленных из синовиальной жидкости, биоптата синовиальной оболочки или РЯД°М расположенной кости с остеомиелитным очагом. Присутствие казеозных гранулем даже без выявления возбудителя подтверждает туберкулез. В редких случаях причиной артрита могут выступать атипичные микобактерии.

Менее распространенные этиологии моноартритов

Патогенные грибы также могут быть причиной развития инфекционного моноартрита. Blastomyces dermatitidis вызывает моноартрит при попадании в сустав из находящегося рядом остеомиелитного очага. Причиной септического моноартрита может стать другой возбудитель, Coccidioides immitis, хотя он обычно поражает несколько суставов.

Существует множество других микроорганизмов, также способных стать причиной септического моноартрита, но перечисленные выше чаще прочих вызывают поражение одного сустава. Некоторые возбудители, хотя могут являться причиной и моноартрита, но чаще вызывают полиартрит, поэтому будут рассмотрены в следующей главе. К инфекциям, вызванным подобными возбудителями, относятся болезнь Лайма, сифилис, гепатит В и ВИЧ–инфекция.

Следует учитывать, что септический процесс практически всегда затрагивает сустав, в котором уже имеются повреждения, вызванные каким–либо неинфекционным заболеванием. Поврежденный сустав более восприимчив к любой инфекции. Более того, именно при внезапном обострении хронической болезни может происходить инфицирование суставов. Так, ревматоидное состояние, характеризующееся патологическим изменением нескольких суставов, часто осложняется пиогенной инфекцией одного из них. Ключом к выявлению данной присоединившейся инфекции могут служить более выраженная степень воспаления одного из суставов и отсутствие ответа на проводимое лечение ревматоидного состояния. Для диагностических целей посевы и окрашенные по Граму мазки синовиальной жидкости являются обязательными, поскольку содержание клеток и концентрация глюкозы практически одинаковы при септическом артрите и ревматоидном состоянии.

Подагра является еще одной формой артрита, которая может ошибочно приниматься за инфекционный артрит, а также предрасполагать к развитию инфекционного процесса в суставе. Для постановки правильного диагноза в данном случае требуется исследование синовиальной жидкости, включающее в себя приготовление мазков с последующим окрашиванием по Граму и посевы. Кроме того, признаком подагры является обнаружение в синовиальной жидкости кристаллов солей мочевой кислоты. Сведения по другим неинфекционным заболеваниям, являющимся причинами моноартрита и часто сопровождающимся инфекционными осложнениями, представлены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Моноартриты неинфекционной природы

■ Подагра, кальциевая подагра

■ Ревматоидный артрит (особенно ювенильная форма)

■ Травма

■ Опухоли

■ Гемартроз

■ Остеохондроз

■ Рецидивирующий ревматизм

■ Пигментный виллёзонодулярный синовит.

Таблица 7.3. Причины инфекционных моноартритов.

Заболевание Тип синовиальной жидкости1 Диагностика Первоначальное лечение I. Инфекционные 1. Бактериальные моноартриты Группа III Окраска по Граму мазка и посев синовиальной жидкости. Культура крови. При подозрении на гонококковую природу дополнительные посевы материалов из прямой кишки, горла, шейки матки, а также окраска по Граму и посевы выделений из уретры и кожных поражений. У больных алкоголизмом и с иммунодефицитом возможны также инфекции, вызванные стафилококками, патогенными грибами и грамотрицательными палочками До получения результатов посевов лечение зависит от анализа окрашенного по Граму мазка. Если в мазках не обнаружены микроорганизмы, то назначаются лекарственные препараты с учетом возраста больного, основного заболевания, а также других очагов инфекции 2. Туберкулезные моноартриты Группа II или III Окрашивание на выявление кислотоустойчивых микобактерий, посевы биоптата из сустава (предпочтительнее) или синовиальной жидкости. Кожная туберкулиновая проба. Легочные МТ выявляются приблизительно в половине случаев Изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин 3. Микотические артриты (ограниченное количество сведений) Группа I или II, может быть кровянистая Посевы на селективные среды и окрашивание синовиальной жидкости и суставного биоптата, серологические реакции. Могут поражаться другие органы Амфотерицин В II. Неинфекционные 1. Подагра Группа II. Наличие кристаллов мочевой кислоты, не дающих двойного лучепреломления Наличие характерных кристаллов в синовиальной жидкости. Возможны лихорадка и лейкоцитоз Другими признаками подагры при хроническом характере заболевания может служить присутствие подагрических узлов, тофи. Характерный ответ на колхицин. Рентгенологическое обследование Колхицин, противовоспалительная терапия 2. Кальциевая подагра Группа II. Количество клеток редко достигает 100.000–200.000. В синовиальной жидкости выявляются кристаллы кальция пирофосфата, демонстрирующие двойное лучепреломление Наличие характерных кристаллов в синовиальной жидкости, может отмечаться лихорадка, лейкоцитоз. На рентгенограммах поврежденного сустава выявляется хондрокальциноз Противовоспалительная терапия 3. Ревматоидный артрит Группа II. Содержание глюкозы и комплемента может быть снижено Наличие ревматоидного фактора в сыворотке отмечается у 80% больных. Антиядерные антитела. В синовиальной жидкости присутствуют кристаллы холестерола. Информативна рентгеноскопия сустава. Профилактика суперинфекции Противовоспалительная терапия 4. Травма Группа I. Может отмечаться присутствие эритроцитов Другие признаки травмы из истории болезни Симптоматическая терапия 5. Остеоартроз Группа I Учитывается возраст больного, отсутствие системной симптоматики, характерные изменения, выявляемые на рентгенограммах Симптоматическая терапия

Таблица 7.3.1. Типы синовиальной жидкости.

В пределах нормы Без признаков воспаления (группа I) С признаками воспаления (группа II) Гнойный (группа III) Количество лейкоцитов в 1 мкл <50 <3000 3.000–50.000 50.000–300.000 ПМЯЛ,% <25 <25 >70 >90 Объем, мл <4 >4 >4 >4 Цвет Светло–желтый Желтый Желто–белый Белый Прозрачность Прозрачная Прозрачная Слегка мутная Непрозрачная Вязкость Высокая Средняя Низкая Очень низкая Глюкоза Равно содержанию в сыворотке Равно содержанию в сыворотке Равно содержанию в сыворотке <50% от содержания в сыворотке

По материалам McCarty, Lea & Febiger, ed, №12, p. 65.

Глава 8. Полиартриты

Развитие полиартритов – одно из основных проявлений многих тяжелых инфекционных заболеваний. Однако именно потому, что артралгии встречаются достаточно часто и при этом являются неспецифическим симптомом, их диагностика бывает затруднительной. В настоящей главе, в основном, рассматриваются инфекционные заболевания, при которых возникают воспаления суставов. Для сравнения в ходе дифференциальной диагностики указываются также некоторые неинфекционные причины развития полиартритов.

Поскольку развитие полиартрита может начинаться с поражения одного сустава, материал данной и предыдущей главы, посвященной моноартритам, следует использовать одновременно при постановке диагноза у больного с предполагаемой инфекционной этиологией заболевания.

Наиболее частыми причинами развития полиартрита инфекционной природы являются бактериальные заболевания (любые бактериемии, но чаще гонококкемия или бактериальный эндокардит) и вирусные, особенно краснуха, гепатиты и эпидемический паротит (табл. 8.1).

Гонококковый артрит

У взрослых именно гонококки являются наиболее распространенной причиной моно– и полиартрита. При этом гонококковый артрит становится значительным фактором, определяющим развитие полиартрита, особенно у молодых, активных в сексуальном отношении женщин. Диссеминация возбудителя из первичного очага в половых органах часто происходит во время беременности или менструации. Клинические проявления локализованной гонококковой инфекции при этом могут отсутствовать, поскольку процесс в шейке матки обычно протекает бессимптомно. Поэтому рекомендуется тщательное выявление возможных очагов гонококковой инфекции в уретре, шейке матки, прямой кишке и глотке. Кожные высыпания могут иметь различный внешний вид (чаще это бывают везикулопустулы) и локализуются, как правило, на наружной поверхности конечностей вокруг воспаленных суставов. В мазках содержимого пустул выявляются грамотрицательные Диплококки. Поскольку результаты посевов обычно отрицательные, то важными Диагностическими признаками служат обнаружение тендосиновита и воспалительной процесса в самих суставах. Часто на фоне полиартрита с положительными результатами посевов крови через несколько дней развивается моноартрит, который характеризуется отрицательными результатами посева крови, но положительными – синовиальной жидкости.

Таблица 8.1. Полиартриты.

Распространенная этиология Редкая этиология Бактериальные инфекции Гонококкемия1 Брюшной тиф Подострый бактериальный эндокардит1 Бруцеллез Менингококкемия Болезнь кошачьей царапины S moniliformis Большинство других бактериемий Вирусные инфекции Продромальная стадия гепатита Инфекционный мононуклеоз Краснуха1 Грипп Эпидемический паротит Арбовирус Парвовирус В19 Гепатит А ВИЧ–инфекция Инфекции, вызываемые спирохетами Вторичный сифилис S. minus (болезнь укуса крысы) Болезнь Лайма Грибковые инфекции Кокцидиоидомикоз Хламидийные инфекции Венерическая лимфогранулема Прочие заболевания Синдром Рейтера Инфекции, вызванные Болезнь Уиппла М. pneumoniae "Реактивный" артрит Филяриатоз Ревматическая лихорадка

1 – Наиболее частые причины

Менингококкемия

Как и гонококкемия, менингококкемия также может явиться причиной развития полиартрита. В редких случаях хроническая форма менингококкемии, протекающая с периодическими рецидивами лихорадки, высыпаний в виде петехий и экхимоза, может ошибочно приниматься за гонококкемию. Выздоровление больного без лечения в таких случаях возможно, но, для того чтобы предотвратить вероятность развития тяжелой молниеносной формы менингококкемии, необходимо назначать антибиотики. Менингококковый менингит также иногда осложняется асептическим полиартритом крупных суставов, который выявляется существенно позже того, как лечение начато.

Синдром Рейтера

Еще одним заболеванием инфекционной этиологии, сходным с гонококковым артритом, является синдром Рейтера. Для данного заболевания характерна триада симптомов – конъюнктивит, уретрит и артрит, которые могут возникнуть в результате половых контактов или приступа диареи. Однако часто проявляются только один или два симптома. В отличие от гонококкового артрита, синдром Рейтера наблюдается исключительно у мужчин. Классическим кожным повреждением при данном заболевании является бленнорейный кератоз, связанный с гиперкератозом и проявляющийся в виде папул фиолетового цвета на подошвах и ладонях, что является достаточно характерным, хотя и не патогномоничным признаком синдрома Рейтера В редких случаях заболевание осложняется развитием клапанной недостаточности, по своим проявлениям сходной с бактериальным эндокардитом, что может привести к постановке ошибочного диагноза.

Если синдром Рейтера переходит в хроническую форму, а антибиотикотерапия не дает положительного результата, то именно это позволяет четко дифференцировать заболевание от гонококкового артрита. Хотя этиология синдрома Рейтера в значительной степени остается невыясненной, начальные стадии заболевания часто связаны со многими возбудителями кишечных болезней (сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями), а также патогенными микроорганизмами, вызывающими инфекции мочеполовой системы (хламидиями и уреаплазмами). Основным критерием для выявления индивидов группы риска при данном заболевании является типирование лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимосги (HLA–антигенов). Данный синдром часто сопровождается развитием у больных “реактивных” артритов, в основе которых лежит асептический синовит. Позже в суставах может начаться инфекционный процесс, вызываемый возбудителями бактериальной, вирусной, микобактериальной и паразитарной природы, но наиболее распространенными возбудителями являются стрептококки групп А и G, стафилококки, Clostridium difficile, стронгилоиды, криптоспоридии, лямблии, вирус иммунодефицита человека, М. tuberculosis и комплекс М. Avium. При артрите обычно поражаются несимметричные суставы нижних конечностей (особенно коленные суставы). При этом иногда отмечаются дактилит и энтезопатия (боль в области прикрепления сухожилий к костям или капсуле сустава).

Бактериальный эндокардит

Бактериальный эндокардит часто сопровождается лихорадкой и полиартритом. Патогенез воспалительного процесса в суставах может быть связан с прямой бактериальной инвазией или иметь в основе иммунный механизм. У данной группы больных в истории болезни обычно содержатся сведения о поражениях клапанов сердца, о недавних ухудшениях в состоянии сердечно–сосудистой, нервной систем, а также работе почек. Такие симптомы, как лихорадка и уменьшение массы тела, могли появиться задолго до визита больного к врачу. Другими важными сведениями, содержащимися в истории болезни, могут быть упоминания об инвазивных процедурах, каковыми являются, например, лечение зубов или операции на ЖКТ. Осмотр больного может выявить дополнительные данные (наличие петехий, пятен Рота, спленомегалии, микрогематурии), на основании которых предполагается диагноз бактериального эндокардита. Клинические проявления вновь развившейся или усилившейся аортальной или митральной регургитации – важнейший показатель наличия у больного бактериального эндокардита. В отдельных случаях у больных с таким диагнозом посевы крови оказываются отрицательными. Следует предполагать наличие миксомы предсердия или марантического эндокардита; исключить наличие инфекционного эндокардита, характеризующегося отрицательными результатами посевов крови, все же нельзя.

Острая ревматическая лихорадка

Сочетание шумов в сердце, лихорадки и полиартрита позволяет предполагать наличие у больного острой ревматической лихорадки. Подтверждению диагноза способствует наличие у больного подкожных узелков на костных выступах, хореи или ревматической эритемы, однако эти проявления отмечаются не всегда Развивающийся при данном заболевании мигрирующий артрит часто поражает несимметричные крупные суставы. Его характерной особенностью является постоянное вовлечение в инфекционный процесс новых суставов в течение короткого срока (от нескольких часов до нескольких дней). Боль хорошо снимается аспирином. Ревматическая лихорадка гораздо чаще поражает детей, чем взрослых, особенно в период от двух до шести недель после стрептококкового фарингита, который мог клинически не проявляться. Возможны рецидивы заболевания.

Инфекционный гепатит

В ранней продромальной фазе инфекционный гепатит также часто сопровождается развитием полиартрита. На данной стадии заболевания, когда артрит уже отмечается, у больного имеются только неспецифические клинические проявления гепатита, такие как лихорадка, тошнота, рвота и вялость, но желтуха не выражена. Поскольку многие, болеющие гепатитом, – молодые люди, то ключом в постановке диагноза могут быть: сведения о недавнем путешествии в области с высокой эндемичностью, о возможных контактах с “желтушными” индивидами, повторном использовании иглы наркоманами, а также скученность людей при плохих санитарных условиях, например в домах для умственно отсталых.

Печень при гепатите бывает болезненна при перкуссии или пальпации, отмечается спленомегалия. Часто на ранних стадиях заболевания количество лейкоцитов в периферической крови уменьшается, в то время как содержание лимфоцитов, в том числе и атипичных, относительно увеличивается. Поэтому если у больного не предполагается ранняя стадия гепатита, то наличие полиартрита, лейкопении, спленомегалии, а также лихорадки может послужить основанием для постановки диагноза системной красной волчанки или других заболеваний соединительных тканей. Однако болезненность печени при перкуссии или пальпации и результаты серологических реакций на присутствие вирусов гепатита помогут дифференцировать данное заболевание от классической волчанки. Хотя развитие артритного синдрома может проявиться при любой форме гепатита, он отмечается обычно при гепатите В.

Инфекция, вызываемая парвовирусом

Парвовирус, являющийся причиной детской пятой болезни (инфекционной эритемы), может инфицировать и взрослых, особенно женщин. При этом заболевании поражаются симметричные мелкие суставы, а одним из признаков полиартрита, наблюдающимся также при ревматоидном артрите, является ощущение скованности по утрам. У некоторых больных на коже отмечаются высыпания в виде макул или эритематозных повреждений с последующей десквамацией.

Краснуха и эпидемический паротит

Иногда при выявлении этиологии полиартрита упускается из виду возможный контакт больного с возбудителем краснухи (в том числе, при вакцинации). Классической экзантемой при краснухе является розовая макулопапулезная сыпь, бледнеющая при надавливании, которая появляется в первую очередь на лице и спине. Увеличенные заднешейные и затылочные лимфатические узлы обычно имеют петехиальные повреждения. В отдельных случаях у больных отмечается тромбоцитопения. Артрит, вызванный краснухой, проходит без специфического лечения.

Эпидемиологический анамнез является решающим при диагностике артрита, вызванного эпидемическим паротитом, поскольку воспалительный процесс в суставах обычно начинается спустя одну–две недели после исчезновения симптомов паротита.

ВИЧ–инфекция

У ВИЧ–инфицированных больных в развитии полиартрита определенную роль играют лимфоциты популяции CD8, что также наблюдается у большинства больных с положительной реакцией на HLA В27. Полиартрит у данной группы больных протекает в тяжелой хронической форме с несимметричным поражением мелких суставов. Менее тяжелая форма артрита возможна у тех больных, у которых HLA В27 отсутствует.

Кокцидиоидомикоз

Данный микоз наиболее часто сопровождается развитием артрита. Первичная легочная форма кокцидиоидоза по своим симптомам (лихорадка, озноб, кашель, бляшкообразная инфильтрация легких) похожа на грипп. На этой стадии обычно отмечаются узловатая эритема и боль в суставах (вероятно, иммунного происхождения) и положительный кокцидиоидиновый кожный тест. Наличие именно этого заболевания следует предполагать у людей, живущих в засушливых юго–западных районах США либо недавно вернувшихся оттуда. Тщательно собранный эпидемиологический анамнез может оказаться решающим для постановки диагноза, например в ситуации, когда больной из неэндемичного района потреблял поступающие из юго–западных штатов сырые продукты питания, зараженные артроспорами патогенных грибов.

Обычно заболевание проходит без лечения. В редких случаях болезнь прогрессирует и принимает диссеминированную форму. При диссеминированной форме кокцидиоидомикоза острый полиартрит переходит в хронический, а возбудители выявляются в синовиальной жидкости и оболочке. При диссеминированной форме отмечаются также изменение положительного кожного теста на отрицательный, постоянно высокий титр антител и неснижающаяся СОЭ.

Саркоидоз

Наличие данного заболевания, как правило, предполагают у больных с узловатой эритемой и полиартритом. Артрит обычно развивается на ранних стадиях болезни, транзиторно и симметрично затрагивает крупные суставы, сопровождаясь при этом лихорадкой, узловатой эритемой и билатеральной воротной лимфаденопатией (синдром Лефгрена). Наиболее часто эти проявления отмечаются у молодых женщин шведского, ирландского и пуэрториканского происхождения (хотя, разумеется, могут встречаться и в других этнических группах). Прогноз заболевания обычно благоприятный. Диагностическими критериями являются отсутствие эритемы в области болезненных суставов и положительная динамика артрита в ответ на применение колхицина, но не аспирина. Узловатая эритема, кроме того, может развиваться после приема сульфаниламидных препаратов или при гиперчувствительности к другим лекарствам, а также сопровождать многие инфекционные болезни. Этиология саркоидоза остается до настоящего времени невыясненной.

Инфекции, вызываемые арбовирусами

Как и в случае постановки диагноза кокцидиоидомикоза, знание географических особенностей очень важно при выявлении заболеваний, вызванных арбовирусами, лихорадки чикунгунья и О’нионг–нионг (O’nyong–nyong). Эти типы лихорадок встречаются в Африке и Юго–Восточной Азии. Симптомами заболеваний являются лихорадка, головная боль, кожные высыпания и артрит в тяжелой форме “Чикунгунья” дословно переводится как “скрючивающая”, что описывает страдания, испытываемые ее жертвой.

Болезнь укуса крысы

Данная форма инфекционного артрита встречается достаточно редко, но ее следует иметь в виду при наличии у больного таких симптомов, как лихорадка, высыпания и воспаление суставов. Возбудителями болезни укуса крысы являются либо Spirillum minus, либо Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, развивается спустя несколько недель после укуса и может приобретать рецидивирующее течение. Ее острый период обусловлен с воспалительным процессом в месте укуса, при этом у половины больных могут быть ложноположительные результаты анализов на выявление сифилиса. Развитие артрита при инфицировании S. moniliformis отмечается чаще. Само заболевание практически неотличимо от инфекции, вызванной S. minus, но его инкубационный период короче и составляет менее 10 дней с момента укуса. Если заражение больного произошло при употреблении им контаминированной пищи, заболевание иногда называют лихорадкой Хаверхилла. Особую группу риска в отношении инфицирования S. moniliformis составляют работники вивариев.

Сифилис

При вторичном сифилисе полиартрит сопровождается лихорадкой, аденопатией, экзантемой и энантемой. Признаками сифилитического артрита третьей стадии (третичный сифилис) считаются гуммозные или невропатологические изменения в суставах (суставы Шарко), а характерным проявлением врожденного сифилиса является возвратный гидрартроз (суставы Клуттона).

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма, вызываемая Borrelia burgdorferi, передается человеку при укусе клеща. После начальной стадии заболевания, характеризуемой симптомами, сходными с таковыми при гриппе, и появлением на месте укуса эритемы, у больного могут развиться осложнения со стороны нервной, сердечно–сосудистой систем и суставов. Хронический артрит проявляется самое раннее через две недели после начала заболевания, но может выявиться и в более поздние сроки – в течение двух лет. Больные при этом страдают от повторяющихся приступов артрита, при котором воспаляются асимметричные крупные суставы, чаще всего коленные. У некоторых больных при этом может сформироваться киста Бейкера, а у незначительного количества заболевших развивается хроническое ревматоидноподобное воспаление, характеризуемое образованием паннуса и эрозиями кости и хряща.

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема, называемая также четвертой венерической болезнью, характеризуется развитием гнойной паховой аденопатии с вовлечением нескольких лимфатических узлов и папулезными высыпаниями на половых органах, причем последние часто остаются незамеченными. Узлы могут прорываться, образуя множественные дренирующие синусы, что у женщин вызывает стриктуру прямой кишки. Обнаружение клинических проявлений настоящей или ранее протекавшей венерической лимфогранулемы позволяет установить этиологию полиартрита. Серологические реакции способствуют постановке диагноза.

Болезнь Уиппла

При болезни Уиппла полиартрит может в течение нескольких лет предшествовать другим проявлениям данного заболевания, таким как боли в животе, диарея с нарушением всасывания в ЖКТ, стеаторея, гиперпигментация и лимфаденопатия. Для постановки диагноза данного заболевания важными являются результаты биопсии тонкого кишечника, при которой выявляется большое количество ШИК–положительных макрофагов, При электронно–микроскопическом исследовании на электронограммах слизистой оболочки тонкого кишечника и лимфатических узлов хорошо видны бациллы. Метод полимеразной цепной реакции позволяет их идентифицировать как Tropheryma whippeli. После антибиотикотерапии симптомы со стороны ЖКТ существенно смягчаются, а микроорганизмы не выявляются.

Кроме указанных выше ревматической лихорадки и саркоидоза, некоторые неинфекционные заболевания, сопровождающиеся полиартритом и также способные имитировать признаки инфекционных болезней, представлены в табл. 8.2.

Таблица 8.2. Полиартриты неинфекционной природы

■ Заболевания соединительных тканей1, особенно системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит.

■ Опухоли: лейкоз, лимфома, реже другие.

■ Саркоидоз

■ Воспалительные заболевания кишечника

■ Заболевания, обусловленные нарушением обмена веществ: подагра кальциевая подагра1.

■ Сывороточная болезнь.

■ Гемоглобинопатии.

■ Псориаз

■ Гипо–, гипергаммаглобулинемия.

■ Амилоидоз

■ Состояние после кишечного шунтирования при лечении ожирения.

■ Синдром Бехчета

■ Семейная средиземноморская лихорадка

■ Рецидивирующий ревматизм.

1 – Наиболее частые причины.

Таблица 8.3. Этиология полиартритов.

Заболевание Этиология, эпидемиология и(или) патогенез Клинические проявления Диагностика1 Начальная терапия (альтернативная – в скобках) Бактериальные инфекции2 1. Диссеминированная гонококковая инфекция Распространяется половым путем. Причиной развития бактериемии является первичный очаг, локализованный в органах половой системы, в прямой кишке или в глотке В некоторых случаях отмечается лейкоцитоз, лихорадка Больные обычно находятся в состоянии средней степени тяжести Ранний полиартрит затрагивает только один–два сустава. Часто наблюдаются петехии, папулы или пузырьки, особенно на конечностях вокруг воспаленных суставов Их количество обычно невелико. Также характерен тендосиновит, в частности лодыжек и запястий Мазки и посевы синовиальной жидкости, содержимого петехий и (только у мужчин) выделений уретры Посевы крови, синовиальной жидкости, соскобов из шейки матки, прямой кишки, уретры, глотки. Синовиальная жидкость – группа III Цефтриаксон (ципрофлоксацин) 2. Менингококкемия Возбудитель передается при контакте с бессимптомным носителем с контаминированной носоглоткой Менингит развивается как результат бактериемии, возникшей в результате инфицирования носоглотки Часто болезнь развивается стремительно с лихорадкой, шоком, высыпаниями в виде петехий и экхимоз Возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания В некоторых случаях количество лейкоцитов в периферической крови достигает экстремальной величины (30.000–40.000), но может быть нормальным или даже низким Если у больного преобладают признаки менингита, то заболевание принимает менее стремительный характер. В редких случаях отмечается хроническая форма менингококкемии, сопровождающаяся артралгиями или артритом Мазки и посевы синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений Посевы крови Окрашивание по Граму лейкоцитарной пленки. Анализы ЦСЖ могут подтвердить наличие менингита Синовиальная жидкость: группа III Пенициллин G (цефалоспорины третьего поколения) 1. Подострый бактериальный эндокардит Обычно возникает при наличии у больного предшествующего ревматизма, атеросклероза или врожденных заболеваний сердца, а также при наличии искусственных клапанов, идиопатического субаортального гипертрофического стеноза или пролапса митрального клапана Лихорадка обычно выражена и сопровождается полиартралгией или полиартритом, моноартритом, болями в спине, петехиями, анемией, гематурией и(или) нарушениями в состоянии сердечно–сосудистой и нервной систем, а также в функционировании почек Посевы крови положительны в 85% случаев при пяти независимых посевах взятых образцов: посевы более пяти образцов не увеличивают результативность анализа. Ревматоидный фактор положителен в 50% случаев у тех больных, у которых заболевание длится более 6 нед. При наличии нефрита отмечается низкое содержание комплемента в сыворотке. СОЭ, как правило, увеличена. Если производили эмболэктомию, мазок и посев обязательны. При отрицательных результатах посевов крови рекомендуется проведение серологических тестов на наличие грибов и возбудителя лихорадки Ку Для этого небольшое количество крови вводится в среду выращивания микроорганизмов с последующим титрованием сывороточных антител. Мазок лейкоцитарной пленки, посев на среды для выявления микроорганизмов с неполной клеточной стенкой, а также .консультация микробиолога об использовании дополнительных методов идентификации возбудителя. Посевы сохранять в течение трех недель. Эхокардиография полезна для выявления осложнений, но практически ничем не помогает при установлении или исключении диагноза. Анализ синовиальной жидкости не информативен При лечении до получения результатов тестов по идентификации чувствительности возбудителя обычно применяют: ампициллин в сочетании с гентамицином (ванкомицин + гентамицин). Для больных с искусственным клапаном сердца: ванкомицин с гентамицином, и рифампицин 4. Болезнь укуса крысы (S. moniliformis) Укус крысы или употребление зараженных продуктов питания Лихорадка, полиартрит, на конечностях, особенно вокруг суставов, высыпания в виде петехий или макулопапул Посевы крови, отделяемого из раны, синовиальной жидкости. Серологические реакции Симптоматическое лечение Вирусные инфекции 1. Эпидемический паротит Респираторный путь распространения заболевания Лихорадка, паротит, панкреатит, энцефалит, орхит, через 1–2 нед развивается артрит Количество лейкоцитов колеблется от нормальных до низких значений. Уровень активности амилазы может быть увеличен. Поскольку другие вирусные инфекции (например, энтеровирусные) могут имитировать паротит, рекомендуется проведение серологических тестов. Синовиальная жидкость: группа II Симптоматическое лечение 2. Краснуха Полиартритный синдром может возникнуть либо после вакцинации, либо после инфекционного процесса у молодых людей, особенно у женщин. Воздушно–капельный путь распространения Лихорадка, розовая макулезная сыпь (особенно за ушами и на затылке). Болезненность суставов может сохраняться в течение нескольких недель после исчезновения лихорадки и сыпи. Количество лейкоцитов в норме или снижено. Серологические тесты: выделение вируса из смывов носоглотки. Синовиальная жидкость: группа II Специфическая терапия отсутствует 3. Гепатиты (особенно гепатит В) Парентеральный или непарентеральный путь передачи от инфицированных индивидов Симметричный мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов, а также уртикарная сыпь могут быть признаками продромального периода. Прочие симптомы увеличенная болезненная печень, анорексия, повышенная активность аспартатаминотрансаминазы, нормальное или пониженное содержание лейкоцитов с атипичными формами лимфоцитов, нормальная или пониженная СОЭ Серологические тесты Чаще всего артриты развиваются при гепатите В. При полиартрите отмечается низкое содержание комплемента в сыворотке и присутствие HBsAg. В синовиальной жидкости также снижено содержание комплемента. Информативна биопсия печени. Синовиальная жидкость: группа I или II Специфическое лечение отсутствует 4. Инфекция, вызываемая парвовирусом Респираторный путь распространения Лихорадка, высыпания, поражение коленных и мелких суставов рук. Симметричный полиартрит с признаками утренней тугоподвижности суставов. Сыпь может шелушиться. Часто болезнь имеет две фазы, и через 1–2 нед после появления артрита и сыпи развивается гриппоподобное состояние Серологические тесты. Синовиальная жидкость: группа! или II Специфическое лечение отсутствует 5. ВИЧ–инфекция Заражение тканевых жидкостей Может наблюдаться как полиартрит средней тяжести, так и тяжелая хроническая форма полиартрита, вызывающая деформацию суставов Серологические реакции. Синовиальная жидкость группа I или II Специфическое лечение отсутствует Инфекции, вызванные грибами Кокцидиоидомикоз В США, в основном, наблюдается у пациентов, проживающих в засушливых юго–западных районах или подвергшихся воздействию артроспор из контаминированных продуктов, привозимых из эндемичных зон Первичное заболевание, вызывающее симптомы острого респираторного процесса, артралгию, эозинофилию, узловатую эритему и высокую СОЭ, как правило, достаточно быстро проходит без лечения. Но может развиться хронический артрит При первичной инфекции рекомендуются посевы мокроты, серологические тесты, кожная проба. При диссеминированной форме делают мазки и посевы мокроты, а также синовиальной жидкости и биоптата. Также показательны серологические реакции и кожная проба При неосложненной первичной форме специфическое лечение не проводится. В случае прогрессирования или диссеминирования инфекционного процесса назначают амфотерицин В (итраконазол) IV. Инфекции, вызываемые спирохетами 1. Вторичный сифилис Половой путь передачи Лихорадка, лимфаденопатия, макулопапулезные высыпания, особенно на подошвах и ладонях, появляющиеся в период от двух недель до шести месяцев, могут сопровождаться полиартралгией или полиартритом Выявление возбудителя во влажном препарате при микроскопировании в темном поле, серологические тесты. Анализ синовиальной жидкости для диагностики не информативен Пенициллин (доксициклин) 2. Болезнь укуса крысы(Spirillum minus) Укус крысы Лихорадка, гиперемия вокруг места укуса при развитии заболевания. Макулопапулезная сыпь, переходящая с живота на конечности, становится петехиальной. Может распространяться на ладони и ступни. При данной форме болезни укуса крысы поражения суставов отмечаются реже, чем при описанном выше заболевании, вызываемом S. moniliformis Заражение мышей или морских свинок кровью или тканевой жидкостью из раны. Микроскопирование в темном поле материала из места укуса, кожных повреждений, крови и узлов. Серологические тесты. Часто ложноположительные результаты теста на сифилис Пенициллин G, доксициклин 3. Болезнь Лайма Укус клеща {часто незамеченный) В месте укуса развивается хроническая мигрирующая эритема, представляющая собой красное пятно со светлым центром. Болезнь протекает в гриппоподобной форме с осложнениями со стороны нервной и сердечно–сосудистой систем. Воспалительный процесс затрагивает асимметрично крупные суставы (обычно коленные) с частым формированием кист Бейкера и развитием ревматоидного артритоподобного состояния. Серологические тесты. Полимеразная цепная реакция выявляет последовательности ДНК возбудителя в крови, ЦСЖ, синовиальной жидкости, моче и коже Цефтриаксон (доксициклин) V. Хламидийные инфекции Половой путь передачи Ранним признаком заболевания являются безболезненные быстро проходящие папуловезикулы на наружных половых органах с последующим развитием в течение месяца паховой аденопатии. У женщин и мужчин–гомосексуалистов воспалительный процесс с диареей может затрагивать прямую кишку. Возможно развитие полиартралгии, полиартрита и миалгии Серологические тесты. При биопсии лимфатических узлов выявляются характерные патологические изменения. Этот анализ, как правило, не проводят, поскольку частым его осложнением является образование свищей Доксициклин VI. Прочие болезни 1. Болезнь Уиппла Возбудителем являются бактерии Tropheryma whippeli. В основном встречается у мужчин Боль в животе, нарушение всасывания в ЖКТ, диарея, полиартрит, сопровождающиеся иногда нейрологическими и офтальмологическими осложнениями Симптомы, связанные с воспалением суставов, могут в течение нескольких лет предшествовать проявлениям со стороны ЖКТ Специальное окрашивание биоптатов тонкого кишечника, лимфатических узлов, прямой кишки. Электронно–микроскопический анализ выявляет в собственной пластинке слизистой оболочки тонкого кишечника присутствие бактерий Тест с применением полимеразной цепной реакции полезен для идентификации возбудителя Доксициклин 2. Болезнь Рейтера Предполагается половой путь распространения, поэтому может наблюдаться с некоторыми вариациями у половых партнеров. Болезнь может осложняться хламидийной инфекцией, а также диареей, вызванной шигеллами или иерсиниями. Наиболее часто поражаются мужчины с антигенами HLA W27 Классическую тетраду симптомов составляют артрит, конъюнктивит, уретрит и поражения слизистой оболочки и кожи (язвенный и бленнорейный кератоз соответственно). Однако часто у больных наблюдаются только один или два проявления заболевания Течение болезни часто рецидивирующее, без выраженного ответа на лечение На рентгенологических снимках выявляются шпора на пяточной кости и воспаление крестцово–подвздошного сочленения. Синовиальная жидкость группа II, содержание комплемента увеличено. Типирование антигенов HLA способствует выявлению группы индивидов с повышенным риском заболевания Специфическое лечение отсутствует 3. Острая ревматическая лихорадка Позднее негнойное осложнение фарингита, вызываемого стрептококками группы А Наблюдаются лихорадка мигрирующий асимметричный полиартрит, мигрирующая эритема, подкожные узлы, хорея и кардиты с вовлечением пери–, мио– и эндокарда. Считается заболеванием детей. У взрослых часто допускаются первоначально диагностические ошибки Длительность артрита при данном заболевании не превышает трех недель, при большей продолжительности следует искать другую причину болезни Важными показателями являются клинические симптомы. Рекомендуются стрептококковые серологические тесты. Синовиальная жидкость, группа II. Существенное снижение боли в суставах при использовании аспирина в больших концентрациях. На ЭКГ могут быть признаки пери– или миокардита Аспирин, при тяжелых формах кардита – кортикостероиды 4. Системная красная волчанка Этиология неизвестна. Чаще всего наблюдается у молодых женщин Отмечаются лихорадка, полиартрит, нефрит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, спленомегалия, полисерозит, а также могут присутствовать другие симптомы васкулитов по отдельности или в различных комбинациях Увеличение СОЭ. Тест на антиядерные антитела положителен в 95%, на антитела к ДНК – положителен в 60%, на сифилис – ложноположителен в 15%. Синовиальная жидкость: группа I или II Аспирин, кортикостероиды, иммуносупрессивные препараты 5. Сывороточная болезнь Реакция на введение гетерологичной сыворотки, лекарственных препаратов или на укусы насекомых. Может развиваться как составная часть ответа на внедрение инфекционного агента. Связана с состоянием избытка антигенов Лихорадка, полиартрит, нефрит, уртикарные высыпания, а также другие аллергические проявления, неврит СОЭ в норме или увеличена. Отмечается эозинофилия, уменьшение содержания комплемента в сыворотке. Синовиальная жидкость: группа I или II Симптоматическое лечение, рекомендуются кортикостероиды 6. Саркоидоз Этиология неизвестна. В США заболевание наиболее распространено в юго–восточных штатах, причем чернокожие поражаются чаще, чем белое население Легочные инфильтраты, полиартрит, аденопатия, кожные высыпания, гиперкальциемия, ирит, остановка сердца Биопсия лимфатических узлов, легких, кожи, печени, конъюнктивы, кожный тест Квейма при наличии антигенов У многих больных отмечается анэргия при постановке кожного теста. Синовиальная жидкость: группа 1 Артрит поддается лечению колхицином, но, как правило, без применения аспирина положительная динамика отсутствует. При развитии тяжелой формы заболевания с поражениями ЦНС, глаз, легких или миокарда показано применение кортикостероидов 7. Ревматоидный артрит Этиология неизвестна. Заболевают преимущественно женщины. Средний возраст, при котором наблюдается начало заболевания, составляет 30–40 лет. В США до 2–3% взрослого населения страдают этим заболеванием Генерализованное системное заболевание характеризуется симметричным поражением многих суставов, сопровождающимся околосуставным набуханием и утренней ригидностью. Течение может принимать рецидивирующий характер или прогрессировать и приводить к сильной деформации суставов, а также сопровождаться мышечной атрофией, развитием подкожных узлов Недомогание, лихорадка, анемия. Положительные результаты тестов на антиядерные антитела, ревматоидный фактор как в сыворотке, так и синовиальной жидкости. Информативны рентгеноскопия, анализ синовиальной жидкости, биопсия подкожных узлов. При наличии в синовиальной жидкости ревматоидного фактора содержание комплемента в ней может быть уменьшено. Синовиальная жидкость: группа II Симптоматическое лечение, включающее противовоспалительные средства, делагил, препараты золота, цитотоксические агенты 8. Ювенильный ревматоидный артрит Этиология неизвестна. Наиболее часто отмечается у детей, но может встречаться и у молодых людей, преимущественно у мужчин Начинается, как правило, до периода полового созревания. Чаще проявляется в виде лихорадки, сыпи и ирита, чем в виде ревматоидного артрита. Может сопровождаться отклонениями в развитии и росте. У молодых людей данное заболевание может сопровождаться длительной гектической лихорадкой, высокой СОЭ и быстро проходящей сыпью, значительно (от недель до месяцев) предшествующими проявлению воспаления суставов, что и вызывает трудности при постановке диагноза Обычно ревматоидный фактор отсутствует. Демонстративны рентгеноскопия и биопсия сустава. Синовиальная жидкость: группа II Симптоматическое лечение, включающее противовоспалительную терапию

1 – Типы синовиальной жидкости – при наличии соответствующих данных (см. табл. 8.3 1, с 171).

2 – Бактериемия, вызываемая практически любыми микроорганизмами, может стать причиной развития моно– и полиартрита, однако приведенные в данной таблице примеры следует рассмотреть отдельно.

Таблица 8.3.1. Типы синовиальной жидкости.

В пределах нормы Без признаков воспаления (группа I) С признаками воспаления (группа II) Гнойный (группа III) Количество лейкоцитов в 1 мкл <50 <3000 3.000–50.000 50.000–300.000 ПМЯЛ,% <25 <25 >70 >90 Объем, мл <4 >4 >4 >4 Цвет Светло–желтый Желтый Желто–белый Белый Прозрачность Прозрачная Прозрачная Слегка мутная Непрозрачная Вязкость Высокая Средняя Низкая Очень низкая Глюкоза Равно содержанию в сыворотке Равно содержанию в сыворотке Равно содержанию в сыворотке <50% от содержания в сыворотке

Поданным McCarty, Lea & Febiger, ed., №12, p. 65.

Глава 9. Желтухи

Желтушное окрашивание кожи (желтуха) всегда свидетельствует о патологическом состоянии организма Его причины могут быть разнообразны, но общим признаком является гипербилирубинемия – повышение содержания желчных пигментов в крови По происхождению накопление в крови желчных пигментов может быть надпеченочным, печеночным и подпеченочным и являться следствием, соответственно, избыточного синтеза пигмента, дефектов его превращений в печени и затруднений его экскреции по желчным протокам Когда сывороточный уровень билирубина достигает 2,5 мг%, становится заметным желтушное окрашивание тканей, причем оно легче всего обнаруживается на участках тела с высокой эластичностью, например на конъюнктиве, небе и подъязычной области слизистой оболочки полости рта.

Перед тем как обсудить специфические инфекционные причины желтух, следует заметить, что у больного с первичным заболеванием печени желтуха может возникнуть или усилиться в результате целого ряда неспецифических причин Например, у больного циррозом функционирование печени часто ухудшается в результате появления инфекционного процесса в других органах и тканях Другим поводом для возникновения неопределенности при оценке причин желтухи может стать воздействие принимаемых больным лекарственных препаратов, также способных вызвать желтуху.

Антиинфекционные препараты могут вызвать

■ гемолиз (например, нитрофурантоин, парааминосалициловая кислота, сульфаниламиды, пенициллин, цефалотин, хинин, изониазид).

■ прямое повреждение печени (изониазид, парааминосалициловая кислота, рифампицин, сульфаниламиды, дилантин, тетрациклин).

■ холестаз, неотличимый от обструкции печени (эритромицина эстолат) Поскольку многие лекарства способны вызвать Желтуху и подъем температуры, то у больного с данным симптомокомплексом Следует всегда учитывать возможность побочного действия лекарственных препаратов.

Желтуха, появившаяся в результате инфекции, может быть надпеченочной (гемолитической), печеночной (гепатической) и подпеченочной (обтурационной, см. табл. 9.1) Среди инфекционных форм наиболее важной периферической причиной желтухи может быть гемолиз. Развитие желтухи, связанной непосредственно с печенью, а именно, с повреждением гепатоцитов некоторыми инфекционными агентами, представляет собой наиболее типичный механизм желтух инфекционной природы. Обтурационная желтуха обычно возникает вследствие инфекционных поражений поджелудочной железы или желчевыводящего тракта.

Таблица 9.1. Желтухи.

Гемолиз, вызванный инфекцией

■ Малярия

■ Бабешиоз

■ Токсемия, вызванная С. perfringens

■ Бартонеллез

■ Инфекции у больных с аномальным количеством эритроцитов.

Внепеченочная обструкция, вызванная инфекциями

■ Воспаление желчных путей

• Вторичное по отношению к желчнокаменной болезни

• Вторичное по отношению к заболеванию поджелудочной железы

• Вторичное по отношению к холециститу

• Вторичное по отношению к карциноме фатерова сосочка

■ Обусловленная лекарственной токсичностью, например эритромицина

■ Обусловленная гонококковым перигепатитом, инфекционным гепатитом или токсическим (алкогольным) гепатитом.

Поражение печени в результате инфекции

■ Специфические инфекции

• Гонококковый перигепатит

• Вирусный гепатит

• Инфекционный мононуклеоз

• Лептоспироз

• Сифилис

• Лихорадка Ку

• У новорожденных: простой герпес, краснуха, цитомегаловирусная инфекция

• Вне пределов США: желтая лихорадка, клонорхоз, аскаридоз, шистосоматоз

• Редко: боррелиоз, врожденный или вторичный сифилис, инфекция, вызванная вирусом Коксаки, орнитоз, цитомегаловирусная инфекция

■ Инфекции в системе кровообращения

• Артериальная бактериемия

• Воспаление воротной вены или ее ветвей

■ Абсцесс печени

• Пиогенный

• Амебный

Инфекции, вызывающие гемолиз

Выраженный гемолиз, обусловливающий желтуху, наблюдается в связи с относительно небольшими расстройствами. Гемолитическую желтуху можно подозревать при падении уровня гематокритного числа, увеличении количества ретикулоцитов, повышении активности лактатдегидрогеназы в плазме и уровня плазменного гемоглобина, падении гаптоглобина и, наконец, если в мазках периферической крови выявляются шистоциты или микросфероциты. Билирубин в значительной степени остается неконъюгированным и поэтому отсутствует в моче. За исключением новорожденных, уровень билирубина за счет только одного гемолиза редко превышает 5 мг%. Если же превышение данного уровня обнаруживается, то весьма вероятна патология самой печени.

В случае синдрома лихорадки, озноба и гемолиза обычно подозревают малярию, особенно если больной находился в эндемичных областях или есть предположение о его возможном контакте с зараженной плазмидами кровью или иглами. Анализ мазка периферической крови в таких случаях почти всегда быстро выявляет паразитов. Бабешиоз похож на малярию клинически и также вызван внутриэритроцитарным паразитированием. Заболевание распространяется клещами и является эндемическим на нескольких островах у побережья Новой Англии.

Септицемия, причиной которой является С. perfringens, наиболее часто наблюдается в период после аборта или родов и может приводить к быстрому и крайне тяжелому гемолизу в результате выделения возбудителем а–токсина. Микросфероциты особенно часто обнаруживаются в мазках периферической крови у пациентов с клостридиальной токсемией. При других инфекциях, вызванных С. perfringens, например при гангрене, выраженный гемолиз отмечается значительно реже.

Микоплазменная инфекция может сопровождаться с заметным гемолизом в период выздоровления. Treponema pallidum и другие возбудители, особенно вирусы, могут вызвать пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. Бартонеллез в типичных случаях вызывает лихорадку и гемолиз, но это заболевание ограничено районом Анд в Южной Америке, и отсутствие факта пребывания в данной местности исключает этот диагноз. Многие другие инфекции также могут сопровождаться эпизодами гемолиза, но, кроме отмеченных выше, гемолиз обычно отступает на второй план перед клиническими проявлениями основной инфекции, вызвавшей его, например брюшного тифа или бактериального эндокардита.

Наконец, у больных с аномальным количеством эритроцитов или со слабовыраженным хроническим гемолизом могут периодически возникать значительные гемолитические проявления на фоне острых инфекций. Например, это наблюдается у больных серповидно–клеточной анемией, при недостаточности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы или при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (см. также главу 14 “Гематологические изменения, обусловленные инфекциями”).

Инфекции, сопровождающиеся подпеченочной желтухой

Подпеченочная желтуха вызвана обструкцией желчевыводящих путей, которая осложняется инфекцией, возникающей в зоне, примыкающей к обструкции. Такая обструкция чаще всего возникает при локализации камней в общем протоке или при опухоли.

К обструкциям могут приводить также стеноз общего протока, панкреатит и холецистит.

Лихорадка, озноб, боль в правом подреберье и желтуха могут быть проявлением восходящего холангита – инфекции, связанной с обструкцией внепеченочных желчных протоков. Анализ функционального состояния печени в этом случае выявляет повышение уровня билирубина, определяемого в прямой реакции, а также активности щелочной фосфатазы и лишь минимальное повышение активности трансаминаз. Если количество лейкоцитов в периферической крови увеличено (что бывает довольно часто), следует произвести посевы крови, так как они могут выявить бактериемию. Обструкцию в этом случае рекомендуется ликвидировать хирургическим путем. У некоторых больных могут возникать рецидивы лихорадки и озноба, которые получили название желчной лихорадки Шарко.

Множество других инфекционных процессов, происходящих в брюшной полости, по своему течению похожи на холангит. Холецистит может сопровождаться лихорадкой и болью в правом подреберье или в среднеэпигастральной области. Примерно у 20% таких больных может появиться желтуха как результат присутствия камня в общем протоке или отека желчных протоков, связанного с воспалением желчного пузыря. Панкреатит также способен вызвать лихорадку и среднеэпигастральные боли, а отечная поджелудочная железа при этом может затруднить отток желчи.

Диагноз обструктивного нарушения у больного с желтухой должен уточняться ультразвуковым обследованием или компьютерной томографией. Следуй иметь в виду, что обтурированный общий проток может не расшириться в течение нескольких дней. Распространенным заблуждением является мнение, что непроходимость желчного протока неминуемо приводит к увеличению желчного пузыря. Если у больного имеется хронический холелитиаз, то находящийся в желчном протоке камень может не приводить к увеличению хронически зарубцевавшегося желчного пузыря. С другой стороны, внезапная обструкция желчного протока в результате, например, злокачественной опухоли может стать причиной увеличения желчного пузыря. Иногда рентгеноскопия брюшной полости выявляет камни в правом верхнем квадранте или воздух в желчных протоках, который появляется в результате деятельности бактерий, выделяющих газы. Следует подчеркнуть, что при таком течении заболевания экстренная декомпрессия необходима, если у больного подозревается обструкция желчевыводящих путей вне печени со вторичной инфекцией. Иногда трансдуоденальная или трансгепатическая катетеризация желчных протоков может уменьшить непроходимость главных желчевыводящих путей или общего протока. При сильной непроходимости желчного протока можно провести временное дренирование путем холецистостомии.

Известно, что обструкция в печени способна имитировать желтуху, поддающуюся хирургическому лечению. Инфекционный гепатит, который будет рассмотрен ниже, в свою очередь, может сопровождаться клиникой обструкции с минимальным увеличением уровня трансаминаз и крайне высоким подъемом уровня щелочной фосфатазы и билирубина. Что касается вирусных гепатитов А и В, они могут начаться с лихорадки и озноба, но чаще всего у больного отсутствует повышение температуры к моменту появления желтухи. Результаты биохимического анализа крови при токсическом (алкогольном) гепатите часто такие же, как при обструктивном синдроме, и сочетаются с подъемом температуры, болью в право» подреберье и, в отдельных случаях, выраженным лейкоцитозом.

Необычный синдром, имитирующий холангит, – это гонококковый перигепатит, или синдром Фитц–Хью–Куртиса. У женщин с гонококковым воспалительным процессом в области малого таза инфекция может распространяться в верхние отделы брюшной полости и вызывать фибринозный перитонит, локализованный над печенью, в результате чего появляются боли в правом подреберье, лихорадка, шум трения печени и иногда желтуха. Следует отметить, что на холецистограмме при этом состоянии желчный пузырь может быть не виден. Данная патология в связанные с ней симптомы ослабевают при антигонококковой терапии.

Инфекции, вызывающие печеночную желтуху

К настоящему времени известно по меньшей мере пять, а возможно и больше, антигенно различных вирусов, вызывающих инфекционный гепатит. Они обозначаются, соответственно, как вирусы гепатита А, В, С, D и Е. У больных могут отмечаться продромальные симптомы анорексии, тошноты или рвоты, полиартрита, крапивницы и изредка – лихорадки и озноба. К моменту, когда развивается желтуха и диагноз становится очевидным, подъем температуры обычно прекращается, а печень увеличивается и делается мягкой. Иногда при этом наблюдается спленомегалия. Количество лейкоцитов в норме или понижено, причем в большом количестве присутствуют атипические лимфоциты. Весьма информативен биохимический анализ крови. Поскольку уровни аспартат– и аланинаминотрансфераз обычно превышают 400 единиц, при этом уровни билирубина и щелочной фосфатазы варьируют в широких пределах.

Гепатит может быть вызван и другими вирусами, не являющимися истинными вирусами гепатита. Например, при мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна–Барра, может происходить поражение печени, которое клинически неотличимо от вызванного вирусом гепатита. Однако при инфекционном мононуклеозе наблюдается значительно более выраженное вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, селезенки, глотки и периферической крови. Инфекционный мононуклеоз обычно хорошо диагностируется серологически. На мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барра, могут быть похожи и другие острые инфекции, например, вызванные цитомегаловирусом, токсоплазмой, вирусом краснухи, ВИЧ, вирусом человеческого герпеса–6 и вирусом простого герпеса. Все они могут приводить к воспалению печени. Лептоспироз также вызывает неспецифический гепатит. Это заболевание часто сопровождается высокой температурой, сильным ознобом, миалгией, конъюнктивитом, асептическим менингитом, поражением почек и нейтрофилией. В то же время необходимо отметить, что у большинства больных лептоспирозом желтуха не появляется. Гепатит может возникнуть как осложнение вторичного сифилиса, особенно у мужчин–гомосексуалистов. Диагностическим критерием сифилитической этиологии желтухи является непропорционально высокий уровень щелочной фосфатазы и билирубина по сравнению с таковым у трансаминаз.

И наконец, гепатит и желтуха развиваются примерно у одной трети больных лихорадкой Ку. Хотя для таких пациентов характерны сильные головные боли и пневмония, эти симптомы наблюдаются не всегда. Лихорадка Ку отличается от других заболеваний, вызванных риккетсиями, отсутствием сыпи и отрицательной реакцией Уэйла–Феликса. Диагностическим указанием в пользу данной инфекции может служить предшествующий контакт больного с пищевыми запасами на складах и скотобойнях, особенно с продуктами питания, получаемыми от рогатого скота. Лихорадка Ку приводит к гранулематозной форме гепатита.

У новорожденных желтуха может быть вызвана инфекцией вируса простого герпеса, краснухи и цитомегаловируса. За пределами США причиной желтухи часто являются паразитарные инвазии, особенно клонорхоз, аскаридоз и шистосоматоз. Хотя амебиаз способен привести к серьезному поражению печени, желтуха при нем наблюдается редко. Гепатит и желтуху способны также вызывать некоторые другие возбудители.

Бактериемия самой различной этиологии способствует развитию желтухи, которая является следствием не только гемолиза, но и прямого поражения печени per se. Это явление наблюдается особенно часто при сепсисе или тяжелой стрептококковой инфекции, в частности пневмококковой, а также при инфекциях, вызванных К. pneumoniae, S. typhi и другими сальмонеллами, Bacteroides fragilis и Е. coli. При биопсии печени выявляются небольшие очаговые скопления ПМЯЛ. Это повреждение печени связано с септицемией и, как правило, проходит, если инфекционный агент эффективно подавляется в кровеносном русле. Тем не менее иногда данное повреждение прогрессирует вплоть до формирования настоящих макроабсцессов.

При гнойных процессах в брюшной полости, таких как аппендицит или дивертикулит, может развиться бактериемия мезентерической и портальной вен, что в свою очередь приводит к пилефлебиту. При данном синдроме у больного отмечается тяжелое патологическое состояние, характеризующееся лихорадкой, ознобом, болью в правом подреберье, увеличением печени и желтухой.

Еще одной формой желтухи, обусловленной поражением самой печени, является абсцесс печени. Эта нозологическая форма обычно бывает пиогенной по происхождению и чаще всего сопровождает обструкцию желчевыводящих путей вне печени или гнойный процесс в брюшной полости. Абсцесс печени может быть следствием травмы живота, бактериемии, некроза опухоли с последующей инфекцией или же неясной этиологической природы.

Так называемый классический синдром пиогенного абсцесса (озноб, лихорадка, боль в правом подреберье, слабость и желтуха) присутствует не во всех случаях. Болезнь часто протекает не в острой форме, а в форме ЛНП или неспецифических конституциональных недомоганий. При этом отклонения от нормы обычно выявляются при ультразвуковом обследовании, компьютерной томографии, а рентгеноскопия грудной клетки часто демонстрирует поднятие одного из куполов диафрагмы с признаками ателектаза или плеврита. Это состояние чаще всего сопровождается умеренной желтухой и повышенным уровнем щелочной фосфатазы, а рентгеноскопия брюшной полости выявляет пузырьки воздуха в печени Самыми распространенными возбудителями являются кишечные аэробные грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии. Аэробные грамположительные кокки также могут выступать в качестве этиологического агента абсцесса печени, особенно у детей с септицемией.

Абсцесс печени амебной этиологии клинически обычно напоминает пиогенный абсцесс, но имеет и некоторые отличия. Во–первых, амебный абсцесс обычно крупнее по размерам и единичный. Во–вторых, болезнь протекает менее остро и желтуха возникает реже. Различать амебную или пиогенную природу абсцесса довольно трудно, поскольку у больных с амебным абсцессом только изредка наблюдаются явные симптомы со стороны ЖКТ, а трофозоиты редко обнаруживаются в кале. Эозинофилия также нехарактерна для амёбиаза. Одним из этиологических критериев амебного абсцесса является отсутствие при аспирации неприятного запаха, характерного для анаэробной пиогенной инфекции.

Набор диагностических средств для выявления амебного абсцесса тот же, что и при пиогенном абсцессе, с добавлением специфических серологических тестов, дающих положительные результаты практически в 100% случаев. Кроме того, пробное лечение дигидроэметином или хлорохином часто приводит к улучшению состояния больного. (Пробное лечение метронидазолом обычно улучшает состояние больного как при амебном, так и при пиогенном абсцессе, именно поэтому оно не может быть информативным диагностическим методом.) Решить вопрос о пиогенной или амебной природе абсцесса можно с помощью аспирации его содержимого. Отсутствие в материале бактерий при окраске мазка по Граму и отрицательные результаты посева указывают на амебную этиологию абсцесса, в то время как при пиогенной природе воспалительного процесса при посевах всегда выявляются микроорганизмы. Однако результаты аспирации для постановки диагноза следует использовать осторожно, поскольку вероятность обнаружить трофозоиты существует только при взятии материала из стенки абсцесса. В то же время в абсцессе амебной этиологии могут быть обнаружены и пиогенные микроорганизмы, куда они попали в результате вторичной бактериальной инфекции. Своевременная дифференциация пиогенной и амебной природы абсцесса чрезвычайно важна, так как методы их лечения различны: при наличии пиогенного абсцесса требуется хирургическое дренирование и назначение антимикробных препаратов, в то время как амебный абсцесс лечится специфическими противоамебными химиотерапевтическими средствами, а аспирация его содержимого требуется только в строго определенных случаях. Хирургическое дренирование редко показано при амебном абсцессе: Исключения составляют поражения левой доли печени, когда абсцесс может при разрыве излиться в полость перикарда, и случаи быстрого увеличения абсцесса с угрозой разрыва.

Таблица 9.2. Диагностическая карта: этиология желтух

Заболевание Этиология, эпидемиология и(или)патогенез Клинические признаки Диагностика Начальная терапия (альтернативная – в скобках) I. Гемолитическая желтуха: токсемия, вызванная С. perfringens Образование экзотоксина при некрозе инфицированных тканей. Отмечается преимущественно в акушерской практике, в частности при септическом аборте. Изредка наблюдается при тяжелой газовой гангрене, связанной с травмой или некрозом опухоли Интенсивный гемолиз в пределах кровеносного русла, сопровождающийся шоком, почечной недостаточностью и лихорадкой. Быстрое развитие желтухи Доказательства интенсивного гемолиза: анемия, повышенный билирубин, розовый цвет сыворотки крови, темный цвет мочи. Измерить содержание в плазме гемоглобина и гаптоглобина, подсчитать количество ретикулоцитов. В мазке периферической крови выявляются микросфероциты. На рентгенограмме пораженной области часто видны пузырьки газа. Следует приготовить посевы крови в анаэробных условиях. Произвести окраску по Граму некротизированных тканей, при этом особое внимание уделить выявлению грамположительных палочек. Посевы пораженных тканей в анаэробных условиях Хирургическая обработка пораженного участка. Пенициллин G в высокой дозе. Применение гипербарической оксигенации рекомендуется не всеми специалистами. (Большинство клиницистов не используют антитоксин против газовой гангрены.) II. Внепеченочная обструкция 1. Панкреатит Желчные камни и алкоголизм принадлежат к наиболее частым факторам, предрасполагающим к панкреатиту, но его конкретный патогенез все еще не ясен Желтуха с лихорадкой, среднеэпигастральными болями, часто иррадиирующими в спину, тошнота и рвота. В тяжелых случаях могут появиться признаки перитонита одновременно с абдоминальной геморрагией и симптомами Грея–Тернера и Куллена. Может отмечаться гипотензия Увеличение прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, высокие уровни сывороточных липазы и амилазы. Часто повышается количество лейкоцитов. В тяжелых случаях – снижение содержания кальция в сыворотке. В почке, мочеточнике или мочевом пузыре при рентгеноскопии могут быть обнаружены камни. Могут наблюдаться кальциноз поджелудочной железы или раздутая петля кишечника вследствие воспаленной поджелудочной железы Никаких лекарств перорально. Назогастральная аспирация содержимого желудка! Антибиотики, как правило, не требуются, за исключением таких осложнений, как инфицированная псевдокиста или абсцесс Хирургическое вмешательство может быть показано при осложнениях или для коррекции хирургических причин панкреатита 2. Холецистит Чаще всего поражает женщин среднего возраста Желтуха с перемежающимися коликами или постоянной болью в правом подреберье, иррадиирующей в спину, правое плечо, а иногда в среднеэпигастральную область и даже в левую часть живота Часто небольшая температура, но иногда сильная лихорадка и озноб, которые могут рецидивировать при повторяющихся обструкциях желчных путей Подъем уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы и, иногда, лейкоцитов. При рентгеноскопии обнаруживаются камни в желчевыводящих путях. Изредка, если присутствует инфекция, в желчном пузыре или протоках отмечается скопление газа Рекомендуется ультразвуковое исследование и компьютерная томография, иногда показана лапаротомия Хирургическое вмешательство. Применение антибиотиков необходимо, если у больного есть признаки сепсиса или во время операции выявлен инфекционный процесс 3. Холангит Обычно вторичное проявление обструкции, вызванной мочекаменной болезнью, неоплазией, сужением общего желчного протока или панкреатитом Желтуха с гектической лихорадкой, ознобом, болью и болезненностью при пальпации в правом подреберье Повышенный уровень прямого билирубина, щелочной фосфатазы и лейкоцитов. Сывороточная аспартатаминотрансфераза обычно менее 200 ед, но изредка может достигать 1.000 ед. Рентгеноскопия информативна, как и в случае холецистита, но диагноз необходимо поставить быстро. Если диагноз нельзя выявить неинвазивными методами, показана ранняя лапаротомия Хирургическое вмешательство и антибиотики, направленные против анаэробов, стрептококков и грамотрицательных палочек. Общепринятой схемы лечения нет, но сочетание ампициллина, сульбактама и гентамицина позволяет воздействовать на большинство возбудителей, являющихся причиной данного заболевания III. Поражение печени 1. При специфических инфекциях а) Гонококковый перигепатит (синдром Фитц–Хью–Куртиса) Редкое излечимое осложнение гонококковой инфекции органов малого таза В анамнезе болезни: воспалительное заболевание органов малого таза, сопровождающееся лихорадкой, болью в правом подреберье и плече и умеренной желтухой в отдельных случаях. Над печенью может быть слышен шум трения. При пальпации отмечается болезненность печени. Отсутствие изображения желчного пузыря на холецистограмме может привести к диагностическим ошибкам При посеве выделений из шейки матки обычно обнаруживаются гонококки. Необходимо также произвести посевы крови и материала мазков из гортани и прямой кишки Цефтриаксон(ципрофлоксацин) б) Вирусный гепатит Существует по меньшей мере пять, а возможно и больше, типов вирусов. Типы А и Е распространяются обычно фекальным путем, гепатиты В и С – через кровь и половым путем, а гепатит Д накладывается на хроническую инфекцию гепатита В Гепатит вызывает тяжелое недомогание, лихорадку, анорексию, тошноту, боль и болезненность в правом подреберье Эти симптомы обычно предшествуют проявлению желтухи, а у некоторых больных она вовсе не проявляется. Гепатит В способен вызвать более тяжелое заболевание, на ранней стадии которого часто развивается сывороточная болезнь Анализ функции печени обычно выявляет очень сильное повышение уровня аспартат– и аланинаминотрансфераз (>400 ед), увеличение протромбинового времени, различные уровни щелочной фосфатазы и билирубина Количество лейкоцитов обычно в норме или немного понижено с относительным лимфоцитозом и наличием атипических лимфоцитов. СОЭ в пределах нормы. Показательны серологические тесты и тест полимеразной цепной реакции, выявляющий циркулирующую РНК при инфекции гепатитом С. Биопсия печени может быть проведена для уточнения диагноза и прогноза у очень тяжелых больных или в случаях, когда диагностика вызывает затруднения Специфическая терапия при острой инфекции отсутствует. Хроническим больным гепатитом В или С может быть рекомендован интерферон в) Инфекционный мононуклеоз Причиной является вирус Эпштейна–Барра, который распространяется орофарингеальным путем. Клинически выраженное течение наиболее часто наблюдается у молодых людей среднего или высокого экономико–социального статуса В большинстве случаев наблюдается умеренный гепатит, но выраженная желтуха бывает редко. Может напоминать по клиническому течению вирусный гепатит, но обычно выраженный фарингит, аденопатия и спленомегалия свидетельствуют в пользу диагноза инфекционного мононуклеоза Выраженный лимфоцитоз и наличие атипических форм лимфоцитов являются наиболее важными диагностическими критериями, но они появляются только ко второй неделе заболевания. Большую роль играют серологические тесты. При отрицательном результате специфических серологических тестов на мононуклеоз провести серологические тесты на токсоплазмоз, ВИЧ и цитомегаловирус. Анализ функции печени часто фиксирует повышение уровня трансаминаз и небольшое повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы Лечение в большинстве случаев симптоматическое. При серьезных осложнениях, таких как обструкция глотки, тромбоцитопения, гемолиз и менингоэнцефалит, показано лечение кортикостероидами г) Лептоспироз Заражение происходит при контакте с водой или пищей, загрязненной мочой зараженных животных крыс, коров, свиней или собак Желтуха наблюдается не при всех случаях лептоспироза, но иногда может быть сильно выражена Обычные симптомы включают в себя высокую температуру, озноб, миалгию, головную боль и воспаление конъюнктивы Болезнь может протекать двухфазно Анализы функции печени обычно показывают отклонения от нормы Повышение уровня билирубина может быть очень существенным и обычно более выражено, чем повышение активности щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы Активность креатинфосфокиназы часто повышена Анализ мочи показывает отклонение от нормы, в частности повышение уровня азота мочевины Посевы крови, ЦСЖ и мочи дают значительные результаты, но рост возбудителя очень медленный При анализе ЦСЖ выявляется картина, сходная с таковой при вирусном менингите Иногда ЦСЖ бывает ксантохромной Лечение симптоматическое (Пенициллине и тетрациклин назначают на ранней стадии болезни, так как считается, что они способны вызвать осложнения со стороны печени и почек) д) Сифилитический гепатит Переносится половым путем, чаще мужчинами–гомосексуалистами Боль в правом подреберье, лихорадка, признаки, сопровождающие вторичный сифилис (сыпь на ладонях и подошвах, аденопатия) Микрореакция на сифилис Пенициллин (доксициклин) е) Лихорадка Ку Вызвана С. burnetii Заражение происходит при вдыхании пыли от почвы и других материалов, контаминированных больными домашними животными Может также попадать в организм с зараженным молоком Желтуха и гепатит наблюдаются не всегда, но в некоторых случаях они могут проявляться в тяжелой форме Лихорадка Ку часто вызывает пневмонию, лихорадку, головные боли, тошноту и воспаление конъюнктивы В отличие от других болезней риккетсиозной этиологии, сыпь наблюдается очень редко Серологические пробы Тест Уэйла–Феликса отрицательный При биопсии печени часто обнаруживаются гранулемы В большинстве лабораторий отсутствуют возможности для выделения этого высокоинфекционного возбудителя Доксициклин (хлорамфеникол) 2. Желтуха, вторичная по отношению к инфекции в кровеносном русле пилефлебит Бактериемия портальной вены, обусловленная воспалительным гнойным процессом в брюшной полости, таким как аппендицит или дивертикулит Гектическая лихорадка, озноб, боль и болезненность при пальпации в правом подреберье, желтуха Тяжелая форма болезни Посевы крови обычно результативны Количество лейкоцитов повышено со сдвигом формулы влево Анализы функции печени показывают отклонение от нормы Для уточнения диагноза обычно требуются рентгеноскопия брюшной полости, ультразвуковое обследование и томография Может оказаться необходимой также ангиография Комбинация антибиотиков, например ампициллин, сульбактам и гентамицин Хирургическое вмешательство 3 Абсцесс печени а) Пиогенной природы Вторичный при поражении желчевыводящих путей вне печени, но может быть и вторичным по отношению к артериальной бактериемии, бактериемии портальной вены и пилефлебиту, а также к некрозу опухоли, проникающему ранению или абдоминальной травме Обычно это множественные абсцессы, которые могут поражать любую долю печени Часто протекает в абсолютно скрытой форме Выраженная лихорадка, озноб, боль и болезненность в правом подреберье, желтуха Иногда клиническая картина может быть очень смазанной и симптомы плохо различимыми Увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево Отклонение от нормы показателей функций печени, особенно щелочной фосфатазы Билирубин часто повышен Обычно результативны посевы крови Рентгеноскопия грудной клетки может выявить увеличение правого купола диафрагмы и ателектаз в правой нижней доле легкого Рентгеноскопия брюшной полости может выявить газ в области печени или желчного пузыря Ультразвуковое или томографическое обследование При хирургическом вмешательстве гной имеет неприятный запах, а его окраска по Граму выявляет смесь различных бактерий При посеве гноя в аэробных и анаэробных условиях также выявляют различные бактерии Для исключения амебиаза необходимо провести обследование на Е. histolytica, включая серологический тест Необходим хирургический дренаж абсцесса, но у многих пациентов это можно осуществить путем чрескожной катетеризации Для некоторых больных на ранних стадиях инфекции достаточно лечения только антибиотиками Антимикробная терапия основана на предполагаемой природе возбудителя, которая выявляется по результатам посевов крови и окраски по Граму материала, полученного при диагностической вытяжке или при хирургическом вмешательстве В качестве первоначальной терапии можно предложить следующую схему ампициллин–сульбактам в сочетании с каким–нибудь аминогликозидом Такая схема перекрывает спектр анаэробов, стрептококков и грамотрицательных энтеробацилл, т.е. тех микроорганизмов, которые обычно являются возбудителями данной нозологической формы заболевания б) Амебной природы Вторичен по отношению к кишечному амебиазу. В пользу данного диагноза свидетельствует как факт пребывания больного е неблагополучных в санитарном отношении зонах, так и отсутствие должных санитарно–гигиенических условий в быту Признаки заболевания могут быть сходными с таковыми при пиогенном абсцессе, но протекает обычно в менее тяжелой форме; появление желтухи также менее вероятно. В некоторых случаях поражению печени предшествует диарея Количество лейкоцитов в норме или немного увеличено. Эозинофилия нехарактерна, если только одновременно не присутствуют какие–то другие паразиты. Показатели функциональных печеночных проб: подъем уровня щелочной фосфатазы, при этом уровень билирубина если и повышен, то незначительно. Посевы крови дают отрицательные результаты. Рентгеноскопия грудной клетки обычно выявляет увеличение правого купола диафрагмы и ателектаз в правой нижней доле легкого. Ультразвуковое и томографическое обследования почти всегда выявляют одиночный абсцесс в правой доле печени. Исключительно информативны серологические тесты. Необходимо исследовать кал и биоптат прямой кишки на наличие яиц и паразитов. При вытяжке из абсцесса гной не имеет неприятного запаха, бактерии в нем не выявляются. Гной по консистенции может быть похож на пасту В стенке абсцесса можно обнаружить амеб Хирургического дренажа при этой форме обычно не требуется. Антиамебная терапия метронидазолом с последующей терапией, например, йодохинолом против амеб, паразитирующих в полостях

Глава 10. Спленомегалия

Селезенка представляет собой самое крупное в организме скопление лимфоидной ткани, состоящей из белой и красной пульпы. Белая пульпа включает в себя фолликулы, в состав которых входят плазматические клетки и лимфоциты с важной функцией синтеза иммуноглобулинов. Красная пульпа, сосуды которой выстланы фагоцитирующими клетками ретикулоэндотелиальной системы, ответственна за удаление эритроцитов с дефектами или содержащих включения микроорганизмов и частиц экзогенного происхождения. (Согласно ранее существовавшим представлениям под термином “ретикулоэндотелиальная система” понимали совокупность клеток, а именно, ретикулярных, эндотелиальных и макрофагов, имеющих разное происхождение, но способных к эндоцитозу и выполняющих в организме защитные функции. В настоящее время ретикулярные и эндотелиальные клетки из категории защитных элементов, способных фагоцитировать вредные для организма вещества эндогенного и экзогенного происхождения, исключены. Макрофаги и их предшественники моноциты, по классификации ВОЗ от 1973 г., включены в систему мононуклеарных фагоцитов, которой и отводится защитная роль. Термин “ретикулоэндотелиальная система” представляет исторический интерес. – Ред.) Увеличение селезенки при генерализованной инфекции происходит вследствие возрастания активности ретикулоэндотелиальной системы и продукции антител.

Обнаружить увеличение селезенки часто оказывается непросто, особенно если оно не является значительным. Для того чтобы селезенка выявлялась при пальпации, она должна быть увеличена к этому времени в 2–4 раза. Следовательно, увеличение селезенки и ее обнаружение при пальпации – это далеко не одно и то же. Небольшое увеличение можно иногда обнаружить по приглушенности звука перкуссии в пространстве Траубе, а также при рентгеноскопии и томографии. При обнаружении массы в левом верхнем квадранте не всегда можно быть уверенным в том, что это селезенка, поскольку увеличенную селезенку могут имитировать опухоли других органов, например почки.

Следует заметить, что пальпируемая селезенка не всегда свидетельствует о болезненном состоянии, так как данный орган немного увеличен у 30% новорожденных, 15% шестимесячных детей и 3% учащихся младших классов. Однако если Увеличение селезенки обнаружено, врач должен убедиться в том, что оно не Является признаком серьезного заболевания.

Инфекционные причины острой спленомегалии

Инфекционные поражения селезенки можно разделить на острые, подострые хронические. Наиболее распространенными причинами острой спленомегалии являются инфекционные заболевания. При этом имеет место и неспецифический спленит, который иногда называют “острой опухолью селезенки”. Неспецифический спленит выражается в умеренном увеличении ее размеров, мягкости органа при гистологическом исследовании обнаруживается ретикулоэндотелиальная гиперплазия. Хотя многие микроорганизмы способны стать причиной спленомегалии, этот клинический симптом характерен для определенных специфических инфекций, поэтому наличие спленомегалии может помочь клиницисту в дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний (табл. 10.1).

При брюшном тифе увеличение селезенки отмечается почти у всех больных Клиническими признаками заболевания являются лихорадка, головная боль и симптомы со стороны ЖКТ, к которым иногда добавляются брадикардия, кашель и розеолы. К концу первой недели заболевания селезенка обычно уже пальпируется но является мягкой и поэтому ее размеры бывает трудно оценить. В области увеличенной селезенки может прослушиваться характерный шум трения брюшины, что является симптомом инфаркта селезенки.

Спленомегалию может вызывать бактериальный эндокардит, особенно его подострая форма. У больных острым эндокардитом часто наблюдается молниеносное септическое течение болезни с гектической лихорадкой и признаками эмболизации к периферии или к легким. На ранней стадии заболевания выраженный систолический шум может отсутствовать. Если при остром эндокардите происходит эмболизация селезенки, может развиться ее абсцесс, в то время как при подостром эндокардите чаще наблюдается легкий инфаркт селезенки. Острый эндокардит часто поражает здоровые клапаны сердца, и его следует подозревать у пациентов с бактериемией, вызванной наиболее вирулентными микроорганизмами, например Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Наиболее типичным для данного процесса является вовлечение аортального и митрального клапанов, хотя может затрагиваться и трехстворчатый клапан. В отдельных случаях при эндокардите поражается только трехстворчатый клапан. Опасности заболевания острым правосторонним эндокардитом особенно подвержены наркоманы, что связано с попаданием в организм при инъекциях нестерильного материала.

Из вирусных заболеваний наиболее распространенной причиной острой пальпируемой спленомегалии является инфекционный мононуклеоз. Мононуклеоз наблюдается у молодых, первично здоровых людей и имеет следующие симптомы лихорадка, боли в горле и лимфаденопатия с лимфоцитозом. В мазках периферической крови обнаруживается большое число атипических лимфоцитов (моноцитов, – ред.).Селезенка увеличивается у 50–75% пациентов и остается максимально увеличенной на протяжении второй и третьей недель заболевания. При этой болезни серьезно нарушается структура органа и изредка может происходить разрыв селезенки, поэтому следует избегать частого и энергичного ее пальпирования. Диагноз подтверждается положительным результатом теста монопятна, выявляющим гетерофильные антитела, хотя наиболее специфическим серологическим тестом оказывается обнаружение антител к вирусу Эпштейна–Барра.

Иногда у больного с симптомами мононуклеоза тест монопятна бывает отрицательным. Если и специфическая серологическая реакция на вирус Эпштейна–Барра оказывается отрицательной, причиной мононуклеоза может быть цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция в типичных случаях поражает молодых людей, особенно женщин, напоминая по клинике мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барра. От последнего он отличается менее тяжелым фарингеальным воспалением и менее выраженной шейной аденопатией. Цитомегаловирус также может быть причиной инфекции у больных с иммунодефицитами. после операций шунтирования на сердце, при переливании цельной крови, лейкоцитов, а также трансплантаций почки, сердца и костного мозга. К другим причинам мононуклеоза относятся корь, токсоплазмоз, гепатит, инфекция вирусом простого герпеса, острая ВИЧ–инфекция и недавно описанная инфекция вирусом герпеса человека типа VI, которая является причиной внезапной экзантемы (детской розеолы) и может также приводить к неспецифическому заболеванию с повышением температуры у детей и мононуклеозоподобному заболеванию у взрослых.

Таблица 10.1. Спленомегалия.

Острая Подострая (хроническая) 1. Бактериемия Брюшной тиф 1. Подострый эндокардит Острый эндокардит 2. Диссеминированный туберкулез1 Другой бактериальной этиологии несколько реже 3. Диссеминированный гистоплазмоз1 2. Виремия Инфекционный мононуклеоз Другие вирусы, включая вирусы гепатита, цитомегаловирус, вирус герпеса человека типа VI, острая ВИЧ–инфекция, rubella 3 Пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз 4 Орнитоз 5 Малярия Редкие причины спленомегалии в США 1. Токсоплазмоз 1. Малярия 2. Вторичный сифилис 2. Бруцеллез1 3. Возвратный тиф 3. Врожденный сифилис 4. Абсцесс селезенки 4. Хроническая менингококкемия 5. Кала–азар (висцеральный лейшманиоз) 6. Шистозоматоз 7. Эхинококкоз1 8. Трипаносомоз

1 – Может вызывать кальциноз селезенки.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывает спленомегалию с уплотнением селезенки в 50% случаев. Обычно заболевание возникает в весенние и летние месяцы и проявляется в виде лихорадки с сильной головной болью. Если больной может достоверно представить анамнез, в нем часто присутствуют эпизоды кон* такта с лесными или собачьими клещами. Характерная петехиальная сыпь появляется через несколько дней после начала заболевания, причем вначале высыпания представлены макулами, что может привести к постановке ложного диагноза кори или лекарственной аллергии, и только позднее появляются петехии.

У больного со спленомегалией и острой пневмонией можно предполагать наличие орнитоза. Эта инфекция передается людям при вдыхании пыли, загрязненной испражнениями и перьями зараженных птиц. При ней наблюдается сильная головная боль, относительная брадикардия, кашель и изредка – красные макулы (пятна Хордера), имитирующие розеолы, характерные для брюшного тифа.

Наконец, в качестве острой инфекции, вызывающей спленомегалию, может выступать малярия. Малярия должна включаться в дифференциальный диагноз ввиду расцвета международного туризма, а также экономического, культурного и военного присутствия граждан США в регионах, эндемичных по малярии. Большинство больных маляр ней, зарегистрированных в США, возвратились из эндемичных областей, где они были инфицированы комарами рода Anopheles. Некоторые больные заразились при переливании крови или при внутривенном введении наркотиков общими иглами, контаминированными возбудителями малярии Комар–переносчик присутствует и в некоторых районах США и, как полагают ответствен за отдельные случаи болезни. Обычными симптомами малярии являются озноб, лихорадка и анемия. Увеличение и болезненность при пальпации селезенки отмечаются очень часто, если болезнь продолжается более одной недели Малярия является наиболее распространенной причиной спонтанного разрыва селезенки, который чаще всего происходит при первом приступе заболевания

Причины подострой и хронической спленомегалии

Некоторые инфекционные заболевания вызывают подострое или хроническое увеличение селезенки, причем обычно в большей степени, чем при обсуждавшихся выше острых формах. Для данной группы болезней поражение самой селезенки является более вероятным, что фактически подтверждается нередким выявлением возбудителя в ткани самого органа.

Среди самых распространенных причин подострой спленомегалии в США следует отметить подострый бактериальный эндокардит. Поражая, в основном, люден с уже имевшимся заболеванием сердца, подострый эндокардит проявляется в виде синдрома слабости, анемии, лихорадки, прогрессирующих шумов, петехий и, иногда, нарушения функционального состояния почек, сердечно–сосудистой системы и ЦНС. Селезенка увеличивается в 25–50% случаев и редко бывает болезненной при пальпации, за исключением случаев, связанных с инфарктом селезенки, вторичным по отношению к эмболизации от инфицированных клапанов сердца. При этих обстоятельствах может наблюдаться болезненность органа, а также прослушиваться шум трения брюшины. Инфаркты при подостром эндокардите обычно протекают в легкой форме и вероятность образования абсцесса значительно меньше, чем в случае острого эндокардита. Некоторые микроорганизмы чаще других вызывают абсцесс селезенки. Так, энтерококковый эндокардит приводит к абсцессу значительно чаще, чем эндокардиты, вызванные другими стрептококками.

Еще одной причиной подострой спленомегалии является диссеминированный туберкулез. Его чрезвычайно трудно диагностировать, так как у больных редко выявляются какие–либо специфические симптомы, кроме общего ухудшения состояния и лихорадки. Классический для туберкулеза милиарный рисунок на рентгенограмме грудной клетки может отсутствовать, поэтому диагноз удается поставить только в результате посевов биоптатов печени или костного мозга. Хотя обычно диссеминированный туберкулез протекает молниеносно, иногда он принимает подострый характер. При этой нозологической форме спленомегалия может быть сильно выраженной, селезенка инфицирована и содержит множественные гранулемы.

Гистоплазмоз вызывает острый или хронический симптомокомплексы, сходные с таковыми при туберкулезе. При хронической диссеминированной форме обычно наблюдается спленомегалия одновременно с уменьшением массы тела, анорексией и лихорадкой. Показатели недостаточности надпочечников обнаруживаются примерно у одной пятой таких больных. Могут обнаруживаться поражений кожи и особенно слизистых оболочек. Когда такие повреждения отмечаются, рекомендуется биопсия с посевом и окраской полученного материала. При постановке диагноза информативны мазки периферической крови и, особенно, костного мозга H. capsulatum часто обнаруживается внутри макрофагов из периферической крови и костного мозга. Кроме того, данный возбудитель может высеваться из костного мозга Следует отметить, что в половине случаев диссеминированного гистоплазмоза легкие не вовлекаются в патологический процесс, хотя именно легкие считаются наиболее вероятным первичным очагом при инфицировании.

Известны еще несколько причин хронического увеличения селезенки, которые имеют важное значение в других странах. Географические данные в анамнезе особенно важны для врача при постановке диагноза таких болезней, как калаазар, шистозоматоз, эхинококкоз, трипаносомоз и, особенно, хроническая малярия.

Из многих инфекций, ведущих к кальцинозу селезенки, наиболее распространенной является гистоплазмоз. Другими этиологическими факторами кальциноза могут быть эхинококкоз, туберкулез и бруцеллез.

Данное обсуждение касается специфических инфекционных причин спленомегалии, но важно помнить, что спленомегалию, осложненную лихорадкой, способны вызывать также многие неинфекционные болезни (табл. 10.2). Например, у больного лимфомой может присутствовать синдром спленомегалии и лихорадки, причем причиной лихорадки в данном случае может стать неопластический процесс или сопутствующая инфекция. Спленомегалия также часто сопровождает лихорадку и мононуклеозоподобное состояние, вызванное лекарственной гиперчувствительностью, развившейся, например, к дилантину.

Таблица 10.2. Неинфекционные причины спленомегалии

■ Воспалительные

• Синдром Фелти

• Саркоидоз

• Бериллиоз

• Повышенная чувствительность к лекарствам

■ Застойные

• Цирроз печени

• Обструкция портальной вены

• Обструкция вены селезенки

• Застойная сердечная недостаточность

■ Гиперпластические

• Гемолитическая анемия

• Гемоглобинопатии

• Анемия в результате миелофтиза

• Системная красная волчанка

• Тромботическая тромбоцитопеническай пурпура

• Болезнь Грейва

• Истинная полицитемия

■ Инфильтративные

• Аномалии обмена веществ (например, отложение гликогена)

• Амилоидоз

• Сахарный диабет

■ Кисты и новообразования

• Кисты

• Гамартомы

• Лейкоз и(или) лимфома

• Гистиоцитоз

• Метастатическое новообразование.

Таблица 10.3. Дифференциальная диагностика спленомегалии

Заболевание Эпидемиология и(или) патогенез Клинические признаки Диагностика Первоначальная терапия I. Милиарный туберкулез Обычно интенсивно распространяется по кровеносной системе от реактивированного очага в легких, но может быть также результатом общей первичной инфекции, особенно у молодых людей Тяжелая гипоксия, лихорадка, гематологические нарушения, отклонения функции печени На ранних этапах рентгеноскопия грудной клетки может не выявить милиарный рисунок Часто выявляются хориоидальные туберкулы Могут присутствовать признаки менингеального туберкулеза Селезенка увеличена в 10–15% случаев В результате туберкулеза может развиться кальциноз селезенки Рентгеноскопия грудной клетки Мазок и посев мокроты (могут давать как положительные, так и отрицательные результаты) Посев биоптата костного мозга и печени Кожная туберкулиновая проба может быть как положительной, так и отрицательной Анализ ЦСЖ может подтвердить диагноз гранулематозного менингита Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом. При тяжелой гипоксии или туберкулезном менингите показано назначение кортикостероидов II. Диссеминированный гистоплазмоз Является следствием активации существующего легочного очага или развития первичной инфекции Лихорадка, подострое или острое течение Важными этиологическими критериями могут быть поражения языка и слизистых оболочек полости рта Биопсия этих тканей дает надежную информацию о заболевании Часто присутствуют спленомегалия и генерализованная аденопатия Обычно развивается кальциноз селезенки, хотя это характерно для более поздних этапов Посевы крови и особенно костного мозга. Окраска мазков мокроты, крови, костного мозга, кожи и поврежденных участков слизистых оболочек. Поиск возбудителей в фагоцитах. Кожный тест малоинформативен и в отдельных случаях затрудняет диагностику по результатам серологических реакций Серологические реакции Амфотерицин В III. Малярия В США обычно завозится из эндемичных областей в других частях света Инфекция может также распространяться при переливании крови и использовании общих инъекционных игл наркоманами В США случаи заражения при укусах комаров–переносчиков рода Anopheles редки Лихорадка, обычно возвратная, и озноб Гемолитическая анемия Очень часто спленомегалия, болезненность селезенки при пальпации Количество лейкоцитов обычно в норме Тропическая малярия может привести к тяжелым церебритам, пневмонии и массивному гемолизу Обычные мазки и в толстой капле периферической крови во время приступов лихорадки Большинство врачей, редко встречающихся с малярией, способны поставить диагноз по тонким мазкам Опытные микробиологи предпочитают мазки в толстой капле Окраска по Райту или Гимзе Для подтверждения диагноза мазки должны быть направлены в государственную лабораторию штата или в Комитет по контролю над заболеваемостью (В России мазки для подтверждения диагноза отправляются в Центр государственного эпидемиологического надзора – Ред.) Хлорохин Если есть подозрение, что возбудителем является устойчивый к хлорохину Р falciparum, рекомендуется хинин в комбинации с доксициклином или хинин с клиндамицином Если состояние больного тяжелое, рекомендуется хинидин в/в и клиндамицин IV. Инфекционный мононуклеоз После первичного клинического проявления заболевания вирус Эпштейна–Барра может в течение длительного времени находиться в глотке бессимптомно Обычно данные носители являются передатчиками инфекции Эту нозологическую форму могут имитировать другие вирусы, такие как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ, аденовирус, а также токсоплазма Большинство случаев заболевания протекают бессимптомно или в очень лёгкой форме Болезнь в явной форме чаще поражает подростков или молодых людей Симптомы включают лихорадку, боль в горле, аденопатию, надглазничный отек и спленомегалию, распространен гепатит Изредка наблюдается макулопапулезная сыпь, но при использовании ампициллина сыпь развивается у 90% больных Могут присутствовать различные неврологические расстройства Селезенка увеличена в 50–70% случаев, особенно в течение второй и третьей недель В редких случаях смерть может наступить от разрыва селезенки При исследовании мазков периферической крови наблюдается увеличение количества лимфоцитов со множеством атипических форм Информативны серологические методы тест монопятна, выявляющий гетерофильные антитела, а также более специфическая реакция на антитела против вируса Эпштейна–Барра Лечение требуется редко, но можно назначать кортикостероиды для предотвращения осложнений, например фарингеального отека, гемолиза, тромбоцитопении и менингоэнцефалита V. Брюшной тиф Возбудителем является S. typhi. Распространяется через пищу и воду, загрязненные выделениями человека–носителя В США нередки бессимптомные хронические носители заболевания В качестве переносчиков могут выступать мухи, а загрязненная вода способна контаминировать моллюсков, употребляемых в пищу Изредка другие виды сальмонелл вызывают кишечную лихорадку, имитирующую брюшной тиф Симптомы: лихорадка констипация (запор), брадикардия, розеолы и лейкопения Часто отмечается мягкая, увеличенная в размерах селезенка Иногда вместо констипации отмечается диарея Посевы крови мочи кала содержимого кожных высыпаний Мазок кала может выявить большое количество моноцитов Информативны серологические реакции Зависит от чувствительности возбудителя Воз можно, триметоприм–сульфаметоксазол, ципрофлоксацин или цефтриаксон Некоторые врачи все еще предпочитают хлорамфеникол VI. Инфекционный эндокардит Острая форма, в анамнезе данные о сердечной недостаточности, связанной с поражениями клапанов, могут отсутствовать Часто развивается при бактериемии, обусловленной золотистым стафилококком, реже энтерококками или грамотрицательными палочками. Поражаются, как правило, аортальный или митральный клапаны, тогда как у наркоманов при частом внутривенном введении нестерильного материала часто повреждается трехстворчатый клапан. Подострая форма: в группу высокого риска входят больные ревматизмом, атеросклерозом, страдающие врожденной сердечной недостаточностью и пролапсом митрального клапана, а также после бактериемии, вызванной низковирулентными микроорганизмами. У больных с искусственными клапанами сердца также велика вероятность инфицирования, как во время операции, так и в послеоперационном периоде Лихорадка, сердечные шумы, микрогематурия, петехии и сердечная недостаточность, в подострых случаях также спленомегалия. Селезенка редко бывает болезненной при пальпации, если только нет инфаркта селезенки. В последнем случае отмечается шум трения и болезненность. Изредка, особенно при острой форме, может развиться абсцесс селезенки. Острый эндокардит гораздо реже приводит к спленомегалии, и в отдельных случаях протекает даже без появления шумов. В настоящее время отмечается тенденция протекания заболевания без классических симптомов Посевы крови дают положительные результаты в 85% случаев при использовании пяти независимых проб (более пяти проб брать не рекомендуется, так как это не увеличивает информативность теста). У больных, продолжительность заболевания которых превышает 6 нед, в 50% случаев выявляется положительный ревматоидный фактор. В случае развития нефрита отмечается снижение комплемента сыворотки Практически всегда увеличена СОЭ. Рекомендуются окраска по Граму и посевы эмболов, если произведена эмболэктомия (результаты особенно показательны при микотическом эндокардите). Если посевы крови отрицательны, рекомендуются серологические тесты на выявление грибов, лихорадки Ку (при разбавлении небольших объемов крови определяют титр антител), метод лейкоцитарной пленки посевы на выявление микроорганизмов с ограничениями в использовании питательных веществ и несовершенной клеточной стенкой. Консультация с микробиологом по дополнительным возможностям выделения и идентификации возбудителя Эхокардиограмма способствует выявлению осложнения, но не постановке диагноза Если возбудитель неизвестен, то при остром эндокардите назначают ванкомицин или нафциллин в сочетании с гентамицином. При подостром эндокардите – ампициллин плюс гентамицин. При протезированных клапанах – ванкомицин и гентамицин плюс, возможно, рифампицин VIII. Пятнистая лихорадка Скалистых гор Возбудителем является Rickettsia rickettsiae, распространяется собачьими или лесными клещами. Наиболее распространена в юго–восточных районах США, но обнаруживается в большинстве регионов главным образом летом и осенью Лихорадка, сильная головная боль и макулезная сыпь, которая обычно переходит в петехиальную. Сыпь начинается на периферических частях тела, иногда включая ладони и стопы. Спленомегалия присутствует в 50% случаев, селезенка при этом твердая и неболезненная Серологические тесты. Обычно наблюдается уменьшение количества кровяных пластинок, иногда диффузная внутрисосудистая коагуляция. Количество лейкоцитов нормальное, повышенное или пониженное, но обычно обнаруживается увеличение числа полос. Пункция ЦСЖ выявляет умеренный плеоцитоз. При биопсии поврежденных участков кожи можно выявить специальными методами окраски риккетсии в областях васкулитов. Для этого используют метод прямой иммунофлюоресценции или иммунопероксидазный метод Доксициклин (хлорамфеникол)

Глава 11. Локализованная и генерализованная лимфаденопатии

Фильтрование микроорганизмов, выработка антител, а также созревание лимфоцитов – вот лишь некоторые из важнейших функций, выполняемых 600 лимфатическими узлами в человеческом организме. За исключением состояния неоплазии, лимфатические узлы редко являются источником первичного заболевания, несмотря на то, что они вовлекаются практически в любой инфекционный процесс. При развитии локальной инфекции всегда можно наблюдать реакцию регионарных лимфатических узлов, а в случае недостаточности барьерных механизмов защиты организма в инфекционный процесс вовлекаются удаленные узлы или возбудитель распространяется с током крови. В отдельных случаях генерализованная лимфаденопатия и гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы являются вторичными состояниями при сепсисе.

Лимфаденопатия может быть:

■ острой или хронической.

■ местной или генерализованной.

■ со специфическими изменениями нормального гистологического строения или без них.

У большинства больных с лимфаденопатией последняя связана с острым локализованным инфекционным процессом, который можно определить как регионарный неспецифический лимфаденит, что подтверждается гистологически на материале биопсии из лимфатического узла.

Узлы при остром воспалительном процессе обычно увеличены в размерах за счет клеточной инфильтрации и отека, а при растяжении соединительнотканной капсулы болезненны. В случае бактериальной инвазии лимфатические узлы становятся флюктуирующими, что также может наблюдаться и при некоторых неинфекционных заболеваниях, таких как паховый лимфогранулематоз (венерическая болезнь четвертая).

Частым симптомом хронического воспалительного процесса являются увеличенные лимфатические узлы с преобладающей мононуклеарной инфильтрацией и сохранением относительно нормальной архитектоники органа. При этом изменения в строении узлов, выявляемые на материале биопсии, носят неспецифический характер, что затрудняет постановку правильного диагноза. Так, выявление эпителиоидной гранулемы с казеозными некротическими массами и гигантскими клетками не является исключительным диагностическим признаком туберкулеза, а может отмечаться также при туляремии, паховой лимфогранулеме, болезни кошачьей царапины, бруцеллезе и даже саркоидозе. Поэтому в данном случае возбудитель иногда может быть идентифицирован по результатам соответствующих посевов, а также окрашивания по методу Циля–Нильсена, серебрения по методу Гомори ШИК–реакции.

В данной главе лимфаденопатия рассматривается как локализованная, с принадлежностью к какой–либо анатомической области, либо как генерализованная (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Локализованная и генерализованная лимфаденопатия.

Локализованная лимфаденопатия

■ Аденопатия шейной области

• Фарингиты

► Вирусные (мононуклеоз, прочие)

► Бактериальные (вызываемые стрептококками группы А, фузоспирохетозной ассоциацией, иерсиниями, гонококками, A. haemolyticum, а также при дифтерии)

► Микоплазменные

• Адениты, вызываемые микобактериями

• Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки)

■ Аденопатия затылочной области

• Неспецифическая инфекция волосистой части кожи головы

• Краснуха

■ Периферическая аденопатия

• Локализация варьирует и зависит от места внедрения возбудителя:

► Бактериальные адениты (вызываемые стрептококками и другими пиогенными бактериями)

► Болезнь кошачьей царапины

► Туляремия

► Чума

► Болезнь укуса крысы (S. minus)

• Обычно локализованы в подмышечной впадине или около внутреннего подмыщелка плечевой кости (далее по тексту – эпитрохлеарные лимфатические узлы, хотя в перечне анатомических терминов узлов с таким названием нет, – ред.)

► Споротрихоз

► Опоясывающий лишай

► Гнойное воспаление пальца при заражении вирусом простого герпеса

• Локализованы в паховой области

► Первичный сифилис

► Паховая лимфогранулема

► Шанкроид

► Венерическая гранулема

► Генитальная инфекция, вызванная вирусом герпеса (Herpes hominis, тип II).

Генерализованная лимфаденопатия

■ Заболевания, течение которых сходно с мононуклеозом (отмечаются при гепатите, краснухе, ВИЧ–инфекции, также вызываются вирусом Эпштейна–Барра, цитомегаловирусом, токсоплазмой, вирусом герпеса человека типа VI)

■ Корь

■ Денге

■ Туляремия

■ Бруцеллез.

■ Туберкулез

■ Гистоплазмоз

■ Вторичный сифилис.

■ ВИЧ–инфекция

Местная аденопатия

Безусловно, классификация локализованной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной анатомической области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях. Так, заболевания, передаваемые половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например во рту (характеризующееся при сифилисе развитием шанкра), то увеличение лимфатических узлов отмечается в области шеи. Сходным образом аденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, развивается в узлах, расположенных в зоне внедрения возбудителей

Шейные адениты

Шейные адениты обычно являются вторичными по отношению к фарингитам вирусной или стрептококковой этиологии. Инфицирование глотки стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes) может вызвать увеличение передне–шейных лимфатических узлов. Поскольку в данном случае вид глотки, присутствие экссудата, а также изменения лимфатических узлов являются неспецифическими, установление специфической этиологии по клиническим проявлениям не представляется возможным.

Инфекционный мононуклеоз обычно сопровождается экссудативным фарингитом, который, как правило, вызывает аденит с вовлечением заднешейных и переднешейных узлов. Именно мононуклеоз в качестве причины фарингита следует предполагать у подростков или у взрослых молодых людей. При этом лимфаденопатия может не ограничиваться одной областью, а быть генерализованной и сопровождаться спленомегалией, нёбной петехиальной энантемой, надглазничным отеком, а также генерализованной макулопапулезной экзантемой. Если больные мононуклеозом, вызываемым вирусом Эпштейна–Барра, принимали ампициллин назначенный при подозрении на бактериальную инфекцию, в 90% случаев развиваются негнойные макулопапулезные высыпания, которые, как предполагается не являются аллергической реакцией на ампициллин. Частыми симптомами заболевания являются гепатомегалия и(или) функциональные нарушения печени Окончательный диагноз подтверждается по результатам исследования мазков периферической крови и серологическим тестам.

В некоторых случаях инфекции, вызванные цитомегаловирусом или токсоплазмой, могут имитировать инфекционный мононуклеоз, однако результаты тестов монопятна и определения антител к вирусу Эпштейна–Барра отрицательны. Кроме того, признаки фарингита и шейной аденопатии при инфекции цитомегаловирусом менее выражены по сравнению с таковыми при инфекционном мононуклеозе.

Фарингиты при мононуклеозе или стрептококковой инфекции бывает трудно клинически отличить от фарингитов иной вирусной природы. Особо тяжелую форму экссудативного и язвенного фарингита. Могут вызывать аденовирус и вирус простого герпеса типа I, а также и первичная ВИЧ–инфекция. Причиной более легкой формы фарингита может оказаться как микоплазма, так и большинство вирусных инфекций. Бактериальная этиология фарингитов включает гонококковую инфекцию (сильная боль, слабая эритема и отсутствие положительной динамики в ответ на обычное лечение фарингита), A. haemolyticum (может сопровождаться диффузной эритемой), а также иерсинию (с проявлениями желудочно–кишечной симптоматики).

При шейном адените, вызванном атипичными формами микобактерий, обычно наблюдается несимметричное увеличение лимфатических узлов, причем принадлежащих к одной группе, без заметных признаков поражения лимфатических узлов в других частях тела. Этот синдром часто наблюдается у детей в возрасте от двух до восьми лет при отсутствии патологических изменений органов грудной клетки на рентгенограмме и при нормальных прочих клинических показателях. Наиболее вероятными возбудителями заболевания в данном случае являются М. scrofulaceum и комплекс М. avium. У взрослых людей в возрасте от 20 до 40 лет причиной фарингита чаще выступает обычная форма М. tuberculosis. В таких случаях очаг туберкулеза обычно локализован где–то в организме, хотя рентгеноскопическое обследование грудной клетки выявляет туберкулез только у 50% пациентов.

При микобактериальной инфекции лимфатические узлы увеличены, неболезненны и обычно спаяны. Течение туберкулезного аденита в большинстве случаев носит хронический характер. Хотя обнаружение в ходе обследования казеозной гранулемы является определенным признаком, диагностически значимым он становится только после выделения возбудителя из материала биоптата и, что очень важно, идентификации его вида. Кожный тест, безусловно, полезен, но он ни в коем случае не заменяет биопсию с последующим посевом материала. Аденопатия при туберкулезе, вызванном исключительно М, tuberculosis, поддается лечению противотуберкулезными препаратами. Иссечение пораженных тканей рекомендуется проводить при заражении атипичными формами микобактерий.

Исключительно редкой причиной острой шейной лимфаденопатии является дифтерия. В некоторых районах США у населения отмечается низкий уровень иммунитета, в связи с чем очень важны данные об иммунизации больного с признаками дифтерии. Поскольку дифтерия, за исключением эпидемических ситуаций, выявляется трудно, ее следует подозревать у любого больного без прививки, у которого при фарингите в зеве отмечается плохо отделяемая фибринозная пленка серого цвета. Часто данная форма фарингита сопровождается шейной аденопатией и отеком подкожной жировой клетчатки на передней поверхности шеи и подчелюстной области. В материале фибринозной пленки, приготовленном в виде мазка и окрашенном метиленовым синим, обнаруживается огромное количество грамположительных палочек с характерной морфологией, однако четким диагностическим критерием это служить не может. Диагноз при дифтерии устанавливается на основании клинических и эпидемиологических данных. При подозрений на дифтерию следует немедленно ввести анатоксин больному, если он не был привит. Посевы на среде Леффлера дают положительный результат через 12 ч, если больной не принимал антибиотики. Другими более распространенными случаями образования в зеве фибринозной пленки являются фарингиты при мононуклеозе, стрептококкозе, кандидозе, вирусных респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей, а также инфекциях, вызванных фузоспирохетозной ассоциацией.

Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки) характеризуется затяжной лихорадкой (более пяти дней), сопровождающейся шейной аденопатией, инфекционным поражением конъюнктивы, покраснениями слизистых оболочек глотки и губ, а также диффузной скарлатиноподобной сыпью, распространяющейся на подошвы и ладони, с последующей десквамацией. Эта болезнь может быть ошибочно принята за скарлатину, возбудителем которой являются стрептококки группы А, однако результаты лабораторных исследований на наличие стрептококковой инфекции отрицательны, а заболевание не поддается лечению пенициллином. Этиология синдрома кожно–слизистых лимфатических узлов не выяснена. Смертность достигает 1% и обусловлена развитием артериита коронарных сосудов. Для лечения используют большие дозы аспирина и гамма–глобулин.

Кроме указанных заболеваний, шейная аденопатия может быть связана с другими инфекционными процессами в области шеи, например с паротитом или ангиной Людвига.

Лимфаденопатия затылочной области

Лимфаденопатия затылочной области имеет много причин, к которым можно от нести развитие местного инфекционного процесса волосистой части кожи головы, сопровождающего педикулез, импетиго или дерматофитию. Системные инфекции, такие как сифилис или туберкулез, также могут вызывать увеличение затылочных лимфатических узлов, но при этих заболеваниях в инфекционный процесс в большей степени вовлекаются узлы другой локализации. Генерализованной инфекцией, которая наиболее часто затрагивает лимфатические узлы затылочной области, является краснуха, причем увеличение узлов может в течение нескольких дней предшествовать кожным высыпаниям. Хотя при данном заболевании аденопатия считается генерализованной, но увеличение узлов в большей степени выявляется в затылочной, заднешейной областях и около сосцевидного отростка височной кости. У злы при этом никогда не бывают сильно увеличенными и лишь изредка болезненны при пальпации. Этот же тип аденопатии, сопровождающийся сыпью, лихорадкой и симптомами заболевания верхних дыхательных путей, может отмечаться и при ветряной оспе.

Периферическая аденопатия подмышечной, паховой и эпитрохлеарной областей

При многих инфекционных заболеваниях поражение лимфатических узлов подмышечной, эпитрохлеарной или паховой областей является предсказуемым, поскольку место первичного повреждения практически всегда одно и то же – верхние или нижние конечности. Существует, однако, большая группа инфекционных заболеваний, эпидемиология которых вариабельна, в связи с чем невозможно предсказать место внедрения возбудителя в организм, т. е. невозможно заранее предсказать локализацию вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов. Именно эту группу заболеваний следует рассмотреть в первую очередь.

Увеличение подмышечных, паховых и эпитрохлеарных лимфатических узлов чаще всего наблюдается при поражении нижних или верхних конечностей пиогенными бактериями. Причем инфекционный процесс может быть как острым, так и достаточно вяло текущим. Достаточно травмы нижних конечностей для вовлечения в воспалительный процесс паховых узлов. Поскольку незначительная степень неспецифической аденопатии паховой области может отмечаться у большого числа людей, биопсия данных узлов не является информативным диагностическим приемом. При выраженной аденопатии узлов другой локализации их биопсия более информативна.

Инфекционные процессы, развивающиеся на конечностях и вызываемые стрептококками группы А, часто приводят к развитию целлюлита или лимфангита с регионарной аденопатией. Воспалительный процесс сопровождается лихорадкой, поверхностным покраснением и болезненными набухшими регионарными лимфатическими узлами. В некоторых случаях аденит выглядит как бы первичным, поскольку место внедрения возбудителя выявить не удается. В отличие от стрептококков другие бактерии являются более редкими этиологическими агентами.

Источником заражения язвенно–бубонной формой туляремии обычно являются клещи, оленьи мухи, а также мех зараженных животных. На месте первичного аффекта обычно развивается язва. Регионарная аденопатия, локализация которой зависит от места проникновения возбудителя, характеризуется увеличенными, подвижными, болезненными лимфатическими узлами, но в отдельных случаях возможно нагноение и образование свища. Изредка увеличение узлов бывает незначительным и выявляется только при тщательном осмотре больного.

Важной причиной аденитов, хотя и менее распространенной, может стать царапина, полученная от зараженной кошки и приводящая к развитию заболевания в течение следующих одной–трех недель. Повреждение кожи на лице вызывает аденопатию шейной или ушной области. Первичное поражение, которое в большинстве случаев легко выявляется, имеет вид болезненной папулы, часто с пузырьком наверху. Регионарные узлы становятся болезненными, увеличенными, а кожа над ними – покрасневшей. Конституциональные проявления заболевания, как правило, средней степени тяжести. В том случае, если обнаруживается флюктуация узлов, рекомендуется их не иссекать, а аспирировать. Это уменьшает местную болезненность и приводит к значительному снижению температуры.

Ранее кожный тест болезни кошачьей царапины был основным диагностическим приемом. Теперь, когда доказано, что заболевание вызывают бактерии – Bartonella (ранее Rochalimeae) henselae, достаточно показательна окраска биоптата солями серебра, при которой выявляются характерные микроорганизмы. При доступности технических средств этиологический агент может быть выращен при посеве и определен с помощью полимеразной цепной реакции.

Чума в США считается редким заболеванием, однако для грызунов в юго–западных штатах она является эндемичной. Болезнь передается при укусе крысиными блохами. Население, живущее в эндемичных зонах, составляет группу повышенного риска заболевания чумой.

Симптомами бубонной чумы, наиболее распространенной формы данного заболевания, являются высокая температура, тяжелая системная токсичность, а также эритематозные, отечные слившиеся группы лимфатических узлов в подмышечной или паховой области с возможным нагноением и самопроизвольным образованием свищей. Место укуса блохи определить достаточно трудно. Аспирация бубона, болезненного в высшей степени, служит диагностическим приемом В отдельных случаях после формирования бубона возможно временное падение температуры.

Болезнь укуса крысы, возбудителем которой является S. minus, также сопровождается локализованной аденопатией, лихорадкой и повреждением на конечности. Болезнь чаще поражает детей. Спустя одну–четыре недели после укуса вокруг места внедрения возбудителя вновь развивается гиперемия, что связано с на чалом системной фазы заболевания, сопровождающейся лихорадкой, генерал^0' ванной экзантемой и артритом. Регионарные инфицированные лимфатические обычно болезненные, плотные и подвижные. При другой форме болезни укуса крысы, вызываемой S. moniliformis, аденопатия не выражена.

К прочим заболеваниям, вызывающим увеличение в первую очередь узлов в подмышечной и плечевой области, относятся споротрихоз, опоясывающий лишай и гнойное воспаление мягких тканей пальца при заражении вирусом простого герпеса.

Sporotrichum schenkii поражает людей, часто имеющих дело с растениями. Возбудитель проникает через повреждения на коже рук, и ранним симптомом заболевания являются характерные красные подкожные твердые вздутия по ходу лимфатических сосудов. Позже отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, кожные узлы могут изъязвляться. Боли и лихорадка отсутствуют, а характерная гиперемия, наблюдаемая при остром бактериальном лимфангите, бывает редко. Споротрихоз окончательно подтверждается результатами посевов материала из лимфатических узлов, поскольку ни серологические тесты, ни окрашивание содержимого кожных повреждений не являются достаточно надежными. В большинстве случаев заболевание ограничено местным воспалением, которое лечат длительно, используя метод обработки насыщенным раствором калия йодида. В отдельных случаях течение данного заболевания имитируют первичный кожный кокцидоидомикоз, нокардиоз или бластомикоз. Для постановки окончательного диагноза в этих случаях используют соответствующие окраски и посевы биопсийного материала.

Опоясывающий лишай, наиболее часто наблюдаемый на туловище, является причиной высыпания групп пузырьков на одной стороне тела по ходу нерва, сопровождающихся выраженной парестезией, умеренной лихорадкой и головной болью. Иногда перечисленным симптомам предшествует в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже в течение одной или двух недель, сыпь. Регионарный аденит с неболезненными и подвижными лимфатическими узлами считается характерной чертой опоясывающего лишая.

Аденопатия подмышечной области часто является осложнением при герпетическом воспалении мягких тканей пальца, вызываемом вирусом простого герпеса типа I. К группе риска по отношению к данному заболеванию относятся лица, ухаживающие за больными, и стоматологи, подверженные опасности контакта с герпетической инфекцией через полость рта пациентов. Болезненность первичного повреждения ярко выражена.

Аденопатия паховой области при заболеваниях, передаваемых половым путем

Многие передаваемые половым путем заболевания вызывают увеличение лимфатических узлов в паховой области. Часто язвы, образующиеся на половых органах, сопровождаются аденопатией, что носит название “язвенно–аденопатического” синдрома. Так, для первичного сифилиса характерны безболезненный шанкр, развивающийся обычно на наружных половых органах, и увеличенные подвижные плотные безболезненные паховые лимфатические узлы без признаков нагноения. Если первичный шанкр проходит в сроки от двух до шести недель, то аденит сохраняется в течение нескольких месяцев. Выявляют первичный сифилис по характерным кожным повреждениям и серологической реакции.

В отличие от сифилиса, язвы на половых органах и паховые лимфатические узлы при шанкроиде болезненные. При отсутствии лечения лимфатические узлы могут нагнаиваться и, прорываясь, сливаться в одну большую язву. Данного осложнения можно избежать, проведя аспирацию лимфатических узлов. Материал, полученный при аспирации, следует использовать для посева и мазка с целью подтверждения диагноза. Информативной может быть также биопсия язвы с последующим окрашиванием материала.

Паховая аденопатия при паховом лимфогранулематозе выражена обычно в значительной степени и может прогрессировать до проявления мультилокулярного нагноения с многочисленными свищами. Иногда паховая связка как бы пережимает паховые лимфатические узлы, так что увеличенными оказываются части узла до и после перетяжки (симптом “борозды”). Несмотря на то, что этот симптом считается характерным для паховой лимфогранулемы, он наблюдается не всегда и не является патогномоничным для данного заболевания. На месте первичного повреждения на половых органах развивается единичная мелкая язвочка, которая обычно остается незамеченной и ко времени развития аденопатии, как правило, эпителизируется. В редких случаях первичные повреждения отмечаются на лице или пальцах и приводят к развитию аденопатии соответствующих регионарных узлов. Кроме названных симптомов, паховый лимфогранулематоз может сопровождаться генерализованными проявлениями заболевания, обусловленными тяжелой артралгией, диареей и гиперглобулинемией. Диагноз устанавливается по клиническим проявлениям и результатам соответствующего серологического теста.

Венерическая гранулема (пятая венерическая болезнь) на территории США встречается редко. Симптомом заболевания является развивающаяся на коже половых органов безболезненная папула (или узелок), которая оставляет после себя плотное красное грануляционное пятно. Инфекция распространяется в паховую область, где вызывает выраженное набухание подкожной жировой клетчатки. Место первичного кожного повреждения называют псевдобубоном, поскольку он в действительности формируется не на месте лимфатического узла, а затрагивает мягкие ткани с последующей грануляцией, а в отдельных случаях и изъязвлением. Биоптат или мазок–отпечаток края псевдобубона показательны для постановки диагноза, если в клетках обнаруживаются включения телец Донована.

Герпетические поражения половых органов обычно представлены множественными мелкими эрозиями с эритематозным основанием, группирующимися в типичном случае в кластеры. Обычно они в высшей степени болезненны и сопровождаются двусторонней или односторонней паховой аденопатией.

Генерализованная аденопатия

Подъем температуры и генерализованная аденопатия, причиной которых является инфекция, обычно бывают вызваны заболеваниями вирусной природы и чаще всего инфекционным мононуклеозом или краснухой. Другими причинами могут стать диссеминированный туберкулез, вторичный сифилис, токсоплазмоз, туляремия и бруцеллез. В данной ситуации точный эпидемиологический анализ полезен для выявления специфического этиологического агента.

Что касается вирусных заболеваний, являющихся причиной генерализованной аденопатии, то здесь наиболее распространены инфекционный мононуклеоз и краснуха, которые рассматривались выше как болезни, приводящие к развитию регионарных аденитов. Течение, сходное с мононуклеозом, может отмечаться при инфекциях, вызванных цитомегаловирусом, токсоплазмой и ВИЧ. Первичная инфекция, причиной которой служит цитомегаловирус, или ее рецидив отмечаются как у изначально здоровых молодых людей, так и у пациентов с нарушениями иммунного статуса или после хирургических операций с применением искусственного кровообращения (постперфузионный синдром), а также у людей, перенесших гемотрансфузию или введение лейкоцитарной массы. У данных больных обычно отмечается затяжная лихорадка, умеренное воспаление печени, лимфоцитоз с атипическими формами лимфоцитов, которые характерны для поздних стадий заболевания. Ответ на серологические тесты – поздний. Вирусы могут быть выделены из мочи или крови. Прочие вирусы, например краснухи, денге, а также аденовирусы, могут вызывать генерализованную аденопатию лишь в отдельных случаях. Первичная ВИЧ–инфекция, клинически схожая с мононуклеозом, часто сопровождается диффузными высыпаниями оранжево–розового цвета, затрагивающими ладони и подошвы. Позже при прогрессировании ВИЧ–инфекции генерализованная аденопатия рецидивирует.

Сведения об употреблении в пищу непроваренного мяса или о контакте с кошками могут стать ключом для постановки диагноза токсоплазмоза у больных с лихорадкой и необъяснимой генерализованной лимфаденопатией. Токсоплазмоз часто клинически протекает как инфекционный мононуклеоз и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов без признаков нагноения, лихорадки и макуло–папулезной сыпи. Лимфатические узлы при токсоплазмозе обычно плотные, дискретные и подвижные, а в отдельных случаях – болезненные при пальпации. Считается, что гистологическое исследование лимфатических узлов при токсоплазмозе позволяет выявить характерные для данного заболевания черты. Токсоплазмоз в отдельных случаях ошибочно может быть принят за болезнь Ходжкина. Если же увеличенными в большей степени оказываются шейные лимфатические узлы, токсоплазмоз по клиническим проявлениям похож на мононуклеоз. Органами–мишенями при токсоплазмозе часто являются печень, сердце, легкие, глаза, а также ЦНС. Именно данное заболевание следует предполагать у больных с лимфомой. При выявлении токсоплазмоза у беременных рекомендуется консультация у специалиста по инфекционным заболеваниям для обсуждения необходимости прерывания беременности или назначения курса лечения, предупреждающего возможные серьезные осложнения у плода.

Другими заболеваниями, имеющими похожие на мононуклеоз клинические симптомы, являются гепатит и инфекция, вызываемая вирусом герпеса человека типа VI, которая, в свою очередь, может вызвать внезапную экзантему (детскую розеолу) и сходное с мононуклеозом заболевание у взрослых.

Бруцеллез обычно предполагают у больных, имевших непосредственный контакт с сельскохозяйственными животными и собаками, особенно гончими, или употреблявших в пищу непастеризованное молоко и молочные продукты. Большинство больных в настоящее время – это работники скотобоен. Клиническими проявлениями заболевания являются лихорадка, озноб, гепато–, спленомегалия, депрессия, артралгия, лейкопения с относительным лимфоцитозом и увеличением шейных и подмышечных лимфатических узлов, которые при этом остаются безболезненными. В узлах могут выявляться гранулемы или ретикулоэндотелиальная гиперплазия, а также гигантские многоядерные клетки. У мужчин могут также иметься боли и(или) набухание яичек.

Диссеминированный гистоплазмоз и другие глубокие микозы способны вызывать генерализованную лимфаденопатию, являющуюся частью общей реакции ретикулоэндотелиальной системы на присутствие возбудителей.

Вторичный сифилис сопровождается безболезненной генерализованной лимфаденопатией с лихорадкой и диффузной негнойной макулопапулезной сыпью, которая часто распространяется на ладони и подошвы. Лимфатические узлы пальпируются в течение еще нескольких месяцев после исчезновения прочих характерных признаков заболевания (лихорадки, высыпаний, бляшек на слизистой оболочке и кондилом). Увеличенными при вторичном сифилисе оказываются задне– и переднеушные, затылочные и эпитрохлеарные узлы Серологические реакции (тест на сифилис и выявление антител к трепонеме флюоресцентным методом) на данной стадии заболевания практически всегда положительны.

Милиарный туберкулез вызывает генерализованную лимфаденопатию, в то время как рентгеноскопия еще не выявляет характерные для заболевания изменения В заключение следует сделать одно предостережение, связанное с тем, что одновременное проявление лихорадки и лимфаденопатии не всегда является показателем одного заболевания, протекающего в организме Например, признаком многих неинфекционных болезней, в том числе системной красной волчанки, лимфо ретикулярных злокачественных опухолей и некоторых других, является аденопатия (табл 11.2). Эти заболевания могут стать причиной синдрома лихорадки и аденопатии, которые имеют неинфекционную этиологию Кроме того, многие из этих неинфекционных лимфопатических заболеваний могут осложняться инфекциями.

Таблица 11.2. Неинфекционные причины локализованной и генерализованной лимфаденопатии

■ Новообразования

• Лимфома гигантофолликулярная

• Парапротеинемия

• Метастатическая болезнь

■ Болезни соединительных тканей

• Ревматоидный артрит

• Ювенильный ревматоидный артрит

• Системная красная волчанка

■ Состояние гиперчувствительности

• Сывороточная болезнь

• К лекарственным препаратам, например дилантину, изониазиду и др.

■ Прочие

• Саркоидоз

• Гипертиреоидизм

• Аутоиммунная гемолитическая анемия

• Гистиоцитоз неопределенного типа

• Эксфолиативный дерматит

• Амилоидоз

• Болезнь Кикуши–Фуджимото.

Таблица 11.3 Причины локализованной и генерализованной аденопатий

Заболевание Эпидемиология, этиология и (или) патогенез Клинические симптомы Диагностика Первоначальное лечение (альтернативное – в скобках) I. Локализованная лимфаденопатия 1. Аденопатия шейной области а) Фарингиты 1) Вирусный (неспецифический) Причинами фарингита и аденита могут стать многие вирусы, такие как аденовирус, энтеровирус, вирусы парагриппа и герпеса простого, а также ВИЧ Короткотекущее заболевание, сопровождающееся воспалительными процессами в горле, лихорадкой, болезненной аденопатией Клинически трудно отграничивается от фарингита стрептококковой природы Некоторые из фарингитов вирусной природы могут сопровождаться везикулезными повреждениями слизистой оболочки глотки По результатам посевов, которые не подтверждают стрептококковую природу Выборочно рекомендуются посевы для выявления вирусов и серологические тесты Поддерживающая терапия 2) Вызванный стрептококками группы А Причиной является Р–гемолитический стрептококк группы А Симптомы те же, что описаны выше Временами затруднено глотание Экссудативный фарингит, вызванный стрептококковой инфекцией, похож на вирусный, в том числе вызванный вирусом Эпштейна–Барра Посев мазка из глотки Рекомендуются экспресс–методы для выявления стрептококковых антигенов, получаемых из материала на тампонах Пенициллин G (эритромицин) Требуется 10 дней соответствующей терапии 3) Инфекционный мононуклеоз Заболевание распространяется орофарингеальным путем Наиболее выраженные клинические случаи отмечаются у подростков в период полового созревания или у взрослых молодых людей и сопровождаются повышенной температурой, воспалительными процессами в горле, передне– и заднешейной лимфаденопатией. Могут также отмечаться небная петехиальная энантема, спленомегалия, супраорбитальный отек и макулопапулезная экзантема В некоторых случаях присутствует фибринозная пленка в зеве, что может приводить к ложному диагнозу дифтерии В мазках периферической крови выявляется лимфоцитоз с множественными атипическими клетками, которые также присутствуют на тампоне при заборе отделяемого из зева Выраженная анемия встречается редко Информативны серологические тесты Отклонения показателей функционального состояния печени В случае отрицательных результатов серологических тестов на мононуклеоз рекомендуются серологические реакции на выявление ВИЧ–инфекции, токсоплазмоза, некоторых вирусов, включая цитомегаловирус Иногда стрептококки группы А могут присутствовать у больных инфекционным мононуклеозом Поддерживающая терапия в большинстве случаев. При ларингеальном спазме могут быть рекомендованы кортикостероиды 4) Дифтерия Воздушно капельный путь распространения инфекции от носителей или заболевших. Кожные повреждения также могут служить важным источником инфекции, и именно так обстояло дело при недавней вспышке дифтерии среди бродяг. Кроме того, заболевание может передаваться через пыль и при контакте с загрязненными возбудителем предметами Наличие в зеве серой фибринозной пленки (имеющейся также при инфекционном мононуклеозе, инфекциях вызываемых стрептококками, некоторыми вирусами, фузоспирохетозной ассоциацией, кандидой) Незначительные признаки дискомфорта в глотке Могут отмечаться увеличение шейных узлов, отеки задней поверхности шеи и подчелюстной области (“шея быка”) В процесс может также вовлекаться гортань Осложнения миокардит, паралич черепно-мозговых или периферических нервов Важным диагностическим признаком является выявление в глотке асимметричной области экссудации, особенно если она затрагивает мягкое небо и небный язычок Посевы на селективные среды, например на среду Леффлера Мазки окрашенные метиленовым синим Антитоксин (ввести при подозрении на дифтерию) Для предотвращения распространения инфекции и токсинообразования назначают эритромицин 5) Инфекция, вызываемая иерсинией Возможно, инфекция вторичная по отношению к инфекционным заболеваниям ЖКТ Экссудативный фарингит, иногда без симптомов со стороны ЖКТ Посевы Бактрим, ципрофлоксацин 6) Инфекция, вызываемая гонококками Передается при оральных и генитальных сексуальных контактах Фарингит сопровождается сильными болями, часто с незначительной эритемой. Отсутствие положительной динамики в ответ на обычное лечение фарингита Посевы Цефтриаксон, ципрофлоксацин 7) Инфекция, вызываемая A. haemolyticum Вероятно, имеет респираторный путь передачи Экссудативный фарингит с генерализованной эритемой Посевы Эритромицин 8) Фузоспирохетозная инфекция Некротизирующая инфекция слизистой оболочки щек, десны или глотки (часто в виде тонзиллита), причиной которой является ассоциация фузобактерий и спирохет. Предрасполагающими факторами являются неполноценность питания и гигиены полости рта. Иногда данный фарингит называют ангиной Винсента Эритематозные изъязвления, иногда покрытые серой фибринозной пленкой. При дыхании отмечается неприятный запах Окрашивание по Граму отделяемого из язвочек выявляет смешанную микрофлору и ПМЯЛ Гигиенические мероприятия для полости рта, включающие орошение, например перекисью водорода. Клиндамицин (клавуланат амоксициллина) б) Микобактериальный аденит М. tuberculosis обычно составная часть генерализованной инфекции. Атипичные микобактерии: эпидемиология неясна, наблюдается чаще всего у детей Подвижные лимфатические узлы в отдельных случаях могут быть болезненными при пальпации. М. tuberculosis: в процесс вовлекаются множественные группы лимфатических узлов, часто двусторонние. В организме могут присутствовать другие очаги туберкулеза. Атипические микобактерии: у детей обычно бывает увеличена одна группа узлов односторонне. Других признаков болезни нет. Отрицательный анамнез по контактам Рентгеноскопия грудной клетки, кожная туберкулиновая проба. Посевы и мазки мокроты, посевы содержимого желудка. В материале биопсии лимфатических узлов выявляются гигантские клетки, туберкулы, некротические казеозные массы, элементы фиброза и кальциноза. Аналогичные признаки обнаруживаются в очагах других органов. При сложностях выделения возбудителя рекомендуются посевы из лимфатических узлов M. tuberculosis, комбинация изониазида рифампицина, этамбутола и пиразинамида. Хирургическое вмешательство только для диагностических целей и дренирования холодного абсцесса. Атипические микобактерии: обычно применяют иссечение. При назначении антибактериальной терапии используют результаты теста на чувствительность возбудителей, поскольку среди них распространены формы, устойчивые к антимикробным препаратам в) Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки) Чаще поражает детей, специфическая этиология неясна Не поддающаяся лечению антибиотиками лихорадка, инфекции конъюнктивы, “малиновый” язык, эритематозная сыпь, шейная аденопатия, шелушение кончиков пальцев. Обычно заболевание проходит само, но смертность (причиной становится коронарный артериит) отмечается в 1–2% случаев ' По клиническим проявлениям, особенно, если не подтверждаются иные этиологические агенты, в частности стрептококки Аспирин, сывороточный иммуноглобулин 2. Аденопатия затылочной области а) Неспецифические инфекции волосистой части кожи головы Местная травма или укус инфицированного насекомого. Возбудителями часто выступают стафилококки или стрептококки Признаки местного воспаления Клинические проявления. Посевы и мазки отделяемого из инфицированного кожного повреждения Антибиотики по результатам мазков, посевов и тестов на чувствительность возбудителей б) Краснуха Инфицирующим агентом выступает носоглоточная слизь. В том случае, если инфекция развивается у больной во время беременности, требуется строгая изоляция Лихорадка, слабая розовая макулезная сыпь, аденопатия заднешейной, особенно вокруг сосцевидного отростка, и подзатылочной области. Аденопатия может быть генерализованной. Лимфатические узлы мелкие и лишь изредка болезненные при пальпации. Эти симптомы могут предшествовать появлению сыпи Серологические тесты. Вирус может быть изолирован у больного, а при беременности – из околоплодных образований Поддерживающая терапия 3. Аденопатия периферических лимфатических узлов а) Локализация, меняющаяся в зависимости от места инфицирования 1) Бактериальный аденит (связанный с кожными инфекциями, причинами которых являются стрептококки группы А или другие пиогенные бактерии) Инфекционный процесс часто развивается после травмы головы При стрептококковой инфекции лимфатические узлы увеличены, болезненны, хотя в отдельных случаях источник лимфангита не идентифицируется. Лимфатические сосуды расширены за счет экссудации и гиперемированы. В окружающей жировой клетчатке может развиться целлюлит. В воспалительный процесс вовлекаются подмышечные и паховые узлы, возможно развитие лимфедемы с повторяющимися приступами. Нестрептококковые инфекции также сопровождаются развитием лимфаденита. В сомнительных случаях рекомендуется биопсия лимфатических узлов с последующим посевом и приготовлением мазков. В большинстве случаев клинических проявлений достаточно для постановки диагноза и аспирации узлов не требуется. Для посевов и мазков используют материал кожных повреждений (если таковые имеются) или из зоны с признаками целлюлита При наличии стрептококковой инфекции применяют пенициллин G, в некоторых случаях предпочитают антистафилококковый пенициллин для лечения смешанной стафилококковой и стрептококковой инфекции. Если заболевание вызывается иными пиогенными бактериями, выбор лекарственных препаратов производят по результатам теста на чувствительность 2) Болезнь кошачьей царапины У большинства заболевших прослеживается отчетливая связь с укусом или царапиной кошки, хотя к моменту воспаления лимфатических узлов место укуса может не выделяться Этиологию в настоящее время связывают с Bartonella (Rochalimea) henselae Через 1–3 нед после укуса (царапины) кошкой место повреждения проявляется и сопровождается увеличением регионарных узлов (чаще подмышечных или эпитрохлеарных), которые могут приобрести подвижность В отдельных случаях у больных отмечаются общие признаки заболевания или быстро проходящая сыпь Подкожный тест (не стандартизирован и не везде используется) Биопсия лимфатических узлов выявляет эпителиоидные гранулемы, звездчатые абсцессы, некротические казеозные массы и гигантские клетки Окрашивание солями серебра выявляет микроорганизмы булавовидной формы, которые по методу Брауна–Хоппса окрашиваются грамотрицательно В кожных повреждениях возбудитель может быть выявлен с помощью полимеразной цепной реакции При гнойном процессе в лимфатических узлах возможно проведение аспирации Применение антибиотиков рекомендуется, в основном, больным с иммунодефицитами Возможно применение рифампицина, ципрофлоксацина, гентамицина или триметоприм–сульфаметоксазола 3) Туляремия Пути распространения 1)переносчики – насекомые, при этом особенно опасными на западе США в теплую погоду являются клещи и оленьи мухи 2) ухаживание за инфицированными животными или употребление в пищу их мяса (особенно кроликов и ондатр), что часто отмечается в восточных штатах во второй половине зимы в сезон охоты, 3) воздушный путь передачи, 4) употребление зараженной воды При язвенно–бубонной форме туляремии отмечаются лихорадка, миалгия и головная боль, а также слабо болезненные папулы с последующим их изъязвлением, что приводит к воспалению регионарных лимфатических узлов Узлы становятся при пальпации болезненными, увеличенными и горячими Обработка шкурок зараженных животных часто вызывает повреждения кожи рук, что приводит к аденопатии подмышечных и эпитрохлеарных узлов В зависимости от места укуса насекомыми аденопатия может также отмечаться в шейной, паховой областях Посевы крови, мокроты, желудочных смывов, экссудата на среды, содержащие цистеин. Серологические тесты результативны спустя 10 дней после начала заболевания. На первой–второй неделе может произойти конвертирование результатов кожной пробы Проведение биопсии с последующим посевом материала лимфатических узлов требуется редко, при этом в образце обычно выявляются гранулемы, микроабсцессы, некротические казеозные массы и гигантские клетки Стрептомицин 4) Чума Заболевание передается человеку крысиными блохами от диких и домашних животных В США эндемичными являются юго–западные штаты В случае, если у больных развивается пневмония, воздушно–капельный путь распространения инфекции может приводить к крупным эпидемиям с высокой смертностью Сопровождается лихорадкой, болезненными регионарными лимфатическими узлами, особенно паховыми, которые могут нагнаиваться и самопроизвольно прорываться При отсутствии лечения может развиться пневмония и септицемия Кровоизлияния приводят к формированию экхимоза Мазки и посевы крови, биоптата из бубона, мокроты Окраска по методу Гимзы предпочтительнее, чем по Граму, для выявления грамотрицательных микроорганизмов булавовидной формы Рекомендуется флюоресцентное окрашивание Результаты серологических тестов положительны начиная со второй недели с момента заболевания Стрептомицин с тетрациклином или хлорамфеникол, поскольку чувствительность бактериальных изолятов варьирует Профилактическое назначение тетрациклина при контактах с больными, имеющими легочную форму заболевания Сами больные должны быть надлежащим образом изолированы с целью ликвидации респираторного пути распространения заболевания 5) Болезнь укуса крысы (S. minus) Укус крысы Длительность инкубационного периода составляет 1–4 нед, при развитии системного заболевания на месте укуса развивается гиперемия. Регионарные лимфатические узлы набухают, становятся болезненными при пальпации, плотными и спаянными друг с другом. Заболевание может сопровождаться лихорадкой, кожными высыпаниями, полиартритом или артралгией Исследование материала из места укуса, кожных высыпаний или лимфатического узла методом темнопольной микроскопии для выявления возбудителя. Результаты теста на сифилис часто положительны. Следует проводить специфические серологические реакции Пенициллин G или доксициклин б) Локализация в подмышечной или плечевой области 1) Споротрихоз Микроорганизмы находятся в почве или на растениях. Чаще других оказываются зараженными сельскохозяйственные рабочие, а также лица, контактирующие с зараженными растениями Первичное повреждение на конечностях представлено изъязвленным узелком, что приводит к формированию по ходу лимфатических сосудов подкожных плотных красных нагнаивающихся узелков, а также регионарной аденопатии. Общие проявления заболевания, боли или лихорадка отсутствуют Микроорганизмы при аспирации узелков могут быть выращены на агаре Сабуро, но в мазке их выявить сложно Для лечения ограниченного заболевания назначают соли йодистоводородной кислоты (калия йодид) 2) Опоясывающий лишай Предрасполагающими факторами являются стресс, травма, иммуносупрессия, а также недостаточная резистентность организма (например, у больных с лимфомой или другими опухолями). Однако большая часть случаев протекает без явных нарушений иммунного статуса Характеризуется высыпанием групп пузырьков на одной стороне тела по ходу нерва. Высыпаниям может предшествовать парестезия, сильная невралгия, головная боль и лихорадка. Увеличенные регионарные лимфатические узлы умеренно болезненны Часто диагноз ставится только по клиническим проявлениям. В соскобе основания пузырька, окрашенном по методам Райта или Гимзы, выявляются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. Эти признаки являются характерными, но не патогномоничными при опоясывающем лишае. Окончательный диагноз подтверждает результат посева Применение на ранних стадиях ацикловира или фамцикловира способно сократить продолжительность заболевания 3) Герпетическое воспаление мягких тканей пальцев Встречается преимущественно у лиц, ухаживающих за больными, и стоматологов. Чаще возбудителем является вирус простого герпеса типа 1, реже вирус простого герпеса типа II при заражении половым путем Вздутые болезненные везикулезные повреждения мягких тканей пальцев, что сопровождается болезненной регионарной аденопатией При вскрытии пузырьков из материала готовят мазки, окрашенные по Граму, и посевы на выявление бактерий и вирусов. Воспаленные мягкие ткани не иссекаются Рекомендуется ацикловир в) Локализация в паховой области 1) Первичный сифилис Передача половым путем Безболезненный шанкр на половых органах При паховой аденопатии узлы безболезненные, плотные, подвижные, негнойные Сохраняются в таком состоянии в течение нескольких месяцев, хотя шанкр исчезает через 2–6 нед Серологические тесты информативны, однако следует помнить, что на ранних стадиях первичного заболевания результаты могут быть отрицательными Пенициллин (доксициклин) 2) Паховый лимфогранулематоз (четвертая венерическая болезнь) Передача половым путем Первичный аффект на половых органах представлен безболезненной папулой или пузырьком Односторонняя или двусторонняя паховая аденопатия Узлы могут быть спаянными, гнойными с несколькими полостями, что часто приводит к образованию множественных свищей Увеличение лимфатических узлов отмечается выше и ниже паховой связки Заболевание может сопровождаться диареей у женщин и мужчин–гомосексуалистов В отдельных случаях наблюдаются такие конституциональные признаки, как артралгия и миалгия Микроорганизмы могут быть выделены при посевах гнойного материала, но этот метод доступен не во всех лабораториях Результативны серологические тесты В материале биопсии выявляются гранулемы, микроабсцессы, казеозные некротические массы, гигантские клетки Доксициклин 3) Шанкроид Распространяется половым путем Шанкры обычно множественные, болезненные, неплотные Паховые узлы болезненные В% случаев отмечается одностороннее воспаление При отсутствии лечения узлы могут оказаться спаянными вместе и образовать один гнойный бубон, на месте которого после разрыва формируется большая язва Мазок и посевы на селективные среды материала, полученного при аспирации лимфатических узлов Эритромицин (азитромицин, ципрофлоксацин, цефтриаксон) 4) Венерическая гранулема (пятая венерическая болезнь) В некоторых случаях, предположительно, половой путь распространения В США встречается редко, распространена, в основном, в тропических странах Хроническая безболезненная папула в паховой области с последующим превращением в гранулему Подкожное набухание в паховой области («псевдобубон») Как правило, лимфатические узлы не вовлечены в воспалительный процесс Возможно вторичное присоединение бактериальной инфекции Окрашенный препарат–отпечаток края кожного повреждения выявляет в цитоплазме гигантские клетки моноцитарного происхождения с тельцами Донована. Посев в желток куриного эмбриона Доксициклин 5) Генитальная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса типа II Половой путь передачи наиболее распространен Болезненные пузырьки у мужчин на половом члене, у женщин во влагалище и зоне шейки матки Заболевание может рецидивировать Часто регионарные лимфатические узлы при пальпации болезненны По клиническим проявлениям Мазок секрета из области шейки матки выявляет атипические клетки В соскобе могут быть обнаружены также многоядерные гигантские клетки и вирусные включения Посев материала на выявление вирусов дает положительный результат на вирус герпеса На ранних стадиях первичной инфекции эффективен ацикловир Препарат дает менее выраженный эффект при лечении рецидивов, хотя супрессорная терапия при хронической форме способна предотвратить рецидивы заболевания II. Генерализованная лимфаденопатия 1. Инфекционный мононуклеоз Заражение инфекцией, вызываемой вирусом Эпштейна–Барра, происходит орофарингеальным путем При этом вирус может находиться в глотке в течение месяцев в латентной форме Случаи заболевания с наиболее выраженными клиническими симптомами отмечаются у подростков в период полового созревания и у молодых людей Заболевание сопровождается генерализованной аденопатией, спленомегалией, супраорбитальным отеком и макулопапулезной сыпью В мазках периферической крови выявляется лимфоцитоз с присутствием атипических лимфоцитов Выраженная анемия отмечается редко Очень результативны серологические тесты Часто изменены показатели функциональной активности печени При отрицательных результатах серологической реакции на мононуклеоз рекомендуются тесты на гепатит, ВИЧ–инфекцию, токсоплазмоз, а также на некоторые другие инфекции, вызываемые вирусами, включая цитомегаловирус В большинстве случаев рекомендуется поддерживающая терапия Назначение кортикостероидов полезно при наличии обструкций гортани, сильной токсичности, а также при гематологических и неврологических осложнениях 2. Краснуха Инфицирующим началом выступает слизь из носоглотки Инфекция у беременных больных требует строгой изоляции всех элементов, связанных с инфицированным плодом Лихорадка, слабая розовая сыпь, аденопатия, особенно в заднешейной области, вокруг сосцевидного отростка, и подзатылочной области Аденопатия может быть генерализованной Лимфатические узлы мелкие и только изредка при пальпации болезненные Аденопатия может предшествовать появлению сыпи Для диагностики рекомендуются серологические тесты Поддерживающая терапия 3. Инфекция, вызываемая цитомегаловирусом Вирус может находиться в латентной форме во многих тканевых жидкостях организма, в том числе в крови, мокроте, семенной жидкости, грудном молоке, моче и секрете шейки матки индивидов без признаков заболевания. Наблюдаемый иногда у больных после операций на сердце синдром лихорадки, спленомегалии и лимфоцитоза вызывается именно этим вирусом. Другую группу риска составляют больные после переливания цельной крови или фракции лейкоцитов, при трансплантации почки, сердца или костного мозга, а также с нарушениями иммунного статуса Этот возбудитель может вызывать разнообразные клинические проявления, хотя часто заболевание протекает бессимптомно. Аденопатия наблюдается как при врожденной инфекции, так и при приобретенной, и особенно выражена у взрослых с заболеванием, протекающим по типу инфекционного мононуклеоза. Часто развиваются гепатит и лихорадка. Серологические тесты на поздних стадиях могут оказаться конвертированными. Тяжелая пневмония, причиной которой является цитомегаловирус, обычно свойственна больным с нарушениями иммунного статуса Посевы мочи, крови и отделяемого из горла на присутствие цитомегаловируса. Исследование мочи на тельца включений (изредка положительные результаты при приобретенной инфекции). Серологические тесты, функциональные пробы печени. Мазок периферической крови: увеличенное количество лимфоцитов, в том числе и атипичных форм, что позволяет предположить мононуклеоз. Однако тест монопятна и серологические реакции на вирус Эпштейна–Барра отрицательны У больных с нарушениями иммунного статуса эффективным может быть ганцикловир 4. Корь Слизь из носоглотки больных является в высшей степени инфицирующим агентом. В настоящее время заболевание отмечается, в основном, среди неиммунизированного населения Лихорадка, острый ринит, кашель, пятна Коплика, красная пятнистая сыпь вначале на лице, а затем на туловище. Лимфаденопатия может быть генерализованной или преобладать в затылочной и заднешейной областях Обычно диагноз очевиден по клиническим симптомам, и лабораторные анализы для его подтверждения не требуются. При их проведении отмечается незначительное снижение содержания лейкоцитов. Выделение вирусов проводят из образцов мочи или мокроты. В лимфатических узлах выявляются увеличенные герминативные фолликулы и многоядерные гигантские клетки. Некоторые изменение могут затронуть другие органы, например аппендикс После контактов с заболевшими назначают гамма–глобулин, который эффективен при его введении в течение инкубационного периода 5. Лихорадка денге Причиной заболевания являются арбовирусы, распространяемые комарами рода Aedes в тропическом и субтропическом климате “Костоломная” лихорадка с сильными болями в спине и костях. Продромальные насморк, головная боль, миалгия, высыпания, артралгия, болезненность глаз, инфекции склеры. Аденопатия заднешейной и паховой областей с неболезненными при пальпации узлами. Заболевание часто двухфазовое Часто отмечается лейкопения. Вирус выделяете? из крови. Рекомендуется серологическое тестирование Симптоматическое лечение 6.Токсоплазмоз Организмом–хозяином, в котором паразиты размножаются, являются кошки. Фекалии с ооцистами могут стать источником заражения других млекопитающих и птиц. Заражение человека происходит при употреблении в пищу плохо проваренного мяса, в частности свинины и говядины, которое содержит цисты. Пути передачи от человека к человеку неизвестны, за исключением инфицирования плода через плаценту или при пересадке тканей. Тяжелая форма заболевания наблюдается у больных с нарушениями иммунного статуса Течение заболевания такое же, как при инфекционном мононуклеозе, и сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, особенно шейной области. Лимфатические узлы плотные, неспаянные, гладкие, могут быть болезненными при пальпации, изредка нагнаиваются. Одновременно с аденопатией появляется сыпь. Может сопровождаться ЛНП, миокардитом, перикардитом, энцефалитом, пневмонией или гепатитом Рекомендуются серологические тесты. Биопсия лимфатических узлов информативна, даже если не выявляется возбудитель, хотя не патогномонична и сходна с лимфомой. Паразит может быть выделен из инфицированных мышей. Окрашивание мышечной ткани, узлов или ЦСЖ по методу Райта или Гимзы помогает выявить трофозоитов или цисты. При диагностике результативна полимеразная цепная реакция Пириметамин и сульфадиазин (также назначается фолиевая кислота). (В большинстве случаев заболевание проходит без лечения. Лечение необходимо больным с нарушениями иммунного статуса.) 7. Туляремия Распространяется 1) насекомым и (оленьими мухами и клещами), особенно в западных районах США в теплое время года; 2) ухаживание за больными животными или употребление в пищу зараженного мяса, особенно кроликов и ондатр, что широко распространено в восточных штатах во второй половине зимы в период сезона охоты; 3) воздушно–капельный способ; 4) употребление зараженной воды Язвенно–бубонная форма туляремии сопровождается болезненными папулами, которые изъязвляются, что приводит к воспалению регионарных лимфатических узлов, которые становятся болезненными при пальпации, горячими и увеличенными. Заболевание сопровождается лихорадкой, головной болью и миалгией. Кроме данной формы, туляремия может проявляться в легочно–бубонной и кишечно–бубонной формах, при которых аденопатия становится генерализованной Посевы на цистеинсодержащие среды крови, мокроты , желудочных смывов, экссудатов. Серологические реакции положительны только спустя 10 дней после начала заболевания. Кожная проба может иметь конверсию в период между первой и второй неделями. Биопсия лимфатических узлов требуется редко, она выявляет гранулемы, микроабсцессы, казеозные некротические массы и гигантские клетки. Посевы биопсийного материала Стрептомицин 8. Бруцеллез При контакте со свиньями, овцами, крупным рогатым скотом, козами и собаками. Заражение возможно при употреблении в пищу контаминированного молока и молочных продуктов Проявлениями заболевания могут быть острые и хронические общие признаки, сопровождающиеся лихорадкой, спленомегалией и аденопатией подмышечной и шейной областей с неболезненными при пальпации узлами. Осложнения включают остеомиелит (чаще спондилит), эндокардит и менингит Посевы крови, костного мозга, по возможности, печени. Микроорганизмы выращивают в атмосфере 10% CO2 по меньшей мере в течение 21 дня. Рекомендуется серологическое тестирование. В биоптатах лимфатических узлов и печени отмечаются гранулемы, микроабсцессы, казеозные некротические массы, кальциноз, гигантские клетки. Сходные образования могут быть выявлены в других органах, например в селезенке и костном мозге Рифампицин и доксициклин 9. Туберкулез Генерализованная аденопатия характерна при диссеминированной форме туберкулеза Как правило, подтверждение диагнозу дают результаты обследования легких. Однако в отдельных случаях у больных наблюдается ЛНП при нормальной рентгенограмме грудной клетки Рентгеноскопия грудной клетки, кожная проба. Мазок и посевы мокроты, посевы смывов из желудка. В биопсийном материале лимфатических узлов обнаруживаются гигантские клетки, туберкулы, казеозные некротические массы, кальциноз, фиброз. Данные признаки характерны и для других органов. В случае затруднений при выделении возбудителя для посевов рекомендуются биоптаты лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза можно использовать биоптаты печени и костного мозга с последующими посевами Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом (при сильной токсичности назначают кортикостероиды) 10. Гистоплазмоз При контакте с пылью и почвой, зараженной пометом больных птиц, прежде всего цыплят и скворцов, а также летучих мышей При диссеминированной форме гистоплазмоза развивается генерализованная лимфаденопатия одновременно со спленомегалией Посевы костного мозга, крови, мокроты и(или) биоптата из лимфатических узлов на специальные среды. В мазках из перечисленных образцов обращают внимание на наличие микроорганизмов внутри макрофагов При диссеминированной форме заболевания назначают амфотерицин В 11. Вторичный сифилис Первичный сифилис распространяется половым путем. Вторичный сифилис проявляется только в случае неадекватного лечения в период от двух недель до шести месяцев после первичного заболевания Лихорадка, диффузная экзантема (часто распространяется на ладони и подошвы), генерализованная лимфаденопатия, при которой отмечаются неболезненные при пальпации узлы в затылочной области и около ушной раковины. Узлы прощупываются в течение еще нескольких месяцев после исчезновения других симптомов вторичного сифилиса Тест на сифилис чувствителен так же, как и иммунофлюоресцентный метод обнаружения трепонем, но первый менее специфичен Пенициллин(доксициклин) 12. ВИЧ–инфекция Генерализованная лимфаденопатия наблюдается при первичной инфекции (период, сходный с течением инфекционного мононуклеоза). Повторно генерализованная аденопатия может развиться при дальнейшем утяжелении заболевания Первичная инфекция сопровождается диффузными высыпаниями розово–оранжевого цвета Серологические реакции Для лечения первичной инфекции эффективные лекарственные препараты отсутствуют. Для подавления проявлений заболевания на более поздних стадиях применяют антивирусную терапию против ретровирусов, положительное действие которой оценивают по клиническим симптомам и содержанию лимфоцитов популяции CD4. Методы специфического лечения ВИЧ–инфекции в настоящее время находятся на стадии разработок

Глава 12. Нарушения иммунного статуса

В результате длительной эволюции у людей сформировалась сложная система защиты от микробной агрессии. Инфекция часто развивается именно вследствие нарушения этой защиты. Иногда врач фактически может предсказать тип инфекции, который с наибольшей вероятностью может поразить конкретного больного в зависимости от того, какой именно компонент системы антимикробной защиты нарушен.

Наиболее изученные аспекты защиты организма от инфекции это:

■ механические барьеры кожи и слизистых оболочек.

■ ингибирование роста бактерий нормальной микрофлорой.

■ гуморальный иммунитет, являющийся результатом координации активности фагоцитов, сывороточного комплемента и иммуноглобулинов.

■ система клеточного иммунитета, ликвидирующая преимущественно внутриклеточных возбудителей путем сложного взаимодействия Т–лимфоцитов, макрофагов и цитокинов.

Нарушения иммунной защиты

Нарушения любого из описанных выше компонентов системы иммунной защиты могут быть следствием первичного заболевания или ятрогенных факторов.

Механические барьеры. Барьеры могут быть разрушены при катетеризации мочевыводящих путей или вен, при введении трубок в полые органы, хирургических вмешательствах и ожогах. Эти манипуляции и травмы открывают доступ микроорганизмам в стерильные в норме полости: в мочевой пузырь, нижние отделы респираторного пути и кровеносное русло.

Подавление нормальной микрофлоры. Нормальная бактериальная микрофлора может быть подавлена в результате приема антибиотиков или перенесенного тяжелого заболевания. Так, у больных обструктивной болезнью легких существует повышенная вероятность колонизации глотки грамотрицательными паучками.

Нарушения гуморального иммунитета или фагоцитоза. Нарушения фагоцитоза могут произойти в результате изменений в одном из взаимосвязанных Звеньев этого сложного процесса, например в сывороточных факторах, таких как специфические антитела или термолабильные опсонины, или в функционировании ПМЯЛ. В этих обстоятельствах больные становятся чувствительными к пиогенной инфекции, особенно к грамположительным коккам, грамотрицательным энтеробациллам и гемофилюсу. Дефицит иммуноглобулинов может быть врожденным, как, например, при гипогаммаглобулинемии Брютона, или приобретенным. Некоторые приобретенные патологические состояния, при которых наблюдаются недостаточность или отклонения в строении иммуноглобулинов, включают ожоги, гипопротеинемические состояния (нефротический синдром, кишечная лимфангиэктазия и т. п.), множественную миелому и хронический лимфоцитарный лейкоз. Уровни иммуноглобулинов могут снижаться под действием иммуносупрессивных лекарств (например, цитотоксических препаратов) и определенных антибиотиков.

Роль опсонинов, отличающихся от специфических антител, также велика в процессе “подготовки" бактерий к фагоцитозу. Опсонины запускают каскад системы комплемента, дефицит отдельных компонентов которой уменьшает способность индивида к отражению микробной атаки. Дефекты в ранних компонентах каскада комплемента (С1, С2, С4) не всегда приводят к увеличению чувствительности к инфекциям, поскольку компонент С3 может в таких условиях быть активирован альтернативным (пропердиновым) путем. Дефект альтернативного пути описан при обсуждении серповидно–клеточной анемии, заболевания, при котором часто возникают тяжелые легочные инфекции. Этот путь наиболее активен на ранних этапах инфекции, т. е. до того момента, как появляются специфические антитела, необходимые для запуска так называемого классического пути.

Дефицит комплемента может быть как врожденным, так и приобретенным Возможно, что уменьшение количества компонентов комплемента, наблюдаемое при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, играет существенную роль в повышенной чувствительности к инфекциям. Некоторые индивиды с врожденными дефектами по третьему и пятому компонентам системы комплемента становятся жертвами многих инфекций. Было замечено, что больные с дефектами поздних компонентов системы комплемента (С5, C6, C7, С8) склонны к возвратным приступам диссеминированных инфекций, вызванных нейссериями. Кроме опсонизации, комплемент участвует в активации кинина, нейтрализации вирусов, хемотаксисе, цитолизе, активации нейтрофилов и анафилотоксина.

Поскольку опсонизированные бактерии должны поглощаться нормально функционирующими ПМЯЛ, дисфункция последних может приводить к развитию серьезной инфекции. Число ПМЯЛ уменьшается под действием токсинов, облучения, химиотерапевтических препаратов или опухоли, поражающей костный мозг Хотя число ПМЯЛ в других ситуациях может оставаться нормальным, их физиологические функции могут быть существенно нарушены.

Так, в частности, описаны нарушения;

■ адгезии к сосудистому эндотелию.

■ хемотаксиса.

■ поглощения бактерий и

■ их уничтожения внутри клетки. Примеры функциональных нарушений ПМЯЛ представлены в табл. 12.1.

Дефицит системы клеточного иммунитета. Нарушения компонентов этой системы отмечаются при целой группе расстройств. Врожденным прототипом для данной группы является синдром ДиГеорге, или гипоплазия тимуса.

Приобретенный дефицит системы клеточного иммунитета наблюдается в следующих случаях:

■ болезнь Ходжкина и другие лимфомы.

■ саркоидоз.

■ кандидоз кожи и слизистых оболочек.

■ запущенный туберкулез.

■ лепроматозная лепра.

■ почечная недостаточность.

■ системная красная волчанка.

■ недоедание или неполноценное питание.

■ метастатическая карцинома.

■ вирусные инфекции, особенно корь, инфекционный мононуклеоз, грипп, цитомегаловирусная инфекция.

■ интестинальная лимфангиэктазия.

■ беременность.

■ СПИД.

Таблица 12.1. Причины функциональных нарушений лейкоцитов

■ Адгезия к сосудам

• Расстройства функции адгезии лейкоцитов

• Кортикостероиды

• Салицилаты

• Алкоголь

■ Хемотаксис (сывороточные и(или) клеточные факторы)

• Системная красная волчанка.

• Цирроз

• Тяжелая инфекция

• Гипофосфатемия (особенно в сочетании с избыточным питанием)

• Сахарный диабет.

• Данная функция еще не сформирована у новорожденных

• Синдром Хедиак–Хигаши

• Ревматоидный артрит

• Ежедневный прием кортикостероидов

• Болезнь Ходжкина

• Дефицит компонентов С3 и С5 комплемента

• Колхицин

• Болезнь почек

• Саркоидоз

• Проказа

• Ожоги

• Хронический алкоголизм.

• Избыток иммуноглобулина Е.

• Синдром "ленивых лейкоцитов"

■ Поглощение чужеродных частиц (сывороточные и(или) клеточные факторы)

• Дефектная опсонизация: пониженный уровень С3, гипогаммаглобулинемия любой этиологии, у новорожденных с дефицитом массы тела, цирроз, системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, серповидно–клеточная анемия.

• Состояния, сопровождающиеся повышением осмотического давления (например, гипергликемия)

• Тяжелая инфекция

• Гипофосфатемия, особенно в сочетании с избыточным питанием.

• Колхицин.

• Циклофосфамид.

• Тетрациклин.

• Ревматоидный артрит.

■ Внутриклеточная инактивация поглощенных микроорганизмов.

• Дисфункция актина–миозина.

• Хлорамфеникол

• Фенилбутазон.

• Синдром Фелти.

• Малакоплакия.

• Ожоги

• Хроническая гранулематозная болезнь.

• Дефицит миелопероксидазы.

• Тяжелая инфекция.

• Синдром Дауна

• Краниоспинальное облучение.

• Гипофосфатемия

• Выраженная недостаточность глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы нейтрофилов.

• У некоторых больных с синдромом Джоба.

Кроме того, различные виды терапии, к которым, например, относятся облучение, введение кортикостероидов и цитотоксических препаратов, могут также воздействовать на систему клеточного иммунитета.

Изредка некоторые врожденные заболевания могут быть связаны со смешанным дефицитом систем клеточного и гуморального иммунитета.

К ним относятся:

■ тяжелый комбинированный иммунодефицит.

■ синдром Вискотта–Олдрича и

■ атаксия–телеангиэктазия.

Оппортунистические микроорганизмы

Больные с нарушениями иммунного статуса часто становятся жертвами инфекций со стороны микроорганизмов, которые достаточно редко способны вызвать заболевание у нормального индивида. Эта группа бактерий, известная как “оппортунистические микроорганизмы”, широко распространена, а многие ее представители, как, например, кандида, являются составной частью постоянной нормальной микрофлоры. Кроме того, некоторые классические возбудители, такие как микобактерии, также чаще инфицируют больных с нарушениями иммунного статуса Исходя из конкретного звена, которое является дефектным в системе иммунной защиты, можно с известной степенью вероятности предсказать, какие микроорганизмы способны вызвать заболевание (см. табл. 12.2).

У больных с дефектами отдельных звеньев системы гуморального иммунитета (фагоцитоза, комплемента, иммуноглобулинов) часто развиваются инфекции, вызванные внеклеточными пиогенными возбудителями: пневмококками, стафилококками, псевдомонадами и, сравнительно редко, грибами, например Candida и Aspergillus. С другой стороны, больные с нарушениями системы клеточного иммунитета с наибольшей вероятностью поражаются внутриклеточными бактериями (листериями, сальмонеллами, микобактериями), грибами, например криптококками, паразитами и вирусами из семейства вирусов герпеса (Н. simplex, Varicella zoster и цитомегаловирусом).

Существует определенная взаимосвязь между наличием у больного некоторых неинфекционных заболеваний и патологических состояний, с одной стороны, и чувствительностью больных к бактериальным инфекциям, с другой стороны. Эти взаимоотношения представлены в табл. 12.3.

Ранняя диагностика особенно важна для лечения инфекционных заболеваний у больных с иммунодефицитами. Эта задача является достаточно непростой, поскольку инфекция в этом случае часто развивается не по “классической схеме”, без явных симптомов и проявляется, когда патологическое состояние оказывается уже значительно выраженным. Именно поэтому врач, ведущий таких больных, должен постоянно предвидеть все возможные неблагоприятные ситуации. Когда у больного с иммунодефицитом обнаруживается инфекция, первые шаги лечащего врач» обычно бывают такими же, как и при лечении пациента с нормальным иммунитетом Однако у больного с иммунодефицитом необходимо предпринять и дополнительные меры против оппортунистических микроорганизмов, тем более что существуют надежные средства борьбы со многими микроорганизмами этой группы.

Таблица 12.2. Типичные возбудители, инфицирующие больных с дефектами гуморального или клеточного звеньев иммунитета

Дефект гуморального звена иммунитета (ПМЯЛ, комплемент, антитела) Дефект клеточного звена иммунитета (связанного с Т–клетками) Бактерии Pseudomonas Legionella Staphylococcus Salmonella Enterobacteriaceae Listeria Streptococcus pneumoniae Nocardia Mycobacteria Вирусы Вирус гепатита Цитомегаловирус Энтеровирус Herpes simplex Varicella zoster Грибы Candida Cryptococcus Aspergillus Histoplasma Mucormycosis Простейшие Toxoplasma P. carinii Strongyloides Cryptosporidium) Isospora Cyclospora Microsporidium

Легочный инфильтрат у больных с иммунодефицитами

Проиллюстрируем общую проблему, касающуюся больных с иммунодефицитами, а именно, сочетание у них лихорадки и инфильтратов в легких. В этой ситуации необходимо помнить о наиболее вероятных причинах данного синдрома.

Обычно ими оказываются четыре этиологии:

■ бактериальная инфекция (пневмококки, грамотрицательные палочки, стафилококки, легионеллы).

■ оппортунистические инфекции (грибы, P. carinii, вирусы, микобактерии, токсоплазмы).

■ болезни, на фоне которых разворачивается инфекция (например, лимфома, лейкоз).

■ реакция на лекарственные препараты (например, цитоксан, бусульфан, блеомицин, метотрексат).

Больной с иммунодефицитом

Если состояние больного критическое, необходимо выбрать методику, которая бы позволила бы как можно быстрее установить диагноз.

К сожалению, анализ мокроты не всегда может дать убедительные результаты, и поэтому возникает необходимость быстро решиться на проведение:

■ бронхоскопии, с тем, чтобы получить бронхиальные смывы и биоптаты или

■ биопсии легкого (либо чрескожной, либо путем ограниченной торакотомии).

Таблица 12.3. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию у больных с конкретными нарушениями иммунного статуса.

Заболевание или клиническое состояние, обусловленное нарушением иммунного статуса Возбудитель, преимущественно инфицирующий таких больных Альвеолярный протеиноз Nocardia asteroides Ожог S. aureus, стрептококки, псевдомонады аспергиллез, кандида, фикомицеты Herpes simplex Хроническое гранулематозное заболевание S. aureus, грамотрицательные энтеробациллы (отрицательные по каталазе микроорганизмы, например пневмококки стрептококки не вызывают рецидивирующих инфекций у этой группы больных) Цирроз Пневмококки и грамотрицательные энтерические палочки Муковисцидоз Псевдомонады, S. aureus Диабетический кетоацидоз Фикомицеты (назофарингеальные) Эндокринопатии (особенно гипопаратиреоидизм) Кандида Операция на ЖКТ Грамотрицательные энтерические аэробы, бактероиды, кандида, кишечные стрептококки Состояния, вызывающие Гемолиз Сальмонелла Лимфома Криптококк, вирус ветряной оспы, P. carinii Пониженная кислотность желудочного сока М. tuberculosis, сальмонелла Лейкоз Псевдомонады, другие грамотрицательные палочки, аспергиллез, легочные фикомицеты, P. carinii Множественная миелома Пневмококки и другие пиогенные бактерии Нефротический синдром Пневмококки Нейтропения Псевдомонады, другие грамотрицательные палочки Серповидно–клеточная анемия Сальмонеллы, пневмококки, микоплазмоз Спленэктомия Пневмококки, Н. influenzae реципиент трансплантированного органа, получающий иммуносупрессивные средства P. carinii, Candida albicans, токсоплазма, цитомегаловирус, аспергиллез СПИД P. carinii, токсоплазма, М. tuberculosis, криптококки (см. плаву “СПИД”)

Все образцы, полученные от больного с нарушениями иммунного статуса, будь то мокрота, моча, кровь, другие биологические жидкости или биоптаты, следует обрабатывать таким образом, чтобы наряду с рутинными возбудителями инфекционных болезней можно было также выявить и идентифицировать оппортунистические микроорганизмы. Это требует координированного подхода клинициста, патолога и микробиолога. Необходимо отослать все полученные образцы в микробиологическую лабораторию для их окраски и посевов на выявление предполагаемых возбудителей (бактерий, грибов, паразитов и вирусов). Если есть возможность, то необходимо воспользоваться иммунофлюоресцентными методами окрашивания и недавно разработанными молекулярно–биологическими методиками, такими как полимеразная цепная реакция. Эти методы могут дать особенно точные сведения о природе этиологического агента.

Другая часть полученного биологического материала посылается в лабораторию патологии, где проводятся экспрессные исследования. Так, биоптат легкого можно окрасить серебром на наличие грибов или P. carinii. Большинство вирусных включений обнаруживаются при окраске по Гимзе, хотя более точную информацию дают иммунофлюоресцентный или иммунопероксидазный методы окраски. Грибы выявляются окраской по Граму, Гомори ШИК–реакцией, а окраска муцикармином особенно подходит для выявления криптококков. Окраска на выявление кислотоустойчивых микроорганизмов может помочь в идентификации нокардий и микобактерий. Токсоплазмы наилучшим образом выявляются при окраске по Гимзе или Райту. Легионелла может быть обнаружена при окраске серебром или флюоресцентными антителами. Непоправимая ошибка, которая слишком распространена, состоит в том, что образцы, полученные при биопсии, не отсылаются для посева до того, как их фиксируют в формалине. Если подходящая обработка образца затруднительна - проконсультироваться с микробиологом!), материал для посевов следует посылать в стерильном сухом контейнере, а жидкости – в закрытом шприце.

Общие терапевтические рекомендации

Лечение инфекции у больного с иммунодефицитом должно быть направлено, по возможности, против конкретного возбудителя, вызвавшего данную инфекцию. Иногда требуется начать терапию против наиболее вероятных возбудителей до того момента, как будут получены данные соответствующих исследований. В отдельных случаях, к сожалению, материал для посевов или мазка по лучить практически невозможно. Так, больного лейкозом с тяжелой тромбоцитопенией, имеющего прогрессирующий инфильтрат легкого, тяжелую гипоксии и не выделяющего мокроту, нельзя подвергнуть транстрахеальной аспирант бронхоскопии или легочной биопсии без серьезного риска. Иногда биопсия может быть проведена у таких больных после трансфузии тромбоцитов. Для тяжелых больных с дефектом того или иного звена иммунной системы, когда биопсия; невозможна, может быть рекомендован терапевтический режим, включающий в себя одновременно лечение от P. carinii и грибов и применение антибиотиков против наиболее распространенных бактериальных и небактериальных возбудителей. Типичный режим лечения в такой крайней ситуации может состоять из триметоприм–сульфаметоксазола, амфотерицина В, гентамицина, эритромицина и цефалоспорина.

Хотя целевая антимикробная терапия крайне важна, инфекция может остаться непобежденной, если при этом не удается справиться с факторами, лежащими в основе иммунодефицита. Так, при лечении инфекций у больных с тяжелой гранулоцитопенией можно рекомендовать трансфузии нейтрофилов и назначение раз личных средств, стимулирующих лейкоциты.

Необходимо также устранить ятрогенные причины сниженной сопротивляемости организма больного. Нужно пытаться, когда это возможно, либо пре рвать, либо уменьшить дозу кортикостероидных или цитотоксических препаратов. Тем не менее больным, проходящим длительный курс лечения кортикостероидами, доза препаратов должна существенно повышаться на период стресса, иначе может развиться недостаточность надпочечников. В отдельных случаях тяжелой инфекции у реципиентов пересаженной почки следует прервать иммуносупрессорную терапию даже ценой развития реакции отторжения, с тем что бы позволить организму адекватно реагировать на инфекцию. С другой стороны, именно назначение или продолжение химиотерапии с целью вызова ремиссии у больных с лейкозом, остается единственной надеждой на борьбу с инфекцией. Решения такого рода сложны и должны приниматься сугубо индивидуально для каждого пациента.

Меры профилактики

Профилактические мероприятия чрезвычайно важны при уходе за больными с нарушениями иммунного статуса.

Следует уделять тщательнейшее внимание даже таким простым процедурам, как:

■ мытье рук.

■ аккуратное введение и поддержание катетеров мочеиспускательного канала и внутривенных катетеров.

■ отказ от использования антибиотиков, кроме самых необходимых.

■ адекватные меры изоляции, если они показаны.

■ стерилизация оборудования и инструментов для респираторной терапии.

■ помощь со стороны специалиста по инфекционным болезням в больнице с целью уменьшить распространение инфекции.

Более специфической мерой защиты является использование определенных вакцин (например, противогриппозной или противопневмококковой вакцин) или антисывороток, таких как ЗИГ (зостер иммуноглобулин). В то же время больной с дефектами иммунитета не должен ни при каких обстоятельствах получать живые вакцины Можно отметить также, что ни ламинарные системы, ни профилактические антибиотики, ни различные изощренные методы изоляции не имеют сколь бы то ни было заметной эффективности, и шесть перечисленных профилактических мер остаются наиболее надежными.

Таблица 12.4 Дифференциальная диагностика инфекций у больных с нарушениями иммунного статуса[6]

Инфекция Предрасположенность Клинические проявления Диагностика Первоначальная терапия I. Микотическая инфекция В целом, больные с нарушениями иммунного статуса особенно чувствительны к рассмотренным ниже микотическим инфекциям, при этом особую чувствительность проявляют больные с нарушениями клеточного звена иммунитета или проходившие курс лечения антибиотиками, кортикостероидами или иммуносупрессорами Посев мокроты может выявить нормальную микрофлору или загрязнители Довольно частыми лабораторными загрязнителями являются фикомицеты 1. Кандидоз Кандида является наиболее распространенным возбудителем из всех прочих, вызывающих микотические инфекции Связана с онкологическими заболеваниями, хирургическими вмешательствами (особенно на ЖКТ), внутривенными катетерами, ожогами, нарушением гомеостаза крови, избыточным питанием, использованием антибиотиков, кортикостероидов и цитотоксических препаратов Фунгемия, пиелонефрит, эндофтальмит, поражения кожи, широкая инвазия в ткани При распространении возбудителя с кровью или при вдыхании может развиться пневмония Посевы информативны, если ткань не содержит других микроорганизмов Присутствие кандиды в мокроте не доказывает этиологию инфекции нижних отделов дыхательного тракта, микроорганизм может контаминировать его верхние отделы Для морфологического исследования, мазков и посевов необходима биопсия легкого Рекомендуются посевы крови и мочи, метод лейкоцитарной пленки Для диагностики показательно появление эндофтальмита Отсутствие возбудителя в моче является сильным аргументом против диссеминированного кандидоза Амфотерицин В, если доказана чувствительность микроорганизма, можно добавить 5–фтороцитозин Как альтернативная терапия применяется флуцитозин 2. Криптококкоз СПИД, болезни, обусловленные пролиферацией лимфоцитов (болезнь Ходжкина), диабет, реципиенты трансплантатов или больные, получающие кортикостероиды или цитотоксические препараты Диссеминированная болезнь, часто проявляющаяся как менингит Иногда наблюдается только в виде легочной или другой метастатической инфекции Посевы крови, мокроты, ЦСЖ, мочи Окраска биоптатов тканей Окраска индийскими чернилами ЦСЖ, мокроты, мочи Амфотерицин В и 5–фторцитозин, флуцитозин 3. Инвазивный аспергиллез Больные с подавленным иммунитетом, особенно больные острым лейкозом, а также подвергшиеся иммуносупрессии реципиенты трансплантированных органов Рентгеноскопия грудной клетки может дать картину, сходную с картиной пневмонии или абсцесса легких Может происходить гематогенная диссеминация Наиболее надежны посевы из биоптата легочной ткани, но, у тяжелобольных, посевы мокроты или носового соскоба дают удовлетворительные результаты (при аспергиллезной пневмонии) В отдельных случаях верхние дыхательные пути могут быть контаминированы данным микроорганизмом, и, наоборот, посев мокроты может дать ложноотрицательные результаты, несмотря на пневмонию Биопсия информативна (выявляет ветвящиеся септированные гифы) Посевы крови обычно не дают результатов Амфотерицин В 4. Фикомикоз К числу предрасполагающих факторов относятся метаболический ацидоз (особенно диабетического происхождения), лимфома и(или) лейкоз и недоедание Ацидоз, обусловленный риноцеребральной инфекцией, глазничным целлюлитом, синуситом, кровянистыми выделениями из носа, некрозом носовой раковины, распространением инфекции в ЦНС. Лейкоз или лимфома, обусловленные пневмонией. Нарушения, связанные с инфекцией ЖКТ, вызывающей расстройства, варьирующие от гастроэнтерита с кровавой диареей до прободения Рекомендуются соскобы для приготовления препаратов с использованием едкого кали или ШИК–окраска. Посевы обычно не дают результатов. По возможности, рекомендуется биопсия доступных пораженных участков. Окраска биоптатов выявляет характерные широкие несептированные гифы и подтверждает их инвазивность в ткани и сосуды Обычно требуется как амфотерицин В, так и радикальная хирургическая обработка пораженных участков, а также нейтрализация ацидоза, если он присутствует II. Бактериальные инфекции 1. Нокардиоз Иммуносупрессивная терапия или введение кортикостероидов, злокачественные новообразования, альвеолярный протеиноз Рентгенограмма грудной клетки может дать картину, имитирующую туберкулез, бактериальную пневмонию или множественные абсцессы легкого. Инфекция может затрагивать ЦНС или скелетные ткани Окраска по Граму демонстрирует тонкие грамположительные ветвящиеся палочки. При селективном окрашивании выявляются кислотоустойчивые микроорганизмы со слабым обесцвечиванием Рекомендуются посевы на выявление бактерий и грибов Следует иметь в виду, что данный возбудитель растет очень медленно – от нескольких дней до недель в аэробных условиях Материал можно также окрашивать солями серебра Основным средством терапии остаются сульфаниламиды, но можно рекомендовать также триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин 2. Листериоз Больные с нарушением иммунного статуса, особенно с лимфомой, или получающие кортикостероиды или цитотоксические препараты Лихорадка, бактериемия, менингит Окраска по Граму ЦСЖ дает положительные результаты только в половине случаев Рекомендуются посевы крови и ЦСЖ Обычно удовлетворительные результаты дает ампициллин, однако чувствительность к нему возбудителей может варьировать III. Паразитарные инвазии 1. Р. carinii Больные с нарушением иммунного статуса, особенно страдающие СПИДом, лейкозом (лимфомой) и(или) получающие кортикостероиды Пневмония, диффузные бляшковидные инфильтраты, интерстициальный рисунок или множественные узелки. Тяжелая прогрессирующая одышка Данная инфекция часто сопровождается цитомегаловирусной инфекцией легкого Характерная картина рентгенограммы грудной клетки и прогрессирующая гипоксия Информативны как бронхиальные смывы, так и трансбронхиальная биопсия. Показателен метод полимеразной цепной реакции Триметоприм–сульфаметоксазол 2. Токсоплазмоз Больные с подавленной иммунной системой, особенно при СПИДе Диссеминированное заболевание, которое может захватывать ЦНС, сердце, печень и легкие При СПИДе возможны множественные абсцессы головного мозга Серология Биопсия пораженных тканей с окраской по Гимзе или Райту на трофозоиты или ШИК (PAS)–реакция на цисты Хорошими источниками для биопсии могут служить лимфатические узлы и мышцы Можно предпринять культивирование возбудителя на мышах Перспективным методом является полимеразная цепная реакция Пириметамин и сульфадиазин 3. Синдром гиперинфекции стронгилоидами Кишечный стронгилоидоз (обычно асимптоматический) плюс иммуносупрессия Лихорадка, спутанность сознания, диффузные легочные инфильтраты. Исследовать мокроту на наличие личинок Изредка возможна эозинофилия Лечение стронгилоидоза тиобендазолом. У многих больных наблюдаются также вторичная грамотрицательная бактериемия или менингит IV. Вирусные инфекции 1. Инфекция вирусом ветряной оспы Больные с нарушением иммунного статуса, главным образом с лимфомой или лейкозом Пневмония, временами с геморрагией, диссеминированное висцеральное поражение или заболевание почек Тяжелые и длительные кожные повреждения Окраска по Гимзе или Райту соскоба основания свежего пузырька (мазок Цанка) выявляет многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения при инфекции как вирусом ветряной оспы, таки вир/сом простого герпеса Анализ мокроты может также выявить типичные внутриядерные включения Можно попытаться выделить вирусы из зараженного материала или обнаружить вирусный антиген в везикулах сыпи с помощью метода флюоресцентных антител Информативны серологические тесты Ацикловир 2 Инфекция, вызываемая цитомегаловирусом Злокачественные новообразования, особенно лейкоз или лимфома, введение кортикостероидов или цитотоксических средств, например после трансплантации почки или костного мозга Интерстициальная пневмония, гепатит, колит Посевы мочи и соскоба глотки, серология Следует искать вирусные включения в ядрах и цитоплазме клеток мочи, хотя у взрослых с приобретенной болезнью они обнаруживаются редко Вирусные включения можно увидеть в бронхиальных смывах, взятых у пациентов с пневмонией В биоптате легкого или печени выявляются характерные гигантские клетки, образовавшиеся под воздействием вируса Ганцикловир 3. Инфекция вирусом простого герпеса Иммуносупрессия, особенно при пересадке почки, болезнь Ходжкина; синдром Вискотта–Олдрича; ожоги; атопическая экзема Тяжелое локализованное заболевание или диссеминированная инфекция Выделение вируса при посевах жидкости из пузырьков или пораженной ткани, характерные гистологические изменения тканей. Рекомендуются серологические тесты В ткани мозга сходные изменения возникают при инфекции вирусом ветряной оспы и кори. Мазки по Цанку из пораженных участков кожи выявляют многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения, сходные с таковыми при инфекции вирусом ветряной оспы Ацикловир

Глава 13. Синдром приобретенного иммунодефицита

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) представляет собой клинически выраженную стадию заболевания, возникшего в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ распространяется путем прямого заражения инфицированной кровью или биологическими жидкостями. Заражение происходит через слизистые оболочки или поврежденную кожу. Основными группами риска являются наркоманы, использующие для внутривенного введения общие иглы и(или) те, кто имел половые контакты с зараженными партнерами. Небольшое количество больных заражается при переливаниях крови или при использовании контаминированных предметов гигиены, таких как зубные щетки и бритвы.

После инкубационного периода, длящегося от двух до четырех недель, у большинства зараженных проявляется ранняя стадия заболевания, напоминающая инфекционный мононуклеоз. На этой стадии часто наблюдаются лихорадка, миалгия, боль в горле и лимфаденопатия. У многих больных появляется макулопапулезная сыпь с характерным розово–оранжевым (“лососевым”) цветом, которая может распространяться на ладони и подошвы. Иногда имеют место уртикарные или везикулезные высыпания. На слизистых оболочках могут появляться изъязвления, характерные для вторичного сифилиса. Появление антител в крови отмечается через несколько недель после проявления первичного синдрома, однако антиген Р24 обнаруживается в сыворотке крови и в ЦСЖ уже через 24 ч после начала острой стадии заболевания. Наиболее ранняя диагностика производится с помощью метода полимеразной цепной реакции, которая выявляет вирусную нуклеиновую кислоту в моноцитах и сыворотке.

Клинические особенности, отличающие острую ВИЧ–инфекцию от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барра, состоят в том, что начало ВИЧ–инфекции протекает более вяло, тогда как при инфицировании вирусом Эпштейн–Барра наблюдается более тяжелый экссудативный фаринготонзиллит.

На рис 13.1 показано течение ВИЧ–инфекции, обозначено количество клеток CD4 и титров вируса во время первичной инфекции, латентной стадии и стадии клинического ухудшения. По мере уменьшения количества клеток CD4 больной становится все более чувствителен к оппортунистическим инфекциям и новообразованиям. Так, больные с количеством CD4 лимфоцитов от 200 до 500 кл/мкл становятся жертвами туберкулеза, кандидоза ротовой полости и пищевода, а также саркомы Капоши. Когда количество CD4 лимфоцитов падает ниже 200 кл/мкл, у больных развивается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, криптококковая инфекция и деменция, а при падении CD4 клеток ниже 50 в 1 мкл появляются токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и заболевание, вызванное Mycobacterium avium. Смерть вследствие истощения иммунной системы обычно наступает на этой стадии.

Рис. 13.1. Типичное течение ВИЧ–инфекции В раннем периоде после первичного заражения проходит широкое распространение вируса и резкое падение числа клеток CD4 в периферической крови. Затем развивается иммунный ответ на ВИЧ, в результате чего уменьшается виремия и начинается период клинической латентности. Количество лимфоцитов CD4 продолжает снижаться па протяжении последующих лет, пока оно не достигнет критического уровня, ниже которого отмечается возрастание риска оппортунистических заболеваний.

В основе классификации ВИЧ–инфекции лежат следующие параметры:

■ клиническое состояние больного.

■ абсолютное число или процент от первоначального количества лимфоцитов CD4 (количество клеток этой подгруппы лимфоцитов уменьшается по мере прогрессирования заболевания и хорошо коррелирует с инфекционными и опухолевыми осложнениями ВИЧ–инфекции).

Согласно классификации Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США, больные по клиническому состоянию подразделяются на три категории – А, В и С (табл. 13.1). Категория А охватывает больных с острой первичной ВИЧ–инфекцией, асимптоматической ВИЧ–инфекцией или персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Категория В включает такие симптоматические состояния, как бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный или вульвовагинальный кандидоз, волосистую лейкоплакию, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру и некоторые другие. Категория С объединяет клинические состояния, которые подпадают под определение собственно СПИДа и перечислены в табл. 13.2 Система, предложенная Центром по контролю над инфекционными заболеваниями США, также причисляет больных к одной из трех категорий в зависимости от числа CD4 Т–лимфоцитов в периферической крови – более 500 кл/мкл, 200–499 кл/мкл и менее 200 кл/мкл. Все больные, относящиеся по клиническим признакам к категории С, и те, у которых количество CD4–лимфоцитов в крови не достигает 200 кл/мкл (т. е. А3, В3, C1, С2, С3), считаются в США больными СПИДом.

Диагноз и лечение при СПИДе представляют огромную сложность не только потому, что многие инфекции рецидивируют и плохо поддаются лечению, но и по причине возможности одновременного развития нескольких инфекции. Кроме того, при СПИДе нередки побочные эффекты терапии, которые могут имитировать признаки инфекционных заболеваний. Например, сыпь может проявиться как реакция на лечение триметоприм–сульфаметоксазолом, клиндамицином, флуконазолом или пириметамин–сульфадиазином, изониазидом, рифампицином, диданозином (дидезоксиинозином). Панкреатит может развиться вследствие применения диданозина, зальцитабина (дидезоксицитидина), ставудина (дезокси–4–тимидина) и пентамидина. Диарея, являющаяся еще одним распространенным симптомом, может быть побочным эффектом лечения клиндамицином, флуконазолом, диданозином и ципрофлоксацином. Периферическая нейропатия часто осложняет лечение диданозином, зальцитабином и ставудином. Таким образом, симптомы могут явиться результатом инфекции, лечения или того и другого.

Таблица 13.1. Классификация ВИЧ–инфекции Центра по контролю над инфекционными заболеваниями США.

Количество клеток CD4 в 1 мкл Клиническая категория А В С 1 500 А1 В1 С11 2 200–499 А2 В2 С21 3 <200 А31 В31 С31

1 – Стадия собственно СПИДа.

По Morbidity Mortality Weekly Report (USA), Vol. 41, No RR–17, Dec. 18,1992.

Таблица 13.2. Заболевания, относимые к сопровождающим СПИД, согласно заключению Комиссии по контролю _над инфекционными заболеваниями (1993 г.)[7]

■ Кандидоз бронхов, трахеи или легких.

■ Кандидоз пищевода Инвазивный рак шейки матки

■ Кокцидоидомикоз, диссеминированный или внелегочный.

■ Внелегочный криптококкоз

■ Хронический кишечный криптоспоридиоз (длительность больше одного месяца).

■ Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

■ Связанная с ВИЧ–инфекцией энцефалопатия

■ Инфекция вирусом простого герпеса в следующих случаях: хроническая язва (продолжительность больше одного месяца), бронхит, пневмония или поражение пищевода

■ Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный

■ Хронический кишечный изоспориаз (длительность больше одного месяца)

■ Саркома Капоши

■ Лимфома Беркитта

■ Иммунобластическая лимфома

■ Первичная лимфома мозга

■ Инфекция, вызванная Mycobacterium avium или М. kansasii, диссеминированная или внелегочная

■ Поражение Mycobacterium tuberculosis любой локализации (легочной или внелегочной)

■ Поражение микобактериями других видов или неидентифицированных видов, диссеминированное или внелегочное.

■ Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.

■ Возвратная пневмония

■ Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

■ Возвратная сальмонеллезная септицемия.

■ Токсоплазмоз мозга.

■ Синдром Вастинга ВИЧ–этиологии.

СПИД обычно сопровождается несколькими инфекционными заболеваниями (см. табл. 13.3). Инфекционные осложнения при СПИДе метут быть следствием как самой ВИЧ–инфекции, так и оппортунистических инфекций, которые дополнительно осложняют уже развившийся иммунодефицит, поэтому терапия должна быть направлена как против ВИЧ (антиретровирусная терапия), так и против конкретных оппортунистических возбудителей. Антиретровирусная терапия сдерживает развитие заболевания и продлевает жизнь в случае клинически выраженной стадии болезни. На момент написания этой книги, антиретровирусная терапия прописывалась больным с числом CD4 лимфоцитов ниже 500 кл/мкл, если у чих были выраженные симптомы заболевания, или ниже 200 кл/мкл даже у бессимптомных больных. Терапия назначается также при конкретных клинических осложнениях, а именно: при деменции, периферической невропатии, миелопатии, иммунной тромбоцитопении, псориазе, лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, и, для предотвращения развития инфекции у новорожденных, ВИЧ–положительным матерям во время беременности, а затем новорожденному. Спорной является необходимость терапии ВИЧ–положительным больным с числом CD4 лимфоцитов более 200, но не имеющим симптомов заболевания, а также в качестве профилактической меры медицинским работникам, контактирующим с ВИЧ и ВИЧ–инфицированными. Антиретровирусным препаратом выбора остается зидовудин. Если он не переносится пациентом или неэффективен, его можно заменить другими препаратами – диданозином, зальцитабином или ставудином.

Таблица 13.3. СПИЛ: основные инфекционные осложнения по системам органов

■ Системные поражения (синдромы)

• Комплекс М. avium, туберкулез, гистоплазмоз, бактериемия, криптококкоз, опухоли

■ Желудочно–кишечный тракт

• Ротовая полость: кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гистоплазма, вирус Эпштейна–Барра, вирус папилломы человека, бактериальная инфекция

• Пищевод: кандида, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, идиопатическая инфекция

• Диарея: криптоспоридий, изоспора, микроспоридий, цианобактерии, комплекс М. avium, сальмонелла, С. difficile, цитомегаловирус, шигелла, кампилобактер, лямблии, амебы, вирус простого герпеса, стронгилоиды

• Гепатобилиарная система: криптоспоридий, цитомегаловирус, кандида, бартонелла, комплекс М. avium

■ Нервная система

• Менингоэнцефалит: токсоплазма, криптоспоридий, туберкулез, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, ВИЧ, сифилис, бактерии

• Миелит: ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, токсоплазма, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис, вирус лейкоза человека I типа, идиопатическая инфекция

• Черепная невропатия

• Периферическая невропатия

■ Кожа

• Узелки: бартонелла, контагиозный моллюск, грибы, микобактерии

• Везикулы (пустулы): вирус ветряной оспы, стафилококк, вирус простого герпеса, грибы, кислотоустойчивые бациллы

• Гиперкератозные струпья: S. scabiei

• Изъязвления: вирус простого герпеса, кислотоустойчивые бациллы, грибы

■ Легкие

• P. carinii, туберкулез, комплекс М. avium, гистоплазма, кокки, криптоспоридий, бактерии, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы

■ Сердце

• Миокардит: неспецифический, вирусы, криптококк, токсоплазма, туберкулез

• Эндокардит: стафилококк, общая атрофия

• Перикардит: туберкулез, комплекс М. avium, криптококк

■ Миозит: стафилококк

■ Синусит: Н. influenzae, пневмококк, псевдомонады

■ Глаз

• Ретинит: цитомегаловирус, токсоплазма, идиопатическая

• Эндофтальмит: кандида

• Неврит зрительного нерва: сифилис, криптококк

Основные клинические проявления

Конституциональные признаки или симптомы, преимущественно лихорадка и потеря массы тела, могут служить указанием на генерализованную инфекцию, вызванную комплексом М. avium, М. tuberculosis, гистоплазмой или криптококком. В этом случае необходимо произвести посевы крови, мокроты и соскобов кожных поражений. Кроме того, бактериемии могут осложнять пневмонию, инфекцию ЖКТ, инфекцию, связанную с внутривенным катетером, или быть первичными. Также, у некоторых больных могут развиться изнурительные заболевания в результате появления саркомы Капоши или неходжкинской лимфомы.

ЖКТ может поражаться различными инфекциями целиком, начиная с ротовой полости, где поражения варьируют от фибринозной пленки, характерной для кандидоза, до изъязвлений в результате инфицирования вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом и гистоплазмой. Волосистая лейкоплакия, которую связывают с инфекцией вирусом Эпштейна–Барра, а также неспецифический гингивит весьма распространены при ВИЧ–инфекции. Причиной воспаления слизистой оболочки пищевода часто является кандидоз, поэтому нередко применяется эмпирическая терапия против данного возбудителя. Однако если назначенное лечение не дает положительного результата, следует предположить наличие других возбудителей и произвести биопсию. Энтероколит могут вызывать различные возбудители, включая бактерии, вирусы, грибы, паразиты и микобактерии На основании конкретных симптомов невозможно поставить точный диагноз. Он в значительной степени зависит от результатов анализов мазков и посевов кала и биоптатов слизистой оболочки кишечника. В дополнение к рутинным посевам для выявления бактерий, присутствующих в кале, и к окраске на наличие яиц и взрослых паразитов необходимы дополнительные тесты, которые должны включать в себя пробу на токсин С. difficile, окраску по Граму на микроспоридии и окраску на кислотоустойчивые микроорганизмы, выявляющую криптоспоридий, изоспору, М. tuberculosis, М. avium и цианобактерии. Псевдоаппендицит при СПИДе может быть следствием инфекции, вызванной традиционными возбудителями этой нозологической формы – сальмонеллами, иерсиниями и кампилобактером, но также может обусловливаться процессами, специфическими для больных СПИДом, а именно, тифлитом бактериальной природы, цитомегаловирусной инфекцией слепой кишки и туберкулезом.

Гепатобилиарные синдромы проявляются в форме папиллярного стеноза, холангита или холецистита и являются следствием инфицирования такими возбудителями, как цитомегаловирус, криптоспоридий, микроспоридий, М. avium и кандида. Наконец, такую нозологическую форму, как печеночная пурпура, в настоящее время относят к инфекции, вызванной Bartonella (ранее Rochalimea).

Наиболее распространенным неврологическим синдромом при СПИДе является комплекс деменции – хронический энцефалит, вызванный, вероятно, самим вирусом. Он неспецифичен, и диагноз устанавливается методом исключения. ВИЧ способен также вызывать острый менингит во время первичного синдрома, подобного мононуклеозу. У некоторых больных по мере прогрессирования заболевания наблюдаются многочисленные рецидивы острого менингита. Другой распространенный тип менингоэнцефалита, особенно на поздних стадиях иммунодефицитного состояния, вызван криптококковой инфекцией. Менингоэнцефалит могут также вызвать МТ, ВИЧ, вирус ветряной оспы, трепонема и другие бактериальные возбудители. Токсоплазменная инфекция сопровождается очаговым или диффузным поражением головного мозга с характерным проявлением в виде расходящихся колец, выявляемых при исследовании методами магнитного резонанса или компьютерной томографии. Инфекционное заболевание спинного мозга (миелит) может осложнять инфекцию, причиной которой становится ряд вирусов (ВИЧ, вирусы ветряной оспы и простого герпеса, цитомегаловирус), а также токсоплазмы. Сходный синдром, называемый спастическим парапарезом, как полагают, вызывает лимфотропный ретровирус человека I типа. Описан целый ряд периферических невропатий, за которые ответственны сам ВИЧ, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, а также аутоиммунный сосудистый процесс. К сожалению, как уже отмечалось выше, многие препараты, используемые в лечении СПИДа, могут вызвать периферическую нейропатию. Кроме того, автономная нейропатия часто имеет место на клинически выраженной стадии заболевания. При всех этих неврологических инфекциях важно правильно поставить диагноз с использованием специфических тестов, таких как посевы и определение антигенов, поскольку многие ВИЧ–положительные пациенты имеют неспецифический плеоцитоз и увеличение содержания белка в ЦСЖ, несмотря на то, что симптомы заболевания у них отсутствуют.

Дерматологические проявления ВИЧ–инфекции многочисленны. Бациллярный ангиоматоз приводит к появлению сосудистых узелков, которые поддаются лечению эритромицином. Папулезные сыпи наблюдаются при кожной или диссеминированной микотической инфекции, инфицировании микобактериями или контагиозным моллюском. Болезненные везикулы могут свидетельствовать о наличии опоясывающего лишая, а пустулы часто являются результатом стафилококковой инфекции. Вирус простого герпеса вызывает типичную везикулезную сыпь, прогрессирующую до образования язв и некроза пораженных участков. Изъязвления также наблюдаются при микобактериальной или микотической инфекциях. Гиперкератозные поражения со струпьями возникают вследствие чесотки.

Очень распространены при СПИДе пневмонии. Прежде всего это могут быть обычные формы бактериальной пневмонии, вызванные такими распространенными возбудителями, как пневмококк или гемофилюс, и протекающие так же, как и У больных с нормальным статусом иммунной системы. С другой стороны, у ВИЧ–положительных пациентов чаще наблюдаются диффузные инфильтраты, обычно вызванные Pneumocystis carinii. Диффузные инфильтраты могут быть результатом инфицирования гистоплазмой, кокцидиями и криптококком. На поздних стадиях заболевания причиной появления интерстициальных диффузных инфильтратов в легких может оказаться комплекс М. avium. Следствием инфицирования больных МТ на ранних этапах СПИДа являются характерные для туберкулеза изменения, тогда как на поздних стадиях СПИДа наблюдаются атипичные проявления туберкулеза, включающие аденопатию, абсцессы, диффузные или локализованные инфильтраты. Тем не менее пневмоцисты являются достаточно частой причиной пневмонии при ВИЧ–инфекции, поэтому большинство клиницисте эмпирически назначают лечение против данного возбудителя, если обнаружены диффузные интерстициальные инфильтраты, а количество CD4 лимфоцитов меньше 200 кл/мкл.

Поражения сердца при СПИДе принимают формы миокардита (неспецифического или специфического, вызванного вирусами, криптококком, токсоплазмой и МТ), эндокардита и перикардита, причинами которых становится микобактериальная или микотическая инфекция. При пониженном содержании CD4–клеток может наблюдаться также тяжелый синусит, захватывающий многие синусы и переходящий в хроническую форму. При этом этиологическими агентами могут являться как бактерии, так и грибы.

К офтальмологическим осложнениям относятся ретинит, который может быть как неспецифическим, так и вызванным цитомегаловирусом (на поздних стадиях заболевания), или, реже, осложнения токсоплазмоза. Осложнением бактериемии или фунгемии может явиться эндофтальмит, а следствием сифилиса и криптококкового менингита часто оказывается неврит зрительного нерва.

Ведение таких больных требует не только своевременного выявления и лечения конкретных инфекций, но и их профилактики. В частности, рекомендуется первичная профилактика (до начала первых проявлений заболевания) против Р. carinii, туберкулеза, комплекса М. avium и токсоплазмоза. Вторичная профилактика или поддерживающая терапия после лечения острой инфекции рекомендуется в отношении пневмоцистоза, токсоплазмоза, криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидоидомикоза, сальмонеллезной бактериемии и цитомегаловирусной инфекции. Она также показана отдельным больным с частыми тяжелыми рецидивами кандидоза, а также герпеса кожи и слизистых оболочек. Рекомендуется вакцинация против пневмококка, гриппа и гепатита В. Наконец, профилактические стоматологические вмешательства помогают предотвратить некоторые инфекционные осложнения полости рта, в частности гингивит.

Таблица 13.4. Дифференциальная диагностика инфекционных осложнении при СПИДе

Синдром Этиология Клинические проявления Диагностика Лечение Конституциональный Комплекс М. avium Системные (лихорадка, потеря массы тела), диарея, нарушение всасывания в тонком кишечнике, обструкция желчевыводящих путей Посевы крови и тесты на чувствительность Посевы кала, мочи или мокроты не результативны! Кларитромицин в сочетании с этамбутолом, возможно также применение рифампицина и ципрофлоксацина. Первичная профилактика (при количестве CD4 лимфоцитов меньше 75 кл/ мкл): рифабутин МТ Поражение легких, аденопатия Посевы крови, мокроты, биоптатов костного мозга. Тесты на чувствительность возбудителя к противомикробным препаратам Профилактика при диаметре кожного покраснения (туберкулиновая проба) 5 мм или контакте. изониазид. В качестве первичного лечения: изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом Если подозревается форма с МЛУ, то в ожидании результатов посева назначают амикацин, офлоксацин, этионамид и PZA. Возможны дополнительные препараты. Для профилактики форм, обладающих МЛУ: РТА, офлоксацин Для профилактики инфекции, устойчивой к изониазиду – рифампицин в сочетании с этионамидом Гистоплазмоз “Диссеминированный гистоплазмоз” – респираторные симптомы в половине случаев Язвы слизистых оболочек и кожи, аденопатия, гепатоспленомегалия Посевы мокроты и крови, тесты на чувствительность выявленных возбудителей, биопсия язв и костного мозга Амфотерицин В Вторичная профилактика итраконазол Бактериемия Причинами выступают пневмония (пневмококк, Н influenzae), инфекции ЖКТ (Salmonella, Shigella, Campylobacter), применение катетеров (стафилококки) и “первичная” инфекция (Pseudomonas, Е coli, Klebsiella, Rochalimea) Посевы По результатам теста на чувствительность ЖКТ Эзофагит Кандида Дисфагия. Следует подозревать при присутствии оральной молочницы Глотание бария; биопсия бляшек Кетоконазол, флуконазол. Вторичная профилактика: флуконазол Цитомегаловирус Дисфагия: следует подозревать в случае, когда препараты против кандидоза неэффективны Эндоскопия выявляет большие неглубокие язвы; биопсия Ганцикловир (частые рецидивы) Идиопатическая инфекция Дисфагия Результаты применяемых исследований отрицательны. Наличие язв Стероиды Вирус простого герпеса Дисфагия: следует подозревать в случае, когда препараты против кандидоза неэффективны Эндоскопия выявляет маленькие глубокие язвы; биопсия Ацикловир. Вторичная профилактика – ацикловир Диарея Криптоспоридии Длительная диарея, холецистит, холангит Окраска кала на наличие кислотоустойчивых бактерий. При отрицательном результате рекомендуется биопсия тонкого кишечника Паромомицин (октреотид) Изоспора Длительная диарея Окраска на выявление кислотоустойчивых бактерий в кале. Биопсия тонкого кишечника Триметоприм–сульфаметоксазол Микроспоридии Длительная диарея. Может также присутствовать холецистит, холангит, гепатит, миозит Электронная микроскопия биоптатов тонкого кишечника. Окраска по методам Грама и Гимзы Метронидазол, альбендазол Цианобактерии циклоспора Длительная диарея Окраска на выявление кислотоустойчивых бактерий в кале Возможно, триметоприм–сульфаметоксазол Комплекс М. avium Диарея, лихорадка, потеря массы тела, нарушение процесса всасывания Биопсия. Посевы кала не показательны для выявления инвазии ЖКТ Назначают комбинацию из нескольких препаратов: кларитромицин, этамбутол, возможно, рифампицин и ципрофлоксацин. Первичная профилактика (при количестве лимфоцитов CD4 меньше 75 кл/мкл): рифабутин Сальмонеллез Рецидивирующая бактериемия Посевы крови и кала, тесты на выявление чувствительности возбудителей Ампициллин, триметоприм–сульфаметоксазол. Вторичная профилактика: ципрофлоксацин С. difficile Диарея, лихорадка, боли в животе Проба на токсин, посев, эндоскопия Перорально: ванкомицин (метронидазол) Цитомегаловирус Диарея, язвы, прободение стенки кишечника Биопсия Ганцикловир, хотя его эффективность небезусловна Шигелла, кампилобактер Диарея, лихорадка, боли в животе Посевы и определение чувствительности возбудителей Ципрофлоксацин Лямблии Диарея Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц Метронидазол Амебы Диарея, лихорадка, боли в животе Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц. Биопсия Метронидазол Вирус простого герпеса Диарея Биопсия Ацикловир Стронгилоиды Диарея, лихорадка Исследование кала и дуоденального сока на присутствие паразитов и их яиц Тиобендазол Печень и желчный пузырь Папиллярный стеноз. Склерозирующий холангит Криптоспоридии, цитомегаловирус, комплекс М. avium Лихорадка, боль, болезненность при пальпации, повышение уровня щелочной фосфатазы Ультразвуковое обследование, томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Паромомицин. Ганцикловир. Кларитромицин в сочетании с этамбутолом, возможно, рифампицином и ципрофлоксацином Гангренозный холецистит Цитомегаловирус. Криптоспоридии. Кандида Лихорадка и боль Ультразвуковое обследование, исследование методом ВИЧ–антигена Ганцикловир при одновременном хирургическом вмешательстве. Паромицин, хирургическое вмешательство. Амфотерицин В, хирургическое вмешательство Печеночная пурпура Бартонелла Лихорадка и боль Биопсия Эритромицин Нервная система Менингоэнцефалит Криптококк Симптомы менингоэнцефалита ЦСЖ: Посевы и выявление чувствительности возбудителя. Окраска индийскими чернилами Амфотерицин В, в сочетании, возможно, с 5–фтороцитозином (флуконазол). Вторичная профилактика: флуконазол Токсоплазма Очаговые или диффузные симптомы. Диагностически значимый симптом – хорея Множественные поражения, которые выявляются при обследовании методами томографии или магнитного резонанса в виде расширяющихся колец. Информативна полимеразная цепная реакция Пириметамин и сульфадиазин (пириметамин и клиндамицин). Первичная профилактика (при положительном серологическом тесте и если количество лимфоцитов CD4 <100 кл/мкл): триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон и пириметамин). Вторичная профилактика: пириметамин и сульфадиазин (пириметамин и клиндамицин) МТ Менингит, туберкулема или абсцесс. Повышение в ЦСЖ белка и снижение глюкозы Обнаружение МТ во многих других органах. Лимфоцитоз ЦСЖ Изониазид в сочетании с рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом. При тяжелом течении болезни назначают стероиды При подозрениях на МЛУ необходимо использовать амикацин в сочетании с офлоксацином, этионамидом PZA. Возможно применение других препаратов до получения результатов посева Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирус– JC) Очаговые поражения: слабость конечностей, потеря зрения, нарушение походки и когнитивных функций, головная боль Метод магнитного резонанса выявляет в белом веществе гиперинтенсивные зоны зубчатой конфигурации без эффекта массы. Информативна биопсия По усмотрению лечащего врача ВИЧ Асептический менингит, который может быть асимптоматическим. Прямое внедрение ВИЧ в ЦНС на стадии сероконверсии или позднее. “Деменция, обусловленная СПИДом”' нарушения когнитивных, моторных, а затем и поведенческих функций Повышение числа лимфоцитов и содержания белка в ЦСЖ Зидовудин Сифилис Острый менингит или менинговаскулярный сифилис Экспресс–методы тестирования на сифилис, наличие лимфоцитов в ЦСЖ, повышение содержания белка. Серологические методы могут давать ложноотрицательные результаты, содержание глюкозы может быть пониженным Пенициллин Бактериальные инфекции (листерия, менингококк, пневмококк, гемофилюс) Лихорадка, ухудшение психического статуса, головная боль, менингизм Окраска по Граму и посевы крови и ЦСЖ В зависимости от результатов посева Миелит ВИЧ, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса II типа, токсоплазма, туберкулез, сифилис Слабость, атаксия, гиперрефлексия, дефект пигментации, ухудшение сенсорных функций, расстройство походки Обнаружение лимфоцитов в ЦСЖ, повышение содержания белка. При биопсии выявляется микровакуолизация белого вещества спинного мозга. Необходимо исключить сдавливание спинного мозга В зависимости от результатов посева Вирус Т–клеточного лейкоза человека Спастический парапарез, боль в спине Клиническая картина; необходимо исключить сдавление спинного мозга Отсутствует Миелопатия Идиопатическая Гиперрефлексия, спастичность, дефект пигментации Изменения в ЦСЖ незначительны. При биопсии выявляется демиелинизация и вакуолизация спинного мозга Необходимо исключить сдавление спинного мозга Отсутствует Невропатия черепно–мозговых нервов Идиопатическая Поражается черепно–мозговой нерв VII. Обычно проходит самопроизвольно, но может рецидивировать Диагностика по клиническим проявлениям Неизвестно Периферическая невропатия Острая и хроническая воспалительная полиневропатия Мононевритный мультиплекс Дистальная симметрическая периферическая невропатия Ослабление глубоких сухожильных рефлексов, слабость, парестезии Диагностика по клиническим симптомам Исключить медикаменты (диданозин, зальцитабин и изониазид) Возможно, плазмаферез Автономная невропатия Ортостатическая гипотензия Диагностика по клиническим симптомам Кожа Бациллярный ангиоматоз Bartonella henselae, Bartonella quintana Папулы, узелки, бляшки Могут вовлекаться внутренние органы с соответствующими клиническими симптомами Необходима биопсия Материал биоптата окрашивают серебром, производят посев на специальных средах и, по возможности, рекомендуется исследование методом полимеразной цепной реакции Эритромицин Опоясывающий лишай Вирус ветряной оспы – опоясывающего лишая Пузырьки на красном основании Могут вовлекаться несколько соприкасающихся дерматомов Диагностика по клиническим проявлениям, в случае необходимости – биопсия Приготовление препаратов по Цанку Ацикловир Контагиозный моллюск Вирус Папулы телесного цвета с центральным углублением По клиническим симптомам Кантаридин, электро– и криохирургия Фолликулит Стафилококк Пустулы на лице и туловище По клиническим проявлениям Диклоксациллин Кожный герпес Вирус простого герпеса Везикулы, собранные в группы, которые могут прогрессировать до язвочек и участков некроза По клиническим симптомам, биопсия в случае необходимости Ацикловир Микобактериальная инфекция МТ, комплекс М. avium, М. marinum, М. hemophilum, М. kansasii Папулы, пустулы, бляшки, которые могут изъязвляться Биопсия, посевы, исследование на чувствительность В зависимости от результатов посева и определения чувствительности Микотические инфекции Гистоплазмоз, криптококкоз, кокцидоидомикоз, бластомикоз, споротрихоз, паракокцидоидомикоз Комбинации пустул, бляшек, узелков, язв. Клинические проявления криптококкоза могут напоминать таковые при поражении контагиозным моллюском Биопсия и посевы Гистоплазмоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика: итраконазол. Криптококкоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика: флуконазол. Кокцидоидомикоз: амфотерицин В. Вторичная профилактика – флуконазол. Бластомикоз: итраконазол. Споротрихоз: итраконазол, насыщенный раствор калия иодида. Паракокцидоидомикоз: итраконазол Чесотка S. scabiei Гиперкератозные струпья Биопсия Квеллюракс Легкие Пневмония, вызванная пневмоцистами Диффузные интерстициальные инфильтраты, может приводить к абсцессу, плевральному выпоту или очаговым изменениям Мазки бронхоальвеолярного лаважа (в первую очередь), а также мокроты. Окраска методом флюоресцентных антител. Окраска по Гимзе. Исследование функционального состояния легкого. Позитронная томография. По возможности, полимеразная цепная реакция Если парциальное давление кислорода в легких меньше 70 мм рт. ст., назначают кортикостероиды. Триметоприм–сульфаметоксазол (триметоприм–дапсон или внутримышечно пентамидин, атовакон или клиндамицин–примакин) Первичная профилактика (при отсутствии симптомов пневмоцистной пневмонии, количестве лимфоцитов CD4 <200 кл/мкл, но наличии молочницы, ЛНП): триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон или пентамидин в аэрозольной форме). Вторичная профилактика: триметоприм–сульфаметоксазол (дапсон или пентамидин в аэрозольной форме) МТ Обычная форма аденопатии, но может наблюдаться также прикорневая или медиастинальная аденопатия, выпот, абсцесс. Атипичные симптомы отражают значительное снижение содержания клеток CD4 Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом. При подозрении на МЛУ и до получения результатов посева: амикацин, офлоксацин, этионамид и PZA. Возможно использовать и другие препараты. Профилактика при туберкулиновой пробе 5 мм или контакте: изониазид. Для профилактики форм, обладающих МЛУ: PZA c офлоксацином. Для профилактики инфекции, устойчивой к изониазиду, – рифампицин с этионамидом Комплекс М. avium Составная часть изнурительной диссеминированной инфекции; интерстициальные инфильтраты Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя. Посевы крови Кларитромицин в сочетании с этамбутолом и, возможно, с рифампицином и ципрофлоксацином. Первичная профилактика при количестве клеток CD4 меньше 75 кл/мкл: рифабутин Гистоплазма Диффузные инфильтраты, возможна прикорневая или медиастинальная аденопатия Окраска мазков и посевы мокроты. Тесты на чувствительность возбудителя. Можно обнаружить или выделить при посевах из костного мозга или периферической крови Амфотерицин В. Вторичная профилактика – итраконазол Кокцидии Диффузные инфильтраты; возможна прикорневая или медиастинальная аденопатия Посев или окраска мазка мокроты Амфотерицин В. Вторичная профилактика: флуконазол Криптококк Диффузные инфильтраты или узлы; может вызвать аденопатию Окраска и посев мокроты, определение чувствительности. CRAG сыворотки Амфотерицин В, флуконазол. Вторичная профилактика: флуконазол Пневмококк (Н. influenzae) Те же симптомы, что и у больных с нормальным иммунным статусом. Изредка выявляются диффузные инфильтраты Окраска мазков по Граму, посевы мокроты, определение чувствительности возбудителя. Посевы крови Цефалоспорины третьего поколения Цитомегаловирус Диффузные интерстициальные инфильтраты Биопсия Посева мокроты или смывов обычно оказывается недостаточно для постановки диагноза Ганцикловир (эффективность спорна) Определенную пользу может принести введение иммуноглобулина Вирус ветряной оспы Диффузные интерстициальные или узелковые инфильтраты Посевы биоптата и тесты на чувствительность Ацикловир Сердце Миокардит Неспецифическая этиология Изредка, вирусы, криптококк, токсоплазма, МТ Хроническая сердечная недостаточность, аритмии, боль в груди По клиническим симптомам Назначение в зависимости от выявления конкретных возбудителей; кортикостероиды Эндокардит Общая атрофия Лихорадка, петехии, шумы Результаты посевов отрицательны При внутривенном введении препаратов, например у наркоманов, возбудителем выступает стафилококк Лихорадка, петехии, шумы Посевы позволяют выявить возбудителя Ванкомицин Выпот или тампонада МТ, комплекс М. avium, криптококк Падение кровяного давления, ослабление пульса, признаки недостаточности в работе правого предсердия и желудочка Эхокардиограмма. Пункция перикарда с биопсией В зависимости от конкретного возбудителя; дренаж Миозит Особенно абсцесс подвздошно–поясничной мышцы Стафилококк Боль и болезненность при пальпации Аспирация, биопсия Антибиотик в зависимости от результатов посевов и окраски мазков. Хирургическое вмешательство Синусит Н. influenzae, Pneumococcus, Pseudomonas Лихорадка, головная боль При количестве CD4 <200 кл/мкл часто возникает множественное хроническое поражение синусов, обычно поражение заднего синуса Аспирация Антибиотик в зависимости от результатов посева, противоотечные средства Глаз Ретинит Неспецифическая природа (в 50% случаев) Появление на сетчатке белых фокусов, напоминающих вату По клиническим симптомам Проходит самопроизвольно и не требует лечения Цитомегаловирус (25%) Количество клеток CD4 <50 Геморрагии и экссудаты По клиническим симптомам Фоскарнет Ганцикловир (азатимидин или зидовудин) непрерывно в течение всей жизни Токсоплазма (редко) Геморрагии и экссудаты, обусловленные воспалением стекловидного тела и радужной оболочки (отличается от клиники цитомегаловирусной инфекции) По клиническим симптомам, серологические тесты, полимеразная цепная реакция Пириметамин и сульфадиазин Эндофтальмит Кандида и другие грибы Воль ухудшение зрения Вытяжка для посевов и определения чувствительности Амфотерицин В Неврит оптического нерва Сифилис Ухудшение зрения, может проявляться одновременно с неврологическими формами сифилиса Серология, поясничная пункция Пенициллин Криптококк Осложняет криптококковый менингит Серология, поясничная пункция, исследование методом магнитного резонанса. Амфотерицин В. Стероиды и декомпрессия (эффект спорный)

Глава 14. Гематологические изменения, обусловленные инфекциями

Большинство инфекционных заболеваний сопровождаются отклонениями от нормы показателей периферической крови. Несмотря на то, что данные изменения не являются патогномоничными, их анализ может оказаться полезным при дифференциальной диагностике инфекционных болезней.

Изменения лейкоцитарной формулы

Увеличение количества лейкоцитов

Лейкоцитозом называется увеличение количества лейкоцитов в периферической крови. Это отклонение носит неспецифический характер и наблюдается при многих инфекционных и воспалительных заболеваниях. Увеличение может касаться количества зрелых полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов (ПМЯЛ) – и обусловливать нейтрофилию или числа незрелых ПМЯЛ в периферической крови – и характеризоваться выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эти изменения также имеют неспецифическую природу и сопровождают большинство бактериальных инфекций, некоторые вирусные заболевания, а также выявляются при многих неинфекционных болезнях. Однако выраженная нейтрофилия, при которой в клетках отмечаются гиперсегментированные ядра, многочисленные вакуоли, токсические гранулы и тельца Деле, может стать ключом к выявлению тяжелой бактериальной инфекции. Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, сопровождающийся падением, а Не Увеличением количества лейкоцитов, служит особенно неблагоприятным прогностическим признаком при бактериальных инфекциях, таких, например, пневмококковая пневмония.

Хотя лейкоцитоз обычно связан с нейтрофилией, в некоторых случаях уверение количества лейкоцитов в периферической крови вызвано прежде всего лимфоцитозом. Примерами заболеваний, при которых очень высокий лейкоцитоз связан именно со значительным увеличением количества лимфоцитов, является коклюш, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция.

Нормальное или незначительно сниженное содержание лейкоцитов

Часто лейкоцитоз является отличительным признаком инфекционного процесса, однако существуют инфекционные заболевания, при которых количество лейкоцитов в периферической крови остается нормальным или лишь незначительно снижается. В отдельных случаях отклонения могут быть выражены только сдвигом формулы влево, но не изменением общего количества клеток крови. Нейтрофилия без существенного увеличения общего числа лейкоцитов отмечается при лептоспирозе и риккетсиозных инфекциях. При многих вирусных заболеваниях и отдельных бактериальных (например, брюшном тифе и бруцеллезе) наблюдается нормальное или незначительно сниженное количество лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. Для малярии характерно как нормальное общее число лейкоцитов, так и нормальная лейкоцитарная формула.

Резко сниженное количество лейкоцитов

Причинами резкого снижения количества лейкоцитов в периферической крови могут быть следующие заболевания:

■ выраженная бактериальная инфекция любой этиологии (например, тяжелая форма пневмонии, вызванная клебсиеллами или пневмококками).

■ эндотоксемия (например, бактериемия, вызванная грамотрицательной микрофлорой).

■ милиарный туберкулез.

■ некоторые вирусные инфекции, особенно такие, как колорадская клещевая лихорадка, лимфоцитарный хориоменингит и лихорадка денге.

■ диссеминированный гистоплазмоз.

■ диссеминированный висцеральный лейшманиоз.

Безусловно, у больного в ходе инфекционного заболевания могут отмечаться и другие причины, также вызывающие резкое падение числа лейкоцитов. Среди этих причин следует указать первичные гематологические нарушения (например, лейкоз) или лейкопению, вызванную применением некоторых лекарственных препаратов, или воздействие токсичных веществ, в том числе алкоголя.

Лимфоцитоз

Хотя относительный лимфоцитоз достаточно часто отмечается при снижении количества ПМЯЛ в периферической крови, существует группа заболевании, при которых развивается абсолютный лимфоцитоз:

■ инфекционный мононуклеоз.

■ цитомегаловирусная инфекция.

■ токсоплазмоз.

■ вирусный гепатит.

■ многие другие вирусные инфекции.

■ коклюш.

■ бруцеллез.

■ туберкулез.

■ сифилис.

Все перечисленные выше заболевания могут стать также причиной атипического лимфоцитоза, который наиболее ярко выражен при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и вирусном гепатите. Не следует, однако, забывать, что кроме вирусных заболеваний атипический лимфоцитоз сопровождает некоторые паразитарные инвазии, особенно токсоплазмоз и малярию, а также характерен при аллергических реакциях.

Моноцитоз

Моноцитоз является отличительной чертой многих хронических форм инфекционных заболеваний, а также характерен для периода выздоровления при острых бактериальных инфекциях. Моноцитоз в качестве специфического компонента наблюдается при туберкулезе или других заболеваниях, сопровождающихся формированием гранулем, а также при подостром бактериальном эндокардите или сифилисе.

Эозинофилия

Эозинофилия часто является важным клиническим признаком для выявления паразитарной инвазии. Такие заболевания, как трихиноз и висцеральный синдром “блуждающей личинки”, практически всегда сопровождаются эозинофилией. С другой стороны, некоторые паразитарные заболевания, включая заражение острицами, власоглавом или амебами, не вызывают выраженной эозинофилии. Более того, при выраженной эозинофилии на фоне инвазирования этими паразитами, следует искать дополнительную ее причину также паразитарной природы.

Эозинофилия является симптомом многих хронических инфекционных заболеваний или проявляется в период выздоровления при бактериальных инфекциях. Глубокие микозы, особенно кокцидоидомикоз, часто также вызывают увеличение количества эозинофильных лейкоцитов в периферической крови. Многочисленные инфекционные процессы, а также применение антимикробных препаратов связаны с развитием эозинофилии и узловатой эритемы. Эозинофилия, причиной которой являются инфильтраты легкого, может сопровождать заболевания как инфекционной природы (паразитарные инвазии, туберкулез, аллергический аспергиллез), так и неинфекционной этиологии (астма, васкулиты, саркоид, лимфома, лекарственная аллергия) (см. главу 2).

Эозинопения

Тяжелые формы острых бактериальных инфекций почти всегда вызывают Развитие эозинопении. Действительно, присутствие в мазке периферической крови больного более 1–2% эозинофилов является серьезным предостережением против поспешного отнесения заболевания к числу бактериальных инфекций. Необходимо помнить, что при постановке окончательного диагноза следует учитывать возможность дополнительного источника эозинофилии в виде одновременен аллергической реакции или паразитарной инфекции.

Изменения количества тромбоцитов

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения может быть обусловлена диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, но иногда развивается и независимо от него. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождает многие тяжелые инфекционные заболевания, включающие прежде всего бактериемии, вызванные грамотрицательными палочками, менингококкемию, пятнистую лихорадку Скалистых гор. Наиболее часто синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания отмечается у больных с аспленией и пневмококковой бактериемией.

При данном синдроме снижается количество тромбоцитов и истощается содержание свертывающих факторов крови.

Последовательными стадиями развития заболевания являются:

■ геморрагический диатез.

■ отложения фибрина в мелких сосудах, приводящие к ишемии и повреждению окружающих тканей.

■ микроангиопатическая гемолитическая анемия, развивающаяся при сдавливании и разрушении эритроцитов в мелких сосудах, просвет которых сужен за счет отложений фибрина.

При постановке диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания определяются такие гематологические параметры, как лейкоцитарная формула и количество тромбоцитов, протромбиновое время и индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и факторы V и VIII свертывания крови.

Наиболее характерными примерами заболеваний, при которых тромбоцитопения не сопровождается синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являются пятнистая лихорадка Скалистых гор и краснуха, хотя снижение количества тромбоцитов отмечается и при некоторых других инфекционных болезнях.

Тромбоцитоз

Увеличение абсолютного количества тромбоцитов характерно для многих инфекционных процессов, особенно для туберкулеза, для стадии выздоровления при острых инфекциях, для некоторых хронических заболеваний, например для трудноизлечимой пневмонии.

Изменения содержания эритроцитов

Причинами часто развивающейся при инфекционных заболеваниях анемии являются неэффективный эритропоэз и гемолиз. Многие бактериальные инфекции вызывают умеренный гемолиз, который клинически не проявляется В то же время существуют инфекционные заболевания, при которых гемолиз становится серьезным клиническим симптомом.

К ним относятся:

■ токсемия, вызванная С. perfringens, особенно обусловленная послеабортным сепсисом.

■ малярия.

■ бабешиоз.

■ бартонеллез.

■ микоплазменная пневмония (редко) в период реконвалесценции.

■ инфекционный мононуклеоз (редко).

■ сифилис.

Кроме того, выраженный гемолиз сопровождает некоторые вирусные заболевания, отдельные виды бактериемий, в частности вызванную стафилококками.

Инфекции могут также вызывать гемолитическую анемию, усугубляя существующие дефекты строения и функции эритроцитов. Например, кризис, связанный с наличием у больного серповидно–клеточной анемии, часто отмечается на фоне инфекционного заболевания. Причиной гемолиза у больных с недостаточностью. фермента глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы являются либо сама инфекция, либо принимаемые лекарственные препараты. Известно, что сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, хлорамфеникол, примахин и аспирин, применяемые для лечения инфекционных заболеваний, усиливают гемолиз у больных с недостаточностью указанного фермента.

Парвовирус В19 может стать причиной временной аплазии эритроцитарного ростка у пациентов с хроническим гемолизом (в частности, при серповидно–клеточной анемии). Изредка парвовирус В19 может вызывать аплазию у здоровых индивидов. У больных с иммунодефицитами, инфицированных данным вирусом или ВИЧ, может развиться сильная эритроцитарная аплазия в ответ на иммуноглобулиновую терапию.

Пангемоцитопения является результатом инфекций (например, туберкулеза или диссеминированного микоза), вызывающих миелофтиз, что приводит к замещению кроветворной ткани костного мозга. Кроме того, пангемоцитопения часто является осложнением при гепатитах В и С. Синдром пролиферации гистиоцитов с последующим фагоцитированием клеток крови, приводящий к пангемоцитопении, связывают с присутствием в организме самых разнообразных инфекционных агентов, включая вирусы (парвовирус В19, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, аденовирус), МТ, возбудителей лейшманиоза, бабешиоза, а также многие другие микроорганизмы.

Скорость оседания эритроцитов

Несмотря на то, что СОЭ является неспецифической реакцией форменных элементов крови, ее используют в качестве показателя, определяющего как наличие острого инфекционного процесса, так и эффективность лечения заболевания. Острые заболевания без увеличения СОЭ являются исключениями из общего правила. Поэтому наличие у больного с острой формой болезни нормальной или сниженной СОЭ является также диагностическим признаком, чаще всего связанным с выраженным гемолизом, вызванным инфекционным заболеванием, а также диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или застойной недостаточностью сердца Кроме того, отсутствие увеличения СОЭ имеет особое значение для диагностики некоторых инфекционных заболеваний, таких как трихиноз или вирусный гепатит.

Глава 15. Источники и пути распространения инфекционных заболеваний помимо способа “от человека к человеку”

Многие инфекционные заболевания на территории США передаются людям способами, отличающимися от способа распространения “от человека к человеку” В табл 15 1 в качестве примеров приведены наиболее важные из таких инфекционных заболеваний Представленная информация позволяет, с одной стороны, проследить различные способы передачи конкретной инфекции, а с другой стороны – рассмотреть все инфекции, имеющие специфический путь распространения либо конкретный источник.

Например, из таблицы видно, что бруцеллез может распространяться при контакте с животными, при потреблении зараженной пищи или ингаляционным путем И наоборот, что инфекции, передаваемые клещами, включают в себя арбовирусный энцефалит, бабешиоз, боррелиоз, колорадскую клещевую лихорадку, эрлихиоз, болезнь Лайма, пятнистую лихорадку Скалистых гор и туляремию.

Таблица 15.1. Источники и пути распространения инфекционных заболеваний помимо способа “от человека к человеку"

Заболевание Прямой контакт с инфицированным животным или его выделениями Употребление зараженных продуктов питания и воды Вдыхание зараженной пыли или аэрозоля Комары (москиты) Мухи Клещи семейств Ixodidae и Argasidae Вши Блохи Клещи семейства Acarma Амебиаз X (загрязнение человеком) X Анизакиоз (инвазия кишечника личинками anisakis narina) X Арбовирусный энцефалит X X Аскаридоз X Бабешиоз X Бешенство X (собаки, кошки, лисы, еноты, летучие мыши и др.) Болезнь кошачьей царапины X (кошки) Болезнь Лайма X Боррелиоз. Бруцеллез X (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, иногда собаки) X (молочные продукты) X X X Везикулезный риккетсиоз Х (мыши) Гантавирус X (мыши) Гепатиты А и Е X (загрязнение человеком) – Гистоплазмоз X (куры, скворцы, летучие мыши) Дифиллоботриоз (инвазия лентецом широким) X Е. coli X Желтая лихорадка X Инвазия эхинококком X Кампилобактер X Х Кокцидоидомикоз X Колорадская клещевая лихорадка X Криптококкоз Х (свинина) Криптоспоридий X Легионеллез X Лептоспироз X (крысы, свиньи, крупный рогатый скот и др.) X (вода) Лимфоцитарный хориоменингит X (мыши, хомяки) Листерия X Лихорадка денге X Лихорадка крысиного укуса (Spirillum minus) X (крыса) Лихорадка крысиного укуса(S moniliformis) X (крыса) X Лихорадка Ку X(крупный рогатый скот, овцы) X (редко) X X (редко) Лямблиоз X Малярия X Мелиоидоз X X Орнитоз X (птицы) Пятнистая лихорадка Скалистых гор X Сальмонеллез X (домашняя птица и многие другие животные) X (загрязнение животными или человеком) X Свиной или бычий цепень. Тиф X X (человек) X (белки–летяги) Токсоплазмоз X (кошки) X (мясо) Трихиноз X (мясо) Туляремия X (кролики) X X X X Холера X X Чума X (грызуны) Шигеллез. Эндемический блошиный тиф X (редко) X (загрязнение человеком) X X (грызуны) Энтеробиоз XX Эрлихиоз (лейкоцитарный риккетсиоз) X

Примечания

1

Все виды анализов и тестов не являются обязательными в каждом случае, но их следует иметь в виду при подозрении на наличие конкретных заболеваний и для выбора наименее болезненных для пациентов процедур

(обратно)

2

Другие пульмонологические заболевания, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике легочных инфильтратов:

■ легочная эмболия.

■ эозинофильная инфильтрация.

(обратно)

3

Первичная пневмония у больных с предшествующим эпидемиологическим контактом или при отсутствии положительного эффекта в ходе лечения заболевания с предполагаемой причиной.

В настоящее время описаны специфические особенности некоторых видов пневмонии этой группы, что значительно облегчает диагностику,

(обратно)

4

Следует помнить, что любые микроорганизмы, перечисленные в пп. «I» и «II» могут также стать причиной заболевания у больных со вторичным иммунодефицитом.

(обратно)

5

Наиболее частая причина.

(обратно)

6

В таблице представлены только заболевания, вызванные оппортунистическими возбудителями Обычные бактерии являются наиболее частой причиной инфекции у больных с нарушениями иммунного статуса, однако здесь они не обсуждаются

(обратно)

7

По: Morbidity Mortality Weekly Report (USA), Vol. 41, No8R–17, Dec. 18,1992.

(обратно)

Оглавление

От редактора перевода

Предисловие

Сокращение

Глава 1. Лихорадки

  Типы лихорадок

  Лихорадки у амбулаторных больных

  Лихорадки у госпитальных больных

Глава 2. Острые пневмонии

  Главные причины пневмоний

    Микоплазменная пневмония

    Бактериальная пневмония

    Пневмококковая пневмония

    Пневмония, вызванная стафилококками и грамотрицательными палочками

    Стафилококковая пневмония

    Грамотрицательные палочки

    Пневмония, вызванная клебсиеллой

    Пневмония, вызванная синегнойной палочкой

    Пневмония, вызванная анаэробными микроорганизмами

    Пневмония, вызванная Haemophilus

    Болезнь легионеров

    Туберкулез

    Chlamydia pneumoniae

    Лабораторная диагностика бактериальных пневмоний

  Пневмонии другой этиологии

    Вирусная пневмония

    Эпидемиологические критерии

    Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса

Глава 3. Цереброспинальный плеоцитоз

  Три основных типа показателей ЦСЖ при инфекциях ЦНС

  Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу А

    Наиболее распространенные причины бактериальных менингитов

      Пневмококковый менингит

      Менингококковый менингит и менингококкемия

      Менингит, вызванный Haemophilus influenzae

    Другие причины бактериальных менингитов

    Диагностические обследования для выявления специфического возбудителя бактериального менингита

      Прободной абсцесс мозга

      Амебный менингит

  Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу Б

    Менингит микозной природы

  Излечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

    Частично излечимые бактериальные менингиты

    Параменингеальные инфекции

    Менингит, вызванный специфическими возбудителями  

      Сифилитический менингит

      Болезнь Лайма

      Лептоспирозный менингит

      Малярия

      Трихиноз

      Токсоплазмоз

      Менингоэнцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа I

  Неизлечимые инфекции с изменением ЦСЖ по типу В

Глава 4. Бактериурия и пиурия

  Симптоматология

  Методы лабораторной диагностики

    Уретриты

    Простатиты.

      Острая форма

      Абсцесс предстательной железы

      Хронический воспалительный процесс

      Простатит небактериальной природы

    Простатодиния

    Цистит

    Инфекционные заболевания почек 

      Острый пиелонефрит

      Абсцесс почки

      Околопочечный абсцесс

    Прочие заболевания  

      Некроз почечных сосочков

      Абсцессы вне мочеполовой системы

      Асимптомная бактериурия

  Лечение инфекций мочеполовой системы

Глава 5. Диареи

  Общие особенности

    Диарея, протекающая без воспаления (невоспалительная диарея)

    Диарея, протекающая с воспалением (воспалительная диарея)

    Диарея, вызванная проникновением возбудителей в слизистую оболочку кишечника

    Лейкоциты в испражнениях

    Влияние состояния организма человека на возникновение диареи

  Причины диарей

    Диареи, протекающие без воспаления

      Вирусные гастроэнтериты

      Острое отравление стафилококковым энтеротоксином

      Диарея, вызванная клостридиями

      Холера

      Диарея, вызванная кишечной папочкой

      Bacillus cereus

    Диареи, протекающие с воспалением

      Инфекции, протекающие с внедрением возбудителей в слизистую оболочку: шигеллы и некоторые формы кишечной палочки

      Сальмонеллез

      Инфекция, вызванная Yersinia enterolitica

      Campylobacter jejuni

      Стафилококковый энтероколит

      Vibrio parahaemolyticus

      Энтерическая лихорадка

  Гастроэнтериты, вызванные паразитами

    Амебиаз

    Лямблиоз

    Диарея, спровоцированная антибиотиками

  Гастроэнтерит, вызванный токсинами

    Неспецифическая терапия

Глава 6. Сыпи

  Петехии и пурпуры

    Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

    Бактериальный эндокардит

    Менингококкемия

    Гонококкемия

    Другие виды бактериемий

    Риккетсиозные инфекции

    Болезнь укуса крысы

  Макулопапулезная сыпь

    Вторичный сифилис

    Риккетсиозные инфекции

    Брюшной тиф

    Орнитоз

    Микоплазменная инфекция

    Болезнь Лайма

  Сыпи в виде пузырьков, пузырей и пустул

    Диффузная эритема

  Уртикарные сыпи

    Реакции на лекарственные препараты

Глава 7. Моноартриты

  Моноартриты бактериальной этиологии

  Туберкулезный артрит

  Менее распространенные этиологии моноартритов

Глава 8. Полиартриты

  Гонококковый артрит

  Менингококкемия

  Синдром Рейтера

  Бактериальный эндокардит

  Острая ревматическая лихорадка

  Инфекционный гепатит

  Инфекция, вызываемая парвовирусом

  Краснуха и эпидемический паротит

  ВИЧ–инфекция

  Кокцидиоидомикоз

  Саркоидоз

  Инфекции, вызываемые арбовирусами

  Болезнь укуса крысы

  Сифилис

  Болезнь Лайма

  Венерическая лимфогранулема

  Болезнь Уиппла

Глава 9. Желтухи

  Инфекции, вызывающие гемолиз

  Инфекции, сопровождающиеся подпеченочной желтухой

  Инфекции, вызывающие печеночную желтуху

Глава 10. Спленомегалия

  Инфекционные причины острой спленомегалии

  Причины подострой и хронической спленомегалии

Глава 11. Локализованная и генерализованная лимфаденопатии

  Местная аденопатия

  Шейные адениты

  Лимфаденопатия затылочной области

  Периферическая аденопатия подмышечной, паховой и эпитрохлеарной областей

  Аденопатия паховой области при заболеваниях, передаваемых половым путем

  Генерализованная аденопатия

Глава 12. Нарушения иммунного статуса

  Нарушения иммунной защиты

  Оппортунистические микроорганизмы

  Легочный инфильтрат у больных с иммунодефицитами

  Больной с иммунодефицитом

  Общие терапевтические рекомендации

  Меры профилактики

Глава 13. Синдром приобретенного иммунодефицита

  Основные клинические проявления

Глава 14. Гематологические изменения, обусловленные инфекциями

  Изменения лейкоцитарной формулы

    Увеличение количества лейкоцитов

    Нормальное или незначительно сниженное содержание лейкоцитов

    Резко сниженное количество лейкоцитов

    Лимфоцитоз

    Моноцитоз

    Эозинофилия

    Эозинопения

  Изменения количества тромбоцитов

    Тромбоцитопения

    Тромбоцитоз

  Изменения содержания эритроцитов

  Скорость оседания эритроцитов

Глава 15. Источники и пути распространения инфекционных заболеваний помимо способа “от человека к человеку” Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg