Раздел I. Лабораторные методы исследования
Глава 1. Исследование крови
Общеклинический анализ крови включает в себя определение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы, количества ретикулоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов и описание морфологии клеток периферической крови.
Гемоглобин
Это дыхательный пигмент эритроцитов. В норме концентрация гемоглобина у мужчин 132–164 г/л, у женщин – 115–145 г/л. Увеличение концентрации гемоглобина наблюдается при истинной полицитемии вместе с повышением количества эритроцитов у жителей высокогорных районов, летчиков, альпинистов. Снижение содержания гемоглобина – признак анемии или разведения крови, например после применения кровезаменителей. Гемоглобин состоит из белковой (глобин) и небелковой (гем) части. Белковая часть построена из четырех субъединиц, каждая из которых включает в себя полипептидную цепь, соединенную с гемом, полипептидные цепи попарно одинаковы. Так, гемоглобин взрослого типа (HbA) имеет 2 α-и 2β-полипептидные цепи. Фетальный гемоглобин, преобладающий в крови новорожденного (HbF), имеет в своем составе 2α– и 2γ-полипептидные цепи. У взрослого человека в крови 95–98 % приходится на долю гемоглобина А, 1–1,5 % составляет HbF, 2–2,5 % – гемоглобин А2 (α2β2). Гемоглобин находится в эритроцитах в виде нескольких производных. Присоединение кислорода приводит к образованию оксигемоглобина (HbO2). Отдав кислород тканям, оксигемоглобин превращается в восстановленную форму (HbO2↔ HHb). Удаление диоксида углерода (углекислого газа) из тканей происходит путем его присоединения к свободным аминным группам глобина, и при этом образуется карбаминогемоглобин (карбгемоглобин). Оксид углерода (СО) при соединении с железом гема формирует устойчивое соединение – карбоксигемоглобин. Оксид углерода является продуктом обмена и образуется эндогенно при распаде гема (в норме – при старении эритроцитов). Повышение содержания карбоксигемоглобина наблюдается при гемолитических анемиях, повышенном содержании оксида углерода в атмосферном воздухе, у курильщиков. Железо гема находится в двухвалентной форме. При окислении его (Fe2+ ↔ Fe3+) образуется метгемоглобин. Окислителями железа гема могут быть различные продукты метаболизма – активные формы кислорода (АФК), ферменты, альдегиды и др. В норме за сутки образуется 2,5 % метгемоглобина, а обнаруживается в крови 1,5 %. Метгемоглобинредуктазная система восстанавливает метгемоглобин, переводя его в восстановленную форму, восстанавливая таким образом способность переносить кислород. К экзогенным метгемоглобинообразователям принадлежат нитриты, нитраты, присутствующие в избыточном количестве в воде, в пище, ряд лекарственных препаратов. Повышение содержания метгемоглобина наблюдается при: снижении активности – метгемоглобинредуктаз (врожденной и приобретенной); повышенном содержании в пище, воде нитритов, нитратов; кишечных интоксикациях; наличии аномального гемоглобина М (М-гемоглобинопатии). Повышение концентрации метгемоглобина в крови свыше 10–15 % приводит к появлению синюшной окраски кожи и слизистых оболочек. Определение содержания метгемоглобина важно для дифференциальной диагностики пороков сердца, сопровождающихся цианозом.
Гемоглобин, образуя комплексные соединения с различными сульфопроизводными, становится сульфметгемоглобином. У здоровых людей это производное гемоглобина в крови не содержится. Обнаружение его свидетельствует о повышенном содержании сульфопроизводных в воде, пище, воздухе. В связи с этим сульфметгемоглобин является своеобразным маркером экологической обстановки.
Диагностическое значение имеет определение содержания гликолизированных (гликированных) гемоглобинов, образующихся в результате комплексирования гемоглобина с различными углеводородами. 95 % от общего количества гликолизированных гемоглобинов приходится на долю гемоглобина AIc, образующегося в результате комплексирования гемоглобина и глюкозы. Повышение содержания гликолизированных гемоглобинов наблюдается при сахарном диабете. Определение гликолизированных гемоглобинов производится как для диагностики при массовых обследованиях населения, так и для контроля за соблюдением диеты у больных с сахарным диабетом, при подборе дозы инсулина и контроле за эффективностью лечения.
Содержание гликолизированного гемоглобина (HbAIc) у здоровых находится в пределах 3–6 % от общего гемоглобина или 0,55 ± 0,09 мг фруктозы на 1 мг гемоглобина.
Гликолизированный гемоглобин . Гликолизированный гемоглобин – это форма гемоглобина, возникшая в результате неферментативной химической реакции гемоглобина с глюкозой или другими моносахаридами, циркулирующими в крови. В результате такой реакции к молекуле гемоглобина присоединяется остаток моносахарида. Количество образовавшегося гликолизированного гемоглобина пропорционально концентрации глюкозы в крови и зависит от длительности взаимодействия гемоглобина с сахарами. Таким образом, содержание гликолизированного гемоглобина характеризует средний уровень содержания глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени – периода жизни молекулы гемоглобина (около 3–4 месяцев).
В организме здоровых людей содержание гликолизированного гемоглобина по реакции с тиобарбитуровой кислотой составляет 4,5–6,1 моль/%. Показатели уровня гликолизированного гемоглобина используют при определении тактики лечения у больных сахарным диабетом и оценки степени компенсации на фоне проводимой терапии.
Гематокрит
Это соотношение объемов эритроцитов и плазмы крови, выраженное в процентах. Нормальное значение гематокрита – около 45 %. Повышение показателя отмечается при эритроцитозах, состояниях, сопровождающихся многократной рвотой, диареей и, как следствие, развитием сгущения крови. Снижением гематокрита сопровождаются кровопотеря, массивные травматические повреждения, голодание, инфузионная терапия (гемодилюция).
Цветовой показатель (ЦП)
Этот показатель отражает среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. В норме ЦП равен 0,86—1,05. Повышение ЦП более 1,05 встречается при гиперхромных анемиях (В12-фолиево-дефицитная анемия), снижение менее 0,86 при гипохромных анемиях (железодефицитная анемия). В тех случаях, когда концентрация гемоглобина и содержание эритроцитов снижаются пропорционально, ЦП соответствует норме, такие анемии называют нормохромными (гемолитическая, апластическая анемии).
Индексы интоксикации
Для прогноза течения тяжелых гнойно-септических процессов с целью оценки степени эндогенной интоксикации используется ряд индексов, рассчитываемых по формулам:
1) лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф – Калифу (ЛИИ):
ЛИИ = (4Мн + ЗЮ + 2П + С)×(Пл + 1)/(Мон + Л)×(Э + 1),
где: Мн – миелоциты;
Ю – юные формы;
П – палочко-ядерные нейтрофилы;
С – сегменто-ядерные нейтрофилы;
Мон – моноциты;
Л – лимфоциты;
Э – эозинофилы;
Пл – плазматические клетки.
Плазматические клетки – клетки преимущественно соединительной и кроветворной тканей, участвующие в защитных реакциях организма, и вырабатывают антитела, т. е. сложные белки, которые препятствуют размножению чужеродных микроорганизмов.
Плазматические клетки в небольшом количестве (0,5–3 %) могут появляться при любом инфекционно-воспалительном заболевании, злокачественных новообразованиях, сывороточной болезни, после ревакцинации. Их количество резко возрастает при лейкозах или заболеваниях с лейкемоидным типом реакции. Все показатели даются в процентах. Величина индекса в норме – 1,0–1,4. ЛИИ более 1,5 свидетельствует о легкой степени интоксикации, свыше 5 – о тяжелой степени интоксикации;
2) лейкоинтоксикационный индекс (ЛИИн):
ЛИИн = (Мн + Ю + Пл + П + С)/(Э + Б + Л + М),
условные обозначения такие же, как и в предыдущем методе, кроме обозначения: Б – базофилы.
Все показатели выражены в процентах. Величина индекса в интервале 1–2 свидетельствует о легкой степени интоксикации; 2,1–7 – о средней; 7,1—12 – о тяжелой, более 12,1 – о терминальном состоянии;
3) индекс сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому (ИСЛ):
ИСЛ = (Э + Б + П + С)/(Л + М),
где все показатели выражены в процентах. Нормальное значение ИСЛ – 1,94. Чем выше значение ИСЛ, тем тяжелее степень интоксикации; 4) индекс ядерного сдвига (ИядС):
ИядС = (С + Ю + П + Мн) / С,
где все значения выражены в процентах. Нормальное значение ИядС – 0,05—0,08;
5) лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИост.):
ЛИИост. = (Нейтр + Пл) / (М + Л + Э), где Нейтр – нейтрофилы. Все значения выражены в процентах; нормальное значение ЛИИост. – 1,6; 6) лейкоцитарный индекс резистентности по Химичу (ЛИР):
ЛИР = (0,1Лейк × Нейтр (%)) / (100 – Нейтр),
где Лейк – число лейкоцитов, выраженное в 109/л, Нейтр – число нейтрофилов, выраженное в процентах. Нормальное значение ЛИР – 1,8. Эритроциты
Это форменные элементы периферической крови, представленные красными бесструктурными двояковогнутыми кровяными клетками диаметром 7–8 мкм и объемом 95 мкм3. Эритроциты отличаются большой эластичностью. Они легко проходят по капиллярам, имеющим вдвое меньший диаметр, чем сама клетка. Общая площадь поверхности всех эритроцитов взрослого человека составляет примерно 3800 м2, т. е. в 1500 раз превышает поверхность тела. Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода от легких к тканям и участие в переносе углекислого газа от тканей к легким. Эритроциты обеспечивают транспорт адсорбированных на их поверхности питательных веществ в виде аминокислотных остатков, липидов, биологически активных веществ, токсинов, выполняя дезинтоксикационную функцию. Эритроциты участвуют в регуляции кислотно-щелочного равновесия, водно-солевого обмена, ионного баланса плазмы.
В детском возрасте число эритроцитов постепенно меняется: у новорожденных их количество высоко (до 5,5 млн/мкл крови), что обусловлено перемещением крови из плаценты в кровоток ребенка во время родов. В последующие первые месяцы организм ребенка растет, но образование новых эритроцитов замедляется; этим обусловлен «спад третьего месяца» (к третьему месяцу жизни число эритроцитов снижается до 2,7 млн/мкл крови), который характеризуется тем, что образование новых эритроцитов (содержащих «взрослый» гемоглобин А) у бурно растущего организма не поспевает за распадом старых (содержащих «фетальный» гемоглобин F).
Нормальное количество:
1) у мужчин – 4,0–5,5 × 1012/л;
2) у женщин – 3,7–4,7 × 1012/л;
3) у новорожденных детей – 3,9–5,5 × 1012/л;
4) в трехмесячном возрасте – 2,7–4,9 × 1012/л;
5) старше 2 лет – 4,2–4,7 × 1012/л.
Изменения количества эритроцитов . Физиологическое увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз) наблюдается при интенсивной мышечной работе, эмоциональном перенапряжении, при потере жидкости в результате обильного потоотделения. Однако все эти изменения носят кратковременный характер, в основе их лежит перераспределение, сгущение крови, и с течением времени показатели возвращаются к нормальным значениям.
Патологическое увеличение количества эритроцитов в периферической крови связано с развитием эритремии (болезнь Вакеза, истинная полицитемия) или является симптомом (вторичный эритроцитоз), связанным с кислородным голоданием тканей: заболевания легких, пороки сердца, нарушение структуры гемоглобина, курение, пребывание в высокогорной местности. При истинной полицитемии количество эритроцитов может достигать 8,0—12,0 × 1012/л.
Снижение количества эритроцитов – основной лабораторный признак анемии. В зависимости от причин возникновения анемии могут быть врожденными (первичными), но чаще встречаются вторичные (приобретенные) анемии. По патогенезу анемии подразделяются на постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические (обусловленные нарушением костномозгового кроветворения).
Изменения структуры и размеров эритроцитов . Изменение размеров эритроцитов называется анизоцитозом. При микроцитозе размеры эритроцитов становятся менее 7 мкм, макроцитоз сопровождается увеличением размеров эритроцитов – более 8 мкм. Мегалоцитоз – состояние, при котором в периферической крови появляются гигантские эритроциты размерами 14–16 мкм и более. Макроцитоз наблюдается при усиленной регенерации крови, дефиците витамина B12.
Изменение формы эритроцитов называется пойкилоцитозом, различают сфероцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, шизоцитоз, аннулоцитоз. При талассемии эритроциты имеют овальную форму (овалоциты), при гемолитической анемии Минковского – Шоффара – сферическую форму (микросфероциты), при серповидноклеточной анемии – серповидную форму (дрепаноциты).
Цитохимические исследования эритроцитов . Цитохимические исследования просты, не требуют специального оборудования и дают ориентировочное представление о количестве анализируемого вещества. Исследования эритроцитов проводят с целью определения различных внутриклеточных включений, наличия разных форм гемоглобина, ферментных нарушений, для определения сидероцитов и сидеробластов. Сидероциты и сидеробласты – это эритроциты и эритробласты (нормобласты), содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гемосидерина и ферритина. Также существуют еще и непосредственные предшественники эритроцитов – ретикулоциты, которые выявляются как в костном мозге, так и в периферической крови. В норме они составляют 5—10 % от общего числа эритроцитов, при ускорении эритропоэза (т. е. в процессе формирования клеток эритроидного ряда) число ретикулоцитов увеличивается, а при замедлении – уменьшается. В периферической крови количество сидероцитов не превышает 1,1 % и составляет в среднем 0,6 + 0,04 %, в костном мозге их несколько больше – 0,9 ± 0,09 % (в среднем – 0,2–2,1 %), число сидеробластов (ядерных эритроцитов с железосодержащими гранулами) в костном мозге 23,7 + 2,4 %. Снижение сидероцитов и сидеробластов характерно для железодефицитных анемий. Увеличение железосодержащих клеток встречается при гемолитическом малокровии, гипопластических анемиях, после операции спленэктомии.
Ферментопатии эритроцитов. В процессе созревания эритроцит теряет ядро, рибосомы и митохондрии, а вместе с тем и способность к синтезу белка и окислительному фосфорилированию (т. е. химической реакции, приводящей к введению в молекулу органического либо неорганического вещества остатков кислот фосфора). Метаболизм зрелого эритроцита достаточно прост и полностью соответствует его малым метаболическим потребностям. АТФ образуется в процессе бескислородного расщепления углеводов и уходит на обеспечение работы Na+,K+-АТФазы, поддерживающей ионный состав эритроцита. Небольшое количество энергии идет на сохранение железа гема в восстановленной форме и, по-видимому, на обновление липидов мембраны.
Исследование ферментопатий многое прояснило в регуляции метаболизма нормальных эритроцитов. Выявлен дефицит почти всех ферментов бескислородного расщепления углеводов и пентозофосфатного пути. Многие из этих ферментопатий, по-видимому, присущи только эритроцитам.
Продолжительный срок жизни этих клеток и неспособность к синтезу белка приводят к тому, что мутации, которые отвечают за ферментопатии, проявляются в эритроцитах гораздо раньше, чем в тканях, способных обновлять неправильные ферменты.
Лейкоциты
Это белые кровяные тельца, подразделяющиеся на две группы: гранулоциты и агранулоциты. К гранулоцитам (клеткам, содержащим специфические протоплазматические включения – гранулы) относятся палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, базофилы, эозинофилы. Лимфоциты и моноциты не содержат протоплазматической зернистости и поэтому относятся к агранулоцитам. В норме содержание лейкоцитов в крови взрослых людей – 4,0–8,8 × 109/л.
Увеличение количества лейкоцитов выше нормы называется лейкоцитоз, снижение – лейкопения.
В физиологических условиях лейкоцитоз возникает в тех случаях, когда происходит выброс лейкоцитов в циркуляцию из органов-депо, это наблюдается после приема пищи, после физической нагрузки, к концу дня, после эмоционального возбуждения, под действием холода, под влиянием солнечного света, лекарственных препаратов, во второй половине беременности, в период родов, в предменструальный период.
Патологический лейкоцитоз встречается при воспалительных и инфекционных заболеваниях различного генеза, при лейкозах, гиперпластических процессах в костном мозге, интоксикациях, ожогах, острых кровопотерях, злокачественных заболеваниях, диабетической коме, уремии.
Лейкопения наблюдается при тяжелых инфекционных заболеваниях (малярии, краснухе, бруцеллезе, гриппе, брюшном тифе и др.), при заболеваниях крови, под влиянием токсических веществ (бензол, мышьяк), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, бутадион, амидопирин, левомицетин, иммунодепрессанты, цитостатики), под влиянием ионизирующей радиации.
Увеличение или снижение уровня лейкоцитов зачастую происходит за счет изменения количества отдельных их видов и находит свое отражение в изменении показателей лейкоцитарной формулы.
Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов (см. табл. 1).
Таблица 1
Лейкоцитарная формула крови здоровых взрослых
Лимфоциты
Являются центральным звеном иммунной системы, они участвуют в процессах клеточного роста, дифференцировки, регенерации тканей; переносят макромолекулы информационных белков, необходимые для управления генетическим аппаратом других клеток.
Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов в крови. Различают абсолютный и относительный лимфоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз возникает на фоне усиления лимфопоэза, относительный лимфоцитоз возникает на фоне уменьшения лейкоцитов в крови при неизменном количестве лимфоцитов, т. е. абсолютное содержание лимфоцитов не изменяется. Абсолютный лимфоцитоз характерен для некоторых острых и хронических инфекционных заболеваний: туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз. Абсолютным и относительным бывает не только лимфоцитоз, но и гранулоцитоз, эозинофилия и т. д.
Лимфоцитоз сопровождает течение лимфосаркомы, острого и хронического лимфолейкоза, характерен для тиреотоксикоза, надпочечниковой недостаточности. Уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови – лейкопения – наблюдается на фоне панцитопении, при лимфогранулематозе, злокачественных заболеваниях, печеночной недостаточности, разнообразных иммунодефицитных состояниях. Лейкопения возникает на фоне лучевой терапии, лечения цитостатиками, кортикостероидами.
Лимфоциты по величине похожи на эритроциты и являются клетками округлой формы, величиной от 4 до 9 мкм. При подсчете в камере хорошо видно четко очерченное, круглое ядро и вокруг него – очень узкий ободок неокрашенной цитоплазмы. Часто ободок цитоплазмы виден лишь с одной стороны клетки, иногда совсем неразличим, и ядро заполняет весь объем клетки. В окрашенных препаратах лимфоциты выглядят как клетки округлой формы с круглым гиперхромным ядром, занимающим почти всю цитоплазму. Цитоплазма базофильна, без включений, чаще едва заметна, еще чаще неразличима. В нормальной спинномозговой жидкости встречаются большей частью малые лимфоциты – величиной от 4 до 6 мкм. В случаях туберкулезного менингита, цистицеркоза наряду с малыми и средними лимфоцитами появляются и большие с менее компактным расположением хроматина ядра. Иногда могут быть обнаружены лимфоциты с ядром в состоянии деления.
Лимфоциты в небольшом количестве встречаются в нормальной спинномозговой жидкости. Количество лимфоцитов бывает немного увеличено в ликворе, при новообразованиях центральной нервной системы. Значительно выраженный лимфоидный плеоцитоз наблюдается при хронических воспалительных процессах в оболочках (цистицеркозном арахноидите, туберкулезном менингите и т. п.). В нейрохирургической практике преобладание лимфоцитов наступает в послеоперационном периоде, когда нейтрофильный плеоцитоз, отмечающийся в первые дни после операции, постепенно приобретает лимфоидный характер.
Плазматические клетки
Плазматические клетки имеют округлую форму, величина их – 6—12 мкм. По размерам они крупнее лимфоцита, отличаются от него краевым расположением ядра и большим количеством цитоплазмы.
Плазматические клетки можно различить в счетной камере. Раствор фуксина хорошо окрашивает и ядро, и цитоплазму клеток. Ядро плазмоцита очень характерно: базофильный хроматин имеет глыбчатое строение, 3–4 крупные глыбки хорошо выделяются на фоне ядра. Цитоплазма окрашена интенсивно и не содержит включений. На окрашенном препарате плазматические клетки имеют округлую форму и круглое ядро. Ядра плазмоцитов гиперхромны, отодвинуты к периферии клетки. Возможно также наличие двухъядерных форм плазматических клеток; цитоплазма клетки базофильна, особенно интенсивно окрашена на периферии. Количество цитоплазмы может быть различным, иногда встречается лишь в виде узкой каймы, окружающей ядро.
Моноциты Это клетки, не содержащие цитоплазматических гранул. Средний диаметр этих клеток составляет 12–20 мкм. У моноцитов более, чем у всех остальных лейкоцитов, выражена способность к фагоцитозу, они составляют основную массу клеток мононуклеарной фагоцитарной системы, т. е. обладают способностью к поглощению (фагоцитозу) чужеродных агентов. После 2—3-дневной циркуляции в крови моноциты выходят в окружающие ткани, где продолжается их рост, увеличивается количество лизосом и митохондрий в цитоплазме, здесь происходит трансформация моноцитов в тканевые макрофаги. Активированные моноциты и тканевые макрофаги продуцируют факторы, которые стимулируют рост гладкомышечных клеток и клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов. Тканевые макрофаги мигрируют в зону воспаления, где могут размножаться делением, эти клетки всегда в больших количествах присутствуют в лимфатических узлах, стенках альвеол, а также синусах печени, селезенки и костного мозга. Средняя продолжительность жизни макрофагов составляет 60 суток. Моноцитоз характерен для заболеваний с выраженной воспалительной реакцией, для инфекционного мононуклеоза, болезней системы крови (хронический моноцитарный лейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь). Моноцитопения встречается при апластической анемии, на фоне лечения глюкокортикоидами.
Гранулоциты
Это одна из разновидностей лейкоцитов, в цитоплазме которых имеются включения (гранулы). К ним относятся нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.
Ретикулоциты
Это молодые формы эритроцитов. Свое название получили от латинского слова rete, т. е. «сеть» – при специальном методе окраски в них выявляется сетчатый рисунок – остатки не успевших до конца разрушиться цистерн эндоплазматического ретикулума – «биохимической фабрики» клетки, где еще не полностью завершился синтез гемоглобина и есть остатки свободного, не вошедшего в его состав железа. В норме в периферической крови количество ретикулоцитов составляет 2—12 % от общего содержания эритроцитов. Количество ретикулоцитов в периферической крови отражает функциональную активность костного мозга: их уменьшение свидетельствует об угнетении эритропоэза, а увеличение – об активации этого процесса. Снижение количества ретикулоцитов встречается при гипо-, апластических, В12-фолиево-дефицитных анемиях. Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при гемолитических анемиях, адекватной терапии В12-фолиево-дефицитной анемии, острых кровопотерях (может свидетельствовать о скрытом кровотечении), метастатическом поражении костного мозга.
Тромбоциты Это самые маленькие по размеру клетки крови, они безъядерные, имеют неправильную округлую форму, диаметр этих клеток – 1–4 мкм, толщина – 0,5–0,75 мкм. В норме содержание тромбоцитов составляет 180–320 × 109/л. Тромбоциты образуются в костном мозгу путем отщепления участков цитоплазмы от гигантских клеток-мегакариоцитов; из каждой такой клетки может возникнуть до 1000 тромбоцитов. В крови тромбоциты циркулируют около 7—10 дней, затем разрушаются в печени, легких и селезенке. Основная функция тромбоцитов – это участие в процессах свертывания крови. В физиологических условиях количество тромбоцитов может снижаться во время менструации, беременности, увеличиваться после физических нагрузок. Снижение содержания тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопения) наблюдается в результате их повышенного разрушения, чрезмерного потребления или недостаточного образования. Тромбоцитопении подразделяются на врожденные и приобретенные, в основе врожденной (гипопластической, амегакариоцитарной) тромбоцитопении лежит отсутствие или резкое снижение количества мегакариоцитов в костном мозге. В основе приобретенных тромбоцитопений лежат процессы, приводящие к угнетению пролиферации клеток костного мозга; механическая травматизация тромбоцитов при заболеваниях селезенки; замещение костного мозга опухолевой тканью; иммунные процессы; повышенное потребление тромбоцитов в результате тромбозов, ДВС-синдрома; наследственные генные мутации. Тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов в крови) наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях (полицитемия, хронический миелолейкоз, миелофиброз, миелосклероз); при воспалительных процессах (ревматизм, ревматоидный артрит, туберкулез, саркоидоз, язвенный колит); при злокачественных заболеваниях с метастазами в костный мозг; после спленэктомии; на фоне лечения кортикостероидами.
Эозинофильный промиелоцит не всегда отличим от нейтрофильного промиелоцита. Кроме полного сходства в ядерной структуре, они могут иметь похожие морфологические признаки и цитоплазмы. Изучение ядра эозинофильного промиелоцита указывает на сохранение структурности его хроматиновых нитей с равномерным их распределением, но местами с некоторым утолщением. В ядрах нередко можно обнаружить сохранившиеся ядрышки. Базофильно окрашенная цитоплазма, как и у нейтрофильного промиелоцита, отличается разнообразной по окраске и размерам зернистости.
Миелоцит эозинофильный . По структурным чертам ядро эозинофильного миелоцита неотличимо от ядра нейтрофильного миелоцита. Как и у последнего, ядро эозинофильного миелоцита также приобретает отчетливое чередование более темных и светлых участков благодаря утолщению хроматиновых нитей и очаговому их уплотнению. Специфичность эозинофильного миелоцита определяется по зернистости. Эозинофильная зернистость густо заполняет цитоплазму клетки и имеет желто-розовый, золотисто-желтый цвет, одинаковые размеры. Кроме того, некоторые зерна, оставаясь недозревшими, имеют базофильный компонент, что определяет их синий оттенок. Смешение эозинофильной и базофильной субстанции нередко придает гранулам эозинофилов грязноватый коричнево-зеленый цвет. Иногда так окрашивается вся зернистость эозинофильной клетки, особенно часто при лейкозах.
Метамиелоцит эозинофильный . По описанию ядра нейтрофильного метамиелоцита можно определить и эозинофильный метамиелоцит. Эозинофильная природа клетки здесь также устанавливается по специфической зернистости. Ядро эозинофильного метамиелоцита не всегда можно отличить от палочкоядерного эозинофила, поскольку обилие эозинофильной зернистости может стушевывать очертание ядра. Кроме того, ядро эозинофильного метамиелоцита, как и у зрелых форм, несколько бледнее и по структуре хроматинной сети рыхлее, чем у нейтрофила.
Промиелоцит базофильный . Дифференцированная направленность развития промиелоцитов бывает выражена нечасто. Промиелоцит можно отнести к базофильному ряду, если в зернистости цитоплазмы удается определить особенности, присущие этому ряду гранулоцитов. Ядро базофильного промиелоцита может сохранять нежную структуру хроматиновых нитей, нередко с ядрышками. В базофильно окрашенной цитоплазме содержится обильная полиморфная зернистость. Среди различных цветовых оттенков преобладание крупной темно-синей и темно-фиолетовой зернистости позволяет отнести промиелоцит к базофильному ряду. Для базофильной зернистости характерна метахромазия: при окраске метиленовым синим гранулы могут давать необычную для синьки красную окраску. Эта особенность часто подмечается в базофилах, особенно при хроническом миелолейкозе, когда при вращении микрометрического винта в крупных базофильных зернах удается видеть красноватые оттенки.
Миелоцит базофильный можно распознать по структурным признакам ядра, характерным для миелоцитов всех трех гранулоцитарных рядов, и специфической крупной базофильной зернистости разного калибра, не очень густо заполняющей цитоплазму. Последняя чаще, чем у миелоцитов нейтрофильных, имеет базофильные оттенки.
Метамиелоцит базофильный может быть распознан по размерам и форме ядра. Крупная базофильная зернистость без труда определяет природу клетки.
Морфология клеток лимфатического ростка Деление клеток лимфатического ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным. Трудности прежде всего связаны с тем, что клетки-предшественницы не имеют четких отличительных морфологических признаков, и при световой микроскопии их принимают за лимфоциты. Эти же черты имеют предшественники В– и Т-лимфоцитов, неотличимые от последующих стадий развития.
Лимфобласт . Как и миелобласт в гранулоцитарном ряду, эта клетка представляется родоначальной для лимфатического ряда. Ее размеры достигают 20–22 мкм. Округлое ядро имеет нежносетчатое строение и равномерное распределение хроматиновых нитей. Местами хроматиновые нити как бы образуют утолщения. В ядре отчетливо видны ядрышки от 1 до 2, реже – 3. Ядро окружено узким пояском светлой базофильной цитоплазмы и располагается то центрально, то эксцентрично в отношении цитоплазмы. Вокруг ядра цитоплазма более светлая, не всегда с равномерным переходом в более ярко окрашенную периферическую зону. Цитоплазма у лимфобласта имеет различную степень базофилии, хотя и отличается светлыми тонами.
Пролимфоцит . Структурные черты пролимфоцита легко представить при сопоставлении с лимфоцитом. От последнего эта клетка отличается несколько большими размерами, достигая 11–12 мкм, более бледно окрашенным ядром, хроматиновые нити не образуют грубоглыбчатую структуру ядра и располагаются более равномерно, но ядро пролимфоцита не имеет нежной сетчатой структуры, оно как бы рыхлое. В нем можно видеть ядрышко или его остатки. Цитоплазма пролимфоцита, так же как цитоплазма лимфоцита, окружает ядро в виде то узкого, то более широкого пояска, в ней могут быть красные зернышки. Азурофильная зернистость считается характерной для Т-лимфоцитов.
Морфология клеток моноцитарного ростка
Стадии развития моноцитов определяются по структуре ядра. Зрелые моноциты развиваются через стадию промоноцита из монобласта. Размеры моноцитов колеблются от 12 до 20 мкм и более.
Монобласт является родоначальной клеткой моноцитарного ряда. При всей изменчивости конфигурации ядра моноцитов ядро монобласта округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное дольчатое. По нежной структуре и наличию ядрышек ядро монобласта близко к строению миелобласта. Только отмеченные очертания ядра и, может быть, несколько более широкая светлобазофильная цитоплазма могут указать на развитие этого «бласта» в сторону моноцитарной клетки. Определить монобласт можно при остром монобластном лейкозе, когда природа опухолевых клеток выявляется по цитохимическим признакам.
Промоноцит . Волнистые очертания, большая изогнутость ядра отличают их от монобласта. Четко заметно появление утолщений в хроматиновых нитях ядер. Отсутствуют ядрышки, невидимые в промоноцитах при обычных гематологических окрасках. Только в некоторых ядрах можно отметить их неотчетливые очертания. Цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тона, но чаще, чем у них, в более светлые.
Базофилы Это клетки, составляющие наименьшую популяцию гранулоцитов, имеют двухлопастное ядро, средний диаметр – 8– 10 мкм, цитоплазма клеток заполнена гранулами пурпурного цвета, содержащими гистамин, гепарин, компоненты калликреин-кининовой системы, вазоактивные амины, эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии. Основная функция базофилов – участие в аллергических реакциях, за счет освобождения одного из основных медиаторов аллергических реакций – гистамина (около 50 % циркулирующего в крови гистамина поступает из гранул базофилов). Базофилия встречается при аллергических состояниях, при заболеваниях системы крови (хронический миелолейкоз, миелофиброз, полицитемия), при гипофункции щитовидной железы. Базопения отмечается при гиперфункции щитовидной железы, на фоне стресса, введения глюкокортикоидов, адреналина.
Нейтрофилы
Это клетки, обеспечивающие наряду с другими лейкоцитами неспецифическую резистентность организма. Нейтрофильные лейкоциты активно участвуют в процессах фагоцитоза, стимулируют выработку компонентов системы белков, которые участвуют в удалении чужеродных внеклеточных форм и других биологически активных веществ с антимикробными свойствами. В сосудистом русле имеются два пула нейтрофилов – циркулирующие лейкоциты и пристеночные. В нормальных условиях между ними постоянно происходит обмен, поэтому число клеток, входящих в циркулирующий или пристеночный пул, не является постоянной величиной. Общее количество сегментированных нейтрофилов, по данным разных авторов, колеблется от 45 до 70 % от общего количества лейкоцитов в периферической крови. В цитоплазме нейтрофилов содержится большое количество мелких гранул двух типов. Первичные гранулы содержат набор ферментов, участвующих в уничтожении чужеродных агентов, и являются типичными лизосомами, которые представляют собой своеобразный резервуар с ферментами.
Лизосомы содержат большое количество ферментов, которые расщепляют белки и углеводы. В лизосомах локализовано примерно 1/3 лизоцима (специальный фермент), обеспечивающего распад углеводов бактериальных клеток, способствующего последующему водному расщеплению бактерий при участии специальных ферментов. В процессе «пожирания» чужеродных клеток нейтрофилы активно выделяют из этих резервуаров в окружающих клетку среду свое содержимое – фермент лизоцим, который участвует в уничтожении чужеродных агентов. Вторичные гранулы образуют типичную специфическую зернистую структуру нейтрофилов и содержат углеводы (гликоген), жиры (липиды), ряд ферментов, а также лизоцим. В ряде случаев, при острых инфекционных заболеваниях или интоксикациях, зернистость цитоплазмы изменяется, становится более крупной и базофильной, т. е. появляется так называемая токсическая зернистость, представляющая собой незрелые, аномально окрашенные гранулы.
Фагоцитарная активность является основной функцией нейтрофилов. Способность к фагоцитозу обусловлена рядом особенностей, в частности высокой двигательной активностью. Нейтрофилы первыми прибывают в место повреждения тканей. Установлено, с одной стороны, беспорядочное (спонтанное) перемещение нейтрофилов, а с другой – целенаправленное движение клеток к объекту фагоцитоза (хемотаксис).
Наряду с фагоцитозом защитная функция нейтрофилов обеспечивается выделением в окружающую среду лизосомальных энзимов, кислой и щелочной фосфатаз, молочной кислоты, интерферона. Следует отметить, что активированные нейтрофильные лейкоциты могут оказывать положительное и отрицательное действие на различные функциональные системы как за счет имеющихся компонентов первичных и вторичных гранул, так и за счет продукции вновь синтезируемых биологически активных и других. Продукты стимулированных нейтрофилов влияют на перерождение лимфоцитов, вызывают исчезновение гранул тучных клеток, действуют на тромбоциты, активируют систему комплемента, двигательную активность макрофагов, калликреин-кининовую систему, систему свертывания. Нейтрофилы также продуцируют факторы, регулирующие воспалительные процессы в поврежденных тканях.
Палочкоядерный нейтрофил . Ядро палочкоядерного нейтрофила имеет форму жгута, палочки. Изогнутость ядра придает ему различные фигуры: подковы, кольца, буквы S и т. д. Структура ядра определяется четким чередованием компактных, до глыбчатости, участков и просветлений, придающих своеобразный вид ядру. Широкая цитоплазма нейтрофильно-розового цвета. Цитоплазма содержит небольшое число мелких нейтрофильных зерен, расположенных в беспорядке.
Сегментоядерный нейтрофил . Последним звеном в нейтрофильном ряду является сегментоядерный нейтрофил. Его ядро состоит из нескольких фрагментов, связанных между собой тонкими нитями. Когда сегменты плотно прилегают друг к другу, эти нити остаются незаметными (при концевом прилежании сегментоядерный нейтрофил может быть похож на палочкоядерный, если он состоит из двух долек). В других случаях нити между дольками сегментоядерного нейтрофила оборваны. Структура дольки представляется грубоглыбчатой с разделением грубых частей светлыми промежутками. В результате различных взаимоотношений фрагментов возникают самые разнообразные ядерные фигуры. Количество фрагментов от 2 до 6. Цитоплазма сегментированного нейтрофила повторяет черты палочкоядерного нейтрофила. У нейтрофилов к фрагменту ядра примыкает крохотное образование, так называемое тельце Барра. Известно, что половой хроматин (тельца Барра) в нейтрофилах у женщин хорошо виден как округлая плотная долька до 1 мкм в диаметре, соединенная тонким стержнем с одним из сегментов ядра нейтрофила. Половой хроматин определяется не во всех нейтрофилах. Тельца Барра обусловлены присутствием в хромосомном наборе ядра двух X-хромосом. Если X-хромосом больше 2, то число телец Барра равно количеству X-хромосом минус единица. Так называемые ракеткоподобные образования, встречающиеся у мужчин, соответствуют «барабанным палочкам» (тельца Барра женщин), но в отличие от них имеют в центре просветление.
Нейтрофилез – увеличение количества нейтрофилов в крови, наблюдается при острых воспалительных процессах, при некоторых грибковых заболеваниях, интоксикациях (уремия, сахарный диабет), болезнях системы крови (лейкозы, полицитемия), злокачественных новообразованиях, острой кровопотере. Усиление переселения клеток из костного мозга может возникать под влиянием кортикостероидов. Высвобождение адреналина как при физической нагрузке, так и при возбуждении, стрессе может вызвать перераспределение нейтрофилов, доходящее до двукратного повышения по сравнению с нормой их числа в периферической крови.
При некоторых заболеваниях в крови появляются молодые (незрелые) клетки нейтрофильного ряда с несегментированным ядром – миелоциты, метамиелоциты либо увеличенные нейтрофильные лейкоциты (за счет палочкоядерных форм). В таких случаях принято говорить о сдвиге лейкоцитарной формулы влево. Увеличение количества гиперсегментированных, дегенеративных форм нейтрофилов в сочетании со снижением числа палочкоядерных элементов обозначается как сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.
Физиологический нейтрофилез может возникать при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, при родах.
Нейтропения – снижение числа нейтрофилов в крови. Нейтропения наблюдается при некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, грипп, корь, краснуха и др.), болезнях системы крови (апластическая анемия, агранулоцитоз, железодефицитная анемия и др.), лечении цитостатиками, заболеваниях щитовидной железы, циррозе печени, заболеваниях иммунной системы. Известны несколько врожденных форм нейтропении.
1. Синдром Костманна. Данный синдром характеризуется тем, что процесс созревания нейтрофильных гранулоцитов (т. е. зернистых лейкоцитов) замедляется (менее 100 клеток в 1 мм3), что может привести к их полному исчезновению из периферической крови.
2. Доброкачественная хроническая идиопатическая нейтропения. Эта форма обусловлена тем, что в одних случаях может протекать бессимптомно, а в других – могут отмечаться тяжелые инфекционные осложнения.
3. Гипоплазия волос – это врожденное недоразвитие волосяной луковицы, впоследствии приводящее к истончению и выпадению волос.
4. Гипоплазия Швахмана – это врожденное недоразвитие поджелудочной железы, которое сочетается с нейтропенией. Для этой формы заболевания характерны частые инфекции – воспаления легких, скопление гноя в различных тканях и органах и т. д.
Циклическая нейтропения, наследуемая по доминантному типу, может встречаться у детей. Материнские факторы, ассоциированные с нейтропенией у новорожденных, включают в себя трансплацентарный перенос IgG, выступающего против антигенов фетальных нейтрофилов и лекарственных средств (например, тиазиды), которые получала беременная.
Выработка иммуноглобулинов (IgG), которые направлены против нейтрофилов, наблюдаются при синдроме Фелти (триада: ревматоидный артрит, спленомегалия и нейтропения). Больные с синдромом Фелти, реагирующие на спленэктомию повышением количества нейтрофилов и значительным снижением уровня сывороточного IgG, дают основание предполагать, что одним из основных эффектов спленэктомии следует считать уменьшение числа антинейтрофильных антител. Лекарственные средства, вызывающие нейтропению, усиливая разрушение или отделение омертвевших нейтрофилов, по-видимому, действуют при условии реакции сывороточных антител с препаратом (антиген), абсорбированным на нейтрофиле. Препараты, вызывающие нейтропению именно с помощью этого механизма, имеют разный скрытый период для возникновения цитотоксичности, хотя при их последующем приеме нейтропения развивается в течение нескольких часов.
Изменения структуры нейтрофилов . Морфологические изменения нейтрофильных лейкоцитов могут носить разнообразный характер: гиперсегментация, токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов характеризуется увеличением количества сегментов в ядре. Токсическая зернистость нейтрофилов – явление, возникающее в результате воздействия на клетки инфекционного агента, который отличается крупной зернистостью в цитоплазме нейтрофилов. Появление нейтрофилов, содержащих токсическую зернистость, свидетельствует о тяжести протекающего воспалительного процесса (наблюдается при сепсисе, перитоните, массивных гнойно-деструктивных процессах). При инфекции обнаруживаются и цитоплазматические включения, так называемые тельца Доэля, по-видимому, представляющие собой фрагменты специальной структуры в виде сети. Клеточная дистрофия цитоплазмы нейтрофилов заключается в появлении участков «разрежения» в цитоплазме клеток, последняя приобретает решетчатый вид. Такие изменения характерны для тяжелых гнойно-воспалительных процессов.
Эозинофилы
Это клетки, имеющие округлую форму, двухлопастное ядро, с заполненной специфическими эозинофильными, т. е. хорошо окрашивающимися розово-оранжевым красителем эозином (под микроскопом они оранжевого цвета) гранулами цитоплазмой, диаметр клеток – около 12 мкм. Эозинофилы обеспечивают осуществление аллергических реакций и механизмы защиты против личиночных стадий паразитарных инфекций. Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия) наблюдается при гельминтозах (аскаридоз, трихинеллез, энтеробиоз), аллергических реакциях (крапивница, сенная лихорадка, лекарственная и пищевая аллергия), заболеваниях системы крови (лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях. Снижение количества эозинофилов (эозинопения) встречается в начальном периоде инфекционных и воспалительных заболеваний, при гипо– и апластических анемиях (при данных анемиях происходит снижение и уменьшение числа клеток кроветворения в костном мозге).
Вязкость крови
Возникает в результате сил трения между частицами крови, образующихся при ее движении. Величина вязкости зависит от количества и объема эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, концентрации белков, органических и неорганических веществ.
Основой определения вязкости крови является то, что скорость продвижения жидкости в одинаковых капиллярах при одной и той же температуре находится в зависимости только от силы внутреннего трения, т. е. от вязкости этой жидкости.
Вязкость дистиллированной воды составляет 1, по отношению к этой величине и определяется вязкость крови. В норме у мужчин вязкость крови – 4,3–5,3, у женщин – 3,9–4,9. Вязкость плазмы у женщин – 1,7–2,0, у мужчин – 1,9–2,3.
Исследование вязкости крови осуществляется при помощи вискозиметра, состоящего из двух одинаковых стеклянных капилляров, на поверхности которых имеются деления от 0 до 10.
Вязкость крови уменьшается при анемии, злокачественном малокровии.
Вязкость повышена при лейкемии, желтухе, пневмонии, полицитемии, нарушении сердечной деятельности.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
В пробирке с кровью, лишенной возможности свертываться, эритроциты медленно оседают на дно за счет того, что удельная масса эритроцитов (1096) выше удельной массы плазмы (1027). В норме СОЭ у здорового мужчины за первый час составляет 1—10 мм, у женщины – 2—15 мм, у новорожденного – 0–2 мм. СОЭ зависит от белкового состава плазмы крови: снижается при увеличении содержания в плазме альбумина и повышается при увеличении концентраций фибриногена, гаптоглобина, церулоплазмина и α– и β-липопротеинов, а также парапротеинов – иммуноглобулинов, образующихся в избытке при некоторых патологических состояниях. СОЭ повышается при значительном уменьшении количества эритроцитов (гематокрита), так как при этом снижается вязкость крови; при увеличении гематокрита СОЭ снижается. При изменении формы эритроцитов (пойкилоцитозе) СОЭ снижается вследствие подавления агрегации эритроцитов. В физиологических условиях СОЭ ускоряется во время менструации, при беременности и после родов. СОЭ не является показателем, специфическим для определенного заболевания, его увеличение отмечается при наличии в организме инфекционно-воспалительного процесса, системной воспалительной реакции, онкологического процесса. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии, вторичных эритроцитозах, при значительном сгущении крови.
Осмотическая резистентность эритроцитов
Осмотическую резистентность эритроцитов исследуют с использованием гипотонических растворов хлорида натрия. Нормальные величины: у здоровых – начало гемолиза при концентрации хлорида натрия 0,50—0,45 %, полный гемолиз – при концентрации 0,40—0,35 %. Понижение резистентности эритроцитов (появление гемолиза при более высоких, чем в норме, концентрациях хлорида натрия – 0,7–0,75 %) наблюдается при гемолитических несфероцитарных анемиях; наследственном микросфероцитозе. Повышение резистентности эритроцитов наблюдается при талассемии, гемоглобинопатиях.
Минимальная устойчивость эритроцитов выявляется наибольшей концентрацией раствора хлорида натрия, при которой начинают разрушаться менее устойчивые эритроциты, в течение трех часов пребывающие в растворе. Максимальная резистентность – наименьшей концентрацией гипотонического раствора, при которой в течение 3 ч разрушаются все эритроциты. У детей младше 2 лет минимальная устойчивость эритроцитов больше, чем у старших. У пожилых людей отмечаются цифры чуть ниже нормы (субнормальные).
Наибольшая осмотическая резистентность эритроцитов (ниже 0,32 %) наблюдается при большой потере крови, удалении селезенки (спленоэктомия), застойных желтухах, гемоглобинопатиях.
Наименьшая осмотическая устойчивость эритроцитов (выше 0,48 %) возможна при семейной гемолитической анемии, гемолитической анемии у новорожденных, свинцовых отравлениях. Небольшие изменения показателей могут иметь место при бронхопневмониях, токсикозах, малярии, туберкулезе, лимфогранулематозе, лейкемии, циррозе печени. Иногда регистрируются случаи снижения минимальной и увеличение максимальной резистентности (расширение границ осмотической устойчивости). Такое может быть в острой стадии пернициозной анемии и в начале гемолитического криза.
Для определения границ осмотической резистентности эритроцитов используют раствор натрия хлорида в уменьшающейся концентрации, которые затем смешивают с кровью. Концентрация того раствора, где начинается гемолиз (разрушение) эритроцитов (раствор окрашивается в розовый цвет над осевшими на дно эритроцитами), – это верхняя граница устойчивости. Нижняя граница резистентности эритроцитов – это та концентрация хлорида натрия, в которой разрушаются все эритроциты и раствор становится прозрачным.
Существует еще один метод определения осмотической резистентности эритроцитов – фотоколориметрический (с помощью специального аппарата – фотоколориметра).
Пробы на ферментопатию эритроцитов
При несфероцитарных гемолитических анемиях возникает необходимость исследования активности ферментов в эритроцитах. В эритроцитах содержатся ферменты расщепления углеводов, сложный процесс прямого кислородного окисления глюкозы, система специального вещества глютатиона, обеспечивающего нормальную работу печени, адениловая система (совокупность адениловой кислоты и ее производных, взаимные превращения которых играют важную роль в энергетическом и других видах обмена) и другие реакции обмена, торможение которых может быть связано с недостаточностью основных ферментов. Наиболее распространенной наследственной ферментопатией эритроцитов является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), относящейся к ферменту пентозофосфатного цикла. Для диагностики дефицита Г-6-ФД наиболее достоверным является количественное определение активности ферментов в эритроцитах. У здоровых наблюдается образование в эритроцитах единичных красного цвета телец. В патологических Г-6-ФД-дефицитных эритроцитах появляется большее количество телец (4–6).
При выявлении дефицита Г-6-ФД больным могут быть противопоказаны некоторые препараты: противомалярийные (примахин), средства группы фторхинолонов (норфлоксацин, офлоксацин), а также продукты питания: конские бобы, крыжовник, красная смородина.
Проба Хема
Проба Хема – кислотная резистентность эритроцитов. Проба Хема у здоровых людей отрицательна.
На основании различной устойчивости эритроцитов к кислотам (соляной кислоте) определяют кислотную резистентность эритроцитов.
Разрушение эритроцитов наблюдают в пробирке с небольшим количеством кислоты при некоторых гемолитических анемиях (например, анемии Маркнафавы) в сравнении с контрольной пробиркой.
Исследование свертывающей системы крови
Для определения состояния гемокоагуляции используют несколько групп методов:
1) ориентировочные (главные) методы, которые обусловливают процесс свертывания в целом, конкретные его фазы, а также дают возможность выявить и оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции;
2) методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свертывания крови;
3) методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови.
К базисным методам относятся:
1) определение времени свертывания крови;
2) определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы);
3) протромбиновое время (протромбиновый индекс);
4) тромбиновое время.
Время свертывания крови . Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови осуществляется непосредственно у постели больного. Иглу без шприца вводят в локтевую вену. Первые капли крови промокают ватным тампоном и собирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °C. Спустя 2–3 мин., а затем каждые 30 с пробирки ставят в наклон. Вычислив, просчитывают средний результат. В норме время свертывания – время возникновения сгустка крови в каждой из пробирок – составляет 5—10 мин. Если время свертывания больше 10 мин., это говорит о существенных патологиях в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:
1) выраженную недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции;
2) дефицит протромбина;
3) дефицит фибриногена;
4) наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.
Активированное время рекальцификации плазмы . Метод базируется на вычислении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при введении в нее рекомендуемого количества кальция хлорида либо каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свертывания.
В пробирку с раствором кальция хлорида или каолина, расположенную в водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,1 мл плазмы и по секундомеру вычисляют время формирование сгустка.
В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60—120 с, с каолином – 50–70 с. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают только на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (повышение показателя).
Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:
1) недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII);
2) дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);
3) избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина);
4) наличием ДВС-синдрома.
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ) . Сущность метода состоит в выявлении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют время свертывания плазмы.
В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35–50 с.
Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение – о гипокоагуляции крови. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина).
АЧТВ удлиняется и при обнаружении в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть применено как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
Протромбиновое время (протромбиновый индекс) . Данный метод определяет время рекальцификации плазмы при введении в нее тканевого тромбопластина человека либо кролика, что приводит к активации свертывания по внешнему механизму. Тканевый тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са2+ активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».
В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную на водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секундомеру определяют время образования сгустка.
В норме протромбиновое время составляет 12–18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для выявления данного коэффициента одновременно по той же методике изучают плазму донора и определяют так называемый протромбиновый индекс:
ПИ = (ПВд / ПВб) × 100 %,
где ПИ – протромбиновый индекс; ПВд и ПВб – протромбиновое время донора и больного соответственно.
В норме протромбиновый индекс составляет 90—100 %. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса.
Увеличение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает дефицит плазменных факторов, которые принимали участие во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II). Наиболее частыми причинами такого изменения являются:
1) прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумор, неодикумарин и др.);
2) недостаточность соответствующих витамин-K-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IX, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и дефицита витамина K (механическая желтуха, расстройства всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.);
3) недостаточность фибриногена (гипофибриногенемия), который является К-независимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.);
4) наличие явления паракоагуляции, особенно при ДВС-синдроме.
Тромбиновое время . Метод оценки тромбинового времени состоит в выявлении времени свертывания плазмы при введении в нее тромбина с типичной активностью, обладающего возможностью превращения фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.
В пробирку с 0,2 мл плазмы, поставленную в водяной бане при температуре 37 °C, добавляют 0,2 мл стандартного раствора тромбина и по секундомеру вычисляют время образования сгустка. В норме тромбиновое время составляет 15–18 с.
Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Тромбиновое время, таким образом, зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина, антитромбина III).
Причинами удлинения тромбинового времени являются:
1) афибриногенемия и гипофибриногенемия;
2) ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с расстройством процесса полимеризации фибрина и увеличением концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ);
3) тяжелые поражения белковосинтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;
4) острый фибринолиз (см. ниже);
5) увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).
Определение тромбинового времени применяется для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.
Оценка свертывания крови посредством описанных главных тестов позволяет составить цельное ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. Но необходимо помнить, что подобные показатели (время свертывания крови и время рекальцификации плазмы) имеют очень низкую чувствительность, и специфичность, и информативность: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных ее механизмов и этапов.
Преимуществом в этом отношении обладают 3 базисных теста:
1) тромбиновый;
2) протромбиновый;
3) АЧТВ или АКТ (их изменения сходны).
Они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания.
1. При недостаточности фактора VII (проконвертина), принимающего участие лишь во внешнем механизме свертывания, увеличивается только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.
2. При недостаточности факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, принимающих участие только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ и АКТ, а протромбиновое и тромбиновое время свертывания остаются в норме.
3. При недостаточности факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свертывания, расстройства наблюдаются как в протромбиновом тесте, так и в АЧТВ. Тромбиновое время при этом остается неизменным.
4. Наконец, при нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови (см. ниже).
5. При недостаточности фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются в норме.
Дальнейшее уточнение механизмов расстройства коагуляции крови производят посредством дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.
Гемостаз
Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая поддержание жидкого состояния крови и остановку кровотечения. Это обеспечивается совместным участием сосудистой стенки, форменных элементов крови, компонентов плазменной свертывающей и противосвертывающей систем, фибринолитической системы. Различают сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и коагуляционный механизмы гемостаза. В осуществлении сосудисто-тромбоцитарного (первичного) механизма гемостаза участвуют эндотелий с субэндотелиальным слоем и тромбоциты. Коагуляционный (вторичный) гемостаз обеспечивается участием активированных плазменных факторов свертывания крови. Согласно ферментативной теории Шмидта процесс свертывания состоит из четырех основных фаз:
1) образование протромбиназного (тромбин-активирующего) комплекса;
2) образование тромбина;
3) образование фибрина;
4) фибринолиз.
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза . Сосудистый компонент гемостаза изучают с помощью пробы щипка, жгута или манжеточной пробы. Данные методики являются лишь ориентировочными и не дают точной информации о состоянии сосудистой стенки. Сущность пробы щипка заключается в том, что кожа собирается в складку и наносится щипок. Проба считается положительной, когда на месте щипка возникают петехии или кровоподтеки, чего в норме наблюдаться не должно.
При проведении пробы жгута или манжеточной пробы на коже внутренней поверхности предплечья очерчивают круг диаметром около 5 см. Затем на плечо накладывают жгут или манжетку от тонометра и нагнетают в нее воздух до 90—100 мм рт. ст., поддерживают компрессию в течение 5 мин. Далее снимают манжетку, ждут восстановления кровотока в течение 5 мин. и подсчитывают количество петехий в очерченной окружности. Проба будет считаться слабоположительной при количестве петехий от 11 до 20; положительной, если петехий будет 20–30; резко положительной при 30 и более петехиях (в норме количество петехий не должно превышать 10). Появление петехий при щипковой пробе или увеличение их количества более 10 при манжеточной пробе может свидетельствовать о нарушении резистентности стенок капилляров вследствие патологии эндотелия.
Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза характеризуют количество тромбоцитов в периферической крови, время кровотечения, агрегационная активность тромбоцитов. Сущность определения длительности кровотечения по Дуке заключается в нанесении скарификатором прокола кожи глубиной не более 3,5 мм с последующей оценкой продолжительности кровотечения. В норме продолжительность кровотечения по методике Дуке составляет 2–3 мин., увеличение этого времени наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов, их функциональной неполноценности, при патологии сосудистой стенки. Агрегационная активность тромбоцитов изучается с помощью специальных приборов – агрегометров. Для стимуляции агрегации тромбоцитов используют адреналин, коллаген, аденозиндифосфат, ристоцетин. Нормальные показатели (по Вайсу): агрегация тромбоцитов при добавлении АДФ в концентрации 10 мкм/мл составляет 77,7 %; при концентрации АДФ 5 мкм/мл – 66,1 %; при 2 мкм/мл – 47,7 %; при 1 мкм/мл – 30,7 %. Агрегационная активность тромбоцитов снижается при уменьшении их количества, при морфофункциональной патологии тромбоцитов, при гипотиреозе, лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. Агрегационная активность тромбоцитов усиливается при заболеваниях соединительной ткани, ишемической болезни сердца.
Исследование коагуляционного гемостаза . При исследовании плазменного гемостаза изучают показатели в первую фазу свертывания крови – в фазу образования протромбиназы, во вторую фазу, во время которой происходит образование тромбина, и в третью фазу, сущностью которой является образование фибрина из фибриногена.
Показателями, характеризующими механизмы образования протромбиназы, являются:
1) время свертывания крови;
2) активированное частичное тромбопластиновое время;
3) время рекальцификации плазмы;
4) активность XII, XI, IX, VIII, X, VII, V факторов свертывания крови.
В норме время свертывания крови по Ли – Уайту составляет 5—10 мин. Удлинение времени свертывания свидетельствует о дефиците факторов свертывания крови, фибриногена, протромбина; наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, на фоне лечения гепарином. Укорочение времени свертывания крови свидетельствует о развитии гиперкоагуляции.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) отражает состояние внутреннего пути активации X фактора. Метод основан на определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации контактной и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. Для этого к плазме крови добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), кальция хлорид и определяют время свертывания плазмы. В норме показатель АЧТВ составляет 30–42 с. Удлинение АЧТВ наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). Отмечается удлинение АЧТВ при лечении гепарином, что может быть использовано как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
При определении времени рекальцификации плазмы подсчитывается время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней хлорида кальция. В норме время рекальцификации плазмы составляет 80—140 с. Увеличение этого показателя отмечается при недостаточности плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII), при дефиците тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения), при избыточном содержании в плазме гепарина. Укорочение времени рекальцификации плазмы свидетельствует о развитии гиперкоагуляционного состояния.
В норме активность XII фактора (Хагемана) свертывания составляет 65—150 %. XII фактор ответственен за инициацию внутрисосудистой коагуляции, фибринолиза и превращения прекалликреина в калликреин. Дефицит фактора XII характеризуется удлинением времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, он может быть врожденным и приобретенным (вследствие коагулопатии потребления на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Нормальные показатели активности фактора XI (антигемофильного фактора С) колеблются в пределах 70—130 %. Врожденный дефицит фактора XI лежит в основе развития гемофилии С и сопровождается удлинением времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени. Приобретенный дефицит XI фактора встречается на фоне ДВС-синдрома в результате коагулопатии потребления и на фоне лечения антикоагулянтами.
Нормальная активность фактора IX (Кристмас-фактор) составляет 60—140 %. Врожденный дефицит фактора IX приводит к развитию гемофилии В. Приобретенный дефицит этого фактора встречается при недостатке витамина K (для образования фактора Кристмаса необходим витамин K), при заболеваниях печени, нефротическом синдроме, болезни Гоше. Дефицит фактора IX сопровождается удлинением активированного частичного тромбопластинового времени.
Нормальная активность фактора VIII (антигемофильного глобулина А) составляет 60—250 %. Врожденный дефицит фактора VIII приводит к развитию гемофилии А, приобретенный дефицит этого фактора возникает вследствие коагулопатии потребления на фоне развития ДВС-синдрома. Недостаток фактора VIII сопровождается удлинением АЧТВ и ВСК.
Активность фактора VII (проконвертина) в норме составляет 80—120 %. Дефицит фактора VII сопровождается удлинением протромбинового времени на фоне нормальных значений активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени. Врожденный дефицит фактора VII, появление болезни Александера, приобретенный дефицит проконвертина возникают вследствие ДВС-синдрома, на фоне заболеваний печени.
Нормальные показатели активности фактора V составляют 70—150 %. При дефиците фактора V наблюдается увеличение активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, тромбиновое время не изменяется. Врожденный дефицит фактора V лежит в основе болезни Оурена, приобретенный дефицит встречается на фоне коагулопатии потребления при ДВС-синдроме, на фоне тяжелых заболеваний печени.
В норме активность фактора X составляет 80—120 %. Врожденный дефицит фактора X встречается при болезни Стюарта– Прауера, приобретенный – при ДВС-синдроме, амилоидозе, нефротическом синдроме. При дефиците фактора X наблюдается увеличение активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, тромбиновое время остается нормальным.
Во второй фазе свертывания крови под действием протромбиназы происходит превращение протромбина в тромбин. Для оценки этой фазы применяется определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
Метод определения протромбинового времени основан на определении времени свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина. Нормальные значения протромбинового времени составляют 11–15 с. Увеличение протромбинового времени свидетельствует о развитии гипокоагуляции и наблюдается при врожденном дефиците VII, V, X факторов свертывания крови, на фоне коагулопатии потребления при ДВС-синдроме, при недостатке витамина K (характерно для VII, IX, X факторов свертывания), тяжелых заболеваниях печени, на фоне повышения антитромбина III, снижения уровня фибриногена крови, вследствие действия лекарственных препаратов (антикоагулянтов, тиазидовых диуретиков, никотиновой кислоты, аспирина, хинидина, меторексата).
В третью фазу свертывания крови происходит образование фибрина из фибриногена. Этот период характеризуют показатели концентрации фибриногена в плазме, тромбиновое время, активность XIII фактора свертывания крови.
В крови растворимый фибриноген под действием тромбина и активированного фактора XIII превращается в нерастворимый фибрин. В норме содержание фибриногена в плазме составляет 1,8–4,0 г/л. Снижение уровня фибриногена возможно на фоне коагулопатии потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе, при наследственной патологии. Повышение уровня фибриногена возможно на фоне воспалительных реакций, системных заболеваний соединительной ткани, онкологического процесса, в I стадии ДВС-синдрома.
Тромбиновое время – это время, которое требуется для образования сгустка фибрина при добавлении к плазме тромбина, стандартизованного по активности на контрольной плазме. Тромбиновое время характеризует процесс превращения фибриногена в фибрин. Нормальные показатели тромбинового времени составляют 12–15 с. Удлинение тромбинового времени наблюдается при гипо– или афибриногенемии наследственного или приобретенного характера, что возможно при поражении печени, повышении содержания в плазме крови продуктов деградации фибриногена и фибрина, обладающих антитромбиновой активностью.
В норме активность фактора XIII составляет 70—130 %. Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор) ответственен за стабильность фибринового сгустка. Приобретенный дефицит фактора XIII может быть связан с тяжелыми заболеваниями печени, коагулопатией потребления на фоне ДВС-синдрома, при лучевой болезни, лейкозах, дефиците витамина C. Повышение активности фактора XIII свидетельствует о возможном развитии тромбозов.
Время свертывания (крови по Сухареву)
В норме начало процесса свертывания от 30 с до 2 мин., заканчивается на 3–5 мин.
Кровь из пальца набирают в чистый капилляр аппарата Панченкова. Первую каплю крови стирают ватным шариком, затем набирают в капилляр кровь высотой 25–30 мм и переводят ее в середину стеклянной трубки. Засекают время и наклоняют капилляр через каждые 30 с. Сначала столбик крови перемещается свободно, затем с началом процесса свертывания замедляется, а в момент полного свертывания перестает перемещаться совсем.
Время свертывания крови повышается при дефиците плазменных факторов (II, VIII, XII, I, которые входят в протромбиновый комплекс), нарушениях выработки фибриногена, наследственных коагулопатиях, заболеваниях печени, использовании гепарина.
Время свертывания крови снижается при гиперкоаглуяции после сильных кровотечений в послеродовом и послеоперационном периодах, в I стадию ДВС-синдрома, как побочный эффект гормональных контрацептивов.
Фибринолиз (фибринолитическая система)
Медленно протекающая коагуляция (т. е. процесс нарушения нормальных свойств белков, их свертывания под влиянием различных факторов) – нормальный физиологический процесс. В крови при отсутствии патологий сосудов непрерывно осуществляется превращение малого числа фибриногена в фибрин, расщепление и ликвидация которого обеспечиваются специальной системой – системой фибринолиза. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин), который путем гидролиза отщепляет от фибрина растворимые пептиды, способствуя тем самым растворению тромба. Плазмин расщепляет также некоторые факторы свертывания крови (фибриноген, факторы V, VII, IX, XI, XII). Помимо этого, возникающие в процессе тромболизиса растворимые пептиды фибрина тормозят действие тромбина. Таким образом, плазмин не только растворяет образовавшийся тромб, но и препятствует дальнейшему свертыванию крови.
Плазмин находится в крови в виде неактивного плазминогена. Активация плазминогена обеспечивается многими механизмами, в том числе некоторыми факторами свертывания крови. Внутренний механизм активации фибринолиза обеспечивается преимущественно активированным фактором Хагемана (Xlla) и его фрагментом (XIIf) в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кининогеном. Следует помнить, что активация калликреин-кининовой системы возникает не только при свертывании крови, но и при многочисленных воспалительных и дегенеративных повреждениях внутренних органов.
Внешний механизм активации фибринолиза происходит посредством тканевых активаторов плазминогена, которые содержатся в сосудистом эндотелии, эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, моче (урокиназа, возникающая в юкстагломерулярном аппарате почек), желчи, слюне и т. п. Основным внешним активатором плазминогена является активатор тканевого типа (ТПА), который синтезируется в сосудистом эндотелии при любом повреждении сосуда, его закупорке тромбом, при интенсивном сжатии (в том числе сжатии манжетой), а также из-за вазоактивных веществ и определенных лекарственных препаратов (адреналина, норадреналина, никотиновой кислоты и др.). Наконец, внешними активаторами плазминогена могут быть урокиназа, стрептокиназа и другие подобные соединения, вводимые парентерально при лечении больных
с тромбозами и тромбоэмболиями. Функционирование фибринолитической системы в большинстве случаев вторично и появляется как результат тромбозов, тромбоэмболий либо ДВС-синдрома.
Помимо активаторов фибринолиза существуют и ингибиторы превращения плазминогена в плазмин, к которым относятся быстродействующий α2-антиплазмин, антитрипсин, α2макроглобулин, Cl-эстеразный ингибитор и др. Мощным ингибитором фибринолиза является синтетическая e-аминокапроновая кислота.
Методы исследования фибринолиза
Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на:
1) исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы);
2) определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
3) выявлении растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).
При исследовании фибринолиза следует помнить, что плазмин и его активаторы фиксируются в кровяных сгустках и тромбах, тогда как в циркулирующей крови их концентрация снижается при активации процесса фибринолиза.
Наибольшее клиническое значение в оценке состояния фибринолитической системы имеют 1-я и 3-я группы приведенных выше методов.
Время лизиса эуглобулиновых сгустков . Понятие фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови является главным для изучения системы фибринолиза, которое позволяет оценить состояние внутреннего и внешнего механизмов формирования плазминогена. Сущность этого метода состоит в установлении времени внезапного расплавления сгустка, который образуется из эуглобулиновой фракции бестромбоцитарной плазмы при добавлении к ней раствора кальция хлорида.
В норме расплавление сгустков осуществляется в течение 3–5 ч. Если время менее 3–5 ч, то это говорит об увеличении фибринолитической активности плазмы.
Если исследование делается в условиях основного обмена (утром натощак, до подъема пациента с постели), то его результаты отражают состояние внутреннего механизма активации плазминогена. Для определения внешнего механизма выявляют время расплавления сгустков после предшествующего сжатия сосудов манжетой, в которой за 10–15 мин. создается давление 80 мм рт. ст., а также после физических упражнений (пробы на велоэргометре или тредмиле). В этих случаях при нормальном функционировании внешнего механизма происходит выброс в кровь сосудистого активатора тканевого типа, и лизис сгустков ускоряется в 1,5–2 раза. Признаками недостаточности фибринолитической системы являются:
1) замедление (более 5 ч) лизиса эуглобулиновой фракции плазмы в условиях основного обмена;
2) отсутствие реакции системы на стимуляторы внешнего механизма активации плазминогена (манжеточную пробу, физическую нагрузку и др.).
Существуют и другие модификации метода эуглобулинового лизиса сгустка. Например, лизис сгустка может быть существенно ускорен предварительным введением в плазму каолина – сильного контактного активатора внутреннего механизма фибринолиза, который связан с активированием совокупности факторов: фактор XII – калликреин-кининоген («Хагеман-калликреин-зависимый фибринолиз»). В норме при введении каолина эуглобулиновый лизис сгустка ускоряется до 4– 10 мин.
Наконец, содержание плазминогена можно ориентировочно определить по степени ускорения эуглобулинового лизиса стрептокиназой (в норме – на 80—120 %). Уменьшение содержания плазминогена в плазме сопровождается снижением степени ускорения лизиса сгустка (меньше 80 %).
Тест агглютинации (склеивания) стафилококков . О фибринолитической активности крови можно судить также по содержанию в ней продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) и растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК). Выше были описаны некоторые методы определения ПДФ и РФМК. Тест агглютинации стафилококков (стафилококковый клампинг-тест) также становится высокоинформативным методом, определяющим в сыворотке крови малые количества ПДФ и РФМК. Тест агглютинации стафилококков базируется на возможности стафилококков, которые обладают специфическим так называемым клампинг-фактором, склеиваться при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК. На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и изучаемую сыворотку, разведенную в 2, 4, 8, 16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинации, определяют концентрацию ПДФ и РФМК.
В норме содержание ПДФ, по данным этой методики, не превышает 10 мг/л. При тромбозах, тромбоэмболиях и ДВС-синдроме этот показатель существенно возрастает.
Определение фибриногена . Наибольшее распространение в клинической практике получили два метода определения фибриногена.
Суть гравиметрического метода состоит в высушивании и взвешивании сгустка, который возникает при добавлении в плазму 0,2 мл стандартного раствора тромбина.
Колориметрический метод также базируется на превращении фибриногена в фибрин с помощью введения в плазму раствора тромбина.
Оба метода дают близкие результаты. Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 2–4 г/л.
Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается:
1) при врожденной недостаточности фибриногена (при афибриногенемии, гипофибриногенемии, некоторых вариантах дисфибриногенемии);
2) при тяжелых заболеваниях паренхимы печени (циррозе, раке, гепатите);
3) при ДВС-синдроме;
4) при остром фибринолизе (см. ниже).
Нередко встречается увеличение концентрации фибриногена. Наиболее частыми причинами гиперфибриногенемии являются:
1) острые инфекционные заболевания;
2) острые и хронические воспалительные заболевания;
3) злокачественные новообразования;
4) тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и т. п.
Определение высокомолекулярных производных фибриногена .
Наиболее важными в практическом отношении высокомолекулярными производными фибриногена являются:
1) растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК);
2) продукты деградации фибриногена (ПДФ).
РФМК представляет собой высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В нормальном состоянии РФМК не выявляются. Наличие РФМК в плазме говорит о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.
ПДФ в малых количествах образуются в процессе расщепления фибрина, присутствующего в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина (см. ниже). Увеличение количества ПДФ – признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови либо массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы.
Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) . Для выявления РФМК в клинике чаще используются так называемые паракоагуляционные тесты. Они базируются на явлении неферментативного свертывания РФМК: при введении в плазму, в которой присутствуют РФМК, 50 %-ного раствора этанола или 1 %-ного раствора протамина сульфата из растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами распада фибриногена/фибрина и фибриногеном высвобождаются фибрин-мономеры, которые затем полимеризуются с образованием геля.
Проба с 50 %-ным раствором этанола является более чувствительной.
С помощью пробы с протамина сульфатом можно не только выявить полимеризацию фибрин-мономеров, высвобождающихся из РФМК, но и распознать осаждение ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина.
Положительная проба с этанолом, а также положительный результат протаминсульфатной пробы в первых 1–2 разведениях говорят о присутствии в плазме РФМК. Образование геля во всех разведениях протамина сульфата больше присуще для увеличения уровня ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина. Положительные результаты обеих проб наблюдаются при ДВС-синдроме или массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопутствующих активации системы фибринолиза.
Определение продуктов деградации фибрина (ПДФ) . Для определения ПДФ в крови используют различные иммунологические и неиммунологические методы. Наиболее простым из них является проба с протамина сульфатом. В пробирку набирают 0,4 мл свежей сыворотки крови и добавляют 0,1 мл 1 %-ного раствора протамина сульфата. Помутнение либо мелкую зернистость определяют как отрицательный результат (норма), а появление геля, хлопьев или нитей фибрина – как положительный, который говорит об увеличении содержания ПДФ в сыворотке крови больше 0,015 г/л.
Повышение концентрации ПДФ в сыворотке крови более 0,015 г/л чаще всего наблюдается:
1) при ДВС-синдроме;
2) при массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией фибринолиза;
3) при лечении фибринолитическими препаратами.
Физиологические антикоагулянты . В условиях физиологической нормы часто встречаются ситуации, которые «запускают» процесс плазмокоагуляции. Ограничение этого процесса осуществляется посредством так называемых физиологических антикоагулянтов, которые, будучи естественными ингибиторами различных факторов коагуляции, тормозят начавшееся свертывание крови.
Различают две группы физиологических антикоагулянтов:
1) первичные, постоянно содержащиеся в крови (антитромбин III, гепарин, протеин С, α2-макроглобулин и др.);
2) вторичные – образующиеся только в процессе свертывания крови и фибринолиза.
Антитромбин III является важнейшим ингибитором свертывания, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин (IIа), фактор Ха, IXa, Xla, VIIa, XIIa. Кроме того, антитромбин III является плазменным кофактором гепарина, образуя с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свойствами. Антитромбин III и гепарин взаимодействуют с факторами свертывания и порознь, но в этом случае ингибирование обратимо. Дефицит антитромбина III (наследственный или приобретенный) сопровождается тяжелым тромботическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, инфарктами различных органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора – антитрипсина III.
К другим первичным антикоагулянтам относятся:
1) гепарин – ингибитор поливалентного действия, ограничивающий все фазы плазмокоагуляции, особенно в комплексе с антитромбином III;
2) α2-макроглобулин – белок, являющийся ингибитором тромбина, плазмина, калликреина;
3) протеин C – витамин-K-зависимый физиологический антикоагулянт, инактивирующий факторы VIII и V при участии двух кофакторов (протеина S и тромбомодулина);
4) α-антитрипсин I – ингибитор тромбина, факторов IXa, XIa, XIIa, плазмина и калликреина и др.
Из вторичных физиологических антикоагулянтов, которые формируются в процессе начавшегося свертывания и фибринолиза, наибольший практический интерес вызывают фибрин (обозначаемый антитромбином I) и продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).
1. Возникающий в процессе коагуляции плазмы фибрин и являющийся, по сути, итоговым продуктом этого процесса, одновременно адсорбирует и инактивирует большое число тромбина и фактора Ха, т. е. функционирует и как физиологический антикоагулянт.
2. Продукты распада фибриногена/фибрина (ПДФ), появляющиеся в результате действия плазмина, подавляют как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. е. последний этап свертывания – образование фибрина.
В клинической практике наибольшее распространение в последние годы получило определение функциональной активности антитромбина III как главного физиологического антикоагулянта. Методы базируются на оценке интенсивности введения стандартных доз тромбина с фиксацией по времени свертывания либо на количественном определении наличия в плазме антигена антитромбина III с использованием стандартных антисывороток (иммунологический метод).
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома . Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – это неспецифический патологический процесс, характеризующийся:
1) интенсивной активацией системы коагуляции, тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза, калликреин-кининовой и других плазменных протеолических систем;
2) повсеместным внутрисосудистым свертыванием крови и агрегацией тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой кровообращения в органах;
3) развитием глубоких циркуляторных расстройств, гипоксией тканей, нарушением функции органов (почек, печени, мозга, легких, сердца и др.), тромбогеморрагиями, гемокоагуляционным шоком, ацидозом;
4) коагулопатией потребления – истощением (вслед за быстрой активацией) системы тромбоцитарного гемостаза, свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и противосвертывающих механизмов (антитромбин III и др.) с формированием неконтролируемых профузных кровотечений (вплоть до полной несвертываемости крови);
5) вторичной тяжелой эндогенной интоксикацией продуктами протеолиза и развитием эндогенного токсического шока.
Таким образом, нарушения системы гемостаза, лежащие в основе ДВС-синдрома, проявляются:
1) гиперкоагуляцией с распространенным внутрисосудистым свертыванием крови и расстройствами микроциркуляции в органах;
2) последующим истощением механизмов гемостаза с развитием тяжелого геморрагического синдрома. ДВС-синдром развивается при разных видах патологий.
Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются:
1) генерализованные инфекции и септические состояния;
2) все виды шока (травматический, ожоговый, анафилактический, септический, кардиогенный, геморрагический и др.);
3) острый внутрисосудистый гемолиз;
4) опухоли, особенно гемобластозы;
5) заболевания, сопровождающиеся иммунной патологией (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, гломерулонефриты и др.);
6) все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными мероприятиями;
7) массивные гемотрансфузии и реинфузии крови;
8) термические и химические ожоги;
9) травматичные хирургические вмешательства, особенно при использовании аппаратов искусственного кровообращения, протезирование сосудов, клапанов сердца, внутрисосудистые вмешательства (катетеризация и т. п.);
10) деструктивные процессы в печени, почках, поджелудочной железе и других органах;
11) массивные кровотечения любого генеза.
Следует также помнить, что причиной развития ДВС-синдрома могут быть неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов в дозах, вызывающих истощение резервов антитромбина III и фибринолитической системы, а также лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов и активацию свертывания крови.
Повреждение тканей, сопровождающее практически все вышеупомянутые аномальные состояния, при которых формируется ДВС-синдром, провоцирует активацию свертывания крови. Значение непосредственных инициаторов гиперкоагуляции могут иметь:
1) тканевый тромбопластин (фактор III), который попадает в кровоток из поврежденных и распадающихся, некротизированных тканей, в том числе из поврежденного эндотелия сосудов, моноцитов, гемолизированных эритроцитов и т. д.;
2) фактор Хагемана (фактор XII), активированный коллагеном или в результате ферментативного расщепления калликреином и другими протеазами;
3) агрегация тромбоцитов (тромбоцитарный фактор III), возникающая под действием АДФ и других биологически активных веществ, выделяющихся при повреждении клеток, и др.
Вследствие этого формируется тромбинемия, которая может привести к массивному и генерализованному образованию микротромбов, расстройству микроциркуляции и функции органов (фаза гиперкоагуляции).
Важной особенностью ДВС-синдрома является интенсивная активация других протеолитических систем – фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента, а также механизмов ингибирования коагуляции (антитромбин III, протеин С и др.).
Воздействие плазмина на фибрин ведет к образованию большого количества ПДФ, которые, в свою очередь, нарушают его самосборку из фибрин-мономеров и способствуют появлению в крови растворимых фибриноген/фибрин-мономерных комплексов (РФМК), постепенно блокирующих нормальное превращение фибриногена в фибрин.
В условиях непрекращающейся активации протеолитических систем могут наступить их истощение (потребление факторов VIII, V и др.), тромбоцитопения потребления, снижение уровня антитромбина III, плазминогена и его активаторов (прекалликреина, кининогена и др.). Высокое наличие ПДФ и РФМК ограничивает внутрисосудистое свертывание, обеспечивая расплавление еще не свернувшихся фибриновых комплексов. Возникает фаза гипокоагуляции крови, которая сопровождается серьезным геморрагическим синдромом.
1. При острых формах ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции кратковременна, рано наступает гипокоагуляция крови и тяжело протекает геморрагический синдром.
2. Для хронического ДВС-синдрома характерны длительная гиперкоагуляция и рецидивирующие тромбозы вен, хотя в любой момент внезапно может произойти переход в тяжелый острый ДВС с гипокоагуляцией и геморрагическим синдромом.
При лабораторной диагностике нарушений гемостаза в зависимости от фазы ДВС-синдрома выявляются признаки гипер– или гипокоагуляции, активации фибринолитической системы или снижения уровня плазминогена и его активаторов, физиологических антикоагулянтов, тромбоцитопения потребления и другие изменения. Характерны для ДВС-синдрома также увеличение содержания ПДФ и появление РФМК.
В соответствии с этим лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна включать определение:
1) общего времени свертывания крови;
2) тромбинового времени;
3) протромбинового времени;
4) количества тромбоцитов;
5) активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
6) фибриногена;
7) продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) (этаноловый, протаминсульфатный методы, иммунопреципитация и тест склеивания стафилококков);
8) скорости лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, активированного каолином (для характеристики резерва плазминогена и его активаторов);
9) содержания антитромбина III.
Для надежной первичной верификации ДВС-синдрома у больных с соответствующей патологией, потенциально опасной развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, достаточно учитывать следующие лабораторные признаки:
1) тромбоцитопения (менее 150 х 109/л);
2) повышение в плазме уровня ПДФ (по данным стафилококкового клампинг-теста и иммунопреципитации);
3) положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.).
Если отсутствует тромбоцитопения (например, у больных с миелопролиферативными заболеваниями), можно использовать результаты следующих тестов:
1) повышение уровня ПДФ;
2) положительные паракоагуляционные тесты;
3) снижение уровня фибриногена;
4) снижение содержания антитромбина III.
При отрицательных паракоагуляционных тестах критерием наличия ДВС-синдрома может служить набор следующих признаков:
1) тромбоцитопения;
2) удлинение тромбинового времени;
3) снижение уровня фибриногена;
4) снижение уровня антитромбина III.
Таким образом, при наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС выявление совокупности хотя бы 3–5 из перечисленных выше лабораторных признаков должно рассматриваться как подтверждение диагноза (З.С. Баркаган).
Лабораторно-инструментальное исследование больных с ДВС-синдромом, так же как и с синдромом гипо– или гиперкоагуляции, должно состоять из комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легочной вентиляции, функции печени, почек, головного мозга, а также нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Группы крови
Группа крови – это признак, который имеет наследственный тип передачи.
Группа крови является индивидуальной для каждого человека совокупностью специальных веществ, называющихся групповыми антигенами (это вещества, которые организм идентифицирует как чужеродные и с которыми начинает «бороться»).
Группа крови не изменяется на протяжении всей жизни человека. В зависимости от комбинации антигенов кровь классифицируют на четыре группы. Группа крови определяется вне зависимости от расы, половой принадлежности, возраста.
В XIX в. при исследовании крови на эритроцитах были обнаружены вещества белковой природы, у разных людей они были различны и обозначены как A и B. Такие вещества (антигены) являются вариантами одного гена и отвечают за группы крови. После этих исследований люди были разделены по следующим группам крови:
О(I) – первая группа крови;
А(II) – вторая группа крови;
В(III) – третья группа крови;
АВ(IV) – четвертая группа крови.
Помимо этого, кровь может быть резус-положительной либо резус-отрицательной.
Выявление групп крови является важным открытием, поскольку позволило переливать совместимую кровь от человека человеку. Перед процедурой переливания следует установить группу крови. Также проводится проба на совместимость групп крови.
Определение резус-принадлежности
Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.
По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови О(I) группы реципиенту с любой другой группой крови до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).
Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии – биологической пробы.
Плазминоген
Норма – 80—120 %.
Плазминоген является неактивной формой плазмина. Исследование плазминогена проводят для оценки плазминовой (фибринолитической) системы. Плазминовая система состоит из четырех компонентов: плазмина, плазминогена, ингибиторов и активаторов проферментов фибринолитической системы.
Плазминовая система в основном необходима, чтобы разрушать фибрин.
Под воздействием различных неблагоприятных факторов снижается функция плазминовой системы и выработка ее составных компонентов. В случае повышения активности этой системы нарушается процесс гемостаза и происходит развитие геморрагического синдрома. Этот синдром протекает с кровотечениями. При скрытой форме кровоточивость наблюдается у пациентов в послеродовом и послеоперационном периоде.
Часто регистрируется вторичный фибринолиз в результате повышения активности плазминовой системы в ответ на выработку фибрина. Сначала активность плазмина повышена, а затем снижена за счет израсходования плазминогена.
Плазминоген относится к белкам острой фазы, поэтому его уровень высок при травмах, инфекциях, опухолях, в последний триместр беременности.
Глава 2. Биохимические исследования крови
Общий белок в сыворотке крови
Уровень общего белка в сыворотке крови составляет в норме 65–85 г/л.
Содержание общего белка зависит от образования и распада двух фракций белка – глобулинов и альбуминов.
Белки сохраняют объем крови, так как связывают и задерживают воду в кровяном русле; участвуют в свертывании, иммунных процессах, поддерживают кислотность; нормализуют уровень некоторых катионов в сыворотке – железа, меди, кальция, магния, образуя с ними нерастворимые соединения; входят в состав ферментов, гормонов и других биологически активных веществ.
Белки плазмы крови вырабатываются в основном клетками печени.
Гиперпротеинемия (повышенный уровень белка) наблюдается при тяжелых травмах, ожогах, холере, острых инфекциях, хронических инфекциях, вследствие повышенной выработки иммуноглобулинов при плазмоцитоме.
Физическая нагрузка с переменой положения тела из горизонтального в вертикальное увеличивает уровень белка на 10 %.
Гипопротеинемия (снижение концентрации белка крови) наблюдается при недостаточном приеме белков – голодании, безбелковой диете; повышенном выделении белка (заболевания почек, кровопотери, ожоги, сахарный диабет, асцит, опухоли); нарушении синтеза белка (гепатит, цирроз печени, токсические повреждения печеночных клеток, длительный прием глюкокортикостероидов, нарушение всасывания белковых молекул в кишечнике).
Исследование общего белка сыворотки крови используют для оценки нарушения белкового обмена и назначения соответствующей терапии.
Белки – это высокомолекулярные азотсодержащие органические соединения, состоящие из более чем 20 видов аминокислот. Простые белки состоят только из аминокислот, сложные белки (липопротеиды, гликопротеиды, нуклеопротеиды, хромопротеиды и др.), помимо аминокислот, в своем составе имеют другие небелковые компоненты: липиды, углеводы, нуклеиновые основания, хромогены и другие вещества.
Белки участвуют в осуществлении следующих функций:
1) структурной (являются строительным материалом клеток, органелл);
2) транспортной (образуют транспортные формы белков: липопротеиды, гемоглобин, альбумин);
3) сократительной (белки актин и миозин обеспечивают процессы мышечного сокращения);
4) каталитической (многие белки – ферменты);
5) регуляторной (многие гормоны имеют белковую природу);
6) защитной (функция осуществляется благодаря иммуноглобулинам, интерферонам; белкам системы свертывания крови и фибринолиза);
7) энергетической (утилизация аминокислот обеспечивает до 18 % потребляемой энергии).
Метаболизм белков является чрезвычайно сложным процессом, обеспечивающим у взрослого здорового человека динамическое равновесие между синтезом белков (анаболизмом), протекающим с потреблением энергии, и распадом белков (катаболизмом), сопровождающимся образованием энергии.
Интенсивность процессов биосинтеза белка в тканях и органах, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма, определяется действием нескольких факторов:
1) необходимо достаточное поступление в организм пищевого белка (не менее 100 г/сут), содержащего необходимое количество незаменимых аминокислот;
2) необходимо полноценное переваривание белков в органах желудочно-кишечного тракта, для этого в достаточном количестве требуются ферменты желудка (пепсин, гастриксин), поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза А и В, эластаза) и тонкого кишечника (энтеропептидаза);
3) необходимо полноценное всасывание продуктов гидролиза белков (аминокислот) в тонком кишечнике, что предъявляет серьезные требования к состоянию слизистой оболочки тонкой кишки, ее моторной активности и наличию специфических транспортных белков для переноса аминокислот;
4) требуются достаточное энергетическое обеспечение (АТФ, ГТФ) процессов биосинтеза белков во всех тканях и органах (прежде всего – в печени) и его полноценная регуляция анаболическими гормонами (половыми гормонами, инсулином, СТГ гипофиза) и витаминами (C, B6 и др.).
Расстройство функции любого из упомянутых факторов способно привести к нарушениям в механизмах биосинтеза белков, к угнетению этого процесса в организме и формированию белковой недостаточности.
Содержание общего белка в плазме крови взрослого здорового человека составляет 60–80 г/л. Суточная потребность в белке у человека зависит от возраста, массы тела, состояния здоровья. Уменьшение количества белка (гипопротеинемия) может быть абсолютным и относительным. Причинами абсолютной гипопротеинемии могут послужить:
1) недостаточное поступление белка в организм с пищей;
2) недостаток незаменимых аминокислот (таких как лизин, валин, метионин, фенилаланин, треонин, трептофан, лейцин, изолейцин), которые не могут синтезироваться в организме и не должны поступать с белковой пищей;
3) патологические состояния желудочно-кишечного тракта, в результате которых нарушаются поступление пищи в различные отделы ЖКТ и ее всасывание (злокачественные новообразования, стенозы, стриктуры);
4) повышенный распад белка в результате ожогов, сепсиса, тиреотоксикоза, злокачественных новообразований;
5) нарушение белковообразующей функции печени в результате поражения ее ткани различными факторами;
6) повышенные потери белка в результате деструктивных процессов (с экссудатом), выхода белка за пределы сосудистого русла (отеки);
7) заболевания почек, сопровождающиеся массивной протеинурией.
Относительная гипопротеинемия возникает при:
1) увеличении объема циркулирующей крови при массивной инфузионной терапии;
2) лактации;
3) беременности.
Повышение количества общего белка (гиперпротеинемия) встречается при:
1) дегидратации на фоне сгущения крови;
2) появлении в крови патологических белков (парапротеинемии).
Методом электрофореза белки разделяются на ряд фракций.
Альбумины
Это высокогидрофильные белки плазмы крови, на долю которых приходится около 60–70 % от количества общего белка (в норме альбуминов – 36–55 г/л). Альбумины обеспечивают связывание и транспорт жирных кислот, билирубина, стероидных гормонов, токсинов; поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы крови. Снижение уровня альбуминов наблюдается при заболеваниях печени (в результате которых нарушается синтез альбуминов), при гнойно-воспалительных процессах с массивной экссудацией, при заболеваниях почек, злокачественных новообразованиях, тиреотоксикозе на фоне кровопотери, беременности. Гиперальбуминемия носит относительный характер и наблюдается при дегидратации организма.
Аммиак
В норме количество аммиака крови составляет 12–65 мкмоль/л. Аммиак является продуктом конечного метаболизма аминокислот, дезаминирования аминов, распада пуриновых и пиримидиновых оснований. Увеличение содержания аммиака (гипераммониемия) встречается при нарушении дезинтоксикационной функции печени.
Билирубин общий и прямой
Билирубин является одним из желчных пигментов. В благоприятных условиях представляет кристаллы, окрашенные в коричневый цвет, является промежуточным продуктом распада гемоглобина (белка эритроцитов). Билирубин в незначительных количествах содержится в плазме крови.
В норме уровень общего билирубина в сыворотке крови составляет менее 0,2–1 мг% или ниже 3,4—17,1 мкмоль/л.
Для определения концентрации билирубина используют метод Гендрамика.
Состояние, при котором концентрация билирубина выше 17,1 мкмоль/л, называется гипербилирубинемией. Билирубин скапливается в кровяном русле, и после достижения определенного уровня он переходит в ткани, за счет этого приобретающие желтую окраску, т. е. развивается желтуха.
Причины гипербилирубинемии:
1) повышенное разрушение эритроцитов (гемолитическая желтуха);
2) поражение печеночных клеток с нарушением выделения билирубина (паренхиматозная желтуха);
3) нарушенный отток желчи в кишечник (механическая желтуха);
4) нарушение образования фермента, отвечающего за выработку глюкоронидов билирубина;
5) нарушение прямого билирубина в желчи. Исследование уровня билирубина в практике используют
для определения вида желтухи, оценки степени повышения билирубина, для выявления повышенного уровня билирубина, когда желтуха вызывает сомнения (желтушность появляется при концентрации билирубина выше 30–35 мкмоль/л).
Гипобилирубинемия (низкий уровень билирубина в крови) возможна при постгеморрагических анемиях, алиментарном истощении. Но это особого диагностического значения в практике не имеет. Самые частые постгеморрагические анемии – анемии после кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. При них кровь, попавшая в просвет, распадается, а образовавшийся билирубин всасывается, вызывая желтуху.
Уровень прямого билирубина в сыворотке. В норме концентрация прямого билирубина составляет 0–0,2 мг/дл или 0–3,4 мкмоль/л.
Данное исследование имеет значение при дифференциальной диагностике вариантов желтух.
При паренхиматозной желтухе печеночные клетки разрушаются, выход прямого билирубина в желчные ходы нарушается, и он попадает в кровяное русло, что вызывает гипербилирубинемию. Печеночные клетки недостаточно образуют билирубин-глюкорониды, в результате чего уровень непрямого билирубина также возрастает.
При механической желтухе из-за нарушенного оттока желчи резко возрастает концентрация прямого билирубина в крови. Немного повышен и уровень непрямого билирубина.
При гемолитической желтухе концентрация прямого билирубина не меняется.
Концентрация непрямого билирубина в крови в норме – 0,2–0,8 мг/дл или 3,4—13,7 мкмоль/л. Определение непрямого билирубина необходимо для диагностики анемии гемолитического происхождения.
Уровень непрямого билирубина возрастает при пернициозной анемии, гемолитической анемии, желтухе новорожденных, синдроме Ротора, Жильбера.
Гаптоглобин сыворотки
Гаптоглобин (Нр) – это белок плазмы, который связывает гемоглобин, выходящий из эритроцитов при их (эритроцитов) разрушении, его уровень колеблется в широких границах. Существует три вида гаптоглобина: Нр1–1, Нр2–1, Нр2–2, отличающиеся друг от друга молекулярным весом и передающиеся по наследству.
Нормальные величины гаптоглобина в сыворотке крови: у новорожденных – 50—480 мг/л; у детей от 6 месяцев до 16 лет – 250—1380 мг/л; с 16 до 60 лет – 150—2000 мг/л; более 60 лет – 350—1750 мг/л.
Гаптоглобин отвечает за сохранность железа в организме человека, также он является белком острой фазы.
Уровень гаптоглобина может повышаться при воспалительных процессах (травмах, инфекциях, оперативных вмешательствах), холестазе, терапии кортикостероидами, опухолях различной локализации (рак желудочно-кишечного тракта, легких, молочной железы).
Концентрация гаптоглобина снижена при гемолизе эритроцитов: аутоиммунном гемолизе (переливание несовместимой крови), механическом (травмы, бактериальный эндокардит, искусственные клапаны сердца); хронических и острых поражениях печени; увеличении селезенки (спленомегалия). В случае развития нефротического синдрома концентрация белка плазмы зависит от гемоглобина А.
Если молекулярная масса Нр1–1 гаптоглобина понижается, то он (белок) выводится из организма с мочой. Если наблюдаются другие виды гаптоглобина, молекулярная масса которых выше, то белок из организма выводиться не будет.
Глюкоза
Это основной источник энергии в организме человека. Глюкоза поступает в организм человека с пищей или может образовываться в результате процессов гликогенолиза (распада гликогена), глюконеогенеза (синтеза глюкозы из неуглеводных продуктов). Нормальная концентрация глюкозы в плазме крови:
1) новорожденные дети – 2,22—3,33 ммоль/л;
2) дети до 14 лет – 3,33—5,55 ммоль/л;
3) взрослые до 60 лет – 4,44—6,38 ммоль/л;
4) взрослые старше 60 лет – 4,61—6,10 ммоль/л.
Уровень глюкозы может колебаться в зависимости от многих причин: питания, физической активности, эмоциональных нагрузок. Причинами повышения уровня глюкозы в крови (гипергликемии) являются:
1) сахарный диабет I или II типа (в результате недостаточной продукции инсулина или повышенной толерантности тканей к инсулину);
2) заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной продукцией соматотропного гормона и адренокортикотропного гормона (болезнь Иценко – Кушинга, акромегалия, опухоли гипофиза);
3) патология надпочечников, приводящая к усиленной продукции катехоламинов или глюкокортикостероидов (феохромоцитома и др.);
4) заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы);
5) тиреотоксикоз;
6) действие некоторых лекарственных препаратов (таких как кортикостероиды, тироксин, АКТГ, адреналин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.).
Понижение уровня глюкозы крови (гипогликемия) отмечается при:
1) передозировке инсулина или других сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом;
2) синдроме Золлингера – Эллисона, при котором происходит нарушение всасывания витамина B12 из-за закисления содержимого тонкой кишки;
3) отравлениях мышьяком, хлороформом, спиртами, протекающих с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза;
4) при эндокринной патологии (болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме и др.);
5) заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтеритах, последствиях гастрэктомии, панкреатической диарее и т. п.);
6) злокачественных новообразованиях различной локализации (раке надпочечников, раке желудка, первичном раке печени);
7) при длительном голодании.
При клинических признаках, приводящих к подозрению на сахарный диабет, проводят тест толерантности к глюкозе. Это высокоэффективный метод определения скрытых нарушений углеводного обмена, показаниями к его проведению являются:
1) наличие явных признаков сахарного диабета на фоне нормальной концентрации глюкозы в крови и моче при неоднократно проведенных исследованиях;
2) наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету при отсутствии явной клинической картины;
3) постоянная или эпизодическая глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови и без клинических признаков сахарного диабета.
4) глюкозурия на фоне заболеваний печени, беременности, тиреотоксикоза.
Тест толерантности к глюкозе основан на пероральном или внутривенном методе введения сахаров.
При внутривенном тесте толерантности к глюкозе исключаются факторы, связанные с недостаточностью расщепления и всасывания углеводов в тонком кишечнике, чего нельзя исключить при пероральном приеме глюкозы. В течение 3 дней до проведения теста пациент получает пищу, содержащую около 150 г углеводов в сутки. Исследование проводится натощак. Глюкозу в виде 25 %-ного раствора из расчета 0,5 г/кг массы тела вводят обследуемому внутривенно медленно в течение 1–2 мин., до введения определяют глюкозу крови. Затем содержание глюкозы в плазме крови определяют через 3, 5, 10, 20, 30, 45 и 60 мин. после внутривенного введения глюкозы и рассчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы (К), который отражает скорость исчезновения глюкозы из крови после внутривенного введения. Для этого определяют время (t1/2), необходимое для снижения вдвое содержания глюкозы, определенного через 10 мин. после вливания. Коэффициент ассимиляции глюкозы рассчитывают по формуле:
К = 70 / t1/2,
где t1/2 – время в минутах, требующихся для снижения в 2 раза уровня глюкозы в крови, определенного через 10 мин. после вливания.
У здоровых людей через несколько минут после начала введения глюкозы уровень ее в крови может достигать высоких значений (до 250 мг/л, или 13,88 ммоль/л). Содержание глюкозы возвращается к первоначальному значению приблизительно через 90 мин. от начала исследования. Через 2 ч концентрация глюкозы становится ниже исходной, а через 3 ч – вновь возвращается к первоначальному уровню, соответствующему определению глюкозы натощак.
Коэффициент ассимиляции глюкозы (К) у взрослых без патологии углеводного обмена больше 1,3. У больных сахарным диабетом коэффициент ассимиляции глюкозы ниже 1,3 (чаще – около 1,0 и ниже).
При пероральном тесте толерантности к глюкозе также в течение 3 дней пациент получает диету, содержащую около 150 г углеводов в сутки, исключается прием препаратов, способных повлиять на результат проводимого исследования (салицилатов, оральных контрацептивов, кортикостероидов, эстрогенов, никотиновой, аскорбиновой кислот). Исследование проводится натощак, и пациенту запрещаются употребление пищи и курение в течение всего исследования. Внутрь вводятся 75 г глюкозы в стакане теплого чая. Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяют натощак и через 60, 90 и 120 мин. после приема глюкозы.
У здорового человека уровень глюкозы сыворотки крови достигает максимума через 60 мин. после приема и практически возвращается к исходному через 120 мин. У больных при нарушении толерантности к глюкозе и с сахарным диабетом на возвращение уровня глюкозы к исходному значению нужно больше 120 мин.
Также информацию о состоянии углеводного обмена могут дать такие показатели, как гипергликемический и гипогликемический коэффициенты.
Гипергликемический коэффициент – это отношения содержания глюкозы через 60 мин. к ее уровню натощак, в норме этот показатель не должен превышать 1,7.
Гипогликемический коэффициент – это отношение наличия глюкозы в крови через 120 мин. после физической нагрузки к ее уровню натощак, этот показатель не должен быть меньше 1,3. Превышение нормальных значений хотя бы одного из этих показателей свидетельствует о снижении толерантности к глюкозе.
Понижение толерантности к глюкозе возникает в результате:
1) снижения способности тканей утилизировать глюкозу (скрытый сахарный диабет, стероидный диабет);
2) ускорения всасывания глюкозы из кишечника при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после гастроэктомии, при гипертиреозе и на фоне других заболеваний.
Все вышеперечисленное наблюдается чаще всего при демпинг-синдроме (болезненное состояние, которое возникает после полного или частичного удаления желудка);
1) патологии печени, приводящей к снижению процессов гликогенеза (синтеза гликогена) в этом органе;
2) повышенной интенсивности распада гликогена (гликогенолиза) и глюконеогенеза, которые возникают при гиперфункции надпочечников, гипертиреозе, феохромоцитоме, на фоне беременности и т. д.
Повышенная толерантность к глюкозе возникает в результате:
1) расстройства переваривания и всасывания углеводов в тонком кишечнике в результате энтеритов различной этиологии, гипотиреоза, гипофункции коры надпочечников, болезни Уиппла;
2) избыточной секреции инсулина при гиперплазии, аденоме или раке островков Лангерганса поджелудочной железы.
Гликопротеиды
Гликопротеиды – это белки плазмы, которые содержат еще и углеводы. К ним относятся много белков, например кислый α1-ликопротеид (орозомукоид); α1-антитрипсин, гаптоглобин и т. д.
Орозомукоид наиболее богат углеводными молекулами, он тормозит действие протеолитических (расщепляющих белки) ферментов, снижает иммунные процессы, связывает некоторые лекарственные вещества (пропронолол) и гормоны (прогестерон).
Уровень орозомукоида в сыворотке крови – 13,4—34,1 мкмоль/л.
Кислые α1-гликопротеины – это белок острой фазы (их еще называют стресс-белками, которые выделяются как ответ на возникающий в организме инфекционный процесс), поэтому его содержание повышается при различных воспалительных процессах в организме, опухолях.
Уровень орозомукоида может быть снижен в раннем детском возрасте, в ранние сроки беременности, при тяжелых нарушениях печени, нефротическом синдроме, использовании таблетированных контрацептивов, эстрогенов.
Норма α1-антитрипсина в сыворотке крови у женщин – 2,4–3,8 кЕД/л, у мужчин – 2,1–3,5 кЕД/л. Этот белок в организме снижает активность трипсина, химотрипсина, калликреина, эластазы, катепсинов и некоторых других ферментов.
Уровень гликопротеина повышен также при воспалительных заболеваниях инфекционной природы, гепатитах, циррозах печени, некрозах тканей, панкреатите, раковых опухолях (шейки матки).
Снижение концентрации α1-антитрипсина встречается при врожденной антитрипсиновой недостаточности, муковисцидозе, нефротическом синдроме, острой стадии ожогов, остром панкреатите, респираторном дистресс-синдроме.
Желчные кислоты
Концентрация желчных кислот в норме в сыворотке крови колеблется от 1,25 до 3,41 мкг/дл или от 2,5 до 6,8 ммоль/л.
В печени из холестерина образуются желчные кислоты и выводятся в состав желчи. Концентрация желчи в желчном пузыре повышается в 4—10 раз, далее она поступает в двенадцатиперстную кишку. В структуре желчи выделяют четыре желчные кислоты (основные: холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая и метохолевая). В кишечнике около 90 % этих кислот всасывается в кровь, затем опять поступают в паренхиму печени.
Основная функция желчных кислот в кишечнике – это участие в расщеплении и усвоении жиров.
Определение уровня желчных кислот используют у больных с поражением печени.
Концентрация желчных кислот повышена при нарушении выделительной способности печени: холестазе (застой желчи), первичном биллиарном циррозе, механической желтухе, алкогольном поражении печени, вирусном гепатите, остром холецистите.
Жирные кислоты
Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты в сыворотке крови (НЭЖК)
В сыворотке крови неэстерифицированные жирные кислоты составляют 5—10 % по сравнению с высшими жирными кислотами, которые входят в состав стероидов, триглицеридов, фосфолипидов. Большая часть свободных жирных кислот выделяется в кровяное русло из жировой ткани, где они образуются вследствие расщепления триглицеридов. В печени неэстерифицированные жирные кислоты участвуют в формировании молекул триглицеридов, эфиров холестерина, фосфолипидов и окисляются. Неэстерифицированные жирные кислоты – это транспортная форма жирных кислот, поэтому их определение позволяет оценить активность мобилизации жиров из жировых депо.
В норме неэстерифицированные жирные кислоты в сыворотке крови составляют у взрослых 0,3–0,9 ммоль/л, у детей и взрослых с ожирением – более 1,1 ммоль/л.
Высокий уровень неэстерифицированных жирных кислот отмечается при физической нагрузке, голодании, гипертиреозе, феохромоцитонии, стрессе, алкоголизме, синдроме Рейно, печеночной энцефалопатии, остром инфаркте миокарда.
Содержание неэстерифицированных жирных кислот снижено при муковисцедозе, гипотиреозе, приеме бета-блокаторов, никотиновой кислоты, аспирина.
Определение липидов крови
Липиды – это сложные соединения, которые образуются из жирных кислот и многоатомных спиртов. Липиды являются структурными компонентами биологических мембран, необходимы для синтеза гормонов, витаминов, биологически активных веществ, выполняют транспортные функции, являются источниками энергии. Жиры, поступающие с пищей, в кишечнике расщепляются до спиртов и жирных кислот, а затем всасываются в кровь. С током крови они поступают в печень, к клеткам организма и используются по назначению. Липиды подразделяются на четыре основные группы: нейтральные жиры (триглицериды), фосфорилированные липиды (фосфолипиды), холестерин и его эфиры, неэстерифицированные жирные кислоты. Транспортная форма липидов – это липопротеиды, они подразделяются на:
1) липопротеиды высокой плотности (α-ЛП, или ЛПВП), состоят из триглицеридов (3–5 %), холестерина (20–37 %), фосфолипидов (24–40 %), белка (5—12 %);
2) липопротеиды низкой плотности (β-ЛП, или ЛПНП), состоят из триглицеридов (24–34 %), холестерина (35–45 %), фосфолипидов (11–17 %), белка (14–18 %);
3) липопротеиды очень низкой плотности (пре-β-ЛП или ЛПОНП), состоят из триглицеридов (50–70 %), холестерина (15–17 %), фосфолипидов (13–20 %), белка (5—12 %);
4) хиломикроны (ХМ), состоят из триглицеридов (80–95 %), холестерина (0,5–3 %), фосфолипидов (3–9 %), белка (1–2 %).
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) . В норме содержание ЛПВП у новорожденных детей составляет 0,7–1,8 г/л, у детей до 1 года – 0,8–2,8 г/л, у взрослых – 1,5–3,3 г/л. ЛПВП обеспечивают транспорт холестерина из тканей в печень, выполняя антиатерогенное действие. Помимо холестерина, ЛПВП переносят жирные кислоты, фосфолипиды и триглицериды. Снижение содержания ЛПВП наблюдается при тяжелых заболеваниях печени, желчевыводящих путей, при механической желтухе, на фоне парентерального питания.
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) . В норме содержание ЛПНП составляет 3,2–5,4 г/л, они ответственны за перенос холестерина из плазмы крови в ткани. Понижение содержания ЛПНП наблюдается при муковисцидозе, голодании. Повышение содержания ЛПНП встречается при сахарном диабете, гипотиреозе, наследственного фактора риска развития атеросклероза, связанного с повышением холестерина в крови.
Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) . Нормальное содержание ЛПОНП составляет 0,8–1,5 г/л. ЛПОНП обеспечивают транспорт эндогенных триглицеридов.
Апопротеины . Апопротеины – это белки, участвующие в формировании липопротеидов. Они подразделяются на АПО-А1 и АПО-В. АПО-А1 – это белок, участвующий в формировании ЛПВП, в норме его количество составляет 1,15—1,70 г/л. АПО-В – это белки, участвующие в формировании ЛПНП и ЛПОНП, их нормальная концентрация в плазме крови 0,8–1,1 г/л. Существует показатель АПО-А1/АПО-В, это соотношение характеризует риск развития коронарного атеросклероза и в норме составляет для мужчин 1,4, для женщин – 1,6.
Креатинин Креатинин представляет собой конечный продукт обмена креатина. Креатин синтезируется в организме (преимущественно в почках и печени) из трех аминокислот – аргинина, глицина и метионина. При реакции фосфорилирования креатин превращается в креатинфосфат, который является важнейшим источником энергии для мышечного сокращения. В процессе использования энергии органического фосфата образуется креатинин. Креатинин является более точным показателем, в отличие от мочевины, так как не зависит от характера питания, а зависит главным образом от мышечной массы человека. Он полностью выделяется из организма почками, причем преимущественно путем клубочковой фильтрации, не подвергаясь реабсорбции в почечных канальцах. Это важное свойство креатинина используется для исследования уровня клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина в сыворотке крови и моче.
В сыворотке крови концентрации креатинина определяют фотометрическим способом по цветной реакции с пикриновой кислотой, которая в щелочной среде, реагируя с креатинином, образует окрашенные соединения.
Нормальные показатели креатинина:
1) новорожденные дети – 27–88 мкмоль/л;
2) дети до 14 лет – 44–88 мкмоль/л;
3) взрослые мужчины – 44—100 мкмоль/л;
4) взрослые женщины – 44–88 мкмоль/л.
Повышение уровня креатинина крови свидетельствует в большинстве случаев о развитии почечной недостаточности. Для уточнения функционального состояния почек, клубочковой фильтрации используется такой показатель, как клиренс креатинина. Величина клиренса – это объем плазмы крови, который почками очищается от креатинина за 1 мин. В норме величина клиренса креатинина для мужчин составляет 0,93– 1,32 мл/(см2), для женщин – 0,85—1,23 мл/(см2). Снижение клиренса креатинина бывает стойким и преходящим. Стойкое снижение наблюдается при хронической (либо острой) почечной недостаточности, во всех остальных случаях говорят о небольшом (преходящем) снижении клиренса, часто не выходящем за рамки лабораторных норм: при снижении почечного кровотока на фоне пиелонефрита, нефротического синдрома, при нарушении свободного пассажа мочи, при сердечной недостаточности, при почечной недостаточности. Клиренс креатинина увеличивается при повышении сердечного выброса.
Индикан
Нормальное содержание индикана в крови – 0,2–3,1 мкмоль/л. Повышенное содержание индикана наблюдается при активизации его образования в кишечнике за счет процессов гниения (наблюдается при кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, при нарушении выделительной функции почек). Заболевания кишечника вызывают повышение индикана не выше 4,7, а при заболеваниях почек он может быть и выше 4,7.
Молочная кислота (лактат)
Молочная кислота является конечным продуктом бескислородного способа окисления глюкозы в организме (гликолиза). Уровень лактата можно использовать для определения степени гипоксии отдельных органов.
При заборе крови для определения молочной кислоты следует стараться не использовать жгутов, так как пережатие сосудов может вызвать повышение концентрации лактата в крови.
В норме уровень лактата в венозной крови составляет 0,9–1,7 ммоль/л, в артериальной – до 1,25 ммоль/л.
Увеличение содержания молочной кислоты в крови встречается при многих патологических состояниях, характеризующихся местной или распространенной гипоксией. В этом случае обменные реакции перестраиваются с кислородного на бескислородный пути утилизации глюкозы, и основным путем превращения глюкозы становится гликолитический путь, что ведет к накоплению лактата. Важно соотношение лактат: пируват, в норме не превышающее 10: 1.
Увеличение этого соотношения наблюдается в результате:
1) острой и хронической застойной недостаточности кровообращения;
2) нарушения периферического кровообращения (при артериальном тромбозе, эмболии, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, тромбофлебите, флеботромбозе и др.);
3) острого кровотечения;
4) заболеваний сердца, сопровождающихся цианозом;
5) уремии, пиелонефрите, циррозе печени, тяжелых анемиях и других заболеваниях.
Миоглобин
У мужчин уровень миоглобина в норме составляет 22–66 мкг/л, у женщин – 21–49 мкг/л.
Миоглобин – это белок, который переносит кислород в миокарде и скелетных мышцах. При повреждении мышечных волокон легко выходит в кровь и затем выводится с мочой. После инфаркта уровень миоглобина повышается через 2–3 ч и остается таким еще 2–3 суток. Степень повышения содержания миоглобина находится в зависимости от площади поврежденной сердечной мышцы. На 2–3 сутки концентрация миоглобина стабилизируется. Повторные увеличения содержания белка говорят о расширении площади некроза или о формировании новых очагов мертвого миокарда.
Определение концентрации миоглобина в сыворотке крови необходимо для своевременной диагностики острого инфаркта миокарда, для чего лучше исследовать миоглобин в первые сутки после болевого приступа.
Повышение уровня миоглобина отмечается у больных с синдромом длительного сдавления тканей, травмах мышц, что часто осложняется острой почечной недостаточностью из-за отложения миоглобина в клубочках почек. Также содержание миоглобина повышено при ожогах, тяжелом электрошоке, повреждении скелетных мышц и т. д.
Ревматоидный фактор
Ревматоидный фактор представляет собой многоростковый белок, относящийся к иммуноглобулинам типа IgM и возникающий вследствие сильной иммунологической активности клеток, которые расположены в глубоких слоях плотной оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность связок. Наиболее характерно появление ревматоидного фактора при заболевании ревматоидным артритом, а также при некоторых других заболеваниях.
Трансферрин
Это белок, отвечающий за транспорт железа в организме. Нормальные показатели для мужчин составляют 2,3 × 4,0 г/л, для женщин – 3,0–3,8 г/л. Повышение концентрации трансферрина отмечается на фоне хронической железодефицитной анемии, при приеме эстрогенов, пероральных контрацептивов. Снижение содержания встречается при потерях белка на фоне воспалительных заболеваний, при злокачественных новообразованиях, при заболеваниях печени, почек.
Церулоплазмин
Это медьсодержащий белок из группы гликопротеидов. Главная функция – перенос меди. Участвует в процессах освобождения железа, угнетает высвобождение железа из депо, является антагонистом трансферрина и связывания его с трансферрином, обладает антиоксидантным, антитоксическим действием. Нормальное содержание церулоплазмина в сыворотке крови – 0,2–0,6 г/л (1,3–1,33 ммоль/л). Повышение содержания церулоплазмина в сыворотке крови наблюдается при острых и хронических воспалительных процессах, на фоне злокачественных новообразований, при заболеваниях печени. Снижение уровня церулоплазмина в сыворотке крови встречается при гепатоцеребральной дегенерации (болезни Вильсона – Коновалова), нефротическом синдроме, перитоните, анемии.
Мочевина
Большая часть остаточного азота (около 50 %) приходится на азот мочевины.
В процессе реакций дезаминирования аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований, биогенных аминов и других азотсодержащих соединений образуется высокотоксичное соединение – аммиак, основным путем обезвреживания которого является синтез мочевины. Реакции синтеза мочевины осуществляются в печени и представляют собой циклический процесс (так называемый орнитиновый цикл), в котором участвуют 1 молекула аммиака и 1 молекула аспарагиновой кислоты и образуется по 1 молекуле мочевины, фумарата и орнитина. Выводится мочевина из организма почками.
Выделяют и другие, но менее существенные способы нейтрализации аммиака: это образование аммонийных солей в почечной ткани, амидов аспарагиновой и глутаминовой кислот и т. д.
Нормальные показатели мочевины:
1) новорожденные дети – 1,4–4,3 ммоль/л;
2) дети до 14 лет – 1,8–6,4 ммоль/л;
3) взрослые до 60 лет – 3,5–8,3 ммоль/л;
4) взрослые старше 60 лет – 2,9–7,5 ммоль/л.
У здорового человека уровень мочевины крови может колебаться в зависимости от характера питания: при преобладании в рационе продуктов белкового происхождения (мяса, рыбы, творога, сыра) уровень мочевины будет повышаться, при употреблении продуктов растительного происхождения уровень мочевины будет снижаться. Повышение уровня мочевины крови (определение уровня креатинина) также может быть продукционным и ретенционным. Продукционная уремия возникает в результате гнойно-деструктивных процессов, лихорадки, злокачественных процессов, оперативных вмешательств, гемолитической желтухи. Основной причиной ретенционной уремии является патология почек. Снижение мочевины крови наблюдается при тяжелых заболеваниях печени, в результате которых нарушается синтез мочевины.
Мочевая кислота
Мочевая кислота представляет собой конечный продукт метаболизма пуриновых азотистых оснований, входящих в состав нуклеотидов (РНК и ДНК) и нуклеопротеидов. Практически вся мочевая кислота синтезируется в печени и полностью выводится с мочой.
Нормальное содержание мочевой кислоты в плазме крови у мужчин составляет 0,20—0,50 ммоль/л, у женщин – 0,15—0,40 ммоль/л. Уровень мочевой кислоты в крови здоровых людей может колебаться в зависимости от характера питания. При употреблении пищи, богатой пуринами, он повышается, если же в рационе преобладают углеводы и жиры, то уровень мочевой кислоты может снизиться. Повышение уровня мочевой кислоты является критерием развития подагры. Также гиперурикемия наблюдается у лиц с заболеваниями крови (при лейкозах, лимфомах, метастазах опухолей в костный мозг, после лучевой терапии), при эндокринной патологии (гипопаратиреозе, ожирении, декомпенсированном сахарном диабете), при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, почек (хронической почечной недостаточности, остром и хроническом гломерулонефрите). Снижение содержания мочевой кислоты (гипоурикемия) наблюдается при лечении аллопуринолом, при болезни Вильсона – Коновалова.
С-реактивный белок
Нормальная концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови ниже 5 мг/л.
С-реактивный белок относится к белкам острой фазы, поэтому его исследуют при воспалительных и некротических процессах в организме.
С-реактивный белок активирует подвижность лейкоцитов в крови. Воздействуя на Т-лимфоциты, потенцирует их функции (реакции преципитации, агглютинации, процесс фагоцитоза). При любых заболеваниях либо после хирургического вмешательства, а также при присоединении бактериальной инфекции концентрация С-реактивного белка увеличивается.
Уровень С-реактивного белка при вирусной и спирохетной инфекции повышается несущественно. На уровень С-реактивного белка не оказывают особого влияния изменения гормонального статуса, в том числе и во время беременности.
С-реактивный белок вырабатывается в печени. Количественное определение этого острофазового белка имеет большое значение, так как увеличение концентрации С-реактивного белка – это один из ранних признаков инфицирования. Концентрация С-реактивного белка говорит об интенсивности воспаления в организме (С-реактивный белок может увеличиваться в 20 раз и больше).
Содержание С-реактивного белка повышается в сыворотке крови при ревматизме, инфаркте миокарда, острых бактериальных, вирусных, грибковых инфекциях, ревматоидном артрите, перитоните, туберкулезе, после тяжелых операций. Выработка С-реактивного белка усиливается при наличии в организме опухолей: рака легкого, желудка, яичников, предстательной железы, миеломе и т. д.
Остаточный азот
Показателем, характеризующим содержание азотистых веществ небелкового происхождения, является остаточный азот. Его определяют в плазме крови после осаждения белков. Нормальные показатели остаточного азота – 14,3—28,6 ммоль/л. Остаточный азот включает азот мочевины (50 %), азот аминокислот (25 %), азот креатинина (7,5 %), азот мочевой кислоты (4 %), азот аммиака и индикана (0,5 %), азот нуклеотидов и других азотистых оснований (5 %). Повышение концентрации остаточного азота (гиперазотемия) может возникать за счет усиленного распада белков (продукционная гиперазотемия) или в результате нарушения выведения азотистых шлаков из организма почками (ретенционная азотемия). Продукционная гиперазотемия встречается при распаде белков в результате массивных гнойно-воспалительных и деструктивных процессов, при злокачественных новообразованиях, лихорадке, ожогах, массивных кровотечениях. Ретенционная гиперазотемия наблюдается при заболеваниях почек, в результате которых нарушается их выделительная функция. Уменьшение содержания остаточного азота (гипоазотемия) наблюдается при тяжелой печеночной недостаточности, при голодании, беременности.
Пировиноградная кислота (пируват)
Пировиноградная кислота является важным промежуточным продуктом метаболизма клеток. Утилизация пирувата в результате окислительных реакций, образующегося в процессе гликолиза, осуществляется в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса) с освобождением большого количества энергии. В условиях дефицита кислорода пируват обеспечивает образование лактата. Пируват участвует в реакциях превращения аминокислот, липидов, биологически активных веществ (например, ацетилхолина), обеспечивает многочисленные пути метаболизма белков, жиров и углеводов.
Концентрацию пировиноградной кислоты определяют колориметрическим методом. В крови здорового человека содержание пирувата составляет 34—103 ммоль/л.
Содержание пировиноградной кислоты в крови повышается при:
1) активации процессов гликолиза (анаэробном расщеплении глюкозы);
2) нарушении использования пирувата в цикле трикарбоновых кислот (например, за счет снижения интенсивности окислительного фосфорилирования в условиях дефицита кислорода);
3) нарушении окислительного декарбоксилирования пирувата до ацетил-КоА в результате нехватки витамина B1 (тиамина), входящего в состав активного цикла дегидрогеназ, катализирующих эту реакцию;
4) повышенное содержание данной кислоты в крови наблюдается при болезнях печени, когда печень теряет способность превращать большую часть кислоты в гликоген (основной углевод человека), а также при анемиях и сердечно-легочной недостаточности.
Все описанные изменения возникают в результате следующих патологических состояний:
1) при тяжелой сердечной недостаточности (НК II–III стадии);
2) при инсулинозависимом сахарном диабете, особенно осложненном диабетическим кетоацидозом;
3) при тяжелых заболеваниях печени с нарушением ее функции;
4) при уремии;
5) при гиповитаминозе B1 (бери-бери).
Порфирины
Порфирины – это широко распространенный в природе пигмент, в основе своей молекулы лежит порфин, структура которого представлена четырьмя кольцами пиррола (соединение, представляющее собой бесцветную жидкость, быстро темнеющую на воздухе). Порфирины входят в состав сложных белков (гемоглобин, миоглобин, цитохром, каталаза) и являются промежуточными продуктами их синтеза. Содержание в крови порфиринов увеличивается при нарушении их утилизации (в результате порфирий), при свинцовой интоксикации. Наиболее часто определяют δ-аминолевулиновую кислоту и порфобилиноген.
Альфа
1
-антитрипсин в сыворотке
У мужчин норма составляет 2,1–3,5 кЕД/л, у женщин – 2,4–3,8 кЕД/л.
α1-антитрипсин – это гликопротеин, который вырабатывается в печени. Он тормозит активность трипсина, химотрипсина, эаластазы, катепсинов, каллекреинов.
Уровень этого гликопротеина увеличивается при инфекционных заболеваниях, острых гепатитах, циррозе печени, в послеоперационном периоде, при некротических процессах, раковых опухолях шейки матки, лимфогранулематозе.
Концентрация α1-антитрипсина снижена при стертых формах врожденного антитрипсинового дефицита. У таких детей часто имеются поражения печени: холестаз, цирроз (1–2 %). Недостаточность этого белка иногда сочетается с муковисцедозом и ювенильной эмфиземой легких, что является редкой причиной.
Также уровень α1-антитрипсина снижен при нефротическом синдроме, острой стадии ожогов, респираторном дистресс-синдроме, остром панкреатите, коагулопатиях.
Причин снижения уровня α1-антитрипсина две: поражения печени и врожденный дефект синтеза.
Снижение уровня α1-антитрипсина является важным прогностическим фактором хронизации бронхита (в том числе образования бронхоэктазов), хронизации панкреатита (в том числе образования кист поджелудочной железы и панкреонекроза).
Антитромбин III
Норма содержания антитромбина III – 80—120 %.
Антитромбин III является гликопротеином и естественным антикоагулянтом (ингибитор свертывания крови). Он тормозит активность тромбина и факторов свертывания крови (Xa, XIIa, IXa).
Недостаточность антитромбина III бывает первичной (врожденной) и вторичной на фоне какого-либо заболевания.
Уменьшение концентрации антитромбина III является фактором образования тромбов и наблюдается при атеросклерозе, в послеоперационном периоде, при ДВС-синдроме, заболеваниях печени (циррозы, гепатиты), приеме пероральных контрацептивов и эстрогенов, шоке, использовании гепарина.
Высокое содержание антитромбина III – фактор развития геморрагических осложнений, отмечается при недостаточности витамина K, вирусном гепатите, тяжелом панкреатите, холестазе, раке поджелудочной железы, при введении антикоагулянтов непрямого действия.
Протромбин
Это фактор II свертывания крови.
Норма активности протромбина – 0,5–1,5 кЕД/л (60– 150 %). Фактор II – это гликопротеид. При расщеплении протромбина под воздействием ионов кальция, фосфолипидов, V и Xa факторов образуется тромбин. Выработка протромбина осуществляется в печени с участием витамина K, поэтому при дефиците витамина K уровень протромбина снижен, что отмечается при тяжелых нарушениях печеночной паренхимы, желудочно-кишечного тракта. Наблюдаются и наследственные дефекты протромбина. При уровне II фактора ниже 40 % нарушается время свертывания крови. Для проведения оперативных вмешательств минимальное содержание протромбина должно быть не менее 20–40 %, так как при более низкой активности риск кровотечения в послеоперационном периоде возрастает в несколько раз. Для остановки кровотечения минимальное содержание протромбина составляет 10–15 %, при более низкой активности кровотечение без использования протромбина не остановить.
Высокая активность протромбина повышает риск развития тромбозов.
Довольно долго (а в амбулаторной практике для этой цели используется и в настоящее время) уровень протромбина считался прогностическим фактором не просто тромбозов, а инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Серотонин
Нормальный уровень серотонина у взрослых составляет 0,22—2,05 мкмоль/л или 40–80 мкг/л.
Серотонин содержится в тромбоцитах, лейкоцитах и др. В организме он образуется в специальных клетках желудочно-кишечного тракта, печени, затем оттуда большая часть поступает в кровь. Серотонин действует на органы эндокринной системы разными путями:
1) как медиатор обладает центральным действием, вызывающим выработку факторов гипоталамуса;
2) воздействует непосредственно на функцию щитовидной железы как биологически активное вещество.
Серотонин способствует агрегации тромбоцитов. Стимулирует гладкие мышцы бронхов, сосудов, кишечника, вызывая сужение бронхиол, сосудов, усиленную моторику кишечника.
Содержание серотонина повышено при медуллярном раке щитовидной железы, острой кишечной непроходимости, демпинг-синдроме, остром инфаркте миокарда, муковисцедозе, метастазах карциномы брюшной полости.
Уровень может быть снижен при нелеченной фенилкетонурии, синдроме Дауна.
Сиаловые кислоты
Белки группы гликопротеидов. В норме содержание сиаловых кислот составляет 2,0–2,33 ммоль/л. Повышение показателя выше нормы наблюдается при разнообразных воспалительных процессах, при инфаркте миокарда, на фоне онкологического процесса. Снижение концентрации отмечается при болезни Вильсона – Коновалова, при дегенеративных процессах в центральной нервной системе.
Тимоловая проба
Используется для оценки коллоидной устойчивости белков и наиболее информативна при заболеваниях печени. Нормальные показатели тимоловой пробы 0–4 единицы. Повышение отмечается на фоне поражения печени, наиболее высокие цифры характерны для разгара вирусного гепатита. Значение тимоловой пробы не повышается при гемолитической и механической желтухах, что можно использовать при дифференциальной диагностике.
Триглицериды
Триглицериды – это эфиры глицерина и жирных кислот. В норме концентрация триглицеридов в крови 0,5–1,5 г/л. Повышение содержания триглицеридов наблюдается при гиперлипопротеинемиях I, II, III, IV, V типов, при сахарном диабете, подагре, гипотиреозе, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при остром и хроническом панкреатите, гликогенозах I, III, VI типов. Снижение уровня триглицеридов наблюдается при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, хронических заболеваниях легких, гиполипопротеинемиях, циррозах печени.
Классификация гиперлипопротеинемий по Fredrikson D. (1965 г.) Тип I . При этом типе повышено содержание хиломикронов (натощак) и триглицеридов, уровень ЛПОНП в пределах нормы или слегка повышен. Тип I проявляется ксантоматозными высыпаниями, липоидной дугой роговицы, гепатоспленомегалией, может сопровождаться абдоминальным болевым синдромом. Встречается тип I при:
1) первичной семейной гиперхиломикронемии, в результате наследственного дефицита липопротеидлипазы, необходимой для расщепления хиломикронов;
2) сахарном диабете;
3) остром и хроническом панкреатитах;
4) при заболеваниях, приводящих к повышенной продукции кортикостероидов (опухолях надпочечников, гипофиза, гормонопродуцирующей опухоли легкого, адреногенитальном синдроме и др.).
Тип II . Характеризуется повышенным содержанием холестерина и ЛПНП. Различают два варианта этого типа. Тип lla определяется при значительном повышении ЛПНП и ХС в сочетании с нормальным содержанием ЛПОНП и триглицеридов. Он встречается при:
1) первичной семейной гиперхолестеринемии;
2) нефротическом синдроме;
3) заболеваниях, сопровождающихся гиперкортицизмом.
Тип IIб характеризуется повышенным содержанием ЛПНП и ХС в сочетании с умеренным увеличением концентрации ЛПОНП и триглицеридов. Этот тип встречается при:
1) комбинированной гиперлипинемии;
2) сахарном диабете;
3) гипотиреозе.
Для II типа гиперлипопротеинемии характерны раннее развитие атеросклеротического поражения артерий различной локализации и, как следствие, развитие ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, инсульта. Тип II, особенно тип IIa, ассоциируется с повышенным риском внезапной (коронарной) смерти.
Тип III . Сопровождается высоким содержанием в сыворотке крови триглицеридов, холестерина и появлением аномальных ЛПОНП и ЛПНП (они отличаются значительным содержанием триглицеридов, холестерина и одновременно высокой электрофоретической подвижностью). Тип III характеризуется ранним развитием атеросклероза различной локализации и ксантоматозом. Этот тип встречается при:
1) сахарном диабете;
2) гипотиреозе;
3) первичной β-липопротеинемии;
4) дисгаммаглобулинемии различного происхождения.
Тип IV . При типе IV отмечается высокий уровень ЛПОНП и триглицеридов на фоне нормального содержания ЛПНП. Содержание холестерина в этом случае нормально или слегка повышено. Тип IV сопровождается развитием атеросклеротического поражения сосудов, ишемической болезни сердца. Этот тип встречается при:
1) сахарном диабете;
2) гипотиреозе;
3) нефротическом синдроме и уремии;
4) первичной семейной гипертриглицеринемии;
5) заболеваниях, сопровождающихся гиперкортицизмом;
6) гипопитуитаризме;
7) алкоголизме;
8) лечении эстрогенами.
Тип V . При этом типе отмечается повышение содержания хиломикронов, триглицеридов, холестерина и ЛПОНП. Тип V проявляется развитием гепатоспленомегалии, панкреатита, ксантоматоза, приступами абдоминальных болей. Наиболее часто этот тип гиперлипопротеинемии встречается при:
1) сахарном диабете;
2) гипотиреозе;
3) нефротическом синдроме и уремии;
4) первичной семейной гиперлипинемии (ХМ и ЛПОНП);
5) заболеваниях, сопровождающихся гиперкортицизмом;
6) алкоголизме;
7) лечении эстрогенами.
Фолиевая кислота
Нормальный уровень фолиевой кислоты у взрослых в сыворотке крови составляет 7—45 нмоль/л (13–20 нг/мл). Фолиевая кислота является витамином группы В. В организм она поступает с пищевыми продуктами и вырабатывается микрофлорой кишечника. В сутки потребление фолиевой кислоты составляет 500–700 мгк фолатов. В организме человека она превращается в тетрагирофолиевую кислоту, которая, как кофермент, принимает участие во многих процессах метаболизма.
Фолаты содержатся в моркови, капусте, дрожжах, грибах, салате, луке, печени, сыре, яичном желтке.
Суточная потребность – 0,2 мг. Она повышается в период беременности, при тяжелой физической нагрузке. При недостаточном поступлении фолиевой кислоты развивается мегалобластная анемия. Дефицит фолиевой кислоты может развиваться при синдроме мальабсорбции, цинге, недостаточности витамина B12, алкоголизме, заболеваниях печени, болезни Крона, сепсисе, злокачественных новообразованиях, острых заболеваниях кожи, беременности и т. д.
Фосфолипиды
Фосфолипиды – фосфорилированные производные липидов, состоящие из фосфорной кислоты, жирных кислот, многоатомных спиртов, азотистых оснований. В клинической практике определяются общие фосфолипиды, которые состоят из:
1) фосфотидилхолина (лецитина) – 60–70 %;
2) сфингомиелина – 15–20 %;
3) лизолецитина – 7–9 %;
4) кефалинов (фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина) – 5–8 %.
В норме содержание общих фосфолипидов в крови составляет 2,0–3,5 ммоль/л. Повышение уровня общих фосфолипидов отмечается при патологии печени и желчевыводящих путей (гепатитах, циррозах, механической желтухе), гиперлипопротеинемиях II типа, при сахарном диабете, нефротическом синдроме, хроническом панкреатите. Снижение уровня общих фосфолипидов наблюдается при тиреотоксикозе, анемии, кахексии, заболеваниях печени (жировом гепатозе, портальном циррозе).
Холестерин Холестерин – соединение, необходимое для построения клеточных мембран, стероидных гормонов, участвует в образовании витамина D, желчных кислот. Большая часть холестерина синтезируется в печени, остальное его количество поступает в организм с пищей. В норме количество общего холестерина не должно превышать 5,0–5,2 ммоль/л. Концентрация холестерина 5,2–5,6 ммоль/л расценивается как легкая гиперхолестеринемия, 6,5–8,0 – умеренная гиперхолестеринемия, требующая соблюдения диеты, выше 8,0 ммоль/л – значительная гиперхолестеринемия, в этом случае уже требуется медикаментозное лечение. В настоящее время существуют отдельные «целевые» уровни для различных категорий пациентов; так, у больных, перенесших инфаркт или инсульт и имеющих факторы риска, уровень холестерина рекомендуют снижать до 2,5 даже при исходно «нормальном» уровне холестерина. Повышение уровня холестерина отмечается при гиперлипопротеинемиях II и III типов, при сахарном диабете, при атеросклеротическом поражении сосудов, при нефротическом синдроме на фоне заболеваний почек, при механической желтухе. Понижение содержания холестерина отмечается при тиреотоксикозе, кахексии, панкреатите, злокачественных новообразованиях печени. Прогнозировать развитие атеросклероза можно, рассчитав индекс атерогенности (КА) по формуле:
КА = ХСобщ. – ХСЛПВП / ХСЛПВП,
где ХСобщ – общий холестерин;
ХСЛПВП – холестерин в составе липопротеидов высокой плотности.
В норме в возрасте 20–30 лет индекс атерогенности составляет 2,5, у здоровых людей 40–60 лет – 3,0–3,5. При индексе атерогенности более 4,0 риск развития атеросклероза высок.
Альдолаза
Альдолаза (фруктозодифосфат-альдолаза) – фермент, катализирующий реакции гликолитического расщепления глюкозы. Фермент определяется во всех органах и тканях, однако наибольшая его концентрация отмечается в сердце, ткани мозга, печени, мышечной ткани. В крови здорового взрослого человека активность альдолазы составляет 0,09—0,57 ммоль/(ч × л) или 1,47—9,50 МЕ/л.
Повышение содержания альдолазы в крови отмечается при поражении печени (гепатит, рак печени, метастатическое поражение печени, цирроз печени), поджелудочной железы (острый панкреатит, панкреонекроз); остром инфаркте миокарда; деструктивных процессах в легких, кишечнике; при заболеваниях, протекающих с повреждением мышечной ткани (дерматомиозит, мышечная дистрофия); при злокачественных новообразованиях; при некоторых заболеваниях крови (гемолитическая анемия, мегалобластная анемия, лейкоз и др.).
Альфа-амилаза
Альфа-амилаза – фермент, обеспечивающий гидролиз (расщепление) полисахаридов (гликоген, крахмал и др.) до декстранов и мальтозы. Образуется в слюнных железах и поджелудочной железе, определяется в незначительных количествах в почках, печени, фаллопиевых трубах, жировой ткани. Альфа-амилаза выделяется в просвет ротовой полости и двенадцатиперстной кишки, где и происходит процесс расщепления полисахаридов.
Нормальная концентрация α-амилазы в сыворотке крови – 12–32 мг/ч × мл (3,3–9,9 мг/с × л). Уровень фермента увеличивается в основном при заболеваниях поджелудочной железы. При воспалении – панкреатите – возникает препятствие оттоку панкреатического сока, это приводит к возникновению внутрипротоковой гипертензии и поступлению избыточного количества ферментов поджелудочной железы в кровь. Следует отметить, что максимальный подъем уровня α-амилазы происходит в первые трое суток от начала заболевания. Повышение уровня α-амилазы непанкреатического происхождения возможно при развитии эпидемического паротита (поражение слюнных желез), гиперамилаземия встречается при приеме некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, кортикостероиды, фуросемид, тетрациклин). При склеротических и атрофических процессах в ткани железы, наоборот, активность α-амилазы в сыворотке крови падает ниже нормы.
Аминотрансферазы (трансаминазы)
Аминотрансферазы – это ферменты, участвующие в обмене аминокислот. Наибольшее распространение в клинической практике получило определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) и аспарататаминотрансферазы (АСаТ). АЛаТ обеспечивает обратимый перенос аминогрупп с 1-аланина на α-кетоглутарат. АСаТ обеспечивает обратимый перенос аминогрупп с 1-аспарагиновой кислоты на α-кетоглутарат. Эти ферменты распространены во многих органах и тканях: почках, печени, миокарде, поперечно-полосатой мускулатуре. Наибольшее количество АЛаТ содержится в печени, поэтому увеличение этого фермента характерно для заболеваний печени, АСаТ в наибольшем количестве встречается в миокарде и поперечно-полосатой мускулатуре, соответственно повышение концентрации этой трансаминазы характерно для поражения именно этих органов и тканей.
В норме содержание АЛаТ в сыворотке крови составляет 0,1–0,68 мкмоль/(мл × ч) или 28—190 нмоль/(с × л), в других единицах – 7—53 МЕ/л или 0,12—0,88 МККат/л.
В норме содержание АСаТ в сыворотке крови составляет 0,1–0,45 мкмоль/(мл × ч) или 28—125 нмоль/(с × л), в других единицах – 11–43 МЕ/л или 0,18—0,78 МККат/л.
Увеличение содержания АЛаТ отмечается при поражении клеток печени вирусами, алкоголем, токсичными лекарственными препаратами, при препятствиях оттоку желчи (конкременты, стриктуры, сдавление извне опухолью головки поджелудочной железы). Увеличение содержания АЛаТ отмечается еще до появления развернутой клинической картины заболевания печени и является ранним диагностическим признаком развития заболевания.
Увеличение содержания АСаТ также возникает при поражении печени, уровень АСаТ повышается при инфаркте миокарда в первые 3–5 дней; если через 5 дней после инфаркта миокарда уровень АСаТ не вернется к норме, то это является плохим прогностическим знаком. При стенокардии уровень АСаТ не повышается. Определение АСаТ при инфаркте сейчас считается малоинформативным; большее внимание уделяется определению тропонина. Тропонины представляют собой соединения белковой природы, обеспечивающие сократительную функцию клеток поперечно-полосатой мускулатуры (миокарда, скелетных мышц). Концентрация фермента также повышается при мышечной дистрофии. В клинической практике используется соотношение АСаТ к АЛаТ – это коэффициент де Ритиса. В норме этот коэффициент должен составлять 1,3. При поражении печени значение коэффициента снижается, при патологии миокарда повышается.
Антистрептолизин-0
Концентрация антистрептолизина-0 в норме – менее 200 МЕ/мл.
Антистрептолизин-0 – это антитела против гемолизина-0, вырабатываемого стрептококком. Антистрептолизин – это маркер острой инфекции стрептококка, поэтому его уровень повышен в острую стадию стрептококковой инфекции (7– 14 дней) и затем уменьшается в период выздоровления.
Во врачебной практике исследование антистрептолизина-0 используют у больных с ревматизмом. Наибольший уровень антистрептолизина-0 наблюдается на 6–7 неделе заболевания, а к 4–8 месяцу при благоприятном течении концентрация нормализуется.
Содержание антистрептолизина-0 увеличивается у больных гломерулонефритом, ревматоидным артритом – незначительно, именно незначительность повышения АСЛО позволяет провести дифференциальный диагноз между ревматоидным артритом (РА) и ревматизмом, стрептококковой пиодермией, ревматизмом, ангиной, скарлатиной и другими стрептококковыми инфекциями.
Гамма-глутамилтрансфераза (
γ-ГТФ, гамма-глутамилтранспептидаза, ГГТП)
Гамма-ГТФ – фермент, катализирующий реакцию переноса γ-глутамилового остатка тисмрглутамиловой кислоты на аминокислоты. Фермент используется для диагностики заболеваний печени и желчных путей. В норме концентрация γ-ГТФ у мужчин составляет 260—1767 нмоль/(с × л), у женщин – 67—1100 нмоль/(с × л). Активность γ-ГТФ изменяется раньше всех остальных ферментов при развитии патологии печени. Наиболее высокие значения фермент принимает при развитии синдрома холестаза, когда нарушается нормальный пассаж желчи по желчным протокам в результате препятствий, вызванных конкрементом, воспалением, стриктурой, опухолью. Также γ-ГТФ чувствительна к алкогольному поражению печени, этот показатель часто используется, когда необходимо дифференцировать алкогольное поражение печени и вирусное.
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ)
Г-6-ФДГ катализирует процессы окисления глюкозы. Преимущественно этот фермент находится в эритроцитах, в небольшом количестве он встречается в печени, поджелудочной железе, почках, легких. Нормальная активность Г-6-ФДГ составляет в сыворотке крови 0–0,003 МККат/л, в эритроцитах – 2,2–2,45 МККат/л. Определение этого фермента используется в основном для диагностики наследственной патологии эритроцитов. В результате дефицита этого фермента эритроциты становятся непрочными и быстро разрушаются в кровеносном русле, что приводит к клинической картине гемолиза.
Креатинфосфокиназа (креатинкиназа)
Креатинфосфокиназа (КФК) – это фермент, катализирующий реакции фосфорилирования креатина, в результате которых образуется креатинфосфат. КФК имеет три изоформы, состоящие из М– и В-субъединиц. Изоформа ММ встречается в мышечной ткани, наибольшая концентрация изоформы ВВ в ткани мозга, изоформа МВ в наибольшей концентрации содержится в миокарде. Нормальная концентрация креатинфосфокиназы в сыворотке крови составляет до 100 нмоль/(с × л) или до 6 МЕ. В норме соотношение между изоформами КФК следующее:
ВВ – 0–1 %;
МВ – 4–6 %;
ММ – 94–69 %.
Увеличение МВ изоформы является одним из важнейших и ранних диагностических критериев развития инфаркта миокарда наряду с ЭКГ. Повышение МВ изоформы при инфаркте миокарда происходит в первые 4–8 ч, может достигать 20-кратного увеличения, максимальное значение достигается через 16–36 ч и возвращается к норме через 3–5 суток от момента поражения миокарда. Повышение содержания КФК характерно для дистрофических процессов в скелетной мышечной ткани, отмечается повышение МВ– и ВВ-изоформ.
Лактатдегидрогеназа
Лактатдегидрогеназа – это фермент, катализирующий реакцию обратимого восстановления пирувата в молочную кислоту. Лактатдегидрогеназа встречается во всех органах и тканях, поэтому для диагностических целей определяют изоформы этого фермента, которые встречаются в определенных органах и тканях. Существует пять основных изоформ лактатдегидрогеназы. В норме общая активность лактатдегидрогеназы 220– 1100 нмоль/(с × л). На долю отдельных изоферментов ЛДГ приходится:
ЛДГ1 – 30–36 %;
ЛДГ2 – 40–50 %;
ЛДГ3 – 14–20 %;
ЛДГ4 – 0–4 %;
ЛДГ5 – 0–2 %;
ЛДГ2/ЛДГ1 – 1,2–1,5.
Увеличение концентрации ЛДГ1 и ЛДГ2 отмечается при острых заболеваниях миокарда и при анемиях. Содержание ЛДГ2, ЛДГ3 и ЛДГ4 увеличивается при заболеваниях почек, патологии скелетной мускулатуры. Увеличение концентрации ЛДГ3 характерно для заболеваний поджелудочной железы, почек, тромбоэмболии легочной артерии. ЛДГ5 повышается при заболеваниях печени и патологии поперечно-полосатой мускулатуры.
При инфаркте миокарда повышение ЛДГ1 отмечается в течение первых 2–3 суток, показатель возвращается к норме в течение 2–3 недель, а степень повышения зависит от объема поврежденного при инфаркте миокарда. Также информативным при диагностике инфаркта миокарда является соотношение ЛДГ2/ЛДГ1, в норме оно должно составлять 1,2–1,5, а при инфаркте уменьшается до 0,6–0,8.
Липаза
Активность липазы в норме составляет 0—190 МЕ/л. Липаза образуется в организме в желудке, поджелудочной железе, кишечнике и других органах. Но наиболее важной является липаза поджелудочного сока, так как она участвует в переваривании жировых молекул. Таким образом, основной источник липазы – это поджелудочная железа, при поражении которой фермент в больших количествах выбрасывается в кровеносное русло.
В случае острого панкреатита активность липазы повышается через несколько часов (максимум через 12–24 ч) и остается на этом уровне 10–12 дней.
При паротите, внематочной беременности, отечной форме острого панкреатита, раке легких уровень липазы не увеличен (в отличие от амилазы).
Активность липазы повышена при раке поджелудочной железы, кисте поджелудочной железы, хроническом панкреатите, инфаркте кишки, желчной колике, перитоните, при повреждении костной ткани – переломах, после операций, раке молочных желез.
Пепсин
Пепсин – фермент, содержащийся в желудочном соке и обеспечивающий расщепление белков. Секретируемая желудком кислота вызывает денатурацию белков и активирует пепсиноген, превращая его в пепсин, который гидролизует белки и обладает бактерицидным действием. Пепсин, образующийся из пепсиногена любой группы, действует только в кислой среде; оптимальный диапазон pH для его активности – 1,8–3,5. В щелочной среде пепсин необратимо денатурирует. В норме активность пепсина в сыворотке крови составляет 133 ± 9 мкг/мл, в желудочном соке – 0–2 г/л. Активность пепсина в сыворотке крови возрастает при гиперсекреции желудочного сока, увеличении массы стенок желудка, язве двенадцатиперстной кишки, опухоли поджелудочной железы. Уменьшение активности фермента наблюдается при опухолях желудка, гипосекреторных состояниях, атрофическом гастрите, болезни Аддисона.
Пепсиноген I
Нормальная концентрация пепсиногена I в сыворотке – 28—100 нг/мл (28—100 мкг/л).
Пепсиноген вырабатывается желудочными клетками. В крови содержится семь фракций данного вещества. Он является предшественником пепсина в организме.
Уровень пепсиногена повышен в случае гипергастринемии (высокая выработка гастрина): синдром Золлингера – Эллисона, острый гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, при атрофическом гастрите.
Трипсин
В норме уровень трипсина составляет 25,0 ± 5,3 мг/л. Трипсин образуется в поджелудочной железе в виде трипсиногена – своего предшественника, активизирующегося в результате воздействия энтерокиназы. По активности трипсина в сыворотке крови оценивают состояние поджелудочной железы (особенно при остром панкреатите).
Начало острого панкреатита связано с повышенной активностью трипсина, уровень которого увеличивается 10–40 раз. Также содержание трипсина повышено при раке поджелудочной железы, хронической почечной недостаточности, у новорожденных – это тест на муковисцероз; при вирусных инфекциях.
Кислая фосфатаза
Кислая фосфатаза – фермент, катализирующий реакции обмена ионов фосфорной кислоты. Наибольшая концентрация этого фермента встречается в предстательной железе. В крови здорового взрослого человека концентрация кислой фосфатазы составляет 67—167 нмоль/(с × л). Выделяют три основных изоформы фермента: предстательная, печеночная и тромбоэритроцитарная. Повышение концентрации кислой фосфатазы в крови наблюдается при карциноме предстательной железы, особенно при метастазах в кости малого таза и позвоночник. После катетеризации мочевого пузыря, пальпации и пункции предстательной железы могут быть получены ложноположительные результаты.
Щелочная фосфатаза
Щелочная фосфатаза – фермент, аналогичный по функциям кислой фосфатазе, но проявляющий свою максимальную активность в щелочной среде. Щелочная фосфатаза встречается во всех органах и тканях с максимальной концентрацией в стенках желчных протоков печени, слизистой оболочке кишечника, почках, плаценте, костях. В крови здорового человека активность фермента составляет 278–830 нмоль/(с × л). Существует пять изоформ этого фермента: почечная, плацентарная, кишечная, костная, печеночная. В детском возрасте повышение активности щелочной фосфатазы связано с ростом костей. Значительное повышение содержания фермента в крови наблюдается при заболеваниях костной ткани, при новообразованиях, метастазах в костную ткань, рахите, особенно при деформирующем остите (болезни Педжета). Повышение активности фермента наблюдается при нарушении оттока желчи, при возникновении внутрипротоковой гипертензии (в результате холедохолитиаза, стриктур холедоха, опухоли головки поджелудочной железы и т. д.), при первичном билиарном циррозе печени. Увеличение концентрации щелочной фосфатазы наблюдается при первичном раке почки, в фазу разгара заболевания при инфекционном мононуклеозе.
Холинэстераза
Активность холинэстеразы составляет 5300—12 900 МЕ/л. В тканях организма имеется два различных фермента: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза) и сывороточная (псевдохолинэстераза). Истинная холинэстераза содержится в скелетных мышцах, нервной ткани, в небольшой степени – в эритроцитах. Псевдохолинэстераза распространена более широко и имеется в поджелудочной железе, печени. Также она является ферментом, расщепляющим ацетилхолин, и участвует в процессе нервно-мышечной передачи нервного импульса. Функция других холинэстераз в организме человека точно не установлена.
Исследование холинэстеразы имеет важное значение при отравлении фосфорорганическими веществами и инсектицидами и для оценки белково-синтезирующей функции печени.
При отравлениях ФОС активность холинэстеразы резко снижается. Активность холинэстеразы уменьшена при тяжелых поражениях печени (особенно циррозе), инфаркте миокарда в первые сутки, острой печеночной недостаточности (угнетение белковообразовательной функции печени).
Активность холинэстеразы может быть высокой при нефротическом синдроме, артериальной гипертензии, столбняке, хорее, сахарном диабете, депрессивных состояниях.
Урокиназа
Урокиназ а – органоспецифический фермент печени, в норме активность в крови этого фермента отсутствует, участвует в растворении тромбов крови. Данный фермент активизирует превращение плазминогена (т. е. белка-предшественника плазмина, который содержится в плазме крови) в растворяющий кровяные сгустки плазмин. При введении урокиназа действует лишь на протяжении непродолжительного времени, что делает ее использование особенно полезным в определенных случаях. Она применяется для лечения эмболии легких, тромбоза глубоких вен, острого инфаркта миокарда и других проявлений тромбоза. Повышение активности урокиназы наблюдается при поражении печени: остром и хроническом гепатите, циррозе печени. При такой патологии активность фермента может достигать 5—13 нмоль/л.
Иммунологические показатели
Иммуноглобулины A . К IgA относятся два вида белков: секреторный и сывороточный.
Секреторный IgA обнаруживается в различных секретах организма (слюне, слезной жидкости, молоке и т. д.).
Антитела IgA вырабатываются лимфоцитами слизистых в ответ на действие какого-либо антигена, таким образом обеспечивая защиту слизистых от микробов, аллергенов, аутоантигенов.
Нормальные величины IgA в сыворотке крови у взрослых – 0,9–4,5 г/л.
Уровень IgA повышен при острых и хронических инфекциях, заболеваниях печени, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке, миеломной болезни, кандидозе, муковисцерозе, болезнях верхних дыхательных путей.
Концентрация IgA снижена при заболеваниях, которые приводят к нарушениям иммунной системы: новообразования иммунной системы, кишечные и почечные синдромы, потери белка, терапия иммунодепрессантами и цитостатиками; острые вирусные и хронические бактериальные инфекции.
IgA в сыворотке содержится преимущественно в выделениях слизистых оболочек – в слюне, слезной жидкости, носовых выделениях, поте, молозиве и в секретах легких, мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, где регулирует защиту поверхностей, взаимодействующих с внешней средой, от микроорганизмов. В сыворотке крови его содержание сравнительно мало и составляет всего 10–15 % от общего количества всех иммуноглобулинов.
Так, уровень IgA в слюне – важный прогностический фактор, позволяющий решить вопрос о целесообразности удаления миндалин при хроническом декомпенсированном тонзиллите – если в слюне он еще есть, значит, миндалины еще работают, если же уровень IgA в слюне низкий – миндалины уже не работают и их нужно удалить как очаг хронической инфекции).
Иммуноглобулины D не взаимодействуют с системой комплемента, не проникают через плацентарный барьер. В настоящее время функция IgD до конца не выяснена.
Иммуноглобулины E – класс иммуноглобулинов, принимающих участие в аллергических реакциях, оседают на поверхности базофилов, эозинофилов, тучных клеток, вызывая их дегрануляцию.
Иммуноглобулины G построены из двух тяжелых (H) и двух легких (L) полипептидных цепей. В свою очередь, каждая полипептидная цепь подразделяется на вариабельный (V) и константный (C) участки. При гидролизе папаином молекула IgG распадается на три фрагмента: два одинаковых Fab– и один Fc-фрагмент. Fc-фрагмент способен фиксировать и активировать компоненты системы комплемента. Вариабельные части Fab-фрагмента формируют активный центр антитела. Молекула IgG имеет два активных центра. На IgG приходится большая часть от всех иммуноглобулинов (около 80 %), они образуются в результате первичного и вторичного иммунного ответа и определяют напряженность иммунитета против бактерий и вирусов. IgG проникают через плаценту, обеспечивая иммунную защиту плода и новорожденного. Также за счет своей небольшой молекулярной массы IgG проникают через гематоэнцефалический барьер, обеспечивая защиту центральной нервной системы. Нормальное содержание IgG у детей 1–3 месяцев – 2,7–7,8 г/л, 4–6 месяцев – 1,9–8,6 г/Л, 7—12 месяцев – 3,5—11,8 г/л; 2–3 лет – 5,2—13,6 г/л, 12–13 лет – 7,7– 15,1 г/л. Норма для взрослых – 8—17 г/л.
Уровень IgG повышен при острых и хронических грибковых, бактериальных, паразитарных инфекциях; острых и хронических поражениях печени, циррозе печени, ревматоидном артрите, саркоидозе, муковисцерозе, коллагенозах, миеломной болезни, инфекционном мононуклеозе, хроническом лимфолейкозе, ревматизме и т. д.
Концентрация IgG снижена в сыворотке крови при гемоглобинопатиях, заболеваниях, вызывающих недостаточность иммунитета, приеме цитостатиков, иммунодепрессантов, при действии ионизирующего излучения.
Иммуноглобулины М . IgM – это γ-глобулины сыворотки крови, их содержание – 5 %. Они образуются первыми в ответ на внедрение инфекционного агента и формируют антибактериальный иммунитет (изогемагглютинины, гетерофилины и антибактериальные антитела, ревматоидный фактор). IgM состоит из 5 «базовых» молекул, соединенных Fc-фрагментами.
Нормальный уровень IgM зависит от возраста: дети 1–3 месяцев – 0,12—0,87 г/л; 4–6 месяцев – 0,25—1,2 г/л; 2–3 лет– 0,46—1,9 г/л; 4–5 лет – 0,4–2 г/л; 6–7 лет – 0,55—2,1 г/л; 10–11 лет – 0,66—1,55 г/л; 12–13 лет – 0,7–1,5 г/л. Взрослые: у женщин норма составляет 0,6–3,7 г/л; у мужчин – 0,5–3,2 г/л.
IgM вырабатываются на первом этапе иммунной реакции в организме и имеют важное значение на ранних этапах инфекционного процесса. Уменьшение их концентрации говорит о недостаточности гуморального ответа. Уровень IgM может быть повышен при острых бактериальных, вирусных, грибковых, паразитарных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, остром вирусном гепатите, циррозе, болезнях дыхательных путей, остром и хроническом лимфолейкозе, СКВ.
Содержание IgM снижено при физиологической гипогаммаглобулинемии, новообразованиях иммунной системы, кишечных и почечных состояниях потери белка, после удаления селезенки, при терапии цитостатиками и иммунодепрессантами, недостаточности гуморального иммунитета.
Глава 3. Исследование водно-солевого обмена
Вода
Вода – это важнейшая составляющая часть человеческого организма. Жизнь без воды невозможна для любого живого существа. Все процессы в человеческом организме протекают с огромной скоростью только в присутствии воды, являющейся универсальным растворителем и средой. Человек без воды может находиться самое большее 5 дней, в то время как без пищи – около месяца. Содержание воды в организме с возрастом уменьшается, на этом основана гипотеза старения человека. Тело взрослого человека на 2/3 состоит из воды. Причем вода находится как в свободном состоянии, так и связанном (в соединении с белками). Она является активным участником всех реакций организма, составляющих обмен веществ. Помимо воды для организма необходимы такие вещества, как белки, углеводы и жиры, обладающие пищевой ценностью. Однако для нормальной жизнедеятельности любому человеку нужны минеральные вещества: макро– и микроэлементы. Они не обладают пищевой ценностью, но без них человек погибнет. В теле человека можно найти почти всю периодическую таблицу элементов. Одни вещества, такие как натрий, калий, кальций, встречаются в организме в больших количествах (макроэлементы), другие – в минимальных (микроэлементы). Совокупность процессов усвоения воды и минеральных веществ (макро– и микроэлементов) в кишечнике человека, их распределение по всем органам и тканям и выделение из организма называется водно-солевым обменом веществ. Ежедневная потребность в воде для человека со средней массой тела колеблется в пределах 2–3 л, из которых примерно 1,5 л поступает при питье, около 1 л – в виде жидких блюд и 300–600 мл образуется в самом организме в виде реакций (при окислении жиров, белков и углеводов). Все элементы в организме находятся в виде активных заряженных частиц (ионов) либо входят в состав солей (карбонатов, сульфатов). Эти частицы всасываются через слизистую оболочку кишечника и через кровеносные сосуды попадают в печень и другие органы, где они потребляются, откладываются и удаляются (избыток). Так, печень накапливает ионы натрия, железа и фосфора. Цинк, кобальт накапливают почки, селезенка. Минеральные вещества выделяются через почки с мочой, через кожу (с потом) и пищеварительную систему. Разные элементы предназначены для разных целей: одни – для поддержания давления жидкостей в клетках и вне их, другие – для поддержания кислотно-щелочного равновесия, третьи – как строительный материал и т. д. В регуляции обмена воды и минеральных веществ принимают участие высшие отделы нервной системы и эндокринные железы, продуцирующие гормоны. При нарушении содержания воды в крови и тканях возбуждаются специальные образования (рецепторы), которые передают информацию по нервным клеткам в кору головного мозга, а затем – в гипофиз (важная железа). При снижении содержания воды и элементов гипофиз выделяет антидиуретический гормон, который тормозит выведение воды и солей из организма. При увеличении воды выделяются гормоны вазопрессин, альдостерон, которые увеличивают выделение ее из организма. Благодаря такому сложному взаимодействию всех звеньев организма человека поддерживаются постоянство (гомеостаз) водно-солевого обмена и нормальная жизнедеятельность человека. Ввиду заинтересованности многих органов и систем в регуляции водно-солевого обмена большое значение приобретает его исследование. Малейшие отклонения от нормы содержания воды и элементов сигнализируют о больших нарушениях в организме. К числу важнейших макроэлементов, необходимых для человека, относится натрий. В организме около 10 % натрия находится внутри клеток, 40 % – вне клеток и 50 % (150 г) – в костной ткани (депо), нормальный состав костей зависит от натрия. Без натрия любой организм погибает. Он принимает участие в поддержании давления в клетках и внеклеточной среде, осуществляет движение воды, регулирует процессы кислотно-щелочного баланса, регулирует процессы возбуждения и торможения нервной системы, стабилизирует потенциалы оболочек клеток и регулирует тонус сосудов, следовательно, и артериальное давление. Ежедневная потребность взрослого человека в натрии составляет 4–5 г, он поступает с пищей и поваренной солью. В лабораторных условиях натрий определяют в сыворотке или плазме крови, цельной крови и эритроцитах. Сущность метода: производят забор крови в количестве 10–20 мл (натощак) из локтевой вены в стерильных условиях. В настоящее время чаще используют метод плазменной фотометрии. Сущность метода определения натрия в эритроцитах такая же, только там отмывают эритроциты из взятой крови путем добавления изотонического раствора и фильтрации. Содержание натрия в плазме крови колеблется в пределах 137–150 ммоль/л, в цельной крови – 70–90 ммоль/л, в эритроцитах – 9—28 ммоль/л. Этот элемент в плазме иногда содержится в нормальных количествах при нехватке натрия в организме. Поэтому при учете результатов исследования следует обращать внимание на проявления болезни и другие показатели обмена натрия. Общий обменный натрий составляет 70–83 % от всего натрия в организме (43 ммоль/кг – у мужчин, 38 ммоль/кг – у женщин). Уменьшение содержание натрия, или гипонатриемия, проявляется обезвоживанием организма, снижением артериального давления и работы почек (вплоть до смертельных исходов). Как правило, она вызвана всеми состояниями и болезнями, связанными с потерей воды (такими как холера, дизентерия, несахарный диабет, почечная недостаточность). Избыток содержания натрия, или гипернатриемия, возникает чаще всего при сердечной недостаточности или заболеваниях почек, а также при чрезмерном введении растворов натрия в больнице. Избыток содержания натрия провоцирует появление массивных отеков тела и внутренних органов, что может привести к неблагоприятным последствиям.
Калий
К серьезным последствиям в организме человека приводит и нарушение обмена калия . Калий является основным ионом, содержащимся в клетках. Он регулирует такие процессы, как рост человека, регуляция активности клеток, функционирование многих ферментов и синтез белка. От концентрации ионов калия зависят состояние нервных волокон и мышц, сократительная способность сердечной мышцы и работа пищеварительной системы. Суточная потребность человека в калии – около 2 г (в разнообразной пище содержится достаточное его количество). Для определения содержания калия в организме человека в лаборатории используются несколько методов: определение содержания в плазме и эритроцитах, суточная экскреция калия с мочой, общее содержание калия. Для диагностики расстройства обмена калия в клинической практике выявляют: концентрацию в плазме и эритроцитах; суточную экскрецию с мочой; общий обменный калий; общее содержание калия в организме. Определяют содержание калия в любом биологическом материале (плазма, моча) с помощью плазменной фотометрии. Нарушения калиевого обмена проявляются в виде увеличения его количества (гиперкалиемия) или снижения (гипокалиемия). Чаще всего отмечается дефицит калия. Он проявляется в виде слабости, похудания, мышечной слабости и судорог, парезов и параличей, депрессивных состояний; угнетения работы органов пищеварения (вздутием живота и задержкой газов, плохой работой кишечника, мочеполовой системы: отмечаются увеличение выделения мочи, инфаркты в почках, слабость мочевого пузыря; сердечно-сосудистой системы (отмечаются увеличение размеров сердца, частый ритм, аритмия, снижение артериального давления, некрозы в миокарде). Гипокалиемия часто бывает временного характера – при быстрых потерях калия, при длительных она становится постоянной. Гиперкалиемия сопровождается изменениями со стороны сердца: остановкой сердечной деятельности. Увеличение калия отмечается при синдроме Кона, Иценко – Кушинга, приеме кортикостероидов и диуретиков, во второй стадии острой почечной недостаточности, при травме, массивном распаде клеток. Снижение калия отмечается при снижении функций гипофиза, коры надпочечников, заболевании почек (гломерулонефрите и др.). Калий содержится в организме человека в большом количестве и играет важную роль. Он участвует в поддержании нормальной работы сердечной мышцы и поддержании сосудистого тонуса, участвует в транспорте железа в организме, регулирует деятельность многих ферментов, способствует нормализации нервной системы и передаче сигналов по нервным волокнам.
Благодаря кальцию обеспечиваются прочность костей и зубов, нормальная способность свертываемости крови, нормализуются работа желез внутренней секреции и сократительная деятельность мышц. Суточная потребность в кальции для взрослого человека составляет 0,8–1,2 г. Для определения содержания кальция в организме используют биохимическое исследование сыворотки крови на кальций. Сущность метода: производят забор крови в количестве 10–20 мл (натощак) из локтевой вены в стерильных условиях. Затем исследуемый материал пропускают через ряд фильтров, состоящих из множества мембран, таким способом готовят ультрафильтрат (сыворотку). Эти мембранные фильтры пропускают ионы кальция. В крови имеется свободный кальций – 1–2 %, связанный с белками – 40 % и в составе других соединений (около 50 % в составе костной ткани). В стандартном обследовании обычно определяют свободный кальций. Нормальное содержание кальция в крови – до 2,5 ммоль/л. Как правило, анализ крови на содержание кальция проводится лишь по показаниям: остеопороз, неизвестные причины болей в костях, заболевания пищеварительной системы, мышц и сердца, опухолевые процессы и при подготовке к операциям. Избыточное содержание кальция в организме (гиперкальциемия, содержание 3 моль/л и больше) возникает при таких состояниях, как усиленная работа паращитовидных желез, опухоли костей (остеосаркома, миеломная болезнь), резкое обезвоживание, базедова болезнь (тиреотоксикоз), острая почечная недостаточность и ряд других заболеваний. Недостаточное содержание кальция (гипокальциемия, менее 2 ммоль/л) наблюдается при истинном рахите у детей, остеопорозе у женщин в постменопаузальный период, угнетении функции щитовидной железы, хронической почечной недостаточности, желтухе и панкреатите.
Фосфор
Фосфору принадлежит важнейшая роль в организме человека. Он входит в состав основных тканей организма (в виде таких соединений, как фосфолипиды, фосфопротеиды). Входит в состав ряда ферментов, осуществляющих процессы дыхания в клетках организма, ряд расщеплений вредных и токсических веществ. Например, входя в состав биологически активного вещества АТФ, он передает энергию одного вещества (клетки) к другому. Он входит в состав нервной ткани и коры головного мозга, обеспечивает быстроту обмена веществ и нормальную работу головного мозга и центральной нервной системы. В составе солей участвует в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме (в виде фосфатного буфера). В комбинации с кальцием и магнием образует костный скелет, обеспечивая прочность и функцию костей. Свыше 85 % фосфора находится в костном скелете. В крови содержание фосфора составляет 0,81—1,55 ммоль/л. Исследование фосфора: определение содержания в сыворотке крови флюорометрическим методом, определение в моче или костной ткани путем колориметрии. Сущность метода: производят забор крови в количестве 10–20 мл (натощак) из локтевой вены в стерильных условиях. Затем исследуемый материал пропускают через ряд фильтров, состоящих из множества мембран, таким способом готовят ультрафильтрат (сыворотку). Затем с помощью специальных реактивов (флюоресцина и др.) метят сыворотку. При помощи специального прибора (волновая микроскопия) отмечают количество фосфора, ионы которого испускают световые волны определенной длины. Затем по графическим таблицам производят расчет. Колориметрический метод очень трудный и чаще всего производится в экспериментальных целях. Определение фосфора соответствует ряду показаний, в состав стандартного обследования он не входит. Недостаток фосфора (гипофосфатемия), особенно в детском возрасте, приводит к серьезным последствиям. Возникают недоразвитие костного скелета, различные деформации ног и рук, грудной клетки (вдавления, перекошенность ребер), меняется походка («утиная» походка), часто возникают переломы конечностей. Происходят изменения в центральной нервной системе: замедляется умственное развитие у детей, развиваются заторможенность и ухудшение памяти, умственных процессов у взрослых. При увеличенном содержании фосфора (гиперфосфатемия) отмечается его избыточное отложение в почках (развиваются недостаточность почек и мочекаменная болезнь), появляется общее отложение фосфора во всех органах, нарушая их функции.
Магний
Магний относится к числу микроэлементов, малые дозы которых играют важную роль для человека. Он принимает участие в большинстве биохимических реакций, протекающих в организме, входя в состав многих ферментов. Магний стабилизирует состав ДНК и РНК, а следовательно, состав клеток. Избытка магния обычно не бывает, поскольку его излишек быстро выводится из организма через кишечник и почки. Недостаток магния очень часто является следствием заболеваний пищеварительной системы, в частности тонкого кишечника (там происходит его интенсивное всасывание). Это такие заболевания, как токсические энтериты, кишечные инфекции с клинической картиной диареи (неустойчивый стул), заболевания почек и хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, синдром мальабсорбции. При нехватке магния появляются признаки раздражения нервной системы и психики: эмоциональность, перепады настроения, снижение быстроты реакций, спазм в мышцах. Ежедневная потребность в магнии для взрослого человека – 200 мг в сутки. Содержание магния определяют в крови или моче. Методика: производят забор крови в количестве 10–20 мл (натощак) из локтевой вены в стерильных условиях. Затем исследуемый материал пропускают через ряд фильтров, состоящих из множества мембран, таким способом готовят ультрафильтрат (сыворотку). Затем по графическим таблицам производят расчет. Среднее содержания магния – 0,7–1,2 ммоль/л в плазме крови.
Хлориды
Хлориды в соединении с натрием на 70 % обеспечивают поддержание осмотического (внутреннего) давления крови, биологических жидкостей и клеток. Они необходимы для образования соляной кислоты в желудке. Хлориды обладают свойством задерживать воду в организме и стабилизировать кислотно-щелочное равновесие в организме. При недостаточности хлоридов в теле человека происходят серьезные изменения. Падают артериальное давление и скорость кровотока, развивается дисбаланс внутренней среды, появляются признаки обезвоживания, оглушенность и заторможенность сознания и нервной системы в целом. Как правило, недостаточность хлоридов возникает при заболеваниях, сопровождающихся неукротимой рвотой, профузным поносом (таких, как острый и хронический панкреатит, колит, холера, брюшной тиф). Избыток хлоридов приводит к появлению отеков, затрудненной работе сердца и легких, повышенной возбудимости нервной системы. Возникает при тяжелых состояниях (ожоговой болезни, шоке различной природы). Определяют хлориды чаще всего в сыворотке крови или спинномозговой жидкости путем флюорометрии. Сущность метода: производят забор крови в количестве 10–20 мл (натощак) из локтевой вены в стерильных условиях.
Железо
Железу принадлежит особо важная роль в организме. Оно входит в состав гемоглобина, тем самым переносит кислород от легких к различным органам и тканям. Железо является составляющей частью многих ферментов (каталазы, пероксидазы и др.), обеспечивая расщепление многих смертельно токсичных веществ для человека, а также процессы клеточного дыхания и внутриклеточного обмена. Железо встречается и в белках печени, селезенки, а депо железа – красный костный мозг. Являясь частью белка миоглобина, оно обеспечивает деятельность и нормальное функционирование мышц. Стабильность психики и эмоций также зависит от содержания железа. В настоящее время количество железа определяют в любой биологической среде (моче, крови, красном костном мозге), но чаще всего – в сыворотке крови. Сущность метода: производят забор крови в количестве 10–20 мл (натощак) из локтевой вены в стерильных условиях. Затем исследуемый материал пропускают через ряд фильтров, состоящих из множества мембран, таким способом готовят ультрафильтрат (сыворотку). Затем на исследование берут 1 мл готовой сыворотки и делают несколько растворов (проб) для дальнейшего изучения спектрофотометром (прибором, определяющим интенсивность или силу, количество световых волн, испускаемых заряженными частицами железа).
Общее содержание железа в сыворотке крови мужчин и женщин составляет в среднем 10,0—30,0 мкмоль/л. При недостаточном содержании данного микроэлемента в организме возникает такое состояние, как железодефицитная анемия. Оно проявляется рядом расстройств:
1) со стороны пищеварительной системы – изменение запахов и вкуса (хочется есть мел, сырые крупы), тошнота, отрыжка, рвота, неустойчивый стул, развитие атрофического гастрита (воспаление слизистой оболочки желудка); атрофический гастрит (устаревшее название – гастрит с пониженной кислотностью) – аутоиммунный процесс (гастрит типа В), который является причиной, а не следствием дефицита железа.
2) ломкость ногтей и их деформация, тусклость и безжизненность волос, сухость и шелушение кожи;
3) со стороны нервной системы: раздражительность, эмоциональность, плаксивость, склонность к обморокам;
4) нарушение двигательной функции мышц.
Избыток железа в организме приводит к отложению этого микроэлемента в тканях и внутренних органах, вызывая их недостаточность (почечную, печеночную и т. д.). Это состояние называется гемосидерозом внутренних органов, он встречается крайне редко и довольно легко лечится (десфераль, ЭДТА), а почечная и печеночная недостаточность обратимы. Нехватка железа может быть из-за недостаточного его поступления с пищей. Железодефицитные анемии возникают при нарушении процессов всасывания в кишечнике (это энтериты различного происхождения: отравляющего действия веществ, инфекционного), при паразитарных и глистных болезнях (бычий цепень, широкий лентец), хронических или острых кровопотерях (обострение язвенной болезни, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Цинк
Цинк входит в состав многочисленных ферментов организма, обеспечивая их активность; стабилизирует клеточные стенки, транспорт питательных веществ в клетках. При недостаточности цинка происходят замедление или прекращение роста организма, отставание полового созревания, нарушения процессов восстановления клеток, изменения со стороны кожи в виде дерматозов и избыточного ороговения, наступают раннее облысение, медленное заживление ран. Чаще всего причинами нехватки цинка становятся приверженность к вегетарианству, глистные заболевания (широкий лентец, свиной и бычий цепни), хронические кровопотери (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит). Всего в человеческом организме содержится около 3 г цинка. Определяют цинк достаточно редко, по специальным показаниям. Для определения микроэлемента применяют метод спектрофотометрии сыворотки крови.
Медь
Это один из необходимых микроэлементов организма. Медь входит в состав важных транспортных ферментов (церулоплазмин), который принимает участие в контроле стабильности соединительной ткани, соответственно стабильности и прочности стенок кровеносных сосудов. Медь необходима для нормального роста костей, повышения уровня липидов, способствующих профилактике развития атеросклероза. Исследование меди проводят специально при подозрении на определенную группу заболеваний (как правило, это метод спектрофотометрии или колориметрии). Осуществляют забор крови из локтевой вены натощак в количестве 10–20 мл. Нормальное содержание меди в крови человека – в среднем 11,0—24,4 мкмоль/л. При недостаточности меди в организме происходят нарушение роста трубчатых костей, разрушение стенок кровеносных сосудов, разрушение соединительной ткани. Например, известны заболевания у маленьких детей, связанные с нехваткой меди. Они проявляются бледностью, отеком голеней, медленным ростом, плохим аппетитом. В тяжелых случаях, когда дефицит микроэлемента обусловлен генетическим дефектом усвоения меди, возникает болезнь Менкеса, характеризующаяся глубокой умственной отсталостью детей, сниженной температурой тела, разрушением длинных костей рук и ног, изменениями в стенке крупных кровеносных сосудов (аорты), нарушением роста волос. Переизбыток меди также приводит к серьезным заболеваниям. Так, болезнь Вильсона – Коновалова, обусловленная врожденным генетическим дефектом неусвоения меди клетками организма, проявляется гибелью печеночных клеток, дрожанием кончиков рук и пальцев, нарушением координации движений, разрушением зубов и прогрессирующим снижением зрения. Увеличение содержания микроэлемента наблюдается при таких заболеваниях, как лейкоз, цирроз печени, ревматоидный артрит, гепатит, злокачественные новообразования.
Йод
Йод является одним из микроэлементов – регуляторов всей деятельности человеческого организма. Без участия йода не обходится ничего: ни нервная система и способности человека (интеллект, память, мышление), ни пищеварительная система, ни кожа и т. д. Йод входит в состав специальных тиреоидных гормонов, которые вырабатывает щитовидная железа. Эти гормоны контролируют жизнедеятельность всех клеток организма (энергетический обмен), нормальное артериальное давление и деятельность сердечной мышцы, деятельность мозга и мыслительную активность, состояние кожи и волос, жировой обмен. Недостаток йода возникает довольно часто в районах со сниженным содержанием его в окружающей среде и продуктах (эндемичных районах), при заболеваниях щитовидной железы (гипотиреозе), генетическом дефекте и расстройствах работы гипофиза, гипоталамуса (это центральные железы, контролирующие работу щитовидной железы). При врожденном гипотиреозе у маленьких детей возникают необратимые изменения (при отсутствии своевременного выявления болезни или лечения): картина глубокой умственной отсталости (кретинизм), массивные отеки туловища, желтоватая и холодная на ощупь кожа, избыточная масса тела, нарушения работы сердца и недостаточность работы всех внутренних органов, запоры. У таких детей значительно снижен иммунитет, и любая инфекция может оказаться для них непреодолимым препятствием. У взрослых же при гипотиреозе картина заболевания не лучше: возникает снижение активности и жизненной позиции, мыслительной деятельности, отмечаются избыточное накопление жира, отеки, нарушение работы сердца в виде различных аритмий, последние могут привести к угрожающим для жизни состояниям. В настоящее время часто наблюдается явление избытка содержания йода в организме. Это возникает при тиреотоксикозе, узловой аденоме и др. Заболевание проявляется отклонениями в психике и нервной системе: характерны раздражительность, плаксивость, повышенная сексуальность, перепады настроения; повышение артериального давления и аритмии, истощение запасов жира, расстройство пищеварения и половой функции, изменения кожи и ногтей. Определение йода проводят путем его определения в крови (связанный с белками йод), косвенным методом определения количества тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), выделения йода мочой. Связанный с белками йод определяют в крови обследуемого методом спектрофотометрии. Тиреоидные гормоны определяют методом РИА (радиоиммунологическим анализом). Нормальное содержание связанного с белками йода – 6–8 мкг/100 мл, а гормонов – тироксин общий 62—141 нмоль/л, общий трийодтиронин 1,17—2,18 нмоль/л, тиреолиберин (отражает работу гипоталамуса) 5–6 пг/л, тиреотропин (работа гипофиза) 0,6–3,8 мк/МЕ мл. Определение йода в моче проводят следующим образом: берут необходимое количество мочи 7—10 мл, помещают в стерильную тару. Затем к полученному добавляют буферный раствор и фильтруют через активированный уголь, перед этим добавляют краситель. Моча в зависимости от количества йода окрашивается в разные цвета. При низком содержании микроэлемента она приобретает желтую окраску, а при высоком содержании йода отмечается синяя окраска. Нормальное количество йода в моче окрашивается в различные оттенки желто-зеленого и зеленого. Нормальное содержание йода в моче – 200–300 мкг/л. В настоящее время существуют методики одновременного определения большого количества макро– и микроэлементов в необычных биологических средах, например в волосах. Для определения микроэлементов необходимо срезать волосы с затылка в разных участках, количество волос небольшое, примерно одна прядка длиной 3 см и шириной 1 см, толщиной со спичку. Это высокочувствительный метод с использованием точных установок и приборов: атомная спектрометрия, нейтронная активация. В волосах можно определить содержание около 50 веществ. В большинстве случаев при стандартном обследовании исследуют несколько элементов (таких как железо, натрий, калий, кальций, хлориды, йод), остальные микроэлементы определяют по специальным показаниям. Методы трудоемки, сложны и не позволяют описать всех деталей их проведения.
Глава 4. Исследование гормонального фона
Адренокортикотропный гормон
Адренокортикотропный гормон вырабатывается в передней доле гипофиза. Образование осуществляется под действием тропных гормонов гипоталамуса. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) или кортикотропин – это белок (пептид), который содержит тридцать девять аминокислотных остатков.
В организме этот гормон является естественным стимулятором сетчатой и пучковой зон коры надпочечников, вызывая выработку глюкокортикоидов. Кортикотропин влияет на белковый обмен в организме – вызывает распад и тормозит образование новых белковых молекул. Обладает противовоспалительным действием. Под воздействием АКТГ происходит снижение массы лимфатических узлов, селезенки, уменьшается уровень лимфоцитов и эозинофилов (эозинопения) в периферической крови.
Поступление адренокортикотропного гормона в сыворотку крови подвергается суточным колебаниям. Наибольший уровень адренокортикотропного гормона отмечается в 6 ч утра, минимальный – в 22 ч. Именно поэтому при назначении глюкокортикоидов для длительного применения рекомендуют максимальную дозу принимать рано утром, во время естественного пика концентрации АКТГ, чтобы меньше угнетать его выработку. Мощным активатором образования гормона являются стресс или другие психоэмоциональные перегрузки. В крови время полужизни – 3–8 мин. В норме у здоровых людей уровень адренокортикотропного гормона утром в 8.00 ч. – менее 22 пмоль/л, в 22.00 ч. – менее 6 пмоль/л.
Содержание кортикотропина в плазме крови определяют с целью оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а также для дифференциальной диагностики некоторых эндокринных заболеваний, например при болезни и различных вариантах синдрома Иценко – Кушинга (рак коры надпочечников или кортикостерома) содержание адренокортикотропного гормона резко снижено. Однако у людей с болезнью Иценко – Кушинга или синдромом эктопического АКТГ (который возникает в результате секреции адренокортикотропного гормона негипофизарной опухолью – злокачественное новообразование в бронхах, тимома) выработка АКТГ увеличена. Чтобы отличить синдром эктопического АКТГ от болезни Иценко – Кушинга, можно использовать пробу с кортикотропин-рилизинг гормоном. Выработка кортикотропина после введения кортикотропин-рилизинг гормона у пациентов с болезнью Иценко – Кушинга повышается. А при синдроме эктопического АКТГ уровень гормона значительно не меняется, так как клетки опухолей негипофизарного происхождения рецепторов к кортикотропин-рилизинг гормону не содержат. При АКТГ-эктопированном синдроме уровень АКТГ в сыворотке крови составляет 22– 220 пмоль/л и более. Клинически наиболее значим в диагностике уровень гормона в сыворотке свыше 44 пмоль/л.
Содержание АКТГ существенно повышено (в 2–3 раза) при первичной недостаточности коры надпочечников (нарушение в самих надпочечниках). Происходит нарушение суточного ритма выработки АКТГ – уровень гормона высокий как утром, так и вечером. При вторичной надпочечниковой недостаточности концентрация АКТГ, наоборот, понижена. Уровень адренокортикотропного гормона у беременных женщин несколько увеличен.
Содержание АКТГ в сыворотке крови может быть повышено при следующих заболеваниях: болезнь Иценко – Кушинга, болезнь Аддисона (первичная, связанная со снижением функции самих надпочечников), синдром Нельсона, посттравматические и постоперационные состояния, прием АКТГ, вазопрессина, инсулина.
Снижение концентрации АКТГ в крови наблюдается при заболеваниях: гипофункция коры надпочечников, опухоль, образующая кортизон; опухоль коры надпочечников, введение глюкокортикоидов.
Альдостерон
Содержание альдостерона в плазме крови у новорожденных в норме колеблется от 1060 до 5480 пмоль/л (38—200 нг/дл). У детей до 6 месяцев – 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл), у взрослых норма – 100–400 пмоль/л (4—15 нг/дл).
Альдостерон и дезоксикортикостерон относятся к группе минералокортикоидов, которые вырабатываются корковым слоем надпочечников. По активности альдостерон в 30 раз превосходит дезоксикортикостерон и является сильнодействующим минералокортикоидом. В сутки в надпочечниках образуется примерно 0,5–0,23 г этого гормона. Минералокортикоиды имеют ведущее значение в регуляции минерального обмена. В почечных канальцах повышается обратное всасывание ионов натрия и снижается всасывание ионов калия. В результате этого уровень ионов натрия в крови увеличивается, что ведет к возрастанию осмотического давления тканевой жидкости. Вода задерживается в организме и способствует увеличению артериального давления. Альдостерон способствует развитию реакций воспаления, так как увеличивает проницаемость серозных оболочек и капилляров. Под действием минералокортикоидов тонус гладких мышц сосудов повышается, что также способствует возрастанию артериального давления. В норме регулятором образования и освобождения альдостерона является ангиотензин II.
Нормальная выработка минералокортикоидов зависит от ряда факторов: активности ренин-ангиотензиновой системы, уровня калия, АКТГ, натрия и магния в крови.
Содержание альдостерона в плазме значительно повышено при альдостеронизме. Первичный альдостеронизм (синдром Кона) – это достаточно редкое заболевание, при котором секреция альдостерона увеличена из-за опухоли надпочечников. При этом заболевании синтез альдостерона не регулируется. В крови повышен также уровень натрия (гипернатриемия) и понижен уровень калия (гипокалиемия). В результате мышечная активность значительно снижена, артериальное давление высокое. Концентрация альдостерона в плазме высокая, тогда как уровень ренина очень низкий. Если это состояние выявляется, то диагноз первичного гиперальдостеронизма считается подтвержденным. Вторичный гиперальдостеронизм возникает из-за нарушения в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. В этих случаях уровень ренина и ангиотензина в крови, наоборот, повышен. Вторичный гиперальдостеронизм чаще возникает на фоне других заболеваний, которые сопровождаются отеками и задержкой натрия в организме нефротического синдрома, сердечной недостаточности, цирроза печени с асцитом, а также при гипертонии любого генеза (первичной и симптоматической).
Гипоальдостеронизм (т. е. пониженная выработка альдостерона) приводит к уменьшению содержания натрия и хлоридов в плазме крови, повышению уровня калия. Концентрация альдостерона в плазме низкая, а ренина, наоборот, высокая. Для анализа запаса альдостерона в коре надпочечников проводят тест стимуляции альдостерона адренокортикотропным гормоном. Тест отрицательный при значительной недостаточности альдостерона (врожденные дефекты) – концентрация гормона остается низкой после приема АКТГ.
Секреция альдостерона также подвержена суточному ритму, что необходимо учитывать при исследовании. Максимальный уровень гормона наблюдается утром, самый минимальный уровень – примерно в полночь.
Снижение активности альдостерона может быть при таких заболеваниях, как Адиссонова болезнь, гипоальдостеронизм, синдром Тернера (25 % случаев), острая алкогольная интоксикация, сахарный диабет.
Активность гормона повышена при: синдроме Кона (альдостерома, увеличение массы надпочечников – гиперплазия), при вторичном гиперальдостеронизме – сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, злокачественная почечная гипертония, нефротический синдром и т. д.
Андрогены
Андрогены – мужские половые гормоны, которые содержатся как в женском, так и в мужском организме. У женщин имеются следующие андрогены: тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С). Способствуют развитию некоторых вторичных половых признаков, повышают либидо. У мужчин в организме содержатся: тестостерон, дегидротестостерон (ДГТ), которые образуются в определенных клетках семенников. Потребность организма в этих гормонах составляет 5 мг в сутки. С мочой у мужчин выделяется 3—10 мг тестостерона в сутки. Гормоны отвечают у мужчин за развитие вторичных половых признаков, половых рефлексов. Также они нужны для полноценного созревания сперматозоидов – мужских половых клеток. В случае отсутствия гормонов в организме образование зрелых подвижных сперматозоидов не происходит. Андрогены способствуют проявлению полового инстинкта и длительной сохранности двигательной активности сперматозоидов. Мужские половые гормоны влияют на обмен веществ: стимулируют образование белка в тканях организма, особенно в мышцах, способствуют расщеплению жира, увеличивают основной обмен.
Андрогены стимулируют эритропоэз (образование эритроцитов) за счет непосредственного влияния на красный костный мозг и активации выработки эритропоэтина в почках (такая же функция свойственна и глюкокортикостероидам). Гормон поддерживает потенцию и либидо, его образование регулируется лютеинизирующим гормоном передней доли гипофиза. У мужчин половая зрелость без тестостерона не достигается. Уровень мужского полового гормона в крови повышается после различной физической нагрузки.
Концентрация тестостерона в норме в сыворотке крови: у детей до достижения половой зрелости – 0,06—0,2 мкг/л, у женщин – 0,1–1,1 мкг/л, у мужчин 20–39 лет – 2,6—11 мкг/л, 40–55 лет – 2,0–6,0 мкг/л, старше 55 лет – 1,7–5,2 мкг/л.
Повышение уровня тестостерона в сыворотке крови может быть при следующих заболеваниях: синдроме Штейна – Левенталя, преждевременном половом созревании мальчиков, опухоли коры надпочечников, экстрагонадизме опухоли у мужчин, при приеме лекарственных препаратов – барбитуратов, кломифена, эстрогенов, гонадотропина, пероральных контрацептивов.
Концентрация снижена при уремии, миотонической дистрофии, печеночной недостаточности, крипторхизме (неопущение яичек в мошонку), первичном и вторичном гипогонадизме, при приеме андрогенов, дексаметазона, дигоксина, этанола.
Также половые гормоны вырабатываются корковым слоем надпочечников. При повышенной концентрации андрогенов у женщин может быть нарушение фертильности (детородной функции) и появляются черты вирилизации (например, оволосение по мужскому типу).
Ангиотензиноген
Ангиотензиноген образуется в печени. Он необходим в организме для регуляции синтеза альдостерона корой надпочечников. Входит в состав ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, основной функцией которой является поддержание постоянного объема циркулирующей крови. Важная роль отводится этой системе при развитии почечной гипертонии (повышение артериального давления). Поэтому у пациентов с таким заболеванием обязательно исследуют показатели системы ренин-ангиотензин-альдостерон, что необходимо для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения. В организме человека ренин, альдостерон и ангиотензин тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому по возможности следует определять эти показатели одновременно. Ренин – это протеолитический фермент, который образуется в особых (юкстагломерулярных) клетках артериол почек и затем выводится в лимфу и кровь. Выработка ренина повышается при понижении кровяного давления в артериолах почек, снижении уровня натрия и активации симпатической нервной системы, снижении кровотока в почках. В крови ренин воздействует на ангиотензиноген, относящийся к группе белков плазмы крови. В результате этой реакции образуется неактивный ангиотензин I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II, стимулирующий выработку альдостерона корой надпочечников, сокращает сосуды, что приводит к гипертонии почечного происхождения. Ангиотензин II восстанавливает почечный кровоток за счет:
1) сужения кровеносных сосудов, что способствует повышению кровяного давления;
2) альдостерон задерживает натрий и воду в организме и способствует восстановлению объема циркулирующей крови.
Ангиотензин II действует кратковременно (несколько минут) и быстро разрушается под действием пептидазы (фермент) на неактивные элементы.
Определение ангиотензина I и ангиотензина II используют для анализа участия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии артериальной гипертонии.
Нормальные цифры содержания ангиотензина I в плазме крови – 11–88 пг/мл. Уровень ангиотензина II в артериальной крови составляет 12–36 пг/л, в венозной крови – 50–75 % от уровня гормона в артериальной крови.
Снижение активности ангиотензина наблюдается при следующих состояниях: синдром Кона (первичный гиперальдостронизм), после удаления почки, при дегидратации (потере жидкости). Повышение содержания ангиотензина происходит при увеличении артериального давления (почечная гипертония), раке почки с повышенным образованием ренина, при опухоли юкстагломерулярного аппарата почки.
Вазопрессин (антидиуретический гормон) (АДГ)
Концентрация вазопрессина в плазме зависит от ее осмолярности. Поэтому нормальные цифры АДГ при осмолярности плазмы 270–280 мосмо/л составляют менее 1,5 нг/л;
при 280–285 мосмо/л – более 2,5 нг/л;
при 285–290 мосмо/л – 1–5 нг/л;
при 290–295 мосмо/л – 2–7 нг/л;
при 295–300 мосмо/л – 4—12 нг/л.
Вазопрессин является белковой молекулой, образуется как прогормон (предшественник гормона) в гипоталамусе в особом супраоптическом ядре. По нервным путям он переходит в заднюю долю гипофиза, где и накапливается.
АДГ подвержен суточным колебаниям, выработка гормона повышается в ночное время, в лежачем положении понижается, при переходе в вертикальное положение вновь концентрация увеличивается. Выход антидиуретического гормона зависит от осмолярности плазмы, средний уровень которой составляет в норме 282 мосм/л. Если же осмолярность повышается выше критического порога в 287 мосм/л, то выведение АДГ в кровь резко повышается. Вазопрессин выполняет в организме человека две функции. Первая функция – это влияние гормона на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов. За счет этого воздействия тонус артериол повышается (мышцы сосуда сокращаются). В результате происходит увеличение артериального давления. Вторая функция – угнетение образования мочи в почках, с чем и связан антидиуретический эффект. Антидиуретическое действие вазопрессина связано со способностью гормона увеличивать обратное всасывание воды из почечных канальцев в кровяное русло. Физиолог А.Г. Гинецинский считает, что АДГ активирует фермент гиалуронидазу, усиливающий распад гиалуроновой кислоты – уплотняющего соединения в стенке почечных канальцев. Поэтому они теряют водонепроницаемость и усиливается обратное всасывание воды. При снижении образования антидиуретического гормона развивается несахарный диабет (несахарное мочеизнурение). Основные симптомы: полиурия – выделение больших количеств мочи (по нескольку литров в сутки), в которой сахара нет (в отличие от сахарного диабета) и полидипсия – жажда. Дефицит АДГ бывает частичным и полным, отчего и зависит степень полиурии и полидипсии.
У пациентов с дефицитом АДГ при проведении теста с ограничением воды наблюдается увеличение осмолярности плазмы, однако осмолярность мочи обычно ниже уровня. После использования вазопрессина осмолярность мочи быстро увеличивается. При частичной недостаточности гормона и небольшой полиурии осмолярность мочи при проведении теста может быть немного выше осмолярности крови, а реакция на введение вазопрессина снижена.
Несахарный диабет бывает двух типов: нейрогенный (нарушение функции в гипоталамусе) и нефрогенный (нарушение функции почек). При нейрогенном несахарном диабете содержание АДГ в плазме постоянно низкое – менее 0,5 нг/л. Субнормальные уровни гормона 0,5–1 нг/л плюс гиперосмолярность плазмы говорят о частичном нейрогенном несахарном диабете.
При нефрогенном несахарном диабете уровень АДГ повышен или нормален.
Одним из частых вариантов нарушения образования вазопрессина является синдром Пархоня, или синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ), который характеризуется снижением выделения мочи (олигурией), отсутствием полидипсии (жажды), отеками, нарастанием массы тела, повышенным уровнем АДГ в плазме. Выработка АДГ возможна при самых разных опухолях – эктопическая секреция. Например, секрецию АДГ может вызвать бронхиальный рак легкого, опухоли тимуса, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
Гастрин
Содержание гастрина в норме в плазме крови составляет менее 10 пг/мл. В среднем – приблизительно 14,5—47,5 пг/мл. Желудочно-кишечный тракт помимо основной пищеварительной функции имеет инкреторную функцию, т. е. способность вырабатывать гормоны и биологически активные вещества определенными клетками (APVD-система). В том числе гастрин вырабатывается G-клетками слизистой оболочки тела желудка (его основная часть) и в малом количестве образуется в слизистой тонкого кишечника.
Исследование гастрина и других гормонов, вырабатываемых в желудочно-кишечном тракте, необходимо для диагностики опухолей эндокринной природы в желудочно-кишечном тракте (гастринома, глюкагонома, ВИПома). Гастрин представляет собой кислый полипептид. В нормальных условиях этот гормон способствует секреции соляной кислоты в желудке и секреции желудочного сока, стимулирует выработку других гормонов, активируя холецистокинин. Незначительно способствует секреции электролитов и воды в просвет кишечника. Уровень гастрина в крови подвержен суточному ритму: максимальные цифры отмечаются в дневное время и после приема пищи; минимальные значения – с 3.00 до 7.00 ч утра. Базальный уровень (постоянный) образования соляной кислоты в полости желудка обратно пропорционален концентрации гастрина в плазме крови. У людей пожилого и старческого возраста повышение содержания гастрина в плазме крови скорее будет указывать на снижение выработки соляной кислоты, чем на гастрит с атрофическим процессом. Примерно 8 мин. продолжается период полураспада гастрина. Из кровеносного русла выводится почками, в которых после процессов фильтрации и резорбции он расщепляется. Важное значение исследование гастрина в сыворотке крови имеет в диагностике синдрома Золлингера – Эллисона. При этом синдроме уровень гастрина увеличивается до 300–350 000 пг/мл. Содержание гормона может быть также повышено в сыворотке крови у пациентов с пернициозной (В12-фолиеводефицитной) анемией до 130– 2300 пг/мл, у больных раком желудка, хронической почечной недостаточностью, атрофическим гастритом. Для дифференциальной диагностики заболеваний (при этом происходит повышение уровня гастрина в сыворотке крови) используют исследование гормона после его стимуляции раствором хлорида кальция, который вводится внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 15 мг/кг на 500 мл раствора в течение 4 ч. Уровень гастрина при синдроме Золлингера– Эллисона в крови повышается до 450 пг/мл, понижается при атрофическом гастрите и пернициозной анемии, у больных после операции гастроэктомии (удаление части желудка), при гипотиреозе (снижение функции щитовидной железы).
Гормон роста (соматотропный гормон)
Соматотропный гормон (СТГ) вырабатывается в передней доле гипофиза. В сутки продуцируется около 500 мкг гормона. СТГ способствует синтезу новых белковых молекул, процессу митоза и расщеплению жиров. Период полувыведения гормона составляет около 25 минут у взрослых. Инактивируется (т. е. расщепляется) СТГ в крови путем гидролиза. В гипофизе вырабатывается большое количество гормона, где его уровень составляет 5—15 мг/грамм ткани (уровни других гормонов измеряются в микрограммах).
СТГ способствует росту организма, что и является его основной функцией. Соматотропин оказывает мощное анаболическое (т. е. усиливает синтез белка) и антикатаболическое действие, тормозит распад белка, а также способствует снижению отложения подкожного жира, усилению сгорания жира и повышению соотношения мышечной массы к жировой. Помимо этого, соматотропин принимает участие в регуляции углеводного обмена – он вызывает выраженное увеличение уровня глюкозы в крови. При гипогликемии (понижении уровня сахара в крови) уровень соматотропина в крови резко повышается – это один из естественных физиологических механизмов быстрой коррекции гипогликемии.
Соматотропин оказывает также модулирующее действие на определенные функции центральной нервной системы, являясь не только эндокринным гормоном, но и нейропептидом, т. е. медиаторным белком, принимающим участие в регуляции деятельности ЦНС. Показано, что соматотропин улучшает память и познавательные функции, особенно у больных с гипофизарным нанизмом (характеризуется дефицитом соматотропной функции гипофиза), и что введение соматотропина может улучшать настроение и самочувствие больных с низким уровнем соматотропина в крови – не только больных с клинически выраженным гипофизарным нанизмом, но и, например, больных, страдающих депрессией. Вместе с тем очень высокий уровень соматотропина в крови, наблюдаемый при акромегалии, также вызывает депрессию и другие нарушения деятельности ЦНС.
Пробы
1) Стимуляция инсулином СТГ.
2) Стимуляция гормона аргинином.
3) Угнетение гормона глюкозой и т. д.
Содержание соматотропного гормона в норме в сыворотке крови у новорожденных – 10–50 нг/мл, у детей – 1—10 нг/мл, у взрослых женщин – до 10 нг/мл, у мужчин – до 2,0 нг/мл, у женщин старше 60 лет – 1—14 нг/мл, у мужчин старше 60 лет – 0,4—10,0 нг/мл.
В норме образование СТГ повышено во время физической нагрузки и в период глубокого сна. Стимулирует выработку СТГ гормон гипоталамуса – соматолиберин. Обратное воздействие оказывает соматостатин. Суточный ритм образования гормона формируется к трем месяцам после рождения. Максимум концентрации – выше 6 нг/мл после 2–3 часов после засыпания вне зависимости от времени суток. Уровень содержания СТГ увеличивается во время полового созревания и понижается после 60 лет.
Определение выведения гормона роста с мочой имеет определенные преимущества, так как это не требует частого взятия проб крови для определения ритма пиков секреции СТГ в сыворотке. У детей с недостаточностью СТГ экскреция гормона (выведение) с мочой значительно ниже, чем у здоровых детей. Исследуют порцию мочи, собранную утром. Одновременно с анализом уровня СТГ в моче определяют и концентрацию креатинина. В норме ночная экскреция соматотропного гормона у детей от года до 8 лет составляет 7,5—42 нг/г креатинина (в среднем – 15). Дневная экскреция у детей от года до 8 лет – 10,2—30,1 (в среднем – 15,8), с 9 до 18 лет – 9,3—29 (в среднем – 16,2).
При акромегалии и гигантизме (повышение уровня СТГ) содержание гормона определяют в крови натощак трехкратно в течение 2–3 дней. При этих заболеваниях концентрация гормона роста может достигать 400 нг/мл.
При цифрах, близких к норме, с целью диагностики и определения фазы заболевания (активная и неактивная) исследуют ритм секреции СТГ в сутки и используют пробы. Содержание гормона в крови определяют с интервалом 1–2 месяца. Медикаментозное лечение акромегалии считается достаточным при уровне СТГ не выше 10 нг/мл.
Понижение образования соматотропного гормона в период роста способствует развитию карликовости.
Выработка СТГ низкая, суточный ритм образования отсутствует при гипофизарном нанизме. Если в пробе крови, взятой натощак, концентрация гормона будет выше 10 нг/мл, то недостаточность сразу исключается. При меньших показателях проводят дополнительные пробы и тесты.
Повышение концентрации соматического гормона может наблюдаться при следующих состояниях: акромегалия и гигантизм, хроническая почечная недостаточность, стресс, алкоголизм, голодание, послеоперационные и посттравматические состояния, физическая нагрузка, гиперпитуитаризм, гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови).
Уменьшение уровня СТГ наблюдается при гипофизарной карликовости, тучности, химио– и радиотерапии, операциях, синдроме Иценко – Кушинга, гипопитуитаризме, гиперкортицизме и при приеме лекарственных средств: прогестерона, глюкокортикоидов, глюкозы, метисеригита, фенотиазина, соматостатина.
Глюкагон
Уровень глюкагона в плазме крови в норме у взрослых составляет 60—200 пг/мл.
В организме человека глюкагон принимает участие в обмене углеводов. По своей сути этот гормон является противоположностью инсулина, который образуется в β-клетках поджелудочной железы. Глюкагон же вырабатывается в поджелудочной железе, но α-клетками. Глюкагон способствует расщеплению гликогена до глюкозы в печени, в результате чего уровень глюкозы в сыворотке крови значительно повышается (гипергликемия). Гормон действует на жировую ткань, вызывая ее расщепление. В норме на выработку глюкагона влияет уровень глюкозы в кровяном русле. При увеличенной концентрации глюкозы секреция глюкагона снижается, и наоборот, при гипогликемии (снижение уровня глюкозы) синтез гормона повышается. Также на образование глюкагона влияет соматотропный гормон передней доли гипофиза, который усиливает выработку гормона. Соматостатин же тормозит синтез глюкагона.
Этот гормон расщепляется за несколько минут, так как время полураспада непродолжительно. Два гормона поджелудочной железы – инсулин и глюкагон – функционально взаимосвязаны. Так, при сахарном диабете дефицит инсулина сопровождается повышенным образованием глюкагона, что будет являться причиной высокого уровня сахара в крови. Ярко это заметно, например, в лечении инсулинозависимого сахарного диабета. В таких случаях гипергликемия резко выражена и нарушаются обмен веществ и кислотно-щелочное равновесие (сдвиг pH крови в кислую среду за счет преобладания кислот). Эти состояния легко предотвратить, используя соматостатин, который, в свою очередь, тормозит выработку глюкагона, и гипергликемия не будет превышать 9 ммоль/л. Значительное повышение уровня глюкагона в плазме крови чаще возникает при глюкагономе, т. е. опухоли из α-клеток поджелудочной железы. У таких больных очень часто нарушается толерантность к глюкозе и возникает сахарный диабет. Заболевание диагностируют при высокой концентрации глюкагона в плазме крови.
Глюкокортикоид
Глюкокортикоиды образуются в коре надпочечников и влияют на обмен белков, жиров и углеводов. Усиливают синтез глюкозы из белковых молекул, стимулируют отложение в печени гликогена. Также являются антагонистами инсулина и могут привести к повышенному уровню глюкозы в крови и появлению сахара в моче. Глюкокортикоиды вызывают расщепление белка в тканях, угнетают процесс воспаления. Противовоспалительное действие оказывают за счет снижения активности гиалуронидазы и проницаемости сосудистой стенки. Гидрокортизон уменьшает выработку антител при попадании чужеродных агентов в организм человека, тормозит взаимодействие антигена (т. е. чужого для организма антигена) с антителом. Гормоны при введении их в организм оказывают воздействие на кроветворные органы, что приводит к уменьшению массы тимуса и лимфатической ткани. За счет этих процессов в крови снижается уровень лимфоцитов и эозинофилов. Но под действием глюкокортикоидов повышается выработка эритроцитов в красном костном мозге, и их уровень в периферической крови возрастает.
Кортизон составляет 75–90 % глюкокортикоидов, которые циркулируют в кровеносном русле и расщепляются в печени.
Норма кортизона в сыворотке крови в 8.00 ч составляет 200–700 нмоль/л (70—250 нг/мл), в 20.00–55—250 нмоль/л (20–90 нг/мл). Между утренней и вечерней концентрацией разница составляет более 100 нмоль/л. В период беременности уровень кортизона повышен, его суточный ритм нарушен.
Концентрация кортизона снижена у лиц с хронической недостаточностью коры надпочечников, с первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью.
При слабовыраженной недостаточности уровень кортизона может быть в пределах нормы, поэтому проводят различные функциональные пробы с АКТГ. После использования этих проб кортизон крови повышается в два раза.
Высокий уровень кортизона обнаруживается при следующих заболеваниях: гипотиреоз, синдром Иценко – Кушинга, цирроз печени, терминальные состояния, астма, сахарный диабет некомпенсированный. При данных состояниях суточный ритм секреции нарушается.
Повышенный уровень кортизона с сохранением суточного ритма наблюдается при стрессе, болевых синдромах, синдроме Иценко – Кушинга, лихорадке.
Высокая концентрация гормона без суточного ритма секреции наблюдается при острых инфекциях, опухолях центральной нервной системы, менингитах, правожелудочковой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной гипертензии, психической депрессии.
Низкий уровень кортизона в крови – первичная гипофункция коры надпочечников, болезнь Аддисона.
Инсулин
Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе определенными клетками – β-клетками островков Лангерганса. Инсулин вырабатывается в виде предшественника, проинсулина, от которого затем отщепляется С-пептид, уровень которого более точно отражает секрецию инсулина, поскольку С-пептид, в отличие от самого инсулина, не поглощается клетками и не разрушается ферментами.
Инсулин играет важную роль в регуляции углеводного обмена. При действии этого гормона снижается уровень глюкозы в сыворотке крови (гипогликемия). Норма сахара в крови составляет 4,45—6,65 ммоль/л, но под действием инсулина он понижается до 4,45 ммоль/л и более. Уровень глюкозы плазмы крови падает в результате того, что под влиянием инсулина происходит превращение глюкозы в гликоген в мышечной ткани и печени, гормон увеличивает проницаемость ниточных стенок для сахара, поэтому глюкоза усиленно проникает внутрь клеток, где она и усваивается. Также инсулин препятствует расщеплению белков и превращению их в молекулы глюкозы. В то же время он способствует образованию белков из аминокислот, влияет на жировой обмен – тормозит распад жиров и липидов.
Определение уровня инсулина в сыворотке крови необходимо для оценки эндокринной (гормонообразующей) функции поджелудочной железы и диагностики некоторых эндокринных заболеваний.
Норма активности инсулина у взрослого человека – 3– 17 мкЕД/мл.
Соотношение инсулина мкЕД/ глюкозы после голодания при концентрации глюкозы в сыворотке ниже 40 мг% – менее 0,25, при концентрации глюкозы ниже 2,2 ммоль/л – менее 4,5.
Сахарный диабет возникает в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Исследование уровня инсулина в сыворотке крови нужно для дифференциальной диагностики разных форм сахарного диабета, выбора определенных лекарственных средств (подбора адекватного лечения), определения степени дефицита инсулина. После проведения глюкозотолерантного теста у здоровых людей концентрация инсулина будет максимальной через 1 ч после приема глюкозы и уменьшается через 2 ч.
Нарушение толерантности к глюкозе – замедленный подъем концентрации инсулина по отношению к возрастанию уровня глюкозы при проведении глюкозотолерантного теста. Максимум гормона у таких пациентов обнаруживается через 1,5–2 ч после приема сахара. Проинсулин (предшественник инсулина), глюкагон, С-пептид содержатся в крови в пределах нормы.
Инсулинозависимый сахарный диабет – исходная концентрация инсулина в сыворотке крови или в норме, или немного снижена. В ходе проведения глюкозотолерантного теста отмечается более низкий подъем содержания инсулина. Возможно возникновение парадоксальной реакции при прохождении этого теста. Уровень С-пептида и проинсулина понижен, содержание глюкагона – в норме.
Инсулиннезависимый сахарный диабет – в легких случаях натощак уровень инсулина немного повышен. При проведении глюкозотолерантного теста концентрация гормона также превышает нормы во все сроки теста. Содержание проинсулина, глюкагона, С-пептида в крови в пределах нормальных величин. При средней тяжести течения заболевания наблюдается повышение уровня инсулина натощак. На шестидесятой минуте проведения глюкозотолерантного теста отмечается максимум гормона, затем содержание инсулина в крови медленно снижается. Высокая концентрация гормона будет на 60-й, 120-й и также на 180-й мин. после приема глюкозы. В сыворотке крови уровень С-пептида и проинсулина низкий, глюкагона – высокий.
Гиперинсулинизм – внезапная и избыточная продукция инсулина возможна при инсулиноме. Обычно гипогликемия имеет пароксизмальный характер, причем выработка гормона не зависит от уровня глюкозы в сыворотке крови. Концентрация С-пептида и проинсулина также избыточна. С целью диагностики используют различные пробы – нагрузка лейцином или тобутамидом: у пациентов с опухолью (инсулиномой) наблюдается повышение концентрации инсулина в крови и более заметное понижение содержания глюкозы по сравнению со здоровыми людьми. Возможен нормальный характер этих проб, но это не исключает возможности опухоли.
Функциональный гиперинсулинизм может иметь место при некоторых заболеваниях с нарушением обмена углеводов. Возникает снижение уровня глюкозы на фоне нормального или немного повышенного содержания инсулина, чувствительность к введенному инсулину увеличена. Тесты с лейцином и толбутамидом отрицательны.
Повышение концентрации инсулина в сыворотке крови возможно при следующих заболеваниях и состояниях: нормальная беременность, ожирение, болезни печени, сахарный диабет второго типа в начале заболевания, синдром Иценко– Кушинга, инсулинома, мышечная дистрофия.
Уровень инсулина снижается при длительной физической нагрузке, сахарном диабете первого и второго типов.
Проинсулин в сыворотке: норма у взрослых – 1–9,4 пмоль/л.
С-пептид – это элемент молекулы проинсулина, при отщеплении которого формируется инсулин. Норма содержания С-пептида у взрослых составляет 0,5–3,0 нг/мл.
Кальцитонин в сыворотке крови
Концентрация кальцитонина в сыворотке крови составляет 5,5—28 пкмоль/л.
В организме человека кальцитонин образуется в щитовидной железе особыми (парафолликулярными) клетками, расположенными вне фолликулов железы. Этот гормон участвует в регуляции кальциевого обмена. Под его действием уровень кальция и фосфатов в периферической крови снижается. Гипокальциемия (т. е. снижение содержания кальция в крови) возникает потому, что кальцитонин препятствует выходу кальция из костной ткани и способствует его депонированию. Гормон тормозит функцию клеток, разрушающих костную ткань (остеокластов), и активизирует остеобласты, которые образуют новую костную ткань. Тиреокальцитонин увеличивает выделение кальция почками и способствует переходу кальция в кости. Уровень кальция в крови играет важную роль в регуляции выработки кальцитонина. При гиперкальциемии образование гормона снижается и, наоборот, при повышенной концентрации ионов кальция выработка кальцитонина значительно повышается. Таким образом, уровень ионов кальция в сыворотке крови в норме всегда поддерживается на определенном уровне. Способствуют также секреции гормона некоторые биологически активные вещества: глюкагон, гастрин, холецистокинин.
Исследование кальцитонина в практике используют с целью постановки диагноза медуллярного рака щитовидной железы, так как при этом заболевании уровень гормона превышает нормальные величины, а также для анализа нарушения обмена кальция. Причем одновременно исследуют и кальцитонин, и паратгормон, и витамин D3. Диагноз рака при положительном тесте ставится даже в отсутствие данных радиоизотопного исследования. Если после удаления раковой опухоли у пациентов уровень кальцитонина стойко повышен, то это может быть в случае нерадикальности оперативного вмешательства или при наличии метастазов в других органах. Быстрое же увеличение концентрации гормона говорит о рецидиве данного заболевании.
При развитии карциномы щитовидной железы уровень кальцитонина резко возрастает в соответствии со стадией опухоли.
Высокая концентрация тиреокальцитонина также возможна и при незлокачественных заболеваниях в дыхательной системе, пернициозной анемии, гиперпаратиреозе, остром панкреатите, болезни Педжета.
При злокачественных опухолях молочной железы, почек, печени, желудка уровень кальцитонина может быть повышен.
В настоящее время исследование уровня прекальцитонина крови в США считают надежным диагностическим критерием пневмонии.
Катехоламины плазмы и крови
Адреналин и норадреналин в крови . В организме здорового человека мозговой слой надпочечников образует катехоламины, которые в основном отражают функциональное состояние симпатико-адреналовой системы. К катехоламинам относятся адреналин (основной гормон мозгового слоя надпочечников) и предвестник адреналина в ходе его образования – норадреналин. Катехоламины вырабатываются так называемыми хромаффинными клетками, которые находятся не только в мозговом слое надпочечников, но и на аорте, у разделения сонных артерий, в отдельных ганглиях симпатической системы. Все вышеперечисленные клетки формируют адреналовую систему.
Норма адреналина в крови составляет менее 88 мкг/л; норадреналина – 104–548 мкг/л. Из надпочечников адреналин поступает в кровь постоянно и воздействует на отдаленные органы. Его уровень находится в зависимости от состояния симпатической системы. При некоторых состояниях человеческого организма (повышение артериального давления, потеря крови, страх, боль, ярость, охлаждение организма, мышечная работа) адреналин выбрасывается в кровоток в больших количествах. Он влияет на углеводный обмен, ускоряя расщепление в печени гликогена до глюкозы, которая поступает в кровь (т. е. возникает гипергликемия). В жировой ткани способствуют расщеплению липидов, активируя фермент липазу. Адреналин расслабляет мышцы бронхов, что способствует расширению их просвета, снижает тонус сфинктеров. Значительное воздействие оказывает катехоламин на сердечно-сосудистую систему – усиливает частоту сердечных сокращений, повышает систолическое артериальное давление, расширяет сосуды сердца и мышечной ткани, но суживает сосуды органов брюшной полости, слизистых и кожи. Адреналин обеспечивает адаптацию организма к стрессовым ситуациям. Он стимулирует образование АКТГ и кортикостероидов.
Норадреналин в организме выполняет функцию медиатора, т. е. передает процесс возбуждения с нервных окончаний на орган или ткань. Также он влияет на α-адренорецепторы.
Отличие норадреналина от адреналина заключается в более сильном сосудосуживающем эффекте, меньшем воздействии на сокращение сердечной мышцы, на бронхи, на обмен веществ.
Определение содержания адреналина и норадреналина нужно в основном в диагностике феохромоцитомы (опухоли их хромаффинных клеток) и дифференциальной диагностике разных видов гипертонии.
При феохромоцитоме уровень катехоламинов в крови значительно повышается (в 10—100 раз). В большинстве случаев в кровь выделяется больше норадреналина, чем адреналина. При гипертонической болезни концентрация катехоламинов увеличена в 1,5–2 раза.
В спорных случаях проводят клонидиновую пробу, при этом норадреналин определяют отдельно. В основе пробы лежит способность клонидина уменьшать активность симпатической системы и тем самым снижать уровень адреналина в сыворотке. Пробы крови берут дважды: натощак и через 3 ч после приема 0,3 мг клофелина (клонидина) в таблетированной форме (перорально). При феохромоцитоме после приема препаратов концентрация норадреналина остается на том же уровне, а у пациентов с гипертонией и у здоровых людей уровень норадреналина снижается.
Определение содержания катехоламинов необходимо не только для постановки диагноза, но и для контроля проводимой терапии.
Адреналин и норадреналин в моче . Исследование выведения катехоламинов с мочой – это один из методов оценки функции симпатико-адреналовой системы при условии, что функция почек не нарушена. Это исследование требует определенной подготовки пациента, т. е. нужно исключить из рациона некоторые продукты: крепкий чай, сыр, ананасы, бананы, продукты с ванилином. Не использовать некоторые лекарственные препараты: тетрациклин, резерпин, седуксен, хинидин, хинин, элениум, психотропные препараты тиазинового ряда. Исследуемый должен находиться в эмоциональном и физическом покое, так как при стрессорных ситуациях уровень адреналина значительно возрастает (до 10 раз).
Норма адреналина в моче составляет до 20 мкг/сут., норадреналина – до 90 мкг/сут.
Высокое выведение катехоламинов почками отмечается при заболеваниях со значительным болевым синдромом, плохим сном, гипертонических кризах, стенокардии, инфаркте миокарда в острый период, гепатитах, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме.
В десятки раз повышается уровень катехоламинов в моче при феохромоцитоме. В некоторых случаях экскреция (выделение) норадреналина составляет 1 000 мкг/сут., адреналина – до 750 мкг/сут.
Ориентировочные данные о локализации феохромоцитомы можно получить при отдельном определении норадреналина и адреналина.
Если имеется опухоль мозгового вещества в надпочечниках, то больше 20 % из выделенных катехоламинов с мочой приходится на адреналин.
Если будет определяться больше норадреналина, то это, вероятнее всего, указывает на вненадпочечниковое расположение опухоли (нейробластома). Нейробластома в своем составе имеет как низко-, так и высокодифференцированные клетки, поэтому определение зрелости опухоли по состоянию катехоламинов и норметанефринов – их метаболитов имеет важное значение.
Уровень выделения катехоламинов с мочой понижен при острых лейкозах, коллагенозах, снижении фильтрационной функции почек.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
Лютеинизирующий гормон вырабатывается в передней доле гипофиза (пептид). У женщин он воздействует на органы-мишени, желтое тело и клетки оболочки яичников. Этот гормон нужен в организме для роста фолликулов яичника до момента овуляции и для самого процесса овуляции, т. е. разрыва фолликулярной оболочки и выхода зрелой яйцеклетки. В отсутствие лютеинизирующего гормона овуляция и формирование желтого тела не происходят. Также он способствует образованию эстрогенов – женских половых гормонов. Однако, чтобы лютеинизирующий гормон выполнил свою функцию, нужно предварительное влияние фолликулостимулирующего гормона на фолликулы яичника. Формирование желтого тела на месте лопнувшего фолликула происходит при непосредственном участии лютеинизирущего гормона.
ЛГ находится в организме женщин и мужчин. У мужчин лютеинизирующий гормон способствует выработке андрогенов – мужских половых гормонов.
Уровень ЛГ в течение менструального цикла различный.
Норма гормона в сыворотке крови у детей до 11 лет составляет 1—14 ЕД/л. У женщин в фолликулиновую фазу менструального цикла – 1—20 ЕД/л; в фазу овуляции – 26–94 ЕД/л, в лютеиновую фазу – 0,61–16,3 ЕД/Л, в менопаузу – 13–80 ЕД/Л. У мужчин – 2–9 ЕД/л.
Повышена концентрация лютеинизирующего гормона при нарушении функции гипофиза, аменорее, синдроме Штейна– Левенталя, приеме спиронолактона, кломифена.
Концентрация ЛГ уменьшена при следующих состояниях: нарушении функции гипоталамуса или гипофиза – гипопитуитаризме, синдроме галакторен-аменореи, невротической анорексии, синдроме Каллмана, задержке полового развития, приеме фенотиазина, эстрогенов, прогестерона, дигоксина.
Окситоцин
Это гормон задней доли гипофиза, вырабатывается в клетках паравентрикулярного ядра.
В организме женщины избирательно влияет на гладкие мышцы матки, вызывая сокращение мышечных волокон. Сократительная способность матки резко повышается, если на нее предварительно воздействовали эстрогенами – женскими половыми гормонами. Во время беременности матка не реагирует на гормон, потому что из-за прогестерона – гормона желтого тела – матка нечувствительна к любым раздражителям. Из задней доли гипофиза окситоцин выделяется рефлекторно. Например, при механическом раздражении шейки матки начинает рефлекторно вырабатываться окситоцин.
Этот гормон стимулирует выход женского молока из альвеол молочной железы. Под действием окситоцина выделения молока не происходит. Этот процесс возникает под влиянием пролактина и повышается именно выделение грудного молока. В молочной железе на поверхности альвеол имеются гладкомышечные клетки, на которые он избирательно воздействует, сокращая их. Альвеолы уплощаются, и молоко выходит из них.
Также рефлекторному выходу окситоцина из задней доли гипофиза способствует акт сосания материнской груди.
Прогестерон
Прогестерон относится к гестагенам (прогестациональным стероидам). Выработка гестагенов осуществляется в яичниках, коре надпочечников, яичках, во время процесса беременности – в плаценте. Функцией гестагенов является нормальная репродуктивная способность человека, т. е. обеспечение вынашивания матерью плода. Прогестерон – это один из основных представителей группы гестагенов.
Прогестерон образуется на месте лопнувшего фолликула в желтом теле, является стероидным женским гормоном. В организме женщины гормон способствует делению клеток слизистой матки, обеспечивает внедрение оплодотворенного яйца в стенку матки. В дальнейшем после процесса оплодотворения начинает вырабатываться плацентой. Уровень прогестерона в сыворотке крови исследуют для оценки наличия или отсутствия предполагаемой овуляции в период менструального цикла.
Чтобы прогестерон оказал свое действие, необходимо предварительное воздействие на органы-мишени эстрогенов – женских половых гормонов. Таким органом в организме является матка, которую прогестерон подготавливает к имплантации (внедрению) оплодотворенного яйца в ее слизистую оболочку.
Гормон стимулирует тепловой центр, что способствует повышению температуры тела на полградуса после овуляции в лютеиновую фазу цикла. В течение менструального цикла уровень прогестерона меняется. Содержание прогестерона низкое при максимальной концентрации (пике) лютеинизирующего гормона (ЛГ). Однако примерно в середине менструального цикла одновременно с максимумом ЛГ отмечается незначительный подъем уровня прогестерона, который затем снижается. Во вторую половину менструального цикла уровень гестагена вместе с эстрадиолом повышается, что означает завершение лютеинизации. Когда цикл подходит к концу, уровень прогестерона опять значительно опускается. Такое резкое падение содержания прогестерона способствует началу менструального кровотечения.
Прогестерон также называют гормоном беременности, так как он осуществляет ее нормальное протекание. Прогестерон тормозит сократительную способность беременной матки за счет уменьшения чувствительности мышц матки к окситоцину.
Уровень прогестерона в норме в сыворотке крови у женщин в период менструального цикла в фолликулиновую фазу составляет 0,3–0,7 мкг/л, в овуляторную фазу – 0,7–1,6 мкг/л, в фазу лютеинизации – 4,7–8,0 мкг/л, в менопаузу – 0,06– 1,3 мкг/л. При беременности уровень прогестерона возрастает в 89–16 недель до 15–40 мкг/л, в 16–18 недель – до 20–80 мкг/л, в 28–30 недель – до 55—155 мкг/л, в предродовой период – 110–250 мкг/л. Уровень прогестерона у мужчин составляет 0,2–1,4 мкг/л.
Содержание прогестерона повышается при следующих заболеваниях и состояниях: беременность, пузырный занос, хориоэпителиома яичника, опухоли надпочечника и яичек, при приеме лекарственных препаратов – прогестерона и его аналогов и т. д.
Уровень прогестерона может быть снижен при угрозе выкидыша, приеме препаратов: ампициллина, эстрадиола, динопроста, трометациона, таблетированных (пероральных) контрацептивов, при синдроме галакторен-аменорен.
Пролактин в сыворотке крови
Пролактин относится к группе гормонов передней доли гипофиза, где он образуется в специальных лактогенных клетках. Регуляция выработки и освобождения гормона осуществляется гипоталамусом. Еще пролактин образуется в децидуальной оболочке плаценты и в слизистой оболочке матки – эндометрии. Этот гормон стимулирует выработку грудного молока в альвеолах молочных желез. Но для этого необходимо предварительное воздействие на молочные железы прогестерона и эстрогенов. Женские половые гормоны отвечают за рост протоков молочных желез, а прогестерон – за функционирование и развитие альвеол железы. Выработка пролактина повышается после родов, и возникает лактация, т. е. образование и выведение грудного молока. Непосредственно сам акт сосания груди ребенком рефлекторно стимулирует секрецию пролактина в передней доле гипофиза. Также этот гормон стимулирует более длительное функционирование желтого тела после имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что способствует выработке прогестерона.
Тормозят синтез и высвобождение пролактина некоторые соединения, например дофамин, ацетилхолин, норадреналин, γ-аминомасляная кислота. Стимулируют образование гормона – серотонин, мелатонин (производные триптофана и ТРГ). Содержание пролактина в сыворотке крови повышается в нормальных условиях во время сна, физической нагрузки, беременности, лактации, стрессе.
Нормальные цифры пролактина в сыворотке крови у детей до 10 лет составляют 91—526 мМЕ/л, у женщин МЕ/л во время беременности в 12 недель – 500—2000 мМЕ/Л, в 12–28 недель – 2000–6000 мМЕ/Л, в 29–40 недель – 4000– 10 000 мМЕ/л. У мужчин уровень пролактина составляет 58—475 мМЕ/л.
Концентрация пролактина может быть повышена при следующих заболеваниях и состояниях: опухоли гипофиза, при которой образование пролактина осуществляется злокачественными клетками, гипофункция щитовидной железы, почечная недостаточность, травма, операции, повреждения грудной клетки, при приеме препаратов фенотиазина, имизина, галоперидона, высоких доз эстрогенов, таблетированных контрацептивов, аргинина.
Уровень пролактина понижен при рентгенотерапии, оперативном удалении гипофиза, приеме тироксина, бромокриптина, при действии факторов, вызывающих гипергликемию, т. е. повышение уровня глюкозы в крови.
Паратгормон
Нормальное содержание паратгормона в сыворотке крови у взрослых составляет 8—24 нг/л.
Паратгормон – это гормон паращитовидных желез, где он образуется в оксифильных и главных клетках в виде прогормона. Переход прогормона в паратгормон осуществляется в комплексе Гольджи клеток железы, затем выходит непосредственно в кровяное русло. В организме паратгормон отвечает за регуляцию кальциевого обмена и поддерживает постоянный уровень кальция в сыворотке крови. При гипопаратиреозе (снижение функции паращитовидных желез) уровень кальция крови уменьшен. И наоборот, при гипертпаратиреозе (повышении деятельности паращитовидных желез) наблюдается высокая концентрация кальция.
В нормальных условиях паратгормон увеличивает содержание кальция и фосфатов в сыворотке. При воздействии на костную ткань гормона усиливается ее рассасывание (т. е. активирует остеокласты), в желудочно-кишечном тракте при действии паратгормона повышается всасывание кальция, в канальцах почек тормозится обратное всасывание (реабсорбция) фосфатов.
В развитии гиперпаратиреоза основная роль отводится нарушениям в обмене кальция и фосфатов за счет усиленной выработки паратгормона. В основном гормон влияет в организме на костную ткань, тонкий кишечник и почки. Действие на костную ткань заключается в активации остеокластов, клеток, разрушающих костную ткань. В результате этого образование новой костной ткани тормозится и усиливается разрушение имеющейся остеокластами, что может привести к остеопорозу, повышенному выведению депонированного кальция и к гиперкальциемии. В почках снижается реабсорбция (обратное всасывание) фосфатов, что ведет к повышенному выделению фосфатов с мочой. В тонком канальце нефрона кальцитриол, активная форма витамина D, образуется из предшественника (кальцидиола) в почках; этот процесс частично регулируется паратгормоном.
Первичный гиперпаратиреоз развивается либо в результате опухоли – аденомы, бластомы, либо в случае их первичной гиперплазии (увеличения массы железы). В большинстве случаев опухоли имеют доброкачественный характер. Раковое поражение паращитовидных желез (парацинома) встречается редко. При первичном гиперпаратиреозе уровень паратгормона повышен в 2—20 раз, наблюдается высокая концентрация кальция в сыворотке крови и нормальный или пониженный уровень фосфатов.
Вторичный гиперпаратиреоз развивается на фоне других заболеваний: хронической почечной недостаточности, мальабсорбции, недостаточности витамина D и кальция. При вторичном гиперпаратиреозе в ответ на гипокальциемию при этих заболеваниях стимулируется образование паратгормона. Эта выработка гормона будет адекватной, так как она служит для нормализации уровня кальция. Стимуляция образования гормона прекращается при нормальной концентрации кальция. При этом состоянии уровень кальция или снижен, или в пределах нормальных величин.
Псевдогиперпаратиреоз (гиперпаратиреоз при выработке гормона за пределами паращитовидных желез) развивается тогда, когда раковые опухоли неэндокринной локализации начинают продуцировать гормоны, в том числе и паратгормон. Такая секреция паратгормона может иметь место при бронхогенном раке и при раке почки.
Гипопаратиреоз – функция паращитовидной железы снижена, в результате чего паратгормон образуется в меньших количествах, что приводит к нарушению кальциевофосфатного обмена. При дефиците паратгормона концентрация фосфатов крови повышена (реабсорбция почками усилена), уровень кальция снижен за счет торможения его всасывания в кишечнике, снижения выхода из костной ткани, кальцитриола в почках образуется меньше. В большинстве случаев гипопаратиреоз развивается при хирургическом повреждении паращитовидных желез или уменьшении их кровоснабжения во время тиреоидэктомии (операция по удалению щитовидной железы). Также после тиреоидэктомии уровень кальция может быть снижен не только за счет повреждения паращитовидных желез, но и за счет уменьшения уровня альбуминов и уменьшения поступления кальция в костную ткань.
Псевдогипопаратиреоз (синдром Олбрайта) – наследственное заболевание, при котором происходит нарушение влияния паратгормона на костную ткань и почки. Уровень кальция при синдроме Олбрайта в сыворотке крови не могут повысить и снизить концентрацию фосфатов в крови ни паратгормон, образуемый в организме, ни введенный извне.
Секретин
Нормальная концентрация секретина в плазме крови составляет 29–45 пг/мл.
При повышении образования в желудке соляной кислоты одновременно повышается выработка секретина, который усиливает выделение сока, богатого гидрокарбонатами (аналог питьевой соды), поджелудочной железой и слизистой двенадцатиперстной кишки, которая эту кислоту нейтрализует. Уменьшение количества кислоты в желудке тормозит образование секретина. Уменьшение уровня Н+ тормозит образование секретина. Гормон главным образом действует на клетки выводных протоков в поджелудочной железе. При повышении кислотности в содержимом двенадцатиперстной кишки свыше 4,5 секретин не будет активировать выработку сока поджелудочной железы. В полости желудка этот гормон способствует выделению пепсина, тормозит выработку гастрина и снижает моторную деятельность желудка. В поджелудочной железе способствует образованию инсулина и тормозит выработку глюкагона. В печени стимулирует выделение желчи. В железах двенадцатиперстной кишки способствует секреции бикарбонатов и воды. Тормозит моторику тонкого кишечника. Из организма секретин выводится с мочой почками.
В практической деятельности уровень секретина определяют для диагностики синдрома Вернера – Моррисона. Синдром Вернера – Моррисона (панкреатическая холера) возникает вследствие наличия опухоли либо гиперплазии (т. е. увеличения числа клеток в какой-либо ткани, за исключением опухолевой, или органе, вследствие чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа) клеток островков Лангерганса, не секретирующих ни инсулин, ни гастрин (гормон человека и животных, вырабатываемый специальными клетками слизистой оболочки желудка). Заболевание обусловлено диареей, изредка со стеатореей (т. е. повышенным содержанием в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл) и креатореей (т. е. повышенным содержанием азота в каловых массах в результате расстройства пищеварения или процесса всасывания в тонкой кишке.), гипокалиемией (т. е. снижением концентрации калия во внеклеточной жидкости) и ахлоргидрией (т. е. полным либо частичным отсутствием свободной соляной кислоты в желудочном соке). Концентрация секретина понижается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях проводят пробу с секретином (введение секретина извне). При синдроме Вернера – Моррисона при использовании секретина содержание гастрина в плазме крови повышается, а у здоровых людей и при язвенной болезни – уменьшается.
Тироксин (Т
4
)
Тироксин (Т4) образуется в щитовидной железе и является основным ее гормоном.
Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой (тиреоидины), действуют на различные виды обмена веществ в организме. Они способствуют образованию белковых молекул, расщеплению липидов, увеличивают поглощение тканями глюкозы, стимулируют действие некоторых гормонов. Тироксины усиливают сердечные сокращения, частоту дыхательных движений, снижают свертывающую функцию крови и стимулируют фибринолитическую способность крови.
При повышенной выработке тиреоидных гормонов (гипертиреозе) в организме усиливаются процессы расщепления белков, активируются окислительные процессы в тканях, что приводит к гипоксии. Гипотиреоз приводит к обратным явлениям.
Нормальное содержание общего тироксина (Т4) в сыворотке крови составляет у новорожденных от 0 до 5 дней – 80– 170 нмоль/л, от 11 до 15 дней – 58—154 нмоль/л, более 15 дней – 58—154 нмоль/л, у детей от года до 5 лет – 94—194 нмоль/л, от 5 до 10 лет – 83—172 нмоль/л, от 10 до 60 лет – 60– 155 нмоль/л. Старше 60 лет у женщин 71—135 нмоль/л, у мужчин – 60—129 нмоль/л.
При гипотиреозе уровень общего тироксина повышен, при гипотиреозе – понижен. Иногда концентрация общего тироксина в сыворотке не отражает функции щитовидной железы такое состояние, например, будет при изменении выработки ТСГ (тироксинсвязывающего глобулина). Уровень тироксина в крови может быть увеличен при большом количестве ТСГ, содержание которого повышено в связи с беременностью, приемом эстрогенов, таблетированных (пероральных) контрацептивов.
Концентрация общего тироксина в крови может быть уменьшена вследствие снижения связывающей функции тироксинсвязывающего глобулина. Такое состояние возникает при тяжелых хронических заболеваниях печени, генетически обусловленном понижении образования ТСГ, нефротическом синдроме, при лечении андрогенами. Необходимо иметь в виду, что у 20 % пожилых людей с эутиреоидным состоянием (нормальная функция щитовидной железы) уровень ТСГ снижен, что приводит в дальнейшем к уменьшению содержания тироксина в сыворотке крови.
Уровень тироксина может превышать норму при гипертиреозе, остром тиреоидите, приеме тироксина, беременности, гепатите, ожирении, приеме препаратов эстрогена (пероральных контрацептивов), героина, тиреоидных лекарственных средств.
Уровень тироксина снижен при микседеме – гипофункции щитовидной железы, синдроме Иценко – Кушинга, почечном синдроме, недостаточности йода, физической нагрузке, приеме глюкокортикоидов, резерпина, пенициллина, сульфаниламидов, калия йодида.
Свободный тироксин ( сТ 4) в сыворотке крови. Норма свободного тироксина составляет 10–24 пмоль/л.
Свободный тироксин – это тироксин, не связанный с белками сыворотки крови. Содержание его 0,03 % от числа общего тироксина. Концентрация свободного тироксина при нормальной функции щитовидной железы не зависит от уровня ТСГ, поэтому свободный тироксин является более прямым и независимым маркером в оценке деятельности железы.
Концентрация свободного тироксина повышена при гипертиреозе, снижена при гипотиреозе. Определение свободного тироксина является надежным диагностическим методом в тех случаях, когда уровень ТСГ изменен. Таким образом, это исследование обязательно проводят при беременности у женщин, использовавших пероральные контрацептивы или принимавших андрогены или эстрогены, а также у людей с генетически предопределенным уменьшением или увеличением ТСГ. Лекарственные вещества, которые дают ложные результаты в определении общего тироксина, на определение свободного тироксина не влияют, что и является одним из преимуществ определения свободного тироксина перед общим тироксином.
Тиреотропный гормон (ТТГ)
У новорожденных ТТГ содержится от 3—20 мМЕ/л, у взрослых – 0,2–3,2 мМЕ/л.
Тиреотропный гормон вырабатывается аденогипофизом (передней долей гипофиза, вырабатывающей ряд гормонов, которые регулируют рост). В организме он влияет на щитовидную железу, потенцируя образование тиреоидных гормонов – тироксина и трийодтиронина.
Концентрация ТТГ увеличена при гипотиреозе – снижении функции щитовидной железы. Этот диагноз ставится при низких уровнях сТ4, Т4, Т3; при легком течении гипотиреоза концентрация Т4 и сТ4 может быть в пределах нормальных значений, поэтому решающее значение в постановке диагноза приобретает высокий уровень ТТГ.
Если при гипотиреозе концентрация ТТГ снижена, то это говорит о недостаточной функции гипоталамуса или гипофиза (если нарушение в щитовидной железе исключается). Выработка ТТГ снижена при гипертиреозе.
Концентрация ТТГ может быть высокой при следующих состояниях: подострый тиреоидит, опухоль гипофиза, эндемический зоб, рак щитовидной железы, первичная гипофункция щитовидной железы, опухоль и травма гипофиза, синдром Иценко – Кушинга, гипоталамо-гипофизарная недостаточность, прием гепарина, аспирина, кортикостероидов.
Трийодтиронин (Т
3
)
Общий трийодтиронин (Т3) в сыворотке.
Норма Т3 в сыворотке крови – 1,2–3,16 пкмоль/л.
Трийодтиронин образуется в щитовидной железе, но основное количество трийодтиронина формируется в процессе депонирования общего тироксина в кровеносном русле. Большинство Т3 в крови связано с белками (около 99,5 %). Трийодтиронин в 3–5 раз более активен, чем тироксин. У пожилых людей и у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями часто бывает синдром низкого Т3 – концентрация трийодтиронина понижена при нормальной концентрации тироксина. Данный синдром не будет являться симптомом гипотиреоза.
Содержание трийодтиронина повышено при тиреотоксикозе, Т3-тиреотоксикозе, эндемическом зобе, приеме героина, метадона, эстрогенов, пероральных контрацептивов.
Уровень Т3 снижен при послеоперационных состояниях, тяжелых заболеваниях, остром и подостром тиреоидите, сниженной функции щитовидной железы, приеме андрогенов, салицилатов, дексаметазона, пропранола.
Свободный трийодтиронин ( сТ 3) в сыворотке крови. Норма сТ3 – 4,4–9,3 пмоль/л.
Свободный трийодтиронин является фракцией от общего трийодтиронина (0,03 %) и образуется в результате превращения тироксина за пределами щитовидной железы. Исследование содержания сТ3 имеет важное значение при анализе регуляции выработки тиреотропного гормона по принципу обратной связи. Уровень сТ3 не находится в зависимости от содержания тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови, поэтому его определение важно при оценке функции щитовидной железы в случае изменения концентрации ТСГ. Исследование сТ3 наиболее информативно позволяет оценить функциональную способность щитовидной железы. Концентрация свободного трийодтиронина увеличивается при гипертиреозе, уменьшается при гипотиреозе.
Высокий уровень свободного трийодтиронина возможен при тиреотоксикозе, эндемическом зобе, синдроме Пендреда, приеме эстрогенов, героина, метадона, пероральных контрацептивов.
Концентрация снижена при послеоперационных состояниях, гипофункции щитовидной железы, остром и подостром тиреоидите, приеме андрогенов, пропранолона, дексаметазона, салицилатов, препаратов кумарина.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
В организме человека фолликулостимулирующий гормон вырабатывается передней долей гипофиза. У женщин в яичнике гормон отвечает за рост фолликулов, выработку фолликулярной жидкости, образование новых фолликулярных оболочек, готовит фолликул к овуляции. На секрецию эстрогенов – женских половых гормонов – ФСГ влияет мало. У мужчин гормон отвечает за рост и деятельность семенных канальцев, за образование сперматозоидов в клетках Сертоли.
Нормальная концентрация фолликулостимулирующего гормона у детей до 11 лет составляет менее 2 ЕД/л. У женщин в фолликулиновую фазу менструального цикла – 4—10 ЕД/л, в овуляцию – 10–25 ЕД/л, в лютеиновую фазу – 2–8 ЕД/л, в период менопаузы – 18—150 ЕД/л. Норма у мужчин – 2– 10 ЕД/л.
Состояния, при которых происходит повышение содержания ФСГ в сыворотке крови: семинома, первичная гипофункция гонад, кастрация, синдром Шерешевского – Тернера, синдром Клайнфельтера, ФСГ-синтезирующие опухоли, прием леводопы, кломифена.
Снижение уровня ФСГ наблюдается при первичной гипофункции гипофиза, приеме препаратов эстрогена, фенотиазина, прогестерона.
Эстрогены
Эстрогены – это женские половые гормоны, к которым относятся эстрадиол, эстрон и эстриол. Самым активным является эстрадиол. Эстрогены вырабатываются в яичнике, их секреция стимулируется ФСГ.
Эстрадиол в сыворотке крови. Большей активностью обладает из всех эстрогенов эстрадиол. Из эстрадиола путем ферментативных превращений образуется эстрон, но он не имеет большой биологической активности. Высокие цифры эстрона возможны в период беременности, так как он образуется из особого соединения, которое вырабатывается корой надпочечников плода. Таким образом, одним из показателей, оценивающих состояние развивающегося ребенка, является определение эстрона.
В организме женщин эстрадиол образуется в яичниках и фолликулах. Фолликул – это пузырек, стенка которого состоит из трех оболочек и вырабатывает эстрогены. В процессе менструального цикла (в лютеиновую фазу) эстрадиол продуцируется только клетками стенки фолликулов. В период беременности основная выработка эстрогенов происходит в плаценте. В менопаузу синтез гормонов осуществляется еще и корой надпочечников, и периферической жировой тканью. Ароматическими (или алициклическими) называются соединения, содержащие в своей формуле цикл – замкнутую цепочку углеродных (иногда и не только) атомов. Таких цепочек может быть много, тогда говорят о конденсированных полициклах. Андрогены – стероидные гормоны, следовательно, в их основе уже лежит циклопентанпергидрофенантреновое (ароматическое) ядро. Исследование эстрадиола нужно для анализа функции яичников.
Нормальная концентрация эстрадиола в сыворотке крови: у детей до 11 лет – 5—21 пг/мл. У женщин в фолликулиновую фазу менструального цикла – 5—53 пг/мл, в фазу овуляции – 90—299 пг/мл, лютеиновую фазу – 11—116 пг/мл, в период менопаузы – 5—46 пг/мл.
Физиологическое действие эстрогенов в организме женщины: гормоны отвечают за развитие вторичных половых признаков, характерные психические и физические особенности. Эстрогены способствуют росту матки, влагалища, слизистой оболочки матки – эндометрия, развитию половых рефлексов. Женские половые гормоны стимулируют сократительную способность мышц матки, за счет усиления чувствительности матки к окситоцину – гормону задней доли гипофиза.
Уровень эстрадиола различен в разные фазы менструального цикла. Концентрация этого гормона небольшая в начале и середине фолликулиновой фазы. За несколько дней до подъема лютеинизирующего гормона (ЛГ) концентрация эстрадиола начинает увеличиваться, и пик наступает за 12 часов до максимума ЛГ. Через 48 часов после пика лютеинизирующего гормона концентрация эстрадиола резко падает, а затем вновь увеличивается (двухфазная прогрессия). Так, содержание эстрадиола наблюдается через девять суток после овуляции, а в дальнейшем к концу менструального цикла уровень гормона снова уменьшается (см. табл. 2).
Таблица 2
Показатели эстрадиола
Концентрация эстрадиола повышается при следующих заболеваниях: гинекомастии, эстрогенпродуцирующих опухолях, маточных кровотечениях в менопаузу, циррозе печени, приеме эстрогенов, гонадотропинов, кломифена.
Уровень гормона снижается при синдроме Тернера, первичном и вторичном гипогонадизме, приеме лекарственных препаратов: стильбена, эстрогенов.
Кровь на определение содержания уровня гормонов сдается на 2—3-й день менструального цикла, утром натощак. Кровь для определения уровня прогестерона сдается на 20—24-й день менструального цикла.
Глава 5. Исследование спинномозговой жидкости
Для получения спинномозговой жидкости производят люмбальную пункцию между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Для пункции больной укладывается на бок с сильно согнутым позвоночником, согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами. Чтобы найти место пункции, необходимо соединить линией (проведенной йодным тампоном) высшие точки гребней подвздошных костей (линия Якоби); эта линия обычно пересекает остистый отросток IV поясничного позвонка (верхний край V поясничного позвонка). Кожу дезинфицируют, проводят местную анестезию новокаином и вводят иглу с мандреном. Когда игла достигает подпаутинного пространства, мандрен вынимают и собирают вытекающую жидкость. Количество жидкости, извлекаемой без вреда для больного, составляет 8—10 мл. Место пункции закрывают стерильным материалом и пациента оставляют в положении на спине без подушки в течение 24 ч; в течение последующих суток пациент может вставать, но на короткое время.
Ликвор представляет собой в нормальных условиях прозрачную, как вода, жидкость слабощелочной реакции pH 7,35—7,4; относительная плотность 1,003—1,008; содержит 0,2–0,3 г/л белка, хлоридов – 7–7,5 г/л, форменных элементов – от 0 до 3 в 1 мкл.
Первым этапом исследования спинномозговой жидкости является измерение ее давления, которое в горизонтальном положении у здоровых людей – от 70 до 200 мл вод. ст., а у детей – от 45 до 90 мм вод. ст. Повышение давления отмечается при многих церебральных поражениях, уремии и иногда при эмфиземе легких. Условно-нормальное давление наблюдается у некоторых больных с черепно-мозговой травмой, при спинальном субарахноидальном блоке и при субдуральных гематомах. Перед измерением давления больной должен разогнуть ноги, выпрямить голову и расслабиться. При спинальных процессах необходимо проведение пробы Квеккенштедта, позволяющей определить проходимость субарахноидального пространства спинного мозга. Проба осуществляется путем довольно энергичного сдавливания яремных вен. Затруднение венозного оттока обусловливает повышение внутричерепного давления, а вслед за ним и давления в поясничной цистерне. При отсутствии блока сдавливание яремных вен приводит к быстрому повышению давления на 100–300 мм по сравнению с исходным уровнем; по окончании сдавливания давление быстро нормализуется. При оценке результатов пробы Квеккенштедта следует помнить, что отверстие иглы может не полностью находиться в субарахноидальном пространстве или быть прикрытым нервным корешком. Подтверждает наличие свободного сообщения прием Стуккея: энергичное надавливание на живот обусловливает быстрый подъем давления спинномозговой жидкости. При признаках повышения внутричерепного давления проведение пробы Квеккенштедта противопоказано.
Физические свойства ликвора
Цвет . Желтый цвет (ксантохромия), а также буровато-коричневый бывает следствием наличия продуктов распада гемоглобина. Различают застойную и геморрагическую ксантохромию. Застойная ксантохромия – результат замедления тока крови в сосудах мозга, что приводит к проникновению плазмы в ликвор. Геморрагическая ксантохромия обусловлена попаданием крови в ликворное пространство (старым кровоизлиянием) и сочетается с эритрохромией. Очень редко желтая окраска может быть обусловлена приемом лекарственных веществ, например пенициллина.
Красный цвет придает ликвору примесь неизмененной крови (эритрохромия), которая может быть результатом кровоизлияния.
Зеленоватая окраска ликвора может возникать при окислении билирубина в биливердин или при примеси гноя, в последнем случае ликвор становится мутным. Мутность спинномозговой жидкости зависит от присутствия большого количества форменных элементов, фибриногена, микроорганизмов.
Фибринозная пленка образуется в ликворе при большом содержании фибриногена. Следует иметь в виду, что фибриновая пленка выпадает только на поверхности жидкости, образуя мешочек, наполненный жидкостью. При микроскопическом исследовании в свернувшемся фибрине можно видеть клеточные элементы, а при туберкулезном менингите иногда обнаружить микобактерии туберкулеза (см. табл. 3).
Таблица 3
Биохимический состав ликвора
Определение белка в ликворе
Унифицированный метод определения белка с сульфосалициловой кислотой и сульфатом натрия
Принцип . Интенсивность помутнения при коагуляции белка сульфосалициловой кислотой пропорциональна его концентрации.
Реактивы :
1) 6 %-ный раствор сульфосалициловой кислоты;
2) 14 %-ный раствор безводного сульфата натрия. Для анализа используют свежеприготовленную смесь равных объемов этих реактивов (рабочий раствор);
3) стандартный раствор альбумина – 1 %-ный раствор: 1 г лиофилизированного альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки) растворяют в небольшом количестве 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в колбе вместимостью 100 мл и доводят объем раствором хлорида натрия до метки. Реактив нестойкий, поэтому для стабилизации к стандартному раствору прибавляют 1 мл 5 %-ного раствора азида натрия (NaNз). При этом с условием хранения в холодильнике реактив годен к употреблению в течение 2 месяцев; 1 мл раствора содержит 10 мг альбумина;
4) 0,9 %-ный раствор хлорида натрия.
Необходимое оборудование: фотоэлектроколориметр.
Ход реакции . В пробирку наливают 5 мл свежего рабочего раствора и 0,5 мл ликвора и перемешивают. Через 10 мин. интенсивность помутнения определяют на фотоэлектроколориметре в кювете с длиной оптического пути 1 см против контроля, длина волны 410–480 нм (сине-фиолетовый светофильтр). В качестве контроля вместо реактива используется 0,9 %-ный раствор хлорида натрия. Расчет ведется по калибровочному графику. Построение калибровочного графика: из стандартного раствора готовят разведения и обрабатывают их, как опыт. В 5 пробирок вносят соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 мл стандартного раствора альбумина и в каждую из них добавляют до объема 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. Концентрация белка в этих растворах составляет соответственно 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 г/л.
Перед опытом рекомендуется поставить реакцию Панди (качественную пробу на белок), и если результат реакции характеризуется как 3+ или 4+ – значит, белка много. Нормальное содержание белка в ликворе из желудочков мозга 0,12– 0,2 г/л, из большой цистерны – от 0,1 до 0,22 г/л, при люмбальной пункции – от 0,22 до 0,33 г/л.
Повышение содержания белка отмечают при нарушении гемодинамики, органических поражениях ЦНС и оболочек мозга, воспалительных процессах. Наиболее характерно увеличение концентрации белка для экстрамедуллярно расположенных опухолей спинного мозга. Пониженное содержание белка в ликворе наблюдают при гиперсекреции ликвора и гидроцефалии.
Белок спинномозговой жидкости состоит из альбуминов и глобулинов, отношение глобулинов к альбуминам колеблется в пределах 0,2–0,3.
Унифицированный метод определения глобулинов осаждением карболовой кислотой (реакция Панди)
Принцип . Реакция основана на осаждении глобулинов насыщенным раствором карболовой кислоты.
При положительном результате в месте соприкосновения реактива со спинномозговой жидкостью возникает молочно-белое облачко, переходящее в муть. Для обозначения результатов реакции Панди используется система четырех плюсов: слабая опалесценция – 1+, заметная опалесценция – 2+, умеренное помутнение – 3+, существенное помутнение – 4+.
Необходимо помнить, что реакция Панди осаждает такие белковые фракции, которые остаются не осажденными в реакции Ноне – Апельта, поэтому рекомендуется ставить обе реакции одновременно.
Способ Стольникова (см. табл. 4)
Таблица 4
Количество белка можно определить по предлагаемой таблице
Методика постановки реакции Ланге Различают 4 типа характера реакции Ланге:
1) нормальный;
2) дегенеративный, характеризующий патологические процессы в паренхиме мозга;
3) воспалительный, наблюдающийся при менингеально-сосудистых воспалительных процессах;
4) смешанный (дегенеративно-воспалительный).
Определение крови в ликворе
Принцип . Метод основан на сравнении уровня гемоглобина в периферической крови и спинномозговой жидкости.
Определение глюкозы
Содержание сахара в спинномозговой жидкости в среднем равно 60 мг%; как правило, оно составляет 50–60 % сахара крови. Содержание сахара в жидкости из желудочков несколько выше, чем в жидкости из цистерн, а в последней выше, чем в люмбальной жидкости. При острых и подострых менингитах содержание сахара снижено. При туберкулезном менингите содержание сахара может колебаться от едва заметного количества до 42 мг%, но полное отсутствие сахара при этом заболевании является редкостью. При стрептококковом и менингококковом менингите глюкоза может практически отсутствовать. Увеличенное содержание сахара в ликворе при нормальном содержании его в крови наблюдается при мозговых процессах с явлениями раздражения (генуинной эпилепсии, энцефалитах). При опухолях мозга может наблюдаться как увеличение, так и снижение содержания сахара ликвора. Во избежание разложения определение сахара в спинномозговой жидкости нужно производить как можно быстрее, не позднее чем через 3–4 ч после взятия.
Для определения сахара в спинномозговой жидкости можно использовать любой из методов, принятых для определения сахара в крови.
Йодометрический способ Хагедорна и Йенсена (см. табл. 5)
Принцип .
1) Осаждение белков .
2) Определение сахара .
Таблица 5
Таблица для определения сахара в СМЖ по Хагедорну и Йенсену
Микроскопия ликвора
Унифицированный метод подсчета количества форменных элементов
Принцип . При помощи микроскопа и счетной камеры определяют число в ликворе лейкоцитов после разрушения эритроцитов.
Нормальное содержание лейкоцитов (цитоз) в 3 мкл ликвора следующее: в жидкости из желудочков мозга – 0–3 клетки, в жидкости из большой цистерны – 0–2 клетки, в жидкости, полученной при люмбальной пункции, – 7—10 клеток. У детей цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом снижается; если у ребенка до 3 месяцев в 1 мкл находится 20–23 клетки, а к году 14–15 клеток, то их число снижается приблизительно на 1 клетку за год жизни и к 10 годам составляет 4–5 клеток в 1 мкл.
Повышенный цитоз (плеоцитоз) наблюдают при органических поражениях вещества мозга и воспалительных поражениях мозговых оболочек.
Количество эритроцитов подсчитывают в счетной камере Горяева или Фукса – Розенталя. Эритроциты обнаруживаются в прозрачной бесцветной жидкости. При наличии 900—1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается легкая опалесценция жидкости, при наличии 2000 эритроцитов отмечается едва заметное розовое окрашивание, при наличии 4000–5000 эритроцитов жидкость носит геморрагический характер. Для диагностики внутричерепного кровоизлияния значение имеет не только количество эритроцитов, но и нарастание их численности при исследовании спинномозговой жидкости в динамике.
Дифференциация клеточных элементов в счетной камере
В счетной камере с сухой системой (окуляр 15Х или 10X, объектив 40Х) можно различить почти все клеточные элементы. Реактив окрашивают ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, при этом цитоплазма остается бесцветной.
Дифференциация в окрашенных препаратах
Окраска по Розиной.
Окраска по Возной.
Окраска по Алексееву. Метод пригоден для проведения срочного цитологического исследования.
Морфология клеточных элементов
Тканевые моноциты : размер клеток от 7 до 10 мкм. В нормальном ликворе иногда могут встречаться в виде единичных экземпляров. В большом количестве обнаруживаются после проведенных операций на ЦНС, при длительных вялотекущих воспалительных процессах – в оболочках (туберкулезном менингите) и др. Наличие тканевых моноцитов в послеоперационном периоде свидетельствует об активной тканевой реакции и нормальном процессе заживления.
Макрофаги . В нормальном ликворе макрофаги не обнаруживаются. Наличие макрофагов при нормальном цитозе наблюдают при воспалительном процессе и после кровотечения. Часто они встречаются в послеоперационном периоде, что имеет прогностическое значение и говорит об активном восстановлении ликвора.
Зернистые шары (липофаги, клетки с жировой инфильтрацией, жировой дистрофией) – это макрофаги с наличием в цитоплазме частиц жира. Зернистые шары обнаруживаются в патологическом ликворе, полученном из мозговых кист, при опухолях, в очагах распада мозговой ткани.
Нейтрофилы в камере идентичны по виду нейтрофилам периферической крови. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает на бывшую или имеющуюся воспалительную реакцию. Нейтрофилы могут встречаться при наличии свежей крови в ликворе и после операций на ЦНС. Нейтрофилы в нормальном ликворе чаще всего подвергаются изменениям (таким как распад клеток, лизис ядра, наличие голых ядер). Преобладание в ликворе неизмененных нейтрофилов говорит об остром воспалительном процессе, присутствие измененных нейтрофилов – о затухании воспалительного процесса, сочетание измененных нейтрофилов с сохранившимися – о продолжающемся воспалении. Неизмененные нейтрофилы всегда встречаются в ликворе с примесью свежей крови.
Эозинофилы в камере определяются по характерной равномерной блестящей зернистости. Эозинофилы встречаются при токсических реактивных менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, туберкулезных и сифилитических менингитах, цистицеркозе, опухолях мозга. Для цистицеркоза (т. е. заболевания, связанного с паразитированием в тканях человека личиночной стадии цепня свиного – цистицерка) характерны лимфоидный плеоцитоз (т. е. наличие аномально большого количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости, которая омывает головной и спинной мозг), небольшое количество плазматических клеток, тканевых моноцитов и эозинофилов. Измененные клетки сохраняют только контуры цитоплазмы и остатки ядра. Определить природу таких клеток не представляется возможным.
Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные), ограничивающие подпаутинное пространство, обнаруживаются редко. Это довольно крупные клетки, чаще округлые, с небольшими овальными ядрами. В камере имеют сходство с клетками плоского эпителия.
Клетки эпендимы желудочков мозга. Клетки эпендимы обнаруживаются в ликворе часто. В люмбальной жидкости их можно встретить в тех случаях, когда при спинальном проколе выпускается более 7 мл ликвора.
Опухолевые клетки
Клетки первичных и метастатических опухолей обнаруживают в камере и в окрашенном препарате. Изучение данных клеток требует специальной подготовки.
Кристаллы находят в спинномозговой жидкости редко. В случае распада опухоли в содержимом кисты обнаруживают кристаллы гематоидина, билирубина, холестерина.
Элементы эхинококка – крючья, сколексы и обрывки оболочки пузыря – могут быть при множественном эхинококкозе оболочек (их находят очень редко).
Бактериоскопическое исследование на микобактерии туберкулеза
Исследование проводится подобно другим биологическим жидкостям, но при подозрении на туберкулезный менингит возможно проведение следующих дополнительных проб.
Триптофановая реакция
Положительный результат наблюдается при туберкулезном менингите, в отличие от менингитов другой этиологии. Гнойный ликвор для проведения этой реакции непригоден.
Реакция Левинсона также предложена для распознавания туберкулезного менингита.
Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости
Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо в случаях, подозрительных на менингит, а также в случае комы и при неврологических симптомах неясного генеза.
СМЖ в норме стерильна, поэтому положительный результат – это всегда расшифровка этиологического диагноза, при помощи которого можно в ряде случаев предотвратить смертельный исход заболевания.
Причины менингитов очень разнообразны. Наиболее часто из ЦСЖ выделяют следующие микроорганизмы:
1) при гнойных менингитах – N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus групп А, В., Proteus, Pseudomonas, E. coli, Klebsiellae, Achromobacter и др.;
2) при серозных менингитах – M. tuberculosis, Leptospira, Toxoplasma gondii, вирусы Cryptococcus neoformans (при вирусологическом исследовании).
Взятие проб СМЖ должно проводиться при четком соблюдении правил асептики, исключающих кожное и воздушное осеменение СМЖ. Первые капли СМЖ (до 1 мл) собирают в пробирку и отправляют на цитологическое исследование. Для посева используют следующую порцию жидкости, собираемую в стерильную пробирку в количестве 2,5 мл. При подозрении на туберкулезную или грибковую этиологию менингита выпускается не менее 10 мл ЦСЖ.
Учитывая, что один из важных возбудителей менингита (N. Meningitidis) очень чувствителен к охлаждению, взятые пробы доставляются в лабораторию как можно быстрее, а до этого хранятся строго при 37 °C. Во всех случаях, подозрительных на менингит, следует брать для микробиологического исследования материал из возможного первичного очага инфекции: раны после нейрохирургических и других оперативных вмешательств, мазки из носоглотки, среднего уха, производить посев крови.
При нелеченых случаях менингита по внешнему виду могут быть выявлены такие возбудители, как S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (полиморфные грамотрицательные коккобациллы). Присутствие в мазках неспоровых четко грамположительных коротких объемных палочек позволяет заподозрить L. monocytogenes в качестве возбудителя менингита. Результаты первичной микроскопии немедленно сообщает врач-лаборант лечащему врачу, который впоследствии определяет тактику лечения.
Посев СМЖ производят на питательные среды Как отмечалось, в основном выделение микроорганизмов из СМЖ говорит об их этиологической роли. Иногда выделение бактерий условно-патогенной группы бывает связано с осеменением ликвора при его взятии. В таких случаях для избежания диагностической ошибки необходимо повторить исследование. Нужно помнить, что при менингите, вызванном условно-патогенными видами, проведение лечебных мероприятий не оказывает такого быстрого стерилизующего эффекта, как при патогенных возбудителях. Кроме того, необходимо провести количественную оценку бактериального роста. Отсутствие микрофлоры в первичных мазках СМЖ и отрицательный результат роста (или рост единичных колоний) на плотных питательных средах при наличии роста в жидких средах могут говорить о нарушении правил асептики при взятии СМЖ или о небольшом обсеменении ликвора.
Глава 6. Исследование мокроты
Мокротой называют отделяемое дыхательных путей (гортани, бронхов, трахеи и легких), возникающее при различных заболеваниях дыхательной системы и выделяемое с кашлем. Лабораторное исследование мокроты включает в себя внешний осмотр, измерение количества, изучение физических и химических свойств мокроты, микроскопическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование, а также цитологическое исследование. Необходимо помнить об обязательных правилах сбора мокроты для дальнейшего исследования: мокроту собирают после многократного полоскания ротовой полости и горла в сухую чистую баночку или сразу в чашку Петри в утренние часы (обязательно до чистки зубов и до приема пищи). Сбор мокроты за сутки или другой промежуток времени нецелесообразен, поскольку длительное стояние ведет к быстрому размножению микроорганизмов и разложению клеток. Если есть необходимость, то мокроту помещают в холодильник при температуре 3–5 °C. Проводя макроскопическое исследование мокроты, акцентируют внимание на количестве мокроты, ее характере, цвете, запахе, консистенции, имеется ли слоистость или какие-нибудь включения. Характер мокроты зависит от ее состава. В норме она представляет собой полупрозрачную вязкую жидкость без запаха. Мокрота может быть слизистая – состоит из слизи (продукт жизнедеятельности желез дыхательной системы). Такого рода мокрота может выделяться при острых бронхитах (воспалениях) дыхательных путей, разрешении приступа бронхиальной астмы. Слизисто-гнойная мокрота представляет собой массу из гноя и слизи, в данном случае слизь преобладает как компонент, а гной включен в виде глыбок или полосок. Такая мокрота встречается при хронических бронхитах и бронхитах курильщиков со стажем, трахеитах и пневмониях. Гнойно-слизистая мокрота – с преобладанием гноя, а слизь имеет вид длинных тяжей, появляется при бронхоэктатической болезни, вскрывшихся абсцессах легкого и др. Гнойная мокрота не имеет слизи и представляет собой густую сливкообразную или жидкую массу гноя. Может появляться при прорыве абсцесса в бронх, прорыве эмпиемы (гнойное воспаление) плевры (серозная оболочка полости легких). Слизисто-кровянистая мокрота состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяных клеток. Данная мокрота появляется при воспалении верхних дыхательных путей, пневмониях, раке легкого. Слизисто-кровянисто-гнойная мокрота содержит слизь, гной, кровь в примерно равных пропорциях. Подобная мокрота наблюдается при туберкулезе, бронхоэктазах, раке легкого, грибковом поражении легких. Кровавая мокрота встречается при различных легочных кровотечениях (ранения легкого, рак легких, злокачественные новообразования и др.).
Серозная мокрота – это пропотевающая в полость бронхов жидкая часть крови (плазма), выделяется при отеке легкого различного происхождения, отравлении болевыми отравляющими веществами и химическими токсинами. Консистенция мокроты напрямую связана с характером мокроты и может быть густой, жидкой и вязкой. Такое ее свойство, как вязкость, зависит от количества и качества слизи. Например, много слизи при бронхиальной астме и бронхитах, бронхопневмониях, поэтому мокрота при этих заболеваниях вязкая. Вязкость мокроты обусловлена высоким содержанием форменных элементов крови (клеток) – лейкоцитов, покровных клеток (эпителия) дыхательных путей (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, туберкулез легких, хронические бронхиты). Жидкая мокрота иногда бывает в большом количестве, когда пропотевает много плазмы (воспаление легких, кровотечение, отравление, отек легких). Еще одно важное свойство мокроты при отеке легких – она часто розоватая (из-за пропотевания эритроцитов) и пенистая (так как образуется в альвеолах и, поднимаясь вверх, смешивается с воздухом; именно поэтому при отеке легких внутривенно вводят спирт, как пеногаситель). Жидкая или серозная мокрота при отеке легких отличается высокой клейкостью из-за большого содержания белка. Количество мокроты варьирует в широких пределах. Величина отдельных порций и ее суточное количество зависят от характера заболевания, а также от способности больного к отхаркиванию. Скудная мокрота будет только в начале бронхита и пневмонии, затем, по мере развития бронхита и вступления пневмонии в стадию разрешения, мокрота появится, причем при эффективном лечении пневмонии мокроты может быть довольно много. При отстаивании гнойной мокроты можно отметить разделение или расслоение мокроты на несколько слоев, например на два (гной и серозная жидкость) или на три (гной, слизь и серозная жидкость). Двухслойная мокрота характеризует абсцесс легких, в то время как трехслойная характерна для бронхоэктатической болезни, туберкулезных каверн. Слизистая мокрота прозрачная или стекловидная. Слизисто-гнойная – стекловидная с желтоватым оттенком, поскольку ее основной частью является слизь, а гной включен в виде комочков. Гнойно-слизистая мокрота – зеленовато-желтая, поскольку в ней преобладает гной. Гнойная мокрота имеет насыщенно зелено-желтую окраску. Слизисто-кровянистая мокрота – стекловидная с розоватым или ржавым оттенком. В данном случае цвет мокроте придает пигмент крови, а стекловидность – слизь. Слизисто-гнойно-кровянистая мокрота – стекловидная (преобладает слизистый компонент) с желтыми включениями (гной), с прожилками красного цвета (свежая кровь) или ржавым оттенком (измененная кровь). Кровавая мокрота – насыщенно красного цвета. Отличительным признаком является обильность и пенистость, обусловленная большим содержанием пузырьков воздуха. При распаде злокачественных новообразований может быть мокрота в виде красного сгустка. Серозная мокрота прозрачно-желтая, пенистая. Мокрота с примесью инородных частиц имеется у людей со специфическими профессиями (шахтер, мукомол, работники цементных заводов). Свежевыделенная мокрота, как правило, не имеет никакого запаха. Запах она приобретает при длительном стоянии, а также при задерживании мокроты в бронхах, образованных полостях легких (что обусловлено жизнедеятельностью многочисленных микроорганизмов, вызывающих распад белков до неприятно пахнущих веществ). Специфический неприятный запах мокрота приобретает при вялотекущих хронических заболеваниях (бронхитах) с плохой эвакуацией мокроты, резкий неприятный запах – при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, туберкулезном процессе, распаде злокачественных новообразований. Особенно тяжелый, зловонный запах мокрота приобретает при гангрене легкого и при озене (зловонном насморке). Выявление различных включений, паразитов, патологических элементов удобнее производить наглядно. Удобнее всего рассматривать в чашке Петри на белом или черном фоне, при этом лучше воспользоваться лупой. Подобным образом в мокроте можно найти:
1) спирали Куршмана при микроскопическом исследовании представляют собой прозрачные, белые, извитые трубчатые тела, резко выделяющиеся на фоне бесформенной мокроты, являющиеся диагностическим признаком нелеченой бронхиальной астмы (если приступ удушья длился несколько часов);
2) фибринозные свертки – древовидные образования красноватого или беловатого цвета длиной около 1–2 мм, имеющие эластическую консистенцию, компонентами которых являются слизь и фибрин. Встречаются при бронхитах;
3) рисовидные тельца, или линзы Коха, – плотные зеленовато-желтые образования творожистой консистенции величиной со среднюю горошину, чуть меньше. Они состоят из мертвых клеток, туберкулезных бактерий и соединительнотканных волокон. Обнаруживаются в мокроте при кавернозном туберкулезе легких;
4) гнойные пробки, или пробки Дитриха, представляют собой глыбки желтовато-сероватого или белого цвета величиной с булавочную головку со зловонным запахом, состоящие из мертвых клеток, бактерий и кристаллов жирных кислот. Чаще всего встречаются при бронхоэктазах, гангренозном распаде легкого;
5) дифтерийные пленки – сероватые пленки (иногда бурые), состоящие из фибрина и отмерших клеток;
6) отмершие кусочки легкого – черные образования разнообразной величины, содержащие соединительнотканные волокна и эластические волокна, встречаются при абсцессе и гангрене легкого;
7) кусочки опухоли легкого – часто имеют вид мелких комочков, окрашенных кровью;
8) друзы грибка актиномицета представляют собой мелкие зернышки сероватого и беловатого цвета, окутанные гноем в скудном количестве;
9) иногда можно выявить части пузыря эхинококка (паразита) – образования, пропитанные кровью или солями кальция, встречаются в мокроте при свежем разрыве эхинококковой кисты легкого и выкашливании обильного количества прозрачной жидкости;
10) инородные тела попадают случайно при вдыхании (например, косточек вишни, ореховой скорлупы и т. д.).
Таким образом, при микроскопическом исследовании можно обнаружить большинство патологических изменений, что уже позволяет поставить предварительный, а иногда и точный диагноз. Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных или окрашенных фиксированных препаратах. При приготовлении необходима тщательная подготовка и сбор исследуемого материала. Прокаленной и остуженной ложечкой или специальной металлической петлей из мокроты поочередно отбирают все подозрительные частицы, зернышки, кровяные прожилки, глыбки и готовят из них препараты, помещая на предметное стекло и под микроскоп. Выбранные частицы мокроты, стараясь не размазывать, накрывают покровным стеклом и слегка придавливают чистым концом ложечки. Для исследования материал необходимо брать в таком количестве, чтобы препарат не был слишком толстым и при надавливании на покровное стекло его содержимое не выступало за края. Если это произошло, то рядом накладывают второе, сдвинув немного первое стекло. Заготовленный препарат изучают сначала под малым увеличением микроскопа, а затем – под большим увеличением. Элементы, обнаруживаемые в мокроте, можно подразделить на три большие группы: клеточные, волокнистые и кристаллические образования. Плоский эпителий – отмерший эпителиальный (поверхностный) покров ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеет вид плоских клеток с пузырчатым ядром и однородной внутренней средой. Отдельные клетки эпителия встречаются всегда, а в значительных количествах – при примеси слюны (неправильный сбор материала для исследования) или воспалительных процессах в ротовой полости. Цилиндрический эпителий – клетки слизистой оболочки бронхов и трахеи, имеет вид удлиненных клеток с заостренным и вытянутым концом, с расположенным внизу овальным ядром. Эти клетки снабжены венчиком из ресничек (реснички можно обнаружить только в свежайшей мокроте). Иногда цилиндрический эпителий трансформируется и приобретает веретенообразную форму с концом в виде длинной нити. Цилиндрический эпителий встречается в мокроте в значительных количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите. Альвеолярный эпителий в мокроте практически не встречается. Круглые клетки в 2–3 раза больше по размеру, чем лейкоцит, иногда эти клетки трактуются как макрофаги. Макрофаги – это клетки иммунной системы, округлой или овальной формы, содержащие эксцентрично расположенное ядро и внутреннюю среду с разнообразными включениями. Их можно обнаружить при различных воспалительных заболеваниях в бронхах и легочной ткани (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания легких). Макрофаги, содержащие гемосидерин (включение, образующееся в клетках крови в результате заболеваний), имеют во внутренней среде золотисто-желтые включения. С точностью их определяет реакция с берлинской лазурью. Кусочек мокроты помещают на предметное стекло, добавляют 1–2 капли 5 %ного раствора железисто-синеродистого калия. Гемосидерин, расположенный внутри клеток, окрашивается в голубой и сине-зеленый цвет. Данные клетки встречаются в мокроте больных с застойными процессами в малом круге кровообращения, инфарктами легкого и кровоизлияниями. Гигантские клетки размером около 60 мкм, овальные или круглые с большим количеством ядер (5—15), могут обнаруживаться крайне редко при туберкулезе легких. Атипичные клетки – это крупные клетки с одним или несколькими ядрами с явными признаками отличия от нормальных. В мокроте представлены в виде одиночных клеток или скоплений. При находке данных клеток всю оставшуюся мокроту подвергают специальному подробному цитологическому исследованию. Лейкоциты – круглые клетки диаметром до 15 мкм с плохо различимым ядром и обильной зернистостью. Представлены почти в каждой мокроте; в слизистой – это единичные клетки, а в гнойной покрывают все поле зрения. Они свидетельствуют об активности воспалительных процессов в легких. Эритроциты – круглой или овальной формы клетки, с желтым оттенком (свежие) или бесцветные (измененные и утратившие пигмент), диаметром меньше лейкоцитов, с обязательным отсутствием зернистости, имеют двухконтурность оболочки, способны к преломлению цвета. В любой мокроте присутствуют единичные эритроциты, а в большом количестве обнаруживаются в мокроте при таких заболеваниях, как легочное кровотечение, инфаркт легкого, застойные явления в легких и др. К волокнистым образованиям относятся эластические волокна, фибринозные волокна и спирали Куршмана. Эластические волокна имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, образующих пучки и повторяющих (правда, редко) строение легочной ткани. Эти волокна часто располагаются на фоне лейкоцитов и погибших тканей. Эластические волокна являются свидетельствами распада легочной ткани и выявляются при туберкулезе, абсцессе и гангрене, новообразованиях в легких. В некоторых случаях при этих заболеваниях можно встретить коралловые волокна (грубые, ветвящиеся образования с неровными утолщениями вследствие отложения на волокнах кристаллов жирных кислот), а также обызвествленные эластические волокна – грубые, пропитанные солями извести вытянутые образования. Для обнаружения эластических волокон в мокроте необходимо к 20–30 мл 10 %-ного раствора едкой щелочи добавить исследуемый материал и кипятить до растворения (эластические волокна при этом не будут растворяться). После охлаждения в жидкость добавляют 5–7 капель 1 %-ного раствора красителя эозина и подвергают центрифугированию (вращению на большой скорости). Затем осадок изучают под микроскопом. При обнаружении волокон необходимо быть осторожным, поскольку можно обнаружить эластические волокна из пищевых продуктов. Диагностическое значение имеют лишь те волокна, которые сгруппированы пучками и обнаруживают строение альвеолярной (легочной) ткани. Фибринозные волокна – это тончайшие волоконца, которые хорошо просветляются при добавлении 30 %-ного раствора уксусной кислоты, растворяются под действием эфира. Как правило, их обнаруживают при фибринозном бронхите, туберкулезе, грибковых поражениях легких и крупозной пневмонии. Спирали Куршмана представляют собой уплотненные, закрученные образования из слизистых компонентов. Их наружная рыхлая часть называется мантией, внутренняя, более плотная – центральной осевой нитью. Очень редко обнаруживаются только тонкие центральные нити без мантии и спирально извитые волоконца без нити. При исследовании под большим увеличением по периферии можно обнаружить лейкоциты, кристаллы Шарко – Лейдена. Выявить спирали Куршмана можно при патологии, сопровождающейся сужением просвета бронхов и их спазмом, главным образом при бронхиальной астме. К кристаллическим образованиям относятся различные кристаллы. Кристаллы Шарко – Лейдена встречаются в мокроте вместе с клетками аллергии (эозинофилы) и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных ромбов различных размеров, иногда с округлыми краями. Образование кристаллов Шарко – Лейдена связывают с распадом эозинофильных клеток, считают их продуктом кристаллизации белковых элементов данных клеток. Очень часто свежевыделенная мокрота не содержит кристаллов Шарко – Лейдена, они формируются в закрытой таре спустя 24–48 ч. При бронхиальной астме наличие данных образований характерно в период обострения. Помимо этого они встречаются при глистных поражениях легких, редко – при крупозной пневмонии или бронхитах.
Кристаллы гематоидина имеют форму тонких иголок (редко – пучков или звезд), а также ромбов золотисто-желтого цвета. Данные образования являются продуктами распада гемоглобина, формируются внутри гематом и больших кровоизлияний, в отмерших пластах клеток (если там была кровь). В приготовленных препаратах мокроты кристаллы гематоидина (включение в клетках, образующееся при заболеваниях) располагаются на фоне мертвых тканей и эластических волокон. Кристаллы гематоидина важно отличать от зерен гемосидерина – золотистых включений во внутренней среде макрофагальных клеток, дающих положительную реакцию с берлинской лазурью.
Кристаллы холестерина – бесцветные четырехгранные, похожие на таблички образования, возникающие при разложении жироперерожденных клеток, застое мокроты в различных полостях, располагаются на фоне мертвой ткани (туберкулезное поражение, новообразования, абсцессы, эхинококковые кисты и др.). Кристаллы жирных кислот представлены в виде длинных тонких иголочек, их спутником часто становятся капельки жира. Они содержатся в гнойной мокроте (пробки Дитриха), образуются при нахождении мокроты в полостях (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс). Изучение окрашенных препаратов: собранные из 4–6 различных мест гнойные частицы мокроты помещают на стекло, аккуратно растирают другим предметным стеклом до однородной массы, высушивают на воздухе, фиксируя над пламенем горелки. Препараты окрашивают разными способами, микроскопируют с иммерсионной системой (на препарат добавляют каплю стерильного масла или глицерина, затем рассматривают под объективом). Для изучения и обнаружения клеток крови в мокроте используют несколько типов окраски. Этот метод имеет много погрешностей, используется как ориентировочный. Окраску по Романовскому – Гимзе используют для исследования отдельных клеточных элементов крови в мокроте. В данном случае удается обнаружить следующие виды клеток: нейтрофилы – клетки, составляющие основную массу лейкоцитов. При тяжелых заболеваниях легочной системы встречаются измененные формы легкого (бронхоэктазы, туберкулез, абсцесс). Появление в значительном количестве измененных форм при пневмонии указывает на начало распространения патологического процесса, а их уменьшение говорит об улучшении и процессах выздоровления. Лимфоциты, в свою очередь, могут быть не только из крови, но и тканевого происхождения – из лимфоидной ткани гортани и бронхов. Присутствуют в мокроте в больших количествах при туберкулезе, коклюше, злокачественных новообразованиях лимфоидной ткани мезенхимального происхождения (лимфосаркомы). Эозинофилы, располагающиеся в виде скоплений, встречаются при бронхиальной астме. Базофилы и моноциты (фракции лейкоцитов) обнаруживаются в единичных экземплярах. Признаком легочного кровотечения служит лишь большое количество этих клеток (они выстраиваются в виде скоплений, опутанных слизью). Окраска препаратов для бактериоскопического исследования проводится разными способами и имеет довольно важное диагностическое значение. Стрептококки, стафилококки, палочки Фридлендера и другие микроорганизмы выявляются в препарате мокроты, окрашенном по Граму. Правильность нахождения этих бактерий всегда должна подтверждаться бактериологическим исследованием с посевом бактерий. Окраска по Граму – Синеву: окрашивают карболовым раствором генцианового фиолетового в течение 1,5–2 мин. (препарат накрывают фильтровальной бумагой и сверху наливают краситель). Убирают фильтровальную бумагу, опускают в раствор Люголя на 2–3 мин., затем обесцвечивают в спирте до сероватого цвета, промывают в воде. Потом докрашивают 10 %-ным раствором карболового фуксина в течение 10–15 с, промывают в воде и высушивают над пламенем горелки. Бактерии, окрашивающиеся по Граму в синий цвет, называются грамположительными, а неокрашивающиеся (имеющие красную окраску) – грамотрицательными. К грамположительным бактериям относятся стрептококки, стафилококки, палочки дифтерии. К грамотрицательным микроорганизмам относятся клебсиелла, протей и др. Стрептококки имеют вид мелких круглых бактерий, при микроскопическом исследовании располагаются по цепочке или отдельно. Вызывают такие тяжелые заболевания легких, как крупозная пневмония, абсцесс легкого или являются сапрофитами, т. е. не вызывают ничего. Стафилококки имеют сходный внешний вид со стрептококками, вызывают те же заболевания, под микроскопом они располагаются в виде виноградных гроздей либо отдельно. Очень часто при посеве мокроты можно увидеть как стрептококков, так и стафилококков, поскольку в настоящее время заболевания легких вызывают много микробов (микст-инфекция). Палочки Фридлендера имеют вид толстых коротких палочек, расположенных по паре и образующих слизистые капсулы; являются возбудителями особенно тяжело протекающей пневмонии. Большое значение бактериоскопическое исследование приобрело в связи с распространением туберкулеза в нашей стране. Применяется для обнаружения микобактерий туберкулеза. Существует несколько методов выявления возбудителей в мокроте. Исследование микобактерий методом люминесцентной микроскопии: туберкулезные бактерии, окрашенные специальным красителем ауромином, люминесцируют (светятся) под влиянием ультрафиолетовых лучей, видны как золотые палочки. Данный метод позволяет обнаружить микроорганизмы достаточно быстро, он более надежен и чувствителен. Часто в препаратах не удается найти микобактерии туберкулеза. В этих случаях прибегают к бактериологическому исследованию: небольшое количество исследуемой мокроты помещают в посуду (чашку) с питательной средой, на которой растут возбудители туберкулеза. Микобактерии растут на особых средах, содержащих яичный белок и глицерин, или сложных, состоящих из искусственно полученных питательных веществ. Все бактерии, вызывающие заболевания, теплолюбивые, поэтому для их роста нужна постоянная температура 37 °C. Микроорганизмы растут очень медленно, их можно увидеть через 28–40 дней. На твердых питательных средах они образуют сухие, сморщенные округлые колонии (скопление большого количества бактерий, видимых невооруженным глазом) в виде кос или жгутов. В жидкой питательной среде туберкулезные палочки растут быстрее (на 7– 10-й день), образуя поверхностную сухую бугристую пленку. Данный метод позволяет выявить микобактерии, однако он слишком трудоемок и относительно дорог, применяется для определения возможных методов лечения и проводится лабораторией туберкулезных диспансеров. В специализированных исследовательских лабораториях иногда применяют метод определения микобактерий туберкулеза путем заражения мышат-сосунков (биологический метод). Однонедельным мышатам в брюшко вводят выбранное количество мокроты от обследуемого. Через определенное время мышата погибают, при вскрытии делают мазок-отпечаток из тел павших животных и обнаруживают размножившиеся бактерии. Этот метод исследования, как правило, имеет научно-исследовательский характер и используется в рамках больших экспериментов. Наиболее достоверный и наиболее дорогостоящий метод выявления возбудителей туберкулеза – метод ДНК-зондов и полимеразной цепной реакции. Сущность методов: в лаборатории имеется исходное генетическое строение бактерии туберкулеза. Данный материал лаборанты встраивают в бактерии; если он подходит, тогда идет интенсивное размножение возбудителя, если нет, он отторгается.
ПЦР (полимеразная цепная реакция) в настоящее время является одним из самых современных, быстрых и точных методом диагностики различных инфекций.
Высокая специфичность ПЦР характеризуется тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, присущий только данному возбудителю фрагмент ДНК.
Метод ПЦР позволяет наблюдать даже единичные клетки бактерий или вирусов. ПЦР помогает выявить возбудителей инфекций даже в тех случаях, когда другими видами анализов (бактериологическими, иммунологическими, микроскопическими) это провести не представляется возможным. Применение ПЦР весьма эффективно в отношении инфекционных возбудителей с высокой антигенной изменчивостью и внутриклеточных паразитов. Надежность метода составляет 99,9 %.
Изучение грибковой флоры в мокроте. Иногда в неокрашенном или окрашенном препарате мокроты можно встретить различные виды грибов. Это могут быть дрожжевые грибы рода кандида, представленные в мазке в виде почкующихся клеток и коротких отпочкованных нитей (клетки округлой формы, нити ветвистой формы с находящимися на них спорами). Присутствие грибов рода кандида говорит об их активном размножении, но не позволяет поставить диагноз кандидомикоза (вызываемое ими заболевание). Наличие кандид может говорить не только о кандидозе (молочница), но и наблюдаться как временное явление после приема антибиотиков, угнетения иммунитета под влиянием различных факторов (лучевая, химиотерапия, ВИЧ/СПИД, прием гормонов и т. д.). Необходимо сделать ряд повторных исследований с учетом жалоб и состояния обследуемого. Дрожжевой гриб, вызывающий тяжелое заболевание криптококкоз, имеет вид круглых, почкующихся клеток с толстыми двойными стенками. Плесневый гриб (вызывает заболевание аспергиллез) состоит из обрывков широких нитей и круглых темно-зеленых спор. Лучистый грибок актиномицет обнаруживается в мокроте при поражении легких актиномикозом. Для его обнаружения в мокроте ищут мельчайшие сероватые или желтоватые зернышки, представляющие друзы (тело) грибка, и исследуют под микроскопом. При большом увеличении центр друзы состоит из густо переплетающихся нитей, а периферия – из булавовидных образований с расширениями на концах, сильно преломляющими свет (отсюда название «лучистый»). При окрашивании по Граму тело гриба окрашивается в синий цвет, а расширения – в розовый; при окраске по Цилю – Нильсену булавовидные утолщения приобретают красный цвет. Важным разделом исследования мокроты является определение ее химической реакции. Для определения реакции мокроты необходимо приложить к ней смоченные дистиллированной водой полоски синей и красной лакмусовой бумажки. При нейтральной реакции (pH 6,8–7,6) мокроты цвет бумажки не изменяется; при кислой реакции (pH 5,5–6,7) приобретает красный цвет синяя бумажка, а красная не меняется; при щелочной реакции (pH 8,0–8,5) красная бумажка синеет, а синяя не меняется. В настоящее время многие лаборатории используют экспресс-методы определения реакции мокроты с помощью специальных диагностических тест-полосок (чаще всего это полоски фирмы «Сенсор»).
Чувствительность данного метода составляет 95 %. Реакция мокроты главным образом зависит от жизнедеятельности микроорганизмов, размножающихся в дыхательной системе при различных заболеваниях: так, при развитии туберкулеза, появлении бронхоэктазов, абсцесса легких, пневмонии и других болезнях, сопровождающихся появлением гноя, мокрота приобретает щелочную или резко щелочную реакцию; кислую реакцию мокрота приобретает при одновременных болезнях пищеварительной системы или застойных явлениях в малом круге кровообращения. У здорового человека реакция мокроты бывает нейтральной или слабощелочной.
Глава 7. Исследование желудочного содержимого
Главные клетки секретируют пепсиноген и желудочную липазу, устойчивую в кислой среде, а также прохимозин. В просвете желудка пепсиноген под влиянием соляной кислоты превращается в пепсин.
Желудочное содержимое (или сок) является бесцветной прозрачной жидкостью кислой реакции без особого запаха. Она содержит в качестве основных составляющих соляную кислоту, пищеварительные ферменты (особые активные вещества организма человека, расщепляющие пищевые продукты). Кроме этого, в желудке обнаруживаются различные минеральные соли (хлориды, сульфаты) и низкомолекулярные органические соединения (мочевина, аммиак только у лиц, инфицированных Helicobacter pylori (правда, это 60–80 % всего населения); определение аммиака в желудке – тест на наличие Helicobacter pylori, глюкоза). Присутствующая в желудке соляная кислота создает оптимальную среду для действия желудочных ферментов, способствует разбуханию пищевых белков, подготавливая их к расщеплению, участвует в возбуждении активности желез желудка и косвенно – поджелудочной железы, является одним из регулировщиков двигательной активности желудка и толстого кишечника, оказывает губительное влияние на вредные микроорганизмы и имеет ряд других свойств.
Липаза – фермент, участвующий в расщеплении жиров. В желудке ее немного, она играет в основном «регуляторную» роль: после расщепления небольшого количества поступивших с пищей жиров мизерным количеством липазы желудочного сока продукты расщепления поступают в кровь и, воздействуя на местные и высшие механизмы регуляции секреции панкреатического и кишечного соков, регулируют качество и количество липаз поджелудочной железы и кишечного сока, необходимое для расщепления съеденного жира. Гастромуко-протеин (внутренний фактор Кастла) обеспечивает усвоение витамина B12 в кишечнике, тем самым предотвращая развитие опасного для жизни заболевания (пернициозной анемии). В клетках желудочной стенки вырабатывается гормон (активное вещество, отвечающее за ряд функций в организме) гастрин, регулирующий выработку соляной кислоты и ферментов. Муцин – комплекс таких веществ, как слизь и бикарбонаты (соли), защищающие клетки стенок желудка от переваривания своими же ферментами и кислотой. Методы функционального исследования желудка можно разделить на две большие группы:
1) зондовые методы (одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом, фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом, электрометрический способ определения pH желудка с применением зонда специальной конструкции);
2) беззондовые методы (ионообменные методы, гастроацидотесты, радиотелеметрический метод – эндорадиозондирование, определение уропепсина).
Зондовые методы исследования: одномоментный способ исследования желудочного содержимого дает лишь приблизительное представление о функциональном состоянии желудка. Оно сохраняет свое значение преимущественно при массовых скрининговых обследованиях. Накануне обследуемому дают легкий ужин. Затем перед исследованием (утром натощак) он получает небольшой кусочек черствого белого хлеба и 2 стакана несладкого чая. Спустя 45–60 мин. (в период максимальной секреции) извлекают все содержимое желудка с помощью толстого зонда, который вводят на глубину 45–50 см. Интерпретирование метода: с помощью одномоментного метода можно определить в какой-то степени секреторную и эвакуаторную (двигательную) функции желудка, кислотность желудочного содержимого. О секреторной и эвакуаторной функциях судят по количеству полученного желудочного содержимого и коэффициенту расслоения. В норме количество извлекаемого толстым зондом содержимого равно 100–120 мл; коэффициент расслоения: отношение нижнего плотного слоя (измельченного хлеба) к верхнему слою равняется 1: 1 или 1: 2. Если извлекается большее, чем в норме, количество желудочного содержимого (200–300 мл) и при этом отмечается преобладание жидкой части, то можно думать об усиленной секреции или застое в желудке. И наоборот, малое количество (30–40 мл) с преобладанием плотной части свидетельствует о пониженной секреции желудка или о быстром его опорожнении. По степени распада хлеба (химификации) судят о химических качествах желудочного содержимого, т. е. об ориентировочном уровне соляной кислоты и активности ферментов. При хорошей химификации хлеб выглядит измельченным в виде однородной кашицы, при плохом разложении обнаруживаются грубые куски и комковатая масса. Более точные данные о кислотности желудочного содержимого определяет специальный метод исследования. Титрационный метод исследования кислотности желудочного содержимого включает в себя определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты. Определение общей кислотности: под общей кислотностью понимается суммарная кислотность всех кислых факторов, которые находятся в нормальном и патологическом желудочном содержимом (свободная и связанная соляная кислота, органические кислоты: молочная, уксусная, масляная, кислые соли). Определение общей кислотности производят при помощи специального индикатора фенолфталеина (в кислых условиях он бесцветный, при ощелачивании среды приобретает розовую окраску) методом титрования с раствором едкого натра. В норме общая кислотность соответствует 40–60 титрационным единицам. Уровень общей кислотности в основном определяется содержанием свободной соляной кислоты. Если имеется недостаток соляной кислоты, то общая кислотность будет снижена. Определение свободной соляной кислоты: если соляная кислота содержится в желудке в виде отдельных ионов водорода и хлоридов, ее называют свободной. Определяют свободную кислоту с помощью индикатора конго красного. В присутствии свободной соляной кислоты он становится ярко-красным, при ее отсутствии имеет желтый цвет. Конго красный в присутствии кислоты синеет. К 5 мл желудочного сока добавляют 1–2 капли 0,5 %-ного спиртового раствора конго красного, титруют до появления оранжево-желтого цвета (цвет «семга»). Титр свободной соляной кислоты вычисляют так же, как и при определении общей кислотности. Уровень свободной соляной кислоты у здорового человека соответствует 20–40 титрационным единицам. Исследование желудочного содержимого с помощью толстого зонда дает лишь ориентировочное представление о кислотообразующей функции желудка. Например, низкие или нулевые значения свободной соляной кислоты еще не говорят о снижении или плохой работе желудка, поскольку получают всего лишь одну порцию, бывает и недостаток фильтрования желудочного сока (в результате он смешан с завтраком), все это искажает истинное содержание кислоты в желудке. Определение связанной соляной кислоты: если соляная кислота находится в желудке в комплексе с белками, она называется связанной. Ее определяют с помощью индикатора, который в кислой среде имеет желтую окраску и становится фиолетовым при содержании связанной соляной кислоты. В норме он равняется 8—16 титрационным единицам. Увеличение количества связанной соляной кислоты отмечается при накоплении в желудке продуктов белкового распада (при воспалении слизистой оболочки желудка, распаде злокачественной опухоли). Фракционный способ: извлечение желудочного содержимого при данном методе осуществляют тонким зондом. Этот метод, в отличие от одномоментного, позволяет проследить динамику изменений в желудочном соке. Фракционное исследование, как правило, разбивают на два этапа: исследование нестимулированной (базальной, или начальной, секреции); исследование стимулированной (с применением раздражителя) секреции. Исследование нестимулированной секреции: испытуемому натощак вводят тонкий зонд на глубину около 55–60 см так, чтобы конец зонда находился в нижней трети желудка (практически зонд вводят по формуле: длина введенного зонда соответствует росту исследуемого минус 100 см). С помощью большого шприца, надетого на зонд, извлекают все содержимое желудка и получают тощаковую порцию. Потом в течение 1 ч исследуют продуктивность голодного желудка – базальную секрецию. Для этого через каждые 15 мин. откачивают все желудочное содержимое в отдельные сосуды (всего должно быть четыре порции). Лучший вариант – откачивать все содержимое непрерывно в течение 1 ч, меняя сосуды, это позволяет избежать потерь желудочного сока и учесть полную секрецию желудка за 1 ч. При исследовании стимулированной секреции в настоящее время применяют инъекционные стимуляторы, которые вводят в виде укола шприцом. Пищевые раздражители (капустный сок, бульон, алкоголь) ушли в прошлое. К жидким раздражителям относятся гистамин, пентагастрин. Гистамин влияет на периферические нервные волокна желудка и непосредственно на секреторные железы. Инсулин же стимулирует деятельность через парасимпатический отдел нервной системы. Преимуществами этих жидких раздражителей являются сильная стимуляция желез и активная выработка желудочного сока, который лишен посторонних примесей. К недостаткам относятся высокая частота возникновения побочных эффектов в виде падения уровня сахара крови, головокружения, шум в ушах, поскольку гистамин и инсулин – высокоактивные вещества. Гистамин обычно вводят в дозе 0,01 мг на 1 кг массы обследуемого. При применении больших доз необходимо принимать антигистаминные средства (тавегил, лоратадин, пипольфен). Такая максимально введенная доза раздражителя используется для проверки предельных возможностей желудка секретировать соляную кислоту. Аналогом гистамина (но без его побочных эффектов) является гисталог, его доза соответствует 25–50 мг и применяется без антигистаминных средств. Инсулин вводят в дозе 12 ЕД подкожно и 0,15 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно. В настоящее время также широко используются синтетические аналоги гастрина (пентагастрин), которые дают очень хороший эффект. Методика исследования желудочной секреции: гистамин вводят подкожно однократно или двукратно. При однократном введении чистый желудочный сок извлекают в течение 1 ч, а при двукратном – в течение 2 ч. Откачивание лучше проводить непрерывно, меняя сосуды через каждые 15 мин., всего 4 порции. Общее количество чистого желудочного сока, полученного за исследование, составит «чистое напряжение» секреции (в норме 100–150 мл). Оценка фракционного способа: он дает возможность оценить функцию желудка натощак, отчасти эвакуаторную, кислотообразующую функцию желудка. В норме натощак можно получить от 5 до 40 мл желудочного содержимого нейтральной или слабокислой реакции. Увеличение количества продукции желудочного сока натощак наблюдается у лиц с повышенным тонусом парасимпатической системы, при долгом злоупотреблении курением, при язвенной болезни, задержке пищи в желудке (при сужении выходного отдела желудка и др.). Содержимое желудка натощак у здоровых людей не содержит или содержит небольшое количество соляной кислоты и пищеварительных ферментов, при этом общая кислотность составляет 20–30 титрационных единиц. О секреторной и немного об эвакуаторной функции желудка судят по состоянию желудка натощак (по напряжению секреции). Базальная секреция у здоровых людей составляет 50—100 мл. Исследование кислотообразующей функции будет рассмотрено в соответствующем разделе. Беззондовые методы исследования показаны у людей, имеющих ряд тяжелых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, пороки сердца, желудочные кровотечения, аневризмы аорты, а также у пожилых и у детей. Подавляющее большинство этих методов основано на приеме внутрь специальных ионообменных смол, содержащих какое-нибудь легкоисследуемое вещество малой молекулярной массы (краситель). В желудочной среде водородные ионы вступают в соединение с ионообменной смолой, освобождая аналогичное количество низкомолекулярного соединения, которое количественным методом определяется в моче. При беззондовых исследованиях широкое применение нашел предложенный шведскими учеными гастротест. В состав гастротеста входят две таблетки кофеин-бензоат натрия по 0,2 г и 3 таблетки красящего вещества по 0,05 г. Краситель растворяется в желудке в том количестве, которое соответствует количеству соляной кислоты, и затем поступает в мочу. Метод радиотелеметрии: в этом исследовании применяют эндорадио-зонды (определение pH, температуры и давления в желудке). Любая установка для такого исследования состоит из радиопередатчика, приемной антенны, радиоприемника и регистрирующего устройства. В результате регистрируются поступающие сигналы от капсулы, заглатываемой обследуемым, которая при прохождении через пищеварительную систему реагирует на определенные химические, физические и физиологические изменения внутренней среды. Определение уропепсина будет рассмотрено в соответствующем разделе. Кислотообразующая функция желудка исследуется как беззондовыми, так и зондовыми методами. Прежде чем говорить об исследованиях, несколько слов о происхождении кислоты в желудке. Регулярное выделение определенного количества соляной кислоты железами желудка является обязательным условием нормального протекания процессов пищеварения. Кислотообразование обеспечивает главным образом две важнейшие функции: интенсивность разложения белков в желудке за счет активации ферментов и разрушения белков; регуляцию пищеварения за счет воздействия соляной кислоты на многочисленные рецепторы в желудочной стенке. Кроме того, соляная кислота угнетает рост болезнетворной микрофлоры в желудке. Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и т. д. Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, нарушением микробной среды желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нарушением процессов пищеварения в тонком кишечнике. В секреции ферментов и соляной кислоты участвуют железы желудка, которые подразделяются на фундальные (расположенные в теле желудка), кардиальные (расположенные в начале желудка) и пилорические (расположенные у выхода из желудка).
Фундальные железы вырабатывают основные компоненты желудочного сока: пепсиноген (предшественник фермента) и соляную кислоту.
Слизистые клетки имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Их важнейшая функция – выработка слизи, защищающей слизистую от кислоты.
Париетальные клетки – крупные клетки, которые выделяют ионы водорода и хлора; соединяясь, они образуют соляную кислоту. Также эти клетки образуют внутренний фактор Кастла.
Внутрижелудочная pH-метрия
Основными разновидностями внутрижелудочной pH-метрии являются экспресс pH-метрия, мониторинг (наблюдение) кислотообразования, эндоскопическая pH-метрия.
Экспресс pH-метрия используется для исследования образования соляной кислоты желудком в течение короткого периода времени. Для проведения экспресс pH-метрии часто применяют пероральные pH-зонды, внешний диаметр которых равен 4,2 мм. Пероральный pH-зонд имеет от 1 до 5 измерительных электродов. При использовании pH-зонда с первым датчиком измерение pH среды осуществляется только в одном месте, второй – в выходном отделе желудка, третий и четвертый – в теле желудка, пятый – в пищеводе. PH-зонд вводится натощак (чаще утром) через рот в сидячем положении. Глубина введения зонда зависит от целей исследования. Наиболее верным методом определения расположения электродов является специальный контроль pH. Спустя 1–2 мин. (время, необходимое для восстановления показателей pH-электродов) отмечается значение pH в течение 5—10 мин. Определяется среднее значение pH. Разработана модификация этого метода с более длительным исследованием и определением не только базальной, но и стимулированной секреции соляной кислоты. На начальном этапе определяют базальную секрецию. Данный метод исследования длится примерно 1 ч. В этот же момент иногда проводится щелочной тест Неллера, который отображает частоту выработки соляной кислоты. Человеку дают выпить раствор питьевой соды (0,5 г соды, растворенной в 30 мл кипяченой воды), а потом засекают время, за которое показатели pH принимают изначальные значения. В среднем «щелочное» время соответствует 17–20 мин. Снижение данного показателя говорит об увеличении выработки соляной кислоты, а его увеличение – о пониженной выработке. Для осуществления анализа полученных результатов обозначены функциональные периоды показателей pH. Значения pH в желудке можно оценить таким образом: менее 1,2 – повышенная кислотность; от 1,2 до 2,0 – нормальная выработка соляной кислоты; от 2,1 до 3,0 – сниженная выработка; от 3,1 до 5,0 – соляная кислота почти не вырабатывается; более 5,1 – соляная кислота в желудке отсутствует. Метод быстрой pH-метрии может позволить не только получить истинные результаты по значению кислотности во всех органах пищеварительной системы, но и также оценить нарушение функции выходного отдела желудка. Компьютерная обработка результатов на различных приборах (например, «Гастроскан-5М») значительно облегчает этот анализ. Недостатки быстрой pH-метрии: иногда возникают некоторые затруднения при введении тонкого зонда в пищевод; вычисление уровней положения электродов приблизительно, неправильное положение зонда способствует неверной трактовке полученных результатов; нахождение в желудке больших количеств слюны или кишечного содержимого дает неправильное представление о типе выработки соляной кислоты.
Суточное измерение pH производят с помощью прибора (например, «Гастроскан-24»). Он включает в себя компактный носимый блок регистрации pH, к нему подключены pH-метрический зонд, компьютер с программным обеспечением. Панель носимого блока регистрации pH-значений имеет специальные кнопки, при нажатии на которые данные заносятся в память прибора, например: время возникновения и продолжительность болей, расстройств пищеварения, приема пищи, лекарственных средств и других ситуаций. Суточный контроль лучше начинать в 12 ч дня. Для осуществления исследования человеку трансназально (через нос) проводят pH-зонд, внешний диаметр которого равен 2,2 мм. Референтный (бездействующий или заземляющий) электрод прикрепляется под ключицей. В зависимости от преследуемых целей электроды (как правило, их 3) иногда располагают в выходном отделе желудка, среднем, начальном (под рентгенологическим контролем или по меткам на зонде). PH-зонд подключают к ацидогастрометру, прикрепленному на поясе пациента. Проводится регистрация в соответствии с инструкцией к прибору. Вывод проанализированной информации по каждому обследуемому человеку осуществляется в режиме графика и текста. В графическом режиме есть возможность представления pH-грамм в виде графиков с различным масштабом изображения. Текстовый режим представлен наибольшими, наименьшими и средними значениями pH за определенные промежутки времени. Суточный контроль pH позволяет определить присутствие ненормальных забросов из кишечника в желудок кишечного содержимого; оценить эффект действия лекарственных препаратов; оценить интенсивность и частоту выделения соляной кислоты; сопоставить возникновение признаков заболевания с изменениями pH-показателей желудка; разграничить различные заболевания со схожей клинической картиной. Главными недостатками метода суточного контроля pH-показателей являются его высокая стоимость и продолжительность. Скорее всего, его спользование целесообразно в определении сложных случаев болезни желудка и в больших научных исследованиях.
Эндоскопическая пристеночная топографическая pH-метрия позволяет измерить содержание соляной кислоты на поверхности слизистой оболочки различных отделов желудка под контролем зрения врача. Для проведения исследования используются эндоскопический pH-метрический зонд и ацидогастрометр «АГМ-03» (все приборы используются на территории России). Важной особенностью эндоскопического pH-зонда является расположение измерительного электрода на концевом отделе. До проведения pH-метрии проводят эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительной системы. Измерение осуществляется при первом контакте (1–2 с) торца зонда со слизистой оболочкой желудка. Сразу же регистрируется pH на поверхности слоя геля, обращенной в просвет желудка. При более продолжительном контакте электрода со слизистой оболочкой в зонах расположения желез, вырабатывающих соляную кислоту, pH начинает быстро изменяться от низких значений (0,8–1,2), вплоть до нулевых. В отделах пищеварительной системы, где нет выработки соляной кислоты, время контактирования pH-зонда со слизистой оболочкой не влияет на вычисленные показания ацидогастрометра. Результаты измерений считываются с индикатора ацидогастрометра и записываются в специальный бланк, содержащий стандартные точки измерения. Ацидогастрометр «АГМ-03» регистрирует в памяти до 9 значений pH. Важно подчеркнуть, что при отсутствии контакта зонда со слизистой оболочкой pH-показатели будут неправильными, их значения, как правило, ниже действительных (вплоть до нулевых). Активность выработки соляной кислоты желудком оценивается по результатам pH-показателей: pH > 5,0 – отсутствие соляной кислоты; pH от 5,0 до 2,1 – ее выработка снижена; pH от 1,2 до 2,0 – нормальное содержание; pH < 1,2 – повышенное выделение соляной кислоты. Главным достоинством метода эндоскопической пристеночной pH-метрии является зрительный контроль в точках измерения выработки кислоты. Метод прост в исполнении для специалистов, доступен, немного удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная pH-метрия хорошо увеличивает информативность эндоскопического исследования и позволяет всесторонне охарактеризовать не только видимые изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной системы, но и кислотность натощак. Недостатками метода эндоскопической pH-метрии являются следующие: измерение выработки соляной кислоты осуществляется не в физиологических условиях; определяется только кислотность натощак; невозможно определить содержание забросов из кишечника. Таким образом, наличие разнообразных методов определения выработки соляной кислоты, обладающих как достоинствами, так и недостатками, позволяет врачам определить наиболее подходящий метод исследования в каждом индивидуальном случае. Исследование ферментообразующей функции проводят чаще всего беззондовыми методами. Наиболее распространенным из них является определение уропепсина (косвенный метод). Данное исследование проводят в комплексе с остальными. Интерпретировать результаты необходимо, сравнивая с другими. За определенный промежуток собирают мочу (чаще за 2 ч) и подсчитывают количество.
Особенности кислотообразующей и секреторной функции желудка при некоторых распространенных заболеваниях желудка
Язвенная болезнь: для данной патологии желудка характерно состояние повышенной возбудимости всех функций этого органа. В порции натощак отмечаются гиперсекреция и повышенная кислотность (общая кислотность достигает 60–80 титрационных единиц). Хронический гастрит типа В: при нем отмечается тенденция к низким показателям кислотности и секреции. При раковых поражениях желудка количество желудочного содержимого может резко снижаться (вплоть до нескольких миллилитров жидкости). При опухолях, суживающих выходной просвет желудка, почти всегда извлекают большое количество содержимого, в котором обнаруживают остатки пищевых продуктов. Микроскопическое исследование содержимого желудка имеет скорее прикладное значение. Клеточный состав желудочного сока подвергается значительным изменениям под действием соляной кислоты. Главными обнаруживаемыми клетками является цилиндрический эпителий – клетки конической формы с овальным ядром. Обнаруживаются они в слизи при уменьшении или отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. Как правило, этих клеток имеется в достаточном количестве, поскольку клетки стенки желудка имеют наибольшую скорость обновления (желудочный покров полностью меняется за 3–4 дня). Слизь обнаруживается в виде полупрозрачных тяжей. Увеличение количества слизи отмечается при воспалительных состояниях слизистой оболочки желудка. В желудочном содержимом при таких патологиях, как язвенная болезнь, опухоль желудка, можно встретить клетки крови (эритроциты), которые меняются под действием соляной кислоты. О наличии крови под микроскопом можно судить по участкам слизи, окрашенным в коричневый цвет. При застойном содержимом желудка (при недостаточной двигательной активности, сужении выходного отдела желудка) можно встретить зерна крахмала, капли жира, растительные волокна, мышечные волокна и дрожжевые грибки, имеющие вид перевязанных тюков. В желудочном содержимом без свободной соляной кислоты можно обнаружить лактобациллы и другие кишечные бактерии. Цитологическое исследование проводят, как правило, для подтверждения такого диагноза, как опухоль желудка. При микроскопическом исследовании находят атипичные клетки достаточно крупных размеров с большим ядром разной степени зрелости (по степени зрелости и определяют форму опухоли). В большинстве других случаев цитологическое исследование носит вспомогательный характер, поскольку агрессивная среда желудка растворяет остатки клеток. В дополнение к цитологическому исследованию для диагностики опухолей проводят реакцию определения молочной кислоты (или реакцию Уффельмана). Темно-фиолетовый реактив Уффельмана (2–3 мл раствора карболовой кислоты и 1 капля раствора полуторахлористого железа) титруют по каплям с профильтрованным желудочным соком. В присутствии достаточного количества молочной кислоты (маркер раковой опухоли) появляется лимонно-желтое окрашивание.
Глава 8. Исследование желчи
Желчь образуется в печени, является продуктом жизнедеятельности печеночных клеток. За сутки выделяется около 1 л желчи. Ее образование происходит постепенно, но в двенадцатиперстную кишку желчь поступает только в процессе пищеварения. Вне процесса пищеварения желчь находится в желчном пузыре. Поэтому различают пузырную и печеночную желчь. Печеночная – это жидкость золотистого цвета, по составу сходная с плазмой крови. Пузырчатая – жидкость темная, коричнево-зеленого цвета. Состоит из воды (97,5 %) и сухого остатка (2,5 %); pH желчи колеблется от 8 до 8,5. В состав желчи входят различные протеолитические ферменты, расщепляющие белки и крахмал, но их активность небольшая. Также в структуре желчи имеются специфические соединения – желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая кислоты и др.), которые находятся или в свободном виде, или в составе солей. Желчные кислоты расщепляют (эмульгируют) жиры и нужны для всасывания жирных кислот, жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Еще они оказывают умеренное бактерицидное действие.
Желчные пигменты – билирубин, биливердин – являются конечным этапом метаболизма гемоглобина. В дальнейшем из этих ферментов в результате различных превращений образуются пигменты кала и мочи (стеркобилин, уробилин).
Дуоденальное зондирование
Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуется для оценки состава желчи, если предполагают какие-либо поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для анализа работы поджелудочной железы.
Противопоказания к этому исследованию: желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.
Дуоденальный зонд представляет собой мягкую, тонкую резиновую трубочку диаметром 3–5 мм, достаточно резистентную сопротивлению. Длина зонда – 140–150 см. На конце трубки прикреплена маленькая металлическая или пластмассовая олива, в которой находятся многочисленные мелкие отверстия. На другом конце зонда существует приспособление, к которому затем присоединяется шприц. На резиновой трубке имеются метки, одна на расстоянии 45 см от оливы (расстояние до желудка), другая – на 56 см от оливы (вход в привратник); еще нанесены две метки – на расстоянии 70–80 см от оливы.
Зондирование проводят натощак. Техника введения резиновой трубки несложна. Более важную роль играет спокойствие пациента, так как частой причиной неудачного зондирования является спазм привратника, который очень легко поддается эмоциональным воздействиям. Полезно отвлекать исследуемого от зондирования разговором. Пациент сидит на стуле или лежит на кровати с поднятым изголовьем, приоткрыв рот. Зонд вводят постепенно, так, чтобы металлическая олива продвинулась до корня языка. Просят больного спокойно дышать с закрытым ртом. Когда олива достигает корня языка, пациент должен произвести несколько глотательных движений, чтобы зонд продвинулся в пищевод. В это время может возникнуть позыв на рвоту, который преодолевается глубокими вдохами с открытым ртом. Иногда используют анестезию глотки и входа в пищевод; нужно, чтобы больной не сплевывал слюну, а проглатывал ее. В нормальных условиях олива проходит в желудок без особых трудностей. В большинстве случаев на это тратится 5—20 мин. Теоретически должна быть достигнута метка 60 см от края зубов. Положение зонда проверяют, аспирируя содержимое шприцем, присоединенным к наружному концу трубки. При этом получают желудочное содержимое – мутная жидкость с кислой реакцией. Однако у лиц, страдающих ахилией (недостаточная выработка соляной кислоты), желудочное содержимое не будет иметь кислую реакцию. Желтый цвет жидкости свидетельствует о примеси желчи, которая попадает в желудок при забрасывании дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Реакция также остается кислой. Если же содержимое получить не удается, значит, зонд в пищеводе образовал петли. Трубку немного вытягивают обратно и предлагают пациенту выпить воды, чтобы олива прошла в желудок. Когда устанавливают, что олива находится в желудке, пациента укладывают на правый бок, чтобы она под силой тяжести прошла в двенадцатиперстную кишку. Под таз подкладывают мягкий валик. Затем исследуемый продолжает медленно постепенно заглатывать дуоденальный зонд до отметки 70 см и дышать ртом. Примерно через 1–1,5 ч олива проходит в двенадцатиперстную кишку. Если зонд образовал петлю в желудке, то его немного вытягивают обратно и предлагают пациенту постепенно заглатывать его. Затем в пробирку опускают наружный конец зонда. Штатив с другими пробирками устанавливают у изголовья. Дуоденальная трубка быстрее преодолевает привратник, когда исследуемый медленно ходит по комнате 15–20 мин., заглатывая при этом зонд до отметки в 70 см, и только потом ложится на правый бок. Трудности при проведении дуоденального зондирования возникают при повышенной кислотности в желудке. Если в течение 3 ч не удается извлечь желчь, то исследование прекращают и зонд вынимают. По меткам на трубке достаточно сложно проверить расположение оливы, так как в процессе прохождения зонд образует складки, особенно в желудке. Лучше для проверки положения оливы использовать рентгеноскопию. При отсутствии такой возможности можно вдуть шприцем воздух, при этом пациент ощущает поступление воздуха и слышно клокотание (при нахождении оливы в желудке). В двенадцатиперстной кишке воздух не создает никакого дискомфорта, и человек ничего не ощущает. Также простое вытягивание поршня шприца может помочь узнать, где находится зонд. Наполнение шприца воздухом или жидкостью (определенных свойств) указывает на локализацию оливы в желудке. При расположении ее по другую сторону привратника резина быстро спадается, и при медленном потягивании поршня через несколько минут появляется дуоденальный сок. Нужно, чтобы олива находилась между нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия (2–3 г на 10 мл воды), когда олива проходит в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать дуоденальное содержимое щелочной реакции. Эта жидкость представляет собой смесь, которая состоит из желчи, сока поджелудочной железы и поступающего из желудка желудочного содержимого. Все эти жидкости смешиваются в случайных пропорциях. Поэтому для полноценного анализа эта жидкость абсолютно непригодна.
Первая фаза исследования : дуоденальное содержимое через зонд по каплям вытекает в пробирку. В норме оно золотисто-желтого цвета, вязкой консистенции, прозрачное, слегка опалесцирует. При примешивании желудочного сока жидкость мутнеет вследствие выпадения холестерина и желчных кислот. Эта желчь, как предполагают, из желчного протока, и обозначают ее как порцию А. Порция А представляет собой совокупность желчи, поджелудочного и кишечного сока в неизвестных пропорциях, и поэтому никакой диагностической ценности не имеет. Это содержимое собирают 10–20 мин.
В дальнейшем через зонд вводят теплый раствор сульфата магния 25–33 % 25–50 мл (стимулятор сократительной деятельности желчного пузыря). С этой же целью можно использовать 20 мл теплого подсолнечного масла, яичные желтки, десятипроцентный раствор натрия хлорида, 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или раствора сорбита. Хорошо способствуют сокращению желчного пузыря введенные подкожно гормоны – питуитрин или холецистокинин (спустя 25 мин. начинает вытекать концентрированная пузырная желчь).
Вторая фаза исследования – после введения в двенадцатиперстную кишку вышеперечисленных раздражителей выделение желчи прекращается в результате повышения тонуса сфинктера Одди. В норме продолжительность второй фазы составляет 4–6 мин. после использования сульфата магния или около 10 мин. при приеме подсолнечного (оливкового) масла. Эта стадия может увеличиваться при повышении тонуса сфинктера Одди и уменьшаться при его пониженном тонусе (гипотонии).
Третья фаза – по прошествии 5—15 мин. после введения 3 %-ного раствора сернокислой магнезии начинает выделяться светло-желтая, вязкой консистенции жидкость из крупных желчных протоков и шейки желчного пузыря. Общее количество выделенной желчи – 20–30 мл, она имеет то же значение, что и порция А, и обозначается как порция А.
Четвертая фаза – немного позже (через 15–30 мин.) наступает опорожнение желчного пузыря. Выделяется более густая, темно-желтого или коричнево-оливкового цвета желчь объемом 30–40 мл – порция В. При воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или застое желчи она приобретает зеленоватый цвет. Пузырная желчь может выделяться с перерывами, во время которых появляется более светлая жидкость – смесь пузырной желчи с печеночной или с содержимым двенадцатиперстной кишки. Желчь из пузыря скапливается в нижней части пробирки. При исследовании ее берут оттуда или, если это не удается, тщательно перемешивают содержимое, встряхнув осторожно пробирку. Иногда после выделения прозрачной жидкости может выделиться мутная, кислая желчь. Это возникает за счет примеси желудочного содержимого, при действии которого желчные соли выпадают в осадок. Эти порции желчи нужно собирать отдельно, так как они будут мешать дальнейшему исследованию содержимого желчного пузыря. Выделение пузырной желчи (порции В) связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сокращение стенки желчного пузыря одновременно с расслаблением двух сфинктеров – Одди и пузырного сфинктера. Одной из функций стенки желчного пузыря является избирательная всасывающая способность, при этом активно всасываются ионы натрия и воды. Значительно медленнее стенкой поглощаются ионы кальция, калия, хлора. Вследствие этого уровень желчных кислот и их солей повышается в 5–8 раз, холестерина и билирубина – в 10 раз по отношению к печеночной желчи. Также эпителиальный слой стенки пузыря образует муцин, которого содержится в порции В 1–4 %. Количество желчи В за 20–30 мин. составляет 30–60 мл (в соответствии с объемом желчного пузыря).
Иногда у здоровых людей после введения раздражителя желчь получить не удается, и его (раздражитель) вводят еще один или два раза с перерывом в 15–20 мин. Или же можно подкожно ввести атропин или питуитрин. В редких случаях пузырная желчь появляется до использования стимуляторов сокращения желчного пузыря, что свидетельствует о повышенной чувствительности стенки, и желчный пузырь опорожняется в результате прикосновения оливы к слизистой двенадцатиперстной кишки. Само появление пузырной желчи В говорит о том, что функции желчного пузыря не нарушены. Если за все время исследования не удается получить содержимое (отрицательный пузырный рефлекс), значит, имеется заболевание желчного пузыря или желчного протока. Иногда желчь выделяется по зонду каплями (в малом количестве), что возникает в результате или перихолецистита, который создает препятствие при сокращении пузыря, или уменьшения объема желчного пузыря при наличии в нем камней и атрофии стенок. Возможно появление желчи В, не отличающейся по цвету от порции А, вследствие потери способности концентрировать желчь (хронический холецистит). Выделение темной, густой желчи в большом количестве свидетельствует о застойных явлениях в пузыре. После введения магнезии больного могут беспокоить боли, тошнота; недомогание при наличии желчных камней встречается и у здоровых людей – в 16 % случаев.
Пятая фаза исследования – после опорожнения желчного пузыря (порция В) из зонда начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета – порция С, или печеночная желчь с примесью небольшого количества сока двенадцатиперстной кишки. Особого диагностического значения порция С не имеет. Порцию собирают отдельно в течение всего процесса исследования за каждые 5 мин. Это так называемое фракционное дуоденальное зондирование, с помощью которого можно определить не только характер содержимого, но и емкость отдельных отрезков желчевыводящей системы и характер работы сфинктеров.
Все три порции желчи А, В и С подвергают микроскопическому, химическому, иногда и бактериологическому исследованию.
Лабораторные методы исследования
Микроскопическое исследование
1. Прозрачность . В норме желчь прозрачная. Муть возникает за счет примеси желудочного содержимого (выпадение желчных кислот в кислой среде), что мешает исследованию дуоденального содержимого. Примесь отдельных хлопьев значения не имеет. Они появляются в связи с воспалением слизистой двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря или в результате раздражения стенки сульфатом магния.
2. Цвет . Порции А и С золотистого светло-желтого оттенка. Желчь В – темная, оливкового или коричневого цвета. Очень темная, почти черная пузырная желчь свидетельствует о застое. Прозрачная зеленоватая желчь, выявленная при бактериологическом исследовании, говорит о наличии инфекции.
3. Реакция pH всех трех видов (А, В, С) – 6,6–7,6. Реакция порции В становится кислой (рН 4,0–3,8) при инфекциях желчного пузыря.
4. Количество . Желчь выделяется по 1 мл в минуту (60–70 мл/ч). Физиологически дуоденальное содержимое выделяется 50 мл/ч, но наличие оливы в пузыре ускоряет секрецию. Увеличение объема выделенной желчи может быть при язве двенадцатиперстной кишки, диабете, гемолитической желтухе. Снижение количества – при закупорке желчного протока, ангиохолите, желтухе.
5. Удельный вес желчи А и С составляет в норме 1008–1012. Удельный вес порции В несколько больше – 1026–1032.
Химический анализ желчи
В дуоденальном содержимом химическим путем определяют содержание белков, билирубина, холестерина, желчных кислот, уробилина.
Белки : в норме дуоденальная желчь содержит небольшое количество протеолитических и диастатических (расщепляющих крахмал подобно диастазе) ферментов, которые свертываются при кипячении, и муцин, осаждающийся при действии уксусной кислоты. Белки могут появляться в дуоденальном содержимом при воспалительных процессах в желчном пузыре, в желчных путях или диффузном поражении печени, реакция положительная (наличие белков в желчи – альбуминохолия). Однако особого значения в диагностике эта реакция не приобрела, так как даже при тяжелых нарушениях в печени она положительна не всегда.
Билирубин : содержание билирубина в желчи определяют по способу Ван Ден Берга. При этом желчь разбавляется в 10 раз и больше – до желто-лимонного цвета, так как после добавления диазореактива жидкость будет окрашена более интенсивно, чем клин колориметра. В желчи А и С содержится 25 мг% билирубина, в порции В – намного больше. В среднем концентрация пузырной желчи по сравнению с желчью А выше в 18 раз (у здоровых людей может быть больше в 90 раз и более).
В отношении билирубина диагностически важно не только его абсолютное количество, но и соотношение его в порциях В и С, что отражает концентрационную способность желчного пузыря. Существуют также другие градации нормы в порциях желчи А, В и С. В порции В в норме уровень билирубина составляет 3,4–6,8 ммоль/л (200–400 мг%), в желчи С – 0,17– 0,34 ммоль/л (10–20 мг%).
Определение билирубина по иктерус-индексу: разведение желчи до совпадения цвета с оттенком стандартного раствора двуххромовокислого калия. Уровень билирубина колеблется в широких границах: резко уменьшается при механической желтухе в результате закупорки протоков камнями, повышается при гемолитической желтухе, злокачественном малокровии. При определении содержания билирубина необходимо обращать внимание на общий объем выделившейся желчи, которая может быть резко окрашенной, но количество ее снижено.
Уробилин : у здоровых у людей в желчи уробилина нет. Он может в ней присутствовать при некоторых инфекционных заболеваниях желчных путей, циррозе печени, при повышенном распаде эритроцитов.
Желчные кислоты : в порциях А и С содержание желчных кислот значительно ниже, чем в пузырной желчи.
В настоящее время используют реакцию Петтенкофера и ее модификации.
Более точными и достоверными являются люминесцентные, хроматографические и другие методы. Уменьшение холатохолестеринового коэффициента (отношение уровня желчных кислот к уровню холестерина) ниже 10 указывает на предрасположенность к камнеобразованию.
Холестерин – уровень холестерина определяют так же, как и в крови. Содержание его в порции А в норме 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В уровень холестерина значительно выше – 2,6—23,4 ммоль/л (100–900 мг%), в порции С – 2,0–2,6 ммоль/л (80—100 мг%).
Стойкое снижение уровня желчных кислот, желчных пигментов и холестерина может иметь место при вирусном гепатите A, при частичном застое желчи.
Иногда исследуют способность печени выделять с желчью различные чужеродные соединения с диагностической целью: медикаменты, красители, йодистые вещества. Проходимость желчевыводящих путей определяют по скорости выведения с дуоденальным содержимым бромсульфалена, который вводят исследуемому внутривенно. При снижении концентрационной способности желчного пузыря бывает сложно отличить порцию В от порций А и С по цвету. В таких случаях используют пробу с метиленовым синим, т. е. хроматографическое зондирование. В печени метиленовый синий преобразуется в бесцветное лейкооснование, но в желчном пузыре это вещество вновь окисляется, и происходит восстановление его цвета. Для этой процедуры пациенту вечером (накануне исследования) дают 0,15 г метиленового синего в капсулах, а утром проводят зондирование. Если после введения в дуоденальный зонд сульфата магния начинает выделяться желчь синего цвета, то она поступает из желчного пузыря.
Микроскопическое исследование желчи
С целью микроскопического анализа желчи каждую из порций полученной желчи (А, В и С) помещают в чашку Петри. Препараты для микроскопического исследования готовят из слизистых и других элементов, которые извлекают из желчи с помощью шпателя или иглы. Остальную жидкость помещают в центрифужную пробирку, центрифугируют и из полученного осадка и хлопьев также приготовляют нативный препарат. Данное исследование необходимо (по возможности) проводить непосредственно после получения каждой из порций желчи. Трудность изучения микроскопического состава желчи возникает за счет присутствия в ней большого количества пищеварительных ферментов, быстро разрушающих другие клетки. Поэтому при отсутствии возможности немедленного анализа желчи для ее сохранения добавляют к ней 5–8 капель 10 %-ного раствора формалина (с подогреванием) или сулему на 10 мл полученного дуоденального содержимого. Недостаток этого способа – формалин может деформировать клетки и убивать лямблии.
Клетки . В нормальных условиях дуоденальное содержимое здорового человека не содержит никаких форменных элементов, даже после введения раздражителя в зонд (сульфата магния). Иногда возможно появление эпителиальных клеток и одного-двух полинуклеарных, которые являются атипичными, лейкоцитов на 15–20 полей зрения. При воспалительных процессах в желчном пузыре и желчевыводящих путях выделяется мутная желчь, которую нужно исследовать под микроскопом, так как по внешнему виду нельзя достоверно определить характер мутности. В некоторых случаях в осадке содержится большое количество лейкоцитов, в других – их не обнаруживается совсем. Это же можно отнести и к клеткам эпителия. Раньше важное диагностическое значение придавали обнаружению скоплений лейкоцитов в порциях желчи. При определении большого количества полинуклеаров (лейкоцитов) в порции В ставили диагноз – холецистит (воспаление желчного пузыря), при обнаружении их в порции С – холангит (воспаление желчных протоков). Лейкоциты могут быть пропитаны желчью, т. е. окрашены билирубином. Это расценивалось как подтверждение того, что эти форменные элементы происходят из желчного пузыря. В настоящее время считают, что скопление округлых клеток в желчи – это деформированные и округлившиеся ядра кишечных эпителиальных клеток. Чувствительность клеток к окрашиванию билирубином зависит не от места происхождения, а от толщины слоя слизи, защищающего клетки. Поэтому диагностическое значение лейкоциты приобретают только после их идентификации (выявление пероксидазы). Вообще лейкоциты по видам трудно отдифференцировать. Появление единичных эритроцитов в дуоденальном содержимом особенного диагностического значения не имеет, так как их обнаружение обусловлено травмой при зондировании. В норме в желчи содержится большое количество слизи.
Большое значение приобретают эпителиальные клетки, которые хорошо сохранились, и можно определить место их происхождения.
Кристаллы . В диагностике имеет значение увеличение содержания кристаллов холестерина и билирубината кальция. Они могут встречаться у здоровых людей в небольшом количестве. «Хрусталик» холестерина легко определяют по его характерной форме. Билирубинат кальция имеет вид мелкого песка из блестящих зерен от золотистого до коричнево-кирпичного цвета неправильной полигональной формы, которые трудно сразу увидеть и нужно долго искать. Большое количество билирубината кальция и кристаллов холестерина говорит в пользу холедохолитиаза (наличие камней в общем желчном протоке, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни). Нахождение обоих видов кристаллических соединений вместе с лейкоцитами имеет важное диагностическое значение, даже в отсутствие пузырной желчи В.
Бактерии . С целью бактериологического исследования дуоденального содержимого зондирование проводят в стерильных условиях. Рекомендуется использовать специальный дуоденальный зонд, который позволяет соблюдать стерильность при извлечении желчи. Этот специальный зонд выглядит следующим образом: зонд разрезается на расстоянии 20–25 см от конца, и в него вставляется трубочка из стекла или пластмассы в виде переходника. При извлечении отдельных порций дуоденального содержимого для посева резиновый конец снимают, соединительную стеклянную трубочку обжигают или обрабатывают какими-либо антисептическими растворами, и желчь набирают в стерильную пробирку. Огромное содержание микробных клеток среди лейкоцитов тоже имеет большое диагностическое значение, даже в отсутствие стерильных условий. Чаще всего обнаруживаются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, энтерококк. Важно запомнить, что сама желчь бывает стерильной, а при посеве кусочка слизи или слизистой оболочки стенки желчного пузыря вырастает культура стрептококка или стафилококка. В некоторых случаях в желчном содержимом содержатся одни кокки, а в стенке – другие. Поэтому антибиотикотерапия против бактерий, выделенных из желчи, часто оказывается неэффективной.
Простейшие и гельминты . В некоторых случаях в дуоденальном содержимом обнаруживают паразитов. Чаще всего встречаются лямблии – это паразит небольших размеров (величина немного превышает размер лейкоцита), имеет форму брюквы: один конец заострен, другой – закруглен. Иногда в желчи находят яйца печеночной, китайской, или кошачьей, двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, личинки кишечной угрицы. Крайне редко можно обнаружить крючья эхинококка при эхинококкозе; амебы и их цисты при гепатитах амебного происхождения.
Глава 9. Исследование мочи
Определение pH мочи
Реакция мочи зависит от количества свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей. В нормальных условиях у здорового человека реакция мочи слабокислая, pH колеблется в зависимости от режима питания между 4,5 и 8. При богатой белками пище моча обычно дает кислую, а при растительной пище – щелочную реакцию. При выделении дифосфатов наблюдается слабощелочная реакция. В патологических условиях моча также может дать сильно выраженную щелочную реакцию, и в таком случае обыкновенно мутна. При дыхательном алкалозе (гипервентиляции) или метаболическом алкалозе, потере кислот с желудочным соком, уменьшении количества калия в крови реакция мочи становится щелочной. Кислая реакция мочи наблюдается при голодании, тяжелых поносах, ацидозе или после принятия внутрь подкисляющих лекарственных средств (хлористого аммония). Исследования производят лишь со свежевыпущенной мочой. Проще всего производить исследования посредством синей и красной лакмусовой бумажки. Кислая моча меняет синий цвет лакмуса на красный, а щелочная – красный на синий. Истинная реакция мочи лучше определяется универсальной индикаторной бумагой с диапазоном от 1—14.
Для измерения pH используются лакмусовая бумага и другие индикаторы широкого диапазона, индикатор бромтимоловый синий, узкодиапазонные pH-индикаторные бумаги, или метод ионометрии.
Определение pH индикаторами (жидкие индикаторы или индикаторная бумага) . При помощи индикаторной бумаги исследование производят следующим образом. При светлой моче бумагу погружают в нее на 2–3 с, а при мутной или сильно окрашенной моче 1–2 капли помещают на индикаторную бумагу, и ее цвет с обратной стороны сравнивают со стандартной цветовой шкалой. Точность определения этим методом – 0,2–0,5 pH единиц.
Удельный вес мочи
Удельный вес измеряют пикнометром, ареометром-урометром, весами Мора – Вестфаля.
Исследование удельного веса урометром . В мочу, доведенную предварительно до комнатной температуры (20–25 °C) и налитую в цилиндрический сосуд (образовавшуюся пену следует удалять фильтровальной бумагой), погружают урометр. Удельный вес отсчитывают по шкале урометра, причем отмечается деление, соответствующее уровню нижнего мениска жидкости. Обычно урометры снабжены шкалой с делениями от 1000 до 1040. Во время отсчитывания ареометр не должен соприкасаться со стенками и дном цилиндрического сосуда. В случае, если температура измеряемой мочи отличается от температуры, на которую рассчитаны показания урометра (обычно 15 °C – это обозначено на каждом урометре), то приходится вносить поправки, причем на каждые 3 °C повышения или понижения по сравнению с температурой калибрации добавляют или соответственно вычитают 0,001 величины установленного удельного веса. Нулевой пункт урометра проверяется периодически дистиллированной водой. При протеинурии или глюкозурии удельный вес увеличивается в зависимости от количества выделенных веществ (белка или сахара). Для практического клинического применения определяют удельный вес цельной мочи и количество белка, а затем рассчитывают теоретический удельный вес «безбелковой мочи». Более точные результаты получаются при применении пикнометра, однако этот метод, будучи много сложнее, реже применяется в практике. Необходимо помнить, что повышение температуры мочи на каждые 3 °C снижает удельный вес на 0,001, а присутствие белка до 4 г/л повышает на 0,001. Но при значительном содержании белка рекомендуется в величину удельного веса вносить следующие поправки: при наличии белка 4–7 г/л вычитать 0,001, при белке 8—11 г/л – 0,002, 12–15 г/л – 0,003, 16–20 г/л – 0,004 и свыше 20 г/л – 0,005. Удельный вес утренней мочи, превышающий 1,018, свидетельствует о сохраненной концентрационной способности почек.
При выделении с мочой контрастных веществ при рентгенологическом исследовании удельный вес может достигнуть 1040–1060.
На основании удельного веса можно вычислить приблизительное количество растворенных в моче плотных веществ. Путем умножения двух последних цифр величины удельного веса суточного количества мочи на 2,6 (коэффициент Haser) получается приблизительное количество растворенных субстанций (выраженное в граммах) в 1000·мл мочи.
Определение белка
Существуют качественные и количественные методы определения протеина в моче.
Качественные методы: проба с сульфосалициловой кислотой; нагревание мочи в уксуснокислой среде; обнаружение белка с помощью индикаторной бумаги и др.
Количественные методы: унифицированный метод Брандберга – Робертса – Стольникова; проба с сульфосалициловой кислотой; биуретовый метод и др.
Качественные пробы определения белков в моче основаны на принципе денатурации и преципитации (осаждения) белков посредством прибавления реактива. Результаты качественных проб отмечают следующим образом: (-), опалесценция (+), (++), (+++).
Проба с сульфосалициловой кислотой . Проба с сульфосалициловой кислотой весьма чувствительна. Она дает положительную реакцию при содержании в моче 0,015 % белка. Одновременно с протеинами при этой пробе осаждаются также и пептоны (продукты распада белков под воздействием ферментов желудочного сока при пищеварении), которые, однако, при нагревании снова переходят в раствор. Положительный результат пробы можно получить при высокой концентрации мочевой кислоты, а также и при употреблении сульфанилурейных препаратов.
Унифицированный метод Брандберга – Робертса – Стольникова . Метод основан на кольцевой пробе Геллера, которая заключается в том, что при добавлении к моче азотной кислоты при наличии белка на границе сред происходит его свертывание с появлением белого кольца.
Биуретовый метод . Учитывается, что структурные связи белка образуют в щелочной среде с солями меди соединение фиолетового цвета.
Определение уропротеинов Бенса – Джонса (Bence – Jones) . Этот белок представляет собой белковое тело группы глобулинов с молекулярным весом 35 000—44 000. Белок Бенса – Джонса – иммуноглобулин, продуцируемый клетками миеломы. В настоящее время определяется иммунологическими методами. Белка Бенса – Джонса не может быть при отрицательной реакции с сульфосалициловой кислотой и при отрицательной пробе Геллера. Пробирку с несколькими миллилитрами мочи помещают в водяную баню, снабженную термометром. Воду нагревают постепенно. Реакция считается положительной, если при температуре около 40 °C появляется мутный осадок, который исчезает при нагревании выше 60 °C. Более четкий результат можно получить, если перед нагреванием мочу подкислить уксусной кислотой и прибавить несколько капель 1 %-ного раствора хлорида кальция (CaCl2).
Обнаружение в моче белка Бенса – Джонса на основе реакции термопреципитации с помощью 2М ацетатного буфера pH 4,9 . Если концентрация белка менее 3 г/л, то проба может быть отрицательной. Это встречается нечасто, так как концентрация белка Бенса – Джонса в моче обычно значительна.
Определение глюкозы мочи
В норме за сутки здоровый человек через мочевыделительную систему теряет менее 2,78 ммоль глюкозы.
Качественные методы: с помощью индикаторных полосок; проба Фелинга; проба Бенедикта и др.
Унифицированный метод определения глюкозы с помощью индикаторных полосок . Метод основан на окислении глюкозы при помощи фермента глюкозооксидазы. В процессе окисления образуется перекись водорода (Н2О2) и разлагается пероксидазой, а затем дает реакцию с красителем. Изменение окраски красителя говорит о присутствии глюкозы в исследуемой моче. Пропитанную смесью красителя и ферментов реактивную бумагу применяют для определения наличия глюкозы в моче в виде полосок.
Количественные методы: глюкозооксидантный метод; ортотолуидиновый метод; унифицированный поляриметрический.
Унифицированный поляриметрический метод определения содержания глюкозы
Метод основан на свойстве раствора D-глюкозы поворачивать плоскость поляризованного света вправо. Чем больше угол вращения плоскости, тем больше концентрация глюкозы в растворе.
Определение кетоновых тел
К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и 3-оксимасляная кислоты.
В норме выделяется 20–50 мг кетоновых тел в течение суток.
Для определения кетоновых тел применяют:
1) унифицированную пробу Ланге;
2) модифицированную пробу Ротеры;
3) готовые наборы для экспресс-анализа ацетона в моче.
Определение желчных пигментов
Моча здоровых людей содержит минимальные количества желчных пигментов, которые не обнаруживаются качественными пробами.
Билирубинурия встречается в основном при поражении структуры печени (паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (механические желтухи). При гемолитической желтухе билирубин в моче отсутствует, что имеет диагностическое значение.
Унифицированная проба Розина
В пробирку вносят 5 мл мочи и аккуратно по стенкам наслаивают 1 %-ный спиртовой раствор йода. При наличии билирубина появляется зеленое кольцо на границе между средами.
Проба Готфрида
Принцип пробы Готфрида взят за основу в экспресс-тестах, производимых рядом зарубежных фирм.
Определение уробилиноидов
Уробилиноиды являются производными билирубина. Уробилиноиды образуются из желчного билирубина под действием клеток слизистой оболочки кишечника и ферментов бактерий. В норме в моче содержится незначительное количество уробилиногена, который при длительном стоянии мочи окисляется в уробилин. Причиной уробилинурии может быть снижение детоксикационной функции печени, которая теряет способность разрушать мезобилиноген, поступающий из кишечника. При паренхиматозной желтухе это является причиной уробилинурии.
Повышенное образование в кишечнике стеркобилиногена встречается при гемолизе эритроцитов.
Отсутствие уробилиноидов – признак отсутствия поступления желчи в кишечник. Повышение содержания уробилиноидов в моче наблюдается при гемолитических анемиях, маляриях, злокачественных анемиях; холангитах, гемолитических желтухах, при инфекционных и токсических гепатитах, циррозах, других заболеваниях печени, инфекционном мононуклеозе, сердечной недостаточности. Уменьшение отмечается при желчнокаменной болезни, приеме некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики).
За сутки уробилиноидов выделяется не более 6 мг, а у детей – не более 2 мг.
Реакция на уробилиноиды в моче оценивается как слабоположительная (+), положительная (++) и резко положительная (+++). Исследования следует проводить на свежих образцах или на образцах, хранившихся в темной емкости в холодильнике.
Унифицированная проба Флоранса
Данная проба очень чувствительна. С помощью пробы можно выявить полное отсутствие уробилиноидов в моче.
Проба Шлезингера
Необходимо помнить, что некоторые лекарственные вещества могут давать положительную пробу Шлезингера.
Определение наличия крови в моче
Кровь может содержаться в моче в виде эритроцитов или свободного гемоглобина. Гемоглобин встречается во всех своих разновидностях – редуцированный гемоглобин, оксигемоглобин, карбоксигемоглобин, метгемоглобин, циангемоглобин и сульфгемоглобин. Практически важнее наличие крови, т. е. эритроцитов в моче, что легче всего определить путем микроскопического исследования осадка. Выявление гемоглобина имеет меньшее диагностическое значение.
Гемоглобин выявляется при помощи реакций:
1) с амидопирином;
2) с гваяковой кислотой;
3) с бензидином;
4) для экспресс-анализа используются реактивные таблетки или тест-полоски.
Микроскопическое исследование осадка
Кристаллические и органические составные части мочи при более продолжительном стоянии или центрифугировании оседают на дно пробирки. Этот осадок можно подвергнуть микроскопическому или химическому исследованию.
В практике чаще всего применяют микроскопическое исследование осадка мочи.
Результаты отсчитывают по числу организованных элементов в поле зрения микроскопа, причем обязательно отмечается увеличение.
В осадке мочи различают:
1) неорганизованные осадки;
2) организованные осадки;
3) случайные загрязнения.
Под микроскопом исследуют чаще всего неокрашенные препараты при среднем увеличении с опущенным конденсором. В особенности удобна фазово-контрастная микроскопия. Диагностическое значение исследования осадка состоит главным образом в выявлении эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Отсчитывается их число в поле зрения.
Эритроциты встречаются в моче в виде круглых образований желтоватого цвета с хорошо очерченными краями, а при вращении микровинта – с ясно выраженными двойными контурами. В концентрированной и кислой моче эритроциты сморщиваются, и края их становятся неровными, зазубренными; в щелочной и гипотонической моче они разбухают, а в некоторых случаях вследствие потери красящего вещества представляются почти бесцветными дисками – так называемые тени эритроцитов. В зависимости от количества выделенных эритроцитов различают макрогематурию и микрогематурию. Макроскопически гематурия выявляется при содержании по крайней мере 1 мл крови в одном литре мочи.
Лейкоциты . Видны под микроскопом в виде круглых образований, в 2–4 раза крупнее эритроцитов, с явно выраженной зернистостью. В кислой моче наблюдается явно выраженная структура лейкоцитов, а в щелочной – лишь их грануляции.
Эпителиальные клетки . В моче встречаются клетки плоского, цилиндрического эпителия и круглые эпителиальные клетки, характеризующиеся своей ясно выраженной структурой ядра и зернистостью. Они различаются между собой по форме и величине. Плоские эпителиальные клетки бывают различной формы, в отличие от цилиндрических, имеющих продолговатую цилиндрическую форму («хвостовые» клетки). Круглые эпителиальные клетки в некоторых случаях очень трудно отличить от лейкоцитов.
Цилиндры . Гиалиновые цилиндры представляют собой прозрачные образования (длина – от 0,2 до 0,3 мм). Они встречаются и у здоровых людей, причем их количество повышается при физической нагрузке и протеинурии. При диабетической коме или прекоматозном состоянии наблюдаются коматозные цилиндры Кюльца, указывающие на нарушение почечной функции.
Зернистые цилиндры образуются при далеко зашедшем распаде слипшихся клеток, при котором создается зернистая структура цилиндров. При сильнее выраженной дегенерации клеток и более продолжительном нахождении в просвете канальцев образуются восковидные цилиндры, встречающиеся особенно часто при увеличении диуреза после острой анурии, при развивающейся сморщенной почке и пр.
Унифицированное определение числа форменных элементов по методу Каковского – Аддиса
Мочу собирают в течение 24 ч: утром больной опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение суток собирает мочу в сосуд с 4–5 каплями формалина или 2–3 кристаллами тимола; рекомендуется хранить мочу в холодильнике.
Для избежания получения недостоверных результатов, обусловленных ее низкой плотностью или распадом форменных частиц в нейтральной (щелочной) моче, желательно назначить больному в течение суток, предшествовавших исследованию, мясную пищу с ограничением жидкости, чтобы получить мочу более высокой концентрации и кислой реакции. Если нет возможности собирать мочу с учетом описанных условий, то можно собирать мочу 10–12 ч, при этом точность результата страдает, но собрать мочу проще. Собирают мочу за ночное время следующим образом: в 10 ч вечера пациент полностью освобождает мочевой пузырь, мочу выливают, следующее мочеиспускание происходит лишь в 8 ч утра, через 10 ч. Всю утреннюю мочу посылают в лабораторию для исследования. При никтурии такой вариант неприемлем. Собранную мочу необходимо тщательно перемешать и измерить ее объем. Для проведения исследования необходим осадок из количества мочи, выделенной за 12 мин., которое рассчитывают по формуле:
Q = V / t × 5,
где Q – объем мочи, собранной за 12 мин (мл); V – объем мочи, выделенной за время исследования (мл); t – время проведения исследования (часы); 5 – коэффициент пересчета за 1/5 ч.
В норме количество суточного выделения форменных элементов с мочой: до 2 × 106 лейкоцитов, до 1 × 106 эритроцитов и 2 × 104 цилиндров.
Унифицированное определение числа форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко
Производят определение количества форменных элементов в 1 мл мочи с помощью счетной камеры.
Берут разовую порцию мочи (рекомендуется утреннюю) в середине мочеиспускания. Отдельно подсчитывают эритроциты, лейкоциты и цилиндры во всей сетке камеры.
В норме в 1 мл мочи определяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов; цилиндры не определяются или находятся в количестве не более одного на 4 камеры Горяева и на одну камеру Фукса – Розенталя.
Определение числа форменных элементов, экскретируемых с мочой за 1 мин., по методу Амбурже
Производят определение количества форменных элементов, выделенных с мочой в течение 1 мин., с помощью счетной камеры.
Мочу собирают в течение 3 ч.
За 1 мин. с мочой в норме выделяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов.
Описанные методы количественного исследования элементов мочевого осадка могут использоваться для распознавания скрытой лейкоцитурии, для выяснения вопроса о преобладании гематурии или лейкоцитурии, для динамического наблюдения за этими симптомами в течение терапии.
Цитологическое исследование
Для цитологического исследования чаще рекомендуется использовать осадок суточной мочи. Окраску производят по Романовскому. При микроскопии препаратов можно обнаружить клеточные элементы почечной структуры из мочевого пузыря или предстательной железы с признаками атипии.
При новообразованиях мочевого пузыря более точные данные можно получить при исследовании материала из полости мочевого пузыря, полученного путем аспирации. Аспирация проводится сухим шприцем путем плавного отсасывания мочи по катетеру из пустого мочевого пузыря.
Определение диастазы мочи
Альфа-амилаза секретируется слюнными и поджелудочной железами, небольшая ее активность имеется в тканях печени и скелетной мускулатуры. В отличие от большинства других ферментов она фильтруется в клубочках почек и содержится в моче. В качестве субстрата в методах определения α-амилазы чаще всего используют крахмал.
Активность α-амилазы выражается в граммах или миллиграммах крахмала, гидролизованного 1 л мочи при инкубации 37 °C за 1 с.
В нормальной моче содержится до 44 мг/(с × л), или до 120 мг/(ч × мл).
Повышение диастазы может происходить при хроническом панкреатите, холецистите, язвенной болезни.
Исследование мочевых камней
Оксалатовые камни обыкновенно образуются из щавелевокислого натрия. Мелкие камни – гладкие, светло-коричневого цвета, более крупные – неровные, окрашенные красителем крови в темно-коричневый цвет, отличаются довольно твердой консистенцией.
Уратовые (мочекислые) камни обычно состоят из мочевой кислоты и урата аммония. Для них характерны гладкая поверхность, желтая до коричневой окраска и довольно значительная твердость. Камни из урата аммония мягки, светло-желтого цвета (встречаются у детей).
Фосфатовые камни состоят из фосфорнокислого кальция или фосфорнокислой аммиак-магнезии. Они желтовато-белого цвета с неровной шероховатой поверхностью, легко крошатся. Часто выделяются в виде песка.
Карбонаты – небольшие камни беловатого цвета, круглой формы, с гладкой поверхностью.
Цистиновые камни желтоватого цвета и мягкой, как воск, консистенции. Встречаются редко, так же как ксантиновые и холестериновые.
Смешанные камни обыкновенно наслаиваются концентрически: их ядро образовано чаще всего из оксалатов или уратов, а окружающий слой – из фосфатов.
Изредка наблюдаются мочевые камни из индиго, ксантина или жиров.
Химическое исследование мочевых камней. Мочевой камень растирают в порошок, и небольшую часть последнего нагревают в пробирке в сухом виде. Если порошок органического характера – он чернеет и сгорает без остатка (ураты, цистин). Если порошок чернеет, но остается значительный остаток, то это указывает преимущественно на неорганическую природу камня. Часть порошка растворяют в нескольких каплях 10 %-ной азотной кислоты в фарфоровом сосуде и осторожно выпаривают. После охлаждения к остатку добавляют аммиак. Пурпурно-красная окраска указывает на присутствие уратов (мурексидная реакция). Часть порошка исследуют по схеме Hawk (см. табл. 9).
Таблица 9
Исследование мочевых камней по Hawk
Бактериологическое исследование мочи
Бактериологическое исследование бывает двух видов.
1. Бактериальный посев (бакпосев) – диагностический тест, при котором образец исследуемой жидкости, ткани или выделений помещается в емкость с питательной средой, способствующей активному росту находящихся в образце бактерий.
2. Бактериоскопия представляет собой микроскопический метод изучения бактерий, т. е. исследование под микроскопом.
После бактериоскопии ставится окончательный диагноз.
Мочу для бактериологического исследования выводят катетером в стерильный сосуд.
Количественное исследование бактерий в моче по Броду.
Техника исследования: мочу для исследования у женщин выводят стеклянным катетером, а у мужчин используют мочу при спонтанном мочеиспускании, после предварительного основательного вычищения ладьевидной ямки (расширение уретры в области головки полового члена) 50 %-ным спиртом. В нескольких чашках Петри с кровяным агаром производят посев из неразведенной и разведенной в различной степени мочи. По числу колоний определяют количество бактерий в 1 мл мочи (1 колония = 1 бактерия).
Проба с трифенилтетразоловым хлоридом для выявления значительной бактериурии
Принцип: активно дышащие бактерии восстанавливают бесцветный раствор 2,3,5-трифенилтетразолового хлорида до красного нерастворимого трифенил формазана.
Техника исследования: к 2 мл хорошо взболтанной мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора (№ 2). Пробирка инкубируется в течение 5 ч при температуре 37 °C. При положительном результате пробы образуется красный осадок трифенил формазана (при наличии более 100 000 бактерий в 1 мл). При отсутствии красного осадка – проба отрицательна.
Проба является ориентировочной, но достаточной для клинических целей.
Бактериологическое исследование на микобактерии туберкулеза (МБТ)
Бактериологический метод применяется в тех случаях, когда бактериоскопическое исследование не дало положительных результатов.
К моче добавляют двойной объем 6 %-ного раствора серной кислоты, затем в течение 10 мин. энергично встряхивают и центрифугируют в пробирке, жидкость убирают, а осадок нейтрализуют путем добавления нескольких капель 3 %-ного раствора едкого натрия и проводят посев. Данный метод основан на способности микобактерий быть устойчивыми к воздействию кислот и щелочей.
В настоящее время найдены ускоренные бактериологические методы роста микобактерий на препаратах-мазках (по Прайсу) или выращивания на кровяной среде. При исследовании мочи на туберкулезные микобактерии следует помнить о том, что их с мочой выделяется относительно мало, и несколько больше МБТ обычно содержится в утренней моче. Поэтому для исследования собирают утреннюю порцию мочи. Еще одним методом обнаружения микобактерий является микроскопия осадка мочи, окрашенного по методу Циля – Нельсена (бактериоскопический метод). Мочу центрифугируют и готовят мазок из ее осадка. После подсыхания мазок исследуют при помощи иммерсионной микроскопии и просматривают 100 полей зрения. Микобактерии обнаруживаются как ярко-красные, тонкие, расположенные в одиночку или группами, в основном находящиеся вне клеток палочки.
Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления МБТ является люминесцентная микроскопия, которая позволяет повысить результативность исследования. При люминесцентной микроскопии микобактерии светятся золотисто-оранжевым светом на черном фоне (картина «звездного неба»). В особо трудных случаях диагностики нефротуберкулеза может быть применена биологическая проба (прививка мочи морской свинке). Свинка при заражении погибает от милиарного туберкулеза, или ее выводят из опыта через 1,5–2 месяца и производят гистологическое исследование внутренних органов.
К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относится возможность определения чувствительности и устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Поэтому исследование мочи на МБТ должно проводиться многократно от 5– до 10-кратного посева мочи.
Глава 10. Исследование кала
Кал – это конечный продукт переваривания пищевых веществ в организме человека, выделяющийся при дефекации. Для исследования кал собирают в чистую сухую, герметичную (желательно стеклянную) посуду. При бактериологическом исследовании используют специальные простерилизованные пробирки. Обычно в клинико-диагностическую лабораторию доставляют кал, полученный при утренней дефекации, не позднее 12 ч с момента взятия (хранение в холодильнике). Нельзя направлять материал для анализа после клизмы, приема лекарств, влияющих на работу кишечника (таких как белладонна, пилокарпин, прозерин и галантамин), использования свечей. В большинстве случаев анализ кала не требует специальной подготовки, рекомендуется за 2–3 дня избегать приема лекарственных средств, излишнего количества сладкой, мясной, мучной и жирной пищи. Анализ кала включает в себя ряд исследований. Макроскопическое исследование кала направлено на определение количества, консистенции, формы, цвета, запаха, наличия видимых на глаз остатков переваренной пищи и других включений, а также паразитов.
Каловые камни имеют только каловое происхождение. Это «слепки» гаустр (т. е. полостей на наружной поверхности ободочной кишки) толстого кишечника. Макроскопически в каловых массах можно увидеть целые особи взрослых паразитов (аскариды, острицы, власоглав), а также фрагменты широкого лентеца, бычьего и свиного цепней. Микроскопическое исследование позволяет получить наиболее детальное представление о степени переваренности пищевых веществ, об отделяемом стенки кишечника, о наличии паразитических организмов в различных отделах пищеварительной системы. При усиленной работе кишечника в каловых массах находится большое количество переваримой клетчатки. Клеточные элементы (клетки стенок кишечника, клетки крови, клетки опухолей) содержатся в кале со слизью. Для этого препарат кала готовят особым образом: слизистый, слизисто-гнойный, слизисто-кровянистый комочек выделяют из каловых масс, промывают физиологическим раствором и наносят на предметное стекло. Из клеток большое значение имеет обнаружение клеток стенки кишечника (кишечного эпителия). Появление его в большом количестве свидетельствует о воспалении толстого кишечника. Из клеток крови встречаются лейкоциты, располагающиеся скоплениями, – свидетельствуют о язвах или иных повреждениях кишечной стенки, и эритроциты, встречающиеся в кале при кровотечениях из органов пищеварения. Клетки злокачественных опухолей могут попадать в кал при расположении опухоли в прямой кишке. Диагностическое значение в этом случае приобретают не отдельные клетки, а обрывки тканей (группы клеток). Важным разделом исследования кала является химическое, включающее определение реакции кала, скрытой крови, желчных пигментов и ряда других веществ. Для определения реакции кала необходимо к каловым массам приложить смоченные дистиллированной водой полоски синей и красной лакмусовой бумаги. При нейтральной реакции (pH 6,8–7,6) испражнений цвет бумажки не изменяется; при кислой реакции (pH 5,5–6,7) приобретает красный цвет синяя бумажка, а красная не меняется; при щелочной реакции (pH 8,0–8,5) красная бумажка синеет, а синяя не меняется. В настоящее время многие лаборатории используют экспресс-методы определения реакции кала с помощью специальных диагностических тест-полосок (чаще всего это полоски фирмы «Биосенсор АН»).
Глава 11. Исследование выделений половых органов
Исследование эякулята
Макроскопически семенная жидкость имеет вид стекловидной густой массы, серо-беловатого цвета с молочно-белой опалесценцией, иногда она имеет беловато-желтоватый оттенок вследствие присутствия флавина. По степени мутности семенной жидкости после ожижения можно с осторожностью судить о числе сперматозоидов: стекловидно-прозрачная семенная жидкость чаще всего бедна сперматозоидами (тяжелая олигоспермия, азооспермия), и напротив – семенная жидкость с выраженной молочно-белой мутностью богата сперматозоидами. Желтый, гнойный цвет семенной жидкости встречается при пиоспермии – при обилии лейкоцитов в семенной жидкости, например при гнойном воспалении предстательной железы (абсцессе).
Запах
Нормальная семенная жидкость имеет специфический запах, подобный запаху цветов каштана из-за содержания белков. При гнойных процессах в уретре и предстательной железе запах становится неприятным.
Консистенция
Нормальный эякулят в момент выделения из уретры жидкий, но затем сразу желатинирует (коагулирует) под действием фермента везикулазы. Семенная жидкость состоит из двух составляющих: жидкая – сперменная плазма (точнее, секреты предстательной железы и семенных пузырьков) и твердая – желатинозные нити, отливки семяпроводных каналов, в которых именно и находятся сперматозоиды.
Вязкость
Вязкость зависит в основном от числа сперматозоидов в данной семенной жидкости после ее ожижения; слабая вязкость встречается при азооспермии и олигоспермии. Измерение вязкости проводится при помощи вискозиметра. Вязкость ожиженной семенной жидкости в 3 раза больше вязкости сыворотки крови и в 6,5 раза больше вязкости воды.
Реакция. Измерение pH
По исследованиям различных авторов, реакция семенной жидкости колеблется в границах pH 7,0–8,7. Свежеэякулированная семенная жидкость имеет pH, близкое к нейтральному (т. е. pH 7,3–7,6).
После эякуляции семенная жидкость вначале может сделаться щелочной вследствие потери СО2, но затем следует быстрое подкисление, в особенности при высокой концентрации сперматозоидов в семенной жидкости, по причине высокой степени фруктолиза и накопления молочной кислоты.
Удельный вес цельной семенной жидкости колеблется от 1020 до 1040 (в среднем – 1028). Его колебания зависят от соотношения между сперматозоидами и сперменной плазмой. Исследование удельного веса производится пикнометром.
Осмотическое давление
Оно определяется по точке замерзания. Величины его – от 0,55 до 0,58.
Исследование количества семенной жидкости
Семенную жидкость наливают в градуированный цилиндр в 10 или 15 мм и определяют нижний мениск уровня.
Среднее количество семенной жидкости колеблется от 2 до 8 мл. Количество семенной жидкости менее 0,5 мл считается патологическим, в то время как количество более 8 мл может быть нормальным.
Микроскопическое исследование
После ожижения семенной жидкости ее продувают несколько раз пятимиллилитровой пипеткой, затем опускают одну каплю на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и рассматривают под микроскопом при опущенном конденсоре и увеличении (45 × 6). Просматривают 20–30 зрительных полей и ищут сперматозоиды, определяя их приблизительное число в одном поле и число подвижных и неподвижных форм.
Если сперматозоиды отсутствуют, семенную жидкость центрифугируют при 3000–4000 оборотах в минуту в продолжение 5—10 мин. Осадок наблюдают под микроскопом – тем же способом, как и нативный препарат.
Если и в этом случае сперматозоиды отсутствуют, из осадка приготовляют мазки, которые окрашивают соответствующим образом.
После обнаружения сперматозоидов в препарате и приблизительной оценки их числа и подвижности приступают к дальнейшему морфологическому исследованию семенной жидкости.
Отсутствие сперматозоидов при наличии спермиогонных клеток указывает на азооспермию; отсутствие также и спермиогонных клеток указывает на аспермию.
Определение процента подвижности сперматозоидов
Подвижность сперматозоидов является основным критерием при оценке их жизненности и вместе с другими показателями имеет большое значение для определения фертильности данной семенной жидкости.
Ход определения
В поле зрения подсчитывают до 100 сперматозоидов; устанавливают, сколько из них с нормальной подвижностью, сколько с ослабленной подвижностью и сколько неподвижных: полученные цифры дают процент нормокинезиса, гипокинезиса и акинезиса сперматозоидов в семенной жидкости. Для этой цели можно использовать счетный аппарат Метца. Определение процента подвижности сперматозоидов рекомендуется производить от 0,5 до 1 ч после эякуляции.
Оценивается семенная жидкость по так называемой кинезисграмме: нормокинезис = 80–90 %; гипокинезис = 10–12 %; акинезис = 6—10 %. Неподвижные формы могут достигнуть 30 %. О нормокинезисе говорят, когда сперматозоиды делают поступательные движения с выраженной скоростью; гипокинезис означает медленное, но все еще поступательное движение сперматозоидов; неподвижность сперматозоидов обозначается как акинезис.
Исследование подвижности в определенных интервалах времени – до 24 ч. Показатель оплодотворительной способности
Удобнее всего работать на препарате «висячая капля»: для этой цели кладут каплю семенной жидкости на покровное стекло, переворачивают его и кладут на особое предметное стекло так, чтобы капля попала точно в центр углубления. Наблюдают под микроскопом при комнатной температуре.
По описанному выше способу устанавливают процент нормо-, гипо– и акинезиса, исследуя подвижность сперматозоидов на 3-м, 6-м, 12-м и 24-м часе после эякуляции.
Подсчет сперматозоидов
Метод Жоэля – подсчет производят в камере, подобно подсчету лейкоцитов.
Всасывают семенную жидкость до метки 0,1, а до метки 11 – фиксирующую и окрашивающую жидкость (1 %-ный карболфуксина в физиологическом растворе). Таким образом поступают, когда ожидают нормо– и гиперспермию; если же ожидают гипо– или олигоспермию, всасывают соответственно до 0,5 семенной жидкости и до 11 разводящей жидкости, или до 1 семенной жидкости и до 11 – разводящей жидкости. Размешав содержимое смесителя, выбрасывают 3–4 капли жидкости и капают одну каплю на камеру Бюркера или Тома Цейсса. Кладут камеру под микроскоп и производят подсчет всех сперматозоидов в средних квадратах одного большого квадрата.
Клиническая оценка мужской фертильности
Существует несколько классификаций степени оплодотворительной способности мужчины.
Самая распространенная современная классификация – классификация Жоэля.
1. Нормоспермия . Число сперматозоидов в 1 мл от 60 до 120 млн – 70–80 % нормально подвижных сперматозоидов (нормокинезис), 80–85 % нормальных форм сперматозоидов, до 20 % патологических форм и 0,25—2 % клеток спермиогенеза.
2. Гипоспермия – три степени: легкая, средняя и тяжелая.
Легкая степень: число сперматозоидов в 1 мл – от 50 до 60 млн, нормальных форм – 70–80 %, патологических форм – до 30 % и клеток спермиогенеза – до 3 %.
Средняя степень: число сперматозоидов в 1 мл – от 40 до 50 млн, нормальных форм – 60–70 %, патологических форм – 30–40 %, клеток спермиогенеза – 3–5 %. Эти две степени считают физиологическими отклонениями от нормы.
Тяжелая степень: число сперматозоидов в 1 мл – от 30 до 40 млн, нормальных форм – 50–60 %, патологических форм – 40–50 %, клеток спермиогенеза – 5—10 %.
3. Олигоспермия . Здесь также различают III степени.
I степень (легкая): число сперматозоидов в 1 мл – от 15 до 30 млн.
II степень (средняя): число сперматозоидов в 1 мл – от 6 до 15 млн.
III степень (тяжелая): число сперматозоидов в 1 мл – меньше 5 млн. Число патологических сперматозоидов и клеток спермиогенеза, а также процент неподвижных форм (акинезис) растет прогрессивно с тяжестью олигоспермии.
Секрет предстательной железы
Исследование выделений предстательной железы позволяет определить наличие воспалительного процесса в предстательной железе и судить о ее функциональной способности. Является основным методом диагностики хронического простатита. Секрет простаты можно исследовать при помощи световой микроскопии без окрашивания или применяя специальные методы окраски. Кроме того, секрет предстательной железы можно исследовать бактериологическим методом или методом полимеразной цепной реакции для обнаружения в нем возбудителей инфекций.
Секрет предстательной железы берут путем энергичного массажа простаты. В норме может выделяться от 3–4 мл до 1–2 капель. Собирают секрет на предметное стекло или в пробирку. Иногда секрет простаты из уретры не вытекает. В таких случаях пациенту предлагают сразу принять вертикальное положение. Если все же результата не удалось достигнуть, это означает, что он попал не в уретру, а ретроградным путем в мочевой пузырь. В этом случае исследуют первую порцию мочи, выпущенной после массажа предстательной железы.
Нормальный секрет представляет собой жидкость вязкой, густой консистенции, беловатого цвета, нейтральной или слабощелочной реакции, имеет особый запах спермина, количество лейкоцитов колеблется от 1300 до 2800 в 1 мкл или от 0 до 10–12 в поле зрения. Количество их увеличивается при воспалительных процессах, но нужно помнить, что на увеличение количества лейкоцитов влияют и техника взятия секрета, и примесь содержимого уретры.
Эритроциты попадают в секрет в результате массажа предстательной железы в единичном количестве. Увеличенное их количество может наблюдаться при простатитах, новообразованиях.
Слущивание в больших количествах эпителия наблюдается при развитии воспалительных процессов и при новообразованиях, в этих же случаях происходит десквамация с жировым и белковым перерождением эпителиальных клеток. Макрофаги можно обнаружить при застое секрета, длительном воспалительном процессе.
Липоидные, или лецитиновые, тельца – специфический продукт нормальной физиологической секреции эпителия желез предстательной железы. Придают секрету молочный вид. В норме секрет богат лецитиновыми тельцами. Снижение их количества одновременно с увеличением числа лейкоцитов говорит о воспалительном процессе, опухоли.
Амилоидные тельца, или слоистые (крахмаловидные) тельца – густое выделение железы, которое имеет слоистую структуру и овальную форму, чем напоминает ствол дерева. Окрашиваются раствором Люголя в фиолетовый либо синий цвет, подобно крахмалу. В норме не наблюдаются, их присутствие говорит о застое секрета в железе (например, при аденомах, хронических воспалительных процессах).
Кристаллы Беттхера – кристаллы, которые образуются в процессе охлаждения либо подсыхания комбинированного секрета мужских половых желез (простатический сок с примесью спермы) – значения для диагностики не имеют.
Ретенционный синдром. Наблюдается при аденоме предстательной железы. Характеризуется множеством макрофагов, встречаются многоядерные клетки и амилоидные тельца.
Симптом папоротника, или кристаллизация секрета . Форма образующихся кристаллов хлорида натрия зависит от свойств секрета простаты. Исследование симптома проводят путем добавления капли 0,9 %-ного раствора натрия хлорида к секрету предстательной железы с дальнейшим просмотром материала после высыхания под световым микроскопом.
Иногда при грибковом поражении простаты можно встретить элементы гриба (см. табл. 10).
Таблица 10
Показатели секрета в норме и патологии
Выделения из влагалища и шейки матки
Техника взятия секрета и приготовления препаратов из влагалищного содержимого
Взятие содержимого . Во влагалище вводят влагалищное зеркало и берут содержимое, предпочтительно с боковых сводов, хорошо погружая проволочную петлю (у девственных секрет берут при помощи проволочной петли через отверстие девственной плевы). Секрет расстилают равномерно и широко на чистом предметном стекле и оставляют высохнуть на воздухе несколько минут.
Фиксация . После высыхания содержимого стекло с мазком проводят три раза над пламенем спиртовой горелки, чтобы зафиксировать бактерии и клетки.
Окрашивание . Фиксированный препарат окрашивают раствором метиленового синего по Леффлеру.
Полоскание и высушивание . После этого препарат прополаскивают в проточной воде и оставляют высохнуть.
Микроскопирование . На высохший мазок помещают каплю кедрового масла и наблюдают под микроскопом на иммерсионном объективе.
Определение pH влагалищного содержимого
Для определения pH применяют следующие методы: колориметрические, индикаторные, буферные, титрометрические и электрометрические.
1. Определение pH бумажным универсальным индикатором Легкий способ, но не очень точный. При его помощи определяют pH от 1 до 10 в целых единицах и иногда с приблизительной точностью до 0,5.
Кусочек ленточки из индикаторного блокнота погружают в содержимое влагалища. Выжидают 2 мин., после чего сравнивают полученную окраску с приложенной шкалой. Эта точность достаточна для обыкновенных клинических целей.
Для определения pH используют жидкие индикаторные смеси: Тодта, Фрейе, Гильомэна и применяют так называемые йоноскрибные карандаши по Пальмеру, при помощи которых определяют pH исследуемого секрета, опуская его каплями на след от карандаша.
2. Фотометрическое определение pH
Принцип . В раствор, pH которого необходимо определить, прибавляют простой индикатор. По изменению светопроницаемости раствора можно определить его pH. Это измерение обладает высокой точностью. Производится оно на фотометре Пульфриха.
Техника посева
1. Посев в бульоне . В стерильную пробирку с бульоном при помощи проволочной петли вносят секрет, затем повторно обжигают горлышко пробирки и закупоривают стерильной пробкой. После этого ставят в термостат при 37 °C на 24 ч. На следующий день следят за появлением мутности, газа, пленки или осадка. Из бульонной культуры изготовляют микроскопические препараты, которые окрашивают по методу Грама; биохимическое идентифицирование делают на пестрых рядах сахаров; делают также серологическое идентифицирование и при необходимости – инокуляцию на морской свинке.
2. Посев на агаре . В чашке Петри с кровяным агаром обожженной петлей с материалом слегка натирают поверхность питательной среды. Ставят в термостат при 37 °C на 24 ч и на следующий день отсчитывают выросшие колонии. Колонии можно изолировать в чистом виде путем посева на другой питательной среде. После этого делают биохимическое и серологическое определение путем агглютинации для точного установления вида возбудителя.
Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы во влагалище.
1. Coccus vaginalis – средней величины, круглые диплококки, подобные стафилококкам, чаще всего неправильно рассеяны. Грам ± (неопределенные).
2. Micrococcus tetragenes – кокки, встречаются группой по четыре, часто вместе с белыми стафилококками во влагалище и в особенно в вульве. Грамположительны. Обычно они сапрофиты.
3. Coccus caudatus – кокки различной величины, выстроены в цепочку, причем первый – самый крупный, а следующие поменьше, в виде хвоста. Грамположительны.
4. Micrococcus gasogenes alcalescens – кокки, подобные стафилококкам; встречаются во влагалище вместе с трихомонадами.
5. Sarcina tetragena – кокки, построенные кубически в группах по четыре. Грамположительны. Могут быть возбудителями воспалительных процессов во влагалище и вульве.
6. Bacterium lactis aerogenes – морфологически подобен колибациллам – неподвижен, грамотрицателен. Встречается в кишечнике грудных детей и во влагалище девочек; возбудитель циститов и пиелитов.
7. Bac. thetoides – бацилла, иногда овальной формы. Грамотрицательна. Анаэроб. Встречается во влагалище женщин в виде сапрофита.
8. Bac. bifidus – короткие палочки, часто раскроенные как оленьи рога. Грамположительны. Анаэробы. Встречаются в кишечнике новорожденных и во влагалище маленьких девочек.
9. Стрептококки – кокки, построенные в виде коротких или длинных цепочек. Грамположительны. В содержимом влагалища встречаются главным образом в виде диплококков. Факультативные анаэробы.
Исследование цервикальной слизи
Слизь шейки содержит в основном секрет цервикальных желез и немного секрета слизистой оболочки матки. Также содержит и небольшое количество клеток из шейки и полости матки.
Взятие цервикальной слизи . Секрет канала шейки удобнее всего получить при помощи стерильной платиновой петли или хирургического пинцета, необходимо следить, чтобы не смешать отделяемого шейки с содержимым влагалища.
Физические свойства . Они изменяются во время менструального цикла. Во время преобладания эстрогенной стимуляции в течение фолликулиновой фазы и во время овуляционной фазы цикла цервикальный секрет выделяется обильно, прозрачен, как стекло, беден лейкоцитами, низкой вязкости, свободно пропускает сперматозоиды; при вытягивании секрет тянется длинными нитями. Наружное отверстие канала шейки имеет вид зрачка, а выделяемое иногда провисает книзу из отверстия во влагалище.
Во время лютеиновой фазы цикла (после овуляции) слизь шейки становится скудной, с повышенно вязкостью, не пропускает сперматозоиды. Под микроскопом видно много лейкоцитов. Наружное отверстие канала шейки в виде щели.
Химический состав . Содержание воды – свыше 90 %; неорганических солей – около 1 % (главным образом NaCl, немного CaPO4 и CaSO4); могут быть свободные аминокислоты; липоиды; 0,5–3 % альбумина. Основной частью твердых веществ являются гликопротеиды, которые придают главные свойства содержимому.
Исследование pH. Нормальный секрет канала шейки всегда щелочной, его pH около 8 и только по исключению ниже 7,8.
РН цервикальной слизи колеблется во время менструального цикла: выделяемое, вышедшее из канала во время фолликулиновой фазы, щелочное, pH около 7,5, а во время лютеиновой фазы вследствие попадания кислого вагинального секрета становится нейтральным или слабокислым, pH 6 или 7.
Микроскопическое исследование. При окрашивании по Граму мазков нормального цервикального секрета встречаются круглые или овальные клетки вылущенных железистых эпителиальных клеток и лейкоцитов.
Установление феномена папоротника в цервикальной слизи
Техника . Берут секрет из канала шейки; расстилают на предметное стекло и оставляют высохнуть на воздухе. Наблюдают под микроскопом при увеличении 20 × 10 (лучше всего в фазовом контрасте). Феномен папоротника представляет собой кристаллизацию растворенных в цервикальной слизи кристаллов, подобных листьям папоротника. Степень этой кристаллизации находится в зависимости от концентрации эстрогенов. Феномен папоротника – более чувствительный тест для определения фолликулиновой стимуляции, чем гормональные мазки.
Во время фолликулиновой фазы феномен выражен сильнее, в особенности во время овуляции, после овуляции феномен слабеет и исчезает при пике лютеиновой фазы.
Исследование на новообразования
Для раковой диагностики рекомендуется брать материал так называемой поверхностной биопсией – осторожным соскабливанием сомнительного места шпателем Эйре специальной формы. Чтобы взять материал, вставляют один рог шпателя в отверстие шеечного канала и поворотом шпателя вокруг его продольной оси соскабливают всю заднюю поверхность шейки матки.
Если подозревается более высокое расположение опухоли (в теле матки), набирают материал путем аспирации из шеечного канала или из самой полости матки аспиратором Папаниколау, шприцем Брауна или зондом Пальмера.
Для раковой диагностики рекомендуют применять хотя бы два метода забора материала для исследования (например, аспирацией из полости матки и из влагалища, поверхностной биопсией по Эйре и аспирацией из шейки и т. д.). Помимо этого необходимо всегда готовить несколько препаратов и все их внимательно изучать.
Мазки
Каплю добытого одним из способов материала помещают на край очищенного предметного стекла и делают мазок вторым, предметным стеклом.
Из взятого материала делают 2–3 мазка. Их погружают (еще влажными) в фиксирующую жидкость.
Фиксирование . Немедленно после изготовления мазка его погружают в фиксирующую жидкость, содержащую равные части 95 %-ного этилового спирта и эфира. В этой смеси препарат должен находиться около двух часов, но не менее 15 мин.
Вынув препарат из фиксирующей жидкости, его нужно сразу, до высыхания, подвергнуть окрашиванию.
Если нужно отправить препарат для окрашивания в другое место, его можно сохранить, капнув две капли глицерина на еще влажный мазок и придавив сверху предметным стеклом, так, чтобы глицерин покрыл всю поверхность мазка. Приготовленный таким способом мазок может храниться 2 недели.
Окрашивание влагалищного мазка имеет особенное значение для диагностической ценности препарата.
Методы окрашивания бывают монохромные, полихромные и специальные.
К монохромным относятся окрашивание по Леффлеру, Папенгейму. К полихромным – классический метод Папаниколау, по Шору, Енчеву. Специальную группу окрашивания применяют для выявления отдельных элементов или составных частей клеток.
При исследовании материала необходимо учитывать, что морфологические отклонения от нормы в свободных клетках неспецифичны, хотя они и легче уловимы, чем в тканевых клетках, в связи с этим диагноз всегда подтверждается гистологически.
Основные признаки, на которых основывается цитологический диагноз злокачественного новообразования (по Папаниколау).
Морфологические изменения клетки и ее ядра
I. Изменения ядра.
1. Изменение нормального соотношения размеров «ядроцитоплазма» в виде непропорционального увеличения размеров ядра.
2. Гиперхромазия в результате высокого содержания хроматина (возможность ошибочной трактовки интенсивного окрашивания ядра может возникнуть при перекрашивании).
3. Увеличение количества и размеров ядрышек.
4. Структурные отклонения: неправильные очертания ядер, неравномерность распределения хроматина, вытянутые ядра.
5. Многоядерность клеток в сочетании с атипией ядер. Многоядерные клетки могут образоваться в результате митотического или амитотического деления или совсем без деления, в результате слияния, сплавления соседних клеток.
6. Утолщение ядерной мембраны (нужно помнить, что утолщение ядерной мембраны не является признаком злокачественности, так как может наблюдаться и при доброкачественных хронических процессах).
7. Патологические митозы (нормальные митозы находят при заживлении эрозий, в экссудатах и др.).
8. Дегенеративные изменения в виде патологической вакуолизации или резорбции (могут наблюдаться и под влиянием лучевых воздействий).
II. Изменения цитоплазмы.
1. Изменение тинкториальных свойств цитоплазмы, т. е. способности окрашиваться определенным образом.
2. Включения в цитоплазме в виде лейкоцитов, пигментных гранул, продуктов клеточного распада (зернышки меланина при меланоме, включения лейкоцитов в цитоплазме наиболее часты при карциноме эндометрия, но имеются также и при гиперплазиях).
3. Атипическая вакуолизация (при аденокарциноме, у гистиоцитов).
III. Изменения всей клетки.
1. Увеличение по сравнению с нормой. Изменения формы клеток. Дегенеративные или некротические изменения. Беспорядочное расположение клеток.
2. Анизоцитоз и анизокариоз, т. е. выраженная вариабельность размеров клеток и ядер в одной и той же клеточной группировке.
3. Каннибализм.
4. Плотное расположение клеток и ядер (в норме у клеток эндометрия).
5. Нечеткие границы клеток как признак дедифференциации.
6. Расположение клеток в характерном порядке (например, расположение клеток в виде розеток при аденокарциноме).
7. Отчетливая слизистость клеточных комплексов с аномалиями ядер.
Косвенные признаки
1. Наличие в препаратах крови (особенно старой фибринизированной крови с измененными эритроцитами при раке эндометрия).
2. Обилие лимфоцитов.
3. Большое количество гистиоцитов (особенно при раке эндометрия).
4. Обилие лейкоцитов в поздних стадиях развития злокачественной опухоли как признак инфекции.
Обобщение цитологической оценки
Общепризнанной является классификация Папаниколау.
I группа – несомненно отрицательная: наличие одних толь ко нормальных клеток (влагалищные мазки содержат лишь нормальные клетки, без каких-либо отклонений от нормаль ной морфологии. Нужно контрольное исследование).
II группа – несомненно отрицательная: наличие атипических клеток, но без структурных аномалий (во влагалищном мазке встречаются клетки, имеющие морфологические отклонения, но эти отклонения несомненно доброкачественны. Нужно контрольное исследование).
III группа – сомнительная: наличие клеток, которые нельзя отнести ни к нормальным, ни к несомненно атипическим (влагалищные мазки содержат клетки, которые нельзя достоверно отдифференцировать, так как они содержат недостаточно характерные отклонения. Многократное исследование обязательно в таких случаях, а при устойчивости цитологической находки рекомендуется гистологический контроль).
IV группа – подозрительная по злокачественности (положительная): наличие отдельных атипических клеток (во влагалищных мазках встречаются отдельные злокачественные клетки. Гистологический контроль необходим).
V группа – подозрительная по злокачественности (положи тельная): наличие множества атипических клеток (она отличается от предыдущей группы только количественно. Наличие множества злокачественно измененных клеток делает цитологический диагноз несомненным, но в то же время необходим гистологический контроль).
Степени чистоты влагалища
Влагалище здоровой и зрелой в половом отношении женщины имеет свою специфическую бактерийную флору. Она состоит исключительно из грамположительных бактерий типа молочнокислых, называемых Bacillus vaginalis Doderlein. Бацилла Дедерлейна разлагает до молочной кислоты гликоген, выделяемый вылущенными клетками влагалища. Таким образом поддерживается кислая реакция влагалища pH 3,9–4,7. Она мешает развитию патогенных бактерий, попавших, например, при совокуплении, которые исчезают в срок от 2,5 до 70 ч. Здесь имеет значение и бактерийный антагонизм между влагалищными бациллами и стрепто-стафилококками, так как первые при кислой реакции обладают выраженной жизнеспособностью, развиваются активнее остальных микроорганизмов и их уничтожают. Известную роль играет и цервикальный секрет, имеющий бактерицидные свойства. При массовом вторжении патогенных микроорганизмов и при каких-либо изменениях тканей наступают воспалительные процессы, тогда реакция влагалища становится щелочной.
В бактериальной флоре влагалища Гейрлин различает по степени щелочной толерантности следующие группы бактерий.
1. Bac. vaginalis gasogenes.
2. Bac. vaginalis coccobacillus.
3. Bac. vaginalis ordinarius.
4. Bac. vag. ordinarius vulgaris.
5. Bac. vag. vulgaris.
6. Bac. vag. vulgaris minor.
7. Bac. vag. vulgaris anaerophilus.
8. Bac. vag. minor.
Данные бактерии можно разделить по морфологическим признакам на четыре вида: длинные вагинальные бациллы с сильно цитолизирующими свойствами, среднедлинные бациллы, короткие вагинальные бациллы и коккобациллы (не смешивать с диплококками).
В зависимости от наличия вагинальных бацилл выделяют четыре степени чистоты влагалища.
I степень . В содержимом влагалища определяется только чистая культура бацилл Дедерлейна: длинные тонкие бациллы, часто располагаются по две; видны эпителиальные клетки и редко лейкоциты и муцин. pH 3,9–4,7. Содержимое влагалища имеет вид хорошо сваренного крахмала.
II степень . Имеется много бацилл Дедерлейна, но видно также небольшое количество грамположительных и грамотрицательных диплококков, встречаются и другие виды кокков. Кроме вылущенных эпителиальных клеток, видно много лейкоцитов и муцина. PH 4,5–5. Макроскопический вид влагалищного содержимого: полужидкое, белесоватое. Это наиболее часто встречающаяся картина – fluor albus.
III степень . Бацилл Дедерлейна много меньше; видно много грамположительных и грамотрицательных диплококков и других кокков (стрепто– и стафилококки). Много лейкоцитов, могут встречаться эпителиальные клетки. PH 5,0–6,5. Макроскопический вид: жидкое белесовато-желтоватое содержимое. Данные показатели говорят о воспалительном процессе в генитальном тракте.
IV степень . Бациллы Дедерлейна отсутствуют; изобилие лейкоцитов, очень редко встречаются эпителиальные клетки. Множество грамположительных и грамотрицательных кокков, стрепто– и стафилококков, сарцин, Trichomonas vag.; pH 6,5–8,5. Макроскопический вид: обильный желтый гнойный секрет; при трихомонадном кольпите – пенистый. Данные, свидетельствующие о ярко выраженном воспалительном процессе.
0 степень . Некоторые авторы выделяют 0 степень чистоты влагалища: в содержимом влагалища отсутствует бактериальная флора, в том числе и бациллы Дедерлейна, присутствуют лейкоциты; встречается после лечения сульфамидами, антибиотиками и после промывок влагалища.
Исследование на трихомонады
Исследования неокрашенных препаратов
I. Исследование нативного препарата – самый распространенный способ ввиду его доступности и простоты.
На предметное стекло помещают каплю разведенного влагалищного содержимого и расстилают в толстый слой. Наблюдают под микроскопом (40 × 10) и при опущенном конденсоре. Четко видны подвижные трихомонады: овальные или чаще всего грушевидные, крупнее лейкоцитов. Видно довольно быстрое движение жгутиков. Особенно отчетливо наблюдаются трихомонады на фазовом контрасте.
II. Висящая капля . Секрет из сводов влагалища помещают на покровное стеклышко, разводят каплей теплого физиологического раствора. Берут специальное предметное стекло для висящей капли с углублением в середине, края углубления смазывают вазелином, сверху накладывают стеклышко с каплей. На объективе 10 и потом на 40, при окуляре 10, можно наблюдать движение трихомонад.
III. Исследование в препарате с тушью по Бури . Черную китайскую тушь, разведенную 1: 10 водой, капают на предметное стекло и к ней примешивают влагалищное содержимое. Сверху кладут покровное стекло и наблюдают с иммерсией.
Исследование окрашенных препаратов
I. Окрашивание метиленовым синим по Леффлеру . Трихомонады наблюдаются в виде овальных или грушевидных форм клеток с окрашенной зернистой протоплазмой; блефаробласт окрашен в синий цвет, расположен эксцентрично, жгутики обычно не видны. Для лучшего выявления жгутиков можно предварительно фиксировать препарат 0,1 %-ным раствором осмиевой кислоты.
II. Окрашивание по методу Романовского – Гимза
1. Мазки оставляют высохнуть на воздухе.
2. Фиксируют препараты 15 мин. в 95 %-ном спирте и сушат на воздухе.
3. Заливают краской Гимза (3 капли краски на 1 мл свежей дистиллированной воды) в течение 30–60 мин.
4. Выливают краску и полощут на водной струе.
5. Высушивают на воздухе и наблюдают с иммерсией. Трихомонады видны в форме овальных клеток с протоплазмой, окрашенной в темно-синий цвет, пенистой структуры и с темно-синим окрашенным блефаробластом. Эпителиальные клетки в препарате имеют бледно-синевато окрашенную протоплазму и темно-фиолетовые ядра. Лейкоциты имеют бледно окрашенную протоплазму и темно-фиолетовые ядра. При этом окрашивании трихомонады выявляются контрастно среди других клеток в препарате, и их очень легко распознать.
III. Суправитальное окрашивание при помощи бриллиант– крезилблау . Раствор бриллиант-крезилблау и влагалищное содержимое, заранее разведенное физиологическим раствором в соотношении 1: 3 при температуре 37 °C, смешивают на по кровном стеклышке, после чего приготовляют препарат типа «висящая капля». Лейкоциты и ядра эпителиальных клеток окрашиваются в темно-синий цвет, а трихомонады остаются неокрашенными, но очень ясно видны вследствие сильного преломления света.
IV. Витальное флуорохромирование акридин-оранжем (по Енчеву) . Каплю содержимого влагалища смешивают с каплей акридин-оранжа в разведении 1: 10 000 на специальном предметном стекле, покрывают покровным стеклышком и сразу наблюдают под люминесцентным микроскопом. Цитоплазма трихомонад светится желто-оранжевым цветом, а блефаробласт – желто– зеленым.
Культуры (посевы)
Посевы считаются наиболее надежным способом установления трихомонадной инфекции.
I. В среде Линча . Делают посев содержимого влагалища в бульон, налитый в пробирку. Оставляют в термостате при 37 °C на 3 дня. Среду приготовляют следующим способом: к 10 мл 0,5 %-ного раствора NaCl прибавляют 1 мл инактивированной при 56 °C за 30 мин. человеческой сыворотки и 5000 Е пенициллина, для предупреждения роста бактерий.
II. Среда Горбовской . Десять миллилитров фосфатного буфера с pH 7,0–7,6, к которому прибавляют 5 %-ной лошадиной сыворотки и стерильного раствора рисового крахмала. Оставляют в термостате при 37 °C на 3–4 дня. Проводят ежедневный контроль роста трихомонад: трихомонад ищут в нативном препарате или в препарате, окрашенном по Гимза.
III. Среда Добеля – Лейдлоу . Состоит из 10 частей физиологического раствора и 1 части сыворотки крови.
Исследование на гонококки
При подозрении на гонококковую инфекцию у женщины необходимо исследовать секрет из цервикального канала, уретры и эвентуально из прямой кишки. У маленьких девочек берут секрет из преддверия влагалища и из влагалища. Исследование влагалищного секрета на гонококки у взрослой женщины не проводится из-за обилия банальной бактериальной флоры, которая может замаскировать гонококки.
Наиболее распространенными методами диагностики гонореи являются бактериоскопический, культуральный и серологический.
Исследование при острой гонорее . Приготовление препаратов из цервикального и уретрального секретов и окрашивание по Леффлеру и по Граму. Рекомендуют окрашивать разведенным метиленовым синим из-за большого аффинитета гонококков к метиленовому синему (1: 10 000).
Исследование при хронической гонорее
1. Под микроскопом исследуют препараты из цервикального, уретрального секретов и из секрета прямой кишки, а также из секрета бартолиниевых желез – путем массажа выжимают секрет в преддверие влагалища, берут материал и делают мазки на предметном стекле.
2. Из полученного секрета делают посевы на асцитном агаре (1: 3), нагретом до 37 °C, или на сывороточном агаре с влажной поверхностью и культивируют в термостате в течение 2 дней.
3. Серодиагностика: устанавливают комплементосвязывающие антитела в сыворотке больной. Берут около 5 мл крови из вены сухим шприцем и иглой в чистую, сухую пробирку. Выделившейся сывороткой, которая не должна иметь признаков гемолиза, производят реакцию фиксации комплемента, подобную реакции Вассермана.
4. Методы провокации:
а) неспецифический метод провокации;
б) специфический метод провокации (вакцинация).
При хронической гонорее у женщины очень трудно установить гонококки, которые часто гнездятся глубоко в криптах и железах слизистой оболочки. Здесь приходится прибегнуть к методам провокации, после которых берут секреты для микроскопического исследования или для посева – через некоторое время после провокации.
I. Неспецифические методы – консумация спиртных напитков; протеинотерапия; аутогемотерапия; промывание 0,5 %– ным раствором нитрата серебра, 10 %-ным раствором NaCl цервикального канала; нагревания ультратермом; интравагинальное грязелечение; инъецирование цервикального секрета в шейку матки; а также такие факторы, как менструация и половое сношение, – могут играть роль провокатора.
II. Специфические методы . Вакцинация (внутримышечно) гоновакциной (2 млрд микробных тел в 1 мл); регионерная вакцинация – введение гоновакцины в слизистую оболочку шейки матки и в уретру; кожная вакцинодиагностика гоновакциной (внутрикожно).
Для диагностирования гонококков в секретах, кроме классической микроскопической картины, – преимущественно внутриклеточное расположение шахматовидно собравшихся гонококков в нейтрофильных лейкоцитах при острой гонорее и преимущественно внеклеточное расположение при хронической гонорее – важно иметь в виду возможность появления дегенеративных форм гонококков, в особенности после неполного лечения сульфамидами или пенициллином.
Некоторые авторы описывают в первой стадии дегенерации гонококков появление слабо окрашивающихся микро– и макрогонококков; во второй стадии они делаются полукруглыми; в третьей стадии округляются в виде шарообразных диплококков и в четвертой стадии сжимаются в виде отдельных точек.
Обычно через 10–12 ч после начала лечения пенициллином гонококки исчезают из секретов уретры и цервикального канала.
Характерны три микроскопические картины исследуемых секретов (Бакшт).
I. Обилие нейтрофильных лейкоцитов с ярко окрашенными ядрами и протоплазмой, с вне– и внутриклеточно расположенными гонококками, при отсутствии другой бактериальной флоры. Эта картина указывает на типичную гонорею.
II. Цитологическая картина похожа на первую, но здесь отсутствуют и гонококки, и другая бактериальная флора. Эта картина вызывает большие сомнения относительно латентной гонореи. Необходимо прибегнуть к методу провокации и сделать повторные препараты из цервикального и уретрального секрета для поисков гонококков.
III. Цитологическая и бактериоскопическая картина отличается от первых двух: ядра лейкоцитов размазанные, дегенерировавшие, протоплазма не просматривается; обилие банальной флоры – кокки, диплококки, стафилококки, палочки Дедерлейна и др. Эта картина не характерна для гонореи, а после нее может служить признаком начинающегося выздоровления.
Появление палочек Дедерлейна уже говорит о выздоровлении от гонореи и практически исключает нахождение гонококков в секрете.
Культуральный метод имеет очень большое значение. К нему следует прибегать во всех случаях, когда подозревают гонорею, а бактериоскопически гонорею не находят. Материал засевают на 2 чашки Петри, путем втирания. Наиболее простой средой для выращивания гонококков является мясо-пептонный агар, удовлетворительный рост получают и на среде Бейли или плацентарной среде.
Гонококк на искусственных питательных средах обычно вырастает через 24 ч, при пересевах с транспортных сред и при посевах материала от женщин с хронической гонореей рост возбудителя наступает позднее. Рекомендуется наблюдать за ростом в течение 5–7 дней. Через 24 ч образуются прозрачные бесцветные или бледно-желтоватой окраски мелкие колонии, имеющие вид росы. Края колоний ровные, гладкие, поверхность блестящая, ровная, возвышается над средой наподобие срезанного шара. Через 48–72 ч колонии увеличиваются в размерах, темнеют, центр становится желтовато-коричневым. Затем колония уплощается. Иногда на поверхности колонии гонококка образуются вал или многочисленные узелковые разрастания – дочерние колонии.
Выросшую колонию идентифицируют по внешнему виду и на основании результатов последующего микроскопического исследования мазков из нее, окрашенных по Граму. Гонококк из культуры, выросшей через 24 ч, обычно имеет форму диплококка или грамотрицательных кокков одинаковой величины. Через 72–96 ч культура становится полиморфной и по Граму окрашивается неравномерно.
Исследование отделяемого молочных желез
Молоко представляет собой секрет молочной железы, обладающий большой питательностью и содержащий почти все необходимые составные части для полноценного питания грудного ребенка (см. табл. 11–13).
Таблица 11
Свойства молока
Таблица 12
Состав молока
Таблица 13
Состав молока в г/100 мл
В молочной железе лактоза образуется из глюкозы или гликогена. Она является единственным углеводом, находящимся в значительных количествах в молоке, и имеет большое значение для питания. Содержание лактозы в молоке довольно постоянно и практически не меняется при изменениях диеты матери и при колебаниях уровня сахара в крови.
Точные статистические исследования установили, что молоко человека содержит лактозы 7 г/100 мл со стандартными отклонениями ± 0,5 г.
Жиры в молоке имеют вид глобул (шариков), хорошо видны под микроскопом при малом увеличении. Размер шариков варьирует в определенных границах. Самые большие имеют диаметр приблизительно в 7 раз больше, чем самые маленькие.
Жиры человеческого молока характеризуются более высоким содержанием олеиновой кислоты и относительным дефицитом жирных кислот с короткой цепью в сравнении с коровьим молоком.
Женское молоко имеет низкое содержание протеинов. Главным характерным белком молока является казеин. Он представляет собой комплекс фосфопротеинов, составляющий 1/3 всех белков человеческого молока и 5/6 всех белков коровьего молока. Его продуцирует молочная секретирующая железа. Некоторые из его составных аминокислот происходят из собственных аминокислот крови, а не из плазмопротеинов (изотопная идентификация). Фосфор казеина также получается из неорганического фосфора крови.
Определение протеинов
Метод Кьельдаля . В колбу Кьельдаля емкостью 500 мл наливают определенное количество молока (5—10 г), добавляют 20 мл концентрированной серной кислоты и около 0,20 г сернокислой меди. Большую часть воды испаряют, оставляя смесь кипеть в продолжение 1–2 ч. После этого применяют методику Кьельдаля, как при исследовании плазмы (сыворотки) крови.
Вычисление . Умножают общий азот (N) на 6,38, чтобы получить содержание протеинов в исследуемом молоке. Множитель равен 6,38, так как общий белок молока содержит 15,7 % азота.
Разделение альбуминов и глобулинов производят, как в сыворотке крови.
Определение казеина
К 10,5 мл свежего молока в чашке Бехера прибавляют 90 мл теплой воды (40–42 °C) и 1,5 мл 10 %-ной уксусной кислоты и размешивают. Оставляют простоять 5 мин. и затем декантируют на промытый кислотой фильтр; промывают преципитат, декантируя несколько раз холодной водой. Переносят преципитат на фильтр и повторяют промывание еще два раза. Фильтрат должен быть прозрачным. Если первые порции не прозрачны, фильтрование и промывание повторяют.
Азотное содержание промытого преципитата определяют, как указано выше (см. определение протеинов).
Вычисление . Общий азот × 6,38 = содержание казеина (в определенном количестве молока).
Определение лактозы
Метод Бока (Bock) . Наливают точно 20 мл молока в волюметрическую колбу емкостью 100 мл. Добавляют пипеткой 12 мл 10 %-ного вольфрамата натрия и 12 мл серной кислоты. Размешивают, разводят до метки и фильтруют. Определяют лактозу путем титрования горячего фильтрата раствором Бенедикта, прибавляя 3–4 г безводного углекислого натрия. Титруют до исчезновения синего цвета.
Микроскопическое исследование молока
На очищенное предметное стекло капают пипеткой 1 каплю молока и покрывают покровным стеклом. Наблюдают под микроскопом при опущенном конденсоре. Видно множество жирных капель. При мастите в молоке можно видеть и лейкоциты.
Молоко представляет собой стабильную эмульсию молочных жиров в водном растворе. Стабильность эмульсии зависит не только от растворенных веществ, но главным образом от наличия белковой оболочки вокруг самых маленьких жировых капель. Диаметр капель жира колеблется от 0,5 до 20 микрон, причем большинство жировых шариков имеют диаметр 1–4 микрона. Они хорошо видны под микроскопом.
Глава 12. Исследование экссудатов и транссудатов
Исследование экссудатов и транссудатов . Полости организма покрыты серозными оболочками, состоящими из двух листков: парентерального и висцерального (наружного и внутреннего). Щелевидное пространство между этими листками называется серозной полостью. В этой полости имеется небольшое количество серозной жидкости, функция которой увлажнение соприкасающихся поверхностей. При некоторых патологических состояниях происходит скопление жидкости во внутренних полостях организма (например, экссудативный плеврит, экссудативный перикардит). Жидкости, образующиеся в результате воспалительного процесса, называются экссудатами. Жидкости, вырабатывающиеся вследствие нарушения кровообращения, – транссудаты.
Материал для исследования получают с помощью пункции. Задачами этого исследования являются:
1) определение характера выделенной жидкости (экссудат или транссудат);
2) в случае воспалительного происхождения жидкости определяют этиологию процесса (возбудитель).
Физико-химическое исследование . В физико-химическом исследовании важное значение имеет определение относительной плотности (удельного веса) и белка, так как эти показатели являются главными при отличии транссудатов от экссудатов. Удельный вес определяют с помощью ареометра или урометра малого размера. Относительная плотность транссудатов чаще ниже 1,015, реже – 1,013—1,025 (при сдавлении сосудов крупного калибра опухолью).
Удельный вес экссудатов больше – 1,015 (в среднем – 1,018– 1,022).
Белок определяют различными методами: рефрактометрическим, биуретовым, способом Робертса – Стольникова, гравиметрическим и др. В транссудатах содержание белка колеблется от 5 до 25 г/л (3 %), в экссудатах – 30–50 г/л (в гнойных экссудатах – до 80 г/л) (3–8 %). В транссудатах содержится большое количество альбуминов, а фибриногена крайне мало, поэтому свертывание транссудатов не происходит. В экссудате фибриногена значительно больше, что приводит к спонтанному свертыванию жидкости. В ряде случаев трудно отличить экссудаты от транссудатов, поэтому используют дополнительные пробы.
Проба Ривальты . В специальный цилиндр наливают воду, к которой добавляют несколько капель уксусной кислоты. В полученный раствор опускают каплю жидкости. Если это экссудат, то за каплей остается белый мутноватый след. Если же это транссудат – то никаких следов не отмечается.
Проба Лукерини . На часовом стекле к 2 мл 3 %-ного раствора перекиси водорода добавляют 1 каплю исследуемой жидкости. При воспалительном характере выпота (экссудат) отмечается опалесцирующее помутнение, которое отсутствует в случае транссудата.
Отношение содержания белка в исследуемой жидкости к уровню его в сыворотке крови у транссудатов – менее 0,5, у экссудатов – более 0,5.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в экссудатах – более 200 МЕ/л, в транссудатах – менее 200 МЕ/л.
Отношение уровня ЛДГ в исследуемом выпоте (сыворотке крови) у транссудатов составляет менее 0,6, у экссудатов – более 0,6.
Концентрация сахара в транссудатах такая же, как и в сыворотке крови (4,6–6,4 ммоль/л), а в выпотах воспалительного характера – несколько ниже.
Макроскопическое исследование
Внешний вид исследуемой жидкости зависит от ее химического и клеточного состава.
Прозрачность и цвет . Серозные экссудаты и транссудаты обычно прозрачны, могут слегка опалесцировать, светло-желтого или лимонно-желтого оттенка. Другие варианты экссудатов мутные, их цвет зависит от характера жидкости.
Консистенция выпотов обычно жидкая. Гнойный экссудат более густой (сливкообразный), с трудом проходящий через иглу при пункции.
Запахом обычно жидкости не обладают, за исключением гнилостных экссудатов (например, при гангрене легкого экссудат скапливается в плевральной полости). Запах зловонный, неприятный – обусловлен распадом белковых молекул вследствие воздействия ферментов (анаэробных бактерий).
Микроскопическое исследование
Микроскопическому исследованию подвергается осадок исследуемой жидкости, полученный при кратковременном центрифугировании (не более 5 мин.). Экссудат в течение центрифугирования может свернуться, и полученный осадок будет непригоден для микроскопии, так как большая часть клеточных элементов захватывается в таких случаях сгустком. С целью профилактики свертывания в исследуемую жидкость добавляют гепарин или цитрат натрия.
Клеточный состав выпота изучают различными способами: готовят нативные (свежие) препараты, сухие мазки, мазки, окрашенные по Папаниколау или Романовскому – Гимзе; анализ жидкости опухолевой природы осуществляют с помощью флуоресцентной микроскопии; гистологическое исследование.
Чтобы приготовить нативный препарат, каплю осадка наносят на предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Затем полученный препарат изучают в простом или фазоконтрастном микроскопе. Анализируют количество клеточных и форменных элементов. Возможно наличие небольшого числа эритроцитов за счет примеси крови при проколе иглой, но их много содержится в геморрагическом экссудате, при инфаркте легкого, например при травме.
Лейкоциты выглядят так же, как и в кровяном русле.
Нейтрофилы встречаются такие же, как и в крови и с элементами дегенерации. В начальной стадии воспалительного процесса содержание нейтрофилов составляет 50–80 % от всего клеточного состава. При благоприятном течении концентрация нейтрофилов снижается, при неблагоприятном (гнойное воспаление) – их уровень резко увеличивается.
Лимфоциты появляются в выпотах спустя 1–2 недели после начала заболевания. В случае туберкулеза в разгар заболевания их уровень намного выше, чем содержание других клеточных элементов. Возможно наличие в исследуемых жидкостях эозинофилов.
Моноциты встречаются как в экссудатах, так и в транссудатах. В выпотах могут иметь другую форму, в отличие от крови. Ядро более четкое, с густой сетью хроматина.
Плазматические клетки могут присутствовать при затяжных вариантах плеврита туберкулезного происхождения, а также в геморрагических экссудатах в резорбтивную стадию.
Макрофаги – это клетки более крупных размеров с вакуолями в протоплазме. Их ядро чаще вытянуто, изогнуто, с большим количеством хроматина. В протоплазме часто обнаруживаются фагоцитированные лейкоциты, эритроциты. В отдельных макрофагах ядро вакуолью сдвинуто к периферии клетки, вследствие чего она приобретает перстневидную форму.
Макрофаги присутствуют в туберкулезных экссудатах, экссудатах опухолевого характера, при кровоизлияниях в плевральную полость.
Мезотелий – это достаточно крупные клеточные элементы с базофильной цитоплазмой без каких-либо включений. Ядро округлой формы с небольшим количеством хроматина. Иногда наблюдаются и многоядерные клетки. Эти элементы группируются по 8—10 клеток, границы которых сглажены. В транссудатах сердечного и почечного происхождения мезотелиальные клетки превышают содержание других клеточных элементов. Также они встречаются в опухолевых экссудатах.
Опухолевые клетки имеют вид гигантских элементов атопической формы.
Жировые клетки могут присутствовать в экссудатах опухолевой природы.
Клетки Березовского – Гитернберга – это гигантские клетки с 1–2 большими ядрами. Эти элементы или одиночны, или в виде скоплений. Характерны для лимфогранулематоза.
В экссудатах могут присутствовать и неклеточные элементы: кристаллы холестерина и слизь.
Бактериологическое исследование. Бактериоскопическое исследование проводится на сухих препаратах, которые окрашены по Цилю – Нильсону, по Грамм и т. д. С целью обнаружения палочек туберкулеза в серозных экссудатах используют центрифугирование и метод флотации.
В транссудатах в большинстве случаев бактерии отсутствуют, т. е. они стерильны. Инфирование транссудатов возможно при многократных пункциях. Некоторые варианты экссудатов также стерильны, например экссудаты в плевральной полости при раке легкого, лимфосаркоме. В серозных экссудатах при туберкулезе легкого удается увидеть туберкулезные палочки при бактериоскопическом исследовании. Положительный результат можно получить в случае посева исследуемой жидкости на питательные среды или в случае прививки экссудата морским свинкам. При воспалительных процессах (например, плеврит), возникших при действии гноеродных бактерий, возбудителей обнаруживают в мазках при посеве пунктата на специальные среды. В экссудатах могут присутствовать стрептококки, пневмококки, энтерококки, стафилококки, палочки Пфейфера, кишечная палочка, клебсиеллы и др.
С целью назначения пациенту адекватной медикаментозной терапии полученные бактерии проверяют на чувствительность к антибиотикам.
Виды экссудатов
Серозно и серозно-фибринозные экссудаты – лимонно-желтого цвета, в большинстве случаев прозрачные, в них присутствует белок (до 40 г/л) и клеточные элементы в небольших количествах. Обычно содержатся лимфоциты, но иногда возможно присутствие нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и макрофагов.
Серозные экссудаты характерны для туберкулезных плевритов и перитонитов; плевритов при пневмонии; плевритов ревматического происхождения. В ранний период туберкулеза в выпоте обнаруживаются лимфоциты, нейтрофилы и клетки эндотелия. В последующем лимфоциты превалируют над другими клеточными элементами. В разгар острых плевритов нетуберкулезной природы в экссудате преобладают нейтрофильные клетки, а затем постепенно доминируют лимфоциты. Важно запомнить, что серозные экссудаты при ревматизме никогда не становятся гнойными. Поэтому нагноение воспалительной жидкости исключает вероятность ревматического происхождения экссудата.
Серозно-гнойные и гнойные экссудаты – жидкости желто-зеленого цвета, густоватой консистенции с сероватым осадком. Они возникают при присоединении гноеродной фибры. В гнойных выпотах отмечается большой уровень нейтрофилов, жировые капли, детрит, обильная микрофлора.
Детрит мелко– и крупнозернистый имеется в экссудатах туберкулезного происхождения. При эмпиеме плевры (гнойное воспаление плевры) обнаруживается большое количество детрита, гнойных клеток, жировых капель, обильная микрофлора, иногда возможно присутствие кристаллов холестерина и гематоидина.
Данный вид экссудата характерен для гнойных перитонитов, гнойных плевритов и перикардитов. В них превалируют нейтрофилы, уровень белка – до 40–50 г/л.
Гнилостные экссудаты имеют неприятный резкий запах сероводорода, индола или скатола, мутный, буро-зеленый или бурого цвета. При бактериологическом исследовании обнаруживаются те же элементы, что и в гнойном экссудате. Ихирозные (гнилостные) экссудаты могут иметь место при гангрене легкого или средостения, при проникновении в плевру гнилостных бактерий из газовых флегмон других частей тела.
Геморрагические экссудаты – это жидкости буро-коричневого, красноватого оттенка, мутные с большим содержанием эритроцитов и в небольшом количестве присутствуют нейтрофилы и лимфоциты. Уровень белка – свыше 30 г/л. Данный вид экссудатов отмечается при злокачественных новообразованиях плевры, туберкулезном поражении плевры, брюшины, перикарда, при цинге и остальных геморрагических диатезах, а также в случае травмы, огнестрельного ранения грудной клетки.
При огнестрельном ранении по количеству свежих неизмененных эритроцитов можно определить, продолжается ли кровотечение или нет. Уровень свежих эритроцитов не меняется при продолжающемся кровотечении. Если же оно остановилось, то содержание неизмененных эритроцитов снижается.
Геморрагический экссудат может иметь место у пациентов с инфарктом легкого в сочетании с перифокальной пневмонией. В период резорбции (рассасывания) экссудата геморрагического характера в нем обнаруживается много эозинофилов, макрофагов с обломками эритроцитов, большое количество мезотелия, плазматические клетки. Появление эозинофилов – это благоприятный признак.
Эозинофильные экссудаты в плевральной полости (плевральная эозинофилия) встречаются крайне редко. Наблюдаются при плевритах инфекционного происхождения, опухолях, после ревматизма, гангрене легкого, в период резорбции после огнестрельного ранения грудной клетки, туберкулезе. Эозинофильные экссудаты бывают геморрагическими, серозными, редко гнойными. В таких экссудатах уровень эозинофилов достигает 90 % (колеблется в достаточно широких границах).
Хилезные, хилусоподобные и псевдохилезные экссудаты молочного цвета, мутные. В них присутствует большое количество жира.
Хилезные экссудаты образуются в связи с разрывом лимфатических сосудов и истечением лимфы в плевральную или полость брюшины. Чаще возникают при злокачественных новообразованиях (например, рак поджелудочной железы) и ранениях. Уровень белка – около 35 г/л. При микроскопии много эритроцитов, лимфоцитов, капель жира и отдельные нейтрофилы. Общий уровень жира – от 0,65 % до 9,2 % (в среднем – 1,65 %).
Хилусоподобные экссудаты наблюдаются гораздо реже, в них жир возникает вследствие гнойного распада клеток. Такие виды экссудата отмечаются при хроническом воспалительном процессе в серозных оболочках, в плевральной полости – при злокачественных новообразованиях, сифилисе, туберкулезе, в брюшной полости в результате цирроза печени. Концентрация белка – 3 %. Уровень жира колеблется от 0,1 до 4,3 % (в среднем – около 1,15 %). При микроскопическом исследовании определяется большое количество жировых шариков, клеточных элементов с признаками перерождения жирового детрита.
Псевдохилезные экссудаты встречаются очень редко. Наблюдаются при жировой дегенерации почек. Уровень жира низкий (примерно 0,25 %) или его совсем нет. Содержание белка – 1,4 %.
Глава 13. Исследование костного мозга
Пункцию грудины или подвздошной кости проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Учитывая быструю свертываемость содержимого пунктата, необходимо по получении его тотчас развести (для подсчета кариоцитов) и быстро приготовить мазки. Обработку мазков пунктата производят так же, как и мазков крови. При необходимости клетки костномозгового пунктата окрашиваются цитохимическими методами.
Подсчет миелокариоцитов
Количество миелокариоцитов в норме колеблется в широких пределах (41 600–195 000) и в большой степени зависит от разведения пунктата кровью.
Клиническое значение . Количество миелокариоцитов дает представление о клеточности костного мозга. Увеличение количества миелокариоцитов характерно для лейкозов миелопролиферативной природы, особенно для хронического миелолейкоза. Незначительное увеличение наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях. Уменьшение количества ядерных клеток свидетельствует о снижении кроветворения, может быть при агранулоцитозе, после цитостатической и лучевой терапии.
Подсчет мегакариоцитов
Число мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, наблюдая под небольшим увеличением микроскопа мазки пунктата костного мозга, либо подсчитывать количество клеток в счетной камере.
В норме у здоровых взрослых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 или 83 ± 13,86 в 1 мкл пунктата. У детей в возрасте 5 месяцев – 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).
Увеличение количества мегакариоцитов является симптомом хронических лейкозов миелопролиферативной природы. Мегакариоцитоз костного мозга также встречается при геморрагической тромбоцитопении, кровопотере, тромбоцитопенической пурпуре. Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для острых лейкозов и лимфопролиферативных заболеваний.
Перед проведением морфологического исследования пунктата проводится приготовление и окраска препаратов по принципу приготовления препаратов периферической крови.
Метод Аринкина . Производят дифференцировку форменных элементов в окрашенных мазках пунктата с выведением миелограммы, т. е. процентного содержания различных миелокариоцитов.
Просматривают препараты под малым увеличением для представления о клеточности костного мозга, наличии мегакариоцитов или для исключения патологических элементов. В случае выявления таковых необходимо нанести каплю масла на препарат, перевести на иммерсионный объектив и смотреть морфологию этих элементов.
После просмотра мазков под малым увеличением наносят каплю иммерсионного масла на мазок, погружают в него иммерсионный объектив и приступают к дифференцированию форменных элементов. Для подсчета миелограммы рекомендуется дифференцировать не менее 500 миелокариоцитов в разных участках препарата. Подсчитывают все встречающиеся в поле зрения клетки, откладывая их количество с помощью 11-клавишного счетчика. После подсчета 500 клеток делят число клеток каждого вида на 5 и выдают ответ в процентах.
Морфология клеток стромы костного мозга
При изучении клеточного состава костного мозга следует иметь в виду клетки, относимые к элементам стромы костного мозга. В нормальном пунктате костного мозга они составляют не более 0,5 % всего клеточного состава.
При различных патологических состояниях их число увеличивается. В свете современных представлений к стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, фибробласты и фиброциты, а также остеобласты. Стромальные клетки своим происхождением не связаны со стволовой кроветворной клеткой.
Ретикулярные клетки можно видеть при опустошении костного мозга при апластических состояниях. Они находятся в местах перекрестов ретикулярной сети. Их нитчатым отросткам следует приписать образование ретикулярной стромы костного мозга.
Фибробласты
По морфологическим признакам определить фибробласт (или фиброцит) нетрудно.
Остеобласты – клетки, участвующие в костеобразовании.
По морфологическим чертам остеобласт может быть сходен с проплазмоцитами и миеломными клетками.
Морфология клеток эритробластического ростка
Эритробласт берет начало от эритропоэтинчувствительного предшественника, относящегося к классу унипотентных (с разнообразными возможностями к дифференцировке) клеток. Эритробласт является морфологически различимой родоначальной клеткой элементов эритроидного ростка, конечной стадией развития которых являются эритроциты. Содержание гемоглобина в эритробласте окончательно не выяснено. Размеры эритробластов варьируют в разных пределах. Нежная структура ядер с ядрышками определяет молодость клетки. Цитоплазма отличается своеобразием интенсивной базофильной окраски с не всегда отчетливо выраженной зоной просветления вокруг ядра.
Пронормоциты . Так же как и их предшественники, они имеют различные размеры.
Базофильные и полихроматофильные нормоциты . Они также имеют большие или меньшие размеры. Базофильные и полихроматофильные нормоциты имеют грубую структуру ядер с чередованием темных и светлых участков, отмечается колесовидная архитектоника хроматина.
Морфология клеток гранулоцитарного ростка
Миелобласт . Миелобласт является родоначальной клеткой элементов гранулоцитарного ростка. Как и эритробласт, миелобласт берет свое начало от клетки-предшественницы миелопоэза.
Диаметр миелобластов варьируется от 12 до 22 мкм.
Морфология клеток мегакариоцитарного ростка . Мегакариобласт является родоначальной клеткой мегакариоцитарного ряда. Мегакариобласт – небольшая клетка: достигает 20–25 мкм. Ядро имеет все черты бластных клеток, округлое, хроматиновая сеть имеет правильное соединение нитей, равномерное и нежное, но при этом с более сильной красной или красно-фиолетовой окраской ядра; это придает грубоватость ядру. В ядре видны ядрышки, окруженные валиком уплотненного хроматина. Цитоплазма сравнительно небольшая, часто обрывистая, не окружающая все ядро. Она интенсивно базофильная, с зоной просветления вокруг ядра, зернистости не содержит.
Промегакариоцит представляет собой следующий этап развития клетки мегакариоцитарного ряда. Крупными размерами он обязан полиплоидному набору хромосом мегакариобласта. Ядро грубой структуры с чертами полиморфизма и сегментации. Масса цитоплазмы гораздо больше ядра; цитоплазма отличается выраженной базофилией. Дальнейший этап развития промегакариоцита приводит к тому, что ядро клетки становится все более дольчатым, с грубой структурой. Цитоплазма заметно теряет свою базофильную окраску и приобретает фиолетовые оттенки, обусловленные тем, что в ней появляется обильная азурофильная зернистость – предстадии кровяных пластинок.
Мегакариоцит – клетка гигантских размеров. Средний диаметр мегакариоцита – 50–60 мкм, но возможно 100 мкм и более. Ядро принимает самые необыкновенные и причудливые формы без каких-либо характерных черт (полиплоидия). Структура ядра грубая, с обилием складок. Масса цитоплазмы часто преобладает над массой ядра.
Изучение костного мозга позволяет проследить все стадии образования кровяных пластинок. У зрелых мегакариоцитов по периферии цитоплазмы можно видеть отхождение кровяных пластинок в виде цепочек. Отрыв (отшнурование) пластинок в дальнейшем ведет к старению мегакариоцита с распадом ядра на отдельные фрагменты.
Тромбоциты, или кровяные пластинки, являются зрелыми элементами крови. Тромбоциты – истинные клетки только у некоторых низших позвоночных. В нормальных условиях количество тромбоцитов в 1 мм3 крови колеблется от 200 000 до 400 000.
Кровяные пластинки имеют округлую или овальную форму.
Периферическая часть, окрашенная в светлые базофильные тона, называется гиаломером; она бесструктурна. Центральная часть пластинки – грануломер, или хромомер, розового или розово-фиолетового оттенка, состоит из мелких гранул. В патологических условиях тромбоциты приобретают различные, иногда причудливые формы, но всегда их легко определить. Нормальные кровяные пластинки имеют диаметр 1,5–3 мкм. Кровяные пластинки диаметром 1 мкм называются микропластинками, более 3 мкм – макропластинками (мегапластинками).
Промиелоцит нейтрофильный . Посредством митотического деления и одновременной дифференцировки миелобласт переходит в другую стадию развития зернистого ряда лейкоцитов – промиелоцит. Эта клетка еще повторяет морфологические свойства миелобласта. Промиелоцит любого ряда гранулоцитов является самой крупной клеткой, достигая 25 мкм, и содержит наиболее обильную зернистость. Необходимо отметить многообразие как в размерах клеток и особенностях соотношения ядра и цитоплазмы, так и в структуре и форме ядер.
В нейтрофильных промиелоцитах цитоплазма содержит обильную полиморфную зернистость различных цветовых оттенков. Обращает на себя внимание разное обилие этой зернистости. Часть зернистости, расположенная над ядрами, не всегда видима. Это обусловлено тем, что те элементы грануляции, которые по окраске близки к азурофильной или к нейтрофильной субстанции, перестают быть заметными на фоне красно-фиолетового ядра.
Миелоцит нейтрофильный. В онтогенетическом ряду элементов гранулоцитарного ряда миелоциты занимают видное место. На этой стадии развития в них завершается созревание специфической зернистости, по которой определяются клетки нейтрофильного, эозинофильного и базофильного ряда. Миелоцит является последней гранулоцитарной клеткой, способной к митотическому делению. Они достигают диаметра 13–15 мкм и более. Ядра их то округлые, то овальные с несколько неправильными очертаниями. Структура ядра определяется чередованием темных и светлых участков, чем знаменуется отход миелоцита от нежной структуры его предшественников – миелобласта и промиелоцита.
Метамиелоцит нейтрофильный . Непосредственным предшественником палочкоядерного и сегментоядерного нейтрофила является метамиелоцит, или юный нейтрофил. Отличительные черты ядер метамиелоцитов – их подковообразная форма и сплетения хроматиновых нитей с чередованием более темных участков со светлыми.
Раздел II. Инструментальные методы исследования
Глава 1. Инструментальные методы исследования органов дыхания
Спирография
Это графическая регистрация изменений объема легких во время дыхания. Аппарат, с помощью которого производится исследование, носит название спирографа. Простейший спирограф представляет собой обычный водный спирометр, к колоколу которого присоединено пишущее устройство, вычерчивающее на движущейся ленте кимографа кривую движений колокола – спирограмму. Если при помощи трубки герметично соединить дыхательные пути пациента с объемом воздуха под колоколом, спирограмма будет отражать изменения объема легких во времени и позволит таким образом измерить объемную скорость дыхания. Это не исключает использования спирографии для изучения чисто объемных (т. е. рассматриваемых вне времени, статических) характеристик аппарата вентиляции, таких как ЖЕЛ и составляющие ее компоненты. Наиболее информативной частью спирографического исследования являются скоростные (динамические) характеристики акта дыхания, показывающие, как быстро может изменяться объем легких при дыхании или какой объем воздуха проходит через легкие в единицу времени (в секунду, в минуту).
Спирография включает проведение двух дыхательных маневров: определение ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Исследование выполняется после калибровки аппарата, т. е. приведения его к условиям основного обмена. Пациент соединяется с дыхательным контуром аппарата через загубник, на нос накладывается зажим, обеспечивающий герметичность. Сначала в течение 2–3 мин. регистрируется спокойное дыхание, затем определяется ЖЕЛ: предлагается сделать максимально глубокий вдох, затем – полный глубокий спокойный выдох. Время выдоха не ограничивается. Маневр повторяется трижды с короткими перерывами.
Далее после кратковременного отдыха выполняется ФЖЕЛ: после глубокого вдоха на 1–2 с задерживается дыхание, после чего производится глубокий, но форсированный (с максимальным усилием) выдох. Данный тест повторяется трижды.
В современных спирографах с программным обеспечением после калибровки и ввода в аппарат данных о пациенте (возраст, пол) автоматически производится расчет должных величин и сравнение их с полученными фактическими показателями. Результаты оформляются в виде цифровых данных и краткого заключения о характере и степени дыхательных расстройств, которое печатает аппарат после нажатия клавиши «print». По соответствующей команде врача аппарат может нарисовать спирограмму пациента.
Спирограф рассчитывает показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, потоковые показатели МОС25, МОС50, МОС75, ПОС, минутный объект дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО) и некоторые др.
Пневмотахометрия
Это исследование максимальной объемной скорости форсированного выдоха и вдоха с помощью пневмотахометра. Пневмотахометр представляет собой прибор, в котором преобразователем потока служит трубка с диафрагмой, а измерительным устройством – механический индикатор, по отклонению стрелки которого судят о пиковом значении МОС. Метод позволяет улавливать лишь достаточно грубо выраженные нарушения бронхиальной проходимости.
Пикфлоуметрия
Это исследование максимального потока выдоха (МПВ), который формируется за время форсированного выдоха, с помощью пикфлоуметра (peak flow meter). Исследование МПВ является простым воспроизводимым методом оценки обструкции дыхательных путей, который достаточно хорошо коррелирует с ОФВ1.
Измерение МПВ могут проводить большинство взрослых и даже дети в возрасте 5 лет. Чтобы произвести измерение, необходимо сделать короткий выдох. Как для спирометрии, так и для измерения МПВ важно точно соблюдать методику проведения исследования и использовать стандартное оборудование.
Этот метод применяется для самоконтроля показателей внешнего дыхания больными бронхиальной астмой.
Пневмотахография
Это метод исследования одного из параметров механики дыхания – объемной скорости дыхания, или потока воздуха. При пневмотахографии используется датчик потока (трубка Флейма, трубка Лилли), через который дышит испытуемый. Перепад давления в трубке улавливается преобразователем давления и в виде электрического сигнала подается на самописец, регистрирующий пневмотахограмму – кривую изменения потока. Сравнивая ее с изменением объема легких при форсированном дыхании, исследуют отношение потока и объема. Пневмотахография используется в диагностике степени дыхательных расстройств при бронхиальной астме и динамики их в процессе лечения.
Легочные объемы
Легочные объемы делятся на статические и динамические. Статические легочные объемы исследуются при спокойном, медленном изменении воздухонаполнения легких от одного уровня до другого с фиксацией в крайних положениях. Проведение же быстрых дыхательных маневров позволяет получить так называемые динамические легочные объемы, а также форсированные инспираторные и экспираторные потоки.
Статические легочные объемы
Общая емкость легких (ОЕЛ) и ее структура . ОЕЛ соответствует тому объему воздуха, который вмещают легкие при расширении от положения полного спадения до положения максимального вдоха. В составе ОЕЛ принято различать объемы – простые структурные единицы, заключенные между отдельными уровнями, и емкости, включающие несколько объемов. Структура ОЕЛ складывается из четырех объемов и четырех емкостей.
Легочные объемы:
1) резервный объем вдоха (РОвд.) – между уровнями спокойного вдоха и максимального вдоха;
2) резервный объем выдоха (РОвыд.) – между уровнями спокойного выдоха и максимального выдоха. Это максимальный объем, который может выдохнуть исследуемый, начиная с уровня функциональной остаточной емкости (ФОЕ);
3) дыхательный объем (ДО) – между уровнями спокойного выдоха и спокойного вдоха. Это объем газа, который выдыхается и вдыхается во время дыхательного цикла. ДО зависит от уровня физической активности и от условий, в которых производится исследование (покой, нагрузка, положение тела);
4) остаточный объем легких (ООЛ) – между уровнями максимального выдоха и полного спадения легких. Это объем газа, который остается в легких по окончании полного выдоха.
Легочные емкости
Емкость вдоха:
(Евд.) = ДО + РОвд.;
ЖЕЛ = РОвд. + ДО + РОвыд.
Функциональная остаточная емкость:
(ФОЕ) = РОвыд. + ООЛ.
Общая емкость легких:
(ОЕЛ) = ЖЕЛ + ООЛ.
Величина общей емкости легких зависит от силы дыхательных мышц, приложенной при выполнении максимального вдоха (сниженной, например, при мышечной дистрофии), эластических свойств легких (которые могут быть изменены при легочном фиброзе и эмфиземе) и эластических свойств грудной клетки.
Величина ООЛ зависит от максимального выдоха и определяется силой дыхательных мышц.
Статические легочные объемы могут снижаться при патологических состояниях, приводящих к ограничению расправления легких, или рестрикции, о которых говорилось выше. Для рестриктивных нарушений более характерно снижение ОЕЛ, чем ЖЕЛ, поскольку ЖЕЛ может быть снижена как при рестриктивных, так и при обструктивных нарушениях. При обструкции ЖЕЛ снижается за счет повышения ООЛ в структуре ОЕЛ вследствие «воздушной ловушки», приводящей к неполноценному выдоху. Повышение ООЛ особенно характерно для эмфиземы легких и бронхиальной астмы.
Динамические легочные объемы и форсированные вентиляционные потоки
Динамические легочные объемы и потоки измеряются при форсированном дыхании, когда во время дыхательного маневра прилагаются максимальные усилия. Результаты исследования изображаются графически и могут быть описаны кривой «объем – время». Они могут быть также представлены в виде кривой «поток – объем», описывающей соотношение максимального потока воздуха к легочному объему.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – это объем газа, выдыхаемый после полного вдоха с максимальным усилием. Его следует отличать от обычной ЖЕЛ, определяемой при спокойном дыхании, когда главным требованием является завершенность маневра, а не скорость его выполнения.
Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) – это объем газа, выдыхаемый через 1 с от начала ФЖЕЛ. Это широко применяемый параметр, наиболее чувствительный к обструкции дыхательных путей.
Отношение ОФВ1 / ЖЕЛ, или индекс Тиффно, также является ранним и чувствительным индикатором обструкции дыхательных путей. В норме он составляет 70–80 %.
Мгновенная объемная скорость МОС 25 , МОС 50 и МОС 75 – группа показателей, получаемых при исследовании кривых форсированного выдоха. МОС обычно учитывается в точках прохождения кривой «поток – объем» через ординаты, соответствующие 25 %, 50 %, 75 % ЖЕЛ. Эти значения потока на кривой форсированного выдоха получили название МОС25, МОС50 и МОС75. Пиковая (наибольшая) зарегистрированная объемная скорость форсированного выдоха обозначается как ПОСвыд. Средние объемные скорости в интервале между 25 % и 75 % ЖЕЛ и между 75 % и 85 % ЖЕЛ носят название СОС25–75 и СОС75–85. Из показателей кривой форсированного выдоха МОС50, МОС75 и СОС25–75 являются наиболее чувствительными к ранним нарушениям бронхиальной проходимости. ПОСвыд. и МОС25 характеризуют в основном сопротивление крупных дыхательных путей. Считается, что МОС75 и МОС75–85 отражают сопротивление мелких бронхов.
Форсированный вдох . Маневр форсированного вдоха применяется для определения обструкции внегрудных (экстраторакальных) дыхательных путей, например обструкции гортани или трахеи.
Показатели форсированного вдоха, или инспираторные потоки, могут быть использованы также с целью дифференциальной диагностики обструкции внегрудных и внутригрудных дыхательных путей.
Форсированная жизненная емкость вдоха (ФЖЕЛ вд. ) – это максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть с усилием после полного выдоха.
Максимальный объемная скорость вдоха (МОС вд. ) – это максимальный поток, регистрируемый в момент, когда осуществлен вдох определенного процента от ФЖЕЛвд..
Пиковая объемная скорость вдоха (ПОС вд. ) – это максимальное значение скоростного потока, достигаемое во время маневра ФЖЕЛвд..
Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – это объем воздуха, выдыхаемый за 1 мин. во время максимальной вентиляции, которая может быть вызвана физической нагрузкой, мышечным усилием или вдыханием СО2. МВЛ измеряется во время форсированного дыхания в течение 15 с. В настоящее время МВЛ все больше вытесняется показателем ОФВ1, с которым она хорошо коррелирует. Однако МВЛ остается важной функциональной характеристикой легких, особенно при ее сопоставлении с максимальной вентиляцией при нагрузке.
Оценка параметров внешнего дыхания
Показатели легочной вентиляции оцениваются в сравнении их с должными (идеальными) величинами. Значения идеальных показателей зависят от роста, массы тела, возраста и пола пациента и определяются по заранее заданным таблицам и номограммам. При современной спирографии исходные (фактические) параметры пациента автоматически соотносятся с идеальными величинами, например ЖЕЛ = 3,8 л = 85 % (относительно должной).
Колебания значений параметров легочной вентиляции в пределах 80 % от идеальных считаются близкими к норме. Снижение в пределах ~> 0—70 % от нормы расценивается как умеренное нарушение, 70–50 % от нормы – значительное нарушение, ниже 50 % – резкое.
Для правильной оценки состояния внешнего дыхания следует учитывать не только совокупность основных показателей легочной вентиляции – ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, МОС00Л, но и данные исследования газового состава крови и кислотно-щелочного состояния. Только анализ всех указанных параметров и сопоставление их с клиническими проявлениями заболевания позволят выявить особенности течения заболевания в каждом случае и, следовательно, назначить адекватное лечение.
В ходе лечения больных бронхиальной астмой желательно регулярно проводить объективную оценку МПВ, так как ежедневные или суточные колебания МПВ отражают тяжесть астмы. Использование стационарного спирометра для этих целей неудобно, поэтому во многих случаях при установленном диагнозе удобнее производить измерения МПВ с помощью простого недорого пикфлоуметра максимального выдоха. Спирометрия рекомендуется для начальной оценки состояния больных при выписке из стационара, а также периодически ее проводят для контроля функций внешнего дыхания, когда возникают сложности в оценке легочной функции (см. табл. 14).
Таблица 14
Границы нормы и градации отклонения от нормы показателей внешнего дыхания
Бронходилатационные и провокационные тесты
Изучение бронхиальной проходимости с помощью фармакологических проб значительно расширяет диагностические возможности всех упомянутых методов. В качестве фармакологического агента могут быть использованы различные препараты: новодрин, сальбутамол, беротек и др. Проводится исследование внешнего дыхания, затем пациент осуществляет ингаляцию препарата и через 20–30 мин. повторно проводится исследование функции внешнего дыхания. Бронходилатационный ответ считается достоверным, если ОФВ1 и/или ФЖЕЛ повышается после ингаляции более чем на 12 делений от должного или же превышает 200 мл. У здоровых лиц показатели увеличиваются не более чем на 10 %.
Если при исследовании МПВ наблюдается сужение дыхательных путей более чем на 15 % (показатель МПВ возрастает на 15 %) спонтанно или после применения бронходилататора, то можно говорить об обратимости обструкции дыхательных путей под влиянием бронходилататоров, что как раз характерно для бронхиальной астмы.
У больных бронхиальной астмой весьма показательно перераспределение легочных объемов после ингаляции бронхолитика: увеличение ООЛ и уменьшение ЖЕЛ. Применение бронходилататоров с различными механизмами действия способствует изучению природы бронхиальной обструкции, ее обратимости, удельного веса бронхоспастического компонента и выявлению скрытых нарушений.
В свою очередь, бронхоконстрикторы (в частности, ацетилхолин) используются для оценки местной реактивности бронхиального дерева. Выявление гиперчувствительности дыхательных путей в ответ на ингаляцию определенной дозы бронхоконстриктора может свидетельствовать о бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите. Измеряется, как правило, ОФВ1. Его снижение после ингаляции на 10–20 % расценивается как проявление гиперчувствительности дыхательных путей. Кроме ацетилхолина и гистамина, в качестве провокационных тестов применяются также физическая нагрузка, ингаляции холодного воздуха, ингаляции обычных или профессиональных аллергенов. Эти исследования проводятся в специально оборудованных лабораториях под строгим контролем врача.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологические методы играют важную роль в диагностике многих заболеваний легких. Рентгенологические методы исследования легких подразделяются на рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, томографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию.
Самым распространенным методом исследования является рентгеноскопия органов грудной клетки. Это исследование имеет ряд недостатков: нет возможности объективно сравнивать полученные при повторных исследованиях рентгенологические данные, трактовка рентгенологической картины имеет субъективный характер; значительная лучевая нагрузка на пациента и медперсонал.
Основным и наиболее общепринятым методом рентгенологического исследования органов грудной клетки является рентгенография, которая проводится в двух проекциях – прямой и боковой – и позволяет получить объективную и задокументированную информацию о состоянии органов грудной клетки.
Существует определенная последовательность в анализе рентгенограмм. Сначала оценивают состояние костного каркаса грудной клетки: определяют положение ключиц, ребер, позвонков, грудинно-ключичных суставов, грудины и лопаток, – выявляются патологические изменения скелета, которые имеют как самостоятельное диагностическое значение, так и необходимы для правильного определения топографического положения найденных изменений в легких.
Затем определяют положение диафрагмы, которая образует дугу в прямой проекции, выпуклую кверху. Оценивают сердечно-диафрагмальный и реберно-диафрагмальный углы. Последний в прямой проекции находит соответствие наружной части, а в боковой проекции – передней и задней частям реберно-диафрагмального синуса.
После этого исследуют легочные поля, каждое поле подразделяется на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю. Условные границы между зонами проходят соответственно по нижнему краю переднего конца II и IV ребер. В средней зоне легочных полей находится проекция корней легких, образованная тенями ветвей легочной артерии, легочных вен и крупных бронхов.
Тени сосудов, образующих корень легкого, продолжаются в легочных полях, образуя легочный рисунок. В нормальном состоянии легочный рисунок хорошо виден в центральной прикорневой зоне, а на периферии представлен лишь малым количеством мелких сосудистых веточек.
Затем более тщательно анализируют рентгеновские изображения легочных полей с целью определения основных патологических бронхолегочных синдромов.
Различают следующие виды изменения легочных полей:
1) участки распространенного или ограниченного затемнения, указывающие на уплотнение легочной ткани (воспалительная инфильтрация, ателектаз, опухоль и т. п.);
2) участки диффузного или ограниченного просветления легочной ткани в результате повышения ее воздушности (полость в легком, распадающаяся опухоль, обструктивный синдром, пневмоторакс и др.);
3) участки изменений легочного рисунка.
Выделяют следующие патологические легочные рентгенологические синдромы:
1) патология легочного рисунка;
2) очаги и ограниченные диссеминации;
3) округлая тень в легочном поле;
4) кольцевидная тень в легочном поле;
5) тотальное или субтотальное затемнение легочного поля;
6) ограниченное (пристеночное) затемнение легочного поля;
7) диффузная диссеминация;
8) патология корней легких и внутригрудная аденопатия;
9) обширное просветление легочного поля.
Варианты изменения легочного рисунка . Причины усиления легочного рисунка:
1) в результате увеличения кровенаполнения сосудов легких;
2) в результате воспалительных процессов в легочной ткани (пневмония, бронхит и др.), ведущих к усилению интерстициального компонента легочного рисунка;
3) в результате избыточной пролиферации соединительной ткани в интерстиции легкого с развитием пневмосклероза.
Причинами обеднения легочного рисунка являются:
1) снижение кровотока в легочных сосудах на фоне врожденных пороков сердца со сбросом крови справа налево;
2) развитие артериальной гипертензии в системе легочной артерии;
3) нарушения бронхиальной проходимости (инородное тело, опухоль бронхов и др.), приводящие к развитию микроателектазов.
Деформация легочного рисунка – модификация нормального хода и формы компонентов легочного рисунка, который приобретает вид хаотично ветвящейся сети. Искажение легочного рисунка, особенно в совокупности с его усилением, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания: хронических бронхитах, туберкулезе легких, пневмокониозах, фиброзирующем альвеолите, пневмосклерозах различной этиологии.
Очаги и участки ограниченной диссеминации . Небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги в легочном поле встречаются часто и формируют отдельный рентгенологический синдром. Такие очаговые образования в легком чаще всего могут быть обусловлены воспалительной инфильтрацией легочной ткани при острой пневмонии, очаговом туберкулезе и других заболеваниях легких.
Очаги воспалительной инфильтрации при острой пневмонии обусловливаются большим количеством, разной формой, пониженной интенсивностью тени, мягкими очертаниями и сопровождаются усилением легочного рисунка. Корни легких часто расширены, малоструктурны, с нечеткими контурами. Нередко обнаруживаются несколько увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы. Под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины.
При очаговом туберкулезе малые участки воспаления располагаются обычно в верхушках и подключичных отделах легочных полей. При этом новым туберкулезным очагам присущи нерезкие, нечеткие контуры и слабая тень, в то время как более старые очаги отличаются более четкими ровными контурами и более интенсивным затемнением. Со временем нередко происходит обызвествление туберкулезных очагов и они становятся особенно плотными. Так, у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулез, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в легком (очаг Гона) и обызвествленные лимфатические узлы в корне легкого.
Главной отличительной чертой очагов бронхогенной туберкулезной диссеминации становится их склонность к слиянию. Очаги занимают практически все легочное поле, становятся крупнее, их тени более интенсивны.
Округлое образование в легком . Несколько десятков заболеваний легких могут сопровождаться возникновением на рентгенограммах одиночных либо множественных округлых теней диаметром не менее 1 см. Главными из этих заболеваний являются:
1) острая пневмония;
2) туберкулезный инфильтрат;
3) туберкулома;
4) первичный рак легкого;
5) метастазы опухолей в легкие;
6) ретенционная киста легкого;
7) эхинококк легкого;
8) осумкованный плеврит (костный, медиастинальный, диафрагмальный, междолевой);
9) эозинофильный инфильтрат;
10) киста средостения;
11) опухоль средостения и др.
Чаще врач имеет дело с одиночной округлой тенью в легком. В этих случаях следует прежде всего установить, откуда исходит это округлое образование – из легочной ткани или из грудной стенки, из средостения или из диафрагмы. В том случае, если на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях округлое образование со всех сторон окружено легочной тканью, речь идет либо о патологическом очаге, который исходит из легкого, либо об осумкованном междолевом плеврите. В последнем случае тень преимущественно интенсивная и однородная, довольно крупных размеров, с резкими выпуклыми в сторону легочного поля границами.
Сложнее обстоит дело с определением источника тенеобразования при пристеночной локализации тени. В этих случаях округлая тень, вероятнее всего, исходит из легочной ткани, если наибольший ее диаметр расположен в легочном поле. Если же максимальный диаметр как бы выходит за пределы легочного поля, скорее всего, речь идет о патологическом очаге, исходящем из грудной стенки (опухоль ребра), средостения (опухоль или киста средостения) или диафрагмы (диафрагмальная грыжа, поддиафрагмальный абсцесс, эхинококк или опухоль печени).
В тех случаях, когда складывается впечатление, что одиночная округлая тень исходит из легкого, необходимо прежде всего оценить ее контуры. Нерезкие размытые контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление легочного рисунка вокруг очага характерны для острого воспалительного процесса (шаровидная пневмония, эозинофильный инфильтрат, инфильтративно-пневмонический туберкулез). Присутствие просветления внутри очага говорит о распаде легочной ткани (абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулез в фазе распада). Подобного просветления в центре округлой тени не наблюдается при эозинофильном инфильтрате, что становится главным отличительно-диагностическим признаком.
Более резкие и четкие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы, периферического рака легкого, солитарного метастаза опухоли в легкое и эхинококка. При этом в окружающей легочной ткани не обнаруживается признаков сопутствующего воспаления и усиления легочного рисунка при наличии кисты, метастаза в легкое, тогда как при туберкуломе нередко можно обнаружить в легочной ткани крупные и мелкие очаги специфического воспаления как результат туберкулезного обсеменения легкого.
Следует помнить также, что киста легкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак – округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз – правильной округлой формы. Просветление в центре патологического очага обнаруживают иногда при распадающемся периферическом раке легкого и туберкуломе, но это не характерно для метастаза опухоли. В ряде случаев возможно обызвествление очага (туберкулома, погибший эхинококк легкого).
Увеличение лимфатических узлов в корне легкого в сочетании с круглой тенью у взрослых почти всегда свидетельствует о наличии периферического рака легкого.
Метастазы опухолей в легкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с четкими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей легочной ткани.
Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Часто от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого наблюдаются крупные лимфатические узлы.
Содержащая жидкость киста легкого характеризуется четкими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму без просветления в центре и изменения окружающей ткани.
Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут отмечаться большие либо малые очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого.
Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе обусловливается размытыми нечеткими очертаниями, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления. При распаде в центре округлого образования возникает просветление.
Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка. При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
Кольцевидная тень . Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются:
1) абсцесс легкого;
2) туберкулезная каверна;
3) периферический рак легкого в стадии распада;
4) одиночные воздушные кисты легкого.
При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани. При хроническом развитии заболевания стенки полости становятся тонкими, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается.
В клинической практике наблюдаются также случаи, когда в легком на фоне существенной воспалительной инфильтрации появляется несколько малых по размерам полостей (абсцедирующая пневмония).
Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, размытые контуры и утолщенные стенки. Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) наблюдаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы. В подобных случаях типичным является отсутствие либо очень несущественное количество жидкости в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких наблюдаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.
Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени. Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделении некротических масс через бронх. В таких случаях наблюдаются утолщение стенок полости и размытые внутренние очертания. Часто от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая дорожка», но в окружающей легочной ткани очаговые образования не отмечаются. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения.
Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого секрета, а также отсутствием изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.
Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани . Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может наблюдаться при двух расположениях патологического процесса – в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения становятся:
1) жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс);
2) массивные плевральные наложения (шварты);
3) фиброторакс;
4) диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано:
1) ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв);
2) массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, гангрена легкого);
3) циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).
Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является малый круг заболеваний, дифференциация которых не вызывает больших сложностей. Дифференциальная диагностика базируется на следующих рентгенологических признаках:
1) смещение органов средостения в ту или другую сторону;
2) увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;
3) однородная или неоднородная структура затемнения.
Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5–2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени – по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при:
1) ателектазе легкого (рак и др.);
2) циррозе легкого;
3) фибротораксе;
4) массивных плевральных наложениях.
Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при:
1) массивном плевральном выпоте;
2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.
Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения.
Наблюдаются изменения размеров воспаленной половины грудной клетки у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (не учитывая пациентов с массивным воспалением легочной ткани): при ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они становятся меньше, а при присутствии жидкости в полости плевры увеличиваются.
Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при:
1) плевральном выпоте;
2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха.
В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.
Важно помнить, что массивное затемнение может быть настолько интенсивным, что неоднородности обнаружить невозможно.
Ограниченное затемнение легочного поля . Ограниченное затемнение легочного поля – один из наиболее часто встречающихся рентгенологических признаков при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентгенологического синдрома становятся следующие патологические процессы.
1. Поражение легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез).
2. Ограниченный ателектаз доли либо сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха).
3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии).
4. Жидкость (среднее количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), включая осумкованный плеврит.
5. Плевральные шварты, фиброторакс.
6. Опухоль легкого (без развития ателектаза).
7. Инфаркт легкого.
Дифференциация таких воспалительных процессов часто становится трудной задачей диагностики, для решения которой необходимо учитывать положение, форму и величину тени и поражений доли либо сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие симптомы.
Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных либо вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях определяется неправильной формой, неровными и размытыми границами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне подобного затемнения обычно видны участки просветления в виде ветвящихся полосок – просветов бронхов, заполненных воздухом.
Ограниченные ателектазы, характеризующиеся закупоркой бронха, опухолью либо инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при ателектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного затемнения. Следует однако помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение части легкого могут быть неполными, что отражается на интенсивности и структуре тени.
Опухоль крупного бронха без течения ателектаза на рентгенограммах представляет собой интенсивное однородное затемнение, которое имеет нечеткие границы и локализуется чаще в прикорневой зоне. Часто в корнях легких наблюдаются крупные лимфатические узлы, что связано с метастазами опухоли в парабронхиальные лимфатические узлы и лимфоузлы средостения.
Наконец, при ограниченном плевральном выпоте на рентгенограммах выявляется гомогенное интенсивное затемнение, которое прилегает к наружному краю грудной клетки и к диафрагме. Верхняя граница затемнения обычно локализуется по косой сверху вниз и снаружи кнутри. При смене положения тела затемнение и его верхняя граница изменяют свою форму и место в связи с перемещением жидкости.
При осумкованных плевритах контур тени жидкости становится более резким и выпуклым кверху. При междолевых плевритах гомогенное ограниченное затемнение имеет нередко вытянутую форму, четкие ровные выпуклые контуры и совпадает с ходом междолевой щели.
Инфарктные пневмонии в характерных случаях сопровождаются возникновением на рентгенограммах удлиненной тени в форме треугольника, вершина которого направлена к корню.
Описанными рентгенологическими признаками не всегда можно четко разграничить главные патологические процессы, которые сопровождаются возникновением на рентгенограммах ограниченного затемнения легочных полей. В подобных случаях рекомендуются повторные рентгенологические исследования. Быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затемнения типично для острых бактериальных и вирусных пневмоний, а также для заболеваний, которые сопровождаются скоплением секрета в плевральной полости. Наоборот, инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, определенные формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются довольно медленным развитием рентгенологической картины. Ограниченное затемнение характеризуется наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого, в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным.
Диффузные диссеминации . Легочная диффузная диссеминация – это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяют прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких. В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации:
1) милиарный (размер очагов – 1–2 мм);
2) мелкоочаговый (3–4 мм);
3) среднеочаговый (5–8 мм);
4) крупноочаговый (9—12 мм).
В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:
1) очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких;
2) сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который обычно проявляется сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка;
3) комбинированный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которого типично возникновение на рентгенограммах комбинации сетчатой перестройки интерстициальной ткани и большого количества очаговых теней в легких.
Сотовое легкое (end-stage lung) с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань испещрена грубыми фиброзными тяжами, наблюдаются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, различные дольковые вздутия и мелкие полости.
Наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминаций являются:
1) туберкулез легкого (милиарный, гематогенно-диссеминированный, лимфогематогенный);
2) острые вирусные и бактериальные пневмонии;
3) метастазы злокачественных опухолей (метастатический карциноматоз легких);
4) отек легких (гемодинамический или токсический);
5) пневмокониозы;
6) саркоидоз;
7) вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.
Дифференциации этих заболеваний способствует как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и тщательный анализ вторичных признаков. Так, чтение рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких значительно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.
Для острого милиарного туберкулеза типично густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами. Эта характерная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких обнаруживается на рентгенограммах не ранее чем через 8– 20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно видеть лишь равномерное слабое уменьшение прозрачности легочных полей и несущественное усиление легочного рисунка.
При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наиболее характерно очаговое диссеминированное поражение легких. При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.
Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней легких.
При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий», характерны преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены.
При саркоидозе в характерных случаях наблюдаются существенное увеличение корней легких и большие резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции вокруг них.
Метастатическое диффузное поражение легких (карциноматоз) обусловливается возникновением в легочных полях однотипных плотных очагов, которые не имеют стремления к распаду с появлением полостей. Часто при ретроградной локализации метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимфатические узлы в корнях легких, а оттуда продвигаются против тока лимфы в легочную ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых радиарно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунок. При так называемой ортоградной локализации метастазов из первичных мелких метастазов, находящихся под плеврой по лимфатическим щелям к корню легкого, раковое поражение лимфатических узлов корня легкого отмечается лишь на поздних стадиях метастазирования.
Изменение корней легких . Вторичные (реактивные) изменения корней легких наблюдаются при многих описанных выше заболеваниях органов дыхания. Однако в некоторых случаях рентгенологические признаки поражения корней выступают на первый план и приобретают особое самостоятельное диагностическое значение. Выделяют несколько типов таких изменений:
1) полнокровие легких («застойные корни»);
2) инфильтрация корней;
3) рубцовая деформация корней;
4) увеличение лимфатических узлов;
5) обызвествление лимфатических узлов в корнях.
Инфильтрация корней легких прежде всего сопровождается их расширением. Тень корня приобретает нечеткие размытые контуры и нечеткую структуру. Наоборот, при рубцовых нарушениях в корнях легких отдельные компоненты корневого рисунка приобретают четкие резкие, но неровные границы. Внутри корней наблюдаются грубые фиброзные тяжи и кольцевидные тени поперечных срезов бронхов. Это приводит к существенному искажению корней.
Особое диагностическое значение имеет увеличение лимфатических узлов в корнях легких, которое часто сочетается с увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частыми причинами этих патологических изменений являются:
1) метастазы злокачественных опухолей;
2) туберкулез легких;
3) саркоидоз;
4) нагноительные процессы в легких;
5) лимфогранулематоз;
6) лимфолейкоз;
7) пневмокониозы;
8) инфекционный мононуклеоз;
9) вирусные аденопатии и др.
Дифференциальный диагноз заболеваний, которые приводят к увеличению лимфатических узлов корней легких, вызывает трудности и часто требует применения дополнительных рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования.
Обширное просветление легочного поля . Повышение прозрачности одного либо обоих легочных полей или их существенной части характеризуется увеличением воздушности легких и уменьшением легочной паренхимы в единице объема легочной ткани. Наиболее частыми причинами обширного одно-или двухстороннего просветления легочного поля являются:
1) эмфизема легких (первичная и вторичная);
2) пневмоторакс;
3) гигантская киста легкого, заполненная воздухом;
4) врожденный порок развития легкого – гипоплазия легкого.
В клинической практике чаще всего встречаются две первые причины обширного просветления легочного поля.
При рентгеноскопии прозрачность легочных полей во время вдоха и выдоха изменяется незначительно, что связано с нарушением вентиляции легких. Нередко, особенно в случаях вторичной диффузной обструктивной эмфиземы легких, на рентгенограммах имеются признаки пневмосклероза и неравномерное увеличение прозрачности верхних и нижних отделов легких.
При значительном скоплении воздуха в плевральной полости (пневмотораксе) рентгенологическая картина легочных полей весьма характерна. Область легочного поля, соответствующая проекции газа в плевральной полости, отличается значительным повышением прозрачности и отсутствием сосудистого рисунка. По внутреннему контуру просветления в большинстве случаев определяется четкий край спавшегося легкого. Тень легкого на стороне поражения пониженной прозрачности, легочный рисунок здесь усилен.
Сложнее обнаружить пневмоторакс, если в плевральной полости имеется небольшое количество воздуха. При этом имеют значение не только обнаружение более или менее узкой полоски пристеночно расположенного газа, но и вторичные рентгенологические признаки, указывающие на повышение давления в плевральной полости и нарушение процесса расправления пораженного легкого: уплощение и свисание купола диафрагмы, углубление и развертывание наружного реберно-диафрагмального синуса, выявляемые при исследовании больного в положении на здоровом боку в фазе максимального выдоха.
Бронхоскопия
Бронхоскопия позволяет:
1) визуально оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние слизистой оболочки трахеи, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;
2) выполнить биопсию измененных участков трахеобронхиального дерева с целью дальнейших гистологического и цитологического исследований;
3) получить материал для цитологического, иммунологического и бактериологического исследования с помощью аспирации промывных вод бронхов;
4) с лечебной целью провести промывание (лаваж) бронхов.
Показаниями для бронхоскопии являются:
1) наличие инородного тела в трахее и крупных бронхах;
2) необходимость уточнения источника легочного кровотечения;
3) клинические и рентгенологические признаки, указывающие на наличие опухоли легкого;
4) подозрение на стенозы трахеи и крупных бронхов рубцовой или компрессионной этиологии, наличие трахеобронхиальной дискинезии;
5) необходимость получения аспирационного материала для цитологического, иммунологического и бактериологического исследований с целью уточнения этиологии заболевания;
6) необходимость прицельного введения лекарственных препаратов (антибиотиков) непосредственно в зону патологического процесса;
7) необходимость осуществления промывания (лаважа) бронхов.
Противопоказаниями для проведения бронхоскопии являются:
1) острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма;
2) гипертонический криз (либо повышение артериального давления выше 200 и 110 мм рт. ст.);
3) недостаточность кровообращения IIб – III стадии;
4) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
5) острые воспалительные процессы или новообразования верхних дыхательных путей (острый ларингит, рак гортани);
6) сопутствующие заболевания, утяжеляющие общее состояние больного.
Однако при неотложных ситуациях, таких как астматический статус, рецидивирующее легочное кровотечение, прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, наличие инородного тела в трахее и бронхах, некоторые из этих противопоказаний становятся относительными, так как риск от проведенной бронхоскопии будет меньше риска тех осложнений, которые возникнут, если бронхоскопия не будет выполнена.
Подготовка к бронхоскопии включает выполненные накануне рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (рентгеноскопию), электрокардиографию для исключения патологии сердца, клинические анализы крови и мочи, определение групповой принадлежности крови, исследование свертываемости крови и функции внешнего дыхания. Больному должна быть выполнена адекватная премедикация перед исследованием (парентеральное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата и 1 мл 2 %-ного раствора промедола).
В настоящее время существуют два метода бронхоскопии: с использованием гибкого бронхоскопа и с использованием жесткого бронхоскопа. Непосредственно перед исследованием больному выполняется местная анестезия ротоглотки 2,4 %-ным раствором тримекаина, 2–4 %-ным раствором лидокаина или 1 %-ным раствором дикаина. Затем через нижний носовой ход или ротовую полость на вдохе через голосовую щель вводится бронхоскоп и проводится инсталляция анестетиком слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов.
При выполнении бронхоскопии необходимо выполнить следующее (при необходимости):
1) визуальную оценку состояния гортани, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов;
2) аспирацию содержимого бронхиального дерева посредством специального бронхофиброскопа. Полученное содержимое бронхов можно впоследствии использовать для последующего бактериологического, цитологического и других видов исследований. При незначительном количестве вязкого бронхиального секрета сначала в бронх вводят примерно 20 мл изотонического раствора, а затем осуществляют аспирацию этого раствора. Полученные в результате промывные воды бронхов также можно в дальнейшем применять для бактериологического и цитологического исследований;
3) биопсию бронхов: для исследования необходимы специальные гибкие щипцы (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или браш-биопсия). Эти приспособления подводят к интересующему участку слизистой оболочки бронха через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным эндоскопическим контролем и выполняют биопсию;
4) чрезбронхиальную (внутрилегочную) биопсию. Этот способ биопсии используется для получения материала из паренхимы легкого. Биопсийные щипцы проводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх и под рентгеновским наведением проводят дальше до интересующего участка в легочной ткани, но не ближе 1–3 см от висцеральной плевры. Затем щипцами захватывают кусочек ткани и отправляют его на гистологическое исследование;
5) пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов с помощью специальной иглы. Эту иглу подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к трахеобронхиальным лимфатическим узлам, из которых планируется взять биопсию. Кончиком иглы прокалывают стенку бронха, проникают в лимфатический узел и выполняют забор материала путем аспирации содержимого, которое впоследствии отправляют для цитологического исследования.
Бронхоскопия жестким бронхоскопом осуществляется, как правило, с использованием наркоза, применением кверху проводят бронхоскоп через голосовую щель в трахею, а затем поочередно – в правый и левый главные бронхи.
С помощью бронхоскопии жестким бронхоскопом можно решить следующие задачи:
1) провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева;
2) осуществить аспирацию содержимого бронхов (можно использовать специальные изогнутые катетеры, которые вводятся под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, что позволяет выполнить аспирационную биопсию из сегментарных бронхов);
3) выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов;
4) выполнить пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Так как проведение жесткой бронхоскопии требует определенной подготовки больного и сопряжено со значительными техническими сложностями и возможными осложнениями, существуют определенные показания для проведения жесткой бронхоскопии:
1) массивное легочное кровотечение;
2) наличие инородного тела в трахее и бронхиальных путях;
3) необходимость проведения бронхоскопии у детей.
При массивном легочном кровотечении использование методики жесткой бронхоскопии позволяет аспирировать из бронха большое количество крови и выполнить действия, направленные на остановку кровотечения (такие как промывание холодными растворами, местное введение сосудосуживающих препаратов – адреналина и др.). Применение жесткой бронхоскопии является предпочтительным для удаления инородных тел, особенно у детей.
Нормальная визуальная картина элементов трахеобронхиального дерева при бронхоскопии отличается рядом характерных особенностей. В норме слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, хорошо выраженный рисунок хрящей трахеи и главных бронхов, правильный округлый просвет бронхов, практически полное отсутствие секрета на стенках бронхов, нормальную амплитуду дыхательных движений мембранозной части трахеи и главных бронхов (во время спокойного выдоха возникает незначительное выбухание мембранозной части слизистой оболочки в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в изначальное положение. При форсированном дыхании или кашле на выдохе выбухание стенки трахеи и бронхов увеличивается, однако в нормальных условиях такое экспираторное сужение просвета воздухоносных путей не превышает 30 %).
При развитии патологических процессов при бронхоскопии можно обнаружить:
1) воспалительные изменения слизистой;
2) наличие трахеобронхиальной дискинезии мембранозной части слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов;
3) стенозирующие процессы в трахее и бронхах;
4) доброкачественные и злокачественные опухоли трахеобронхиального дерева;
5) инородные тела трахеи и крупных бронхов;
6) кровоточащий сосуд, являющийся источником легочного кровотечения.
Воспалительные изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов проявляются гиперемией слизистой, возникновением отечности, появлением выраженного скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета (катаральный эндобронхит) или гнойного секрета (гнойный эндобронхит). Наличие гнойного секрета свидетельствует о нагноительном процессе в легочной ткани, хотя и не всегда может быть обусловлено гнойным бронхитом.
Трахеобронхиальная дискинезия проявляется увеличением по сравнению с нормой амплитуды движений мембранозной части стенки трахеи и главных бронхов во время дыхания и степени их экспираторного сужения.
Дискинезия I степени характеризуется экспираторным сужением трахеи и главных бронхов до 2/3 на фоне сохраненной нормальной конфигурации их просвета или незначительном уплощении.
Дискинезия II степени проявляется полным смыканием во время выдоха передней и задней частей мембранозной стенки трахеи и бронхов и значительным уплощением их просвета. Трахеобронхиальная дискинезия сопровождает течение многих заболеваний легких, при этом отмечается увеличение сопротивления трахеи и главных бронхов при форсированном выдохе и экспираторной обструкции дыхательных путей.
При бронхоскопии можно обнаружить опухоль и установить наличие опухоли в трахеобронхиальном дереве и характер ее роста. Об эндобронхиальном росте опухоли говорят в том случае, когда в просвете трахеи или бронхов хорошо видно разрастание опухолевой ткани (опухоль имеет бугристую поверхность, цвет слизистой оболочки в ее проекции может быть розовым, сероватым или багрово-красным). Перибронхиальный рост опухоли характеризуется наличием на слизистой оболочке лишь косвенных признаков новообразования, отмечаются ограниченное утолщение слизистой оболочки, инфильтрация стенки бронха, рыхлая, легко кровоточащая поверхность. При обнаружении таких изменений слизистой оболочки обязательно должна производиться биопсия ткани с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Если новообразование расположено дистальнее субсегментарных бронхов, то получение материала для исследования возможно с помощью бронхоальвеолярного лаважа.
Во время проведения бронхоскопического исследования можно обнаружить стенотические процессы. Стенозы бронхов подразделяются на три степени. I степень стеноза характеризуется сужением просвета бронха на 1/3, II степень – на 2/3, III степень – более чем на 2/3.
Наиболее часто причинами стенозов могут быть эндобронхиальный или в запущенных стадиях – перибронхиальный рост опухоли; туберкулез бронхов; рубцовые изменения; внешнее сдавление элементов трахеобронхиального дерева увеличенными медиастинальными или парабронхиальными лимфатическими узлами. Следует помнить, что воспалительные процессы, как правило, не приводят к стойким стенотическим изменениям, большую роль в появлении такой патологии играют новообразования.
Обнаружение инородных тел в просвете бронхов существенных сложностей не вызывает, но если прошло длительное время с момента аспирации (1–2 месяца), то в проекции инородного тела возникает воспалительная реакция, которая осложняет постановку правильного диагноза и обнаружение инородного тела. Иногда в просвете долевого или сегментарного бронха при бронхоскопии обнаруживаются известковые камни (бронхиолиты). Причиной их возникновения является пенетрация известковых петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Появление бронхиолитов в просвете бронхов приводит к возникновению воспалительной реакции и, как ее следствие, – к рубцовым изменениям, приводящим к наступлению сужения (стеноза) просвета бронхов.
При легочных кровотечениях бронхоскопия позволяет определить интенсивность кровотечения: при небольшой кровопотере не более 50 мл в сутки на стенке бронхов определяются небольшие кровянистые наслоения или примеси крови в слизисто-гнойном содержимом бронха; при кровопотере до 200 мл в сутки кровь заполняет долевой или сегментарный бронх; при массивном кровотечении, сопровождающемся потерей более 300 мл крови в сутки, отмечается заполнение кровью двух и более долевых бронхов. Источником кровотечения могут быть распадающийся рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы, травмированная слизистая. В случае массивного кровотечения бронхоскопию лучше выполнять жестким бронхоскопом под наркозом, при необходимости следует выполнить временную тампонаду бронха и остановить кровотечение.
При проведении цитологического исследования материала, полученного в результате бронхоскопии, можно обнаружить следующие изменения. При острых воспалительных изменениях в биоптатах обнаруживаются большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия. Хронические воспалительные заболевания проявляются наличием в биопсийном материале полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазмоцитов, макрофагов, реактивных изменений в клетках эпителия бронхов, гиперплазии бокаловидных клеток. При туберкулезе легких определяются эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса на фоне некротических казеозных масс. Самым достоверным цитологическим признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза. Основным признаком злокачественного поражения является атипия клеток в полученном материале (разнообразие форм, размеров, контуров клеток, внутриядерных включений, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и т. д.). Достоверная диагностика новообразований с использованием цитологического исследования биопсийного материала возможна чаще всего при мелкоклеточном раке и при высокодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороговением, высокодифференцированная аденокарцинома). С меньшей достоверностью (предположительно) диагноз опухоли можно выставить при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака, при недифференцированном крупноклеточном раке. В этом случае необходимо дальнейшее гистологическое исследование микропрепаратов в сочетании с комплексным клинико-рентгенологическим и лабораторным обследованием пациента.
Глава 2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Измерение пульса
Пульс (от лат. pulsus – «удар, толчок») – связанное с сокращениями сердца наполнение сосудов, обусловленное давлением в них крови в течение одного сердечного цикла. В норме пульс составляет 60–80 уд./мин. и определяется пальпаторно на всех крупных артериях – артериальный пульс. При помощи специальных методов исследования обнаруживается венный пульс. А при особых физиологических состояниях у здоровых людей и при некоторых формах патологии может быть выявлен артериолярный, или прекапиллярный, пульс. Артериальный пульс подразделяют на центральный, определяемый на аорте, сонных и подключичных артериях, и периферический – на артериях конечностей.
Пульс крупных периферических артерий можно зафиксировать с помощью сфигмографии, получив его графическое изображение. Регистрация пульса позволяет провести амплитудный и хронометрический анализ графических данных. Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают при помощи плетизмографии, реографии. Для наблюдения за частотой пульса используют специальные приборы – пульсотахометры. В настоящее время для регистрации сфигмограммы используют специальные датчики, что позволяет не только достаточно точно воспроизвести кривую пульса, но и измерить скорость распространения пульсовой волны. Сфигмограмма имеет определенные опознавательные точки, и при синхронной записи с ЭКГ и ФКГ позволяет анализировать фазы сердечного цикла раздельно для правого и левого желудочков. Сфигмограмма записывается при скорости движения ленто-протяжного механизма от 50 до 100 мм/с. Кривые, записанные с крупных и периферических сосудов, имеют свои особенности. Наиболее сложной структурой отличается кривая сонной артерии. Она начинается небольшой по амплитуде волной – пресистолический период, за которой следует крутой подъем – анакрота, которая соответствует периоду быстрого изгнания крови из левого желудочка (разница между открытием клапанов аорты и появлением пульса на сонной артерии = 0,02 с), затем иногда на кривой видны мелкие осцилляции. В дальнейшем линия резко опускается вниз – дикротическая волна, что отражает период медленного поступления крови в аорту (под меньшим давлением). По окончании систолы отчетливо регистрируется выемка (инцизура), что соответствует окончанию фазы изгнания. В ней заметен короткий подъем, вызванный захлопыванием полулунных клапанов при выравнивании давления в аорте и желудочке. Он точно совпадает со вторым тоном записываемой ФКГ. Затем кривая продолжает опускаться (пологий спуск), и на спуске практически всегда заметно небольшое возвышение. Эта часть кривой соответствует диастолическому периоду сердечной деятельности. У кривой периферического пульса особенностей гораздо меньше. В ней различают 2 колена: восходящее – анакрота, соответствует внезапному подъему давления в исследуемой артерии, на ней отмечается добавочная дикротическая волна, и нисходящее – катакрота.
Венный пульс обусловлен колебаниями оттока крови в правое предсердие во время систолы и диастолы. В норме венный пульс можно обнаружить на яремной вене при проведении флебосфигмограммы.
Измерение артериального давления
Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий.
Давление крови в сосудах снижается по мере удаления их от сердца. У взрослых в аорте оно составляет около 140/90 мм рт. ст. (первая цифра означает систолическое давление, а вторая – диастолическое), в крупных артериях – примерно 120/80 мм рт. ст., в артериолах – в среднем 40, в капиллярах – 10–15 мм рт. ст. Постоянство артериального давления поддерживается сложной нейрогуморальной регуляцией и зависит от силы сердечных сокращений и от сосудистого тонуса.
Измерение артериального давления производится тонометром, состоящим из следующих частей:
1) резиновой манжетки шириной 12–14 см;
2) манометра со шкалой до 300 мм рт. ст.;
3) баллона с вентилем обратного хода для нагнетания воздуха.
Измерение артериального давления по методу Короткова производится следующим образом. На плечо без напряжения накладывают манжетку. Резиновую трубку подсоединяют к баллону для нагнетания воздуха. На локтевом сгибе посередине определяют пульсацию плечевой артерии и к данному месту прикладывают фонендоскоп. Постепенно нагнетают воздух в манжетку до исчезновения тонов, а затем поднимают столб ртути еще на 40 мм, медленно приоткрывают вентиль обратного хода воздуха. Как только давление в манжетке станет ниже давления крови в артерии, кровь начинает проникать через сдавленный участок артерии и появляются первые звуки – тоны.
Этот момент и есть систолическое давление. Пока артерия сдавлена, будут прослушиваться звуки. Как только манжетка перестанет давить на артерию, звуки исчезнут. Момент исчезновения тонов считают как диастолическое давление. Чтобы избежать ошибки, давление измеряют повторно через 2–3 мин.
Колебания АД в норме относительно невелики, в покое у здорового человека величина давления в разное время суток различается незначительно. При различных заболеваниях механизмы регуляции АД нарушаются, что приводит к изменению уровня давления. Стойкое повышение АД называют артериальной гипертензией, а его понижение – артериальной гипотензией.
АД обязательно измеряется в процессе наблюдения за детьми и подростками, а у взрослых – при первичном врачебном осмотре, а также в процессе диспансерного наблюдения.
Измерение венозного давления
Величина венозного давления зависит от трех факторов: объема крови, колебания давления в правом желудочке, сопротивления оттоку крови на участке «капилляры – место измерения». Венозное давление может быть измерено прямым и непрямым методами. Чаще пользуются прямым методом с помощью аппарата Вальдмана, представляющего собой толстостенную стеклянную трубку с просветом 1,5 мм, укрепленную на штативе со шкалой. Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (край большой грудной мышцы у подмышечной ямки). После пережатия жгутом плеча пунктируют локтевую вену и снимают зажим с резиновой трубки. Поступающая из вены кровь выталкивает жидкость до уровня, равного внутреннему давлению. У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70–90 мм водного столба с колебаниями от 60 до 120 мм водного столба. Более устойчивое давление имеет место в верхней и нижней полой венах, среднее динамическое значение которого принято называть центральным венозным давлением. Последнее может быть измерено с помощью электронных манометров, которые вводятся через периферическую вену (локтевая, подключичная) с помощью полиэтиленовых катетеров. Запись центрального давления может быть осуществлена на ленту любого самописца. По показаниям катетер может быть оставлен в вене для длительных динамических измерений. Обычно измерение ЦВД используют при проведении интенсивной терапии, в отделениях реанимации. Непрямые методы измерения венозного давления для исследовательских целей себя не оправдали из-за большого расхождения полученных данных с фактическим давлением. Вместе с тем ряд методов измерения венозного давления непрямым способом может быть использован во врачебной практике. К их числу относится метод Гертнера: наблюдая за тыльной поверхностью руки при ее медленном поднятии, фиксируют момент спадения вен. Расстояние от максимальной точки поднятой руки до предсердия соответствует величине венозного давления. Метод неточен, но прост и доступен. Более точен гидростатический метод измерения ЦВД Дягтерева. Обследуемого с помощью поворотного стола медленно переводят из горизонтального положения в вертикальное и наблюдают за изменением характера пульсации в манжетке, наложенной вокруг шеи. Величина падения гидростатического давления соответствует величине центрального венозного давления и близка к данным прямых методов.
Электрокардиография
Электрокардиография – метод электрофизиологического исследования деятельности сердца, основанный на анализе электрической активности сердечной мышцы, распространяющейся по сердцу в течение всего сердечного цикла. Электрокардиограмма отражает суммарные электрические токи, возникающие в волокнах миокарда во время возбуждения. При этом суммарная электродвижущая сила сердца имеет изменяющуюся величину и направление (векторная величина). Электрокардиографический вектор направлен в сторону положительного полюса общего диполя сердечной мышцы. Если возбуждение распространяется по направлению к положительному электроду, на ЭКГ регистрируется положительный зубец, если в обратную, то отрицательный.
Электрокардиографические отведения, используемые в клинической практике, унифицированы. Везде принята система, включающая в себя 12 отведений: три стандартных отведения (I, II, III), три однополюсных отведения от конечностей (правой руки – aVR, левой руки – aVL и левой ноги – aVF), а также шесть однополюсных грудных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Электрокардиограмма отражает процесс распространения импульса по проводящей системе сердца и сократительному миокарду после генерации возбуждения в синусно-предсердном узле, который является в норме водителем ритма сердца. На ЭКГ в период диастолы регистрируется прямая горизонтальная линия, называемая изолинией. От импульса в синусно-предсердном узле возбуждение распространяется по сердечной мышце предсердий, что образует на ЭКГ зубец Р, а благодаря нескольким межузловым путям импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий. По этому узлу импульс распространяется медленно, в связи с чем до начала следующих зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия; за это время механическая систола предсердий оканчивается. Затем импульс быстро проходит по пучку Гиса, его стволу и ветвям, разветвления которых передают возбуждение непосредственно волокнам миокарда желудочков. Возбуждение миокарда желудочков отражается регистрацией на ЭКГ зубцов Q, R, S, т. е. комплекса QRS, а процесс реполяризации – сегментом ST (или сегментом S либо RT при отсутствии зубца S), почти совпадающим с изоэлектрической линией. Зубец Т при этом отражает процесс быстрой реполяризации желудочков и является положительным почти во всех отведениях. За зубцом Т может следовать небольшая волна U, происхождение которой связывается с реполяризацией в системе Гиса – Пуркинье. Первые моменты комплекса QRS отображают возбуждение межжелудочковой перегородки, регистрирующееся в стандартных и левых грудных отведениях зубцом Q и началом зубца R в правых грудных отведениях. Продолжительность зубца Q в норме – 0,03 с. В следующие 0,015—0,07 с комплекса возбуждается миокард верхушек левого и правого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, в последнюю очередь (0,06—0,09 с) возбуждение охватывает основания левого и правого желудочков. Суммарный вектор сердца между 0,04 и 0,07 с комплекса направлен влево – к положительному полюсу II, V4, V5-отведений, а в последующие 0,08—0,09 с – вверх и слегка вправо. Поэтому в данных отведениях комплекс QRS характеризуется высоким зубцом R при невысоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях образуется глубокий зубец S. Соотношение зубцов R и S в любом из стандартных и однополюсных отведений определено пространственным положением интегрального вектора сердца, что в норме зависит от расположения сердца в грудной клетке.
Фонокардиография
Фонокардиография (от греч. phone– «звук» + kardia – «сердце» + grapho – «писать») – метод исследования нарушений деятельности сердца и в основном его клапанного аппарата, основанный на регистрации звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердечной мышцы. Синхронная с фонокардиографией регистрация электрокардио– и сфигмограмм применяется для анализа фазовой структуры сердечного цикла.
Для фонокардиографии используют специальные приборы – фонокардиографы, основными элементами которых являются микрофон, преобразующий звуковые волны в электрические; частотные фильтры; регистрирующее устройство, обеспечивающее запись колебаний до 1000 Гц при скорости протяжки 50 и 100 мм/с. Обычно запись производят одновременно в низко-, средне– и высокочастотном диапазонах синхронно с проведением ЭКГ.
Фонокардиографию осуществляют в специальной звукоизолированной комнате при температуре помещения более 18 °C, так как в холодном помещении у обследуемого может появиться мышечная дрожь, создающая помехи. Пациент лежит горизонтально на спине с вытянутыми руками. В начале обследования производят запись ЭКГ в стандартных отведениях с целью выбрать для синхронной записи отведение с четко выраженными основными зубцами. До фонокардиографии рекомендуется провести тщательную аускультацию сердца с определением важных для регистрации звуковых феноменов и обнаружением точек их оптимальной слышимости. Микрофон устанавливают последовательно в шести стандартных точках. В точках на грудной стенке микрофон удерживается собственной тяжестью без дополнительной фиксации, а в других точках его приходится определенным образом фиксировать резиновым поясом. Очень плотное прикрепление микрофона препятствует улавливанию звуков высокой частоты, а неплотное – мешает регистрировать низкие. Обследуемому предлагают сделать очередной выдох и задержать дыхание, после чего делают лентопротяжку вначале на скорости 50 мм/с, а убедившись в хорошем качестве, – на 100 мм/с. Аналогично производят запись с другой точки.
Анализ звуковых феноменов производится по их отношению к периодам систолы или диастолы, амплитуде, частоте, интервалам между ними и между звуковыми феноменами и зубцами ЭКГ, записанной в синхронном режиме. Распространены обозначения шумов по их форме: убывающий, ромбовидный, веретенообразный, лентовидный. Кроме этого, шумы могут примыкать к тонам или отделяться от них некоторым интервалом, занимать лишь середину систолы или всю систолу (так называемый голосистолический шум), определяться в начале диастолы (протодиастолический шум) или в ее середине (мезодиастолический шум), а в конце диастолы – перед началом систолы (пресистолический шум).
Нормальная фонокардиограмма у взрослых представлена только двумя основными тонами сердца: I тоном, систолическим (с ним начинается акустическая систола сердца), и II тоном, диастолическим, начало которого означает окончание систолы и начало диастолы. Длительность акустической систолы (время между началами I и II тонов) напрямую зависит от частоты сердечных сокращений; при сопоставлении с интервалами Q – T на ЭКГ она в норме короче на 0,05 с, а при каких-либо нарушениях в миокарде может удлиняться. В норме могут регистрироваться непостоянные диастолические III и IV тоны, связанные с колебаниями мышцы желудочков и с сокращением предсердий, крайне редко – дополнительные тоны. Иногда в связи с особенностями движений крови и при отсутствии поражения клапанов возникают функциональные шумы. У взрослых данные шумы никогда не бывают диастолическими; функциональные систолические шумы чаще всего характеризуются колебаниями низкой и средней частот (до 200 Гц), изменчивостью по форме, амплитуде и длительностью в разных сердечных циклах. У детей довольно часто определяют физиологический систолический шум изгнания крови, а может (тем чаще, чем меньше возраст ребенка) регистрироваться низкочастотный, не воспринимаемый ухом функциональный диастолический шум, который располагается в середине диастолы (после III тона).
Реография
Реография (от греч. rheos – «течение» + grapho – «писать»; синоним: реоплетизмография) – неинвазивный метод исследования функции сердца, а также кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации колебаний полного (омического и емкостного) сопротивления тканей переменному высокочастотному току (импеданса) в связи с изменениями кровенаполнения исследуемых участков. Основан метод на выявленной пропорциональной зависимости между изменениями импеданса по его отношению к исходной величине, а также между приростом объема исследуемой части тела по отношению к ее первоначальному объему в связи с ее кровенаполнением. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление.
Для регистрации реограмм используются специальные устройства – реографы, состоящие из следующих компонентов: генератор тока высокой частоты (не менее 30 кГц), подаваемого через электрод к исследуемому участку тела; особый датчик-преобразователь «импеданс-напряжение», соединяемый с участком тела электродом напряжения (потенциальным); усилитель сигналов датчика-преобразователя; детектор; калибрующее устройство с включаемыми в электрическую цепь стандартными сопротивлениями. Для записи реограмм могут использоваться несколько из применяемых систем отведений: биполярная, при которой накладывают 2 электрода, каждый из них является и токовым, и измерительным, – электроды накладываются на полярные точки исследуемого участка; тетраполярная, при которой между двумя токовыми электродами размещают два потенциальных электрода для измерения напряжений на участке тела между ними; фокусирующая, при которой взаимное положение потенциального и токового электродов позволяет проводить локальное исследование глубоко лежащих органов и тканей. При проведении реографии применяют биполярные одноканальные (РГ1-01, РГ2-02), четырехканальные (4РГ-1М, 4РГ-2М) реографы, автоматический реоанализатор РА5-01, тетраполярный реоплетизмограф РПГ2-02, а для фокусирующей регистрации – реоплетизмограф РПГ2-03.
Качественная характеристика реовазограммы включает в себя регулярность кривой, крутизну анакроты, характер вершины кривой, форму катакроты, количество и выраженность имеющихся дополнительных волн. Кривая считается регулярной в случае, если каждая последующая волна однородна с предыдущей. При аритмии волны следуют нерегулярно: чем дольше диастола, тем выше амплитуда последующей волны.
Качественная оценка реограммы учитывает форму кривой. Характер анакроты и катакроты, рельеф вершины, выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой. Основой количественного анализа является измерение амплитуды систолической и диастолической волн и ряда временных интервалов, определение реографического индекса – отношения систолической или диастолической волны к стандартному калибровочному сигналу (выражается в относительных единицах).
Эхокардиография
Эхокардиография (от греч. echo – «отголосок, эхо» + kardia – «сердце» + grapho – «писать, изображать»; синоним: ультразвуковая кардиография) – метод исследования и диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца, основанный на фиксировании отраженных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов.
Для эхокардиографии используют специальные приборы – эхокардиографы, необходимыми элементами конструкции которых являются: генератор ультразвука (частотой от 1 до 10 МГц), направляемого в виде луча через грудную стенку на различные отделы сердца; датчик, воспринимающий отраженные ультразвуковые сигналы; преобразователь воспринимаемых ультразвуковых волн в электромагнитные и их усилитель, а также регистрирующее устройство, позволяющее получать изображение исследуемых структур сердца – эхокардиограмму (на экране осциллоскопа, специальной фотобумаге) – и регистрировать его на магнитном носителе информации. Современные эхокардиографы оснащены также электрокардиографическим каналом для синхронной регистрации с эхокардиограммой ЭКГ и компьютером, применение которых существенно повышает качество обработки и анализа данных исследования.
Принцип метода основан на свойстве ультразвука отражаться на границе двух сред с разной акустической плотностью, или ультразвуковом сопротивлении. Чем больше разница ультразвукового сопротивления на границе сред, тем сильнее степень отражения, которая зависит также от угла падения луча на поверхность раздела сред. Чем выше частота ультразвука, т. е. чем короче длина волны, тем выше разрешающая способность применяемого аппарата; при частоте 2,25 МГц разрешающая способность соответствует примерно 1 мм.
Выделяют несколько режимов (способов) воспроизведения эхосигнала, обозначаемых по начальным буквам слов amplitude (амплитуда), motion (движение) и brightness (яркость) как А-, М– и В-режимы одномерного изображения, а также двухмерную эхокардиографию с изображением среза движущихся структур сердца в реальном масштабе времени. Помимо этого, в эхокардиографии применяют ультразвуковой метод выявления скорости и направления (по отношению к датчику) потока крови, основанный на эффекте Допплера – допплер-эхокардиографию. В А-режиме эхосигналы регистрируются в виде пиков, амплитуда которых пропорциональна интенсивности сигнала, а расстояние между пиками соответствует расстоянию между отражающими объектами и датчиком в масштабе прибора. В М-режиме изображаются движущиеся структуры, находящиеся на одной линии ультразвукового луча, при этом движение точек разворачивается во времени (по горизонтали) и сопоставимо с временными интервалами синхронно регистрируемой ЭКГ, а по вертикали фиксируется истинный переднезадний размер структур сердца, который легко выявить посредством изображения на эхокардиограмме масштаба линейных измерений в виде пунктирных делений по вертикали (как бы образующих вертикальные линейки) с известным расстоянием между делениями в миллиметрах. Двухмерная эхокардиография дает сканограмму движущегося сердца в реальном масштабе времени, при этом изображение срезов на разных уровнях сердца аналогично анатомическим срезам. Эффект Допплера, лежащий в основе допплер-эхокардиографии, заключается в том, что частота ультразвукового сигнала при отражении его от лоцируемого объекта изменяется пропорционально скорости движения объекта (эритроцитов) вдоль оси распространения сигнала. При приближении объекта в сторону датчика частота отраженного сигнала увеличивается, при удалении объекта от датчика – уменьшается.
Рентгенологическое исследование сердца и сосудов
Исследование начинают с фиксации больного в переднезадней проекции спиной к трубке и лицом к ЭОУ (максимально приблизив его к больному). Рентгенограммы выполняют на максимально возможном фокусном расстоянии, которое обычно составляет около 100 см. Идеальной принято считать рентгенограмму, на которой отчетливо видны тени только 3–4 первых грудных позвонков, тогда как остальные позвонки скрыты за тенью сердца. Затем больного устанавливают в правую переднюю косую проекцию. Рентгенограмму в этой проекции обязательно проводят с контрастированием пищевода, хотя по показаниям оно может применяться и при выполнении снимков в других проекциях. При установке в левую боковую проекцию больного поворачивают левым боком к ЭОУ, ориентируясь на строго боковое положение грудины. Важное значение имеет оценка рентгенологом глубины сокращений контуров сердца и амплитуды пульсации аорты и легочной артерии, а также корней легких. Рентгенограмма в передней проекции позволяет судить об изменениях костного скелета, состояния малого круга кровообращения, о форме и величине сердца и больших сосудов, а также о величине отдельных полостей сердца. Из изменений костного скелета имеет значение узурация ребер, обусловленная расширением межреберных артерий вследствие развития коллатерального кровотока по ним. Следует обращать внимание на состояние позвоночника: выраженный кифосколиоз приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы, объединяемым понятием «кифосколиотическое сердце». Оценивая состояние малого круга кровообращения, рентгенолог должен обращать внимание на ширину и структурность корней легких, на ширину и форму артериальных и венозных сосудов во всех отделах легочных полей. Конфигурация сердечно-сосудистой тени в переднезадней проекции определяется степенью выраженности дуг по правому и левому ее контурам. Следует помнить, что каждая из дуг (2-я слева и 3-я или 4-я справа) получена определенным выходящим за контур анатомическим образованием. По форме этих дуг можно судить об изменениях полостей сердца и больших сосудов. В настоящее время наиболее распространенными рентгенометрическими показателями являются кардиоторакальный индекс (отношение поперечника сердца к базальному диаметру грудной клетки), индекс Мура (отношение расстояния от сердечной линии до точки наибольшего выбухания легочной артерии к половине базального диаметра грудной клетки) и объем сердца, вычисленный на единицу поверхности тела. Косые проекции используются для того, чтобы лучше оценить величину полостей сердца. Первая (правая передняя) косая проекция позволяет получить информацию о величине правого предсердия, ширине нижней полой вены, увеличении путей оттока правого желудочка, расширении легочного ствола и левой легочной артерии. Особенно отчетливо здесь видно увеличение левого предсердия.
Глава 3. Инструментальные методы исследования пищеварительной системы
Инструментальное исследование органов пищеварительной системы включает в себя следующие основные группы диагностических методов.
1. Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта.
2. Эндоскопические методы исследования.
3. Ультразвуковое исследование.
4. Магнитно-резонансная диагностика.
Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта
Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы проводят с использованием рентгеноскопии, рентгенографии, прицельных снимков, методов искусственного контрастирования.
Помимо этого в качестве дополнительного инструментального метода исследования применяются линейная и компьютерная томографии, а также ангиография (артериальная, венозная), рентгенокимография, париетография, видеомагнитная запись, пневмомедиастинография и прочие методы. Большое значение в настоящее время имеют так называемые рентгено-фармакологические пробы.
Основным принципом всех рентгенологических исследований является то, что они проводятся натощак и после специальной предварительной подготовки пищеварительного тракта. Необходимо отметить, что в качестве контрастирующего средства при применении контрастных рентгенологических методов используются с высоким атомным весом (водная взвесь сульфата бария) и низкоатомные с низким атомным весом газообразные (воздух, закись азота, углекислый газ, кислород) вещества. Для рентгенологического исследования пищеварительного тракта применяются йодолипол или йодистые водорастворимые вещества.
Рентгенография пищевода
Рентгенологическое исследование пищевода основывается на применении методов, которые необходимы для диагностики различных заболеваний. Естественно, что в основе рентгенологического исследования полых органов лежит применение контрастных веществ. В данном случае чаще всего применяют различную по консистенции (жидкую или густую) контрастную взвесь сульфата бария. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию пищевода и желудка должна проводиться натощак (больной не должен принимать пищу, пить любую жидкость, а также курить). Но накануне исследования вечером предыдущего дня возможен легкий ужин.
Инородные тела в пищеводе . Тела высокой плотности (металлические или прочные костные вещества) легко распознаются с помощью обзорных рентгенологических снимков пищевода в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Инородные объекты органической природы относительно невысокой плотности, например рыбьи и птичьи кости, определяются при контрастировании пищевода. При этом обнаруживается дефект наполнения органа и часто выявляется частичный стеноз просвета пищевода (это объясняется отеком и спазмом слизистой оболочки). Применение контрастного вещества с целью исследования полноценного наполнения пищевода позволяет практически всегда обнаружить на снимках имеющийся в полости пищевода инородный предмет различной плотности.
Дивертикулы пищевода . Они могут быть пульсионными и тракционными и диагностируются при контрастировании пищевода. Тракционный дивертикул появляется вследствие спайки пищеводной стенки с воспаленным лимфоузлом средостения и рассматривается как признак медиастинального туберкулеза или гистоплазмоза. Редким осложнением тракционного дивертикула является воспаление с образованием свищей.
Пульсионный дивертикул возникает в результате локального выбухания стенки пищевода, обусловленного повышением внутрипищеводного давления. Может локализоваться (располагаться) в любом участке пищевода. Всегда сочетается с моторными нарушениями пищевода.
Дивертикулы на снимках имеют вид небольших выпячиваний стенки. Дивертикулы могут быть правильной или неправильной формы.
Кардиоспазм и ахалазия кардии . Принадлежат к нейромышечным патологиям кардии и объединяются под названием «функциональные поражения пищевода, или дискинезии пищевода». Диагностику проводят с помощью контрастирования. При кардиоспазме в первой (начальной) стадии контрастное вещество ненадолго задерживается в кардиальной части пищевода. При этом со стороны слизистой стенки пищевода изменений нет. Она эластичная, рельеф слизистой оболочки не изменен. При второй стадии контрастное вещество в кардиальной части пищевода задерживается более длительное время. При этом пищевод стенозирован, контуры сужения его ровные и четкие. Типичным является расширение вышележащих отделов пищевода. При третьей стадии болезни рентгенологически определяются удлинение, извилистость, значительное расширение пищевода, жидкость в полости с горизонтальным уровнем. Расширение пищевода может достигать 6–7 см.
В случае наличия ахалазии кардии при контрастировании определяются удлинение, искривление и сильное расширение (причем больше вправо) пищевода. Выявляется немалое количество в полости жидкого трехслойного содержимого, а также частичное стенозирование кардиального отдела пищевода с ровными четкими контурами. Рентгенологически пищевод в результате процессов расширения, сужения и искривления приобретает форму мышиного хвостика. Нередко выявляются очень широкие и извилистые складки слизистой оболочки. Контрастное вещество после продолжительной задержки в полости пищевода может резко провалиться в желудок.
Эзофагоспазм имеет отличия от кардиоспазма и ахалазии кардии по клинико-рентгенологической картине и патогенезу. При этом в процессе контрастирования пищевода определяется кратковременный спазм его стенок, чаще всего в дистальных отделах. Наблюдается характерная для этого заболевания деформация пищевода (пилообразной, волнообразной, клиновидной, четкообразной, штопорообразной формы). Кроме деформации, выявляется временная задержка прохождения пищевода, а также характерные для данной болезни маятникообразные движения контрастного вещества. Не исключается обнаружение на стенках пищевода дивертикулов.
Рентгенофармакологические пробы при заболеваниях пищевода . В качестве рентгенологической дифференциальной диагностики функциональных патологий пищевода применяются разнообразные фармакологические средства. Используют спазмолитики (нитроглицерин, амилнитрит) и М-холинолитики (атропин) с целью понижения тонуса кардиального сфинктера при кардиоспазме и эзофагоспазме. Применяют холинотропные вещества (ацетилхолин, карбохолин) для усиления сокращений мышц пищевода при ахалазии кардии.
Пролапс и инвагинация слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Такие патологии возможны вследствие недостаточного тонуса кардии, увеличенного внутрибрюшного и внутрижелудочного давления в течение длительного времени, нарушений двигательных функций пищевода и перистальтики, субмукозного отека (отек в подслизистом слое пищевода), эзофагита (воспаление пищевода), рака пищевода и др.
При пролапсе и инвагинации слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода рентгенологически над кардиальной частью обнаруживаются грибовидные конфигурации, так называемый дефект наполнения, с фестончатыми сторонами. Возможно обнаружение на снимках сужения просвета пищевода, а также булавовидного расширения органа непосредственно над дефектом наполнения. Если существует обратное смещение пролабированной слизистой в желудок, то в этом случае обнаруживается дополнительная тень в области немного медиальнее проекции желудочного пузыря. Возможна трансмиграция (смещение) пищевода в образовавшееся грыжевое выпячивание желудка. В этом случае при рентгенологическом исследовании с использованием контраста чаще всего обнаруживается характерный для данного заболевания признак кольца, или воротничка. Появление этого образования на пленках объясняется наползанием свода желудка на неподвижный дистальный (отдаленный) отрезок пищевода.
Недостаточность кардии в большинстве случаев является сопутствующей при некоторых других болезнях. Например, при грыже пищеводного отверстия, язвенной болезни, холецистите, опухоли брюшной полости и др. Недостаточность кардии может также возникать после различных оперативных вмешательств (по поводу язвенной болезни, кардиоспазма, ахалазии кардии и др.). Рентгенологически недостаточность кардии обнаруживается косвенными признаками в виде выявления расширения пищеводно-желудочного перехода, желудочно-пищеводного рефлюкса. При недостаточности кардии довольно часто при рентгенологическом исследовании обнаруживают грыжу пищеводного отверстия.
Рубцовый стеноз пищевода часто появляется при рубцово-язвенных процессах после ожогов химического или термического происхождения, язвенной болезни. Возможно появление рубцов при системных патологиях соединительной ткани. Рентгенологически в зависимости от тяжести ожога определяется ограниченное стойкое неполное, а возможно, и полное сужение пищевода, и чаще – в дистальном отделе органа. Контуры определяются ровные, не меняющиеся при использовании рентгенофармакологических проб (используют релаксационные препараты – атропин, аэрон).
Доброкачественные новообразования пищевода в его просвете рентгенологически определяются ограниченным дефектом наполнения малых размеров с четкими контурами. В случае применения контрастного вещества создается картина обтекания новообразования со всех сторон. Пищевод на уровне дефекта наполнения может быть булавовидно расширенным, что четко выявляет рентгенологический снимок. При этом стенки его сохраняют эластичность, перистальтика сохранена.
Рак пищевода . Применяя рентгенологические методы исследования, можно классификацировать злокачественные новообразования на эндофитные (еще одно название – плоскоинфильтрирующие опухоли) и экзофитные. Экзофитные, в свою очередь, рентгенологически делятся на чашеподобные и полипоподобные. При данной патологии часто обнаруживается одностороннее или циркулярное сужение полости пищевода на ограниченном участке. Стеноз имеет размытые границы, сглаженные складки слизистой оболочки. Пассаж контрастного вещества в области сужения может быть сохранен, ограничен или отсутствовать вовсе.
При новообразовании пищевода диагностически ценным является своевременное обнаружение признаков злокачественности процесса, о чем свидетельствует возможное прорастание опухоли в соседние ткани и наличие отдаленных метастазов.
Рентгенологическое исследование в ряде случаев позволяет диагностировать варикозное расширение вен пищевода, которое в большинстве связано с синдромом портальной гипертензии, появляющееся при различных заболеваниях. В случае варикозного расширения вен пищевода в дистальной трети его в большом количестве выявляются малого размера пристеночные дефекты наполнения. Эти рентгенологически выявляемые образования обычно не препятствуют проходимости контрастного вещества.
Рентгенография желудка
Рентгенологическое исследование желудка базируется на применении контрастных веществ, с помощью которых можно точно определить форму, размеры, положение желудка, состояние его тонуса, очертания внутренних контуров стенок, характер рельефа слизистой оболочки, перистальтику, ритм и сроки эвакуации контрастного вещества. По показаниям возможно применение также крупнокадровой флюорографии, способов двойного и тройного контрастирования. В этом случае, как и при рентгенологическом исследовании пищевода, применяют фармакологические пробы. Используют релаксанты (атропин, метацин, аэрон) и др.
Применяя рентгенологические методы, можно выявить хронические гастриты. Хронический гастрит представляет собой воспалительный процесс слизистой стенки и часто – с привлечением в процесс подслизистого слоя. С течением времени происходит развитие атрофических изменений. Рентгенологические признаки его разнообразны и, как правило, имеют зависимость от формы гастрита.
При хроническом распространенном гастрите в большинстве случаев выявляется уровень жидкости в желудке, в случае применения контраста определяются расширенные, набухшие, иногда извитые складки слизистой оболочки, что характерно для гипертрофического гастрита. Обнаружение сглаженных складок свидетельствует о наличии гипотрофического гастрита или развитии атрофических процессов. Во всех этих случаях с целью окончательной диагностики необходимы фиброгастроскопия и взятие биоптата с измененных участков с дальнейшим гистологическим подтверждением диагноза с помощью биопсии.
Практически всегда гастриту сопутствует дуоденогастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок), который чаще всего и является причиной болезни, и гастроэзофагальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Данные процессы отчетливо выявляются при применении контрастного вещества в рентгенологическом исследовании.
Для антрального гастрита характерны такие же рентгенологические симптомы, как и для хронического распространенного гастрита. Отличием является то, что при антральном гастрите признаки сильнее выражены и локализуются преимущественно в антральной части желудка. Возможно обнаружение признака, характерного только для антрального гастрита. Это наличие зубчатости по большой кривизне желудка, так называемый рентгенологический симптом пилы. Иногда определяется сосочковый рельеф слизистой оболочки желудка, что характерно для гранулярного гастрита.
Ригидный антральный гастрит появляется при разрастании соединительной ткани в стенке желудка. В этом случае рентгенологически выявляется деформация антрального отдела желудка в виде сужения и укорочения. Обнаруживаются извитые ригидные складки рельефа слизистой оболочки, зазубренные контуры антральной части желудка преимущественно по большой кривизне. Характерным является отсутствие перистальтики. Окончательная диагностика осуществляется с помощью фиброгастроскопии.
Эрозивный гастрит развивается вследствие экссудативно-инфильтративных процессов в толще слизистого и подслизистого слоев оболочки желудка, сопровождающихся возникновением поверхностных эрозий. Локализация очагов – преимущественно в антральном отделе желудка. В данном случае рентгенологически выявляются следующие характерные признаки: нормальный, но чаще сглаженный рельеф слизистой оболочки, множественные небольших размеров дефекты наполнения с мелкими контрастными депо в центре дефекта, что является специфичным для наличия эрозий. Дефекты наполнения при эрозивном гастрите практически всегда обнаруживаются в антральном отделе желудка. Рентгенологическая картина должна верифицироваться с помощью эндоскопических методов, которые в данном случае являются основными.
Полипозный гастрит чаще всего возникает в антральной части желудка и морфологически представляет собой форму атрофической стадии хронического гастрита. Рентгенологически выявляются признаки, характерные для данного заболевания: на фоне нормального или измененного рельефа слизистой оболочки обнаруживаются различных размеров, чаще небольших, дефекты наполнения с размытыми контурами. Окончательная диагностика осуществляется с помощью фиброгастроскопии.
Болезнь Менетрие , или другое название – избыточная слизистая, может проявляться в виде диффузного или локализованного (парциального) процесса. Рентгенологически часто обнаруживаются образования с локализацией в области большой кривизны и возле угла желудка. Образования напоминают дефекты наполнения и характеризуются неоднородно набухшей формой (подушкообразный вид), а также наличием неподалеку множественных складок слизистой оболочки. С целью дифференциации данного заболевания от опухолевого процесса обязательно проводят фиброгастроскопическое исследование.
При язвенной болезни желудка при использовании рентгенологического исследования с помощью контрастирования определяется специфичный для язвенного дефекта признак – ниша (углубление) на контуре стенки желудка или же обнаруживается стойкое контрастное пятно (ниша на рельефе). Характерно наличие вокруг ниши инфильтративного вала, возможно выявление локализованной (чаще небольших размеров), но иногда более обширной деформации стенки желудка и конвергенции складок слизистой оболочки. Во время рецидива язвенной болезни может обнаруживаться повышенная перистальтика стенок и усиленная эвакуация контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возможно развитие осложнений, что бывает нередко. Каждое осложнение имеет свои рентгенологические признаки.
Для перфорации язвы характерно обнаружение свободного воздуха в брюшной полости под правым куполом диафрагмы в случае вертикального положения больного. При положении больного лежа на спине скопление свободного воздуха выявляется под передней брюшной стенкой.
Рубцово-язвенный стеноз привратника как осложнение язвенной болезни определяется задержкой пассажа контрастного вещества в желудке и несколькими другими признаками. В частности, при субкомпенсированном стенозе возникает расширение размеров желудка, усиливается перистальтика.
При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Рентгенологически такое осложнение, как пенетрирующая язва , представляет собой глубокую нишу с трехслойным содержимым.
Полипообразная опухоль желудка на рентгенологических снимках определяется в виде небольшого круглого или овального дефекта наполнения с четкими ровными или фестончатыми сторонами. Дефект раздвигает складки нормального рельефа слизистой оболочки желудка. Перистальтика при этом определяется нормальной.
При раке желудка самыми первыми рентгенологическими признаками заболевания являются следующие изменения: атипизм (морфологическая перестройка) рельефа слизистой оболочки или сглаженность слизистой на ограниченном участке желудка. Начальная природа изменений, а также окончательная диагностика должны устанавливаться с помощью применения фиброгастроскопической биопсии и гистологического исследования полученного препарата. К более поздним симптомам принадлежат на стенке желудка дефект наполнения самых различных размеров с размытыми краями, сглаженность складок рельефа слизистой, ригидность стенки желудка, а также полное отсутствие перистальтики. Выявленная форма процесса зависит от характера роста опухоли.
При экзофитном росте злокачественного новообразования желудка дефект наполнения выходит в полость желудка.
При скиррообразном раке (характерен эндофитный рост) обнаруживается циркулярное стенозирование части желудка, имеющее ровные края.
Для блюдцеобразного рака в центре дефекта наполнения характерно появление полости распада с нечеткими краями стенок.
При изъязвленном раке в дефекте наполнения возникают зоны изъязвления, которые при исследовании заполняются контрастным веществом.
Исследование оперированного желудка проводят с применением рентгеноскопии и рентгенографии при использовании контрастных препаратов. В процессе исследования определяются тип проведенной операции, форма и размеры культи желудка. Также необходимо выяснить размеры и функцию искусственно созданного желудочно-кишечного соустья, особенности пассажа контрастного вещества через анастомоз, наличие или отсутствие пептической язвы, присутствие которой не редкость. Необходимо выяснить, нет ли признаков перипроцесса, а также определить время задержки контрастного вещества в приводящей петле и пр.
При гастроэнтероанастомозе самой основной задачей является оценка его функциональной способности. С этой целью необходимо определить время поступления контрастного вещества (с первым глотком) в отводящую петлю тощей кишки. При возникновении осложнения в виде «порочного круга» контрастное вещество циркулирует через увеличенную двенадцатиперстную кишку и анастомоз опять в желудок и затем – по кругу.
Резекцию желудка проводят с применением типов операций по Бильроту-1 (Б-1) или по Бильроту-2 (Б-2), у которых есть самые различные модификации. После проведения резекции желудка по Б-1 контрастное вещество из культи желудка в большинстве случаев проходит непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Рентгенологически такая картина будет наблюдаться независимо от модификации резекции по Б-1.
После перенесенной операции но Б-2 рентгенологически культя желудка практически всегда приобретает форму воронки, размеры которой непосредственно зависят от объема проведенного оперативного вмешательства. Характерно для Б-2 попадание контрастного вещества через анастомоз сразу в отводящую петлю, причем также независимо от модификации. По мере наполнения приводящей петли контрастом необходимо высчитать продолжительность пассажа контрастного вещества в этой петле.
Синдром приводящей петли определяется с помощью рентгенологических снимков при продолжительной задержке контрастного вещества в приводящей петле. Объясняется это чрезмерным расширением приводящей петли. Также нередко определяется усиленная перистальтика, которая на ранних стадиях проявляется гипотонией приводящей петли.
Рентгенологически возможно обнаружение непосредственного поступления контрастного вещества из пищевода в петлю тощей кишки. Такое наблюдается при гастроэктомии, когда полностью резецируется желудок, а концы пищевода и кишечника соединены Брауновским анастомозом.
Рентгенография поджелудочной железы
Исследование поджелудочной железы почти всегда проводят одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. Если увеличена головка поджелудочной железы, то рентгенологически наблюдается следующее: подкова двенадцатиперстной кишки разворачивается, и диаметр ее увеличивается. Для выявления объемных параметров других частей поджелудочной железы в связи с ее забрюшинной локализацией применяется методика наложения пневморетроперитонеума, а также введения воздуха в желудок вкупе с компьютерной томографией. С целью контрастирования паренхимы поджелудочной железы в совокупности с введением воздуха в желудок и наложением пневморетроперитонеума применяют экскреторную панкреатографию с внутривенным введением секретина и верографина.
Рентгенография печени и желчевыводящих путей
С целью исследования печени применяют обзорную рентгенографию, которая позволяет обнаружить в паренхиме органа интенсивные образования (конкременты, обызвествления и др.). Также информативным будет проведение пневмоперитонеума, благодаря которому возможно ориентировочное изучение состояния наружных контуров органа. Целесообразно применение ангиографии печени, например артериогепатографии (катетеризационное контрастирование при целиакографии, верхняя мезентерикография правой или левой печеночной артерии) или гепатовенографии (контрастирование через пункцию нижней полой вены или печеночных вен). Используют спленопортографию, при этом контраст вводят путем пункции селезенки.
С целью исследования желчевыводящих путей проводится оральная холецистография, которая заключается в контрастировании желчного пузыря путем приема препаратов холевида или билимина. Метод позволяет обнаружить конкременты и оценить моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. Нередко проводят внутривенную холеграфию, которая бывает струйной и капельно-инфузионной.
Диагностически ценным будет сочетание этих методов с томографией, что даст возможность оценивать анатомические и функциональные характеристики желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а также определять начальные признаки желчной гипертензии, наличие или отсутствие камней или же анатомической блокады желчного пузыря и аномалий желчного пузыря с его протоками, что может стать причиной других заболеваний. С целью профилактики возможных побочных эффектов на введение йодистых препаратов при внутривенной холеграфии в раствор с контрастным веществом дополнительно добавляют до 0,1 г гидрокортизона ацетата.
Рентгенография желчного пузыря
Нормальный желчный пузырь без контрастирования недоступен рентгенологическому исследованию, его можно увидеть при некоторых патологических процессах, сопровождающихся отложением солей в стенке желчного пузыря (обызвествление), при хронических заболеваниях, в результате которых стенка уплотняется; при увеличении объема желчного пузыря и при нахождении в нем концентрированной желчи. Желчные камни видны только при наличии в них известковых включений. Таким образом, непосредственная прямая диагностика заболеваний желчного пузыря стала применяться с введением рентгенологических методов исследования – холецистографии. Холецистография используется не только с целью диагностики невидимых в обычных условиях желчных камней, но и для распознавания функциональных нарушений и изменений в морфологии желчного пузыря. Основа холецистографии – фиксация печенью галоидных соединений, в частности йода, в определенных, так называемых холотропных веществах с дальнейшим выведением их с желчью.
Существуют два варианта рентгенологического исследования: холецистография и холангиография – и их модификации. Холецистография используется для исследования состояния желчного пузыря и его функций: концентрационной и выделительной. Второй метод предназначается для визуализации и желчного пузыря, и желчных протоков.
Различают пероральную холецистографию и внутреннюю холеграфию. Пероральная холецистография осуществляется при введении контрастного вещества приемом внутрь. Контрастное вещество содержит йод – билитраст. Перед этим исследованием необходима предварительная подготовка, которая ничем не отличается от подготовки к обычному исследованию желудочно-кишечного тракта. Она заключается в том, чтобы кишечник был абсолютно свободен от любого содержимого, в особенности от газов. Поэтому назначают соответствующую диету и очищение кишечника (применение клизм: две накануне и две в день исследования – или слабительных). В настоящее время рекомендуют также дополнительный прием специальных сорбентов, поглощающих кишечные газы, например симетикона (эспумизана, метеоспазмила).
Контрастное вещество (билигиост, холевид, нопагност) дается больному за 13–15 ч до исследования. Билитраст дают в дозе 3–4 г, холевида – в дозе 3–6 г (в зависимости от веса больного). Пациент принимает контрастное вещество или в таблетках, или в порошках по 1 г в течение часа, запивая минеральной водой. Всасываясь в кишечнике, соединения легко улавливаются печеночными клетками и выделяются с желчью, затем накапливаются в желчном пузыре, благодаря концентрационной функции содержание йода постепенно увеличивается. На следующий день утром натощак производят серию рентгенологических снимков через каждый час трижды до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) и после (с целью исследования сократительной способности желчного пузыря). Билитраст безвреден, но может вызвать некоторые побочные явления в виде тошноты, рвоты, которые быстро проходят. Холецистография позволяет оценить форму, положение желчного пузыря, его функции. В норме желчный пузырь расположен на уровне I–II поясничных позвонков и на 2–3 см вправо от позвоночного столба. У людей астенического телосложения он проецируется ниже, доходя иногда до V поясничного позвонка. У гиперстенических людей он, наоборот, может уходить высоко в подреберье и занимать косое расположение. Форма желчного пузыря зависит от тонуса его мускулатуры. В норме при нормальном тонусе пузырь имеет грушевидную форму с выраженной шейкой. Тень пузыря – гомогенная. При повышенном тонусе пузырь принимает более вытянутую и суженную форму. При пониженном тонусе он мешковидно растянут, с широким основанием. Часто встречаются перегибы желчного пузыря, что относится к вариантам нормы. При рентгенологическом исследовании также можно увидеть разные аномалии формы: двойные, двухполостные, перегородчатые желчные пузыри.
Концентрационную функцию желчного пузыря определяют на снимках по степени интенсивности его тени. Высококонцентрированная желчь создает хорошие условия для видимости пузыря. Так как желчь поступает из печени разновременно, в зависимости от цикличности процесса пищеварения, то в заполненном пузыре можно увидеть границу концентрированной желчи с неконцентрированной. В норме через 10–15 ч после введения рентгенологического препарата на снимках хорошо видна отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о хорошей концентрационной способности. При нарушении же этой функции или при непроходимости желчного протока тень желчного пузыря отсутствует (отключенный желчный пузырь).
Сокращение желчного пузыря – это активный мышечный процесс. При нормальной сократительной функции пузырь равномерно уменьшается во всех размерах. Расслабление – это также активный мышечный акт, который происходит равномерно и постепенно во всех направлениях. После сокращения при расслаблении в желчном пузыре всегда находится небольшое количество желчи (это нормальное физиологическое явление).
Для оценки сократительной способности желчного пузыря используют функциональную пробу, для этого исследуемому предлагают два яичных желтка. По прошествии 45 мин. в пузыре остается примерно 1/4 количества желчи, которую до этого определили по предыдущей холецистограмме. Сократительная функция стенок желчного пузыря снижена при слабой реакции на функциональную пробу с желтками.
Также при холецистографии достаточно легко можно определить наличие камней, которые на снимках выглядят в виде различной формы дефектов наполнения на фоне контрастированного пузыря. Желчные камни лучше видны при сокращенном желчном пузыре, так как в этом случае они скапливаются на дне. Еще легче обнаружить их при вертикальном положении больного, когда они опускаются на дно.
Постановка диагноза на наличие камней в желчном пузыре зависит от его концентрационной способности, так как при небольшой концентрации желчи феномена дефектов наполнения не будет из-за низкой интенсивности тени желчного пузыря. При закупорке камнями пузырного протока камни выявляться не будут.
Больше информации о состоянии желчного пузыря и желчных протоков можно получить при холецистохолангиографии, при которой контрастное вещество (билитраст, билигиост) вводится внутривенно в дозе 20–40 мл. При этом способе степень накопления вещества в желчи больше, что позволяет получить более четкие и качественные снимки. Перед внутривенным введением билигиоста пациенту обязательно делают тест на чувствительность к йоду. При отрицательной пробе рентгенологическое исследование проводят дальше. Этот тест делают непосредственно перед холангиографией. Для этого вводят 1 мл контрастного вещества, наблюдают за исследуемым в течение 3 мин., и если за это время никакой реакции нет, вводят оставшуюся порцию препарата (40 мл 20 %-ного раствора билигиоста). На рентгенограммах уже через 15 мин. можно видеть желчевыводящие протоки – общий желчный, пузырный и печеночный. А через 2 ч после введения препарата хорошо виден желчный пузырь. При холецистохолангиографии можно также исследовать моторную функцию желчного пузыря с помощью той же функциональной пробы с двумя яичными желтками. Холецистографию можно проводить и во время операции на желчевыводящих путях (интраоперационная холецистография). Для этого после вскрытия брюшной полости с помощью прокола пузырного или общего желчного протока отсасывается небольшое количество желчи и вводится контрастное вещество в виде йодированного масла – йодолипол.
В последнее время используют еще один метод – чрескожную чреспеченочную холангиографию (без вскрытия брюшной полости). Через кожу пунктируют внутрипеченочный желчный проток, аспирируют желчь и затем вводят 100–120 мл контрастного вещества и делают снимок. При использовании этого метода получаются четкие рентгенологические снимки желчевыводящих путей и желчного пузыря. Необходимо пункцию протока или пузыря делать под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования.
Рентгенография кишечника
С целью рентгенографии двенадцатиперстного и тонкого кишечника используют беззондовую дуоденографию, почти всегда ее проводят непосредственно после контрастирования желудка. Применяют зондовую дуоденографию, при которой соответственно контрастирование проводится с помощью предварительно введенного дуоденального зонда.
Дуоденография в условиях гипотонии – беззондовая или зондовая методика исследования двенадцатиперстной кишки с предварительным введением релаксантов: атропина, метацина, аэрона.
Энтерография – беззондовое или зондовое контрастное исследование тонкой кишки, проводимое в условиях гипотонии или без. Энтерография – метод исследования кишечника с помощью охлажденной контрастной взвеси (это дает преимущество ускорения ее пассажа и соответственно способствует заполнению тонкой кишки за более короткий срок – 30–40 мин.). Мезентериальная артериография – метод, проводимый с использованием катетеризационного контрастирования верхней брыжеечной артерии или отдельных ее ветвей.
Рентгенологическая картина тонкого кишечника дает возможность оценивать форму, размеры и положение участков тонкого кишечника, устанавливать характер изменения рельефа слизистой оболочки, а также изменения стенок в целом и просвета кишки. Рентгенологически возможно выявление признаков функционального и механического застоя и аномалий развития кишечника и др.
С целью исследования толстого кишечника могут использоваться следующие методы.
Метод прохождения контрастного вещества . Исследование проводят через сутки после приема контрастного вещества внутрь.
Ирригоскопия – после предварительной очистки кишечника проводится ретроградное контрастирование толстой кишки с применением специальной системы типа аппарата Боброва. Существует возможность двойного и тройного контрастирования, а также сочетания с томографией. Мезентериальная артериография заключается в катетеризационном контрастировании верхней и нижней брыжеечной артерий или отдельных их ветвей.
Рентгенологическая картина позволяет собрать анатомические и функциональные особенности всех отделов толстой кишки, изучить характер изменения рельефа слизистой оболочки и стенок, степень сужения просвета, наличие или отсутствие дефектов наполнения и др.
Эндоскопические методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Основной целью данной
диагностической процедуры является подтверждение и исключение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, новообразований желудка двенадцатиперстной кишки. Существует еще целый перечень заболеваний, для диагностики которых ФГДС применяется не только в качестве дополнительного метода исследования.
Большим преимуществом является возможность визуализации патологического процесса (во время этой процедуры врач в окуляр эндоскопа наблюдает за состоянием слизистых оболочек). При необходимости возможно проведение биопсии с дальнейшим цитологическим исследованием материала. Метод заключается в механическом изъятии маленького участка слизистой с целью его изучения и уточнения диагноза. Это, пожалуй, один из самых информативных методов исследования пищевода и желудка. Процедура вызывает заметный дискомфорт, рвотные рефлексы со стороны обследуемых пациентов, поэтому целесообразно перед введением эндоскопа обработать глотку местным анестетиком.
Ректороманоскопия . Исследование прямой кишки и дистальных (отдаленных от центра) участков сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.
Ректороманоскопия является обязательной при обследовании прямой кишки в ее патологических состояниях.
Ректороманоскоп имеет вид металлической трубки, называемой тубусом. В тубус вмонтированы осветительная система и специальный кран. Кран необходим для нагнетания воздуха, к нему прикрепляется специальная трубка. В тубусе закрепляется специальный прибор – обтуратор с закругленным концом. Перед процедурой прибор необходимо тщательно смазать вазелиновым маслом. Ректороманоскоп после необходимой подготовки и непосредственно сборки продвигают через анальный канал на глубину 5 см. Затем обтуратор вынимают, присоединяют окуляр, включают осветительную систему и продолжают движение тубуса еще на 25 см под контролем зрения.
Колоноскопия – это диагностическая процедура, в процессе которой врач-эндоскопист, который должен быть обучен специальным эндоскопическим методикам, исследует – осматривает и оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки. Исследование проводится гибкими эндоскопами. Колоноскопия является эффективным и щадящим способом диагностики рака и воспалительных заболеваний толстой кишки. Колоноскопия позволяет, помимо диагностики, осуществлять лечебные процедуры по отношению к онкологическим заболеваниям кишечника на самых ранних стадиях. Для полноценного проведения процедуры необходим источник освещения. В качестве источника света используют осветитель с галогеновыми или ксеноновыми лампами. Лампа располагается снаружи тела пациента, а внутрь свет проводится по волоконному оптическому световоду. Таким образом создается необходимое освещение и одновременно исключается ожог слизистой оболочки. По ходу исследования эндоскоп проводят в толще всех отделов толстой кишки вплоть до слепой кишки. При необходимости допускается введение прибора на небольшое расстояние в тонкую кишку. Процедура обычно выполняется за 10–15 мин. В это время врачу необходимо исследовать анатомические и функциональные специфики различных отделов толстой кишки у обследуемого пациента. Знание особенностей подробной анатомии толстого кишечника позволяет эндоскописту хорошо ориентироваться в полости кишки и устанавливать ее отделы по разнообразным эндоскопическим признакам без проведения рентгенологического контроля во время исследования. Несмотря на объем исследуемого кишечника, колоноскопия является эффективным и щадящим методом диагностики. Кроме того, среди всех доступных в настоящий момент методов диагностики рака толстой кишки колоноскопия является наиболее высокоинформативным.
Физикальные методы обследования, лучевые методы диагностики, рентген и томография, а также лабораторные анализы позволяют уточнить степень тяжести, причину заболевания и пр. Однако только колоноскопия дает врачу возможность без оперативного вмешательства визуализировать полость кишечника и непосредственно увидеть состояние слизистой оболочки кишечной стенки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Данная методика основана на эффекте регистрации аппаратурой отраженных ультразвуковых волн в диапазоне 2,5–7,5 МГц. УЗИ широко применяется с целью диагностики заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа) и мочеполовой (почки, надпочечники, мочевой пузырь, мошонка, матка, яичники) систем, успешно используется в акушерстве и гинекологии.
Благодаря тому что волны относительно безвредны, существует возможность использования УЗИ в педиатрии. Исследовать можно многократно, в результате чего возможны наблюдение за динамикой процесса, контроль эффективности терапии и т. д.
В настоящее время разработан и внедрен в практику метод УЗИ толстой кишки, который получил название ультразвуковой ирригоскопии. Метод основан на ретроградном введении специальной многокомпонентной диагностической среды. Указанная диагностическая среда имеет ряд характеристик и параметров (высокая вязкость, низкая текучесть, хорошая влагопроницаемость), кроме того, обладает некоторыми положительными действиями – пеногасящее, антиспастическое, анальгетический эффект. Главной же особенностью этих сред является то, что они способствуют визуализации анатомо-функциональных особенностей и патологического очага процесса толстой кишки за счет того, что создают разность эхогенности на границе «диагностическая среда – патологический процесс» и уменьшают эффект дорзального усиления. Все это впервые позволило исследовать структуру толстокишечной стенки.
Компьютерная томография
Одним из самых информативных методов диагностики на сегодняшний день является компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ, C T, CAT scan) – метод изучения, при котором используются рентгеновские лучи (X-лучи). Но существует принципиальная разница между КТ и другими рентгенологическими методами. В отличие от обычной рентгенографии КТ дает возможность получить снимок определенного необходимого поперечного слоя (среза) человеческого организма. При этом любой орган человека можно исследовать слоями шагом в 1 мм. Наиболее важным является то, что с помощью КТ можно диагностировать очаги заболевания, которые не видны на обычных рентгенограммах. Во время обычного исследования рентгеновские лучи проникают сквозь тело и оставляют след на пленке, потом изображение на ней расшифровывает врач. Компьютерный томограф дает возможность подробно осмотреть органы человека по отдельности. В этом его существенное отличие от рентгеновского снимка, представляющего лишь проекционное изображение, на котором видны не органы и ткани человека, а только их тени, которые наслаиваются друг на друга. При КТ рентгенологические лучи попадают на специальную матрицу, которая переносит информацию в компьютер. Компьютер перерабатывает полученную информацию о поглощении X-лучей организмом человека и выводит изображение на экран монитора. Таким образом регистрируются мельчайшие изменения поглощаемости лучей, что, в свою очередь, и дает возможность визуализировать то, что не видно на обычном рентгеновском снимке. Для улучшения «видимости» больным также могут приниматься контрастные вещества, которые, сосредоточиваясь в определенных пространствах, облегчают идентифицирование различных патологических объектов.
Алгоритм проведения исследования . При компьютерной томографии исследуются в основном три области человеческого организма – голова и шея, грудная и брюшная полости. Довольно часто существует необходимость прицельного изучения только одного органа или какой-нибудь структуры. Никакой специальной подготовки пациента перед процедурой не проводится. В случае если больной плохо переносит закрытые пространства, то за несколько часов до КТ ему дают успокоительные средства.
Компьютерный томограф внешне представляет собой стол, заключенный в куб с круглым окном большого размера. Внутри окна расположены луч и матрица. Проходит исследование следующим образом. Больной лежит на столе, стол очень медленно передвигается внутри вращающегося кольца. На этом кольце с одного края расположена рентгеновская трубка, а с другого края находится каскад очень чувствительных детекторов. Понемногу сканер перемещается вдоль тела человека. После целого оборота излучателя рентгеновских волн и детекторов вокруг остановившегося стола на экране соединенного с ними компьютера появляется срез изучаемого органа. Таких срезов проводят несколько. Так срез за срезом накапливается информация об этом органе и его внутреннем содержимом. По времени, как правило, исследование занимает не больше часа, а для некоторых областей, в частности области только головы или только шеи, достаточно всего нескольких минут. Немного дольше продолжается сканирование грудной клетки или органов брюшной полости.
Как разновидность обычной КТ существует спиральная компьютерная томография. Отличается от обычной томографии тем, что стол и трубка с детектором движутся без перерывов и в конечном итоге рентгеновский излучатель описывает спираль вокруг больного (отсюда и название). Это дает более полную информацию об исследуемом органе или участке тела. В настоящее время существуют компьютерные программы, которые дают возможность создавать трехмерные изображения.
Показания для проведения компьютерной томографии . За счет высокой информативности и относительной безвредности по сравнению с другими рентгенологическими методами КТ получила большое распространение. Наибольшую значимость она имеет для травматологии и нейрохирургии, когда нужно выявлять наличие повреждения и его характер. КТ нашла свое применение и в онкологии, где используется для определения интенсивности распространения опухолевого процесса, а также с целью планирования дальнейшего лучевого лечения. Для того чтобы оказать влияние на опухоль ионизирующим излучением, определить ее точные координаты, необходимо проведение КТ. Применяя КТ, можно выявить самые разнообразные патологические состояния: травмы и их последствия, опухоли, поражение лимфатических узлов, расширение сосудов, в частности расслоение их стенки – аневризмы, воспалительные, в том числе гнойные процессы (пневмонию, абсцессы), пороки развития различных органов, патологии дистрофического характера и др.
Преимуществом перед обычной рентгенодиагностикой является еще и то, что лучевая нагрузка при компьютерной томографии гораздо ниже, чем при обычном рентгеновском исследовании. Это позволяет утверждать о большей безопасности метода по сравнению с другими исследованиями, использующими рентгеновские лучи.
В настоящее время функциональная диагностика – одно из наиболее быстро развивающихся направлений современной медицины. Активный процесс появления в медицине новейших методик и компьютерных технологий в полной мере содействует бурному развитию функциональной диагностики. Создание наиболее качественной и современной аппаратуры и, как следствие, совершенствование методик изучения здоровья человека приводят к тому, что функциональная диагностика на сегодня занимает самое главное место в диагностическом направлении медицины.
Главной сферой формирования функциональной диагностики является разработка и внедрение инновационных методов и программ изучения, к которым можно отнести метод тепловизионной диагностики, а также метод инфракрасной томографии.
Метод инфракрасной томографии основан на улавливании и переработке данных инфракрасного излучения, исходящего от организма человека. Идея подобного подхода появилась в 1950-х гг., но только в настоящий момент она получила возможность практического применения за счет быстрого развития высоких технологий.
С помощью тепловизионной диагностики в настоящее время стало возможным распознавать большинство воспалительных и опухолевых заболеваний на ранней их стадии, выявлять эффективность применяемых лечебных процедур и прогнозировать потенциальную динамику развития заболевания.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT) – томографический метод исследования внутренних органов человеческого организма с использованием физического явления ядерно-магнитного резонанса. Метод МРТ принципиально отличается от всех предшествующих ему инструментальных методов механизмом своего действия. МРТ основана на измерении электромагнитного отклика атомов водорода на возбуждение их установленной вариацией электромагнитных волн в условиях постоянного магнитного поля высокой напряженности.
Несколько лет назад использовался термин «ЯМР-томография». Термин не прижился в связи с развитием у людей после Чернобыльской аварии радиофобии и в 1986 г. был заменен на МРТ. В новом термине перестало упоминаться слово «ядерная», которое свидетельствовало о происхождении метода. Смена термина поспособствовала методу достаточно безболезненно и тому, чтобы легко войти в повседневную медицинскую практику.
Как было указано выше, механизм работы магнитно-резонансного томографа основан на ядерно-магнитном резонансе атомов водорода вещества в сильном магнитном поле. В отличие от всех рентгенологических методов, в частности компьютерной томографии или обычного рентгена, магнитный резонанс не связан с работой проникающего излучения и поэтому по праву считается самым безопасным в настоящее время неинвазивным методом исследования. Физические принципы разработки МР-изображений дают возможность получить изображения не только костной ткани, но и мягких тканей сустава, таких как связки, хрящи, и даже мышечной ткани. Метод позволяет получить послойные изображения исследуемого органа с необходимым пространственным расположением слоев, дает возможность получать высококачественные рисунки головного, спинного мозга и других внутренних органов. Помимо этого, современные методики МРТ позволяют без вмешательства в организм исследовать не только строение органов, но и функциональную динамику происходящих в них процессов. Например, измерять скорость кровотока, тока ликвора (спинно-мозговой жидкости), определять уровень диффузии в тканях, даже наблюдать активацию зон коры головного мозга при функционировании органов, за которые отвечает данный участок коры. Применение магнитного резонанса с целью изучения этих параметров получило название функциональной МРТ.
За изобретение магнитно-резонасного метода диагностики в 2003 г. Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур получили Нобелевскую премию. К сожалению, как и все в медицине, МРТ имеет свои противопоказания. В частности, метод противопоказан больным, страдающим клаустрофобией, а также пациентам с инородными металлическими предметами (искусственные металлические протезы, пулевые осколки, пейсмейкеры – водители сердечного ритма и т. п.).
Современные технологии и повсеместная компьютеризация предопределили появление такого метода, как виртуальная эндоскопия. Метод можно по праву назвать новейшим в инструментальной диагностике. Он позволяет получать трехмерное моделирование структур, которые визуализированы с помощью КТ или МРТ.
Глава 4. Инструментальные методы исследования органов мочевыделительной системы
Экскреторная урография
Это рентгенологическое исследование мочевой системы, которое основано на избирательной способности почек выделять введенные в кровь водорастворимые йодсодержащие вещества. Урография позволяет получить данные об анатомическом строении, функциональном состоянии органов мочевой системы и оценить моторную функцию мочевых путей. Исследование проводят при подозрении на поражение мочевыделительной системы. Урография противопоказана при инсульте, печеночной и почечной недостаточности, инфаркте миокарда.
Исследование проводится после обзорной рентгенографии мочевой системы и ультразвукового или радионуклидного сканирования. При этом необходима адекватная подготовка к этому исследованию. За сутки до исследования ограничивается прием пищи, содержащей клетчатку, проводится освобождение кишечника. За 10–20 мин. до урографии делают очистительную клизму. Внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного вещества (60–70 %-ного раствора йодамида, триомбраста, урографина). В процессе урографии осуществляют рентгенотелевизионную пиелоуретероскопию в двух положениях больного с регистрацией результатов в форме видеозаписи или на серии урограмм, крупнокадровых флюорограмм, кинопленке. В случае нормального функционирования почек обследование заканчивается через 30–35 мин. после введения рентгеноконтраста. Снимки можно выполнить через 2 ч или даже через сутки. Диагностическая ценность метода увеличивается проведением специальной методики – фармакоурографии, при этом можно оценить резервные возможности почек и выявить дилатацию верхних мочевых путей. Через 15–20 мин. после введения рентгеноконтрастного вещества внутривенно вводят 40 мг фуросемида, растворенного в 9 %-ном растворе хлорида натрия. С помощью данной методики можно определить скрытые нарушения выделения мочи из верхних мочевых путей.
Пиелография
Рентгенологическое исследование почки после введения в лоханочную систему рентгеноконтрастного вещества может проводиться в сочетании с уретерографией. Исследование проводится при значительном снижении функции почек, неудовлетворительных результатах урографии и дает возможность представить анатомо-морфологические особенности собирательной системы почек, а при параллельном контрастировании почек и мочеточника – в целом о верхних мочевых путях. С помощью пиелографии определяют форму, величину, положение лоханки, чашечек, их количество, взаиморасположение, наличие патологических изменений. Кроме этого, могут быть обнаружены даже незначительные деструктивные процессы в почечных чашечках и сосочках. В зависимости от пути введения рентгеноконтраста различают ретроградную и антеградную пиелографию. При ретроградной пиелографии рентгеноконтрастным веществом заполняют лоханку или мочеточник через мочевые пути. Процедуру осуществляют посредством катетеризационного цистоскопа, через который в устье мочеточника вводят мочеточниковый катетер. Рентгеноконтрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии. В ряде случаев (например, для выявления рентгенонегативных конкрементов и опухолей) показана пневмопиелография, чашечно-лоханочную систему заполняют не жидкостным рентгеноконтрастом, а газом, например углекислым газом или кислородом; используют двойное контрастирование, основанное на параллельном применении жидких рентгеноконтрастных веществ и газа. Это помогает диагностировать туберкулез почки на ранних стадиях, кровотечения. С помощью последовательно проведенных снимков (серийная пиелография) можно получить сведения о моторной функции мочевыводящих путей.
Проведение ретроградной пиелографии противопоказано при обнаружении крови в моче, сужении или непроходимости мочевых путей, незначительной величине мочевого пузыря.
В результате проведения ретроградной пиелографии возможны травмы мочеиспускательного канала и мочеточника, рефлекторная задержка мочи и кровотечение. Это может быть связано с механическим повреждением мочеточника, мочевого пузыря катетером и ретроградным введением рентгеноконтрастного вещества.
Артериография
Это рентгенографическое исследование артерий после введения в них рентгеноконтрастных веществ. Изображение обеих почек получают при брюшной аортографии. Одним из вариантов является трансфеморальная аортография. Методика исследования заключается в пункции бедренной артерии специальной иглой на 1–2 см ниже пупартовой связки и проведении по игле металлического проводника, а по нему – катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка). Почечная артериография показана при диагностике поражений почек: травм, опухолей, гидронефроза, мочекаменной болезни, подозрении на вазоренальную гипертензию и необходимости определения характера поражения почечных артерий, подозрении на опухоль надпочечников или забрюшинного пространства и др. Проведение почечной артериографии противопоказано при тяжелом атеросклерозе аорты и бедренной артерии, наличии аллергической реакции на рентгеноконтрастное вещество, выраженной хронической почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и активном туберкулезе легких.
Почечная артериография выявляет четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке и его экскреции. Первая фаза – артериограмма (контрастированы почечные артерии и их ветви), вторая фаза – нефрограмма (видна плотная тень насыщенной рентгеноконтрастным веществом паренхимы почки), третья фаза – венограмма (контрастированы магистральные почечные вены, особенно четко выявляемые при повышении венозного давления в почке), четвертая фаза – экскреторная урограмма.
Во время почечной ангиографии можно провести эмболизацию почечной артерии, например при иноперабельных опухолях почки. Почечную ангиографию применяют в комплексной диагностике вазоренальной гипертензии стенозированных почечных артерий.
Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей
Ультразвуковое исследование почек проводится в случае подозрения на дефект развития почек, травмы, стойкую артериальную гипертонию и макро– и микрогематурии. Важное значение сонография имеет при диагностике острого или хронического нарушения пассажа мочи, признаками которого являются расширения чашечно-лоханочного комплекса и верхнего отдела мочеточника, важную роль играет определение размеров почек, состояние чашечно-лоханочной системы, толщины паренхимы. Длина нормальной почки – 10–12 см, ширина – 6–7 см, толщина – 2–3 см. Почки расположены на уровне II нижних грудных и III верхних поясничных позвонков. Чаще левая почка расположена выше правой. В урологической практике также широко применяется ультразвуковое исследование мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала, яичек и их придатков. Мочевой пузырь исследуется в наполненном состоянии, и интенсивность его изображения на сканограмме сходна с интенсивностью изображения других структур, содержащих жидкость, например лоханок.
Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризация проводится при острой и хронической задержке мочи, определении величины и тонуса мочевого пузыря, необходимости введения рентгеноконтрастных веществ и лекарственных препаратов в мочеточник или мочевой пузырь, а также для эвакуации остаточной мочи с определением ее количества. Противопоказания – острые уретриты и циститы.
Урологические катетеры различают по длине: мужские (250 мм), женские, детские (150 мм), – форме и калибру (от № 5 до № 20 по шкале Шаррьера). Кроме металлических, бывают резиновые катетеры (Нелатона) с изогнутым концом без отверстия и воронкообразным расширением на конце с другой стороны, головчатые катетеры (Гюйона) из полимера с отсутствием боковых отверстий и открытым нижним концом. Для придания жесткости эластичным катетерам применяют проволочный мандрен длиной 470 мм. Для постоянного дренирования мочевого пузыря применяют самоудерживающиеся катетеры Пеццера, катетеры с баллонами Померанцева, для введения которых используется особый мандрен длиной 400 мм.
Мочеточниковые катетеры отличаются одним просветом, большой длиной (600–700 мм) и малым диаметром (1–2 мм). На этих катетерах отмечены каждые 10 см, что позволяет контролировать глубину введения. Катетеризацию лоханок и мочеточника осуществляют посредством специального катетеризационного цистоскопа.
Катетеризацию мочевых путей чаще проводят без анестезии. Но в некоторых случаях, например при катетеризации у детей, применяют общее или местное обезболивание. Местная анестезия раствором новокаина приводит к расслаблению наружного сфинктера уретры и дает возможность провести катетеризацию безболезненно.
Для введения в мочевой пузырь катетера Нелатона пациента укладывают на спину с разведенными ногами, между бедрами ставят емкость для сбора мочи. Половой член обертывают салфеткой, открывают его головку и обрабатывают отверстие уретры смоченным в растворе антисептического препарата ватным шариком. Перед тем как ввести катетер в мочеиспускательный канал необходимо осушить головку полового члена марлевым шариком. Затем, продвигая пинцетом катетер в уретру, нужно слегка смещать навстречу половой член. Это приводит к исчезновению складок слизистой оболочки мочеиспускательного канала. О нахождение клюва катетера в мочевом пузыре судят по появлению мочи из катетера.
Иногда в процессе введения катетера встречается препятствие в области наружного сфинктера вследствие спазма мышц. В таких случаях надо приостановить продвижение катетера, слегка его извлечь, предложить больному сделать несколько глубоких вдохов – это приводит к расслаблению сфинктера, и катетер проходит свободно по предстательной части уретры.
С большой осторожностью необходимо проводить катетеризацию при аденоме предстательной железы. Если не удалось провести ее резиновым катетером, то прибегают к введению эластических, полутвердых или металлических катетеров. При проведении металлического катетера по уретре не рекомендуется делать насильственных и резких движений. Если пациент не испытывает болевых ощущений, отсутствует кровотечение и из катетера выделяется моча, то катетеризация считается удавшейся.
Катетеризационный цистоскоп снабжен приспособлением, которое позволяет мочеточниковому катетеру изменить направление по отношению к оси инструмента и имеет один или два канала для продвижения по ним различных катетеров. Введя в мочевой пузырь цистоскоп, находят соответствующее устье мочеточника, вводят в него мочеточниковый катетер и плавно продвигают до почечной лоханки. При попадании конца катетера в лоханку ритм капель мочи учащается. Цистоскоп извлекают, а дистальный конец мочеточникового катетера фиксируют на коже верхней трети бедра. Введенный катетер может быть оставлен на несколько часов или даже дней в качестве постоянного. Если у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и сниженной функцией почек наблюдаются хроническая задержка мочи, сильно и длительно растянутый мочевой пузырь, то при впервые производимой катетеризации не следует быстро опорожнять пузырь, так как после этого возможна реакция на опорожнение. Это выражается в нарушении выделительной способности почек – иногда до анурии и уремии. У таких пациентов мочу при каждой катетеризации выводят небольшими порциями. Если в мочевой пузырь удается провести резиновый катетер, то его оставляют на довольно длительный срок (так называемый постоянный катетер).
При неосторожной катетеризации металлическим катетером могут наблюдаться воспаление придатка яичка, перфорация стенки уретры и катетеризационная (уретральная) лихорадка. Появление ложного хода в местах естественных сужений уретры встречается в случае патологических изменений (аденома предстательной железы, стриктура уретры) и при грубом проведении катетера. Воспаление придатка яичка после катетеризации мочевого пузыря является следствием нарушения правил асептики или наличия эндогенной инфекции. С целью профилактики эпидидимита заранее применяют антисептические средства, назначают ношение суспензория. К осложнениям катетеризации относится и уретральная лихорадка, возникающая через некоторое время после выполнения процедуры. У больного появляются озноб, лихорадка c резким подъемом температуры, обильный пот. Иногда наблюдается выраженное ослабление сердечной деятельности. Непосредственной причиной уретральной лихорадки служат микроорганизмы или токсины, проникающие в кровяное русло из воспалительных очагов через поврежденную оболочку уретры. Для предупреждения катетеризационной лихорадки больным, нередко являющимся носителями инфекции, накануне катетеризации назначают антибиотики и химиопрепараты.
Цистоскопия
Это исследование внутренней оболочки мочевого пузыря при помощи специального прибора – цистоскопа.
Существуют разнообразные показания к цистоскопии, они охватывают не только заболевания мочевого пузыря, но и еще мочеточника и почек. Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие инородных тел, камней, места присоединения мочеточников, цвет и характер выделяющейся из устьев мочеточников мочи. Цистоскопия является самым распространенным методом в выявлении новообразований мочевого пузыря. Также данный метод применяют при раке женских половых органов, сигмовидной и прямой кишки. Экстренную цистоскопию проводят при выделении мочи цвета крови без жалоб. Цистоскопия входит в состав других диагностических процедур, например ретроградной уретеропиелоскопии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников и диагностических, хирургических и других лечебных вмешательств – взятия кусочка ткани для исследования на атипичные клетки, электрокоагуляции доброкачественных опухолей, рассечения уретероцеле, дробления мочевых камней.
Цистоскопия не проводится при острых заболеваниях уретры, травмах уретры, воспалениях яичка и его придатка, предстательной железы, слабости мочевого пузыря, осложненной пузырно-мочеточниково-почечными рефлюксами. При остром пиелонефрите с высокой температурой тела допускается проведение цистоскопии и катетеризации мочеточников.
Перед проведением цистоскопии нужно обратить внимание на определенные условия: уретра должна свободно вмещать цистоскоп, мочевой пузырь – в достаточной мере растягиваться и быть емкостью не менее 75 мл. Во время исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. В связи с этим мочевой пузырь необходимо промыть перед исследованием и при проведении процедуры. Если уретра непроходима для цистоскопа, то исследование может быть осуществлено через надлобковый действующий мочепузырный свищ.
Цистоскоп – прибор, снабженный осветительной и оптической системами, – вводят в мочевой пузырь по уретре. В состав цистоскопа входят тонкостенный металлический ствол и вводимая в него трубка, снабженная осветительной системой. Между стволом и оптической трубкой имеется некоторое пространство, применяемое для введения и выведения жидкости в мочевой пузырь, а также для проведения катетеров или каких-либо инструментов. По назначению выделяют смотровые цистоскопы, катетеризационные, операционные, специального назначения и универсальные. Смотровой цистоскоп применяется для осмотра и промывания мочевого пузыря. Катетеризационные цистоскопы для катетеризации мочеточников делятся на односторонние или двусторонние в зависимости от количества проводимых катетеров. Операционный цистоскоп используется для проведения лечебных и диагностических манипуляций, в его состав дополнительно входит набор гибких инструментов. Универсальный цистоскоп включает в себя практически все вышеперечисленные возможности, он служит для осмотра мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зрения, а также для дробления камней при помощи специальных аппаратов внутри мочевого пузыря. Цистоскопы специального назначения приспособлены для проведения определенной процедуры и исследования. Цистолитотриптор предназначен для визуального дробления камней в полости мочевого пузыря. Камнедробление осуществляют путем сдавливания камня губками прибора. Цисторезектоскоп применяют для трансуретальной электрорезекции склерозированной шейки мочевого пузыря, резекции предстательной железы при раке и аденоме, резекции под контролем зрения папиллом или опухолей мочевого пузыря током высокой частоты. При помощи фотоцистоскопа обеспечивается возможность фотографирования внутренней поверхности мочевого пузыря.
Цистоскопы стерилизуют холодным методом (6 %-ным раствором перекиси водорода).
Специально готовиться к исследованию не требуется. При необходимости проведения цистоскопии у пациента с хроническим воспалительным процессом мочеполовой системы перед исследованием на протяжении нескольких дней рекомендуется провести противовоспалительное лечение для профилактики обострения процесса или ограничиться внутримышечной однократной инъекцией антибиотика широкого спектра действия. Перед цистоскопией больной должен освободить мочевой пузырь. Больной ложится на рентгенологический стол или гинекологическое кресло. Открытые части тела пациента покрывают бельем, за исключением полового члена у мужчины или половой щели у женщины.
Чаще всего цистоскопию проводят под местной анестезией. В уретру вводят 10 мл теплого 2 %-ного раствора новокаина и на половой член под головкой на 5—10 мин. помещают специальный зажим. Цистоскоп вводят в мочевой пузырь исходя из знаний физиологических сужений и изгибов уретры. Обрабатывать цистоскоп перед введением в уретру необходимо лишь стерильным глицерином, так как он не снижает прозрачности оптической системы.
После введения цистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу и выявляют ее количество в миллилитрах. Затем мочевой пузырь заполняется раствором оксицианида ртути 1: 5000 или раствором фурацилина 1: 5000 до позыва на мочеиспускание. По этому показателю судят о физиологической емкости мочевого пузыря (в норме – 250–300 мл). Для проведения цистоскопии рекомендуется наличие в мочевом пузыре около 200 мл жидкости. Если в содержимом мочевого пузыря есть следы гноя или крови, мочевой пузырь промывают, а уже потом вводят оптическую систему и начинают осмотр, который проводят по определенному порядку.
Сначала рекомендуется осмотреть верхушку мочевого пузыря и его переднюю стенку, где виден пузырек воздуха, служащий ориентиром. Затем цистоскоп поворачивается вправо для осмотра левой боковой стенки, далее по порядку – правой, задней стенки мочевого пузыря и его дна. Необходимо помнить, что патологические процессы часто локализуются в области мочепузырного треугольника (или треугольника Льето), который образуется внутренним отверстием уретры и устьями мочеточников, поэтому данную область осматривают с особым вниманием.
В норме внутренняя поверхность мочевого пузыря имеет бледно-розовый цвет с нежным сосудистым рисунком, она слегка блестящая, и только в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря определяются более крупные сосуды. Выводные протоки мочеточников симметрично располагаются на возвышениях на концах межмочеточникового валика, который по цвету отличается от остальной слизистой оболочки. Если цитоскопическую картину представить как вымышленный циферблат часов, на котором воздушный пузырек соответствует 12 ч, то правый мочеточник будет соответствовать 7, а левый – 5 ч. Устья мочеточников имеют вид воронок с точечными отверстиями по центру, но могут иметь и форму щели, и форму запятой.
Обычно при осмотре мочевого пузыря проводят и хромоцистоскопию, при которой вводят 3 мл 0,4 %-ного раствора индигокармина внутривенно и отмечают время и интенсивность его выделения из устьев мочеточников. Часто хромоцистоскопию называют индигокарминовой пробой. Введенный внутривенно индигокармин выделяется в мочевой пузырь в норме через 3 или 5 мин., интенсивно окрашивая струю мочи из мочеточника в синий цвет. Отрицательная индигокарминовая проба в течение 12 мин. может указывать на снижение функций почки или наличие препятствия на пути оттока мочи из лоханки.
Радиоизотопные исследования
В клинической практике особое значение приобрели две группы исследований.
Первая группа методов базируется на способности почек поглощать из крови некоторые введенные в организм вещества, концентрировать их и затем выделять с мочой, что позволяет оценить секреторно-экскреторную функцию каждой почки в отдельности. Для исследования канальцевой секреции используют радиоактивные препараты, которые секретируются клетками канальцевого эпителия. Для исследования клубочковой фильтрации пациенту вводят радиофармацевтический препарат (РФП), который выделяется в мочу через клубочковую мембрану. Коллимированные сцинтилляционные детекторы, расположенные над почками, позволяют регистрировать поступление и выведение радионуклида из них и количественно определять вклад каждой почки в мочевыделительную функцию. Серьезным достоинством метода является представление полученных с его помощью данных в виде кривых, доступных для математической обработки.
Вторая группа методов разработана для визуализации и оценки анатомо-топографических особенностей почек. При этом используют РФП, которые сравнительно длительно задерживаются в тканях почек. Больному вводят внутривенно РФП, который из крови поглощается почками и задерживается в них. С помощью сканера или γ-камеры изучают распределение радионуклида в почках. Это позволяет определить положение, величину, форму и очертания почек. У здорового человека радионуклид равномерно распределяется в почках. Если же в них имеется патологический очаг, заместивший функционирующую паренхиму, то на γ-томограмме определяется «холодный» участок.
Для исследования канальцевой секреции применяют специальный РФП – 131I-гиппуран. Введенный внутривенно, он выделяется исключительно почками в неизмененном виде. Препарат очень быстро выделяется проксимальными отделами канальцев: уже через 30 мин. после введения 75 % РФП (радиофармацевтического препарата) оказывается в моче, а через 48 ч в моче не находят даже его следов. По ряду соображений целесообразно применять метку гиппураном-125I, особенно в педиатрической практике.
Подготовка пациента к ренографии несложна: отмена лекарственных средств, блокирующих канальцевую секрецию, и мочегонных за сутки. Для блокады щитовидной железы пациент принимает раствор Люголя: 5—10 капель 3 раза в день в течение 3 дней. За 30 мин. до инъекции нужно выпить 150 мл воды, меченый гиппуран, введенный внутривенно, переносится с кровью в артерии почек. Это обусловливает быстрое появление и увеличение интенсивности излучения над почками (первая фаза ренографической кривой). Резкий подъем кривой отмечается детектором уже через 15 с после инъекции препарата и продолжается примерно 20–60 с. Этот отрезок кривой отражает присутствие радионуклида не только в сосудах почек, но и в околопочечных тканях, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно повышается. Кривая на данном отрезке возрастает менее круто – это 2-я фаза. Содержимое канальцев стекает, и в течение нескольких минут создается примерное равновесие между поступлением и убыванием РФП, чему соответствует вершина кривой (Тмакс. = 4–5 мин.). С того момента, когда концентрация радионуклида в почке начинает снижаться (отток РФП преобладает над поступлением), на γ-хронограмме отмечается 3-я фаза кривой. Период полувыделения РФП из почки – 4–7 мин., клиренс крови (Т3/2 крови – 5–7 мин.).
При подозрении на рефлюкс пациенту в конце ренографии предлагают помочиться. Если на кривой появляется новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря поднялась в мочеточник и в почечную лоханку. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса можно прибегнуть к другому приему. Больному вводят РФП через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, при мочеиспускании определяют рефлюкс по переходу РФП в мочеточник.
Исследование клубочковой фильтрации. Некоторые РФП, и среди них диэтилентриаминопентаацетат (ДТПА), меченые 99mTc, 113mIn или 51Cr, быстро и полностью выделяются из крови почками лишь за счет клубочковой фильтрации. Эта методика практически ничем не отличается от γ-хромографии с гиппураном. В вену вводят препарат активностью 10–25 МБк. Получаемые кривые сходны с кривыми, снятыми после введения 131I-гиппурана. Отличие состоит в том, что уже в норме определяется более уплощенный характер кривой, а 3-й сегмент опускается менее круто. В тех случаях, когда концентрационная способность почек еще сохранена и при использовании гиппурана еще не определяются отклонения от нормы, с помощью ДТПА, меченного 113mIn, 99mTc, можно обнаружить снижение фильтрационной клубочковой функции. Следовательно, изучение клубочковой фильтрации помогает выявить ранние стадии поражения почек. При далеко зашедших формах, когда затронуты все элементы нефрона, γ-хромограммы с гиппураном и с ДТПА совершенно одинаковы. При ряде заболеваний, в особенности сопровождающихся механическими препятствиями к оттоку мочи из мочевого пузыря, после мочеиспускания остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Простым методом определения ее объема является радио-индикаторное исследование. Через 1,5–2 ч после внутривенного введения РФП, выводящегося почками, определяют интенсивность излучения над областью мочевого пузыря. Детектор снабжают конусовидным коллиматором, открытым наружу. Затем, после того как пациент помочится, определяют объем выделенной мочи, вновь измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. Далее подсчитывают объем остаточной мочи по формуле.
В клинической практике необходимо знать не только функциональное состояние почек в целом, но и их форму, топографию, размеры и функции различных отделов каждой почки. Для γ-топографии почек используют РФП, которые избирательно улавливаются из крови почками и служат источником γ-излучения, регистрируемого с поверхности тела. К таким соединениям относятся димеркаптосукциновая кислота, меченная 99mTc, неогидрин, меченный 197Hg, ДТПА, меченный 113mIn или 99mTc.
Различают 2 вида γ-топографического исследования почек: статистическое и динамическое. Для статистической γ-топографии применяют РФП, которые долгое время концентрируются в паренхиме почек: 197Hg-гиппуран, 99mTc-ДМСА. Для динамического исследования используют РФП, быстро выводящиеся из организма, – 131I-гиппуран, 99mTc-ДТПА, 113mIn-ДТПА. Статистическую γ-топографию можно выполнять как на γ-камере, так и на сканере. Динамическая γ-топография возможна лишь на γ-камере, имеющей специальную программу для анализа и сбора радионуклидной информации.
Компьютерная томография
В основе метода лежит возможность компьютерной реконструкции изображения поперечного среза тела при анализе поглощенного рентгеновского излучения. Источник излучения, коллимированного до ширины среза, описывает вокруг пациента полный круг. Чувствительные детекторы, расположенные напротив излучателя, регистрируют лучи, прошедшие через тело. Распределение коэффициентов поглощения излучения с помощью компьютера реконструируется в изображение. Запрограммировано, что участки с большей плотностью (в единицах плотности Хаунсфилда) или более высоким коэффициентом поглощения выглядят светлыми (костная ткань), и наоборот. Качество изображения зависит от толщины сканируемого слоя, поля обзора, дозы облучения и разрешения дисплея. Обычный томограф имеет возможность получать срезы толщиной от 1 до 10 мм со скоростью сканирования 1–3 с. Тени почек малоинтенсивны, однородны, контуры – ровные. Повышение интенсивности тени почек отмечают при склеротических и воспалительных процессах.
Глава 5. Инструментальные методы исследования эндокринной системы
Радиоизотопные методы исследования
В эндокринологии эти методы можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся методы радиоконкурентного микроанализа, позволяющего определить концентрацию гормонов в биологических средах организма. Чувствительность этих методов весьма высока, и это позволяет регистрировать чрезвычайно малые концентрации гормонов гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной и других желез в крови, спинномозговой жидкости, слюне. Радиоизотопный микроанализ отличается простотой выполнения, специфичностью, точностью и воспроизводимостью. Все исследования производятся в пробирке без введения радиофармацевтического препарата (РФП) в организм больного. Повторные исследования позволяют изучить функцию эндокринных желез в динамике при функциональных нагрузках в процессе лечения больного. Точная количественная оценка уровня гормонов в крови позволила определить границы нормальных колебаний, установить существование суточных ритмов, половые различия концентрации гормонов, скорость секреции, утилизации и выведения из организма, а также нарушение гормонального профиля при эндокринной патологии. Весьма удобна также возможность одновременного определения многих гормонов в одной пробе. Вторая группа включает способы изучения динамики радиоактивности организма и желез внутренней секреции после приема РФП. Сюда входят методики однократного и динамического наблюдения за судьбой радиоактивного йода, технеция, который подобно стабильному йоду поглощается щитовидной железой. Они позволяют изучать распределение и перемещение РФП в организме и длительность его пребывания в различных органах и тканях. Они дают также возможность измерять скорость его накопления и выведения из желез внутренней секреции. Третья группа исследований связана с γ-топографией, т. е. с получением изображения эндокринной железы (точнее, распределенного в ней радионуклида), что дает возможность судить о положении, величине, форме, а также функции эндокринных желез. Разнообразные патологические процессы и их очаги в железе выявляются при этом в виде участков повышенной фиксации РФП (горячие узлы) или, наоборот, неактивных участков (холодные узлы).
В клинической эндокринологии применяются следующие РФП: радиоактивный йод, 99mTc-пертехнетат (99mTcO4-), 201TI, 131I-холестерин, Мета-131I-бензилгуанидин, Мета-123I-бензилгуанидин. Кроме этого, при болезни Педжета проводится сцинтиграфия костей.
Для визуализации и лечения рака ЩЖ (щитовидной железы) применяют 131I и 123I. Период полураспада 131I – около 8 суток, энергия излучения – 0,36 МэВ. 123I отличается коротким периодом полураспада (13,3 ч) и меньшей энергией излучения (0,16 МэВ). Поэтому при использовании 123I лучевая нагрузка гораздо меньше. В связи с этим в последнее время именно этот изотоп используется для исследования и визуализации щитовидной железы.
99mTc-пертехнетат (99mTcO4-) поглощается ЩЖ, но при этом не включается в состав тиреоглобулина. Поэтому 99mTc-пертехнетат в основном используется у пациентов, получающих тиреоидные гормоны, при этом удается получить удовлетворительное изображение ЩЖ. Так как 99mTc-пертехнетат не является основой для синтеза тиреогормонов, сцинтиграммы, получаемые с использованием этого изотопа и с применением радиоактивного йода, могут различаться. Для проведения исследования подготовки больного не требуется.
131I-холестерин (6-β-метил-[131I]-норхолестерин) в эндокринологии применяется для диагностики первичного гиперальдостерониза, а также гиперплазии и новообразований коры надпочечников при синдроме Кушинга.
Мета-131I-бензилгуанидин или мета-123I-бензилгуанидин применяется для визуализации феохромоцитом, новообразований различной локализации, происходящих из нервного гребня, карциноидов, медуллярного рака щитовидной железы и его метастазов.
Рентгенологическое исследование органов эндокринной системы
Рентгенологическое исследование желез внутренней секреции включает в себя следующее.
1. Гипофиз . Изучение турецкого седла во всех случаях необходимо начинать с боковой обзорной рентгенограммы черепа, позволяющей оценить форму и размеры турецкого седла, сопоставив их с размерами черепа. Сагиттальный размер турецкого седла, измеренный у взрослых людей, равен в среднем 12 мм. Верхней границей нормального варианта для сагиттального размера является 15 мм. Вертикальный размер турецкого седла равен в среднем 8–9 мм. Соотношение высоты и длины седла в процессе роста индивидуума заметно изменяется. Этот так называемый индекс седла в раннем младенческом возрасте бывает < 1, в дальнейшем он становится > = 1, что характерно для инфантильной группы, у взрослых индекс снова меняется и становится < 1. Форма турецкого седла отмечается большой изменчивостью и в основном зависит от соотношения сагиттального и вертикального размеров, а также формы черепа. Различают обычную, среднюю (круглую), глубокую и плоскую формы турецкого седла. Спинка турецкого седла, бугорок, передние и задние клиновидные отростки подвержены значительным возрастным и индивидуальным изменениям. Толщина стенки седла чаще всего равна 3–4 мм, но бывает, что у совершенно обычных людей толщина ее не превышает 1–1,5 мм. Высота и положение спинки седла широко варьируют в различных возрастных периодах. В норме контуры турецкого седла всегда ровные, четкие, без зазубрин и изъеденностей.
2. Шишковидная железа . В нормальных условиях на боковой рентгенограмме обызвествленная шишковидная железа локализуется на 1 см сзади от вертикали-плоскости, проходящей через оба наружных слуховых прохода, и на 4,5 см выше плоскости основания черепа, линии, проведенной от нижнего края глазницы к наружному слуховому проходу. На прямой рентгенограмме нормально расположенная железа локализуется по средней линии на 3 см выше края спинки турецкого седла, однако положение железы варьируется в зависимости от различий формы черепа, поэтому определение положения указанными координатами не может быть точным.
3. Щитовидная железа . Рентгенологическое исследование производится в боковой, прямой и косых проекциях на высоте вдоха, выдоха, при покашливании, глотании, а также при проведении специальных проб – Вальсальвы и Мюллера. Исследование больного в боковой проекции осуществляется в положении стоя с отодвинутыми кзади плечевыми суставами и сближенными между собой лопатками. Нормальная ЩЖ имеет ту же интенсивность тени, что и окружающие ее мягкие ткани, слабо контурируется на бесконтрастных рентгенограммах. При рентгенологическом исследовании необходимо обращать внимание на расстояние между задней стенкой трахеи и шейным отделом позвоночника. В норме оно не более 1,5 см. РИ ЩЖ всегда начинается с бесконтрастной полипозиционной рентгеноскопии, к которой по мере необходимости добавляются обычная рентгенография, телерентгенография, рентгенография жесткими лучами. В отдельных случаях применяется пневмографическая или ангиографическая методика. Пневмотиреография позволяет выявлять подлинную форму и размеры железы, судить о наличии сращений с окружающими тканями. На прямых пневмотиреограммах нормальная ЩЖ имеет вид бабочки с не полностью раскрытыми крыльями. Верхние полюсы ЩЖ, как правило, сужены и даже заострены, нижние отделы закруглены. Наружные контуры железы слегка выпуклы, внутренние очертания вогнуты. Тень ЩЖ и ее контуры могут быть получены и при проведении ангиографии в капиллярной фазе исследования. Ангиография ЩЖ проводится обычно путем чрескожного введения зонда в аксиллярную артерию. Верхушку зонда проводят под врачебным контролем до тиреоцервикального пучка. После контрольного введения небольшой порции контрастного вещества зонд фиксируют и вводят 15–20 мл препарата в течение 2–3 с.
4. Паращитовидная железа . ПЩЖ в числе четырех располагаются в виде 2 пар (верхней и нижней) на задней поверхности ЩЖ. Хотя топография ПЩЖ обнаруживает известные индивидуальные вариации, верхняя пара их в большинстве случаев лежит позади нижней щитовидной артерии в рыхлой клетчатке, заполняющей промежуток между пищеводом и ЩЖ. Нижние пары ПЩЖ обычно локализуются у нижнего конца боковых долей ЩЖ или у верхнего конца вилочковой железы впереди места вхождения в щитовидную железу нижней щитовидной артерии. ПЩЖ имеют форму слегка уплощенных в толщину и вытянутых в длину телец овальной или грушевидной формы. Они лежат обычно между общей наружной фасцией и соединительнотканной капсулой ЩЖ, иногда они погружены внутрь ЩЖ. Размеры ПЩЖ варьируют мало и составляют у взрослого человека около 6–7 мм в длину и 3–4 мм в ширину. Методика их исследования сводится к получению тугого заполнения бариевой известью глотки и шейного отдела пищевода, а также к получению рельефа слизистой оболочки, способствующего выявлению дефекта наполнения, деформации или смещения стенки пищевода. Как обычно, тугое заполнение осуществляется введением густой бариевой пасты, а медленное продвижение контрастной массы достигается в результате частичного подавления глоточного рефлекса путем предварительной инъекции 1 мл 0,1 %-ного раствора сернокислого атропина. Момент заполнения грушевидных синусов используется для серии прицельных рентгенограмм. Пневмопаратиреоидографию и пневмомедиастенографию обязательно сочетают с одновременным введением в пищевод густой бариевой смеси.
5. Надпочечники расположены над верхними полюсами почек на уровне XI грудного и первого поясничного позвонков. Средний вес обоих надпочечников равен 8—12 г. На рентгенограммах надпочечники находятся на расстоянии 2–5 см от средней линии тела. Правый надпочечник по своим очертаниям напоминает пирамиду или конус и лежит в промежутке между верхним краем правой почки, нижним краем печени и верхней полой веной. Левый, обычно треугольной формы, но иногда похожий на полумесяц, расположен несколько ниже правого, граничит с передней поверхностью поджелудочной железы и задненижней поверхностью селезенки. Рентгенографическое исследование надпочечников всегда следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости, а затем в зависимости от целей проводят одну из методик: пневмографическую, инфузионную урографию или ангиографию. Иногда применяется методика раздувания воздухом толстой кишки, однако в большинстве случаев она оказывается малоэффективной. Наибольшее диагностическое значение имеет пневмографическое исследование, основывающееся на проведении пневмоперинефроса, или пневморетроперитомеума. Газ вводят между копчиком и прямой кишкой, где повреждение паренхиматозных органов исключается, так как ретроректальное пространство содержит лишь мелкие сосуды. Введение газа пресакральным путем возможно при различных положениях больного: коленно-локтевом, лежа на боку, спине и стоя. Газ, введенный в ректоректальное пространство, распространяется по рыхлой клетчатке в разных направлениях, окружает почки, надпочечники, поджелудочную железу, желудок и селезенку, проникает в клетчатку поддиафрагмальной области и средостения. После введения газа в течение 30–40 мин. больному разрешается ходить. Преимущество пневморетроперитомеума заключается в том, что он не сопровождается образованием микрогематом, спаек и склероза в паранефральной области, что позволяет многократно проводить исследования. Проведение инфузионной урографии основано на богатой васкуляризации тканей надпочечников, поэтому циркулирующая в сосудах надпочечника кровь, насыщенная контрастными веществами, дает довольно четкое изображение этого органа внутренней секреции. Инфузионная урография может заменить не только пневмографическое исследование, но и ангиографию.
6. Половые железы . Яички легко доступны пальпаторному исследованию, дающему исчерпывающие сведения, поэтому осуществлять рентгенологическое исследование нет необходимости. При брюшном крипторхизме яички диагностируются с помощью пневмопельвиграфии. Наряду с этим нередко возникает потребность в проведении рентгенологического исследования предстательной железы, что осуществляется проведением контрастной и бесконтрастной простатографии. Для того чтобы сделать видимой на рентгенограмме железу, не содержащую конкременты, ее необходимо вывести из тени симфиза, что достигается изменением направления пучка лучей. Расположена предстательная железа в нижнепередней трети малого таза, между лонным сочленением и прямой кишкой. Основание ее прилежит к шейке и дну мочевого пузыря, а верхушка находится в толще мочеполовой диафрагмы. Задняя часть железы вдается в просвет прямой кишки и разделяется неглубокой бороздкой на две боковые доли. Передняя ее поверхность прикрепляется к лонному сочленению двумя связками.
Размеры полноценно развитых яичников варьируют от 3 до 4 см в длину и от 2 до 3 см в ширину при толщине в 1–1,5 см. Размеры их изменяются в связи с возрастными особенностями. Уточненная диагностика анатомического состояния внутренних женских половых органов при эндокринных заболеваниях стала возможна при проведении пневмоперитонеума – пневмопельвиграфии. Для проведения искусственного пневмоперитонеума больных укладывают на спину в горизонтальном положении. Газ вводят с помощью аппарата для пневмоторакса путем прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной области. Количество вводимого газа зависит от роста, веса и возраста больных и колеблется от 1200 до 2000 мл. Меньшее количество газа обычно не создает нужной контрастности. Рентгенограммы производятся сразу после введения газа в положении больных с приподнятым тазом. Полученные таким образом рентгенограммы являются теневым изображением внутренних половых органов при каудокраниальном направлении луча. Обычно производят три обзорных снимках: один в прямой и два в косых проекциях с поворотом больных вправо и влево на 10–30°. При аномалиях развития половых органов проводится рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в полость уретры, влагалища или в урогенитальный синус. Контрастное вещество вводят катетером в количестве 4—20 мл в зависимости от возраста. Снимки делают в прямой и боковых проекциях.
7. Поджелудочная железа лежит горизонтально на уровне I–II поясничных позвонков и располагается забрюшинно, справа тесно прилегает головкой к петле двенадцатиперстной кишки, а слева доходит хвостом до селезенки. Длина поджелудочной железы взрослого человека равна приблизительно 12–16 см, ширина – 3–4 см, толщина – 2–3 см. При рентгенологическом исследовании поджелудочной железы может быть использован большой арсенал диагностических методик. К ним прежде всего относятся обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография в условиях пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума, контрастное исследование желчных путей, артериография, спленография, прямое контрастирование поджелудочной железы – панкреатография. Ценные данные дает сочетание пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума с одновременным введением воздуха в желудок. Комбинация пневморетроперитонеума с одновременным раздуванием желудка позволяет получить отображение поджелудочной железы. Ангиографическое исследование ПЖЖ производится путем контрастирования артериального и венозного русла. Наибольшую ценность имеет селективная ангиография ветвей брюшной аорты.
Ультразвуковое исследование (сонография)
УЗИ принадлежит к неионизирующим и неинвазивным методам обследования. Благодаря легкости в выполнении, безопасности для пациента и высокой информативности УЗИ широко используется в клинической эндокринологии.
Щитовидная железа в норме на УЗИ имеет мелкозернистое строение. При измерении размеров щитовидной железы необходимо помнить, что пространственную величину органа характеризует лишь суммарный объем железистой ткани, а раздельные линейные параметры (толщина, длина, ширина долей) никакой смысловой нагрузки не несут. Так как только величина тиреоидного объема рассчитывается как сумма произведений трех размеров слева и справа, умноженная на поправочный коэффициент 0,479. В подростковой практике интерпретация величины тиреоидного объема проводится клиницистом, так как нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка, для расчета которой необходимы сведения о его росте и массе. Решение данного вопроса у взрослых может проводиться специалистом по УЗИ. В настоящее время используются международные стандарты: для мужчин – 7,7—25 мл, для женщин – 4,4—18 мл (для беременных – не более 20). Нормальной эхоструктурой ткани щитовидной железы считают такую мелкоячеистую структуру изображения, гипо-эхогенная точечная зернистость которой в диаметре не превышает 1 мм.
Поджелудочная железа по своим акустическим свойствам похожа на печень, в норме визуализируется слабоинтенсивной однородной эхоструктурой, в паренхиме которой определяются сосуды и протоки – образования с более высокой акустической плотностью.
Селезенка в норме на сканограмме имеет полулунную форму, гомогенную эхоструктуру и, в отличие от печени, содержит мало эхопозитивных включений.
Ультразвуковое исследование надпочечников является достаточно сложной задачей, так как они имеют небольшие размеры, обладают близкими акустическими характеристиками с окружающими тканями и поэтому плохо визуализируются на их фоне. В связи с этим исследование проводится при спокойном дыхании или при задержанном выдохе. В этом случае диафрагма поднимается кверху и воздушное легкое не создает артефактов. В норме надпочечники на сканограммах имеют серповидную или треугольную форму.
При оценке предстательной железы обращают внимание на ее симметричность, форму, размеры, выраженность капсулы, эхоструктуру паренхимы и состояние венозного сплетения, расположенного вокруг простаты. С применением принципа линейного сканирования можно измерить каждую долю отдельно в верхненижнем и переднезаднем направлениях, а с помощью секторного сканирования получить основные поперечный и верхненижний размеры. По показателям, полученным посредством датчика секторного сканирования, в основном судят о симметричности железы. Для оценки симметрии ориентиром служит мочеиспускательный канал; нормальное изображение предстательной железы имеет треугольный вид, разделенный уретрой на равные части. Венозное сплетение, расположенное вокруг простаты, визуализируется с признаками наличия жидкости в виде округлых образований по бокам от верхушечной части предстательной железы.
Семенные пузырьки визуализируются над предстательной железой. Их изображение при использовании датчика секторального сканирования напоминает усы, проксимальные отделы семенных пузырьков имеют вид содержащих жидкость образований, округлых книзу и с ровными контурами. Расширение пузырьков обусловлено снижением сексуальной активности, реже – их воспалением.
Эхоструктура нормальных яичек равномерная, средней плотности. В положении наружного поворота в ткани яичка становится видна продольная полоса усиленного эхосигнала, исходящего от срединных структур. По задней поверхности яичка определяются эхосигналы умеренной плотности, которые исходят от его придатков.
Яичники на УЗИ определяются в норме в виде овальной формы образований обычно у женщин фертильного (детородного) возраста, реже – в период менопаузы.
Компьютерная томография
Этот метод позволяет получить послойное изображение органа с помощью компьютера. Облучение пациента производится рентгеновским лучом вокруг продольной оси его тела, благодаря чему получают поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя обследуемого органа на экране компьютера обеспечивается путем сложной математической обработки множества рентгеновских изображений, сделанных под разными углами одного поперечного слоя.
КТ – метод выбора для окончательной диагностики новообразований, гиперплазии надпочечников и эндокринных опухолей в брюшной полости. При этом применяются йодсодержащие контрастирующие средства. Обследование проводится натощак для предупреждения газообразования в кишечнике и аспирации желудочного содержимого в случаях рвоты после приема рентгеноконтрастного средства. При этом необходимо обратить внимание на такие противопоказания к проведению обследования, как тяжелые заболевания почек и наличие аллергии к контрастирующему средству.
Глава 6. Инструментальные методы исследования системы крови
Пункция грудины
Стернальная пункция – метод исследования костного мозга – представляет собой прижизненную костномозговую пункцию, которая проводится через переднюю стенку грудины. Морфологическое исследование костного мозга необходимо для диагностики лейкозов, анемий, метастазов опухолей, миелодиспластических синдромов. Место пункции дезинфицируется. Для анестезии чаще используют 2 %-ный раствор новокаина, но можно делать пункцию без обезболивания. Стернальную кость прокалывают на уровне прикрепления III или IV ребра по срединной линии, можно пунктировать рукоятку грудины. Иглу вводят путем вращения. При прохождении иглы через корковый слой передней поверхности грудины и достижении костномозгового пространства отмечается ощущение провала. После извлечения мандрена к игле подсоединяют шприц и осуществляют аспирацию костного мозга. Создавая вакуум в шприце, насасывают около 0,2–0,3 мл костномозговой взвеси. Содержимое иглы и шприца накладывают на предметное стекло и готовят мазки. Необходимо помнить, что у детей вполне возможен сквозной прокол грудины из-за большой ее эластичности. Количественный анализ костномозгового пунктата проводят по правилам исследования крови. Для выяснения состояния костномозгового кроветворения применяется метод подсчета миелограмм. Для изучения пунктата можно дополнительно применять цитохимические, иммунологические реакции. Диагностическая важность пункции увеличивается при проведении гистологического исследования костномозговых крошек, обнаруживаемых в аспирированном материале, что помогает составить четкое представление о соотношении активных миелоидных и жировых клеток, состоянии стромы и кровеносных сосудов костного мозга.
Результаты исследования выражаются в миелограмме. Для определения процентного состава различных классов клеток подсчитывают от 500 до 1000 клеток. Для количественной оценки кроветворения применяются лейкоэритробластический индекс – отношение клеточных элементов эритро– и лейкобластического рядов, которое у здоровых пациентов равно 4 (3): 1, индекс созревания нейтрофилов – отношение молодых гранулоцитов (промиелоцитов, метамиелоцитов, миелоцитов) к зрелым формам клеток (палочкоядерным, сегменто-ядерным нейтрофильным лейкоцитам) – в норме 0,6–0,8 и другие индексы. В нормальную миелограмму входят: ретикулярные клетки (плазматические ретикулярные клетки, жировые клетки, липофаги, пигментофаги, бактериофаги, фагоцитирующие ретикулярные клетки, большие ретикулярные клетки, малые ретикулярные клетки, эндотелиальные клетки, гранулованные ретикулярные клетки, клетки Феррата, родоначальные, зародышевые ретикулярные клетки), клетки эритро-, лейко– и тромбобластического ряда. Плазматические ретикулярные клетки составляют около 0,5–1 % клеток миелограммы. Они возникают из плазмобласта, который представляет собой клетку диаметром 20–30 мк. Ядро округлой формы, крупное, нежно построенное. Вокруг ядра в плазме видны прояснения. Ядрышко встречается одно или их несколько. Плазма не содержит вакуолей и красится в интенсивно-синий цвет с красноватыми участками, зерна отсутствуют. Ретикулярный плазмобласт отличается от плазмобласта лимфатического меньшими размерами. Ядро также меньших размеров, более глубоко построено, плотное. Ядрышко наиболее часто одно, небольшое. Плазма имеет фиолетовый оттенок и вокруг ядра имеется прояснение. Плазмобласт лимфатический представляет собой клетку более крупных размеров, также ядро более крупное, очень нежно построенное, ядрышки в количестве 3–5, большие и резко ограниченные, синеватого цвета. Они сохраняются в течение длительного времени и во время дальнейшего созревания.
Мегакариоциты являются клетками своеобразного характера. Они выделяются своей величиной и разнообразием форм ядра. Они достигают величины 40–70 мк. Из них 18–38 % образуют тромбоциты, 43–79 % тромбоцитов не образуют. Иногда можно наблюдать распад плазмы на тромбоциты. В единичных случаях отмечается фагоцитоз кровяных пластинок. В зависимости от характера плазмы различают базофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты и нейтрофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты. Образование тромбоцитов наблюдается у базофильных форм. В зависимости от величины клеток мегакариоциты подразделяются на малые и большие. При патологических состояниях появляется вакуолизация. Свободные ядра обнаруживаются в костном мозгу в 5—25 % мегакариоцитов. Иногда находится в группе тромбоцитов сравнительно небольшой интенсивно окрашивающийся шаровидный остаток ядра. Эти формы обозначаются также как тромбоциты.
При изучении состава костного мозга характер патологического процесса определяется по процентному соотношению жировой и кроветворной тканей, клеточному составу гемобластического ряда, состоянию стромы, строению костной ткани. Под влиянием каких-либо факторов происходит нарушение кроветворной функции костного мозга. Случается, что в начале развития заболевания крови патологические изменения, происходящие в костном мозгу, не отражаются на показателях, характеризующих состояние крови в периферических сосудах.
Снижение числа клеточных элементов костного мозга характеризуется как гипоплазия, их увеличение – как гиперплазия. При гипоплазии в костном мозгу уменьшается численность миелокариоцитов, наблюдается цитопения, жировой ткани больше, чем миелоидной. Гипоплазия костного мозга может быть и самостоятельным заболеванием (например, апластическая анемия). Иногда она сопутствует таким заболеваниям, как злокачественные новообразования, хронический гепатит, встречается при аутоиммунных заболеваниях, некоторых формах миелофиброза, мраморной болезни. При определенных заболеваниях снижается число клеток одного ряда, например клеток красного ряда – парциальная красноклеточная аплазия – или гранулоцитарного (агранулоцитоз). При ряде патологических состояний могут быть формы неэффективного гемопоэза, при котором отмечаются нарушение созревания или выхода зрелых клеток в кровяное русло и соответственно их гибель в костном мозгу.
Гиперплазия костного мозга обнаруживается при различных лейкозах. При остром лейкозе появляются незрелые бластные клетки; при хроническом лейкозе возрастает число зрелых, но при этом измененных клеток, например эритроцитов при эритремии, гранулоцитов при хроническом миелолейкозе, лимфоцитов при лимфолейкозе.
Пункция кроветворных органов
Лимфатические узлы часто становятся объектом изучения, при этом используются методы гистологического и цитологического исследований. В нормальном лимфатическом узле лимфоциты и пролимфоциты преобладают – 95–98 %. Лимфоциты из пунктатов, не разбавленных кровью, имеют не округлые, а неровные очертания вследствие тесного прилегания друг к другу. В цитограмме лимфатического узла нетрудно отличить лимфоциты от пролимфоцитов, имеющих несколько большие размеры, более светлую окраску и менее компактные ядра с рыхлой структурой хроматина. Соотношение лимфоцитов и пролимфоцитов очень различное. Лимфоциты в разные периоды имеют неодинаковую функциональную активность. Это обусловливает вариации соотношений между клетками лимфатического ряда. Встречаются плазматические клетки. Также могут встречаться клетки нелимфатического происхождения: макрофаги, липофаги, тучные клетки.
Цитограмма нормальной селезенки напоминает пунктат лимфатического узла. Основную массу составляют лимфоидные элементы, в нормальной селезенке их 60–80 %. Как и в лимфатических узлах, в цитограмме селезенки следует отметить тучные клетки, макрофаги, липофаги, плазматические клетки, клетки серозного покрова селезенки, а также соединительнотканные элементы. Далее следует группа клеток костномозгового кроветворения: миелоциты, метамиелоциты, нормоциты. В нормальной селезенке их находят редко. Присутствие зрелых лимфоцитарных форменных элементов в спленограмме объясняется неизбежной примесью периферической крови. Также в мазках встречаются скопления тромбоцитов.
Клетки серозной оболочки селезенки являются клетками диаметром 20–40 микрон. Они округлой формы, их плазма синеватого оттенка, она содержит иногда нежную азурофильную зернистость, разбросанную по всей клетке. Ядро сравнительно крупное, округлой формы, величиной 12–14 микрон. Сеть хроматина грубая, в некоторых клетках видны 1–2 нуклеолы величиной до 3 микрон. Ядрышки представляются в виде прояснения хроматина, реже – синеватого оттенка. Важным для распознавания клеток серозной оболочки является то, что они встречаются группами, соединенными между собой. В отличие от окружающих лимфоцитов ядра являются заметно редкими и светлыми. Они представляют редкую находку. Клетки пульпы, скорее всего, являются эндотелиальными клетками синусов. Это крупные клетки величиной 40–50 микрон с нерезко ограниченной плазмой, содержащие нежные серо-розового цвета зернышки. Более крупные зернышки говорят про фагоцитоз. Ядро – округлой формы, диаметром 15–20 микрон. Оно помещается слегка эксцентрично, красится в фиолетовый цвет. Хроматин построен нежно. Изредка видны ядрышки. Форма ядер моноцитарная. В нормальной спленограмме они являются единичными – 0,2–0,6 %. При воспалительных состояниях они составляют несколько процентов. В спленограмму входят также жировые клетки, ретикулярные лимфоидные клетки, клетки зародышевых центров, плазматические ретикулярные клетки – 0,1–0,3 %, плазматические лимфатические клетки – 0–2,3 %, плазмобласты – 0–0,5 %, лимфобласты, лимфоциты. В норме находится приблизительно 0,1 % лимфобластов, 0,5–0,75 % молодых малых лимфоцитов, молодых больших лимфоцитов – от 0,4 до 3,0 %, малых старых лимфоцитов – 55–79,5 % и больших старых лимфоцитов – 2–5,0 %.
Рентгенологическое исследование
При заболеваниях системы крови проводятся рентгенологические обследования: костной системы, лимфатической системы, селезенки, желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости.
1. Между костной и кроветворной тканями существуют глубокие взаимосвязи. Эти системы тесно связаны между собой. В подавляющем большинстве заболеваний системы крови (лейкозы, остеомиелосклерозы, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, эритремия, наследственные гемолитические анемии) развиваются значительные изменения в костной ткани, характерные для каждого из них.
2. Задачей рентгенологического исследования является определение характера и распространенности болезни по лимфатической системе, особенно в местах, недоступных клиническому обследованию (средостение, внутригрудные лимфатические узлы, селезенка, забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы, скелет). В диагностике и изучении гемобластозов наибольшее практическое значение имеет нижняя прямая лимфография, которая позволяет контрастировать недоступные пальпации лимфатические узлы брюшного пространства и поясничной области. При нижней лимфографии с наибольшим постоянством контрастируются паховые, наружные и общие подвздошные парааортальные лимфатические узлы. Париентальные группы подчревных, сакральные, ягодичные и запирательные выявляются примерно в 30 % случаев. А висцеральные совсем не обнаруживаются. Для контрастирования лимфатических узлов тазовых органов разработаны другие методические подходы (через лимфатические сосуды полового члена, семенного канатика, прямой кишки). Нижняя лимфография выявляет состояние забрюшинных и поясничных лимфатических узлов, а при прямой лимфографии верхней конечности и шейной области контрастируются шейные, подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Для определения со стояния внутрибрюшных лимфатических узлов применяется абдоминальная ангиография, в том числе селективная мезентерико– и целиакография. При блоке в лимфатической системе рекомендуется сочетать лимфографию с урографией и флебографией и пневморетроперитонеумом, которые по косвенным признакам позволяют судить о размерах преграды. Канография по косвенным признакам способствует выявлению лимфатических узлов, располагающихся по ходу нижней полой вены брюшного отдела аорты. Она применяется как дополнительный метод исследования не только при блокаде, но и при отсутствии контрастирования на лимфограмме паракавальных лимфатических узлов.
3. При заболеваниях системы крови рентгенологическое исследование селезенки помогает не только распознаванию этих заболеваний, но и в дифференциальной диагностике с опухолевыми процессами. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии селезенка выявляется в 70–80 % случаев. Для ее обнаружения производится рентгенограмма левого подреберья при повороте больного на 15–20° вперед левым боком. Исследование начинается с полипозиционной рентгеноскопии левого поддиафрагмального пространства. При условии наилучшей видимости нижнего полюса селезенки производится рентгенография ее за экраном. Если селезенка не выявляется, целесообразно ввести в толстую кишку воздух, на фоне которого обычно более отчетливо определяется тень органа. Количество вводимого воздуха должно быть незначительным. Рентгенологическое исследование селезенки дает овальную тень в левой подреберной области. Контуры этой тени ровные и четкие. Длинник ее колеблется у мужчин от 9 до 17 см, у женщин – от 7 до 16 см. Тень селезенки интенсивна и однородна. Наиболее ясное изображение этого органа и его кровеносных сосудов достигается при введение контрастного вещества в чревные стволы или непосредственно в селезеночную артерию. Для уточнения характера образования в левом подреберье целесообразно дополнительно применять экскреторную урографию, пневморетроперитонеум, пневмоперитонеум или ангиографию. При обнаружении расширенных вен пищевода и желудка подтверждается принадлежность образования в левом подреберье к селезенке, что указывает на наличие портальной гипертензии. Для выявления ее причины, уточнения локализации блока в портальной системе и выявления коллатералей важное значение приобретает спленопортография или возвратная спленопортография, представляющая собой венозную фазу цилиако– или мезентерикографии. Спленография – основной метод распознавания характера и локализации блока в системе воротной вены, изучения состояния коллатерального кровообращения и скорости кровотока.
4. Задачей клинико-морфологического исследования желудочно-кишечного тракта при лимфопролиферативных заболеваниях является установление характера и распространенности поражений желудка и кишечника, уточнение морфологического варианта опухоли, определение степени распространенности процесса по лимфатической системе и другим органам, сопоставление с клинико-иммунологическими показателями лимфопролиферативного процесса.
Радиоизотопные методы
Применение радиоактивных индикаторов оказалось весьма эффективным способом исследования системы крови – определения объема циркулирующей крови (раздельно для эритроцитов и плазмы крови), изучения гемопоэза и особенно эритропоэза, диагностики поражений селезенки. Этим не исчерпываются перспективы радионуклидных исследований в гематологии. В клинике нашли применение способы определения количества распределения и срока жизни циркулирующих гранулоцитов при лейкозах, агранулоцитарных реакций крови на алиментарные и медикаментозные воздействия. Не менее важно изучить процесс образования и распада эритроцитов. Методы основаны на принципе разведения. Для этого после введения точно дозированного количества РФП (меченых эритроцитов или плазмы) берут пробы крови и определяют их радиоактивность. Отношение величины радиоактивности пробы крови к величине радиоактивности введенного препарата позволяет установить объем циркулирующей по сосудам крови. Динамические исследования проб крови или радиометрия отдельных органов позволяют судить о продолжительности жизни эритроцитов или других форменных элементов крови, а также о местах их преимущественного разрушения.
Для определения объема циркулирующих эритроцитов – ОЦЭ – больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, меченных 51Cr (активностью 0,4 МБк). Сходным образом определяют объем циркулирующей плазмы – ОЦП. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, меченный 99mTc (активностью 4 Мбк).
Гамма-топография селезенки основана на способности этого органа очищать кровь от поврежденных эритроцитов. Эритроциты универсальной донорской крови или эритроциты, полученные от больного, метят в пробирке 51Cr (активностью 10 МБк), или 99mTc (активностью 40 МБк). Затем их разрушают нагреванием на водяной бане в течение 15 мин. и вводят внутривенно больному. Поврежденные эритроциты легко захватываются селезенкой и уже через 6—24 ч после инъекции можно приступать к исследованию. Гамма-топограммы в прямой и левобоковой проекции позволяют уточнить положение, форму и величину селезенки. Нормальная селезенка имеет на сцинтиграмме форму эллипса, расположенного на уровне IX–XI ребер. Контуры ее изображения четкие, распределение в ней радионуклида равномерно.
Радионуклидный метод изучения срока жизни эритроцитов состоит во введении больному его собственных эритроцитов, меченных 51Cr, с последующим радиометрическим контролем за уменьшением радиоактивности крови. Установлено, что сама по себе радиоактивная метка не повреждает эритроцит и не меняет продолжительность его жизни и прочно удерживается в течение всего времени его существования. После распада 51Cr быстро покидает организм. Чтобы получить меченые эритроциты, у больного берут 20 мл крови в пробирку, содержащую 1000 Ед гепарина, и добавляют 51Cr. После инкубации в течение 1 ч и осторожного перемешивания крови ее подвергают центрифугированию для отделения плазмы от эритроцитов. Меченые эритроциты вводят внутривенно в небольшом количестве изотонического раствора хлорида натрия. Через 30 мин., на 2, 3, 7 и 10-й день у больного из вены берут 10 мл крови и проводят радиометрию. Активность первой пробы принимают за 100 %. Если измерения радиоактивности всех следующих проб крови производить, сравнивая со стандартным раствором или первой пробой, то нет необходимости вводить в результат поправки на распад радионуклида. Срок полужизни эритроцитов в норме составляет 30 ±5 дней.
Глава 7. Инструментальные методы исследования при ревматических заболеваниях
Большое значение в ревматологии имеют пункция сустава (артроцентез) и исследование синовиальной жидкости. Артроцентез обычно показан больным с поражениями суставов неясной этиологии, проявляющихся суставными болями, отечностью, когда исследование синовиальной жидкости может дать диагностическую информацию. Процедура проводится с соблюдением правил асептики. Кожа обрабатывается антисептическим средством. Для инъекции местного анестетика используется игла 25-го калибра. Для аспирации синовиальной жидкости применяются игла 18-го калибра и шприц объемом 10–30 мл. Поскольку основной целью исследования материала является исключение инфекционного процесса, окраска по Граму и посев на микрофлору проводятся, даже если пунктат получен из суставов с низкой вероятностью присутствия микробного агента. Подсчет числа лейкоцитов и выявление лейкоцитарной формулы позволяют проводить дифференциальную диагностику невоспалительных и воспалительных заболеваний. Кроме того, рекомендуется проведение поляризационной микроскопии для выявления патологических кристаллов. В случае отсутствия жидкости в шприце 1–2 капли жидкости или крови всегда обнаруживаются внутри иглы. Этого количества вполне достаточно для посева. В данном случае шприц с надетой на него иглой доставляется в лабораторию для проведения микробиологического исследования. Если обнаруживается еще 1 капля материала, ее помещают на предметное стекло и закрывают покровным стеклышком для проведения поляризационной микроскопии. Затем исследуемый материал используется для окраски по Граму. Материала, оставшегося на покровном стекле, достаточно для окраски по Райту, что позволяет подсчитать лейкоцитарную формулу. Получается, что исследование двух капель жидкости обеспечивает врача такой же информацией, как и исследование большего объема. Исследование синовиальной жидкости следует выполнять в кратчайшие сроки после пункции. Ложные результаты исследования могут быть получены при задержке более 6 ч. Классификация результатов исследования синовиальной жидкости: группа 1 – нормальный (невоспалительный), группа 2 (воспалительный) и группа 3 (гнойный). Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в СЖ по типу гель-фильтрации через содержащие гиалуронат синовиальные клетки проникают преимущественно малые молекулы и лишь частично – макромолекулы. Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме достаточно высоки. СЖ исследуется по следующим параметрам: цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав. Нормальная СЖ – соломенно-желтого цвета, прозрачная, высокой вязкости, с хорошим муциновым сгустком, число лейкоцитов – до 200 в 1 мм3, нейтрофилов – 10–15 %, общий белок – 10–15 г/л, глюкоза – 3–5,5 ммоль/л.
Диагностическое значение исследования СЖ значительно повышается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров.
В ревматологии используются следующие рентгенологические и специальные методы исследования.
Стандартные рентгенограммы – основа рентгенологической диагностики патологии суставов. В основном на них выявляются костные дефекты, что позволяет охарактеризовать их распределение и особенности, несоответствие суставных поверхностей, патологию хряща, кальциноз и отек мягких тканей. Традиционная рентгенография – наиболее доступный метод, он позволяет легко описать степень и прогрессирование процесса.
С помощью компьютерной томографии (КТ) получают изображение поперечного среза сустава с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томограмма применяется для диагностики патологии сложных суставов (подтаранного, крестцово-подвздошного, грудино-ключичного) и опухолей костей. Артрография для выявления внутрисуставной патологии в настоящее время заменяется магнитно-резонансным исследованием (МРИ). Артрограмма коленного сустава выполняется в основном в случае предшествовавшей операции удаления мениска. Также артрография показана для обследования таких суставов, как плечевой, лучезапястный, тазобедренный и голеностопный, в тех ситуациях, когда результаты МРИ не позволяют сделать определенного вывода. Аспирационная артрография применяется при болях в области протезированных тазобедренного или коленного суставов для дифференциальной диагностики асептической деструкции и присоединившейся инфекции. Для проведения магнитно-резонансного исследования не применяется радиационное излучение, оно неинвазивно и обеспечивает изображение в любой плоскости, обладает значительной чувствительностью, но при этом низкой специфичностью. Качество изображения магнитно-резонансного исследования сделало его методом выбора при диагностике асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков и спинального стеноза, внутрисуставной патологии коленного сустава. МРИ с контрастированием также успешно применяется для определения степени пролиферации синовиальной ткани. Некоторое практическое применение в ревматологии имеет артропневмография – исследование сустава с введенным в его полость газом – кислородом или углекислым газом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синовиты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей. Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йодсодержащих соединений типа кардиотраста, вводимых в полость сустава в условиях хирургической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразования его мягких тканей, более отчетливо – степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава (как, например, при патологии коленного и плечевого суставов при ревматоидном артрите). Также применяется метод артроскопии – визуальное исследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и прицельно брать участки патологически измененной ткани для последующего морфологического анализа. Показанием для биопсии синовиальной оболочки является хронический воспалительный нетравматический (содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости – более 2000/мм3) процесс в одном и более суставах при затруднении установления диагноза на основании стандартных методов обследования.
По результатам биопсии синовиальной оболочки можно установить следующие заболевания: хронические инфекции, хронический саркоидоз, болезни накопления (отложения), опухоли и др. Хотя результаты биопсии при РА могут подтвердить диагноз, они не характеризуются как патогномоничные. Известно, что результаты биопсии синовиальной оболочки (например, при спондилоартропатиях) напоминают таковые при ревматоидном артрите. Радиоизотопное изучение с помощью вводимого внутривенно меченого пирофосфата или технеция основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, находящимися в состоянии активного воспаления. Если исследуемый сустав воспален, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность накопления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе со вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизотопа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений особенно тех суставов, которые трудно исследовать традиционными методами (например, крестцово-подвздошного сочленения).
Раздел III. Лабораторные и инструментальные показатели при заболеваниях
Глава 1. Заболевания дыхательной системы
Бронхит
Бронхит – воспаление в бронхиальном дереве различных локализации и характера, а также различного течения и интенсивности процесса с преимущественным поражением слизистой оболочки и сопровождающееся избыточным выделением секрета.
Различают острый и хронический бронхит.
Острый бронхит включает в себя ряд заболеваний (в зависимости от уровня поражения): трахеобронхит, бронхит с преимущественным поражением бронхов среднего калибра, бронхиолит. В целом острый бронхит – обратимое острое поражение слизистой оболочки бронхов, проявляющееся кашлем и отделением мокроты, при поражении мелких бронхов – одышкой. При адекватном лечении и соблюдении режима воспалительный процесс купируется в течение нескольких дней, реже – недель, слизистая оболочка бронхов восстанавливается без последствий. Острый бронхит встречается часто: среди всех заболеваний дыхательной системы частота бронхита – 30 %.
Хронический бронхит – одна из составляющих хронической обструктивной болезни легких, которая представлена ниже.
Параклинические методы исследования, применяемые для диагностики острого бронхита, следующие.
Лабораторные методы
1. Общий анализ мочи . Применяется для контроля за реакцией почек на воспалительный процесс: берут анализ мочи в остром периоде, через 2 недели (при завершении лечения) и через 1 и 2 месяца.
2. Общий анализ крови . Необходим для подтверждения наличия у пациента данных об остром воспалении в организме, о чем будут свидетельствовать изменения следующих параметров периферической крови:
1) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – лейкоциты – от 9—10 до 20 × 109/л и выше (при норме 4,0–9 × 109/л);
2) лейкоцитарная формула – процентное соотношение лейкоцитов по степени их зрелости (норма – юные отсутствуют), палочкоядерные – 1–6 % (0,04—0,3 × 109/л), сегментоядерные – 47–72 % (2–5,5 × 109/л), эозинофилы – 0,5–5 % (0,02—0,3 × 109/л), базофилы – 0–1 % (0–0,06 × 109/л), лимфоциты – 19–37 % (1,2–3 × 109/л), моноциты – 3—11 % (0,09—0,6 × 109/л);
3) острые воспалительные процессы сопровождают процессы повышенной пролиферации клеток иммунного ответа с отставанием их дифференцировки (созревания), в связи с чем в данных анализа крови появляются юные формы лейкоцитов, увеличивается процент палочкоядерных клеток, уменьшается – сегментоядерных, увеличение СОЭ/РОЭ (скорость /реакция оседания эритроцитов) – от 10–15 до 20–25 мм/ч и выше при норме у мужчин – 1—10 мм/ч, у женщин – 2—15 мм/ч, изменения связаны с увеличением числа форменных элементов за счет лейкоцитоза.
3. Анализ мокроты . Необходим для оценки функционального состояния слизистой оболочки бронхов, определения характера воспаления, локализации, оценки дренажной функции легочно-бронхиальной системы. С этой целью определяют:
1) характер мокроты – при остром бронхите мокрота слизистая (реже – гнойная или слизисто-гнойная, что говорит о гнойном бронхите, бронхопневмонии);
2) количество отделяемой мокроты – для бронхита характерен сухой кашель, затем появляется слизистая, иногда слизисто-гнойная мокрота в умеренном количестве;
3) лейкоциты – будут определяться нейтрофильные лейкоциты в количестве, зависящем от интенсивности воспаления (в норме – 1–3 лейкоцита);
4) альвеолярные макрофаги – в небольшом количестве определяются в норме, увеличиваются при острых бронхитах, в большом количестве обнаруживаются на стадии разрешения острого бронхита (7—9-й день заболевания при лечении);
5) альвеолярные макрофаги с липидными каплями являются признаком бронхоспастического синдрома в бронхах и бронхиолах, развитие которого не исключено при бронхитах, чаще – бронхиолитах;
6) клетки цилиндрического мерцательного эпителия свидетельствуют о наличии бронхита, так как являются продуктом воспаления слизистой оболочки бронхов.
4. Цитологическое исследование мокроты проводят с целью исключения новообразований бронхиального дерева (выявляются атипичные клетки).
5. Иммунологические и биохимические исследования крови не являются основными, но имеют большое диагностическое значение в плане выявления первопричины инфекции и определения интенсивности иммунных реакций.
6. Фармакологические пробы определяют бронхиальную проходимость с использованием бронходилататоров различного механизма действия.
Кроме того, в мокроте можно определить эластические волокна, которые появляются при распаде ткани легкого, что сопровождает туберкулез, абсцесс легкого. Обызвествленные эластические волокна появляются при туберкулезе на стадии распада петрификата; спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена – один из лабораторных признаков бронхиальной астмы. Отсутствие вышеперечисленных патологических элементов дает возможность исключить перечень других заболеваний, что является важным для диагностики обратившегося за помощью пациента и служит одной из основ в принципах дифференциальной диагностики острого бронхита.
Инструментальные методы, применяемые с целью диагностики острого бронхита.
Неинвазивные методы исследования
1. Электрокардиография . Основным объектом изучения этим методом является миокард, инфаркт которого может давать клинически атипичную форму (бронхоспастическую). Острый бронхит может протекать с участием бронхоспастического синдрома, и потому существует вероятность недиагностированного инфаркта миокарда под маской острого бронхита. ЭКГ необходима для исключения коронарной патологии.
2. Рентгенофлюорография . Крупнокадровое фотографирование с рентгеновского экрана. Метод прост, быстр и диагностически очень ценен. Данных на наличие острого бронхита рентгенофлюорография не дает, но позволяет исключить осложнения бронхита: бронхопневмонию, абсцессы, хронизацию и другие заболевания: туберкулез, новообразования, пневмонии, при определении которых меняется тактика диагностики и дальнейшего лечения. Производится не ранее 3–5 суток от начала заболевания.
3. Пневмотахография . В норме максимальная объемная скорость воздуха при форсированном выдохе равна 4–8 л/с. Очень большую информацию несет такой параметр, как сопротивление воздухоносных путей, особенно при обследовании больных с нарушением бронхиальной проходимости, что особенно важно, так как этот параметр отражает состояние слизистой оболочки бронхов, которая поражена при остром бронхите. В норме сопротивление воздухоносных путей равно 2–8 см вод. ст./л/с. При бронхите параметр увеличивается до 10–20 см вод. ст./л/с в зависимости от интенсивности воспалительного процесса и степени бронхообструкции. Существуют пневмотахографы, позволяющие определить альвеолярное давление (в норме оно равно 100 мм вод. ст.). При остром бронхите параметр остается без изменений. Также есть пневмотахографы, определяющие минутный объем дыхания (норма – 6—150 л/мин. в зависимости от функционального состояния организма на момент обследования). Острый бронхит суживает диапазон данного параметра до 15—100 л/мин. К сожалению, метод на сегодняшний день неоправданно практически забыт, хотя в техническом плане он достаточно сложен.
4. Спирография – метод исследования внешнего дыхания. С помощью этого метода исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции. При обструктивном бронхите эта разница увеличивается до 1500 мл.
5. Компьютерная томография – исследование поперечных срезов любого участка тела (в том числе грудной клетки) или даже органа (бронхиальное дерево, легкие) с помощью узкого рентгеновского пучка при круговом движении рентгеновской трубки. Высокоинформативный метод (и позволяет визуализировать очаг воспаления любой локализации), но дорогостоящий, и необходимости в диагностике острого бронхита этим методом нет.
Инвазивные методы диагностики – бронхография, бронхоскопия.
Бронхография – рентгенодиагностическая процедура с использованием метода контрастирования бронхов. Может быть односторонней – проводится под местной анестезией – и одномоментной двусторонней (проводится под общим управляемым наркозом). Метод дает отличную картину бронхиального рисунка при любом его изменении, включая бронхит (утолщение слизистой, точное определение локализации, наличие осложнений и др.). Для детального исследования небольших (сегментарных) участков легочной ткани используется направленная катетеризационная бронхография.
Бронхоскопия – визуализация слизистой оболочки бронхов с использованием фибробронхоскопа. Процедура дает возможность увидеть воспаленную слизистую при остром бронхите, а также любые патологические очаги при других заболеваниях органов дыхания. Положительным является то, что при этом методе существует возможность взятия измененной ткани на гистологическое исследование (бронхоскопия с биопсией ткани), дабы подтвердить воспалительный характер изменений и исключить новообразования.
Инвазивные методы диагностики бронхов и органов дыхания в целом очень травматичны и опасны. Применяя их, врачи рискуют не только здоровьем, но и жизнью пациента. Поэтому вопрос об их использовании ставится только в самых крайних случаях при наличии квалификации и опыта у специалиста, готового взять на себя такую ответственность.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое заболевание, в основе которого – медленная прогрессирующая необратимая дыхательная обструкция с нарастающими явлениями дыхательной недостаточности.
ХОБЛ относится к числу наиболее частых заболеваний человека. Болезнь занимает четвертое место по причинам смерти среди всей заболеваемости и одно из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности, причинами чего является необратимая прогрессирующая дыхательная недостаточность. В течение 10–15 лет болезнь протекает бессимптомно.
Параклинические методы исследования, применяемые для диагностики ХОБЛ, следующие.
Лабораторные методы исследования
1. Исследование мокроты . Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки. Учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Также применяется метод изучения индуцирован ной мокроты, т. е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными ее клеточными элементами являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и желтый или зеленый цвет – признаки обострения инфекционного воспалительного процесса. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Граму.
2. Исследование крови . В общем анализе крови при ремитирующем течении резких изменений нет. При обострении процесса обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, но не всегда и незначительно. Вследствие развития гипоксии в крови начинает обнаруживаться картина полицитемии (как компенсаторной реакции на дыхательную недостаточность) – увеличение гематокрита (более 47 % – у женщин, более 52 % – у мужчин), эритроцитов, гемоглобина, повышение вязкости крови. Иммунологическое исследование крови не является основным и может быть использовано лишь с целью выявления иммунной недостаточности.
Инструментальные неинвазивные методы исследования
1. Рентгенологические методы являются основными и обязательными. Так как на рентгеновских снимках отчетливо видны прямые признаки ХОБЛ средней и тяжелой степени – низкое стояние купола диафрагмы, уплощение диафрагмы и снижение ее подвижности, гипервоздушность (на снимке – увеличение прозрачности легочной ткани), увеличение ретростернального пространства, сердце расширяется вправо, усиливается легочной рисунок, плотность стенок бронхов – с большой уверенностью, используя данные рентгенологического обследования, можно исключать туберкулез и новообразования, а также удостовериться в наличии или отсутствии осложнений ХОБЛ – пневмония, спонтанный пневмоторакс и др.
2. Спирография является основным методом. Следующие данные необходимы для постановки диагноза по определению степени прогрессирования: жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха в 1 с. Основной целью при этом является определение степени бронхиальной обструкции, которая лежит в основе механизма развития ХОБЛ. Основным параметром является падение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1) менее 80 % от нормы. Положительным в этом методе является то, что есть возможность документальной регистрации данных, наблюдения дальнейшей динамики: при легкой степени тяжести ОФВ1 – 70–80 % от должной величины, при средней степени тяжести – 50–60 %, при тяжелой – менее 50 %.
3. Бронходилатационные тесты применяются с целью определения обратимости обструкции бронхов и заключаются в измерении ОФВ1 до введения бронхолитика и через 15 мин. после. Увеличение ОФВ1 более чем на 15 % от ранних показателей косвенно указывает на стадию процесса, когда бронхиальная обструкция еще обратима.
4. Бодиплетизмография . Данные методы выявляют изменения соотношения статических объемов и эластических свойств легких, увеличение которых играет большую роль в патогенезе заболевания, создавая гипервоздушность. Таким образом, метод позволяет выявить повышение уровня общей емкости легких при ХОБЛ. Аналогичный ему – метод разведения газов.
Измерение диффузионной способности легких необходимо для оценки состояния альвеолярно-капиллярной мембраны. При ХОБЛ происходит деструкция альвеолярно-капиллярных мембран, следствием чего является уменьшение эффективной площади газообмена и снижение диффузной способности легких.
Газы крови . Прогрессирующая необратимая дыхательная недостаточность непременно изменяет газовый состав крови. Появляется артериальная гипоксемия (повышение парциального давления кислорода в артериальной крови), артериальная гиперкапния (повышение парциального давления СО2 в артериальной крови). В результате у больных ХОБЛ развивается компенсированный гидрокарбонатами метаболический ацидоз. При тяжелой степени ХОБЛ в крови развиваются гипоксия, гиперкапния, компенсация кислотно-основного равновесия – на грани срыва.
Электрокардиография , помимо исключения инфаркта миокарда, позволяет выявить некоторые изменения, характерные для ХОБЛ – признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Компьютерная томография . Метод не основной и проводится по специальным показаниям. Позволяет количественно и более четко выявить морфологические изменения при ХОБЛ в виде булл, а также исключить патологию органов дыхания, не связанную с ХОБЛ.
Инвазивные методы исследования при ХОБЛ
Проводятся с целью оценки состояния слизистой и наличия патологических изменений в ней, а также взятия биопсий для проведения гистологических исследований с целью исключения новообразований. Методы (бронхоскопия и бронхография) дополнительные и применяются в крайних случаях.
Пневмония
Пневмония – острое, чаще всего инфекционное воспалительно-экссудативное заболевание паренхимы легких различной этиологии, включающее асептическую пневмонию, называемую пневмонитом, причина которого – лучевое, аллергическое воспаление, и инфекционную пневмонию, причина которой – различная флора. После бактериального анализа даются следующие заключения: бактериальная (стрептококковая, пневмококковая, стафилококковая, фридлендеровская), микоплазменная, риккетсиозная (КУ-лихорадка), паразитарная, грибковая пневмония и др.
Пневмонии и другие инфекционные заболевания, вызванные собственной условно-патогенной флорой, называются оппортунистическими, или интеркурентными. Они возникают у больных с нарушениями в иммунной системе (больные ВИЧ, люди старческого возраста, после длительных инфекционных заболеваний и др.).
Пневмонию классифицируют так:
1) по этиологии – инфекционная, аллергическая, застойная, смешанная, посттравматическая, радиационная;
2) по патогенезу – первичная и вторичная;
3) по клинико-морфологическим проявлениям – крупозная и очаговая;
4) по течению – острая и затяжная;
5) по локализации: в правом легком – верхняя доля (сегменты 1–3), средняя доля (сегменты 4–5), нижняя доля (сегменты 6—10), в левом легком – верхняя доля (сегменты 1–5), нижняя доля (сегменты 6—10) и двусторонняя острая пневмония.
Параклинические методы исследования пневмонии следующие.
Лабораторные исследования
1. Общий анализ мочи – с целью исключения воспалительных заболеваний мочеполовой системы и оценки ее функционального состояния. При неосложненной пневмонии изменений в анализах нет.
2. Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч и выше; лейкоцитоз – до 15–20 × 109/л и выше в зависимости от распространения и интенсивности процесса со сдвигом лейкоцитоза влево; резкий эозинофилез при синдроме Леффлера. Синдром Леффлера изначально был известен как имеющая легкое течение эозинофильная пневмония невыясненной причины возникновения. Впоследствии ученые доказали, что у части больных он возникает в результате паразитарного проникновения в организм или приема лекарственных веществ. Но в подавляющем большинстве случаев этиология неизвестна. Характерны летучие легочные инфильтраты. Зачастую больные не предъявляют жалоб и заболевание обнаруживают случайно.
3. Анализ мокроты – слизисто-гнойный характер, при стафилококковой пневмонии особенно выражен гнойный компонент. Нейтрофильные лейкоциты, альвеолярные макрофаги определяются в большом количестве. Эозинофильные лейкоциты, кристаллы Шарко – Лейдена определяются при эозинофильной пневмонии.
Частички элементов грибов могут обнаруживаться при грибковой пневмонии. Пневмоцисты обнаруживаются при пневмоцистной пневмонии. Цитологическое исследование проводят с целью исключения новообразований легких, бронхов.
4. Иммунологическое исследование проводят с целью определения аллергена при аллергической пневмонии, при изучении иммунного статуса пациента.
Инструментальные методы исследования
Для диагностики пневмоний сначала применяют основные методы – снимки легких как прицельные, так и в различных проекциях. Кроме того, при необходимости используются и дополнительные методы – послойное исследование (линейная и компьютерная томография), бронхография, ангиопульмонография.
С целью более быстрого уточнения этиологии заболевания и подтверждения диагноза используется также эндоскопический метод (бронхофиброскопия со взятием материала для гистологического исследования), но используют его достаточно редко, так как он опасен и часто в нем нет необходимости.
По современным данным, рентгенологическая картина при пневмониях зависит от течения заболевания и морфологических изменений в легких (паренхиматозные, интерстициальные пневмонии), от этиологии (бактериальные, вирусные пневмонии) и патогенеза заболевания (септические, лучевые, аллергические, аспирационные пневмонии).
Различают первичные и вторичные пневмонии. Одной из целей диагностики является определение первопричины заболевания, что сказывается на его лечении и прогнозе.
Исследование первичных пневмоний
Бактериальные пневмонии . Рентгенологическая картина крупозной (пневмококковой) пневмонии часто соответствует изменению органа в ходе патолого-анатомических стадий.
В стадии прилива (гиперемии) происходит усиление легочного рисунка в пораженном участке вследствие местного полнокровия сосудов. Корень легкого на стороне поражения становится шире, менее четким в контурах, а при локализации процесса в нижних отделах легких может также отмечаться ослабление подвижности купола диафрагмы.
В стадии красного опеченения (2—3-й день заболевания) обнаруживается средней насыщенности затемнение пораженного участка (очень часто – в правой верхней доле), соответствующего по форме и локализации субсегменту, сегменту или целой доле без уменьшения их объема. Часто корень легкого расширен, со слабыми контурами.
Может уплотняться висцеральный листок плевры, а в синусе появляется жидкость, чаще – экссудат.
В стадии серого опеченения (3—7-й день заболевания) рентгенологическая картина не изменяется.
В стадии разрешения наряду с уменьшением насыщенности тени и ее величин свойственна разнохарактерность затемнения за счет рассасывания некоторых участков.
По окончании стадии реконвалесценции в области процесса долгое время остаются усиление легочного рисунка, уплотнение висцеральной плевры и организация плевродиафрагмальных, плеврокостальных и плевроперикардиальных спаек.
Пневмококк Френкеля – Вейксельбаума очень часто становится причиной очаговой дольковой катаральной пневмонии. При ней, в отличие от крупозной пневмонии, поражаются дольки легкого. На рентгенологической картине с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких, открываются множественные, слабой интенсивности, со слабыми контурами очаговые тени, соответствующие своими размерами нормальным долькам (1–1,5 см). Легочный рисунок усилен, тени корней расширены и неоднородны. Часто наблюдается картина экссудативного плеврита, которая указывает на немного запоздавшее обращение к врачам или позднее назначение антибактериальной терапии. Подвижность диафрагмы может быть ослаблена. Довольно часто у ослабленных лиц участки поражения приобретают сливной характер, становятся более крупными в размерах и могут рентгенологически напоминать метастазы. При милиарной (диффузной) бронхопневмонии имеется масса мелких очажков во всех легочных полях с обеих сторон. Немаловажным отличительным знаком бронхопневмонии в таких случаях является скорое обратное развитие (разрешение) процесса.
Стрептококковыми и стафилококковыми пневмониями чаще заболевают новорожденные и грудные дети. Рентгенологическая картина характеризуется множественными разными по интенсивности и размерам участками затемнения легочной ткани. Нередко они бывают сливными, с тенденцией к распаду и образованию участков просветления, с горизонтальными уровнями жидкости. Происходит стремительное изменение картины на рентгенологическом снимке – миграция процесса (исчезновение затемнений и полостей в одних местах и появление их в других). Нередко к заболеванию присоединяется экссудативный (гнойный) плеврит. С помощью плевральной пункции можно получить культуру микроорганизмов и изучить ее свойства, тем самым подобрать антибиотик, а также, освободив плевральную полость от гнойной жидкости, можно более тщательно изучить нижние отделы и синусы. На снимке после пункции видно, что корни легких резко расширены, неоднородны и размыты и понемногу образуются плевральные наложения и шварты, синусы запаяны, купол диафрагмы на стороне плеврита уплощается. Несмотря на такие грубые органические изменения, исход чаще всего благоприятный.
Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, называется фридлендеровской. Наблюдается нечасто. Рентгенологически выявляются участки воспалительного процесса, которые, сливаясь, образуют обширное высокоинтенсивное долевое затемнение (чаще – верхней доли справа) со смещением горизонтальной междолевой щели вниз и оттеснением трахеи в противоположную сторону. За счет распада в легких видны участки просветления на фоне затемнения. Несмотря на редкость, заболевание заканчивается пневмосклерозом (замещение после воспаления легочной ткани соединительной нефункционирующей тканью) с большим количеством полостей и бронхоэктазов, изменением и деформацией плевральной полости вплоть до ее частичной облитерации и деформацией купола плевры.
Болезнь легионеров (легионеллез) плевропневмония, вызванная легионеллой . Часто возникает как осложнение у пожилых ослабленных людей, страдающих хронической пневмонией, эмфиземой легких, алкоголизмом, при иммунодефиците (врожденный, приобретенный, при длительном приеме иммунодепрессантов). Проявляется односторонней плевропневмонией, а порой процесс носит двусторонний очагово-инфильтративный характер. Рентгенологически выявляются сегментарное или долевое затемнение с размытыми контурами, обычно прилегающее к реберному краю и диафрагме, просветления за счет распада. Заболевание рано осложняется гнойным (экссудативным) плевритом с появлением всех признаков на снимке. В случае двустороннего поражения рентгенологически наблюдается картина очаговой пневмонии.
Вирусные пневмонии . Гриппозная пневмония – интерстициальная. Имеет общие черты с другими вирусными пневмониями. Основа рентгенологических признаков при этом определена спецификой избирательности поражения возбудителем. Процесс затрагивает в основном соединительную ткань бронхов, сосудов. Образуется ее инфильтрация, что определяется на снимке как преимущественное усиление и деформация легочного рисунка, чаще – в нижнемедиальных и средних отделах легких с обеих сторон в виде линейных теней ячеистой структуры.
Отличить уплотнение интерстиция от тяжистости при гиперемии легочных сосудов позволяют снимки, сделанные до и во время пробы Вальсальвы. Интерстициальная тяжистость во время пробы не изменяется, а при гиперемии сосудов исчезает. При этом корни легких умеренно увеличиваются, нередко уплотняется плевра (междолевая, медиастинальная, диафрагмальная, пристеночная), но экссудата нет, подвижность купола диафрагмы уменьшается. Воспалительная инфильтрация из соединительной ткани может распространяться на паренхиму легких (преимущественно в средних и нижних отделах), что на пленке будет проявляться в виде мелкоочаговых и инфильтратоподобных теней. Эти изменения могут наблюдаться в течение длительного времени (3–8 недель). Разрешение обычно происходит от периферических отделов к центральным. Исходом служит частичный пневмосклероз и уплотнение плевры. Вирусная пневмония может хронизироваться. При этом рентгенологически выявляются диффузный пневмосклероз, деформирующий бронхит, бронхоэктазы. Вирусные пневмонии сильно депрессируют иммунитет, тем самым создавая возможность присоединения бактериальной пневмонии, что в комплексе лечится чрезвычайно сложно и дорого. Поэтому очень важно выявить вирусную пневмонию на ранних стадиях, в чем очень сильно содействует опыт рентгенолога.
Орнитозные, пситтакозные пневмонии являются вирусными, источником заражения ими служат домашние птицы. Рентгенологическая картина заболевания сходна с картиной при интерстициальной (гриппозной) пневмонии.
При аденовирусной пневмонии рентгенологически, помимо признаков вовлечения в процесс соединительной интерстициальной ткани (картина гриппозной пневмонии), выявляются признаки увеличения лимфатических узлов в зоне корней легких и в прикорневых областях.
Микоплазменная пневмония . Возбудителем этого заболевания является микоплазма. Рентгенологически оно выражается усилением легочного рисунка, связанным с уплотнением интерстициальной ткани, с дальнейшим появлением в легочной ткани слабоинтенсивных очаговых теней, предрасположенных к объединению.
Пневмоцистные пневмонии . Раньше эти пневмонии назывались интерстициальными плазмоклеточными пневмониями. Является оппортунистической инфекцией при ВИЧ. На рентгенологических снимках выявляются симметричные затемнения интерстициальной ткани в нижних отделах легких и участки затемнения в прикорневых районах. Лимфатические узлы не изменяются.
Аллергические пневмонии . В основе этих пневмоний лежит инфекционно-аллергический механизм инфильтративного воспаления. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются одиночные, реже – множественные инфильтраты, проявляющиеся тенями овальной формы, неинтенсивные, которые могут быстро рассасываться за короткий промежуток времени. Вследствие этого они получили название летучих инфильтратов.
Риккетсиозные пневмонии (КУ-лихорадка) . Рентгенологические признаки болезни – небольшие инфильтратоподобные, малоинтенсивные тени в пристеночных зонах средних, а чаще – нижних отделов легких, причем очень часто – с обеих сторон. Очень редко осложняется выпотом и экссудацией в плевральной полости, соответственно рентгенологических признаков их нет. На второй неделе болезни инфильтраты начинают разрешаться, и прогноз заболевания – благоприятный.
Паразитарные пневмонии . Причины этих пневмоний следующие: паразитарные инфекции – парагонимоз, цистицеркоз, токсоплазмоз, аскаридоз, амебиоз, бильгарциоз и др. Рентгенологическая картина разнообразна и часто определена хроническим течением болезни.
Грибковые пневмонии . Легкие поражают внутренние микозы. На запущенных стадиях в росте мицелия задействованы плевра, средостение. Прогноз при этом неблагоприятный для жизни. Чаще всего органы поражаются актиномикозом, аспергиллезом, кандидамикозом, гистоплазмозом, криптококкозом, кокцидиоидомикозом и др. Рентгенологическая картина при этом характерна и чаще не вызывает сомнений. Во-первых, картина бывает характерной далеко не всегда; во-вторых, самостоятельным заболеванием грибковая пневмония не бывает, она всегда развивается на фоне угнетения иммунитета (ВИЧ/СПИД, опухоли, лучевая и химиотерапия, гормонотерапия и т. д.).
Исследование вторичных пневмоний
Пневмонии, формирующиеся вследствие нарушений кровообращения в малом круге . Застойные пневмонии появляются при венозной гиперемии легких в связи с ухудшением оттока крови при пороках сердца, остром миокардите, мерцательных аритмиях. На рентгеновских снимках на фоне пониженной прозрачности легочной ткани видны очаговые и инфильтратоподобные затемнения. Выявляются тяжевидные тени, появляющиеся по причине уплотнения интерстициальной ткани. При запущенном процессе в легких возникают узелки гемосидероза. Области корней легких увеличиваются, лимфатические узлы немного увеличены. Плевральная полость нередко наполнена жидкостью (чаще – транссудат). В случае интерстициального набухания междольковых перегородок обнаруживается очень характерный для этого заболевания признак – горизонтально располагающиеся линии Керли А (в верхних отделах легких) – и еще характернее появление линий Керли Б (в базальных отделах).
Гипостатическая пневмония появляется из-за гипостатического легочного застоя в нижних отделах . Такая пневмония больше характерна для пожилых и ослабленных людей. Для рентгенологической картины свойственно затемнение базальных сегментов легких с одной или обеих сторон, объединяющееся с тенью купола диафрагмы. Верхняя граница затемнения расплывчатая. В плевральных синусах накапливается жидкость, которая обнаруживается при съемке в латеральной позиции.
Инфарктная пневмония является следствием тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Для нее характерна клиническая триада: острое начало и кашель, сильная боль, кровохарканье. Рентгенологически участок инфарктной пневмонии проявляется затемнением и зависит от величины легочного инфаркта. Чаще это треугольной или пирамидальной конфигурации затемнение легочной ткани, обращенное вершиной к корню легкого. Больше одной такой тени бывает редко. При присоединении воспалительного процесса тени приобретают расплывчатые границы. В плевральной полости появляется выпот уже на ранних стадиях болезни. Нередко участок инфаркта может стать местом локализации развития абсцесса с образованием полости, заполненной жидкостью с горизонтальным уровнем, отлично проявляющимся на снимке.
Пневмонии, образующиеся при нарушении бронхиальной проходимости . Причиной могут стать закупорка сегментарного или долевого бронха инородным телом, закупорка опухолью, склеротический стеноз и др. Пневмонии возникают вследствие гиповентиляции участка легочной ткани. Для рентгенологической картины типично появление затемненного участка легкого треугольной или неправильной формы, с нечеткими границами, размещенного в зоне соответствующих сегмента или доли. Чаще это бывает в верхней доле справа. На линейной томограмме обнаруживается неполное или полное сужение сегментарного либо долевого бронха. При бронхографии характерен специфический симптом культи бронха.
Аспирационные пневмонии . Являются результатом аспирации в бронхи воды, слюны, пищи, рвотной массы, крови, жира и др. Это может произойти во время нарушения акта глотания в бессознательном состоянии, после операции, рвоте в бессознательном состоянии и др. Рентгенологически появляется затемнение легочной ткани очагового или диффузного характера в нижних и заднебазальных отделах. Болезнь протекает долговременно, часто абсцедирует и часто образуются полости. Области корней увеличиваются и имеют размытые границы.
Пневмонии, причиной которых являются гнойные процессы, инфекционные и системные заболевания (лейкоз, коллагеноз), интоксикации, заболевания других органов и систем . Пневмонии при гнойных заболеваниях развиваются вследствие гематогенного попадания инфекции в легкие из гнойных очагов, находящихся в любом участке организма (карбункул, остеомиелит). Развившееся при этом заболевание носит название септической метастатической пневмонии. На рентгеновских снимках появляется множество неинтенсивных инфильтрато-подобных теней с обеих сторон с тенденцией к периферии и быстрому распаду ткани с образованием мелких и средней величины тонкостенных полостей, хорошо различимых при рентгенологическом исследовании. Таким образом, процессу свойственны изменчивость, летучесть картины.
Пневмонии могут возникать при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Это специфические пневмонии: туляремийная, бруцеллезная, брюшнотифозная и дизентерийная. При рентгенологическом исследовании нет характерных и специфических признаков. Появляются признаки крупозной или очаговой пневмонии, чаще всего – в наддиафрагмальных областях. На снимке различают сопровождающую процесс гиперплазию лимфатических узлов в корнях и их увеличение. Характерны осложнения, включая плевриты, и поздние осложнения – абсцесс легких, эмпиема плевры, пневмоторакс. Первопричину пневмонии можно достоверно установить с помощью микробиологического исследования мокроты или материала пункции, выделения культуры и изучения ее свойств.
Вторичные пневмонии, развившиеся вследствие некоторых детских инфекций
Коклюшная и коревая пневмонии . Рентгенологически можно обнаружить мелкоочаговую или милиарную бронхопневмонию, часто – сливного характера. Наблюдается повышение прозрачности легочной ткани. Это объясняется развившимся бронхиолитом (что у детей не редкость). Зоны корней легких увеличиваются и приобретают размытые границы.
Дифтерийная пневмония . На снимке наряду с мелкоочаговой инфильтрацией в прикорневых сегментах и уплотнениями интерстициальной ткани повышается прозрачность легочной ткани. Увеличивается объем легких. Специфических изменений нет, необходимо выделение возбудителя.
Ревматическая пневмония . Проявляется как осложнение при ревматическом эндокардите. При ней рентгенологически выявляются увеличенные корни легких, неоднородные по структуре, разных размеров. Видны расплывчатые очаговые тени в прикорневых и нижних сегментах легких с обеих сторон. Часто осложняется появлением выпота в плевральной полости и развитием плеврита. Инфильтраты рассасываются через 2–3 недели.
Сифилитическая пневмония . Заболевание как осложнение сифилиса или как проявление его третичного периода бывает редко. Рентгенологически проявляется главным образом интерстициальной пневмонией (инфильтративно-воспалительные процессы интерстиция). Долевое затемнение появляется в легком при врожденном сифилисе (причина – жировое перерождение), такую пневмонию называют белой пневмонией.
Травматические пневмонии . После травматических повреждений грудной клетки нередко возникают пневмонии как посттравматические осложнения. На рентгеновском снимке видны обширные затемнения легочной ткани. Они распадаются с образованием полостей. Часто появляются осложнения – плевриты и эмпиемы.
Послеоперационные пневмонии появляются вследствие самых разнообразных по сложности и локализации оперативных вмешательств, в частности полостных. Рентгенологически выражаются в виде нечеткой формы теней, чаще – в нижних отделах легких.
Плеврит
Плеврит – воспаление листков плевры.
Может возникнуть вследствие экссудативного плеврального выпота. От характера экссудата плеврит получает свое название – серозный, фибринозный (сухой плеврит), геморрагический, гнойный (эмпиема плевры), смешанный.
Лабораторные и инструментальные методы исследования плеврита
1. Подтверждение воспалительного процесса в общем анализе крови и биохимическом исследовании крови .
2. С целью оценки состояния тяжести больного и его мочеполовой системы проводят общий анализ мочи .
3. Достаточно информации для постановки точного диагноза получают в результате торакоцентеза (плевральной пункции) и изучения данных плеврального содержимого.
Исследование плеврального выпота . При экссудативном выпоте жидкость клейкая, опалесцирующая. При геморрагическом цвете жидкости необходимо дифференцировать геморрагический плеврит с новообразованием, тромбоэмболией легочной артерии и травмой. Гематоторакс отличается от геморрагического плеврита гематокритным числом, которое больше 0,25.
При эмпиеме плевры выпот приобретает цвет гноя или ихорозной (гнилостной) жидкости.
При получении серозной жидкости проводят дифференциальную диагностику между экссудативным плевритом и транссудативным (невоспалительным) выпотом. Для этого определяют следующие показатели: плотность жидкости, содержание в ней белка и пробу Ривальты. Транссудат дает относительную плотность 1,016 и ниже, содержание белка 30 г/л и меньше, отрицательную пробу Ривальты. При экссудате – относительная плотность больше 1,015, белка больше 30 г/л, положительная проба Ривальты.
Более достоверными характеристиками экссудативного плеврита считаются:
1) величина соотношения содержания белка в плевральном выпоте и содержания его в сыворотке крови более 0,5;
2) величина соотношения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и ее уровня в сыворотке крови превышает 0,6;
3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает половину верхней границы нормального уровня ЛДГ крови.
Для плевритов также характерно содержание глюкозы в экссудате ниже 3,3 ммоль/л. Значительная активность амилазы в плевральном выпоте характерна для панкреатогенного плеврита. В случае, если причиной плеврита является диффузное заболевание соединительной ткани, в выпоте могут появиться клетки ревматоидного фактора, LE-клетки или антинуклеарный фактор.
Цитологическое исследование необходимо прежде всего для исключения злокачественной природы плевральной жидкости. При трехкратном исследовании правильно собранной (смешанной с гепарином, предотвращающим свертывание фибрина, в сеть которого заходит большинство клеток) жидкости точность цитологической диагностики новообразования достигает 80 %.
Большая численность нейтрофилов в плевральной жидкости указывает на острый процесс. Преобладание лимфоцитов в пунктате говорит о длительном существовании плеврита, но если лимфоциты представлены в основном малыми формами, то чаще всего это означает туберкулезную или злокачественную природу экссудата.
Бактериологическое исследование проводится для выделения возбудителя, изучения его культуры и свойств. Гнойный плеврит характеризуется высевом гноеродных культур, содержанием лейкоцитов выше 15 х 109/л и содержанием белка выше 30 г/л.
При неинформативности перечисленных методов исследования показаны плевроскопия и плевробиопсия.
Информативным методом диагностики является УЗИ, позволяющее выявлять небольшие количества жидкости (от 10 мл).
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – рецидивирующее диффузное, преимущественно аллергическое, поражение бронхов, что в итоге приводит к их обструкции, клинически проявляющееся приступами одышки и удушья.
Методы исследования бронхиальной астмы Лабораторные исследования:
1) общий анализ крови – в периферической крови определяется эозинофилия;
2) исследование мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко– Лейдена, спирали Куршмана;
3) определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е;
4) проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами;
5) высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов);
6) положительные кожные пробы с грибковым антигеном;
7) иммунологическое исследование – выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; четырехкратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам; появление противолегочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.
Инструментальные методы исследования
Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ 1 и др.) . При рентгенологическом исследовании выявляются повышенная прозрачность легочных полей, а также низкое стояние диафрагмы. Ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки довольно широки.
Проба Вотчала – Тиффно . По ней можно судить о степени участия бронхоспазма в снижении форсированной жизненной емкости легких. Перед определением объема применяют бронхолитики. Проба неэффективна – бронхоспазм снят, показатель снижен. Это говорит о том, что бронхоспазм не является причиной низкой форсированной жизненной емкости легких.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь – регионарное расширение бронхов с образованием бронхоэктазов, возникающее с ранних лет и проявляющееся хроническим эндобронхиальным нагноением. Таким образом, расширение бронхов носит врожденный характер, а воспаление – приобретенный. К заболеванию не относятся состояния, при которых появление бронхоэктазов вызвано вторично.
Диагностируется с помощью рентгенографии, томографии и бронхографии. Рентгенологически выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы, чаще в нижней доле слева и в средней доле справа. Появляются деформация и сближение бронхов, низкое расположение зоны левого корня; эмфизема верхней доли за счет компенсации; смещение тени сердечно-сосудистого пучка в сторону процесса с сужением межреберных промежутков; затемнение нижней доли тенью треугольной формы в области заднего реберно-диафрагмального синуса.
Кистевидные бронхоэктазы при бронхографии равномерно заполняются контрастным веществом и соответственно отлично видны на снимке. Постановка диагноза по данным рентгенологического исследования трудностей не вызывает.
Эмфизема легких
Эмфизема легких (emphysema – «вздутие») – патологический процесс, в основе которого лежат потеря эластичности легочной ткани, расширение альвеол воздухом и, как следствие этого, расширение границ легких и объема грудной клетки (бочкообразная, эмфизематозная грудная клетка). Причинами эмфиземы могут быть бронхиальная астма, ХОБЛ, обструктивный бронхит и др. При врожденном дефиците α1-антитрипсина, некоторых других состояниях (синдром Марфана, марфаноидные синдромы слабости соединительной ткани) может наблюдаться и первичная (врожденная) эмфизема легких.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Исследование мокроты – количество не более 50–60 мл, характер – чаще серозный, присутствие патологических элементов соответствует основному заболеванию.
Общий анализ крови – изменений чаще нет, но при тяжелой степени определяется полицитемия, в частности эритроцитов более 5,0 х 1012/л. Гемоглобин – более 150 г/л.
ЭКГ – изменения при тяжелой степени, картина легочного сердца, гипертрофия правых отделов сердца. Метод позволяет достоверно исключить коронарную патологию.
Функции внешнего дыхания – объем форсированного выдоха от 80 % до 50 % от должных величин.
Газы крови – гипоксемия (снижение кислорода в крови) менее 65 мм рт. ст., гиперкапния – увеличение концентрации углекислого газа в крови.
Рентгенография легких – обеднение и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани.
Рак легких
Рак легких – злокачественное новообразование, растущее из эпителия слизистой оболочки бронхов или из бронхиальных слизистых желез. Различают центральный и периферический рак.
Само понятие «рак легких» является, по сути, собирательным, поскольку под этим термином подразумевается сразу несколько заболеваний – злокачественные новообразования трахеи и злокачественные новообразования бронхов и легкого.
Диагностика рака легких
Центральный рак легкого диагностируется с помощью рентгенографии, томографии (компьютерная, линейная) и бронхографии. Рентгенологическая картина заболевания зависит от направленности роста опухоли и уровня нарушения бронхиальной проходимости.
Эндобронхиальный рост опухоли . Может частично создать сужение бронха, при этом прозрачность сегмента или доли легкого уменьшается, чему причиной – гиповентиляция. Характерен симптом Гольцкнехта – Якобсона (при резком вдохе происходит смещение тени средостения в сторону процесса). Высокоинтенсивное затемнение может обнаруживаться вследствие обтурации бронха вплоть до сегментарного или долевого ателектаза (как правило, средней доли), обычно он ограничен четко вогнутой междолевой плеврой. Характерно поднятие купола диафрагмы выше нормального уровня, тень средостения перемещается по направлению к опухоли.
При раке легких возможна клапанная закупорка бронха, развивается клапанная эмфизема. На томограмме отчетливо обнаруживается уменьшение сегментарного или долевого бронха с точными границами.
Экзобронхиальный рост опухоли . На рентгенограмме проявляется тенью (узлом) с размерами до 1,5–3 см в области корня. На томограмме – сужение бронха.
Перибронхиальный рост опухоли . При рентгенологическом исследовании выявляется отчетливое веерообразное уплотнение, начинающееся от корня. Поражается сегмент или доля легкого.
Периферический рак легкого диагностируется с помощью рентгенографии, а также томографии (линейная и компьютерная), направленной бронхографии, ангиографии, направленной рентгенофибробронхоскопической биопсии. Рентгенологически обнаруживают округлые или овальные тени различных размеров (1,5–4 см и более), чаще в правом легком и в верхних долях. Опухоль имеет отчетливые контуры. При направленной бронхографии в периферических отделах выявленного узла определяется уплотнение стенки мелких бронхов.
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого – ограниченное гнойное расплавление участка легочной ткани. Всегда является исходом (т. е. периодом окончания болезни) пневмонии.
Абсцесс легкого диагностируется стандартной рентгенографией, томографией (линейной или компьютерной), бронхографией. На рентгеновском снимке – крупная (не менее 2–4 см) полость на фоне затемнения. Абсцесс характеризуется наличием горизонтального уровня жидкости, и часто появляются секвестры вследствие отторжения некротических масс. Со временем полость очищается, стенки ее становятся тонкими, воспалительная инфильтрация рассасывается. Поэтому различают три стадии заболевания: острый абсцесс, хронический абсцесс и очистившийся абсцесс, или ложная киста. При проведении бронхографии ложная киста хорошо заполняется контрастным веществом.
Пневмокониоз
По сути пневмокониоз – это пневмосклероз как исход хронического бронхита (возможно, протекавшего без бронхиальной обструкции, т. е. хронического простого бронхита), в отдельный диагноз ставится только после того, как будет доказан профессиональный характер (чаще всего – вдыхание пыли).
Пневмокониоз – заболевание легких, в которых появляются фиброзные изменения, развивающиеся из-за повышенного содержания во вдыхаемом воздухе ксенобиотических (чужеродных) веществ.
Наиболее отчетливые проявления изменений обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Пневмокониоз развивается при постоянном попадании в легкие:
1) пылевых частиц свободной двуокиси кремния – кварца (силикоз);
2) связанной двуокиси кремния (силикатозы – асбестоз, талькоз, цементный, слюдяной, нефелиновый, оливиновый и другие каолинозы);
3) редкоземельных металлов (бериллиоз, сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, кониозы);
4) углесодержащей пыли (антракоз, графитоз, сажевый кониоз);
5) смешанной пыли (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз);
6) органической пыли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый кониозы).
Наиболее яркие для пневмокониозов изменения в рентгенологической картине появляются при силикозах. Различают три последовательные стадии развития процесса:
1) линейные тени с небольшими узелками (преимущественно в средних отделах легких);
2) крупноузелковые тени;
3) сливные множественные затемнения легочной ткани.
Глава 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Атеросклероз
Это комбинация изменений интимы артерий, включающая накопление липидов, фиброзной ткани, сложных углеводов, кальцификацию и сопутствующие изменения стромы артерий, в результате которых развиваются и прогрессируют региональные и системные заболевания на молекулярном, клеточном и органном уровне вплоть до клинических проявлений. Современная теория развития атеросклероза рассматривает его как реакцию на повреждение сосудистой стенки, главным образом эндотелия. Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункцию эндотелия могут вызвать инфекционные агенты, токсические соединения, избыточный уровень гормонов, гемодинамические расстройства (артериальная гипертензия). Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гиперхолестеринемия. Доказано, что при гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание холестерина (ХС) и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. В результате возникает избыточная инфильтрация внутренней оболочки сосудов ЛПНП. Методы обследования призваны выявить, какие из биохимических реакций, происходящих в организме, нарушены и к каким изменениям в функциях сердечно-сосудистой системы это привело. Для прогнозирования развития сосудистых осложнений можно использовать следующий комплекс обследований: фибриноген + гомоцистеин + СРБ + исследования липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, аполипопротеин-А, аполипопротеин-В и индекс атерогенности). Одним из критериев оценки развития коронарных симптомов может являться С-реактивный белок (СРБ), больше 1 мг/л, так как роль воспалительного компонента в развитии атеросклероза не вызывает сомнения.
Инструментальные методы обследования следующие.
1. Проведение ЭКГ в состоянии покоя выявляет неспецифические изменения, чаще всего желудочкого комплекса (ST – T).
2. Доплерография аорты, артерий – при атеросклеротическом поражении стенки сосуда регистрируются в виде интенсивных тяжей.
Стенокардия
Это типичное проявление хронически протекающей ишемической болезни сердца. В основе приступа стенокардии лежит преходящая ишемия миокарда, возникающая при увеличении нагрузки на сердце и проявляющаяся несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически суженным коронарным артериям. В основном диагноз стенокардия может быть установлен в случае присутствия трех обязательных симптомов: наличие загрудинной боли или дискомфорта определенного качества, ее возникновение при физических занятиях или эмоциональном стрессе, ее исчезновение после приема нитроглицерина или в покое. Для объективной диагностики преходящей ишемии миокарда используются следующие инструментальные методы.
1. ЭКГ – во время приступа стенокардии или в межприступном периоде: на ЭКГ часто регистрируется депрессия сегмента ST и могут быть увеличение или снижение, а в дальнейшем инверсия зубца Т. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при стенокардии Принцметала. Элевация сегмента ST отражает преходящую трансмуральную ишемию. Изменение направления зубца Т в течение нескольких дней говорит об инфаркте. При стенокардии на ЭКГ также выявляются различные нарушения ритма и проводимости. У многих пациентов со стенокардией в межприступном периоде могут совершенно отсутствовать изменения на ЭКГ. Трудности могут возникнуть при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями на ЭКГ при его дистрофии какой-либо другой природы и изменениями сегмента ST, зубца Т при гипертрофии желудочков. В таких случаях используются функциональные электрокардиографические пробы, такие как электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрическая проба. Эти пробы, как и фармакологические с применением дипиридамола, тредмила, изадрина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у пациентов с ишемической болезнью сердца. На ЭКГ возникают описанные выше признаки ишемии миокарда и аритмий, а клинически это проявляется возникновением приступа стенокардии или ее эквивалентов. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает сложно расшифровывающиеся изменения. Применяют ее преимущественно в сравнении с измененной исходной ЭКГ.
2. Коронароангиография – рентгенологический метод исследования венечных артерий сердца. Проводится с применением катетеров и контрастирования левой и правой венечных артерий сердца. Полученная коронарограмма дает возможность судить об особенностях коронарного русла, выявления числа пораженных сосудов, локализации поражения, состояния коллатералей, определения степени и характера склеротических изменений коронарных артерий, что имеет значение для выбора тактики лечения (показаний к хирургическому лечению – аортокоронарному шунтированию и ангиопластике) и оценки дальнейшего развития заболевания, а также для диагностики врожденных пороков венечных артерий и других сосудов сердца. При анализе коронарограмм учитывают преобладание правой или левой венечной артерии, равномерное кровоснабжение, особенности зоны кровоснабжения, пораженной артерии. Определяют гемодинамический эффект стеноза венечных артерий. Наиболее перспективными являются методы денситометрической оценки сужения артерий.
3. Радионуклидные стресс-тесты. Перфузионная сцинтиграфия сердечной мышцы с таллием-201 или технецием-99 m помогает выявлять дефекты их накопления в миокарде. Информативность метода резко увеличивается при его сочетании с нагрузочными тестами. При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 в комплексе с физической нагрузкой на велоэргометре обнаружение пустой зоны накопления радионуклида во время нагрузки говорит о временной ишемии миокарда. Критериями резко положительной пробы, сопряженной с высоким риском осложнений, считают появление дефектов накопления при низкой нагрузке или при ЧСС менее 120 в 1 мин., множественные дефекты накопления, повышенное накопление таллия миокардом. Преимущества метода: исключение субъективного подхода, возможность количественной оценки результатов и определение места поражения.
4. Компьютерная томография. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для выявления пораженных сосудов стала применяться с 1990-х гг. Дело в том что до этого пря мая визуализация коронарных артерий была неосуществима из-за низкого качества изображения и большого количества помех. Только в 2005 г. в практику врачей внедрились неинвазивные 64-МСКТ, позволяющие еще быстрее получать изображение с его реконструкцией менее 0,5 х 0,5 х 0,6 мм. Высокоразрешающая способность 64-МСКТ позволяет:
1) достоверно визуализировать коронарные артерии с уточнением локализации атеросклеротического поражения;
2) проводить подсчет кальциевого индекса (КИ) по методу Агатстона с целью уточнения прогноза заболевания;
3) оценивать сократительную способность сердца. Кроме этого, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшки (выявление «мягких» бляшек, степени кальциноза), определяет систолическую функцию сердца (по показателям систолического и диастолического объемов левого и правого желудочков производится точный подсчет фракции выброса), выявляет зоны дискинезии миокарда левого желудочка (при построении двухмерного объемного изображения) с оценкой анатомии сердца и сосудов.
5. Эхокардиография. При оценке локальных нарушений сократимости миокарда используется проба с нитроглицери ном. Если после приема препарата зона гипокинезии исчезает, то это указывает на ишемический характер изменений. Кроме того, эхоКГ помогает дифференцировать изменения ЭКГ, вы званные гипертрофией миокарда, от ишемических благодаря эховизуализации зоны миокарда с подозрением на рубец. Также эхоКГ помогает диагностировать такие осложнения ИБС, как отрыв сосочковых мышц, образование пристеночного тромба, недостаточность митрального клапана.
Инфаркт миокарда
Это острое заболевание, обусловленное появлением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце. Причиной развития изменений в сердечной мышце при инфаркте миокарда является абсолютная или относительная недостаточность коронарного кровообращения. Инфаркт миокарда можно рассматривать как осложнение заболеваний, при которых снижается коронарный кровоток. В большинстве случаев причиной заболевания является атеросклероз коронарных сосудов, осложняющийся либо тромбозом, либо кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку, кроме этого, изменения могут спровоцировать длительный спазм. ЭКГ помогает определить обширность, локализацию, глубину поражения и оценивает динамику инфаркта. Развивающиеся поражения миокарда имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре, зону резкой дистрофии и зону ишемии миокарда по периферии очага. На ЭКГ в отведениях с положительным полюсом над очагом уширяется и увеличивается зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент ST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным. В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются обратные изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R, уменьшается зубец S, сегмент ST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным. По мере развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику. Острейшая стадия в течение первых часов болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка проявляется резким смещением сегмента ST вверх, в связи с чем образуется монофазная кривая. Затем через 4—20 ч увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток появляется отрицательный зубец Т. Показано, что на 3—5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким и даже может стать положительным или не претерпевает изменений в течение 5–7 дней. На 8—12-й день заболевания зубец Т снова инвертируется или начинает быстро углубляться, одновременно приближается к изолинии сегмент ST. На 14—18-й день положение сегмента ST нормализуется, а зубец Т достигает максимальной глубины, что означает начало подострой стадии инфаркта миокарда. В подострой стадии заболевания величина зубца Т снова уменьшается, а иногда он становится положительным. Радионуклидные методы основаны на способности ряда радиофармацевтических препаратов накапливаться в очаге некроза либо на оценке состояния кровоснабжения в миокарде по распределению изотопа в сердце. Существуют следующие методы. Метод сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом позволяет визуализировать зону инфаркта по включению в поврежденную область этого препарата, способного связываться с отложениями фосфата кальция и кристаллами гидрооксиапатита в митохондриях поврежденных ишемией клеток, а также захватываться лейкоцитами, участвующими в воспалительной реакции поврежденной ткани. Метод чувствителен только в период не ранее чем через 12 ч и не позже чем через 2 недели с момента развития заболевания. Так как в местах старых рубцовых изменений препарат не накапливается, метод отличается высокой специфичностью. Для проведения обследования больному внутривенно необходимо ввести раствор 99mTc-пирофосфата (10–15 мКи), после чего через 1,5–2 ч производят полипозиционную сцинтиграфию в трех стандартных положениях: передняя, передняя левая косая и левая боковая. Определяют количество импульсов в каждой зоне и проводят их обработку. Инфаркт миокарда диагностируется с высокой степенью достоверности при очаговом накоплении РФП в сердечной мышце по интенсивности, равной включениям в грудину. Внешняя оценка сцинтиграмм в разных проекциях дает возможность выявить расположение и распространенность инфаркта. Посредством внедрения радиофармацевтических препаратов с мечеными моноклональными антителами в последнее время стал активно применяться метод иммуносцинтиграфии. Для диагностики инфаркта применяется препарат миосцинт, содержащий меченые моноклональные антитела к сердечному миозину, имеющий способность накапливаться исключительно в области инфаркта, не затрагивая, в отличие от 99mTc-пирофосфата, костную ткань. Данный метод отличается наибольшей специфичностью.
Еще один из методов, позволяющих выявить область инфаркта миокарда, – метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl-хлоридом: очаг поражения сердечной мышцы представляется участком с отсутствием кровоснабжения. Но необходимо помнить, что перфузионные дефекты накопления могут быть связаны с рубцовыми (старыми) изменениями сердечной мышцы. Поэтому данный метод в основном применяется в самые ранние сроки развития инфаркта, когда еще не сформировались изменения на ЭКГ.
При рентгеноскопии выявляют зоны малой подвижности (или неподвижности) по контуру тени левого желудочка или парадоксальную пульсацию, т. е. выпячивание пораженной области в период сокращения сердечной мышцы. Наилучшим образом парадоксальную пульсацию выявляет рентгено– или электрокимография. При развитии отека легких на рентгенограмме обнаруживают нечеткость легочного рисунка, расширение междолевых перегородок, могут быть видны тени вокруг сосудов и бронхов в результате накопления транссудата.
Компьютерная томография МСКТ позволяет отмечать нарушения перфузии и жизнеспособности миокарда у пациентов в ранние или более поздние сроки инфаркта миокарда, некроз миокарда без подъема ST для оценки поражения венечных артерий сердца и диагностировать при инфаркте миокарда такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки, аневризмы левого желудочка.
Ультразвуковая диагностика может применяться в разные сроки развития инфаркта. При помощи эхокардиографии в области поражения миокарда выявляют зоны неподвижности, а в периинфарктной области – зоны слабой подвижности. Метод дает возможность увидеть парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, уменьшение амплитуды движения задней стенки, свободные и пристеночные тромбы, жидкость в полости перикарда. Ультразвуковая допплерография помогает выявить регургитацию при недостаточности левого атриовентрикулярного клапана или передвижение крови из левого желудочка в правый при образовании отверстия в межжелудочковой перегородке.
Ферментные методы диагностики инфаркта миокарда имеют значимость для количественного определения размеров некротической зоны у больных.
Повышение активности ЛДГ1, а позже – общей ферментативной активности ЛДГ. Повышение фракции МБ-креатинкиназы начинается через 4 ч после повреждения миокарда, достигает пика через сутки и сохраняется в течение 4 дней. Выявление белка тропонин-1 (в норме не определяется) в сыворотке крови через 3–6 ч после некроза миокарда, повышение концентрации сохраняется в течение недели. Рост содержания миоглобина в сыворотке крови.
Миокардит
Это воспаление сердечной мышцы, обусловленное прямым воздействием инфекции или возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.
ЭКГ. Наиболее часто определяются нарушения реполяризации, что проявляется смещением сегмента ST вниз от изолинии и уплощения, двухфазности или инверсии зубца Т, который может приобретать вид «коронарного»; в случае миоперикардита сегмент ST смещается кверху от изолинии, а изменения комплекса QRS заключаются в снижении вольтажа зубцов, в части случаев может формироваться патологический зубец Q или QS (преимущественно в отведениях V1—V4), имитируя картину изменений при инфаркте миокарда (псевдоинфарктный вариант миокардита), что чаще встречается при идиопатическом миокардите. У многих больных определяются нарушение ритма – экстрасистолия, иногда – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, из нарушений проводимости встречаются атриовентрикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса разной степени, иногда отмечаются синоаурикулярная и арборизационная блокады. Данные изменения ЭКГ могут встречаться не только при воспалительном поражении миокарда, поэтому их необходимо интерпретировать с учетом клинических и лабораторных данных.
Рентгенологическое исследование: чаще всего выявляется диффузное увеличение тени сердца, которое не сочетается с признаками гипертрофии стенок, амплитуда пульсации стенок снижена, дуги сердца сглажены; отмечается выпячивание по переднему контуру легочного ствола и правого желудочка. А при выраженном увеличении сердца его тень закрывает большую часть легочных полей. При рентгенокимографии выявляется искривление зубцов по всему контуру сердца, кроме этого, в отдельных участках в случае очагового миокардита или в некоторых случаях при идиопатическом миокардите Абрамова – Фидлера могут определяться участки с отсутствием зубцов, а также места парадоксальной пульсации с направленными в разные стороны зубцами.
Эхокардиография. У большинства пациентов выявляют дисфункцию левого или правого желудочка, нарушения движения стенок, могут встречаться пристеночные тромбы в желудочках. С помощью эхокардиографии, реокардиографии могут быть рано обнаружены снижение сократительной функции – уменьшение ударного объема, фракции выброса, расширение различных камер сердца, гипертензия малого круга кровообращения, признаки тотальной гипокинезии сердечной мышцы.
Сцинтиграфия миокарда с галлием-67 (67Ga) и технецием-99-пирофосфатом (99mTc) помогает увидеть зоны воспаления или некроза сердечных волокон, подтверждая тем самым диагноз миокардита. Большей чувствительностью, достигающей 100 %, обладает сцинтиграфия миокарда с участием моноклональных антител к актомиозину, меченных 111In.
Лабораторные признаки поражения миокарда. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Особое внимание должны привлекать выраженный лимфоцитоз или лимфоцитопения, моноцитоз, эозинофилия как возможные признаки воспаления сердечной мышцы. В биохимическом исследовании крови определяется повышение концентрации в крови С-реактивного протеина, α2– и γ-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида, некоторых белков системы комплемента (С3, реже – С4). Возрастает активность МВ-фракции КФК, повышается содержание ЛДГ в основном за счет первой фракции (отношение ЛДГ1/ЛДГ2 – больше 1).
Иммунологические исследования: положительная реакция торможения миграции лейкоцитов в присутствии антигена миокарда, уменьшение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, обнаружение в крови ЦИК. Определение белка тропонин-Т более характерно для острой фазы миокардита (в первый месяц с начала заболевания), сохраняется дольше, чем при ишемии миокарда.
Биопсия миокарда – высокоспецифичный метод диагностики. Однако этот метод малоинформативен при очаговых миокардах, так как очень сложно взять биоптат именно с очага воспаления. При идиопатическом миокардите Абрамова – Фидлера характеристика морфологических изменений бывает затруднена из-за сходства их с дилатационной кардиомиопатией, но тем не менее обнаруживаются гипертрофия мышечных волокон, наличие обширных полей миолиза с заменой мышцы соединительной тканью, наличие воспалений мелких коронарных сосудов.
Инфекционный эндокардит
Это септическое заболевание с локализацией агента на клапанах сердца или на пристеночном эндокарде. Чаще причиной болезни являются стрептококки или стафилококки, реже – грамотрицательные бактерии (синегнойная, кишечная палочки, протеи), пневмококки, грибы и др. Поражение клапанов сердца обусловливается изменениями гуморального и местного иммунитетов с изменением иммунологических реакций и поражением различных органов, систем – сосудов, миокарда, почек, печени, нервной системы, селезенки. Чаще поражаются измененные клапаны при пороках сердца, клапанные протезы. Обследование состоит из «больших» и «малых» DUKE-критериев, считающихся в настоящее время наиболее чувствительными. Положительный результат бактериологического исследования: гемокультуры из не менее чем двух проб крови вне зависимости от вида возбудителя; эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита, такие как тромботические вегетации на клапанах сердца или окружающих структурах, сбои протезированного клапана или впервые обнаруженная клапанная недостаточность. Лейкоцитоз более 10 × 109 г/л с лейкоцитарным сдвигом влево, могут быть лимфопения и рост лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) более 1,5. Показатель ЛИИ характеризует степень тяжести гнойно-септических процессов. Более чем у половины пациентов развивается анемия, практически всегда отмечается повышение СОЭ более 30 мм/ч, повышаются циркулирующие иммуно-комплексы (ЦИК) – их количество зависит от продолжительности заболевания, наблюдаются гипериммуноглобулинемия, диспротеинемия, повышение остаточного азота.
Компьютерная томография. С помощью МСКТ появилась возможность наглядно увидеть состояние клапанного аппарата, протезов, вегетаций на клапанах при инфекционных эндокардитах.
Аритмия
Это любой сердечный ритм, не являющийся регулярным синусовым ритмом, с нарушением частоты и последовательности сокращений отделов сердца. Аритмии могут появляться при структурных изменениях в проводящей системе сердца или под влиянием каких-либо нарушений метаболизма, при интоксикациях и лекарственных воздействиях, т. е. аритмии являются неспецифическим симптомом очень многих заболеваний. Если с помощью современных методов исследований не удается обнаружить какое-либо явное поражение сердца, то такие нарушения ритма классифицируют как идиопатические. Иногда аритмии способствуют врожденные аномалии проводящей системы. Чем выше степень выраженности аритмии, тем тяжелее основное заболевание. Аритмии чаще всего выявляются на ЭКГ или с помощью эквивалентных электрофизиологических методов исследования сердца (вектор-кардиографии, гисографии). ЭКГ-синусовая тахикардия характеризуется наличием волн P, предшествующих комплексу QRS, может происходить слияние зубца P с зубцом T, снижение сегмента ST, увеличение амплитуды зубца P. При синусовой брадикардии на ЭКГ определяется увеличение интервала PQ, иногда – подъем сегмента ST, уширение и увеличение амплитуды зубца T. Синусовая аритмия определяется разницей интервала РР в 0,12 с и более. В зависимости от охвата импульсом предсердий и желудочков при экстрасистолии из атриоветрикулярного соединения выделяют следующие электрокардиографические варианты:
1) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков – на ЭКГ отсутствует рубец P;
2) с одновременным возбуждением предсердий – на ЭКГ отрицательный зубец P находится близко перед QRS-комплексом;
3) с предшествующим возбуждением желудочков – на ЭКГ отрицательный зубец P расположен позади комплекса QRS на интервале RS – T. При ненормально ускоренном проведении возбуждения с предсердий на желудочки по проводящим дополнительным путям формируется синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца (синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта). При этом на ЭКГ отмечается укорочение интервала P – Q и расширение комплекса QRS за счет так называемой Δ-волны, а также приступов тахикардии. Развитие синдрома объясняют врожденными особенностями проводящей системы сердца, в частности дополнительным пучком Кента.
Синдром удлиненного интервала Q – Т выделен из-за выявления связи между увеличением электрической систолы желудочков и появлением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий.
На ЭКГ после приступа (нередко также и в межприступном периоде) отмечается удлинение интервала Q – T более чем на 10 % в сравнении с максимальной должной величиной. Выделяют врожденную и приобретенную формы синдрома удлиненного интервала Q – T. Различают две врожденные формы: синдром Ервелла – Ланге – Нильсена, при котором увеличение интервала Q – T и его клинические проявления сочетаются с врожденной глухонемотой, и синдром Романо – Уорда, который не комбинируется с глухонемотой. Приобретенная форма чаще всего связана с серьезными изменениями проводящей системы или сердечной мышцы желудочков различных причин, в том числе при стенокардии, интоксикациях, включая лекарственные (хинидином, кардароном) гипокальциемии.
Среди пароксизмальных тахикардий различают наджелудочковую и желудочковую формы. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия появляется из мест выше разветвления пучка Гиса и разделяется на предсердную и атриовентрикулярную формы.
На ЭКГ предсердная тахикардия определяется следующими факторами:
1) деформированной волной Р (чаще бывает положительной во II стандартном отведении);
2) колеблющейся частотой ритма – 150–300 уд./мин.;
3) отсутствием деформации желудочкового комплекса;
4) наличием прогрессирующего укорочения интервалов R – R после начала приступа по типу «разогрева».
На ЭКГ атриовентрикулярная форма тахикардии похожа на предсердную, если на ЭКГ неясно определяются зубцы P. Иногда обратное проведение в предсердиях может сочетаться появлением отрицательных P во II, III и avF-отведениях. Трепетания желудочков и желудочковая тахикардия регистрируются на ЭКГ в виде синусоидальной линии с частотой сокращения желудочков 150–300 в мин. При купировании приступа или после успешной дефибрилляции восстанавливается синусовый ритм с резко удлиненным интервалом Q – T; обычно изменен зубец T, иногда увеличен зубец U, нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы. По мере улучшения состояния больного экстрасистолы исчезают, интервал Q – T укорачивается. При мерцании желудочков на ЭКГ регистрируются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, направлению и высоте волны частотой от 150 до 300 в мин., отсутствует изоэлектрическая линия. На ЭКГ при трепетании предсердий обнаруживаются волны F, находящиеся на равных интервалах близко друг к другу, одинаковой высоты и ширины, частотой от 200 до 350 в мин. Форма и ширина желудочковых комплексов обычно нормальны.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) – это метод исследования пациентов с аритмиями. При проведении ЭФИ происходят электростимуляция различных структур сердца и регистрация электрограмм. Встречаются следующие методы ЭФИ:
1) инвазивное, которое, в свою очередь, подразделяется на три вида:
а) эндокардиальное (применяется для диагностики в условиях стационара без наркоза и желательно без премедикации);
б) эпикардиальное (снимается во время манипуляций на открытом сердце);
в) комбинированное;
2) неинвазивное (чреспищеводное). Метод имеет широкие показания к применению – от амбулаторных до стационарных условий. В основном обследуются больные с неясной этиологией потерь сознания, с пароксизмальными формами желудочковых и наджелудочковых тахикардий, устойчивостью тахиаритмий к антиаритмическим препаратам. Проводится снятие показаний основных интервалов на синусовом ритме – PA, AH, HV. Оценивается направление распространения возбуждения. Также могут проводиться стимуляция желудочков для диагностики обратного проведения от желудочков к предсердиям, стимуляция предсердий для оценки автоматизма синусового узла и рефрактерности в атриовентрикулярном соединении. Для клиницистов данный метод наиболее доступен и менее обременителен для больного.
Эхокардиография может выявить наличие и степень гипертрофии левого желудочка, нарушение систолической и диастолической функций сердца, наличие и степень легочной гипертензии, дефект межжелудочковой патологии.
Рентгенография может выявить застойную сердечную недостаточность, легочную гипертензию, врожденные пороки сердца.
Лабораторные исследования: в общем анализе крови можно выявить анемию, что провоцирует гиперсимпатикотонию. При обследовании содержания электролитов крови нужно обращать внимание на гиперкалиемию и гипокалиемию и на уровни других электролитов, а также гликозидов, бета-адреноблокаторов и других препаратов, влияющих на ритм. Может быть повышен уровень ТТГ, особенно у пожилых больных, как единственный признак скрытого тиреотоксикоза.
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру представляет собой запись ЭКГ в течение суток. На грудной клетке пациента устанавливают одноразовые электроды-«липучки», к которым подсоединяют кардиорегистратор (крепится на поясе).
Исследование проводится в амбулаторном режиме, пациент продолжает выполнять привычные для него нагрузки. Через сутки прибор снимают и делают доскональный анализ суточной записи ЭКГ. Методика холтеровского мониторирования ЭКГ помогает оценить деятельность сердца в условиях обычной активности пациента (реакция сердца на физическую и эмоциональную нагрузки, состояние сердца во время сна, ритм и проводимость сердца на протяжении суток обнаруживают эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда, позволяют уточнить причину обмороков и предобморочных состояний и т. д.). Методика высокоинформативна и абсолютно безопасна для пациента.
Блокада сердца
Это заболевание сердца, характеризующееся нарушением проводимости импульса. По месту блокады проведения импульса встречаются синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые блокады. Особенно важное значение в развитии блокады проведения имеет состояние рефрактерности некоторых участков проводящей системы сердца, а именно, синусно-предсердной и предсердно-желудочковой областей, а также области соединения волокон Пуркинье с сократительным миокардом. Это объясняется тем, что именно здесь наблюдаются наибольшие различия в длительности потенциалов действия. К нарушению проводимости сердца могут привести следующие факторы.
1. Органические поражения: кардиосклероз, миокардиты, особенно ревматического генеза, инфаркт миокарда, третичный сифилис, врожденные изменения сердца, травмы.
2. Нарушения тонуса симпатической и парасимпатической нервных систем: неврозы, новообразования мозга вследствие медикаментозной терапии (передозировка сердечных гликозидов и антиаритмических средств).
3. Электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия.
ЭКГ. Синоаурикулярная блокада – после нормального ЭКГ-комплекса следует пауза по длительности, равная какому-либо числу циклов R – R. Отсутствует зубец Р. Часто видны выскальзывающие, замещающие комплексы. При внутрипредсердной блокаде на ЭКГ отмечается увеличение продолжительности и расщепление зубца Р. Иногда он может становиться двухфазным.
Встречается и более тяжелое поражение (например, пучка Бохмана – синдром парасистолии предсердий: правое предсердие сокращается от ритма синусового узла, а левое – от собственных импульсов). При атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени ЭКГ характеризуется удлинением интервала P – Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с прекращением связи между зубцами P и комплексами QRS (III степень). Блокада ножек пучка Гиса: на ЭКГ происходит неодновременное распространение импульсов на желудочки, удлиняется время их распространения, от этого уширяется и расщепляется комплекс QRS. В зависимости от его величины различают: неполную блокаду (0,10—0,12 с), полную блокаду (более 0,12 с). При блокаде левой ножки пучка Гиса происходит отклонение оси сердца влево, что напоминает гипертрофию левого желудочка, но при блокаде выявляется расширение комплекса QRS, высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных. При блокаде правой ножки пучка Гиса эти изменения возникают в правых грудных отведениях, происходит уширение комплекса QRS. Блокада правой ножки может быть классической и атипичной. Классическая: в стандартных отведениях электрическая ось сердца расположена вертикально, в I стандартном отведении – очень небольшой зубец R и расщепленный S, в III стандартном отведении – расщепленный и глубокий R. Атипичная (блокада Вильсона): нормальный зубец R, а зубец S небольшой, но широкий. Левая ножка пучка Гиса имеет две веточки – переднюю и заднюю. Отсюда еще выделяют переднюю и заднюю полублокады. Они обычно не приводят к уширению желудочкового комплекса, проявляются внезапным отклонением электрической оси сердца: влево – при переднем полублоке, вправо – при заднем полублоке.
Дополнительное обследование – см. Аритмии сердца.
Пороки сердца
Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными. К врожденным порокам относят аномалии развития сердца и крупных сосудов, появляющиеся во внутриутробном периоде. Редко врожденные пороки обусловлены генетической природой, но главными причинами их возникновения считают внешние воздействия на органогенез плода, чаще – в ранние сроки беременности (вирусные – краснуха и другие инфекционные заболевания матери, алкоголизм, воздействие ионизирующего излучения и др.). Известны более 90 вариантов врожденных пороков сердца, и все они могут осложниться инфекционным эндокардитом. Приобретенные пороки сердца – структурные изменения клапанного аппарата или дефекты перегородок, ведущие к нарушению функции сердца и гемодинамики, что, в свою очередь, приводит к патологическим состояниям, характеризующимся участием в присасывательной функции сердца компенсаторных механизмов. В случае, когда для поддержания нормальной гемодинамики их участие становится недостаточным, развивается сердечная недостаточность. Приобретенные дефекты перегородок сердца чаще всего возникают в связи с проникающими ранениями сердца или вследствие массивного разрушения перегородки при инфаркте миокарда. В основном данная патология завершается быстрым летальным исходом.
Под клапанным пороком сердца подразумевают состояние нарушения функции клапана, связанное с органическими изменениями самого клапана либо закрываемого им отверстия (в виде стойкого его расширения или сужения), т. е. сюда относится недостаточность аортального клапана, вызванная не только разрушением самих клапанов, но и растяжением устья аорты.
По данному определению к клапанным порокам сердца следует отнести и те состояния нарушения функции клапана (в частности, митрального и трикуспидального), которые вызваны стойкими органическими изменениями частей мускулатуры сердца, участвующих в закрытии этих клапанов. Так, например, к клапанным порокам относится и та недостаточность двустворчатого клапана, которая является следствием стойких кардиосклеротических изменений. Но в тех случаях, когда дефект клапана является результатом тяжелых органических изменений миокарда, эти последние имеют главное значение – клапанный же порок отступает на второй план.
Приобретенные пороки клапанов сердца – это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), сформировавшиеся вследствие острых либо хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.
Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального клапана и около 10–20 % – аортального клапана.
Эхокардиография – у больных с аортальным пороком выявляется наличие утолщенных створок клапана с ограничением их подвижности, отмечается снижение скорости кровотока до уровня менее 3 м/с, выявляются наличие и выраженность регургитации крови, определяется увеличение толщины стенок левого желудочка. При митральной недостаточности выявляются дискордантность хода передней и задней створок, признаки фиброза и увеличение скорости движения передней створки. При митральном стенозе визуализируется однонаправленное движение передней и задней створок вперед, уменьшение амплитуды движения передней створки. В спорных случаях показано применение чреспищеводного датчика.
Компьютерная томография – 64-МСКТ – позволяет неинвазивно выявить различные аномалии развития сердца, включая клапанную патологию. В данной ситуации метод применяется для более точной анатомической диагностики, необходимой для последующего лечения, а также позволяет одним исследованием заменить множество других. Визуализируется кальциноз клапанов, а также появляется возможность перед планируемым протезированием клапана оценить коронарный резерв.
Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При аортальных пороках обращают на себя внимание гипертрофия левого желудочка, постстенотическое расширение аорты, кальцификация клапана, признаки застоя в легких. При митральном стенозе имеется наличие признаков венозной легочной гипертензии, линий Керли типа Б, расширение ствола легочной артерии, выбухание ушка левого предсердия, оттеснение пищевода кзади по дуге малого радиуса. При митральной недостаточности выявляются дилятация левого предсердия, увеличение левого желудочка.
Фонокардиография – недостаточность митрального клапана, проявляется как снижение амплитуды I тона, появление связанного с ним систолического шума. Шум увеличивается в положении больного на левом боку, I тон часто не дифференцируется с началом шума. Усиление левожелудочкового III тона, который регистрируется не ранее чем через 120 мс после II тона. При стенозе митрального клапана выявляется резкое увеличение амплитуды I тона, удлинение интервала между зубцом Q на электрокардиограмме и I тоном на ФКГ до 8—12 мс, увеличение амплитуды II тона над легочным стволом и расщепление тона с опозданием легочного компонента на 4 мс. На верхушке сердца регистрируется диастолический шум. Особым признаком является регистрация протодиастолического тона («щелчок открытия» митрального клапана), который имеет характерные отличия: зона лучшей регистрации – между левым краем грудины и верхушкой сердца, протодиастолический тон хорошо проводится за пределы верхушки влево. Продолжительность интервала от II тона до «тона открытия» митрального клапана при синусовом ритме в обратной степени зависит от величины стеноза. Недостаточность аортального клапана характеризуется тем, что изменения I и II тонов непостоянны. Часто может быть усиление III и IV тонов. Низкоамплитудный высокочастотный убывающий диастолический шум может сливаться с легочным компонентом II тона. При выраженном стенозе аортального клапана отмечается парадоксальное расщепление II тона сердца: аортальный компонент отстает от легочного, интервал между ними уменьшается на высоте вдоха. Систолический шум имеет ромбовидную форму. Он начинается вслед за I тоном и заканчивается, не доходя до II тона, отличается тем, что чем более выраженнее стеноз, тем позднее регистрируется максимум шума. Недостаточность трикуспидального клапана – амплитуда I тона чаще нормальна. Регистрируется систолический шум, который начинается сразу после I тона и занимает весь период систолы. Амплитуда колебаний шума увеличивается при вдохе. Трикуспидальный стеноз характеризуется высокочастотным убывающим диастолическим шумом с пресистолическим усилением, который лучше всего регистрируется по левому краю грудины в месте прикрепления V реберного хряща или над мечевидным отростком. Характерно усиление и появление акустических признаков при задержке дыхания на вдохе. На ЭКГ при митральной недостаточности часто регистрируются изменения зубца Р: расширенный двугорбый зубец в отведениях I, II, двухфазный – в отведении V1 с более продолжительной и высокоамплитудной второй фазой (P-mitrale), иногда – его инверсия в отведениях III, aVF. При длительном наличии высокой легочной гипертензии могут регистрироваться признаки гипертрофии обоих желудочков. При митральном стенозе часто наблюдаются признаки перегрузки левого предсердия и ухудшения внутрисердечной проводимости в форме зубца P-mitrale – двугорбый широкий зубец Р в отведениях I, II может быть отрицательным в отведениях III и aVF, двухфазным в отведении V1, вначале положительным, а затем более широким отрицательным. Электрическая ось во фронтальной плоскости вертикальна, могут быть явления гипертрофии правого желудочка, к примеру отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. Аортальная недостаточность характеризуется признаками гипертрофии и часто перенапряжения левого желудочка, которые на поздних стадиях выраженного порока комбинируются с признаками коронарной недостаточности. Могут выявляться экстрасистолы. Аортальный стеноз дает признаки гипертрофии левого желудочка. Нередко регистрируется блокада левой ножки пучка Гиса. При трикуспидальной недостаточности обнаруживают отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение зубца Р во II и III стандартных отведениях и правых грудных отведениях. Сфигмограмма сонной артерии при недостаточности аортального клапана обусловлена крутой анакротой и нередко – заостренной вершиной («симптом указательного пальца»), исчезновением инцизуры и дикротической волны. Фазовый анализ отмечает короткую фазу изоволюмического сокращения левого желудочка. На кривой давления в аорте может отсутствовать дикротическая волна, диастолическое давление в аорте понижено. В случае функционального аортального стеноза систолическая волна в аорте состоит из двух пиков (pulsus bisferiens). При выраженном стенозе на сонной артерии регистрируются нерезкий подъем кривой, пологая неровная вершина, отсутствие дикротической волны; период изгнания увеличен пропорционально выраженности стеноза. Выявляются повышенная разница давления между левым желудочком и аортой, высокое конечное диастолическое давление в полости левого желудочка. На кривых давления в левом предсердии и левом желудочке – увеличение волны, обусловленной систолой предсердий. На сфигмограмме яремной вены регистрируется увеличенная пресистолическая волна. При синусовом ритме на кривой в правом предсердии фиксируется гигантская волна, соответствующая систоле предсердий. Градиент давления между правым предсердием и правым желудочком не всегда удается обнаружить.
Контрастная вентрикулография при стенозе аортального клапана выявляет незначительное увеличение, нормальный или даже сниженный объем полости левого желудочка при сочетании с гипертрофией.
Ревматизм
Это токсико-иммунологическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Причиной заболевания является инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А. Этот микроб имеет общие с человеческими антигены, поэтому антитела, направленные на уничтожение β-гемолитического стрептококка группы А, могут поражать антигены соединительной ткани клапанов сердца (развивается порок) и других органов (кожи – анулярная эритема, нервной системы – малая хорея и т. д.).
Ревматизм бывает следующих видов:
1) активный и неактивный;
2) с поражением сердца и без;
3) с внесердечными проявлениями и без.
Активный ревматизм характеризуется быстрым течением, признаки ярко выражены, болезнь хорошо поддается противоревматическому лечению; обычно не дает обострений. Чаще встречается у молодых людей.
Неактивная фаза ревматизма – это отсутствие симптомов активного воспалительного процесса (при клиническом и лабораторном обследовании) у людей, перенесших ревматизм. Но последствия перенесенных ревматических атак остаются в виде миокардиосклероза (т. е. образуется рубцовая ткань в мышце сердца), сформированного порока сердца, внесердечных изменений.
Ревматизм с поражением сердца может привести к возникновению порока сердца. Признаки поражения сердца – сердцебиение, одышка, болевые ощущения в области сердца, слабость, быстрая утомляемость.
Ревматизм с внесердечными поражениями. Поражение суставов обусловлено в большей степени экссудативными, чем пролиферативными изменениями. Заживление не сопровождается образованием грубых рубцов либо деформацией суставов.
Если не наблюдаются внесердечные признаки ревматизма (такие как полиартрит, хорея), ревматический кардит нередко остается недиагностированным, а это обычно приводит к тому, что ревматическое поражение сердца у больного может быть выявлено без очевидных или анамнестических указаний на перенесенный ревматизм.
Особую роль в развитии ревматизма играет генетическая предрасположенность. Системный воспалительный процесс при ревматизме проявляется характерными изменениями соединительной ткани: мукоидное набухание – фибриноидное превращение – фибриноидный некроз и клеточные реакции – инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами с образованием ашофф-талалаевских гранулем. Начиная с отложения фибрина, полное восстановление ткани не представляется возможным, и процесс оканчивается склерозированием. Симптомы поражения сердца появляются по мере стихания воспалений суставов (реже – с самого начала болезни) и считаются наиболее частым, а иногда и единственным органным проявлением ревматизма. В настоящее время считается, что заболевание может протекать и без явных сердечных изменений.
Лабораторные методы исследования. Характерны признаки воспалительной реакции в виде лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40 мм/ч. При хроническом течении изредка развивается анемия, гипо– или нормохромная. Специфично нарастание титров противострептококковых антител – антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1: 300, антистрептолизина – более 1: 250, но у многих больных хроническими формами ревматизма признаков стрептококковой инфекции вообще не наблюдается. По комплексу следующих показателей судят о степени активности болезни. К ним относится повышение уровня фибриногена выше 4 г/л, α-глобулинов – выше 10 %, γ-глобулинов – выше 20 %, гексоз – выше 1,25 гм, церулоплазмина – более 9,25 гм, серомукоида – выше 0,16 гм, обнаружение в крови С-реактивного белка. В подавляющем большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ. Важное значение для диагностики степени выраженности воспалительного процесса (но не нозологии болезни) имеет показатель белковых фракций с повышением α2– и γ-глобулинов, фибриногена, гексоз, серомукоида, нейраминовых или сиаловых кислот, С-РБ, церулоплазмина, содержания некоторых энзимов и их изоэнзимов (МДГ, КФК, ЛДГ и др.). В активной фазе ревматизма выявляется повышенная спонтанная реакция бласттранформации лимфоцитов, торможение миграции лейкоцитов, увеличение содержания антикардиальных аутоантител.
ЭКГ. При ревматическом миокардите – уплощение, зазубренность зубца Р и комплекса QRS, удлинение интервала PQ выше 0,2 с. При динамическом наблюдении определяется смещение сегмента S – T, изменение амплитуды зубца Т (отрицательный, низкий, реже – двухфазный, чаще – в отведениях V1 – V3). Могут наблюдаться экстрасистолия, внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада II или III степени. При больших сроках поражения клапанного аппарата сердца, преимущественно с митральным стенозом, часто определяется мерцательная аритмия, говорящая о тяжести дистрофических и склеротических процессов в миокарде. На ЭКГ при ревматическом сухом перикардите характерно смещение интервала S – T вверх во всех отведениях в начале заболевания. В последующем эти интервалы постепенно возвращаются к изоэлектрической линии, при переходе в экссудативную форму добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа комплекса QRS.
Фонокардиография при первичном ревмокардите определяет уменьшение амплитуды I и II тонов, иногда – расщепление тона. Примерно у 2/3 больных над верхушкой сердца регистрируется небольшой систолический шум, характеризующийся непостоянством звуковых колебаний в каждом сердечном цикле. Могут быть патологические III и IV тоны с возникновением ритма галопа. Диагностическое значение имеет диастолический шум на верхушке, указывающий на возникновение вальвулита.
Реокардиография, поликардиография, кинетокардиография определяют нарушения сократимости сердечной мышцы, наиболее выраженные при активном ревматическом процессе.
Рентгенография проводится обычно с контрастированием пищевода. Отклонения пищевода по большому или малому радиусу предполагают митральный стеноз или преобладание стеноза при сочетанном пороке.
Эхокардиография в комплексе с доплеровской ультрасонографией достаточно чувствительна для диагностики ревмокардита и ревматических пороков сердца. Метод выявляет структурные изменения клапанов сердца и функциональные нарушения. Доплеровская ультрасонография позволяет выявить степень выраженности обратного тока крови, градиент давления крови в зоне аортального клапана. Ревматический эндокардит митрального клапана отличается наличием вегетации (включений) на клапанах, митральной регургитацией, гипокинезией задней митральной створки, непостоянной куполообразной диастолической формой передней митральной створки. Эхокардиография позволяет снизить необходимость в катетеризации сердца для дифференциальной диагностики его поражений.
Артериальная гипертония
Это заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудорегулирующих центров. АГ взрослых – это постоянное повышение уровня систолического артериального давления (САД) от 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше. Повышение артериального давления у большей части больных связано с гипертонической болезнью (по некоторым данным – до 95 % всех больных). В остальных случаях оно обусловлено заболеваниями почек, надпочечников, коарктацией аорты и др. После выявления АГ необходимо обследовать больного для исключения симптоматических АГ. Затем определяют степень артериальной гипертонии, стадию заболевания и группу риска.
Амбулаторное суточное мониторирование АД. Амбулаторное СМАД предоставляет данные о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, например определение суточных колебаний АД, ночные гипо– и гипертензию и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД важны для определения прогноза заболевания. Данная программа СМАД рекомендует определение артериального давления с периодичностью в 15 мин. в дневные часы и 30 мин. – в ночные. Нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт. ст., а ночью – 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы до 10–20 %. Отсутствие ночного снижения АД или его снижение должно привлечь внимание врача.
Эхокардиография позволяет определить диастолическую функцию, сократимость миокарда. Индекс массы миокарда левого желудочка – более 125 г/м2 у мужчин, более 110 г/м2 у женщин. При помощи УЗИ изучают состояние кровеносных сосудов, могут быть признаки утолщения стенки сонной артерии. На УЗИ брахиоцефальных артерий определяют толщину комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек. ЭКГ выявляет наличие признаков гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось сердца бывает горизонтальной или отклоненной влево. Могут быть признаки ишемии миокарда, рубцовых изменений, нарушения ритма и проводимости.
Лабораторные методы обследования. Для диагностики патологии почек исследуют экскрецию альбумина с мочой, уровень креатинина в сыворотке крови. Содержание креатинина в сыворотке крови более 133 ммоль/л у мужчин и 124 ммоль/л у женщин, а также понижение клиренса креатинина < 60–70 мл/мин. могут говорить о начальных признаках почечной недостаточности. Необходимо определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ. Для альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников характерны низкая активность ренина в плазме крови и повышенная секреция альдостерона. Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для диагностики феохромоцитомы УЗИ почек – неинвазивный метод, помогающий оценить размер, форму, соотношение мозгового и коркового веществ почек и объемных образований в почках. Метод позволяет определить поликистоз, опухоли почек и судить о возможных органических изменениях в чашечно-лоханочной системе.
МРТ, ангиография, компьютерная томография, рентгенография позволяют визуализировать причину вторичных гипертоний, таких как коартация аорты, опухоли органов грудной клетки (АКТГ-эктопированный синдром), феохромоцитома, синдром Конна, стеноз почечных артерий.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Это заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с недостаточной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке, а также с задержкой жидкости в организме; является следствием ухудшения сократительной способности сердца, обусловленной повреждением миокарда, деформацией клапанного аппарата, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Для диагностики ХСН требуются доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции миокарда, получить которые невозможно без использования инструментальных методов исследования. Поэтому рабочая группа по сердечной недостаточности ЕО кардиологов (1995, 2001) советует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев:
1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке);
2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое);
3) положительный эффект терапии.
Критерии 1 и 2 являются обязательными для установления диагноза сердечной недостаточности. Обследование проводится с учетом выявления заболеваний, которые могут симулировать сердечную недостаточность или вызывать ее обострение.
ХСН бывает:
1) систолической, диастолической и смешанной;
2) левожелудочковой, правожелудочковой и с вовлечением обоих кругов кровообращения;
3) компенсированной и декомпенсированной.
Лабораторные исследования
Исследование электролитов крови может выявить гипокалиемию и/или гипонатриемию (возникают на фоне терапии диуретиками), гиперкалиемию. Повышение уровня натрийуретических пептидов. Определяется тесная зависимость между тяжестью сердечной дисфункции и содержанием НУП в плазме, что позволяет использовать анализ в качестве «лабораторного теста» на ХСН.
ЭКГ носит неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить информацию о возможной этиологии ХСН – патологически измененный зубец Q говорит о перенесенном инфаркте миокарда, а изменения сегмента ST и зубца T указывают на ишемию миокарда. Высокий вольтаж зубцов R, отражающий гипертрофию левого желудочка, предполагает, что аортальный стеноз, гипертоническое сердце или гипертрофическая кардиомиопатия являются причиной ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ. Низкая амплитуда зубца R часто встречается при перикардите, амилоидозе, а гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса характерны для ХСН, вызванной поражением правого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки выявляет застойные явления в легких, что проявляется увеличением их корней, усилением легочного рисунка за счет стволов, обнаруживается плевральный выпот, иногда в сочетании с междолевым выпотом, также определяется дилатация сердца и отдельных его камер. Дилатацию сердца выявляют двумя способами: либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по возрастанию кардиоторакального индекса (отношение диаметра сердца к грудной клетке в прямой проекции) – более 0,5. Но размеры сердца могут быть в норме даже у пациентов с доказанной сердечной недостаточностью.
Эхокардиография позволяет не только выявить нарушение функций сердечной мышцы, но и их причину. Нужно заметить, что применение эхокардиографии в М-режиме в сочетании с доплерографией позволяет отказаться от инвазивных методов исследований. Эхокардиография позволяет определить характер дисфункции: систолическая или диастолическая; состояние клапанного аппарата: регургитацию, стеноз, порок; вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда; патологию крупных сосудов, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость. Стандартная эхокардиография в М-режиме позволяет определить конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка менее 45 % считается одним из главных признаков его систолической дисфункции. Если она менее 35–40 %, то это указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ. Величина фракции выброса ЛЖ имеет важное прогностическое значение при ХСН. Выживаемость пациентов с ХСН находится в обратно пропорциональной зависимости от величины фракции выброса ЛЖ.
Радиоизотопные методы. Радиоизотопная ангиография позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка, объемы камер сердца, динамику диастолического наполнения желудочка. Точность результатов может превосходить таковую при эхоКГ.
Магнитно-резонансная томография . Помимо обычных показателей, метод способствует оценке протяженности некроза миокарда, особенности функционирования, состояния его кровоснабжения, а также помогает выявить утолщение перикарда.
Глава 3. Заболевания пищеварительной системы
Эзофагит
Эзофагит – синдром, возникающий при различных заболеваниях и характеризующийся воспалительным поражением пищевода разной степени. Наиболее частые причины развития эзофагита – ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), ожоги пищевода, ахалазия кардии.
ГЭРБ – патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением, проявляющийся характерными симптомами воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие ретроградного поступления (гастроэзофагеального рефлюкса) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.
Классификация
Различают неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), частота которой в настоящее время – 60 % пациентов; эрозивный эзофагит (37 % больных) и пищевод Баррета – наследственное заболевание, является предраковым состоянием.
Кроме того, ГЭРБ классифицируют на эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную формы. При эндоскопически позитивной форме с помощью фиброгастродуоденоскопии выявляют рефлюкс-эзофагит, а при негативной форме эндоскопических проявлений эзофагита нет. Таким образом, эндоскопически негативная ГЭРБ может возникать как фаза ГЭРБ. При эндоскопически негативной ГЭРБ диагноз ставится на основании типичной клинической картины в совокупности с анализами данных, полученных при дополнительных методах исследования (pH-метрическом, рентгенологическом, манометрическом).
Диагностика
С целью обнаружения рефлюкс-эзофагита, оценки степени его тяжести, выявления истинного укорочения пищевода, которое обусловливается смещением пищеводно-желудочного перехода намного выше диафрагмы, и осуществления забора материала для гистологического и бактериоскопического исследований используется фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая является основным методом диагностики ГЭРБ.
С целью определения частоты, длительности и интенсивности рефлюкса применяют внутрипищеводное суточное pH-мониторирование. Метод наиболее чувствительный и специфичный для диагностики ГЭРБ. Данный тест является «золотым стандартом» и применяется преимущественно с целью диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ. В настоящее время выяснилось, что рефлюкс может быть и у здоровых людей как физиологическая норма преимущественно в дневное время после приема или между приемами пищи. Но в этом случае фазы рефлюкса нечастые (обычно не более 30 раз в сутки), недлительные и не ведут к развитию ГЭРБ. При проведении суточного pH-мониторинга для ГЭРБ свойственно, что число рефлюксов превышает 50 раз в сутки, а продолжительность низкого pH в пищеводе суммарно должна быть больше 1 ч в сутки. Патологический низкий pH для пищевода равен или менее 4.
С целью выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые чаще всего являются причиной развития ГЭРБ, применяется рентгеноскопия пищевода и желудка. С помощью рентгенологического исследования появляется возможность оценки эвакуаторно-двигательных функций пищевода и желудка, а также их топографии, состояния слизистой пищевода. В пользу ГЭРБ, помимо нахождения грыжи, указывает выявление заброса бария из желудка в пищевод. ФЭГДС используется для скрининговой диагностики ГЭРБ.
Дополнительно для выявления ГЭРБ могут быть использованы следующие методы.
Эзофагоманометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера, регистрации его расположения и тонуса, а также измерения давления в различных участках пищевода.
Сцинтиграфия пищевода – метод, применяющийся для оценки эзофагеального клиренса (времени пребывания пищи в пищеводе). Для проведения данного исследования применяется радиоактивный изотоп технеция.
С целью диагностики дуоденогастроэзофагеального рефлюкса применяется билиметрия , которая основана на интрапищеводной спектрофотометрии рефлюктата, т. е. определении заброса желчи в пищевод.
Наличие ГЭРБ часто сопровождается воспалительными изменениями слизистой желудка, основной причиной которых нередко является микроорганизм Helicobacter pylori. С целью диагностики НР в настоящее время все более широкое распространение получает генетический метод идентификации НР – полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая основана на многократном умножении (амплификации) необходимого участка ДНК диагностируемого микроорганизма. При низкой информативности бактериологического метода получения H. pylori из биологических проб используется ПЦР-тест. Самый надежный и результативный метод – дыхательный тест. Суть данного теста в том, что пациент принимает внутрь раствор С-13 мочевины, которая, если есть в желудке бактерии хеликобактера, расщепляется ферментом уреазой, выделяемым этой бактерией. Один из конечных продуктов расщепления мочевины – углекислый газ – выделяется через легкие с выдыхаемым воздухом. Затем пациенту выдаются две трубочки либо два пластиковых мешочка, в которые он выдыхает воздух. Через некоторое время больной для исследования выпивает специальную жидкость и делает второй выдох в трубочку. По количеству углекислого газа, который и улавливается масс-спектрометром, врач делает заключение о наличии либо отсутствии в слизистой желудка H. pylori.
Пищевод Баррета
Пищевод Баррета – патологический процесс, который характеризуется неполной тонкокишечной цилиндроклеточной метаплазией (с присутствием бокаловидных клеток) многослойного плоского эпителия нижней трети пищевода. Заболевание названо в честь британского ученого, врача-хирурга Баррета, описавшего патологию в 1950 г.
Диагностика
С целью диагностики применяется ФЭГДС. Этот метод, с помощью которого возможно диагностировать заболевание, – основной и единственный. Цилиндрический эпителий (эпителий Баррета) при эндоскопическом исследовании имеет следующие характеристики: бархатная слизистая оболочка красного цвета, которая дистально постепенно переходит в обычную слизистую оболочку желудка, а проксимально – в нормальный многослойный плоский эпителий слизистой пищевода розового цвета.
Для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, для чего также необходима гастроскопия. Биопсию проводят из четырех точек, расположенных через 1–2 см в области между Z-линией (линия перехода пищеводного эпителия в кишечный) и пищеводно-желудочной границей.
Эндоскопические признаки пищевода Баррета – перемещение Z-линии вверх (более чем на 2 см), изменения окраски и рельефа слизистой пищевода.
Для диагностики заболевания большую информацию дает флюоресцентная эндоскопия. Для дифференциальной диагностики с раком пищевода необходимо проведение эндосонографии.
Ахалазия кардии
Ахалазия кардии – хроническое заболевание, характеризующееся повреждением нервно-мышечной регуляции пищевода, вследствие чего нарушен рефлекс раскрытия кардии (отдел пищевода) во время акта глотания и, как следствие этого, нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу в желудок. Частота встречаемости этой патологии среди населения составляет 1 на 100 000.
Диагностика
С целью диагностики ахалазии пищевода применяется рентгенологическое исследование. Используют контрастную бариевую взвесь. На снимках выявляют следующие изменения, указывающие на данную патологию: затруднение прохождения контраста из пищевода в желудок, сужение кардиальной области пищевода специфической формы («пламя свечи», «хвост морковки», «симптом шнурка»), супрастенотическое расширение пищевода, S-образное искривление пищевода.
Важным признаком ахалазии кардии является отсутствие газового пузыря желудка. Применяются функциональные тесты. Например, проба с нитроглицерином – после приема нитроглицерина наблюдается так называемый «бариевый провал» (нитроглицерин вызывает резкое расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к раскрытию кардии и быстрому проходу контраста).
Для определения признаков застойного эзофагита, зон метаплазии эпителия (лейкоплакии), расширения пищевода применяют фиброэзофагогастродуоденоскопию.
С целью оценки нарушений функции грудного отдела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера применяется манометрия пищевода, которая является высокоинформативным методом диагностики. Патогномоничным (характерным только для этого заболевания) симптомом для ахалазии кардии является симптом нераскрытия кардии.
На поздних стадиях развития патологии появляются изменения и при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. На снимках можно обнаружить следующие изменения других органов: выявляется расширение тени средостения вправо с четкими границами наружного контура, однородное затемнение заднего средостения со смещением трахеи вперед. Нередко виден уровень жидкости в области верхнего средостения в районе расположения дуги аорты. На этом этапе возможно появление рентгенологически определяемых легочных осложнений: аспирационные пневмонии, абсцессы, компрессионный ателектаз правого легкого.
Ожог пищевода
Ожог пищевода – коррозийный токсический эзофагит, развившийся вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода едким химическим веществом. Наиболее опасным считается ожог, вызванный едкой щелочью.
Классификация
По степени тяжести ожоги пищевода подразделяются:
I – повреждение слизистой оболочки (поверхностный ожог);
II – повреждение пищевода до мышечной оболочки включительно (глубокий ожог);
III – повреждение всех оболочек пищевода и параэзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).
Диагностика
Для выявления признаков гиперкинезии пищевода используется рентгенологический метод. Через некоторое время при ожогах 2—3-й степени тяжести с помощью рентгенологического метода возможно обнаружение деформации, ригидности стенок, признаков эзофагита. Эндоскопия пищевода в остром периоде противопоказана из-за риска перфорации пищевода. Необходимость в ее проведении возникает на десятые сутки после ожога. Эндоскопически становится возможным установить область поражения, изъязвление и кровоточивость оболочек. К десятым суткам невысок риск перфорации пищевода эндоскопом.
Рак пищевода
Рак пищевода – злокачественное новообразование, представляющее собой плоскоклеточный рак или аденокарциному и характеризующееся очень неблагоприятным прогнозом (в процентном соотношении пятилетняя выживаемость составляет 3–6 % и не зависит от гистологии опухоли и степени ее дифференцировки).
Диагностика
1. Общий анализ крови . Проводят с целью выявления анемии, увеличения уровня СОЭ. Для заболевания характерна нормохромная анемия и нормоцитарная, которая свидетельствует о протекании хронического процесса в организме. Микроцитарная анемия будет указывать на дефицит железа, что не редкость при злокачественных новообразованиях.
2. Биохимический анализ крови . Характерны следующие изменения – гипоальбуминемия, которая указывает на уменьшение белковосинтезирующей функции печени, повышение концентрации печеночных ферментов, появление маркеров цитолиза печеночных клеток (γ-глутаминтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и др.). Повреждение печени отмечается при метастатическом поражении или у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.
3. Метод двойного контрастирования пищевода с бариевой взвесью позволяет выявить рак пищевода у большинства пациентов, в связи с этим он высокоинформативен.
Признаки, присущие злокачественному поражению пищевода, следующие: наличие узловых уплотнений в оболочках пищевода и неровных и непропорциональных сужений просвета органа, изъязвленные поверхности, грубые перегибы пищевода. На рентгенограммах определяются ригидные или неперистальтирующие участки. Выявляются так называемые пептические стриктуры пищевода, которые по большей части характеризуются симметричными, гладкими и конусообразными сужениями.
4. Самым информативным методом диагностики рака пищевода является ФЭГДС . Эндоскопический метод имеет преимущество в том, что позволяет провести забор ткани на гистологическое исследование (биопсию). ФЭГДС создает прекрасную возможность для оценки распространенности процесса по стенкам пищевода. Забор биопсийного материала осуществляют по меньшей мере из 6–9 участков слизистой оболочки, при этом точность диагностики превышает 97 %. Даже самые мел кие изменения слизистой оболочки пищевода, определяемые при проведении эндоскопического исследования, могут указывать на наличие поверхностной карциномы или ранней стадии процесса новообразования. Это говорит о необходимости проведения гистологического исследования, и в настоящее время ткань со слизистой желудочно-кишечного тракта берут при наличии любого патологического субстрата, даже с эрозивной поверхности при эндоскопических методах исследования. Кроме того, существует возможность забора материала для цитологического исследования (щеточная биопсия), что также позволяет производить фиброгастродуоденоскопию, и это существенно повышает диагностические возможности метода. Недостаток всех эндоскопических методов в том, что они абсолютно не выявляют опухоли с эндофитным ростом (рост вглубь стенки, слизистая может быть не увеличена и даже не изменена). Это делает необходимым организовывать комплексное обследование пациентов, состав которых зависит от грамотности и квалификации врача.
Гастрит
Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Гастрит может быть острым и хроническим.
Диагностика острого гастрита
Острый гастрит при эндоскопическом исследовании (ФЭГДС) почти всегда выявляется в виде рассеянных по всей поверхности слизистой оболочки эрозий и локализованных участков кровоизлияний в слизистую оболочку и мелких кровотечений.
В зависимости от патологического субстрата острый гастрит может быть эрозивным и геморрагическим. При гистологическом исследовании выявляются умеренные признаки воспаления слизистой оболочки желудка.
Гораздо чаще встречается хронический гастрит, которым поражена большая часть населения.
Хронический гастрит – это патологический процесс, который клинически проявляется симптомами желудочной диспепсии, а морфологически характеризуется воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением процессов клеточной регенерации.
Классификация
Наиболее распространена классификация хронических гастритов по причине их возникновения.
1. Причиной неатрофического гастрита является инфекция Helicobacter pylori. Синонимы этого вида гастрита – поверхностный, диффузный антральный гастрит, хронический антральный гастрит, гиперсекреторный гастрит, гастрит типа В.
2. Атрофический гастрит полиэтиологичен (много причин) – аутоиммунные процессы, Helicobacter pylori, особенности питания, факторы внешней среды, сопутствующие заболевания ЖКТ. Атрофический гастрит также называют еще диффузным гастритом тела желудка, ассоциированным гастритом с пернициозной анемией, гастритом типа А.
3. Реже встречающиеся формы – химический (реактивный рефлюкс-гастрит, тип С), радиационный, лимфоцитарный (причина – иммунологические нарушения), гранулематозный (болезнь Крона, наличие инородных тел), идиопатический (диагноз ставится при отсутствии причин его возникновения), аллергический (действие пищевых аллергенов), другие инфекционные гастриты (любая флора, кроме Helicobacter pylori).
Диагностика хронического гастрита
Диагноз хронического гастрита ставится в основном на данных эндоскопических, морфологических обследований, характерных клинических проявлениях, а результаты лабораторных исследований неспецифичны.
1. С целью оценки состояния полости органа и слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны проводится ФЭГДС (фиброэндогастродуоденоскопия). Метод позволяет также провести забор материала с целью гистологического исследования и гистобактериоскопии.
2. Малоинформативно рентгенологическое исследование желудка . Рентгеноскопия позволяет исключить злокачественный процесс. Недостатком метода перед ФЭГДС является то, что он не позволяет провести гистологическую верификацию диагноза. Гистологическое исследование биоптата с патологически измененной слизистой – основа в постановке окончательного диагноза.
3. Общий анализ крови необходим с целью оценки состояния красной крови. У каждого десятого с аутоиммунным гастритом диагностируется гиперхромная мегалобластная анемия.
4. Для диагностики гиперсекреторного гастрита, а также оценки уровня кислотопродукции используется интрагастральный pH-мониторинг .
5. С целью исключения патологии со стороны других органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и другое) необходимо проведение ультразвукового исследования, что также может исключить патологию со стороны почек, селезенки, печени, и это немаловажно для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Диагностика Helicobacter pylori-инфекции включает: классическое микробиологическое исследование, уреазный биохимический и дыхательный тесты, иммунодиагностику, генодиагностику (ПЦР – полимеразная цепная реакция).
Вирусные гепатиты
Гепатит B
Вирус гепатита B (HBV) относится к новому семейству ДНК-вирусов Hepadnaviridae. Его особенностями являются избирательная способность поражать ткани печени и способ репликации с помощью механизма обратной транскрипции. Полный вирион (частица Дейна) состоит из молекулы ДНК и содержит на внешней оболочке поверхностный HBcAg – ядерный капсид/коровий антиген. Малые составляющие гепатита В – HBe антиген (HBeAg), нуклеакапсиды – также обнаруживаются в крови пациента во время репликативной фазы.
Основные пути заражения: горизонтальный – половым и парентеральным путями и вертикальный – от инфицированной матери плоду. Клинические проявления гепатита B могут быть от полностью незаметных (в 70 % случаев) до острых гепатитов. Большинство больных полностью выздоравливает в течение полугода от начала заболевания. У менее 1,5 % пациентов могут развиться скоротечные гепатиты, возможно, с фатальным исходом. У 10 % взрослых больных HBV может сохраниться, постепенно переходя в хронический гепатит и впоследствии – в цирроз и (или) карциному печени. Носители вируса гепатита B (около 350 млн по всему миру) являются основным источником распространения болезни.
Серологические реакции . С помощью ИФА проводится обнаружение антител к антигенам вируса и собственно антигенов вируса.
Высокие титры (более 1: 1000) IgM-антител на HBcAg обнаруживаются во время острой фазы инфекции, часто совпадая с появлением IgG и повышением уровня аминотрансфераз. Так как уровень анти-HBc IgM уменьшается, высокий титр этих антител свидетельствует об острой фазе гепатита B. Поэтому выявление анти-HBc IgM является полезным для диагностики острой HBV-инфекции, помогающим различать острые и хронические гепатиты B.
В активной фазе болезни в организме появляются IgM-и IgG-антитела к вирусному коровьему антигену. Но в то время как анти-HBc IgM быстро исчезают, анти-HBc IgG сохраняются долгие годы. Поэтому анти-HBc IgG являются удобным показателем для подтверждения предшествующих контактов с HBV.
Антитела к HBsAg (анти-HBs) являются нейтрализующими HBV-антителами, которые защищают против реинфицирования и сохраняются в течение всей жизни. В связи с этим обнаружение анти-HBs служит индикатором выздоровления или успеха вакцинации с применением HBsAg-частиц.
Лабораторные методы исследования выявляют гипербилирубинемию (100–300 мкмоль/л), повышение активности некоторых сывороточных ферментов (альдолазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (значительно выше 40 ед.), лактатдегидрогеназы), гипоальбуминемию, гиперглобулинемию. Отклонены от нормы результаты белково-осадочных проб (сулемовая, тимоловая). Снижена выработка печенью фибриногена, VII и V факторов свертывания, протромбина, клинически это проявляется геморрагическими явлениями.
Гепатит C
Гепатит C вызывается вирусом гепатита C (HCV). Вирус представляет собой однонитевой 10 Кбаз РНК-геном, защищенный нуклеакапсидой и окруженный липопротеиновой мембраной. Геном вируса содержит коды структурных белков (оболочки и ядра) и неструктурных белков (NS2 – NS5). HCV классифицирован как член семейства Flaviviridae и передается парентерально при переливании крови и через кровь и продукты ее переработки. Результаты последних исследований указывают на передачу вируса при половых связях как на еще одну возможность распространения, а также перинатально. После заражения вирусом гепатита C начинается инкубационный период, длящийся до 3 месяцев, за которым следует бессимптомное или с умеренными клиническими проявлениями течение заболевания, напоминающее по симптомам острые гепатиты. До 50 % острых случаев быстро переходят в хроническую форму. Признаки гепатита C обычно мягкие и ограничиваются астенией. Но в конечном итоге заболевание может развиться в цирроз или гепатокарциному. В настоящее время доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных симптомов, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, поздняя кожная порфирия.
Биохимические анализы крови выявляют повышение уровня аланинаминотрансферазы (ALT), сохраняющегося в течение полугода при отсутствии других причин хронического цитолиза.
Морфологическое исследование печени . Является основным методом диагностики хронического гепатита C, позволяющим уточнить стадию, наличие цирроза и активность процесса, которые не всегда коррелируют с уровнем γ-глобулинов и трансаминаз сыворотки крови.
Серологические исследования . Сложности определения маркеров возбудителя гепатита C связаны с особым характером иммунного ответа, известного как аутоиммунный феномен. Он проявляется в слишком коротком времени и низком титре антител IgM и в то же время – в низком титре нерегулярных изотипов антител IgG к структурным и неструктурным белкам. В настоящее время с помощью современных методов тестирования стало возможным регистрировать антитела к различным компонентам вируса и решать проблемы «низкого» титра. К примеру, определить ранние антитела AntiNS3, NS4, NS5 так же четко, как и Anti-коровые антитела. Это помогает достоверно обнаружить раннюю стадию инфицирования вирусом гепатита C.
Для диагностики HCV-инфекции могут использоваться иммуноферментный метод (ELISA), рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2 и 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция – ПЦР.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь – патологический процесс, характеризующийся хроническим рецидивирующим течением, клинически выражающийся патологией функциональной активности гастродуоденального комплекса, а морфологически – нарушением целостности стенки желудка вплоть до прободения, вследствие чего при заживлении язвенного дефекта всегда образуется рубец. В стадии ремиссии рубец будет являться морфологическим подтверждением наличия язвенного заболевания.
Заболеваемость язвенной болезнью среди взрослого населения составляет в разных странах порядка 10 %. Язвы двенадцатиперстной кишки наблюдаются в четыре раза чаще, чем язвы желудка, причем мужчины значительно чаще заболевают язвой двенадцатиперстной кишки по сравнению с женщинами. Среди больных с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое. В настоящее время замечена тенденция к уменьшению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, тогда как частота язвенных кровотечений заметно увеличивается. Это объясняется растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также необращаемостью больных к врачам при появлении первых признаков заболевания.
Классификация
В настоящее время общепринятой классификации язвенной болезни нет. Язвенную болезнь классифицируют в зависимости от локализации, объема, стадии, наличия осложнений.
В зависимости от локализации различают язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвы желудка могут быть кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала.
В двенадцатиперстной кишке язвы могут быть в области луковицы и в постбульбарном отделе. При этом язвенные дефекты располагаются на малой или большой кривизне, передней или задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.
По количеству язвенных поражений выделяют одиночные и множественные язвы, а в зависимости от величины язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. При постановке диагноза указывается стадия заболевания: рецидив, рубцевание, ремиссия. В стадии рубцевания выделяют стадии «белого» и «красного» рубцов. Обязательно отмечается наличие или отсутствие осложнений.
Диагностика
1. Общий анализ крови при язвенной болезни, протекающей без осложнений, практически всегда значительных изменений не показывает. Иногда наблюдается небольшое увеличение концентрации гемоглобина и эритроцитов, но может диагностироваться и анемия, свидетельствующая о кровотечениях (явных или скрытых). Увеличение количества лейкоцитов и СОЭ наблюдается при осложненных формах язвенной болезни, например при пенетрации язвы или выраженном перивисцерите.
2. Важную роль в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь . При интерпретации его данных необходимо учитывать, что положительная реакция на скрытую кровь может быть и при многих других патологиях, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза (метод обследования, проводимый врачом, с использованием всех необходимых данных обследований для исключения ряда других схожих заболеваний).
3. Определенно важное место в диагностике язвенной болезни занимает исследование кислотообразующей функции желудка . С этой целью используют метод суточного мониторирования внутрижелудочного pH. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка почти всегда наблюдаются увеличенные (редко – нормальные) показатели кислот ного синтеза. При язвах тела и субкардиального отдела желудка отмечаются нормальные или пониженные данные кислотности. Выявление и верификация гистаминустойчивой ахлоргидрии (устойчивость к действию гистамина, отсутствие кислотности) часто позволяет исключить диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и дает основание подозревать возникновение злокачественного осложнения язвы желудка.
Большое значение в определении язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы обследования.
4. При рентгенологическом исследовании выявляют прямой признак язвенной болезни. На рентгенологическом снимке находят характерные симптомы – «ниша» на контуре или на поверхности слизистой оболочки и косвенные симптомы болезни. Косвенными рентгенологическими признаками язвенной болезни являются: «указующий перст» (локальный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка), конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенные дефекты желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной эвакуамоторной функции.
5. Эндоскопическое изучение слизистой верхних отделов пищеварительного тракта визуализирует присутствие язвенного дефекта, что является основной целью применения метода. Кроме того, ФЭГДС уточняет точное расположение процесса, глубину, форму, величины, дает возможность оценить состояние дна и краев язвы, обнаружить сопутствующие изменения слизистой оболочки, патологию гастродуоденальной моторики. Помимо высокоинформативных диагностических возможностей эндоскопические методы могут использоваться и с лечебными целями. Например, местное применение лекарственных средств при язвенной болезни желудка, извлечение инородных тел желудка и пр. При обнаружении язвы в желудке проводится биопсия со следующим гистологическим исследованием биоптата. Это необходимо для получения информации о клеточном составе язвы, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения, а также определения степени выраженности и глубины процесса. За пациентами с доброкачественными хроническими язвами желудка необходимо осуществлять диспансерное эндоскопическое наблюдение. В этом есть необходимость, так как 2 % хронических язв желудка, которые числятся доброкачественными, на самом деле представляют собой злокачественные процессы желудка. Диспансерные эндоскопические обследования у больных с хроническими язвами желудка осуществляются с целью контроля процесса заживления, рубцевания язвы. Одновременно выполняется биопсия слизистой оболочки для гистологического обследования при наличии любого патологически измененного участка.
Для установления дальнейшей тактики лечения исключительно важная роль придается данным исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori (HP), которое может проводиться различными методами, характеризующимися высокой чувствительностью и специфичностью.
Вопросы, связанные с диагностикой и эрадикацией (уничтожением) НР, регламентированы Маастрихтским международным соглашением, которое предлагает несколько методов диагностики и схем эрадикации бактерии.
Диагностика бактерии HP
Все методы диагностики HP в настоящее время делятся на две большие группы: инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам относят бактериологический, гистологический методы, быстрый уреазный тест, молекулярно-биологический метод (ПЦР), фазово-контрастную микроскопию.
Неинвазивные методы: серологический, молекулярно-биологический методы (ПЦР), уреазный дыхательный тест.
Все инвазивные методы диагностики НР включают проведение ФЭГДС с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазивные методы характеризуются различного рода иммунологическими исследованиями, позволяющими выявлять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, причем ПЦР-исследование проводят с определением ДНК НР в фекалиях.
Большое значение в практике придается проведению диагностики HP до лечения, называемой первичной диагностикой. После эрадикационной терапии проводят контроль эффекта эрадикации и при отрицательном результате меняют выбранную схему лечения.
С целью первичной диагностики HP необходимо применять методы, непосредственно определяющие бактерию или же продукты ее жизнедеятельности в организме больного. В данном случае возможно применить следующие методы.
1. Бактериологический метод представляет собой взятие материала (биоптата) и посев на дифференциально-диагностическую среду с целью получения чистой культуры HP.
2. Гистологический метод является идеальным для диагностики НР. Изучение тинкториальных характеристик возбудителя, который определяется при окраске по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старии, Генте.
3. Дыхательный тест : выявление в выдыхаемом воздухе радиоактивного изотопа С14 с предшествующим поступлением в желудок меченной С14 мочевины. Ферменты HP расщепляют мочевину, меченый углерод всасывается слизистой желудка и выделяется легкими.
4. Уреазный тест заключается в определении уреазной активности. Уреазная активность – способность расщеплять мочевину в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. При данном исследовании биоптат помещают в жидкую гелеобразную среду, в которой находятся субстрат, буфер и индикатор.
При точном соблюдении всех правил и алгоритмов методик, а также адекватной стерилизации эндоскопической аппаратуры при обнаружении бактерии ставят первичный диагноз. Выявление HP и патологического процесса язвенной болезни является достаточным для проведения эрадикационной терапии.
Эффективность эрадикации НР (результат адекватности примененной схемы противохеликобактериальной терапии) проводят контрольной диагностикой, которая направлена в основном на обнаружение вегетативных и кокковых форм НР. Данные методики должны подчиняться следующим принципам.
1. Проводить методику следует через месяц после окончания эрадикации. Необходимо учитывать срок антибактериальной терапии, а также использование других препаратов при лечении сопутствующих заболеваний.
2. Диагностика эффекта эрадикации проводится несколькими диагностическими методами: гистологическим, уреазным, бактериологическим. Должно быть обследовано не менее двух биоптатов, как правило, из разных областей желудка. Наиболее оптимальным является взятие биопсии из тела желудка и из антрального отдела.
Скрининговые методы диагностики НР в организме
1. Серологический метод (определения антител классов A и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови пациентов).
2. Экспресс-тесты, в основе которых лежат реакции иммунопреципитации или иммуноцитохимии. В качестве материала используют пробы капиллярной крови больных, применяется цветовой усилитель продуктов реакции.
Существует возможность использования экспресс-тестов для удешевления методов первичной диагностики HP. Использование экспресс-тестов для определения эффекта эрадикации после лечения не допускается.
Новообразования желудка
Различают доброкачественные опухоли желудка и аденокарциному (рак) желудка.
Доброкачественные опухоли желудка
Новообразования желудка, характеризующиеся отсутствием прогрессирования, метастазирования, медленным ростом и относительно благоприятным прогнозом. Но в любой момент существует возможность малигнизации – озлокачествления процесса с развитием рака (30 % аденом и случайных гиперпластических полипов подвергаются малигнизации). Доброкачественные опухоли диагностируются реже злокачественных.
Классификация
Среди доброкачественных образований желудка выделяют гиперпластические полипы; реже бывают аденомы, гамартомы и лейомиомы. Заболевание может протекать с развитием полипозных синдромов, включая синдром Пейтца – Егерса и семейный полипоз (гамартомы и аденомы). Существуют синдромы Гарднера (аденомы) и Кронкайта – Канада (кистозные полипы).
Диагностика
Заболевание почти всегда протекает бессимптомно и выявляется лишь при обращении больного к врачам в период появления симптомов, что свидетельствует чаще всего о малигнизации процесса или кровотечении. Возможно случайное обнаружение полипов во время профилактических осмотров или при диагностике другого заболевания.
1. В общих лабораторных анализах изменений, характерных для доброкачественных опухолей, нет.
2. Патогномоничным для новообразований слизистой желудка являются визуализация процесса, взятие биопсии с помощью гастродуоденального обследования.
3. С целью подтверждения доброкачественности процесса необходимо проведение гистологического исследования ткани – биоптата. При любых подозрениях на клеточный атипизм необходимо подозревать злокачественный процесс и проводить дифференциальную диагностику.
4. Рентгенологическое исследование проводят для подтверждения наличия морфологического субстрата заболевания и изучения эвакуаторно-двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рак желудка
Злокачественный процесс стенки желудка, характеризующийся быстрым ростом, метастазированием, общей интоксикацией, прорастанием в соседние ткани, неблагоприятным прогнозом для жизни.
Диагностика
Рак желудка нередко выявляется на поздних стадиях процесса, когда больные начинают замечать потерю массы тела и/или боли в животе.
1. Общий анализ крови . По данным исследования крови могут определяться анемия, увеличение нейтрофилов, тромбоцитов, повышение СОЭ.
2. Анализ кала на содержание крови . Наличие крови в кале, свидетельствующей о желудочном кровотечении, может быть явным (стул дегтеобразный, черный). Положительная реакция на содержание скрытой крови в кале.
3. Важнейшим в диагностике рака желудка является рентгенологический метод . Наиболее информативной рентгенодиагностика считается с использованием рентгенотелевидения и рентгенокинематографии. Рентгенодиагностические симптомы рака желудка: дефект наполнения, обрыв складок слизистой оболочки желудка перед дефектом наполнения, циркулярное сужение желудка, потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки, изменение рельефа слизистой оболочки, выпадение перистальтики.
4. Применяя фиброгастроскопию , можно выполнить визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, а также прицельную биопсию участков с патологическими изменениями. Если существует такая возможность, ФЭГДС дополняется цветными фотоснимками, которые позволяют получить объективные высокоинформативные материалы о состоянии патологического процесса и окружающих тканей.
Точный диагноз с помощью ФЭГДС, рентгенологического и гистологического исследований устанавливается в 90 % случаев.
5. Диагноз рака желудка непременно должен быть подтвержден биопсией , которую всегда есть возможность провести во время фиброгастродуоденоскопии с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала. Материал биопсии отправляют на гистологическое исследование. Данные гистологического исследования позволяют точно установить характер опухоли, злокачественность язвы или полипа. Без гистологического обследования невозможно установить, является полип доброкачественным или произошла его малигнизация. У больных с подозрением на рак желудка необходимо проводить биопсию в восьми точках. Это связано с тем, что новообразования желудка часто окружены воспалительными зонами, а непосредственно в центре опухоли всегда есть некроз. И довольно часто при гистологическом обследовании ткани нет данных о злокачественном процессе, а через некоторое время при повторной биопсии после гистологического исследования получают данные, характерные для запущенной стадии рака. Хотя и в том, и в другом случае биопсия взята с измененных участков слизистой оболочки желудка в области злокачественной опухоли. Таким образом, доказано, что увеличение числа биопсий в патологических участках слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивает вероятность постановки точного диагноза.
Согласно статистическим данным при биопсии, выполненной только в одной точке злокачественной язвы желудка, вероятность постановки верного диагноза составляет около 70 %, а при биопсии, проведенной в восьми точках, вероятность увеличивается до 95–99 %. Также доказано, что использование для биопсии более восьми зон является нецелесообразным и вероятность верификации правильного диагноза не увеличивается.
6. При биохимическом исследовании иногда в крови обнаруживается повышенная концентрация уровня ферментов печеночного цитолиза (γ-глутаминтранспептидаза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза и др.), что свидетельствует о наличии метастазов в печени.
7. Ставится вопрос о наличии специфических для рака желудка сывороточных маркеров в крови . У 50 % больных с опухолью желудка не наблюдается увеличения концентрации ни одного из сывороточных маркеров. Концентрация карциноэмбрионального антигена увеличивается только лишь у 25 % больных с опухолью желудка.
8. В тех случаях, когда подозрение на рак не удается подтвердить или исключить с использованием методов рентгенологических исследований и фиброгастроскопии с гистологическим исследованием, должна производиться диагностическая лапароскопия , которая уменьшает количество случайных лечебных лапаротомий.
9. Необходимо провести обследования с целью исключения или выявления метастазирования. При обнаружении отдаленных метастазов радикальную операцию не выполняют. Прогноз абсолютно неблагоприятный. Особо важно произвести обследование, с помощью которого получают информацию о наличии либо отсутствии увеличения надключичных и подмышечных лимфатических узлов. У женщин – еще и метастазов в яичники. Необходимо также проведение рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии органов брюшной полости.
Несмотря на большой арсенал диагностических процедур, в большинстве случаев для постановки диагноза достаточно лишь выполнения рентгенологического исследования (гастроскопии) и фиброгастродуоденоскопии с биопсией и гистологическим исследованием.
Панкреатит
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Панкреатит может быть хроническим и острым.
Острый панкреатит отличается интенсивностью клиники и возможностью восстановления нормальной деятельности и функциональной активности железы. Хронический панкреатит характеризуется более сглаженным клиническим течением с чередованием ремиссий и обострений и неуклонным снижением нормальной активности работы поджелудочной железы.
Острый панкреатит классифицируют на отечный и некротизирующий.
Лабораторная диагностика
1. Биохимический анализ крови . В крови выявляются ферменты поджелудочной железы. Концентрация амилазы в сыворотке крови значительно увеличена. Иногда в несколько раз выше нормы. Повышение амилазы в крови практически определяет диагноз, но только в случае, если исключены заболевание слюнной железы и перфорация или инфаркт кишечника. Также уровень повышения фермента не находится в зависимости от степени его тяжести. После окончания приступа активность амилазы в типичных случаях приходит к норме в течение 48–72 ч.
2. Проводят подсчет отношения клиренсов амилазы и креатинина в анализе мочи . Данные необходимы для дифференциальной диагностики между панкреатитом и другими причинами гиперамилаземии (увеличения амилазы). При почечной недостаточности проведение теста нецелесообразно. Кроме того, необходимы данные одновременного исследования активности амилазы мочи и сыворотки крови. Параметр рассчитывают по формуле:
Cam/Csr= (Amurine × Crserun/Amserum × Crurine),
где Cam – клиренс амилазы;
Csr – клиренс креатинина;
Amurine – уровень амилазы в моче;
Crserun – концентрация креатинина в сыворотке крови;
Amserum – уровень амилазы в сыворотке крови;
Crurine – содержание креатинина в моче.
Нормальный результат должен составлять не более 4 %.
3. Помимо амилазы в крови появляется увеличение еще одного фермента поджелудочной железы – липазы . Концентрация липазы в сыворотке крови – наиболее специфичный параметр повреждения поджелудочной железы. Активность липазы остается повышенной в течение 7—10 дней, а иногда – до двух недель.
4. В электролитном исследовании крови примерно у 25 % пациентов встречается гипокальциемия . Нередко увеличивается количество лейкоцитов до 15 000—20 000/мкл. Возможно появление гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, хотя данные липиды повышаются при остром панкреатите лишь в 15 % случаев. Также это может быть причиной ложных данных увеличения амилазы в сыворотке крови.
5. Характерна гипергликемия (увеличение глюкозы крови). Возможно кратковременное увеличение показателей билирубина, щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови. Гипоальбуминемия и значительное увеличение концентрации лактатдегидрогеназы в сыворотке крови частично характеризуют повышение летальности.
6. Возможно обнаружение в картине крови данных, свидетельствующих о наличии гипоксемии , что встречается у 25 % пациентов. Кроме того, не стоит забывать, что понижение pH (ниже 7,32 – сдвиг КОР в кислую сторону) в артериальной крови может приводить к ложному увеличению концентрации амилазы в крови.
7. При панкреатите возможно появление изменений на ЭКГ , а именно изменяются сегменты ST и зубцы Т. Данные кардиограммы, учитывая риск инфаркта и возможность его абдоминального варианта клиники, заставляют врачей проводить дифференциальную диагностику панкреатита с коронарной патологией. Чтобы исключить патологию со стороны миокарда, необходимы изучение пленки ЭКГ в динамике, просмотр кардиограммы, снятой до начала заболевания, анализ крови на появление и увеличение маркеров цитолиза кардиомиоцитов (тропонинов), что является наиболее достоверным признаком инфаркта миокарда.
Инструментальные методы исследования
1. Рентгенологические исследования . Необходимо проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости. При рентгенографии брюшной полости обнаруживаются изменения у половины пациентов, но они характерны не только для панкреатита и могут быть при многих других патологиях. Почти всегда рентгенологически выявляют непроходимость кишечника, а также спазм поперечной ободочной части толстого кишечника. Несмотря на неспецифичность симптомов, проведение метода необходимо, так как он эффективен для исключения перфорации кишечника, желудка и другой патологии.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) . Является наиболее информативным методом. Данные заключения о панкреатите в совокупности с увеличением уровня поджелудочных ферментов в крови и появление их в моче позволяют поставить достоверный диагноз. Возникают трудности, когда из-за метеоризма (скопления газа в кишечнике, что часто бывает при панкреатите) не представляется возможным оценить состояние поджелудочной железы. Положительным является то, что при этом всегда можно обнаружить желчные конкременты, а также отек или увеличение за счет этого железы.
3. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют наиболее точно верифицировать диагноз панкреатита, объективно определить отек поджелудочной железы, а также делать прогнозы и обнаруживать поздние осложнения и патологии со стороны других органов. Чем выше разрешающая способность аппарата, тем больше его информативная ценность и дороже сама диагностическая процедура.
4. Эндоскопические методы . Если после проведенных диагностических методов остаются вопросы в диагнозе или лечении заболевания, необходимо провести лапароскопию, которая позволит врачу убедиться в правильности поставленного диагноза, визуализировать патологический процесс и уточнить детали дальнейшего лечения больного.
Холецистит
Холецистит – воспаление желчного пузыря. Может быть хроническим и острым.
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, вызываемое чаще всего обструкцией пузырного протока при прохождении камня. Острый холецистит классифицируют на катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови . В картине крови наблюдается увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, повышенная СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови . Характерно повышение содержания билирубина. Незначительно увеличена активность щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансфераз в сыворотке крови. Повышение концентрации C-реактивного белка.
Инструментальное обследование
1. Ультрасонография . Дает возможность визуализировать желчные конкременты и иногда – флегмонозный процесс, окружающий желчный пузырь.
2. Данные радиологических исследований . С помощью радионуклидного сканирования возможно обнаружение обструкции пузырного протока. Сцинтиграфия – метод основан на регистрации скорости накопления и клиренса (выведения) радиоактивно меченного препарата печенью и желчевыводящей системой. При сцинтиграфии для острого холецистита характерны нормальные накопление и клиренс печени, повышенная экскреция препарата в желчные пути. В результате появляется изображение внепеченочных желчных протоков, выход радиопрепарата в кишечник. Специфичным является отсутствие изображения желчного пузыря.
Результаты могут быть ложноположительными у следующих категорий пациентов:
1) к которым применяют парентеральное питание;
2) которые злоупотребляют алкоголем;
3) которые длительное время голодали или перед процедурой плотно поели.
Результаты также могут быть отрицательными при том, что холецистит есть. Это связано с тем, что при бескаменном холецистите пузырный проток будет достаточно проходим для того, чтобы препарат поступил в полость желчного пузыря без задержек во времени.
Положительные данные, характерные для острого холецистита при радионуклеидном сканировании или сцинтиграфии, необходимо детально взвесить, сопоставить с клиническими проявлениями заболевания и другими методами дополнительного исследования, прежде чем назначать больному холецистэктомию.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) . Дает возможность исследовать размеры желчного пузыря, которые при остром холецистите могут быть увеличенными или нормальными, стенку желчного пузыря – при воспалении она отечна и утолщена. УЗИ позволяет выявить конкременты желчевыводящих путей и пузыря. Исключение здесь составляют холестериновые камни, которые абсолютно не выявляются с помощью ультразвукового исследования.
4. Рентгенологическое исследование . Наличие конкрементов, особенно больших размеров и в большом количестве, отчетливо определяются на рентгеновских снимках.
Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря, продолжающееся более 6 месяцев и характеризующееся обычно рецидивирующим течением. Чаще всего хронический холецистит обусловлен наличием желчнокаменной болезни и является калькулезным.
Лабораторная диагностика
Все результаты лабораторных исследований обычно не изменены. Но иногда есть возможность выявить следующие изменения, характерные для хронического холецистита: в стадии обострений в общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 16–20 мм в ч. Биохимически можно обнаружить в крови появление С-реактивного белка, повышение α1– и γ-глобулинов, увеличение активности сиаловых кислот. Большую информацию об этиологии заболевания получают при изучении дуоденального содержимого. С этой целью необходимо проведение дуоденального зондирования. В результате процедуры получают три порции желчи (А, В, С). Высчитывают время выделения порций и количество желчи. При наличии в порциях хлопьев слизи желчь необходимо микроскопировать. Возможно обнаружение в ней лейкоцитов, лямблий, что свидетельствует о наличии у человека лямблиоза. Лямблиоз может стать причиной бескаменного хронического холецистита, но обычно он протекает с развитием дуоденита (воспаление двенадцатиперстной кишки) и холецистопанкреатита (комплексное воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря). Выявление изменений в порции Б говорит о процессе в полости желчного пузыря. Изменения в порции С указывают на процесс в желчных ходах.
Инструментальные исследования
Предпочтительнее проведение следующих процедур: ультрасонография, рентгенологическое исследование, УЗИ.
632) Ультрасонография позволяет обнаружить желчные конкременты в сокращенном желчном пузыре.
633) Рентгенологические исследования . В случае, когда пузырь отчетливо виден, говорят о его склерозировании. Внутривенная холецистохолангиография – высокоинформативный метод в плане диагностики холестаза вследствие конкрементов. Метод основан на введении внутривенно контрастного вещества, для которого характерно выведение с желчью, и проведении рентгеновских снимков с течением времени. Таким образом, на снимках хорошо видны вся система желчевыводящих протоков и желчный пузырь, а также их патологии. Преимущество метода в том, что он выявляет камни, даже если они рентгенонегативны (не определяются на рентгеновских снимках). Это связано с тем, что они отчетливо просматриваются на фоне контраста.
Нередко врачам приходится применять методы послойных рентгенологических снимков: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии в желчных путях дискинезии воспалительных изменений может и не быть, но рентгенологически будут определяться растянутые протоки и пузырь, а также изменение времени его сокращения (медленно или очень быстро опорожняется).
3. УЗИ . Применяют как скрининговый метод, а также для подтверждения уже поставленного диагноза. Изменения на УЗИ при бескаменном холецистите в стадии обострения соответствуют таковым при остром холецистите. При наличии калькулезного холецистита выявляются конкременты.
Используют также рентгентелевидение, сканирование, тепловидение, с помощью которых также можно диагностировать калькулезный и бескаменный холециститы.
Холангит
Холангит – это воспаление больших внутрипеченочных протоков, которое нередко присоединяется к холециститу. Но возникновение холангита может быть первичным.
Лабораторная и инструментальная диагностика
1. Биохимическое исследование крови . Увеличение в сыворотке крови содержания билирубина, концентрации щелочной фосфатазы и аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ). Содержание амилазы увеличено в 15 % случаев.
2. С помощью ультрасонографии возможно обнаружение расширенных желчных протоков. Но метод не позволяет выявить наличие конкрементов в общем желчном протоке.
3. Рентгенологическое исследование с использованием контрастных средств . Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз в 93 % случаев.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холедохолитиаз, калькулезный холецистит)
ЖКБ – системная патология с преимущественным поражением билиарной системы, и в частности желчного пузыря, среди причин развития которой наряду с инфекцией и дискинезией желчевыводящих протоков большую роль играют нарушения метаболизма холестерина и кальция.
Одно из самых часто встречаемых заболеваний органов пищеварения. Мужчины болеют в три раза реже, чем женщины.
Большая роль в диагностике заболевания принадлежит УЗИ и рентгенологическим методам исследования. Картина желчного пузыря на эхограмме представлена следующими признаками ЖКБ: эхонегативное, округлых контуров пространство; оболочки желчного пузыря утолщены, выявляются «удвоенные контуры»; свойственна негомогенность полости пузыря, в ней обнаруживаются ограниченные области с увеличенным эхо, что свидетельствует о наличии камней, позади которых выявляется акустическая тень с основанием, направленным к камню.
Рентгенологический метод обследования дает возможность верифицировать конкременты в желчном пузыре и протоках, а также затруднение прохождения желчи в двенадцатиперстную кишку, изменения размеров протоков (расширение, сужение), блокаду желчного пузыря.
Гепатит
Гепатит A (HAV) – воспаление печени, вызванное вирусом, содержащим односпиральную рибонуклеиновую кислоту, – пикорнавирусом (гепатовирус). Течение благоприятное, исход – выздоровление.
Лабораторная диагностика
1. В качестве материала для исследования используют кровь (сыворотку) и кал пациента. С целью ранней диагностики используют реакцию нарастания титра антител класса IgM. В этом плане большое значение имеют диагностические реакции – ИФА (иммуноферментный анализ), РИА (радиоиммунологический анализ) и иммунная электронная микроскопия (ИЭМ). Применяя эти же методы, можно обнаружить вирусы или вирусные антигены в кале пациентов. Непосредственное получение вирусов невозможно. Это связано с отсутствием методов, необходимых для этой цели и применимых в условиях практических лабораторий. Недостатком этих методов является то, что они эффективны только в ранних периодах развития инфекции гепатита A, а точнее, в инкубационном и продромальном периодах. Эти периоды клинически не проявляются, и поэтому методы не имеют практического значения для диагностики заболевания.
2. Биохимические исследования крови . Воспалительные процессы в печени сопровождаются развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического биохимических синдромов. Соответственно им в крови будут обнаружены следующие изменения.
О наличии цитолитического синдрома свидетельствуют увеличение активности АлАТ, АсАТ, понижение синтеза в печени белка альбумина, а также протромбина и прочих факторов свертывания, увеличение эфиров холестерина. Основными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома являются – повышение уровня γ-глобулинов, гематологические изменения, патологические коллоидные пробы (понижение сулемового титра и увеличение тимолвероналовой пробы).
На наличие холестатического синдрома будут указывать следующие изменения: увеличение в крови концентрации связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, щелочной фосфатазы, γ-глютамилтранспептидазы. При холестазе будут изменения и со стороны анализов мочи: появление билирубина (билирубинурия) и понижение (возможно, отсутствие) уробилиновых тел в моче.
3. Общий анализ крови . Характерны изменения – тенденция к лейкопении (снижение количества лейкоцитов), лимфоцитоз (увеличение лимфоцитов) и снижение СОЭ.
Цирроз печени
Цирроз печени – диффузный патологический процесс, характеризующийся фиброзом и изменением нормальной архитектоники ткани печени, следствием чего является появление структурно-аномальных узловых образований различной величины. Цирроз – это не самостоятельное заболевание, а всегда исход, завершение других процессов в печени, их терминальная стадия.
Классификация
Различают по размерам узлов: мелкоузловой цирроз (узлы менее 3 мм), макроузловой цирроз (размеры узлов до 5 см) и смешанные циррозы (сочетание двух предыдущих форм). Кроме того, выделяют еще неполный септальный цирроз, билиарный цирроз. Билиарный, в свою очередь, делится на первичный (причиной его являются аутоиммунные нарушения) и вторичный (причина – блок оттока желчи).
Диагностика
В основе диагностики лежат данные лабораторных исследований.
1. С целью выявления этиологического фактора заболевания необходимо в первую очередь провести иммунодиагностические мероприятия, в основном это определение серологических маркеров . Это необходимо для исключения или подтверждения вирусной природы цирроза, так как все гепатиты рано или поздно переходят в цирроз. Тесты генодиагностики, в том числе ПЦР (полимеразная цепная реакция), дают возможность непосредственно определить возбудителя. Кроме того, при наличии вирусной инфекции необходимо выявить тканевую или внутриклеточную локализацию вируса, установить и дать характеристики мутантным формам возбудителя, провести оценку степени виремии (концентрация вирусов в крови) в процессе заболевания, в том числе – на фоне применения противовирусных препаратов. Полноценное проведение генной диагностики позволяет установить все вышеперечисленные параметры.
2. С целью оценки степени интенсивности процесса необходимо определение уровня увеличения трансаминаз в крови . Проводят морфологическое исследование патологических процессов печеночной ткани, вследствие чего необходимо сделать пункционную биопсию и провести оценку интенсивности распространения некротических процессов, а также инфильтрации и фиброза.
3. Выявление признаков цитолиза гепатоцитов позволяет верифицировать некротический процесс в печени. С этой целью определяют уровень активности аминотрансфераз сыворотки крови (аланинаминотрансферазы – АлАТ и аспартатамино-трансферазы – АсАТ). Метод является высокочувствительным для обнаружения цитолиза. В случае необходимости с целью дополнительного свидетельства печеночной природы содержащихся в сыворотке крови ферментов определяют активность специфических печеночных ферментов. Это сорбитдегидрогеназа, фруктозо-1-фосфатальдолазы, урокиназы и еще некоторые. Они в норме находятся преимущественно в печеночных клетках, и поэтому их обнаружение в крови, безусловно, связано с патологией печени.
4. С целью обнаружения нарушений пигментного обмена у больного оценивают состояние метаболизма билирубина . Это возможно, если применять результаты биохимических анализов крови, мочи и кала.
Диагностические критерии показателей обмена билирубина при развитии печеночной желтухи.
Значительно увеличен общий билирубин сыворотки крови (в норме – 1,7—17,1 мкмоль/л). Повышены прямой и непрямой билирубин крови (в норме их значения соответственно – до 3,4 мкмоль/л и 1,7—12,7 мкмоль/л). Реакция мочи на билирубин и уробилин положительная (у здорового человека билирубин и уробилин не должны определяться в моче). Характерно наличие отрицательной реакции на стеркобилин в фекалиях (в норме стеркобилин должен содержаться в кале).
5. Для выявления уменьшения дезинтоксикационной функции печени необходимо проведение анализа крови на аммиак и фенолы . Определяется увеличение концентрации аммиака и фенолов. Антипириновая проба отображает изменения метаболической активности гепатоцитов.
6. Для оценки синтетической функции печени необходимо составление протеинограммы (содержание белков крови). Изучение белков крови позволяет обнаружить диспротеинемию, характерную для циррозов: уменьшение концентрации альбуминов и увеличение количества γ-глобулинов. Осуществляются осадочные пробы: тимоловая (чувствительна к увеличению β– и γ-глобулинов) и сулемовая (информативна при поздних стадиях цирроза).
7. Выявляются нарушения синтеза факторов свертывания крови с помощью изучения протромбинового времени , которое тесно связано с факторами I, II, V, VII, X, а также с концентрацией фибриногена и протромбина.
8. С целью выявления изменений размеров, формы, структуры печени проводят ультразвуковую диагностику – УЗИ, компьютерную томографию . Данные методы позволяют также определить узлы, которые являются следствием регенерации, и возможную спленомегалию (увеличение размеров селезенки).
9. Для оценки степени интенсивности реакции организма на патологию, а также системных признаков воспаления необходимо провести общий анализ крови . В зависимости от степени воспалительного процесса фиксируются повышенные значения лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ.
10. Дополнительная иммунодиагностика . Необходима для определения характера и степени иммунных патологий. С этой целью определяют количества Т– и В-лимфоцитов, разновидности Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, персистирующих иммунных комплексов, волчаночных клеток, антител к гладкой мышечной ткани и антинуклеарных антител. Данные методы направлены на изучение состояния иммунной системы больного, и в первую очередь показаны пациентам с экстрапеченочными признаками заболевания.
11. Цирротические процессы в печени обязательно вызовут холестаз (затруднение пассажа желчи по печеночным протокам). Синдром холестаза определяется следующими признаками: повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, характерные для холестаза изменения, выявленные при проведении УЗИ печени, данные радиоизотопной гепатографии.
12. Биопсия печени – способ получения очень маленького кусочка ткани печени.
Биопсия осуществляется посредством специальной биопсийной иглы. Местное обезболивание делает процедуру безболезненной. Прокол производится в межреберье справа. После биопсии на протяжении суток следует соблюдать постельный режим, после чего пациент возвращается к своему обычному образу жизни.
Полученный кусочек ткани применяется для изучения изменений в печени – уточнения их причины, степени активности, степени выраженности фиброза, наличия стадии цирроза. По показаниям проводится биопсия опухолевого либо другого очагового образования печени.
В последние годы по мере развития специальных лабораторных и инструментальных методов исследования показания к проведению биопсии печени ограничиваются. Показания к проведению биопсии печени определяет врач-гепатолог.
Печеночная недостаточность
Печеночная недостаточность – синдром, характеризующийся неадекватностью работы печени по отношению к организму, вызванный различными патологическими процессами в паренхиме органа. Печеночная недостаточность в разной степени проявления обязательно сопровождает процессы цирроза, острых и хронических гепатитов, интоксикации. Крайняя степень печеночной недостаточности – развитие печеночной энцефалопатии и комы.
Диагностика
В первую очередь с целью применения этиотропной терапии (лечение, направленное на исключение причины развития состояния) необходимо проведение комплекса диагностических мероприятий, направленных на обнаружение основного заболевания.
1. Общий анализ крови . В крови обнаруживаются признаки прогрессирующего гиперспленизма – вначале это снижение тромбоцитов, затем постепенно – гранулоцитов, в последнюю очередь уменьшается количество эритроцитов и выявляется панцитемия (уменьшение количества всех клеток крови).
2. Изменения при биохимическом исследовании крови – понижение содержания альбумина, уменьшение факторов свертываемости крови, прогрессирующее увеличение фенола и аммиака, уменьшение холестерина и увеличение концентрации билирубина, динамическое уменьшение уровня аминотрансфераз, снижение холинэстеразы, резкое увеличение в крови железа и витамина B12.
3. С целью выявления повреждения нервных клеток и степени их повреждения неинактивированными печенью веществами чаще всего используют пробу с обратным счетом и писчую пробу . Также применяется электроэнцефалография (ЭЭГ), которая дает возможность зафиксировать патологические изменения в тканях головного мозга. На пленке ЭЭГ об этом свидетельствуют замедление α-ритма на ранних стадиях и обнаружение волн d– и q-активности – на более поздних. В диагностике печеночной энцефалопатии латентного (скрытого) проявления возможно применение магнитно-резонансной спектроскопии.
Используя данные лабораторных методов исследования, в процессе развития печеночной недостаточности выделяют три степени тяжести, которые прогрессивно с нарастанием признаков и появлением новых изменений в анализах переходят из компенсированной степени в декомпенсированную, которая уже необратима.
I степень (компенсированная печеночная недостаточность) . Характеризуется постоянной уробилинурией, незначительной диспротеинемией, нарушением пробы с бромсульфамином.
II степень (субкомпенсированная печеночная недостаточность) . Характеризуется увеличением билирубина до 85,5 мкмоль/л, снижением альбумина на 40 %, сулемовой пробы – до 50 %, уменьшением факторов свертывания крови, снижением холинэстеразы и холестерина.
III степень (декомпенсированная печеночная недостаточность) . Для декомпенсации характерны: увеличение билирубина выше 85,5 мкмоль/л, снижение альбумина ниже 40 %, сулемовой пробы – 50 % и выше, резкое снижение факторов свертывания, холинэстеразы и холестерина.
Энтерит
Энтерит – воспаление тонкого кишечника с преимущественным поражением слизистой оболочки, протекающее с нарушением пищеварительной, всасывающей, моторной и барьерной функций.
Энтериты могут быть хроническими и острыми. Острые энтериты чаще всего связаны с кишечной инфекцией. Причинами хронического энтерита являются специфические микробные и протозойные агенты, химические вещества (мышьяк, свинец), ионизирующая радиация, некоторые лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, алиментарные факторы и др.
Данные лабораторных исследований
Комплекс специальных исследований может верифицировать и количественно установить интенсивность нарушения процессов всасывания.
1. Копрологическое исследование кала . Для энтерита характерно появление в кале непереваренных жиров, белков, углеводов – стеаторея, креаторея, амилорея.
2. Рентгенологическое исследование тонкого кишечника малоинформативно и применяется редко. В качестве рентгенологического исследования кишечника используют методы с применением контрастного вещества. Рентгенологическая картина хронического энтерита нередко определяет ускоренное прохождение (пассаж) взвеси сульфата бария (контрастное вещество) по тонкому кишечнику. Контраст у больных энтеритом уже через 20–30 мин. после приема проходит в слепую кишку (в норме время продвижения контрастной массы по пищеварительному тракту до перехода в слепую кишку должно составлять не менее 2–2,5 ч). Часто на снимках видны утолщенные с большим отеком складки слизистой оболочки кишечника. Выявляемая рентгенологически сглаженность слизистой кишечника указывает на тяжелое течение заболевания, что характеризуется атрофическими процессами в кишечнике. Проведению пассажа бария должна предшествовать соответствующая подготовка, направленная на максимальное очищение кишечника. Этому будут способствовать ограничительная диета, комплекс клизменных процедур.
3. Биопсия тонкой кишки с целью проведения цитологического исследования является большим продвижением для диагностики заболеваний тонкого кишечника.
4. Исследование ферментативной активности кишечного содержимого . Например, в извлеченном из тонкого кишечника содержимом с помощью применения специального зонда изучают активность кишечных ферментов – почти всегда исследуют энтерокиназу (норма – 90—120 ЕД/мл) и щелочную фосфатазу (норма – 135–300 ЕД/мл). При развитии энтерита концентрация ферментов в кишечнике снижается соответственно степени интенсивности основного процесса. Существует методика исследования уровня активности ферментов кишечника и реакций пристеночного пищеварения в биоптатах, полученных с помощью специального аппарата, в основе которого лежит биопсийный кишечный зонд.
5. В настоящее время с целью диагностики пищеварительной и всасывательной функций тонкого кишечника разработано множество методик. Например, исследование сахарного состава крови после применения дифференциальных углеводных нагрузок, пробы с ксилозами, определение меченой олеиновой кислоты и триолеина, метаболизма жиров после нагрузочной диеты, обмена каротина и витамина A и пр. Последовательно используемые методики с введением пациенту триолеатглицерина и олеиновой кислоты, меченого 131J и идентификация радиоиндикационным способом концентрации этих веществ, вышедших с фекалиями, дают большую информацию о степени нарушения переваривания жиров и снижения всасывания жирных кислот. Исследование сахарного профиля после использования специальных дифференцированных углеводных нагрузок дает возможность установить вид нарушения пищеварения.
Изменение профиля при нагрузке крахмалом свидетельствует о преимущественном изменении полостного переваривания углеводов.
О нарушении пристеночного пищеварения говорит изменение профиля при нагрузке сахарозой.
Отклонение от нормы профиля при нагрузке глюкозой указывает на нарушение не только пищеварения, но и процессов всасывания.
Во всех вышеперечисленных случаях график проведенной кривой уплощается. Более простым, но менее информативным методом для изучения переваривающей способности тонкого кишечника и процессов всасывания в кишечнике является тест с D-ксилозой.
Алгоритм проведения: внутрь больному дают 25 г D-ксилозы, дав запить 250 мл воды. Затем учитывают экскрецию с мочой D-ксилозы. Концентрация в крови меньше чем 20 мг/% пентоз через 100–120 мин. после нагрузки, выделение через 6 ч меньше 3 г пентоз свидетельствуют о наличии нарушения всасывания в тонком кишечнике. Несмотря на высокую информативность этих методов, они используются редко, так как технически очень сложны и трудоемки.
6. Биохимическое исследование крови . При лабораторных обследованиях выявляется гипопротеинемия (снижение количества общего белка в крови). Дефицит белка обусловливается не только нарушением расщепления белков и всасывания аминокислот через кишечную стенку, но и увеличенной экссудацией белков, по большей части – альбуминов, в полость кишки при ее воспалительных поражениях. Снижается содержание холестерина в крови.
7. Общий анализ крови . С помощью исследований данных общего анализа крови у пациентов с хроническим энтеритом врач нередко обнаруживает анемию: чаще всего – железодефицитную (она развивается вследствие преимущественного уменьшения всасывания железа). Для картины крови при развитии железодефицитной анемии характерно: нормальное или немного сниженное количество эритроцитов, появление анулоцитов (эритроциты с гемоглобином – только по периферии структуры), что является патогномоничным симптомом (специфичным). Гораздо реже наблюдается развитие B12-дефицитной анемии, для которой характерны: появление мегалоцитов и мегалобластов (недоразвитые эритроциты с остатками ядер в виде колец Кэбота и телец Жолли), резкая гиперхромная анемия, в тяжелых случаях развивается панцитемия. Иногда анемия носит смешанный характер с нормальными значениями цветового показателя.
8. Исследование ионов в периферической крови . Вследствие понижения всасывания минеральных веществ в крови уменьшается концентрация различных ионов. Особенно сильно страдает обмен кальция, содержание которого резко уменьшается (гипокальциемия). Такое состояние может еще усугубляться появлением признаков недостаточности паращитовидных желез, что нередко сопутствует хроническим энтеритам.
Энтеропатия глютеновая (спру европейская, спру нетропическая, целиакия взрослых, стеаторея идиопатическая) – редкое наследственное заболевание (ферментопатия) кишечника, которое обусловлено отсутствием или пониженной выработкой кишечной стенкой ферментов, расщепляющих глютен (клейковина) – полипептид, содержащийся в некоторых злаковых (пшенице, ржи, ячмене, овсе). Отсутствие (либо относительная недостаточность) выработки этой пептидазы особенно проявляется при дефектах в питании, преобладании в пище злаковых, содержащих глютен, при кишечных инфекциях.
Характерен понос, появляющийся при употреблении в пищу продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи и ячменя. При прогрессировании заболевания присоединяются полигиповитаминозы (дефицит в организме одновременно нескольких витаминов), нарушения электролитного баланса, истощение. В запущенных случаях развивается хронический энтерит (воспалительное заболевание тонкой кишки) с синдромом недостаточности всасывания. Известную помощь в дифференциальной диагностике могут оказывать пробы с нагрузкой глиадином (быстрое повышение содержания в крови глутамина после перорального введения глиадина в дозе 350 мг/кг), наличие симптомов заболевания с раннего детства, обострение признаков заболевания при значительном добавлении к пищевому рациону продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса, а также обратное развитие симптомов болезни при переводе больного на безглютеновую диету (глютен отсутствует во всех продуктах животного происхождения, в кукурузе, рисе, соевых бобах, картофеле, овощах, фруктах, ягодах и других продуктах).
Лечение в особо тяжелых случаях заболевания проводят в стационаре. Переводят больного полностью на безглютеновую диету с повышенным содержанием витаминов, внутрь назначают обволакивающие и вяжущие средства. По мере улучшения состояния диету расширяют, но содержание в суточном рационе продуктов, содержащих глютен, оставляют ограниченным.
Колит
Колит – заболевание, характеризующееся воспалительным процессом слизистой оболочки толстой кишки. Может быть острым и хроническим. Острый колит чаще всего является следствием кишечных инфекций. Практически всегда при развитии острых воспалений в кишечнике в процесс вовлекаются и тонкий, и толстый кишечник и развивается так называемый острый энтероколит.
Хронический колит – хронический воспалительный процесс толстой кишки, являющийся одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы.
Диагностика
1. При копрологическом исследовании обнаруживается немалое количество воспалительных признаков следующего характера: слизь и лейкоциты, очень часто находится большое количество йодофильных бактерий. Кроме того, в кале в большом количестве выявляются перевариваемая клетчатка и внутриклеточный крахмал, а также могут обнаруживаться эритроциты, что свидетельствует об образовании на слизистой оболочке толстого кишечника эрозий и язв.
2. С целью рентгенологического обследования толстой кишки проводят ирригоскопию . При хроническом колите каких-то специальных изменений не будет. Можно обнаружить функциональные изменения кишечника, такие как: изменение скорости перистальтики кишечника, повышенную гаустрацию, спастические сокращения или же гипотонию (возможно, атонию) кишечной стенки. При тяжелых формах заболевания обнаруживаются признаки нарушения рельефа слизистой оболочки кишечника вследствие воспалительного отека и инфильтрации стенки. Иногда возможно обнаружение на стенках кишечника участков рубцово-воспалительного сужения просвета кишки.
3. Ректороманоскопия , а в настоящее время также сигмоидоскопия и колоноскопия, используемые с помощью набора гибких эндоскопов, дают возможность визуализировать слизистую оболочку толстого кишечника и установить характер и выраженность морфологических изменений, обнаружить эрозии и язвы, которые при ирригоскопии часто выявить не удается. Эндоскопическое обследование позволяет проводить биопсию слизистой оболочки, вследствие чего получают материал (слизь или гной), который необходим для бактериологического исследования. Проведение исследования клеточного состава полученного материала представляет собой большую ценность, так как заключения этих методов позволяют наиболее точно диагностировать колит и установить его этиологию.
4. Прочие лабораторные и инструментальные методы исследования менее информативны в диагностике заболевания и обнаруживают лишь неспецифические патологии. Исследование анализов крови часто позволяет определить наличие гипохромной анемии, при обострениях процесса обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Рецидивы аллергического колита (при приеме пищевых продуктов, к которым у больного имеется аллергическая настроенность), кроме болевого синдрома, часто сопровождаются развитием лихорадки, эозинофилией, обнаружением кристаллов Шарко – Лейдена в испражнениях.
Проктит и проктосигмоидит
Проктит и проктосигмоидит – наиболее часто встречаемые формы хронического колита.
При рентгенологическом исследовании с использованием ирригоскопии нередко обнаруживается дополнительная петля сигмовидной кишки, которая имеет название долихосигма. Это врожденная аномалия и представляет собой существенное удлинение кишки, способствующее задержке пассажа каловых масс и, как следствие, появлению воспалительного процесса.
Большую информативную ценность составляют осмотр и пальцевое исследование прямой кишки. Процедуры дают возможность оценить состояние сфинктера прямой кишки, обнаружить часто встречающиеся сопутствующие заболевания, возникающие на фоне хронического проктита. Этими заболеваниями могут быть геморрой, трещина заднего прохода, парапроктит, выпадение прямой кишки и др. Возможна диагностика патологий, которые способствуют возникновению проктита, – раздражение избыточным количеством каловых масс прямой кишки при самостоятельном подавлении рефлекса к дефекации из-за страха болезненных ощущений.
Для обнаружения хронического проктосигмоидита большую диагностическую ценность имеет также ректороманоскопия. Обнаружение шигелл при бактериологической диагностике каловых масс, кишечной слизи или соскоба со стенки прямой кишки, полученного с помощью ректороманоскопии, позволяет верифицировать этот диагноз. В диагностике хронических колитов, развивающихся в результате паразитарных инвазий, большое значение имеет выявление соответствующих возбудителей, цист, члеников или яичек гельминтов в фекалиях. Однако при первичных исследованиях можно получить ложные отрицательные результаты. Положительный результат часто получают лишь при повторных исследованиях нативных препаратов из свежих, только что полученных фекалий. Причем с целью обнаружения яиц гельминтов применяют специальные методы их концентрации.
Своеобразные разновидности хронического колита представлены так называемыми постдизентерийными колитами. Данные заболевания диагностируются у части больных, переболевших в прошлом дизентерией. Заболевания по течению аналогичны затяжным и хроническим формам бактериальной дизентерии, но больные, в отличие от больных дизентерией, безопасны в эпидемиологическом отношении. И в плане лабораторной диагностики отличием от кишечных инфекций является то, что при неоднократных бактериологических исследованиях в испражнениях больного не обнаруживаются возбудители дизентерии (шигеллы). Развитие заболевания связано с тем, что у больных, перенесших дизентерию, существуют остаточные, преимущественно функциональные изменения толстой кишки и увеличенная раздражимость рецепторов кишечной оболочки в ответ на обычные факторы.
Необходимо еще учитывать то, что опухоли толстого кишечника могут протекать под маской хронического колита. Это говорит о том, что во всех подозрительных случаях всегда необходимо проводить ирригоскопию, а если и этого недостаточно, то необходимо проведение эндоскопического исследования толстой кишки с одновременным взятием биоптата для цитологического исследования.
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хронический воспалительный процесс толстого кишечника, характеризующийся клиническим проявлением геморрагического гнойного воспаления с развитием местных и общих симптомов.
Классификация НЯК
Существует несколько классификаций данного заболевания, но наибольшее распространение получила классификация по течениям процесса.
1. Острая форма язвенного колита.
2. Молниеносная форма обусловлена тотальным поражением толстого кишечника.
3. Хронический рецидивирующий язвенный колит, характеризующийся наличием частых или редких рецидивов.
4. Непрерывно рецидивирующая форма.
Лабораторные методы исследований
1. Общий анализ крови . Определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, ретикулоцитоз.
2. Биохимический анализ крови . Характерно понижение количества общего белка, альбуминов, электролитов, а в особенности калия, натрия, кальция, железа, уменьшение ферритина. Увеличение протеинов α-глобулинов в острой фазе, увеличение С-реактивного белка, а также трансферрина, транспортного железа.
3. С целью исключения инфекционной этиологии воспаления, что, безусловно, необходимо, проводят серологические исследования .
4. С этой целью выявляют возбудителя бактериологическим методом – прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки толстой кишки.
5. Одним из самых информативных методов исследования является цитологическое исследование ткани, взятой на биопсию . При этом характерными для заболевания являются интенсивная инфильтрация полиморфно-ядерными (с разной формой ядра) лейкоцитами, снижение количества крипт, наличие абсцессов крипт и снижение количества бокаловидных клеток.
6. Рекомендуется проведение рентгенологического метода исследования – ирригоскопии . Рентгенологические признаки, характерные для НЯК: грануляции, изъязвления, псевдополипы, потеря гаустрации (симптом «садового шланга»).
7. Ректороманоскопию, колоноскопию проводят очень осторожно, недопустимо проводить обследования в острой фазе, так как есть опасность перфорировать стенку кишечника. Результатами проведенных эндоскопических исследований являются перечисленные ниже признаки.
В активной фазе характерны гиперемия слизистой оболочки толстого кишечника, отсутствие сосудистого рисунка, наличие зернистости слизистой оболочки, повышенная ранимость ткани при контакте с ректоскопом, наличие петехий, кровоточивости. Визуально наблюдаются патологические примеси – слизь и гной, плоские поверхностные изъязвления слизистой оболочки кишки. Также для активной стадии НЯК характерно обнаружение псевдополипов и симптома сужения просвета кишки по типу «садового шланга».
Неактивная фаза НЯК эндоскопически характеризуется бледной слизистой, наличием ее атрофии, единичными псевдополипами.
8. Иммунологическая диагностика . Характерным для НЯК является снижение Т-супрессорной активности, повышение цитотоксической активности Т-лимфоцитов-киллеров слизистой оболочки толстой кишки, увеличение персистирующих иммунных комплексов, увеличение концентрации простогландинов E2 и F2a в биоптатах толстой кишки. Кроме того, наблюдается нарушение равновесия между половыми гормонами – уменьшение андрогенов (дисбаланс между эстрогенами и прогестероном).
Болезнь Крона
Болезнь Крона – это хроническое воспалительное грануломатозное заболевание, которое характеризуется началом процесса в подслизистом слое оболочки с дальнейшим распространением по всей толще кишечной стенки.
Диагностика
1. Биохимическое исследование крови – повышение α-глобулинов, увеличение концентрации С-реактивного белка, увеличение фибриногена плазмы, повышение СОЭ.
2. Эндоскопия . Эндоскопически обнаруживаются следующие изменения. Набухание и утолщение кишечной стенки, что приводит к уменьшению просвета кишечника. Выявляются язвы на внутренней поверхности кишечника. Кроме того, в кишечнике обнаруживается одностороннее утолщение брыжейки кишки и застой лимфы. Наблюдаются также утолщение мышечного слоя стенки кишки, а также рубцовые изменения в ней.
3. Проводят гистологическое исследование взятого эндоскопическим методом биоптата. Для болезни Крона характерны: лейкоцитарная инфильтрация всех тканей кишечника, локальная лимфоидная гиперплазия, фиброз всех оболочек стенки кишки. Кроме этого, возможно обнаружение эпителиодных гранулем в подслизистом слое, редко находят абсцессы крипт, но специфичным является сохранение бокаловидных клеток.
4. Ирригоскопически характерны следующие проявления заболевания – изъязвления, специфический рельеф «булыжной мостовой». Ворсинки практически полностью отсутствуют, стенка утолщена, брыжейка неравномерно увеличена и сморщена, характерно наличие фистул. Процесс стенозирования (сужения) происходит нитевидно. Часто наблюдают сегментарное прерывистое изменение в кишечнике.
Рак кишечника
Рак кишечника – злокачественное новообразование, развивающееся из слизистой оболочки толстого кишечника. Процесс может наблюдаться на протяжении всего кишечника, за исключением его начальной части – двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, где рак практически не встречается. Раку кишечника чаще всего подвержены люди пожилого возраста. В последнее время замечена тенденция к увеличению частоты заболеваемости раком кишечника. Заболевание чаще встречается в развитых странах среди городского населения.
Классификация рака кишечника
Рак кишечника классифицируют в первую очередь по локализации процесса. Новообразование может расти в различных областях толстого кишечника, но чаще всего – в начальном отделе, т. е. в слепой кишке, в дистальном отделе – в сигмовидной кишке и в прямой кишке. Соответственно выделяют рак слепой кишки, рак сигмовидной кишки и рак прямой кишки. Процесс может развиваться в толщу стенки или даже в просвет полости кишечника, вызывая его сужение.
Существует международная классификация злокачественных новообразований в зависимости от величины опухоли, наличия метастазов и их отдаленности, а также по состоянию лимфатических узлов. Согласно этой классификации существуют четыре стадии рака кишечника, которые одновременно являются и степенью развития процесса.
Диагностика рака кишечника
Нередко рак кишечника диагностируется на поздних стадиях вследствие несвоевременного обращения к врачу. Поэтому обнаружение необычных симптомов (кровь в кале, длительные боли в животе, стойкие запоры) должно служить поводом для обращения к врачу. С этим также связана актуальность профилактических и проктологических обследований и исследований кала на скрытую кровь, проводимых с целью ранней диагностики новообразований прямой и толстой кишок. И это играет большую роль в дальнейшей возможности лечения опухоли.
Помимо объективного осмотра (пальпация живота, пальцевое исследование прямой кишки), применяют параклинические методы исследования. К ним относятся рентгенологическое исследование кишечника (лучше всего – ирригоскопия), эндоскопические методы (ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишок с помощью эндоскопа, колоноскопия – эндоскопическое исследование толстой кишки по всей длине).
Эндоскопические методы позволяют взять биопсию для цитологического исследования из патологического очага. Проведение цитологической идентификации злокачественности процесса является однозначно необходимым, и в достоверности диагноза в случае положительного результата можно не сомневаться. Используют также анализ кала на содержание крови, делают анализ крови.
1. Рентгенологическое исследование толстой кишки является базисным методом в верификации рака кишечника и позволяет обнаруживать заболевание в 90 % случаев. Чаще всего используют ирригоскопическое исследование с применением контрастного вещества (сульфат бария).
2. Эндоскопическое исследование . Колоноскопия (фиброколоноскопия) также является информативным методом диагностики рака кишечника. Эндоскопический метод позволяет визуализировать патологический процесс в толстой кишке, а также взять биопсию новообразования (для дальнейшего гистологического исследования). Практически всегда есть возможность осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Поэтому колоноскопия является наиболее информативным методом диагностики не только рака, но и других заболеваний толстой кишки. Колоноскопия позволяет обнаружить начальные формы опухолевого процесса, что очень важно, а также удалить доброкачественные опухоли малых размеров. Существует возможность визуальной оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки, что позволяет на ранних стадиях обнаружить доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки, воспалительные процессы и т. д. Колоноскопию проводят с помощью особых приборов – колоноскопов. Колоноскоп представляет собой гибкую трубку, оснащенную волоконной оптикой. Эта диагностическая процедура достаточно болезненна для больного, но всегда решается вопрос о возможном проведении ее под наркозом.
3. С целью установления степени распространенности колоректального рака, а также наличия его метастазов и обострений применяют: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), ядерно-магнитный резонанс (МРТ), РЭА (СЕА) – реакция определения в периферической крови эмбрионального антигена раковых клеток (РЭА) . Соответственно эти антигены являются важным лабораторным маркером заболевания.
4. С целью обнаружения кровотечений, которые постоянно существуют в кишечнике при наличии злокачественной опухоли, применяют реакцию на скрытую кровь , которая соответственно положительна.
Глава 4. Заболевания органов мочевыделительной системы
Цистит
Цистит – воспаление мочевого пузыря. В урологии термин «цистит» часто применяют для обозначения симптоматической мочевой инфекции, характеризующейся воспалительными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря, нарушением его функции и изменениями осадка мочи.
Циститы классифицируются как первичные и вторичные, острые и хронические, инфекционные (специфические или неспецифические) и неинфекционные (химические, термические, токсические, аллергические, лекарственные, лучевые, алиментарные и др.). Вторичный цистит развивается на фоне других заболеваний мочевого пузыря (камней, опухоли) и близлежащих органов (таких как аденома и рак простаты, стриктура уретры, воспалительные заболевания половых органов). В случае локализации воспалительного процесса в области мочепузырного треугольника цистит обозначается термином «тригонит».
Факторами, приводящими к развитию цистита, являются гормональные нарушения, травма слизистой оболочки, застой крови в венах таза, авитаминозы, переохлаждение. Большое значение имеет нарушение уродинамики, т. е. затрудненное или неполное опорожнение мочевого пузыря, которое приводит к снижению тонуса детрузора, появлению остаточной мочи, ее застою и разложению. При инфекционном цистите возможны восходящий, нисходящий, лимфогенный и гематогенный пути инфицирования.
Цистоскопия . При затяжном течении цистита с дизурией, устойчивой к лечению, лишь данный метод позволяет определить первопричину и степень выраженности патологии в слизистой оболочке мочевого пузыря.
При помощи цистоскопии могут быть выявлены язвенные изменения слизистой оболочки, мочевые камни и инородные тела, камень в устье мочеточника. В большинстве случаев образование камней мочевого пузыря – это вторичный процесс, поэтому при цистоскопии тщательно осматривают слизистую оболочку с целью выявления патологических изменений – дивертикула, увеличения предстательной железы, опухоли. Лигатурные камни образуются вокруг шелковых нитей после случайного прошивания стенок мочевого пузыря во время операций на органах малого таза. При гематурии обычно несложно определить выделение крови из устья мочеточника, иногда как сгусток червеобразной формы. Типична цистоскопическая картина при пионефрозе, когда в устье мочеточника наблюдается выделяющийся гной, как паста из тюбика.
Биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря проводится пациентам с хроническим циститом. Но необходимо учитывать, что результаты биопсии не отражают состояния всей стенки мочевого пузыря, так как обследуется ткань без подслизистой и мышечного слоя. Главными признаками хронического цистита считают ороговение эпителия с образованием беловатых бляшек и его метаплазию с формированием слизистых кист, иногда – полипозные разрастания. Для интерстициального цистита характерны гиалиноз и наличие тучных клеток в стенке мочевого пузыря, изъязвление слизистой оболочки (отсутствие эпителия в области язв). При аллергическом цистите в подэпителиальном слое находят эозинофильные инфильтраты, тесно связанные с сосудами.
Исследование мочи . Суточную мочу следует предварительно взболтать, чтобы в нее попал осадок. Если моча, собираемая за сутки, быстро разлагается, то рекомендуется послать на исследование и порцию свежей мочи. В некоторых случаях отсылаются на анализ две порции мочи – утренняя и вечерняя, так как качество мочи ночью меняется. О прозрачности можно судить по свежей моче в связи с тем, что прозрачность мочи после долгого стояния меняется из-за осаждения из ее раствора мочевых солей. Если моча мутная, то это предполагает наличие в ней патологических примесей. Мутность моче придают кровь, белок, гной, соли мочевой кислоты. Гнилостный запах свежевыпущенной мочи говорит о далеко зашедшем ее разложении, которое вызвано заболеванием мочевого пузыря. Реакция нормальной мочи слабокислая. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи говорит о процессе брожения, происходящем в самом мочевом пузыре. В отсутствие специальной лаборатории реакцию мочи можно выявить при помощи синей и красной лакмусовых бумаг, используемых одновременно. При кислой реакции мочи синяя лакмусовая бумага начинает краснеть, а красная не изменяет цвета. При щелочной реакции мочи красная лакмусовая бумага становится синей, а синяя не изменяет своего цвета. Если одновременно и синяя, и красная лакмусовые бумаги не меняют своего цвета, то реакция мочи определяется как нейтральная. В лабораторных условиях pH мочи выявляют с помощью индикатора бромтимолового синего, белок в моче определяют посредством унифицированной пробы с сульфосалициловой кислотой либо нагреванием мочи в уксуснокислой среде. К количественным методам определения белка в моче принадлежат унифицированный метод Брантберга – Робертса – Стольникова, пробы с сульфосалициловой кислотой, биуретовый метод. Наличие крови в моче, которая видна визуально, говорит о тяжелой патологии мочевых путей: геморрагическом воспалении почек, туберкулезе, раке. При этом моча принимает вид настоящей крови. Гематурией не следует называть выделение гемоглобина в отсутствие форменных элементов крови при внутрисосудистом гемолизе. Ложная гематурия встречается при загрязнении мочи менструальной кровью или при метрорагиях. Если капли кровянистого экссудата появляются из уретры помимо мочеиспускания, то это говорит о появлении крови из мочеиспускательного канала. Кровь из мочевого пузыря в основном оседает на дно и поэтому выделяется с последней порцией мочи. Кровь из почек окрашивает все порции мочи. Пиурия, или выделение гнойной и мутной мочи, является признаком очень многих заболеваний, так как гной и лейкоциты подобно крови могут поступать в мочу в самых разных отделах мочевого тракта. После центрифугирования в организованном остатке мочи обнаруживаются форменные элементы и эпителий мочевого пузыря. В щелочной моче при бактериях лейкоциты быстро разрушаются. Но при циститах лейкоцитурия достигает 45 % и более. Клетки переходного эпителия мочевого пузыря могут иметь различную форму и величину. В цитоплазме клеток переходного эпителия при расстройстве слизистой оболочки мочевого пузыря наблюдаются патологические изменения, которые выглядят как вакуолизация и крупная зернистость цитоплазмы. При циститах данных клеток наблюдается много. Для изучения белкового состава мочи в более оснащенных лабораторных условиях используют информативные методы: аналитическое ультрацентифугирование, лазерную нефелометрию, гельхроматографию и др. Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. В случае острого цистита часто выделяются монокультуры кишечной палочки, протея, стрептококков и стафилококков. Ассоциация микроорганизмов чаще встречается при хронических процессах.
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – иммуноаллергическое заболевание с основным поражением сосудов клубочков; может протекать в виде острого и хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. Иногда встречается подострый гломерулонефрит, который характеризуется быстрым прогрессирующим течением, приводящим к почечной недостаточности. Гломерулонефрит – одно из частых заболевание почек. Острый гломерулонефрит может развиваться в любом возрасте, но подавляющее большинство пациентов составляют лица до 40 лет. Заболевание возникает чаще всего после ангин, скарлатины, инфекций верхних дыхательных путей. Важную роль в причине развития гломерулонефрита имеет стрептококк, особенно тип 12 β-гемолитического стрептококка группы А. Кроме этого, гломерулонефрит может развиваться после дифтерии, пневмоний, сыпного и брюшного тифа, бруцеллеза и других инфекций. Большое значение играет охлаждение организма в среде с высокой влажностью («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает снижение кровоснабжения почек и соответственно влияет на ход иммунологических реакций. На настоящий момент общепринятым считается, что острый гломерулонефрит – это в основном иммунокомплексная патология, о чем свидетельствует длительный латентный период, который предшествует развитию симптомов гломерулонефрита после перенесенного инфекционного заболевания, в течение которого изменяется реактивность организма и образуются антитела. Комплекс антиген-антитело начинает взаимодействовать с комплементом и остается на поверхности базальной мембраны капилляров, главным образом клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением почек. Острый гломерулонефрит обусловливается тремя синдромами – мочевым, отечным и гипертоническим.
Исследование мочи . Один из первых симптомов острого гломерулонефрита – олигурия (до 700 мл мочи в сутки). Иногда может наблюдаться анурия в течение нескольких дней. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в основном колеблется в пределах 1—10 г/л, но может достигать 20 г/л. Однако высокое количество белка в моче выявляется только в первые 7—10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия оказывается незначительной (менее 1 г/л). Несущественная протеинурия может быть и с самого начала болезни, а иногда она даже может отсутствовать. Небольшое содержание белка в моче у пациентов, перенесших острый нефрит, наблюдается долго и полностью исчезает только через 6, а в ряде случаев – через 12 месяцев от начала заболевания.
Гематурия – самый частый признак острого гломерулонефрита; в 15 % случаев встречается макрогематурия, а в остальных – микрогематурия. Иногда количество эритроцитов может не превышать 10–15 в поле зрения. Цилиндрурия – необязательный симптом острого гломерулонефрита. В 75 % случаев обнаруживают единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, могут встречаться эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия бывает незначительной, но могут обнаруживаться 30 и более лейкоцитов в поле зрения. Надо отметить, что чаще наблюдается преобладание количества эритроцитов над лейкоцитами, что выявляется при подсчете форменных элементов осадка мочи с помощью методов Каковского – Аддиса, Де Альмейда – Нечипоренко.
Исследование крови . Часто определяется повышение СОЭ. Число лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, зависит от сопутствующей инфекции (чаще лейкоцитоза нет). У большинства пациентов в течение первых дней заболевания наблюдается несущественная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите определяется низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в крови, что чаще связано с гидремией, а также бывает вызвано истинной анемией в результате инфекционного процесса, который привел к развитию гломерулонефрита (к примеру, при септическом эндокардите).
Обследование сердечно-сосудистой системы . Одним из важных симптомов острого гломерулонефрита является артериальная гипертония, которая наблюдается у 90 % пациентов. В подавляющем большинстве случаев АД не превышает уровня 180/120 мм рт. ст. У детей повышение АД определяется реже, чем у взрослых. Острое возникновение АД может привести к развитию острой сердечной недостаточности.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит – неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением межуточной ткани почек с вовлечением лоханки и чашечек. Непосредственной причиной заболевания могут быть грампозитивные и грамнегативные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто возбудителями бывают кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в лоханки являются: первичный и вторичный везикоуретеральный рефлюксы из-за обструкции мочевого пузыря и беременности, внутрипочечный рефлюкс, обструкция почечной лоханки конкрементом, воспаление или отек мочевого пузыря в месте впадения мочеточников. Характер течения хронического пиелонефрита говорит об участии иммунных механизмов. К примеру, подтверждена связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости. Также необходимо отметить способность адгезии возбудителя заболевания к слизистой оболочке. На эпителии верхних отделов мочевого тракта находятся рецепторы к кишечной палочке и другим антигенам. При пиелонефрите число рецепторов в десятки раз больше. Это обусловливает предрасположенность к развитию аутоиммунных реакций. Заболевание протекает длительно, с ремиссиями и рецидивами. Позже присоединяется поражение других систем: повышается артериальное давление, развиваются анемия, почечная недостаточность.
Исследование крови в фазе обострения заболевания может выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ. При биохимическом исследовании отмечаются увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.
Исследование мочи выявляет щелочную реакцию, мутную мочу, снижение плотности, умеренную протеинурию, микрогематурию, выраженную лейкоцитурию, возможны цилиндрурия, бактериурия. Если количество микроорганизмов в 1 мл мочи более 100 000, то следует провести идентификацию микробной флоры и посев мочи на питательные среды для определение чувствительности к антибиотикам и уросептикам. Исследование бактериурии информативно лишь до начала антибактериальной терапии. Более важным для диагностики считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи говорит о нарушении ее концентрирования почками, что является последствием отека мозгового слоя и воспаления. Долгое время гипостенурия бывает единственным признаком хронического пиелонефрита. При скрытом течении пиелонефрита следует провести преднизолоновый тест. Тест расценивается как положительный, если после введения 30 мг преднизолона с мочой в течение 1 ч выделяется более 400 тыс. лейкоцитов, из которых значительная часть – «активные». Проба по Нечипоренко выявляет превышение количества лейкоцитов над эритроцитами, проба по Зимницкому – снижение плотности мочи в течение суток.
Цистоскопия . Эндоскопия мочевого пузыря позволяет обнаружить заболевания нижних отделов мочевыводящих путей и половых органов, которые сопровождаются такими же изменениями мочи, как и хронический пиелонефрит. В то же время эти заболевания могут стать причиной вторичного пиелонефрита, являясь источником инфекции или вызывая нарушения уродинамики. Обычно проводят хромоцистоскопию: одновременно с цистоскопией вводят внутривенно раствор индигокармина и оценивают скорость его выведения из мочеточников. Снижение интенсивности окраски мочи и замедленное выведение красителя указывают на нарушение функции почки или пассажа мочи из верхних мочевых путей на соответствующей стороне.
Обзорная рентгенография позволяет определить форму, величину, расположение и контуры почек, сохранность тени поясничной мышцы, выявить тени конкрементов. В начальной инфильтративной стадии ХП размеры почек могут быть увеличены, при развитии нефросклероза – уменьшены, контуры неровные, тени уплотнены.
Экскреторная урография позволяет определить нарушение функции почек или пассажа контрастного вещества по мочевым путям. Изменения тонуса мочевыводящих путей, а также признаки снижения функции почек по накоплению и выведению контрастного вещества характерны и для острого пиелонефрита. При ХП к ним добавляются деформации чашечно-лоханочной системы почек вследствие склеротических изменений почечной паренхимы. Другие признаки – расширение или деформация лоханки, раздвинутые чашечки, сужение и удлинение шеек, изменение размеров почек, их неровные контуры – встречаются значительно реже. При вторичном ХП на ранних стадиях отмечают гипермоторную дисфункцию выводящей системы почек, которая выражается увеличением амплитуды сокращений, а на поздних стадиях, особенно по сравнению с ПХП, часто выявляют пиелоэктазию при наличии механического препятствия для пассажа мочи. Эти изменения являются следствием нарушения уродинамики и в сочетании с другими признаками ХП свидетельствуют в пользу его вторичного характера. Первичному ХП более свойственна гипотония чашечек и лоханки уже на начальных стадиях. Также для пиелонефрита характерна асимметрия рентгенологических изменений.
При необходимости экскреторную урографию дополняют другими видами исследований, такими как инфузионная урография, ретроградная пиелография, восходящая и микционная цистографии, а также катетеризацией мочеточников с целью определения их проходимости и селективного исследования мочи из обеих почек.
Ультразвуковое исследование . При остром пиелонефрите ультразвуковое сканирование выявляет увеличение почки и толщины паренхимы, ореол разряжения вокруг почки и ограничение ее подвижности при форсированном дыхании в связи с отеком околопочечной клетчатки. При ХП УЗИ позволяет установить уменьшение размеров почки при изменении отношения толщины паренхимы к площади чашечно-лоханочного комплекса, которое в норме составляют у лиц молодого и среднего возраста 2: 1, при ХП оно уменьшается до 1,5: 1. Возможны неровные контуры почек, уплотненная паренхима. Характерны уплотнение и деформация чашечно-лоханочной системы, чашечки в виде нечетко различимых структур расширены, деформированы.
Радионуклидная ренография . При пиелонефрите для ренографии используют тубулотропный препарат 131I-гиппуран и аппаратуру, регистрирующую захват и выведение изотопа почками в виде кривых – радиорентгенограмм, на которых выделяют сосудистый, секреторный и экскреторный сегменты, отражающие соответственно кровоснабжение паренхимы почек, секреторную функцию и пассаж препарата через полостную систему почек и мочеточников. Изменения функции почек, отраженные на радиоренограмме, могут свидетельствовать о ХП на ранней стадии, когда еще отсутствует деформация чашечно-лоханочной системы на рентгетгенограммах. Ренографию применяют для дифференцирования первичного и вторичного ХП, при последнем возможен обструктивный тип кривой. Характерная для ХП асимметрия ренографических кривых помогает отличать его от ряда других нефропатий.
Биопсия . В лечебной практике биопсию производят с диагностической целью при изолированном мочевом синдроме, АГ или нефротическом синдроме неясной этиологии. Типичными для хронического пиелонефрита нарушениями являются крупные рубцы, лимфо– и гистиоцитарные инфильтраты, участки расширенных канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами – тиреоидоподобная трансформация канальцев. При обострении ХП в интерстиции можно выявить экссудат, который включает внутриканальцевые и перитубулярные скопления полиморфно-ядерных лимфоцитов.
Амилоидоз
Амилоидоз – системное заболевание, главным проявлением которого является внеклеточное отложение в ткани амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса), вызывающего нарушение функций пораженных органов. Амилоидоз почек – проявление системного амилоидоза. Амилоид в данном органе откладывается на базальной мембране между эндотелием артериол и почечных клубочков и на базальной мембране почечных канальцев. Различают первичный амилоидоз (возникающий без явной причины), вторичный амилоидоз (при хронических инфекциях или при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани, а также при онкологических заболеваниях), семейный (наследственный) амилоидоз (при периодической болезни, португальский вариант, ассоциированный с множественной миеломой и др.), старческий амилоидоз, локальный амилоидоз. Амилоид образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и в связи с этим отлагается чаще всего в тканях и органах, где эта система выражена сильнее всего (в печени, селезенке, кишечнике). В почки значительная часть отложенного амилоида, по всей вероятности, бывает принесена с кровью. Условиями, которые способствуют появлению амилоидоза, являются диспротеинемия, отражающая расстройства белково-синтетической функции РЭС, и иммунные изменения, которые касаются в основном клеточной системы иммунитета (изменения фагоцитоза, угнетение Т-системы и т. п.).
Исследование мочи . Количество мочи понижается уже в ранних стадиях, и появляется тенденция к понижению ее удельного веса. Количество выводимого белка колеблется в широких границах (альбуминурические кризы), усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний. Дневная моча содержит большие количества белка, чем ночная, в основном преобладает глобулинурия, но встречаются случаи и без протеинурии. Характерна ранняя микрогематурия. Исследование почечной функции очень рано показывает угнетение клубочковой фильтрации.
При проведении пробы с метиленовой синью (подкожно вводят 1 мл 1 %-ного раствора метиленовой сини, после чего в течение 5–6 ч каждый час собирают мочу и сравнивают с окраской мочи до пробы) все пробы мочи – обычного цвета, в норме все порции мочи окрашены в синий цвет, наиболее интенсивно – первая и вторая порции.
Исследование крови . Очень рано появляется анемия, часто – с резко ускоренной СОЭ. Величины белков крови показывают характерную констелляцию – уменьшение альбуминов с повышенными γ– и β-глобулинами и фибриногеном. Коагуляционная полоска Вельтмана почти всегда укорочена, флокуляционные пробы чаще положительны. Отмечается повышение холестерина.
Биопсия . Диагностировать амилоидоз возможно при помощи биопсии печени, по данным различных авторов, информативность составляет от 50 до 95 %, а при биопсии почек – 85 % случаев. При генерализованном первичном амилоидозе, когда амилоид выпадает в переколлагеновом пространстве, более информативной может быть биопсия десны или языка. Амилоид отличается сродством конго красному и таким красителям, как тиофлавин. В поляризованном свете при окраске конго красным амилоид имеет двойное преломление и на срезах приобретает зеленое свечение (положительная анизотропия и дихроизм – двойное лучепреломление). Амилоидная анизотропия является следствием его упорядоченной структуры. При окрашивании тиофлавином T– или S-амилоид приобретает характерное свойство флюоресцировать в ультрафиолетовом свете. Для диагностики AA– и AL-амилоидоза гистологические срезы биоптата инкубируют в растворе марганцовокислого калия. При этом АА-белок теряет сродство к конго красному, а AL-белок – нет. Кроме того, AL-амилоид денатурируется после фиксации формалином, тогда как АА-протеин остается прежним и поэтому выявляется иммунопероксидазным методом.
Проба конгорот . Данная методика носит также название проба Беннхольда. Этот метод прижизненной диагностики амилоидоза, основанный на обнаружении амилоида в крови по резкому снижению концентрации введенного внутривенно красителя конгорот (темно-красный или красно-коричневый краситель, который приобретает синюю окраску в кислой среде).
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность – это синдром, который развивается в результате тяжелых нарушений физиологических и анатомических почечных процессов, приводящих к выраженному расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного состава организма. Все этиологические факторы, обусловливающие развитие острой почечной недостаточности, приводят к расстройствам почечного кровоснабжения по типу продолжительной ишемии. Механизмы можно разделить на косвенно и прямо воздействующие на почечное кровоснабжение (шоковая почка – травма, кровотечение или воздействие «нефротоксических» веществ – отравления, диабетическая кома). В данном случае развиваются клеточная инфильтрация, некроз эпителия канальцев, отек интерстициальной ткани и повреждения капилляров почек – некротический нефроз. В большинстве случаев описанные повреждения обратимы.
Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно в связи с прогрессирующей необратимой утратой функционирующей паренхимы.
Наиболее частые причины ХПН – хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, поликистоз почек, наследственные нефриты, нефроангиосклероз, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек и др. Основной патогенетический механизм ХПН – постепенное снижение количества действующих нефронов, которое приводит к нарушению эффективности почечных процессов и соответственно к изменению почечных функций. Морфологическая картина почки зависит от заболевания, приведшего к почечной недостаточности, но чаще наблюдается замещение паренхимы почки соединительной тканью и происходит ее сморщивание.
Исследование крови . В крови выявляется жесткая анемия (гемоглобин – 4–6 г/л, эритроциты – 1,8–2,5 × 106), в крови нарастают уровни не только мочевины, креатинина, но и производных гуанидина, сульфатов, фосфатов. Может наблюдаться полиурия. Когда диурез сохранен, уровень хлора, натрия, магния и калия не изменяется. Часто наблюдается гипокальциемия, возникающая в связи с нарушением обмена витамина D и усвоения кальция в кишечнике. Полиурия приводит к гипокалиемии. Выявляется метаболический ацидоз. Когда возникает олигурия, быстро нарастает азотемия, увеличивается ацидоз, нарастает гипергидратация, развиваются гипонатриемия, гипермагниемия, гипохлоремия и особенно опасная для жизни гиперкалиемия. Коагулограмма изменена в сторону гипокоагуляции.
Исследование мочи определяется основным заболеванием, приведшим к ХПН. Но для латентной фазы характерно снижение клубочковой фильтрации до 50–60 мл/мин. Отмечаются увеличение экскреции сахаров, клиренса гиппурана, дизаминоацидурия, периодическая протеинурия. При компенсированной стадии отмечается увеличение суточного диуреза до 2,5 л за счет снижения канальцевой реасорбции, клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин., также снижена осмолярность мочи.
Рентгенография легких . На обзорной рентгенограмме могут выявляться изменения по типу «водяного легкого»: у корня легкого могут располагаться тени разного диаметра, легочный рисунок усилен, иногда можно увидеть большие облаковидные инфильтраты в периферических отделах легкого. В далеко зашедших стадиях происходит накопление жидкости в плевральных полостях.
Рентгенография мочевых путей . Обзорная рентгенограмма выявляет уменьшенные размеры почек. Она выполняется перед любыми специальными рентгенологическими исследованиями, например экскреторной урографией либо ангиографией. Рентгенографию живота чаще всего выполняют в положении больного лежа на спине, реже – в других положениях. В большинстве случаев на рентгенограммах живота видны контуры почек (исключение составляют худые люди, у которых не выражена околопочечная клетчатка), что позволяет выявить их число, размер, форму и положение, а в некоторых случаях – поставить предварительный диагноз. Так, если при острой почечной недостаточности обе почки уменьшены, то почечная недостаточность характеризуется, видимо, заболеванием почек, а не двусторонней закупоркой мочеточников, и больной нуждается в консультации нефролога.
По характеру обызвествления почек можно приблизительно судить о его причине. Обызвествление в центральной или – реже – периферической части почки может наблюдаться при раке, обызвествление мозгового вещества типично для нефрокальциноза.
Глава 5. Заболевания эндокринной системы
Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание, характеризующееся неспособностью эндокринной системы поддерживать преимущественно гликемический гемостаз организма, что связано в основном с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина.
Сахарный диабет широко распространен среди населения всех стран. Заболевание регистрируется у каждого 30-го из случайно обследованных больных. По статистическим данным, полученным в США, 50 % больных сахарным диабетом погибают от инфаркта миокарда. Причинами смерти могут стать атеросклероз конечностей с переходом в гангрену, диабетическая ангиопатия и гломерулосклероз вследствие развития почечной недостаточности.
Классификация (в основе – классификация сахарного диабета ВОЗ от 1999 г.)
1. Сахарный диабет I типа . Заболевание врожденное, проявляется в раннем детстве. Развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, в связи с чем сахарный диабет называют инсулинозависимым. Больные постоянно нуждаются в инъекциях инсулина.
2. Сахарный диабет II типа. Возникает с течением времени при развитии у человека относительной инсулиновой недостаточности, что чаще всего связано с сопутствующими заболеваниями и факторами, способствующими сбоям в эндокринной системе и нагружающими ее. Патология может быть скоррегирована путем устранения провоцирующих ее факторов.
3. Другие специфические типы сахарного диабета . Сюда относятся диабеты, вызванные неконтролируемым приемом лекарств; развившиеся в результате перенесенной инфекции; иммуноиндуцированные диабеты; генетические нарушения, сопровождающиеся сахарным диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет . Развитие этого типа сахарного диабета наблюдают во время беременности.
Диагностика
Активную диагностику проводят путем лабораторного обследования. Для проведения обследования отбирают группы абсолютного и относительного рисков среди обследуемых пациентов. Обследования, необходимые для выявления сахарного диабета, состоят из двух этапов.
В процессе проведения первого этапа обнаруживают явный манифестный сахарный диабет. С этой целью определяется натощак уровень глюкозы в крови. Обследуемый не должен есть в течение 8 ч до процедуры. Определяемый параметр – уровень гликемии натощак. В качестве альтернативы используется метод суточного колебания гликемии. Его недостаток – необходимость больших затрат времени, но он более информативен за счет определения динамики.
В норме у здорового человека уровень глюкозы в капиллярной крови натощак определяется в диапазоне 4,4–5,5 ммоль/л или 59–99 мг%.
Клетки головного мозга очень чувствительны к углеводному голоданию, и при снижении гликемии ниже нормы развивается гипогликемическое состояние вплоть до комы, что чаще всего бывает при инсулинозависимом диабете, когда после инъекции инсулина больные забывают принимать пищу. Верхняя граница должна быть значительно ниже почечного порога для глюкозы, составляющего 8,9—10,0 ммоль/л (160–180 мг%).
Одновременно проводят исследования мочи на сахар, при этом сахар в моче в норме отсутствует. Это при условии, когда глюкоза крови ниже почечного порога. Почечный порог глюкозы – уровень гликемии, при котором обнаруживают глюкозурию. В древние времена сахарный диабет определяли выявлением сахара в моче, определяя ее на вкус. Диагностическое значение выявления гликозурии с целью постановки диагноза СД невелико и может служить лишь дополнением или указателем другой патологии или состояния, что требует комплекса дальнейшего медицинского обследования. В любом случае это плохой диагностический признак. Глюкоза в моче может выявляться не только при нарушениях углеводного обмена и эндокринной системы, в том числе при сахарном диабете. Гликозурию определяют и при других состояниях – заболеваниях почек, беременности, при содержании в пище большого количества легкоусвояемых углеводов, т. е. у сладкоежек. Стоит указать на то, что почечный порог для глюкозы (уровень, при котором глюкозу выявляют в моче) составляет широкий диапазон. Например, для пожилых людей норму составляет показатель свыше 13,9 ммоль/л. В состоянии беременности у женщин отмечается физиологическое снижение почечного порога до 5,6–6,7 ммоль/л. Все это говорит о том, что исследование сахара в моче как отдельно взятый показатель для постановки диагноза «сахарный диапазон» использоваться не может. При наличии положительного результата одного из двух тестов диагноз «сахарный диабет» ставят предварительно:
1) глюкоза капиллярной крови натощак составляет более 6 ммоль/л или 110 мг%;
2) произвольное обнаружение (вне зависимости от приема пищи и времени суток) сверхвысокой концентрации глюкозы в капиллярной крови. Регистрируемая цифра более 11 ммоль/л (200 мг%) позволяет ставить диагноз.
В случае, если гипергликемия натощак или в течение суток сопровождается полиурией (увеличение объема диуреза), полидипсией (повышенный неутолимый аппетит), диагноз ставят окончательно без необходимости повторного исследования. Полиурия и полидипсия являются характерными клиническими симптомами для сахарного диабета. Таким образом, обнаружение натощак гипергликемии свыше 6 ммоль/л (или более 11 ммоль/л в анализе, сделанном в случайное без подготовки время) при наличии клинических симптомов достаточно для постановки диагноза «сахарный диабет» без дальнейшего обследования. При отсутствии клиники сахарного диабета диагноз необходимо подтвердить повторным выявлением гликемии в последующие дни.
Из вышеуказанного следует, что выявление именно гипергликемии дает основание диагностировать и предполагать сахарный диабет. Регистрация нормального параметра глюкозы крови дает возможность исключить явное или манифестное проявление данного заболевания.
После исключения явного сахарного диабета проводят второй этап обследования, который заключается в применении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Этап проводят с целью обнаружения нарушенной чувствительности организма к глюкозе. ПГТТ проводят без изменения рациона пациента (на фоне обычной диеты). Тест проводят натощак после голодной паузы (ночное голодание) в течение 10–14 ч.
Алгоритм проведения ПГТТ
1. Анализ крови на сахар натощак. С предварительно проведенным первым этапом данные должны быть в пределах нормы: 3,3–6 ммоль/л.
2. Пациенту дают выпить раствор глюкозы (в стакане воды растворяют 75 г глюкозы).
3. Проводят повторный анализ крови после нагрузки глюкозой. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ за 1999 г. различают следующие оценки результатов проведенного ПГТТ.
4. Нормальная толерантность к глюкозе. Характерна увеличением уровня глюкозы в капиллярной крови через 120 мин. после сахарной нагрузки, но не более 7,8 ммоль/л (140 мг%).
5. Нарушенная толерантность к глюкозе.
Увеличение концентрации глюкозы в капиллярной крови через 120 мин. после нагрузки глюкозой. Отмечают при увеличении глюкозы более 7,8 ммоль/л или более 140 мг%.
6. Увеличение глюкозы крови после нагрузки более 11 ммоль/л (200 мг%) говорит о больших нарушениях в эндокринной системе и резком снижении толерантности (чувствительности) организма к глюкозе.
7. Определяется новая группа патологий углеводного обмена – нарушенный уровень глюкозы натощак, включающий пациентов с уровнем гликемии от 5,6 ммоль/л (100 мг%) до 6,0 ммоль/л (110 мг%) при нормальных показателях гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (менее 7,8 ммоль/л или 140 мг%).
Выявление нарушенной толерантности к глюкозе является достаточным для постановки диагноза «сахарный диабет».
Таким образом, диагноз «сахарный диабет» ставится при приведенных ниже данных.
1. Повышение уровня глюкозы в капиллярной крови натощак более 6 ммоль/л (110 мг%).
2. Повышение гликемии более 11 ммоль/л (200 мг%) при проведении анализа в случайное время суток вне зависимости от длительности предшествующего голодания.
3. Увеличение гликемии более 7,8 ммоль/л при проведении перорального глюкозотолерантного теста. В настоящее время в повседневной практике для установления диагноза «сахарный диабет» предпочтение получил метод исследования показателя содержания глюкозы в крови натощак. Результаты перорального глюкозотолерантного теста рекомендуют использовать в тех случаях, когда уровень гликемии натощак сомнителен (от 5,5 до 6,1 ммоль/л или 100–110 мг%). Выявление нарушения толерантности к глюкозе с помощью ПГТТ в этом случае является подтверждением диагноза.
Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб – генетическая патология с аутоиммунной этиологией, характеризующаяся повышенной секрецией щитовидной железой гормонов тироксина и трийодтиронина. Наиболее выраженные проявления при этом будут со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Лабораторная диагностика
1. Исследование крови . Изменения клеточного состава крови неспецифичны. Иногда, а чаще всего при выраженных формах болезни, могут наблюдаться лейкопения, относительная и абсолютная нейтропении, относительный и – уж совсем редко – абсолютный лимфоцитоз и моноцитоз. Наблюдается склонность к тромбоцитопении. Очень редко бывает эозинофилия. Довольно часто, особенно при тяжелых формах патологии, ускорена СОЭ. Уровень эритроцитов и гематокрит – обычно в пределах нормы. Однако существует вероятность развития гипохромной анемии. Свертываемость крови часто понижена, вязкость ее уменьшена.
При тяжелых формах болезни часто определяют низкую концентрацию углекислоты в венозной крови со значительным увеличением в ней кислорода, что указывает на недостаточное использование его тканями. Часто обнаруживают гипохолестеринемию, возникающую вследствие активации расщепления холестерина тиреоидными гормонами и ускоренного выделения его с желчью в неизмененном виде или в виде холиевой кислоты.
Часто определяется гипоальбуминемия как маркер нарушения белково-синтетической функции печени. Наблюдается относительное увеличение содержания γ-глобулинов с соответствующим понижением альбумин-глобулиновой фракции. Иногда отмечаются гипергликемии с последующим понижением толерантности к глюкозе и развитием сахарного диабета. Часто определяют снижение концентрации в крови протромбина.
При декомпенсации заболевания содержание тиротропинрилизинг-гормона (ТРГ) в крови снижено, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) не изменен или снижен, а уровень Т3 и Т4 значительно повышен. В крови определяются тиреостимулирующие антитела; нередко повышен титр антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы, второму антигену коллоида. Наблюдается подавление миграции лейкоцитов. В ряде случаев (особая форма тиреотоксикоза) отмечается одновременное повышение в крови как концентрации тиреоидных гормонов, так и ТТГ, что обусловлено резистентностью тиреотрофов гипофиза к действию тиреоидных гормонов. При достижении эутиреоидного состояния концентрации ТРГ, ТТГ, Т3 и Т4 в крови нормализуются, а тиреостимулирующие антитела исчезают. Наличие тиреостимулирующих антител в крови в период ремиссии указывает на возможный рецидив заболевания.
2. Исследование мочи . Может наблюдаться усиление выхода с мочой азота и креатинина, что связано с повышенным распадом белка под влиянием тиреоидных гормонов. У больных с тяжелой формой болезни в моче определяется уробилин, что вместе с гипербилирубинемией является показателем нарушения пигментрегулирующей функции печени.
3. Диагностические пробы . Для постановки диагноза диффузного токсического зоба необходимо провести тесты на содержание СБЙ (белково-связанного йода крови), определить интенсивность основного обмена, провести радиоизотопные тесты, включающие определение в крови ТТГ, общего и свободного тироксина и трийодтиронина.
Определение белково-связанного йода крови (СБЙ) . СБЙ является ярким и точным показателем функции щитовидной железы. Поэтому проведение СБЙ-теста крови является высокоинформативным диагностическим анализом. Механизм пробы заключается в следующем: осаждение белков плазмы крови, высушивание и сжигание полученного осадка при температуре 600 °C, извлечение из золы йода и определение его количества колориметрическим методом. При диффузном токсическом зобе содержание белково-связанного йода в плазме крови резко увеличивается. Недостаток метода в том, что он не имеет диагностической ценности при применении лекарств йода или введении контрастных йодсодержащих веществ при рентгеноконтрастных исследованиях.
Радиоизотопные методы . Эти тесты основаны на селективной способности щитовидной железы впитывать йод из периферической крови.
Определение поглощения 131I щитовидной железой с помощью специальных аппаратов – сцинтиллографов.
Аппараты имеют специальные радиотехнические устройства, с помощью которых можно на шкале установки автоматически фиксировать процент поглощения 131I щитовидной железой. Таким образом оцениваются процент поглощаемого щитовидной железой радиоактивного йода и скорость его накопления. Эти два результата в общем оценивают функцию щитовидной железы. Радиоактивный йод (131I) вводят внутрь натощак. При диффузном токсическом зобе щитовидная железа через 3 ч может поглотить 90 % радиоактивно меченного йода при норме 13 % через 2 ч. У людей с хронической йодной недостаточностью, находящихся в районах зобной эндемии, процент поглощения 131I щитовидной железой выше нормы. Поглощение 131I увеличивается после субтотальной тиреоидэктомии, лечения радиоактивным йодом или применения антитиреоидных препаратов группы тиоурацила, после лечения глюкокортикостероидными гормонами.
Определение 131 I, связанного с белками плазмы . Проба в основном дает информацию о содержании в крови тироксина.
Алгоритм:
1) вводят внутрь 131I;
2) через 48 ч, когда весь 131I поглощен белками, берут кровь из вены;
3) белки плазмы пускают в осадок трихлоруксусной кислотой. При диффузном токсическом зобе концентрация 131I, связанного с белками плазмы, через 48 ч достигает 0,5 % и более на 1 л плазмы по отношению ко всему количеству введенного препарата при норме 0,27 % ± 0,024 %.
Трийодтиронин-тест подавления . Механизм данной пробы заключается в способности трийодтиронина при нормальной функции щитовидной железы подавлять поглощение ею 131I путем уменьшения секреции ТТГ. До проведения пробы выявляют поглощение 131I щитовидной железой через 2 и 24 ч. Затем семь дней пациент принимает внутрь трийодтиронина гидрохлорид в дозе 100 мкг в день. Через семь дней проводят повторное исследование накопления 131I щитовидной железой. При диффузном токсическом зобе накопление 131I снижается незначительно. У здоровых людей происходит падение накопления 131I щитовидной железой более 50 % от начального показателя.
Самым достоверным методом, характеризующим функциональную активность щитовидной железы, является оценка содержания в сыворотке крови уровня тироксина и трийодтиронина, а также определение активности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) связывать меченый трийодтиронин. При токсическом зобе увеличивается уровень общего тироксина и трийодтиронина. Способность ТСГ связывать меченый трийодтиронин резко падает (коэффициент – менее 0,87). Недостатком является то, что метод определения уровня свободных гормонов щитовидной железы технически сложен.
Сканирование щитовидной железы . Метод основан на выявлении пространственного распределения радиоактивного йода в щитовидной железе. Это позволяет оценить топографические, морфологические и функциональные патологии в железе, доступные разрешению этим методом. Исследование проводят с помощью специального прибора – сканера. В зависимости от разновидности сканера получают изображение распределения 131I в щитовидной железе в виде черно-белых штрихов или фотографии. Радиоактивный йод принимают внутрь натощак. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, определить расположение морфологически измененной ткани, выявить загрудинное расположение, а также определить «горячие», «теплые» и «холодные» узлы. Наибольшее поглощение замечают в «горячем» узле. В настоящее время обследование проводят с помощью γ-камеры, обладающей высокой разрешающей способностью и позволяющей фиксировать γ-лучи на светочувствительной бумаге после применения дозы радиоактивного йода.
У беременных и детей исследование проводят аналогично, но с использованием 132I. Период полураспада данного вещества составляет 2,5 ч. Через сутки он практически полностью выходит из организма.
Исследование интенсивности основного обмена . Основной обмен – это количество энергии (в калориях), которое получается при минимальных процессах метаболизма человека натощак в условиях полного покоя для поддержания его нормальных жизненных функций в течение суток. В основе метода лежит установление количества поглощенного кислорода и выделенной углекислоты за единицу времени. Исследование основного обмена дает информацию об интенсивности окислительных механизмов, активаторами которых являются гормоны щитовидной железы – тироксин и трийодтиронин.
Алгоритм определения основного обмена
1. Основной обмен определяют натощак рано утром, но не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи накануне. За три дня до исследования из пищевого рациона исключают мясо, рыбу, яйца, так как в них содержатся аминокислоты, значительно увеличивающие обмен веществ, а также исключают лекарства, оказывающие седативное действие, так как они тормозят метаболизм.
2. Необходимы определенные условия для проведения пробы. Пациент должен лежать в постели, не должно быть звуковых раздражителей, температура воздуха должна быть 18–20 °C.
3. Исследование проводят в основном в течение 10 мин.
4. Полученные во время исследований цифры основного обмена выражают в килоджоулях и сравнивают по таблицам Харриса, Бенедикта с нормальными, или должными, величинами основного обмена в тех же единицах измерения в зависимости от пола, массы тела, возраста и роста.
Для исследования основного обмена применяют аппараты Крога, Книппинга, Холдена, Белау и др. При диффузном токсическом зобе основной метаболизм, как правило, увеличен (норма ± 10 %), но это имеет диагностическое значение только при средних и тяжелых формах заболевания. Ускорение основного обмена наблюдается также при гипертонии (первичная и вторичная), эмфиземе легких, лейкозе, акромегалии, лихорадке, беременности, вегетоневрозах. Это указывает на низкую информативность этого метода исследования. Положительным является то, что этот метод можно использовать в процессе лечения для контроля эффективности проводимой терапии.
Гипотиреоз
Гипотиреоз – патологический процесс, характеризующийся недостаточной секреторной активностью щитовидной железы, недостаточностью гормонов тироксина и трийодтиронина.
Диагностика
1. Исследование крови . Нередко наблюдается анемия, чаще всего нормохромная, В12-дефицитная. Иногда возникает лейкопения с относительным лимфоцитозом. Часто наблюдается повышенная СОЭ. Наблюдаются гиперхолестеринемия как следствие снижения метаболизма и выделения с желчью холестерина, увеличение уровня креатинкиназы. Нередко в крови увеличена концентрация липопротеидов. Обнаруживаются гипоальбуминемия и гипоглобулинемия (также из-за нарушения белково-синтетической функции печени). Иногда в крови выявляется высокий титр аутоантител к тиреоглобулину или микросомным белкам щитовидной железы.
2. Диагностические пробы . Для постановки диагноза гипотиреоза используют определение в крови содержания тиреотропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), СБЙ, радиоизотопные тесты. При гипотиреозе СБЙ падает на 47 %.
Поглощение 131I щитовидной железой снижено. Но снижение поглощения 131I щитовидной железой наблюдается также при лечении тиреоидными препаратами, салицилатами, во время диагностики с использованием йодсодержащих препаратов (после введения йодконтрастных средств прентгенологических исследований).
Проба с тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) . Проба осуществляется за счет способности ТРГ увеличивать концентрацию ТТГ и применяется для дифференциальной диагностики первичного гипотиреоза, вторичного (гипофизарного) и третичного (гипоталамического). В качестве ТРГ используют синтетический тиролиберин, который вводят внутривенно струйно в дозе 200–500 мкг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. С помощью радиоиммунологического метода определяют уровень ТРГ в крови. Исследование производят натощак и через 30 мин., час и два часа после введения гормона. В норме максимальное повышение уровня ТТГ в крови по сравнению с исходным наблюдают на 30-й минуте, а на 120-й минуте концентрация падает до исходного. При первичном гипотиреозе наблюдаются высокий начальный уровень ТТГ в крови и положительная реакция передней доли гипофиза на ТРГ (уровень ТТГ в крови не снижается на 120-й минуте).
Данную пробу можно применять и для диагностики первичного доклинического гипотиреоза тогда, когда базальный уровень ТТГ в крови в пределах нормы. При вторичном (гипофизарном) гипотиреозе отмечается низкий начальный уровень ТТГ в крови и отсутствие положительной реакции передней доли гипофиза на стимуляцию ТРГ, что указывает на нарушение ее секреторной способности. Третичный (гипоталамический) гипотиреоз характеризуется уменьшением начального уровня ТТГ в крови и нормальной реакцией гипофиза на ТРГ.
Проба с тиротропином . Механизм пробы основан на способности тиротропина увеличивать функцию щитовидной железы и применяется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреозов. Перед проведением анализа определяют базальный уровень в крови Т4 и Т3 и поглощение 131I щитовидной железой. На следующие сутки вводят подкожно 10 ЕД тиротропина и повторно проводят вышеперечисленные пробы. При первичном гипотиреозе уменьшается уровень Т4 и Т3, величина поглощения 131I не изменяется. Недостаток в том, что при атрофии щитовидной железы поглощение ею 131I не меняется и при вторичном гипотиреозе.
Основной обмен при гипотиреозе уменьшен (ниже 10 %). Для постановки диагноза гипотиреоза величина основного обмена определенного значения не имеет, так как, кроме гипотиреоза, уменьшение основного обмена наблюдается также при ожирении, гипопитуитаризме, неврогенной анорексии, нефрозах, сердечной недостаточности, анемии, на фоне приема седативных препаратов. Но метод служит хорошим дополнением к проведенным тестам и оценке общего состояния пациента.
Болезнь Иценко – Кушинга
Заболевание, причиной которого является первичное поражение подкорковых и стволовых структур головного мозга. В дальнейшем поражаются гипофиз и кора надпочечников с клиническим проявлением, характерным для поражения последней.
Диагностика
1. Исследование крови . В крови часто наблюдаются повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения и лимфоцитопения. В активной стадии заболевания отмечается увеличение концентрации фибриногена, уменьшение фибринолитической активности крови с одновременной гипергепаринемией. Несомненно, это основная причина развития геморрагических осложнений. Часто определяются гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия. При необходимости определяют гипофосфатемию, снижение активности щелочной фосфатазы, что является фактором развития остеопороза. Нередко отмечаются сниженная толерантность к углеводам, гипергликемия, глюкозурия. Часто в плазме крови увеличена концентрация АКТГ, кортизола, суммарных 17-ОКС, свободных и связанных с белком 11-ОКС, ренина.
2. Исследование мочи . В моче определяются белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Увеличивается выход с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола. При хроматографии 17-ОКС, выделившихся с мочой, отмечают увеличение тетрагидрокортизола и уменьшение тетрагидрокортизола. В активной стадии болезни Иценко – Кушинга уровень АКТГ и кортикостероидов увеличивается в плазме крови к вечерним часам, самые высокие цифры – ночью, минимальные значения – в утренние часы. Выход 17-ОКС с мочой в ночные часы больше, чем в утренние, чего не бывает в норме.
3. Рентгенодиагностика . Большую информацию может дать рентгенологическое исследование полости черепа – краниография. На краниограмме выявляют остеопороз костей черепа. Величина турецкого седла (место расположения гипофиза) обычно не изменена, но костная ткань его также подвергнута остеопорозу. Специфически выражен остеопороз тел позвонков в виде «рыбьих» позвонков.
4. Пневмосупраренография – рентгенологическое исследование надпочечников. Метод основан на введении кислорода в околопочечное пространство (или ретроперитонеум) с дальнейшим получением снимков. На снимках определяется гиперплазия обоих надпочечников, имеющих негомогенную структуру.
Надпочечники увеличены, если площадь правого больше 7,8 см2, а левого – 8,7 см2. Наиболее информативными методами диагностики заболеваний надпочечников считаются их радиоизотопная визуализация с применением 19-йодхолестерина, а также эхография, компьютерная томография и МРТ.
Гипогонадизм
Гипогонадизм – синдром, характеризующийся действием патогенного фактора на половые железы, вследствие чего происходит резкое снижение их эндокринной функции.
Различают мужской и женский гипогонадизм. Каждый, в свою очередь, делится на первичный и вторичный в зависимости от уровня поражения.
Женский первичный гипогонадизм
Женский первичный гипогонадизм – синдром, обусловленный возникновением патологического процесса в яичниках с падением их эндокринной активности ниже нормы.
Лабораторная и инструментальная диагностика
1. Анализ крови . В крови увеличивается уровень гонадотропных гормонов, а уровень эстрогенов значительно уменьшается, что говорит о гипофункции яичников и повышенной активности передней доли гипофиза, которые реагируют по принципу обратной связи. Работа эндокринной системы подчинена некоторым специфическим принципам, не свойственным для других систем организма. Например, согласно принципам иерархии и обратной связи железы эндокринной системы подразделяются на уровни, и активность желез низких уровней (щитовидная, надпочечники, половые железы) подчинена концентрации гормонов железы более высокого порядка – гипофиза, на который, в свою очередь, влияют либерины (релизинг-факторы – активаторы аденогипофиза) и статины (ингибиторы синтеза тропных гормонов гипофиза) среднего отдела гипоталамуса. Но концентрация в крови гормонов периферических желез задает активность работы центральных желез – гипоталамуса и гипофиза. Этим объясняется уменьшение в крови эстрагенов с одновременным увеличением гонадотропного гормона.
2. Анализ мочи . В моче увеличивается концентрация гонадотропных гормонов с резким уменьшением уровня эстрогенов.
3. Рентгенологическое исследование . С целью обнаружения рентгенологических признаков первичного женского гипогонадизма целесообразно провести пневмопельвиографическое исследование. На пневмопельвиограммах обнаруживается интенсивно выраженная гипоплазия матки и яичников. Нарушение гормонального фона способствует самым разнообразным изменениям во всем организме. В частности, эстрогены необходимы для нормального роста и развития женского скелета. Степень изменений отмечается даже рентгенологически. На снимках костно-суставной системы отмечают задержку сроков созревания скелета, остеопороз (чаще всего – в костях лучезапястного сустава и позвоночника). При краниографическом исследовании часто обнаруживают гиперпневматизацию пазух, малые габариты турецкого седла, а также «ювенилизацию» (выпрямленность) его спинки.
Женский вторичный гипогонадизм
Женский вторичный гипогонадизм – синдром, характеризующийся уменьшением синтеза гонадотропных гормонов передней доли гипофиза, вследствие чего происходит резкое снижение секреции эстрогенов яичниками, проявляющееся аменореей, обратным развитием вторичных половых признаков, гипоплазией наружных половых органов и матки.
Лабораторная и инструментальная диагностика
1. Анализ крови . Концентрация гонадотропных гормонов и эстрогенов в периферической крови снижена.
2. Анализ мочи . Эстрогены и гонадотропные гормоны в моче не определяются.
3. Рентгенодиагностика . На снимках при краниографическом обследовании часто можно обнаружить первопричину болезни – опухоль межуточно-гипофизарной зоны, поэтому рентгенологические снимки должны быть выполнены обязательно. Наилучший вариант – магнитно-резонансная томография с высоким разрешением, данные которой позволят наилучшим образом оценить расположение опухоли.
Первичный мужской гипогонадизм
Первичный мужской гипогонадизм – синдром, обусловленный недостаточным функционированием семенников вследствие их непосредственного поражения этиологическим фактором.
В основе дополнительных методов исследования лежат лабораторные и рентгенологические данные.
Лабораторная и инструментальная диагностика
1. Анализ крови . Снижен уровень тестостерона, концентрация гонадотропных гормонов в крови увеличена.
2. Анализ мочи . В моче увеличено выделение гонадотропных гормонов и резко снижено присутствие тестостерона.
3. Рентгенологическое обследование . В случае, если причиной заболевания является врожденное недоразвитие яичек или поражение их до полового созревания, на рентгенограмме кисти с лучезапястным суставом наблюдается отставание костного возраста от паспортного, что указывает на задержку созревания скелета. В костях лучезапястного сустава и позвоночника нередко определяется остеопороз. На снимках краниографии часто можно наблюдать гиперпневматизацию пазух, уменьшенные размеры турецкого седла и выпрямленность его спинки. Возможно проведение простатографии (рентгенологическое исследование предстательной железы), данные которой свидетельствуют о резком уменьшении предстательной железы и изменении ее формы.
Вторичный мужской гипогонадизм
Вторичный мужской гипогонадизм – синдром, обусловленный поражением гипоталамо-гипофизарных эндокринных структур с развитием гонадотропной недостаточности и снижением синтеза андрогенов.
Диагностика
1. Исследование крови . В крови уменьшен уровень гонадотропных гормонов и тестостерона.
2. Исследование мочи . В анализах мочи снижены показатели всех половых гормонов – гонадотропных тестостерона.
3. Для диагностики вторичного мужского гипогонадизма существуют диагностические пробы . С целью оценки функциональной активности яичек проводят пробу с хорионическим гонадотропином. Хорионический гонадотропин активирует гландулоциты яичка (структуры железистой ткани, продуцирующие андрогены). Хорионический гонадотропин вводят внутримышечно по 1500 ЕД каждый день в течение пяти дней с дальнейшим определением экскреции 17-КС с мочой (белок, дающий наибольшую информацию о функции половых желез). У пациентов со вторичным гипогонадизмом, в отличие от больных первичным гипогонадизмом, экскреция 17-КС с мочой возрастает.
4. Рентгенодиагностика . При краниографии часто выявляют опухоли гипоталамо-гипофизарной области, что указывает на гипогонадизм центрального генеза.
Климактерический невроз
Климактерический невроз – патологическое состояние организма, причиной которого являются возрастные изменения в ЦНС, в том числе в гипоталамусе, что приводит к изменению функциональной активности желез внутренней секреции, гормональным сдвигам, выражается вегетативно-нервными и нервно-психическими нарушениями.
Различают неосложненную форму заболевания (симптомы расстройств ограничиваются периодом климактерических изменений) и осложненную (протекает тяжело, длительно, сочетается с гипертонической болезнью, гипоталамическими нарушениями). По степени тяжести заболевание может быть легкой формы (число «приливов» не более 10 в сутки), средней тяжести (10–20 «приливов» в сутки) и тяжелой формы (резко выражена клиника, наличие осложнений).
Тяжелая форма климактерического невроза в сочетании с осложнениями характеризуется зачастую полной потерей трудоспособности.
Лабораторная диагностика
1. Анализ крови . В начале климакса в крови наблюдается относительная гиперэстрогения. С приходом менопаузы увеличивается концентрация гонадотропных гормонов в крови. В дальнейшем постепенно развивается гипоэстрогения. При интенсивной инволюции половой системы в крови – стойкий повышенный уровень гонадотропных гормонов и снижены эстрогены. При климактерическом неврозе в крови часто увеличен уровень норадреналина.
2. Анализ мочи . Стойкое высокое выделение с мочой гонадотропинов. Снижена концентрация в моче эстрогенов.
Диагностические пробы
1. Для того чтобы выяснить степень эстрогенной недостаточности, изучают кольпоцитограмму . В течение всего процесса (климактерических изменений менструальной функции, наступления менопаузы) бывают мазки пролиферативного, про межуточного, смешанного, атрофического, цитолитического и андрогенного видов.
Пролиферативный тип влагалищных мазков указывает на гиперэстрогению, промежуточный – на некоторое уменьшение эстрогенного синтеза яичников, смешанный свидетельствует о недостаточной эстрогенной стимуляции в сочетании с небольшим андрогенным действием коры надпочечников. Мазки атрофического типа указывают на резкую эстрогенную недостаточность. Мазки цитолитического типа очень часто бывают при нормальном или немного сниженном эстрогенном действии или при комбинированном эстрогенно-андрогенном влиянии. Андрогенный тип влагалищного мазка часто наблюдается у женщин в периоде менопаузы с андрогенной гиперфункцией коры надпочечников.
2. Данные цитологии влагалищных мазков дополняются на хождением индекса созревания (ИС), кариопикнотического индекса (КПИ), эозинофильного индекса (ЭИ) и др. Индексы основаны на определении процентного содержания во влагалищном мазке клеток различных слоев влагалищной стенки, а также на обнаружении различных внеклеточных элементов мазка (лейкоциты, эритроциты и т. д.). Кроме того, индекс созревания определяет как степень пролиферации, так и атрофии, а кариопикнотический и эозинофильный индексы указывают лишь на степень пролиферации.
Индекс созревания отмечают в виде формулы. Слева записывают показатель парабазальных клеток, посередине – промежуточных, правее записывают количество поверхностных. В случае, если какой-либо вид клеток отсутствует вовсе, в соответствующем месте указывают цифру 0.
При интенсивной атрофии индекс созревания равен 100/0/0. При атрофии средней выраженности формула выглядит так: 50/50/0. При слабой атрофии формула имеет следующий вид: 10/90/0. При пролиферативном типе мазка изменение степени пролиферации обозначается стрелкой, направленной при усилении пролиферации вправо. При уменьшении пролиферации стрелку направляют влево. Так, при увеличении пролиферативных изменений ИС, равный 0/80/20, показывающий умеренную пролиферацию, может быть заменен на ИС, равный 0/50/50, а при понижении пролиферации ИС может быть равен 0/60/40.
Кариопикнотический индекс – соотношение в процентном эквиваленте всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток со сморщенными ядрами к клеткам, которые содержат везикулярные ядра диаметром не менее 6 мкм. КПИ увеличивается при превалировании эстрогенов и снижается в результате преимущественного действия андрогенов или прогестерона. При пролиферативном типе мазка КПИ чаще всего увеличен, но его повышенный уровень в менопаузе указывает на патологическую пролиферацию, не характерную для данного возраста. При промежуточном типе влагалищного мазка КПИ составляет 5—15 %.
Эозинофильный индекс – процентное соотношение всех зрелых отслоившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Нарастание ЭИ указывает на повышение эстрогенной активации, а его снижение говорит о снижении действия эстрогенов. При пролиферативном типе влагалищного мазка ЭИ чаще всего повышен. При промежуточном типе мазка он не больше 10 %.
Ожирение
Ожирение – заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой клетчатки во всем организме вследствие нарушений метаболизма.
Классификация
Формы ожирения: первичные – алиментарно-конституциональные, нейроэндокринные (гипоталамо-гипофизарные, адипозогенитальные); вторичные (симптоматические) – церебральные, эндокринные (гипотиреоидные, гипоовариальные, климактерические, надпочечниковые).
Степени ожирения
I степень (легкое ожирение) – избыток массы тела превышает реальную массу для данного человека на 10–30 %.
II степень (средняя степень ожирения) – увеличение массы тела на 30–50 % от идеальной массы для данного человека.
III степень (тяжелое ожирение) – превышение массы тела до 100 % от долженствующей.
IV степень – масса тела превышена более чем на 100 %.
Выявлена зависимость – с увеличением процента превышения массы тела увеличивается скорость ее прибавки. Ожирение практически всегда осложняется самыми разнообразными заболеваниями, часть из которых может закончиться летально.
Данные осмотра редко вызывают необходимость подтверждения диагноза, однако больные обращаются при появлении осложнений, что требует обследования.
Лабораторная диагностика
1. Анализ крови . В крови часто определяются гиперхолестеринемия, увеличение концентрации β-липопротеидов и свободных жирных кислот. Нередки изменения углеводного об мена вплоть до развития сахарного диабета. Часто наблюдается увеличение уровня в крови мочевой кислоты как проявление изменения пуринового обмена с развитием подагры. За счет жирового перерождения печени снижается ее синтетическая функция, вследствие этого в крови – снижение общего количества белка (за счет уменьшения уровня альбуминов), что может привести к диспротенинемическим отекам. Нередко отмечается увеличение общей коагулирующей активности крови, уровня фибриногена, уменьшение уровня гепарина и угнетение фибринолиза, что увеличивает уровень тромбообразования. Часто наблюдается увеличение в крови содержания соматостатина, АКТГ (адренокортикотропного гормона), ЛГ (лютеинизирующего гормона), АДГ (антидиуретического гормона), инсулина и снижение уровня СТГ (соматотропного гормона – гормона роста), ТТГ (тиреотропного гормона) и ПРЛ (пролактина).
При ожирении I–II степени концентрация альдостерона и ренина в плазме крови – в пределах нормы, а при ожирении III–IV степени увеличена (указывает на развитие вторичного альдостеронизма).
2. Анализ мочи . Концентрация натрия и калия в крови и моче при ожирении I–III степени не изменена, а при IV степени ожирения уровень натрия в крови повышен, а выделение его с мочой снижено, что сопровождается артериальной гипертензией. В моче часто наблюдается протеинурия, иногда микрогематурия, что является причиной застойных явлений в почках. Уменьшено выделение с мочой адреналина и диоксифенилаланина (ДОФА). Основной метаболизм и йододепонирующая способность щитовидной железы часто резко снижены.
Несахарный диабет
Несахарный диабет – самостоятельное заболевание, связанное с дефицитом антидиуретического гормона (АДГ) – гипоталамической формой несахарного диабета – или с генетической патологией рецепторов, воспринимающих АДГ в почечных канальцах, – почечный (нефрогенный) несахарный диабет.
Диагностика
Заболевание диагностируется исследованием мочи. Моча бесцветная, прозрачная, слабокислой реакции. Сахар не определяется. Патологических примесей нет. Снижается удельная плотность мочи в анализе Зимницкого (моча берется каждые 3 ч в течение суток, в каждой банке измеряется удельная плотность) монотонно в районе 1,001—1,005 (при норме 1,008– 1,026). Резко увеличен диурез и составляет до 40 л в сутки, что связано с нарушением канальцевой реабсорбции в почках. Для дифференциальной диагностики гипоталамической и почечной форм заболевания используют пробу с питуитрином. После введения питуитрина при гипоталамическом несахарном диабете уменьшается количество мочи и увеличивается ее относительная плотность, т. е. все измененные данные приближаются к нормальным цифрам. При почечном несахарном диабете никаких изменений после введения питуитрина не наблюдается.
Глава 6. Заболевания системы крови
Анемии
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия – распространенное патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания железа в организме, из-за чего нарушается образование гемоглобина, а затем и эритроцитов. Наиболее распространенной причиной железодефицитной анемии является кровотечение, чаще продолжительное, стабильное и незаметное. В развитии железодефицитной анемии важное место занимают кровопотери из желудочно-кишечного тракта, которые бывают следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (или их новообразований), дивертикулов, глистных инвазий (анкилостомидоз), эрозий слизистых оболочек желудка, обильные менструации и др. К снижению содержания железа может приводить постоянная гематурия или гемоглобинурия. Реже встречаются железодефицитные анемии, характеризующиеся расстройством реутилизации железа из-за отсутствия макрофагов в местах кровотечения (эндометриоз, изолированный легочный сидероз и др.). Кроме этого, причинами дефицита железа могут стать недостаточное поступление железа с пищей или нарушение кишечного всасывания железа в связи с хроническим воспалением или обширной резекцией (удалением) тонкой кишки. Клиническая картина при снижении гемоглобина характеризуется симптомами, связанными с недостаточным снабжением тканей кислородом. Больные высказывают жалобы на головокружение, слабость, головную боль, сердцебиение, одышку, обмороки, сонливость, дисфагию, ангулярный стоматит. Могут быть трещины и сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, мышечная слабость, изменение вкусовых и обонятельных пристрастий, недержание мочи при смехе или кашле, а также ночное недержание мочи.
Исследование крови : выявляется анемия. Цветовой показатель низкий (иногда ниже 0,5); эритроциты имеют значительную гипохромию, анизоцитоз, пойкилоцитоз с уродливыми формами эритроцитов, встречаются шизоциты, отмечаются признаки регенерации – полихроматофилы и повышенный ретикулоцитоз в случае постгеморрагической анемии; СОЭ незначительно увеличена. Важный показатель заболевания – снижение содержания железа сыворотки (норма – 11–26 ммоль/л для женщин и 13–28 ммоль/л для мужчин). Проверять его необходимо не менее чем через 7 дней после отмены препаратов, содержащих железо.
Для выявления запаса железа у пациента проводится десфераловый тест. Внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего в норме за сутки выводится с мочой 0,6–1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии – значительно ниже.
Миелограмма – выявляется повышенное содержание эритро– и нормобластов. Гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии дает картину гиперплазии костного мозга, но ее степень бывает умеренной и значительно отличается от выраженной гиперплазии при гемолитической анемии. Количество миелокариоцитов обычно нормальное, реже – несколько увеличено. В эритробластограмме доминируют нормобласты полихроматофильного типа, при постгеморрагическом варианте преобладают базофильные нормобласты как результат нарушения созревания клеток. Характерно уменьшение содержания сидеробластов.
ОАМ, кал на скрытую кровь могут выявить причину кровопотери.
ЭКГ – выявляются низкий вольтаж зубцов, уплощение зубцов P и T, деформация комплекса QRS, смещение сегмента ниже изолинии, увеличение интервала P – Q, отмечаются синусовые тахикардия и аритмия.
ФГС, колоноскопия, ирригоскопия могут обнаружить источники кровотечения из желудочно-кишечного тракта или выявить изменения, вызванные непосредственно дефицитом железа в клетках слизистых оболочек (ахлоргидрию), поверхностный или атрофический гастрит, дуоденит и снижение абсорбционной способности двенадцатиперстной и тонкой кишок.
Рентгенография легких: выявляются облаковидные множественные, чаще асимметричные тени, исчезающие в течение 2 дней. Тенеобразования в легких являются следствием кровоизлияний, которые сопровождаются появлением в мокроте «клеток сердечных пороков». Повторные частые легочные кровоизлияния могут вызвать развитие легочного гемосидероза.
УЗИ, компьютерная томография органов малого таза могут обнаружить так называемые шоколадные кисты яичников (проявление эндометриоза), повторные кровоизлияния, которые могут приводить к дефициту железа, так как образующийся в месте кровоизлияния гемосидерин не утилизируется для нужд кроветворения.
Радиоизотопные методы исследования . С помощью метки эритроцитов изотопом Cr51 удается установить скрытые кровопотери из желудочно-кишечного тракта, не выявляемые обычными методами.
В 12 -дефицитная анемия
В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм цианокобаламина (витамина B12), встречается в основном у лиц пожилого возраста. Дефицит витамина B12 связан с нарушением образования гликопротеина, который, соединяясь с пищевым фактором витамина B12, обеспечивает его всасывание (внутренний фактор). Признаки заболевания развиваются после перенесенного гепатита, энтерита. В первом случае это связано с расходованием его запасов в печени, которая является основным депо витамина B12, во втором – с нарушением всасывания цианокоболамина в тонкой кишке. Однако эти моменты могут сыграть роль пускового механизма лишь при уже имеющемся скрытом дефиците этого витамина из-за нарушения секреции внутреннего фактора. Одной из причин нарушения выделения внутреннего фактора может быть хронический алкоголизм, который сопровождается токсическим поражением слизистой оболочки желудка. Но причина возникновения идиопатической формы заболевания не совсем ясна, хотя иногда может быть доказана наследственная природа (рецессивного характера). Развитие В12-дефицитной анемии после тотальной (полной) гастроэктомии (когда исчезает секреция внутреннего фактора) происходит примерно через 6 лет после операции. В это время больные живут запасами витамина в печени.
Исследование крови . Наблюдается различной степени анемия мегалобластного типа. В мазках крови выявляются гиперсегментация гранулоцитов и макроовалоцитоз эритроцитов. Появляются гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют до 8—10 сегментов, в то время как в норме они содержат менее 5. Гиперсегментация ядер нейтрофилов – один из наиболее чувствительных индикаторов биохимических нарушений при мегалобластной анемии. Основной продукцией мегалобластного эритропоэза являются макроциты, часто овальной формы. Такие клетки содержат много гемоглобина, вследствие чего зона центрального просветления уменьшена или отсутствует. Вместе с тем может наблюдаться анизо– и пойкилоцитоз эритроцитов. Эти изменения наиболее заметны при длительной анемии. Могут обнаруживаться внутриклеточные включения – базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Иногда обнаруживаются эритрохромные, полихроматофильные, базофильные ядерные клетки красного ряда.
Миелограмма . Костный мозг обычно гиперпластичный. Характерными чертами мегалобластов являются их большие размеры и тонкий ядерный хроматин, сетчатообразный, отличный от плотного ядерного хроматина нормобластов. Эти морфологические изменения отмечаются на всех стадиях мегалобластного эритропоэза: промегалобластов, базофильных, полихроматофильных и ортохромных мегалобластов. Цитоплазма очень ранних стадий базофильна. Идентификация ортохромных мегалобластов используется для распознавания мегалобластной анемии, поскольку они отличаются от клеток нормального костного мозга. В ортохромных мегалобластах широкая цитоплазма характеризуется признаками зрелости, в то время как ядро сохраняет черты незрелости, в результате чего отмечается ядерно-цитоплазматическая диссоциация. Среди элементов эритропоэза обычно обнаруживают большие фигуры митозов. Доказательством аномального лейкоцитопоэза является наличие необычно больших размеров (20–30 мкм) гранулоцитов разных стадий созревания, чаще всего – метамиелоцитов. Ядра гигантских метамиелоцитов увеличены абсолютно или относительно размера клетки. Гигантские метамиелоциты содержат более чем диплоидное количество ДНК и представляют собой элементы в премитотической стадии развития. Наряду с этим сохраняется популяция нормально развивающихся элементов гранулоцитопоэза. Мегакариоцитопоэз страдает меньше, однако при тяжелых нарушениях эритропоэза число мегакариоцитов уменьшено и имеются изменения ядерного хроматина. Различная степень всех этих нарушений зависит от количественной недостаточности B12. При небольшом количестве дефицита витамина анемия умеренная, и тогда мегалобласты в костном мозге обнаружить трудно. Термин «транзиторный мегалобластоз» используют для описания минимальных изменений в эритропоэзе.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта связано с возможным развитием полипоза, обладающим высоким индексом малигнизации. В12-дефицитная анемия способствует образованию полипов, рака желудка и оказывает влияние на характер ракового поражения. Это всегда полипозный экзогенный рак желудка, часто с множественной локализацией процесса. Присоединение ракового процесса к злокачественному малокровию меняет клинико-гематологическую картину. Мегалобластическая анемия переходит в нормо– и гипохромную анемию.
Радиоизотопные методы исследования позволяют обнаружить нарушение метаболизма витамина B12. Методика основана на изучении всасывания в желудочно-кишечном тракте витамина B12. Если всасывание нарушено, то витамин B12 быстро покидает организм. У здоровых людей в кишечнике адсорбируется от 21 до 63 % этого витамина, а у больных – лишь 2– 10 %. Больному натощак вводят внутримышечно 0,25 мг карбохолина (для стимуляции образования гастромукопротеина). Через 15 мин. больной выпивает водный раствор витамина B12, помеченного 58Co (активность – 70—180 кБк). Затем определяют радиоактивность всего тела пациента в низкофоновой γ-камере. Радиометрию повторяют в день приема препарата и на 10-й день после приема, что позволяет установить абсолютное количество всосавшегося витамина.
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется разрушением красных кровяных клеток в результате образования антител против их неизмененных антигенов. Классификация данной формы анемии основана на серологической характеристике аутоантител (полных холодовых агглютининов, тепловых гемолизинов, неполных тепловых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Кроме этого, выделяют идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая сопровождает лимфопролиферативные заболевания (миеломную болезнь, хронический лимфолейкоз, лимфому и др.), хронические гепатиты, диффузные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования (рак желудка), первичную гипогаммаглобулинемию. Этиология анемий чаще неизвестна. Иногда заболевание может быть вызвано приемом некоторых лекарственных средств (метилдофа, леводопа), при этом механизм развития гемолиза (разрушения эритроцитов) разный.
Чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии, которые характеризуются неполными тепловыми агглютининами. Могут наблюдаться в любом возрасте, чаще болеют женщины.
Исследование крови . Определяется быстрое и выраженное снижение количества гемоглобина (до 60 г/л) с развитием гипоксии. У многих больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 15 × 109/л, у некоторых больных – до 40 × 109/л и более, с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле. Часто встречается ретикулоцитоз (не более 15 %). Может быть как макроцитоз, так и микроцитоз. Тромбоциты обычно в пределах нормы. Иногда у пациентов развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). Может наблюдаться лимфоцитопения, вызванная аутолимфоцитотоксинами, выявляющимися при отрицательной пробе Кумбса, которая может быть результатом малой активности антител и недостаточного их количества либо разрушением всех эритроцитов с находящимися на них антителами во время гемолитического криза. СОЭ увеличена, так как осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
Биохимический анализ крови может выявить повышение уровня билирубина за счет его неконъюгированной фракции.
Миелограмма . Костный мозг характеризуется поражением красного ростка. В отдельных случаях он содержит мегалобласты, снижена осмотическая резистентность эритроцитов.
Кислотная эритрограмма показывает увеличение процента повышенно стойких эритроцитов за счет уменьшения среднестойких и пониженно стойких. Левая ветвь кривой кислотного гемолиза становится более пологой по сравнению с нормой, время полного гемолиза изменяется незначительно (составляет 7,5–8 мин.).
Проба Кумбса . Неполные тепловые агглютеины обнаруживаются с помощью поливалентной антиглобулиновой сыворотки. При положительном выпадении данного теста с помощью отдельных антисывороток (анти-IgG, анти-IgM и т. д.) уточняется, к какому классу иммуноглобулинов относятся выявляемые антитела. При этой форме аутоиммунной гемолитической анемии проба бывает не всегда положительной. Примерно в 50 % случаев аутоиммунной гемолитической анемии выявляются аутолимфоцитотоксины к лимфоцитам. Для выявления аутолимфоцитотоксинов используется лимфоцитотоксический тест в отношении аутологичных лимфоцитов. Установлено, что аутолимфоцитотоксины, обнаруженные у больных АИГА, относятся к холодовым антителам с оптимальной температурой соединения с антигеном 4 °C и фиксацией комплемента при 22–24 °C и направлены преимущественно против Т-популяции лимфоцитов. При идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии аутолимфоцитотоксины обнаружены у 47 % больных. Это позволяет предположить, что аутолимфоцитотоксины направлены не против всех Т-супрессоров, а против антигенов определенной их части, встречающихся не у всех больных АИГА. Иногда аутолимфоцитотоксины выявляются при отрицательной прямой пробе Кумбса. Наличие аутолимфоцитотоксинов часто сочетается с фиксацией на эритроцитах больных АИГА IgG и комплемента.
Анализ кала выявляет плейохромию, увеличение содержания стеркобилина.
Эритремия
Это хронический лейкоз, при котором отмечается усиление образования эритроцитов, в меньшей степени – лейкоцитов и тромбоцитов.
Этиология неизвестна. При эритремии мишенью неопластической трансформации становится клетка-предшественница миелопоэза. Гиперпродукция красных клеток вызывает сенсибилизацию к эритропоэтину аномальных предшественников эритропоэза. При исследовании гистологических препаратов костного мозга выявляется пролиферация эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, степень выраженности которой зависит от стадии, продолжительности и особенностей течения заболевания.
Исследование крови . Количество эритроцитов увеличено до 6—10 × 109/л, уровень гемоглобина у мужчин больше 177 г/л, у женщин – больше 157 г/л. Показатель гематокрита возрастает до 60–80 % в пользу плотного клеточного осадка, в то время как в норме соотношение между эритроцитами и плазмой составляет 45: 55. Кровяной пул нейтрофилов может быть нормальным или увеличенным в 12 раз. Продукция гранулоцитов бывает увеличена в 5 раз, тромбоцитов – от 2 до 13 раз по сравнению с нормой. Вязкость крови во многих случаях превышает нормальную в 5–8 раз. Скорость оседания эритроцитов резко замедлена.
Миелограмма . Содержание ядерных клеток эритробластического ряда может быть умеренно повышенным. Они различной степени зрелости, но эритропоэз сохраняет нормобластический характер. Пунктат костного мозга часто разбавлен периферической кровью, поэтому для диагностики более целесообразно пользоваться результатами гистологического изучения трепаната. Микроскопически выявляется трехростковая гиперплазия клеток костного мозга с уменьшением жировой ткани. Характерно значительное нарастание количества ядерных форм эритроидного ряда и мегакариоцитов, в том числе незрелых уродливых и гигантских форм. Гранулоциты представлены клетками на разных стадиях созревания, включая сегментоядерные лейкоциты, нередко много эозинофилов. Закономерно имеет место расширение просветов синусов, скопление в них эритроцитов. При применении цитостатических препаратов в трепанобиоптате может наблюдаться близкое к норме соотношение кроветворной и жировой ткани, развитие участков опустошения. Трепанобиопсия костного мозга дает возможность выявить миелофиброз, который нередко развивается при истинной полицитемии. Чаще обнаруживается ретикулиновый фиброз, однако по мере прогрессирования болезни, как правило, выявляются и участки разрастания коллагеновых волокон.
Радионуклидные методы . Для определения объема циркулирующих эритроцитов больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, помеченных 51Cr (активностью 0,4 МБк). Подобным образом определяют объем циркулирующей плазмы. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, помеченный 99mTc (активностью 4 МБк).
Рентгенологические методы . Сочетанное применение рентгенографии и томографии легких с измерением ширины теней сегментарных, субсегментарных артерий и вен и промежуточного отдела правой ветви левой артерии показало, что усиление легочного рисунка за счет расширения теней сосудов чаще отмечается и более выражено в фазе рецидива заболевания, чем в фазе ремиссии. Томограммы, произведенные в условиях пробы Вальсальвы, по сравнению с обычными томограммами показывают отчетливую реакцию сосудов на эту пробу у больных эритремией. Способность легочных сосудов суживаться в условиях пробы Вальсальвы сохраняется у большинства больных эритремией независимо от степени расширения сосудистых теней и даже при наличии сопутствующего пневмосклероза. При прогрессировании заболевания усиление легочного рисунка и расширение легочных сосудов нарастает. При переходе болезни из фазы обострения в фазу ремиссии признаки гиперволемии легких уменьшаются, причем уменьшение изменений легочного рисунка значительно отстает от улучшения клинической картины.
Лейкозы
«Лейкозы» – термин, объединяющий новообразования системы крови, возникающие из клеток-предшественниц с поражением костного мозга. Дифференциация лейкозов на две основные группы – острые и хронические – характеризуется строением опухолевых клеток: при острых лейкозах пораженные клетки представлены бластами, а при хронических основная масса клеток дифференцирована и состоит из относительно зрелых элементов. Причинами развития острого лейкоза и хронического миелолейкоза и лимфолейкоза могут являться нарушения состава хромосомного аппарата, или обусловленные наследственно, или приобретенные под влиянием каких-либо мутагенных факторов (к примеру, ионизирующей радиации). Причиной возникновения лейкозов также может являться воздействие химических мутагенов (бензола или цитостатических иммунодепрессантов: имурана, сарколизина, мустаргена, циклофосфана, лейкарана). Частота острых лейкозов среди пациентов, принимавших данные препараты, повышается в несколько сотен раз. Использование хромосомного анализа установило, что при лейкозе происходит расселение опухолевых лейкозных клеток-потомков первоначально мутировавшей клетки по организму. Непостоянство генотипа злокачественных клеток объясняется образованием в первоначальном опухолевом клоне новых клонов. Этим феноменом объясняются устойчивость течения лейкозов и их постепенный уход из-под контроля цитостатиков.
По морфологическим характеристикам выделяют следующие формы острых лейкозов: лимфобластную, мегакариобластную, миелобластную, промиелоцитарную, монобластную, миеломонобластную, эритромиелоз, плазмобластную, недифференцируемую и малопроцентный острый лейкоз.
Из хронических лейкозов чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, эритремия, миеломная болезнь, реже – хронический сублейкемический миелоз, хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.
Миелобластный лейкоз
Наиболее частая форма острого лейкоза у взрослых пациентов – миелобластный лейкоз.
Гемограмма . Нормальные миелобласты при ОМЛ встречаются изредка. 50–60 % гемограммы занимают бластные клетки (описаны в миелограмме). Малокровие при ОМЛ достаточно выражено. Появляются нормобласты, полихромазия и иногда – макроцитоз, так что ЦП может быть выше 1,1. Количество тромбоцитов – до 100 000 в 1 см3. Изредка появляются атипичные формы тромбоцитов, огромные формы, формы атипично окрашивающиеся.
Миелограмма . Для миелобластического лейкоза специфичны положительная миелопероксидазная реакция, положительная реакция с суданом черным, реакция на кислую фосфатазу и положительная диффузная ШИК-реакция. Вместе с тем заслуживает внимания своеобразный феномен изменчивости бластных элементов, приобретающих в результате опухолевой прогрессии выраженный атипизм. Ранее эти клетки называли парамиелобластами, в настоящее время установлено, что эта изменчивость закономерна для рецидива лейкоза. Размеры ядер и цитоплазмы увеличиваются, округлые формы сменяются причудливо полиморфными (ложный полиморфизм), атипичными. При подсчете миелограммы до 80 % составляют бластные элементы. Их морфологические признаки: все бластные клетки утратили округлые очертания ядер, но рисунок отличается нежной структурой хроматиновых нитей, видны ядрышки (от 2 до 5). В некоторых клетках имеются ядрышки необычной базофильной окраски, а определяются как гомогенные образования светло-розового цвета, поскольку они погружены в ядро и остаются прикрытыми ядерной субстанцией. Цитоплазма, окружающая ядро небольшим пояском, то гомогенная, то вакуолизирована. В некоторых бластных элементах можно видеть нежную азурофильную зернистость и палочки Ауэра.
Рентгенологические методы . ОЛ у взрослых может давать изменения в костной системе. Рентгенологически преобладает однотипный характер изменений в виде продольного разволокнения коркового слоя с очажками разряжения. Продольные полосы просветлений густо расположены, тонкие, множественные, а очаги разряжения округлые, мелкие, чаще – точечные. Иногда наблюдаются продольное разволокнение коркового слоя без очаговых изменений или мелкие очаги без выраженного продольного разволокнения. ОЛ могут сопровождаться образованием опухолевых узлов, локализующихся преимущественно в костной системе, при этом выявляются обширные участки деструкций, выходящие иногда за пределы кости в мягкие ткани.
Миеломная болезнь
Миеломная болезнь представляет собой новообразования системы В-лимфоцитов. Основным отличием этого заболевания является сохранение возможности к дифференцировке до стадии глобулинсекретирующих клеток. Но секретируемые иммуноглобулины характеризуются однообразием структуры (PIg – моноклональный парапротеин). Это объясняется их происхождением из одного клона клеток. Миеломная болезнь (множественная миелома) отличается патологической пролиферацией плазматических клеток. Болезнь проявляется у людей пожилого возраста, заболевание до 40 лет практически не встречается. Частота заболевания составляет 3 на 100 000 населения, женщины болеют несколько реже.
Синдромы, возникающие при миеломе:
1) синдром гипервязкости крови. Обусловлен избыточным образованием иммуноглобулина;
2) остеодеструктивный синдром. В основном страдают плоские кости, в которых располагаются очаги гемопоэза, идет дифференцировка опухолевых клеток, появляются очаги остеодеструкции;
3) почечный синдром. Патологические иммуноглобулины способны откладываться в тканях почек с нарушением их архитектоники. Белковые отложения включают молекулы легких цепей либо превращены в амилоид. При остеолитическом процессе вымывается кальций, который через кровеносное русло выводится почками, где и откладывается, происходит кальциноз почек. Инфильтрация почек может происходить и самими миеломными клетками;
4) иммунодефицитный синдром. При этом заболевании угнетается выработка нормальных иммуноглобулинов.
Исследование крови . У большинства больных развивается анемия нормохромного и нормоцитарного типов. Количество ретикулоцитов небольшое, имеет место продукция дефектных эритроцитов. Подсчет эритроцитов затруднен из-за образования «монетных столбиков». СОЭ увеличена, но в присутствии криоглобулинов она может быть равна 0. Число лейкоцитов либо нормальное, либо имеет место лейкопения, изредка наблюдается лейкоцитоз. У половины больных в гемограмме выявляют небольшую нейтропению, относительный лейкоцитоз, единичные незрелые лимфоциты и плазматические клетки. Миеломные клетки можно обнаружить в лейкоконцентратах. Лейкемическую картину выявляют редко.
Биохимический анализ крови выявляет гиперпротеинемию, гипергаммаглобулинемию, гиперкальциемию, гиперурикемию, гиперкреатинемию, увеличение содержания мочевины.
Миелограмма . Обнаруживаются плазматические клетки. Типичная плазматическая клетка: эксцентрически расположенное зрелое ядро с очень конденсированным хроматином, образующим просветления, схожие с колесом, встречаются многоядерные клетки с умеренным просветлением цитоплазмы, среди них могут встречаться лимфоплазмоцитоидные клетки очень маленького размера. Так как клетки содержат большое количество IgA, то при окраске они «пламенеют». Плазматические клетки бывают разных периодов зрелости, что является главным прогностическим признаком при миеломной болезни. Помимо этого, в цитоплазме наблюдаются включения, которые становятся скоплением молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клетки. Специфических симптомов, характеризующих патологическую плазматическую клетку при миеломе, нет. Имеет значение их количество. У здорового человека плазматических клеток 1–3,5 %, а при миеломе – более 10 %. Количество делящихся клеток при миеломе очень невелико, всего лишь 1 %, тогда как у здорового человека количество делящихся клеток – от 40 до 50 %.
Кроме плазматических клеток, в костном мозге обнаруживают гистиоциты, лимфоциты и лимфоидные клетки с базофилией цитоплазмы.
Иммунный электрофорез с различными сыворотками к тяжелым цепям моноклональных белков . По характеру тяжелых цепей определяется класс моноклонального белка (иммуноглобулин состоит из легких и тяжелых цепей). Классы иммуноглобулинов: A, G, D, E, M. Чаще всего среди миелом встречаются миелома G (53 %), миелома A (25 %) и миелома D (2 %). Считается, что иммуноглобулин М продуцируется более молодыми клетками – В-лимфоцитами и для миеломы не характерен.
Исследование мочи выявляет протеинурию, цилиндрурию, может определяться белок Бен – Джонса.
Рентгенологическое обследование . На основании рентгенологических данных существует клинико-рентгенологическая классификация миеломной болезни:
1) диффузно-очаговая (60 %);
2) очаговая форма (20 %);
3) диффузная форма;
4) склерозирующая форма;
5) висцеральные формы;
6) солитарная миелома;
7) первично лейкемическая форма.
Изменения в костной системе характеризуются выраженным деструктивным процессом. Наиболее часто поражаются позвоночник, особенно нижний грудной и поясничный отделы, ребра, череп, таз, грудина. Из больших трубчатых костей – проксимальные отделы бедренных и плечевых костей. Приблизительно в 25 % случаев опухолевые узлы выходят за пределы кости. Деструктивный процесс в костной системе часто осложняется патологическими переломами, чаще всего они наблюдаются в позвоночнике и ребрах, затем в бедре.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз – это опухолевое заболевание лимфатической системы, возникает в одном лимфоузле и распространяется метастатическим путем. Лимфогранулематоз характеризуется «двугорбой» возрастной кривой заболеваемости – в возрастной группе 16–30 лет и у лиц старше 50 лет. Мужчины составляют 60–70 % от всех заболевших лимфогранулематозом. Но при нодулярном склерозе половое соотношение обратное. Этиология окончательно не ясна. Некоторые исследователи считают, что лимфогранулематоз связан с вирусом Эпштейна – Барр. В 20 % клеток Рида – Штейнберга определяют генетический материал данного вируса. Лимфогранулематоз развивается на основе полиморфно-клеточной гранулемы, которая образована лимфоцитами, ретикулярными клетками, эозинофилами, плазматическими клетками, нейтрофилами и фиброзной тканью. В начале заболевания лимфогранулематозная ткань образует мелкие узелки внутри лимфоузла, а затем, развиваясь, вытесняет нормальную ткань лимфатического узла и стирает его характерный рисунок. Выделяют 4 основных гистологических типа лимфогранулематоза: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение.
Биопсия лимфоузла . Гистологической особенностью являются клетки Березовского – Штернберга. Это гигантские клетки диаметром 25 мкм и более, содержащие несколько круглых или овальных ядер, которые часто располагаются рядом по типу зеркального изображения. Хроматин нежный, ядрышко крупное, четкое, в большом проценте случаев эозинофильное.
В лимфе при лимфогрануломатозе всегда присутствуют клетки Березовского – Штернберга, но при этом они окружены большим количеством лимфоцитов. В небольшом количестве встречаются нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, а также плазматические клетки. Выраженных очагов склероза не наблюдается. Клеток Березовского – Штернберга мало, и выглядят они нетипично, в виде более мелких клеток с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром и небольшим нечетким ядрышком. Данный тип прогностически более благоприятен.
При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Патологическая ткань в центре узелка состоит из зрелых лимфоцитов, среди которых располагаются очень крупные клетки Штернберга с пенистой цитоплазмой и множеством мелких ядер.
В смешанно-клеточном варианте клетки особенно полиморфны, можно видеть клетки Березовского – Штернберга, эозинофильные, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, реактивные гистиоциты, фибробласты, тяжи диффузного фиброза. Клеточные скопления и участки склероза обычно расположены неравномерно, что дает тканевой структуре пестрый вид, могут встречаться очаги некроза.
Лимфоидное истощение характеризуется множеством клеток Березовского – Штернберга, между которыми располагаются небольшие включения лимфоцитов. При диффузном склерозе определяется преобладание разрастаний грубых тяжей соединительной ткани и выпадение белковых аморфных масс.
Исследование крови . У половины больных выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях – лимфоцитопения, признаки анемии, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе – повышение содержания α2– и α1-глобулинов.
Рентгенографическое обследование . Для выявления увеличенных лимфоузлов средостения проводят рентгенотомографию области корня легких. При проведении лимфографии рентгенологическая картина отличается большим полиморфизмом. Структура пораженных узлов может быть грубозернистой, пенистой, последняя чаще сопутствует значительному увеличению лимфатического узла. Различные рентгенологические изменения могут проявляться даже в пределах одной анатомической группы. Может наблюдаться локальное увеличение количества контрастированных лимфатических узлов по сравнению с нормой. При выраженных изменениях в лимфоузлах обнаруживаются дефекты наполнения и лимфотока. Из всех лимфопролиферативных заболеваний при лимфогранулематозе наиболее часто встречаются нарушения лимфодинамики в виде расширения, подчеркнутости краевого синуса и местного лимфостаза. Лимфографическими признаками обострения процесса являются увеличение размеров контрастированных лимфоузлов, разряжение и более выраженное огрубение их структуры, увеличение дефектов наполнения, нарастание изменений в лимфатических сосудах в виде лимфостаза. В некоторых случаях рентгенологически выявляемые признаки рецидива в лимфатических узлах предшествуют появлению клинических симптомов обострения болезни.
Геморрагическая телеангиэктазия
Геморрагическая телеангиэктазия – форма наследственной патологии сосудов, которая характеризуется повышенной кровоточивостью слизистых оболочек. Заболевание наследственного характера, передающееся по аутосомно-доминантному типу. Большинство больных – гетерозиготы, у гомозигот болезнь начинается с рождения и рано заканчивается смертью. Встречается у детей обоего пола. Первично поражаются вены, иногда и артерии. Стенки измененных сосудов вследствие дегенерации, исчезновения коллагена и эластина становятся истонченными, представлены тонким слоем эндотелия. В результате этого в определенных участках, в основном в венулах, образуются телеангиэктазии, при этом нарушения в свертывающей системе крови отсутствуют. Кровотечения могут развиваться спонтанно или после незначительной травмы. В сочетании с врожденной телеангиэктазией наблюдаются легочные артериовенозные фистулы. Описаны аневризмы селезеночной и печеночной артерий и других сосудов.
Исследование крови – выявляются признаки нормо– или гипохромной анемии, умеренный лейкоцитоз, анизоцитоз, небольшой ретикулоцитоз. У некоторых пациентов обнаруживают пониженную адгезивную способность тромбоцитов.
Рентгенологическое обследование . Проводится контрастная ангиография для обнаружения аневризмов и артериовенозных шунтов.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения – пониженное содержание тромбоцитов в крови – ниже 150 × 109 г/л. Тромбоцитопения может быть симптомом ряда патологических наследственных или приобретенных состояний, она может быть обусловлена повышенным потреблением и разрушением тромбоцитов или их недостаточным образованием.
Чаще встречаются приобретенные тромбоцитопении. Они различаются исходя из особенностей патогенеза и причин, которые вызывают повреждение тромбоцитов. К приобретенным тромбоцитопениям относят: иммунные, при которых антитела переносятся в организм плода от матери или образуются при переливаниях крови; тромбоцитопении, обусловленные снижением пролиферации мегакариоцитов костного мозга; тромбоцитопении, связанные с генной мутацией клеток – предшественниц миелопоэза; тромбоцитопении потребления, возникающие при тромбозах, обширных кровоизлияниях; тромбоцитопении, обусловленные механическим повреждением тромбоцитов при гемангиомах, выраженной спленомегалии, при наличии искусственных клапанов сердца; тромбоцитопении, развивающиеся вследствие замещения костного мозга новообразованием, например при метастазах рака, при гемобластозах; тромбоцитопении при дефиците фолиевой кислоты или цианокоболамина.
Также встречаются наследственные тромбоцитопении, обусловленные неполноценностью тромбоцитов, которые приводят к снижению продолжительности их жизни. При наследственных тромбоцитопениях часто наблюдается изменение функциональных свойств тромбоцитов, что позволяет относить их к группе тромбоцитопатий. К ним относят заболевания, обусловленные дефектом мембран тромбоцитов и соответственно нарушением их функций. Кроме этого, тромбоцитопения может быть самостоятельным заболеванием – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Выделяют острую и хроническую формы. Острая тромбоцитопеническая пурпура встречается у детей младшего школьного возраста. Причины распада тромбоцитов изучены недостаточно. Главное значение придают избытку в крови ЦИК антигенантитело, образующихся в ответ на проникновение вируса.
Исследование крови . На высоте заболевания тромбоциты понижены, бывает так, что их количество не превышает 60 × 109 г/л. Иногда они совсем отсутствуют в мазке. Встречаются в виде цепочек как макро– или гигантотромбоциты больших форм с плотным грануломером. После спленэктомии происходит временный подъем количества тромбоцитов, после чего опять возникает их снижение, но без признаков кровотечения. Одновременно наблюдается их качественное восстановление (количество мегакариоцитов возрастает). Остальные изменения в периферической крови зависят от сопроводительного кровотечения, характеризующегося гипохромной анемией и лейкоцитозом, обычно незначительным. Размножение тромбоцитов, наступающее непосредственно после кровотечения, может маскировать тромбопению.
Также проводят коагуляционные тесты, которые характеризуются удлинением времени кровотечения, уменьшением ретракции кровяного сгустка, нормальной свертываемостью крови.
Миелограмма . Характерным признаком миелограммы является размножение мегакариоцитов и младших форм. Мегакариобласты и промегакариоциты превышают свою обычную долю по отношению к мегакариоцитам и характеризуются сдвигом влево. Количество мегакариоцитов, образующих тромбоциты, ниже 25 %. В большинстве случаев можно определить качественные изменения. Цитоплазма – менее созревшая, более базофильна, зернистость незначительна или отсутствует, встречаются вакуолизация, гиалинизация. Ядро чаще округлой формы, без сегментации. Может встречаться патологический ряд с гистиоидным строением ядра. Хроматиновая сеть является более редкой, в ней имеются менее интенсивно окрашенные участки. Окраска ядра более красноватого оттенка в отличие от синеватого оттенка нормального ряда. Уже у наиболее молодых форм она кажется значительно светлой, синевато-красной. Она образует широкий край у наиболее молодых форм, у старших форм в ней появляются одиночные зерна. Ясная базофилия в частях, близких к ядру, свойственная мегакариоцитам, здесь отсутствует.
Радиоизотопное исследование выявляет резкое укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, достигая нескольких часов.
Гемофилия
Гемофилия характеризуется наследственным нарушением внутреннего механизма свертывания крови. Наиболее часто встречаются гемофилии А и В, болезнь Виллебранда. Они составляют подавляющее большинство среди наследственных коагулопатий. Все остальные наследственные нарушения свертываемости крови (патология XI, VII, X, V факторов свертывания крови) встречаются редко. Гемофилии А, В характеризуются нарушением синтеза (или аномалиями) коагуляционной части VIII, IX факторов свертывания крови соответственно. Их структурные гены локализуются в разных частях X-хромосомы и определяются как рецессивные. В связи с этим гемофилией болеют мужчины, получившие от матерей патологическую X-хромосому. По материнской линии заболевание может передаваться на протяжении многих поколений в латентной форме, в связи с чем по анамнезу не всегда удается проследить наследование болезни. Необходимо учитывать, что ген гемофилии А является часто мутирующим, и в 30–50 % случаев не удается проследить наследственную природу заболевания. Частота гемофилии А составляет 13–16 на 100 000, гемофилии В – 1,1–1,5 на 100 000 мужского населения. Гемофилии А и В по клинике не отличаются друг от друга. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита VIII и IX ФСК; при их содержании ниже 1 % течение гемофилии очень тяжелое, при содержании 1–3 % определяется как тяжелое, 4–5 % – средней тяжести, а более 5 % – легкое. Существенно отягчается течение заболевания при развитии таких осложнений, как обширные гематомы и псевдоопухоли, контрактуры, анкилозы, внутричерепные кровоизлияния, патологические переломы костей, рецидивирующие профузные желудочно-кишечные и почечные кровотечения.
Исследование крови . Число тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка нормальны, при массивных кровотечениях может развиться тромбоцитоз. Возникающая анемия носит постгеморрагический характер. Коагулограмма дает следующие изменения – удлинение времени свертывания, снижение тромбопластинообразования или потребления протромбина, резкое снижение уровня факторов VIII и IX.
Дифференциация гемофилий А и В происходит при помощи коррекционных тестов, в которых применяется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания крови пациента компонентами нормальной крови. Если время свертывания крови в частичном тромбопластиновом тесте восстанавливается при добавлении к плазме крови пациента нормальной, хранившейся двое суток сыворотки с сохраненным IX фактором свертывания крови, но с отсутствующим VIII фактором, то у пациента – гемофилия В. Если время свертывания в активированном частичном тромбопластиновом тесте восстанавливается в случае добавления нормальной, адсорбированной сернокислым барием плазмы (при адсорбции удаляется IX фактор, но в плазме остается VIII фактор), то устанавливают диагноз гемофилии А. Если нормализации не происходит в обоих случаях, то думают о наличии в плазме пациента иммунного ингибитора VIII или IX ФСК (ингибиторная форма гемофилии). Окончательно диагноз устанавливают количественным определением VIII и IX ФСК, определением титра ингибиторов этих факторов.
Рентгенологическое обследование выявляет последствия гемартрозов, атрофию и пролиферацию кости, огрубение суставных поверхностей с образованием остеофитов, деформацию суставов, могут быть ускоренное развитие и чрезмерная гипертрофия эпифизов.
Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата
Реактивный артрит
Одно из заболеваний, основным проявлением которых является воспаление суставов. Реактивные артриты представляют собой группу воспалительных заболеваний суставов, связанных с инфекцией. Специфическим является то, что инфекция – первична (играет роль только пускового фактора). Таким образом, реактивный артрит – проявление первичного основного инфекционного заболевания.
Классификация
Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ № 10) реактивные артриты, или артропатии, включают:
1) артропатию, сопровождающая кишечный шунт;
2) постдизентерийный артрит;
3) постиммунизационный артрит;
4) болезнь Рейтера;
5) другие реактивные артриты;
6) реактивный артрит неуточненный.
Диагностика
С целью установления этиологии болезни необходимо определить основное заболевание, на фоне которого возник артрит. Прежде всего большую информацию дают такие незамысловатые методы обследования, как сбор анамнеза и изучение данных медицинской документации больного. Часто выясняется, что больной за месяц до появления артрита переболел каким-то инфекционным заболеванием. Нередко на симптомы основного заболевания больной никак не реагирует, а обращается за помощью в связи с резко выраженным суставным синдромом. Задача врача состоит в правильной диагностической тактике по отношению к таким пациентам, учитывая то, что специфичность таких состояний заключается в сложностях диагностики артритов.
Необходимо в первую очередь исключить или подтвердить наличие инфекционной причины воспаления. В общем анализе крови возможно обнаружение лейкоцитоза с преобладанием юных форм, ускорение СОЭ. Обследование больного позволяет выявить изменения данных лабораторных исследований, характерных для той или иной инфекции. Например, найдена четкая связь артрита с хламидиями, уреаплазмой, простым герпесом, ВИЧ-инфекцией, гепатитом B, т. е. теми заболеваниями, которые передаются половым путем. Поступившему с температурой, воспалительными изменениями в картине крови пациенту есть смысл исключать целый ряд инфекционных заболеваний с целью идентификации одного. Необходимо учитывать то, что самого микроба-возбудителя в суставах нет, а развитие воспаления связано с реакцией организма на инфекционный агент.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – хроническая системная патология соединительной ткани, симптоматически проявляющаяся прогрессирующим повреждением соединительной ткани периферических (синовиальных) суставов. Поражение суставов при ревматоидном артрите протекает по типу эрозивно-деструктивного полиартрита (множественное разрушающее поражение суставов). Чаще всего ревматоидным артритом болеют женщины в возрасте старше 30–40 лет.
Классификация
В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют две формы ревматоидного артрита.
1. С преимущественным поражением суставов (поражаются только суставы).
2. Суставно-висцеральная форма (наблюдается патология со стороны суставов и различных внутренних органов – чаще всего, сердца, легких, почек).
По характеру течения ревматоидного артрита существуют следующие разновидности.
1. Быстропрогрессирующий ревматоидный артрит.
2. Медленно прогрессирующий.
3. Ревматоидный артрит, протекающий без заметного прогрессирования, или доброкачественный ревматоидный артрит.
Лабораторная диагностика
Для ревматоидного артрита характерны следующие изменения.
1. Обнаружение ревматоидного фактора . Ревматоидный фактор представляет собой комплекс белков крови – IgM, IgG и антител к этим иммуноглобулинам.
2. Наличие в сыворотке крови γ -глобулина и иммуноглобулинов различных классов .
3. Определение повышенной активности С-реактивного белка .
4. Увеличение СОЭ .
5. Для периферической крови при общем ее анализе характерны анемические состояния (гипо– или нормохромная анемия).
Исследование синовиальной жидкости (жидкость полости сустава) . Для заболевания характерны: мутность синовиальной жидкости (в норме она прозрачная, желто-зеленого цвета с опалесцирующим оттенком), наличие хлопьев. В синовиальной жидкости также возможно обнаружение ревматоидного фактора, включая все его составляющие. Характерный признак воспаления сустава – цитоз (увеличение количества клеток воспалительного характера) до 60 тыс.
На внутренней поверхности сустава возможно выявление гранулем. По центру расположен рогоцит (клетка в совокупности с остатками ядер других клеток). В разных слоях синовиальной оболочки обнаруживаются изменения, специфичные для ревматоидного узелка. В центре расположены лимфоцит, моноцит с токсической зернистостью. Эти клетки представляют собой незавершенный фагоцитоз, или симптом «ленивых лимфоцитов». Помимо этих клеток возможно обнаружение участков некроза, фибробластов и плазматических клеток. Именно плазматические клетки синтезируют иммуноглобулин, что характерно для системной патологии. При этом органом-мишенью является сустав. В сустав попадают В-лимфоциты и, дифференцируясь в плазмациты (плазматические клетки), синтезируют моноклональные иммуноглобулины (при ревматоидном артрите это IgM), образующие ревматоидный фактор, который определяется лабораторно и является несомненным признаком заболевания.
Типичным морфологическим проявлением системности заболевания, помимо ревматоидного артрита, является васкулит (воспаление сосудов). Появление васкулита возможно в сердце, в легких, сосудистых оболочках мозга, почках. Именно с этим и связано наличие суставной – висцеральной – формы. Васкулит играет основную роль в происхождении различной клиники этого заболевания. В частности, при васкулите наблюдаются инфильтрация, микротромбоз, преципитаты, некрозы.
Рентгенологическое обследование . Для ревматоидного артрита характерна стадийность в развитии изменений, выявляющихся рентгенологически.
Для первой стадии типично выявление околосуставного остеопороза, т. е. появляются признаки выпота в суставную полость, а также уплотнение периартикулярных тканей.
Вторая стадия характеризуется теми же изменениями. Кроме того, появляется сужение суставной щели вплоть до ее полного отсутствия.
Распространенный остеопороз развивается в третьей стадии и характеризуется выраженной костно-хрящевой деструкцией (рентгенологические признаки разрушения костей и хрящей сустава).
Четвертая стадия – рентгенологические изменения, характерные для первой – третьей стадий и обнаружение полных и неполных анкилозов.
Хотя обнаружение ревматоидного фактора является характерным для ревматоидного артрита, но его может и не быть. Вследствие этого по клинико-иммунологической характеристике возможны два варианта болезни.
1. Серопозитивный вариант (анализ на ревматоидный фактор – положительный).
2. Серонегативный вариант (анализ на ревматоидный фактор – отрицательный).
Учитывая показатели диагностических исследований, возможны течения ревматоидного артрита различной степени активности.
1. Ревматоидный артрит с минимальной активностью проявлений. Характерны несильные боли в суставах, симптом «утренней скованности» (больной не может взять в руки ложку, расческу). Экссудативные и рентгенологические признаки артрита минимальны. Функция сустава нарушена незначительно. В СОЭ возможна норма, может быть небольшое увеличение. С-реактивный белок может даже не определяться. Наличие ревматоидного фактора обязательно для серопозитивного варианта.
2. Ревматоидный артрит средней степени активности. Тяжесть в суставах проходит только ко второй половине суток. Выраженные суставные изменения. Припухлость, нарушение подвижности, болевой синдром выражен. СОЭ увеличена до 40 мм/ч, С-реактивный белок – высокой активности, ревматоидный фактор обнаруживается и в сыворотке крови, и в синоваильной жидкости.
3. Ревматоидный артрит значительной степени активности. Значительные системные изменения, характерные для аутоиммунного патологического процесса. Специфичной является полисистемность (висцеральные проявления). Значительно выражены параклинические изменения – лабораторные, рентгенологические данные.
Остеохондроз
Остеохондроз – заболевание, характеризующееся массовостью, и связано прежде всего с вертикальным положением человека, вследствие чего нагрузка на позвоночник и межпозвоночные диски значительно увеличивается. При этом заболевании повреждаются межпозвоночные диски – хрящевые прокладки между позвонками. Из-за этого процесса межпозвонковые промежутки суживаются и выходящие через них спинномозговые нервные корешки ущемляются и сдавливаются. При этом возникает сильная боль.
Классификация
По локализации остеохондроз подразделяют на шейный, грудной, поясничный, крестцовый и распространенный (когда в процесс вовлечены все отделы позвоночного столба). Наиболее часто диагностируется поясничный остеохондроз (свыше 60 % случаев), шейный (более 25 %), распространенный (около 12 %) и реже всего встречается остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Диагностика
Диагностировать данное заболевание раньше возможно было только при помощи рентгенографического исследования. И эти исследования заболевания по праву считаются косвенными (расстояние между телами позвонков). В настоящее время появилась возможность диагностики патологии как со стороны костной ткани, так и мягкотканой патологии при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Изображение на снимках внутренних структур организма представляется в виде серии поперечных и продольных срезов. Что самое главное, данная методика абсолютно безопасна для организма. Если существует необходимость, возможно выполнение многократных исследований в течение короткого промежутка времени. Магнитно-резонансная томография (синонимы – ядерно-магнитная резонансная томография, МРТ, ЯМРТ, NMR, MRI) не представляет собой рентгенологический метод исследования внутренних органов и тканей организма. Для нее не используются X-лучи (рентгеновское излучение), что делает данный метод практически полностью безопасным для большинства людей. В настоящее время магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» для верификации дегенеративных патологий в дисках, для диагностики грыж межпозвонкового диска, а также обнаружения патологии фасеточных суставов и выявления сужения позвоночного канала. При подозрении на остеохондроз самым оптимальным способом для определения наличия или исключения этого заболевания (а также грыж межпозвонковых дисков) является метод магнитно-резонансной томографии. Основа МРТ достаточно непроста: применяется эффект резонансного поглощения частицами электромагнитных импульсов. При этом человек находится в магнитном поле, которое воспроизводится аппаратом. Молекулярные частицы в обследуемом организме при этом разворачиваются соответственно направлению волн искусственно создаваемого магнитного поля. Затем сканированием с помощью радиоволн вылавливают изменения расположенности частиц. После этого все те же изменения состояния молекул закрепляются на специальной матрице. В конечном итоге информация передается в компьютер, где проводится обработка и расшифровка полученных данных. Главным преимуществом МРТ перед компьютерной томографией является возможность получения изображений патологического процесса в нескольких плоскостях. Магнитно-резонансный томограф своим внешним видом похож на компьютерный томограф. Схожи также и алгоритм исследования, и техника проведения (стол медленно движется вдоль сканера). Отличием МРТ от КТ является еще и то, что для МРТ требуется больше времени, чем для КТ, и почти всегда обследование занимает около 1 ч и более. При этом на обследование одного отдела позвоночника затрачивается в среднем 20–30 мин. МРТ постепенно развивалась от метода томографического изображения к методу, целью которого стало получение объемного изображения. Метод имеет особенную ценность при изучении динамических патологий в органах и тканях, например состояния кровообращения и последствий его нарушения. Пожалуй, единственным недостатком метода является его дороговизна. Поликлиники чаще всего не дают направлений на такое обследование, и, если нет необходимой суммы для МРТ, придется ограничиться гораздо менее информативным рентгенологическим исследованием или же компьютерной томографией (КТ).
Диагностика неврологических проявлений при остеохондрозе возможна с помощью электромиографии. Электромиография – это одна из разновидностей тех методик, при которых фиксируются электроколебания биопотенциалов, возникающих в мышце в момент ее возбуждения. Потенциалы регистрируются и улавливаются поверхностными электродами, которые могут быть накожного или игольчатого типа. После прохождения усилителей они поступают на устройство, которое позволяет визуализировать колебания биопотенциалов. Результаты данных в конечном счете бывают представлены на бумаге либо на магнитных носителях и наносятся с помощью пишущего осциллографа. Иногда в комплекте с электромиографом находится монитор, который позволяет проводить наблюдения за получаемыми электромиограммами. Существуют два главных метода регистрации электромиограмм – с помощью накожных или игольчатых электродов. Преимуществом метода с накожными электродами является возможность получения активности сразу с нескольких мышц суммарно. В общем метод электромиографии безболезнен и абсолютно безвреден. Это дает возможность активно применять его для определения изменений биоэлектрической активности опорно-двигательного аппарата. Электромиограммы также могут использоваться при различных функциональных пробах, связанных с состоянием мышечной активности: в состоянии покоя, при тонических напряжениях и в состоянии произвольного сокращения мускулатуры. Широта применения в медицинской практике методов электромиографии позволяет достаточно объективно диагностировать патологии опорно-двигательного аппарата, а также нервной системы, разнообразных двигательных повреждений с неявными и/или невыявленными проявлениями. Кроме того, метод позволяет также контролировать процессы восстановления и регенерации костно-мышечной системы. Противопоказанием к проведению электромиографической диагностики является предварительное проведение физиотерапевтических и других лечебных процедур. Также следует с осторожностью использовать данную диагностику сразу после приема действующих на функциональное состояние нервной системы сильнодействующих лекарственных веществ.
Остеоартроз
Остеоартроз – деструктивно-дистрофическое медленно прогрессирующее заболевание суставов, которое характеризуется дегенеративными процессами хрящевой ткани сустава с последующими изменениями суставных поверхностей. В итоге развиваются краевые остеофиты, что свидетельствует о начале деформации суставов. В связи с этим заболевание иногда называют деформирующим остеоартрозом.
Классификация
Различают несколько форм деформирующего остеоартроза.
1. Коксартроз – поражение тазобедренного сустава.
2. Гонартроз – поражение коленного сустава, нарушение преимущественно функции разгибания.
3. Остеоартроз плюснефалангового сустава.
4. Спондилез – остеофитоз краев позвоночника и его деформация.
5. Спондилоартроз – поражаются межпозвоночные суставы.
6. Остеохондроз межпозвоночных дисков.
Диагностика
1. В лабораторных исследованиях крови изменения выявляются редко, и если появляются какие-то изменения (незначительное увеличение СОЭ), то они быстро исчезают. Обычно изменения картины крови при остеоартрозе связывают со вторичным присоединением реактивного синовиита.
2. При рентгенографическом обследовании поврежденных суставов находят следующие характерные для остеоартроза признаки: стенозирование суставной щели (это связано с разрушением хряща), подхрящный остеосклероз, суставные поверхности деформированы, видны остеофиты, а также кистозные провалы (просветления) в области эпифизов. Характерным признаком для спондилеза является обнаружение на рентгеновских снимках шипов по краям позвоночника.
Системная склеродермия
Системная склеродермия – патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим фиброзом кожи, повреждением сосудистой стенки, поражением опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.
Классификация
На данный момент системная склеродермия классифицируется как генерализованная и очаговая. Генерализованная разделяется на кожную (процесс поражает весь организм, но преимущественно – кожные покровы) и висцеральную (с поражением внутренних органов). Очаговая склеродермия – кожная и протекает без признаков системных патологий.
Диагностика
1. Общий анализ крови . В периферической крови изменения не характерны. Может быть цитопения, но очень редко.
2. Биохимическое исследование крови . Наблюдается нарушение белкового состава крови, что характеризуется гипоальбуминемией, увеличением γ-глобулинов. Для системной склеродермии характерен следующий лабораторный тест: повышение концентрации в крови и моче гликозаминогликанов и серомукоидов. Активность этих веществ является критерием для определения интенсивности процесса и стадии заболевания. Для прогрессирующего течения характерно обнаружение в крови антинуклеарного фактора.
3. Рентгенологическое исследование . При генерализованной висцеральной склеродермии нередко поражается легочная ткань с характерными признаками, выявляющимися рентгенологически. В базальных участках обнаруживается усиление легочного рисунка, а также его деформация. При более выраженных процессах наблюдается перестройка легочного рисунка, появление тяжистости и кистозных образований. Такая рентгенологическая картина напоминает вид медовых сот. В поздних стадиях развития заболевания возможно выявление картины легочно-сердечной недостаточности.
4. Исследование пищеварительной системы . При фиброгастродуоденоскопии возможно выявление рефлюкс-эзофагита, что связано со снижением сократительной способности пищевода. Также патология со стороны пищевода обнаруживается рентгенологическим исследованием. Классический рентгенологический признак патологии пищевода при склеродермии – замедление пассажа контрастного вещества по пищеводу, уменьшение или полное отсутствие перистальтики, расширение верхней части пищевода с одновременным сужением трети пищевода в нижнем отделе. При рентгенологическом исследовании кишечника с использованием контрастного вещества (барий) определяется резкое расширение горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, резкое уменьшение или полное исчезновение рельефа слизистой оболочки. Также возможно выявление асимметрично расположенных петель и замедление прохождения бария по петлям с уменьшением перистальтики.
5. Ультразвуковым исследованием можно обнаружить немного увеличенную печень, иногда определяется умеренное увеличение селезенки.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся иммунологическими нарушениями, клинически проявляющееся характерной триадой – суставным синдромом, полисерозитом (поражение плевры и перикарда), патологией кожи.
Классификация
По клиническому течению СКВ может быть трех типов: острая, подострая, хроническая. По активности процесса различают три степени, которые определяются относительно клинических и лабораторных данных: первая степень активности – минимальная, вторая степень активности – средняя, третья степень активности – максимальная.
Диагностика
1. Общий анализ крови . Исследование периферической крови дает возможность обнаружить признаки гипохромной или нормохромной анемии, лейкопению (снижение лейкоцитов), умеренную тромбоцитопению (уменьшение тромбоцитов). СОЭ равномерно увеличена и сохраняется на протяжении всего заболевания. Если существует возможность, то необходимо провести пробу Кумбса, которая основана на выявлении аутоантител (их деятельность выполняет основную роль в патогенезе заболевания) на эритроцитах и тромбоцитах.
2. Анализ мочи . СКВ поражает почки более чем в 50 % случаев с развитием нефротического синдрома, для которого характерны массивная протеинурия, цилиндрурия, гематурия. В осадке мочи при этом можно также обнаружить восковидные цилиндры, капли нейтрального жира. Прогрессирование почечной патологии при СКВ приводит к развитию почечной недостаточности.
3. Биохимическое исследование крови . Обнаруживается гиперпротеинемия (увеличение количества белка крови), повышение концентрации фибриногена и γ-глобулинов. Эти данные указывают на нарушение белкового метаболизма в организме. Большое информативное значение для диагностики СКВ имеет идентификация в крови волчаночных клеток (LE-клетки), которые представляют собой одиночные зрелые нейтрофилы с субстанцией гомогенно распадающихся клеток и с оттесненным на периферию ядром. Также важное значение придают обнаружению антител к ДНК. Причем метод гораздо чувствительнее, чем предыдущий, так как не у всех больных удается получить волчаночные клетки. Волчаночные клетки удается обнаружить в 70 % случаев болезни. При поражении печени определяется значительное повышение билирубина. Кроме того, биохимически выявляется повышение уровня IgG, M, увеличение уровня ЦИК и увеличение концентрации комплемента.
4. Электрокардиография позволяет выявить возможные процессы, связанные с СКВ со стороны сердца (миокардит, порок митрального клапана и пр.). При этом на ЭКГ могут быть следующие признаки: снижение вольтажа, нарушение проводимости, гипертрофии, дилатации стенок сердца, нарушения ритма. Нередко развивается волчаночный эндокардит, который может привести к формированию недостаточности митрального клапана, которая проявится характерными признаками рентгенологической картины.
5. При СКВ поражаются легкие, что рентгенологически проявляется усилением легочного рисунка, высоким стоянием диафрагмы, ателектазами дисковидных форм. На рентгенограмме определяется «овальное» сердце, увеличение левого желудочка, а также гипертрофия правых отделов сердца.
6. На УЗИ возможно обнаружение гепатолиенального синдрома (увеличение печени и селезенки), который проявляется циклически в зависимости от наличия рецидива или ремиссии.
7. Необходимо провести реакцию кала на скрытую кровь с целью обнаружения желудочно-кишечных кровотечений, которые имеют место быть.
Подагра
Подагра (от греч. poclos – «нога», agra – «захват», т. е. «нога в ловушке») – артропатия микрокристаллической характеристики, связанная с нарушением обмена веществ, выпадением в виде кристаллов солей мочевой кислоты в тканях суставов, почек, сосудов и пр.
Классификация
Различают первичную подагру, или метаболическую (характеризуется наследуемыми дефектами синтеза и метаболизма веществ), почечную подагру – нарушение экскреции почками мочевой кислоты – и смешанную, когда в развитии заболевания участвуют оба фактора. Кроме того, заболевание может протекать хронически и остро.
Диагностика
1. Общий анализ крови . Обязательным при заболевании является обнаружение лейкоцитоза до 20 × 109/л и ускорение СОЭ от 25 до 50 мм/ч.
2. Мурексидная проба . Под кожей в плотной соединительной ткани откладывается мочевая кислота в виде бугорков средней плотности. Это подагрические узлы, или тофусы. Тофусы через некоторое время вскрываются, и из них выделяется крошковатая масса бело-серого цвета. Крошковатую массу необходимо смешать с мурексидом (смесь азотной кислоты и аммиака). Появившаяся пурпурная окраска является патогномоничным признаком заболевания. Недостатком мурексидной пробы является то, что вышеописанные тофусы и соответственно материал для пробы появляются на 4—13-й год течения болезни.
3. Общий анализ мочи . При подагре очень часто происходит развитие подагрической почки. Это связано с появлением почечнокаменной уратной болезни (наличие тофусов в паренхиме почки и уратных камней в чашечно-лоханочной системе). Лабораторно это проявляется протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией (небольшое количество эритроцитов в моче), изостенурией. Возможны изменения, приводящие к уремии (нарушение выделительной функции почек крайней степени) с развитием летальности.
4. Характерные для заболевания артропатии легко определяются рентгенологически . Для подагры характерно возникновение круглых «штампованных» дефектов эпифизов костей, вокруг которых находится так называемая склеротическая кайма. Типично также наличие кистозных (возможно, круглой или овальной формы) дефектов. Эти образования нередко разрушают кортикальный слой кости. Нередко на рентгенограммах находят костные эрозии, которые могут быть как интраартикулярными, так и периартикулярными, а также центрального и краевого расположения. Рентгенологическое исследование пораженных суставов может обнаружить «пробойники» в субхондральной кости, а чаще всего – в области первого плюсне-фалангового сустава. Недостаток в том, что прежде чем отложения кристаллов уратов начнут быть заметными на рентгенограммах, они должны увеличиться не менее, чем на 5 мм в диаметре. Также эти признаки не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют возникновению подкожных тофусов.
5. Исследование крови на мочевую кислоту . Гиперурикемия (концентрированная мочевая кислота в крови) определяется в количестве более 9 мг. Обязательным при этом является соблюдение беспуриновой диеты в течение предшествующих анализу трех дней (исключение из рациона мяса, рыбы, ливера, бобовых, шпината, шоколада). Проводят также исследование мочи на содержание мочевой кислоты. Гиперурикемия в суточной моче достигает при заболевании 700 мг и более.
6. Исследование синовиальной жидкости (жидкость из суставной капсулы) . В синовиальной жидкости микроскопически определяются специфические для подагрической артропатии кристаллы мочевой кислоты. При исследовании в поляризационном микроскопе с компенсатором кристаллические ураты мононатрия проявляют интенсивное отрицательное двулучепреломление и «затухают» (это связано с тем, что они сливаются с цветом фона) в то время, когда их длинная ось располагается параллельно осям скрещенных поляризатора и анализатора.
Диагностически достоверным признаком в прошлом считали скоро наступающий (в пределах суток) лечебный эффект колхицина. Однако в настоящее время ему не придают такого значения. Это связано с тем, что яркий эффект данного лекарственного вещества отмечается при атаках подагры не всегда, и в то же время колхицин может проявить терапевтический эффект при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит – это системное некротизирующее поражение сосудов, патология артерий среднего и мелкого калибра, приводящая к образованию аневризмов сосудов и вторичному поражению органов и систем.
Классификация
В клинической практике выделяют острый, подострый и клинически рецидивирующий узелковый полиартериит.
Диагностика
1. На ЭКГ определяются депрессия интервала S – T и зубца T, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Вероятно развитие мелкоочагового инфаркта миокарда со всеми характерными для него признаками на кардиографической ленте, а также с появлением повышенной концентрации маркеров некроза миокарда, важнейший из которых – тропонин. Очень часто узелковый полиартериит способствует развитию кардиосклероза, в этом случае на ЭКГ могут появляться признаки нарушений ритма, нарушения проводимости, недостаточности кровоснабжения.
2. Рентгенологически возможно обнаружение признаков пневмонита, появление которого имеет место при узелковом полиартериите. Усиление легочного рисунка, расширение корней легкого, очагово-инфильтративные тени в прикорневых и базальных отделах, иногда обнаруживаются полости распада.
3. При исследовании верхних отделов пищеварительного тракта эндоскопически возможно обнаружение язвенных дефектов слизистой оболочки желудка, так как поражаются сосуды стенки органа. Иногда бывают желудочные кровотечения. При фиброгастродуоденоскопии обнаруживают извитость, гипертрофию сосудов подслизистой оболочки стенки желудка. Биопсия сосуда: утолщение стенки, специфическое прорастание, некротизирование стенки.
4. Ультразвуковым исследованием органов брюшной полости нередко обнаруживают увеличенную печень, реже – селезенку. Исследование проводят при этом заболевании практически постоянно. Это объясняется тем, что довольно часто развивается клиника острого живота.
5. Характерным симптомом является обнаружение нефротического синдрома по данным общего анализа мочи, появляются протеинурия (более 3 г в сутки), гематурия. Редко в моче обнаруживаются лейкоциты, гипостенурия – один из самых ранних признаков болезни.
6. Общий анализ крови . Для периферической крови при данной патологии типичны следующие изменения: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево – увеличение количества юных и палочкоядерных форм лейкоцитов, эозинофилия (увеличение количества эозинофилов), ускорение СОЭ.
7. Биохимическое исследование крови выдает изменение белкового состава. В частности, отмечается гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии (снижение белков-альбуминов), повышение активности фракций α-глобулинов и γ-глобулинов, а также увеличение концентрации фибриногена.
8. Окончательно уточнить диагноз помогает метод взятия биоптата из подкожных узелков с дальнейшим гистологическим исследованием.
9. Очень часто при узелковом полиартериите развивается артериальная гипертензия , иногда со злокачественным течением. Для оценки степени ее тяжести необходимо провести обследование сосудов глазного дна, результатом которого часто является обнаружение гипертонической ангиопатии сетчатки обоих глаз.
10. В копрограмме – положительная реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Глава 8. Женские гинекологические заболевания
Герпес
Возбудитель – herpes simplex virus. Характерен половой путь передачи заболевания, вызывается двумя типами вируса герпеса – 1 и 2. Герпес содержит ДНК, окруженную оболочкой из гликопротеинов. Половые органы в основном поражаются ВПГ-2, но иногда, примерно в 15 % случаев, может встречаться ВПГ-1. Различают первичную инфекцию и возвратную форму – рецидив. Вначале вирус герпеса проникает в нервное окончание, а затем через отростки нервной клетки – в ганглии (нервные скопления) заднего корешка спинного мозга, где находится пожизненно. Пациенты, имеющие антитела к ВПГ-1, могут инфицироваться ВПГ-2. В этом случае инфекция протекает быстрее, чем при начальном инфицировании ВПГ-1, поэтому разграничивают впервые возникший и непервичный генитальный герпес.
Герпетическая инфекция чаще всего проявляется в виде рецидивирующих форм, их частота в 3 раза выше при заражении ВПГ-2. 25 % всех рецидивов инфекции протекают как бессимптомное выделение вируса, что является дополнительным фактором, ведущим к распространению вируса.
Кольпоскопия позволяет определить изменения на слизистой нижнего отдела половых путей, характерные для герпетической инфекции вне периода первичных проявлений. Особенностью этого заболевания являются мелкие просовидные элементы белого цвета на слизистых оболочках видимого цервикального канала и сводах влагалища, выявляемые после обработки 3 %-ным раствором уксусной кислоты. При обработке 2 %-ным водным раствором Люголя (проба Шиллера) данные изменения выявляются более четко – как множество мелких йод-негативных участков – феномен «снежной бури».
Культуральный метод . Материалом для исследования служат содержимое везикул, слизистой оболочки мочеиспускательного канала, соскоб со дна эрозий, стенок влагалища, цервикального канала. Для обнаружения вируса используют следующие клеточные культуры – куриный и человеческий фибробласты, ткани почек обезьян, человека или хорионаллантоидной оболочки 12-дневных куриных эмбрионов. Высокочувствительным для ВПГ является метод заражения скарифицированной роговицы кролика. На 2-й и 3-й день ВПГ вызывает в чувствительных клетках характерные изменения. Окончательная диагностика проводится с помощью реакции нейтрализации на клеточных культурах, мышах или куриных эмбрионах с применением стандартных противогерпетических иммунных сывороток. Первая попытка обнаружения вируса в 5—30 % случаев характеризуется как ложноотрицательная. Наиболее часто положительный результат выявляется при первичном заражении. Свежие высыпания вероятнее дадут положительный результат при культивировании вируса, чем подсохшие и изъязвленные.
Использование специфических моноклональных антител . Совпадение этой реакции с результатами культурального метода составляет 75 %, при этом в мазке важно необходимое количество клеток: не менее 20. Данный тест не заменяет и не исключает культуральный метод, так как при малой частоте заболевания в популяции (группе населения) ценность теста снижается, метод культуры оптимальнее коррелирует с инфекционной активностью вируса (например, при бессимптомном выделении вируса из шейки чувствительность теста с использованием моноклональных антител в 2 раза ниже, чем культурального метода).
Ферментный анализ с иммуносорбцией (ELISA) . При низкой распространенности вируса в группе населения (не более 10 %) и при бессимптомном его выделении результаты метода невысоки, но при явном герпесе они гораздо эффективнее.
Цитологический метод позволяет обнаружить клеточные морфологические нарушения при окраске мазков по методу Унна или Гимзе. При присутствии вируса выявляются многоядерные гигантские клетки с включениями внутри ядра. Чувствительность метода достигает 75 % по сравнению с культуральным методом выделения вируса. Данный метод используется в основном при бессимптомном течении герпетической инфекции. Недостатками цитологического метода диагностики являются сложность при дифференцировке первичной инфекции от рецидивирующей и невозможность уточнения типа ВПГ, являющегося причиной инфекции.
Молекулярно-биологические методы : полимеразная цепная реакция ПЦР и реакция молекулярной ДНК-гибридизации, с помощью которых можно выявить наличие вирусной нуклеиновой кислоты в материале. Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот основан на взаимодействии клонированных в бактериях вирусных генных зондов с оригинальными структурными фрагментами ДНК и применяется для идентификации вирусных геномов в исследуемом материале. Результат анализа получают в течение первых двух суток. Но пока эти методы используются только для проведения научных исследований.
Серологические тесты . В последние годы стала применяться РСК, особенно в микромодификационной постановке. С помощью метода выявляют специфические антитела к ВПГ. При первичном заражении и в острой стадии заболевания наличие антител не определяется, в стадии реконвалесценции в сыворотке должен присутствовать определенный титр антигерпетических антител. В случае рецидива заболевания титр антител возрастает в 4 раза и более. При применении РСК следует принять во внимание антигенные перекрестные реакции ВПГ с вирусом герпес-зостер.
С помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) возможно обнаружение антител класса IgM, что является признаком первичного поражения или обострения латентно протекающей инфекции. Сложности возникают при исследовании типоспецифических антител при герпесе, что связано с общностью многих антигенов ВПГ-1 и ВПГ-2.
Кондиломатоз
Характеризуется свойством инфицировать и видоизменять клетки эпителия. Чаще всего остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum) могут вызываться типами 6 и 11 ВПЧ. Типы 18 и 16 связаны с новообразованиями половых органов, они обнаруживаются при дисплазии и раке шейки матки. ДНК вируса встречается у 10 % женщин в шейке матки при нормальном результате цитологического исследования (окрашивание по Папаниколау) и в 90 % случаев – при патологических данных цитологического исследования. Вирус папилломы человека может длительно находиться и размножаться в клетках поверхностного эпителия, чем определяется частое рецидивирование процесса. На настоящий момент выделено свыше 60 типов вируса папилломы, которые условно можно разделить на онкогенные и неонкогенные. Процесс может развиваться следующими возможными путями: обратное развитие кондилом, особенно появившихся во время беременности в 15 % случаев, продолжительная стабилизация заболевания, интенсивное течение процесса, что вызывает необходимость хирургического вмешательства, и озлокачествление в 5 % случаев на протяжении 5 лет. Проводится следующее обследование.
Цитологическое исследование . В нашей стране используется окрашивание мазков по методу Романовского – Гимзе. Критерием папилломатозной инфекции при исследовании шеечных мазков является обнаружение в них койлоцитов, т. е. клеток с обширной перинуклеарной зоной просветления, и дискератоцитов – клеток с большим темным ядром из ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия. Этот метод имеет недостатки:
1) анализ позволяет выявить только клиническую и субклиническую формы инфекции;
2) имеется вероятность ложноотрицательных результатов при наличии интраэпителиального поражения высокой степени тяжести.
Гистологическое исследование . Субклиническая форма папилломатозной вирусной инфекции сопровождается такими особенностями, как пролиферация клеток многослойного плоского эпителия, патологическое ороговение слизистой, а также клеточные элементы с койлоцитотической атипией.
Кольпоскопия . При обнаружении в цитологическом мазке дискариотических клеток следует провести кольпоскопическое исследование с целью дифференцировки с предраковым процессом.
Остроконечные кондиломы представляют собой белесые эпителиальные образования с пальцеобразными отростками, придающими им неправильную форму. Важным диагностическим признаком является наличие правильной равномерной капиллярной сети в выростах, выявляющейся после обработки слизистой 3 %-ным раствором уксусной кислоты. При субклинической форме папилломатозной вирусной инфекции шейки матки зона трансформации характеризуется как поражения белого цвета, мозаика, точечные образования, лейкоплакия. Субклиническая форма отличается от интраэпителиальной неоплазии следующими особенностями: поражения имеют блестящий белый цвет, незначительные межкапиллярные расстояния, сморщенная поверхность, четкая граница между очагом поражения и окружающими тканями, атипические сосуды. Считается, что одним из признаков плоских кондилом служит неравномерное поглощение эпителием водного раствора Люголя.
Молекулярно-биологические методы . В наши дни используют два теста: метод Hybrid Capture и ПЦР. Сутью метода Hybrid Capture является ДНК-гибридизация в растворе с его последующей сорбцией на полистироловом планшете. С помощью метода ПЦР и его типирования можно выявить такие разновидности вирусов: низкого (типы 6 и 11), среднего (типы 31, 33, 35) и высокого (типы 16, 18, 39, 45, 52, 56, 58, 66) онкогенного риска. Применение этих тестов позволяет выявить более чем 70 различных типов ВПЧ. Тесты Southern blot и Dot blot используются редко.
Молочница
Молочница (урогенитальный кандидоз) – инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек половых путей, вызванное дрожжеподобными грибами. Непосредственной причиной кандидоза наиболее часто являются Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei, реже – Candida pseudotropicalis, Candida parapsilosis, Candida stellatoidea. Эти грибы считаются условно-патогенными, их патогенность зависит от общего состояния человека и от среды обитания. Грибы Candida являются одноклеточными организмами. Молодые особи чаще имеют круглую форму, зрелые – овальную или удлиненную. Размножаются почкованием. Кандида как составляющая нормальной микрофлоры человека встречается в ротовой полости, желудочно-кишечном тракте, влагалище, иногда на коже. Любые сбои иммунной системы и микробного баланса могут спровоцировать возникновение молочницы. Кандидозные грибы проникают в половые пути при сексуальных связях в комплексе с другими возбудителями половых инфекций, например хламидиями, микоплазмами, вирусами. Кандидоз может возникнуть и после интенсивного лечения антибиотиками. Молочница в последнее время широко распространена во всем мире, особенно в развитых странах. У женщин урогенитальный кандидоз протекает в виде вульвита, вагинита, кандидозного бартолинита, кандидозного пиелоцистита.
Клиническая картина молочницы и остальных микозов в области наружных половых органов в подавляющем большинстве случаев не дает оснований для постановки диагноза, поскольку сходные признаки и изменения кожи можно видеть и при других воспалительных процессах в урогенитальных органах и болезнях кожи непаразитарного происхождения. В связи с этим большое значение приобретают данные лабораторных исследований:
1) микроскопический анализ патологического материала (обнаружение фрагментов почкующихся дрожжеподобных грибов);
2) степень обсемененности зараженной грибами ткани при проведении бактериального посева на среду. Культуральная диагностика играет большую роль в установлении диагноза урогенитальных кандидозов. Но обнаружение гриба в исследуемом материале полностью не подтверждает диагноз. Результаты лабораторных исследований должны учитывать количественные и качественные степени (степень обсемененности, биохимические, морфологические признаки) и сравниваться с клинической картиной заболевания;
3) ПЦР– или ДНК-диагностика. Чаще при урогенитальных микозах обнаруживается Candida albicans.
Кольпит
Это воспаление слизистой оболочки влагалища. Заболеванию способствуют ИППП (хламидиоз, трихомониаз, молочница, микоуреаплазмоз), снижение иммунитета при инфекциях, нарушение эндокринной функции желез внутренней секреции, анатомических особенностей влагалища вследствие опущения его стенок, повреждения слизистой оболочки влагалища при манипуляциях во влагалище и в матке, нарушение питания слизистой оболочки при старческой атрофии и многие другие причины. Наиболее часто источниками кольпита являются трихомонады, стафилококки, стрептококки, гарднереллы, кишечные палочки. В последние годы увеличилась численность кольпитов, вызванных микоплазмами и хламидиями. Кольпиты бывают острыми, подострыми, хроническими, вялотекущими, латентными и бессимптомными. При постановке диагноза рекомендуется применять лакмусовую бумагу для определения pH. Так, если pH ниже 4,5, то это может говорить о кандидозном поражении. При pH выше 4,5 можно предположить трихомоноз. Исследование пациентки влагалищными зеркалами позволяет выявить характерные признаки воспаления и нарушения эпителия. Рекомендуемое обследование:
1) мазки – 3 локализации;
2) ДНК(ПЦР) – анализы на: микоплазмы – 3 вида, хламидии, уреаплазмы – 2 вида, гарднереллы, трихомонады, вирус папилломы человека – 3 пары (проводится по показаниям), вирус простого герпеса;
3) бактериологический посев содержимого влагалища;
4) по показаниям – посевы с выявлением чувствительности к антибиотикам;
5) цитологический мазок с шейки матки может выявить атипические изменения клеток;
6) по показаниями – бактериологический посев мочи;
7) также по показаниям – иммуноферментный анализ крови на хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, герпес 1-го и 2-го типов, гепатиты B, C, сифилис, ВИЧ.
Бактериоскопия позволяет уточнить специфическое либо неспецифическое течение вагинита. Доскональная микроскопия незакрашенных нативных препаратов используется для диагностики трихомоноза, кандидоза, бактериального кольпита. При трихомонозе в препарате наблюдается яркая специфическая картина. Трихомонады обусловливаются толчкообразными и пунктирными движениями, в нативном препарате наличествуют прозрачные организмы грушевидной формы, которые по размеру равны лейкоциту. Они состоят из четырех жгутиков и аксостиля, который пронизывает все тело паразита. Трихомонады через некоторое время прекращают типичные движения, и их модулирующие мембраны становятся видны, особенно при макроскопии. Для бактериального вагинита характерны смена лактобациллярной флоры влагалища другими группами бактерий и нарушение типичных свойств влагалищной жидкости. Характерный рыбный запах жидкости усиливается при введении в пробу выделений 2 капель 10 %-ного раствора гидроксида калия (обонятельный тест).
Количество лейкоцитов в норме или незначительно повышено. При трихомонозе определяется большое количество лейкоцитов. При бактериальном вагините обнаруживаются «ключевые» клетки, которые являются клетками ороговевшего, чешуйчатого эпителия, окруженными коккобациллами. Из-за этого их поверхность становится размытой, в цитоплазме видны гранулы. В нативных препаратах могут присутствовать дрожжи. Кроме этого, применяется прямая микроскопия окрашенных препаратов. Для приготовления мазков пробу переносят на предметное стекло, где материал разносят тонким слоем с помощью тампона, мазок высушивают на воздухе, затем фиксируют, трижды проводя через верхнюю часть пламени горелки. Окраску мазков чаще всего проводят по Граму, так как это позволяет идентифицировать диплококки. Если возникло подозрение на гонорею, окрашенные препараты обследуют под масляной иммерсией. Гонококки имеют форму бобов кофе, размеры – от 0,6 до 0,8 мкм. Их присутствие в полиморфно-ядерных лейкоцитах является специфичным для гонореи признаком. Хламидии образуют цитоплазматические включения, так называемые тельца Провачека, которые выявляются при окраске препарата по методу Романовского – Гимзе в эпителии влагалища. Но этот метод недостаточно чувствителен.
Этого недостатка лишен метод иммунолюминесценции с применением моноклональных антител против белка поверхностной мембраны хламидии. Известно, что иммуноферментный метод позволяет выявить перекрестные реакции с эшерихиями, стрептококками из В-группы, гонококками и другими микробами. Поэтому сейчас самым чувствительным и высокоспецифичным методом диагностики хламидиоза является культивирование возбудителей на клеточных культурах Hela-229, McCoy, L-929. Для транспортировки материала используются среда 199, среда Игла. Пробы хранят не более суток при +4 °C и не более 2 недель при —70 °C.
Эрозия шейки матки
Эрозия – дефект слизистой наружной части шейки матки. Это заболевание является фоном для развития воспалений, при частом повторении которых могут возникнуть признаки онкологии.
Бывает несколько видов эрозии. Врожденная эрозия (эктопия) возникает в период внутриутробного развития как следствие неполной дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия и характеризуется смещением границы эпителия за пределы наружного зева. Врожденная эктопия может купироваться самостоятельно. Истинная эрозия возникает как следствие повреждения слизистой шейки матки. Истинная эрозия длится недолго, не более 1–2 недель, и постепенно заживает, образуя как бы нарост из клеток тканей шейки матки. Данное состояние называется псевдоэрозией. Псевдоэрозии могут быть разных размеров – от нескольких миллиметров до размеров, охватывающих большую часть влагалищной шейки матки. Существовать это заболевание может до тех пор, пока не будут устранены причины, приведшие к его появлению.
Диагностика
Наличие эрозии устанавливается при первичном осмотре. Далее необходимо выявить все возможные инфекции, провести еще ряд исследований:
1) мазок на флору и по показаниям на чувствительность к антибиотикам;
2) ДНК(ПЦР) – анализы на хламидии, трихомонаду, мико– и уреаплазмы, гарднереллу, герпес, ВПЧ;
3) бактериологический посев отделяемого влагалища на дисбактериоз;
4) анализ крови на ВИЧ-инфекцию и сифилис.
Кольпоскопия помогает уточнить характер и причину возникновения эрозии. Истинная эрозия шейки матки чаще располагается на задней губе шейки матки и представляет собой участок, лишенный эпителия, с четкими выступающими краями; с бугристым неровным дном ярко-красного цвета, местами – с явлениями некроза. Обработка шейки матки 3 %-ным раствором уксусной кислоты картины не меняет. При проведении пробы Шиллера лишенный эпителия участок не окрашивается, выявляется редко.
Врожденная эктопия нередко сопровождает недоразвитие внутренних половых органов, имеет ярко-красный цвет, округлую форму, расположена около наружного зева шейки матки; при расширенной кольпоскопии область эктопии равномерно покрыта цилиндрическим эпителием с ровными границами. При пробе Шиллера область врожденной эктопии не окрашивается.
Псевдоэрозия отличается разнообразной кольпоскопической картиной, особенно яркая картина выявляется после обработки шейки матки 3 %-ным раствором уксусной кислоты. На влагалищной части шейки матки определяются перемещенные из цервикального канала части цилиндрического эпителия – ярко-розовые, с бугристой поверхностью, образованной округлыми сосочками, в которых иногда ясно видны сосудистые петли. Из-за перекрытия области эрозии многослойным плоским эпителием образуется зона превращения, в которой выявляются крупные кисты наботовых желез, возникающие по причине закупорки выводных протоков, с ветвящимися расширенными сосудами на поверхности, и открытые протоки желез, расположенные по периферии зоны превращения. Иногда на эрозии видны участки многослойного плоского эпителия, возникающего из резервных клеток эпителия – зоны превращения. В 25 % случаев приобретенная эктопия выявляется параллельно с гипертрофией шейки, в 33 % с выраженной воспалительной реакцией – гиперемия слизистой шейки матки, яркий сосудистый рисунок, мелкоточечные кровоизлияния. При проведении пробы Шиллера наблюдаются неокрашенные участки слизистой на темно-коричневом фоне, это дает возможность определить точную локализацию эрозии.
Эрозированный эктопион характеризуется сочетанием приобретенной эрозии с послеродовыми разрывами шейки матки или с рубцовыми изменениями после проведенных хирургических вмешательств, или с деформацией и гипертрофией шейки матки. При признаках пролиферации назначаются исследования, которые представляют собой биопсию и цитологическое исследование.
Цитологическое исследование мазков , изготовленных из материала, полученного при соскобе с влагалищной шейки матки, широко применяется для диагностики предраковых заболевании и рака шейки. При этом необходимо помнить, что атипические изменения клеток в соскобе могут наблюдаться и при предраковых заболеваниях шейки матки, и при кольпите, цервиците, некоторых пролиферативных процессах, а также на фоне гормонотерапии. Поэтому в случаях выявления атипических изменений этих клеток необходимо гистологическое исследование для уточнения диагноза.
Гистологическое исследование (биопсия) – это получение и исследование ткани пораженной шейки матки, что позволяет окончательно поставить диагноз при эрозиях шейки матки.
Эндометрит
Это воспаление слизистой оболочки полости матки, вызванное патогенной флорой (стрептококками, стафилококками, трихомонадами, гонококками, кишечной палочкой, микобактерией туберкулеза, хламидиями, вирусами).
Попадание микроорганизмов в матку происходит восходящим путем из канала шейки матки и влагалища, а также гемато-и лимфогенно. Инфицирование может произойти при игнорировании правил асептики во время проведения манипуляций. После воспаления эндометрия воспалительный процесс может распространиться на миометрий и другие органы: на придатки, брюшину малого таза. Различают две формы развития болезни: острую и хроническую. Острая форма в основном возникает после родов или аборта, чаще – криминального, если в полости матки остались сгустки крови, остатки плодного яйца и плаценты.
Основными симптомами хронического эндометрита являются серозные светлые выделения из половых путей и кровотечения – меноррагии. Хронический эндометрит туберкулезной этиологии характеризуется бесплодием и дисфункцией менструального цикла по типу аменореи, меноррагии. Эндометрит, вызванный гонококком, может протекать как хронически, так и остро. В этом случае ему сопутствуют другие симптомы гонореи.
Общий анализ крови: при остром эндометрите – лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследования могут выявить специфический агент – микобактерии туберкулеза, гонококки, хламидии, актиномицеты, или неспецифические агенты.
УЗИ . При эндометрите отмечаются утолщение М-эха, пузырьки газа в полости матки.
Гистероскопия и гистологическое исследование . Исследования позволили выявить следующие гистероскопические признаки хронического эндометрита:
1) эндометрий от ярко-розового до красного цвета с участками желто-розового цвета;
2) функциональный слой неравномерный, местами истончен, его высота даже в фазе секреции не превышает 3–4 мм. Иногда встречаются участки локальной гиперплазии;
3) выводные протоки трубчатых желез расположены неравномерно, часто не визуализируются;
4) сосуды слизистой удается идентифицировать, в основном в ранней фазе пролиферации. Эндометрий с множественными очаговыми кровоизлияниями и часто контактно кровоточит;
5) устья маточных труб расширены, визуализируются даже в фазе секреции.
Биоптаты эндометрия получают с помощью аспирационной насадки на гистероскоп, они могут также исследоваться бактерио– и вирусологически.
Патоморфологические изменения биоптата эндометрия характеризуются воспалительной инфильтрацией преимущественно из лимфоцитов, иногда с примесью гистиоцитов, расположенных чаще вокруг сосудов и желез, образующих лимфоидные фолликулы. Они локализуются в базальном слое эндометрия. Эта микроскопическая картина определяется стадией развития воспаления. При остром развитии эндометрита выявляются эрозии, умеренно выраженная воспалительная инфильтрация. При диффузном хроническом эндометрите выявляются папилломатозные разрастания и резко выраженная воспалительная инфильтрация тканей. При длительном течении заболевания выявляются атрофия эндометриальных желез, очаговый фиброз стромы, толстостенные гиалинизированные спиральные артерии, расположенные ближе к мышечному слою. Часто отмечаются несоответствие функционального состояния эндометрия гормональной функции яичников, замедление процессов пролиферации, неполноценность секреторной фазы и извращенная реакция эндометрия, когда часть желез проявляет признаки секреции, а другая часть продолжает пролиферировать.
Киста яичника
Это ретенционное образование, которое возникает за счет накопления жидкого содержимого и растяжения капсулы фолликула, желтого тела и др. Кисты чаще всего образуются на фоне гормональных изменений или на фоне длительно протекающего воспалительного процесса в органах малого таза. Встречаются следующие формы кист. Фолликулярные кисты состоят из односторонних образований, появляющихся на месте кистозно-атрезированного фолликула, тонкостенных, однокамерных. В основном появляются на фоне воспаления. В диаметре – 6–8 см. В кисте накапливается жидкость, содержащая эстрогены, вырабатываемые внутренней выстилкой капсулы.
Кисты желтого тела по строению похожи на желтое тело, которое образуется в лютеиновой фазе менструального цикла. Капсула более толстая, образуется в репродуктивном возрасте. Капсулы почти всегда односторонние. Кисты желтого тела могут иметь кровоизлияние (или разрыв), нередко подвергаются обратному развитию.
Параовариальная киста появляется между листками широких связок. Такая киста анатомически не связана с яичником. Чаще образуется на фоне хронического аднексита. Эти кисты вырабатывают секрет, поэтому капсула растягивается, но гормоны не продуцируются. Имеют тонкую стенку.
УЗИ . Фолликулярные кисты и кисты желтого тела определяются как небольшие образования с правильными четкими ровными контурами, содержащие жидкость, при активном наблюдении может отмечаться обратный рост. Паравариальные кисты характеризуются теми же признаками, но могут достигать более 20 см в диаметре, эхографически наблюдаются в непосредственной близости от яичника.
Компьютерная томография . Серозные фолликулярные кисты обычно представлены округлыми или овальными образованиями с четкими гладкими контурами.
Лапароскопия . Ретенционные кисты обычно не достигают больших размеров, имеют тонкую прозрачную капсулу, через которую просвечивает гомогенное содержимое. Может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок различной степени интенсивности. При небольших ретенционных кистах видна неизмененная поверхность остальной части яичника с фолликулами или желтоватыми телами. Сосудистый рисунок капсулы может быть разнообразным, но обычно представляется в виде петлистой сети. Параовариальная киста может быть разных размеров, располагается между связками или у наружного полюса яичника. В зависимости от ее величины маточная труба располагается различно, иногда она распластана на поверхности кисты. Всегда виден яичник. Он расположен рядом с кистой, сохранено его дольчатое строение, цвет – белесоватый, видны формирующиеся фолликулы (или желтое тело).
Аднексит
Это воспаление яичников и маточных труб, имеющее похожий патогенез и клинику. Инфекционным агентом аднексита могут быть гонококки, стафилококки, микобактерии туберкулеза, стрептококки, эшерихии, хламидии и др. Воспалительный процесс начинается на слизистой оболочке маточной трубы, распространяется на ее мышечную и серозную оболочки (эндо– и перисальпингит). Затем из абдоминального конца маточной трубы содержимое изливается на брюшину и эпителиальный покров яичника, после чего инфекция проникает в фолликул (в основном после овуляции) или в желтое тело, далее развивается непосредственно в яичнике. Яичник и маточная труба образуют общий воспалительный конгломерат, а затем переходят в тубоовариальное гнойное образование (пиосальпинкс) с образованием многочисленных спаек, которые нарушают проходимость труб.
Клинически различают острый и хронический аднексит.
Лабораторные методы обследования в случае острого аднексита обнаруживают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, в протеинограмме – преобладание глобулиновых фракций, увеличение в крови С-реактивного белка.
УЗИ позволяет диагностировать хронический аднексит при наличии жидкости в маточных трубах (гидросальпинкс и пиосальпинкс).
Гистеросальпингография . Выявляет около 65 % изменений в трубах, обусловленных хроническим воспалением яичников. Ценность метода снижена, поскольку при проходимых маточных трубах может встречаться спаечный процесс в малом тазу, причем зависимость между степенью проходимости труб и степенью распространенности спаечного процесса в малом тазу не установлена.
Компьютерная томография . На КТ гидросальпинкс представляет собой одно– или двустороннее образование, расположенное сбоку от матки, имеющее веретенообразную форму с нечеткими извилистыми контурами. В отличие от гидросальпинкса при гнойном сальпингите четко определяются плотные стенки маточных труб и скопившееся в их просвете содержимое. При вовлечении в воспалительной процесс яичников или при их изолированном поражении на томограмме определяются образования диаметром до 10 см округлой или эллипсовидной формы, вплотную прилегающие к матке и вызывающие ее контралатеральное смещение. Пиовар имеет вид резко выраженной плотной капсулы с неровными контурами толщиной до 2 см. При разрушении ткани яичника гнойным экссудатом сечение яичника становится неоднородным. Наиболее сложной является томографическая диагностика тубоовариальных абсцессов, структура которых чаще кистозно-солидная или солидная.
Лапароскопия при хроническом сальпингите у больных с бесплодием характеризуется следующими признаками: нарушением проходимости маточных труб, инфицированностью труб, перитубарными спайками (встречается у 38 % больных), гидросальпинксами (28 %), нодозным сальпингитом. Выраженность анатомических нарушений маточных труб находится в прямой зависимости от длительности течения хронического сальпингита. Лапароскопия показана в случае подозрения на острый аднексит, при этом необходимо дренирование брюшной полости. Воспалительные тубоовариальные образования, или сактосальпинксы, как правило, являются гладкостенными. При наличии гидросальпинкса стенки маточной трубы истончены, нередко просвечивает прозрачное содержимое. О воспалительной природе образований свидетельствует спаечный процесс в малом тазу.
Онкологические заболевания половых органов
Рак яичников занимает первое место по частоте, поражая женщин любого возраста, но чаще всего отмечается в предклимактерическом и климактерическом периодах. Выделяют первичную, вторичную и метастатическую формы рака яичника.
Эндометриоидный, или первичный, рак яичника обусловливается двусторонним поражением. По морфологии является железистым раком с включениями плоского эпителия. Встречается чаще всего до 30 лет. На основе так называемых кистом яичников образуется вторичный рак яичников. Чаще всего озлокачествление наблюдается в серозных кистомах, в папиллярных разрастаниях, которые имеют вид цветной капусты и частично заполняют полости кистом.
Следующая форма – метастатический рак, часто возникает при первичном поражении матки, ее шейки, также может наблюдаться при раке ЖКТ и иных органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Обладает быстрым ростом. Новообразование рано переходит на брюшину малого таза и образует множественные бугристые опухолевые узлы. Злокачественная папиллярная цистаденома – особая форма злокачественных новообразований, по внешнему виду очень похожих на рак, но имеет более благоприятное течение. Опухоль также состоит из многочисленных кистозных образований, которые распространяются по покрову брюшины и в виде метастатических узлов поражают большой сальник и органы брюшной полости с появлением асцита.
УЗИ – возможности эхографии значительно расширились с применением трансвагинальных, ректальных и внутриматочных датчиков, позволяющих более четко оценить внутреннюю структуру придатков и с большей определенностью предположить характер патологических изменений. Среди эхографических признаков озлокачествления можно выделить следующие: появление в кистах многочисленных перегородок, неоднородных по эхоструктуре, беспорядочно расположенных; чередование жидкостных компонентов с плотными включениями, неравномерность структуры опухолевого образования, визуализация в брюшной полости свободной жидкости. Диагностическая точность исследования соответствует 70–93 %. Это позволяет использовать УЗИ для скрининг-обследований.
Компьютерная томография . В основу метода заложена математическая обработка данных о поглощающих возможностях тканей при прохождении через них рентгеновских лучей. Исследование патологического процесса в разных плоскостях дает возможность выявить распространение опухоли за пределы капсулы, а при наличии таких признаков, как гиперваскуляризация, неоднородная плотность, увеличение лимфатических узлов и накопление жидкости в брюшной полости, позволяет с большой вероятностью диагностировать его стадию.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – более усовершенствованный метод лучевой диагностики. Основан на эффекте избирательного поглощения электромагнитного излучения различными тканями. В отличие от компьютерной томографии МРТ позволяет визуализировать органы малого таза в любом сечении. Метод особенно чувствителен при изображении мягких тканей.
Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) позволяют диагностировать небольшие размеры опухоли яичников, не поддающиеся определению путем пальпации, которые нередко продуцируют гормоны. При помощи лапароскопии возможно определить степень распространенности процесса. Диагностические возможности лапароскопии значительно возрастают при взятии мазков или биопсии с поверхности новообразования или подозрительных участков брюшины для морфологического исследования. Этот же гистологический материал может быть применен для определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам, которые затем будут применены для лечения.
Пункция заднего свода является инвазивным методом забора материала из позадиматочного пространства с целью выявления клеточного состава имеющейся там свободной жидкости. Пункция должна осуществляться толстой иглой с мандреном, чтобы содержимое влагалища не попало в изучаемый материал. Полученный материал может быть в виде жидкости и в виде скудного плотного содержимого. При правильной пункции в мазках при клеточном исследовании наблюдаются клетки мезотелия. При наличии клеток аденокарциномы ставится диагноз злокачественной опухоли яичников, но отсутствие клеток рака в исследуемом препарате не говорит об отсутствии неопластического процесса. Диагностическая информативность метода может достигать 85–93 %.
Биохимические и иммунологические методы . Наибольший интерес представляет определение в крови уникальных белков, вырабатываемых раковыми клетками, – опухолевых маркеров. При разных видах злокачественных опухолей набор этих маркеров различен. Лучшим опухолевым маркером является тот, обнаружение которого безоговорочно указывает на наличие конкретного вида опухоли в организме. Но большинство известных опухолевых маркеров не отвечает этому требованию. На настоящий момент пока не удалось найти строго опухолеспецифичного теста, способного выявлять только определенное новообразование и обеспечить его локализацию на начальных этапах формирования. Пока говорится только о разграничении злокачественной опухоли с доброкачественной на основе количественных отличий в содержании соответствующего маркера в крови.
1. Опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-72-4, СА-19-9). Антигены СА-125 и СА-19-9 считаются лучшими маркерами эпителиальных опухолей яичников. Определенный уровень концентрации данных антигенов в крови помогает судить о характере процесса в яичниках. При раке яичников повышение концентрации СА-125 определяется в 82 % случаев. При рецидиве рака яичников у подавляющего большинства больных определяется повышение уровня антигена СА-125, что говорит о необходимости проведения мониторинга всех пациентов, находящихся в ремиссии.
2. Онкофетальные и онкоплацентарные антигены.
3. Ферменты позволяют определить возможность метастазирования злокачественных новообразований яичников.
4. Гормоны (кальцитонин, эстрадиол, ТТГ, пролактин).
5. Продукты онкогенов (BRCA 1, 2). Генные мутации в 1-й и 13-й хромосомах приводят к появлению рака молочной железы и яичников в 90 % случаев. К примеру, ген Р53 является супрессором опухоли, поэтому его мутация приводит к быстрому росту новообразования.
6. Биологически активные пептиды (макрофагальный колониестимулирующий фактор (M CSF), гликозамингликаны, простагландины).
Процесс озлокачествления клеток сопровождается резким повышением синтеза простагландина серии Е, который влияет на состояние противоопухолевого иммунитета и на процесс метастазирования.
7. Белки острой фазы (РЭА, ферритин, С-реактивный белок).
Рак молочной железы
Различают следующие клинические формы: узловая, диффузная и болезнь Педжета. Узловая форма опухоли, чаще встречающаяся, бывает уницентрической (один узел в молочной железе) и мультицентрической (два узла и более). Эта форма характеризуется определяемым образованием в молочной железе – безболезненным, плотным, возможно, спаянным с кожей, иногда наблюдаются втянутость или морщинистость кожи над образованием, особенно четко видные при сдвигании кожи.
Диффузный рак включает в себя отечно-инфильтративную, рожеподобную, панцирную и маститоподобную формы. Они характеризуются чрезвычайной злокачественностью и крайне плохим прогнозом. Процесс в молочной железе и в окружающих тканях развивается быстро, с ранним гематогенным и лимфогенным метастазированием. Наиболее длительно из диффузных форм протекает панцирный рак.
Болезнь Педжета обнаруживается редко, в 5 % случаев. В начале заболевания сосок становится более ярким, утолщается, появляются шелушение или мокнущие корочки, меняется характер поверхности. В процесс постепенно вовлекается ареола. Затем сосок изъязвляется, и рак распространяется на кожу. Одновременно опухоль прорастает в протоки молочной железы. Прогноз при болезни Педжета относительно благоприятный.
Маммография . Исследование проводится в прямой и боковой проекциях. Выделяют первичные и вторичные признаки злокачественности процесса. Основным и первичным признаком рака молочной железы является определение тени новообразования и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин на фоне инволютивных изменений ткани железы. Тень опухоли бывает разнообразной формы с нечеткими неровными контурами и характерной радиарной структурой. Опухолевый узел сопровождается видимой «дорожкой» к соску. Некоторые формы узлового рака (такие как медуллярный и слизистый) на маммограммах характеризуются четкой овальной тенью с ровными, чаще полициклическими контурами. При этом затрудняется дифференциальная диагностика между раком, фиброаденомой и саркомой молочной железы. Отложение солей в стенке протока рентгенологически определяется микрокальцинатами. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм, напоминают песчинки. Микрокальцинаты могут встречаться и при диспластических процессах молочной железы – мастопатиях, но их характер при этом значительно отличается: микрокальцинатов немного, они гораздо крупнее (более 3–5 мм), бесформенные и глыбчатые.
Ко вторичным рентгенологическим признакам злокачественной опухоли молочной железы относят проявления со стороны кожи, соска и окружающей ткани, а также усиление васкуляризации.
Сцинтимаммография . Метод основан на избирательном накоплении радиопрепарата 99mTc-SestaMIBI и его аналогов в злокачественных опухолях, причем концентрация радиопрепарата одинакова и в первичных новообразованиях, и в регионарных метастазах. На сцинтимаммограммах злокачественные опухоли выявляются в виде очагов накопления препарата. На процесс накопления радиофармацевтического препарата не влияют состояние ткани молочных желез, размеры опухоли, сопутствующие заболевания. При проведении сцинтимаммографии возможно выявление диффузной формы опухоли, опухолей малых размеров, мультицентричности роста, а также определение регионарного метастазирования.
Метод СВЧ-радиотермосканирования (СВЧ-РТС) молочных желез, определяет разницу температуры ткани на глубине 7—14 см в дециметровом диапазоне волн. Установлено, что при развитии злокачественной опухоли происходят качественные изменения тканей и изменение разности температур, связанное с образованием новой сосудистой сети и усилением метаболического обмена. При этом интегральная температура увеличивается и достоверно отличается от таких же данных при гиперпластических, диспластических процессах и доброкачественных новообразованиях молочной железы. Данный метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, совершенно безвреден и занимает минимум времени. Поэтому он может широко применяться при массовых профосмотрах и при динамическом наблюдении пролеченных больных.
3TP (Three Time Point), разработанный в последние годы в Израиле, основан на магнитно-резонансном сканировании с последующим цветовым кодированием полученных изображений. С помощью специальной компьютерной программы изображение обрабатывается, при этом создаются цветные изображения исследуемой области. Красный цвет сигнализирует о злокачественности процесса, а зеленый и синий – о доброкачественном росте. Цветовое кодирование находится в прямой зависимости от скорости, с которой накапливается и выводится контрастное вещество. Так как злокачественная опухоль содержит много мелких новообразованных кровеносных сосудов, кровоток в данной зоне усилен, поэтому контрастное вещество быстрее проникает в опухоль. Этот метод позволяет выявлять новообразования величиной более 5 мм в 100 % случаев.
Компьютерная лазерная томография . Специальная цифровая обработка полученных «срезов» при ее проведении позволяет получить объемные высокоинформативные изображения. Железа помещается в сканирующую камеру, а лазерный луч движется вокруг ее оси. Полученные изображения позволяют определить неореваскуляризацию и другие отклонения от нормы.
Морфологическое исследование . Необходимо проводить при любом подозрении на злокачественный процесс. Материал для исследования можно получить при помощи пункции опухоли, соскобе с соска при раке Педжета или использовать выделения из соска. Цитологическое исследование позволяет установить диагноз у 90 % больных. Но при этом могут встречаться и ошибки. В таком случае на помощь приходит гистологическое исследование. Материал получают при секторальной резекции молочной железы, трепанобиопсии опухоли. Показаниями к гистологической диагностике являются подозрение на злокачественное новообразование, отсутствие цитологического заключения рака, выявление при визуализирующих методах обследования непальпируемых новообразований.
Иммунологические методы . При помощи опухолевых маркеров возможно обнаружение рецидивирования или метастазирования более чем за полгода до клинической манифестации. Маркеры опухолевого роста классифицируются следующим образом: иммунологические – ассоциированные с опухолью антигены и антитела к ним.
Маркером разграничения клеток эпителия молочной железы служит антиген, обнаруживаемый моноклональными антителами ДF3. Радиоиммунологическим методом установлено, что у 76 % пациенток содержание этого антигена в плазме составляет более 150 ед/мл, а у 92 % здоровых женщин – ниже 150 ед/мл. Определение этого антигена в плазме крови в основном применяется для динамического наблюдения за течением рака молочной железы.
В последнее время при помощи моноспецифического IgG непрямым иммунопероксидазным методом выявлен антиген, иммунологически идентичный gp52 гликопротеиду вируса рака молочной железы мыши. Отмечена перекрестная реакция данного антигена рака молочной железы человека с полипептидной частью gp52. Иммуногистохимический метод для выявления этого органоспецифичного антигена можно с успехом применять для выявления рака молочной железы, особенно при его внутрипротоковой локализации.
РЭА (раково-эмбриональный антиген). При наличии онкологии показатель РЭА медленно растет. Однако этот рост может провоцировать не только рак молочной железы, но и рак толстой и прямой кишок, желудка, поджелудочной, щитовидной желез. В крови абсолютно здоровых людей этого белка практически нет.
Тканевый полипептидный антиген (ТПА) обнаруживается в эмбриональных тканях и в разнообразных видах злокачественных новообразований. При I и II стадиях рака молочной железы средние величины концентрации ТПА в сыворотке крови не выходят за пределы нормы, но повышаются по мере распространенности процесса. У пациентов с раком молочной железы с метастазами частота его повышенного уровня в крови больше, чем у пациентов без метастазов. Определение содержания ТПА можно использовать для определения прогноза и ранней диагностики метастазов.
1. Продукты обмена – креатин, гидроксипролин, полиамины.
2. Гормоны – эктопические гормоны (ХГГ, адренокортикотропный гормон).
3. Ферменты – фосфатазы, лактатдегидрогеназы.
4. Белки плазмы – ферритин, церулоплазмин, β-микроглобулин.
Уровень ферритина в крови повышается при развитии метастазов (чаще в печени) и особенно увеличивается (в 10 раз) при прогностически неблагоприятной отечно-инфильтративной форме рака.
5. Белковые части распада опухолей.
Молекулярные тесты , предложенные американскими онкологами, позволяют выявлять злокачественные новообразования на ранних стадиях их развития. Метод основан на ретроспективном исследовании генов, активных в раковых клетках инвазивных форм. Были выявлены гены, экспрессия которых происходит в опухолевых клетках. Результаты другого геномного исследования позволяют достаточно точно определить вероятность рецидива рака у пациенток с впервые выявленной опухолью груди без поражения лимфатических узлов. В 2004 г. была представлена клиническая лабораторная система, созданная на основе полученных результатов, – Oncotype DX™.
Рак матки
Рак матки является наиболее распространенным видом рака женских половых органов, при этом занимая последнее место среди этих заболеваний по смертности, поскольку выявляется обычно на ранней стадии. Рак эндометрия поражает в основном женщин старшего поколения – от 50 до 65 лет – и реже встречается у молодых женщин. Считается, что вероятность заболевания повышена у нерожавших женщин, имеющих избыточную массу тела и страдающих диабетом.
Рак матки рано выявляется, что дает хороший шанс на полное излечение. Наиболее распространенным симптомом является вагинальное кровотечение. У женщин в менопаузе любое такое кровотечение является патологическим, что требует незамедлительного обследования. Те же рекомендации относятся и к женщинам, находящимся в предменопаузе, если кровотечение возникает у них между менструациями.
Цитологическое и гистологическое исследования . В случае подозрения на рак матки может проводиться исследование материала, аспирированного из полости матки, но уточненный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании.
Гистероскопия с диагностическим выскабливанием . Исследование может проводиться в плановом и экстренном порядке. В случае маточных кровотечений у женщин любого возраста с клиникой, указывающей на внутриматочную патологию, проводят экстренную гистероскопию. Для уточнения диагноза рака матки осуществляют плановую гистероскопию.
Доплерография . В последнее время разработан новый метод – цветовое доплеровское картирование (ЦДК). При помощи этого метода осуществляется визуализация всех движущихся жидкостей (в основном кровотока) организма и происходит анализ их движения. ЦДК позволяет одновременно определить три параметра кровотока: направление, скорость и характер (турбулентность и однородность). Метод дает возможность различия и оценки мельчайших сосудов (вплоть до системы микроциркуляторного русла). Наиболее важными признаками рака матки являются:
1) неоднородность внутреннего содержания образования;
2) нечеткие контуры;
3) большие размеры новообразования (более половины толщины матки);
4) более высокая плотность образования по сравнению с мышцей матки;
5) повышенная звукопроводимость;
6) наличие разнообразных форм включений;
7) увеличение размеров образования при последующих наблюдениях;
8) при распространении образования на соседние органы контуры матки становятся размытыми.
Компьютерная томография проводится, чтобы получить ясное представление о локализации опухоли и выявить возможное увеличение лимфатических узлов, говорящее о том, что они вовлечены в патологический процесс. Иногда вместо этого метода используется метод магнитно-резонансного изображения. Но верификация получаемых в этом случае данных полностью не завершена.
Иммунологические исследования
При раке эндометрия могут повышаться показатели следующих онкомаркеров.
1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Практически не наблюдается ложноположительных результатов при раке матки, поэтому после лечения мониторинг концентрации ХГЧ обязателен, так как это позволяет выявить возможные рецидивы до их клинических проявлений.
2. Муциноподобный раковый антиген (СА-15,3).
3. СА 125.
4. СА 19-9.
Гонорея
Это венерическое заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком Нейссера. Передача гонореи происходит в основном посредством половых контактов, чаще поражаются цервикальный канал и уретра. Риск заражения у женщин выше. При одном половом контакте с больным гонореей партнером риск заражения у мужчины составляет до 25 %, у женщины – до 90 %. При этом инкубационный период уменьшается до 3–5 дней. 30 лет назад были впервые обнаружены устойчивые к пенициллину штаммы гонококка, обладающие специфическими В-лактамазами. С 1983 г. регистрируются штаммы с видоизмененным генетическим кодом, устойчивые не только к пенициллиновому ряду, но и к цефалоспоринам, аминогликозидам, тетрациклинам. Гонококк поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим, кубическим и плоским неороговевающим эпителием, однослойным эпителием: слизистую оболочку уретры, цервикальный канал, выводные протоки бартолиновых желез, тело матки, маточную трубу. Часто воспалительный процесс распространяется на парауретральные ходы, слизистую оболочку прямой кишки, эпителий яичников и брюшину малого таза. Оптимальными для развития микроба являются следующие условия: pH = 7,4, температура – 35,5—35,7 °C, содержание CO2 в окружающей среде – 2—10 %. Воспалительный экссудат содержит очень большое количество фибриногена, выпадающего в фибрин и способствующего этим отграничению воспалительного процесса с образованием множественных спаек. Распространение инфекции происходит по естественным каналам. Инкубационный период – от 3 до 4 дней. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.
Бактериоскопический метод проводится обязательно до лечения. В хронических стадиях рекомендуется провокация:
1) обработка слизистой оболочки уретры и цервикального канала нитратом серебра (для уретры – 0,5 %-ный раствор, а для шейки матки – 2 %-ный раствор);
2) внутримышечное введение гоновакцины (500 млн микробных тел);
3) физиопроцедуры (диатермия и др.).
Исследование происходит на 3-й день после провокации.
У женщин материалом для исследования является отделяемое уретры, шейки матки и прямой кишки, у девочек – отделяемое влагалища, уретры, прямой кишки, а также отделяемое других пораженных воспалительным процессом очагов (парауретральных ходов, предстательной железы, семенных пузырьков и бартолиновых желез и др.). При заболевании суставов исследуют пунктат. При поражении уретры, когда отделяемого мало, можно исследовать и нити, находящиеся в моче.
Окраска метиленовым синим дает ясную картину. Протоплазма гонококка окрашивается в бело-голубой цвет, ядро – в синий. Этим они четко выделяются на белом фоне. Окраска мазков по Граму имеет основное дифференциально-диагностическое значение и является обязательной при исследовании на гонококки. В мазках из отделяемого мочеполовых органов гонококки имеют характерные особенности: форму диплококка, расположение внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках и грамотрицательную окраску. Внутри лейкоцитов гонококки расположены наподобие пчелиного роя и попадают в лейкоцит путем фагоцитоза, оставаясь в нейтральных лейкоцитах жизнеспособными. В одном лейкоците могут быть одновременно гонококки и другие микроорганизмы.
Серологические методы исследования неактуальны из-за возможного наличия антител после прошлого заболевания. Выявление антигена гонококка методом ELISA (гонозим) применяется у мужчин с подозрением на гонорею и имеет высокую чувствительность и специфичность. При этом диагностика гонореи в шейке матки данным методом затруднена.
Уретроскопия применяется у мужчин для дифференциальной диагностики обострения хронического гонорейного уретрита и острого уретрита. При хронической гонорее находят мягкие и твердые инфильтраты, метаплазированные участки слизистой оболочки, воспаление желез Литре, уретральных лакун и фолликулов, инфильтраты в подслизистой оболочке, иногда – рубцовые сужения. Реже при исследовании на тубусе уретроскопа прощупываются псевдоабсцессы выводных протоков уретральных желез. Практически всегда обнаруживаются явления простатита. При образовании рубцовых сужений в уретре прибегают к восходящей или нисходящей уретрографии. Она выявляет патологические изменения в уретре, располагающиеся за пределами стриктуры, и также дает возможность выявить патологию предстательной железы. В венерологической практике чаще используют «сухую» уретроскопию. Оценивая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит, представляющий собой закупоренные железы Литре. Уретроскопия допустима при отсутствии острого воспаления уретры.
Сифилис
Возбудителем является бледная спирохета Treponema pallidum. За последнее время сифилис принял форму эпидемии со значительным увеличением зараженных беременных и рождением детей с явлениями врожденного сифилиса. Выделяют первичный сифилис с формированием очага первичного поражения, представляющего собой место проникновения возбудителя. Шанкр (или первичный очаг) купируется без лечения от 3 до 6 недель, и заболевание переходит во вторичную стадию. Вторичный сифилис – системное заболевание, длящееся 2–6 недель. Во время этих двух стадий заболевания трепонемы активно размножаются, соответственно наиболее вероятна передача болезни партнеру. Далее заболевание переходит в латентную фазу без клинических проявлений. Третичный сифилис развивается у 30 % больных при отсутствии лечения и проявляется прогрессирующим повреждением ЦНС, костно-мышечной системы, внутренних органов (образование гумм характерно для позднего, третичного сифилиса). В латентной фазе сифилис не передается половым путем, но вероятна трансплацентарная передача плоду. Спирохеты проникают через плаценту к плоду на 8-й неделе беременности, но клинические проявления у плода могут появиться лишь после 16 недель, когда возможна реакция иммунной системы. Из-за огромного количества трепонем в крови матери при первичном и вторичном сифилисе наиболее вероятна передача заболевания плоду. Инфицирование плода происходит в 100 % случаев, а клиническая симптоматика врожденного сифилиса отмечается в 50 %.
Микроскопия . Наилучший метод исследования на бледную трепонему – исследование ее в свежем состоянии в темном поле зрения. Преимуществом этого способа является то, что материал исследуется быстро в нативном состоянии, трепонемы легче удается найти благодаря их особым движениям и характерной морфологии. В темном поле зрения бледная трепонема выглядит как нежная спираль, освещенная розовым светом, слабо блестит, тонкая. Движения ее плавные, изредка она изгибается под углом, особенно характерно маятникообразное движение. Завитки равномерны по толщине, высота их несколько меньше по концам, верхушки закруглены. Свое название бледная трепонема получила из-за слабого прокрашивания большинством красок. Но окраска по Романовскому – Гимзе помогает отличить бледную трепонему от других форм трепонем. При этом методе бледная трепонема окрашивается в нежно-розовый цвет, а другие спирохеты – в более темный цвет с синим или фиолетовым оттенком. Исследование в темном поле и проводимая в комплексе с ним прямая проба с флуоресцирующими антителами являются важными методами диагностики раннего сифилиса и применяются при первичном и вторичном сифилисе. Пробы для исследования берутся из очага поражения – шанкра или проявлений вторичного сифилиса.
Серологические реакции . Подразделяются на два типа: специфические для антител против трепонем и неспецифические для антител типа реагин. Реакция Вассермана относится к первому типу и в основном используется для скрининга заболевания. Несмотря на то что РВ не является высокочувствительным и специфичным тестом, повышенный титр антител (более 1: 16) указывает на активный сифилис.
При положительной реакции с неспецифическими тестами для подтверждения диагноза применяются специфические методики. К этим реакциям относятся тест иммобилизации трепонем, тест абсорбции специфических флуоресцирующих антител, тест микрогемагглютинации. Лишь через 4–6 недель после начала заболевания все серологические тесты становятся положительными. К ложноположительным результатам неспецифических тестов приводят вирусная инфекция, аутоиммунные заболевания, употребление наркотиков и сама беременность, а также состояние после употребления спиртных напитков. Однако данная реакция бывает чаще всего слабой. На настоящий момент в России используется комплекс серореакций (КСР), включающий в себя реакции микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном, модификации реакции связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и ее модификации и реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ). В последние годы разработаны показания к использованию нового КСР: иммуноферментного анализа или реакции пассивной гемагглютинации в комплексе с РМП. Разрабатываются методики, позволяющие провести диагностику раннего сифилиса, а также врожденного заболевания, оценку эффективности терапии, рецидивов инфекционного процесса, что связано с выявлением IgM, и детекции антигена бледной трепонемы при нейросифилисе и серорезистентности. Новый серологический комплекс более специфичен и чувствителен, легко воспроизводим, быстро исполняется, менее субъективен в учете результатов и помогает автоматизировать процесс постановки диагноза и получить достоверные результаты.
При диагностике врожденного сифилиса кровь из пуповины может давать положительную реакцию по данным неспецифических тестов. Эта реакция может являться следствием присутствия специфических антител у плода, доставшихся ему от матери (IgG), или являться проявлением его собственного инфицирования (IgM). Диагностика этих типов антител представляет большие трудности. В случае, если серопозитивность новорожденного является следствием перехода IgG от матери, титры антител в РВ неуклонно снижаются и исчезают в пределах 3 месяцев жизни. Любой новорожденный, имеющий положительную РВ при отсутствии клинических проявлений сифилиса, должен быть обследован с использованием этого теста ежемесячно на протяжении 9 месяцев. Резкий подъем титра антител говорит об активном сифилисе и необходимости срочного лечения.
Ультразвуковое исследование плода . При врожденном сифилисе могут выявляться признаки неиммунной водянки плода, гепатоспленомегалия, увеличенная плацента, периодическая непроходимость кишечника.
Пункция спинномозговой жидкости. При раннем (до 1 года) сифилисе, учитывая хорошие результаты лечения, спинномозговая пункция не проводится. При продолжительности заболевания более 1 года рекомендуется спинномозговая пункция. Такие результаты, как повышение концентрации белка с плейоцитозом и положительная реакция Вассермана, говорят об активном нейросифилисе. Диагноз нейросифилиса выставляется на основании комбинации серологических тестов и результатов исследования спинномозговой жидкости (к примеру, количество лейкоцитов в 1 мм3, превышающее 5, указывает на активный нейросифилис).
Донованоз
Донованоз (венерическая гранулема) – это язвенное слабоконтагиозное хроническое заболевание, поражающее кожу и лимфатические узлы перианальной и генитальной областей. Отмечен половой путь передачи заболевания микроорганизмами, которые распознаются как тельца Донована. Эти микроорганизмы, известные как Calymmatobacterium granulomatis, по количеству своих антигенов похожи на клебсиеллы. Однако необходимо отметить, что до настоящего момента точно не известно, являются ли эти тельца возбудителем данного заболевания. Исследования телец Донована выявляют их морфологическую схожесть с грамотрицательными бактериями. Донованоз особенно распространен в Новой Гвинее, Карибском бассейне, в Африке и среди индусов в Индии. Распространяется в основном половым путем, о чем говорят возрастная специфичность, частое сочетание с сифилисом, поражение половых органов у гетеросексуалов и аноректальной области у активных гомосексуалистов. Инкубационный период колеблется до 3 месяцев, но первые признаки заболевания появляются в течение 1 месяца после полового контакта с больным.
Признаки заболевания представлены папулами, безболезненными при пальпации, расположенными в области половых органов и ануса, которые затем разрушаются без паховой аденопатии. Встречается поражение полости рта.
Гистологическое исследование при донованозе выявляет выраженный акантоз и псевдоэпителиоматозную пролиферацию. В дерме обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие в основном из плазматических клеток и гистиоцитов. Несмотря на то что исследование импрегнации серебром позволяет эффективно выявлять специфические тельца в срезах, диагноз чаще всего удается установить при исследовании мазков, приготовленных из материала, полученного при биопсии грануляционной ткани с периферии очага. Кусочки материала растирают между стеклами, высушивают, в качестве фиксатора используют метиловый спирт и окрашивают по Райту– Гимзе. Тельца Донована обнаруживаются в виде округлых коккобацилл размером от 1 до 2 мкм, располагающихся в цитоплазме больших мононуклеарных клеток. Капсула окрашивается как плотная ацидофильная зона, которая благодаря краевому скоплению хроматина напоминает английскую булавку. Патогномоничная мононуклеарная клетка – от 25 до 90 мкм в диаметре и имеющая в цитоплазме многочисленные кистозные полости со специфическими тельцами Донована.
Культуральный метод используется редко. Материал с места поражения культивируется на желточных мешках куриных эмбрионов, а затем происходит гистологическая идентификация возбудителя.
Лабораторные методы : методика ПЦР на настоящий момент до конца не разработана и нуждается в дальнейшей апробации с использованием материала из различных географических зон.
Хламидиоз
Хламидиоз вызывается Chlamydia trachomatis – наиболее распространенным из микроорганизмов, передающихся половым путем. Вид C. trachomatis имеет 15 серотипов. Серотипы A, B, Ba и C вызывают трахому, три из них – L1, L2, L3 – венерическую лимфогранулему (ВЛГ), остальные серотипы (D – K) вызывают воспалительные заболевания гениталий и перинатальные инфекции. Хламидии характеризуются особым жизненным циклом, начинающимся с поражения чувствительных клеток путем специфического процесса поглощения хламидий клетками хозяина. Первый шаг инфекционного процесса – прикрепление элементарного тельца-хламидии (ЭТ) к клетке хозяина. В основном поражается нереснитчатый цилиндрический или кубический эпителий. После прикрепления следует вызываемый ЭТ фагоцитоз. Внутри клетки ЭТ находится в цитоплазме в виде фагосомы, а поверхностные антигены микроба задерживают распад фагосомы. Далее ЭТ видоизменяется в метаболически активное сетчатое тельце (СТ), способное к делению. СТ неинфекционно и существовать вне клетки не может. СТ делятся 8—24 ч, конденсируются и преобразуются в новые ЭТ. Через 3 суток клетка разрушается, и ЭТ распространяются во внешнюю среду. Так начинается новый этап размножения хламидий. У мужчин первично поражается уретра, следом – другие органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придатки яичек). Наиболее распространен первичный хламидийный уретрит, причем около 20 % мужчин не имеют клинических симптомов заболевания. У женщин чаще поражается канал шейки матки, а за этим может возникнуть и восходящая инфекция, поражающая матку, маточные трубы, яичники. Хламидийная инфекция может поражать шейку матки и уретру одновременно. Инфекция из мочеиспускательного канала может проникать в мочевой пузырь, вызывая цистоуретрит.
Культуральный метод является стандартом. Для транспортировки применяется среда (сукрозосульфат), которая содержит антибиотики: нистатин, ванкомицин, гентамицин. Среда с пробой остается охлажденной, посев в среду культивирования рекомендуется провести в пределах суток. Культура клеток (Мак-Коя) с пробой хранится от 24 до 72 ч, а затем проводятся окрашивание (йодом, помеченными флуоресцином моноклональными антителами) и микроскопия. Чувствительность метода – около 70 %, при повторном пассаже через среду культивирования выявляется еще от 10 до 20 % случаев инфицирования.
Серологические реакции регистрируют не саму бактерию, а последствия ее пребывания в организме. Известно, что микроорганизм или его антигенные компоненты могут не выявляться в месте первоначальной инфекции. Но тем не менее при хронической инфекции время от времени высвобождаются антигены хламидий из клеток, в результате чего индуцируется гуморальный ответ и накопление специфических сывороточных антител, которые выявляются следующими исследованиями: реакцией связывания комплемента – РСК, иммуноферментным анализом (ИФА), реакцией непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА), непрямым иммунопероксидазным анализом (IPA), реакцией микроиммунофлуоресценции (МИФ).
В основе ИФА-методов лежит обнаружение специфических антител, которые накапливаются в секретах и сыворотке крови организма в процессе иммунного ответа на проникновение возбудителя инфекционного заболевания. При исследованиях установлена высокая степень зависимости между показателем антихламидийных антител в сыворотке крови и реальным наличием хламидийных антигенов в организме. Антитела относятся к следующим классам иммуноглобулиновых молекул: M, G, A. При остром инфекционном процессе у пациентов наблюдаются антитела класса М и быстро увеличивающееся число антител классов A и G. Однако при хроническом течении заболевания выявляются специфические антитела классов A и G, концентрации которых не изменяются в течение продолжительного времени. У пациентов с течением без признаков заболевания выявление антител класса A в низких титрах в течение многих недель говорит о присутствии микробной персистенции. Постоянно низкие титры специфических антител класса G говорят о давно перенесенной хламидийной инфекции. В процессе терапии двух– или трехкратное снижение количества антител классов A и G указывает на ее благополучное проведение.
Показатели специфических антител не свидетельствуют о клинической форме, локализации и течении инфекции. Но отсутствие антител к хламидиям исключает заболевание, а серологические тесты можно применять как метод скрининга у населения с невысокой частотой хламидийной инфекции. В случае положительного теста рекомендуется подтверждение наличия инфекции обнаружением специфического антигена, культуральным методом.
Иммуноцитологические реакции . Выявление специфического антигена является более доступным и быстрым способом диагностики хламидиоза. Существуют два доступных метода выявления антигена хламидий. Это прямое окрашивание флуоресцирующими моноклональными антителами ЭТ в мазках и метод ELISA. Ложноположительные результаты обоих методов не превышают 3 %. При обследовании населения с низкой частотой заболевания (2 %) положительная прогностическая ценность метода составляет 50 %, т. е. положительный результат теста оказывается правильным только в половине случаев.
Методы экспресс-диагностики хламидий : применяются иммунохроматография и ферментспецифическая реакция.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) увеличивает число специфических участков ДНК в 100 тыс. раз и более, делая их доступными для идентификации. Метод считается оптимальным для диагностики хламидиоза у популяций с низким уровнем инфицирования. Его чувствительность и специфичность составляют 100 %.
Цитологический метод, основанный на обнаружении специфических внутриклеточных «включений» в соскобах с эпителия, окрашенных по Папаниколау, используется редко, так как очень неточен, его чувствительность составляет около 20 %. Метод можно рекомендовать только для диагностики хламидийных конъюнктивитов у новорожденных.
Трихомониаз
Это инфекционное заболевание половых органов, которое вызывается влагалищными трихомонадами. Трихомонада – это одноклеточный паразит, относящийся к классу жгутиковых. Имеет грушевидное тело, жгутики и волнообразную мембрану, может активно перемещаться. Образует псевдоподии и проникает в межклеточное пространство. Возбудитель поражает преимущественно участки слизистых оболочек, выстланных плоским цилиндрическим эпителием (эндоцервикс, уретру). Основной путь заражения – половой, это объясняется неустойчивостью трихомонад во внешней среде. Инкубационный период составляет от 3 дней до 4 недель. Урогенитальный трихомониаз выявляется у 70 % женщин, страдающих белями. Наиболее часто поражается влагалище, реже – выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, матка, придатки. Это заболевание редко встречается у девочек, учитывая половой путь заражения. Биопсия при урогенитальном трихомониазе производится крайне редко. Однако при морфологическом исследовании выявляется воспалительный инфильтрат с выраженным полнокровием, отеком слизистой и подслизистой оболочек. Воспалительные изменения сопровождаются дистрофией и изъязвлением плоского эпителия.
Кольпоскопия . Часто при кольпоскопии можно видеть эрозии, полипы, точечные кровоизлияния в слизистую шейки матки по типу «клубника» или «укусы блох». Определяется выраженная сосудистая реакция, сосуды реагируют на уксусную кислоту. Пузырьки в выделениях за счет углекислого газа имеют примерно одинаковую величину и сине-фиолетовый цвет.
Микроскопия . У женщин материал для исследования берут из всех подозрительных участков и прежде всего – из влагалища и уретры, у мужчин – из мочеиспускательного канала. Полученный материал рекомендуется исследовать в свежем и окрашенном состоянии. Целесообразно проводить посевы на питательные среды. В неокрашенных препаратах трихомонада имеет вид грушевидного тела размером немного больше лейкоцита с характерными толчкообразными движениями. При исследовании в темном поле зрения хорошо видны жгутики. Окрашенные метиленовым синим трихомонады имеют протоплазму с ячеистым строением, эксцентрически расположенное удлиненное ядро, жгутики не видны. Хорошо определяются маленькая ротовая щель (цитостом), многочисленные пищеварительные вакуоли, наполненные заглоточным материалом (микробами, лейкоцитами, эритроцитами, сперматозоидами). В окрашенных синью или по Граму препаратах трихомонады представляются разной величины и формы – круглые, овальные, грушевидные, контуры хорошо прорисовываются, протоплазма синего цвета или при окраске по Граму – красноватого. Ядро овальной формы, иногда с заостренными концами, сходное с косточкой сливы, расположено эксцентрически и окрашено более интенсивно, чем протоплазма.
Культуральный метод . Культивирование трихомонад не является сложным, но необходимы специальные среды, такие как Дайамонда, Купферберга. Выделения (можно использовать осадок мочи) помещаются в питательный бульон, который инкубируется. В течение 5 дней ежедневно капля среды рассматривается под микроскопом до обнаружения подвижных трихомонад. Несмотря на точность, метод культуры применяется редко.
Серологические исследования . В последние годы появились новые методы: иммуносорбция (ELISA), моноклональные антитела, латекс-агглютинация, которые определяют растворимые антигены в концентрации от 50 нг/мл. Этот метод применяется для выявления хронических форм трихомониаза, бессимптомного трихомонадоносительства. Но их недолгое использование не дает возможности окончательно говорить об их надежности.
Бактериальный вагиноз
Это патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые привели к изменению влагалищной среды. К причинам возникновения заболевания имеют отношение анаэробные неспорогенные микроорганизмы. Синдром характеризуется появлением обильных выделений со специфическим запахом при отсутствии воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища, при этом происходит резкое снижение количества палочек Додерлейна, которые обеспечивают подавление роста большинства болезнетворных микроорганизмов. Вследствие этого начинается размножение гарднерелл, бактероидов, пептококков. Наиболее важным этиопатологическим компонентом этого заболевания считаются гарднереллы вагиналис, впервые выделенные в 1953 г. Клинические проявления заболевания укладываются в следующую классификацию: бактериальный вагиноз, гарднереллез верхних половых путей, гарднереллез мочевых путей женщин, гарднереллез беременных, гарднереллез мочевых путей мужчин. Как правило, одновременно с гарднереллой вагиналис выделяют различные анаэробы (мобилункус, пептострептококки, бактероиды), но при этом не выделяются специфические возбудители, передаваемые половым путем. Основной симптом – обильные выделения с неприятным запахом – встречается лишь у 50 % больных. Инкубационный период заболевания составляет примерно 10 дней. Диагноз может быть установлен при наличии 3 из 4 признаков: «ключевые» клетки (более 20 %), pH влагалищной среды > 4,5, гомогенные кремообразные выделения, положительная проба с 10 %-ным КОН. Считается, что возникновение неприятного запаха обусловлено появлением патологических аминов – путресцина и кадаверина, образующихся в результате метаболизма ГВ и других неспорогенных анаэробных бактерий. Патологические амины в комплексе со щелочными растворами переходят в летучие соединения, характеризующиеся «рыбным» запахом во время половых связей и менструации, т. е. когда среда приобретает щелочную реакцию. В связи с этим проводится амиловый тест с 10 %-ным гидроксидом калия (КОН).
Кольпоскопия характеризуется отсутствием диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, инфильтрации слизистой оболочки влагалища, отечности. У 27 % больных выявляются цервицит, эктропион, эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, рубцовые деформации шейки матки.
Микроскопические методы . Проводится исследование нативного материала: окрашивание по Граму, окрашивание 0,5 %-ным водным бриллиантовым зеленым. В качестве материала для исследования используются отделяемое сводов и стенок влагалища, цервикального канала, отделяемое уретры, моча. Диагностическими критериями, присущими данному заболеванию, считают небольшое количество лейкоцитов (1–2 в поле зрения), амиловый тест, обнаружение «ключевых» клеток (более 20 %), уменьшение количества палочек Додерлейна. Особым лабораторным признаком является наличие «ключевых» клеток – это слущенные клетки влагалищного эпителия, частично или полностью покрытые грамвариабельной, но чаще – грамотрицательной флорой. На поверхности «ключевой» клетки находится большое количество прикрепленных бактерий, беспорядочно расположенных. Характерен полиморфизм бактерий: диплобациллы (чаще преобладают мелкие формы), кокки, палочки. Применяется окраска мазков по Граму. Главным разграничительным фактором становится упорядоченность расположения палочковых форм бактерий. При гарднереллезе типично резкое снижение числа лейкоцитов во влагалищном отделяемом, тогда как в цервикальном канале наблюдается лейкоцитоз. В отделяемом уретры содержание лейкоцитов нормальное. Палочки Додерлейна единичны или полностью отсутствуют. С целью типовой идентификации гарднерелл используется метод газожидкостной хроматографии.
Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Отличается высокой чувствительностью и специфичностью, превышающими культуральный метод. Однако внедрение РИФ в лабораторную практику замедляется в связи с необходимостью использования дорогих иммунных сывороток против гарднерелл.
Культуральный метод . При росте на питательной среде гарднереллы образуют круглые гладкие колонии размером 0,5 мм. Культивирование предпочтительно проводить при повышенной концентрации углекислого газа или в анаэробных условиях. Оптимальная температура – 35–37 °C,pH – 4,5. Наиболее часто применяются среды: КДС-1 с кровью, шоколадный агар, харьковская сухая среда для выделения гонококков, вагиналис-агар, агар с лошадиной кровью, пептон-крахмал-глюкозный агар. Культуральный метод для диагностики практически не применяется, так как очень трудоемок, требует немалых материальных затрат и особых питательных сред.
ДНК-гибридизация и полимеразная цепная реакция. Методы достаточно сложные, и их использование в практической медицине нецелесообразно, так как вполне достаточно микроскопических исследований.
ВИЧ-инфекция
Возбудитель заболевания – вирус из семейства ретровирусов, и с 1986 г. называется вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Описаны следующие типы: ВИЧ-1, имеющий около 10 генетических субтипов, и ВИЧ-2, выделенный вначале у пациентов из Западной Африки, но на настоящий момент выделяется у больных синдромом приобретенного иммунодефицита во всем мире и HTLV–IV. Трансмиссивность ВИЧ-2 ниже, чем у ВИЧ-1, а длится заболевание медленнее. Возможно заражение больного обоими типами вируса. Жизненный цикл вируса начинается с присоединения к клетке хозяина. Поражаются клетки, имеющие на поверхности СД-4 антигенный комплекс: преимущественно Т-лимфоциты (хелперы), В-лимфоциты, промиелоциты, астроциты мозга, эпителий кишечника, моноциты/макрофаги, эндотелий капилляров. После проникания вирусной частицы внутрь клетки происходит обратная транскрипция генома вируса, его ДНК-копия проникает в ядро клетки хозяина. После этого начинается продукция вирусной ДНК, белков вируса, его «созревание» и распространение за пределы клетки хозяина. Популяция СД-4 зараженных лимфоцитов каждые 15 дней удваивается.
ВИЧ также может выявляться в плазме примерно у 30 % инфицированных, хотя и в низких количествах (от 10 до 50 частиц вируса в 1 мл). В спинномозговой жидкости число вируса ВИЧ гораздо выше – около 1000 в 1 мл. Передача заболевания происходит не через жидкостные среды, где мало свободного ВИЧ, а через зараженные клетки, которых много в секретах влагалища и шейки матки, семени и которые препятствуют борьбе с вирусом иммунной системы хозяина. С началом размножения ВИЧ-инфицированная клетка погибает, происходит слияние мембран и образование многоядерных гигантских клеток. Количество СД-4 (+) клеток уменьшается на 25–40 кл/мкл в год. Когда показатель СД-4 (+) клеток достигнет 300 кл/мкл, число вируса в крови снова возрастает, а у пациента появляется характерный симптомокомплекс заболевания – связанные с разрушением иммунитета оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования. Больному остается до трагического конца даже при противовирусном лечении около 2 лет.
Серологические методы . Наиболее часто используется поиск антител методом иммуносорбции (ELISA). Данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но на ранних этапах инфекции антитела отсутствуют (так называемый феномен «окна»). Прогностическая ценность ELISA зависит от распространенности ВИЧ в обследуемой группе и снижается в общей популяции с невысокой частотой инфекции. При положительном результате теста следует проводить проверочные исследования (к примеру, Western blot-метод хроматографии на геле, изолирующий ВИЧ-антигены: белки сердцевины и оболочки вируса). Можно применять поиск антигенов вируса с использованием моноклональных антител. «Окно» существует только несколько недель, но иногда сохраняется до 6—14 месяцев перед сероконверсией.
ИФА . При постановке ИФА в случае положительного заключения анализ с той же сывороткой проводится еще 2 раза в той же тест-системе. При получении хотя бы еще одного положительного заключения сыворотка направляется в референс-лабораторию, где дополнительно исследуется в другой тест-системе. При получении положительного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блоттинга (ИБ), позволяющим выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. При отрицательном заключении сыворотка повторно изучается в третьей тест-системе. В данной ситуации в зависимости от результатов последнего тестирования либо выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ, либо сыворотка направляется на исследование в ИБ. Результаты, полученные в иммунном блоттинге, могут интерпретироваться как положительные (обнаруживаются антитела к 2 или 3 гликопротеинам возбудителя – gp41, gp120, gp160 для ВИЧ-1 и gp36, gp105, gp140 для ВИЧ-2), отрицательные (отсутствуют антитела к какому-либо антигену) и сомнительные (выявляются антитела к одному гликопротеину и (или) любым протеинам – p17, p24, p31, p51, p55, p66 для ВИЧ-1 и p18, p26, p56, p68 для ВИЧ-2). При отрицательном заключении анализа в ИБ выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении сомнительного результата обследуемому назначается динамическое наблюдение, а также проводятся повторные исследования на антитела к вирусу через 3 месяца и при сохранении определенных результатов – еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены сомнительные результаты и у пациента не будут выявлены клинико-эпидемиологические признаки ВИЧ-инфекции, то результат расценивается как ложноположительный. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ.
ПЦР . Особую ценность для диагностики ВИЧ имеет ПЦР в начале болезни – еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Однако чувствительность метода ПЦР в целом на 1–2 % ниже, чем чувствительность ИФА. В свою очередь, это может приводить к появлению ложноотрицательных результатов. Специфичность ПЦР во многом определяется качеством используемых в наборе ингредиентов, особенно праймеров.
В настоящее время наиболее важным прогностическим критерием инфекции стал показатель РНК ВИЧ. Показано, что риск развития СПИД и смерти прямо связан с исходным показателем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался информативнее, чем число СД-4 лимфоцитов. Определение показателя РНК ВИЧ позволило оценить выживаемость пациентов: при уровне менее 5000 копий/мл прогнозируемая длительность жизни превышала 10 лет; при показателе 5—13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составила 9,5 г.; при уровне 13–36 тыс. копий/мл – 7,4 г.; при уровне более 36 тыс. копий/мл – 5,1 г.
Микоплазменная и уреаплазменная инфекции
Возбудители этой группы инфекций – микоплазмы – одни из самых мелких прокариотов. Согласно классификации их причисляют к семейству Mycoplasmataceae. Это семейство дифференцируют на 2 рода – Mycoplasma, включающий в себя около 100 видов, и Ureaplasma, насчитывающий 3 вида. Микоплазмы, паразитирующие у человека, бывают 5 видов – M. pneumonie, M. genitalium, M. hominis, M. incognitis, U. urealiticum. Микоплазмы – группа мелких микроорганизмов (150–200 нм), имеющих способность к размножению на бесклеточных средах.
Особые признаки микоплазм и уреаплазм – это отсутствие обычной клеточной стенки и способность паразитировать на поверхности клеток хозяина. Микоплазмы отграничены от окружающей среды лишь трехслойной цитоплазматической мембраной. В цитоплазме имеются нуклеотид, распределенный в виде нитей ДНК, внутрицитоплазматические мембранные структуры, рибосомы. Клетки могут быть разнообразны по форме: глобулы, нитевидные, грушевидные. Диаметр сферических клеток составляет от 0,3 до 0,8 мкм. Микоплазмы относят к грамотрицательным микроорганизмам, они обладают низкой чувствительностью к большинству красителей. В последнее время доказано, что микоплазменная инфекция влияет на репродуктивную функцию. Уреаплазменная инфекция приводит к снижению подвижности сперматозоидов, возникновению «пушистых хвостиков», так как «прилепляются» к их поверхности, возникновению незрелых форм сперматозоидов и изменению структуры клеток (к примеру, спирализации). Уреаплазмы также могут затруднять процесс проникновения сперматозоидов в яйцеклетку. А заражение эндометрия может приводить к инфицированию зародыша и прерыванию беременности на ранних сроках.
Микробиологический метод . Для него берут пробы со слизистой уретры, периуретральной области, сводов влагалища, из канала шейки матки. Пробы мочи для выделения микоплазм желательно брать из утренней первой порции. Также можно брать для посева секрет простаты. Микробиологическому исследованию подлежат сперма, воды, ткани абортированных плодов, полученные при амниоцентезе.
В настоящее время показано, что все виды микоплазм можно выращивать на искусственных средах, в основу которых входят высококачественные пептоны, например триптиказно-соевый бульон, ферментативный перевар из бычьих сердец. Для выявления чувствительности выделенной культуры к антибиотикам применяют метод разведений в жидкой среде.
Серологические методы обнаружения микоплазменной инфекции основываются на выявлении специфических антител, которые определяются с помощью реакции пассивной гемагглютинации. А для выявления антигенов возбудителей применяют реакцию агрегат-гемагглютинации, реакцию прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Следует отметить, что гуморальные антитела к Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis могут присутствовать у клинически здоровых лиц. Также инфицирование людей Ureaplasma urealyticum может не всегда сопровождаться повышением уровня антител.
Метод ПЦР. В этом случае исследуются соскобы из уретры, со стенок влагалища и цервикального канала. Следует помнить, что при взятии материала из цервикального канала необходимо убрать слизистую пробку. Ее удаляют ватным тампоном и лишь затем берут материал.
Весьма чувствительными являются методы люминесцентной и иммунолюминесцентной микроскопии.
Глава 9. Инфекционные заболевания
Инфекционные заболевания – заболевания, которые являются результатом взаимоотношений макроорганизма, микроорганизма и внешних факторов. Микроорганизм должен быть патогенным или условно-патогенным по отношению к макроорганизму, что является одним из основных условий возникновения инфекции.
Классификация
Общепринятой классификации не существует. Наибольшее применение получила классификация по Л.В. Громашевскому, основанная на механизме распространения возбудителя. Согласно этой классификации инфекционные заболевания делятся на:
1) кишечные инфекции;
2) инфекции дыхательных путей;
3) «кровяные» инфекции;
4) инфекции наружных покровов;
5) инфекции с различными механизмами передачи.
Кишечные инфекции
Брюшной тиф, паратиф А, паратиф В
Брюшной тиф, паратиф А, паратиф В – кишечные инфекционные заболевания, которые объединены схожими возбудителями, клиникой, патогенезом. Характеризуются возбудителями рода сальмонелл, которые поражают лимфатическую систему тонкого кишечника, легко проникают в кровь, создавая бактериемию и, как следствие, выраженную интоксикацию, гепатоспленомегалию (увеличение печени, селезенки).
Очень важно рано диагностировать брюшной тиф и паратифы, так как заболевания отличаются высокой заразностью больного, которая увеличивается с каждым днем заболевания.
В диагностике тифов большое значение имеют лабораторные данные. В лабораторной диагностике применяют бактериологический и серологический методы исследования. Среду наибольшего пребывания возбудителя определяет период заболевания. Первые 10–14 дней возбудителя больше всего обнаруживается в крови, до 20 дней – в фекалиях. В течение всего заболевания возбудитель обнаруживается в дуоденальном содержимом, и потому исследование этой биологической среды дает наиболее достоверную информацию о наличии или отсутствии тифа, несмотря на период. Выделение культуры микробов в крови показывает высокую интенсивность инфекционного процесса. Обнаружение возбудителя в фекалиях указывает на высокую заразность заболевания или бактерионосительство. Бактерионосительство подтверждается отсутствием клинической картины и реакцией непрямой гемагглютинации с Vi-антигеном.
Идентификация возбудителя с изучением его свойств происходит в ходе бактериологического исследования, одним из результатов которого является выделение культуры из биологических сред человека. Это происходит за счет посева препаратов, приготовленных из этих биологических жидкостей, на питательную среду.
Положительные результаты посева крови (выделения гемокультуры) при брюшном тифе возможны с первого дня заболевания и до завершения лихорадочного периода. Кровь получают из вены и засевают во флакон с питательной средой: 10–20 %-ный желчный бульон или среда Раппопорта. Эти среды являются элективными.
Для получения возбудителя (подтверждения диагноза) возможно использование мочи, кала, желчи. С этой целью препараты засевают на среду Плоскирева и получают соответственно урино-, копро-, биликультуры. Недостатком бактериологического метода является большая потеря времени, которое необходимо для роста культуры.
Гораздо быстрее подтвердить заболевание, используя серологические методы (диагностические методы, в основе которых лежит реакция взаимодействия антиген-антитело), которые применимы для экспресс-диагностики (результат получают сразу, возможно массовое обследование в случае эпидемической вспышки).
Применяют иммунофлюоресцентные и иммуноферментные методы, в ходе которых выявляют специфический антиген в крови. В качестве серологической диагностики тифопаратифозных заболеваний раньше использовали реакцию агглютинации Видаля. В настоящее время используется более чувствительная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными диагностикумами. РНГА применима с 5—7-го дня болезни. Положительной считается реакция, если она произошла в титре не менее 1: 200.
Метод заключается в исследовании парных сывороток, взятых в динамике заболевания. Для постановки диагноза необходимо четырехкратное и более нарастание титра антител к возбудителям брюшного тифа и паратифов.
Методы иммунологической диагностики отличаются своей высокой чувствительностью и дороговизной, что связано со сложностями получения реактивов.
Дизентерия
Дизентерия – инфекционное заболевание, характеризующееся патогенным действием шигеллы, что проявляется нарушением функции дистального отдела толстой кишки и общей интоксикацией организма. Шигеллы, вызывающие дизентерию у человека:
1) дизентерийная шигелла – бактерии Григорьева – Шига, Штуцера – Шмитца, Лардж – Сакса;
2) шигелла Флекснера;
3) шигелла Боди;
4) шигелла Зоне.
Лабораторно-инструментальная диагностика проводится с преимуществом лабораторного компонента, как и при всех инфекциях. В большинстве случаев лабораторные исследования проводятся с целью документального подтверждения диагноза или точного определения возбудителя дизентерии и его свойств, но тем не менее являются обязательными. Это связано с яркой клиникой и характерными симптомами дизентерии, которые не вызывают сомнения в наличии дизентерийной инфекции. Исключением являются атипичные формы и хроническая дизентерия, которые ставят под сомнение диагноз и требуют проведения дифференциального диагноза с обязательным лабораторным обследованием, который может включать в себя следующие методы.
845) Бактериологическое исследование . Только этот метод позволяет выделить культуру возбудителя и изучить все его свойства вплоть до чувствительности штамма к различным антибиотикам. Недостатком является то, что вероятность высева возбудителей не превышает 80 %. Успех во многом зависит от метода посева, времени и кратности забора материала, а также среды посева и др.
846) Иммунодиагностика . Для диагностики дизентерии применяется серологический метод – реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). Положительные результаты РНГА получают к концу первой недели болезни. В дальнейшем концентрация антител нарастает и снижается только спустя месяц от начала заболевания, что указывает на диапазон времени применения РНГА. Положительным является еще то, что метод высокочувствителен при наличии качественных реактивов. Минимальный диагностический титр, при котором РНГА можно считать положительной, составляет 1: 200. Методы иммуноиндикации (определения антигена возбудителя) могут по праву считаться методами экспресс-диагностики дизентерии – метод флюоресцирующих антител (МФА), РНГА с иммуноглобулиновыми (антительными) диагностикумами, иммуноферментный метод (ИФМ) и др. Они высокочувствительны, применимы при массовых обследованиях и используются в основном при эпидемических вспышках.
847) Общедоступным, технически простым, быстрым является копрологическое исследование (микроскопическое исследование кала – копроцитоскопия). С помощью этого метода не выявляют возбудителя, но получают возможность обнаружить следы его жизнедеятельности в толстом кишечнике, что вкупе с типичной клинической картиной является достаточным для постановки диагноза. При копроцитоскопии кала дизентерийного больного всегда в большом количестве обнаруживаются слизь, лейкоциты с преобладанием нейтрофилов (более 40 в поле зрения), различное количество эритроцитов (но не обязательно) и различное количество измененных эпителиальных клеток. Недостаток в том, что метод не выявляет хроническую дизентерию. Метод, вспомогательный.
4. Ректороманоскопия . Вспомогательный, но ценный метод в связи с тем, что позволяет следить за изменениями патолого анатомической картины. Основным объектом исследования при этом является слизистая оболочка сигмовидной кишки.
При дизентерии различают следующие степени поражения слизистой: катаральный, катарально-геморрагический, эрозивный, язвенный проктосигмоидиты (воспаления слизистой оболочки сигмовидной и начального отдела прямой кишки, которая является непосредственным продолжением сигмовидной). Метод не дает необходимой информации для постановки диагноза, но является бесценным дополнением к бактериологическому или иммунологическому методу. Основным недостатком является то, что метод – инструментально-эндоскопический и заключается в исследовании полости и слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок путем введения в них эндоскопа, что вызывает дискомфорт и даже болезненность у пациента.
5. Аллергологическая проба . Является аналогичным исследованием пробы Манту при туберкулезе. Метод основан на кожно-аллергической реакции на специфический дизентерийный аллерген (название препарата – дизентерин Цуверкалова). Метод вспомогательный, хорош при диагностике хронической дизентерии. В основе этой реакции – способность сенсибилизированного организма, т. е. получившего информацию в виде антигена, реагировать гиперемией и отеком участка кожи на месте инъекции. Иными словами, иммунитет человека, столкнувшийся с возбудителем инфекции, обязательно отреагирует выработкой специфических антител на антигены возбудителя, и даже в случае выздоровления здоровый иммунитет образует «клетки памяти», которые при следующем контакте с инфекцией оперативно реагируют и тем самым создают так называемый приобретенный естественный активный иммунитет. Но иногда из-за малой активности возбудителя болезнь клинически не проявляется, а антитела персистируют по организму и реагируют на первый попавшийся им антиген, которым является введенный внутрикожно дизентерин (туберкулин, бруциллин соответственно при туберкулезе, бруцеллезе), появляются местные реакции воспаления – покраснение, отек. Исследование очень достоверно при правильном его проведении и способно выявить хронические формы инфекции, ни чем не проявляющиеся в периоде ремиссии. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см – слабоположительной; от 3 до 6 см – положительной; более 6 см – резко положительной.
Холера
Холера – острая кишечная инфекция (относится к особо опасным инфекциям), характеризующаяся массивной дегидратацией и потерей солей за счет неукротимых поноса и рвоты вплоть до декомпенсированного гиповолемического шока, который в большинстве случаев необратим. Заражение холерой происходит только фекально-оральным способом и чаще всего – через обсемененные холерным вибрионом водоемы.
Для диагностики холеры используют только лабораторные методы. Важно как можно скорее выявить возбудителя и поставить диагноз с назначением адекватной антибактериальной терапии, так как инфекция имеет высокую склонность к эпидемированию. Но в настоящее время созданные меры профилактики, широкое распространение и доступность антибиотиков практически исключают такую возможность. Выделяют.
1. Для скорейшего определения холерной этиологии гастроэнтерита (предварительный диагноз, объединяющий кишечные инфекции с клиникой диареи, рвоты) применяется экспрессный метод – иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). В его основе – свечение комплекса антиген-антитело. Результат получается через 1–2 ч.
2. Ускоренные методы бактериологической диагностики холеры: реакции иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов с использованием противохолерной сыворотки и фазово-контрастного микроскопа. Результат можно получить через несколько минут. Холерный вибрион не требователен к питательной среде, и культура появляется через 3–4 ч на пептонной воде. Воздействуя на культуру специфической противохолерной сывороткой, можно подтвердить холеру в случае положительного результата (метод макроагглютинации).
3. Классическое исследование – полное поэтапное обследование возбудителя . Проводится, даже если диагноз подтвердился, ускоренными и экспрессными методами. По времени занимает 36 ч. Целью является выделение чистой культуры вибриона и ее идентификация на основании изучения морфологических свойств.
На первом этапе проводят первичную бактериоскопию препаратов из каловых или рвотных жидкостей. Изучая под микроскопом окрашенные по Граму мазки, можно предположить наличие в изучаемой биологической среде холерных вибрионов.
Вторым этапом является посев и выделение культуры. Для этого материал, взятый для исследования, должен быть использован не позднее 3 ч после взятия (рвотные массы, кал).
Для посева используются среды: 1 %-ная пептонная вода (на этом этапе проводится ускоренная диагностика), 1 %-ная таурохолаттеллуритная пептонная вода, среда Мансура, среда Дьедона, агар Хоттингера, холерная среда Оксоида, ТСВ и др. После появления культуры проводят ее идентификацию по морфологическим, биологическим, тинкториальным (окраска возбудителя различными красителями) свойствам.
Целью следующего этапа является определение вида и биовара (внутривидовая классификация возбудителя). Применима реакция развернутой агглютинации с противохолерной сывороткой и типовыми сыворотками Инаба и Огава, а также реакция гемагглютинации куриных эритроцитов, пробы с полимиксином В и др. Положительный результат при классическом исследовании можно получить через 18–24 ч, а отрицательный – через 36 ч.
4. Для выявления антител к антигенам холерного вибриона применяют серологические методы – иммуноферментный анализ, реакцию нейтрализации . Методы для диагностики холеры не применяются, но используются для изучения свойств вибриона.
5. Исследование дуоденального содержимого проводят с целью исключения вибриононосительства, а также для подтверждения полной элиминации возбудителя в периоде реконвалесценции.
Ботулизм
Ботулизм – тяжелая пищевая токсикоинфекция, характеризующаяся действием ботулотоксина, попавшего с пищей, на холинергические структуры нервной системы. Особенно сильной тропностью ботулотоксин обладает по отношению к нервным структурам спинного и продолговатого мозга, что клинически проявляется периферическими парезами, глазными симптомами, нарушениями функции продолговатого мозга вплоть до апноэ и остановки сердца.
Для подтверждения диагноза проводят лабораторную диагностику, целью которой является обнаружение токсина и возбудителя ботулизма в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), а также в пищевых продуктах, которые пациент употреблял накануне. Кровь необходимо брать до введения антиботулотоксической сыворотки, что является обязательным. Ботулотоксин выявляют в реакции нейтрализации. Возбудителя ботулизма выявляют бактериологическим методом – посев на питательные среды (пепсин-пептон, среда Китта – Тароцци, бульон Хоттингера), получение культуры, изучение свойств, идентификация возбудителя.
Колиинфекция
Колиинфекция – классическая кишечная инфекция, течение которой обусловлено действием некоторых серогрупп кишечной палочки (эшерихий) на стенку желудочно-кишечного тракта. Таким образом, не все разновидности кишечной палочки являются возбудителями колиинфекции. Некоторые из них обитают в нашем кишечнике и являются условно-патогенными по отношению к человеку микробами. Колиинфекция протекает с клинической картиной гастроэнтерита и гастроэнтероколита, что характерно для многих кишечных инфекций и поэтому требует дополнительных методов исследования.
Важнейшая роль в распознавании колиинфекции принадлежит лабораторной диагностике. Для идентификации возбудителя проводят бактериологический метод исследования, при котором не только устанавливают род и вид выделенной чистой культуры, но и определяют принадлежность ее к серогруппе. Внутривидовая идентификация заключается в определении серовара, а также обязательно определение антибиотикограммы (определение групп антибиотиков, к которым чувствительна данная эшерихия). Материалом являются рвотные массы или испражнения больного.
Методы иммунодиагностики не используют из-за разнообразия схожих антигенов у шигелл, эшерихий и многих других бактерий. К тому же в них нет необходимости в связи с тем, что времени для диагностики достаточно, чтобы провести бактериологическое исследование. Колиинфекция не дает эпидемий, течение заболевания – нетяжелое. С целью научного исследования проводят серологические реакции, такие как РНГА, хотя практического значения это не имеет.
Бруцеллез
Бруцеллез – редко диагностируемая, чаще хроническая инфекция, характеризующаяся проникновением возбудителя (Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis) в организм человека через слизистые, кожу, а также полисистемным поражением и длительной лихорадкой. Бруцеллез – зоонозная инфекция (источники инфекции – больные животные, чаще – мелкорогатый скот, реже – крупнорогатый скот и свиньи), и заражение происходит чаще всего через мясо, сыр, молоко, брынзу, т. е. алиментарно. Потому бруцеллез относится к кишечным инфекциям, хотя возможны контактный и аэрогенный пути заражения.
Диагностика . Каждый случай заболевания бруцеллезом необходимо лабораторно подтвердить, так как возможна ошибка в клинической диагностике. В качестве лабораторной диагностики применяют бактериологический, серологический и аллергологический методы исследования. Выделяют следующие методы исследования.
1. Выделение культуры и идентификация возбудителя бруцеллеза в материалах, полученных от больных, является абсолютным и самым надежным подтверждением диагноза. Но бактериологическое исследование проводят в специальных лабораториях из-за их сложности и необходимости соблюдения мер предосторожности, а также длительности проведения (рост культуры в случае удачного посева составляет по времени около месяца). В качестве материала для исследования используют специально приготовленные препараты из крови, костного мозга, желчи, мочи, лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости (при артритах), влагалищного отделяемого, пунктата селезенки (желательно использовать биологическую жидкость, взятую из места, наиболее проявляющегося клинически).
В последнее время часто выявляют L-формы бруцелл. L-формы бактерий – их способность к «замедленному» и тем самым менее требовательному образу жизни. Морфологически это выглядит изменением формы и нередко – потерей оболочки. Это дает бактериям возможность выживать в условиях, невозможных для нормальной формы, хотя в период L-формы бактерии теряют способность размножаться и почти всегда непатогенны и не способны к выделению токсинов. Как только такая форма попадает в благоприятные для микроба условия, происходит образование нормальной бактерии, способной к полноценной жизнедеятельности, включая размножение, токсинообразование. Принципы такого механизма лежат в основе хронизации инфекций, которые уже не всегда возможно адекватно санировать. Это связано с недостаточными и неполноценными приемами антибактериальных препаратов, а также со способностью микроорганизмов быстро адаптироваться к неблагоприятным для себя условиям за счет огромного количества бактерий в очаге.
2. Практически для лабораторной диагностики бруцеллеза достаточно применения метода иммунофлюоресценции , с помощью которого выявляют бруцелл в любых исследуемых материалах. Метод достаточно дорогой и не всем доступный, но моментальный.
3. В качестве серологической иммунодиагностики бруцеллеза используют реакцию агглютинации Райта . Результат часто бывает положительным уже с первых дней болезни. Положительной считается реакция, при которой титр агглютининов в сыворотке не менее чем 1: 200.
4. Ускоренная серодиагностика заключается в проведении пластинчатой реакции агглютинации Хеддльсона с неизмененной сывороткой и концентрированным антигеном . С целью диагностики возможно проведение РСК (реакция связывания комплемента), РНГА (реакция непрямой гемоагглютинации) и реакции Кумбса.
Методы имеют преимущество в более высокой чувствительности, чем другие серологические реакции. Причем разработан метод длительного связывания комплемента – РДСК, который позволяет выявить L-формы, но занимает 18 ч.
5. Аллергологические методы диагностики бруцеллеза включают в себя реакцию Бюрне . Она проводится внутрикожным введением бруцеллина – фильтрата бульонной культуры бруцелл. В большинстве случаев внутрикожная аллергическая про ба положительна к концу первого месяца болезни. Реакция положительна у людей, вакцинированных живой бруцеллезной вакциной, поэтому нельзя ограничиваться одним этим методом. Могут быть ошибки. Особое место отводится этой реакции в выявлении хронического бруцеллеза.
Расстройство количественного и качественного состава микрофлоры кишечника приводит к развитию заболевания – дисбактериоза, тяжелые формы которого проявляются клинически аналогично кишечным инфекциям. Исключение всех инфекций в ходе лабораторной диагностики указывает на дисбактериоз. К такому состоянию приводят прием антибактериальных средств, различные инфекции, психоэмоциональные и физические перегрузки и пр.
Инфекции дыхательных путей
Туберкулез
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезной палочкой, характеризующееся образованием туберкулезных гранулем – бугорков. Инфекция практически всегда имеет воздушно-капельный механизм передачи и преимущественно поражает дыхательную систему, потому по праву может быть отнесена к инфекциям дыхательных путей. Но учитывая социальную значимость заболевания, возможность разнообразной локализации поражения, поведение возбудителя, для изучения туберкулеза была создана специальная наука – фтизиатрия. Туберкулез встречается повсеместно. Невозможно найти человека, организм которого не контактировал бы с возбудителем. Болезнь является в первую очередь социальной проблемой, поэтому среди всех инфекций занимает особое место и требует более подробного описания.
Статистически заболеваемость туберкулезом растет при снижении уровня социально-бытовых условий. Возбудитель способен к частой изменчивости, приводящей к выработке защитных ферментов и барьеров к антибактериальным средствам и антителам иммунологической защиты организма. Это проявляется в виде высокой инфицированности населения, заболеваемости и летальности, которые не редкость даже в высокоразвитых странах. В настоящее время существует вероятность существования штамма микобактерии, устойчивого ко всем видам антибактериальной терапии. Восприимчивость людей к туберкулезу – всеобщая. На заболеваемость влияют социальные условия жизни населения. Источником инфекции является больной человек, пути передачи инфекции – преимущественно воздушно-капельный, редко – контактно-бытовой. Эпидемическую опасность представляют только больные с открытой формой туберкулеза, когда происходит выделение возбудителя в окружающую среду.
Этим процессом чаще всего поражаются легкие, но могут поражаться и другие органы – кости, суставы, лимфатические узлы, почки, брюшина и т. д. Возбудителем туберкулеза является бацилла (палочка), открытая в 1882 г. А. Кохом.
Палочка бывает нескольких типов:
1) человеческая (typus humanis);
2) рогатого скота (typus bovinus);
3) птичья (typus avinus).
Человек инфицируется в основном человеческой палочкой, но встречается туберкулез, причиной которого является бычья палочка, практически никогда – птичья палочка. Палочки бычьего типа поражают чаще всего людей, занимающихся сельскохозяйственным трудом, вследствие употребления ими в пищу сырого молока и недостаточно проваренного мяса больных туберкулезом животных. Палочка туберкулеза весьма устойчива, жизнеспособна, особенно в темных и сырых помещениях, однако она весьма чувствительна к прямым воздействиям солнечных лучей, к высокой температуре и дезинфицирующему раствору. Особенно палочка чувствительна к ультрафиолетовым лучам солнечного облучения, причем под действием солнца погибают за короткое время все известные разновидности палочки Коха. Но описаны возможности перехода возбудителя в формы, сохраняющие жизнеспособность микобактерии, при этом она непатогенна, а при попадании в благоприятные условия принимает былые формы и возможности инфицирования человека. При температуре +80 °C палочка погибает в течение 5 мин., 5 %-ный раствор карболовой кислоты убивает ее в течение 24 ч, 10 %-ный раствор лизола – 12 ч, 5 %-ный раствор хлорамина – в течение 5 ч. Палочки отличаются кислото– и спиртоустойчивостью.
Классификация туберкулеза . Различают легочный и внелегочный туберкулез.
К легочным формам относятся:
1) первичный комплекс;
2) туберкулез бронхиальных лимфатических узлов;
3) острый милиарный туберкулез;
4) подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких;
5) очаговый туберкулез легких;
6) инфильтративный туберкулез легких (инфильтраты, инфильтрирования);
7) творожистая пневмония;
8) хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
9) цирроз легких;
10) плевриты.
По характеристике течения различают:
1) фазы развития:
а) инфильтративная;
б) распада, обсеменения;
в) рассасывания;
г) уплотнения, обызвествления;
2) распространение и локализацию по полям легкого в каждом легком отдельно;
3) степень компенсации:
а) компенсированный (А);
б) субкомпенсированный (В);
в) декомпенсированный (С);
4) бацилловыделение: БК+; БК-; БК± (периодическое бацилловыделение).
К внелегочным формам туберкулеза относят:
1) туберкулез костей и суставов;
2) туберкулез лимфатических узлов;
3) туберкулез кожи;
4) туберкулез серозных оболочек (перикардиты, перитониты, полисерозиты);
5) туберкулезный менингит;
6) туберкулез гортани;
7) туберкулез кишечника;
8) туберкулез мочеполовых органов;
9) туберкулез других органов.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики туберкулеза . Возбудитель туберкулеза встречается во всех органах и тканях больного, но чаще всего оседает в легких и лимфатических узлах. Палочку можно обнаружить в мокроте, моче, кале, плевральном экссудате и в гное пораженных туберкулезом суставов.
1. Для обнаружения микобактерии в биологических средах больного используют бактериологический метод . Вначале проводят первичную микроскопию, окрашивая мазок по Цилю – Нильсену. Туберкулезные – неподвижные тонкие длинные слегка изогнутые палочки без спор и капсул. Посев проводят на жидкие и твердые питательные среды. Через 15–20 дней появляется рост в виде морщинистой пленки на жидкой среде, а на плотной среде образуется бородавчатый налет. Лучшая среда для роста микобактерий – среда Левенштейна – Йенсена (яичная среда с добавлением глицерина). Получив культуру, проводят культуральную идентификацию возбудителя. Используя полученную чистую культуру, определяют ферментативную активность возбудителя. Туберкулезные микобактерии проявляют положительный результат при ниациновом тесте, редуцируют нитраты, разлагают мочевину, никотинамид, пиразинамид.
2. Для подтверждения диагноза проводят биологическое исследование – искусственно инфицируют лабораторное животное и осуществляют наблюдения. Оптимальная биологическая модель для заражения микобактерией – морская свинка.
3. Применяют метод микрокультивации . При микрокультивировании на предметных стеклах в жидкой среде через трое суток образуются микроколонии. Вирулентные микобактерии можно распознать по характерному расположению в виде кос или жгутов. Этот феномен называется корд-фактором.
M. bovis – короткие толстые палочки с зернами. Оптимальная биологическая модель для заражения – кролик.
4. Аллергические методы диагностики . В оболочке туберкулезной палочки заключено ядовитое начало – эндотоксин. Последний экстрагируется из бактерий и фильтруется через фильтр свечу Шамберлана. Экстракт носит название туберкулина.
Диагностическое значение туберкулиновых кожных и внутрикожных проб (пробы Пиркета и Манту) . Туберкулиновая проба основана на реакции организма на подкожное пливнутрикожное введение туберкулина, который представляет собой глицериновый экстракт бульонной культуры туберкулезных палочек. Туберкулиновая проба приобретает большое диагностическое значение лишь у детей раннего возраста, когда положительная реакция говорит о наличии у ребенка заболевания туберкулезом. У взрослых положительная реакция не имеет особого значения, поскольку большинство людей переносит туберкулезную инфекцию в детстве и положительная реакция может наблюдаться у них даже при отсутствии активного туберкулезного процесса.
Туберкулиновая проба вызывает у здоровых людей только быстроисчезающую красноту в месте укола. Положительная реакция, как общая, так и местная, наблюдается лишь у лиц, страдающих активной формой туберкулеза, или при наличии заглохшего процесса. Туберкулиновая проба проводится в виде:
1) кожной пробы Пиркета;
2) внутрикожной пробы Манту.
При проведении реакции Пиркета на кожу внутренней поверхности предплечья наносят каплю чистого туберкулина, а на расстоянии 10 см от нее для контроля – каплю физиологического раствора с глицерином. Тупым концом скальпеля производят скарификацию или надрез кожи сначала в капле контроля, а затем – в капле туберкулина. Положительная реакция заключается в том, что через 8—12 ч на местах скарификации появляется папула с гиперемическим венчиком. На контрольной точке реактивных изменений не должно быть.
Более чувствительна проба Манту. В толщу кожи предплечья вводят 0,1 мл туберкулина в разведении 1: 10 000.
При отрицательной реакции через два дня следует вводить таким же способом туберкулин более высокой концентрации – 1: 1000. Контрольная реакция производится 0,5 %-ным раствором фенола. При положительной реакции уже через 8 ч место укола гиперемируется, появляется припухлость, а иногда – даже пузыри. Реакция достигает максимальной степени через 24–48 ч, после чего начинается обратное развитие. Результат учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см – слабоположительной; от 3 до 6 см – положительной; более 6 см – резко положительной.
5. Исследование крови . При пневмонических формах туберкулеза наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с некоторым увеличением количества эозинофилов и ускорение СОЭ. При фиброзных процессах нейтрофильного сдвига не отмечается, имеются лимфоцитоз, эозинофилия и нормальная или слегка ускоренная СОЭ, количество лейкоцитов остается нормальным.
6. Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование легких , которое позволяет не только увидеть очаг, но и определить интенсивность, величину, запущенность процесса, а также исключить другие патологии со стороны легких.
Первичный туберкулезный комплекс рентгенологически выявляется в виде малых размеров средней интенсивности участков затемнения с нечеткими контурами (чаще – во втором сегменте); увеличения лимфатических узлов в корне (последний расширен); «дорожки» тяжистости между легочным очагом и регионарными лимфатическими узлами.
Иногда легочный компонент может выявляться в виде сегментарной или долевой пневмонии. В дальнейшем легочный очаг уплотняется и называется очагом Гона, а в лимфатических узлах появляются зоны обызвествления.
Туберкулезный бронхоаденит рентгенологически можно разделить на туморозный бронхоаденит (увеличенные с четкими контурами лимфатические узлы в корнях, чаще – с одной стороны) и инфильтративный бронхоаденит (увеличенные в корнях лимфатические узлы с размытыми контурами из-за перифокальной неспецифической воспалительной инфильтрации). При реконвалесценции в корневых и медиастинальных лимфатических узлах появляются очаги обызвествления. Заболевание иногда осложняется пневмонитом, диссеминацией и образованием каверны, плевритом.
Диссеминированный туберкулез делится на гематогенный, лимфогенный и бронхогенный. Источником инфекции чаще всего являются пораженные лимфатические узлы корней и средостения.
Рентгенологически обнаруживаются следующие виды диссеминации.
1. Милиарная диссеминация – мелкие (до 2 мм) множественные затемнения в верхних и средних отделах легких. Проявляются на снимках, сделанных спустя 5–8 недель с момента заболевания.
2. Мелкоочаговая диссеминация – множественные очаги величиной до 4–5 мм слабой и средней интенсивности, локализующиеся преимущественно в верхнезадних отделах легких с обеих сторон.
3. Крупноочаговая диссеминация – более крупные (до 0,6–1,5 см) очаговые тени с расплывчатыми контурами, появляющиеся в период обострения с обеих сторон. Выделяются ограниченным субтотальным или тотальным распространением и наличием мелких полостей распада.
4. Интерстициально-очаговая диссеминация – множественные полиморфные очаговые затемнения разных размеров и интенсивности с полостями распада, а также тяжевидные тени (результат вовлечения в процесс межуточной ткани).
Очаговый туберкулез выражается малым объемом поражения. Рентгенологически при остром очаговом туберкулезе в 1–2 сегментах обнаруживают единичные слабоинтенсивные округлые или овальные, чаще мелкие очаговые тени с расплывчатыми в период обострения контурами. Очаговые тени могут быть и больших величин (до 1 см). Это так называемые фиброзно-казеозные зоны. При заболевании в области верхушек легких наблюдается уплотнение плевры.
Инфильтративный туберкулез проявляется в нескольких формах.
Лобулярный инфильтрат выступает в виде ограниченного долькой участка затемнения малой интенсивности с расплывчатыми контурами на фоне очаговых теней и фиброзной тяжистости.
Облаковидный и круглый инфильтрат – малоинтенсивная круглая или овальная тень с неотчетливыми контурами, по величине достигающая 3–5 см и локализующаяся чаще во 2-м сегменте.
Сегментарная, или долевая, туберкулезная пневмония выявляется более широким, средне– или высокоинтенсивным затемнением, распространяющимся на целый сегмент или долю. При этом часто образуются полости распада с неровными внутренними контурами и секвестрами внутри.
При перисциссурите наряду с легочным инфильтратом в процесс затягивается междолевая щель, плевра уплотняется и приобретает вид тяжеобразной междолевой тени.
Туберкулемы рентгенологически выявляются в виде круглых единичных или множественных, чаще неоднородных по структуре высокоинтенсивных теней. Различают инфильтративно-пневмонические туберкуломы (отличаются расплывчатыми контурами); солитарные (однородные по структуре, с четкими очертаниями); конгломератные (состоят из объединившихся очагов); слоистые туберкуломы (структура отличается концентрической слоистостью); заполненные каверны.
Для кавернозного туберкулеза свойственны наличие полости распада, отсутствие перифокальной воспалительной реакции и очаговый отсев вокруг. Исходя из состояния и свойств стенки полости выделяют каверны пневмонические, эластические, ригидные, фиброзные.
Фиброзно-кавернозный туберкулез рентгенологически выявляется существованием одной или нескольких фиброзных каверн на фоне склеротических изменений окружающих тканей, очагов отсева разнообразных размеров, выраженных пристеночных плевральных уплотнений. Различают стабильную и прогрессирующую (при разрушении легочной ткани) рентгенологическую картину при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Цирротический туберкулез рентгенологически выявляется широким высокоинтенсивным затемнением, чаще всего в верхних сегментах, уменьшением объема последних, плевральными наложениями. На томограмме фиксируются очаговые тени и полости. Проходимость бронхов при данном заболевании остается.
Туберкулезный плеврит рентгенологически делят на следующие формы.
1. Сухие (фибринозные) плевриты выявляются уплотнением и утолщением плевры разнообразной локализации (пристеночная, верхушечная, диафрагмальная).
2. Выпотные (экссудативные) плевриты отличаются типичной локализацией, наличием в нижних сегментах затемнения с косой четкой верхней границей (величины его зависят от количества жидкости) и осумкованных теней разной локализации (пристеночные, междолевые, парамедиастинальные).
Дифтерия
Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся появлением воспалительного процесса в месте попадания возбудителя в организм, а также общеинтоксикационными симптомами.
Возбудитель – палочка Леффлера, или коринобактерия (Corinebacterium diphtheriae). Дифтерия опасна фибринозным воспалением зева и гортани с развитием истинного крупа.
Диагностика складывается из лабораторных методов, которые являются основными и высокоинформативными. Сложность предварительного диагноза (ставится на основании физикальных методов исследования) состоит в необходимости дифференциальной диагностики дифтерии с ангиной, которые имеют общий симптом: наличие налетов на миндалинах, зеве. Отличительных признаков без использования лабораторных методов часто бывает недостаточно, и всегда требуется лабораторное исследование для подтверждения диагноза.
1. Используют бактериологический метод – материал берут из пораженных участков слизистой, засевают на элективные питательные среды. Наилучшая среда для роста палочки Леффлера – среда Клауберга (кровяной агар с добавлением солей теллура), помещают палочку в термостат при +37 °C на 72 ч. Но результат может быть уже через 24 ч, когда ставят диагноз предварительно. Окончательный диагноз ставят через 48–72 ч, после изучения биохимических и токсикогенных свойств.
При первичной микроскопии можно увидеть возбудителя, располагающегося попарно в виде буквы V. Для более точной идентификации используют окраску мазков по Нейссеру, при этом под микроскопом видны коричнево-желтые тела бактерий и синие включения в булавовидных утолщениях на концах бактерий.
2. В качестве иммунодиагностики используют серологический метод – РНГА, с помощью которого обнаруживают нарастание титра антител с течением болезни.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, в механизме развития которого – воздушно-капельная передача возбудителя, поражение кроветворных органов – лимфатических узлов, печени, селезенки, появление лихорадки. Характерными симптомами являются увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия.
Дополнительные методы исследования
В основе – лабораторная диагностика.
1. Характерны своеобразные изменения гемограммы . В период разгара заболевания в общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз (10–24 × 109/л), умеренная нейтрофилопения с заметным палочкоядерным сдвигом. Встречаются миелоциты. Отмечается значительный лимфоцитоз и моноцитоз. Очень характерным является обнаружение в крови атипичных мононуклеаров. В отличие от нормальных они – одноядерные, с разнообразной конфигурацией ядра, клетки – среднего и крупного раз мера с резко базофильно-окрашенной большой протоплазмой.
СОЭ может быть не изменена или немного повышена. Атипичные клетки крови можно обнаружить на 2—4-й день болезни, перестают обнаруживаться спустя месяц.
2. Иммунодиагностика . Применяют разнообразные модификации метода гетерогемагглютинации. Среди них наибольшее практическое значение получили: реакция Пауля – Буннеля, в основе которой – выявление антител к эритроцитам барана (диагностический титр для положительного результата должен быть 1: 32 и больше), реакция Ловрика – Вольнера с эритроцитами барана, подготовленными реакцией с папаином.
Лучше всех проявила себя самая простая и информативная реакция – реакция Гоффа – Бауера. Она заключается в реакции с формалинизированными или свежими эритроцитами лошади, такая реакция дает 90 % вероятности диагностики заболевания.
Гораздо реже используется гемолизиновый тест, который основан на увеличении в сыворотке крови пациентов содержания противобычьих гемолизинов.
Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция – острая, в большинстве случаев тяжелая инфекция, характеризующаяся попаданием менингококка в организм через слизистую оболочку носоглотки и полиморфизмом ее клинических проявлений. Попав в организм, менингококковая инфекция проявляется следующими формами:
1) менингококковый назофарингит (наиболее заразная форма);
2) пневмония;
3) бактерионосительство (наиболее часто именно бактерионосители являются источниками заболевания);
4) менингит;
5) менингоэнцефалит;
6) менингококкемия;
7) редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит);
8) смешанные формы
Лабораторно-инструментальные методы исследования
1. Для выделения культуры возбудителя проводят бактериологическое исследование . Для этого используют кровь, спинномозговую жидкость, слизь с носоглоточных тампонов, что зависит от формы заболевания. Ликвор (спинномозговую жидкость) получают при спинномозговой пункции, центрифугируют и исследуют получившийся осадок. При первичной микроскопии препарата из осадка ликвора, крови или мазков из зева видны типичные нейссерии (менингококки) внутри нейтрофилов или внеклеточно.
Посев биологического материала совершают сразу после взятия на кровяной агар (шоколадный агар), агар с ристомицином (или линкомицином), среду Мартена, агар с антибиотиками (ванкомицин, колистин, нистатин). Питательная среда с антибиотиками является селективной, так как не позволяет выживать другим бактериям. Менингококк же устойчив к вышеперечисленным антибиотикам. Культивацию производят в атмосфере, содержащей 5 % углекислого газа. Увеличенная концентрация СО2 повышает рост менингококков.
Менингококкемия проявляется высокой температурой, тяжелой интоксикацией, а также появлением на теле специфической сыпи. В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых больных при бактериологическом обследовании также обнаруживают большое количество менингококков. Микроскопия выращенной чистой культуры дает возможность изучить морфологические и тинкториальные свойства возбудителя (отношение к красителю).
2. Бактериологический метод дополняется или заменяется, что чаще всего бывает, экспресс-методами, увеличивающими диагностические результаты: латекс-агглютинацией, ко-агглютинацией, ИФА и др.
Из иммунодиагностических методов наиболее чувствительны, информативны и предпочтительны РНГА, ИФА. Применение методов и реакций, выявляющих специфические антигены к менингококковой инфекции в биологическом материале, увеличивает правильность диагностического подтверждения этиологического фактора до 70–80 %. А также позволяет провести идентификацию возбудителя внутри вида, определить серогруппу менингококка. Но в настоящее время определить серогруппу менингококка недостаточно (различные генетические различия менингококков часто обусловливают предпосылки к эпидемической опасности возбудителя, а также эпидемические особенности в случае существования опасности возникновения эпидемии). По большей части это применительно к менингококку серогруппы В с ее разнообразными эпидемиологическими тенденциями.
Таким образом, важное значение в плане прогнозирования эпидемиологической диагностической ценности при различных клинических формах менингококковой инфекции. Менингококковыделительство (бактерионосительство, менингококковый назофарингит) выявляют при использовании бактериологического и иммунодиагностических методов, когда материалом для изучения является мазок с зева, из гортани, носоглотки.
Главным при менингококковом назофарингите является подтверждение менингококковой этиологии, так как назофарингиты чаще всего бывают вирусными. В диагностике генерализованных форм большое значение имеют бактериологическое и иммунологическое исследования крови и ликвора (спинномозговая жидкость).
3. Исследование ликвора начинают со спинномозговой пункции. Исследование жидкости проводят по общим принципам – исследование органолептических свойств (прозрачность, цвет), микроскопия, биохимия, бактериологический посев, а также исследуют давление ликвора в спинномозговом канале. Состояние ликвора в норме: давление – 100–200 мм вод. ст., прозрачный, бесцветный, микроскопически: лимфоциты – до 5 в 1 мкл, белок – 0,1–0,3 г/л, биохимически выявляют сахар: его норма – 1/2 от показателя сахара в крови, хлориды – 7–7,5 г/л или 100–130 ммоль/л.
При менингите ликвор мутный, давление повышено. Под микроскопом – синдром клеточно-белковой диссоциации с нейтрофильным плеоцитозом (резкое увеличение количества клеток, в данном случае нейтрофилов, при незначительном увеличении белка). Такая ликворная картина характерна для гнойных нейроинфекций.
Биохимия ликвора – сахар и хлориды уменьшены. Бактериологическим методом выявляют менингококк.
4. В гемограмме при менингококкемии выявляют умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20–60 × 109/л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, отсутствие эозинофилов, увеличение СОЭ (50–70 мм/ч). Нередко – тромбоцитопения. Обнаруживаются резкие расстройства гомеостаза – метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, уменьшение фибринолитической активности крови и др.
5. В моче обнаруживают изменения, характерные для синдрома «инфекционно-токсической почки», – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Кроме того, молниеносная менингококкемия может дать анурию – отсутствие мочи (синдром «шоковой почки»). Плохой и неблагоприятный для жизни синдром.
Трансмиссивные инфекции (инфекции, возбудитель которых передается человеку через переносчика)
Малярия
Малярия – инфекция, вызванная простейшим организмом – одноклеточным малярийным плазмодием, характеризующаяся периодами лихорадки, одышкой, связанной с анемией, гепатоспленомегалией. Переносчики заболевания – самки комара из рода Anopheles.
В основе дополнительных методов исследования лежит лабораторная диагностика. Обследуют кровь, мочу.
1. Исследование гемограммы . Обнаруживают в начале заболевания лейкопению с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни фиксируют уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопению, увеличение СОЭ анизопойкилоцитоз.
2. При исследовании мочи выявляют оксигемоглобин, метгемоглобин, гематин, частички гемоглобина, белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Очень часто гемоглобинурия встречается у людей с генетически детерминированной энзимопатией – дефицитом Г-6-ФДГ, обусловливающей уменьшение резистентности эритроцитов.
3. Диагноз подтверждается выявлением малярийных паразитов в препаратах крови – толстой капле и мазке . Для проведения этих методов используют капиллярную (из пальца) или венозную кровь. Кровь берут вне зависимости от цифр температуры.
При одноразовом негативном результате нельзя исключить диагноз малярии, и проводят повторное исследование через 8—12 ч. Выявить плазмодии легче в толстой капле крови, которая дает возможность в одном поле зрения микроскопа просмотреть большой объем крови. А дифференцировать вид возбудителя легче удается в мазке.
Необходимо учесть количественную и качественную характеристику результатов паразитологического обследования. Выраженная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови, или более 100 × 109/л плазмодиев в 1 л крови, или поражение более 5 % эритроцитов) или выявление промежуточных стадий развития плазмодия чаще всего свидетельствуют о тяжелом течении тропической малярии с риском развития коматозной или иной злокачественной картины болезни.
Туляремия
Туляремия – преимущественно трансмиссивная особо опасная инфекция, характеризующаяся полиорганным поражением, обязательно лимфоаденитом, интоксикацией, лихорадкой. Заболевание – зооноз. Существует около 80 видов животных, способных быть источником инфекции. При этом в инфицировании может участвовать кровососущий переносчик (причем самый разнообразный – иксодовые клещи, комары, слепни, блохи и т. д.).
Для диагностики заболевания наряду с эпидемиологическим анамнезом, осмотром, исследованием периферической крови как подтверждение диагноза используют лабораторные методы исследования.
1. В общем анализе крови в начале болезни отмечаются умеренный или нормолейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. В последующие дни гематологические изменения выражены более итенсивно: лейкопения со сдвигом влево, лимфоцитоз и моноцитоз, СОЭ увеличена. При гнойных осложнениях картина гемограммы существенно меняется.
При генерализованной форме туляремии СОЭ ускорена до 50 мм/ч. В общем анализе крови отмечается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Иногда бывает лимфо– и моноцитоз.
2. Бактериологический метод . Посев проводят на желточные или агаровые среды с добавлением цистеина, кроличьей дефибрированной крови и прочих питательных веществ. На желточную среду сеют кусочки печени, селезенки (взятые от животных), лимфатического узла и кровь для получения культуры возбудителя.
Получение и идентификацию возбудителя туляремии необходимо проводить в специально оборудованных лабораториях отделов особо опасных инфекций с использованием всех правил техники безопасности.
3. Биологический метод . Лучшим объектом для заражения являются белые мыши и морские свинки, так как они из всех лабораторных животных имеют повышенную чувствительность к туляремии. Заражают пунктатом бубонов, соскобом со дна язвы, смешанным с физиологическим раствором, отделяемым конъюнктивы и кровью (5–6 мл). Материал вводят лабораторным животным подкожно или внутрибрюшинно. Инфицированные животные погибают от туляремии максимум через две недели.
4. Из методов иммунодиагностики чаще всего применяют реакцию агглютинации с использованием туляремийного диагностикума. Результат считается положительным при титре 1: 100. Чувствительнее показала себя РНГА, причем она может применяться как для ранней, так и для ретроспективной диагностики. При этом антигеном является туляремийный эритроцитарный диагностикум.
5. Аллергическая диагностика . Кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном (тулярином) является ранним и очень ценным методом диагностики. Результаты реакции можно увидеть с 3—5-го дня болезни.
Чума
Чума – особо опасная инфекция, послужившая причиной гибели более 230 млн человек. Возбудитель – Yersinia pestis поражает лимфатические узлы, легкие, быстро проникает в организм, вызывая сепсис, серозно-геморрагические воспаления любой локализации в короткое время. Основной путь передачи – трансмиссивный (передача происходит от больного животного, чаще – грызуна, через укус блохи – человеку), а также воздушно-капельный – основной при эпидемиях.
Диагностика
Диагностика возбудителя чумы представляет трудности при выявлении спорадических случаев, которые могут давать эпидемические вспышки чумы. Развитие лихорадки, лимфаденита, пневмонии у лиц, находящихся в эпидемиологически опасном для чумы районе, требует исключения у таких лиц чумы.
Большую роль в диагностике чумы занимают методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, серологический), которые должны осуществляться в специальных лабораториях, в которых должны быть соблюдены инструкции о режиме работы противочумных учреждений.
Для лабораторной диагностики чумы исследуют следующие материалы: пунктаты из бубона; содержимое везикул, пустул, карбункулов; отделяемое из язв; мокроту; материал из зева; отечную жидкость; кровь; мочу; рвотные массы. Кроме того, возбудителя можно обнаружить даже в воздухе, где побывал больной. При необходимости исследуют патологоанатомический материал: кусочки органов, взятых от трупов людей, верблюдов, грызунов.
1. Проведение экспресс-метода дает возможность предварительной постановки диагноза, о положительных результатах которого свидетельствуют специфическое свечение микробных тел при применении метода флюоресцирующих антител, присутствие в препаратах овоидных биполярно окрашенных палочек. Потом необходимо осуществлять дальнейшие мероприятия для выделения возбудителя.
2. Микробиологический метод . Все исследования, связанные с работой с патологическим материалом и выделением возбудителя, осуществляются в специальных лабораториях в защитных костюмах. При первичной бактериоскопии мазков обнаруживаются грамотрицательные овоидные биполярно окрашенные палочки. Обнаруженные данные не позволяют поставить окончательный диагноз.
3. Необходимо проведение биологического метода , который заключается в заражении и гибели зараженных морских свинок и белых мышей после введения исследуемого материала.
4. В лабораторной диагностике чумы часто применяются серологические методы: РНГА, РТНГА , при этом обнаружение признаков возбудителя не представляет трудности.
Сибирская язва
Сибирская язва – особо опасная инфекция, зооноз, характеризующаяся попаданием возбудителя (Bacillus anthracis) на кожу, слизистые оболочки, появлением серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов. Заболевание протекает в виде кожной формы – с образованием специфического карбункула или септической формы. Согласно классификации Громашевского сибирская язва относится к инфекциям наружных покровов.
Диагностика сибирской язвы проводится на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных, не исключено применение инструментальных методов.
Методы лабораторной диагностики включают бактериоскопический, бактериологический и иммунологический методы.
1. Микробиологическая диагностика является основным методом. Заключается в получении возбудителя, культуры возбудителя из патологических материалов больного. Целью метода является идентификация возбудителя, используя полученные данные о его морфологических, культуральных, тинкториальных свойствах. В качестве материала для микробиологического исследования при кожной форме сибирской язвы можно использовать содержимое везикул и карбункулов. При септической форме материалом являются мокрота, рвотные массы, испражнения, кровь. Любые работы, осуществляемые с патологическим материалом больных особо опасными инфекциями или даже с культурой возбудителя, должны осуществляться в специальных лабораториях при полном соблюдении правил работы. Сначала проводят бактериоскопию мазков, определяя морфологические и тинкториальные свойства возбудителя – крупной, грамположительной, неподвижной палочковидной бактерии, спорообразующей, имеющей истинную капсулу (образует ее не только в организме человека и животного, но и на специальных питательных средах).
Проводят посев, изучая культуральные свойства. Возбудители сибирской язвы хорошо растут на простых питательных средах. В МПА (мясопептонный агар) появляются шероховатые колонии формы буквы R. Под малым увеличением микроскопа края колоний похожи на голову медузы или гриву льва.
2. Биологические методы – заражение лабораторных животных с дальнейшим исследованием на них течения болезни.
3. Методы иммунодиагностики . Для выявления антигена в исследуемом материале применяют РИФ и реакцию преципитации Асколи с диагностической преципитирующей сибиреязвенной сывороткой. Сущность этой реакции – сибиреязвенная сыворотка содержит антитело, специфичное только для антигена сибиреязвенной бациллы. При контакте они реагируют, образуя преципитат (осадок). С целью ранней диагностики часто применяют иммунофлюоресцентный метод, который раньше всех других методов может дать положительный результат. Но ненадежен и требует подтверждения другими методами.
4. Метод диагностики с использованием аллергической реакции – внутрикожная проба с антраксином (аллерген из сибиреязвенных бацилл). Положительный результат – уже на 4– 5-й день болезни. Препарат вводят внутрикожно (0,1 мл). Результат получают через 24 и 48 ч. Положительной является реакция при наличии гиперемии и инфильтрата более 10 мм в диаметре, если реакция не исчезла через 48 ч.
5. Возможно исследование мокроты . При септической форме выделяется пенистая кровянистая мокрота, что говорит о развитии пневмонии. Все виды воспаления при сибирской язве – серозно-геморрагические. Септическая форма развивается нечасто, но прогноз при этом неблагоприятный и почти всегда заканчивается летально (развитие инфекционно-токсического шока, геморрагического отека легких). При этом характерный признак – мокрота свертывается в виде вишневого желе. В крови и мокроте при септической форме появляется большое количество сибиреязвенных бацилл, определяемых лабораторно.
6. Изменения в легких в виде пневмоплеврита будут определяться рентгенологически в виде массивных затемнений легочной ткани. Такая картина характерна для септической формы и также свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Гельминтозы
Гельминтозы – заболевания человека, в основе которых лежит паразитарное отношение червей к человеческому организму. В данном случае всех червей, имеющих такую возможность, называют гельминтами. Науке известно более 250 видов гельминтов. Наиболее часто встречаемые гельминтозы, вызываемые классами – круглыми, ленточными червями и классом сосальщиков.
Гельминтозы, вызванные круглыми червями (нематодами)
Аскаридоз – тонкокишечный гельминтоз, вызываемый аскаридой – крупной нематодой (самка – до 40 см, самец – до 30 см). Относится к так называемым геогельминтозам (на определенном этапе развития червь должен попасть в почву). Механизм передачи – фекально-оральный. Данный гельминтоз является антропонозом, т. е. единственный источник инфекции – человек, в тонком кишечнике которого паразитирует аскарида, способная к репродукции.
Диагностика . Данный гельминт получил широкое распространение из-за несоблюдения людьми личной гигиены и часто малосимптомного течения. Таким образом, в диагностике аскаридоза данных физикальных методов исследования недостаточно и всегда необходима лабораторная диагностика с целью подтверждения диагноза или профилактического обследования людей.
1. В общем анализе крови на ранней фазе инвазии наблюдается эозинофилия (увеличение количества эозинофилов). В норме – 0,5–5 % (0,02—0,3 × 109/л), увеличение может быть незначительным, и в дальнейшем с течением заболевания картина крови приобретает нормальный вид.
2. В мокроте таких больных можно обнаружить личинки аскарид. Это связано с миграцией личинок аскарид по сосудистому руслу в легкие и способностью проникать через альвеолы в бронхиальное дерево.
3. Кал на яйца глистов . В хронической фазе инвазии определяющим в диагностике является обнаружение в кале яиц гельминта. Диагностика не представляется сложной при отхождении гельминтов с фекалиями.
4. Иногда, когда клубок гельминтов занимает значительный объем тонкой кишки, поставить диагноз помогает рентгенологическое исследование кишечника . На снимке в таком случае отчетливо виден патологический участок затемнения. Можно только заподозрить наличие гельминтов. Для подтверждения аскаридоза необходимо исследование кала, так как особь, достигшая рентгенопозитивных размеров, является половозрелой и кал на яйца аскарид обязательно даст положительный результат.
5. Разрабатывались методы выявления в моче летучих жирных кислот , выделяющиеся аскаридами в процессе жизнедеятельности.
6. Существуют иммунологические реакции с антигенами , приготовленными из личинок, что упрощает обследование и позволяет выявить аскаридоз на любой стадии.
Энтеробиоз – кишечный гельминтоз, вызываемый острицей (самка – до 12 мм, самец – до 4 мм), паразитирующей в дистальном отделе тонкой кишки, толстой кишке. Единственный источник инвазии – больной человек, т. е. заболевание – антропоноз. Механизм передачи – фекально-оральный, возможна аутоинвазия (попадание яиц своих же гельминтов повторно).
Заболевание широко распространено на всем земном шаре.
Диагностика . Возбудителей часто можно обнаружить на поверхности фекалий. Это связано с характером поведения самок в период откладывания яиц – они мигрируют в прямую кишку и даже могут выползать на поверхность, оставляя яйца на перианальной области больного, которые затем благополучно распространяются и попадают в пищеварительный тракт нового хозяина. При обнаружении особи гельминта на поверхности фекалий необходимости в дальнейшем обследовании нет. Самым лучшим и простым способом выявления яиц гельминтов является снятие их с перианальной области с помощью липкой полиэтиленовой ленты или полихлорвиниловой пленки. Затем проводят микроскопию полученных материалов безо всякой их подготовки. При отсутствии яиц остриц можно с уверенностью говорить об отсутствии энтеробиоза, что не исключает возможности инвазии в ближайшее время при несоблюдении правил гигиены.
Гельминтозы, вызванные гельминтами класса ленточных червей (тениидозы)
Дифиллоботриоз – кишечный гельминтоз, вызванный одним из 10 видов лентецов, но чаще всего причина гельминтоза – широкий лентец. Заболевание – зооноз, заражение человека происходит при поедании зараженной, неправильно приготовленной рыбы, обитающей в пресноводных водоемах. Дифиллоботриоз характеризуется развитием аутосенсибилизации и мегабластической анемии.
Клиника данного гельминтоза неспецифична, и поэтому требуются дополнительные методы исследования.
1. Общий анализ крови – возможна картина B12-дефицитной анемии: резкая гиперхромная анемия (увеличение цветного показателя крови при норме 0,85—1,05), анизо– и пойкилоцитоз (изменение формы и размеров эритроцитов), мегалоциты (эритроциты – более 12 мкм в диаметре) с остатками ядра в виде колец Кебота и телец Жолли. Число ретикулоцитов чаще уменьшено, а билирубина – увеличено. Наблюдается лейкопения, иногда – тромбоцитопения, что связано с нарушением кроветворных клеток из-за недостатка витамина B12, образование которого нарушено из-за паразитарной активности лентеца.
2. Проводят общий анализ кала и микроскопию на обнаружение яиц гельминта или его частей. Иногда больные сами сообщают о выходе с калом частей гельминтов. Для дифиллоботриоза специфично выделение кусочков стробилы, что отличает его от инвазии цепнями (бычьим и свиным).
3. Широкий лентец – крупный по размерам паразит, и поэтому при дифиллоботриозе возможно выявить изменения при рентгенологическом исследовании .
4. Окончательный диагноз ставят при выявлении в кале яиц гельминта – 70 × 45 мкм, овальной формы, с двухконтурной оболочкой, снабжены крышечкой.
5. Существуют иммунодиагностические пробы , основанные на обнаружении в организме антигенов широкого лентеца или антител, появившихся в процессе сенсибилизации иммунной системы в ответ на действие паразита.
Эхинококкоз – личиночный пероральный биогельминтоз, зооноз. Заболевание характеризуется пероральным попаданием яиц эхинококка, миграцией онкосферы паразита (стадия его развития) по кровотоку, поражением органов (чаще – печень, реже – легкие, головной мозг, почки, сердце) личинками эхинококка, которые формируют постепенно растущий пузырь. Источником яиц гельминтов являются плотоядные животные (чаще всего собаки), которые являются основными хозяевами паразита. Заражение происходит при тесном контакте с животными (яйца гельминта с шерсти, например, собаки поднимаются с пылью в воздух и могут попасть в ротовую полость человека при вдохе или приеме пищи и далее проникнуть в кишечник).
Диагностика . Выявление эхинококкоза на начальных стадиях заболевания сложно из-за стертости и неспецифичности клинических проявлений и базируется на анализе данных клинических, радиоизотопных, лучевых и иммунологических исследований. Основу диагностики составляют лабораторные (исследование крови, иммунодиагностика, аллергодиагностика) и инструментальные (рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковой, лапороскопический) методы исследования.
1. Общий анализ крови – характерна эозинофилия, достигающая 8—30 %.
2. С целью выявления наличия эхинококковой сенсибилизации применяются иммунологические тесты: РНГА, реакция латекс-агглютинации с антигеном из жидкости эхинококковых пузырей . Положительный результат иммунологического теста говорит о присутствии эхинококковой кисты в организме. Необходимо дальнейшее обследование для выяснения локализации.
3. Аллергическая диагностика . Применяется аллергическая кожная реакция Касони, которая более информативна при эхинококкозе печени. Данная лабораторная реакция считается специфической. Основана на способности организма реагировать на поступивший в организм аллерген. Реакция Касони при эхинококке положительна в 90 % случаев. Алгоритм действий при реакции Касони следующий: 0,2 мл стерильной эхинококковой жидкости вводят внутрикожно. Результат можно считать положительным, если после инъекции в месте введения жидкости появляется покраснение, а далее – сплошная интенсивная краснота. Такое проявление на коже носит название кожной анафилаксии.
Данный метод диагностики не является заключительным, так как не позволяет установить локализацию кист эхинококка, что является необходимым для лечения болезни. Огромное преимущество аллергической и иммунологических реакций в том, что они могут применяться с целью исключения множественности эхинококковых очагов после удаления обнаруженной кисты. Важное и зачастую решающее для дальнейшей тактики значение имеют инструментальные методы диагностики .
1. При рентгенологическом обследовании печени, легких даже в виде профилактического осмотра или при патологии другого заболевания нередко выявляют изменения, характерные для эхинококкоза.
Возможно обнаружение затемнения правильной округлой или овоидной формы с четкими границами, особенно хорошо выраженные, если произошла кальцификация (отложение солей кальция вследствие патологической депонизации минералов на фоне сдвигов эндокринной системы, что не связано с паразитом, но встречается часто) оболочки эхинококковой кисты.
2. Также целесообразно использовать радиоизотопные методы исследования (сканирование, сцинтиографию), результаты которых будут хорошим дополнением к уже имеющейся клинической картине.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поистине является скринингом при многих заболеваниях, включая эхинококкоз. Но отрицательные результаты не дают стопроцентной уверенности исключения эхинококкоза.
4. Компьютерная томография является хорошим методом для обнаружения, получения размеров, уточнения локализации и детализации дальнейшей эрадикации (удаления) эхинококкового пузыря.
Магнитно-резонансная томография (получение послойных снимков изучаемого органа путем использования магнитно-ядерного резонанса) дает наиболее полноценную информацию об очаге поражения.
5. За последние годы в дополнение к вышеперечисленным методам исследования для уточнения диагноза стали использовать контрастные методы: трансумбиликальную портогепатографию, селективную ангиографию чревной артерии и др . Но чаще всего необходимости в них нет.
6. Лапароскопия . Метод инвазивный и заключается в следующем: введение эндоскопической трубки в брюшную полость с предварительным ее проколом. Метод используется лишь в случаях, когда предыдущие исследования не могут быть проведены или данных, полученных в результате их применения, недостаточно. Лапароскопию проводят лишь в специализированных хирургических отделениях при расположении эхинококковой кисты в печени или в других органах брюшной полости. При этом хирург может своим глазом оценить размеры, локализацию кисты, состояние окружающих тканей, исключить ряд других патологий и выбрать наиболее подходящий доступ для дальнейшей операции.
Наиболее оптимальная диагностическая тактика при подозрении на эхинококкоз следующая.
1. Проведение реакции Касони.
2. Вне зависимости от результата (реакция может дать ложно-отрицательный результат) проводят рентгенологические и ультразвуковые исследования клинически проявляющихся областей.
3. В случае обнаружения кисты проводят исследования, информация от которых необходима для выбора тактики операции.
4. После проведенной операции по удалению кисты проводят контрольную реакцию Касони и наблюдают пациента амбулаторно, что связано с возможностью наличия на данный момент клинически не проявляющихся кист. Реакция Касони не дает стопроцентного отрицательного результата.
Альвеолококкоз – личиночный гельминтоз, возбудителем которого является паразит – многокамерный эхинококк (альвеолококк). Заболевание имеет большую сходность с эхинококкозом, за исключением большой вероятности поражения печени и строения альвеолококковой кисты. Личиночная форма представляет собой плотную мелкобугристую опухоль, состоящую из конгломерата мелких пузырьков, отсюда и название червя.
Диагностика . Клиническое течение сводится к состоянию, похожему на вялотекущий хронический гепатит с переходом в цирроз. Не исключается появление кист в головном мозге или в легких. При этом симптоматика без дополнительных методов исследования часто не дает возможности даже заподозрить гельминтоз, что говорит о важности их применения. Используют как лабораторные, так и инструментальные методы исследования.
Часто больные поступают с проявлениями механической желтухи. Из диагностических методов при механической желтухе, вызванной альвеолококкозом, используют как визуальные (гастродуоденоскопия, лапароскопия), так и рентгенологические методы (прямые рентгеноконтрастные методы – ретроградная панкреатохолангиография, антеградная чрескожная чреспеченочная холангиография). Высоким преимуществом этих методов является то, что, помимо высокой информативности, есть вероятность применения их в качестве лечебных мероприятий. Возможно проведение декомпрессии желчевыводящих путей. В случае сочетания визуальных и рентгеноконтрастных диагностических методов информативность данных повышается.
Наиболее высокоинформативным методом в распознавании этиологии механической желтухи является лапароскопия. Бывает, что при ней не удается поставить точный диагноз, но всегда можно обнаружить локализацию процесса, если в брюшной полости есть очаги альвеококкоза.
Ярким лапароскопическим маркером механической желтухи, обусловленной альвеококкозом и другими заболеваниями, является зеленая окраска печени. Это связано с превращением билирубина желчи в биливердин. Степень стеноза желчных протоков определяется изменением желчного пузыря.
При затруднении проходимости дистальной части общего желчного протока желчный пузырь существенно увеличен, напряжен.
В случае значительной непроходимости желчных путей в зоне ворот печени желчный пузырь часто спавшийся. Признаком значительной непроходимости желчных путей является обнаружение широких извитых разветвленных желчных ходов.
Непроходимость проксимальных желчных протоков всегда в короткое время ведет к появлению яркого зеленого цвета печени.
В результате холестатического гепатита зеленая окраска печени представлена в форме рассеянных зеленых пятен по поверхности печени, которые чередуются с участками красноватого или желтоватого цвета, присущего некрозу печени. Это отличительный признак механической желтухи при альвеококкозе от холестатического гепатита, которые клинически проявляются одинаково. Лапароскопия дает возможность изъятия кусочка ткани печени для исследования на клеточном уровне.
Визуальным методом обследования гепатопанкреатодуоденальной зоны является дуоденоскопия. Ее проводят всем больным, поступившим с механической желтухой. С помощью данных этого метода можно выявить изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, изучить эвакуаторно-моторную функцию последних и взять ткань на гистологическое исследование.
Во время дуоденоскопии проводят ретроградную панкреатохолангиографию, которая дает возможность изучить функциональные изменения гепатикохоледоха.
Гастродуоденоскопия устанавливает не только этиологию желудочного кровотечения, но и помогает остановить его.
Значительную (с диагностической точки зрения) информацию получают с помощью антеградной чрескожной чреспеченочной холангиографии, особенно при повышенной непроходимости желчных путей.
Становится возможным получить информацию о состоянии портального кровообращения и его сосудах, используя спленопортографию, ренгенологическое исследование (на рентгеновском снимке видны расширенные вены пищевода и желудка).
Возможно кровотечение из-за портальной гипертензии и расширений вен пищевода, что проявляется изменениями, характерными для кровопотери. В этом смысле могут иметь значение результаты гемограммы (выявление гематокрита, содержания гемоглобина, количества эритроцитов) и установление объема циркулирующей крови, глобулярного объема.
В диагностических целях при внутриполостном кровотечении при альвеококкозе могут быть использованы ультразвуковое, рентгенологическое исследования, компьютерная томография. Но значительную информацию обеспечит использование радионуклидного метода. При проведении этого метода вводят внутривенно радионуклид, который имеет способность накапливаться в паразитарной полости, которая очень хорошо проявляется при сканировании.
При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме выявляется высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в плевральном синусе справа. Нередко можно обнаружить рентгенологическую картину газового гнойника или абсцесса, которые часто возникают как осложнение альвеококкоза (кисты поглощают кровь, вызывая ишемию тканей вокруг себя, происходят их атрофия и некроз). В таком случае на снимке характерно наличие в проекции печени полости с горизонтальным уровнем жидкости и газом над ним. Заметна своеобразная форма свода абсцесса, которая больше напоминает овал.
Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение конфигурации купола диафрагмы, отсутствие признаков реактивного воспаления правой плевры.
Гельминтозы, вызванные гельминтами класса сосальщиков (трематоды)
Из этой группы заболеваний чаще всего встречается описторхоз.
Описторхоз – внекишечный гельминтоз, возбудителем которого является кошачья, или сибирская, двуустка. Характеризуется попаданием личинки трематоды в тонкую кишку с развитием в последующем паразитарного процесса в печени и поджелудочной железе. Личинка, освободившись от оболочек, через несколько часов по общему желчному протоку попадает во внутрипеченочные желчные протоки и в протоки поджелудочной железы, где через 20 дней появляются половозрелые формы гельминта, выделяющие яйца. Клинические проявления зависят от токсического и аллергического действия гельминтов и их метаболитов на организм хозяина.
Трематода может вызвать механическое повреждение билиарной системы (система внутрипеченочного оттока желчи), нарушение секреции и моторики желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует возникновению вторичной инфекции, холангита, холедохолитиаза. При диагностировании данных заболеваний необходимо выяснить, являются ли они первичными или же возникли как следствие других патологических процессов. Человек инвазируется описторхозом при употреблении в пищу сырой малосоленой или слабопровяленной рыбы, содержащей жизнеспособные личинки гельминта – метацеркарии. Рыбы являются дополнительным хозяином, они подвергаются инвазии, поедая пресноводных моллюсков. Не исключено инфицирование в связи с употреблением человеком в пищу моллюсков.
Диагностика . Часто течение малосимптомное, что указывает на необходимость применения дополнительных методов обследования.
1. Картина крови – лейкоцитоз с эозинофилией. Возможно развитие лейкемоидной эозинофильной реакции (выраженный лейкоцитоз – до 30–50 на фоне интенсивной эозинофилии). Нередко наблюдается умеренная анемия с нормо– или макробластическим типом кроветворения.
2. Ультразвуковое исследование показывает увеличение и уплотнение печени. Почти всегда наблюдается равномерное увеличение печени, но у некоторых больных иногда преимущественно увеличивается ее правая или левая доля. Незначительно расстроены функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при условии отсутствия осложнений.
Если ранее был перенесен вирусный гепатит или наблюдались осложнения вторичной бактериальной инфекцией желчных путей, то могут наступить явные патологии функции печени вплоть до появления печеночной недостаточности. При этом в крови выявляется нарушение белкового состава, появление ферментов маркеров воспалительного процесса в печени. Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен, стенка его утолщена, в полости – застойная желчь. Результат ультразвукового исследования больных описторхозом показывает, что у них всегда наблюдается различной степени интенсивности холангит; часто возникают дискинезии желчных путей, реже – ангиохолецистит и хронический гепатит; обычно имеют место признаки хронического панкреатита.
Очень редко у некоторых больных обнаруживается на УЗИ зоопаразитарный холангитический цирроз печени. Он характеризуется сравнительной доброкачественностью течения. Описторхоз протекает в стертой форме, и часто люди обращаются за помощью уже при наличии осложнений, проявления которых без труда выявляет УЗИ: гнойный холангит, разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит, первичный рак печени.
3. Исследование дуоденального содержимого . Изменение желч ного пузыря создает гипокинезию стенки, и у многих больных его сокращение удается спровоцировать лишь при повторных дуоденальных зондированиях. Под микроскопом в дуоденаль ном содержимом определяется увеличение количества лейко цитов, эпителиальных клеток, детрита, а также кристаллов би лирубина и холестерина во всех порциях, но особенно много патологических изменений в порции «С».
Комментарии к книге «250 показателей здоровья», Н. А. Федяшина
Всего 0 комментариев