Роман Бузунов Проведение СИПАП/БИПАП-терапии в домашних условиях. Рекомендации для пациентов
Введение
Метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) является основой лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) умеренной и тяжелой степени. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – это аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В русскоязычной литературе чаще употребляется термин СИПАП – транслитерация английской аббревиатуры. Дело в том, что русское прочтение «СРАР» весьма неблагозвучно, а понять, что это английские буквы, невозможно, так как такие же по начертанию буквы употребляются и в русском языке. Пациенты и даже врачи часто путаются при прочтении этого термина. В этом смысле русский аналог «СИПАП», может, и не отражает самой сути метода, но уже стал общеупотребительным названием.
Метод создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (БИПАП-терапия) предназначен для лечения пациентов с сочетанием СОАС и ночной дыхательной недостаточности различного генеза (выраженное ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, нейромышечные заболевания, деформации грудной клетки). В англоязычной литературе данный метод обозначается как BiPAP или BiLevel. В брошюре для простоты прочтения и созвучности с первым термином я буду использовать термин «БИПАП».
В рамках данной работы мы с Вами не будем подробно останавливаться на механизме действия, показаниях, противопоказаниях и других клинических деталях методов СИПАП/БИПАП, и не будем касаться технических особенностей различных классов аппаратов (обычные системы, Авто-СИПАП, Авто-БИПАП и др.). Желающие могут более подробно ознакомиться с информацией о СИПАП/БИПАП-терапии в учебном пособии «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей» (). Информация о различных типах оборудования и их производителях приведена на сайте .
Предполагается, что Вы уже приобрели аппарат в личное пользование. Соответственно, перед этим у Вас был установлен точный диагноз СОАС и/или хронической ночной гипоксемии с применением полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга. Вам объяснили все «за» и «против» метода, подобрали комфортную маску, определили настройки лечебного давления, провели пробное лечение и оценили его эффективность. На основании этого Вам было рекомендовано применять в домашних условиях тот или иной аппарат, СИПАП или БИПАП, счастливым обладателем которого Вы и стали.
Вы приняли необходимость проведения терапии и готовы ее начать. Прекрасно! Очень скоро Вы и сами убедитесь в том, что СИПАП (БИПАП) – терапия действительно способствует стойкому улучшению самочувствия и позволяет существенно уменьшить или вообще ликвидировать беспокоящие Вас симптомы.
Но, возможно, сейчас, на начальном этапе лечения, Вам еще понятны не все моменты, касающиеся его проведения. Большой объем полученной Вами информации, отсутствие практического опыта в обращении с медицинским оборудованием, опасение сделать что-то не так – все это способствует тому, что Вы, возможно, пока не ощущаете себя уверенным «пользователем» СИПАП (БИПАП) – аппарата.
С помощью этой брошюры Вам удастся получить ответы на все свои вопросы. С ней Вы научитесь пользоваться аппаратом, должным образом ухаживать за ним и использовать все его возможности. Также Вы сможете предвидеть вероятные осложнения лечения и бороться с ними, узнаете, как следует поступать в непредвиденных обстоятельствах (например, как проводить лечение при простуде и гриппе), и получите ценные указания по использованию СИПАП (БИПАП) – аппарата вне дома.
Хотя Вы будете проводить терапию в домашних условиях, не считайте себя предоставленным самому себе или даже одиноким. Надеюсь, с этой книгой Вы ощутите себя как бы под наблюдением опытного врача, всегда готового подсказать, что и как делать.
Что рассказать близкому человеку?
Синдром обструктивного апноэ сна – это не то заболевание, которое можно вылечить при помощи таблеток. Между тем к приему медикаментов люди всегда относятся с пониманием, а вот использование СИПАП-аппарата может не найти сочувствия у Ваших родных, в частности, у человека, делящего с Вами спальню.
Настороженное отношение, недоверие, а может, даже неуместная демонстрация чувства юмора со стороны близких – вот что часто ждет больных, которые начинают проводить СИПАП-терапию в домашних условиях. При этом от отношения второй половины зависит очень многое, главным образом то, насколько психологически комфортно Вы оба будете себя чувствовать, находясь в общей спальне. К тому же негативное отношение к терапии со стороны родного человека может подорвать Ваш настрой на лечение, а это очень нежелательно.
Итак, Ваша задача – сделать так, чтобы близкий Вам человек отнесся к Вам с пониманием и оказал поддержку. Что для этого нужно сделать, что сказать?
Расскажите правду о серьезности своего заболевания. Если он или она поймет необходимость лечения, то сможет гораздо быстрее и легче адаптироваться к Вашему виду «слоника с хоботом». Весьма целесообразно взять мужа или жену с собой на консультацию к врачу в сомнологический центр – тогда Вам не придется самостоятельно пересказывать услышанное и рисковать быть непонятым. Доктор сможет в доступной форме объяснить вам обоим преимущества метода, ответить на вопросы и развеять возможные сомнения или страхи.
Вы сможете считать свою миссию выполненной, если близкий человек усвоит две вещи. Первое: для сохранения результатов лечение нужно проводить постоянно. Но СИПАП-терапия действительно помогает, позволяет избежать многих осложнений и даже продлить пациенту жизнь, так что неважно, как Вы будете выглядеть во время использования аппарата. И второе: проведение СИПАП-терапии не причиняет другим абсолютно никаких неудобств.
Чаще всего близких беспокоит громкий храп больного и длительные остановки дыхания во сне с последующими всхрапываниями. Стоит напомнить, что, по мировой статистике, около 10 % разводов случается именно из-за громкого храпа одного из супругов. Лечение позволяет полностью устранить эти нарушения. Шум же самого аппарата настолько незначителен (менее 26 дБ), что он, как правило, не беспокоит окружающих. Интересно, что иногда жены, за много лет привыкшие спать под аккомпанемент храпа, пугаются именно тишины. Проснувшись ночью, они начинают прислушиваться, дышит ли супруг, который до этого 20 лет громко храпел.
Конечно, если лечение начинается у мужчины в 40–50 лет, то супруге или партнерше достаточно сложно психологически привыкнуть к тому, что человек будет постоянно спать с аппаратом. Иногда можно услышать аргументы, что, мол, я уже привыкла к храпу, а вид аппарата пугает. Сами мужчины тоже беспокоятся о том, как их будет воспринимать вторая половина. Здесь обеим сторонам стоит напомнить, что при СОАС тяжелой степени риск развития инфаркта миокарда или инсульта в 5 раз выше, чем в сравнимой популяции без нарушений дыхания во сне. В одной из работ было показано, что за 12 лет наблюдения сердечно-сосудистые катастрофы развились у 50 % пациентов, и треть из них умерли.
Умереть во сне – это, наверное, не самый худший вариант. Вспоминаю одного пациента, который отказался от проведения лечения, мотивировав это наличием молодой жены, перед которой ему неловко пользоваться аппаратом. А через год у него развился тяжелый инсульт. Получается, что спать с аппаратом и молодой женой – это плохо, а спать в памперсе, практически не говорить и не шевелить рукой и ногой – нормально. Конечно, сложно точно спрогнозировать, что у одного пациента разовьется инсульт, а другого эта участь обойдет. Но еще раз вспомните, что риск тяжелых осложнений составляет 50 % за 12 лет. Вот такая «игра со смертью».
Также хотелось бы напомнить, что у мужчин на фоне лечения существенно улучшаются потенция и либидо. Это тоже немаловажный фактор в гармонии семейных отношений. Если Вы сами не готовы рассказать об этом, то просто дайте прочитать данный раздел второй половине.
Что рассказать своему лечащему врачу?
Необходимо проинформировать Вашего лечащего врача о том, что Вам выставлен диагноз СОАС и рекомендована СИПАП-терапия. К сожалению, пока еще далеко не все врачи знают, что такое СОАС, к каким последствиям он приводит, и что такое СИПАП/БИПАП-терапия. Порой бывает, что врачу легче сказать, что апноэ сна – это незначительная проблема, и ею не стоит заниматься, чем вникать в ее суть или признать, что он просто чего-то не знает. Мне это напоминает известный исторический анекдот про Пастернака, когда рабочие выступали с трибун и в едином порыве заявляли: «Не читали, но осуждаем!».
Нам, специалистам-сомнологам, приходится сталкиваться даже с активным противодействием ряда врачей, когда мы предлагаем пациенту провести соответствующее лечение. Поясню это на конкретном примере. По статистике, около 30 % пациентов с артериальной гипертонией страдают СОАС. Если же гипертония рефрактерна к лечению (давление не нормализуется на фоне применения трех или более гипотензивных препаратов), то частота СОАС достигает 80 %. СИПАП-терапия может привести к быстрому снижению или даже нормализации артериального давления всего через несколько дней (!) лечения.
Теперь представьте, что кардиолог упорно и безуспешно пытался бороться с Вашей гипертонией 5–7 лет, а потом выясняется, что надо было лечить апноэ сна. Разумный врач согласится, что он ошибался, и впоследствии будет более внимателен к выявлению нарушений дыхания во сне. Если же самомнение врача чрезмерно, или играют роль экономические факторы взаимодействия с пациентом, то может последовать весьма негативный отзыв о целесообразности СИПАП-терапии. Это можно проиллюстрировать еще одним анекдотом. Сын говорит отцу, что он прошел стажировку в Гарварде и вылечил пациентку, которую отец безуспешно лечил 15 лет. Отец восклицает: «Что же ты наделал? Ты на эти деньги учился в университете и ординатуре, заканчивал аспирантуру и стажировался в Гарварде! Что же дальше делать?»
Как отмечалось выше, СОАС является очевидной причиной артериальной гипертонии, прежде всего, ночной. Эффективная СИПАП-терапия может оказывать быстрый и существенный положительный эффект по снижению АД (артериального давления). Если Вы получаете гипотензивное лечение, то Ваш врач должен быть обязательно проинформирован о том, что у Вас начата СИПАП-терапия. В первые несколько недель лечения важен ежедневный утренний контроль АД. Если отмечается стойкая тенденция к снижению АД или даже к гипотонии, то необходимо под контролем врача своевременно уменьшать дозировки или даже отменять те или иные препараты.
Конечно, поучать лечащего врача или проверять его знания в области сомнологии весьма некорректно. Но, если Вы опасаетесь столкнуться с мнением Вашего доктора, противоречащим назначениям сомнолога, думаю, вполне этично скачать на сайте pdf-версию практического руководства «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей» и передать его для ознакомления доктору. Тем самым Вы, возможно, поможете и другим пациентам получить квалифицированную помощь. Вспомните, сколько Вам потребовалось времени и сил для того, чтобы найти грамотного врача, который имел представление об апноэ сна. К сожалению, еще очень много пациентов до настоящего времени остаются недиагностированными и нелеченными.
Первая неделя лечения дома
В этом разделе я напомню несколько фактов, которые, по идее, Вам должны были объяснить еще в сомнологическом центре. Но, как показывает практика, с первого раза информация плохо усваивается, тем более, что человек находится в стрессовом состоянии от того, что у него установлен серьезный диагноз, и ему требуется долгосрочное аппаратное лечение.
Итак, Вы принесли аппарат домой. Не забудьте заранее приобрести стабилизатор с системой защиты от перепадов напряжения, которые могут повредить прибор. Разместите устройство на тумбочке рядом со своей кроватью. Внимательно прочитайте руководство пользователя! Это важная рекомендация, но ее практически никто не выполняет. Устав с этим бороться, специалисты нашего отделения составили краткое руководство по использованию аппарата:
Вечером перед сном:
• Перед началом лечения залейте в увлажнитель чистую воду с низкой жесткостью (дистиллированную, кипяченую или бутилированную) до указанного на контейнере для воды максимального уровня. Не используйте водопроводную воду, даже фильтрованную! Включите аппарат в розетку. Подключите увлажнитель и трубку.
• Наденьте маску, включите аппарат и спокойно, медленно и поверхностно дышите. Старайтесь не форсировать выдох, так как это дополнительно усиливает нагрузку на дыхательную мускулатуру и вызывает ощущение затруднения дыхания. Если Вы будете глубоко и активно дышать, то могут появиться симптомы гипервентиляции с ощущением дрожи в теле, головокружения, мелькания мушек перед глазами. Иногда это может закончиться панической атакой.
• Если Вы волнуетесь, за 30 минут до началалечения примите 30–40 капель валокордина.
Во время использования ночью:
• Если Вам будет казаться, что воздух сухой и холодный, увеличьте степень нагрева увлажнителя. Если будет казаться, что воздух слишком теплый и влажный (особенно, если в маске скапливается влага), то уменьшите степень нагрева увлажнителя. Правила регулировки увлажнителя приводятся в руководстве пользователя.
• Если Вы проснулись ночью и почувствовали, что давление в маске существенно выше, чем оно было исходно – это нормально. Лечебное давление всегда выше, чем исходное комфортное давление, с которым Вы засыпаете. В этой ситуации нажмите кнопку сброса давления до исходного уровня или выключите и включите аппарат. Он снова начнет подавать комфортное давление, а потом, через некоторое время, поднимет его до лечебного уровня.
• Если ночью отмечается выраженная утечка воздуха из-под маски, поправьте ее, подтянув ремни. Особенно важно устранить утечки, которые направляют поток воздуха в глаза. Но не прижимайте ее чрезмерно, это может привести к травмированию кожных покровов в местах контакта с маской. Если же имеется небольшая утечка воздуха в районе носогубных складок и она Вас не беспокоит, то не надо с ней активно бороться. Современные аппараты имеют функцию компенсации таких утечек.
Утром после сна:
• Снимите маску. Отключите электропитание аппарата.
• Отсоедините увлажнитель от аппарата. Не оставляйте днем увлажнитель подсоединенным к аппарату! Пары воды могут попасть обратно в устройство и привести к его поломке.
• Слейте остатки воды из увлажнителя и прополощите его чистой водой. Храните увлажнитель днем отдельно от аппарата.
• Промойте вручную маску РН-нейтральным мылом или шампунем (особенно в месте контакта с лицом). Дайте маске высохнуть. Избегайте при этом воздействия отопительных приборов или попадания на нее прямого солнечного света, что приводит к уплотнению материала и появлению трещин.
• Промойте шланг мыльным раствором. Закройте раковину заглушкой или используйте 5—10-литровую емкость для воды. Наберите воду и разведите в ней один колпачок жидкого мыла. Хорошо промойте шланг в проточной воде и просушите в висячем состоянии. Избегайте попадания на изделие прямого солнечного света, приводящего к уплотнению материала и появлению трещин.
• По мере необходимости стирайте головной фиксатор маски в мыльном растворе.
Частота и длительность лечения
«Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. Даже если пациент прилег поспать днем, аппарат все равно лучше использовать. При тяжелых степенях СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим; в результате у них отмечается улучшение как качества сна, так и самочувствия днем. При считывании данных с лечебного оборудования мы часто видим, что пациент все 365 ночей спал с аппаратом. И это не потому, что его кто-то заставлял, а потому, что так ему было комфортнее.
При легких и средних степенях тяжести болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:
1. Проводить СИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4–5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон, и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.
2. Проводить СИПАП-терапию с короткими перерывами в 1–2 дня. При прерывистом применении желательно спать с аппаратом не менее 70 % ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СИПАП-терапию, если накануне вечером были приняты существенная доза алкоголя или снотворный препарат.
С точки зрения снижения рисков и улучшения качества жизни считается, что минимально достаточной является терапия в течение как минимум 4 часов за ночь и на протяжении как минимум 70 % ночей.
А что, если делать более длительные перерывы? В принципе, ничего катастрофического не произойдет. Физической зависимости от аппарата не развивается. Это не как в случае с инсулином у больного сахарным диабетом – перестал делать, и развилась кома. Но самочувствие будет постепенно ухудшаться, и через несколько дней вернутся все те симптомы, которые были до начала лечения и причиняли больному значительный дискомфорт. Как образно заметил один из пациентов, можно не принимать пищу день, два или даже три, но кушать хотеться будет все больше. Так и с СИПАП-терапией: прервать ее можно, но далеко не каждый человек захочет возвращения беспокойного и неосвежающего сна, учащенного ночного мочеиспускания, изжоги, разбитости с утра и тяжелой дневной сонливости. Кроме этого, при нерегулярном лечении сохраняется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.
Пациенты часто задают вопрос: «Неужели мне придется спать с аппаратом всю жизнь?». Я предпочитаю отвечать, что это долговременный метод лечения. Если основной причиной СОАС является ожирение, то потенциально пациент может излечиться от апноэ сна, существенно сбросив вес. Но при этом надо понимать, что при средней степени тяжести СОАС нужно потерять как минимум 10 % массы тела, а при тяжелой – 20 %. Далеко не все готовы изменять образ жизни, ограничивать себя в питании, регулярно заставлять себя выполнять физические нагрузки, контролировать свой вес и предпринимать другие, весьма немалые усилия для похудения, если они и так хорошо высыпаются с аппаратом. Но потенциально надежда на отмену СИПАП-терапии сохраняется.
К сожалению, есть неизлечимые формы СОАС, как правило, связанные с генетической узостью дыхательных путей или деформациями лицевого скелета (аденоидный тип лица, выраженная ретро– и микрогнатия). Сочетание СОАС с тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ или других заболеваний легких также требует постоянной БИПАП-терапии. В этих ситуациях лечение действительно является пожизненным. Здесь я обычно привожу еще одну аналогию для пациента. Я обычно спрашиваю: «Если у человека нет ноги, зачем он постоянно использует протез? Он ведь тяжелый, некрасивый, плохо гнется, скрипит, натирает». Обычно пациент отвечает: «Так человеку же надо ходить!». А при апноэ сна человеку надо дышать! Напомню, что при тяжелой степени СОАС у пациента бывает до 600 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью 4–5 часов. Слава богу, что мозг все же просыпается и периодически заставляет человека возобновлять дыхание, так как запасов кислорода в организме хватает всего на 3 минуты.Контроль эффективности лечения в домашних условиях
При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль приемлемости и эффективности СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффекта. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелой степени СОАС, при которой отмечается до 400–500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на сон.
В нашей практике мы проводим повторные консультации через 2 недели, 3 месяца и далее через каждые 6 месяцев после начала СИПАП-терапии. Если пациент предъявляет жалобы на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (<4 часов), то лечебная стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СИПАП-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>4 часов), то необходимо провести контрольную полисомнографию с целью проверки правильности лечебного режима СИПАП-терапии и, возможно, его коррекции.
Когда пациент использует Авто-СИПАП системы с блоком памяти, то все необходимые параметры лечения (уровень давления, утечки, остаточные нарушения дыхания, длительность и частота использования) считываются с аппарата и анализируются на компьютере. Программа сохраняет эти параметры за последние 365 ночей использования аппарата. В подавляющем большинстве случаев анализ объективных данных позволяет понять причину ухудшения и предпринять меры по ее устранению без проведения контрольной полисомнографии, что существенно экономит время и средства пациента.
Например, однажды пациент обратился к нам с жалобами на то, что аппарат начал плохо работать, будить по ночам, шуметь. При анализе данных оказалось, что объективно лечение не изменилось, но за 2 недели до консультации резко изменилось время его проведения (пациент слетал во Владивосток и обратно). У больного развился синдром смены часовых поясов и острая бессонница. На этом фоне аппарат начал мешать, так как пациент никак не мог заснуть. После назначения снотворного на 2 недели ситуация полностью нормализовалась.
Современные СИПАП/БИПАП-системы позволяют выводить на дисплей индекс апноэ/гипопноэ (частоту апноэ/гипопноэ за час использования аппарата) за последние 1, 7, 30 дней лечения. В норме индекс должен быть меньше 5. Этот параметр может контролировать сам пациент. Конечно, не стоит сильно тревожиться, что в какую-то из ночей он составлял 6 или 7 при средних значениях менее 5. Но если этот параметр превышает норму в течение 7 дней подряд – это повод обратиться к врачу с целью оценки клинической ситуации. Аппараты также выдают показатели средней и максимальной утечки из-под маски. Если они регулярно превышают норму, то необходимо постараться отрегулировать установку маски и ее фиксаторов. Если маска используется более года, следует заменить фиксатор или саму маску, так как постоянное использование снижает эластические свойства материала и приводит к увеличению утечек воздуха.
В ряде лечебных аппаратов предусмотрены флеш-карты, которые можно подключить к компьютеру и переслать данные по лечению врачу через интернет. Это позволяет дистанционно контролировать эффективность лечения и существенно уменьшает затраты времени пациента на визиты к доктору.
Уход за аппаратом, увлажнителем, трубкой и маской
Насколько бережливо и аккуратно Вы относитесь к своим вещам? Надеюсь, что в достаточной степени, потому что аппарат для проведения СИПАП-терапии нуждается в таком же регулярном уходе, как Ваш автомобиль, бытовая техника или, например, предметы одежды. К сожалению, иногда пациенты забывают об этом или игнорируют, что вызывает нарушение работы и уменьшение продолжительности службы устройства. Наверняка Вам бы не хотелось попасть в подобную ситуацию, учитывая необходимость полноценной работы и немалую стоимость СИПАП-аппарата. Следовательно, Вам следует уделить внимание этому разделу.
Каждодневный уход за маской и трубкой изложен в разделе «Первая неделя лечения дома». Здесь мы приведем те действия, которые необходимо выполнять с определенной периодичностью:
• В аппаратах могут иметься фильтры грубой и тонкой очистки. Фильтры грубой очистки необходимо стирать раз в 2 недели и заменять раз в полгода. Фильтры тонкой очистки меняются ежемесячно при регулярной эксплуатации прибора. Очистка/замена фильтров чрезвычайно важна по двум причинам. Во-первых, чистые фильтры обеспечивают хорошее качество вдыхаемого Вами воздуха. Во-вторых, не происходит засорения аппарата пылью и грязью. На моей памяти было несколько случаев, когда аппараты начинали перегреваться и сгорали из-за того, что пациенты месяцами не меняли фильтры, они забивались толстым слоем пыли и переставали нормально пропускать воздух. Кроме того, грязь забивается в двигатель и блок управления давлением. Аппарат начинает шуметь и сбиваться с алгоритма настройки давления. Как Вы понимаете, это не гарантийный случай, и Вам придется платить приличные деньги за очистку аппарата или замену блоков управления.
• Каждые 3–4 месяца необходимо удалять накипь из увлажнителя, особенно если Вы используете недистиллированную воду. Подробные инструкции изложены в руководстве по использованию увлажнителя. Для этого используйте средства, применяющиеся для удаления накипи из пищевых чайников.
• Головной фиксатор маски подлежит замене каждые 6—12 месяцев, в зависимости от степени изнашивания. При регулярном использовании и стирке эластичность головного фиксатора снижается, что ухудшает фиксацию маски и увеличивает утечки воздуха из-под маски.
• Маска подлежит замене ежегодно. Регулярное использование и мойка маски снижают плотно-эластические свойства силикона, что ухудшает фиксацию маски и увеличивает утечки воздуха из-под нее. Также увеличивается возможность травмирования мягких тканей в месте контакта с маской.
Осложнения лечения и борьба с ними
Наиболее частыми побочными эффектами СИПАП-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50 %), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30 %), заложенность носа или насморк (около 25 %), раздражение глаз (около 25 %). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Более того, применение определенных лечебных мероприятий позволяет в большинстве случаев эффективно устранить эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие, как конъюнктивит, гайморит или массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии (проникновения воздуха в полость черепа), бактериального менингита, пневмоторакса (попадания воздуха в плевральную полость), пневмомедиастинума (попадания воздуха в средостение). Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией. Ниже приведены побочные эффекты СИПАП/БИПАП-терапии и советы о том, что нужно делать для их устранения.
Клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или боязнь маски
1. Использовать носовые канюли для уменьшения ощущения закрытого пространства.
2. Спать в комнате с открытыми дверями.
3. Использовать успокаивающие/снотворные препараты, особенно в начальный период проведения СИПАП-терапии.
4. Применять десенсибилизирующее лечение:
Шаг 1 Носить маску дома в процессе бодрствования и выполнения обычных вечерних дел в течение приблизительно одного часа ежедневно. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение пяти дней подряд, перейти к Шагу 2.
Шаг 2 Подсоединить маску к шлангу и аппарату для СИПАП-терапии. Включить аппарат и дышать через маску в течение одного часа, отдыхая или смотря телевизор. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение пяти дней, перейти к Шагу 3.
Шаг З Установить днем определенное время для сна и спать в течение одного часа с включенным аппаратом. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 4.
Шаг 4 Спать ночью в течение 4–5 часов с включенным аппаратом. Если Вы можете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 5.
Шаг 5 Проводить СИПАП-терапию в течение всего ночного сна.
Дискомфорт от маски: раздражение кожи, особенно в области спинки носа
1. Проверить правильность подбора размера маски. Обычно меньшие размеры масок лучше переносятся.
2. Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.
3. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней с целью снижения давления на спинку носа.
4. Разместить хлопчатобумажные прокладки (диски для снятия макияжа) в области контакта маски со спинкой носа.
5. Использовать другие типы масок.
6. Использовать носовые канюли.
7. Рассмотреть вопрос об изготовлении индивидуальной маски.
8. Рассмотреть возможность аллергии на силикон. В данном случае можно использовать более старые виниловые маски.
Утечки воздуха из-под маски
1. Проверить правильность установки маски и ее размера. Обычно меньшие размеры масок дают меньше утечек.
2. Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.
3. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней. Желательно обеспечить минимальное прижатие, которое позволит устранить утечки, особенно направляющие поток воздуха в глаза. Небольшие утечки в области верхней губы можно игнорировать. Они, как правило, не мешают спать и не снижают эффективности лечения. Слишком сильное прижатие может увеличить утечки и вызвать раздражение кожи.
4. Использовать современные двухслойные типы масок, обеспечивающие минимизацию утечек.
5. При наличии съемных зубных протезов не снимать их на ночь. Это может улучшить фиксацию маски и уменьшить риск утечек.
6. Убедиться в адекватности установленного на аппарате лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
7. Применять аппарат с автоматической настройкой лечебного давления (Авто-СИПАП) или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
Утечки воздуха через рот
1. Подбирать минимальное эффективное давление, которое позволяет устранить симптомы СОАС.
2. Применять Авто-СИПАП или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
3. Обеспечить нормальное носовое дыхание (см. раздел «Заложенность носа»).
4. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
5. Соблюдать во время сна положение на боку.
6. Применять специальные подбородочные ремни, фиксирующие нижнюю челюсть в закрытом положении.
7. Применять носоротовые маски.
Сухость слизистых оболочек носа, ротовой полости и глотки
1. Применять комнатный увлажнитель воздуха.
2. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
3. Обеспечить нормальное носовое дыхание (см. раздел «Заложенность носа»).
4. Устранить утечки воздуха через рот (см. раздел «Утечки воздуха через рот»).
Насморк
1. Отрегулировать установку маски, так как ее плохая фиксация может приводить к раздражению носа и насморку.
2. Применять интраназально деконгестант (галазолин, отривин и др.). Длительность применения должна составлять не более 3–5 дней.
3. Применять интраназально гормональные препараты в виде ингаляторов курсом 20–30 дней (назонекс).
4. Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат для СИПАП-терапии. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.
5. Использовать пероральные или назальные формы антихолинергических препаратов (атровент).
Заложенность носа
♦ Острая заложенность:
1. Использовать для промывания носа солевой раствор (1–2 г соли на 100 мл воды). Набрать раствор в пипетку и залить в каждую половину носа 1–3 раза. Прочистить нос. Повторить до возобновления носового дыхания.
2. Применять интраназально деконгестант (галазолин, отривин и др.). Длительность применения должна составлять не более 3–5 дней.
3. Использовать механические приспособления, расширяющие просвет носовых ходов, например, носовые наклейки Breathe Right фирмы ЗМ, США.
♦ Хроническая заложенность:
1. Проконсультироваться с ЛОР-врачом на предмет выявления полипов, искривления носовой перегородки или другой патологии, требующей хирургической коррекции.
2. Применять комнатный увлажнитель воздуха.
3. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
4. Использовать интраназально гормональные препараты в виде ингаляторов (назонекс) курсом 20–30 дней.
5. Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат для СИПАП-терапии. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.
6. Использовать внешний механический расширитель просвета носовых ходов (Breathe Right).Кашель
1. Применять комнатный увлажнитель воздуха.
2. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
Раздражение глаз, конъюнктивит
1. Устранить утечки из-под маски (см. раздел «Утечки воздуха из-под маски»).
2. Использовать матерчатые «шторки» для глаз.
3. Проводить лечение развившегося конъюнктивита по общепринятым схемам.
Головная боль
1. Проверить правильность крепления маски (слишком тугое натяжение может провоцировать головную боль).
2. Уточнить, не является ли головная боль признаком рецидива СОАС.
Вздутие живота
1. Использовать специальную контурную подушку с поддержкой шейного отдела позвоночника с целью обеспечения параллельного положения головы по отношению к туловищу. Это способствует увеличению просвета дыхательных путей и более свободному поступлению воздуха в трахею, а не в пищевод.
2. Избегать приема лекарственных средств и пищевых продуктов, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера (кофе, алкоголь, шоколад, томаты, цитрусовые, препараты из группы блокаторов кальциевых каналов, нитратов).
3. Применять Авто-СИПАП или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
4. Проверить адекватность установки лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
Дискомфорт в грудной клетке (ощущение распирания, мышечные боли из-за увеличения работы дыхательной мускулатуры)
1. Применять Авто-СИПАП или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
2. Решить вопрос о снижении лечебного давления (при этом может несколько снизиться эффективность лечения, но увеличиться его приемлемость).
Непроизвольное снятие маски во время сна
1. Минимизировать дискомфорт от маски.
2. Провести короткий пробный курс лечения успокаивающими/снотворными препаратами.
3. Использовать приборы для СИПАП-терапии с сигнализацией отсоединения маски.
Субъективное ощущение нехватки воздуха из-за недостаточного потока воздуха
1. Подобрать исходное комфортное давление.
2. Не использовать функцию постепенного повышения давления (сразу начинать лечение с «рабочего» давления).
3. Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. раздел «Заложенность носа»).
4. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.
Субъективное ощущение затруднения дыхания из-за избыточного потока воздуха
1. Использовать функцию постепенного повышения давления до рабочего уровня.
2. Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. раздел «Заложенность носа»).
3. Применять Авто-СИПАП или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
4. Решить вопрос о снижении лечебного давления (улучшение приемлемости за счет некоторого снижения эффективности).
5. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.
Усиление храпа
1. Провести контрольное полисомнографическое исследование для уточнения адекватности лечебного давления. Усиление храпа может указывать на прогрессирование СОАС, например, при прибавке массы тела.
2. Уточнить, не развилась ли инфекция верхних дыхательных путей, что может привести к временному возобновлению храпа. Лечение проводится по обычным схемам.
3. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.
Иногда у пациентов с исходной сердечной недостаточностью или отечным синдромом другого генеза можно наблюдать парадоксальный феномен развития или нарастания отеков на фоне эффективной СИПАП-терапии. Дело в том, что циклические апноэ в ночное время вызывают выраженные колебания внутригрудного давления, растяжение правых отделов сердца и увеличение продукции натрийуретического гормона. В связи с этим у пациентов с тяжелой степенью СОАС часто отмечается выраженная ночная полиурия, которая препятствует задержке жидкости в организме. Устранение апноэ приводит к нормализации уровня натрийуретического гормона и устранению гиперпродукции мочи во время сна. Если при этом у пациента имеется предрасположенность к отекам, то они могут появиться или усилиться и потребовать назначения диуретиков. Некоторые пациенты после начала СИПАП-терапии отмечают появление или усиление болей в области шеи или спины. Как ни парадоксально, это тоже может быть осложнением эффективного лечения. Обычно эти жалобы возникают у пациентов с распространенным остеохондрозом шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника. Дело в том, что при СОАС сон пациента беспокойный: он постоянно шевелится, переворачивается в постели, встает в туалет. Избыточная двигательная активность во сне уменьшает болевые ощущения при остеохондрозе. Если же человек засыпает и спит практически в одной позе до утра, то это может приводить к «затеканию» и спазму мышц, дополнительному сдавлению нервных корешков и усилению боли. В этой ситуации рекомендуется использовать качественные ортопедические матрац и подушку. Целесообразно наблюдение у ортопеда, помогают курс массажа и ЛФК.
Что делать, если у Вас простуда, грипп, бронхит или пневмония?
Острая респираторная инфекция не является осложнением СИПАП/БИПАП-терапии, но может независимо развиться на ее фоне. В этом случае применяется следующая тактика:
1. При легкой или умеренной степени СОАС временно отменить СИПАП-терапию на 3–5 дней.
2. При тяжелой степени СОАС можно продолжать СИПАП-терапию, но, при этом, необходимо обеспечить свободное носовое дыхание (см. раздел «Осложнения лечения и борьба с ними. Заложенность носа»).
3. При выраженном затруднении носового дыхания может возникнуть необходимость применения носоротовой маски.
4. Установить в контур аппарата бактериальный фильтр. Он обеспечивает защиту устройства от инфекционных агентов. Длительность использования одного бактериального фильтра должна составлять не более 5 дней. В случае продолжающейся респираторной инфекции его следует заменить на новый.
5. Каждый день тщательно мыть в мыльном растворе маску и трубку.
Путешествия с СИПАП-аппаратом
Некоторые пациенты поначалу не очень хорошо воспринимают необходимость проведения СИПАП-терапии, потому что ощущают себя прикованными к устройству, как к инвалидной коляске. Однако это впечатление обманчиво.
СИПАП-терапия при СОАС должна проводиться постоянно, и важно не прерывать лечение даже в командировках или в отпуске. К счастью, последние разработки в области технологий и дизайна СИПАП-аппаратов предоставляют намного больше возможностей для любителей путешествовать. Современные СИПАП-аппараты весят не более 2 кг и перевозятся в небольшой и удобной транспортировочной сумке. В современных аппаратах предусмотрены автоматические конверторы напряжения (от 110 до 240 В) и автоматические регуляторы лечебного давления, в зависимости от положения над уровнем моря.
В аэропортах
• Перевозите СИПАП-аппарат исключительно в ручной клади. Никогда не сдавайте его в багаж! При транспортировке в ручной клади намного меньше шансов потерять или повредить устройство.
• Вес СИПАП-аппарата не учитывается при взвешивании Вашей ручной клади, так как это медицинское оборудование.
• Возьмите с собой оригинальное руководство пользователя и медицинскую декларацию, свидетельствующую о необходимости постоянного использования Вами СИПАП-аппарата. Можете также взять копии назначений и рекомендаций, предоставленных Вашим врачом.
• Позаботьтесь о том, чтобы Ваша контактная информация была вложена в сумку с СИПАП-аппаратом на случай утери.
Прохождение таможенного контроля с СИПАП-аппаратом
• Оборудование для СИПАП-терапии относится к категории персонально используемого жизнеобеспечивающего оборудования и может свободно и беспошлинно пересекать таможенную границу.
• Пассажиры обязаны достать СИПАП-аппарат из чехла и положить устройство в корзину для рентгеновского сканирования. Маску и трубку допустимо оставить в чехле. В дополнение к рентгеновскому сканированию вашего СИПАП-аппарата, он также будет подвергнут визуальному и физическому анализу, осмотру на предмет наличия взрывчатых веществ.
• Достав аппарат из чехла, Вы можете поместить его в чистый пластиковый футляр перед тем, как положить в корзину. Для этого Вы должны принести свой пластиковый футляр.
• СИПАП-аппараты допускаются к проверке работниками таможенного контроля после прохождения сканирования. По Вашему требованию работник таможенной службы должен сменить перчатки перед визуальным и физическим досмотрами и взятием пробы на предмет наличия взрывоопасных веществ. СИПАП-аппарат необходимо будет извлечь из пластикового футляра перед проведением теста работником таможенного контроля.
В самолетах:
• Если планируется длительный авиаперелет, во время которого Вы предполагаете спать, то рекомендуем заранее ознакомиться с требованиями авиаперевозчика, так как правила использования аппарата в полете могут быть различны.
• Желательно заранее уточнить вопрос о наличии электропитания аппарата рядом с Вашим сиденьем. Возможно, Вам потребуется взять специальные кабели, удлинители, адаптеры, в зависимости от авиакомпании.
• Если электропитания нет, то необходимо предусмотреть возможность питания от специальной батареи.
Использование в машине, автофургоне, на яхте:
• Большинство СИПАП-аппаратов имеют возможность питания от автомобильного прикуривателя (уточните этот момент в инструкции). Для этого необходим специальный кабель с разъемом для автомобильного прикуривателя (поставляется отдельно как опция).
• СИПАП-аппарат надо расположить не далее 2-х метров от прикуривателя. В этом случае можно использовать стандартный кабель. В противном случае необходимо также иметь специальный удлинитель.
• Перед поездкой Вам следует удостовериться, что аккумулятор транспортного средства хорошо заряжен, в противном случае, к утру он может оказаться полностью разряженным. Не рекомендуется также пользоваться аккумулятором 2 ночи подряд, если Вы не будете ездить в течение следующего дня, и генератор Вашего транспортного средства не будет подзаряжать аккумулятор.
Пребывание за рубежом:
• Выехав за пределы своей страны, Вы можете столкнуться с розетками, имеющими другое напряжение и разъемы. Большинство СИПАП-аппаратов, выпущенных за последние несколько лет, обладает возможностью автоматического определения подаваемого напряжения (например, 110 вольт – 240 вольт) и переключения на подходящий режим. Однако Вам могут понадобиться адаптеры для включения штепселя СИПАП-аппарата в розетку. Эти адаптеры желательно приобрести перед поездкой. Как правило, их можно купить непосредственно в аэропорту.
• В отеле Вы можете столкнуться с ситуацией, когда возле кровати не окажется розетки. Рекомендуем брать с собой сетевой удлинитель. Важно убедиться, что используемый удлинитель подходит для эксплуатации в условиях данной электросети (напряжение 110/240 вольт).
Пребывание в высокогорье
Пациенты с тяжелыми степенями СОАС и хронической ночной гипоксемии должны избегать пребывания в высокогорной местности, так как это может усугубить нарушения дыхания во сне и привести к серьезным осложнениям. Допустимо применение СИПАП/БИПАП-аппаратов до высоты 2500 м над уровнем моря. Современные системы обеспечивают автоматическую коррекцию режима лечения в зависимости от высоты над уровнем моря. Чем более разрежен воздух, тем интенсивнее должен работать аппарат. В старых системах необходимо настраивать высотную компенсацию вручную. Ознакомьтесь с руководством пользователя для уточнения наличия в Вашем приборе автоматического/ручного режима компенсации.
Если Вам предстоит операция под общим наркозом
Если Вы постоянно проводите СИПАП/БИПАП-терапию, то при поступлении в лечебное учреждение всегда берите лечебный прибор с собой. Обязательно проинформируйте Вашего лечащего врача в стационаре о том, что у Вас имеется синдром обструктивного апноэ сна. Это особенно важно, если предполагается проведение хирургического вмешательства или манипуляции, которые требуют применения общей анестезии. Требуется крайняя осторожность при применении наркотических анальгетиков (опиатов), таких как промедол, морфин и др. Они угнетают дыхательный центр и могут привести к жизнеугрожающей гипоксемии (недостатку кислорода) даже при легкой форме синдрома обструктивного апноэ сна. Это в особенности относится к внутримышечному и внутривенному назначению препаратов.
СИПАП-терапию следует проводить в течение 2–3 недель в предоперационном периоде с целью улучшения газообмена и повышения компенсаторных возможностей организма. Следует возобновить СИПАП-терапию непосредственно после извлечения интубационной трубки и продолжать ее до полного восстановления сознания и прекращения действия наркотических анальгетиков (4–5 часов). В послеоперационной палате возможно использование ИВЛ-аппаратов в режиме неинвазивной вентиляции постоянным положительным давлением. После перевода в обычную палату возможно использование личного СИПАП-аппарата. Проведение СИПАП-терапии существенно снижает риск гипоксемии или острой асфиксии в послеоперационном периоде у пациентов со средней и тяжелой степенью СОАС.
Мы специально решили привести столь подробное описание периоперационного ведения пациента, так как до настоящего времени еще не все анестезиологи понимают опасность апноэ сна у своих больных. И порой лечащий врач является гарантом того, что будет обеспечено должное периоперационное ведение пациента с СОАС и назначение эффективной СИПАП-терапии.
Заключение
В заключение хотелось бы отметить, что СИПАП-терапия не делает Вас инвалидом. Наоборот, она помогает жить полноценной жизнью, хорошо высыпаться и чувствовать себя бодрым в течение дня. Конечно, данный вид лечения имеет определенные минусы, прежде всего психологические. Здесь очень важен Ваш позитивный настрой и понимание ситуации Вашими близкими. Если воспринимать СИПАП-терапию как некую трудную, но интересную и приносящую пользу работу, то у Вас все получится, и Вы сможете сказать, как великий Эйнштейн: «Я провожу во сне треть жизни, и не самую худшую».
Комментарии к книге «Проведение СИПАП/БИПАП-терапии в домашних условиях», Роман Вячеславович Бузунов
Всего 0 комментариев