«Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки»

Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки (fb2) - Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки 320K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Наталия Александровна Дзеружинская - Олег Геннадьевич Сыропятов

О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская Посттравматическое стрессовое расстройство: пособие для самоподготовки

I. Введение к «психиатрии особого периода»

В ранних публикациях симптоматика посттравматических стрессовых расстройств обозначалась как «солдатское сердце», «сердечно – сосудистый невроз», «невроз боя», «операционная» или «боевая усталость», «посттравматическое реактивное состояние», «железнодорожный синдром спинного мозга» (F.E. Erichsen., 1866), «синдром напряжения» (М. Hamilton, 1972), «военный невроз» (A.Oppenheim, 1889), «травматический невроз» (Л.О. Даршкевич, 1916; Е. Блейлер, 1920; О.Бумке, 1928), «травматические неврозы войны» (A. Kardiner, 1941), «невроз испуга» (E. Kraepelin, 1923), «психогенные реакции военного времени» (Г.Е Сухарева, 1943), «неврастенический психоз» (Г.Е Сухарева, 1945), «реактивный психоз» (НИ. Фелинская, 1965), «посттравматическое реактивное состояние» (М.О. Гуревич, 1949), «постреактивное развитие личности» (В. А. Гиляровский, 1943; 1946; О.В. Кербиков,1955;К.Л. Иммерман, 1970).

Наиболее распространённым термином, которым определялись психические расстройства у комбатантов был термин «военный невроз»

Военный невроз (war neurosis). Травматический невроз, связанный с переживаниями во время войны. Симптоматика невротических состояний этого типа сходна с таковой при травматическом неврозе – самоотчужденность, социальное одиночество, раздражительность, повторяющиеся сновидения и внезапно возникающие образы, воспроизводящие пережитые события, выраженная тревога. Основным катализатором (или стрессором) обычно выступает смертельная опасность. Подобные переживания типичны для участника боя – индивид оказывается в ситуации, когда спасение и выживание представляются ему маловероятными. Другие оказываются свидетелями внезапной, непредвиденной смерти товарища, насильственного разрушения привычной среды обитания, на основании чего прогнозируют собственную близкую кончину.

При рассмотрении посттравматических симптомов часто упускают из виду «подъем», переживаемый в пылу боя. Он аналогичен «подъему» при использовании наркотиков и даже превышает последний по интенсивности. Пациенты жаждут этого «подъема», и воспроизводящие ситуацию образы могут служить цели повторного переживания.

У пациентов, переживших столь острую и сильную психическую травму, нередко наблюдаются трудности в межличностных отношениях. Они часто провоцируют драки и допускают иные нарушения, воспроизводя тем самым в миниатюре схватки, в которых участвовали. Поступая так, они часто вновь переживают «подъем», но чувствуют также неодолимое чувство вины и стыда. Подобные явления влияют на возникновение чувства измененной Самости.

Основные проявления данного расстройства были отмечены Кэглем после Первой мировой войны, а в дальнейшем уточнены Гринкером, Кардинером и другими во время и после Второй мировой войны. Попытки отнести расстройство к структуре и функциям личности и объяснить симптоматику с точки зрения защит, обретений и соматизации не были вполне успешными, хотя Гринкер указывал, что «реакция индивида на стресс несет на себе колорит его предшествующей личности» (с. 729), но при этом «независимо от того, сколь силен, здоров и устойчив человек, если он был вынужден пережить стресс, превысивший его индивидуальный порог, военный невроз одержит верх» (с. 731).

Фрейд указывал, что в этиологии неврозов провоцирующая причина и невротическая предрасположенность (конституция плюс инфантильный опыт) дополняют друг друга. Тот, кто в силу своей конституции и инфантильной фиксации предрасположен к неврозу, среагирует активацией инфантильных конфликтов даже на малейшие затруднения, и поэтому у него возникнет невроз. У индивида с меньшей предрасположенностью тоже может возникнуть невроз, но при тяжелых жизненных обстоятельствах. Существует этиологический континиум, на одном конце которого реальная провоцирующая причина практически не имеет значения, на другом – играет решающую роль.

См. Психоаналитические термины и понятия: Словарь/ Под ред. Барнесса Э. Мура и Бернарда Д. Фаина/Перев, с англ. А.М. Боковикова, И.Б. Гриншпуна, А. Фильца. – М., 2000.

Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР)  – новая диагностическая единица, введенная в МКБ-10 по примеру из DSM-III (1960) на основании критериев выделенных M. Horowitz et al.

Необходимым условием возникновения ПТСР считается фактор вовлеченности индивидуума в экстраординарные ситуационные события со сверхмощным воздействием на психику. По мнению некоторых исследователей (Girolamo, 1992, и др.), хотя посттравматическое стрессовое расстройство (посттравматический синдром) у большинства пострадавших связан с подобными травматическими в отношении психики событиями, это не значит, что такое же расстройство не может возникнуть у некоторых людей в ситуациях, не относящихся к «экстраординарным», но в силу разных причин являющихся для них серьезной психотравмой.

Описывая одну из форм «нажитой психической инвалидности» у молодых людей, не имевших опыта и знаний, которых время выдвинуло на ответственные посты, что требовало полной самоотдачи, не считаясь с силами, П.Б. Ганнушкин выделил три группы симптомов. К первой он относил большую возбудимость и раздражительность, которая выходит за пределы астенической раздражительной слабости. Ко второй более распространенной группе симптомов он отнес приступы депрессии различной интенсивности и длительности, что связывалось с особенностями конституциональной основы, реакцией пациента на то или иное тягостное переживание, имевшее место в прошлом. Наконец, третья группа симптомов, как самое частое проявление, представляет различного рода психогенные истерические расстройства. Болезнь развивается в течение двух-четырех лет и приводит «к стойкому, неизлечимому ослаблению интеллектуальной деятельности» (П.Б. Ганнушкин, 1927). В результате тяжелого переутомления – физического, интеллектуального, морального, по П.Б. Ганнушкину, – у больных развивается поражение мелких сосудов мозговой коры и, таким образом, функциональное (невротическое) расстройство переходит в органическое.

В.М. Морозов, ученик П.Б. Ганнушкина, описал прогрессирующую астению и прогерию узников немецких концентрационных лагерей (1958). У них развиваются различные приступы эмоциональной экмнезии с наплывами мыслей (идеорея) и преобладанием тягостных воспоминаний о прошлом.

В соответствии с определением МКБ-10 при ПТСР «возникает отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Отсюда очевидными являются две особенности этой патологии: психогенно детерминированная природа расстройства и, безусловно, особая тяжесть психогении.

Факторами риска развития ПТСР являются: перенесенный ранее опыт расставания с близкими, предшествующие психические и серьёзные соматические заболевания; невротизм и отсутствие поддержки со стороны семьи. Нейробиологические параметры: наличие атрофии гиппокампа, а также колебания уровня гормонов стресса.

Данные о распространенности посттравматического стрессового расстройство (посттравматического синдрома) у лиц, переживших экстремальные ситуации, обнаруживают колебания от 10 % у свидетелей событий до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями). В отечественной литературе Ю.В. Попов и В.Д. Вид (1998) дали показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50–85 %. У 1/3 людей через 10 лет после травмы сохраняются симптомы ПТСР, что составляет 1–3% в популяции. Таким образом, ПТСР встречается чаще других психических заболеваний, что делает проблему стресса сопоставимой с эпидемиями. Множественные травмирующие события увеличивают заболеваемость ПТСР (Elklit A., 2002).

Современные источники предлагают рассматривать ПТСР не как пролонгированную острую реакцию на стресс, а как качественно иное состояние, которое проистекает из острой реакции на стресс, но базируется на множестве других факторов. Феномен ПТСР представляет собой сложное полисиндромальное образование, которое характеризуется наличием стойких тревожно-депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Характерной особенностью ПТСР, выделяющей его среди иных психогенно обусловленных тревожных, депрессивных и невротических нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

Выделяют два типа ПТСР:

• Тип I: короткая продолжительность, единичная травма.

• Тип II: долговременный, множественные травмы.

Патогенез посттравматических реакций

Основными психопатологическими кластерами ПТСР являются; 1) кластер «вторжения» (обсессивно-компульсивные расстройства, флэшбеки и ночные кашмары); 2) кластер «избегания» (с избеганием травматических стимулов, психогенной амнезией и социальным аутизмом); 3) кластер «гиперактивности» (эмоциональное возбуждение, агрессивность, паранойяльность). Хронический ПТСР (87 %), проявляется иными психопатологическими признаками и часто не диагностируется. Последствия нераспознанного ПТСР считается серьёзными, затрагивающими как самого человека, так и его непосредственное окружение (Weine S.M. et al., 1995).

Дифференциальная диагностика ПТСР проводится со следующими психическими расстройствами:

• Фобические расстройства, например, агорафобия с паническим расстройством.

• Диссоциативные расстройства.

• Пограничное расстройство личности.

Ретроспективная оценка природы пускового события ПТСР, их интенсивность не позволяют дифференцировать те биологические аномалии, которые могли бы предшествовать началу расстройства от тех, которые развиваются по мере прогрессирования болезни (A.Y. Shalev, 1998). В основе развития ПТСР лежит дизрегуляция серотонинергической и норадренергической систем, нарушения обмена нейрогормонов, гормонов щитовидной железы, эндогенных опиатов, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что сочетается с нарушениями высших психических функций – активного внимания, обучения, памяти (ВА. van der Kolk, 1997). Интраскопические исследования обнаруживают изменения в структуре и функции гиппокампа и медиальных отделов префронтальной коры (J.D. Bremner, 1999, J.K. Zubieta, 1999).

Очевидно, что для развития ПТСР необходима как биологическая предпосылка, так и пусковое событие. Например, показано, что, помимо влияния военных действий на развитие ПТСР, свой вклад вносит и генетическая предрасположенность (AY. Shalev, 1998). Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущие к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям её идентичности (Короленко Ц.П. и др., 2000).

Возникновение ПТСР детерминировано сложным взаимовлиянием различных факторов и условий (Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С., 2004), основными из которых являются следующие.

I. Особенности пережитой экстремальной ситуации: 1) содержание; 2) внезапность; 3) длительность; 4) интенсивность; 5) массовый или индивидуальный характер; 6) организация спасательных работ; 7) информированнность; 8) наличие «вторичных» психотравмирующих факторов.

II. «Профессиональные» факторы для профессий повышенного риска: 1) эффективность профотбора; 2) уровень профессиональной подготовки; 3) степень сформированности готовности к деятельности в экстремальным условиям; 4) общий стаж службы; 5) уровень «стрессогенности» профессиональной деятельности; 6) уровень психопрофилактического обеспечения профессионгальной деятельности.

III. Социально-демографические факторы: 1) возраст; 2) пол; 3) семейное положение; 4) профессиональный статус; 5) принадлежность к профессиям повышенного риска.

IV. Факторы, связанные с состоянием здоровья: 1) наличие соматических заболеваний; 2) наличие нервно-психических заболеваний; 3) наличие психотравмирующих факторов в анамнезе.

V. Социальные факторы: 1) социальная поддержка и защита на государственном уровне; 2) доступность медицинской помощи и реабилитационных программ; 3) социально-экономический статус пострадавшего.

VI. Социально-психологические факторы: 1) этнокультурные особенности; 2) религиозность; 3) развитие и характер микросоциальных связей; 4) отношение общества к тому или иному экстремальному событию.

VII. Индивидуально-психологические факторы; 1) индивидуальная значимость экстремального события; 2) эмоциональные особенности; 3) индивидуально-типологические особенности; 4) ведущие личностные тенденции; 5) мотивационная и ценностно-смысловая сферы; 6) фрустрационная толерантность; 7) особенности жизненного стиля и стратегий преодоления, механизмов психологической защиты.

Возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется сложным взаимовлиянием перечисленных выше факторов. Факторы I группы имеют универсальное внеличностное значение, а факторы, относящиеся к II–VII группам, образуют блок так называемой «персональной уязвимости» (Александровский Ю.А., 2000).

В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной (Бундало Н.Л., 2009).

Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный

Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками.

Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

– легкий уровень дистресса;

– редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности.

Для средней степени тяжести расстройства характерен:

– средний уровень дистресса;

– преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

Для тяжелой степени ПТСР характерны

– тяжелый уровень дистресса;

– преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями:

Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

– субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

– преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

– отсутствием проявлений психотизма;

– отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

– преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);

– выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

– проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

– легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств;

К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:

– наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) – соматизации, депрессивного и фобического;

– наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

– умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;

– легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;

– наличие нарушений личностного уровня.

Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию хронического ПТСР.

При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику хронического ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике хронического ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью хронического ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

Установлена связь тяжести ПТСР с наличием в преморбиде негативных социально-психологических факторов. К ним относятся воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, детско-подростковый возраст при разводе родителей. Особое значение имеет равнодушие родителей, отсутствие эмоциональной поддержки ребенка, агрессия, выраженное альтернирующее отношение к ребенку.

Выделяют несколько типов ПТСР (Волошин В.М., 2001; Бундало Н.Л., 2009).

Тревожный тип ПТСР характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пациентами). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающую их раздражительность и вспыльчивость. В сознании ди-минируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются сценоподобного характера эпизоды психотравмирующих ситуаций. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типичны избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Соматоформный тип ПТСР характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца (54 %), желудочно-кишечного тракта (36 %) и головы (20 %), эти расстройства сочетаются с психовегетативными пароксизмами. Классические симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены флэшбэк встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомоком-плекса больше представлен ипохондрической фиксацией на неприятных телесных ощущениях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.

Другие авторы, кроме перечисленных, выделяют «диссоциативный», «ипохондрический» и «смешанный» типы. Недостаточно исследован хронический вариант ПТСР. Х роническое ПТСР является полисимптомным, полисиндромным расстройством, проявляющимся полиморфной клинической картиной. При использовании нейросетевого моделирования с помощью нейроимитатора «NeuroPro» в клинике ПТСР были выделены три синдрома: дереализации-деперсонализации, обсессивно-компульсивный и тревожный, которые определяли диагностику и прогнозирование развития расстройства. Их обозначили, как облигатные (первичные) синдромы . Остальные синдромы (соматизации, депрессивный, фобический и паранойяльный) были полностью исключены из нейросетевой модели. Это свидетельствовало о том, что они не имели определяющего значения в формировании дистресса и расстройства в целом. Они не могли также прогнозировать развитие ПТСР. Эти синдромы были обозначены как факультативные (вторичные).

При диагностике ПТСР первостепенную роль играет выявление травматического события.

Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы для жизни или здоровья как самого индивида, так и его значимых близких, и коренным образом нарушают чувство безопасности. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.

Типы травматических ситуаций

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.

Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

2. Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

3. Неожиданное, внезапное событие.

4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5. Такое событие с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР: к навязчивой мыслительной деятельности, связанной с событием, к симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.

6. При таком событии с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.

7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.

Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия. -

1. Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

2. Более вероятно, что ситуация носит умышленный характер.

3. Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.

4. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

5. Для воспоминания о такого рода событии, характерна неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

6. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение Я-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8. Диссоциация, отрицание, «онемение», отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами как попытка защититься от непереносимых переживаний.

9. Такая ситуация приводит к так называемому комплексному ПТСР, или расстройству, обусловленному воздействием экстремального стрессора.

Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости и умышленности (т. е. травма намеренно нанесена другими людьми), от физического ущерба, который он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем Я, физически или психологически унижает достоинство или наносит ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки. Тем не менее, ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно, и наоборот, некоторые, на первый взгляд – умеренно травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни или развода) иногда могут привести к развитию ПТСР. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длится в течение нескольких недель, и оценить, будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или лет. Точно так же восприятие травматичности события очень индивидуально и подчас целиком зависит от какой-то мелкой подробности, к которой данный человек имеет идиосинкразию. В настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность.

Течение и прогноз

• Часто – спонтанная ремиссия, в 15–25 % случаев симптоматика сохраняется, имеет место длительное и переменчивое течение, зачастую коморбидное с депрессией и страхом.

• При хроническом течении – изменение личности после экстремальной стрессовой нагрузки.

• Последствия: алкогольная или наркотическая зависимость, риск суицида.

Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен (Kilpatrick D. G, Best С. L. amp; Veronen L., 1985) показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой. Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японским плену во время Второй мировой войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7 % находившихся в немецком плену пытались совершить суициды (Miller Т. W., Martin W., Spiro К, 1989). Сомасандерем (Somasundaram, 1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы ветеранов (160 человек) ВМВ. С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной (Solursh, 1989). В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавторами (Farberow N. L., Kang Н. К. amp; Bullman, 1990) обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах. Хендин и Хас (Hendin Н., Haas А. Р., 1991), изучая возможность прогнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что чувство вины – наиболее значимый фактор суицидального риска. В последующих исследованиях было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР (Hiley– Young В. et al., 1995). Крамер с коллегами (Kramer Т. L. et al., 1994), отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией наблюдается рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые страдают ПТСР или депрессией. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского населения. Лафри и соавторы (Loughrey G. С, Curran P. S., Bell Р., 1992) изучали жителей Северных островов и показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют. Количество самоубийств в британской армии выше, чем её военные потери (-kolic…).

Рис. 3. Ежедневно 18 ветеранов войны в США совершают суициды (18 U.S. Veterans Commit Suicide Every Day. Banoosh./u-…)

В качестве особой формы сегодня выделяют «посттравматическое состояние озлобленности» (ПТСО). Это понятие включает в себя нарушение адаптации – часто принимающее хроническое течение, – которое может вызвать развитие решающих, но не чрезвычайных – как это бывает при ПТСР – жизненных событий. Обычно у таких пациентов при воспоминании о травмирующем событии развиваются симптомы озлобления, агрессии, «ухода в себя», депрессивности и, как следствие, неспособность работать. Диагностическим указателем является психопатологическое функциональное нарушение, а не механизм, запустивший развитие состояния озлобленности. Больные сконцентрированы на собственнной личности, обычно обладают в большей мере хорошей работоспособностью и легко ранимы в тех областях и сферах деятельности, которые наиболее важны для них. Ситуации критики воспринимается ими как «несправедливость», они считают себя жертвой, беспомощны, имеют тенденцию к уединению и самоупрёкам (Лаукс Г., Мёллер Х-Ю., 2010).

Аналогичное расстройство описано на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших союзных республик после распада СССР. Это расстройство Ю.А. Александровский (1991) предложил назвать «социально-стрессовым расстройством» (ССР). Постсоциалистический период привел к ломке общественного сознания, смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей независимости частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной «экспериментальной моделью» социальных стрессовых расстройств. Справедливости ради следует отметить, что аналогичные «модели» можно выявить при анализе психического здоровья населения в разные периоды развития не только России, но и других стран в критические периоды исторического развития. К сожалению, «критических периодов» слишком много в жизни разных поколений. Они как бы «по спирали» сопровождают всю историю человечества. Об этом, в частности, пишет известный немецкий психиатр Карл Ясперс, анализируя изменения психического состояния людей в Германии после ее поражения в первой мировой войне и сопоставляя их с «психическими явлениями» в «неспокойные времена» – после эпидемии чумы в XIV в., во время Великой французской революции, а также после революции 1917 г. в России. Он приходит к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются популяции в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь наблюдается утрата ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении осторожности в опасных ситуациях, в частности в увеличении числа дуэлей (XVII–XVIII вв.), готовности жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечается «неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость» ().

Важными прогностическими признаками являются признаки формирования хронического ПТСР. Клинические наблюдения и факторный анализ показали, что для каждой степени тяжести хронического ПТСР была характерной определенная клиническая картина. Это позволило выделить стадии развития хронического ПТСР: стадию начальных клинических проявлений, невротическую стадию и стадию психотизма. Основными критериями определения клинической стадии развития ПТСР являлось выявление в клинической картине расстройства облигатных (первичных) и факультативных (вторичных) синдромов, а также диссоциативных расстройств, психологических и личностных нарушений, интенсивность и частота этих признаков.

Было определено, что диссоциация является одним из основных патогенетических механизмов формирования ПТСР и является существенной составляющей психопатологического процесса.

Не менее существенное значение для развития и течения ПТСР имеют и посттравматические факторы, но в настоящее время эта область исследована гораздо меньше. В некоторых случаях то, что происходит с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем сама травма. К углублению последствий ПТСР безусловно является факторы социального неблагополучия общества, которые неизбежны в эпоху общественно – социальных катаклизмов и катастроф. Можно выделить факторы, которые способствуют профилактике развития ПТСР и смягчают его течение, к таковым относится: немедленно начатая терапия, дающая возможность активно делиться своими переживаниями; ранняя и долгосрочная социальная поддержка; восстановление чувства принадлежности к обществу (если оно было потеряно) и безопасности; участие в терапевтической работе с подобными жертвами травмы; отсутствие повторной травматизации; избегание деятельности, которая прерывает или нарушает ход терапии (например, длительное участие в правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/ жертвы и снижают значимость терапии). Для комбатантов – участников боевых действий необходимо предусмотреть этапы медицинской, психологической и социальной реабилитации. (См.: «Клинические стандарты реабилитации комбатантов с боевой психической травмой: Методические рекомендации»).

Питання по ПТСР (посттравматичний стресовий розлад)

1. Що являє собою ПТСР?

2. Які існують підтипи ПТСР?

3. Перечисліть ознаки, які супроводжуються ПТСР?

4. Перерахуйте розлади, які часто супроводжують ПТСР?

5. Чи проявляється ПТСР у дітей інакше, ніж у дорослих?

6. З чим проводиться диференційний діагноз ПТСР?

7. Чи є ПТСР нормальною відповіддю на страхітливу подію?

8. Опишіть психофізиологію ПТСР.

9. Які фактори ризику розвитку ПТСР?

10. Розкажіть про роль пам\'яті у розвитку ПТСР.

11. Які нав\'язливі та уникаючі чинники відзначаються при ПТСР?

12. Як спотворюється сприйняття при ПТСР?

13. У чому полягає психологічний ефект психічної травми?

14. Опишіть основні принципи лікування ПТСР?

15. Яким чином проводиться лікування ПТСР?

16. Які препарати використовуються при лікуванні ПТСР?

II. Вопросы по ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство)

1.  Что представляет собой ПТСР?

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, «вьетнамский синдром», «афганский синдром» и т. п.) – тяжёлое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, участие в военных действиях, тяжёлая физическая травма, сексуальное насилие, либо угроза смерти. При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические репереживания, избегание либо выпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности сохраняется на протяжении более месяца после психологической травмы.

Существует семь основных признаков ПТСР:

• Травма должна нести в себе угрозу жизни и индивид должен реагировать на неё интенсивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично переживать или быть свидетелем травмирующего события.

• Травма переживается повторно в следующих вариантах: частые навязчивые воспоминания события (пациент жалуется, что он не может перестать думать о травме); частые ночные кошмары, касающиеся данного события.

• Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается, например, «оживление события», флешбэки.

• Любые напоминания о событии упорно избегаются: избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии; ощущение отстранённости от окружающих, эмоциональной ограниченности или наличие чувства укороченного будущего.

• Пациент испытывает стойкое и интенсивное авытономное возбуждение, включая чрезмерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга.

• Симптомы должны длиться более 1 месяца.

• Симптомы должны вызывать выраженные дистресс и нарушения основных областей человеческой жизнедеятельности.

2.  Какие существуют подтипы ПТСР?

Существует три подтипа:

• Острое ПТСР – протекает 1–3 мес.

• Хронические симптомы ПТСР – протекают более 3 месяцев.

• С задержанным началом – симптомы появляются спустя более 6 мес. после травмы.

3.  Перечислите признаки, сопутствующие ПТСР?

• Вина выжившего.

• Нарушение межличностных взаимоотношений.

• Нарушеннная способность управлять чувствами.

• Самодеструктивное поведение.

• Импульсивное поведение.

• Диссоциативные симптомы.

• Соматические жалобы.

• Стыд.

• Социальная изоляция.

• Изменение личностных характеристик.

4.  Перечислите расстройства, часто сопутствующие ПТСР?

• Паническое расстройство.

• Агорафобия.

• Обсессивно-компульсивное расстройство.

• Социальная фобия.

• Большая депрессия или биполярное расстройство.

• Соматизированное расстройство.

• Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

• Расстройства множественной личности и прочие диссоциативные расстройства.

• Пограничное расстройство личности.

5.  Проявляется ли ПТСР у детей иначе, чем у взрослых?

Дети младшего возраста

• Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией.

• Повторно принимают участие в играх, в которых выражаются некоторыетемы или аспекты травмы.

• Испытывают неспецифические ночные кошмары (например, видят монстров).

• Восстанавливают травму в лицах.

6.  С чем проводится дифференциальный диагноз ПТСР?

1) Расстройства адаптации; стрессор может быть любой тяжести. Расстройство адаптации диагностируется, когда критериев для постановки диагноза ПТСР недостаточно и стресс не является экстремальным, но симптомы, отмечаемые у пациента, включены в критерии ПТСР.

2) Острое стрессовое расстройство; отличается от ПТСР тем, что оно длится не более 4 недель.

3)  При обсессивно-компульсивном расстройстве рекуррентные, навязчивые мысли переживаются как неуместные и не связываются с конкретной травмой.

4)  Флэшбеки, отмечаемые при ПТСР, следует отличать от иллюзий и галлюцинаций, обнаруживаемых при психотических расстройствах, таких как шизофрения, расстройства настроения с психотическими чертами, прочие психотические расстройства, делирий, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, психотические расстройства вследствие основного соматического заболевания.

5)  Возможность симуляции следует учитывать всякий раз, когда имеют место существенная вторичная выгода – избегание судебного преследования, службы в тяжёлых условиях, финансовая выгода.

7.  Является ли ПТСР нормальным ответом на ужасающее событие?

Долгое время ПТСР считалось нормальным ответом на сильный стрессор, который остаётся на протяжении длительного времени после исчезновения стрессора. Данная гипотеза имеет два основных недостатка. У большинства лиц, выживших после ужасающей травмы, такие как военное боестолкновение, пытки и т. п. ПТСР может не развиваться, а развивается при воздействии относительно слабых стрессоров, таких как автомобильные аварии, медицинские манипуляции или инфаркт миокарда.

8.  Опишите психофизиологию ПТСР.

Прежде всего, ПТСР является соматических расстройством. Крайне интенсивные слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые и кинестетические стимулы, действующие одновременно, первоначально могут вызвать нарушение способности мозга интегрировать их в содержательно переживание; т. е. построение истории травмы, которая бы интегрировала травму и Я и объединяла травму с предшествующей структурой. Обычно задействованы все слои мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Важным наблюдением является то, что нейроны способны к непрерывному физическому изменению.

•  Патогенез ПТСР заключается в следующем : при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) стимулы, связанные с психической травмой, продолжают вызывать реакцию страха спустя длительное время после травматического воздействия. Полагают, что предрасположенность к ПТСР повышена при нарушениифункционирования вентромедиальной префронтальной коры (вмПФК), т. к. эта область влияетна активность миндалевидного тела – генератора страха и тревоги. В норме после психической травмы происходит постепенное угасание реакции страха и замена ее более спокойной реакцией. Процесс включает научение, в котором участвуют гиппокамп и дорсолатеральная префронтальная кора. Возможно, вмПФК представляет собой ключевое связующее звеномежду дорсолатеральной префронтальной корой и миндалевидным телом, обеспечивающим «успокоение» последнего в процессе формирования угасания.

Существует, как минимум, четыре психобиологических отклонения при ПТСР:

•  Психобиологические эффекты

1) Чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме.

2) Чрезмерные возбуждения в ответ на сильный, но нейтральный стимул (утрата способности разграничивать стимулы).

•  Нейрогормональные эффекты

1) Повышение уровня катехоламинов (норадреналин).

2) Снижение уровня глюкокортикоидов.

3) Снижение серотонинергической активности.

4) Усилен опиоидный ответ на стимулы, напоминающие о травме.

•  Нейроанатомические эффекты

1) Уменьшение объёма гиппокампа.

2) Активация миндалевидного тела (принимающего участие в оценке эмоционального значения поступающих стимулов) и коры зрительной области правого полушария во время флэшбэков.

3) Снижение активности поля Брока во время флэшбэков (возможно данный факт объясняет, почему пациентам с ПТСР тяжело облекать свои переживания в слова).

4) Выраженная правополушарная асимметрия.

•  Уменьшение иммунологического ответа.

9.  Каковы факторы риска развития ПТСР?

•  Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействия окружающей среды. Примером может послужить наличие психических расстройств, особенно алкоголизма, в семейном анамнезе; пережитое в детстве насилие; ранняя разлука с родителями; нищета родителей; низкий уровень образования и предшествующая травматизация сходным событием.

•  Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.

•  Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьёзное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщённых категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»:

1) Угроза жизни и целостности тела.

2) Тяжёлый соматический вред или повреждение.

3) Получение немедленного вреда/повреждения.

4) Воздействие чего-то фантастического.

5) Быть свидетелем или знать о насилии, совершённом над любимым человеком.

6) Знать о нападении под воздействием вредоносного агента.

7) Стать причиной смерти или тяжёлого повреждения кого-либо.

•  Подотовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР.

•  Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР является диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. Были обнаружены также копинг-стили, предсказывающие развитие ПТСР. Интуитивно мы можем догадываться о том, что у пациента, обладающего более успешными копинг-механизмами, такими, как действия по уменьшению влияния стрессора, вероятность развития ПТСР будет меньше.

•  Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенесших тяжёлую травму, непосредственно после неё развивается дистресс. ПТСР-подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надёжным предиктором развития ПТСР. Литературные данные относительно того, какие факторы являются надёжными предикторами развития ПТСР, противоречивы. Однако большая часть поведенческих и когнитивных процессов жертвы, возникающих после травмы, является адаптивной; при этом, чем выше способность пациента к усвоению и интеграции травмы в свой опыт, тем меньше вероятность развития ПТСР.

10.  Расскажите о роли памяти в развитии ПТСР.

Индивид, страдающий ПТСР, обычно не может создать полную, последовательную историю травмы, потому что:

• Слишком многое произошло слишком быстро, чтобы занести это в память.

• Имеет место диссоциативный феномен.

• Мозг по своей природе обладает врождёнными трудностями, связанными с интеграцией травмы в события прошлой жизни. Интенсивность обычных декларативных воспоминаний (сознательная осведомлённость в отношении прошлых событий) с течением времени затухает. Травматические воспоминания сохраняют свою интенсивность даже спустя многие годы, как если бы это событие случилось вчера. Таким образом, травма скорее кажется недавним переживанием, чем событием из прошлого.

• Напоминания или «триггеры» травмы могут провоцировать появление спектра навязчивых симптомов: флэшбэков, навязчивых мыслей и ночных кошмаров. Иногда триггер лишь отдалённо связан с травмой или символизирует её. По прошествии времени, у пациента, страдающего ПТСР, навязчивые явления могут быть активированы нейтральным стимулом.

• Когда существует более одной неразрешившейся травмы, активация одного воспоминания ПТСР может активировать другое. Это особенно актуально для пациентов, перенесших жёсткое обращение в детском возрасте (актуализируется ощущение детской беспомощности при ДТП).

11.  Каковы навязчивые и избегающие факторы отмечаются при ПТСР?

• У лиц с ПТСР часто отмечается повторное навязчивое переживание травматического события , вызванное причинением боли окружающим, себе самому или помещением себя в ситуации, в которой они могут повторно стать жертвой. Среди преступлений с применением насилия часто выявляются случаи жестокого обращения с детьми. Самодеструктивное поведение включает самопорезы, прижигания, суицидальные попытки или завершённые суициды и голодание. У жертв насилия выше вероятность подвергнуться ему снова; жертвы, перенёсшие физическое насилие в детстве имеют более высокую вероятность подвергнуться насилию со стороны партнёра по браку; среди жертв, пересёсших сексуальное насилие в детстве, выше риск проституции.

•  Избегание триггеров становится ключевой деятельностью индивида, который не делает ничего, напоминающего о травме и старается избегать связанных с травмой чувств. Но затем, с течением времени, пациент становится всё более, и более чувствительным к влияниям окружающей среды и вынужден избегать всё возрастающего количества событий. Побочным эффектом данного процесса является то, что больше времени тратится на обдумывание травмы и меньше времени затрачивается на размушления относительно текущей жизни.

• Более интенсивные эмоции, пережитые во время травмы, приводят к эмоциональному онемению . Выключаются все эмоции, как положительные, так и отрицательные. Это сопровождается социальной изоляцией и отдалеием от любимых людей, что ведёт к конфликтам и, в конечном счёте, к разрыву или прекращению взаимоотношений. В попытке справиться с эмоциональным онемением пациенты могут принимать алкоголь и лекартвенные средства, что само по себе может стать проблемой.

12.  Как искажается восприятие при ПТСР?

• Пациент с ПТСР пребывает в состоянии постоянного перевозбуждения вегетативной нервной системы. Как и при паническом расстройстве, мозг и тело посылают сообщение, в котором констатируется наличие опасности . Вследствие этого индивид реагирует чрезмерной настороженностью, обострённо испуганным ответом и ажитацией. Самый незначительный стимул может вызвать быстрое появление выраженных негативных эмоций. Основное убеждение жертвы гласит, что мир, как изначально безопасное место, разрушен. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; в результате, они не могут использовать эмоции как сигналы и руководство во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринять.

• Обследование взрослых и детей показывают, что фантазия склонна разрушать барьеры, ограждающие от воспоминания о травме. Таким образом, систематически происходит устранение фантазии . В силу того, что фантазия необходима для планирования и учёта обстоятельств, жертва ПТСР испытывает выраженные затруднения, связанные с данными функциями в повседневной жизни. Это, в свою очередь, приводит к импульсивности и недостатку гибкости.

• Одним из наиболее частых защитных механизмов, особенно у детей, является обвинение в случившемся самого себя. Женщины часто обвиняют себя в произошедшем изнасиловании. Ощущение беспомощности замещается чувством вины. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. При тяжёлых травмах обчно ощущается чувство уязвимости и унижения. Самооценка жертвы падает, и она начинает чувствовать себя дефектной и/или неадекватной во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отделяться от сознания.

13.  В чём заключается психологический эффект психической травмы?

Как и все, жертвы травмы разрабатывают собственную теорию относительно себя, мира и своих взаимоотношений с миром. В пределах созданной ими реальности они строго придерживаются своих установок. Данные установки обычно включают:

• Веру в свою личную неуязвимость.

• Восприятие мира как содержательного и понятногог.

• Видение самого себя в позитивном свете.

Когда же личность переживает тяжёлую травму, данные неосознанные установки изменяются. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, индивид испытывает сильную тревогу. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений (установок) относительно себя и окружающего мира.

14.  Опишите основные принципы лечения ПТСР.

Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно-поведенческая и др. Кроме того, с целью усиления психотерапии и редукции симптомов применяются лекарственные средства.

Цели психотерапии включают:

• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чувству беспомощности, переживаемому при травме).

• Заставить вновь работатьразрушенные установки.

15.  Каким образом проводится лечение ПТСР?

Лечение ПТСР (Посттравматическое стрессовое расстройство) включает в себя такие этапы:

• Исследование мыслей и чувств о психотравмирующем событии;

• Изменение чувств вины, самобичевания и недоверия;

• Обучение методам, как справляться и управлять, контролировать навязчивые, нежелательные воспоминания;

• Решение проблем, которые ПТСР спровоцировала в жизни и взаимоотношениях.

Методы лечения ПТСР:

• Сфокусированная на психологической травме когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия при ПТСР и психотравмирующих событиях состоит в том, чтобы осторожно и постепенно подвергать человека его собственным мыслям, чувствам и погружать его в ситуации, которые напоминают ему о травмирующем событии. Также, когнитивно-поведенческая психотерапия сосредотачивается на выявлении и осознании мыслей о травмирующем событии, особенно если эти мысли искажены и / или иррациональны, и замену этих мыслей на более адаптивные.

• Семейная психотерапия

Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство влияет как на человека, который страдает, так и на его близких, то семейная психотерапия оказывает сильный эффект. Семейная психотерапия поможет вашим близким более ясно понимать через что вам приходится проходить. Также семейная психотерапия может помочь всем членам семьи лучше общаться и взаимодействовать, невзирая на проблемы во взаимоотношениях, которые были вызваны ПТСР.

• Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа (Бундало Н.Л., 2009).

Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом – выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность – улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния «Взрослый» получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя «личность в целом» в 78,4±3,6 %).

Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.

• Лечение методом Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ, англ. EMDR)

ДПДГ – объединение элементов когнитивно-поведенческой психотерапии с движениями глаз или другими формами ритмичных, лево-правосторонних стимулов, например: сжимание кистей рук или звуки. Предполагается, что движения глаз и другие двусторонние формы стимулирования как бы «размораживают», восстанавливают работу системы обработки информации в мозгу, которая была прервана во время сильного стресса.

Основными принципами психотерапии ПТСР являются: обязательность психотерапевтического вмешательства; максимально раннее начало после психотравмы в целях предотвращения развития и хронизации ПТСР; комплексное длительное лечение в сочетании с фармакотерапии и комплементарной терапией.

16.  Какие препараты используются при лечении ПТСР?

Начинать лечение посттравматического стрессового расстройства надо как можно раньше и осуществлять его комплексно и длительно.

Медикаментозное лечение:

• Антидепрессанты, такие как Прозак или Золофт, являются наиболее часто используемыми медикаментами при ПТСР. Хотя антидепрессанты могут помочь вам чувствовать себя менее грустными, уменьшить беспокойство они не лечат причины ПТСР. Чаще всего назначаются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Золокс), пароксетин (Сероксат, Паксил), циталопрам (Ципрамил, Ципралекс). Доза подбирается индивидуально.

• Бета-адреноблокаторы для купирования приступов тревоги и паники. Применяют обычно метопролол (25–50 мг) или атенолол (20–30 мг).

• Седативные препараты (экстракт валерианы по 1–2 таблетки 3 раза в день, корвалол, настойка валерианы, пустырника, корня пиона – по 20–30 капель 2–4 раза в день 3–4 недели, Фитосед, Новопасид).

В целом психофармакотерапия должна носить дифференцированный характер и учитывать клинические типы ПТСР:

• При тревожном типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением транквилизаторов и бета-адреноблокаторов, а также мягких нейролептиков с седативным и противотревожным действием (тиоридазин, сонапакс).

• При астеническом типе ПТСР к базисной терапии антидепрессантами со стимулирующим действием присоединяются церебропротекторы, при наличии показаний – снотворные препараты.

• При дисфорическом типе ПТСР базисная терапия дополняется назначением нормотимиков (карбамазепин, депакин, ламотриджин) и/или нейролептиков (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).

• При соматоформном (ипохондрическом) типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением нейролептиков в малых дозах (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).

• При диссоциативном типе ПТСР к базисной терапии присоединяются мягкие нейролептики (эглонил, ридазин), бета-адреноблокаторы и транквилизаторы (альпрозалам, клоназепам).

Дополнительно используется п сихокоррекционное лечение, которое проводится на фоне приема лекарственных препаратов. Как правило, основывается на методах прогрессивного мышечного расслабления.

Высокую эффективность показывает работа пострадавших с посттравматическим стрессовым расстройством в группах само– и взаимопомощи. К основным психокоррекционным методам, используемых у пациентов с ПТСР, относятся:

• поддержка адаптивных навыков Я;

• формирование позитивного отношения к симптому;

• уменьшение избегания;

• изменение атрибуции смысла;

• формирование чувства «контроля над психотравмой».

Профилактика ПТСР у лиц, переживших экстремальные события, должна носить 1) комплексный характер; 2) базироваться на мультидисциплинарном подходе; 3) включать в себя медицинские, психологические и социальные мероприятия.

III. Клинические примеры и задачи

ЗАДАЧИ

I. Предварительная оценка уровня знаний по психиатрии

1. Больной жалуется на неприятные ощущения, которые возникают в разных частях тела и внутренних органах, а иногда «очень тягостные ощущения стягивания, скручивания, перевёртывания». Затрудняется в описании своих болезненных ощущений. Неоднократно обращался за помощью к врачам-интернистам, проходил обследование и лечение в терапевтической клинике. После длительной неуспешной терапии был направлен на консультацию к психиатру. Назовите описанный психопатологический синдром:

А) Ипохондрический;

Б) Невротический;

В) Паранойяльный;

Г) Сенестопатический*.

2. Больной жалуется на крайне неприятное состояние переживания отчуждения собственных ощущений, неспособность переживать эмоции. Окружающие предметы воспринимаются им как ненастоящие, люди кажутся двухмерными и плоскими фигурками. Больному трудно описать окружающим своё состояние, он не ощущает себя реально существующим. Назовите описанный синдром:

А) Деперсонализации-дереализации*;

Б) Дисморфофобии;

В) Кандинского-Клерамбо;

Г) Манихейский бред.

3. У пациента грустное выражение лица, мышление замедленно. Преобладают мысли о собственной неполноценности, безнадёжность, пессимистичность прогнозов на будущее. Отмечает угнетённое настроение, вялость, отсутствие энергии. Аппетит снижен, привычная пища – «как трава». Сон нарушен с ранними утренними пробуждениями. Настроение и активность меняется в течение суток. К вечеру состояние улучшается. Какое состояние описано:

А) Апатия;

Б) Астения;

В) Депрессия*;

Г) Дисфория.

4. Эмоциональное состояние пациента – смесь тоски, тревоги, депрессии и страха с беспричинной гневливостью и злобностью. Развивается периодически без связи с внешними обстоятельствами и ситуацией. Проявляется нарастающей угнетённой озлобленностью, хмурой депрессивности, ворчливого недовольства, параксизмальными вспышками гнева и злобы с разрушительными и агрессивными действиями. Какое состояние описано:

А) Ажитированная депрессия;

Б) Гневливая мания;

В) Дисфория*;

Г) Дистимия.

5. Больной активный, подвижный, суетливый. Сопротивляется обследованию. Говорит быстро, громко. Высказывания спонтанные, непоследовательные. Какое состояние описано?

А) Делирий;

Б) Психомоторное возбуждение*;

В) Кататоническое возбуждение;

Г) Аменция.

6. Больной доставлен в районную больницу из театра военных действий. Внешний осмотр не выявил травм и повреждений. Пациент неподвижен, лежит в неудобной позе, взглядом наблюдает за окружающим, на вопросы не отвечает, мимика и пантомимика отражает напряжённый аффект, страдание и отчаяние. При обращении к нему молчит, но лицо и шея покрывается красными пятнами, при попытке обследовать сопротивляется. Вопросы, касающиесяего участия в боевых действиях вызывает бурную вегетативную и эмоциональную реакцию. Какое состояние описано?

А) Острая реакция на стресс. Психогенный ступор*;

Б) Кататонический синдром;

В) Параноидный синдром:

Г) Специфическое расстройство личности.

7. Пациент доставлен с диагнозом пневмония из театра военных действий. На фоне высокой температуры (41 °C) у больного развилось психомоторное возбуждение – он пытался бегать по отделению, считал, что по стенам течёт вода, за окнами стреляют. Выкрикивал воинские команды, окружающих называл именами своих сослуживцев. Кричал, что «гранаты и патроны кончились». После введения седативных лекарств заснул. Утром сохранялись воспоминания о перижитом состоянии. Назовите психопатологический синдром.

А) Делириозный синдром*;

Б) Острая реакция на стресс;

В) Галлюцинаторно-параноидный синдром;

Г) Маниакальный синдром.

8. Больной держится обособленно, жестикулирует, разговаривает, бранится без наличия собеседника. При целенаправленном расспросе выясняется, что слышит голоса мужчин, которые обращаются к нему, запугивают, насмехаются, отдают приказы. Правильно называет личные сведения, понимает, что находится в психиатрической клинике, ориентирван во времени. Назовите психопатологический синдром.

А) Синдром вербального галлюциноза*;

Б) Делириозный синдром;

В) Маниакальный синдром;

Г) Военный невроз.

9. Больной в возрасте 25 лет доставлен бригадой скорой помощи в связи с неадекватно агрессивным поведением. При расспросе сообщает, что его «облучают новым видом излучения, желая заставить его выполнять задания преступной организации». Больной говорит, что «голос» руководителя в внутри головы. «Голос» требует безприкословного подчинения, указывает на «врагов нации» и угрожает смертью в случае «отступничества». Суждения пациента коррекции не поддаются, при попытке разубеждения и альтернативных суждений становится более подозрительным, злобным, сжимает кулаки, щурит глаза, замолкает. Себя считает психически здоровым, считает, что госпитализация «подстроена врагами». Определите психопатологический синдром:

А) Расстройства личности. Синдром сверхценных идей;

Б) Галлюцинаторно-параноидный синдром*;

В) Психическим расстройство не страдает, подвергнут воздействию психотронным оружием;

Г) Делириозный синдром.

10. Больной 17 лет обратился к терапевту с жалобами на плохое самочувствие, озноб, насморк, боли в мышцах и суставах, тошноту и понос. Просит выписать ему обезболевающие и успокоительные лекарства («мне лучше помогают трамадол, солпадеин и диазепам»). Держится развязно, раздражён, груб, без чувства дистанции. Бредовых идей, обманов восприятия не выявлено. При осмотре: зрачки расширены, реакция на свет вялая. На коже предплечий следы инъекций. Слизистая зева бледно-розовая, чистая, в лёгких везикулярное дыхание, тахикардия – 100 уд/в 1 мин. О каком диагнозе следует подумать в первую очередь?

А) Острое респираторное заболевание;

Б) Пищевая токсикоинфекция;

В) Расстройство личности;

Г) Состояние отмены опиоидов*.

11. Из служебной характеристики военнослужащего, призванного по мобилизации: «постоянно пытается заинтересовать окружающих неправдоподобными историями, в которых фигурируют знакомства с известными людьми, всегда старается находиться в центре внимания, нарушает форму одежды яркими элементами – носит красный шейный платок. Беззастенчивый лживый, манерный, театральный, демонстративный. Свои служебные обязанности не выполняет, стремится переложить ответственность и тяготы военной службы на других военнослужащих». С каким предварительным диагнозом военнослужащего следует направить на консультацию психиатра?

А) Адаптационное расстройство;

Б) Демонстративное (истерическое) расстройство личности*;

В) Шизофрения;

Г) Циклотимия.

12. Что характерно для соматовегетативной триады Протопопова?

А) Тахикардия, мидриаз, диарея;

Б) Тахикардия, мидриаз, запор*;

В) Тахикардия, миоз, запор;

Г) Брадикардия, миоз, диарея.

II. Заключительная оценка уровня знаний по психиатрии. Раздел: «Боевая психическая травма».

1. Какое определение лучше отражает понятие «Боевая психическая травма» (БПТ):

А) БПТ – «реакция на стресс на поле боя»;

Б) БПТ – «синоним понятия посттравматическое стрессовое расстройство»

В) БПТ – «синоним понятия военный невроз».

Г)БПТ – «Боевая психическая травма рассматривается как патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяет специфичность внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий. Использование термина связано с невозможностью сведения этиологии боевых стрессовых расстройств к какому-либо одному фактору (психогенному, физиогенному, соматогенному) и одновременно с необходимостью объединения в общую клинико-динамическую группу их различных по выраженности и по внешнему оформлению вариантов – от сравнительно лёгких предпатологических реакций до нажитых изменений личности с присоединением необратимых органических процессов»*.

2. Какие признаки общего адаптационного синдрома являются лишними в представленном списке:

А) Стадия «тревоги» (мобилизации);

Б) Стадия резистентности;

В) Стадия истощения;

Г) Стадия психоза*.

3. Какой признак адаптационного синдрома может свидетельствовать о начале дезадаптации у военнослужащего в боевой обстановке:

А) Изменение в мотивационной сфере – повышение силы, качества и содержание мотивации;

Б) Снижение порогов ощущений, активизация мышления, увеличение скорости мышления;

В) Эмоциональный поъём, надежда на блогополучный исход боевых действий, повышение выносливости, снижение болевой чувствительности;

Г) Чувство усталости, нарушение внимания, ослабление воли или наоборот неоправданная экзальтация*.

4. В МКБ-10 (F43) перечисляются следующие диагностические категории, связанные со стрессом. Исключите неверный ответ:

А) Острая стрессовая реакция;

Б) Посттравматическое стрессовое расстройство;

В) Адаптационные расстройства;

Г) Специфическое расстройство личности*.

5. Предпосылками противостояния стрессу являются всё пречисленное, кроме:

А) Высокая эмоционально-волевая устойчивость;

Б) Психологическая резистентность;

В) Индивидуальные процессы совладания со стрессом (копинг);

Г) Наркотическое или алкогольное опьянение во время воздействия стресса*.

6. Успешными стратегиями совладания со стрессом (копинга) являются все перечисленные, кроме:

А) Непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство);

Б) Косвенная или мыслительная форма – без прямого воздействия, например, вытеснение («Это меня не касается»), переоценка («Это не так уж опасно»), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направление аффекта с целью его нейтрализации и т. д., что связано с невозможностью прямого действия из-за внутреннего или внешнего торможения;

В) Совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается;

Г) Регрессия – возврат к ребячливым, детским моделям поведения*.

7. Пациентка К. 32 года. Во время прогулки с 6-летним сыном у реки тот подскользнулся и упал в воду. Спасти мальчика не удалось. После того, как пациентка увидела тело сына, наступил мутизм, она судорожно прижимала руки к груди. Не мигая смотрела в пространство и стереотипно повторяла его имя. Уверяла окружающих, что он ушёл и скоро вернётся. «Разговаривала» с ним. Бегала по берегу реки и звала его, что-то бормотала, отказывалась покинуть место трагедии после того, как тело сына увезли. Бригадой скорой помощи госпитализарована в психиатрическую клинику. В клинике отказывалась ложиться в постель, ожидала возвращения сына, пыталась выйти из палаты к входной двери отделения. Какое состояние описано?

А) Острая стрессовая реакция*;

Б) Адаптационное расстройство;

В) Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);

Г) Синдром Ганзера.

8. Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерны все перечисленные признаки, кроме:

А) ПТСР возникает в результате минно-взрывной травмы*;

Б) Больной подвегся воздействию стрессового события или ситуации краткосрочной или длительной исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать общий дистресс у любого человека;

В) больной постоянно заново переживает действие стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах;

Г) Проявления симптомов ПТСР возникает не позднее, чем спустя 6 месяцев после стрессового события.

9. Лечение ПТСР включает следующие этапы, кроме:

А) Исследование мыслей и чувств о психотравмирующем событии;

Б) Изменение чувства вины, самобичесвания и недоверия;

В) Обучение методам преодоления симптоматики и жизненных проблем, возникших в результате ПТСР;

Г) Обучение изменённым состояниям сознания*.

10. Для лечения ПТСР используются следующие препараты, кроме:

А) Антидепрессанты (преимущественно СИОЗС);

Б) Бета-адреноблокаторы;

В) Седативные препараты;

Г) Типичные нейролептики (аминазин, галоперидол и др.)*.

11. Больной А. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Рос подвижным, активным мальчиком. В преморбиде живой, активный, добродушный человек. Образование среднее специальное – автослесарь. Женат, имеет сына. С 24 лет употребляет алкоголь. Выпивка носила ситуационный характер, тип опьянения эйфорический. С 29 лет стал пить запоями по 5–7 дней, обычно в осенний период. Запой начинался с тревожного состояния, беспричинной тоски, бессонницы. Вместе с тем наблюдались и «светлые промежутки» с полным воздержанием от алкоголя. У нарколога или психиатра не лечился. Призван по мобилизации. Участвовал в боевых действиях на юго-востоке страны. Во время пребывание на театре военных действий испытывал периоды плохого настроения, в связи с чем, употреблял алкоголь. Во время пребывания в отпуске в сентябре 2014 года обратился к психиатру по инициативе жены по поводу подавленного настроения, бессонницы и чрезмерного употребления алкоголя. Госпитализирован в клинку психиатрии ГВМКЦ.

Психическое состояние: выглядит старше своих лет, выражение лица печальное, плечи опущены, сутулится. Полностью ориентирован, доступен контакту. Речь логичная, последовательная, но ответы тихие, краткие. Предъявляет жалобы на плохое общее самочувствие, разбитость, отсутствие аппетита, падение работоспособности и жизненного тонуса. Ничего не хочется делать. Испытывает тоску, чувство невыносимого напряжения, безотчётливый страх, ожидание чего-то плохого, полное отсутствие интересов и желаний. Состояние колеблется в течение суток – состояние хуже утром и улучшается к вечеру. Иногда безпричинно возникает тоска, нарушения сна в виде трудностей засыпания и ночных пробуждений, в сновидениях присутствуют события войны и других пережитых в течение жизни неприятных ситуаций. В отделении избирательно общителен. Расстройств восприятия, бредовых идей нет. Память, внимание не нарушены. Интеллект соответствует полученному образованию.

Выберите правильный ответ диагноза:

А) Посттравматическое стрессовое расстройство.

Б) Депрессивный эпизод. Ларвированная депрессия, наркоманический вариант*.

В) Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Психотическое расстройство с преобладанием депрессивной симптоматики.

12. Больной Б., 28 лет. Поступил из зоны боевых действий в психиатрическую клинику регионального ВМЦ в состоянии острого возбуждения. В общей палате не удерживается. Находится в непрерывном движении, быстро бегает из угла в угол, пытается с разбега удариться головой о двери, царапает себе лицо и шею, бьёт кулаком о грудь. Выражение лица испуганное, глаза широко раскрыты, временами прищуривает их или закатывает кверху. Веки мелко дрожат. Часто лицо искажает страдальческая гримаса. Он выкрикивает отдельные фразы и слова, произносит их отрывочно, скороговоркой, непрерывно меняя интонацию голоса: то говорит еле слышным шёпотом, то начинает неистово кричать, пронзительно визжит. Временами он скандирует слова или автоматически произносит затверженные с детства рифмованные выражения. Выражение его относятся к ситуации войны, выражают страх, обиду, негодование и опасение: «За что?…Угу…ы…ага….(воет) не хочу умирать….Тольку убили…гады….сволочи…смерть всем наступит…(внезапно вскакивает, стучит кулаками в дверь)…Дайте жить…Дайте жить (бьёт себя руками)….Нет смерти!…Нет смерти!…За что? За что? Рыдает, заламывает руки, рвёт на себе волосы. Глаза полны ужаса и страха, лицо перекошено. На некоторое время затихает, потом вновь становится возбуждённым с отрывочными высказываниями и междометиями. Мои братья… Все!.. Конец! За что?…Убьют…Роют…уже роют…Конец…Аминь!…Левый край (нецензурно бранится)…Давайте жить…Волки чёрные…ууу и т. п.

Какое состояние описано? Проведите дифференциальный диагноз.

А) Кататоническая шизофрения.

Б) Острая стрессовая реакция. Реактивный психоз с острой речевой спутанностью*.

В) Адаптационное расстройство.

Г) Маниакальный эпизод.

IV. Список рекомендованной литературы

1) Абабков, В.А. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии / В.А. Абабков, М. Пере СПб.: Речь, 2004. – 166 с.

2) Александров, Е. О. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника, лечение / Е. О. Александров Новосибирск: Сибвузиздат, 2000. – 160 с.

3) Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учеб. Пособие. – М.: Медицина, 2000. -496 с.

4) Волошин П.В., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В.С. Посттравматические стрессовые расстройства: проблемы лечения и профилактики//Международный медицинсчкий журнал № 1/2004. – С. 33–37.

5) Волошин, В. М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства / В. М. Волошин //Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2004.-Т., № 1. С. 17–23.

6) Джармен, Р. Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитация пострадавших от травматических переживаний в результате войны / Пер. К. Ягнюка / Р. Джармен //Журн. практ. психолога. 2001. – № 1–2. – С. 119–126.

7) Еникололпов С.Н. Психотерапия при посттравматических стрессовых расстройствах //Рос. Психиатр. Журн. – 1998. – № 3. – С. 50–56.

8) Епачинцева, Е. М. Посттравматическая адаптация участников боевых действий / Е. М. Епачинцева // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. – С. 102–103.

9) Каплан, Г. И. Клиническая психиатрия / Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. В 2 т. / Пер. с англ. М.: Медицина, 1994. -Т.1. -672 с.

10) Китаев-Смык, Л. А. Психология стресса / Л. А. Китаев-Смык. М., 1983. -367 с.

11) Колчев, А. И. Влияние выраженности интрапсихического конфликта на течение постстрессорного периода у участников боевых действий / А. И. Колчев, С. В. Литвинцев, В. Ю. Шанин // Рос. психиатр, журн. 1998. – № 3. – С. 25–27.

12) Короленко, Ц. П. Идентичность в норме и патологии / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, Е. Н. Загоруйко. Новосибирск, НГПУ, 2000. – 256 с.

13) Крылов, К. Е. Посттравматический стрессовый синдром в клинике боевой психической травмы / К. Е. Крылов. // Сб. матер, конф. молодых ученых. Казань, 1997.-С. 124–125.

14) Литвинцев, С. В. Боевая психическая травма: Рук-во для врачей / С. В. Литвинцев, Е. В. Снедков, А. М. Резник. М.: Медицина, 2005. – 432 с.

15) Медико-психологические последствия боевой психической травмы: кпинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты / Е. В. Снедков, С. В. Литвинцев, В. В. Нечипоренко, В. М. Лыткин // Современная психиатрия. 1998. -№ 1.-С. 21–25.

16) Напреенко А.К., Марчук Т.Е. Посттравматическое стрессовое расстройство: Обзор литературы/Арх. психіатр. – 2001. – № 3 (26). – С. 42–44.

17) Наров, М. Ю. Особенности клинических соотношений острой и затяжной реакций на стресс / М. Ю. Наров, В. Я. Семке, М. М. Аксенов // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. – № 4 (43). – С. 17–20.

18) О психофизиологическом состоянии раненых / И. Ю. Быков, В. М. Петрукович, А. О. Иванов и др. // Военно-мед. журн. 2001. – № 6. – С. 54–59.

19) Павлова, М. С. Посттравматическое стрессовое расстройство. Острые и отдаленные реакции на травму / М. С. Павлова // Рос. психиатр, журн. 1999. -№ 1.-С. 46–49.

20) Пермякова, О. А. Психосоциальная реабилитация участников вооруженных локальных конфликтов / О. А. Пермякова, И. Р. Валинурова // Соц. и клин, психиатрия. 2003. – № 2. – С. 115–116.

21) Погосов, А. В. Особенности клиники и течения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) / А. В. Погосов, А. В. Умрихин // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1997. – С. 294–295.

22) Попов, Ю. В. Современная клиническая психиатрия / Ю. В. Попов, В. Д. Вид. – М.: «Экспертное бюро-М», 1997. -496 с.

23) Психологические последствия участия военнослужащих в боевых действиях в Чеченской республике и их медико-психолого-социальная коррекция / А. Л. Иванов, В. В. Рубцов, Н. В. Жуматий и др. // Московск. психотерапевт, журн. -2003. № 4.-С. 147–162.

24) Психосоматические расстройства у комбатантов / Ю. В. Богдасаров, Б. Д. Цыганков, Ю. Т. Джангильдин и др. // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. -2006. № 41 (Прил.). – С. 53–54.

25) Пушкарев, А. Л. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия / А. Л. Пушкарев, В. А. Доморацкий, Е. Г. Гордеева. М., 2000. – 128 с.

26) Россиев, Д. А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине: теория, методология, инструментарий, внедрение: дис. д-ра мед. наук/Д. А. Россиев. Красноярск, 1995. -380 с.

27) Семке, В. Я. Превентивная психиатрия / В. Я. Семке. Томск: изд-во ТГУ, 1999.-403 с.

28) Снедков, Е. В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): автореф. дис. д-ра мед. наук / Е. В. Снедков. СПб., 1997. -48 с.

29) Стрельников, А. А. Патогенез посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов локальных военных конфликтов: автореф. дис. д-ра мед. наук / А. А. Стрельников. СПб., 1998. – 39 с.

30) Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – Спб.: Питер, 2001. – 272 с.

31) Тарабрина Н.В. Психологические исследования войны//Психол. Обозрение. – 1996. – № 1(2) – С. 26–29.

32) Хохлов, Л. К. Посттравматическое стрессовое расстройство и проблема коморбидности / Л. К. Хохлов // Соц. и клин, психиатрия. 1998. – № 2. – С. 116–122.

33) Четвериков, Д. В. Психологические защиты в структуре посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов / Д. В. Четвериков, Т. Г. Дружбина // Сибирский вестн. психиатрии и наркол. 2006. – № 4 (43). – С. 72–73.

34) Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder in Victims of Violent Crime / C. R. Brewin, B. Andrews, S. Rose et al. //Am. J. Psychiatry. 1999. -V. 156, № 3. -P. 360–366.

35) Ambulatory monitoring and physical health report in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder / J. C. Beckham, С. T. Taft, S. R. Vrana et al. //J. Trauma Stress. 2003. -V. 16, № 4. – P. 329–335.

36) Anxiety sensitivity taxon and trauma: discriminant associations for posttraumatic stress and panic symptomatology among young adults / A. Bernstein, M. J. Zvolensky, M. T. Feldner et al. // Depress Anxiety. 2005. – V. 22, № 3. – P. 138–149.

37) Bilateral MR volumetry of the amygdala in chronic PTSD patients / G. Pavlisa, J. Papa, L. Pavic et al. // Coll. Antropol. 2006. – V. 30, № 3. – P. 565–568.

38) Brewin, C. R. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults / C. R. Brewin, B. Andrews, J. D. Valentine // J. Consult. Clin. Psychol. 2000. – V. 68, № 5. – P. 748–766.

39) Cognitive Function and Dissociative Disorder Status Among Veteran Subjects With Chronic Posttraumatic Stress Disorder: A Preliminary Study / V. Roca, J. Hart, T. Kimbrell et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. -2006. V. 18. – P. 226–230.

40) Davidson, P. R. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a metaanalysis / P. R. Davidson, К. C. Parker // J. Consult. Clin. Psychol. 2001. – V. 69, № 2. – P. 305–316.

41) Ehlers, A. A cognitivi model of posttraumatic stress disorder / A. Ehlers, D. M. Clark // Bechav. Res. Ther. -2000. V. 38, № 4. – P. 319–345.

42) Foa, E. B. The expert consensus guideline series. Treatment of posttraumatic stress disorder. The Expert Consensus Panels for PTSD / E. B. Foa, J. R. Davidson, A. Frances//J. Clin. Psychiatry. 1999. -V. 60, Suppl. 16. – P. 3–76.

43) Hembree, E. A. Posttraumatic stress disorder: psychological factors and psychosocial interventions / E. A. Hembree, E. B. Foa // J. Clin. Psychiatry. 2000.,-V. 61, Suppl. 7. – P. 33–39.

44) Horowitz, M. J. Stress-response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment disorders / M. J. Horowitz // International Handbook of Traumatic Stress Syndromes // Hosp. Community Psychiatry. 1986. – V. 37, № 3. – P. 241–249.

45) Krupnick, J. L. Brief psychodynamic treatment of PTSD / J. L. Krupnick // J. Clin. Psychol. 2002. – V. 58. – P. 919–932.

46) Kudler, H. Chronic Stress and Adaptation / H. Kudler // Am. J. Psychiatry. 2006. -V. 163.-P. 552–553.

47) Lazarus, R. S. Psychological stress and the coping process / R. S. Lazarus // N.Y., 1966.

48) Maercker, A. Therapie der posttraumatischen Belastungsstoerung / A. Maercker. -Berlin: Springer, 1997.

49) Maxfield, L. The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD / L. Maxfield, L. Hyer// J. Clin. Psychol. 2002. -V. 58, № 1.-P. 23–41.

50) MMPI-2 F Scale as a Predictor of Acute Versus Chronic Disorder Classification / K. C. Cukrowicz, M. L. Reardon, K. F. Donohue et al. //Assessment. -2004. -V. 11, № 2. -P. 145–151.

51) MMPI-2 F Scale as a Predictor of Acute Versus Chronic Disorder Classification / K. C. Cukrowicz, M. L. Reardon, K. F. Donohue et al. //Assessment. -2004. -V. 11, № 2. -P. 145–151.

52) Posttraumatic stress disorder: a state-of-the-science review / С. B. Nemeroff, J. D. Bremner, E. B. Foa et al. // J. Psychiatr. Res. 2006. – V. 40, № 1. – P. 1–21.

53) Posttraumatic stress disorder in primary care / A. Y. Samson, S. Bensen, A. Beck et al. //J. Fam. Pract. 1999. -V. 48, № 3. – P. 222–227.

54) Post-traumatic stress disorder (PTSD): the syndrome with multiple faces / A. Waddington, J. F. Ampelas, F. Mauriac et al. // Encephale. 2003. – V. 29, № 1. – P. 20–27.

55) Predictors of chronic post-traumatic stress disorder. A prospective study / S. A. Freedman, D. Brandes, T. Peri et al. // Br. J. Psychiatry. 1999. – V. 174. – P. 353–359.

56) Psychotic features and illness severity in combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder / M. B. Hamner, В. C. Frueh, H. G. Ulmer et al. // Biol. Psychiatry. 1999. -V. 45, № 7. – P. 846–852.

57) Ratey, J. Shadow Syndromes / J. J. Ratey, C. Ratey. New York: Bantam Books, 1998.-242 p.

58) Seidler, G. H. Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study / G. H. Seidler, F. E.Wagner//Psychol. Med.-2006.-V. 36, № 11.-P. 1515–1522.

59) Sex differences in posttraumatic stress disorder / N. Breslau, G. C. Davis, P. Andreski et al. //Arch. Gen. Psychiatry. 1997. -V. 54. – P. 1044–1048.

60) Shalev, A. Y. Posttraumatic stress disorder: somatic comorbidity and effort tolerance / A. Shalev, A. Bleich, R. J. Ursano // Psychosomatics. 1990. -V. 31. – P. 197–203.

61) Shapiro, F. EMDR 12 years after its introduction: past and future research / F. Shapiro //J. Clin. Psychol. -2002. -V. 58, № 1. P. 1–22

62) Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder / M. J. Horowitz, N. Wilner, N. Kaltreider et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1980. – V. 37, № 1. – P. 85–92.

63) Solomon, S. D. Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder: a practice-friendly review of outcome research / S. D. Solomon, D. M. Johnson // J. Clin. Psychol. 2002. – V. 58, № 8. – P. 947–959.

64) Steil, R. Dysfunctional meaning of posttraumatic intrusions in chronic PTSD / R. Steil, A. Ehlers // Behav. Res. Ther. 2000. – V. 38, № 6. – P. 537–558.

65) Tarrier, N. The acceptability and preference for the psychological treatment of PTSD / N. Tarrier, T. Liversidge, L. Gregg // Behav. Res. Ther. 2006. – V. 44, № 11.-P. 1643–1656.

66) Van der Kolk, B. A. The history of trauma in psychiatry / B. A. van der Kolk, N. Herron, A. Hostetler // Psychiatr. Clin. North. Am. 1994. -V. 17, № 3. – P. 583–600.

67) Weyerman, A. G. Examining comorbidity and posttraumatic stress disorder in Vietnam veteran populations using the MMPI-2 / A. G. Weyerman, F. H. Norris, L. A. Hyer//J. Trauma Stress. 1969. -V. 9, № 2. – P. 353–360.

68) Wilson, J. P. PTSD and complex PTSD: Symptoms, syndromes and diagnoses. / J. P. Wilson, Т. M. Keane // Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford. 2004.-P. 1-46.

69) Wittmann, L. Dreaming in posttraumatic stress disorder: A critical review of phenomenology, psychophysiology and treatment / L. Wittmann, M. Schredl, M. Kramer// Psychother. Psychosom. -2007. V. 76, № 1. – P. 25–39.

70) Yehuda, R. Biology of post-traumatic stress disorder / R. Yehuda // J. Clin. Psychiatry. 2001. – V. 62, Suppl. 17. – P. 41–46.

71) Zeidner, M. Handbook of coping / M. Zeidner, N. S. Endler. New York: John Wiley, 1996.

72) Zoellner, L. A. Stability of emotions for traumatic memories in acute and chronic PTSD / L. A. Zoellner, M. B. Sacks, E. B. Foa // Behav. Res. Ther. 2001. – V. 39, № 6.-P. 697–711.

Оглавление

I. Введение к «психиатрии особого периода»

II. Вопросы по ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство)

III. Клинические примеры и задачи

IV. Список рекомендованной литературы Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg