Во всем мире отмечается увеличение не только частоты, но и сложности аллергических заболеваний. Практически каждый день врач сталкивается с аллергическими заболеваниями, со случаями непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов, необычными реакциями на химические вещества бытового или профессионального окружения, включая одежду из синтетических тканей, бижутерию, косметику и многое другое.
В основе аллергических заболеваний лежит именно измененная реактивность организма, т. е. имеет место сверхчувствительность к определенному веществу, называемому аллергеном. Сверхчувствительность означает, что иммунная система человека, которая защищает организм человека от инфекций, болезней и инородных тел, неадекватно реагирует на аллерген. В чем же проявляется эта неадекватность? В повреждающей природе тех клинических проявлений, которые мы называем аллергической реакцией. Ведь о наличии аллергической реакции мы говорим, когда организм при встрече с аллергеном (т. е. его иммунная система) выдает особенно бурную реакцию в виде гиперергического (т. е. чрезмерного) воспаления, отека, бронхоспазма, кожного зуда, насморка, слезотечения, а иногда и шока. Казалось бы, иммунная система борется с аллергеном, защищая организм. При этом появляются вышеназванные реакции. Это с одной стороны. С другой же, эти реакции сами по себе могут представлять выраженную опасность для нормальной жизнедеятельности организма. Таким образом, аллергическая реакция – это и защита, и повреждение одновременно.
Таким образом, достаточно точно и строго аллергию можно определить как иммунную реакцию организма, сопровождающуюся повреждением собственных тканей организма. Но не будем пугаться, ибо наличие повреждения еще не означает наличия болезни. Болезнь (в данном случае – аллергическая болезнь) развивается лишь тогда, когда повреждение является для организма запредельным и вызывает в нем такие изменения, которые подпадают под строгие критерии понятия болезни.
Что же мы называем аллергенами? Аллергены – это любые вещества, вызывающие аллергическую реакцию. Например, в случае возникновения аллергии при вдыхании загрязненного воздуха, в частности при сенной лихорадке, аллергенами чаще всего служит пыльца растений, деревьев, споры плесневого грибка и т. д. К аллергическим заболеваниям относятся бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, сенная лихорадка, экзема. Аллергические механизмы играют огромную роль и в развитии таких тяжелых заболеваний, как ревматизм, гломерулонефрит, системная красная волчанка, геморрагическая пурпура и др.
Часть I Теория вопроса Глава 1 Причины возникновения аллергииКак следует из вышесказанного, причиной аллергических реакций являются аллергены и измененная реактивность организма. Под действием аллергенов в организме человека образуются специфические вещества белковой природы – антитела, имеющие ту самую двойственную защитно-повреждающую функцию, о которой речь шла выше. Различные антигены вызывают образование антител различного типа, но для них характерно одно существенное свойство: способность образовывать комплексы именно с тем аллергеном, который вызвал их продукцию. Хотя возможны и так называемые перекрестные аллергические реакции, когда при сенсибилизации к одному аллергену развиваются аллергические реакции и на другие аллергены, имеющие в своей структуре химические группы, аналогичные первому аллергену. Такой тип аллергии встречается часто в тех случаях, когда в роли аллергенов выступают химические вещества (лекарственные и промышленные аллергены). Упомянутый термин «сенсибилизация» означает не что иное, как первичную реакцию организма на аллерген. На этой стадии у человека обычно не возникает никаких аллергических проявлений, так как иммунная система пока просто «знакомится» с аллергеном, учится его распознавать и заносит будущий аллерген в список опасных для организма веществ. Поговорим об аллергенах подробнее.
Виды аллергенов
Если попытаться составить список всех известных в настоящее время аллергенов, то получится увесистый том. Но это напрасный труд. Многое в развитие аллергии зависит от индивидуальной чувствительности организма человека к конкретному веществу, т. е. от индивидуальной реактивности организма.
Условно выделяют две большие группы аллергенов: аллергены, поступающие в организм извне (экзоаллергены), и аллергены, образующиеся в организме человека при повреждении его тканей (эндо-, или аутоаллергены). Эндоаллергены могут образоваться, например, при тяжелом ожоге, когда кожа и подкожная клетчатка больного изменяются настолько, что становятся для организма чужеродными тканями. И организм начинает вырабатывать против них антитела. Экзоаллергены по происхождению можно разделить на следующие группы: аллергены неинфекционного происхождения (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, промышленные) и аллергены инфекционного происхождения (бактериальные, грибковые, вирусные).
По способу попадания в организм аллергены можно классифицировать следующим образом:
– воздушные, т. е. ингаляционные аллергены (бытовая и производственная пыль, пыльца растений, эпидермис и шерсть животных и др.);
– пищевые аллергены;
– контактные аллергены, проникающие через кожу и слизистые оболочки (химические вещества, лекарства);
– инъекционные аллергены (сыворотки, лекарства);
– инфекционные аллергены (бактерии, вирусы);
– лекарственные аллергены.
И в каждую группу этой классификации входят аллергены различного происхождения.
И даже если изоляция от внешнего мира будет полной, в абсолютной «аллергической безопасности» человек все равно не окажется, так как всегда существует потенциальная возможность активизации эндоаллергенов. Это может произойти при агрессивном воздействии внешней среды, ведущем к повреждению собственных тканей организма, которые иммунной системой организма начнут восприниматься как чужеродные, и тогда будет запущен весь механизм аллергического реагирования.
Роль наследственности в развитии аллергических заболеваний
Немного подробнее хочется остановиться на роли наследственности в формировании реактивности организма. Наследственная предрасположенность имеет особенно большое значение в формировании так называемых атопических аллергических заболеваний, относящихся к первому типу аллергических реакций (о чем подробнее будет сказано ниже). В семьях с такой предрасположенностью они развиваются у 60—80 % детей. Однако нужно подчеркнуть, что наследуется не обязательно аллергическое поражение одного и того же органа. Здесь решающее значение имеет наследуемая способность к аллергическим реакциям.
Но каков будет характер аллергических проявлений, зависит от многих условий, в частности от вида аллергена, от состояния отдельных органов к моменту встречи с аллергеном и т. д. То еть утверждать наверняка, что у родителей-астматиков ребенок будет страдать бронхиальной астмой, невозможно, но с большой вероятностью у него могут возникнуть те или иные аллергические проявления при встрече с различными аллергенами.
Из всего вышесказанного мы можем сделать вывод, что аллергические заболевания не относятся к наследственным, при которых ген, вызывающий болезненное состояние, передается непосредственно от родителей потомству. Однако возможность передачи по наследству предрасположенности к развитию аллергии существует, и с этим приходится считаться.
Очевидно, что повлиять на состояние здоровья человека еще до того, как он родился, мы не в состоянии, во всяком случае непосредственно. Но опосредованное влияние на здоровье еще не родившегося человека мы не только можем оказать, но и обязаны это сделать. Ведь мы можем учитывать условия жизни его родственников и будущие условия существования самого новорожденного. То есть можно проследить возможность аллергизирующего влияния некоторых условий жизни больного человека в прошлом.
Известно, что во время беременности возможно аллергизирующее влияние на плод, чем можно объяснить большую частоту развития аллергических проявлений у детей, родившихся от матерей, страдающих аллергическими заболеваниями, по сравнению с аллергиками-отцами.
Роль нервной системы в состоянии реактивности организма
Вопрос о роли нервной системы в механизме аллергических реакций всегда живо интересовал исследователей проблемы аллергии. Многочисленные клинические наблюдения позволили ученым сделать однозначный вывод о том, что состояние высших отделов нервной системы может оказывать влияние на течение и развитие аллергических заболеваний. Изменение реактивности высших отделов центральной нервной системы имеет большое значение в развитии ряда неспецифических реакций аллергизированного организма.
Клиницистам хорошо известны факты обострения течения аллергических заболеваний на фоне напряжения психоэмоциональной сферы под влиянием отрицательных эмоций. Описаны случаи появления этих заболеваний на фоне отрицательных эмоций, а также случаи развития острых аллергических реакций на ряд пищевых и других аллергенов после повреждения мозга. Во время гипноза, например, у больных, сенсибилизированных к определенным лекарственным препаратам, удавалось получить реакцию в виде крапивницы на внушение введения этого препарата. Выраженное влияние высшие отделы центральной нервной системы оказывают на проявления бронхиальной астмы. Отмечены случаи, когда типичный приступ бронхиальной астмы развивался психогенно в определенной ситуации. В то же время известны случаи, когда сильные отрицательные эмоции тормозили развившийся до этого приступ бронхиальной астмы.
Для правильной оценки роли нервной системы в механизме аллергических реакций необходимо помнить, что механизм этот складывается по меньшей мере из трех стадий:
– стадии, когда происходит реакция взаимодействия антигена с антителом;
– стадии, когда из тканей, поврежденных аллергической реакцией, освобождаются так называемые биологически активные вещества;
– стадии, когда идет непосредственное повреждение тканей органов-мишеней антигенами и комплексами «антиген – антитело».
При этом на каждой из этих стадий в той или иной степени принимает участие нервная система. Ведь нервная система может быть тем самым местом, на которое действуют антигены, вызывая состояние сенсибилизации. Кроме того, нервная ткань может сама явиться источником аллергенов в организме после воздействия на нее различных повреждающих факторов. Наконец, нервная система сама может быть объектом, в котором развертывается аллергическая реакция антигена с антителом.
Глава 2 Типы аллергических реакцийВсе аллергические реакции можно по времени возникновения разделить на 2 большие группы: если аллергические реакции между аллергеном и тканями организма возникают сразу же, тогда они называются реакциями немедленного типа, а если через несколько часов или даже суток – тогда это аллергические реакции замедленного типа. По механизму возникновения выделяют 4 основных типа аллергических реакций.
I тип аллергических реакций
К первому типу относятся аллергические реакции (гиперчувствительность) немедленного типа. Их называют атопическими. Аллергические реакции немедленного типа являются, безусловно, самыми распространенными иммунологически индуцированными заболеваниями. Они поражают приблизительно 15 % населения. У больных с этими нарушениями отмечаются нарушения иммунного ответа, которые называются атопическими. К атопическим нарушениям относятся бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит, аллергическая крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и некоторые случаи аллергического поражения желудочно-кишечного тракта. Механизм развития атопического состояния до конца не изучен.
У больных с атопией отмечается наличие дисфункции вегетативной нервной системы, что особенно проявляется у страдающих бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Отмечается повышенная проницаемость слизистых оболочек.
II тип аллергических реакций
Второй тип аллергических реакций называется цитотоксическими иммунными реакциями. Данный тип аллергии характеризуется тем, что здесь сначала аллерген соединяется с клетками, а затем антитела уже соединяются с системой аллерген – клетка.
Аллергические заболевания, имеющие второй тип реакции, – это гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, легочно-почечный наследственный синдром (синдром Гудпасчера), пузырчатка, различные другие виды лекарственной аллергии. При реакциях второго типа обязательно участие комплемента, причем в активной форме.
III тип аллергических реакций
Третий тип аллергических реакций – иммунокомплексный, его еще называют «болезнью иммунных комплексов». Эти реакции отличаются от реакций второго типа тем, что антиген не связан с клеткой, а циркулирует в крови в свободном состоянии, не прикрепляясь к компонентам тканей. Там же он соединяется с антителами, образуя комплексы «антиген – антитело».
Примерами заболеваний, вызванных реакциями третьего типа, являются диффузный гломерулонефрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и предгепатогенный синдром, проявляющийся признаками артрита и крапивницы и развивающийся при инфицировании вирусом гепатита В. В развитии болезней иммунных комплексов очень важна роль повышенной сосудистой проницаемости, которая может усугубляться из-за сопутствующего развития реакции гиперчувствительности немедленного типа, протекающей с высвобождением содержимого тучных клеток и базофилов.
IV тип аллергических реакций
В реакциях четвертого типа не участвуют антитела. Они развиваются в результате взаимодействия лимфоцитов и антигенов. Эти реакции называются реакциями замедленного типа, т. е. такими, которые развиваются через 24—48 ч после поступления в организм аллергена.
Нередко у больных могут комбинироваться сразу несколько типов аллергических реакций. Некоторые ученые выделяют пятый тип аллергических реакций – смешанный. Так, например, при сывороточной болезни могут развиться аллергические реакции и первого (реагиновый), и второго (цитотоксический), и третьего (иммунокомплексный) типов.
Стадии аллергических реакций
Академик А. Д. Адо выделил в развитии аллергических реакций немедленного типа 3 стадии:
I. Иммунологическая стадия. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм.
II. Патохимическая стадия, или стадия образования медиаторов. Ее суть заключается в образовании биологически активных веществ.
III. Патофизиологическая стадия, или стадия клинических проявлений.
Каждое из биологически активных веществ обладает способностью вызывать в организме ряд изменений: расширять капилляры, снижать артериальное давление, вызывать спазм гладких мышц (например, бронхов), нарушать проницаемость капилляров. В результате развивается нарушение деятельности того органа, в котором произошла встреча поступившего аллергена с антителом. Эта фаза бывает видна и больному, и врачу, потому что развивается клиническая картина аллергического заболевания. Зависит эта клиническая картина от того, каким путем и в какой орган поступил аллерген и где произошла аллергическая реакция, от того, каким был аллерген, а также от его количества.
Глава 3 Псевдоаллергические реакцииВсе аллергические реакции можно разделить на 2 большие группы: истинные и ложные, т. е. псевдоаллергические. Псевдоаллергические реакции в отличие от истинных имеют лишь две стадии развития – патохимическую и патофизиологическую. Первая стадия – иммунологическая – отсутствует. Дифференциация этих двух типов аллергических реакций имеет большое значение для лечения больного. Основным отличительным критерием псевдоаллергических реакций необходимо считать содержание патохимической стадии заболевания.
Необходимо отметить, что удельный вес неиммунологических реакций среди всех аллергических заболеваний довольно значителен и продолжает увеличиваться. В частности, в развитии бронхиальной астмы неиммунологический механизм весьма значим.
Глава 4 Основные принципы диагностики аллергических заболеванийКаковы же особенности диагностики аллергических заболеваний? Во-первых, необходимо установить аллергическую или неаллергическую природу данного заболевания. Иногда эта задача не вызывает трудностей из-за характерных жалоб больного и клинической картины заболевания, например при поллинозе, сывороточной болезни. Но могут возникать и значительные трудности, например в случаях необычных реакций на прием лекарственных препаратов, пищевых продуктов и т. д. Во-вторых, необходимо выяснить, является ли заболевание аллергическим или же оно псевдоаллергической природы. В-третьих, необходимо выяснить причины данного заболевания, т. е. провести специфическую диагностику. Знание причины вместе с установлением истинной аллергической природы процесса дает основание для решения вопроса о назначении специфической гипосенсибилизации.
Для решения вопроса о том, являются ли те или иные специфические заболевания аллергическими или нет, часто бывает необходимо проведение тщательного медицинского обследования. Если симптомы заболевания соответствуют аллергическим проявлениям, то могут потребоваться дополнительные исследования для выявления специфических аллергенов. Выявление причинного аллергена является первостепенной задачей специфической диагностики.
Специфическая диагностика аллергических заболеваний включает в себя клинические, аллергологические, иммунологические тесты, а также лабораторные и инструментальные методы исследования.
Клинические методы диагностики
К клинической диагностике, в частности, относится сбор анамнеза, т. е. истории заболевания аллергией. Сбор аллергологического анамнеза является первой возможностью для врача и больного установить между собой хорошее взаимопонимание. Эффективные взаимоотношения между пациентом и врачом приносят особенно большую пользу при лечении болезней, характеризующихся хроническим течением.
Выяснение истории заболевания имеет следующие цели:
– установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению аллергического заболевания;
– выявить связь между факторами окружающей среды и развитием заболевания;
– предположительно определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы обусловить возникновение данной болезни.
Но сбор анамнеза – это лишь начальное звено в цепочке обследования аллергологического больного. Все предположения врача должны быть подтверждены специфическими методами исследования – кожными, провокационными и другими тестами.
У больных с достаточно тяжелым течением заболевания (средней степени тяжести и тяжелым) оправдано проведение тщательного медицинского аллергологического обследования. Такое обследование может быть показано даже младенцам и детям младшего возраста, хотя у них гиперчувствительность может самопроизвольно исчезнуть по мере взросления.
Специфические методы аллергической диагностики
Кожные пробы
Кожные пробы нашли самое широкое применение как метод определения аллергена. Метод малотравматичен, относительно безопасен и довольно специфичен (т. е. с высокой долей достоверности можно определить причинный аллерген). Сочетание тщательно собранного анамнеза с хорошо продуманной обширной программой кожных проб является основой диагностического подхода к аллергологическим проблемам. В основном кожные пробы применяются для выявления специфических аллергенов при заболеваниях, вызванных реакциями гиперчувствительности немедленного типа (I тип): аллергический ринит, астма, атопическая экзема, анафилаксия, крапивница. На кожу больного воздействуют небольшим количеством аллергена, чем вызывают развитие аллергической реакции в миниатюре. Кожные пробы ставят, как правило, в периоде ремиссии. Методики выполнения кожных проб могут быть различны: насечки, уколы, внутрикожное введение аллергена, лекарственный электрофорез, т. е. по выбранному методу проба может быть кожной и внутрикожной. Основными целями кожных проб являются:
– выявление основных аллергенов, не установленных по данным анамнеза аллергического заболевания;
– подтверждение наличия аллергенов, предполагаемых на основании данных аллергологического анамнеза.
Провокационные пробы
Помимо кожных проб, для диагностики в аллергологии широко используются провокационные пробы в виде специальных тестов. При помощи провокационных проб (тестов) выявляют (уточняют) причинно значимый аллерген. В основе тестов лежит введение аллергена в шоковый орган. Если аллерген причинно значим, значит, происходит реакция аллергического воспаления. Напомним, что шоковым органом мы называем тот орган, поражение которого является ведущим в картине заболевания. По виду шокового органа выделяют следующие виды провокационных проб:
I. Конъюнктивальный провокационный тест, применяемый для выявления аллергенов, вызывающих развитие аллергического конъюнктивита (или поллиноза), протекающего с явлениями конъюнктивита.
II. Назальный провокационный тест считается наиболее безопасным. Проводится преимущественно при поллинозах с клиническими проявлениями ринита и аллергических ринитах другой этиологии. Эта проба проста, ее легко выполнить в условиях аллергологического кабинета.
III. Ингаляционный провокационный тест обычно применяется для специфической диагностики различных форм бронхиальной астмы. Тест выполняется строго в условиях стационара, так как возможно развитие тяжелого приступа бронхиальной астмы сразу или через несколько часов, поэтому за тестируемым необходимо наблюдение.
Существуют и другие виды провокационных тестов, такие как холодовой, тепловой, лейкоцитопенический, тромбоцитопенический, экспозиционные.
С помощью провокационных тестов хорошо выявляются атопический и иммунологический типы аллергических реакций. Труднее диагностируется аллергическая реакция замедленного типа.
Элиминационные пробы
Этот способ выявления основан на исчезновении или ослаблении аллергической реакции после прекращения контакта больного с аллергеном. Элиминационные тесты были предложены для диагностики пищевой аллергии и нашли широкое применение в детской практике. Как показывает само название, проба связана с исключением из диеты больного подозреваемого аллергена. Необходимо исключить из рациона не только подозреваемый аллерген в чистом виде, но и блюда, содержащие его.
Второе необходимое условие чистоты эксперимента – это длительность элиминации (не менее 7– 12 дней). Обычно элиминационный тест используется в диагностике пищевой и (реже) лекарственной аллергии. После наступления ремиссии этот тест сочетают с применением провокационного теста с данным аллергеном.
Лабораторные методы диагностики
Лабораторные методы диагностики аллергических заболеваний в отличие от вышеперечисленных клинических методов диагностики имеют ряд преимуществ, так как не связаны с введением подозреваемого аллергена в высокочувствительный организм. А значит, они полностью безопасны для пациентов.
Приоритетное значение лабораторные методы диагностики имеют тогда, когда не удается добиться периода ремиссии, а выявить аллерген крайне необходимо: когда больной находится в тяжелом состоянии, получает антигистаминные препараты (снижающие кожную чувствительность); когда больной находится на большом расстоянии от аллерголога.
Итак, подытоживая все вышесказанное, ответим на вопрос: как же распознать аллергию? Как уже отмечалось, часто распознавание аллергических реакций и заболеваний не представляет большой трудности. Когда больной обращается за медицинской помощью, ему необходимо рассказать доктору:
– о характере течения заболевания и его тяжести;
– о своих жалобах, т. е. о субъективных ощущениях;
– о том, как протекают приступы аллергии – сезонно или непрерывно;
– о том, на какие виды пищевых продуктов и лекарств бывают аллергические реакции;
– о том, есть ли дома домашние животные, птицы, аквариум, имеется ли и с какой частотой контакт с пылью, косметическими средствами, инсектицидами и т. д.;
– о состоянии пищеварительного тракта (есть ли запоры, поносы);
– о том, бывают ли и как часто головные боли, охарактеризовать их длительность и локализацию;
– об очагах хронической инфекции (хронический гайморит, отит, кариозные зубы, наличие глистной инвазии, лямблиоза и т. д.);
– обо всех перенесенных болезнях и лекарствах, которыми их лечили, о реакциях на инъекции иммуноглобулинов; о наличии или отсутствии в анамнезе жизни (т. е. в истории жизни) внутривенных переливаний крови и ее препаратов.
Заключение о типе процесса и его причине дается на основе обобщенных результатов анамнеза, клинического обследования и указанных методов исследования.
Глава 5 Частная аллергологияАллергические заболевания органов дыхания
Поллинозы
Так называются типичные аллергические заболевания сезонного характера, вызываемые пыльцой в период цветения деревьев, злаковых, луговых трав и сорняков. Поллинозы широко распространены и имеют тенденцию к росту во всех цивилизованных странах мира. Название болезни происходит от латинского слова pollen – пыльца. В иностранной литературе заболевание часто описывают под названием «сенная лихорадка».
Клинические симптомы поллиноза повторяются с ежегодной периодичностью в одно и то же время, но степень их выраженности с течением времени обычно нарастает. Обычно начальные проявления поллиноза – это ринит, конъюнктивит и признаки трахеита.
Через некоторое время (2—3 года и более) могут развиться и другие клинические проявления: обструктивный бронхит, бронхиальная астма, отек Квинке и др. Могут быть кожные проявления: атопический дерматит, кожный зуд, боли в суставах, явления крапивницы. Приступы кашля и чихания чаще всего мучат по ночам.
Основное лечение больных поллинозом проводится в стадии ремиссии. Особо подчеркивается, что в настоящее время единственным эффективным способом лечения является специфическая гипосенсибилизация, т. е. снижение чувствительности организма к аллергену путем введения больному экстракта того аллергена, к которому имеется повышенная чувствительность. Естественно, при этом используются данные, полученные при диагностике методом кожных проб.
Достаточно эффективно действуют радикальные рекомендации о временном выезде больного или окончательном переезде в другую климатогеографическую зону, где данные растения отсутствуют или встречаются гораздо реже.
Добиться хороших результатов в лечении поллинозов в большинстве случаев позволяет комплексный подход к лечению, сочетающий фармакотерапию с профилактической специфической гипосенсибилизацией.
Несезонный аллергический ринит
Симптомы несезонного аллергического ринита схожи с симптомами сенной лихорадки (поллиноза), но возникают они под действием как сезонных, так и несезонных аллергенов, например плесени, шерсти животных, домашней пыли (пылевых клещей), пуха и других вдыхаемых дома веществ.
На возникновение насморка (аллергического ринита) влияет наличие хронических очагов инфекции в организме.
Аллергический ринит (насморк) характеризуется возникновением зуда в носу и носоглотке, чиханием, обильным водянистым отделяемым из носа, быстро нарастающим затруднением носового дыхания. Одновременно могут появиться зуд век и слезотечение, явления конъюнктивита, головная боль.
Стойкая заложенность носа у больных аллергическим ринитом часто ведет к появлению привычки дышать ртом, в результате чего развивается неправильный прикус, при котором резко выступают вперед зубы верхней челюсти.
Лечение аллергического ринита складывается из прекращения контакта с причинно значимым аллергеном и специфической гипосенсибилизации.
Прогноз при аллергическом круглогодичном рините достаточно благоприятный. Используя комплексную терапию, обычно можно адекватно контролировать состояние больного, хотя полностью исключить проявления симптомов заболевания удается редко.
Экзогенный аллергический альвеолит
Так называется группа аллергических пневмоний, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс отдельных групп альвеол. Причиной экзогенных аллергических альвеолитов является аллерген, попадающий в организм ингаляционным путем с вдыхаемым воздухом. Аллергенами могут быть самые различные вещества: споры грибов, которые находятся в прелом сене, кленовой коре и т. д.; растительная и домашняя пыль; лекарственные средства (особенно антибиотики и производные нитрофурана); белковые антигены.
Кто же заболевает экзогенным аллергическим альвеолитом? Как правило, это люди, предрасположенные и не предрасположенные к аллергическим реакциям, но обязательно имеющие длительный контакт с аллергеном. Течение заболевания может быть различным – от острого до хронического.
Хроническая форма альвеолита развивается после многократных повторных поступлений больших количеств аллергена или при вдыхании небольших его количеств, но в течение длительного времени. Вышеперечисленные жалобы становятся постоянными, хроническими, больные теряют в весе, перманентно испытывают недомогание.
Диагноз в типичных случаях острого альвеолита ставят на основании данных анамнеза (длительный контакт с источником аллергена) и клинического обследования. Диагноз может быть подтвержден положительными результатами кожных проб и серологических иммунологических исследований.
Самым эффективным способом лечения является прекращение контакта больного с вызвавшим заболевание аллергеном.
Прогноз в острых случаях при своевременном выявлении и предупреждении контактов с аллергеном хороший. В далеко зашедших случаях прогноз неблагоприятный.
Лекарственные эозинофильные инфильтраты легких
Описаны случаи развития эозинофильных легочных инфильтратов после применения различных медикаментов, в частности антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофурановых производных, интала, метотрексата. Нитрофураны и их производные являются наиболее частой причиной острых легочных инфильтратов, которые развиваются у одного из четырехсот больных, получающих эти препараты.
Общее состояние больных обычно не нарушено. Диагноз ставят на основании рентгенографической картины легких и наличия эозинофилии крови.
Специального лечения обычно не требуется, кроме отмены причинно значимого аллергена и назначения антигистаминных препаратов. Изменения в легких исчезают быстро.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – одно из самых тяжелых аллергических заболеваний. Астма (astma) в переводе с греческого значит «удушье» или «тяжелое дыхание». Упоминание об астме впервые встречается в трудах Гиппократа, Галена, Цельса. Долгое время астма рассматривалась как местное заболевание бронхов и легких, и врачей интересовал лишь механизм приступа. В 20-е гг. ХХ столетия бронхиальная астма стала одной из наиболее актуальных проблем медицины.
Бронхиальная астма различается по причинному фактору и степени тяжести. До сих пор отсутствует единая мировая классификация бронхиальной астмы. Тем не менее по этиологическому (причинному) фактору бронхиальную астму делят на 2 большие группы: атопическую (экзокринную, аллергическую, иммунологическую) и неатопическую (эндогенную, неиммунологическую).
По степени тяжести бронхиальную астму делят на легкую, среднюю и тяжелую. Тяжесть течения болезни определяет врач.
При легкой степени тяжести обычно отсутствуют классические развернутые приступы удушья. Признаки бронхоспазма отмечаются не чаще 1—2 раз в неделю и являются кратковременными. От дыхательного дискомфорта по ночам больные просыпаются менее 1—2 раз в месяц. В межприступные периоды состояние таких больных стабильное. Отклонение функциональных показателей от нормы незначительное.
При среднетяжелой форме приступы удушья бывают классическими, развернутыми и возникают чаще 1—2 раз в неделю. Приступы же бронхиальной астмы по ночам бывают чаще 2 раз в месяц. Прием лекарственных препаратов (симпатомиметиков) необходим ежедневно в межприступный период. Показатели функциональных проб отклоняются от нормы в большей степени.
При тяжелом течении бронхиальной астмы отмечаются частые обострения заболевания, причем они могут быть опасными для жизни пациента. Приступы носят затяжной характер, часты ночные приступы бронхиальной астмы. Симптомы бронхиальной обструкции сохраняются и в межприступном периоде. Отклонения функциональных проб от нормы значительны.
Врачом при участии больного должен быть выработан план поведения в период обострения заболевания, план поддерживающих мероприятий и лечения. Очень важно, чтобы семья пациента тоже участвовала в его оздоровлении и лечении, проводя необходимые санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия.
Аспириновая астма
Так называют бронхиальную астму, клиническая картина которой развернулась в ответ на действие ацетилсалициловой кислоты (аспирина) или других нестероидных противовоспалительных препаратов, к группе которых относится аспирин. Часто аспириновая астма может сочетаться с атопической, но она может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. Как только аспирин был синтезирован и внедрен в широкую медицинскую практику, в литературе сразу появились описания случаев аспириновой астмы.
Клинически аспириновая астма проявляется затяжным ринитом, переходящим в полипозную риносинусопатию, когда полипы слизистой носа нарушают нормальное носовое дыхание и способствуют изменениям слизистой придаточных пазух носа. Эти изменения проявляются в выделениях из носа, заложенности носа, снижении обоняния. Со временем у этой группы больных возникают приступы удушья на прием аспирина и аналогичных препаратов. Бронхоспазм на аспирин может протекать по замедленному типу и по типу немедленной реакции. Тяжелое аспириновое удушье у ряда больных может сопровождаться высыпаниями на коже по типу крапивницы, желудочно-кишечными расстройствами, ринитом и конъюнктивитом. Довольно часто аспириновая астма имеет тяжелое течение. В крови и мокроте таких больных много эозинофилов. Бронхиальная обструкция при аспириновой астме особенно длительна, достаточно часто наблюдается развитие астматического статуса, требующего проведения реанимационных мероприятий.
Лечение аспириновой астмы, как и любой другой астмы, сложное. Основным методом лечения является проведение десенсибилизации аспирином (т. е. развитие невосприимчивости организма больного к повторному воздействию нестероидных противовоспалительных средств). Если же аспириновая астма сочетается с атопией к экзоаллергенам, то на втором этапе проводится специфическая гипосенсибилизация.
Ночная астма
Характеризуется ночным дыхательным дискомфортом, от чего больной просыпается. Под определение ночной астмы подпадают лишь те случаи бронхиальной астмы, когда бронхоспазм возникает только ночью или в ранние утренние часы. Распространенность ночной астмы среди больных бронхиальной астмой составляет примерно 30 %. Беспокойный сон с выраженным снижением содержания кислорода в крови, продолжающийся достаточно долго, имеет очень важное значение в снижении умственной и физической работоспособности пациентов. Механизмы развития ночной астмы до конца не ясны. Количество ночных пробуждений в результате дыхательного дискомфорта является важным диагностическим критерием.
В лечении ночной астмы очень велико значение пролонгированных препаратов с дозированным выходом лекарственного вещества. Препараты эти оформлены в виде ингаляторов. Такие формы препаратов удобны в эксплуатации, они дают высокую степень очистки наполнителя, а риск побочных реакций минимален.
Вирусиндуцированная бронхиальная астма
Инфекция дыхательной системы играет значительную роль в формировании бронхиальной астмы у пациента, выступая в роли причинно значимого фактора. Неосложненная вирусная инфекция вызывает структурные изменения бронхиального дерева, нарушает нормальное функционирование бронхиального аппарата и, как следствие, индуцирует гиперреактивность бронхов у ранее здоровых людей. Если же организм имеет уже атопическую предрасположенность, то вирусная респираторная инфекция вполне может вызвать комплекс аллергических реакций I и II типов. В результате формируется вирусиндуцированная бронхиальная астма.
Ее лечение должно быть комплексным: антибактериальные препараты в сочетании с иммунотерапией. Применяются вакцины – как противовирусные (противогриппозная, противокоревая), так и антибактериальные – (антистафилококковая) с целью усилить иммунный ответ через восстановление специфических и неспецифических механизмов естественной защиты дыхательных путей, в частности путем выработки специфического иммунитета к наиболее распространенным респираторным патогенным возбудителям.
Кроме того, применяются противовирусные препараты, такие как амантадин, ремантадин, арбидол, интерферон и др. Используют иммуноглобулины с целью создания пассивного иммунитета (нормальный иммуноглобулин, противогриппозный). Используют иммуномодуляторы с целью усиления различных звеньев иммунного ответа (рибомунил, Т-активин, декарис и т. д.). К иммунотерапии относят также и метод стимуляции неспецифической резистентности организма, при котором используют лизоцим, экстракт алоэ, пентоксил и метилурацил.
Кроме вышеназванной терапии, проводят патогенетическое лечение.
Профессиональная бронхиальная астма (ПБА)
Так называют бронхиальную астму, вызванную любыми профессиональными вредностями (сенсибилизирующего, токсического или раздражающего характера), которые присутствуют в окружающей среде в виде пыли, аэрозоли и газов. Современное промышленное производство и сельское хозяйство отличаются все более широким применением химических веществ. Повседневный контакт человека с ними способствует напряжению и перестройке иммунного ответа. При этом могут развиваться некоторые патологические состояния, в частности бронхиальная астма.
Все причинные факторы профессиональной бронхиальной астмы делят на две большие группы: агенты-аллергены и агенты токсико-раздражающего действия. К аллергенам относятся продукты растительного и животного происхождения, бактерии, плесневые грибы, антибиотики, гормоны и т. д. Сюда же относят и соли тяжелых металлов (химическая промышленность), которые, будучи неполными аллергенами, соединяясь с белками в организме, превращаются в полноценные аллергены. Ко второй группе относят сильные щелочи, кислоты, окислители, инертную пыль в очень высоких концентрациях.
Лечение ПБА складывается в первую очередь из выявления причинного профессионального фактора и разобщения с ним больного, что достигается переменой места работы. Затем лечение ПБА проводится по стандартным для бронхиальной астмы направлениям: снижение гиперреактивности бронхов, ликвидация воспалительного процесса в дыхательных путях, коррекция иммунных нарушений, отхаркивающая и симптоматическая терапия.
Профилактика развития ПБА включает в себя мероприятия по оздоровлению условий труда на производстве, применение средств индивидуальной защиты (респираторы и др.), профилактические осмотры сотрудников вредных производств с исследованием в динамике функции внешнего дыхания у лиц группы риска (работники с атопией, частыми ОРВИ, заядлые курильщики и т. д.).
Астматический статус (АС)
Это крайне тяжелый и необычно затянувшийся астматический приступ, не реагирующий на стандартную терапию приступов бронхиальной астмы.
Возникают мучительные и изнурительные приступы малопродуктивного кашля, которые вместе с затянувшейся обструкцией бронхов выматывают больных. Основные факторы, способствующие развитию АС, – это массивное воздействие аллергенов, инфекция, неадекватная терапия, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеоусловия. Нередко причину АС установить не удается.
Клиника АС характеризуется выраженными нарушениями дыхания, его дискоординацией. Дыхание шумное, свистящее, речь затруднена, с большими паузами, потоотделение усилено, шейные вены набухшие. Сначала больной возбужден, но по мере прогрессирования АС может наступит торможение вплоть до комы. Некупируемый прогрессирующий АС может привести к летальному исходу.
Лечение АС – медикаментозное. Если его не удается быстро купировать, необходима экстренная госпитализация. Основными принципами интенсивного лечения АС являются проведение бронхорасширяющей терапии, экстренное введение глюкокортикоидов, симптоматическая терапия. Очень важно, чтобы все эти мероприятия проводились быстро, корректно и необременительно для пациента, чтобы исключить усиление стрессовых реакций. В тяжелых случаях возникает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Показания к вспомогательной вентиляции легких возникают гораздо чаще.
Рациональная терапия межприступных периодов и приступов бронхиальной астмы, ранняя диагностика и адекватное лечение возникшего АС обеспечивают профилактику дальнейшего прогрессирования АС, который в своей поздней стадии может стать необратимым.
Аллергические поражения кожи
Атопический дерматит
Атопический дерматит, или атопическая экзема, является самым распространенным и серьезным дерматологическим заболеванием у детей младенческого и младшего возраста. У взрослых это заболевание наблюдается реже.
Атопический дерматит – это поражение кожи, связанное с повышенной чувствительностью к пищевым, бытовым, грибковым, бактериальным, химическим и другим аллергенам. В 30 % случаев у больных с атопическим дерматитом выявляются и другие проявления аллергии – аллергические риносинуситы, ларинготрахеиты, бронхиальная астма. Именно аллергия органов дыхания чаще всего является сопутствующей.
Атопический дерматит может протекать по-разному в зависимости от возраста и состояния больного. С возрастом изменяется и локализация поражений на коже. В возрасте до 2—3 лет поражения кожи обычно начинаются с высыпаний на обеих щеках. По мере прогрессирования заболевания воспалительные кожные элементы могут распространяться на все лицо и туловище, конечности и ушные раковины. Зуд приводит к расчесам, в результате чего образуются мокнущие ранки, струпья и ссадины.
У детей более старшего возраста часто наблюдаются двусторонние поражения кожи в области локтевого сгиба и подколенной ямки. В возрасте 2—14 лет поражение кожи на сгибательных поверхностях конечностей становится более выраженным, а лицо поражено в меньшей степени. Кожа становится более сухой, а на сгибательных поверхностях конечностей наблюдается шелушение. Течение болезни у взрослых сопровождается очень сильным зудом. Обострения часты, а ремиссии, как правило, носят частичный и временный характер.
Лечение атопического дерматита зависит от стадии заболевания и специфических причинных факторов. К общим лечебным мероприятиям относятся устранение выявленных раздражителей, недопущение расчесывания кожи больными, соблюдение правильного режима мытья и лечение осложняющих течение заболевания инфекций. Тепло усугубляет течение атопического дерматита, поэтому температура воздуха в помещении, где находится больной, не должна превышать 23 °С. Нельзя принимать слишком горячие ванны. Надо избегать непосредственного контакта кожи с грубым постельным бельем, одеждой, особенно шерстяной. Частое мытье не рекомендуется из-за раздражающего действия мыла. Необходимо назначение диеты, из которой исключены причинно значимые аллергены. Необходимо исключить контакты с животными и бытовыми аллергенами.
Заболевание имеет благоприятный для жизни прогноз, но течение его может быть очень длительным, с чередованием периодов обострений и ремиссий.
Контактно-аллергический дерматит
Контактно-аллергический дерматит – это экземоподобное заболевание, которое формируется при непосредственном контакте с кожей веществ, способных вызвать аллергическую реакцию замедленного типа. В отличие от него так называемый контактный дерматит от раздражения не связан с иммунологическими феноменами, а развивается в результате чрезмерного воздействия на кожу того или иного раздражающего вещества.
Конечно, важно различать этиологию этих двух видов контактных дерматитов: ведь один из них носит аллергенный характер, а другой – нет. Но куда важнее в принципе установить, что дерматит имеет контактное происхождение, а не является результатом нарушений со стороны нервной или пищеварительной системы.
Различают еще фотоконтактный дерматит, который по механизму развития является аллергическим контактным дерматитом, но, помимо контакта с аллергеном, необходимо также воздействие солнечных лучей, чтобы сформировалась его клиническая картина. В качестве аллергена в этом случае обычно выступают лекарственные вещества (сульфаниламиды, ихтиол и др.).
В зависимости от степени тяжести и длительности заболевания контактный дерматит может проявляться самыми различными изменениями кожи – от слабого ее покраснения до напряженных мокнущих пузырей, от отека в ранней стадии до утолщенных чешуйчатых бляшек при хроническом течении. Наличие беспорядочной и асимметрично расположенной сыпи позволяет думать, что причиной ее развития являются внешние факторы.
Успешное лечение контактного дерматита сводится к выявлению причины заболевания и исключению дальнейшего воздействия вредного вещества. Острые случаи контактного дерматита хорошо реагируют на примочки холодной водопроводной воды (использовать надо мягкую хлопчатобумажную ткань). В менее острых случаях могут помочь аппликации кортикостероидного крема (например, 1/2%-ная гидрокортизоновая мазь). После прекращения контакта острая нетяжелая форма может пройти через неделю, причем даже без лечения. Возобновление контакта, даже через несколько лет, часто вызывает рецидив дерматита.
Тяжелые формы требуют лекарственной терапии. В остром периоде при этом возможно применение глюкокортикоидов либо внутрь, либо в инъекциях.
Крапивница и отек Квинке
Крапивница – это аллергическое заболевание, которое характеризуется быстрым распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей с отеком ограниченного участка поверхностных слоев кожи. Эти красные, сильно зудящие, приподнятые элементы бледнеют при надавливании. Они появляются и исчезают в течение несколько часов. Одним из видов крапивницы является отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек). В этом случае отек проникает в подкожную клетчатку. Каждый третий человек перенес в своей жизни крапивницу.
Как крапивница, так и отек Квинке имеют сходные механизмы развития. При этих состояниях расширяются сосуды кожи и подкожной клетчатки, повышается их проницаемость, возникает отечность тканей. При отеке Квинке участки отечной кожи четко локализованы, причем их кожная поверхность не изменена (при крапивнице она покрасневшая).
Медиаторы этих форм аллергии (т. е. вещества, способствующие аллергическому воспалению) – гистамин, серотонин и комплемент. Крапивница бывает аллергическая, т. е. имеющая иммунологический механизм образования медиаторов, и псевдоаллергическая, когда те же медиаторы выделяются без иммунологического механизма.
При аллергической крапивнице в качестве аллергенов чаще всего выступают лекарственные препараты, пищевые продукты, пищевые добавки. В результате их воздействия могут развиваться как острые, так и хронические формы крапивницы. К наиболее аллергенным продуктам можно отнести яйца, орехи, бобовые, молоко, фрукты, изделия из дробленого зерна, цитрусовые, ракообразные. Причем, как правило, путем опроса больного легко выявить аллерген. Из лекарственных средств наиболее частыми причинными факторами являются антибиотики группы пенициллина и ацетилсалициловая кислота. К аллергически «вредным» пищевым добавкам относятся консерванты и красители.
Крапивница может вызываться действием различных физических факторов, таких как холод, солнечный свет, тепло, механическое давление, вибрация. Холодовая крапивница исследована лучше всего. Причиной холодовой крапивницы, как и отека Квинке, является воздействие холода. При этом у больных могут развиться общие симптомы, такие как шок и дыхательная обструкция со свистящим дыханием, когда поражение кожи захватывает обширные участки тела. Эти симптомы могут развиться при купании, и больные должны помнить об этом. Часто этот вид крапивницы специального лечения не требует и проходит самостоятельно.
Встречается наследственный врожденный отек Квинке, локализующийся поверхностно, но он может располагаться и в брюшной полости (тогда больной жалуется на боли), гортани, глотке, создавая тем самым угрозу для жизни больного. Кроме этого, отек Квинке и крапивница могут быть проявлениями системных заболеваний. Они могут развиться при злокачественных и коллагенозных заболеваниях.
У значительного числа больных, страдающих острой крапивницей, и у подавляющего большинства страдающих хронической крапивницей причинный фактор выявить не удается. Диагноз ставят на основании результатов поочередного устранения различных раздражителей, действующих на больного. Объем диагностических и лечебных мероприятий зависит от степени тяжести заболевания и отношения больного к своей болезни. При острой форме крапивницы прогноз дать трудно, в то время как при хронической форме врач знает, что заболевание может длиться достаточно долго.
Лечение больных аллергической крапивницей сводится, как правило, к устранению аллергенов. Отличный терапевтический эффект отмечен при проведении так называемого элиминационного теста (госпитализация с отменой всех медикаментов и проведением лечебного голодания). При купировании явлений крапивницы в рацион больного начинают постепенно вводить по одному (1 раз в 2 дня) различные виды продуктов. Если на какой-то из вводимых продуктов появляются кожные волдыри по типу крапивницы, то этот пищевой аллерген и является причинно значимым.
При лечении аллергической крапивницы назначаются антигистаминные препараты. Лечение гистоглобулинами применяют в основном при хронической рецидивирующей крапивнице.
При холодовой крапивнице и фотосенсибилизации в лечении применяют аутосыворотку. Кортикостероиды назначают лишь в тяжелых случаях – при угрожающем асфиксией отеке гортани, при анафилактическом шоке и при сочетании крапивницы с бронхиальной астмой. В периоды ремиссии используют специфическую гипосенсибилизацию. С целью уменьшения зуда назначают горячий душ, обтирания кожи 50%-ным спиртовым раствором, столовым уксусом, разведенным в 2 раза водой, свежим лимонным соком. Назначают ванны с крапивой или чередой.
Необходимо отметить, что отек Квинке, как и крапивница, может быть аллергического и псевдоаллергического генеза. Все, что выше было сказано об этих типах крапивницы, в равной степени можно отнести и к соответствующим типам отека Квинке. Стоит добавить, что больные, страдающие отеком Квинке и жалующиеся на головные боли, подлежат тщательному наблюдению, так как известны случаи отеков Квинке головного мозга.
Глава 6 Пищевая аллергияАллергия к продуктам питания (пищевая аллергия) встречается часто. Особенно часто регистрируется она у детей первых лет жизни, но частота ее снижается с возрастом. Пищевая аллергия может протекать по типу реакции замедленного типа, но чаще она является реакцией немедленного типа. Как правило, эти реакции имеют преходящий характер и протекают с острыми эпизодами зуда, крапивницы, отека Квинке. Могут быть и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, развивающиеся после употребления в пищу молока, яиц, орехов, рыбы и других продуктов, являющихся аллергенами.
Как известно, практически все пищевые продукты, исключая соль и сахар, в той или иной степени являются антигенами. Наиболее часто в роли антигенов выступают следующие продукты.
Коровье молоко – наиболее сильный и часто встречающийся аллерген, что особенно важно учитывать при питании маленьких детей.
Куриное яйцо также является одним из ведущих пищевых аллергенов. При употреблении его даже в минимальных количествах возможны тяжелые аллергические реакции вплоть да анафилактического шока. Аллергенным является и желток яйца.
Рыба, как морская, так и речная, а также различные рыбные продукты являются распространенными аллергенами. Термическая обработка мало влияет на антигенные свойства рыбопродуктов. Нередки аллергические реакции, причем вплоть до тяжелых, на вдыхание паров при ее приготовлении (варка, жарка).
Ракообразные – раки, крабы, креветки, омары – тоже достаточно аллергенны. Зерновые продукты (пшеница, рожь, пшено, кукуруза, рис, ячмень, овес) часто вызывают сенсибилизацию, но редко дают тяжелые реакции. Исключение составляет гречка, которая может вызвать серьезные реакции. Среди фруктов, овощей и ягод наиболее часто встречается аллергия к цитрусовым (апельсины, мандарины, лимоны). Желтые и красно-розовые овощи (помидоры, морковь) чаще вызывают аллергию. Сильными аллергенами считаются клубника, земляника. Грибы и орехи тоже довольно часто могут быть причиной пищевой аллергии. Традиционно к распространенным пищевым аллергенам относятся мед, шоколад, кофе, какао.
Желудочно-кишечная пищевая аллергия
Четкого представления о причинах ее развития не существует. Гиперчувствительность желудочно-кишечного тракта может быть вызвана пищевыми продуктами, но иногда и лекарственными средствами, пыльцой растений, вдыхаемыми аллергенами. Желудочно-кишечные аллергические проявления могут развиваться изолированно или сочетаться с системными аллергическими реакциями. Клиническое течение желудочно-кишечной аллергии зависит от того, употребляется пищевой аллерген изредка или постоянно. В первом случае реакция острая сразу после приема пищи, на протяжении от нескольких минут до 3—4 ч. Во втором случае мы видим картину хронического заболевания.
Аллергические поражения желудка чаще встречаются у маленьких детей в период прикорма. Через 1—2 недели после включения в рацион нового продукта, обычно коровьего молока, у ребенка появляются рвота и коликообразные боли в животе, вызывающие беспокойство и плач. У взрослых аллергический гастрит необходимо дифференцировать с другими формами гастрита, невротическими синдромами. Аллергические гастриты и поражения кишечника могут сопровождаться повторной диареей с обильной слизью, часто с прожилками крови. Могут быть рвота, отсутствие аппетита, раздражительность.
Кожная пищевая аллергия
Она может проявляться атопической экземой, крапивницей, отеком Квинке. Непросто бывает определить причинный фактор этих состояний. Атопическая экзема может наблюдаться в любом возрасте, но обычно начинается в раннем детстве, причем у половины этих детей в будущем прогнозируется развитие респираторной (дыхательной) аллергии. Иногда тяжелое расстройство дыхания может вызвать и отек Квинке (при котором не бывает зуда, а ямка при надавливании не образуется).
Дыхательная пищевая аллергия
Может проявляться круглогодичным аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, причем в более старшем возрасте первостепенное значение приобретают не пищевые, а ингаляционные (дыхательные) аллергены. Острые генерализованные реакции, или анафилаксия, развиваются при высокой степени сенсибилизации организма к пищевым аллергенам. Опасны в этом смысле орехи, яйца, рыба и т. д. К симптомам анафилаксии относятся крапивница, отек Квинке, поражения конъюнктивы и слизистой оболочки носа, одышка, цианоз и даже шок. Эти симптомы могут возникнуть либо во время приема в пищу аллергена, либо вскоре после этого. Обычно отмечаются зуд и жжение во рту и глотке, побуждающие больного выплюнуть пищевой комок. Затем быстро присоединяются рвота и понос.
В настоящее время диагноз пищевой аллергии ставят чаще на основании простых клинических методов: сбора анамнеза, физического обследования, общего анализа крови, ежедневной записи диеты в пищевом дневнике.
Главный принцип лечения пищевой аллергии состоит в полном или частичном исключении из диеты пищевых продуктов, вызывающих развитие синдрома аллергии. Исключение продукта из диеты должно быть абсолютным, т. е. при исключении молока должны исключаться все продукты, содержащие молоко (шоколад, мороженное и т. д.). При острых проявлениях пищевой аллергии (крапивница) для удаления аллергена необходимо промыть желудок и кишечник. При рвоте и диарее все препараты вводятся в инъекциях. Возможно применение антигистаминных препаратов, кетотифена. При хронических состояниях возможно применение интала. Пищевую аллергию можно контролировать, сочетая соблюдение диеты с исключением аллергенных продуктов с симптоматической терапией.
Глава 7 Лекарственная аллергия (ЛА)При ЛА имеется повышенная чувствительность организма к лекарствам. Как правило, реакция возникает при повторных применениях лекарств при участии иммунологических механизмов. Существуют псевдоаллергические реакции, развивающиеся не при участии иммунных механизмов, а за счет прямого высвобождения гистамина; при этом клиническая картина похожа на истинную ЛА.
Необходимо отличать от ЛА непереносимость лекарственных веществ, возникающую при несоответствии состояния организма и токсических свойств препарата.
ЛА встречается довольно часто. Люди с атопическими заболеваниями (например, с бронхиальной астмой) более склонны к ЛА, чем здоровые. ЛА может развиться в любом возрасте, но у детей она встречается реже. С другой стороны, аллергия на пенициллин может проявиться и у грудного ребенка, если этот препарат получала мать, а в организм ребенка он попадает через грудное молоко. Обычно чем выше доза лекарства-аллергена, тем быстрее развивается реакция. Но у лиц, уже страдающих различными формами аллергии или имеющих наследственную предрасположенность, ЛА может развиться и при минимальной дозе препарата.
Чтобы правильно поставить диагноз ЛА, необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез, уточнив перечень применявшихся ранее медикаментов. Очень часто анамнез является основным критерием в постановке диагноза ЛА, так как проведение специфической диагностики не всегда возможно. И даже если будет иметь место гипердиагностика, ЛА – это как раз тот случай, когда лучше перестраховаться.
Больной должен знать, какие препараты ему противопоказаны. Эти сведения заносятся в официальные документы (амбулаторная карта больного и т. д.).
Клинические проявления ЛА весьма разнообразны. Они могут проявляться изменениями на коже, слизистых и во внутренних органах, гематологическими и системными изменениями.
Глава 8 Анафилактический шокОдной из тяжелых форм немедленной аллергической реакции на лекарства является анафилактический шок (АШ). По быстроте развития и тяжести течения эта реакция не имеет себе равных. В буквальном переводе с греческого слово «анафилаксия» означает «беззащитность». Причиной АШ наиболее часто являются лекарственные вещества. Более редкими причинами АШ могут быть пищевые аллергены, яд ос, пчел, шмелей, холодовой фактор. При АШ вероятен летальный исход, поэтому проблема лекарственного АШ весьма актуальна. АШ возникает у людей различного возраста, но его «пик» приходится на средний возраст (20—50 лет). Способствует развитию АШ, кроме широкого применения лекарств, общий высокий уровень сенсибилизации современного населения.
К числу медикаментов, чаще всего вызывающих анафилактические реакции, относятся антибиотики (особенно пенициллин и его производные), сульфаниламиды, витамины и рентгеноконтрастные вещества. Но на самом деле практически любой препарат может стать аллергеном при его неоднократном применении.
АШ всегда характеризуется внезапным началом и тяжестью течения. Вид причинного фактора в этом смысле не важен. Сразу после контакта с аллергеном у человека отмечаются резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. Эти явления нарастают стремительно, часто больной даже не успевает пожаловаться, так как быстро теряет сознание. Внешне АШ проявляется резкой бледностью кожных покровов, холодным липким потом, исчезновением пульса, падением артериального давления, удушьем. Могут быть судороги. Такое молниеносное течение АШ нередко имеет неблагоприятный исход.
Иногда же проявления АШ развиваются более медленно: сначала появляются чувство жара и покраснение кожи, потом закладывает уши, возникают зуд в глазах, першение в горле, чихание, шумное затрудненное дыхание с сухим мучительным кашлем. Могут быть боли в животе. Отмечаются нарушения сердечно-сосудистой деятельности с падением артериального давления. В каждом конкретном случае симптомы могут выступать в различных комбинациях. Для типичной формы АШ характерны снижение артериального давления, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные и судорожные симптомы.
В лечении АШ самыми главными условиями его эффективности являются быстрота, четкость проводимых мероприятий и конечно же квалификация медицинского персонала. Уже только при подозрении на АШ необходимо сразу начать проведение противошоковых мероприятий. В каждом медицинском учреждении должен быть так называемый «противошоковый набор», содержащий все необходимые медикаменты. Первое, что необходимо сделать при развитии у пациента АШ, – это прекратить дальнейшее поступление причинного аллергена в организм (прервать курс инъекций, удалить жало и т. д.). Выше места инъекции необходимо наложить жгут. В место инъекции и вокруг него подкожно вводят 1/10%-ный раствор адреналина (1/2—1 мл препарата разводят в 3—5 мл физиологического раствора). Иногда прикладывают лед для задержки дальнейшего всасывания аллергена. От быстроты оказания медицинской помощи зависит жизнь больного. Для нормализации сосудистого тонуса вводят кордиамин (2 мл). При неэффективности данных мероприятий для нормализации артериального давления в качестве дальнейшей противошоковой терапии вводят глюкокортикоиды, проводят инфузионную терапию.
Часть II Общие принципы лечения аллергических заболеванийНесмотря на многообразие аллергических реакций и заболеваний, они лечатся тем не менее достаточно универсально. Следует придерживаться трех общих терапевтических принципов:
– устранение аллергена, т. е. его разобщение с организмом;
– выведение больного из острого состояния путем медикаментозной терапии острых аллергических проявлений;
– проведение мероприятий по изменению (оптимизации) реактивности организма больного и предупреждению возникновения повторных обострений; проведение, если это необходимо, специфической гипосенсибилизации больного.
Третий этап лечения проводится только в период ремиссии.
Глава 1 Устранение аллергенаУстранение аллергена из окружения больного достигается созданием гипоаллергенных бытовых условий и назначением гипоаллергенной диеты. В какой-то мере эти лечебные мероприятия являются и профилактическими, направленными на предупреждение обострений болезни. К сожалению, не всегда возможно прекращение действия вызывающего заболевание аллергена. Но в тех случаях, когда этого удается достичь, терапевтический эффект не заставляет себя долго ждать.
Конечно, замечательно, когда причинно значимый аллерген известен. Тогда необходимо приложить все усилия, чтобы удалить его из окружения больного.
Кроме того, необходимо помнить, что существует множество факторов – от сигаретного дыма до стрессов, – которые способствуют проявлению аллергических реакций у предрасположенных к аллергии людей. К таким факторам относят табачный дым (вредно как активное, так и пассивное курение), дым костра и даже запах подгоревшей на плите пищи.
Провоцирующими факторами являются воздух, загрязненный выхлопными газами и отходами промышленного производства, а также просто холодный воздух. При воздействии всех этих факторов нарушается нормальная работа слизеобразующих и других клеток слизистой оболочки носа, изменяется тонус ее кровеносных сосудов, и нос уже не может выполнять свои защитные функции.
Мощными провоцирующими факторами являются эмоциональные стрессы, так как они расшатывают нейроэндокринную систему организма. Необходимо всегда помнить, что душевное спокойствие, гармония, адекватная реакция на различные события – это ключ к здоровой жизни.
Наше время характеризуется повышенным уровнем загрязнения окружающей среды в самом широком смысле этого слова. И если человек испытывает дискомфорт при воздействии разнообразных факторов внешней среды, отмечает повышенную к ним чувствительность (например, ухудшение самочувствия в комнате, где много курят или на загазованной улице большого города), не следует расценивать эти явления как плод его воображения. Факты токсического влияния факторов окружающей среды на здоровье человека, в том числе и склонного к аллергии, уже доказаны. Необходимо в таких случаях полностью исключить их влияние на человека. Как это сделать? Советы просты и предполагают бережное отношение человека к самому себе: можно попробовать периодически (например, 1 раз в неделю) поститься, употребляя лишь родниковую воду (если это, конечно, не противопоказано по состоянию здоровья, например при сахарном диабете); не следует употреблять пищу с добавками – красителями и ароматизаторами; желательно пить родниковую воду, а не воду из-под крана; необходимо избегать контакта с такими летучими вредными веществами, как аммиак, пестициды, дым, парфюмерия, синтетические моющие средства, автомобильные выхлопы и т. д. Желательно установить воздушные фильтры в вашей квартире. Продукты, употребляемые в пищу, должны быть экологически чистыми, не содержать пестицидов и синтетических добавок.
Если же все вышеназванные мероприятия не привели к улучшению самочувствия и человек по-прежнему страдает от аллергии, то ему необходимо обратиться к врачу-аллергологу за медикаментозной помощью.
Глава 2 Медикаментозное лечение аллергииВ настоящее время не существует универсальных фармакопрепаратов для лечения аллергии, так как аллергические реакции неоднозначны по своей природе. Хотя все они проходят в своем развитии три стадии, но механизмы развития у каждой из них различны. Поэтому медикаментозная терапия строится с учетом этих факторов. В идеале каждый лекарственный препарат должен воздействовать на определенное звено аллергической реакции. Кроме того, в большинстве случаев аллергия передается по наследству, т. е. люди рождаются с предрасположенностью к ней. Этот факт также необходимо учитывать при разработке противоаллергических препаратов. Современная противоаллергическая лекарственная индустрия бурно развивается.
Рассмотрим основные группы медикаментов, применяемых при лечении аллергических заболеваний.
Антигистаминные препараты
Эти препараты являются одной из основных и широко применяемых групп медикаментозных противоаллергических средств. Применение антигистаминных препаратов в борьбе с проявлениями аллергии является весьма и весьма оправданным. Преимущественно их используют при атопических (реагиновых) заболеваниях, таких как крапивница, отек Квинке, поллинозы, атопическая бронхиальная астма и др.
Но и при аллергических реакциях, имеющих другие, часто комбинированные механизмы развития, антигистаминные препараты тоже находят свое применение (например, при васкулитах, дерматитах, сывороточной болезни и т. д.).
Известно, что наиболее выраженными аллергические проявления бывают утром, поэтому наиболее оправданно назначение антигистаминов на ночь.
Антигистаминные препараты делятся на 2 группы: блокаторы Н1-рецепторов и блокаторы Н2-рецепторов.
К первой группе относятся широко известные димедрол, фенкарол, тавегил и др. Они используются при лечении аллергических заболеваний, протекающих по реагиновому типу. Антигистамины второй группы применяются в комплексном лечении язвенной болезни желудка для угнетения образования соляной кислоты. Познакомимся поближе с некоторыми представителями из группы антигистаминных препаратов, используемых для лечения аллергии.
Димедрол широко известен. Активный антигистамин с седативным и даже снотворным действием. Расслабляет гладкую мускулатуру. Угнетает образование слюны, слез и других секретов (сгущает их). Из-за снотворного эффекта его прием противопоказан во время работы водителям транспорта, диспетчерам движения.
Пипольфен (дипразин) несколько превосходит димедрол по антигистаминной активности. Является седативным (успокаивающим) средством, усиливает действие наркотических и снотворных средств, оказывает противорвотное и гипотермическое (понижает температуру тела) действие. Может понижать артериальное давление, что необходимо учитывать при выведении больного из анафилактического шока. Как и димедрол, не показан во время работы водителям, диспетчерам и т. д.
Супрастин по действию близок к пипольфену. Широко применяется в лечении аллергических реакций, в том числе в детской практике. Седативное и гипотензивное действие выражено меньше, чем у пипольфена.
Диазолин – активный антигистамин, но без седативного эффекта. Поэтому его назначение показано водителям транспорта, школьникам, физически работающим людям, так как он не вызывает сонливости и заторможенности. Людям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта его назначать нежелательно из-за раздражающего действия на слизистую желудка.
Тавегил – весьма эффективный антигистамин с умеренно выраженным седативным эффектом. При применении возможен дискомфорт в виде сухости во рту и головной боли. Широко применяется в детской практике.
Фенкарол эффективно снижает уровень гистамина в тканях, не оказывает снотворного и угнетающего действия на центральную нервную систему. Применяют в детской практике. Блокирует Н1-рецепторы гистамина.
Бикарфен – оригинальный отечественный антигистамин. Эффективен при аллергических заболеваниях, сопровождающихся выраженным зудом, при поллинозах, лекарственной и пищевой аллергии. Хорошо переносится. Оказывает выраженное противозудное действие у тех больных, у которых другие виды лечения (мази, примочки, гормоны) не дали достаточного эффекта.
Перитол обладает, кроме антигистаминного, антисеротониновым действием. Эффективен при лечении различных проявлений аллергии, особенно лекарственной. Особенностью действия препарата является улучшение аппетита при его приеме, что может способствовать увеличению массы тела. В связи с этим целесообразно его назначение больным с пониженным аппетитом и дефицитом массы тела. При применении всех антигистаминных препаратов необходим периодический контроль картины крови.
Интал
Как правило, интал применяют для лечения бронхиальной астмы в межприступный период, он оказывает профилактическое действие, предотвращая развитие приступов бронхиальной астмы. Применяют перед возможным контактом с аллергеном.
Регулярное, длительное и плановое использование интала в межприступных периодах облегчает течение приступов, урежает их, уменьшает потребность в бронхорасширяющих средствах.
Интал неэффективен при развившемся приступе. У большинства больных атопической астмой интал эффективен, но у некоторых он может не дать желаемого эффекта. Как правило, это встречается при неатопических формах бронхиальной астмы. В этих случаях необходимо санировать хронические очаги инфекции. Аллергические осложнения в виде крапивницы и отека Квинке редки. Во время ОРВИ и приступа бронхиальной астмы лечение инталом временно прекращается.
Кроме орошения глотки, растворы интала можно закапывать в глаза и нос при аллергических ринитах и конъюнктивитах.
Кетотифен
Кетотифен (задитен) по действию близок к инталу. Эффективен при приеме внутрь. Имеет слабые антигистаминные свойства. Применение кетотифена предупреждает или уменьшает аллергические реакции (бронхоспазм, аллергические ринит и конъюнктивит, кожные реакции и т. д.). Эффект обычно наблюдается после 4 недель применения. Кетотифен более эффективен у детей. Из побочных явлений возможны умеренная сонливость, особенно в первые дни применения, поэтому необходима некоторая осторожность при назначении водителям транспорта, диспетчерам и др. Усиливает действие снотворных и наркотических препаратов. Не следует одновременно назначать с противодиабетическими препаратами. При применении необходим периодический контроль картины крови.
Кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды)
Являются одними из самых мощных антиаллергических препаратов. Они эффективны при лечении практически всех видов аллергических расстройств. Причина заключается в их структурной схожести с некоторыми гормонами надпочечников. Механизм их противоаллергического действия весьма разнообразен: они уменьшают проницаемость капилляров, подавляют воспалительную реакцию и разрастание соединительной ткани, обладают эффектом заместительной терапии при недостаточности надпочечников, даже функционального характера. Именно поэтому их и применяют при состояниях, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, острым падением артериального давления, острыми отеками, бронхоспазмом аллергического генеза.
Абсолютными показаниями для назначения глюкокортикоидов можно считать анафилактический шок, астматический статус, тяжелые осложнения аллергического генеза со стороны системы крови, многоформную эритему (в виде синдрома Стивенса – Джонсона и синдрома Лайелла), тяжелые формы гломерулонефрита и др. При аллергических состояниях глюкокортикоиды длительно не применяются. Их используют для получения стойкой ремиссии. Длительное применение глюкокортикоидов в виде таблеток или инъекций нежелательно из-за их достаточно выраженного системного действия на организм, что расценивается как побочный эффект препаратов (выражается в виде нарушения ионного состава крови, тенденции к артериальной гипертонии, остеопороза, пониженной сопротивляемости инфекциям, задержки роста костей и последующего снижения функции надпочечников).
Поэтому необходимо грамотно отменять глюкокортикоиды, придерживаясь определенных правил. Поскольку возможны нежелательные побочные эффекты, глюкортикоиды лучше употреблять лишь по предписанию врача.
Прогрессивным является применение глюкокортикоидов последних поколений в виде аэрозолей (бекотид, бекомед). При этом на организм оказывается лишь местное, селективное действие, что весьма предпочтительно, так как отсутствует системное воздействие препарата на организм, а побочные эффекты сводятся к минимуму.
Нельзя забывать о том, что в силу некоторого снижения защитных сил организма во время применения глюкортикоидных гормонов достаточно опасны вирусные инфекционные заболевания, а вакцинации и использование различных медикаментов должны проводиться осторожно и только по строгим показаниям.
Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация)
Иммунотерапия – введение аллергенов (аллергена) больному аллергией путем инъекции с целью снижения гиперчувствительности организма к этому виду аллергена. При данном методе лечения причинно значимый аллерген вводится сначала в очень малых дозах, а затем вводимые дозы постепенно повышаются. В результате к концу курса лечения отмечается уменьшение проявлений аллергии у больного при встрече с аллергенами; заболевание, таким образом, протекает легче. Иногда наступает выздоровление, но чаще все-таки полной десенсибилизации не происходит.
Метод специфической гипосенсибилизации рекомендуется лишь при тяжелых формах аллергии: затяжные (от нескольких недель до нескольких месяцев) приступы аллергии; солидный «стаж» аллергического заболевания (не менее 2 лет); неэффективность всех остальных методов лечения. Таким образом, и показания, и схемы проведения иммунотерапии являются строго индивидуальными.
Иммунотерапия противопоказана в следующих случаях: при обострении основного заболевания; при активном туберкулезном процессе любой локализации; при коллагенозах, заболеваниях печени, почек и других органах, развивающихся по аутоиммунному механизму; при ОРВИ и других острых заболеваниях; при психических заболеваниях; при одновременном проведении профилактических прививок; при ревматизме, беременности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологических заболеваниях.
Важна выраженность местной кожной реакции: покраснение и припухлость кожи диаметром более 2—3 см являются сигналом возможного развития генерализованной (общей) реакции. Соответственно этому лечащим врачом корригируется схема лечения.
Как правило, при разумной оценке показаний и противопоказаний специфическая гипосенсибилизация протекает без осложнений. Но иногда возникают местные иЕобщие реакции, требующие соответствующих лечебных мероприятий. Именно поэтому больной, получивший инъекцию аллергена, должен в течение 1 ч наблюдаться медицинским персоналом. Всем больным, получающим иммунотерапию, на руки выдается специальная памятка.
Во время проведения данного вида лечения нельзя проводить профилактические прививки, необходимо исключить физические и эмоциональные перегрузки, переохлаждение и перегревание.
Общим противопоказанием к направлению на санаторно-курортное лечение является обострение заболевания. Санаторное лечение возможно лишь в период устойчивой ремиссии.
ОглавлениеЮлия СавельеваАллергия. Лечение и профилактикаВведениеЧасть I Теория вопросаГлава 1 Причины возникновения аллергииГлава 2 Типы аллергических реакцийГлава 3 Псевдоаллергические реакцииГлава 4 Основные принципы диагностики аллергических заболеванийГлава 5 Частная аллергологияГлава 6 Пищевая аллергияГлава 7 Лекарственная аллергия (ЛА)Глава 8 Анафилактический шокЧасть II Общие принципы лечения аллергических заболеванийГлава 1 Устранение аллергенаГлава 2 Медикаментозное лечение аллергии
Комментарии к книге «Аллергия. Лечение и профилактика», Юлия В. Савельева
Всего 0 комментариев