«Вирусные гепатиты»

Вирусные гепатиты (fb2) - Вирусные гепатиты 624K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Аза Гасановна Рахманова - Владимир Александрович Неверов - Галина Ивановна Кирпичникова - Николай Ильич Кузнецов - Тамара Павловна Демиденко

Введение

Вирусные гепатиты (ВГ) – группа антропонозных, в большинстве своем, убиквитарных инфекций, включающих в настоящее время около 10 самостоятельных нозоформ. Несмотря на наличие у этих заболеваний этиопатогенетических, эпидемиологических и клинических различий всех их объединяет выраженная гепатотропность возбудителей и связанные с этим биохимические и клинические проявления поражения печени. Согласно расчетным данным ВОЗ инфицированность возбудителями ВГ в мире составляет около одного миллиарда человек.

В настоящее время в группу ВГ входят:

■ вирусные гепатиты А (ГА)

■ В (ГВ).

■ С (ГС).

■ D (ГD).

■ Е (ГЕ).

■ G (ГG).

■ а также гепатиты, вызываемые вирусами TTV и SEN.

В связи с все более широким внедрением современных вирусологических, иммунохимических и молекулярно–биологических методов диагностики в настоящее время у практических врачей имеется возможность верифицировать ГА, ГВ, ГС, ГD. В гепатологических центрах существуют тест–системы и для лабораторной диагностики ГЕ, ГG и др. Современные методы лабораторной диагностики ВГ основаны на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний. Вместе с тем клиническая интерпретация результатов этих исследований представляет определенные трудности для практических врачей.

В настоящем пособии представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении острых и хронических вирусных гепатитов, а также ориентировочные схемы объема, сроков обследования больных и трактовка полученных результатов. В приложении представлены алгоритмы диагностики ВГ и диагностические тест–системы, разрешенные к применению на территории России.

Вирусные гепатиты (острые и хронические)

Вирусные гепатиты – группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е, G и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой.

По механизмам и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов:

■ с фекально–оральным механизмом заражения – вирусные гепатиты А и Е.

■ с гемоперкутанным (кровоконтактным) механизмом, образующих группу, так называемых, парентеральных гепатитов В, D, С, G.

Вирусы, вызывающие парентеральные гепатиты, обладают хрониогенным потенциалом, особенно сильно выраженным у вируса гепатита С. Кроме хронического гепатита, они обусловливают развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (ГА) – острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально–оральным механизмом заражения.

Этиология

Возбудитель – вирус гепатита А (ВГА) – РНК–содержащий энтеровирус 72 типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°C – несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Эпидемиология

Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).

Ведущий механизм заражения ГА – фекально–оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно–бытовым путями передачи. Существует возможность реализации данного механизма и половым путем при орально–генитальных и, особенно, орально–анальных контактах. Удельный вес гемоперкутанного механизма, реализуемого, как правило, при парентеральном инфицировании, составляет около 5%. Наиболее часто это происходит при повторном применении игл и шприцев внутривенными пользователями наркотиков.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3–12 лет в организованных коллективах) и у молодых лиц (20–29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30–35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (IgG–анти–HAV) в сыворотке крови 60–97% доноров.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне–осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ГА через 3–5, 7–20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.

Патогенез

ГА – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико–биохимических синдромов:

■ цитолитического.

■ мезенхимально–воспалительного.

■ холестатического.

К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся:

■ повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино– и аспартатаминотрансферазы).

■ уровня железа в сыворотке крови.

■ снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина.

Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего АлАТ – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако, следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов. Мезенхимально–воспалительный синдром характеризуется повышением уровня β– и γ–глобулинов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче. Вследствие комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизации естественных киллеров, антителопродукции и активности антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях ко–инфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц же с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1–го типа.

Клиника

ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

Различают следующие формы заболевания по степени выраженности клинических проявлений:

■ бессимптомная.

• субклиническая.

• инаппарантная.

■ манифестная

• желтушная.

• безжелтушная.

• стертая.

По длительности течения:

■ острая.

■ затяжная.

По степени тяжести течения:

■ легкая.

■ средней тяжести.

■ тяжелая.

Осложнения:

■ рецидивы.

■ обострения.

■ поражения желчевыводящих путей.

Исходы:

■ выздоровление

• без остаточных явлений.

• с остаточными явлениями.

♦ постгепатитный синдром.

♦ затяжная реконвалесценция.

♦ поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды:

■ инкубационный.

■ преджелтушный (продромальный).

■ желтушный.

■ реконвалесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 14–28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5–7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома, протекающего в гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетативном и смешанном вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно–диспепсический» вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38–40°С в течение 1–3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2–4 дня отмечается изменение окраски мочи (холурия), приобретающей цвет пива или чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой весьма чувствительна, и иногда – (у 10–20% больных) селезенка. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара, продолжающийся в среднем 2–3 недели. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально–диагностическим признаком гепатита А.

В первую очередь желтушное окрашивание приобретают слизистая оболочка полости рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом, как правило, степень желтушности соответствует тяжести болезни.

При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечаются астенизация, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев имеет место небольшое увеличение селезенки.

Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительность которого весьма вариабельна (от 1–2 до 6–12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, ликвидируются астеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки и приходят в норму показатели функциональных печеночных тестов. У 5–10% больных наблюдается затяжное течение болезни, продолжительностью до нескольких месяцев, характеризующееся монотонной динамикой клинико–лабораторных показателей. Затяжное течение у подавляющего большинства больных заканчивается выздоровлением.

В период угасания симптомов у отдельных пациентов наступают Обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1–3 мес. после клинического выздоровления и нормализации функциональных тестов, характеризуются повторными клинико–биохимическими изменениями.

Больные с затяжным течением ГА, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного обследования для исключения возможной сочетанной инфекции (ГВ и др.) и связанной с ней хронизацией процесса.

Помимо указанных осложнений у ряда больных могут определяться признаки поражения желчных путей.

Исход ГА обычно благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90% больных, у остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного (постгепатитного) синдрома, поражения билиарной системы при неизменных функциональных печеночных тестах. После перенесенного ГА иногда наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина при неизмененных показателях других биохимических тестов.

Диагностика

Диагноз устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным ГА или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации ГА), клинических показателей (циклическое развитие заболевания с возникновением характерных клинико–биохимических синдромов) и результатов лабораторных исследований.

Среди них:

■ гипертрансаминаземия с повышением активности АлАТ в 10–40 и более раз по сравнению с нормой.

■ снижение сулемового титра.

■ повышение тимоловой пробы.

■ умеренное повышение содержания γ–глобулиновой фракции в протеинограмме сыворотки крови.

■ характер изменений гемограммы (нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ).

Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается иммунохимическими (РИА, ИФА и др.) методами, – обнаружением нарастания титра IgM–анти–HAV в продромальном периоде и начальной фазе периода разгара. IgG анти–HAV, определяемые в периоде реконваленсценции, имеют анамнестическое значение.

Дифференциальная диагностика ГА в продромальном периоде проводится с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от ГА, для гриппа типично преобладание катарального и токсического, в первую очередь нейротоксического, синдромов, тогда как изменение функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной и энтеровирусной инфекциях, сопровождающихся увеличением печени, обычно выражены катаральные процессы в верхних дыхательных путях, миалгии.

Лечение

Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол № 5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. Основные направления терапии приведены в табл. 1. В периоде реконвалесценции назначают желчегонные препараты и по показаниям – спазмолитические средства. После выписки из стационара пациенты нетрудоспособны не менее 14 дней. Сроки дальнейшей нетрудоспособности определяются клинико–биохимическими показателями. При сохранении повышения активности АлАТ в 2–3 раза и более вопрос о выписке на работу решается индивидуально с учетом профессии и социального статуса пациента.

Реконвалесценты ГА подлежат диспансерному наблюдению:

■ перенесшие легкую форму – в течение 1 месяца, затем снимаются с учета при отсутствии остаточных явлений.

■ среднетяжелую и тяжелую формы – в течение 3 месяцев, при необходимости – дольше, вплоть до выздоровления.

Профилактика

Проводится комплекс санитарно–гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же как и при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от ВГА, – залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение.

Большое значение имеет повышение санитарной культуры населения. За лицами, находившимися в контакте с больным ГА, устанавливается наблюдение сроком 35 дней, во время которого проводится систематическое (1 раз в неделю) клиническое наблюдение с целью раннего выявления первых признаков болезни и биохимическое обследование – определение активности АлАТ.

Контактным детям и беременным по эпидпоказаниям вводится донорский иммуноглобулин в дозах, соответствующих возрасту (от 1 года до 6 лет – 0,75 мл, 7–10 лет – 1,5 мл, старше 10 лет – 3,0 мл). Для иммунопрофилактики желательно иметь специфический иммуноглобулин с высоким титром антител к ВГА (0,05 мл/кг массы тела, внутримышечно).

Существующие инактивированные моновакцины «ГЕП–А–ин–ВАК», «HAVRIX» и дивакцины А/В предназначены для активной профилактики ГА прежде всего на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА.

Вирусный гепатит Е

Этиология

Вирус гепатита Е (ВГЕ) принадлежит к неклассифицированным вирусам (в прошлом его относили к калицивирусам). ВГЕ напоминает калицивирусы своим «голым» (из–за отсутствия наружной оболочки) икосаэдральным капсидом и рядом физико–химических и биологических свойств, которых, однако, недостаточно для включения его в это семейство. Вирусным геномом служит одноцепочечная РНК. Размеры вируса составляют 27–34 нм.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные острой формой ГЕ. Механизм передачи – фекально–оральный. Из путей передачи ведущее место принадлежит водному, когда фактором передачи становится контаминированная ВГЕ питьевая вода, чаще из открытых водоисточников. Не исключаются пищевой и контактно–бытовой пути передачи. ГЕ встречается чаще в виде эпидемий и вспышек, но описана и спорадическая заболеваемость. Наиболее часто инфекция регистрируется в азиатских странах (Туркмения, Афганистан, Индия), где существуют высокоэндемичные районы, Африке, Южной Америке, значительно реже в Северной Америке и Европе. Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, однако заболевание регистрируется чаще всего в возрастной группе 15–29 лет.

Патогенез ГЕ изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани.

Клиника

Инкубационный период составляет 15–40 дней. Заболевание может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и бессимптомной формах. Продолжительность преджелтушного (продромального) периода при манифестном течении ГЕ составляет 1–10 дней. Он характеризуется постепенным развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, ноющих болей в правом подреберье и эпигастрии, реже – непродолжительной лихорадки. Желтушный период, в сравнении с гепатитами другой этиологии, достаточно короткий – до 15 дней и нередко характеризуется сохранением в течение первой недели желтухи ноющих болей в правом подреберье и признаками холестаза. Изменения биохимических показателей в этот период каких–либо отличий от ГА не имеют. Спустя 2–4 нед. наблюдается обратное развитие симптомов и выздоровление. Хроническое течение для ГЕ не характерно. Летальность от ГЕ в целом не превышает 0,4%.

Особое внимание врачи должны уделять беременным с вирусным гепатитом Е, так как у них болезнь может протекать в тяжелой и даже фульминантной форме с развитием грозных осложнений – ОПЭ, геморрагического синдрома, гемоглобинурии с последующей почечной недостаточностью, печеночно–почечной недостаточности и др. Выкидыши и роды у больных ГЕ сопровождаются большой кровопотерей и высокой частотой гибели новорожденных. Особенно высокая летальность (20–40%) наблюдается в 3–м триместре беременности. Неблагоприятное течение ГЕ отмечается также у больных хроническими гепатитами В и С.

Диагностика

Верификация диагноза основывается на определении в сыворотке крови больных IgM анти–HEV методом ИФА или HEV–RNA методом ПЦР.

Лечение соответствует терапии ГА (см. табл. 1). Важная роль в исходе ГЕ у беременных принадлежит акушерской тактике, направленной на предупреждение выкидышей, преждевременных родов и оптимальное ведение родов.

Профилактика

Противоэпидемические и санитарно–гигиенические мероприятия аналогичны проводимым при ГА.

Вирусный гепатит В

Этиология

Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК–содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42–45 нм («полные» частицы Дейна) имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Последний включает ДНК, фермент ДНК–полимеразу и несколько протеинов:

■ HBcAg.

■ HBeAg.

■ HBxAg.

Первый из них – ядерный («core») антиген обладает протеинкиназной активностью, необходимой для фосфорилирования белков, и высокой иммуногенностью, с которой связан адекватный иммунный ответ организма при циклическом течении острого ГВ. Второй антиген – HBeAg – находится в связи с HBcAg и является маркером активной репликации вируса и высокой ДНК–полимеразной активности. HBxAg – активирует экспрессию всех вирусных генов и усиливает синтез вирусных протеинов. Играет особую роль в развитии первичной гепатокарциномы. Наружная оболочка вируса представлена HBsAg («австралийский антиген»). В зоне, предшествующей S–антигену, расположены pre S1 и pre S2 протеины. Эти белки ответственны за прикрепление и проникновение вируса в клетки печени. ВГВ обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания.

Так, кроме нормального «дикого» HBV–варианта, существуют мутантные формы:

■ вариант «Сенегал», при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg.

■ HBVe(–), при котором не определяется HBeAg, и др.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам:

■ низким и высоким температурам.

■ многократному замораживанию и оттаиванию.

■ УФО.

■ длительному воздействию кислой среды.

Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120 С в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C – через 60 мин), действии дезинфектантов.

Эпидемиология

Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10–6–10–7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции, огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн. человек.

Основной механизм передачи инфекции – гемоперкутанный (кровоконтактный). Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными.

К естественным путям передачи относятся:

■ половой – при половых контактах, особенно гомосексуальных

■ вертикальный – от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку), инфицирование чаще происходит во время родов. Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у HBeAg–позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70–90%, а у HBeAg–негативных – менее 10%

■ бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п.

Искусственный путь передачи – парентеральный – реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно–диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т.п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы.

В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4–8 годам инфицировано до 20% детей. HBsAg чаще выявляется у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15–35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20–29 лет. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет.

Патогенез

Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки.

Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК–зависимая РНК–полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНК–полимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходит транскрипция прегенома с образованием новой «минус»–цепи ДНК. После разрушения прегенома «минус»–цепь ДНК служит матрицей для образования «плюс»–цепи ДНК. Последняя, заключенная в капсид и внешнюю оболочку, покидает гепатоцит. ВГВ не обладает цитотоксичностью.

Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге – исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма:

■ продукции эндогенного интерферона.

■ реакции естественных киллеров.

■ цитотоксических Т–лимфоцитов.

■ антителозависимых киллеров.

■ реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно–специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени.

Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально–воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями (см. «Патогенез ГА»). У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов.

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях – субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные «мостовидные» и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них «желчных тромбов», увеличением содержания билирубина в гепатоцитах.

В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBsAg. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBsAg.

Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидами печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, С и др.).

Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке – интегративных или репликативных.

Клиника

Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В:

■ По цикличности течения:

• Циклические формы:

♦ Острый ГВ – бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза)

♦ Острый ГВ с холестатическим синдромом.

• Персистирующие формы:

♦ Носительство ВГВ – хроническая бессимптомная форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса)

♦ Хронический Вирусный гепатит В, интегративная фаза.

• Прогрессирующие формы:

♦ Молниеносный (фульминантный) гепатит

♦ Подострый гепатит

♦ Хронический Вирусный гепатит В, репликативная фаза (в т.ч. с циррозом печени).

• Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.

■ По тяжести заболевания:

• легкого

• средней тяжести

• тяжелого течения.

■ Осложнения:

• обострения, рецидивы

• геморрагический и отечно–асцитический синдромы

• острая печеночная недостаточность (ОПН)

• печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома)

• ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.).

■ Исходы:

• выздоровление полное

• или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз)

• смерть.

Инаппарантный и субклинический варианты бессимптомной формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания. При инаппарантном варианте в крови больных могут быть обнаружены: ДНК–ВГВ, антигены ВГВ и антитела к ним (признаки сероконверсии). При субклиническом варианте, кроме того, могут быть выявлены биохимические признаки поражения печени (повышение активности АлАТ, АсАТ и др.)

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Выделяют следующие периоды болезни:

■ инкубационный.

■ преджелтушный (продромальный).

■ желтушный (разгара).

■ реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода – от 6 нед. до 6 мес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже – укорачивается или затягивается до 3–4 недель. Для него характерны астено–вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза – зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10%) отмечаются экзантема, (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит (синдром Джанотти–Крости). При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови – повышенную активность АлАТ.

Продолжительность желтушного периода – 2–6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни.

Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации:

■ слабость.

■ раздражительность.

■ головная боль.

■ поверхностный сон.

■ снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах).

■ тошнота.

■ иногда рвота.

У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У трети больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Как правило, выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотноэластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов. Однако, у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2–12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико–биохимическими синдромами.

Безжелтушная форма ГВ напоминает преджелтушный период острой циклической желтушной формы. Заболевание, несмотря на более легкое течение, часто носит затяжной характер. Нередко встречаются случаи развития хронической инфекции.

Острая циклическая форма ГВ с холестатическим синдромом характеризуется отчетливым преобладанием и длительным. существованием признаков холестаза.

При тяжелых формах болезни (30–40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50% и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10–12 недель и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является ОПН, развивающаяся при диффузном поражении печени у 4–10% больных этой формой болезни.

Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.

Диагностика

Важное значение в распознавании ГВ имеют данные эпидемиологического анамнеза (указания на парентеральные вмешательства, контакт с больным, внутривенные введения наркотиков в сроки, соответствующие периоду инкубации), клинического обследования (выявление характерной цикличности болезни и клинико–биохимических синдромов). Манифестные формы ГВ характеризуются высокой аминотрансфераземией, билирубинемией (желтушная форма), снижением сулемового титра и нормальными значениями тимоловой пробы в начале заболевания. Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования – обнаружение маркеров ГВ – вирусной инфекции.

Врач общего профиля (ВОП) должен уметь назначить обследование на маркеры ГВ и дать предварительную интерпретацию полученным данным (табл. 2, 3).

При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV–DNA и IgM анти–НВс. В период разгара желтухи (через 1–1,5 мес. от начала заболевания) HBsAg, HBeAg и HBV–DNA выявляются не постоянно. С большим постоянством определяются IgM анти–НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти–НВс, анти–НВе, позднее – анти–НВс (total) и IgG анти–НВс. Персистирование HBeAg при отсутствии анти–НВе – прогностический признак хронизации инфекции.

Лечение

Больные гепатитом В госпитализируются в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический (стол № 5) режимы, которых бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При среднетяжелом течении нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т.д. (см. табл. 1).

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать глюкокортикостероиды, обычно преднизолон, в дозе 40–90 мг/сут. с постепенным снижением суточной дозы на протяжении 3–4 недель. Показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают повышенные дозы глюкокортикостероидов, диуретики, леводопу, целесообразны эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция и др.). Отмечен положительный эффект от применения препаратов интерферона и противовирусных препаратов (азидотимидин, ламивудин, криксиван и др.).

После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяется в зависимости от клинико–биохимических показателей (повышение АлАТ в 2–3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).

В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6–12 месяцев, при необходимости – более. У 10–14% пациентов формируется хронический Вирусный гепатит В.

Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительная работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи необходим строгий контроль доноров крови, а также различных органов и спермы. Кровь и ее препараты должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Однако, эпидемический процесс при ВГВ–инфекции можно регулировать только с помощью вакцинации. Созданы плазменные, генно–инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Во многих странах проводится вакцинация медицинских работников – хирургов, стоматологов, акушеров–гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами. Кроме того, для профилактики используется специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее чем через 48 час. после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

Вирусный гепатит D

Этиология

Вирус ГD (дельта–вирус, HDV) представляет собой сферические частицы размером 30–37 нм, содержащие РНК, внутренний антиген – HDAg, и внешний – являющийся поверхностным антигеном ВГВ – HBsAg. Этот неклассифицированный вирус (вироид) нуждается при репликации в хелперной функции ВГВ, результатом чего является использование HBsAg для синтеза оболочки ВГВ. Генотипирование позволило установить наличие 3 генотипов и нескольких субтипов ВГD. Вирусы 1 генотипа встречаются наиболее часто. Предполагают, что 1а субтип вызывает более легкие, а lb – более тяжелые случаи заболевания.

Эпидемиология

Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами инфекции, протекающими как в манифестной, так и в субклинической формах. Механизм и пути передачи, по–видимому, такие же как при ГВ. Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52%) и больных гемофилией. Есть сведения о высоком риске заражения при сексуальных контактах.

Клиника

Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции. Инкубационный период в случае коинфекции – при одновременном заражении ВГВ и ВГD, составляет от 40 до 200 дней. Заболевание протекает относительно доброкачественно и характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, не типичной для гепатита В, болями в правом подреберье у 50%, мигрирующими болями в крупных суставах у 30% больных и двухволновым течением желтушного периода.

Для желтушного периода характерны также:

■ субфебрильная температура.

■ сохраняющиеся боли в правом подреберье.

■ уртикарные высыпания.

■ гепатоспленомегалия.

Следует однако заметить, что одновременное острое течение двух инфекций (коинфекция) увеличивает риск развития тяжелой и фульминантной форм заболевания. При суперинфекции, когда происходит наслоение острого гепатита D на хроническую ВГВ–инфекцию (манифестную или субклиническую), инкубационный период короче и составляет 1–2 мес. Преджелтушный период составляет 3–5 дней и характеризуется развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, отчетливых болей в правом подреберье и артралгий. Желтушный период характеризуется в первые 3–5 дней лихорадкой, а в дальнейшем, при тяжелом течении, нарастанием симптомов отечно–асцитического и геморрагического синдромов. При прогрессировании болезни в одних случаях развивается фульминантный гепатит с ОПЭ и летальным исходом, в других – хронический гепатит с выраженной активностью и нередко с быстро формирующимся циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5–20%.

Диагностика

Острая коинфекция ВГВ/ВГD диагностируется при наличии у больного маркеров активной репликации ВГВ: HBsAg, HBeAg, HBV–DNA, IgM анти–НВс, и ВГD: HDVAg, IgM анти–HDV, HDV–RNA. Причем в первые 2 нед. заболевания в крови больных определяются HDVAg и HDV–RNA. С 10–15 дня болезни – IgM анти–HDV, а с 5–9 нед. – IgG анти–HDV. Острая суперинфекция ВГD (острый дельта–гепатит) может быть подтверждена наличием маркеров репродукции ВГD: HDV–RNA и IgM анти–HDV при отсутствии (или низком титре) IgM анти–НВс.

Лечение

Используется комплекс лечебных мероприятий, применяемый при ГВ.

Профилактика не отличается от профилактики ГВ. Существующая вакцинация против ГВ защищает и от ГD. Разрабатывается и вакцина против ГD, защищающая лиц, инфицированных ВГВ.

Вирусный гепатит С

Этиология

Вирус гепатита С (ВГС) – мелкий РНК–содержащий вирус, относящийся к семейству флавивирусов. Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков вируса.

К первым из них относятся:

■ нуклеокапсидный белок С (core protein).

■ оболочечные (envelope) – Е1 и E2/NS1 гликопротеины.

В состав неструктурных белков (NS2, NS3, NS4, NS5) входят ферментативно–активные протеины. На все эти белки в организме больного вырабатываются антитела (анти–HCV), которые и определяются иммунохимическими методами. Согласно существующим классификациям выделяют 6, 11 и более генотипов ВГС и более 100 его субтипов. Установлены существенные географические различия в их распространенности. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1 (а и b), 2а и 3а. С генотипом 1b большинство исследователей связывают случаи заболеваний с высоким уровнем виремии и низким ответом на интерферонотерапию.

Эпидемиология

Источники инфекции, механизм и пути передачи во многом соответствуют ГВ. Источники ГС – больные хроническими и острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет парентеральный путь передачи. Чаще всего заражение ВГС происходит при переливании крови и ее препаратов. Считают, что возбудитель ГС является одним из основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Нередко инфекция встречается у больных гемофилией. Тестирование доноров, консервированной крови и ее дериватов на ГС является обязательным.

ГС наиболее часто встречается у наркоманов, использующих наркотики парентерально. В настоящее время это одна из самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска инфицирования ВГС. В разных регионах России обнаружение анти–HCV среди внутривенных пользователей наркотиков составляет 75–83%.

Передача возбудителя в быту при гетеро– и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но реализуется значительно реже, чем при ГВ.

Патогенез

После проникновения в организм человека ВГС, обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. Кроме того, вирус, по современным представлениям, может реплицироваться, как и при ГВ, в клетках СМФ, в частности, в мононуклеарных клетках периферической крови. ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т–клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так, в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1–2 мес. позже появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2–10 нед. от начала заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному (core) антигену классов М, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно не выявляются. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации – в хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к «ускользанию» из–под иммунологического надзора. Одним из механизмов этого является реплицирование ВГС с высоким уровнем мутаций, что определяет присутствие в организме множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов вируса (квазиразновидности). Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания.

Клиника

Инкубационный период составляет от 2 до 26 недель (в среднем – 6–8 недель). В течении ГС выделяют острую и хроническую стадии болезни.

Последняя включает две фазы:

■ латентную.

■ реактивации.

Острая стадия ГС чаще всего протекает в бессимптомной (инаппарантный и субклинический варианты) форме. Своевременная диагностика ее значительно затруднена. Диагноз может быть верифицирован путем индикации HCV–RNA методом ПЦР при наличии серьезных эпидемиологических предпосылок. Манифестное течение острой стадии ГС наблюдается лишь в 10–20% случаев.

Для продромального периода характерны диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота), нередко слабость, недомогание. В периоде разгара желтуха часто отсутствует, а если и развивается, то она умеренно выражена; интоксикация незначительна. Острый ГС протекает гораздо легче, чем ГВ и даже ГА, преимущественно в легкой, редко в среднетяжелой форме, с умеренным повышением активности аминотрансфераз (в 5–20 раз). Однако имеются сведения о фульминантном течении инфекции, особенно у хронических носителей HBsAg. Описаны случаи ГС, осложнившиеся апластической анемией.

Острая стадия ГС может закончиться выздоровлением со стабильным исчезновением HCV–RNA. Однако у большинства больных (в 75–80%) развивается хроническая стадия ГС, при которой латентная фаза чаще всего предшествует фазе реактивации. Продолжительность латентной фазы составляет 10–20 лет. В этот период какие–либо объективные признаки хронического гепатита отсутствуют. В крови больных обнаруживают IgG анти–HCV core, анти–HCV NS3, NS4, NS5 и периодически – HCV–RNA.

Фаза реактивации обусловлена повышением репликативной активности ВГС и клинически соответствует манифестному течению острой стадии болезни. У больных отмечаются признаки астеновегетативного синдрома, нередко субфебрилитет. Определяются гепатоспленомегалия, волнообразное 2–5–кратное повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови и в ряде случаев внепеченочные проявления (см. «Хронические вирусные гепатиты»). Течение фазы реактивации характеризуется повторными, умеренно выраженными изменениями клинико–биохимических показателей. В крови определяются IgM и IgG анти–HCV core (с преобладанием IgM), анти–HCV NS3, NS4, NS5 и HCV–RNA. Так же как и ВГВ, вирус гепатита С имеет значение в формировании цирроза печени и возникновении гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика основана на обнаружении суммарных антител, IgM и IgG к ВГС (анти–HCV) с использованием ИФА и иммуноблота, а также РНК ВГС (HCV–RNA) методом ПЦР. Окончательная интерпретация результатов исследования проводится после анализа эпидемиологических и клинико–лабораторных данных.

При этом критериями острой стадии ГС являются:

■ наличие эпидданных о времени и обстоятельствах заражения (т.н. «точка отсчета»)

■ наличие клинико–лабораторных признаков острого гепатита (при отсутствии указаний на подобное в прошлом)

■ обнаружение в крови больных IgM, а затем и IgG анти–HCV core (с нарастанием их титров в динамике)

■ определение HCV–RNA методом ПЦР.

Условными критериями выздоровления (пастинфекция) являются:

■ наличие острой стадии ГС в анамнезе

■ стойкое отсутствие клинико–лабораторных признаков заболевания

■ раннее исчезновение в сыворотке крови IgM анти–HCV core

■ стойкое отсутствие в крови HCV–RNA

■ присутствие в крови лишь IgG анти–HCV core.

Критериями хронической стадии, протекающей в латентной фазе являются:

■ наличие острой стадии ГС в анамнезе

■ отсутствие клинико–лабораторных признаков заболевания (при наличии сопутствующей патологии – возможно незначительное повышение активности аминотрансфераз)

■ определение в крови IgG анти–HCV core и анти–HCV к неструктурным белкам (NS3 NS4 NS5)

■ отсутствие в крови IgM анти–HCV core и HCV–RNA.

Критериями хронической стадии, протекающей в фазе реактивации являются:

■ наличие острой стадии ГС в анамнезе

■ наличие клинико–лабораторных признаков хронического гепатита

■ определение IgG анти–HCV к core и NS

■ обнаружение в крови IgM анти–HCV core и HCV–RNA.

Лечение

Базисная и патогенетическая терапия соответствует лечению других вирусных гепатитов. При лечении больных, находящихся в острой стадии ГС, учитывая высокий риск развития хронической стадии может быть назначена противовирусная и иммуноориентированная терапия (см. табл. 1). Лечение хронической стадии ГС см. ниже.

Профилактика

Мероприятия, направленные на прерывание путей передачи, такие же, как при гепатите В. Доноры, у которых обнаружены анти–ВГС отстраняются от донорства пожизненно.

Вакцины против ГС не разработаны. Эффективность использования специфического иммуноглобулина изучается.

Вирусный гепатит G

Этиология

Вирус гепатита G (ВГС) относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Выделяют 5 генотипов ВГG.

Эпидемиология

Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГС. Механизм и пути передачи такие же, как при ГС. К группам повышенного риска инфицирования относятся, прежде всего, наркоманы, внутривенно использующие наркотики, и лица, украшающие себя татуировкой. Вирусный гепатит G распространен повсеместно, но для некоторых регионов мира (Западная Африка) эта инфекция эндемична.

Клиника

По своим клиническим проявлениям ГС ближе всего вирусному гепатиту С. Его часто называют HCV–подобным гепатитом. Острый ГС может протекать бессимптомно или манифестно. При манифестном течении преобладают безжелтушные и стертые варианты. Клинические проявления и степень повышения активности аминотрансфераз при остром ГС менее выражены, чем даже при остром гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии фульминантных форм гепатита изучается.

Результаты исследований о роли вируса G в возникновении цирроза и первичного рака печени противоречивы. Предполагают, что сочетание ГG с инфекцией ВГС и ВГВ повышает риск развития этой патологии.

Существует обоснованная точка зрения, что ГG значительно чаще встречается в сочетании с гепатитами В, С и D, чем в виде моноинфекции.

Диагностика

Основным методом диагностики ГС является обнаружение РНК вируса в ПЦР. Разрабатываются также иммунохимические методы раннего определения антител к ВГG.

Лечение

Изучается возможность использования интерферонотерапии и противовирусных препаратов.

Профилактика

Специфические методы профилактики не разработаны. Полагают, что противоэпидемические мероприятия, направленные на уменьшение заболеваемости гепатитами В и С, эффективны и для профилактики ГС.

Вирусные гепатиты, вызываемые мало изученными гепатотропными вирусами

В середине 90 годов группа исследователей во главе с J.K. Mushahwar (Abbott Laboratories) методом репрезентативного дифференциального анализа с использованием ПЦР выделила новые вирусы GBV–A, GBV–B и GBV–C из крови, сохранявшейся в замороженном состоянии с начала 60–х годов и принадлежавшей заболевшему неверифицированным в то время гепатитом врачу с инициалами GB. В дальнейшем было установлено, что эти РНК–содержащие вирусы относятся к семейству флавивирусов, причем GBV–C структурно аналогичен ВГС, a GBV–A и GBV–B относятся к вирусам обезьян.

В 1997 г. японскими исследователями открыт ДНК–содержащий вирус – TTV (transfusion transmitted virus). Было описано 5 случаев посттрансфузионного гепатита, развившегося у пациентов через 8–11 недель после переливания им крови, с выделением TTV–DNA. Установлено наличие 3 генотипов и 9 субтипов вируса. Недавно этот вирус изолирован и в России (в европейской ее части и Западной Сибири) от здоровых лиц и больных гепатитом неустановленной этиологии.

В 1999 году итальянскими исследователями от больного ВИЧ–инфекцией с признаками поражения печени выделен ДНК–содержащий вирус – SEN. По мнению итальянских исследователей, этим вирусом может быть инфицировано 3% больных гемофилией, 40–60% наркоманов, внутривенно использующих наркотики, и 60% больных гепатитом неверифицированной этиологии.

Изучение роли всех этих вирусов в патологии человека продолжается.

Стратегия и тактика лечения острых вирусных гепатитов

По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:

■ существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГВ, ГС, TD)

■ при лечении больных ГС (и, возможно, TD) этиотропные препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес

■ показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV–ДНК (3 нед. и более), HBeAg (4 нед и более), HBsAg (6–8 нед. и более), IgM анти–НВс (6–8 нед. и более) и отсутствие сероконверсии анти–НВе

■ относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз

■ в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных α–2b интерферонов или индукторов интерферонов

■ при ГС (и симптомах холестаза на фоне ГВ и ГD) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо–, хено– и тауродезоксихолевых кислот

■ повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитолитического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов

■ для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flulike syndrome и др.) возможно применение НПВП.

■ продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови

■ в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи)

■ в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн. ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП

■ в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных α–2b интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают β– (ферон) и, особенно, γ– (имукин) интерфероны.

В приводимой ниже таблице нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следует лишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в табл. 1 данных.

Что необходимо знать врачу общей практики о долечивании реконвалесцентов вирусных гепатитов

Независимо от этиологии ВГ после выписки из стационара проводится долечивание реконвалесцентов в амбулаторно–поликлинических условиях.

Вирусный гепатит А

Как правило, можно не использовать гепатопротекторы и ограничиться базисной терапией (режим, диета, витамины). Однако необходимо учитывать рекомендации врача стационара о продолжении проводимой там терапии.

При значительной и длительно сохраняющейся гипертрансаминаземии назначают дополнительное лечение: аскорутин, мед, отвар шиповника, иногда карсил, силибор.

Наличие диспепсических явлений (урчание в животе, ощущение дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области, нарушение стула) является показанием для назначения ферментных препаратов (фестал, энзистал, мезим–форте и пр.).

Если пациента беспокоит чувство тяжести, боли в правом подреберье, показано 5–фракционное дуоденальное зондирование для решения вопроса о типе дискинезии желчевыводящих путей и назначения, в зависимости от этого, соответствующей терапии.

Так, при гипотонической форме дискинезии рекомендуется специальная диета, включающая продукты с холекинетическим действием: растительное и животное масло, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2–3 раза в нед), овощные салаты, фрукты, соки, употребление минеральных вод с высокой минерализацией.

Хороший эффект можно получить от употребления желчегонных растительных сборов. Хорошим желчегонным и слабительным действием обладает растительное масло при сублингвальном использовании (1 чайная ложка 3 раза в день). Используют тюбажи с ксилитом, сорбитом или изюмом. Можно рекомендовать ФТЛ – 10–15 сеансов амплипульса на область желчного пузыря.

При гипертоническом типе дискинезии больным назначают седативные средства, обладающие миорелаксацией (препараты из группы диазепамов), отвары трав, применяемых в виде сборов (зверобой, мята, цветы липы, тысячелистник, лист березы, плоды шиповника). В полученный отвар добавляют 1 чайную ложку меда на 1 стакан, принимают в теплом виде перед сном. При этом типе дискинезии показаны спазмолитики в сочетании с холинолитиками и холеретики (холензим, аллохол и др.). Из гидрохолеретиков – минеральные воды с низкой минерализацией в теплом виде, без газа. Из ФТЛ – диатермия, электрофорез, тепловые процедуры на область желчного пузыря.

Вирусные гепатиты В, D, С

Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуномодуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражения печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1–2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза в день.

Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с β–каротином и аскорбиновой кислотой.

При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача–иммунолога.

Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) – см. гепатит А.

Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.

При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухе, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.

Хронические вирусные гепатиты

Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеют манифестное или бессимптомное течение, продолжающееся более 6 мес., и морфологически характеризуются диффузным воспалительно–дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени.

Открытие в последние 10–12 лет новых гепатотропных вирусов, обладающих высоким хрониогенным потенциалом, и широкое использование в практике высокочувствительных и информативных молекулярно–биологических (ПЦР), иммунохимических (ИФА, иммуноблот) и радиоиммунных (РИА) методов диагностики позволило положить в основу классификации ХГ этиологический принцип (1994 г., Лос–Анджелес, США).

Предлагается следующая классификация ХГ (А. Г. Рахманова и соавт., 1997):

■ По этиологии:

• хронический Вирусный гепатит В, С, D, G

• хронический Вирусный гепатит В и D, С и В и другие сочетания

• хронический Вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

■ По фазам инфекционного процесса:

• при установленной этиологии:

♦ репликации

♦ интеграции (нерепликативная)

• при неустановленной этиологии:

♦ обострения

♦ ремиссии.

■ По степени активности инфекционного процесса:

• минимальная

• слабо выраженная

• умеренно выраженная

• выраженная

• фульминантная с печеночной энцефалопатией.

■ По стадиям:

• 0 – без фиброза

• 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

• 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

• 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами

• 4 – цирроз печени

• 5 – первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

■ По ведущему синдрому:

• цитолитический

• холестатический

• аутоиммунный.

■ Осложнения:

• печеночная энцефалопатия

• геморрагический синдром

• отечно–асцитический синдром

• бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХГВ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма гепатитной В–вирусной инфекции.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция вируса в геном клетки, его активная репликация в периоде обострения и характер иммунного ответа инфицированного организма. При стертых, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом – основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители HBsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиника

Хронический гепатит минимальной, слабо и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению «хронический персистирующий гепатит» (ХПГ). Он имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частые симптомы – дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, обусловленные, как правило, дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени существенно не увеличены, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико–лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический гепатит с выраженной активностью процесса (прежнее название – хронический активный гепатит, ХАТ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

■ цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии

■ холестатический

■ аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани

■ смешанный.

Выделение форм и вариантов течения ХГВ возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1–37,6°С.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы: почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE–клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая – представлена патологией, обусловленной ГЗТ и иммунокомплексными реакциями: хронический гепатит, поражение суставов, скелетных мышц, легких (фиброзирующий альвеолит, васкулит, гранулематоз), мио– и перикардит, панкреатит, тубулоинтерстициальный нефрит, болезнь Шегрена и др. Вторая группа – включает преимущественно иммунокомплексную патологию: кожные васкулиты, синдром сывороточной болезни, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, синдром Рейно, узелковый периартериит, болезнь Такаясу, хронический гломерулонефрит, полинейропатия, синдром Гийена–Барре.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью – цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ – гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит–перитонит, сепсис и др.

Диагностика

Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Хронический гепатит D (ХГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры активной ВГБ–инфекции в 79–86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно с низкоактивным типом течения, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГD. Вирус D, по–видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений – от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У части пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит – хронический гепатит – цирроз – цирроз–рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико–биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Большинство специалистов считает, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10–15 лет после заражения, цирроза печени – через 20–21 год, гепатоцеллюлярной карциномы – через 23–29 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна–Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает с признаками выраженной активности хронического гепатита или цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 50–55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени – увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5–3 раза. Однако у 40–45% больных, наряду с печеночными, отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42–96% больных. У 10–42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2–27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС–инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7–12% случаев ХГС – гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиалоаденит встречается у 14–57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС–инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при ХГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС – см. «Вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Хронический гепатит G – у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГС аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и γ–глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГС.

Внепеченочные проявления ХГС не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГС.

Хронический Вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, С. ХВГ может иметь разные степени активности с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в т.ч. с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени», следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны госпитализироваться в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должно осуществляться врачом–инфекционистом, знающим закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

Лечение

Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в т.ч. больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско–гинекологическое, инфекционно–хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия

■ Диета – стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, Вв, В12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

■ Средства, нормализующие деятельность желудочно–кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные). Целесообразен прием бактисубтила, энтерола–250, лактулозы, при необходимости – ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), кишечных антисептиков или плохо всасывающихся антибиотиков.

■ Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив–52, гепалив, эссенциале и др.

■ Лекарственные травы, обладающие противовирусным (зверобой, солодка, календула, чистотел и др.), слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (расторопша, мята, спорыш и др.).

■ Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

■ Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социально–профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка)

■ Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромальная терапия, включающая специальные методы лечения

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируется путём назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов типа урсофалька, хенофалька и им подобных, гемо–, плазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии: азатиоприн (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).

При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).

Характеризуя основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную (в том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии.

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Этиотропная (противовирусная) терапия

Используются следующие препараты:

■ Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

• азидотимидин (ретровир) – 600–800 мг/сутки, и др.

• ламивудин (эпивир, ЗТС) – 300 мг/сутки

• рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки

■ Ингибиторы протеазы:

• криксиван в дозе 1,2–2,4 г/сутки, и др.

Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти–HBs и противогепатитная генно–инженерная вакцина.

В лечебной практике наиболее широко используются генно–инженерные рекомбинантные α–интерфероны (ИФН α). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН α–2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН α–2а (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН–нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН – Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3–6 млн. ME п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.

Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG–интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФН может служить активность АлАТ, как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача–иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ–1, ИЛ–2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных гепатитов

В начале рассмотрим используемые в диагностической практике маркеры вирусных гепатитов и их клиническое значение (см. табл. 2).

Таблица 2. Диагностические маркеры ВГ

Маркер Характеристика маркера Клиническое значение Гепатит А IgM анти–HAV антитела класса М к вирусу гепатита А указывают на острую инфекцию IgG анти–HAV антитела класса G к вирусу гепатита А свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV–пастинфекции, сохраняются в крови пожизненно Гепатит Е IgM анти–HEV антитела класса М к вирусу гепатита Е указывают на острую инфекцию IgG анти–HEV антитела класса G к вирусу гепатита Е свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV–пастинфекции Гепатит В HBsAg поверхностный антиген HBV маркирует инфицированность HBV HBeAg ядерный «е»–антиген HBV указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса HBeAg ядерный «core» антиген HBV маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется анти–НВс (total) (HBcAg) суммарные антитела к HBcAg важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAg без разделения на классы IgM анти–НВс (HBcAg IgM) антитела класса М к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени анти–HBe (HBeAg) антитела к «е»–антигену может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV) анти–HBs (HBsAg) протективные антитела к поверхностному антигену HBV указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV–инфекции ≥10 МЕ/л); обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного ГВ HBV–DNA ДНК вируса ГВ маркер наличия и репликации HBV Гепатит D IgM анти–HDV антитела класса М к вирусу гепатита D маркируют репликацию HDV в организме IgG анти–HDV антитела класса G к вирусу гепатита D свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции HDAg антиген вируса TD маркер наличия HDV в организме HDV–RNA РНК вируса TD маркер наличия и репликации HDV Гепатит С анти–HCV IgG антитела класса G к вирусу гепатита С свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях) анти–HCV core IgM антитела класса М к ядерным белкам HCV указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации) анти–HCV core IgG антитела класса G к ядерным белкам HCV свидетельствуют об инфицированное™ HCV или перенесенной инфекции анти–HCV NS антитела к неструктурным белкам HCV обычно обнаруживаются в хронической стадии ГС HCV–RNA РНК вируса ГС маркер наличия и репликации HCV Гепатит G HGV–RNA РНК вируса TG маркер наличия и репликации HGV

Примечание: При отсутствии в лаборатории тест–систем для раздельного определения антител класса IgM и IgG, исследуются суммарные антитела (анти–НВс, анти–HDV, анти–HCV). Клиническая интерпретация суммарных антител производится индивидуально с учетом эпидемиологического анамнеза и клинико–лабораторных показателей.

Далее рассмотрим интерпретацию результатов обследования некоторых категорий лиц (больных, реконвалесцентов, здоровых) на маркеры вирусных гепатитов. В табл. 3 представлен ряд достаточно часто обнаруживаемых при исследовании сочетаний маркеров вирусных гепатитов, вызывающих затруднения у практических врачей при верификации диагноза.

Таблица 3. Ориентировочные диагностические системы интерпретации данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов

Выявленные маркеры Диагноз Примечание IgM анти–HAV и HBsAg Вирусный гепатит A. Соп.: «носительство HBsAg». При типичных признаках острого ГА. Необходимо тщательное клинико–лабораторное исследование для исключения ОГВ и ХГВ. IgM анти–HAV, HBsAg, анти–НВс (total), IgG анти–НВс Вирусный гепатит A. Соп.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза). При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА и отсутствии маркеров репликации (HBV–DNA, HBeAg, IgM анти–НВс). IgM анти–HAV, HBsAg, анти–НВс (total), IgG анти–НВс, IgM анти–НВс, HBeAg, HBV–DNA Вирусный гепатит А. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза). При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА. HBsAg, HBeAg, IgM анти–НВс, IgM анти–HDV, Острая коинфекция ВГВ и ВГD. При отсутствии IgG анти–НВс и клинико–анамнестических признаков обострения ХГВ HDV–RNA, IgM анти–HDV, HBsAg Острая суперинфекция ВГD. При отрицательных результатах обследования на IgM анти–HBV (или низких титрах этих антител). Анти–HCV IgG Реконвалесцент ВГС (или ВГС–пастинфекция) – при отрицательных результатах исследования на: IgM анти–HCV и HCV–RNA. При невозможности подобного исследования Только у практически здоровых при отсутствии эпидемиологических данных и клинико–лабораторных признаков поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при диагнозе «носительство HBsAg» (Приказ МЗ СССР №408). Анти–HCV (total), анти–HCV core IgM, HCV–RNA Острый вирусный гепатит С. При наличии эпидемиологических и клинико–лабораторных признаков острого гепатита и отсутствии маркеров других ВГ. Диспансерное наблюдение такое же, как и при ОГВ. Анти–HCV IgG, анти–HCV core IgM, анти–HCV core IgG, анти–HCV NS, HCV–RNA Хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации). При наличии клинико–биохимических признаков хронического поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при ХГВ. Анти–HCV IgG анти–HCV core IgG, анти–HCV NS Хронический вирусный гепатит С(латентная фаза). При отсутствии в крови HCV–RNA, анти–HCV core IgM и клинико–биохимических признаков обострения ХГС. HBsAg, IgM анти–НВс, HBeAg, анти–HCV IgG, анти–HCV core IgM, анти–HCV core IgG, анти–HCV NS, HCV–RNA Острый вирусный гепатит В. Соп.: хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации) При наличии клинико–лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико–лабораторного обследования на ГС. HBsAg, IgM анти–НВс, HBeAg, анти–HCV IgG, анти–HCV core IgG, анти–HCV NS, Острый вирусный гепатит В Соп.: хронический вирусный гепатит С (латентная фаза) При наличии клинико–лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико–лабораторного обследования на ГС. HBsAg, IgM анти–НВс, HBeAg, анти–HCV (total), анти–HCV core IgM, HCV–RNA Острая коинфекция ВГВ/ВГС При наличии лишь клинико–лабораторных и эпидемиологических признаков, характерных для острых вирусных гепатитов. Анти–HCV (total), анти–HCV core IgM, HCV–RNA, HBsAg, анти–НВс (total),IgG анти–НВс Острый вирусный гепатит С. Соп.: хронический гепатит В(нерепликативная фаза). При наличии эпидемиологических и клинико–лабораторных признаков острого ГС. Анти–HCV (total), анти–HCV core IgM, HCV–RNA, HBsAg, анти–НВс (total), IgG анти–НВс, IgM анти–НВс, HBeAg, HBV–DNA Острый вирусный гепатит С. Соп.: хронический гепатит В (репликативная фаза). При наличии эпидемиологических и клинико–лабораторных признаков острого ГС и хронического ГВ.

Приложения

Алгоритмы специфической диагностики вирусных гепатитов

Система предлагаемых алгоритмов позволяет верифицировать большую часть острых и хронических вирусных гепатитов, встречающихся в практике врача–инфекциониста. Совокупность приведенных ниже иммунохимических и вирусологических данных позволяет с учетом клиники и других лабораторных данных разграничить различные нозоформы и варианты течения вирусно–гепатитной инфекции, а при микст–инфекции решить вопрос о том, какая из них определяет активность патологического процесса.

Алгоритм №1.

Алгоритм №2.

Алгоритм №3.

Алгоритм №4.

Алгоритм №5.

Алгоритм №6.

Алгоритм №7.

Алгоритм №8.

Алгоритм №9.

Алгоритм №10.

Алгоритм №11.

Если кровь взята от больного до 5 дня от начала болезни или 3 дня желтухи (при коротком преджелтушном периоде), то повторное исследование на IgM anti–HAV и IgM anti–HBcore необходимо провести с новым образцом крови, взятым в более поздние сроки заболевания.

Некоторые лабораторные критерии выписки больных ГВ

Литература

1. Афанасьев А.Ю., Пименов В.К., Зубов С.В. и др., Фазность течения гепатита С по данным динамического контроля за спектром антител к вирусу гепатита С, В кн. Гепатит В, С, D и G – проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1997, с. 16.

2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты. М., Новая слобода, 1994.

3. Гаврилова Н.И., Апробация и клиническое значение тест–системы для определения антител к вирусу гепатита С класса IgM в иммуноферментном анализе, В кн. Гепатит В, С, D и G – проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1997, с. 44–45.

4. Лопаткина Т.Н., Клиника гепатита С. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы, 1997, № 1, с. 12–16.

5. Львов Р.К., Вирусный гепатит С – «ласковый убийца». Росс., гастроэнтерологический журнал, 1995, № 1, с. 4–6.

6. Майер К.П. Гепатит и его последствия: Практич.рук.: Пер. с нем,–М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 432 с.

7. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты. «ССЗ», СПб. 1995. – 40 с.

8. Рахманова А.Г.,., Неверов В.А., Пригожина В.К., Кирпичникова Г.И., Ремезов А.П. Стратегия и тактика диагностики и лечения вирусных гепатитов. СПб. 1998, – 32 с.

9. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб.: «ТЕЗА», 1996. – 304 с.

10. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хронические вирусные гепатиты. – СПб. – 1997. – 29 с.

11. Соринсон С.Н.. Вирусные гепатиты. «Теза», СПб. 1998.

12. Эфферентные методы лечения. Подготовка и проведение/Пособие для врачей. – СПб, изд. МАЛО, 1995. – 50 с.

13. Battegay М.. Immunity to hepatitis С virus, A futhcr piece to the puzzle–Hepatology, 1996, V. 24, № 4, p. 961–964.

14. Sherlock Sh. Diseases of the liver and biliary system. – 8th Ed., Oxford, Blackwell Sci. Publication, 1993, P. 749.

15. Soni P., Pusheiko G.M., Dhillon A.P., HarrisonT.J., Genetic diversity of hepatitis С virus: Implication for pathogenesis treatment and prevention – Lancet, 1995, V. 345, № 8949, p. 562–566.

Оглавление

Введение

Вирусные гепатиты (острые и хронические)

  Вирусный гепатит А

    Этиология

    Эпидемиология

    Патогенез

    Клиника

    Диагностика

    Лечение

    Профилактика

  Вирусный гепатит Е

    Этиология

    Эпидемиология

    Клиника

    Диагностика

    Профилактика

  Вирусный гепатит В

    Этиология

    Эпидемиология

    Патогенез

    Клиника

    Диагностика

    Лечение

  Вирусный гепатит D

    Этиология

    Эпидемиология

    Клиника

    Диагностика

    Лечение

  Вирусный гепатит С

    Этиология

    Эпидемиология

    Патогенез

    Клиника

    Лечение

    Профилактика

  Вирусный гепатит G

    Этиология

    Эпидемиология

    Клиника

    Диагностика

    Лечение

    Профилактика

Вирусные гепатиты, вызываемые мало изученными гепатотропными вирусами

Стратегия и тактика лечения острых вирусных гепатитов

  Что необходимо знать врачу общей практики о долечивании реконвалесцентов вирусных гепатитов

  Вирусный гепатит А

  Вирусные гепатиты В, D, С

Хронические вирусные гепатиты

  Клиника

  Диагностика

  Лечение

    Синдромальная терапия, включающая специальные методы лечения

    Этиотропная (противовирусная) терапия

Рекомендации по практическому использованию результатов определения маркеров вирусных гепатитов

Приложения

  Алгоритмы специфической диагностики вирусных гепатитов

  Некоторые лабораторные критерии выписки больных ГВ

Литература Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg