«Интерны и хирурги бывшими не бывают»

Интерны и хирурги бывшими не бывают (fb2) - Интерны и хирурги бывшими не бывают 1334K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Алексей Александрович Виленский

Алексей Виленский Интерны и хирурги бывшими не бывают

Научный редактор – Светлана Петровна Попова, канд. мед. наук, врач высшей категории, преподаватель в Российском университете дружбы народов

Рецензент – Александр Николаевич Разумов, академик Российской академии наук, профессор, доктор медицинских наук

© Виленский А., текст, 2016

© Щепин С., иллюстрации, 2016

© Башкатов А., фото, 2016

© ООО «Издательство «Э», 2016

Пора лечиться правильно!

Руководитель медицинского направления, кандидат биологических наук Ольга Шестова

У каждого из нас в душе есть страх перед врачом-хирургом. Вряд ли кто испытывает положительные эмоции при упоминании об операционной, перевязочной или необходимости срочной госпитализации. С хирургом, как правило, мы встречаемся, лежа в больничной палате или на операционном столе, и поневоле смотрим на него снизу вверх – раздетые, зависимые, выдернутые из привычной жизни и как будто беззащитные. Объятые тревогой и непониманием, мы от бессилья ругаем врачей, мешая им выполнять свой профессиональный долг.

Эта книга написана молодым и талантливым российским хирургом. Познакомившись с Алексеем Виленским, я поняла, что редко встречала такого неравнодушного и грамотного врача. И я рада, что именно он даст вам возможность увидеть будничную работу хирургического отделения обычной больницы и понять для себя что-то очень важное. По счастливому для нас стечению обстоятельств хирург с 10-летним стажем доктор Виленский прекрасно владеет словом. Он отдает себе отчет в особенностях отечественного здравоохранения, но знает также и то, что настоящий врач всегда остается врачом, тем более хирург. Кстати, если в какой-то области медицины мы и отстаем от мировых стандартов, то точно не в хирургии.

Возможно, в силу молодого возраста Алексей Виленский не учит, не пугает, а рассказывает о том, что видел и пережил он сам и его больные. При этом он мягко акцентирует внимание на тревожных сигналах, подаваемых наших организмом. Врач уже добрый десяток лет предлагает удалить беспокоящие камни в желчном пузыре? Вы хотите, чтобы к вам в больнице отнеслись по-особому и начинаете поиски нужных людей и связей? Посмотрите, что из этого выходит, я слышала об этом от разных врачей много раз.

Вы прочитаете не поучение, а окунетесь в реальные переживания и истории, написанные настоящим доктором. По ходу книги вы ненавязчиво получите знания, которыми обладает любой хороший врач, но редко – мы с вами. И возможно, страх перед хирургом уйдет, уступив место доверию и осознанности.

Относитесь добрее к себе, родным и врачам!

Будьте здоровы!

Руководитель медицинского направления кандидат биологических наук

Ваша Ольга Шестова

1 Прежде всего, не навреди

Господи, дай мне силы изменить то, что я могу изменить, дай мне мужества принять то, что я не в силах изменить, и дай мне мудрости, чтобы отличить одно от другого.

Молитва о душевном покое

Эта глава – о том, что не всегда лечение «по знакомству» – это благо. Иногда оно может привести к нежелательным последствиям.

Сталкиваясь с необходимостью выполнения хирургических операций, особенно срочных и экстренных, когда времени для осмысления ситуации и принятия решения практически нет, многие пациенты пытаются всеми возможными способами получить гарантию хорошего результата, которой, к сожалению, в медицине нет и быть не может. Кто-то требует себе хирурга «постарше и поопытней», кто-то бросается читать отзывы в Интернете в надежде впоследствии попасть именно к понравившемуся врачу, кто-то стоит под дверью заведующего отделением с конвертом, ну а кто-то, используя связи, выходит на контакт с администрацией, надеясь, что повышенное внимание начальства обеспечит желаемое. С точки зрения психологии пациента все эти действия объяснимы – человек чувствует, что он не просто так «лежит в больнице», а «у хорошего врача», «по знакомству», «за деньги». Однако помимо иллюзии психологического комфорта существует объективная реальность, от которой никуда не деться. Несмотря на весь объем наших познаний о человеческом теле, мы еще очень далеки от полного понимания всех законов его функционирования. Нередко объяснить причину возникновения того или иного осложнения не могут даже самые опытные врачи, и ни деньги, ни давление администрации здесь никак не помогут.

МНОГИЕ МОИ КОЛЛЕГИ, И Я В ТОМ ЧИСЛЕ, ЗА ВРЕМЯ СВОЕЙ РАБОТЫ ПРИШЛИ К ВЫВОДУ, ЧТО НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ И НЕСТАНДАРТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ НЕ У ТЕХ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫХ «СЛУЧАЙНО» ДОСТАВИЛА БРИГАДА ВРАЧЕЙ «СКОРОЙ ПОМОЩИ», А У ТЕХ, КТО ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННО ПЫТАЛСЯ ИЛИ ПОПАСТЬ К КАКОМУ-ЛИБО КОНКРЕТНОМУ ВРАЧУ, ИЛИ ЭТОГО САМОГО КОНКРЕТНОГО ВРАЧА ЗАСТАВИТЬ ОБРАТИТЬ НА СЕБЯ ПОВЫШЕННОЕ ВНИМАНИЕ.

Причин существования такой закономерности много, но, как правило, основная – одна. Когда хирург занимается лечением «обычного» пациента, он работает по годами отработанной схеме, в основе которой лежат незыблемые принципы экстренной хирургии, а дополняет ее богатый личный опыт врача. Когда же иногда мы сталкиваемся с пациентами, на которых вынуждены обращать повышенное внимание не вследствие тяжести их состояния, а по внемедицинским причинам – из-за денег, настойчиво предлагаемых нам, из-за постоянных звонков администрации или же просто, потому что это больной родственник кого-нибудь из сотрудников клиники, тогда мы часто выходим за рамки привычных нам схем, тратя время на ненужные обследования или, наоборот, отказываясь от малоприятных для пациента, но необходимых обследований и манипуляций, идя на поводу у обстоятельств, а то и вовсе игнорируем возможные опасности во имя комфорта наших пациентов.

Историй, подтверждающих мои слова, много, но сегодня я напишу только об одной из них. Это было в ноябре 2008 года. Шел третий месяц первого года моей ординатуры. Как-то днем мне позвонила супруга и спросила, нельзя ли договориться с кем-нибудь из наших хирургов о консультации ее дальней родственницы. Такая просьба в то время была для меня очень лестной – ведь мне доверился не кто-нибудь, а член собственной семьи. Задав жене несколько вопросов, я выяснил, что причиной консультации является подозрение на анальную трещину и в случае подтверждения диагноза пациентка согласна на операцию. Это было здорово! Ведь если я госпитализирую больную, то я и буду помогать на операции! В тот же день я подошел к одному из наших старших коллег Н., который был не только хирургом, но и сертифицированным специалистом по колопроктологии, и договорился о консультации. Через пару дней пациентка А. в назначенное время приехала в клинику. Н. задерживался на операции, и у меня было достаточно времени для полноценного неторопливого сбора анамнеза. Жалобы пациентки и история развития заболевания были вполне стандартными для предполагаемого диагноза – «анальная трещина». Основным симптомом являлась выраженная болезненность при дефекации, без выделения крови и слизи. Также пациентка отмечала нарушение регулярности стула, но убеждала меня, что запоры появились у нее после появления болей, потому что она, стараясь их избежать, стала есть значительно меньше. В принципе все укладывалось в клиническую картину предварительного диагноза. Проводить ректальный осмотр без Н. я не стал, чтобы не мучить пациентку дважды – ведь Н. все равно будет смотреть сам, а пальцевое исследование прямой кишки – не самая приятная манипуляция для пациента, а при наличии анальной трещины и подавно.

Наконец Н. освободился. Выпив на скорую руку чашку кофе и параллельно выслушав собранный мной анамнез, он сказал:

– Ладно. Анамнез – это хорошо. Теперь я пойду ее посмотрю ректально. Она твоя родственница?

– Родственница жены.

– Тогда ты лучше не ходи. Не надо ее смущать.

– Она вроде не против. Я хотел посмотреть.

– Я тебе сколько угодно покажу еще, как пациенты будут. А если оперировать будем, то на операции еще насмотришься. Подожди здесь.

Я не стал спорить и остался ждать Н. в ординаторской. Его не было почти 15 минут – достаточно долгое время для банального исследования per rectum. Наконец дверь открылась, Н. зашел и в задумчивости сел за свой стол.

– Ну что? – спросил я. – Трещина?

– Трещина-то трещина, но уж больно плотная и локализация не совсем типичная.

– А что же? Рак? А боли? Опухоли же обычно безболезненные, пока не прорастут в крупные нервы или не появятся метастазы?

– Ты прав, но все-таки мне не понравилось то, что я увидел. Надо бы взять биопсию оттуда. Если трещина, то иссечем с тобой ее и дело с концом.

– А Вы можете взять?

– Могу, конечно.

– Ее надо будет в плановом порядке госпитализировать? Все анализы собрать и с направлением?

– Можно и так, но это долго будет. Пока она будет анализы сдавать и по врачам в поликлинике бегать, месяц пройдет, а она все-таки мучается со своими болями.

– А как тогда? По «Скорой»?

– Да нет. Она же жалоб на нас писать не будет?

– Нет. Какие жалобы?! Это же родственники.

– Ну, вот и я о том же. Давай сейчас в приемном отделении аккуратненько все сделаем и отпустим ее домой. Она начнет обследоваться – ей в любом случае это нужно – что трещину, что опухоль все равно оперировать, а у нас через неделю будет результат биопсии, и если там все нормально, мы ее как-нибудь вне очереди госпитализируем побыстрее, сами здесь дообследуем и прооперируем.

– А почему в приемном?

– А там, в урологической смотровой, кресло есть. Нам нужно кресло, чтобы все хорошо увидеть и взять биопсию именно оттуда, откуда нужно.

На том и порешили. Пациентке мы все объяснили. Она согласилась. Мы собрали небольшой набор инструментов и спустились в приемное отделение. Пока пациентка раздевалась, а мы готовили инструментальный столик, у меня возник еще один вопрос:

– А как мы биопсию оформлять будем? Истории-то нет?

– Ничего страшного. Сегодня в формалин положим, а завтра я договорюсь с патанатомией. Только отнесешь им сам, чтобы операционным сестрам это все не объяснять. Кстати, сходи к ним – возьми флакон для биопсии с формалином.

– А если они мне не дадут?

– Скажи, что для меня – дадут без вопросов.

– Хорошо. Только Вы без меня не начинайте.

Я пулей помчался в оперблок и выпросил у дежурных сестер пузырек с формалином. Когда я вернулся, пациентка уже сидела в кресле, а Н. заканчивал последние приготовления.

– Давай ставь флакон на столик и надевай перчатки – будешь помогать, а то одному неудобно.

«Супер! Еще и помогать доверили!» – подумал я.

Мы осторожно ввели ректальное зеркало, и я увидел зону будущей биопсии. Н. внимательно осмотрел слизистую и тихо сказал мне:

– По виду все-таки трещина.

– Может, ее тогда всю иссечь?

– Сейчас посмотрим, как пойдет, но раз сомнения были, лучше взять небольшой фрагмент на биопсию. Ты же понимаешь: лучше «пере», чем «недо».

– Угу.

Н. выбрал участок для выполнения биопсии и скальпелем рассек слизистую оболочку по краям от трещины. Крови почти не было. Затем хирургическим зажимом он захватил ткань трещины и начал постепенно отсекать ее. Однако, чем больше он отсекал, тем интенсивнее становилось кровотечение, а после удаления биопсийного фрагмента кровь потекла пульсирующей струей. Я был спокоен, потому что полностью доверял Н., а его лицо не выражало никакой озабоченности ситуацией. Он придавил кровоточащий сосуд марлевой салфеткой и попросил показать ему удаленный фрагмент. Я взял его пинцетом и положил на чистую салфетку.

– Вроде бы ничего особенного, – сказал Н.

– А всегда так сильно «кровит?» – спросил я.

– По-разному бывает. Когда хроническое воспаление длительно существует, то образуется мощная сосудистая сеть, хотя и в других случаях тоже бывает интенсивное кровотечение. Я, видимо, еще артерию задел. Сейчас, если не остановится, то надо будет пару швов наложить. У нас нитки есть?

– Одна упаковка.

– Открой мне ее и принеси еще парочку. Мало ли что.

Я сходил за нитками в перевязочную, а когда вернулся, Н. уже пытался прошить кровоточащий сосуд, но ему это не удавалось. Несмотря на несколько наложенных швов, кровотечение продолжалось. Н. нахмурился.

– Видимо, чтобы остановить это, надо шить глубже, а когда прошиваешь глубже, ей больно.

– А что делать? В операционную брать?

– Ну, это в крайнем случае. Ты же понимаешь, что она у нас никак не оформлена, истории нет, а без истории препаратов для проведения наркоза не получить.

– Понимаю.

– Давай так. Иди в приемное отделение на пост. Скажи сестрам, чтобы открыли диагностическую палату. Это здесь, почти напротив урологической смотровой. Я сейчас туго затампонирую. Будем надеяться, что мелкие сосуды затромбируются, и я хорошо увижу крупный и смогу его с одного раза прошить, а то, может, и вообще все остановится. Так тоже бывает.

– Хорошо.

Через 10 минут А. лежала в диагностической палате приемного отделения, а Н. отдавал распоряжения сестрам:

– К области заднего прохода грелку со льдом. За давлением следить. Поставить капельницу с этамзилатом и «аминокапронкой».

– Что же, мы ее всю ночь лечить будем? У нас, вообще-то, приемное отделение. Другой работы полно.

– Если понадобится – будете всю ночь.

– А вы заберите ее к себе в отделение, тем более без документов, и лечите там.

– Я сам решу, где мне ее лечить. Здесь смотровая напротив. Будет здесь лежать и точка. Пошли, Леш.

Сестры приемного отделения проводили нас недобрыми взглядами, но ослушаться Н. не посмели. Через 10 минут я зашел к пациентке – капельница уже была поставлена, лед приложен, а на столике около кровати стоял тонометр.

– Как Ваше самочувствие?

– Да нормально.

– Голова не кружится? В глазах не темнеет? Сердцебиение не ощущаете?

– Нет, ничего такого нет. Так, легкая слабость, но это я, наверное, переволновалась.

– Воздуха хватает?

– Да. Все нормально. Не беспокойся так за меня.

– Мы придем Вас смотреть попозже. Отдыхайте пока.

– Хорошо. Буду ждать.

Я вернулся в ординаторскую. Н. сидел за своим столом. Перед ним стояла чашка остывающего кофе. Взгляд его был направлен в одну точку. Увидев меня, он тут же спросил:

– Ты был у своей пациентки?

– Только что. Говорит, что у нее все нормально.

– Головокружение, сердцебиение, слабость, тошнота?

– Говорит, слабость легкая, но думает, что переволновалась.

– Давление?

– Я сам не мерил.

– Плохо. Если имеем кровотечение, то давление ты должен знать.

– Ну там сестры… я не знаю, измерили они или нет. Я чего-то не спросил.

– Мне не важно, кто измерял. Ты должен знать, какое давление. Можешь – заставь сестер измерить, не можешь заставить – измеряй сам, но цифры должен знать.

– Я сейчас схожу и сам измерю.

– Сиди уже. Это на будущее тебе.

Н. подошел к телефону и набрал номер приемного отделения.

– Какое давление? Угу. Вызовите лабораторию. Пусть у нее на всякий случай гемоглобин возьмут. Да, сейчас.

Он повесил трубку.

– Давление нормальное – 115/70. Сейчас у нее возьмут кровь. Минут через пятнадцать позвони, узнай гемоглобин, а я в реанимацию схожу и вернусь.

Когда Н. вернулся, я был во всеоружии.

– Ну? Как там дела? – спросил он.

– Пациентка чувствует себя нормально. Давление 120/70. Гемоглобин 114.

– Плохо, что мы не знаем, какой гемоглобин у нее был до нашей биопсии. Давай через двадцать минут ее на кресло. Пора смотреть.

А. уже почти 10 минут сидела на смотровом кресле. Н. консультировал поступающего в терапию больного. Наконец он вернулся. Проверив наличие всех нужных инструментов, он тщательно помыл руки и надел перчатки.

– Леш, у тебя в телефоне фонарик есть?

– Есть.

– Посвети мне туда. Я должен все хорошо видеть.

Но посветить я не успел. Стоило Н. вытащить тампоны, как вслед за ними ручьем потекла кровь. Он моментально прижал артерию пальцем, а затем вновь затампонировал прямую кишку.

– Придется брать в операционную. Иди в приемное и скажи, чтобы оформляли ее «самотеком». Диагноз – кишечное кровотечение. Пусть историю заведут, чтобы номер был. Все остальные бумажки потом, и бегом подавать.

– Их же предупредить в операционной надо… и анестезиологов.

– Я их предварительно предупредил, что может такая необходимость возникнуть. Как чувствовал. Так что подавай, они в курсе. Анестезиологам я скажу, чтобы поднимались.

Уже через 15 минут А. была на операционном столе. А еще через 10 минут анестезиолог разрешил нам начинать. Н. вытащил тампоны и велел мне прижать пальцем артерию.

– Придется нам всю ее иссечь и слизистую как следует зашить.

– Может оно и к лучшему, если это трещина? Сделаем, и дело с концом.

– Если трещина, то лучше… Давай, не отвлекайся.

Н. полностью иссек пораженный участок слизистой, а затем несколькими достаточно глубоко прошитыми швами остановил все-таки кровотечение. Вся операция заняла не больше получаса. Пациентку отвезли в отделение, а мы вернулись в ординаторскую.

– А что теперь? – спросил я.

– А ничего особенного. Ждем результат биопсии. Теперь и договариваться не придется. Лечим пока как оперированную трещину – антибиотики, обезболивающие, перевязки. Наблюдаем на предмет рецидива кровотечения. Ты вроде после дежурства?

– Ну да.

– Езжай домой, отдохни.

– Да нет. Уже полночь почти. Куда я поеду? Я лучше с Вами останусь. За ней послежу, Вам помогу. Вдруг еще какие-нибудь операции будут.

– Ну, смотри, решай сам. Завтра тогда пораньше уйдешь.

– Я завтра опять по графику дежурю.

– Что, трое суток подряд будешь дежурить?

– А что делать?

– Ну, вообще, ты молодой, тебе полезно. Давай иди спать, пока тихо.

Результат биопсии мы получили уже через пять дней. Заключение гласило – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Я в растерянности стоял перед Н.

– Ну что? Давай обследовать ее. Надо готовить к большой операции.

Основную часть обследований я уже провел, за то время, что мы ждали результат биопсии. Но при подготовке к операции такого большого объема требовалось более углубленное обследование. Тут возникло очередное препятствие. Консультировавший А. невролог ни в какую не разрешал нам плановую операцию.

– Да вы что? Там куча неврологических проблем. У нее эпилепсия и еще бог знает что. А вы хотите ей четырехчасовой наркоз провести. Вы скажите спасибо, что она после вашего первого наркоза в себя пришла.

– Но она моя родственница, вернее, жены.

– Тем более. Оставьте ее в покое. Угрозы жизни сейчас нет?

– Сейчас нет. Но рак-то есть.

– Рак есть. Вот и отдайте ее онкологам. Пусть они думают, что с ней делать, но я вам точно говорю – в плановом порядке ее никто не возьмет. Только по жизненным показаниям.

– Но…

– Никаких «но». Я напишу, как сказал, а вы, если не согласны, проводите консилиум, если найдете анестезиолога, который рискнет дать ей наркоз.

Я показал запись невролога Н. Он нахмурился и сказал:

– Может, нам правда оставить ее в покое. Один раз нам уже повезло, что все обошлось, второго раза может не быть.

– А если она «кровить» будет из зоны опухоли? Или если непроходимость разовьется?

– Вот если «закровит» или «запрет», тогда и будем оперировать. По жизненным показаниям. Ну, сходи, если хочешь, к анестезиологам. Покажи им историю и больную, если они захотят. Только иди лучше сразу к заведующему.

В тот же день я подошел к заведующему отделением анестезиологии и реанимации – В. Будучи человеком отзывчивым, ответственным, серьезным, он долго изучал историю, потом лично осмотрел пациентку, после чего позвал меня к себе в кабинет и сказал:

– Ты знаешь, я тебе скажу то, что думаю. Если бы она была не твоя родственница, а просто посторонний человек, то я бы ей наркоз ни за какие награды не дал. Это очень рискованно. Если ты прямо настаиваешь, то мы можем рискнуть, но подумай сам – один раз у вас уже были проблемы. Н. мне рассказывал. Хорошо, что все обошлось, и она жива осталась. У нее, правда, серьезные неврологические проблемы. А на операции все что угодно может быть! В том числе и кровопотеря большая у вас будет, от которой мозг в первую очередь пострадает. Представь, что вы ей опухоль удалите, а она после наркоза соображать перестанет. Или вообще, как растение станет. Зато без рака. У пожилых людей опухоли, как правило, растут медленно. Она с этой опухолью, тем более, что вы большую часть удалили, еще лет пять проживет, а то и больше.

– А если непроходимость? Или «закровит»?

– Если что-нибудь случится, я тебе никогда не откажу в помощи. Если действительно надо будет, будем оперировать. И то, ты же понимаешь, что если будет непроходимость, не обязательно ей половину организма удалять. Можно за полчаса вывести сигмостому, и она с ней еще пять лет проживет, и, возможно, умрет в итоге от чего-нибудь другого.

– Может, Вы и правы.

– Ты послушай меня, опытного человека. Я тебе плохого не посоветую. Когда начинаешь «выпендриваться» и делать для своих пациентов то, что никогда бы не сделал для других, потому что не показано, не положено и так далее, как раз и получаются всякие разные осложнения. Ты, может быть, этого пока не видел, но еще насмотришься. Подумай! Вспомни нашу главную заповедь: «Прежде всего не навреди!»

Оперировать А. мы не стали. И онкологи, под наблюдение которых мы ее выписали, тоже отказали ей в операции. Она прожила еще семь лет, но ни кровотечения, ни непроходимости у нее так и не случилось.

* * *

Случаи, подобные описанному выше, отнюдь не редкость. Многим молодым докторам, а иногда и не очень молодым, зачастую хочется сделать для пациентов больше, чем они на самом деле могут. И, к сожалению, не всегда в нужный момент рядом оказывается такой человек как В., который может посмотреть на ситуацию со стороны и вовремя предостеречь от необдуманных поступков. Воспоминания о неудачных попытках помочь пациентам сверх своих возможностей периодически всплывают в памяти врачей, оставляя после себя морщины, седые волосы и солоноватый привкус слез бессилия перед неумолимыми законами жизни.

2 Самый коварный недуг

Любую проблему утяжеляет легкомыслие.

Георгий Александров

Эта глава – о том, что не стоит считать аппендицит несерьезным заболеванием. На самом деле он очень коварен. Никогда не пытайтесь заниматься самолечением, если у вас болит живот!

Медицина, как известно, наука неточная, и ни для кого не секрет, что одно и то же заболевание у двух пациентов может протекать по-разному. Про особенности дифференциальной диагностики (то есть про конкретные отличия разных, похожих друг на друга заболеваний) написано много книг. Различать заболевания сначала нас учат преподаватели в институте, потом эти навыки нам прививают врачи-кураторы в ординатуре. Ну а после мы всю жизнь сами продолжаем учиться этому поистине непростому разделу медицинской науки.

Есть болезни, при которых диагностический поиск длится неделями. Пациенты проходят огромное количество обследований, осматриваются различными консультантами, и, в итоге, после проведения консилиума устанавливается диагноз.

Но в условиях городской скоропомощной больницы такой роскошью мы не располагаем.

ПО ЗАКОНУ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ДОЛЖЕН БЫТЬ УСТАНОВЛЕН В ТЕЧЕНИЕ 3 СУТОК ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР.

Однако есть заболевания, при которых медлить нельзя, и от скорости принятия решения зависят жизнь и здоровье больных. Пожалуй, одним из самых коварных недугов является острый аппендицит. И причин для этого много. Во-первых, большинством людей это заболевание воспринимается как что-то несерьезное.

– Ты где пропадал?

– Лежал в больнице.

– Что-то серьезное?

– Да нет. Аппендицит «вырезали».

Так думают о своей болезни большая часть пациентов, перенесших аппендэктомию. Но, к сожалению, не все так просто, как нам хотелось бы. Подобное легкомысленное отношение к этой проблеме зачастую является причиной появления крайне запущенных случаев аппендицита, даже в наше время и, более того, в условиях большого города, где нет ощутимых проблем с доступностью медицинской помощи. Каких только историй мы не слышали от больных! Кому-то надо работать, кто-то хочет в отпуск, кому-то посоветовали для облегчения болей принять горячую ванну, кто-то привык при любой возникающей боли бежать в аптеку за анальгетиками. Причем зачастую такой безалаберностью отличаются люди молодого поколения, которые, несмотря на современную доступность информации, почему-то больше доверяют мнению друзей и подруг. Наиболее «запуганы» этим диагнозом пациенты старшего поколения, заставшие профилактическую модель советской медицины в полном ее расцвете. Но в нынешних условиях, когда профилактике и санпросветработе уделяется меньше внимания, пациентам необходимо знать несколько элементарных правил, позволяющих избежать серьезных последствий этого «несерьезного» заболевания.

● Любые боли в животе, особенно возникшие впервые, должны быть восприняты как сигнал к активным действиям.

● Крайне важно не «смазать» развивающуюся клиническую картину последствиями самолечения, а поэтому самостоятельно с целью обезболивания можно принимать только спазмолитические препараты, самым известным из которых является но-шпа. Можно 2 таблетки сразу. НО! Ни в коем случае никаких обезболивающих. Ни в таблетках, ни в уколах, ни в свечах. Допустимыми исключениями из этого правила являются периодические боли у женщин, если они появляются в соответствующие дни цикла и имеют привычные характер и интенсивность.

● Если через 30–60 мин после приема спазмолитических препаратов улучшения не наступает и боли в животе сохраняются – это повод задуматься о причине их возникновения и при необходимости, не откладывая, обратиться к хирургу или вызвать «Скорую помощь».

Подчеркиваю, к хирургу, не к знакомой санитарке из офтальмологического отделения, не к соседке – медицинской сестре отделения кардиореанимации и не к своему семейному (пусть и очень хорошему) стоматологу, и, боже упаси, консультироваться у аптечных провизоров. Многолетний опыт показывает, что даже многоопытные врачи бригад «Скорой помощи» время от времени ошибаются, привозя в стационары пациентов, не нуждающихся в операции, или оставляя дома больных с острым аппендицитом. Связано это, прежде всего, с тем, что для приобретения навыков дифференциальной диагностики (любого заболевания) необходимо иметь возможность сравнивать свои диагностические концепции с заключительным диагнозом каждого конкретного больного. Те же, кто не имеет такой возможности, не могут и учиться на своих ошибках.

Конечно, невозможно научить диагностировать заболевания по книге, но описать главные критерии, по которым можно заподозрить острый аппендицит, я постараюсь.

● Для аппендицита характерно первичное появление болей в верхних отделах живота (очень часто пациенты говорят, что сначала у них болел «желудок»).

● В дальнейшем боли могут распространиться на весь живот, принять нелокализованный характер (пациент не может указать на конкретную болезненную точку в животе).

● Но, в конце концов, боли локализуются в нижних отделах живота справа. Болеть может и ниже, ближе к паховой области, и выше, ближе к ребрам, но следует четко запомнить следующее: одним из наиболее характерных признаков острого аппендицита является наличие локальной болезненности при пальпации в зонах возможного расположения червеобразного отростка. То есть если, ощупывая живот, вы раз за разом находите одну и ту же болезненную точку, то откладывать обращение к врачу никак нельзя.

● Существует огромное количество описанных различными авторами симптомов острого аппендицита. Определение одних постоянно проводится врачами, о других многие только читали в книгах. Но важно понимать, что правильно проверить и затем интерпретировать эти симптомы может только человек, неоднократно это делавший.

● И наконец. Главное правило (не только в диагностике острого аппендицита, но и вообще в хирургии): любое сомнение должно решаться в пользу активных действий. Главная ошибка в данной ситуации – это бессмысленное ожидание, когда «само пройдет».

Очень часто появление болей в животе связывают с употреблением некачественной пищи. В этом случае, как правило, боли носят схваткообразный характер (так как обусловлены избыточными спазматическими сокращениями кишки), часто сопровождаются тошнотой, рвотой, появлением жидкого стула, повышением температуры тела. Но подобные симптомы могут наблюдаться и при остром аппендиците. В этом случае следует обратить внимание на наличие подобных симптомов у других людей, употреблявших в пищу продукты, попавшие под подозрение. Наличие у кого-либо еще подобных симптомов свидетельствует в пользу пищевого отравления. Если же в группе людей, употреблявших одну и ту же пищу, заболел кто-то один, то предположение об отравлении всегда должно быть поставлено под сомнение. В моей практике было несколько запущенных случаев острого аппендицита, когда пациенты, находясь в отпуске в южных странах, в течение нескольких дней занимались самолечением «пищевого отравления», не обращаясь за медицинской помощью, успокаивая себя тем, что «уже через два дня домой, а там разберемся». А по прибытии домой эти пациенты зачастую вызывали «Скорую помощь» прямо в аэропорт или на вокзал и из отпуска попадали прямиком на операционный стол.

ОДНОЙ ИЗ ПРИЧИН ПОЯВЛЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕПОНИМАНИЕ БОЛЬШИНСТВОМ ПАЦИЕНТОВ, КАЗАЛОСЬ БЫ, ОЧЕВИДНОГО ДЛЯ ВСЕХ ХИРУРГОВ ФАКТА – ЧЕМ РАНЬШЕ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ И НАЧАТА ОПЕРАЦИЯ, ТЕМ МЕНЬШЕ ОЖИДАЕТСЯ ТЕХНИЧЕСКИХ СЛОЖНОСТЕЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Недаром существует требование о необходимости начать операцию в течение 2 часов после установления диагноза «острый аппендицит». Но в практике нередки случаи, когда пациент обращается за помощью на вторые, а то и на третьи сутки от начала заболевания, при этом вполне отчетливо понимая, что беспокоящие его боли в правой подвздошной области могут быть симптомом острого аппендицита. Вот типичный диалог в приемном отделении.

– А давно у вас живот болит?

– Утром в среду начал.

– Но сегодня же вечер пятницы?! Вы никуда не обращались?

– Нет.

– Почему?

– Я подумал, а вдруг аппендицит. Тогда «вырезать» будут. А у меня встреча важная по работе была. Вот встречу провел и приехал.

Может быть, для кого-то такой диалог покажется невероятным, но, к сожалению, подобное легкомысленное отношение к своему здоровью действительно имеет место. Мы привыкли всегда отдавать приоритет делам и работе, оставляя себя на втором плане. Мы забываем о том, что, потеряв одну работу, можно найти другую, но, утратив здоровье, вернуть его можно далеко не всегда.

Еще одной немаловажной проблемой в диагностике острого аппендицита являются имеющиеся у пациента или ранее перенесенные им заболевания органов брюшной полости. При этом зачастую появившиеся симптомы связывают с предшествующей патологией, не рассматривая их как проявление новой болезни.

Это было летом 2012 года. Был обычный рабочий день. Хотя не совсем обычный. Это была пятница и заодно последний рабочий день шефа перед отпуском. В связи с этим операций не было запланировано. Мы приводили в порядок документы, чтобы шеф успел их подписать перед уходом. Все шло своим чередом, и уже замаячила надежда уйти с работы пораньше и провести вечер пятницы, а потом и все выходные на даче, что нечасто удавалось в летний период из-за частых воскресных дежурств, которых нам, молодым хирургам, доставалось вдоволь в отпускной период. Но нашу идиллию и мои мечтания о поездке на дачу прервал телефонный звонок моей двоюродной бабушки – тети Тани, как я ее называю.

– Что случилось?

– Ты знаешь, у меня уже три дня живот болит.

– Хм. А как болит?

– Да сначала вроде бы весь болел, как-то тянуло то там, то здесь, а теперь справа внизу болит, ну там примерно, где операция у меня была.

А надо сказать, что за 4 года до этого случая у тети Тани выявили рак яичников. Причем в достаточно запущенной стадии. Она перенесла несколько курсов химиотерапии и непростую операцию. Постоянно наблюдалась у онкологов, но по их заключениям никаких признаков рецидива заболевания не было, причем последнее обследование она прошла буквально за 2 месяца до описанного мной случая.

– А еще что-нибудь беспокоит?

– Да вот температура сегодня ночью появилась. Почти 39 была.

– А что ж вы мне не позвонили?!

– Да беспокоить не хотела. Думала, пройдет. И потом я врача вызывала, участкового. Она пришла, живот потрогала. Сказала, ничего страшного. Да если бы не температура, я бы и сегодня тебе звонить не стала.

– Значит, болел весь живот, а теперь справа внизу? А трогать больно?

– Ты знаешь, больно только в одной точке. Туда, если нажать, прямо никаких сил терпеть нет.

На часах было 13.00. Стало понятно, что времени на раздумья особо нет. Если там действительно трехсуточный аппендицит, что вполне могло быть, то появившаяся температура была не очень хорошим признаком. В такие сроки заболевания это один из признаков формирования периаппендикулярного абсцесса. Учитывая перенесенную тетей операцию и явно «не первой свежести» аппендицит (если только он там был), новая операция, если она потребуется, простой не будет. Я побежал к шефу. Главное, чтобы он еще не уехал, думал я, подходя к его кабинету. Дверь была открыта, заведующий подписывал выписные истории болезни.

– А вы еще не уходите?

– Нет, еще час-два планировал поработать, все закончить. А что случилось?

Я пересказал ему то, что выяснил у тети Тани.

– Ты уверен, что там нет рецидива? – спросил шеф.

– Два месяца назад она прошла полное обследование. Не должно быть.

– Звони ей. Пусть вызывает «Скорую помощь» и едет. Надо смотреть самим.

Я перезвонил тете Тане и велел вызывать «Скорую помощь». Однако приехавшая бригада не торопилась с госпитализацией. Мой телефон снова зазвонил.

– Доктор не хочет меня везти в больницу.

– Как так? Почему?

– Поговори с ним сам.

Она передала трубку врачу «Скорой помощи».

– Почему вы не госпитализируете пациентку?

– Нет показаний.

– Как это нет показаний? Боли в животе есть? Температура 39? Какие еще нужны показания?

Доктор перешел на шепот.

– Вы понимаете, у нее же рак! Наверное, рецидив. Я привезу ее. Вы аппендицит исключите, а мне потом на подстанции втык дадут, что онкологическую пациентку госпитализировал.

– Да нет там рецидива. Наверное… Вы привезите ее. Она моя родственница. Мы ее обследуем и разберемся. На вас жаловаться не будем.

– Да я понимаю, что вы не будете. А ваша администрация?

– Я с ними договорюсь. Не кладите трубку.

Не прерывая разговора, я позвонил заместителю главного врача по хирургии и согласовал все вопросы с ним.

– Доктор, вы слышите? С администрацией вопрос согласован. Везите.

– Ладно. Мы привезем. Только вы, пожалуйста, сами нас в приемном отделении встречайте.

– Договорились.

В 15.00 бригада «Скорой помощи» привезла тетю Таню в приемное отделение нашей больницы. А уже через 40 минут она лежала на операционном столе. У нас не было сомнений в необходимости операции. На операцию мы с шефом пошли вдвоем. К тому времени все врачи отделения, кроме меня и шефа, уже разъехались, а дежурных еще не было. Оперировали больше двух часов. Все оказалось так, как мы и предполагали, трехсуточный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом.

* * *

Потом было три дня реанимации и три недели лечения в больнице. Но, к счастью, все закончилось хорошо. Пациентку мы выписали. А сами еще раз убедились в том, что нет более коварного заболевания, чем «банальный» острый аппендицит.

3 И еще раз про аппендицит

О сколько нам открытий чудных

Готовят просвещенья дух

И опыт, сын ошибок трудных,

И гений, парадоксов друг,

И случай, бог изобретатель…

А.С. Пушкин

Эта глава – о том, что даже опытных хирургов болезнь может обвести вокруг пальца.

Острый аппендицит порой расставляет на пути диагностического поиска настолько коварные ловушки, что в них попадают не только врачи поликлиник и бригад «Скорой помощи», но и хирурги стационаров с многолетним опытом работы, имеющие в своем активе не одну сотню успешно выполненных операций и вылеченных больных. Причем если в условиях доступности таких средств современной медицины, как компьютерная томография и лапароскопия, в основном удается избежать ненужных операций, то при отсутствии этих возможностей хирург постоянно встает перед выбором: оперировать, с вероятностью увидеть в брюшной полости неизмененный червеобразный отросток, или ждать и наблюдать, с риском пропустить опасное заболевание.

Этот случай произошел в самом начале моего хирургического пути – на первом году ординатуры. Моим первым наставником был М. – человек по характеру спокойный и сдержанный и при этом опытный, решительный и ответственный. В то время я старался не пропускать ни одного его дежурства, перенимая опыт работы с больными и помогая ему на операциях. Тогда мы еще не были избалованы возможностями дополнительных методов исследования. Круглосуточно в нашем распоряжении были лишь рентген-кабинет и лаборатория. УЗИ на дежурствах было далеко не всегда, компьютерного томографа у нас в больнице не было, а лапароскопию мы старались не назначать без крайней необходимости, потому что выполнялась она только под местной анестезией, то есть обезболивалось лишь само место разреза для введения лапароскопа, а все наши манипуляции в брюшной полости пациент прекрасно чувствовал. С учетом всех ограничений при решении вопросов о необходимости хирургического вмешательства мы в основном полагались, как говорил наш профессор, на систему «ГПУ» – «глаз-палец-ухо». В одно из наших дежурств «Скорая помощь» привезла нам молодую девушку с подозрением на острый аппендицит. Услышав по телефону от медсестры приемного отделения диагноз «Скорой помощи», я пулей помчался вниз. Тогда любая самостоятельная операция воспринималась практически как подарок судьбы, и я, надеясь этот подарок получить, хотел к приходу в приемное отделение своего куратора уже иметь собственное мнение о диагнозе. Ведь если я окажусь прав, он может доверить мне операцию… Осмотрев пациентку, я не сомневался в правоте врачей бригады «Скорой помощи». Назначив ей необходимые обследования, я позвонил М.

– Ну чего там?

– Вроде аппендицит. Похоже.

– Ну, ты ее обследуй пока – кровь, мочу, рентген, а потом со всеми анализами вместе посмотрим.

Пока пациентка обследовалась, я вернулся в ординаторскую и принялся сотый раз перечитывать технику выполнения аппендэктомии. М., увидев это, спросил:

– Ну что, хочешь сам сделать?

– Конечно, хочу, если Вы разрешите.

– Ну, ясно. Сейчас посмотрим на нее, если окажешься прав, то, может быть, и разрешу.

Примерно через полчаса нам позвонили из приемного отделения и сказали, что обследование пациентки закончено. Мы вместе спустились вниз. Осмотрев пациентку и изучив результаты обследований, М. задумался.

– Лех, а ты ее гинекологу показал?

– Показал. Они еще пишут свой осмотр. На словах сказали, что их патологии нет.

– Ну, не знаю. Так, конечно, похоже, но…

– Что не так?

– Мне показалось, что болит у нее не только справа, а и по центру тоже…

– Ну, может быть, там такое расположение отростка?

– Может, и так. И красивая она какая, видел?

– А это здесь причем?

– А это из опыта. У красивых чаще проблемы гинекологические.

– А какая связь?

– Прямая. Если красивая – значит недостатка во внимании мужчин не испытывает, а если недостатка не испытывает, то и вероятность гинекологических проблем у нее выше.

– Ну, это уж совсем как-то…

– Это, Лех, из жизни. В учебниках такое не написано. Поработаешь – сам сделаешь выводы.

Тут из своего кабинета вышел дежурный гинеколог.

– Ну, что вы скажете? – спросил М.

– Нашего там нет. Я думаю, что это аппендицит, а вы уж сами решайте.

М. еще раз перелистал историю болезни.

– Ладно. Бери у нее согласие на операцию, готовьте и подавайте ее. Живот у нее мне не очень нравится. В любом случае там что-то будет.

– Ну, если гинекологи свое исключают, то что у молодой девушки может быть?

– Да все, что угодно.

– Может, тогда лапароскопию сделать?

– Ну, видишь, у гинекологов нет сомнений. Сейчас будем ее лапароскопией мучить, а потом, если и правда аппендицит окажется, то еще и второй разрез ей сделаем (тогда лапароскопические аппендэктомии у нас тоже не делались). Я думаю, не стоит, если гинекологи так уверены. Подавай, не тяни время.

Оформив историю болезни и сделав необходимые назначения, я вновь вернулся в ординаторскую. Один вопрос так и оставался нерешенным – разрешат мне оперировать самому или нет. Видимо, М., увидев меня, прочитал этот вопрос в моих глазах.

– Лех, ты не обижайся, но я все-таки сам буду оперировать.

– Я не обижаюсь. Как решите, так и будет.

– Ничего личного. Просто девушка молодая, красивая – ей надо постараться совсем маленький разрез сделать, чтобы красоту ее не испортить. А если, не дай бог, у нее потом рана нагноится? Учиться лучше на мальчиках – их шрамы украшают.

– Хорошо. Как скажете.

Через полчаса мы стояли у операционного стола. М. сделал разрез не больше 2–3 см, и мне приходилось изо всех сил растягивать края раны специальными крючками, чтобы дать возможность ему оперировать. При этом я старался постоянно заглядывать в рану, хотя это было делать не просто, не загораживая М. обзор и не ослабляя при этом крючки. М. уже взял брюшину на зажимы и, готовясь вскрыть брюшную полость, ограничивал рану марлевыми тампонами, чтобы не инфицировать края раны воспалительным выпотом, которой мог быть в брюшной полости.

– Так. Мы вскрываем брюшину, – сказал М. Это был сигнал для анестезиологов о нашем переходе к следующему этапу операции.

Но как только М. надсек взятую на зажимы брюшину ножницами, в тот же момент всю рану залило кровью. Я, никогда такого прежде не видевший, не знал, за что хвататься. Отсосы на аппендэктомии обычно были не нужны, и операционные сестры заранее их не готовили. Я попытался высушить рану тупфером, но этого было явно недостаточно. М., как всегда, оставался спокоен.

– Подожди, Леш. Это бесполезно.

М. взял большой марлевый тампон и, развернув его в длину пинцетом, ввел в брюшную полость. Поступление крови прекратилось, и я тщательно осушил рану.

– Откуда это все? – спросил я.

– Оттуда, – ответил М. и, обращаясь к анестезиологу, сказал: – Где там эти «нашего там точно нет»? Зовите гинекологов сюда!

– А вы думаете, это гинекология?

– И думать нечего. Апоплексия яичника.

– А как же мы теперь до него достанем из нашего маленького разреза?

– Никак. Придется расширяться.

– Отсос готов. Можно работать, – сказала операционная сестра.

– Давай, Леш, показывай. Пока гинекологи дойдут, мы хотя бы им доступ обеспечим.

М. извлек тампон и, работая отсосом, осушил брюшную полость. Проблема была в том, что аппендикс в типичных случаях располагается в брюшной полости выше правого яичника, и разрез, применяемый при аппендэктомии, тем более маленький, не позволял нам добраться до источника кровотечения. М. взял в руку скальпель и скрепя сердце продолжил разрез вниз.

– Пока сильно расширяться не будем. Лех, давай тяни вниз теперь, я попробую добраться до яичника.

Я изо всех сил вцепился в крючки, стараясь сместить разрез еще ниже. М., не переставая бормотать что-то про невнимательность гинекологов, пытался добраться до правого яичника, как вдруг вытащил инструменты и, положив их на стол, сказал:

– Не везет девчонке!

– Почему?

– Потому что правый яичник целый!

– Это что же, с левого? А почему у нее справа болело?

– Я не знаю, почему где болело, но правый яичник здоровый.

– А как же нам добраться до левого? Что еще один разрез делать?

– Нет. Расширимся еще немного, и придется разрез сделать Г-образным.

Тут в операционную зашла доктор-гинеколог. Наспех скинув халат и на ходу надевая маску, она спросила:

– Неужели что-то наше нашли?

– Нашли. И не что-то, а полный живот крови.

– А яичники уже видели?

– Правый видел. Он нормальный.

– А левый? А у вас какой разрез? Ой, – осеклась доктор. – А как же мы отсюда сможем достать?

– Надо «смочь», – сказал М., – и так уже «наворотили делов». Будем втроем оперировать – Леха будет тянуть, а мы с вами вдвоем как-нибудь достанем.

М. еще немного продолжил разрез вниз и завернул его в сторону средней линии живота. Получилась этакая перевернутая буква «Г». Я практически повис на крючках, стараясь перетянуть рану на себя. Увидеть левый яичник и подтвердить диагноз «апоплексия» удалось достаточно быстро, а для того чтобы остановить кровотечение, нам всем пришлось изрядно потрудиться. Наконец основной этап операции был закончен. И хотя пациентка теперь уже числилась не за нами, зашивать рану тоже пришлось нам с М., потому что дежурного гинеколога срочно вызвали в приемное отделение. Правда М. только обрадовался представившейся возможности максимально тщательно и аккуратно ушить весьма немаленький разрез, который у нас получился. На зашивание раны мы потратили почти столько же времени, сколько на все предшествующие этапы операции вместе взятые, хотя обычно для этого было нужно не более 10 минут. М. скрупулезно сопоставлял края раны, а кожу ушил косметическим швом.

– А почему мы всем аппендицитам не делаем косметические швы? – спросил я.

– Ты же понимаешь, что аппендицит – это условно чистая операция. Отсекая червеобразный отросток мы, по сути, вскрываем просвет толстой кишки со всеми живущими так микробами. Соответственно и риск нагноения у нас высокий. Если нагноится рана, зашитая косметическим швом, то ее придется раскрыть полностью – снизу доверху, а если у нас обычные отдельные узловые швы, то пару ниток снял – и можно перевязывать. Но это все на страх и риск конкретного хирурга, в данном случае под мою ответственность. Если она нагноится и об этом узнает администрация, то мне мало не покажется.

– Может, тогда не стоило косметику делать?

– Ну, во-первых, мы с тобой не аппендицит оперировали.

– А, ну да, точно. А во-вторых?

– А во-вторых, это своего рода наш ход ва-банк. Если все обойдется, то эта девушка будет нас всю жизнь вспоминать хорошим словом, потому что видно почти ничего не будет, а если вдруг все-таки нагноится, то сильно хуже, чем было бы с обычными швами, не будет. Я думаю, в данном случае игра стоит свеч. Но тебе пока так делать не надо. Научись сначала работать, как положено, а начать нарушать правила еще успеешь. Понял?

– Понял.

Операция была закончена. Наша пациентка продолжила лечение в гинекологическом отделении. Через неделю я узнал, что она благополучно выписалась без нагноения раны и прочих проблем, и сразу же рассказал об этом М.

* * *

– Ну, слава богу, – сказал он. – Видишь, значит, не зря мы тогда рискнули. Но ты все равно запомни – в хирургии нельзя жертвовать надежностью операции и безопасностью больного во имя косметических эффектов. Сам никогда так не делай и, главное, не иди на поводу у пациентов, которые будут просить у тебя разрез поменьше. Отвечать за все последствия все равно тебе, поэтому и решай всегда сам, если есть возможность сделать надежно и красиво: делай, если нет – делай просто надежно. Это одно из основных правил хирургии!

4 Необъяснимое

Необъяснимое есть объективная реальность.

Эрнст Мулдашев

Эта глава – о том, что иногда природа ставит врачей в тупик. Сознание может сначала отключиться без видимых причин… а потом также включиться.

Случай, о котором я расскажу, произошел в то время, когда я еще был клиническим ординатором второго года обучения. К этому времени я уже самостоятельно, без врача-куратора, вел палату в отделении. За моими действиями следил только заведующий. Таким образом, я работал наравне со своими более старшими коллегами, хотя недостаток собственного опыта время от времени напоминал о себе.

Было утро очередного рабочего дня, и я, придя на работу, сразу же пошел на утренний обход. В то время я вел одну шестиместную палату. Больница наша работала на полную мощность, и свободных мест в отделениях, как правило, много не бывало. Освободившиеся койки очень быстро занимали вновь поступившие пациенты. Накануне я как раз выписал одного пациента и, направляясь по коридору в сторону своей палаты, размышлял о том, кого из поступивших ночью положили ко мне. Дело в том, что одной из особенностей ведения «мужских» палат были регулярные поступления пациентов, злоупотреблявших спиртными напитками. Толку в плане врачебного опыта от них, как правило, было мало, а вот бумажной работы хватало, потому что, протрезвев, они тут же начинали проситься домой, и возникала необходимость в срочном оформлении внеочередной выписки. Зайдя в палату, я сразу же увидел поступившего пациента – это был молодой человек, лет двадцати на вид, внешне совсем не похожий на злоупотребляющего алкоголем. Парень крепко спал, лежа на спине, и мой приход не разбудил его. Он продолжал спать и в то время, пока я осматривал остальных пациентов. Наконец очередь дошла и до новенького. Но разбудить его мне не удалось. Соседи по палате рассказали мне, что он поступил только под утро и почти сразу заснул «богатырским сном». «Даже капельниц ему никаких не ставили», – сказал его сосед, мужчина лет пятидесяти, уже не первый раз лежавший у меня с обострением язвенной болезни желудка. Время у меня заканчивалось – надо было бежать на утреннюю конференцию. Я решил, что буду разбираться с поступившим уже после больничной «пятиминутки». Во-первых, потому что из доклада дежурного хирурга узнаю, с чем мальчик поступил. Во-вторых, после конференции мне отдадут историю болезни, в которой будут данные первичных обследований, проведенных в приемном отделении. А в-третьих, я подумал, что если пациент так глубоко и спокойно спит, то, следовательно, и болей сильных у него нет, значит, экстренности в ситуации нет, и полчаса ничего не решают. Наверное, как всегда, подозрение на аппендицит. «Сейчас проснется, окажется, что живот не болит и начнет на выписку проситься», – думал я, сидя на утренней конференции в ожидании доклада дежурного хирурга. Однако диагноз, установленный дежурной бригадой, звучал как «острый панкреатит». «Странно», – подумал я. С одной стороны с рабочим диагнозом «острый панкреатит» поднимали из приемного отделения добрую половину пациентов, поступающих в хирургическое отделение. По сути, все те, у кого диагноз был не ясен или требовал подтверждения специальными инструментальными методами (например, для установления диагноза «язва желудка» в обязательном порядке необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии), госпитализировались с предварительным диагнозом «острый панкреатит». С одной стороны, это позволяло не задерживать в приемном отделении пациентов, не требовавших экстренной помощи и состояние которых позволяло разобраться с ними позднее. С другой стороны, медико-экономический стандарт (МЭС) «острый панкреатит» был самым высокооплачиваемым хирургическим МЭСом и помимо того, что позволял в дальнейшем лечащим докторам проводить практически любые обследования пациентов, не опасаясь санкций со стороны страховых компаний, еще и пополнял бюджет больницы, даже в случае, если диагноз не подтверждался. Может быть, и сейчас дежурный доктор руководствовался этими принципами? Необычно было то, что пациенту не назначили практически никакого лечения, кроме внутримышечных инъекций ношпы. Все-таки госпитализируя пациента с диагнозом «острый панкреатит», мы всегда подразумевали, что у больного имеется более или менее выраженный болевой синдром и требуется проведение соответствующей терапии. Назначением но-шпы ограничивались обычно при подозрении на острый аппендицит – чтобы не «смазывать» клиническую картину, либо же у пациентов с незначительно выраженными болями. В этих случаях чаще всего выставлялся предварительный диагноз «функциональное расстройство кишечника», который подразумевал под собой отсутствие на момент осмотра у пациента каких бы то ни было симптомов, указывающих на наличие хирургических болезней и необходимость дальнейшего наблюдения.

С этими мыслями я подошел к шефу. Тот отдал мне историю болезни со словами:

– Похоже, что ничего серьезного там нет.

– А вы его видели? (Шеф обычно с утра обходил всех вновь поступивших пациентов сам.)

– Видел. Он спит, как младенец.

– Спать-то он спит, но я не смог его разбудить.

– Да ерунда. Выпил просто, наверное. Проспится, и все будет хорошо. Посмотри его историю, там, в анализах, ни одного отклонения, и при УЗИ никакой патологии не нашли. Если хочешь его полечить – покапай ему немножко, а так пусть просто проспится.

– Но от него даже алкоголем не пахнет.

– Так. Кроме твоего мальчика у нас еще одиннадцать поступивших в отделении и двое в реанимации – тяжелые. Наверное, будет экстренная операция и еще две плановых. У него явно нет ничего острого, а то бы он так крепко не спал. Давай не будем заниматься ерундой.

Я забрал историю болезни и перелистал ее сам. Действительно, по результатам всех выполненных анализов и проведенных обследований не было ни одного отклонения от нормы. Я вернулся в палату. Мальчик продолжал спать.

– Не просыпался? – спросил я у его соседей по палате.

– Нет. Даже не ворочался во сне. Вы как ушли, мы тоже пытались его разбудить, но он ни в какую.

Я еще раз попытался самостоятельно разбудить пациента, но безуспешно. Я снова задумался. Мне вспомнился один случай. В первые месяцы моей работы в больнице на обходе я не смог разбудить одну пациентку, которая еще накануне бодро гуляла по больничным коридорам и в беседах с другими больными без устали нахваливала наше отделение. После нескольких неудачных попыток разбудить пациентку я отправился на поиски кого-нибудь из старших товарищей. Однако пока я бродил по отделению, разыскивая более опытных коллег, одна из наших медицинских сестер сама разобралась в ситуации, и к тому моменту, когда я буквально за руку притащил в палату одного из докторов отделения, пациентка уже достаточно активно общалась с соседками по палате. Я был весьма удивлен, но все объяснилось достаточно просто. Та пациентка страдала сахарным диабетом, и тем утром слишком рано приняла назначенные препараты, а завтрак, как назло, почему-то задерживался. В результате этого неудачного стечения обстоятельств уровень глюкозы в крови нашей пациентки резко снизился, что и явилось причиной возникновения того состояния, в котором я ее обнаружил. По сути, это была гипогликемическая кома. На тот момент у меня еще не было достаточного опыта клинической работы, чтобы, быстро сопоставив все эти факты, сделать правильный вывод. К счастью, в ту смену работали уже видавшие виды медицинские сестры, которые, не дожидаясь указаний, выполнили пациентке инъекцию раствора глюкозы, что и стало причиной ее «чудесного» пробуждения. Хотя при отсутствии возможности для внутривенного введения глюкозы не худший эффект дает и прием сахара или, например, винограда через рот. В этом случае требуется чуть больше времени для попадания глюкозы в кровеносное русло, но в целом эффективность метода сохраняется.

Однако в случае с моим теперешним пациентом эта теория выглядела сомнительно – по результатам анализов уровень глюкозы крови был в норме. Лекарственных препаратов он не принимал. Однако, перестраховываясь, анализ крови я все же ему повторил, но уровень глюкозы вновь оказался нормальным. Возвращаясь из лаборатории с бланком анализа в руках, в лифте я встретил шефа, возвращавшегося с экстренной операции.

– Ну что, разбудил своего мальчика?

– Не будится он. Мне вообще кажется, что он в коме. Вот даже сахар ему повторял. Но тут все нормально.

– Ладно, пойдем, посмотрим на него еще раз вместе.

Шеф был в хорошем расположении духа после успешно закончившейся экстренной операции. Однако, начав осмотр мальчика, он вновь стал задумчивым и серьезным.

– Ты был прав. Здесь что-то не так. Может быть, он не алкоголь употреблял, а наркотики какие-нибудь. Давай-ка вези его в реанимацию. Я пойду, договорюсь с ними. А то мало ли что с ним может случиться. Даст внезапную остановку дыхания, например, и поминай как звали. Вези, там разберемся.

Мы перевели пациента в реанимацию. В экстренной хирургической реанимации врачи без дела не сидят, поэтому приезд туда моего пациента не вызвал у докторов особой радости.

– Вот, очередного наркомана привез. У нас тут что, наркодиспансер? Или вытрезвитель?

– Да он в коме.

– Знаю я, в какой он коме. Сейчас мы ему налоксон вколем и кому как рукой снимет.

– Да не похож он на наркомана. И вены у него нормальные. И вообще.

– Мальчик мой, если бы они все были похожи… Ты еще жизни не видел. Вот смотри…

И с этими словами пациенту ввели лекарство. Но чуда не произошло. Он продолжал спать. После этого события стали развиваться все более быстрыми темпами. Пациента осмотрели наши профессора, заведующий реанимацией, заместитель главного врача. Однако более-менее правдоподобной версии причин данного состояния никто предложить не смог. В течение нескольких часов мы использовали все диагностические возможности нашего стационара – пациенту еще раз повторили все анализы, повторили УЗИ, сделали рентгенографию черепа и показали невропатологу. Однако никаких отклонений от нормы мы не выявили. Продолжая проверять версию о наркотическом отравлении, отправили дополнительные анализы в токсикологический центр. Наш заместитель главного врача договорился о срочном выполнении компьютерной томографии головного мозга в соседней больнице (своего аппарата КТ у нас не было), куда мы транспортировали его с помощью скоропомощной реанимационной бригады. Однако и при КТ патологии выявлено не было. Позже пришли анализы из токсикологического центра – все отрицательные. Мы терялись в догадках. В суматохе, возникшей вокруг этого случая, прошел почти весь день. Ближе к вечеру в отделении появились родственники этого молодого человека. Шеф пригласил их к себе в кабинет, и мы сообщили им то, что было известно к этому моменту. Однако наш рассказ не произвел на посетителей особого впечатления, что нас, признаться, немало удивило. После некоторой паузы дядя нашего пациента сказал:

– У него это уже было один раз, там, в Таджикистане. Он тоже месяц в коме лежал. Его обследовали с ног до головы, но так ничего и не нашли.

– А как же он в себя пришел?

– У нас в горах есть один целитель. Он его и разбудил.

– Что ж вы его прямо без сознания из больницы забирали и в горы везли?

– Да, так и было. А другого варианта у нас не было. И сейчас придется так сделать.

– А так бывает? – спросил я у шефа, когда родственники нашего пациента ушли.

– Все это странно. Какая-то причина все-таки должна быть. Может, это все же какое-то отравление? Посмотрим на него, не исключено, что через 2–3 дня он придет в себя.

Но время шло, а пациент продолжал спать. Периодически в отделении появлялись родственники мальчика, приходившие узнать о его состоянии. Они продолжали настаивать на необходимости транспортировки пациента в Таджикистан, однако медицинская транспортировка пациента, находящегося без сознания, дело очень сложное и рискованное, а кроме того, дорогостоящее. Так что пациент продолжал лечение в нашей реанимации, где он провел почти месяц. За это время в его состоянии абсолютно ничего не менялось. Он также неподвижно лежал на кровати, но при этом все функции организма были сохранены и ни в одном повторном исследовании мы так и не выявили отклонений от нормы. Родственники пациента к тому времени уже собрали немалую сумму денег и занимались организацией транспортировки пациента в Таджикистан.

Однако через 30 дней после поступления к нам пациент неожиданно проснулся. Причем произошло это также неожиданно, как и его погружение в этот длительный, необъяснимый сон. Он просто открыл глаза и тут же спросил у изумленной медсестры, где и когда ему можно поесть. В тот же день после контрольных обследований, при которых мы уже и не ожидали ничего найти, его перевели в отделение. А еще на следующий день пациент был выписан. Причины всего произошедшего с ним так и осталось для нас тайной.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ – ЭТО НЕ ВСЕГДА РЕЗУЛЬТАТ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ.

Хотя и в этих случаях люди нередко нуждаются в срочной медицинской помощи. Причины нарушения или потери сознания могут быть самые разные: острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), острые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным нарушением насосной функции сердца, внутренние кровотечения (например, кровотечение из язвы желудка), резкое снижение или же повышение уровня сахара в крови и многие другие. Случается, что истинная причина обморока так и остается невыясненной, как это было в случае с моим пациентом. Разобраться в причинах произошедшего обморока без использования специальных диагностических методов зачастую нелегко даже специалистам.

* * *

Главное, о чем следует помнить, – человек, внезапно потерявший сознание, нуждается в срочной квалифицированной медицинской помощи. От того, насколько быстро пациент окажется в больнице, напрямую может зависеть его жизнь. И счет времени здесь может идти не на часы, а на минуты.

5 Опыт – лучший учитель

Опыт – самый лучший учитель. Берет, правда, дорого, но зато объясняет доходчиво.

Автор неизвестен

Эта глава – о том, что не стоит тянуть с походом к врачу, или удалять камни из желчного пузыря нужно вовремя.

Начиналось лето 2011 года. С момента окончания мной ординатуры прошло уже 9 месяцев. Из них 8 месяцев я работал в отделении у шефа на дневной ставке – вел пациентов, оформлял истории болезни, ассистировал на операциях и все чаще оперировал сам. К этому времени я уже практически полностью привык работать сам, не бегая к шефу через каждые пять минут и не надоедая старшим врачам отделения просьбами и вопросами. Первый год самостоятельной работы дался мне нелегко. Если, будучи клиническим ординатором, я вел максимум две палаты, то есть не больше 10–12 пациентов, то, начав работать хирургом отделения, я тут же получил в свое распоряжение три шестиместные палаты. Две из них были общими, а одна из палат была послеоперационной – туда поступали пациенты после операций, когда их состояние не позволяло госпитализировать их в общие палаты, но и не требовало перевода в реанимацию. В этой палате работала отдельная медицинская сестра, которая занималась только вверенными ей «послеоперационными» пациентами. Кроме оперированных больных, в эту палату госпитализировали диагностически неясных пациентов, тяжелых, пожилых, пациентов, готовящихся к срочным операциям и требующих для этого определенной подготовки, переведенных из отделения реанимации, пациентов с угрозой развития делирия – в общем, всех тех, кто нуждался в постоянном наблюдении, усиленном лечении или просто уходе. А поскольку такая палата была одна, то там лежали как мужчины, так и женщины, отделенные друг от друга занавесками, и иногда пациенты попадали туда не по медицинским показаниям, а из-за банального отсутствия мест в общих палатах. Следствием такой универсальности послеоперационной палаты был очень высокий оборот койки. Каждое утро начиналось с обсуждения перспектив перевода пациентов с целью освободить места для тех, кому в течение дня они могут понадобиться, и не была редкостью ситуация, когда за день «личный состав» палаты полностью обновлялся. Для меня опыт работы с таким количеством разных, в том числе тяжелых и неясных пациентов, был бесценен, но расплачиваться за него приходилось огромными объемами «бумажной» работы. Бывало, что с учетом всех переводов и поступлений за день мне приходилось оформлять более тридцати историй болезни. За первый год своей работы я ни разу не ушел домой раньше восьми часов вечера. А ведь у меня были еще и дежурства, и рабочие субботы! Но оно того стоило! Чем больше я знал и умел сам, тем с большим уважением ко мне относились старшие коллеги, тем больше доверял мне шеф. Мне доставалось все больше сложных пациентов и самостоятельных операций, чему я, признаться, был очень рад. А с началом сезона летних отпусков шеф доверил мне еще и одну двухместную палату, в которую часто госпитализировали больных, требующих повышенного внимания не столько по медицинским показаниям, сколько по своему социальному статусу.

– Лех! Сегодня А. последний день. С понедельника он в отпуске. Его палаты я распределю между врачами. Ты возьми двухместную. Сегодня обе пациентки оттуда выписываются, а в понедельник к тебе туда поступит главная сестра нашей больницы С.

– На обследование?

– На операцию. У нее камни в желчном пузыре. Обследования у нее все готовы. Она в понедельник с ними придет уже подготовленная. Так что ты в понедельник пораньше приходи – надо будет с утра успеть оформить историю. А на операцию ты со мной пойдешь.

– Хорошо. Все сделаю.

– И ты с ней повнимательнее. И сестрам нашим напоминай об этом.

– Понял.

В понедельник я был на работе с раннего утра. Шеф, обычно приходивший раньше всех, удивился, увидев, меня.

– А ты чего так рано?

– Вы же сказали пораньше приехать, чтобы оформить историю С.

– Молодец. Она, кстати, уже в палате. Пойдем с ней пообщаемся.

Мы зашли в палату. Шеф проверил готовность пациентки к операции – осмотрел будущее операционное поле, велел надеть компрессионный трикотаж и, как всегда, подбадривал пациентку шутками.

– Ну ладно. Я пойду на обход в реанимацию, а ты, Леш, собери анамнез поподробнее. После обхода я тебе отдам данные обследований – они у меня в кабинете.

Шеф ушел, оставив нас вдвоем. Я закончил опрос пациентки достаточно быстро. Ничего особенного в анамнезе не было – серьезными хроническими заболеваниями она не страдала, операций раньше не переносила, аллергии у нее не было. Камни в желчном пузыре выявили больше 30 лет назад.

– А почему Вы раньше операцию не делали? – допытывался я.

– Да некогда было, все работа да работа. А потом они меня не беспокоили, да и сейчас не беспокоят. Я к вашему заведующему давно еще на консультацию приходила, и он мне все время напоминал про них. А сейчас у меня отпуск начинается. Решила больше не откладывать. Сегодня операция, а послезавтра он обещал меня домой отпустить. А потом я на дачу поеду, буду там восстанавливаться.

– Ну, хорошо. Настраивайтесь, ничего не бойтесь. Сейчас я вашу историю болезни оформлю, и поедем в операционную.

Шеф, вернувшийся с обхода в реанимации, принес мне результаты обследований пациентки и спросил:

– Ну что? Что-нибудь важное выяснил?

– Да ничего особенного. Только камни у нее 30 лет уже. Все чего-то тянула, тянула.

– Это я знаю. Я уже лет десять ее пытаюсь уговорить на эту операцию.

– А вообще я давно хотел Вас спросить. Вот если камни никак себя не проявляют, то их обязательно нужно удалять или можно наблюдать? А то я слышал, что некоторые врачи в поликлиниках не направляют пациентов на операции, если камни никак не беспокоят?

– Врачи-хирурги?

– Я точно не знаю, какие врачи. В поликлиниках кто за это отвечает?

– Кто бы ни отвечал – ты такую ерунду не слушай. Камни в желчном пузыре – это бомба замедленного действия, как говорит наш профессор. Бывает, конечно, что человек с ними всю жизнь проживет и умрет от чего-нибудь совершенно другого, но и случаев, когда вот такие «никак не беспокоящие» камни становятся причинами тяжелых болезней, тоже много. И для этого не надо, чтобы болело каждый день. Бывает первый же приступ болей и раз – панкреонекроз. Да и банальный острый холецистит, если он случается, например, в старческом возрасте, тоже может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.

На этих словах в ординаторскую вошел наш профессор.

– Какого летального исхода? – переспросил он.

– Да вот Алексей спрашивает – надо ли оперировать камни в желчном пузыре, если они тридцать лет там лежат и себя не проявляют?

– Конечно, надо, – возмутился профессор. – Где вы берете все эти консервативные безграмотные идеи?

– Ну, я просто слышал, что врачи поликлиник не всегда направляют на госпитализацию таких больных.

– Это потому, что они ни разу в жизни не видели, к чему приводит это ожидание неизвестно чего! Кто хоть раз в жизни видел настоящий билиарный панкреонекроз – такого никогда в жизни не скажет! А раки желчного пузыря?

– А камни-то здесь при чем?

– Как при чем? Леш, ты меня удивляешь. Взрослый мужик! Камни вызывают постоянную травматизацию слизистой оболочки желчного пузыря – вот тебе и причина для злокачественного роста. А рак желчного пузыря, между прочим, один из самых агрессивных раков. Поэтому камни удалять надо, чем раньше – тем лучше. Ну, ты понял?

– Понял, а можно еще один вопрос?

– Конечно.

– Многие пациенты спрашивают, а я не знаю, что им отвечать. Почему нельзя только камни удалить, а желчный пузырь оставить?

– Ну, во-первых, если мы говорим о риске малигнизации, то как ты узнаешь, есть она или нет? Во-вторых, если камни в желчном пузыре появились, то сократительная функция его уже нарушена, а после операции нарушится еще больше. Ты камни удалишь, а через полгода они снова образуются. Так и будешь их каждые полгода оперировать. Знаешь, какой анекдот есть про желчнокаменную болезнь?

– Какой?

– Когда сын хирурга вырос и тоже стал хирургом, к нему пришел один из пациентов его отца с камнями в желчном пузыре, которого отец тридцать лет лечил таблетками и микстурами. Ну, сын посмотрел на этого пациента и сделал ему операцию. Пациент довольный ушел. А сын приходит к отцу и говорит: «Папа! Ты тридцать лет лечил этого пациента и не смог вылечить! А я первый раз увидел и сразу его прооперировал. Теперь он будет здоровый!» А отец ему отвечает: «Ой, дурак! Ты же на его деньги и школу, и институт, и ординатуру закончил. На что теперь ты жить будешь?!»

Все врачи в ординаторской дружно посмеялись. Шеф велел мне не отвлекаться и быстрее оформлять историю болезни, потому что пациентку через десять минут уже повезут в операционную.

Оперировали мы лапароскопически. Операция заняла от силы полчаса и закончилась без осложнений. Шеф, напомнив мне о необходимости положить на живот пациентке грелку со льдом и написать направление на гистологическое исследование удаленного материала, ушел по своим делам. Послеоперационный период тоже протекал как нельзя более гладко и, как шеф и обещал пациентке, через день мы отпустили ее домой. Казалось, что история пациентки С. закончена, но это только казалось.

Примерно через неделю шеф зашел в ординаторскую и молча положил передо мной бланк гистологического заключения пациентки С. Заключение, написанное нашими патоморфологами, гласило: «Аденокарцинома желчного пузыря». Шеф, видя мое замешательство, сказал:

– Это то, о чем мы тебе с профессором говорили.

– А она сама знает?

– Знает. И просила никому об этом не говорить. Если родственники ее будут звонить или приходить, мало ли что, то об этом без ее согласия они узнать не должны.

– Хорошо. А что теперь делать?

– Тебе нужно написать запрос в отделение патанатомии на выдачу гистологических стекол и блоков для консультации. Она завтра за ними приедет и повезет в онкоцентр.

– А может быть такое, что мы ей пузырь с опухолью удалили, и теперь будет полное выздоровление? И вообще, как мы с вами не заметили опухоль? Мы же после операции вскрывали желчный пузырь. Я пациентке еще камни ее отдавал.

– Все может быть. Если все так, как ты говоришь, то ей крупно повезло. А насчет не заметили – опухоль может быть пока еще на такой стадии, что ее только на микроскопическом уровне можно определить. Да и вообще, мы же с тобой прицельно ее не искали. Камни забрали, и все. Могли и не заметить. В любом случае, даже если бы заметили, то все равно уже поздно – операция закончена. Тем более мы ее с точки зрения онкологического поиска не обследовали. Есть метастазы, нет их – мы не знаем, поэтому и сделать бы в тот момент ничего не смогли, кроме того, что на неделю раньше отправили бы к онкологу.

На следующий день С. забрала весь подготовленный для нее материал и поехала на консультацию. Я весь день сидел в напряжении в ожидании заключения онкологов. Почти каждые полчаса я заглядывал к шефу и спрашивал:

– Ну? Не звонила?

– Пока нет. Не дергайся. Как только что-нибудь узнаю, сразу тебе скажу.

Наконец, когда уже не было никаких сил ждать, в ординаторскую зашел шеф:

– Ну?

– Ну что «ну»? Диагноз онкологи подтвердили. Их специалисты пересмотрели стекла – сомнений нет. Но говорят, что там стадия «in situ». По их мнению, все, что должно было быть удалено в такой ситуации, мы с тобой удалили. Теперь остается только ждать. Она будет у них наблюдаться и обследоваться.

– А химиотерапию какую-нибудь профилактическую ей не надо провести?

– Если бы это был не рак желчного пузыря, то, наверное, надо было бы. А в нашем случае химиотерапия абсолютно неэффективна. Только организм травить. Надо ждать и надеяться на лучшее.

Прошло еще две недели. Впечатления от этого случая понемногу угасали, вытесняемые впечатлениями от новых событий, новых больных, новых операций. Я уже практически внушил себе, что все обошлось и что все произошедшее на самом деле счастливая случайность, что, сами того не подозревая, мы с шефом вылечили пациентку не просто от желчнокаменной болезни, а спасли ее от злокачественного процесса. Но, к сожалению, суровая правда жизни несколькими точными ударами вдребезги разбила мои хрупкие надежды. Придя на работу утром очередного дня, я встретил в коридоре шефа, который, не здороваясь, спросил:

– В маленькой палате места есть?

– Есть. Она полностью свободна.

– Отлично. Сейчас туда ляжет С.

– А что случилось?

– Я пока не вникал. Позвонила – сказала, что съела что-то там жирное, и начались боли в животе, тошнота, рвота.

– Типа панкреатит?

– Ну, пока будем считать, что панкреатит, а вообще записывай ее на все возможные обследования. Надо разобраться досконально, что к чему.

– Хорошо. Как история будет, я сразу этим займусь.

– И вот еще что, – сказал шеф, оглянувшись по сторонам, – ее с дачи родственники привезли, и они сейчас рядом с ней. Ты помнишь, что она не разрешала им рассказывать ничего?

– Помню. Все помню.

Как только С. подняли из приемного отделения, мы с шефом тут же отправились в ее палату. Осмотрев пациентку, мы не увидели ничего угрожающего. Да, были боли в верхних отделах живота, тошнота и слабость, но ничего более. Подобные жалобы часто встречаются у пациентов, перенесших холецистэктомию и не соблюдающих впоследствии рекомендованную диету. Шеф велел взять все необходимые анализы и в тот же день выполнить УЗИ брюшной полости. Сделав необходимые назначения и договорившись насчет исследований, я вернулся в ординаторскую, чтобы заняться оформлением историй болезни. Здесь меня и застал шеф. С первого взгляда было понятно, что настроение его было чем-то «напрочь» испорчено.

– Ты договорился насчет УЗИ?

– Да.

– И что?

– Наверное, уже делают.

– Не наверное, а надо было самому проследить и хорошо бы с пациенткой сходить.

– Ну, вы же ее видели. Живот спокойный. Ничего особенного на УЗИ быть не должно.

– Угу. Не должно. На, смотри, – сказал шеф, отдавая мне историю болезни С., в которую был вложен лист с результатами уже сделанного исследования. На двух сторонах большого листа бумаги едва помещалось описание множественных объемных образований в печени и поджелудочной железе. Я не верил своим глазам.

– Это что, метастазы?

– А что это еще может быть?

– Может, панкреатит такой?

– Да какой панкреатит?! И в печени панкреатит? – язвительно спросил шеф.

– А как метастазы могли так быстро появиться? Их же не было меньше месяца назад!

– Не знаю, что и как могло появиться! Может они были?

– Нет, на прежнем нашем УЗИ их не описывали. И потом, мы же во время операции их не видели.

– Закажи старую историю болезни. Я хочу сам посмотреть.

– Хорошо, а с пациенткой что делать?

– Лечим по схеме для острого панкреатита – голод, спазмолитики, обезболивающие. Надо подумать, что с ней делать. Боюсь, что мы ей уже ничем не поможем.

И шеф, как это бывало почти всегда, оказался прав. Подробно изучив старую историю болезни, принесенную нам из архива, шеф помрачнел еще больше.

– Ничего не было. Представляешь, с какой скоростью прогрессирует процесс? Надо попробовать поговорить с онкологами, может быть, они смогут чем-то помочь. Запиши ее на компьютерную томографию на всякий случай – онкологи обязательно попросят ее результаты.

Но КТ сделать мы не успели. На следующий день к вечеру меня срочно позвали в палату к С. Она лежала на кровати и полными страха глазами смотрела на меня, и при этом не могла сказать ни слова. Правые рука и нога плохо слушались ее, а черты лица стали асимметричны. Налицо была картина инсульта головного мозга. Не теряя времени, я вызвал невролога из нашей поликлиники, а затем разыскал шефа и объяснил ему ситуацию.

– То, что невролога вызвал – это правильно, но боюсь, что там не просто инсульт.

– А что?

– Скорее всего, метастазы в головной мозг.

Пришедшая доктор-невролог подтвердила опасения шефа.

– Скорее всего, там метастазы, но без КТ головного мозга мы этого наверняка не узнаем.

Своего компьютерного томографа у нас тогда не было. Пациентов, нуждавшихся в выполнении исследований, мы возили по записи в другие больницы. Но состояние С. такого не позволяло.

– Что будем делать? – спросил шеф.

– Лучше всего перевести ее в больницу, где есть нейрореанимация и компьютерный томограф. Тогда можно будет хотя бы с уверенностью говорить о диагнозе, – ответила доктор-невролог. – Только хочу вас предупредить: чтобы согласовать перевод, про подозрения на рак и метастазы надо забыть. Если в отделе госпитализации услышат эти слова, то в переводе откажут. Надо говорить и писать в истории, что мы лечим острый панкреатит и подозреваем инсульт головного мозга.

– Все ясно! – сказал шеф. – Алексей, готовь переводной эпикриз. Я буду сам договариваться о переводе.

Уже через два часа неврологическая бригада «Скорой помощи» увезла С. в другую больницу, где при КТ подтвердились наши худшие опасения. Я сидел в кабинете у шефа и слушал его разговор с нейрореаниматологом больницы, куда перевели нашу пациентку. Повесив трубку, шеф сказал:

– Это метастазы в мозг. И в животе тоже метастазы. Ей уже ничем не поможешь, к сожалению.

Я не знал, что сказать. Хотя формально все наши действия были правильными, меня не покидало чувство глубокого разочарования. В голове у меня крутился один-единственный вопрос:

* * *

– А что нужно делать, чтобы не допускать таких ситуаций? – спросил я.

Шеф внимательно посмотрел на меня и сказал:

– Объяснять пациентам, что желчному пузырю с камнями – не место в организме!

6 Сомнительный диагноз

Те сомнения, которые не разрешает теория, разрешит тебе практика.

Людвиг Фейербах

Эта глава – о том, что в медицине бывают необъяснимые вещи и даже на операционном столе не все всегда бывает понятно.

В студенческие времена, когда мы только начинали постигать основы медицинской науки, нам частенько недоставало знаний и опыта для решения тех непростых задач, которые ставили перед нами наши преподаватели. Но сдаваться было не в наших правилах! Если так и не удавалось найти правильный ответ, то на помощь приходило чувство юмора. Когда сложности диагностического поиска ставили нас в тупик, то я часто отшучивался за всю группу. «А какая еще диагностика? Я же будущий хирург! Надо разрезать и посмотреть – и все будет ясно!». Однако со временем ясно стало, что даже с больным, находящимся на операционном столе, все может быть не так ясно, как хотелось бы.

Этот случай произошел в конце первого года ординатуры Г. Он был моим ординатором с первого дня своего обучения, и за время, проведенное вместе, мы сработались и крепко сдружились. Он помогал мне практически на всех моих операциях, а я старался научить его всему тому, что умел сам. Была середина лета, и работы было не так много. Мы сидели в ординаторской, пили обжигающий черный кофе, заедая его горячими бутербродами, и обсуждали планы на отпуск, но нашу идиллию прервал заглянувший в ординаторскую шеф.

– Бездельничаете?

– У нас вся работа сделана.

– Я об этом и говорю. Доедайте и идите в приемное отделение.

– А что там?

– Там «Скорая» девицу привезла молодую, с болями в животе.

– Аппендицит?

– Вот сходите, посмотрите на нее, оформите историю, а потом мне расскажете, что думаете по поводу диагноза. Я пока сказал ее на УЗИ отправить, так что допивайте свой кофе спокойно.

Наскоро закончив с едой, мы спустились в приемное отделение. Наша пациентка уже сидела в коридоре. Отправив Г. за результатами УЗИ, я пригласил девушку в смотровую. Г. вернулся еще прежде, чем я успел начать осмотр.

– На УЗИ ничего нет, – сказал он, протягивая мне историю болезни.

Пока я изучал результаты УЗИ, Г. начал собирать анамнез.

– Что вас беспокоит?

– Живот болит. Вот здесь, – сказала пациентка и показала рукой на эпигастральную область.

– Как давно появились боли?

– Утром сегодня. Прямо так резко заболело, как будто ножом ударили. А потом вроде полегче стало, но все равно болит.

– Хм… – Г. начал пальпировать живот. – А тошнота, рвота была?

– Нет. Только боли. Ой, – вскрикнула пациентка, – вот здесь больно.

Я, оторвавшись от истории болезни, наблюдал за действиями своего ученика. Он тщательно пропальпировал весь живот, проверил наличие симптомов раздражения брюшины и посмотрел на меня вопросительным взглядом.

– Ну что, – спросил я, – что думаешь?

– Мне кажется, ничего серьезного. Живот, в общем, спокойный.

– Угу. Дай-ка я сам посмотрю.

Г. забрал у меня историю болезни и уступил мне место. Живот у пациентки вроде был мягкий, не напряженный, но достаточно выраженная болезненность в эпигастрии меня все-таки смущала. В смотровую зашел шеф.

– О! Вы уже здесь?! Молодцы! Что там на УЗИ?

– На УЗИ ничего особенного, – сказал Г., протягивая шефу историю болезни.

– Хорошо. А сами что думаете?

– Мне кажется, ничего там нашего нет, – уверенно сказал Г.

Взгляд шефа обратился в мою сторону.

– Мне живот все-таки не нравится. Как говорит профессор – «неуютный».

– Мне вот тоже не очень нравится, хотя по УЗИ действительно ничего особенного. А кровь готова?

– А ее разве брали?

– Ну, вообще, я просил перед УЗИ взять анализы. Г., узнай, пожалуйста.

Пока Г. звонил в лабораторию, мы с шефом вышли в коридор.

– Вы думаете, там что-то хирургическое?

– Сложно сказать. Живот вроде бы мягкий, и по УЗИ ничего, но уж больно сильно она реагирует на осмотр.

– Может у нее низкий порог болевой чувствительности?

– Может, конечно, и так. Ну что там с анализами, Г.?

– Лейкоциты крови почти девятнадцать тысяч.

– Ого! – сказал шеф. – Тогда надо ей лапароскопию делать. Я так думаю. Готовьте.

– А что мы искать-то будем? Может, лучше ее понаблюдать?

– Искать будем хирургическую болезнь. Ну, например, прикрытую прободную язву. А насчет наблюдения – нечего наблюдать пациентов с болями в животе с таким лейкоцитозом. Это потом себе дороже выходит. Готовьте к лапароскопии и подавайте, а я предупрежу анестезиологов.

В то время диагностические лапароскопии в нашей больнице еще делали врачи-эндоскописты. Нам оставалось только наблюдать за процедурой и ждать результат. Пока бригада собиралась, мы с Г. решили выпить еще по чашке кофе, на случай если все-таки понадобится оперировать больную. Обычно в таких случаях в запасе у хирургов оставалось еще 20–30 минут, которые требовались анестезиологам и эндоскопистам для подготовки; но в тот день почему-то все произошло значительно быстрее, так, что уже через 10 минут, когда мы с Г. еще сидели, развалившись на диване в ординаторской, у меня зазвонил мобильный телефон.

– О! Шеф. Наверное, хочет спросить, подали мы больную или нет. Алло. Больная уже в операционной.

– Больная не только в операционной. Больная уже в наркозе. Мне звонят эндоскописты и возмущаются, что никого из хирургов нет. У вас же нет другой работы! Быстро все бросайте и в операционную! Я на консультации – приду через десять минут. Если прободная язва будет, то оперируйте сами. Если что-нибудь необычное, то меня дождитесь!

Мы, бросив недопитый кофе, поспешили в оперблок. Зайдя в операционную, мы нос к носу столкнулись с дежурным эндоскопистом А.

– Ну, и где вы ходите? Идите, оперируйте!

– А вы что, уже сделали?

– Конечно. Что я вас ждать, что ли, буду?

– Можно подумать, нас так долго не было! Когда мы вас ждем часами… – начал возмущаться Г.

– Подожди. Потом будем выяснять, кто кого ждал, – прервал я его и, обращаясь к А., сказал: – Что там в животе-то? Прободная?

– Наверное!

– В каком смысле «наверное»?

– Там гной!

– Откуда?

– Это я не знаю. Это уж вы разбирайтесь.

– Ну, дайте тогда посмотреть.

– Я уже лапароскоп расстерилизовал.

– То есть как?! Зачем?

– Вы же все равно открываться будете – искать источник гноя.

– Но мы же должны знать, на что идем! Мы же не можем сверху донизу разрез сделать молодой де вушке!

– Ну, если там гной в животе, вам все равно маленьким разрезом не обойтись.

– Это мы уже сами разберемся. Надо было хотя бы желудок посмотреть, как следует.

Мы разговаривали на все более повышенных тонах, когда в операционную вошел шеф.

– Что за крики? Вас от лифта слышно.

– Они все сами сделали, нам не показали, говорят, там гной в животе, и даже не посмотрели откуда. Вот пусть теперь сами и оперируют, раз такие умные, – в сердцах сказал я.

– А что? – сказал А. – Если гной, все равно лапаротомия.

– Так! Успокоились все! – сказал шеф.

В операционной воцарилась тишина.

– Гной в животе был? – спросил шеф у А.

– Был.

– Все! Какие вопросы? Открывайте живот, Леш.

– Что, сверху донизу?

– Нет. Зачем сверху донизу?! Ты сделай не очень большой срединный разрез так, чтобы для ревизии было достаточно, а дальше по обстоятельствам – надо будет, вверх расширишься или вниз. Давай-давай, не тяни время. Если будут сложности, то я тоже помоюсь.

Продолжать спор не было смысла. В конце концов, в любой спорной хирургической ситуации кто-то должен взять на себя ответственность и принять окончательное решение. В нашем случае это был шеф, и его авторитет был непререкаем. Мы с Г. быстро намылись и, не теряя времени, приступили к делу. Уже через пятнадцать минут из уст Г. прозвучала стандартная для операционной фраза «Мы в животе». Мы отграничили операционное поле стерильными пеленками и приступили к ревизии.

– Ну, и где гной? – спросил Г., заглядывая в рану.

– Сейчас разберемся. Приготовь отсос на всякий случай и показывай.

Г. растягивал рану изо всех сил, а я приступил к ревизии. Первым делом осмотрел желудок. Прободной язвы не было. В этот момент в операционную вернулся шеф.

– Ну что там?

– Пока ничего. Прободной нет.

– А гной?

– Гноя тоже не вижу.

– Как «не вижу»? Был же! Покажи мне.

Шеф встал у меня за спиной и стал руководить нашими действиями.

– Так, Г., тяни вверх. Лех, покажи мне печень. Ага. Дальше. Так. Пузырь нормальный. Теперь желудок. Угу. Теперь слева. Селезенку не оторви! Хорошо. Давай малый таз! Может, у нее гинекологическая болезнь? Нет, вроде все чисто. Толстую кишку посмотри на всем протяжении. Нет ничего?

– Нет.

– Тогда тонкую кишку смотрим с начала до конца.

Начав перебирать петли тонкой кишки, мы очень скоро наткнулись на подозрительный сероватый сгусток слизи.

– О! Вот и гной, – сказал шеф.

– Да нет. Это просто слизь какая-то.

– А что она делает между кишками?

– Лежит.

– Леш! Сейчас не до шуток! Смотри кишку дальше.

– Досмотрел – нормальная она.

– Ну, тогда вскрывай сальниковую сумку, смотри заднюю стенку желудка и поджелудочную железу.

Мы сделали все, как сказал шеф, но ни поджелудочная железа, ни задняя стенка желудка подозрений не вызывали. Наконец ревизия была завершена. Шеф отошел от стола и сказал:

– Зашивайте.

– А раз болезней мы не нашли, можно косметическим швом зашить?

– Можно.

Мы провозились еще минут 40, после чего молча спустились в ординаторскую, где уже сидел шеф. После недолгого молчания я спросил:

– И что это было?

Шеф, немного помолчав, ответил:

– В этой истории вопросов больше, чем ответов. Видимо, А., когда делал лапароскопию, увидел тот сгусток слизи, который вы потом нашли, и принял его за гной. В общем-то он был похож, а кроме того, если вспомнить, что при лапароскопии изображение увеличенное, то понять А. можно. Плюс к этому у пациентки были достаточно сильные боли в животе и лейкоцитоз. Так что тактика в целом оправдана. Диагностическую лапаротомию никто не отменял. В любом случае лучше перестраховаться, чем упустить серьезную болезнь.

– Но если бы А. дал нам самим посмотреть, то, может, мы обошлись бы без операции?

– Ну, во-первых, в том, что он не дал вам посмотреть, есть и ваша вина – если подали больного в операционную, то поднимайтесь с ним сразу сами. Во-вторых, давай представим, что он дал нам посмотреть, – мы увидели бы тот же сгусток слизи, и ты думаешь, что мы бы его просто так оставили в животе?

– Ну, мы бы все пересмотрели…

– Все пересмотрели, ничего не нашли и опять же пришли бы к лапаротомии.

– Просто ситуация какая-то странная. Лапароскопию сделали, операцию сделали и, мало того, что ничего не вылечили, так даже и диагноз толком не поставили. Даже не поняли, откуда эта слизь там взялась. Никакого удовлетворения от операции.

– Вы же понимаете, что если бы в медицине было все просто, то ей бы занимались все кому не лень. Такие операции тоже нужно делать, хотя бы потому, что опыт, полученный тобой сегодня, позволит, возможно, кому-то из твоих будущих пациентов избежать такой ситуации завтра.

* * *

В медицине не всегда все бывает понятно. Бывает так, что вообще ничего не понятно. Есть вещи, объяснить которые мы не можем. Но мы можем действовать сообразно обстоятельствам, используя все свои знания и возможности в интересах пациента.

7 О грыжах

Кто хочет – ищет способ, кто не хочет – ищет причину.

Сократ

Эта глава – о том, что перестраховка в хирургии – это хорошо. Однако иногда, хорошо взвесив все «за» и «против», можно пойти на риск. Главное, он должен быть оправдан.

В то время, когда сокращения персонала и закрытие больниц еще не коснулись столичного здравоохранения, напряженность работы в летние месяцы, как правило, снижалась. Количество плановых операций сокращалось до минимума – кому же хочется променять лучи летнего солнышка на тусклый свет больничных ламп, если характер заболевания позволяет отложить операцию на 2–3 месяца. Да и экстренных пациентов было значительно меньше, а те, что поступали, при первой же возможности просились на выписку, не желая проводить такое прекрасное время в четырех больничных стенах.

ДАВНО ЗАМЕЧЕНО, ЧТО УРОВЕНЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ (НЕ ТОЛЬКО ПРОСТУДНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ) ЗНАЧИТЕЛЬНО ВОЗРАСТАЕТ В ОСЕННИЕ И ВЕСЕННИЕ МЕСЯЦЫ, А ЗИМОЙ, И В ОСОБЕННОСТИ ЛЕТОМ, ОТМЕЧАЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ЕГО СПАД.

Работа в отделении замедлялась. Не было очередей в операционных, не было дефицита анестезиологов и операционных сестер. Обычно после выполнения утренних обходов и заполнения немногочисленных историй болезни мы «растекались» по диванам ординаторской с надеждой, что именно сегодня дежурная бригада случайно приедет пораньше и нам можно будет уйти домой. Шеф уже три недели был в отпуске. Его заменял наш доктор А. Он был немного старше шефа, но к заведованию никогда не стремился и воспринимал его как неизбежную необходимость. Он был достаточно сдержан в отношении операций и всегда старался обойтись консервативными методами, если была такая возможность: «Вам лишь бы оперировать! А про осложнения вы подумали?! Вот выйдет шеф, и оперируй, сколько хочешь! А пока давай их всех капельницами лечи!». Мы все знали о хирургическом консерватизме А. и без крайней необходимости не спорили с ним, по возможности разъясняя пациентам нежелательность выполнения операций в жаркое время и договариваясь с ними о госпитализации на осень. Может быть, еще и поэтому с началом осени на нас обрушивалось невероятное количество плановых операций, которые нам удавалось разгрести только к новому году. Зато для нас время заведования А. было почти как наш собственный отпуск. Пришел на работу, сделал обход, написал назначения, дневники и ждешь смену. Хотя, конечно, бывали и более напряженные дни.

В один из таких знойных, неторопливых дней и началась эта история. Было уже время обеда, когда «Скорая помощь» вдруг привезла нам больного с острым аппендицитом. В приемное отделение пошли целой делегацией во главе с и. о. завотделением, потому что он всегда всех больных смотрел сам, чувствуя за собой возложенную на него ответственность. Я также направлялся в приемное отделение, потому что первый попался под руку и именно мне он собирался поручить операцию, если она будет необходима. Завершали шествие ординаторы, надеясь выпросить у А. разрешение оперировать самостоятельно. После осмотра пациента диагноз был подтвержден. Мы вышли в коридор, и наша «молодежь» плотным кольцом обступила А., выпрашивая заветное разрешение. Я знал, что он ни за что не согласится, потому что при его ответственности разрешить оперировать ординатору означало необходимость самому помогать на операции, а так как стрелки часов показывали почти три часа дня, это в планы А. категорически не входило.

– Ну, пожалуйста. Разрешите. Какая вам разница? Я могу и с Алексеем Александровичем прооперировать. Он поможет, – звучало наперебой.

Я наблюдал за этой картиной, стоя в сторонке, самостоятельно заполняя историю болезни поступившего, так как знал, что чем быстрее оформлю документы, тем быстрее пациент попадет в операционную, тем раньше мы закончим, а спор с А. мог затянуться.

– Какие вам операции? Вы еще истории писать не научились! Вон доктор за вас пишет.

– Мы сами все заполним. Алексей Александрович, оставьте историю.

Спор продолжался. Тем временем я закончил с оформлением истории болезни и вернулся в отделение. Минут через десять вернулся А.

– Леха, никому ничего не давай. Делай сам. Не хватало нам еще проблем каких-нибудь в конце рабочего дня.

По опыту я знал наверняка, что А. не отдаст операцию ординаторам. Я и сам не раз бывал в подобной ситуации, но для очистки совести все-таки спросил:

– Но им же надо когда-то учиться?

– Вот шеф ваш выйдет, и учитесь сколько хотите. А мне эта головная боль не нужна. Слава богу, тебя выучили, вот и оперируй. А эти пусть учатся с документами работать. Сам больше ничего не оформляй. Пусть они все делают, а я завтра проверю.

– А где они все, кстати?

– Я им всем работу нашел. Кто пациента сопровождает, кто осмотр пишет, кто пошел анестезиолога искать. А то оперировать все мастера, а как организовать все, не знают.

– А мне кого из них в ассистенты брать?

– С тобой кто работает? Г.? Вот его и бери, а остальные пусть смотрят. Закончишь – можешь идти домой.

Операция закончилась довольно быстро. Никаких особых сложностей не возникло. Такую операцию можно было вполне доверить ординатору. Уже зашивая рану, я немного жалел, что ребятам не удалось уговорить А. Оставив всю бумажную работу им, как велел мне А., я спустился из операционной в отделение и уже почти ушел домой, когда в ординаторскую заглянул А.

– О! Ты уже здесь? Все нормально прошло?

– Да. «Детский» отросток. Можно было отдать им.

– Я тебе уже все сказал по этому вопросу.

– Я понял. Я пойду тогда. Они обещали все оформить.

– Подожди. Есть еще одна просьба. Пока ты оперировал, привезли деда одного. Там грыжа гигантская после аппендэктомии. Ты, кстати, хорошо рану зашил?

– Хорошо. Как обычно.

– Ну, смотри, а то деду тоже зашили хорошо, а теперь грыжа на полживота. Короче, у него на грыже маленький свищ. Надо его перевязать, заклеить все хорошо, чтобы не инфицировалось ничего, а там видно будет. Осмотр не пиши. Я сейчас поручу это ординаторам нашим, которые все время в операционную рвутся.

– Может, они и перевяжут сами? Хоть что-нибудь руками сделают?

– Пусть перевяжут, только ты проконтролируй. Пациент Х. в 210 палате.

Я дождался прихода Г., и мы вместе пошли в сторону перевязочной. Пациент уже лежал на кушетке. Он был высокого роста и худощавого телосложения. Кожа у него была очень тонкая, какая бывает часто у пожилых людей. Грыжа действительно была немаленькая. В центре грыжевого выпячивания пластырем была приклеена салфетка.

– Ну давай, вперед, – сказал я Г.

– А что вперед. Что я, перевязок не делал? Лучше бы «аппендюк» мне отдали.

– Ладно-ладно. Шеф выйдет, я тебе найду операцию. Давай, перевязывай, а то домой хочется.

Г. снял повязку, и мы не поверили своим глазам. Мы увидели в коже над грыжевым выпячиванием небольшое отверстие диаметром не больше 2–3 мм, через которое была явно видна петля тонкой кишки. Тут следует пояснить для читателя, что именно произвело на нас столь сильное впечатление. Грыжа передней брюшной стенки (будь то пупочная, паховая, бедренная или послеоперационная) представляет собой дефект мышечного каркаса, через который под кожу выбухает содержимое брюшной полости, покрытое брюшиной – тканью, выстилающей брюшную полость изнутри. Растянутая брюшина, выбухающая через дефект брюшной стенки, формирует грыжевой мешок, в который могут попадать органы брюшной полости (чаще всего содержимым грыжевого мешка становятся петли тонкой кишки и большой сальник). При этом анатомически в зоне расположения грыжи отсутствуют только элементы мышечного слоя брюшной стенки. То есть при операции мы последовательно рассекаем кожу, подкожную жировую клетчатку, в которой мы и находим грыжевой мешок, и только после рассечения стенок грыжевого мешка мы можем видеть его содержимое. В нашем же случае подкожная клетчатка фактически отсутствовала, а стенки грыжевого мешка настолько плотно спаялись с кожей, что были практически неотделимы от нее. В принципе, трофические изменения кожи в зоне больших грыжевых выпячиваний не редкость, но такой дефект я видел впервые. Оставив Г. с пациентом, я разыскал нашего и.о. зав. отделением.

– Ну что, перевязал?

– А вы видели его свищ? Там же кишка под кожей, и ее через отверстие видно.

– Ну да. Я поэтому и сказал тебе его перевязать. А чего ты удивляешься?

– Я просто такого не видел никогда. Что мне с ним делать-то? Зашивать?

– Зашивай. Положи аккуратно один «шовчик», только смотри кишку не прихвати.

– А если нитки прорежутся?

– Прорежутся, еще положишь. Давай, действуй.

Мы с Г. аккуратно зашили дефект и наложили повязку. На следующий день, как только я зашел в отделение, меня остановили сестры.

– Вас дед ваш все утро ищет. Всех измучил уже. Спрашивает, когда вы придете.

– А что случилось?

– Хочет что-то спросить.

«Наверное, хочет спросить, что мы планируем с ним делать», – думал я. Ответа на этот вопрос у меня не было, поэтому я решил не ходить в палату, пока не поговорю с А. Но не прошло и пяти минут, как я зашел в ординаторскую, как дверь приоткрылась, и в нее заглянул мой пациент.

– А Алексей Александрович пришел?

– Да, я здесь, что Вы хотели?

– А анализы мои пришли?

– Наверное, пришли. Я еще историю болезни Вашу не видел. Я посмотрю и приду к Вам.

Но слышал пациент Х. плохо.

– А какой у меня ПСА?

– Мы ПСА берем только по назначению уролога. Вам не брали.

– Ну, так возьмите. У меня была операция на предстательной железе. Мне надо контролировать ПСА.

– Послушайте, Вы только вчера поступили. У нас не урология, у нас хирургия. Вы к нам поступили не ПСА контролировать. У Вас очень непростая ситуация с грыжей. Мы будем Вас обследовать. Вызовем уролога, если он назначит, мы Вам определим уровень ПСА.

– Да зачем мне ваш уролог? Вы мне скажите, какой у меня ПСА.

– Вам еще не брали этот анализ.

– Ну, так возьмите.

– Хорошо, возьмем. Идите в палату. Я к Вам приду.

Дверь закрылась. Все находившиеся в ординаторской улыбались. Было понятно, что с этим пациентом все будет непросто. Тут в ординаторскую зашел А.

– Доброе утро всем.

– Доброе утро. Я насчет деда хотел спросить.

– Подожди, после конференции обсудим.

У нас началась отделенческая пятиминутка. Сестры докладывали о поступивших пациентах, о тяжелых больных, отвечали на вопросы лечащих докторов. Вдруг дверь снова открылась, и на пороге ординаторской появился Х.

– Я извиняюсь. А когда мне возьмут анализ?

А. возмутился.

– Какой еще анализ? Идите в палату. Мы к Вам придем. У нас конференция идет.

– Как какой анализ?! Мне надо знать мой ПСА.

– Какой ПСА?! У нас тут хирургия, а не урология. Идите в палату.

– А когда анализ возьмут?

– Завтра возьмут. Не мешайте проводить конференцию.

– А мне надо сегодня.

– Да что ж такое?! Леха, иди, разберись со своим дедом.

– Я же не знаю, что ему говорить.

– Скажи что-нибудь, только чтобы он успокоился, а то мы конференцию никогда не закончим.

Я вышел с пациентом в коридор и закрыл за собой дверь.

– Когда возьмут ПСА?

– Возьмут, не переживайте. Я постараюсь сейчас все решить, чтобы взяли сегодня.

– А почему этот ваш начальник говорит завтра?

– Он еще вообще не знает, зачем Вам это нужно. Дайте нам полчаса. Мы во всем разберемся и придем к Вам.

– Смотрите, только сегодня анализ надо взять.

– Хорошо, хорошо.

Когда я вернулся в ординаторскую, конференция уже закончилась. А. спросил меня:

– Где ты этого деда взял?

– Вы мне его положили.

– Ну да, ну да. Может нам его выписать?

– Как выписать? А грыжа? А свищ?

– Ну, ты ж его зашил?

– Ну, зашил, но там кожа плохая. Не сегодня-завтра все это развалится.

– А как его оперировать? Он старый, болезней куча, вон ПСА непрерывно себе определяет. Еще неизвестно, чем он болеет. Он может наркоз и не перенести. А грыжа! Ты видел, какого она размера? Я даже не знаю, как ее зашивать…

– А как же он без операции? Так и будет ходить зашивать все время?

– Ну да. В поликлинике будут ему «шовчики» накладывать.

– У нас не во всех поликлиниках их снимать-то умеют, где уж им там накладывать. Они его к нам и будут присылать с нашей выпиской. И вообще, это как-то неправильно. Можно, я его попробую обследовать и к операции подготовить.

– Обследовать можно. Покажи его всем специалистам: терапевту, кардиологу, неврологу. Урологу не забудь. Он теперь со своим ПСА не отстанет. Только обследуй его так, чтобы он дообследовался к выходу шефа. Пусть сам решает, что с ним делать. Я тебе серьезно говорю – там операция будет очень сложная, как раз для заведующего.

На том и порешили.

Я записал пациента на все необходимые исследо вания и подал заявки на консультации специа листов. ПСА тоже взял. Результатов анализа крови на ПСА надо было ждать 5 дней. И каждое рабочее утро у меня теперь начиналось одинаково – около 08.00 открывалась дверь ординаторской, и Х. спрашивал:

– Как там мой ПСА?

– Еще не готов.

– А когда? Завтра-то будет?

– Нет. Пять дней анализ делается. Через три дня.

– Ну, хорошо.

Но на следующее утро все повторялось.

К выходу шефа я полностью обследовал пациента. У него действительно оказалось довольно много сопутствующих заболеваний. Я попросил посмотреть его нашего заведующего отделением анестезиологии и реанимации.

– Очень большой риск. Мы его возьмем только по жизненным показаниям.

– А дырка в грыжевом мешке – это жизненное показание? Я ему эту дырку за неделю уже три раза зашивал.

– Нет. Дырки ты и дальше под местной анестезией зашивай, в перевязочной.

– А если у него брюшина инфицируется и перитонит будет?

– Вот если будет, тогда да.

– Но в условиях перитонита мы ему никакой пластики грыжи не сделаем!

– А вы и так ее вряд ли сделаете. Я советовался с А. Он говорит, там дефект такой огромный, что его никак не закрыть. Он потому шефа и ждал.

– А если сетку (одним из методов укрепления передней брюшной стенки при грыжах является установка так называемых сетчатых имплантов, которые пришиваются к тканям и удерживают их при нагрузках)?

– Сетку надо к чему-то пришивать, а вы не сведете ему края мышц. Короче, пусть шеф твой решает. Я все сказал. Общий наркоз только по жизненным показаниям.

С одной стороны я понимал, что оперировать Х. крайне рискованно. С другой стороны, отпускать человека домой с таким свищом я не считал возможным.

ШЕФ МНОГО РАЗ ГОВОРИЛ НАМ, ЧТО ВОЗРАСТ – НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАЦИИ, И ВСЕГДА ИСКАЛ ВОЗМОЖНОСТИ ПОЛНОЦЕННО ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ.

НА ЭТО И БЫЛА МОЯ ПОСЛЕДНЯЯ НАДЕЖДА.

Шеф, ознакомившись с данными обследований и посмотрев больного, погрузился в раздумья. В нем тоже боролись нежелание навредить пациенту и при этом понимание необходимости операции. Мы вызвали для беседы сына пациента. Шеф долго объяснял ему суть существующей проблемы и в конце разговора сказал:

– Я вам ничего обещать не могу. Я считаю, что его надо оперировать. Но наркоз он, скорее всего, не перенесет. Я предлагаю оперировать под эпидуральной анестезией – сделаем ему укол в спину, но он при этом будет в сознании. Такой вид анестезии предпочтительнее для него. Что касается самой операции, нам понадобится специальная гелевая сетка, которую можно укладывать прямо на петли кишки. По-другому у нас точно не получится. Если вы откажетесь от операции – это ваше право, но другого пути избавиться от свища нет. Подумайте.

После недолгих раздумий пациент Х. вместе с сыном вернулись к шефу.

– Мы согласны на операцию. Мы в вас верим.

Мы пошли оперировать Х. вдвоем с шефом после того, как он уговорил анестезиологов на эпидуральную анестезию. Х., будучи в сознании всю операцию, беседовал с нами. После завершения первого этапа операции – иссечения лишней кожи и удаления остатков грыжевого мешка, стало очевидно, что дефект еще больше, чем мы предполагали. О том, чтобы свести мышцы вместе, не было и речи. Однако нам все-таки удалось вшить специальную гелевую сетку и зашить над ней кожу. Мы очень опасались нагноения раны, и шеф лично каждый день смотрел Х. на перевязках. Однако, вопреки нашим тревогам, послеоперационный период прошел гладко. На десятый день пациент был выписан домой, без грыжи, зато с результатами анализа на ПСА.

В тот день шеф заказал пирогов, и мы устроили маленький импровизированный банкет в отделении. Мы часто так делали, когда выписывались наши наиболее сложные пациенты. Когда все разошлись, шеф продолжал в задумчивости сидеть на диване. Я сказал ему:

– Вот видите, все обошлось. Не зря мы все это затеяли.

– Что верно, то верно. Но лучше было бы это делать не сейчас, а год назад, когда грыжа только появилась. Тогда она была маленькая и не вызвала бы таких серьезных проблем. А у нас как всегда! Он пошел в поликлинику, где ему сказали – ты старый, какие тебе операции. Вот и дождались свища. Ладно, все в прошлом. Главное, что дед выписался.

ПОЖИЛОЙ И СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ ЗАЧАСТУЮ ВОСПРИНИМАЕТСЯ КАК ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К ОПЕРАЦИИ.

ОДНАКО, НА МОЙ ВЗГЛЯД, ЭТО НЕВЕРНЫЙ ПОДХОД.

ГОРАЗДО БОЛЬШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ХАРАКТЕР ИМЕЮЩИХСЯ У ПАЦИЕНТА СОПУТСТВУЮЩИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Важно понимать, что для пожилых пациентов наркоз несет в себе значительно больший риск, нежели сама операция, и с каждым годом этот риск возрастает. Конечно, всегда надо соотносить риск и пользу предполагаемого вмешательства, но, если необходимость операции существует, не стоит тянуть время.

* * *

Мало кто с возрастом становится здоровее. А своевременно выполненное вмешательство может избавить от множества проблем в будущем.

8 Упущенное время

Самое большое наше заблуждение в том, что у нас еще много времени.

Автор неизвестен

Эта глава – о том, что никакие технологии не смогут вернуть потерянное время.

К сожалению, проблема своевременной и полноценной диагностики по-прежнему стоит очень остро, даже в больших городах, где нет катастрофических сложностей с доступностью медицинской помощи. Как-то раз мне позвонил один знакомый и попросил обследовать свою коллегу. Это была молодая девушка, назовем ее Ольга, ей не было и тридцати лет. Она работала в таможенной службе одного московского аэропорта. Проблем со здоровьем никогда не испытывала, но последние полгода ее стал беспокоить кашель. Сначала редкий, почти незаметный, был воспринят как симптом простудного заболевания. Но время шло, а кашель становился все чаще и сильнее. Понимая, что такой длительный кашель уже нельзя объяснить обычным ОРВИ, девушка обратилась к врачу. Еще почти два с половиной месяца Ольга выполняла назначения врачей – принимала антибиотики, противокашлевые средства, полоскала горло, но эффекта от лечения не было. Нам так и не удалось понять, почему за все это время никто не назначил ей банальную рентгенографию легких, но факт остается фактом. Когда девушка приехала к нам в больницу, кашляла она почти постоянно, с интервалом 3–5 минут. На сделанном в тот же день рентгеновском снимке мы увидели множественные мелкие затемнения над всей поверхностью обоих легких. Мы молча стояли перед негатоскопом. Такая характерная рентгенологическая картина могла наблюдаться при распространенном туберкулезе, быть признаком профессиональных заболеваний легких и самое нежелательное, но очень вероятное, – это могли быть метастазы. Итак, профессиональные заболевания мы исключили сразу, так как у нашей пациентки отсутствовали соответствующие профессиональные вредности. Учитывая подозрение на туберкулез, Ольгу изолировали, взяли на анализ мокроту и вызвали фтизиатра. Но на этом останавливаться было нельзя. В процессе диагностического поиска принято двигаться от более простых методов к более сложным. Мы начали с УЗИ брюшной полости, но никакой патологии не выявили. Перед нами забрезжила надежда, что все-таки это туберкулез, но ненадолго. Утром следующего дня при выполнении гастроскопии мы выявили у Ольги огромную опухоль желудка. Сомнений не оставалось. Это был рак желудка с метастазами в легкие. Опухоли с таким распространением уже не подлежат хирургическому лечению. А чувствительность рака желудка к химиотерапии крайне низкая. Мы оказались абсолютно бессильны что-либо сделать. Быть может, если бы Ольга не тянула с обращением к врачу, если бы рентген ей сделали раньше (когда она впервые обратилась в поликлинику), то ситуация могла бы быть совсем иной.

И ПАЦИЕНТЫ, И ВРАЧИ, К СОЖАЛЕНИЮ, ЧАСТО НЕ ПРИДАЮТ ДОЛЖНОГО ЗНАЧЕНИЯ СИМПТОМАМ ВОЗНИКАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ПЫТАЯСЬ УГНАТЬСЯ ЗА ВСЕ УСКОРЯЮЩИМСЯ ТЕМПОМ НАШЕЙ ЖИЗНИ, В КРУГОВОРОТЕ БУДНИЧНЫХ ЗАБОТ МЫ ЗАЧАСТУЮ ВОСПРИНИМАЕМ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ КАК НЕЧТО САМО СОБОЙ РАЗУМЕЮЩЕЕСЯ, КАК ДАННОСТЬ, КОТОРАЯ БЫЛА, ЕСТЬ И БУДЕТ.

Мы стараемся не обращать внимания на незначительные, как нам кажется, недомогания. Переносим на ногах ОРВИ – ведь у нас столько важной работы. Мы бесконтрольно пьем анальгетики, не утруждая себя выяснением причин боли, – у нас же важная встреча с клиентом. И даже когда симптомы развивающихся недугов усугубляются, многие из нас продолжают старательно их не замечать в надежде на «чудесное» исцеление или горстями пьют таблетки, купленные по совету друзей, коллег или аптечных провизоров. Иногда, осматривая очередного пациента, даже опытные врачи приходят в недоумение. Как можно было годами игнорировать кишечное или маточное кровотечение? Почему нарастающая слабость у молодой девушки – преподавателя в спортивной школе – заставила ее обратиться к врачу только тогда, когда она уже не могла стоять на ногах, а уровень гемоглобина снизился до 46 г/л (при нижней границе нормы 120 г/л)? В чем причина того, что пациент, зная о наличии у него сахарного диабета, не обращаясь к врачу, лечится «народными» средствами, доводя себя до диабетической комы? Ответить на эти вопросы не так сложно. Мы не берем на себя ответственность за собственное здоровье. Многие даже не задумываются о такой необходимости. Каждый день с экранов телевизоров нам рассказывают об очередных достижениях медицинской науки, и нам кажется, что вылечить можно все и всегда. К сожалению, это не так. Фактор времени, во многих случаях, играет более важную роль, нежели возможность сделать компьютерную томографию или купить дорогостоящие лекарства. Очень часто суперсовременные средства диагностики лишь позволяют нам установить диагноз и констатировать факт того, что излечить данного пациента нам уже не удастся. А вот если бы два года назад… Во времена существования СССР у нас была создана мощнейшая система профилактической медицины, от которой сейчас мало что осталось. В те времена действительно существовала диспансеризация, позволяющая выявлять заболевания на ранних стадиях и успешно их вылечивать. А многие ли из нас сейчас находят время 1 раз в год, чтобы дойти до поликлиники, посетить врача, сдать анализы, пройти необходимые обследования? Единицы!!! А диспансеризация по месту работы (там, где она еще проводится) зачастую проводится «для галочки», чтобы избежать претензий различных надзорных органов. Да что там говорить, когда мы сами, медицинские работники, проходя ежегодную диспансеризацию, носим пачкой медицинские карточки своих коллег по кабинетам, чтобы проставить в них все необходимые отметки! Мы тоже очень заняты! У нас пациенты, операции, истории болезни, а после работы у нас семьи, дети, родители, друзья, дача, огород. Мы занимаемся всем, кроме своего здоровья. Мы успокаиваем себя периодическими попытками наладить правильное питание и походами в фитнес-клуб раз в два месяца. Но мы заблуждаемся. Не ждите ничего. Не ждите отпуска, пенсии, очередного понедельника. Не ждите, пока вырастут дети, достроится дом на даче или закончится аврал на работе.

НАЧНИТЕ ЗАНИМАТЬСЯ СВОИМ ЗДОРОВЬЕМ СЕГОДНЯ!

НАЙДИТЕ СВОЙ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, РЕЗУЛЬТАТЫ СВОИХ ПОСЛЕДНИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ (КСТАТИ, КАКОГО ОНИ ГОДА?).

НАЙДИТЕ ВРЕМЯ ПОСЕТИТЬ ВРАЧА И ВЫПОЛНИТЬ ЕГО РЕКОМЕНДАЦИИ. ВОЗЬМИТЕ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СВОЕ ЗДОРОВЬЕ В СВОИ РУКИ.

Долгая и активная жизнь – это не только дар свыше, но и результат бережного отношения к своему здоровью! Иногда внимание к самым незначительным мелочам позволяет диагностировать и вылечить болезнь задолго до того, как она себя проявит в полной мере. Однажды наш профессор, заведующий кафедрой хирургии, госпитализировал пациента с паховой грыжей. Мне нужно было подготовить больного к операции. Операция небольшая, все обследования стандартные – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, анализы крови на ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты, ЭКГ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости и почек, консультация терапевта. Все перечисленное – минимальный набор обследований при подготовке к хирургическим вмешательствам. Через 3 дня все было готово. Я подошел к профессору, чтобы уточнить, на какой день планировать операцию.

– Там по обследованиям все нормально?

– Да, никаких значимых отклонений.

– Можно мне посмотреть?

– Конечно.

Профессор внимательно ознакомился с результатами обследования.

– Смотри, у него тут в общем анализе мочи 1 эритроцит в поле зрения.

– Ну и что? Это же норма 0–1 в поле зрения.

– Норма-то норма, но вообще у мужчины не должно быть. Если б женщина, а тут… Давай-ка отменим операцию.

– Из-за 1 эритроцита?!

– Да. Пусть пересдаст анализ, обследуется у урологов, мне так будет спокойнее.

Надо сказать, что в тот момент отмена операции из-за анализа, который в принципе укладывается в норму, вызвала непонимание не только у меня, но и почти у всех коллег. Но спорить я не стал. Пациента в тот же день я выписал и постепенно забыл об этой истории. Прошло три недели. И вот однажды утром в ординаторскую заходит наш профессор и спрашивает меня:

– Алексей, ты помнишь нашего больного, которого мы отменили из-за одного эритроцита?

– Конечно, помню. Все нормально? Кладем на операцию?

– Его завтра будут оперировать в институте урологии. Они при обследовании нашли рак почки I стадии. Так что если бы мы его с тобой не отменили и не отправили к ним… Ну ты понял, да?

* * *

А я понял и понял многое. Понял, что нормы всегда относительны. Понял, что мелочей в медицине не бывает. А еще понял, что опыт и интуиция врача намного ценнее дорогостоящих исследований.

9 Против правил

Только те, кто предпринимают абсурдные попытки, смогут достичь невозможного.

Альберт Эйнштейн

Эта глава – о том, что жизнь пациента находится в руках хирурга, от которого зависит принятие верного решения. Однако иногда игра против правил тоже стоит свеч.

Не то чтобы я все время нарушал правила, но к самому их существованию отношусь философски. Главное – понимать, для чего то или иное правило создано, от чего люди, его придумавшие, пытаются предостеречь остальных. А если понимаешь, что к чему, то можно что-то сделать и по-своему. Так было и сейчас. Мысль о том, что прободную язву можно ушить лапароскопически, через 3–4 маленьких разреза, и не оставлять молодого мужчину (или еще хуже – девушку), которых достаточно много среди этих пациентов, с рубцом почти через весь живот, не давала мне покоя. На тот момент в нашей больнице таких операций было сделано всего одна-две, и те делал заведующий эндоскопией в дневное время, окруженный многочисленными наблюдателями и советчиками. Даже старшие хирурги, в том числе и мой шеф, на тот момент такого опыта не имели. Более того, за пару недель до этого случая в конце рабочего дня «Скорая помощь» привезла молодую девушку с подозрением на острый аппендицит. Я заступал на дежурство. Шеф, лично смотревший девушку в приемном отделении, зашел в ординаторскую и сказал, что не исключает и прободную язву. Бригада в тот день была молодежная, дружная, и все знали о моем желании оперировать таких больных лапароскопически, тем более девушку. Мы начали переглядываться, перемигиваться, и шеф понял ход моих мыслей. Вызвал к себе в кабинет и строго-настрого запретил даже пробовать подобное в ночное время и без него. Я расстроенный вернулся к себе. Однако у той пациентки действительно оказался аппендицит, так что появившаяся было возможность исчезла окончательно. Но пыл мой не угас. Только вести я себя стал значительно осторожнее. «Все приходит к тому, кто умеет ждать», – думал я. И спустя всего 2–3 недели мне представилась действительно хорошая возможность, для того чтобы исполнить задуманное. Мы дежурили с Г. Дежурили достаточно спокойно и уже собирались отдыхать, когда раздался телефонный звонок:

– Вторая хирургия.

– Это приемное.

– Чего там?

– Приходите, аппендицит.

Чтобы не терять времени, пошли смотреть вместе. Привезли нам молодого парня, лет восемнадцати. Парень был из Таджикистана, по-русски разговаривал с трудом. С ним был его дядя, который рассказал, что племянник несколько недель как приехал в Москву. Работали они вместе на стройке. Парень не пил, не курил и вообще на проблемы со здоровьем никогда не жаловался. Все время разговора наш пациент лежал на боку, согнувшись, и тихонько постанывал, что было несколько странно, учитывая, что заболел он всего несколько часов назад. Обычно на таком сроке заболевания у пациентов с острым аппендицитом не бывает столь выраженных болей, и они вполне могут ходить на исследования своими ногами. Но рассказывал про свою болезнь он как по учебнику – заболел верх живота, потом боли сместились вниз и вправо. «Кохер» положительный, локальная болезненность в правой подвздошной области есть, даже перитонеальные симптомы и те положительные. Для решения о необходимости хирургического вмешательства нам большего и не нужно. Учитывая выраженные боли, решили юношу не мучить ненужными обследованиями. Зачем нам лишние рентгеновские снимки и УЗИ, если без операции все равно не обойтись. «Разберемся по ходу дела», – решили мы. Пациента быстро подготовили и подали в операционную. Пока шли приготовления, я наблюдал за парнем. Молодой, стройный, спортивного телосложения. На нытика не похож. Да и видно, что ему действительно плохо. Терпит боль изо всех сил. «Да у него просто болевой порог низкий, – сказал Г. – Сейчас отросток удалим, и все. Чего ты паришься?» Возможно, возможно. Наконец, нашему пациенту дали наркоз. Делаю лапароскопию. Почти сразу нахожу аппендикс, который практически плавает в какой-то мутной жидкости, напоминающей гной. «Ну вот, что я тебе говорил?» А все-таки странно. В брюшной полости почти что гной, а отросток как-то не особо похож на воспаленный. Делаем полноценную ревизию. «Опа. А это что?» Направив камеру кверху, обнаруживаю подтекание такой же жидкости из-под печени. Поднимаем край печени – и вот она – причина нетипичной клиники – прободная язва. Казалось, сама судьба привела этого мальчика именно на наше дежурство. Времени для сомнений не было. Операционная сестра уже хотела готовить набор для открытой операции, но я ее остановил.

– Ушьем так.

– Но у нас же так никто не делает?

– А мы сделаем.

– Попадет вам утром.

– Это будет утром. А мы будем делать сейчас.

Г. всегда поддерживал меня в самых сложных ситуациях. Он и сам был любителем поэкспериментировать и не терпел догм. До этого дня я никогда не шил живые ткани лапароскопическими инструментами. Несколько раз работал на тренажере, но это совсем другие ощущения. Зашить получилось не сразу. Несколько раз нитка прорезалась, узлы распускались. Добиться нужного герметизма не удавалось. Правда, был у меня еще один козырь в рукаве. В тот день с нами дежурил заведующий эндоскопией. Тот самый, который один во всей больнице имел опыт ушивания язв лапароскопически. Мы позвали его в операционную. Он посмотрел на экран.

– Да у вас все нормально. Положи еще пару швов и заканчивай. Хочешь, я помоюсь, помогу?

Конечно, отдавать ему операцию я не хотел, но и рисковать жизнью человека не следовало.

– Помойтесь, если вам не сложно. Так будет спокойнее.

Он помылся. Проверил уже наложенные швы. На всякий случай еще один раз прошил сам. Закончили операцию мы ближе к утру. Усталые, но довольные собой, легли поспать на пару часов. В 07.00 прозвонил будильник. Надо было подготовиться к сдаче дежурства. На утро ощущение неизбежности возмездия за нарушение распоряжения шефа усилилось. Но обратного пути не было. Как только шеф зашел в свой кабинет, я последовал за ним.

– Ну, как дежурство?

– Спокойно.

– Операции были?

– Одна.

– Аппендицит?

– Нет, эээ… прободная.

– Что-то не так?

– Я, эээ… мы лапароскопически ушили.

Шеф строго, но спокойно смотрел на меня. Я пересказал ему операционную ситуацию. Он задал несколько уточняющих вопросов и в конце сказал: «Мда. Ну ладно. Ушил и ушил. Смотри теперь за своим пациентом. Надо, чтобы он выздоровел. Тогда все будет хорошо». И я вышел. А на седьмой день после операции пациент выписался. Шеф подписал историю на выписку и ничего мне не сказал. Но с того момента вопрос с запретом был снят раз и навсегда. Это был один из моих первых действительно самостоятельных шагов на долгом и тернистом пути общей хирургии.

Был ли наш первый диагноз врачебной ошибкой? Нет. Мы действовали в соответствии с клинической ситуацией. Обычно распознавание прободной язвы не представляет сложности. Пациент жалуется на внезапно появившиеся сильные боли в животе – «как будто ножом ударили», часто вынужденно лежит на боку, согнувшись, чтобы облегчить боль, а при осмотре мышцы живота напряжены настолько, что он становится плотный, как доска. В то время как аппендицит развивается постепенно, начинаясь с болей вверху живота, которые постепенно смещаются вниз и вправо. И если в первом случае невозможность терпеть боль заставляет пациента вызывать «Скорую помощь», то во втором случае зачастую пациенты достаточно долго терпят, в надежде, что «как-нибудь рассосется». У нашего пациента ситуация была нетипичная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧАСТО НЕ СОВПАДАЕТ С ОКОНЧАТЕЛЬНЫМ, ИЛИ, ГРАМОТНО ВЫРАЖАЯСЬ, С КЛИНИЧЕСКИМ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – ЭТО РУКОВОДСТВО К ДЕЙСТВИЮ ДЛЯ ХИРУРГА И ОТВЕТ НА ГЛАВНЫЙ ВОПРОС – ОПЕРИРОВАТЬ ИЛИ НЕТ.

В нашем случае сомнений не было. И все-таки раз за разом, вспоминая эту ситуацию, я не могу не задаваться вопросами. А правильно ли мы сделали? И вправе ли мы были рисковать здоровьем и жизнью пациента во имя собственных амбиций? Эти вопросы не имеют правильных ответов. Каждый сам принимает решение для себя. Я думаю, что мы были правы. И имей я возможность поступить по-другому, я бы этого не сделал. И дело здесь не в амбициях.

* * *

Зачастую, только нарушая установленные правила, можно двигаться вперед. Да, это риск, но риск оправданный, благородный. Ибо рискуя, но добиваясь выздоровления одного больного сейчас, в будущем мы сможем подарить жизни сотням пациентов. И это того стоит!

10 Терпение – последний ключ, открывающий все двери

Пациент (лат. patients – терпящий, страдающий).

Эта глава – о том, что очень часто в деле выздоровления самой важной частью становится терпение пациента. Не всегда все идет так, как задумано, и далеко не всегда в этом виноваты врачи.

Мы живем в эпоху больших скоростей и дефицита времени. Темп жизни непрерывно ускоряется, и мы, повинуясь этому факту, тоже несемся по жизни с бешеной скоростью. Кто-то бежит за автобусом и перепрыгивает ступеньки на эскалаторе метро, а кто-то каждый день превышает скорость, находясь за рулем, чтобы оказаться на работе на десять минут раньше и продолжить прерванную вчерашней ночью гонку за выполнением рабочих планов. Кто-то не спит ночами, доделывая очередной, непонятно откуда свалившийся отчет, а кто-то и вовсе ночует на работе, заснув над недописанной историей болезни. Мы гонимся за планами руководства, за премиями, повышениями и назначениями. Мимо нас проносятся наши молодые годы, старость родителей, юность наших детей. Остановиться даже на день в этой гонке для многих означает – безнадежно отстать от других, и день за днем люди продолжают бежать этот бесконечный марафон. Неудивительно, что безнадежно привыкнув к такому ритму жизни, люди забывают, что есть в нашем мире вещи, неподвластные приказам руководства, силе денег и законам бизнеса. И даже находясь на операционном столе, люди мысленно продолжают участие в этой бесконечной гонке, собираясь «пару часов после операции отлежаться и пойти домой «под расписку» – продолжать погоню за уже убежавшими вперед конкурентами. Однако у природы свои законы, и наши амбициозные планы в них, как правило, не учитываются. Бывают ситуации, в которых бессильны самые лучшие врачи и даже самые современные технологии не могут помочь, когда основным лекарством становится время, а больному необходимо лишь запастись терпением, которого многим так не хватает.

История, которую я расскажу, началась весной. Было начало апреля. И хотя за окнами еще лежал снег, в воздухе уже неотвратимо пахло весной. С каждым днем весеннее солнышко грело все сильнее, и наш дружный коллектив уже начал планировать традиционный первый весенний футбольный матч. И хотя предстоящий выезд на природу был одной из основных тем нашего общения, но и о работе забывать было никак нельзя. Март и апрель всегда были очень напряженными в хирургическом смысле месяцами – увеличивался поток поступающих больных в связи с тем, что в переходные периоды года (весной и осенью) обостряются хронические заболевания, да и острые состояния возникают чаще. Кроме того, в преддверии наступающего лета многие плановые пациенты хотят прооперироваться весной, чтобы к пляжному сезону подойти без серьезных ограничений. В общем, работы у нас хватало. Не успевали мы выписать очередного больного, как на его место уже поступал новый. Пациентка В. поступила ночью с подозрением на ущемленную послеоперационную грыжу. Дежурный доктор признаков ущемления не нашел, но, согласно правилам, госпитализировал ее для наблюдения. Утром, придя на обход и осмотрев пациентку, я ущемления тоже не увидел, но, как и положено, предложил ей операцию после дообследования. К некоторому моему облегчению она отказалась.

– Вы знаете, я сейчас не готова. Все так быстро произошло. «Скорая», больница, а теперь еще операцию мне предлагаете. Я бы подумала дома, если это возможно, а если бы надумала, то пришла бы потом.

– Решайте сами. В данный момент срочности никакой нет, вашей жизни ничто не угрожает. Но если ущемление было (мы-то его не видели, видел только врач «Скорой помощи»), то оно может случиться еще раз в любую минуту. Вы должны это понимать. Подумайте.

– Нет. И думать нечего. Сейчас все это некстати. Очень много дел. Давайте потом. Вы мне дадите какие-нибудь рекомендации?

– Рекомендации, конечно, дадим – избегать физических нагрузок и готовиться к плановой операции.

– Ну вот и хорошо. Когда мне можно домой?

– Я согласую этот вопрос с заведующим, думаю, что можно и сегодня, если у вас уже ничего не болит.

– Да-да. Не болит. Поговорите с ним, пожалуйста.

Но поговорить с шефом я не успел. Войдя в ординаторскую, я увидел Г., изучающего историю болезни этой пациентки. Г. в то время был моим ординатором и так же наблюдал всех моих больных.

– Я смотрю, у нас еще одна грыжа будет. Может, мне разрешат прооперировать? – мечтательно сказал он, увидев меня.

– Это вряд ли. Во-первых, там грыжа послеоперационная, не простая, а во-вторых, пациентка не хочет оперироваться. Сейчас с шефом согласую и на выписку.

– Как так не хочет?!

– Ну не хочет, и все. Говорит, дел у нее много, и не готова, и все такое.

– А ты ее уговаривать пробовал? Надо ей сказать, что если еще раз ущемится, то она умереть может! Это, в общем-то, правда.

– Особо не пробовал. И так работы вагон. Дадим ей телефон. Захочет – придет.

– Да никуда она не придет! Ты что, их не знаешь, что ли?! Они пока «помирать» не будут – будут своими делами заниматься. Давай уговорим? Хочешь, я попробую?

– Ладно, уговаривай. Но если согласится, то ты ее будешь вести, а если все-таки откажется, то с тебя выписка.

– Без проблем. Я ее еще прооперирую.

– Ну, насчет этого губу особо не раскатывай. Я ж говорю, грыжа не простая. Там сетку надо ставить. Шеф такую операцию тебе пока не отдаст. Хорошо, если мне отдаст.

– Ну, тебе-то отдаст. Мне вообще без разницы. Если тебе отдаст, я помогать буду, может, ты мне хоть какой-нибудь этап доверишь. Короче, я пошел.

И Г. вышел из ординаторской. Я подошел к стене, на которой висел график операций, и пробежался по нему глазами. Я был уверен, что Г. с его настойчивостью и харизмой уговорит пациентку на операцию, и искал в графике какое-нибудь свободное местечко, но его не было. График операций на неделю всегда составлялся в пятницу, а уже была среда, и все резервные места были заполнены пациентами, поступившими за выходные и в понедельник-вторник. Не прошло и пяти минут, как вернулся Г.

– Она согласна. Я ж говорил, надо немного попугать, и она согласится.

– Ну ладно. Молодец. Только на этой неделе нам приткнуться некуда. Будем ее планировать на следующую. Обследуй ее по максимуму. Надо, чтобы к пятнице, к моменту составления расписания, основная часть обследований у нас уже была. Там операция немаленькая предполагается, и шеф будет требовать по полной программе.

– Сейчас везде ее запишу. Все будет. Ты лучше шефа обрабатывай, чтобы он хотя бы тебе ее дал прооперировать.

– Попробую, но ты ж понимаешь. Если он не разрешит сразу, то потом бесполезно. Он же просто так ничего не делает – если ему покажется, что это не мой уровень, то уговаривать бесполезно, только злить.

– Ну, попытка не пытка. А если тебе не отдаст, то сам, наверное, будет делать, тогда мы вместе ему поможем.

Я разыскал шефа и рассказал ему про согласие пациентки на операцию.

– Я же у нее был утром, когда поступивших смотрел. Она не была особо настроена.

– Ее Г. «настроил».

– Молодец. Сразу видно, будущий хирург!

Видя хорошее настроение шефа, я решил пойти ва-банк.

– Может, он ее и прооперирует, раз сам уговорил?

– Нет, ну оперировать такое ему еще рановато, но вот тебе помочь в самый раз. Обследуйте ее. Я запишу операцию на тебя и его тебе в ассистенты. Если будут сложности, я помогу. Договорились?

– Договорились.

Я рассказал Г. о своем разговоре с шефом. Вероятно, он немного расстроился, но особо виду не показал.

– Ну, так, значит так. Буду тебе помогать. Тебе хорошо и мне полезно.

– Это точно. Надо еще будет узнать в оперблоке насчет сеток, чтобы были, а то мало ли что.

Пластика грыж с использованием специальных полипропиленовых сеток является наиболее современным методом лечения этой достаточно распространенной патологии. Однако, как и в любом методе, здесь есть свои ограничения и подводные камни. Каким бы дорогим и современным ни был материал, используемый для изготовления сеток, для организма он в той или иной степени является инородным телом. Осложнения в виде нагноения послеоперационных ран, отторжения и дислокации (смещения) сеток не так уж редки и могут возникать не только в ранние сроки после операции, но и годы спустя. При этом результаты хирургических вмешательств без использования сетчатых имплантов (в тех случаях, когда это возможно) сопоставимы с результатами аллопластики. Применение сеток оправдано и необходимо, например, при ликвидации больших грыжевых дефектов и при рецидивных грыжах. Значительная часть послеоперационных грыж также требует установки сетчатого эндопротеза. Также при решении вопроса о необходимости установки сетки необходимо учитывать профессию и увлечения пациента – если они связаны со значительными физическими нагрузками, предпочтительно использовать сетку. Однако окончательно вопрос возможности выполнения надежной пластики без использования сетки может быть решен только во время операции, после того как хирург визуально оценит состояние собственных тканей пациента. К сожалению, в последние годы довольно часто сетки применяются не по медицинским, а по «финансовым» показаниям. Причем, если в 90-х годах прошлого века свою личную выгоду из установки сетчатых имплантов извлекали в основном их производители и узкий круг сотрудничающих с ними хирургов (в то время сетки не закупались медицинскими учреждениями, а приобретались пациентами, часто через лечащего врача), то в настоящее время использование сеток из экономических соображений стало практически повсеместным. Дело в том, что страховые компании, работающие как в системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования, оплачивают медицинским учреждениям фиксированные суммы за каждый вид операций, а стоимость грыжесечения с последующей установкой сетки значительно выше, чем при выполнении пластики собственными тканями пациента. Это обстоятельство вынуждает зачастую как руководство медицинских учреждений, так и рядовых врачей использовать сетки даже в тех случаях, когда без этого можно обойтись. Кроме того, активная «просветительская» деятельность производителей доносит до пациентов информацию весьма однобоко, широко освещая преимущество сеток, не акцентируясь при этом на противопоказаниях и возможных осложнениях. А «сарафанное» радио помогает распространять слухи о преимуществе данного метода.

– Мне вот сетку поставили. А тебе будут ставить?

– Я не знаю, доктор не говорил.

– Да ты что. Поговори с врачом. Скажи, что хочешь сетку. Это же лучше.

– А чем лучше? Мне сказали, что и без сетки можно.

– Да просто лучше, и все. Ты попроси у врача, чтобы и тебе поставили.

Таким образом, формируется замкнутый круг. Врачи ставят сетки, потому что их просят пациенты, а пациенты просят ставить сетки, потому что «моему соседу в другой больнице поставили, и я тоже хочу». Конечно, пожелания больного должны учитываться при выборе тактики лечения, но лишь при условии полноценного информирования пациента обо всех, в том числе и негативных аспектах будущей операции. При тщательном подходе к решению этого непростого вопроса количество осложнений удается минимизировать, но полностью избежать их все равно не получается.

Г., как и обещал, успел обследовать нашу пациентку до пятницы, и шеф внес ее в график операций на следующую неделю. Сетку для нее мы подготовили, хотя мне почему-то ставить ее не особо хотелось. Видимо, сработала хирургическая интуиция. Однако во время операции стало ясно, что без аллопластики мы не обойдемся.

– Мда. Грыжа не маленькая. Придется все-таки сетку ставить.

– Ну и ставь, кто тебе мешает?

– Да не знаю. Не лежит душа к этой сетке, и все. Но придется.

– Да давай. Все нормально будет.

– Позовите мне шефа. Пусть он тоже посмотрит, – попросил я анестезиолога.

Шеф зашел к нам в операционную и, заглянув в рану, велел операционной сестре открыть и дать нам подготовленную заранее сетку. Несмотря на относительно большие размеры грыжи, мы с Г. справились достаточно быстро и без лишних проблем. Послеоперационный период у В. протекал совершенно спокойно, и я уже начал соглашаться с Г., что был излишне негативно настроен. Шли девятые сутки после операции. У нашей пациентки ни одного дня не было повышенной температуры, она не жаловалась на боли. В сущности, она вообще ни на что не жаловалась. На перевязках мы каждый день видели свой аккуратный шов, без малейших признаков воспаления.

– Ну что, Лех, мы завтра В. выписываем? Десятый день. Она домой хочет.

– Ну, вроде все обошлось. Готовь выписку. Завтра швы снимем и отпустим.

Но тут наступил тот самый момент, когда у жизни оказались совсем другие планы. При снятии швов на следующий день у пациентки вскрылась большая серома, которая в данном случае располагалась в подкожной жировой клетчатке, непосредственно над установленной сеткой. Мы позвали шефа в перевязочную.

– Ну, вы даете! А раньше что, ничего не было?

– Нет, все было сухо. Вот пациентка сама может подтвердить.

– Ну ладно. Что теперь. Будем лечить. Выписка на сегодня отменяется.

– А когда меня можно будет отпустить? – спросила В.

– Ну, посмотрим. Дней пять-семь будем Вам делать перевязки. Как все будет заживать, отпустим, – сказал ей шеф.

Но рана, казалось, и не собиралась заживать. Мы делали перевязки каждый день, приезжали по очереди в выходные, пробовали разные растворы и мази для перевязки, но все было напрасно. Нагноение шло полным ходом. Шеф участвовал почти в каждой перевязке, но и это не помогало. После операции прошло уже больше трех недель, а никаких признаков заживления видно не было. При всем при этом В. чувствовала себя прекрасно, ни на что не жаловалась и все время просилась на выписку. К произошедшим осложнениям она относилась с поистине олимпийским спокойствием и терпением. Понимая, что мы не сможем вечно держать В. в больнице, шеф разрешил выписать ее при условии, что она будет каждый день приходить на перевязки.

Время шло, В. каждый день исправно приезжала в больницу. С момента операции прошло уже больше трех месяцев, рана выглядела чистой, но заживление шло очень медленно. Мы неоднократно накладывали вторичные швы, но желаемого результата добиться не удавалось. Правда, теперь В. ездила к нам не каждый день, а 2–3 раза в неделю, но до полного заживления было еще далеко. По прошествии шести месяцев шеф пошел на крайние меры и удалил часть установленной нами сетки, предполагая, что именно она поддерживает воспаление и препятствует заживлению. Как-то раз на очередной перевязке В. сказала: «Похоже, я вас еще с Новым годом поздравлять приеду». Но поздравляла она нас не только с Новым годом, но еще и с 23 Февраля и 8 Марта. Только к следующему апрелю, почти через год после операции, В. пришла и с гордостью продемонстрировала нам зажившую рану.

* * *

Мы уже и сами не знали, что нас больше удивляло во всей этой истории – незаживающая без видимых причин рана или героическое поведение нашей пациентки, которая за все это время ни одним словом не выказала нам своего недовольства или нетерпения.

11 Надежда

Если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь.

Девиз фонда помощи хосписам «Вера»

Эта глава – о том, что больной может быть неизлечим, но значит ли это, что миссия врача закончена? Возможно, он еще может дать пациенту надежду на лучшее.

День, положивший начало этой очередной истории, выдался нелегким. Большое количество поступивших пациентов, несколько экстренных операций и горы недоделанной «бумажной» работы. Было уже начало восьмого, когда я вышел из операционной и в ожидании лифта уселся на подоконник. За окном стояла сухая осенняя погода. Солнце клонилось к закату. Вот и еще один день прошел. Надо идти домой. Истории напишу завтра. Хотя бы успею подышать осенним воздухом, наполненным удивительным запахом опадающих листьев. Приехавший лифт прервал мои размышления, и я, зайдя в него, уселся на корточки и прислонился к стенке. После пятичасовой операции ноги гудели, и возможность присесть хотя бы на десять секунд была нелишней. Однако как только я приблизился к двери ординаторской, ко мне подбежала женщина.

– Вы Алексей Александрович?

– Да, а что случилось? Вы кто?

– У вас в 205 палате лежит пациент П. Я его жена.

– П.? Нет, у меня такого нет.

– Ну как же, Вы же ведете 205 палату?

– Да, я. Но никакого П. у меня там нет.

Я еще раз мысленно пробежался по койкам своей палаты. На первой – мальчик после аппендэктомии, на второй – плановая грыжа на завтра, на третьей – острый панкреатит, на четвертой – язвенное кровотечение. Кстати, надо не забыть его записать на контрольную гастроскопию. Так. На пятой – еще один панкреатит. А на шестой… а на шестой лежал мужчина с острой кишечной непроходимостью, которого мы только что оперировали. Видимо, зная, что после столь длительной операции пациент будет переведен в отделение реанимации, сестры решили занять это место новым пациентом.

– Он только что поступил?

– Ну да. Два часа назад.

Я посмотрел на часы. Получается, что поступил он уже значительно позже 16.00, а это означало, что заниматься этим пациентом до завтрашнего дня должна была дежурная бригада.

– Сегодня им будет заниматься дежурный доктор. Моим он будет с завтрашнего дня.

– А дежурный доктор сказал, что вы еще здесь и отправил меня к вам.

«Да что же это такое, – подумал я. – Совсем дежурная бригада ничего делать не хочет. Тут весь день из операционной не выходишь, а потом еще и их делами занимайся!»

– Вы понимаете, у меня рабочий день до 16.15, а сейчас уже почти половина восьмого. Если бы я не задержался на операции, меня бы здесь уже вообще не было, – сказал я.

Конечно, я немного слукавил. Если бы я не был занят в операционной, то, скорее всего, до сих пор сидел за компьютером и писал истории болезни. Но я все равно не считал это поводом для того, чтобы брать на себя еще и обязанности сегодняшних дежурных врачей. Кроме того, я уже настолько настроился на то, чтобы оставить недописанные истории и поехать домой, что отступать от своего не собирался.

– Да, но вы же здесь, а он задыхается. Ему нужно срочно делать плевральную пункцию.

– Подождите. Кто вам все это сказал? Дежурные? Пусть они и делают! Сейчас я их найду и решу этот вопрос. А кто его смотрел в приемном отделении?

– Я не знаю, как доктора зовут. Но он звонил вашему заведующему.

Меня уже начинала раздражать вся сложившаяся ситуация. К слову, выяснения о том, кто должен заниматься пациентом, поступившим на стыке дежурств, не такая уж редкость. Но в данном случае больной поступил не в 16.00 – время, после которого поступившими должна заниматься дежурная бригада, а именно во время дежурства, поэтому я, как лечащий врач палаты, на сегодняшний день отношения к нему не имел.

– Доктор, ну посмотрите его.

– Я сейчас поговорю с заведующим и найду вам дежурного врача. Подождите пять минут.

Но искать шефа мне не пришлось. Я еще не успел договорить, когда он, переодетый, вышел из своего кабинета и закрыл его на ключ.

– О! Ты уже познакомился со своим новым пациентом?

– Нет. Какой новый пациент? Время уже не наше.

– Время не наше, а пациент-то наш. В нашем отделении. В твоей палате. Это, кстати, я сказал его к тебе положить.

Шеф отвел меня в сторонку.

– Там у него рак легких. Неоперабельный. В плевральной полости справа полно жидкости. Надо сделать пункцию – жидкость убрать, и не забудь отправить ее на цитологию. Ему станет сразу легче дышать. А с остальным будешь завтра разбираться. Осмотр можешь ему не писать – пусть дежурные пишут. А пункцию сделай сам. И направление на цитологию напиши, не забудь. Все! До завтра.

Спорить с шефом я не решился, но дежурному врачу при случае решил высказать все, что я думаю об этой ситуации. Как только шеф ушел, ко мне снова подбежала родственница пациента.

– Ну что, доктор?

– Сейчас сделаем, – со вздохом сказал я. – Подождите десять минут. Надо приготовить перевязочный кабинет и инструменты.

Хорошее настроение и желание наблюдать за осенней природой улетучились вместе с возможностью уйти с работы. Теперь придется задержаться еще минимум на час – пока приготовлю все, пока пункцию сделаю, пока запишу ее, и еще направление надо где-то найти, у нас они, кажется, закончились. Ох уж эти плевральные пункции! В то время я вообще их не очень любил, если не сказать, побаивался. Дело в том, что поскольку торакальная хирургия уже достаточно давно была выделена в отдельную специальность, в нашу больницу крайне редко попадали пациенты с заболеваниями легких, требующие хирургического лечения. А если случайно и попадали, то их старались как можно быстрее переводить в профильные отделения других больниц. В связи с этим мой опыт выполнения плевральных пункций за все время работы едва ли насчитывал десяток выполненных манипуляций, причем большую часть из них я делал под контролем кого-то из старших врачей. Сейчас же я был один. С одной стороны, при соблюдении правил выполнения плевральной пункции риск получить какие-либо серьезные осложнения невелик. Наиболее часто осложнением плевральной пункции является пневмоторакс, но в условиях стационара с ним, как правило, удается быстро справиться. Конечно, существуют и более грозные осложнения, как, например, кровотечение из межреберной артерии или попадание пункционной иглы в печень или селезенку, также с возможным развитием кровотечения, но эти случаи достаточно редки и, как правило, возникают вследствие нарушений техники выполнения манипуляции. С другой стороны, мне совершенно не хотелось навредить человеку своими руками из-за недостатка опыта и впоследствии заниматься лечением осложнений и выслушивать упреки шефа. Хотя к тому времени я уже не был новичком в пункционных вмешательствах, на моем счету был не один десяток лапароцентезов, при которых количество возможных осложнений и риск их возникновения выше, чем при плевральных пункциях, а все манипуляции, выполненные мной, обошлись без последствий. Сейчас, оглядываясь назад, я понимаю, что мои опасения были сильно преувеличены, но в тот момент я был полон сомнений.

Наконец все было готово. Я зашел в палату за пациентом. Это был мужчина худощавого телосложения, с бледной кожей и заостренными чертами лица. Ему было около пятидесяти лет, но выглядел он лет на десять старше. Он сидел на краю кровати, уперевшись руками в матрас (такая поза является вынужденной для пациентов с дыхательной недостаточностью, так как в этом случае за счет опоры на руки к акту дыхания подключаются дополнительные мышцы, в норме в нем не участвующие). То, что воздуха ему не хватает, было видно невооруженным глазом. Не тратя лишнего времени, после краткого сбора анамнеза пациента отвезли в перевязочный кабинет. Несмотря на мои переживания, пункция прошла удачно. Мне удалось забрать почти три литра жидкости, после чего выраженность одышки у П. значительно уменьшилась. Пациент был возвращен в палату, а я с чувством выполненного долга отправился домой. И хотя на часах было уже почти девять, ко мне вернулось хорошее настроение, и я, идя по улице, наслаждался запахами осени.

На следующий день пациент чувствовал себя прекрасно – ходил по коридору, улыбался и много шутил. Во второй половине дня шеф мне сказал:

– Мы его сильно задерживать не будем. Его вроде бы готовят для прохождения курса химиотерапии в каком-то онкологическом учреждении. Ты узнай у родственников поподробнее и настраивай их на выписку. Все равно мы ему кроме пункции помочь особо ничем не сможем, а жидкость у него будет постепенно накапливаться.

Вечером ко мне вновь пришла жена П. Рассказав ей о состоянии супруга, я принялся расспрашивать ее о планах врачей-онкологов и сроках запланированного лечения.

– У него когда назначена химиотерапия?

– Мы пока точно не знаем.

– Но дата госпитализации хотя бы известна? Заведующий сказал мне, что у вас уже все решено.

– Не совсем так. Когда я разговаривала с вашим заведующим, муж был рядом. А он всего не знает, и я не стала при нем говорить правду. Онкологи сказали мне, что надежды нет. Лечение только быстрее убьет его. В проведении химии нам официально отказали. Отправили домой на симптоматическое лечение. А дома он стал задыхаться, вот я и вызвала «Скорую помощь». Так мы и оказались у вас.

– А он что думает?

– Он думает, что химиотерапия будет. Мы все время придумываем для него новые отговорки – почему ее переносят. Простите, доктор, но эта химиотерапия – его последняя надежда. Он цепляется за нее, как утопающий за соломинку, и я не могу лишить его этого.

Женщина заплакала. Я был в замешательстве. Часто бывает так, что онкологические больные находятся в неведении относительного своего истинного диагноза. В этом случае обычно для пациента придумывается какой-нибудь правдоподобный «доброкачественный» диагноз (например, при раке желудка пациентам часто сообщают, что у них «язва», требующая длительного лечения), с помощью которого обосновывают необходимость дальнейшего обследования и лечения, избегая лишних вопросов о природе заболевания. Но в данном случае ситуация была иная. Пациент знал о наличии у себя ракового процесса, но при этом в общении с ним не чувствовалось подавленности и обреченности. Наоборот, возможность предстоящей химиотерапии его окрыляла. Я понимал жену П. Наверное, сообщить человеку о диагнозе, пусть и весьма серьезном, в половину не так сложно, как сообщить ему о том, что лечение невозможно или неэффективно. Пока я пытался осознать сказанное и найти какие-нибудь подходящие слова, жена П. перестала плакать и сказала:

– Пожалуйста, доктор, подержите его хотя бы до следующей недели. Скажите ему, что надо наблюдать его после пункции или что в анализах что-нибудь не так. Он думает, что в понедельник должен госпитализироваться на химиотерапию, а если он будет в это время у вас, то мы скажем ему, что его очередь на госпитализацию прошла, а следующая возможность будет только через месяц.

– А через месяц что Вы будете делать?

На глазах женщины вновь появились слезы.

– А через месяц его, может быть, уже и не будет. Онколог сказал, что ему осталось максимум 2–3 месяца. Один уже почти прошел.

– Хорошо. Я завтра поговорю с заведующим. Попробуем вам помочь.

Но на следующий день уговаривать шефа не пришлось. Утро началось со срочного вызова в палату. П. опять задыхался. Выполненный нами контрольный рентгеновский снимок грудной клетки мало отличался от снимка при поступлении. Практически вся правая плевральная полость была заполнена жидкостью. Шеф спросил:

– Лех, ты его вообще пунктировал?

– Ну да. Три литра забрал.

– Чего-то вообще не заметно.

– Но он же дышал эти два дня!

– Ну, да. Ну, да. Давай-ка бери его в перевязочную и делай пункцию еще раз. Постарайся забрать побольше.

Но побольше забрать не получилось. Я забрал 2800 мл, и жидкость перестала течь. Я позвал шефа в перевязочную и показал ему это.

– Ну, хорошо. Оставляй, как есть. Посмотрим, что будет.

И ситуация повторилась. На два дня П. как будто ожил, но на третий день мы, к своему разочарованию, вновь отметили ухудшение его состояния.

– Видимо, процесс уже зашел слишком далеко, – сказал шеф, когда я, сделав очередную пункцию, вновь получил почти три литра жидкости. – Назначь ему диуретики по максимуму. Надо максимально убрать эту жидкость. Ты же понимаешь, что мы не сможем его здесь держать бесконечно.

Шеф уже был в курсе просьбы жены П. Надо сказать, что в подобных случаях он всегда шел навстречу пациентам и их родственникам, но все же был ограничен определенными больничными правилами. Мы усиленно лечили П. всем, чем только было возможно. Еще дважды я делал ему пункции. И наконец, к концу второй недели, нам показалось, что мы добились желаемого результата. После последней пункции прошло уже четыре дня, а одышки не было. П. был очень рад. Забирая свою выписку, он вслух мечтал о будущей химиотерапии и от души благодарил нас за помощь. Однако наша радость была преждевременной. Не прошло и трех дней, как в нашей ординаторской раздался телефонный звонок. К телефону подошел шеф. Выслушав собеседника, он кратко сказал:

– Вызывайте «Скорую» и приезжайте. – А потом повернулся ко мне и добавил, – У твоего П. опять одышка. Сейчас привезут. Надо снова его пунктировать.

П. пролежал у нас еще почти две недели. Пункции я ему делал как по расписанию – раз в два дня. Если по каким-то причинам выполнение пункции задерживалось (например, я был в операционной), у него тут же начинала нарастать одышка. Надо сказать, что за то время, что я занимался лечением П., мой страх перед плевральными пункциями полностью исчез. И я внутренне был ему очень благодарен за то, что он, хотя и невольно, но помог мне справиться с этой проблемой. Однако время шло, и П. надо было выписывать. Настроение его ухудшалось день ото дня.

– Что же я буду делать без вас? Вы меня выпишете, а я через два дня обратно приеду!

Жена П. тоже переживала, потому что, несмотря на все наши усилия, состояние П. продолжало постепенно ухудшаться, и оставлять его дома без помощи было нельзя. Она вновь пришла ко мне.

– А может быть, Вы сможете делать это у нас дома?

– Ну, вообще-то, это серьезная процедура. А вдруг какие осложнения? Еще, не дай бог, умрет во время пункции.

– Доктор, он и так умрет. Не лишайте его надежды. Он в Вас уже верит больше, чем в химиотерапию.

И я не смог ей отказать. На свой страх и риск я делал пункции в домашних условиях. Потом мне в голову пришла идея, что можно не пунктировать его каждый раз, а установить в плевральную полость дренаж, который будет герметично закрываться и по нему ежедневно сливать накопившуюся жидкость. Я научил жену П. это делать, а сам приезжал раз в неделю, чтобы поменять дренаж на новый.

П. умер почти через три месяца после того, как стал моим пациентом. Он умер дома, в родных стенах, рядом с женой и детьми. Могли ли мы его вылечить? Нет, не могли. Смогли ли ему помочь? Думаю, что да. И дело тут не только в нескольких десятках выполненных манипуляций. Мы смогли дать человеку поддержку и уверенность в том, что он не один.

* * *

Но главное, что мы смогли ему подарить, – это надежда. И я думаю, что это главный подарок, который могут сделать больному человеку окружающие его люди, независимо от того, кем они ему приходятся – родственниками, друзьями, знакомыми, врачами, санитарами. Дарите своим близким надежду, ведь иногда во мраке болезней только она может осветить нам путь к исцелению.

12 Всегда ли надо хранить врачебную тайну?

– Я не хочу, чтобы это происходило со мной!

– Это не нам решать. Нам лишь дано право распоряжаться временем, которое нам отпущено.

Д. Р.Р. Толкиен

Эта глава – о том, что вопрос, нужно ли сообщать больному о его диагнозе, весьма неоднозначен. Не каждому пациенту это знание может пойти на пользу.

Было ясное весеннее утро. Наконец после чрезмерно затянувшейся зимы в свои права вступала весна. Даже через закрытые окна машины слышалось пение птиц, а залежавшийся снег таял под лучами теплого апрельского солнца. Я припарковал свою машину на территории больницы и шел к входу в хирургический корпус, наслаждаясь едва заметным теплым весенним ветерком. Навстречу мне шел в администрацию сдавать дежурство ответственный хирург.

– Доброе утро!

– Привет.

– Как дежурство?

– Не спрашивай. Сам все узнаешь.

– Что такое? Завал? Много операций?

– Да лучше б завал. В два часа ночи дед выпрыгнул с четвертого этажа.

– Ничего себе. После наркоза, что ли, с ума сошел? (У пожилых людей нередко длительные наркозы осложняются развитием различных психических нарушений, от преходящей дезориентации до полноценных делириев).

– Нет. Нормальный абсолютно. Не оперированный. Кто-то ему сказал, что у него рак нашли, вот он и прыгнул.

Дежурный заторопился на сдачу дежурства и ушел. Войдя в ординаторскую, я понял, что все уже в курсе произошедшего. Этот случай вновь обострил наши споры об одном из непростых вопросов медицинской этики и деонтологии – надо ли информировать пациентов о наличии у них злокачественных заболеваний или же следует до последнего скрывать эту информацию, общаясь на эту отнюдь непростую тему только с родственниками. На этот вопрос у меня и сейчас нет однозначного ответа.

ЗАКОН О СОХРАНЕНИИ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ ТРАКТУЕТ СИТУАЦИЮ ОДНОЗНАЧНО – ЧЕЛОВЕК, С ТОГО МОМЕНТА КАК ЕМУ ИСПОЛНИТСЯ ПЯТНАДЦАТЬ ЛЕТ (ИМЕННО ПЯТНАДЦАТЬ, А НЕ ВОСЕМНАДЦАТЬ), САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИНИМАЕТ РЕШЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ЕГО ЗДОРОВЬЯ, ВПЛОТЬ ДО ОТКАЗА ОТ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЯВЛЯЮТСЯ ТОЛЬКО ЛИЦА, В ОФИЦИАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ ПРИЗНАННЫЕ НЕДЕЕСПОСОБНЫМИ).

Соответственно и всю информацию о состоянии здоровья, наличии тех или иных заболеваний, возможностях их лечения и прочее врач обязан, прежде всего, сообщать пациенту, а уже после этого, при наличии письменного разрешения пациента, доносить эти сведения до его родственников. И хотя бланк разрешения на информирование о заболевании большинством врачей воспринимается как еще одна бумажка, на заполнение которой нужно потратить время, как правило, все происходит именно так, как положено, пока дело не касается онкологических заболеваний.

Как только возникшее подозрение на злокачественный процесс подтверждается и становится диагнозом, под тем или иным предлогом вызываются родственники пациента, которым и разъясняется истинное положение дел. Пациенту же начинают рассказывать о сложностях диагностики и необходимости проведения дополнительных обследований. И даже когда дело доходит до хирургического вмешательства, многие пациенты не знают о природе своего заболевания. Кому-то может показаться невероятным, но даже в специализированных онкологических учреждениях встречаются пациенты, уверенные, что находятся на лечении не по поводу рака, а по поводу каких-либо других заболеваний.

Правильно ли это? Вправе ли мы, врачи поставившие диагноз, перекладывать ответственность за принятие решений, с ни о чем не подозревающего пациента на плечи его родственников? Или же мы должны следовать букве закона и решать все возникающие вопросы с самим пациентом? Случай, описанный в самом начале этой главы, показывает, что ответ на этот вопрос далеко не так прост, как кажется. Случаи суицидальных попыток среди людей, страдающих онкологическими заболеваниями, далеко не единичны, и ни один врач не захочет стать причиной самоубийства своего пациента. Кроме того, зачастую, узнав о своем диагнозе, такие больные впадают в депрессию и бездействуют, упуская драгоценное время. Лишь немногим достает мужества самостоятельно, без помощи близких бороться с недугом. Ситуация вдвойне усугубляется созданным в нашей стране мифом о неизлечимости рака. Причем сила этих надуманных убеждений такова, что даже медицинские работники (в том числе и врачи!), находя у себя признаки онкологических заболеваний, начинают себя вести неадекватно создавшейся ситуации – начиная с полного игнорирования происходящего и заканчивая теми же суицидальными попытками. В большинстве стран с развитой системой здравоохранения врачи безукоризненно исполняют законы о сохранении врачебной тайны, сообщая пациенту исчерпывающую информацию о состоянии его здоровья, независимо от характера выявленных заболеваний. Однако стоит уточнить, что в случае необходимости с пациентом немедленно начинает работу штатный психолог лечебного учреждения, своевременно предотвращая возможные проблемы. У нас же подобная служба практически не развита. И, основываясь на своем собственном опыте, я могу сказать, что в подавляющем большинстве случаев наши пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, долгое время находятся в неведении относительно своих диагнозов. Исключение, пожалуй, составляют пациенты частных медицинских центров. Связано это в первую очередь с тем, что люди, обращающиеся за помощью в частные клиники, как правило, сами требуют соблюдения строгой конфиденциальности и информацию о своем здоровье предпочитают в первую очередь узнавать сами, а администрация строго контролирует это.

Одно время я был сторонником необходимости полного и безоговорочного информирования пациентов о выявленных у них болезнях. Но с опытом приходит понимание, что далеко не все больные готовы воспринимать суровую правду жизни. Не все готовы брать на себя ответственность за свою жизнь. Не все готовы к длительной борьбе за свое здоровье. А многие и вовсе хотели бы оставаться в неведении относительно происходящего и переложить бремя принятия непростых решений на своих близких.

Вот еще один пример из моей практики. Мне позвонил коллега-терапевт и попросил проконсультировать своего знакомого, который уже не первый месяц отмечал периодическое выделение крови из прямой кишки. В отсутствии других симптомов наши пациенты, как правило, ставят себе диагноз «геморрой» и занимаются самолечением, используя широко разрекламированные средствами массовой информации препараты. А поскольку кровотечения носят нерегулярный характер, то у больных создается иллюзия эффективности применяемых медикаментов, тогда как болезнь продолжает развиваться, а между тем время безвозвратно уходит. Подобная ситуация была и сейчас. Пациент М. уже более полугода занимался самостоятельным лечением «геморроя». При осмотре я сразу заподозрил опухоль прямой кишки. Пациент был госпитализирован. После недели интенсивных обследований диагноз был подтвержден. М. производил впечатление зрелого, психологически устойчивого мужчины. Он занимался каким-то бизнесом и не хотел афишировать информацию о своем здоровье. Жену его я тогда еще не знал и, взвесив все за и против, решился рассказать ему все, как есть, хотя в нашей больнице это было не принято. И хотя, на первый взгляд, М. воспринял сообщенный ему диагноз достаточно спокойно, с момента нашего разговора он стал меняться. За то время, что мы обследовали его и готовили к операции, он стал безынициативным, апатичным и, в конце концов, переложил всю ответственность за принимаемые решения на плечи своей супруги. В какой-то момент он даже хотел отказаться от предлагаемой операции и «спокойно умереть дома». Во время операции оказалось, что опухолевый процесс на самом деле был значительно более распространенным, чем представлялось по данным предоперационных обследований. И уже потом, после повторных бесед с М., мы выяснили, что болел он значительно дольше, чем полгода. И будучи человеком думающим и образованным, почитав соответствующую литературу, он в глубине души уже давно не исключал у себя диагноз «рак», но к врачам обращаться не решался. В результате М. перенес сложнейшую многочасовую операцию, а после нее многократные курсы химиотерапии. И мне думается, что если бы не жена пациента, буквально заставлявшая его продолжать лечение, то М. бы не хватило мужества и решимости на все то, что ему пришлось пережить. Были, конечно, и иные случаи, когда пациенты, узнав о своих диагнозах, не раскисали, а наоборот мобилизовывали все свои силы для борьбы с недугом, но таких больных было значительно меньше.

НЕСМОТРЯ НА МНОЖЕСТВО ПРОТИВОРЕЧИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ У ВРАЧА ПЕРЕД НЕОБХОДИМОСТЬЮ СООБЩИТЬ ПАЦИЕНТУ О ЕГО ТЯЖЕЛОМ ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРОДОЛЖАЮ СКЛОНЯТЬСЯ К МНЕНИЮ, ЧТО ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ, С ЧЕМ ЕМУ ПРЕДСТОИТ БОРОТЬСЯ.

ДРУГОЙ ВОПРОС, ЧТО НЕ СТОИТ ОДНОМОМЕНТНО СООБЩАТЬ ВЕСЬ ОБЪЕМ ИМЕЮЩЕЙСЯ У ДОКТОРА ИНФОРМАЦИИ.

Необходима совместная работа медицинского персонала и родственников пациента, для того чтобы постепенно вводить больного в курс дела, не усугубляя при этом его психологического состояния.

* * *

Пациентам же, узнавшим от врача о выявленном у них злокачественном процессе, следует помнить, что медицина не стоит на месте и разработанные за последние годы медикаменты и технологии позволяют весьма успешно лечить, а зачастую и полностью излечивать пациентов с онкологическими заболеваниями. Единственный неподвластный докторам фактор – это время, право распоряжаться которым дано каждому из нас, и только от нас зависит, насколько мудро мы его используем.

Заключение

Стремительный научно-технический прогресс последних десятилетий поистине произвел революцию в медицине. Мы получили в свое распоряжение такие возможности, о которых врачи начала XX века не могли и мечтать. У нас есть мощнейшие лаборатории, способные в самый короткий срок выполнять сложнейшие исследования. Мы уже не мыслим своей работы без рентгеновской установки, аппарата УЗИ и компьютерного томографа. На экранах высококлассных мониторов мы рассматриваем в мельчайших деталях 3D-реконструкции внутренних органов, сосудов, нервов, а затем выполняем сложнейшие многочасовые операции, оставляя на коже пациента несколько маленьких рубчиков. Но чем больше мы погружаемся в эпоху технократической медицины, тем больше отдаляемся от своих пациентов. Мы практически перестали с ними общаться. Нас интересуют в первую очередь сухие цифры анализов и безликие заключения выполненных обследований. Лечебный процесс превращается в конвейер, на котором выученные до автоматизма врачи выполняют серии стандартных манипуляций. Нашу работу оценивают по статистическим показателям – поступило столько-то, оперировано столько-то, выписано столько-то, процент осложнений снизился, процент умерших уменьшился. Но это ли нужно пациентам? Нет, нет и еще раз нет. В любом деле всегда нужно помнить об основах. Основами медицины все еще остаются работы великих Врачей древних времен – Гиппократа, Авиценны, Парацельса. Они не только лечили людей, не имея даже сотой доли наших современных возможностей, но исцеляли своих пациентов. «Лечите больного, а не болезнь», – говорил своим ученикам Гиппократ. «Мы не лечим анализы, рентгеновские снимки и УЗИ», – говорил нам Шеф. «Наступит день, когда технологии превзойдут простое человеческое общение», – предупреждал Эйнштейн.

И вот сегодня, когда технологии уже захлестнули нашу жизнь, я продолжаю верить в необходимость простого общения со своими пациентами. И если бешеный ритм современного мира будет препятствовать долгим беседам, то я буду продолжать говорить со страниц своих будущих книг…

Словарь терминов

Аденокарцинома – злокачественная опухоль железистого эпителия.

Аллопластика – метод пластической хирургии, использующий для восстановления органов и тканей человека материалы небиологического происхождения (металлы, парафин, воск, органическое стекло, пластические массы, синтетические волокна, изделия из них и др.).

Аминокапроновая кислота – лекарственный препарат, специфически влияющий на систему свертывания крови и применяемый для остановки кровотечений.

Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника.

Аппендицит (лат. appendicitis) – воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени выраженности. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующее хирургического лечения.

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка (аппендикса).

Билиарный панкреонекроз – панкреонекроз, возникший вследствие и на фоне желчнокаменной болезни.

Большой сальник – развивается из складки брюшины, свисающей с большой кривизны желудка. Спереди он прикрывает кишечные петли, а основной его функцией является защитная реакция при травмах и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Брюшина – тонкая полупрозрачная серозная оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов. Имеет гладкую блестящую поверхность, образована двумя листками – висцеральным (покрывающим органы) и париетальным (пристеночным), переходящими друг в друга с формированием замкнутого мешка – полости брюшины.

Вторичные швы – соединение краев гранулирующей раны после окончания процесса ее биологического очищения.

Гипогликемическая кома – наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма, обусловленная низким содержанием глюкозы в крови.

Грыжа – выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости.

Делирий – психическое расстройство в форме остро возникающего непрерывного и тяжелого двигательного возбуждения, сопровождаемое глубоким помрачением сознания.

Деонтология – совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей.

Диуретики – лекарственные препараты, увеличивающие выделение почками ионов натрия и воды и вызывающие в связи с этим уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.

Инсульт головного мозга – внезапно появившийся недостаток кровоснабжения конкретного участка мозга, который приводит к локальным сбоям в работе мозга и оставляет после себя стойкий дефект.

Исследование per rectum – пальцевое исследование прямой кишки, один из основных методов первичной диагностики заболеваний прямой кишки.

Кашель – форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-за раздражения рецепторов, расположенных вдоль всего дыхательного пути (в носу, придаточных пазухах носа, глотке, гортани, трахеях, бронхах, плевре). Физиологическая роль – очищение дыхательного тракта от посторонних веществ и предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путей.

Коагулограмма – графическое изображение или цифровое выражение результатов исследования системы свертывания крови, производимое с помощью комплекса методов, позволяющее судить о ее функциональном состоянии.

Компьютерная томография – метод послойной диагностики организма, основанный на рентгеновском излучении.

Лапароскопия – современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5–1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы.

Лапароцентез – прокол передней брюшной стенки, выполняемый для получения из брюшной полости патологического содержимого при заболеваниях или повреждениях органов брюшной полости.

Малигнизация (лат. malignus вредный, гибельный; син. озлокачествление) – приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани, а также доброкачественной опухолью свойств злокачественной опухоли, переход в злокачественную опухоль; в основе ее лежат нарушения процессов пролиферации и дифференцировки клеток.

Медико-экономический стандарт (МЭС) – имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских материалов, необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с определенным установленным диагнозом.

Налоксон – лекарственный препарат, специфический антагонист морфина и других наркотических анальгетиков.

Негатоскоп – аппарат для просмотра рентгеновских снимков.

Опухоль «in situ» – это наиболее ранняя стадия развития злокачественной опухоли, которая следует после дисплазии выраженной степени, по-другому его еще называют внутриэпителиальный рак или неинвазивный рак.

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря – одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Панкреонекроз (острый тяжелый панкреатит) – наиболее тяжелая форма течения острого панкреатита, сопровождающаяся некрозом тканей поджелудочной железы.

Патоморфолог — специалист, который устанавливает наличие болезни на основе изучения клеток и тканей под микроскопом.

Периаппендикулярный абсцесс – ограниченное скопление гноя, расположенное около червеобразного отростка; одно из частых осложнений запущенных случаев острого аппендицита.

Перитонит – воспаление брюшины, которое сопровождается интоксикацией организма и сопутствующим нарушением работы многих органов и систем.

Плевральная полость – щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры, окружающими каждое легкое.

Плевральная пункция – удаление жидкости из области, расположенной между грудной полостью и слизистой оболочкой легких, называемой «плевра».

Пневмоторакс (от греч. pneuma – воздух + thorax – панцирь, грудь) – патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой.

Прикрытая прободная язва – вариант перфорации язвы, при котором отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи.

Простатический специфический антиген (ПСА) – опухолевый маркер, определение которого проводится в сыворотке крови, применяющийся для диагностики и наблюдения за течением рака простаты и аденомы простаты – доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Рецидивная грыжа – повторное возникновение грыжи на месте ранее оперированной грыжи.

Сальниковая сумка – щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника.

Сахарный диабет – группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением усвоения глюкозы и развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия – стойкое увеличение содержания глюкозы в крови.

Серома – ограниченное скопление серозной жидкости в хирургической ране.

Сигмостома – частный вариант колостомы – искусственное отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначенное для отведения содержимого кишечника.

Симптоматическое лечение – направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (например, назначение обезболивающих средств).

Симптомы раздражения брюшины – набор симптомов, выявляемый врачом при осмотре, в случае вовлечения брюшины в воспалительный процесс.

Торакальная хирургия – направление медицины, которое занимается в основном оперативным лечением заболеваний органов грудной клетки – легких, плевры, средостения и др.

Туберкулез – широко распространенное в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий или иначе палочками Коха. Обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы.

Тупфер – стерильный зонд-тампон, обычно делается путем защелкивания в хирургический зажим марлевой салфетки или шарика.

Ущемленная грыжа – это внезапное сдавление в грыжевых воротах содержимого грыжи, которое невозможно вправить обратно в брюшную полость.

Фтизиатр – специалист, который занимается диагностикой туберкулеза и его лечением.

Холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря.

Цитологическое исследование – это оценка характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью установления диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений. Оно основано на изучении с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека в норме и при патологических процессах. Отличие цитологического исследования от гистологического заключается в том, что изучаются не срезы тканей, а клетки; заключение основывается на особенностях изменения ядра, цитоплазмы, ядерно-цитоплазменного соотношения, образования структур и комплексов клеток.

Эзофагогастродуоденоскопия – метод исследования внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью прибора – гастроскопа, вводимого через рот и пищевод в желудок и 12-перстную кишку.

Эпигастральная область живота – область непосредственно под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку.

Этамзилат натрия – лекарственный препарат, применяемый для остановки кровотечений.

Об авторе

Алексей Александрович Виленский

Родился 11 февраля 1985 года в г. Москве. В 2002 г. поступил на лечебный факультет ММА им. И.М. Сеченова. В 2008 г. с отличием окончил Московскую Медицинскую Академию им. И.М. Сеченова.

«Результат лечения зависит не только от квалификации доктора и технического оснащения больницы, но и не меньше – от настроя самого пациента и степени его доверия своему врачу и медицине в целом. Для того, чтобы это доверие возникло, пациент должен хотя бы приблизительно понимать, что происходит с его организмом и как доктор собирается его лечить. Особенно это касается хирургии, когда страх от непонимания происходящего многократно усиливается боязнью возможной операции, наркоза, боли…»

Виленский А.А.

С сентября 2004 г. по сентябрь 2005 г. работал в клинике челюстно-лицевой хирургии ММА им. И.М. Сеченова в должности санитара операционного блока. С сентября 2008 года по август 2010 года проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «Хирургия» на базе ГБУЗ ГКБ № 53 ДЗМ. С сентября 2010 г. по июль 2015 года работал в ГБУЗ ГКБ № 53 ДЗМ в должности врача-хирурга. С апреля 2015 года по август 2016 года работал в АО ГК «МЕДСИ» в должности врача-хирурга. С сентября 2015 года по настоящее время работает в МНИОИ им. П.А. Герцена в должности врача-хирурга, дежурного врача.

Проходил первичную переподготовку по специальностям: «Организация здравоохранения и общественное здоровье» (2014 г.), и «Онкология» (2016 г.). Имеет действующие сертификаты.

Проходил тематические усовершенствования по направлениям: «Трансфузионная медицина» (2011 г.), «Эндовидеохирургия органов брюшной полости и малого таза» (2012 г.), «Актуальные вопросы клинической онкологии» (2012 г.).

Во время работы в ГКБ № 53 принимал участие в научной работе кафедры хирургии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова по панкреонекрозам. Имеет научные работы на тему «Билиарный панкреатит – хирургическая тактика», «Поздние осложнения «открытого живота» при инфицированном панкреонекрозе», «Исследование индивидуальной пищевой непереносимости – новый взгляд на активную профилактику социально значимых заболеваний».

Научные интересы: плановая и экстренная абдоминальная хирургия, онкология, реабилитация, профилактика, сохранение здоровья здоровых людей.

В настоящее время работает над кандидатской диссертацией на тему «Исследование функциональных резервов здоровых людей».

Оглавление

Пора лечиться правильно!

1 Прежде всего, не навреди

2 Самый коварный недуг

3 И еще раз про аппендицит

4 Необъяснимое

5 Опыт – лучший учитель

6 Сомнительный диагноз

7 О грыжах

8 Упущенное время

9 Против правил

10 Терпение – последний ключ, открывающий все двери

11 Надежда

12 Всегда ли надо хранить врачебную тайну?

Заключение

Словарь терминов

Об авторе Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg