«Интервальная психопатология»

Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская Интервальная психопатология: пособие для врачей и психологов

Украинская военно-медицинская академия Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца Восточно-европейская академия психотерапии им. Принца А. П. Ольденбургского

Киев

Издатель А. Т. Ростунов

2013

Рецензенты:

Солдаткин В. А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Ростовского н/Д медицинского университета РФ;

Вербенко В. А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии Крымского медицинского университета им. Георгиевского.

Часть I Дескриптивная позитивистская психиатрия

Введение

Общая психопатология является основой психопатологической диагностики. Глобализация всех сфер жизни в современном обществе приводит к частичной утрате достижений национальной культуры и науки. Это явление затрагивает и психиатрию. Тщательные описания психопатологических расстройств подменяются диагностическими шаблонами и схемами, в которых невозможно учесть все индивидуальные феноменологические особенности расстройств психического здоровья. Сущность в таких случаях не раскрывается, а исследователь (врач) довольствуется лишь представленным явлением, которое сравнивается с описанными в статистических номенклатурах описаниями психических и поведенческих расстройств. Методологическая ущербность такого подхода приводит не только к значительным экономических затратам, но и лишает врача его гуманитарной функции – облегчать страдания пациента с учётом личности больного и своеобразия течения болезни. Результатом формализации медицины является утрата уважения к личности врача, его обезличивание, а в психиатрии подмена специалистов по психопатологии – врачей-психиатров «клиническими психологами», имеющими гуманитарное образование и не учитывающими биологическую составляющую болезни.

Процессы, происходящие в современной психиатрии, неминуемо приводят к деградации специальности, что уже сейчас отражается в негативном отношении общества к психиатрам и малой эффективности психиатрической науки.

Интервальный подход – оригинальное направление отечественной философии, основателями которого являются два философа – Феликс Васильевич Лазарев и Михаил Михайлович Новоселов. Их первая совместная статья была написана в 1960 г. специально для журнала «Вопросы философии» и в то время, к сожалению, не была опубликована. Оба они начинали с логико– методологического представления интервального подхода, но позднее Ф.В.Лазарев эволюционировал в сторону онтологического и антропологического представления идей интервального подхода, в то время как М.М.Новоселов на протяжении своей творческой эволюции остался приверженцем более логического представления и развития идей интервальности.

В общем случае интервальный подход можно понимать как методологию определения границ тех или иных понятий или состояний. В его рамках предполагается, что каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова.

Нашим концептуальным подходом в психиатрии является интервальная методология, разработанная в философии науки. Эта методология не отбрасывает прежние знания, а интегрирует их с новыми научными достижениями. Применяя этот подход в психопатологии можно выделить следующие интервалы: 1) интервал дескриптивной позитивистской психиатрии, описывающий психопатологические явления (Э. Крепелин, A.B. Снежневский, A.C. Титанов); 2) интервал феноменологической и функциональной психиатрии (К. Ясперс, В.Д. Менделевич, М. Люшер); 3) интервал психодинамической психиатрии (3. Фрейд, К.-Г. Юнг).

Использование только одного интервала – «токсона», как это представлено в современной психиатрии (МКБ-10/11. DSM-V), ограничивает понимание сущности психического расстройства и приводит к неэффективному лечению.

Следующие методологические сомнения связаны с тем, что психические расстройства не являются «застывшими» явлениями, а развиваются во времени, т. е. являются «динамичными». Структурно-динамический подход в психиатрии, разрабатывавшийся школой A.B. Снежневского, подтверждён многолетней клинической практикой. Отказ от достижений отечественной науки и увлечение «современной» западной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию истин психиатрии, которые ярко и образно описаны в «устаревших» отечественных учебниках психиатрии.

Кроме того, усилия психиатров, направленные на доказательства «научности психиатрии» приводят к подмене психопатологических понятий и описаний на психологические, полученные в результате стандартных психометрических измерений с использованием психологических тестов с заданными параметрами и ожидаемыми результатами. Иногда полученные результаты отвечают поговорке «гора родила мышь», поскольку использованные методы диагностики заимствованы из другой науки – психологии.

Исследователями-психиатрами не учитывается системный характер предмета исследования. «Био-психо-социальная» модель психиатрии в этом случае становится не более, как метафора, заменяющая изучение глубинных петлеобразных процессов самоорганизации систем в природе и обществе.

Таким образом, согласно интервальному подходу, возможны несколько моделей общей психопатологии. Наиболее распространённой «классической» моделью является дескриптивная модель, которая нередко дополняется феноменологическими или психодинамическими понятиями, требующими дополнительных разъяснений.

Надеемся на то, что интервальный метод окажется полезным в овладении начинающими врачами и психологами одного из важных направлений в науках о психическом здоровье – общей психопатологии.

Раздел I Категории психического здоровья (нормы) и психического расстройства (болезни). Психические состояния и синдромы психических расстройств. Классификации МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V

§ 1.1. Категории психического здоровья

В мировой научной литературе насчитывается более 80 определений понятия «здоровья». Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием чётких критериев понятия «полное благополучие». Уточняя формулировку ВОЗ, Б.С. Положий (1998) даёт следующее определение: «Психическое здоровье – это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные с учётом этнокультуральных критериев формы поведения». Понятие «болезни» представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и, тем самым, якобы, понять эти изменения. Абстрактные модели, по определению Куна, называются «парадигмами» конструктами, позволяющими организовывать исследование отдельных проблем. В медицине такой парадигмой является концепция «болезни». Модель «болезни» формирует нозоцентрическое представление о психическом здоровье и предполагает цепочку причин и следствий: 1) причины болезни (биологические, психологические, социальные); – 2) болезнь (патологические изменения, дефект в индивиде); – 3) плохое самочувствие (жалобы, симптомы, данные осмотра); – 4) следствие болезни (роль больного и ограничения нормального ролевого поведения). Для применения модели болезни необходимо сравнение с «нормой». Однако само понятие «нормы» имеет несколько аспектов. Это: 1) статистическая норма (аномальное – значит необычное); 2) идеальная норма (аномальное – значит не соответствующее идеалу); 3) социальная норма (аномальное – значит отклоняющееся); 4) субъективная норма (аномальное – значит неподходящее для индивида); 5) функциональная норма (аномальное – значит вредное).

Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) даёт следующее определение болезни: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного». В процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, учитываются разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о «патологическом» обычно продиктовано субъективным впечатлением, что «это уже ненормально» (субъективная норма). Когда суждения выносятся специалистами – психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10/11 ВОЗ или DSM-IV-TR/V Американской психиатрической ассоциации опирается на следующие моменты: 1) определённые типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту, например, при паническом расстройстве – не более трёх панических атак за четыре недели;. 2) другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилия (только в том случае, если от этого страдает сам индивид – субъективная норма, или если он причиняет страдание другим – социальная норма); 3) состояние рассматривается как дисфункциональное и поэтому наносящее ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения и возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надёжности клинической постановки диагноза, как это понимается с позиции сциентизма.

Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть, тем не менее, определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Эпидемиологические исследования случайных выборок населения (Srole & Langner, 1974) показали, что около 80 % обследованных обнаруживали симптомы психических болезней. Философское диалектическое осмысление дихотомии «здоровье – болезнь» приведено известным отечественным исследователем расстройств личности О.В. Кербиковым (1971):

• качественные состояния имеют количественные градации;

• качественные сдвиги могут быть обратимыми и парциальными;

• болезнь есть новое по сравнению со здоровьем качественное состояние;

• состояние здоровья есть динамическое равновесие, т. е. равновесие непрерывно нарушающееся и восстанавливающееся;

• здоровье и болезнь понимаются как противоположная направленность функциональных систем, как иное взаимодействие повреждения и защиты.

С помощью определения «болезни» врачи пытаются охарактеризовать предметную область медицины. Роль квантификатора «психического расстройства» выполняют классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, глава V – F). При этом следует учитывать то обстоятельство, что только 15 % известных психопатологических симптомов учитывается в этой классификации, остальные симптомы, по мнению составителей классификации, являются статистически незначимыми. Кроме того, некоторые психопатологические расстройства рассматриваются в других разделах МКБ. При этом используется концепция «адаптации», являющаяся выражением «нормоцентрической» модели медицины. В отечественной психиатрии выражением нормоцентрической модели является концепция «уровней психического здоровья». С.Б. Семичов (1987) попытался обосновать правомочность понятия «предболезнь», полагая, что «предболезнь» имеет промежуточный характер между нормой и патологией.

В.Б. Первомайский с соавт. (2003) приводит теоретический анализ концепции психического здоровья и болезни в соответствии с современной парадигмой психиатрии.

• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».

• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

• Критичность к себе и своей собственной психической продуктивности (деятельности) и её результатам.

• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.

• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.

• Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.

• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Исходя из приведённых критериев, предлагается следующее определение: «Психической болезнью считается выходящее за пределы «нормы реакции» изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение».

Таким образом, пределы компетенции врача-психиатра (врача-нарколога, врача-сексопатолога), в отличие от психолога определяются концепцией нозоцентрической концепцией болезни, имеющей своё отражение в Международной классификации психических и поведенческих расстройств/болезни (МКБ-10/11). Иные же психические состояния, которые не определены в классификации и имеющиеся у субъектов могут подлежать компетенции клинических психологов.

§ 1.2. Психиатрический диагноз. Психиатрическая парадигма и классификации в психиатрии

Психические расстройства описываются с древности, однако научная психиатрия начала свое развитие в Германии, где одновременно возникли два направления, актуальные до сего времени. Это психотерапия, первые принципы которой были изложены И.Х. Болтеном в его учебнике по психотерапии (1751) и институциональная психиатрия. Первая клинико-психиатрическая систематика, послужившая основой развития научной психиатрии, была приведена J. Heinroth (1818) в его учебнике психиатрии. J. Heinroth впервые предложил понятие «психосоматика», которое символизирует холистический подход к больному. Он в своем учебнике говорил не только о психических расстройствах, как это представлено в современных классификациях, но и установил, что существуют «заболевания органа души», то есть самой психики (в современном представлении эндогенные психозы). Последние противоставлялись тем заболеваниям головного мозга, при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. После того, как A. Bayle (1822) из множества психических расстройств, осложняющихся параличом, выделил «нозологическую форму» прогрессивный паралич, появилась надежда на сближение психиатрии с общей медициной. Медицинская модель психиатрии отстаивалась школой «соматиков». Наиболее видный из представителей этой школы – Jacobi полагал, что психоз является возможным проявлением соматического заболевания.

В дальнейшем позиция «соматиков» последовательно развивалась W. Griesinger (1845). Психические расстройства при этом подразделялись на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не известна. Согласно взглядам W. Griesinger, психоз – это процесс, при котором на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), в которой выделялись меланхолия, мания и состояния психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Эпилепсия и паралич рассматривались как осложнение психоза. Эта концепция известна как «концепция единого психоза».

С именем E. Kraepelin связана целая эпоха в мировой психиатрии. Выделение E. Kraepelin двух форм эндогенных психических заболеваний – раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза послужило основой дескриптивной психопатологии и классификации. E. Kraepelin был представителем строго естественнонаучного направления и учеником психолога W. Wundt – основоположника экспериментальной психологии. Взгляды Е. Kraepelin со временем претерпевали изменения и в 1920 году он, не отказываясь от нозологического принципа, приходит к выводу о сложности причинно-следственных отношений между вредностью и ее психопатологическим выражением. Он признает существенное влияние пола, возраста, этнических, конституционально-генетических и других факторов на клиническую картину психического расстройства. Как и К. Bonhoeffer, – создатель учения об экзогенных типах реакций, Е. Kraepelin допускал, что проявления психозов могут рассматриваться как пре-формированная реакция мозга на различные вредности. Он предлагает понятие «регистров» психических расстройств, то есть представление о послойном построении психической деятельности и необходимости структурного многомерного анализа, психических нарушений с целью их синдромологической и нозологической идентификации.

Противоположное психиатрическое мировоззрение принадлежит S. Freud – другому выдающемуся немецкоязычному психиатру, черпавшему свои идеи в идеалистической немецкой философии и ранней немецкой психотерапии. Его психоаналитический метод лечения получил широкое распространение для терапии пограничных пациентов в Европе и оказал существенное влияние на формирование психиатрической парадигмы в США.

Одним из существенных недостатков учения E. Kraepelin являлось отсутствие семиологии – учения о симптомах. Этот недостаток преодолевался E. Bleuler (1911), предложившим понятие «шизофрения» и двойную иерархическую систематизацию симптомов, подразделив их на первичные и вторичные, основные и второстепенные. Стремление к более точному описанию симптоматики психических расстройств породило «феноменологическое направление», связанное с именами KJaspers (1913) и K. Wilmans (1932). Сторонники этого направления развили описание симптоматики до мельчайших подробностей, включающих индивидуально личные переживания пациентов. Дескриптивный метод E. Kraepelin и феноменологическое направление оказало большое влияние на парадигму отечественной психиатрии, особенно московской психиатрической школы, получившей свое наибольшее развитие в Институте психиатрии АМН под руководством A.B. Снежнев-ского. A.B. Снежневский, опираясь на идеи J.H. Jackson – E.Kraepelin о послойном построении психической деятельности и общетеоретическом положении о болезнях человека И.В. Давыдовского (1962), выделял девять укрупненных моноквалитативных синдромов: 1) астенические; 2) маниакально-меланхолические (аффективные); 3) невротические и деперсонализационные; 4) паранойяльные и вербального галлюциноза; 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные; 9) психоорганические.

По учению школы A.B. Снежневского изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным: «каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса» (Снежневский A.B., 1983). Каждый синдром состоит из симптомов, однако симптом – признак многозначный. Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами, составляющими синдром («совместный бег» симптомов). Таким образом, диагностическое значение, согласно школе A.B. Снежневского, имеет только синдром – «клиническая единица первого порядка, отражающая патогенез болезни». Синдромы – образование не статичное, а динамическое, изменчивое. Изменение синдромов называется «патокинезом», процессом характерным для каждой болезни. По A.B. Снежневскому, познание болезни – это всегда изучение ее причин и закономерностей развития, выражающихся в переходе одних состояний в другие, в смене синдромов. Диагноз болезни ставится на основании изучения связи состояний, то есть установления последовательности в смене синдромов, на основании стереотипа развития болезни. Клиническому проявлению каждого заболевания свойственны свои синдромы и стереотипы их развития.

Используемая школой A.B. Снежневского система диагностики психических заболеваний, по мнению западных экспертов «не базируется на исследованиях, удовлетворяющих общепринятым научным нормам» (Райх В., 1998). Такое отношение к московской психиатрической школе отражает, безусловно, и неприятие использования психиатрии в политических целях и реальности «холодной войны» 70-90-х гг. XX столетия.

Вместе с тем, с начала 60-х годов наблюдается падение психоаналитических перспектив в США. Это связано с элитарностью психоаналитического лечения. В клинической психиатрии в противовес психоанализу возникает нео-крепелиновское направление, центром которого является Вашингтонский университет St. Louis. Основные положения неокрепелианцев изложены G.H. Klerman (1978).

1) Психиатрия – медицинская специальность.

2) Психиатрия должна использовать научную методологию и базироваться на научном знании.

3) Назначение психиатрии – лечение нуждающихся в этом психически больных людей.

4) Существует «граница» между здоровьем и болезнью.

5) Психические заболевания не миф. Существуют различные психические заболевания. Задачей научной психиатрии, как и других медицинских специальностей, является изучение причин, диагностика и лечение этих заболеваний.

6) Врачи психиатры должны быть ориентированы именно на биологические аспекты психических заболеваний.

7) Должно быть соответствие между диагнозом и классификацией.

8) Диагностические критерии должны быть кодифицированы и легитимизированы. Валидность научных исследований должна быть подтверждена различными техниками, которые должны изучаться в медицинских школах, и могут быть повторены через много лет.

9) Направления научных изысканий должны улучшать возможности и валидность диагностики и классификации, при этом должны использоваться статистические методы.

Эти положения явились основой для разработки американской классификации психических расстройств (DSM-III), а в последующем DSM-IV-TR.

Современные классификации – МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Однако эти классификации не идентичны. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.

Выделяют следующие основные особенности DSM-IV-TR:

1) Описательный, атеоретический подход, при котором диагноз не связывается с этиологией. Определение психических нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.

2) Для каждого психического расстройства определены свои диагностические критерии, которые повышают надежность постановки диагноза разными клиницистами.

3) В описаниях психических расстройств подробно отмечены их существенные характеристики, сопутствующие факторы, краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе.

4) В классификации используется многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным. Она содержит пять осей:

Ось I Клинические психопатологические синдромы и состояния.

Ось II Расстройства личности и умственная отсталость.

Ось III Соматические и неврологические заболевания.

Ось IV Пихосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания.

Ось V Общая оценка жизнедеятельности.

Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 17 основных категорий психических расстройств и более 200 специфических нарушений.

Ось III содержит коды заболеваний, заимствованных из Международной классификации болезней, травм и причин смерти. Поскольку в основе психических расстройств могут лежать соматические причины, или соматические и психические расстройства коморбидны.

Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений настоящего заболевания. Шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых следующая:

Код 1. Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленной, начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства – конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе с высокой преступностью.

Код 3. Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт; примерами устойчивых стрессогенных воздействий – несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, родитель-одиночка.

Код 4. Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический, например, при безработице или бедности.

Код 5. Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый – смерть одного из супругов, когда установлен диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический – наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.

Код 6. Острый катастрофический стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате в результате стихийного бедствия; хронический – взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

Код 0. Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии.

Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности пациента за истекший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности в трех основных сферах: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психической патологии, содержит 90 пунктов, причем 90 является наивысшей оценкой успешности в трех сферах. Используется «Глобальная оценка по шкале успешности» (Global Assessement of Functioning Scale, GAF Scale).

Коды 90–81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность, успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских неурядиц.

Коды 80–71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс, незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности (например, ухудшение внимания после семейной ссоры).

Коды 70–61 относятся к легким нарушениям, которые вызывают некоторые трудности в социальной и профессиональной деятельности, но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены (например, легкие бессонница или депрессия).

Коды 60–51 обозначают умеренные нарушения или умеренные трудности в социальной и профессиональной деятельности (например, уплощение аффекта, приступы паники с ограничением круга общения).

Коды 50–41 обозначают выраженные симптомы и серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности (например, суицидальные мысли, ритуалы, связанные с навязчивостями, приводящие к замкнутости и неспособности удерживаться на работе).

Коды 40–31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений или же к нарушениям в нескольких сферах, таких как работа, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный пациент не способен работать, избегает друзей и не заботиться о семье).

Коды 30–21 обозначает неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, значительными нарушениями в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, замкнутость и бездеятельность).

Коды 20–11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого пациента и окружающих, несоблюдение личной гигиены или грубые нарушения общения (например, агрессивное или аутоагрессивное поведение, мутизм или разорванная непонятная речь).

Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или окружающих, несоблюдение элементарных правил личной гигиены, серьезные суицидальные действия.

Глобальная шкала оценки может быть весьма полезна при медикосоциальной экспертизе психически больных. Следует учитывать, что лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким.

Психические расстройства в DSM-IV подразделяются на психотические, невротические, функциональные и органические.

Для психотических расстройств характерна утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями. Невротические расстройства характеризуются сохранением чувства реальности, расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу и проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсии. Функциональные расстройства – это нарушения, при которых структурные и этиологические факторы неизвестны. Органические – заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге и обычно сопровождаемы когнитивными нарушениями, делирием или деменцией.

В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как легкая, умеренная и значительная. При легкой степени расстройства мало симптомов и имеются лишь небольшие нарушения социальной активности. При умеренной выраженности расстройств социальная активность и отношения с окружающими нарушены вследствие симптомов, достаточных для установления диагноза. Значительные расстройства предполагают избыток симптомов и социальную дезадаптацию.

Международная классификация 10-го пересмотра (МКБ-10) примирила в себе американскую и европейские классификации. Ее использование, позволяя проводить сравнимые международные эпидемиологические исследования, способствует взаимопониманию психиатров разных стран. Однако неравномерность экономического развития стран, принявших МКБ-10, создает дополнительные трудности в области экономики и правовой основы здравоохранения.

Диагностика психических расстройств

Глоссарий ВОЗ в МКБ-10

• Психическое расстройство – клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.

• Нарушения в социально-психологической сфере – в этой главе используется ряд терминов, которые в соответствии с рекомендациями ВОЗ подразумевают нарушения психологического функционирования, снижение продуктивности и препятствие к выполнению социальной роли.

• Психогенное и психосоматическое – «психогенное» не используется ввиду различий в его значении в разных психиатрических традициях. Термин «психосоматические» не используются по тем же причинам. Расстройства, описываемые в других классификациях как психосоматические, могут быть обнаружены здесь в F45. (соматоформ-ные расстройства), F50. (расстройства приёма пищи), F52. (сексуальная дисфункция) и F54. (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах).

• Невроз и психоз – в МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами.

Систематика психических расстройств по МКБ-10

(Операциональная и уровневая диагностика)

F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F3 Аффективные расстройства настроения.

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

F6 Расстройство зрелой личности и поведения у взрослых.

F7 Умственная отсталость.

F8 Нарушения психологического развития.

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

F99 Неуточненное психическое расстройство.

Диагноз – квалификация состояния пациента в категориях квалификационной схемы, определяемой следующими параметрами доказательной медицины:

• Информативность – адекватная характеристика объекта исследования.

• Различительная способность – отграничение одного объекта исследования от другого.

• Надёжность – совпадение в оценках объекта исследования разными исследователями.

• Воспроизводимость – совпадение оценок исследователей вне зависимости от влияния дополнительных факторов.

Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени (например, более 1 мес) и критерий течения (например, непрерывное течение).

Существенным достижением внедрения операциональной диагностики стала также возможность перехода от сугубо описательной квалификации состояния к квантифицированной оценке тяжести патологических проявлений.

В последние десятилетие для оценки состояния больных широко используются психометрические шкалы. Однако стремление положить получаемые с помощью психометрических шкал в основу диагностических оценок далеко не всегда является приемлемым с позиции системного клинического анализа состояния больного. Классический клинический диагноз (оценка общего состояния, болезненных синдромов, симптомов, лабораторных данных и т. д.) устанавливают на основе эмпирической оценки состояния, которая потом дополняется и исправляется с помощью изучения частных показателей болезненного состояния. С учётом неспецифических психопатологических проявлений такой методологический подход (от частного к целому) не способствует обоснованной дифференциально-диагностической оценке состояния больных и разработке рациональной терапевтической тактики.

Общепризнанный метод стандартизации в психиатрии – метод создания оценочных (рейтинговых) шкал. Подобная шкала представляет собой ряд симптомов или признаков, имеющих несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, которые отражают количественные параметры признака. Использование стандартизированных методов диагностики призвано решать следующие задачи.

1. Скрининговая оценка для выявления лиц с психическими нарушениями.

2. Квалификация текущего состояния в терминах категориальных единиц.

3. Классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств.

4. Выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями.

5. Исследование динамики психических нарушений на фоне проводимого лечения.

6. Решение экспертных вопросов.

7. Выбор и планирование лечения.

8. Оценка исхода.

9. Определение прогностически значимых показателей.

10. Сбор статистической информации.

Для стандартизации диагноза используются следующие «Универсальные психометрические шкалы»

• Комбинированное международное диагностическое интервью (СШ1) предназначается для эпидемиологических и других исследовательских целей и ограничивается МКБ-10 и DSM-IV-TR.

• Опросник «Исследование психического состояния» (PSE).

• Шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN).

• Краткое международное нейропсихиатрическое интервью (MINI).

• Шкала общего клинического впечатления (CGI).

• Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R).

Следует отметить, что скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количеством признаков, а не их интенсивностью или качеством. Психометрическая модель была создана на базе психологических, а не психопатологических исследований.

Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс-секциональный диагноз. Альтернативная психометрической клиниметрическая модель была предложена как концептуальное основание для оценки клинических явлений (Йельский университет, 1983). Были сформулированы 6 основных принципов клиниметрического подхода.

1. Выбор вопросов для теста должен базироваться скорее на экспертной оценке, чем на использовании статистических техник.

2. «Весовые» коэффициенты вопросов должны обосновываться опытом клиницистов или особенностями переживания пациентов (а не унифицированными оценками, принятыми в психометрических техниках).

3. Спектр вопросов должен быть гетерогенным, т. е. они должны охватывать всю совокупность симптомов или явлений, наблюдающихся в конструкте (в противовес гомогенности характеристик в психометрии).

4. Простота использования, которая позволяет подсчитывать итоговый индекс максимум с помощью ручки или карандаша (вместо сложных алгоритмов, требующих компьютерных программ).

5. «Внешняя» валидность, основанная на включении всех уместных наблюдаемых клинических феноменов (а не исключение вопросов при их низкой корреляции с другими пунктами шкалы).

6. Использование жалоб пациента в качестве исходной информации (вместо умозрительных теоретических схем, обосновывающих включение вопросов, которые могут не соответствовать переживаниям пациента, но укладываться в предопределённую систему подсчёта).

Теория клиниметрии предлагает концептуальный и методологический базис для существенного пересмотра диагностических подходов, как к отдельным формам психических расстройств, так и к коморбидным им синдромам. С клинической точки зрения, это обусловливает большую гибкость и адекватность в выборе лечебной тактики.

Классическая классификация психических заболеваний:

• эндогенные психические заболевания;

• эндогенно-органические заболевания;

• экзогенно-органические заболевания;

• экзогенные психические расстройства;

• психосоматические расстройства;

• психогенные заболевания;

• пограничные психические нарушения;

• патология психического развития.

«Диагностические штампы – это способы указания той или иной категории информации о пациенте, и они редко когда (если вообще) способны полностью определить болезнь… скорее они имеют статистическую и прогностическую ценность» (Engel G.L., 1960).

§ 1.3 Типичные признаки и симптомы психических расстройств (по Г. Каплану)

I. Сознание: состояние, позволяющее ориентироваться в окружающем мире и собственной личности.

Апперцепция: восприятие, видоизмененное собственными эмоциями и мышлением. Сенсорность: состояние, обусловленное функцией сенсорных систем (иногда используется как синоним сознания).

А.  Нарушение сознания.

1. Дезориентировка: нарушение ориентировки во времени, месте и собственной личности.

2. Помрачение сознания: неполное, неотчетливое осознание окружающего с нарушением восприятия и правильного отношения к своему состоянию.

3. Ступор: отсутствие реакции и полного осознания окружающего.

4. Делирий: испуг, спутанность мыслей, тревожность, обусловленные галлюцинациями, страшными по содержанию.

5. Кома: состояние полного отсутствия сознания.

6. Бодрствующая кома: кома, при которой больной как будто спит, но его можно разбудить (известна также как акинетический мутизм).

7. Сумеречное сознание: нарушение сознания с галлюцинациями.

8. Просоночное состояние: часто используется как синоним психомоторной эпилепсии.

9. Сомнолентность: патологическая сонливость, наиболее часто наблюдающаяся при органическом поражении мозга.

Б. Нарушение внимания: внимание есть совокупность усилий, обеспечивающих фокусирование на определенных переживаниях; способность сосредоточиваться на одной деятельности.

1. Отвлекаемость: неспособность сконцентрировать внимание; состояние, когда внимание направлено и на важные, и на нерелевантные внешние стимулы.

2. Селективное невнимание: внимание только к тем стимулам, которые вызывают тревогу.

3. Нарушения коммуникации – податливость и отсутствие критики к внушению: 1. Folie a ddeux (or folie a\'trois): индуцирование других лиц сильными эмоциональными переживаниями, связанными с болезнью, в результате ею как бы заболевают сразу два (три) человека.

4. Гипноз: искусственно вызываемое изменение сознания, характеризующееся повышенной внушаемостью.

II. Эмоции: состояние, при котором субъект испытывает сложные переживания, связанные с физическими, соматическими раздражителями или с результатами собственных действий, обусловливающими соответствующий аффект и настроения.

А.  Аффект: ощущение эмоции, выраженной больным и наблюдаемой другими. Аффект имеет внешние формы проявления, по которым можно о нем судить. Аффект изменяется с течением времени в ответ на изменение эмоционального состояния.

1. Адекватный аффект: нормальное состояние, когда внешние эмоции гармонируют с содержанием идеи, мысли или речи.

2. Неадекватный аффект: несоответствие между эмоциональным выражением и смысловым содержанием идеи, мысли или речи.

3. Значительное притупление аффекта: нарушение аффекта, выражающееся в сильном снижении интенсивности его внешнего выражения.

4. Менее сильное притупление аффекта: снижение внешней выраженности аффекта не такое сильное, как в случае притупления аффекта, но достаточно отчетливо выраженное.

5. Аффективная тупость: полное или почти полное отсутствие каких бы то ни было признаков аффекта; монотонность речи, гипомимичное <неподвижное> лицо.

6. Лабильность аффекта: быстрые и резкие изменения эмоций, не связанные с внешними раздражителями.

Б. Настроение: распространенные и устойчивые эмоциональные переживания больного, о которых он постоянно говорит; примерами являются депрессия, приподнятое настроение, гнев.

1. Дисфорическое настроение: субъективно тяжелое эмоциональное состояние.

2. Эутимное настроение: колебания настроения в нормальном диапазоне, т. е. отсутствие депрессивного или приподнятого настроения.

3. Экспансивное настроение: невоздержанность в выражении своих чувств, часто с переоценкой собственной значительности и важности.

4. Раздражительное настроение: быстрое возникновение раздражения и склонность к гневливым реакциям.

5. Колебания настроения: чередование периодов эйфории с периодами депрессии и тревоги.

6. Приподнятое настроение: состояние, которое характеризуется самоуверенностью и чувством радости, настроение более приподнятое, чем в норме, но не обязательно патологическое.

7. Эйфория: сильно приподнятое настроение, сопровождающееся чувством грандиозности.

8. Экстаз: чувство большого восторга.

9. Депрессия: психическое расстройство ощущения в форме великого страдания.

10. Ангедония: потеря интереса ко всем видам активности, которые раньше доставляли удовольствие, и уход от них; часто связаны с депрессией.

11. Ощущение горя и печали: страдания, адекватные реальному горю.

12. Алекситимия: невозможность описать или осознать свои собственные эмоции и настроение.

В. Другие эмоции.

1. Тревога: ощущение страха, связанное с предчувствиями беды, ожидаемой извне, или с собственной болезнью.

2. Генерализованная тревога: широко распространенный страх, не фокусированный на какой – либо определенной идее.

3. Страх: тревога, связанная с осознанным восприятием реальной опасности.

4. Ажитация: тревога, сопровождающаяся сильным двигательным возбуждением.

5. Напряженное состояние: двигательное и психическое возбуждения, тяжело переживаемые субъективно.

6. Паника: острые, внезапные, интенсивные приступы тревоги, связанные с чувством страха и вегетативными проявлениями.

7. Апатия: расстройство эмоциональной сферы, проявляющееся в вялости, отсутствии желаний, безразличии к окружающему.

8. Амбивалентность: сосуществование двух антагонистических тенденций по отношению к одному и тому же объекту у одного и того же лица в одно и то же время.

Г. Физиологические нарушения, связанные с настроением: признаки, относящиеся к соматической (обычно вегетативной) дисфункции субъекта; чаще всего они обусловлены депрессией (называются также вегетативными проявлениями).

1. Анорексия: снижение или полное отсутствие аппетита.

2. Бессонница: нарушение или полное отсутствие сна. а) начальная стадия: трудное засыпание, б) средняя: неоднократные пробуждения в течение ночи, трудность заснуть опять; в) заключительная: раннее пробуждение по утрам.

3. Гиперсомния: патологическая сонливость

4. Сниженное либидо: отсутствие интереса к сексуальной жизни, снижение сексуальной активности.

5. Запор: отсутствие акта дефекации или затруднение при его осуществлении.

III. Двигательное поведение (произвольные действия): аспект психической активности, включающий импульсивные действия, мотивацию, желания, влечения, инстинкты или страстные желания.

А. Нарушения общения.

1. Эхолалия: психопатологическое расстройство, проявляющееся в том, что одно лицо повторяет слова или фразы, сказанные другим лицом.

2. Эхопраксия: психопатологическое расстройство, проявляющееся в повторении движения другого лица.

3. Вербигерация: бессмысленное повторение одних и тех же фраз.

4. Кататония: нарушения двигательной активности неорганического характера, а) Каталепсия: общий термин, характеризующий постоянно поддерживаемое больным неподвижное положение, б) Возбуждение: ажитированная бесцельная двигательная активность, вызванная внешними раздражителями в) Ступор: сильное замедление двигательной активности, часто вплоть до неподвижности, и кажущееся отсутствие восприятия окружающего, г) Ригидность: сохранение неподвижного положения тела, несмотря на попытки к движению, д) <Позирование>: нарочитое принятие неудобной или причудливой позы, обычно поддерживаемой в течение длительного времени, е) Cerea flexibilitas (восковая гибкость): пациенту можно придать любое положение, и он затем его поддерживает. Когда врач пытается прикоснуться к его конечности, он ощущает, что эта конечность как будто сделана из воска, ж) Негативизм: немотивированное сопротивление пациента всем попыткам заставить его двигаться или следовать каким – бы то ни было инструкциям.

5. Катаплексия: временная утрата мышечного тонуса и слабость, возникающие обычно при сильных эмоциях.

6. Стереотипия: повторение одних и тех же движений или двигательных паттернов речи.

7. Манерность: стереотипные непроизвольные движения.

8. Автоматизм: самопроизвольное выполнение действий, представляющих собой бессознательную, символическую активность.

9. Императивный автоматизм: автоматическое следование внушению (называется также автоматическая подчиняемость).

10. Мутизм: отсутствие речевого общения без структурных нарушений речевого аппарата.

11. Гиперреактивность, а) Психомоторная ажитация, избыточная активность, как правило, непродуктивная, а возникающая в ответ на внутреннее напряжение, б) Гиперактивность (гиперкинез): беспокойство, агрессивность, склонность к разрушительной деятельности, в) Тик: непроизвольные спастические движения, г) Снохождение (сомнамбулизм): двигательная активность во время сна. д) Компульсивность: непреодолимое влечение и побуждение к повторному совершению какого – либо действия:

1. Дипсомания: влечение к алкоголю.

2. Клептомания: влечение к воровству.

3. Нимфомания: чрезмерная и компульсивная потребность в половом акте у женщин.

4. Сатириазис: чрезмерная и компульсивная потребность в половом акте у мужчин.

5. Трихотилломания: выдергивание собственных волос.

6. Ритуал: автоматическая активность, компульсивная по характеру, совершаемая с целью редукции тревоги.

12. Гипоактивность (гипокинезия): пониженная активность или ретардация, подобная психомоторной ретардации, отчетливое замедление мышления, речи, движений.

13. Мимикрия: простая подражательная двигательная активность, характерная для детского периода.

14. Агрессия: насильственные целенаправленные действия, вербальные или физические, являющиеся двигательной составляющей аффекта гнева, ярости или враждебности.

IV. Мышление: целенаправленная система идей, символов и ассоциаций, возникающая в процессе выполнения задачи и приводящая к выработке правильного решения; мышление нормально, если его результатом является логическая система выводов. Парапраксия (отступление от логического хода мышления, называемое также <фрейдистскими соскальзываниями>) считаются проявлением нормального мышления.

А. Формы нарушения мышления

1. Умственная недостаточность: расстройство, проявляющееся в поведении или психологической сфере в виде не совсем адекватных реакций на определенные события, связанные с пережитым горем или болезнью.

2. Невроз: психические нарушения, при которых оценка реальных событий не нарушена, а симптомы болезни проявляются как эго – дистония (ощущение горя или неприятных переживаний); нарушения поведения обычно не выходят за пределы общественных норм, и обычно больной может с ними справиться или же они исчезают без лечения.

3. Психоз: неспособность отличить реальность от выдумки; нарушения оценки реальных событий и создание в своем воображении другой действительности.

4. Оценка реальных событий: объективная оценка и суждение об окружающем мире.

5. Нарушения формального мышления: нарушения, касающиеся формы, а не содержания мыслей; мышление характеризуется нарушением ассоциаций, неологизмами и алогичными построениями мыслей, такие нарушения мыслительного процесса рассматриваются как проявление психоза.

6. Нелогичное мышление: мышление, характеризующееся ошибочными заключениями или внутренними противоречиями, расценивается как проявление психопатологии только при наличии выраженных нарушений и только в том случае, когда оно не связано с культурными особенностями или снижением интеллекта.

7. Фантазирование (дереизм): умственная деятельность, не согласующаяся с логикой или опытом.

8. Аутистическое мышление: мышление, которым выражаются только собственные желания, которое не связано с реальной жизнью, поглощенность своими личными, внутренними переживаниями; термин является в некотором роде синонимом дереизма.

9. Магическое мышление: форма дереистического мышления; форма мышления, сходная с предоперациональной фазой у детей (Пиаже), при которой мыслям, словам или действиям приписывается сила (например, они могут вызвать или предотвратить какое – либо событие).

10. Конкретное мышление: буквальное мышление, ограниченное применением метафор без понимания нюансов их значения, понимание всего лишь в одном измерении.

11. Абстрактное мышление: умение уловить нюансы значения; многомерное мышление со способностью правильно использовать метафоры и гипотезы.

Б. Специфические нарушения мышления

1. Неологизм: новые слова, созданные больным, часто путем комбинирования слогов, взятых из разных слов; нарушение обусловлено психопатологическими особенностями.

2. Словесная окрошка: бессвязная смесь слов и фраз.

3. Обстоятельность мышления: вязкая речь, которая с трудом может выразить мысль, причем, иногда окончание не соответствует началу данной мысли, а выражает желаемую цель; характеризуется чрезмерной детализацией, изобилием вводных слов и замечаний.

4. Тангенциальность: неспособность к целенаправленным ассоциациям в мышлении; больной никак не может добраться от начала мысли до желаемой цели.

5. Инкогерентное (бессвязное) мышление: дезорганизованная речь, которую в целом невозможно понять, так как она состоит из набора слов без всякой логической или грамматической связи.

6. Персеверации: неоднократное повторение ответов на предыдущие стимулы, после того как уже предъявлен новый стимул; нарушение часто связано с органическим заболеванием головного мозга.

7. Конденсация: слияние различных концепций в одну.

8. Иррелевантные ответы: ответ, который не соответствует заданному вопросу.

9. Избыточность ассоциаций: поток мыслей, при котором постоянно происходит их сдвиг с одного предмета на другой, не обусловленный логической связью, при значительной степени выраженности мышление становится бессвязным.

10. Разорванное мышление (derailment): постепенное или внезапное отклонение в мыслительном процессе без блокирования, иногда используется как синоним нелогичности ассоциаций.

11. Полет мыслей: быстрая, непрерывная вербализация или игра слов, обусловленная сдвигом с одной идеи на другую, однако обнаруживается тенденция к некоторой логической связи этих идей в единое целое, и при менее тяжелой форме удается понять, что больной говорит.

12. Нечленораздельные звуки в мышлении: ассоциация слов, сходных по звучанию, но не по значению, набор слов, не объединенных логической связью, который иногда может включать рифмы и каламбуры.

13. Блокирование: резкий обрыв мысли до того, как она завершается; после короткой паузы субъект может вспомнить, о чем он говорил или что собирался сказать (нарушение называется также депривацией мыслей).

14. Глоссолалия: выражение мысли непонятными словами (известное также как <разговор на другом языке>).

В. Нарушения речи.

1. Речь с нажимом: речь быстрая, многословная и труднопрерываемая.

2. Многословие (логорея). Обильная, когерентная, логическая речь.

3. Скудный запас слов: олигофазическая речь: употребление в речи ограниченного числа слов, односложность ответов.

4. Скудность смыслового содержания речи: речь по форме адекватная, с достаточным количеством слов, но содержит мало информации из-за пустоты или стереотипно повторяемых фраз.

5. Диспросодия: потеря нормальной мелодики речи (называемой просодией).

6. Дизартрия: трудности в артикуляции, а не в нахождении слов или в грамматике,

Г. Афазические нарушения (нарушения в языковом выражении).

1. Моторная афазия: нарушение речи из – за органического поражения мозга, при котором понимание сохраняется, но утрачивается способность говорить (называется также афазией Брока или экспрессивной афазией).

2. Сенсорная афазия: утрата способности понимать значение слов или использовать предметы по назначению называется также афазией Вернике или рецептивной афазией.

3. Номинальная афазия: нарушение способности называть имена или предметы.

4. Синтаксическая афазия: неспособность объединить слова в соответствующей последовательности.

5. Жаргонофазия: все используемые слова являются неологизмами; повторение бессмысленных слов с различными интонациями и модуляциями.

6. Глобальная афазия: сочетание грубой моторной и сенсорной афазии.

7. Афазия при сохранности речи: неспособность понимать устную речь при наличии собственной речи, беглой, но непонятной.

Д. Нарушения содержания мыслей.

1. Скудное содержание речи: речь, которая содержит мало информации из-за неотчетливости, повторов или нарушения построения фразы.

2. Сверхценные идеи: мысли, содержащие и стойко сохраняющие неадекватные утверждения: не так устойчивы, как бредовое мышление.

3. Бред: ложные утверждения, основанные на неправильных выводах относительно внешних явлений, не соответствующие культурному уровню и интеллекту больного, которые нельзя скорректировать.

а) Причудливый бред: абсурдные, неправдоподобные, странные утверждения (например, больному вживляют в мозг электроды пришельцы из космоса).

б) Систематизированный бред: ложное утверждение или система взглядов, объединенные вокруг одной единственной темы (например, больного преследует Центральное разведывательное управление. Федеральное бюро расследований или его шеф).

в) Бред, обусловленный настроением: бред, содержание которого соответствует настроению (например, депрессивный больной полагает, что он виноват в разрушении мира).

г) Бред, не связанный с настроением: бред, содержание которого не соответствует настроению (например, депрессивный больной считает, что он является новой Мессией).

д) Нигилистический бред: ложное ощущение, что он сам, другие или окружающий мир не существуют или наступает конец мира.

е) Бред обнищания: ложное мнение больного о том, что его ограбили или ограбят, и он лишится всех материальных ценностей.

ж) Соматический бред: ложное мнение больного относительно состояния своего организма (например, больной считает, что его мозг гниет или тает).

з) Параноидный бред: включает бред преследования, отношения, воздействия и величия (последний необходимо отличать от параноидного мышления, при котором выраженность нарушений меньше, чем при бреде).

и) Бред преследования: ложное мнение больного о том, что его мучают, обманывают или преследуют; часто обнаруживается у больных, склонных к сутяжничеству, которые стремятся применить законные действия против мнимых преследователей.

к) Бред величия: сильная переоценка собственной важности и значимости или отождествление себя с кем – то другим.

л) Бред отношения: ложное мнение о том, что поведение других людей обусловливается их особым отношением к нему; событиям, предметам, другим людям приписывается особая значимость, обычно негативная, вытекающая из идей отношения, так как больному кажется, что окружающие все время говорят о нем. Идеи отношения не столь устойчивы, как бред отношения.

м) Бред самообвинения: ложное ощущение собственной вины, угрызения совести.

н) Бред воздействия: ложное ощущение больного, что он находится под влиянием чьих – то желаний и идей или же что его контролируют какие – то внешние силы.

✓ Бред овладения, внешней и внутренней раскрытости: заключается в том, что какие – то люди или силы крадут у больного из мозга его собственные идеи.

✓ Вкладывание (навязывание) мыслей; больной считает, что ему вкладываются чужие мысли посторонними людьми или какими – то внешними силами.

✓ Транслирование мыслей по радио: больной считает, что его мысли слышат другие люди, так, как если бы их передавали по радио.

о) Бред измены (бред ревности): ложное утверждение, являющееся результатом патологической ревности и заключающееся в том, что больному (больной) изменяет возлюбленная (возлюбленный).

п) Эротомания (любовный бред): бредовое ощущение, почти всегда наблюдающееся у больных женского пола, что в них влюблен какой – то мужчина (называется также синдромом Clerembault).

р) Ноэзис (Noesis), бред мессианства: больного озаряет идея о том, что он является избранником для осуществления какой – то великой цели, руководителем и вождем других людей.

с) Бред мистический: ощущение своей таинственной связи с божественной силой.

т) Истерические фантазии: фантазии, в которые лицо, высказывающее их, начинает верить и действовать в соответствии с ними.

✓ Одержимость какой – то идеей: сосредоточенность мыслей на какой – то определенной идее, связанной с сильным аффективным переживанием, например, параноидные или суицидальные тенденции.

✓ Эгомания: патологическая фиксация на собственных переживаниях.

✓ Мономания: патологическая фиксация на одном – единственном объекте.

✓ Ипохондрия: чрезмерная фиксация на своем собственном здоровье, которая не основывается на наличии реальной болезни, а является результатом патологической трактовки нормальных симптомов и ощущений.

✓ Навязчивости: наличие патологических мыслей или ощущений, устойчивых и не поддающихся разубеждению путем логических доводов, эти нарушения сопровождаются повышенной тревожностью.

✓ Компульсивность: патологическое влечение и потребность подчиняться импульсам; если больной сопротивляется этим импульсам, у него развивается сильная тревожность; повторение одних и тех же действий в ответ на навязчивость или выполнение какого – либо действия соответственно определенному ритуалу, без адекватного завершения этих действий, успокаивает больного, как бы устраняя какую – то грядущую опасность.

✓ Фобии: устойчивый, безрассудный, чрезмерный патологический страх перед какими – то определенными явлениями или ситуациями; в результате возникает непреодолимое желание избежать действия раздражителя, вызывающего страх.

1) Простая фобия, проявляющаяся в боязни определенных предметов или ситуаций (например, боязнь пауков и змей).

2) Социальные фобии: боязнь публичного унижения, выступления перед аудиторией, необходимость совершить какое – то действие или участвовать в трапезе в присутствии других людей.

в) Акрофобия: боязнь высоты или высоких мест.

г) Агорафобия: боязнь открытых пространств.

д) Альгофобия: боязнь боли.

е) Клаустрофобия: боязнь закрытых пространств.

ж) Ксенофобия: боязнь незнакомых лиц.

3) Зоофобия: боязнь животных.

V. Восприятие: процесс трансформации физической стимуляции в психологически оцениваемую информацию; психический процесс, с помощью которого сенсорные стимулы переводятся на осознаваемый уровень.

A. Нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга. 1. Анозогнозия: отрицание заболевания.

2. Аутотопоагнозия: нарушение узнавания и отрицание наличия частей собственного тела.

3. Зрительная агнозия: нарушение способности узнавать предметы или людей.

4. Астереогнозия: нарушение способности распознавать предметы при их ощупывании.

5. Прозопагнозия: нарушение способности распознавать лица.

Б. Нарушения, связанные с конверсией и диссоциативными феноменами: соматизация подавленных переживаний или развитие соматических симптомов и нарушений со стороны произвольной мускулатуры и органов чувств; нарушения не контролируются сознанием и не соответствуют какому – нибудь реальному соматическому заболеванию.

1. Истерическая анестезия: нарушение сенсорной чувствительности в какой – либо модальности, развившееся в результате эмоционального конфликта.

2. Макропсия: состояние, при котором предметы кажутся больше по размеру, чем они есть на самом деле.

3. Микропсия: состояние, при котором предметы кажутся меньше, чем ови есть (и макропсия, и микропсия часто являются результатом органического заболевания мозга, например, являются составной частью сложных припадков).

4. Деперсонализация: субъективное ощущение нереальности и отчуждения своего собственного <Я>.

5. Дереализация: субъективное ощущение нереальности окружающего мира, болезненное ощущение того, что мир как – то изменился.

6. Реакция бегства: ощущение себя другим лицом с амнезией на прошлую жизнь, часто сопровождающееся бегством или бродяжничеством далеко от прежнего места жительства.

7. Расщепление личности: одно и то же лицо в разное время отождествляет себя с совершенно различными персонами.

B. Галлюцинации: ложное восприятие несуществующих сенсорных стимулов, при этом может иметь место (но необязательно) бредовая трактовка галлюцинаторных переживаний. Галлюцинации указывают на наличие психотических расстройств только в том случае, если они связаны с нарушением оценки реальной действительности.

1. Гипнагогические галлюцинации: ложные сенсорные восприятия, связанные с просоночным состоянием (переходом от бодрствования ко сну).

2. Гипнопомпические галлюцинации: ложные восприятия, проявляющиеся в переходный период от сна к бодрствованию.

3. Слуховые галлюцинации: ложное восприятие звуков, обычных голосов и шумов, музыки и тому подобное.

4. Зрительные галлюцинации: ложное восприятие в виде как вполне определенных образов, например людей, так и бесформенных объектов, например вспышек света.

5. Обонятельные галлюцинации: ложное ощущение запаха.

6. Вкусовые галлюцинации: ложное вкусовое ощущение, обусловленное поражением крючка парагиппокампальной извилины.

7. Тактильные (гаптические) галлюцинации; ложное ощущение прикосновения или поверхности ампутированной конечности (фантомный синдром), ощущение ползания мурашек на коже или под ней (формикация).

8. Соматические галлюцинации: ложные ощущения каких – то событий, происходящих внутри своего тела или с ним, чаще всего связанное с внутренними органами (нарушение известно также как сенестези-ческие галлюцинации).

9. Лилипутовые галлюцинации: ложное восприятие, при котором все объекты кажутся меньше, чем в действительности.

10. Галлюцинации, связанные с настроением: галлюцинации, содержание которых отражает либо депрессивное, либо маниакальное настроение (например, депрессивный больной слышит голоса, бранящие его; маниакальный больной слышит восхваляющие его голоса о том, что он достойный, знающий, сильный человек и т. д.).

11. Галлюцинации, не соответствующие настроению: галлюцинации, содержание которых не соответствует депрессивному состоянию или не соответствует маниакальному состоянию (например, у больного с депрессивным настроением галлюцинации не определяются чувством вины, наказания или собственной неполноценности, а у больного с маниакальным настроением не связаны с его важностью, значимостью или силой).

12. Галлюциноз: галлюцинации, наиболее часто слуховые, которые связаны с хроническим злоупотреблением алкоголя и появляются без каких – либо признаков нарушения со стороны сенсорной системы (в противоположность белой горячке).

13. Синестезия: ощущения или галлюцинации, обусловленные другими ощущениями (например, слуховое ощущение сопровождается или возникает в результате воздействия на зрительный анализатор; звук воспринимается как зрительный образ, а зрительный образ воспринимается как звук).

14. Феномен слежения (trailing phenomenon); нарушение восприятия, связанное с галлюциногенными веществами, при котором движущиеся объекты видятся как ряд дискретных образов.

Г. Иллюзии : ошибочное восприятие или ошибочная трактовка реальных внешних раздражителей.

VI. Память: функция, которая позволяет использовать накопленную мозгом информацию путем ее выведения на уровень сознания и воспроизведения в нужный момент.

А. Нарушение памяти.

1. Амнезия: частичная или полная утрата способности к воспроизведению прошлого опыта; амнезия может быть органического или эмоционального генеза.

2. Парамнезия: искажение памяти (воспоминаний) в результате нарушения способности к воспроизведению.

а) Ложные узнавания (Fausse reconnaissance).

б) Ретроспективное искажение воспоминаний: воспоминания, касающиеся реальных событий, к которым больной добавляет придуманные подробности.

в) Конфабуляции: неосознаваемое воспоминание пробелов памяти воображаемыми или несуществующими приключениями, в которые сам больной верит, хотя не имеет никакого основания.

г) Deja\' vu: иллюзорное зрительное узнавание, при котором впервые виденная ситуация ошибочно рассматривается как уже ранее встречавшаяся.

д) Deja\' entendu: иллюзорное узнавание слухового образа.

е) Paragnomen иллюзорное восприятие новой мысли как уже ранее наблюдавшейся или высказываемой.

ж) Deja\' pense: ложное восприятие уже встречавшейся ситуации как новой.

3. Гипермнезия: удерживание в памяти и воспроизведение чрезмерно большого объема информации.

4. Эйдетические образы: возникновение в памяти зрительных образов, которые по своей отчетливости почти приравниваются к галлюцинациям.

VII. Интеллект: способность понимать, воспроизводить, мобилизовать и конструктивно перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации.

А. Умственная неполноценность (ретардация): нарушения интеллекта в такой степени, что это препятствует общественной и профессиональной деятельности: легкие (IQ от 50 – 55 до 70), умеренные (IQ от 35 – 40 до 50 – 55), тяжелые (IQ от 20 – 25 до 35 – 40), глобальные (IQ менее 20 – 25 и 35 – 40), глобальные (IQ ниже 20–25); устаревшие термины, которым характеризовались такие лица – идиот (умственный возраст менее 3 лет), имбецил (умственный возраст от 3 до 7 лет) и дебил (умственный возраст приблизительно 8 лет).

Б. Деменция: органическое или глобальное нарушение интеллекта без помрачения сознания.

В. Псевдодеменция: по клиническим проявлениям напоминает деменцию, однако не связана с органическим поражением мозга; чаще всего наблюдается при депрессии.

VIII. Способность к критической оценке и самооценке (инсайт): способность больного понять истинную причину и правильно оценить ситуацию (например, свои собственные болезненные переживания).

A. Интеллектуальный инсайт: понимание объективной причины и обстоятельств, вызвавших заболевание, при невозможности использовать это понимание как средство, позволяющее справиться со сложившейся ситуацией.

Б. Истинный инсайт: критическое понимание ситуации, обеспечивающее мотивацию и эмоциональный толчок для того, чтобы справиться с этой ситуацией.

B. Нарушенная самооценка: неспособность правильно оценить объективные причины сложившейся ситуации.

IX. Критика своего состояния и поведения: способность оценить ситуацию и действовать адекватно.

A. Полная критика: наличие способности к правильной оценке ситуации, умение понять свои возможности и выбрать правильное решение.

Б. Автоматический уровень поведения: поступки, совершенные рефлекторно.

B. Нарушение критики: неспособность правильно понять ситуацию и действовать адекватно.

(Г.И. Каплан. Клиническая психиатрия. М., 1994.)

§ 1.4. Психопатологические синдромы

Астенический синдром – это состояние проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному труду. Наблюдается раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающим вслед за ней истощением, аффективной лабильностью с преобладанием плохого настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью. Для астенического синдрома характерна гиперестезия – непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов. В тяжёлых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и адинамией. Астения – синдром неспецифический.

Обсессивный синдром (синдром навязчивости) – состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при осознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Обсессии подразделяют на образные (чувственные) и навязчивости аффективно нейтрального содержания. К чувственным навязчивостям относятся навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков. Навязчивые страхи нередко сопровождаются развитием ритуалов.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42). Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющее стереотипное поведение. По своей сути они не являются приносящими удовольствие или направленными на выполнение полезных задач. Практически во всех случаях присутствует тревога. Сопротивление компульсивным действиям вызывает усиление тревоги.

Деперсонализационно – дереализационный синдром (F48.1) – редко встречающееся расстройство, при котором индивид спонтанно предъявляет жалобы на то, что его психическая деятельность, тело или окружающий мир изменили своё качество таким образом, что кажутся нереальными, отдалёнными либо автоматизированными. Из многочисленных проявлений синдрома наиболее часто пациенты жалуются на утрату эмоций и ощущение отчуждённости или отстранённости от собственного мышления, тела или реального мира. Несмотря на драматический характер переживаний, пациенты осознают нереальность воспринимаемых ими изменений. Функция органов чувств при этом расстройстве не изменена, как и способность к выражению эмоций. Симптомы деперсонализации-дереализации могут наблюдаться при шизофрении, депрессивном, фобическом или обсессивно-компульсивном расстройстве.

Истерические (диссоциативные) синдромы – состояния, психогенные по происхождению, функциональные по механизмам развития и крайне разнообразные по проявлениям. Речь идёт об истерических припадках, истерическуих сумеречных состояниях, истерических амбулаторных автоматизмах и фугах, синдроме Ганзера, псевдо-деменции, пуэрилизме и других расстройствах.

Синдром психосенсорных расстройств – это состояния, при которых наблюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных фрагментов, а также ощущение увеличение или уменьшение тела самого больного или его отдельных частей. Различают метаморфопсии, порропсии и дисмегалопсии. Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсонализации и дереализации. Их наблюдают в картине невротических и аффективных заболеваний.

Синдром импульсивных влечений – расстройства, характеризующиеся внезапно возникающими стремлениями к совершению какого-либо действия, овладевающими сознанием, рассудком и подчиняющие себе поведение больного. Они воспринимаются большинством больных как чуждые, нелепые, болезненные состояния. Эти расстройства могут возникать в структуре аффективных состояний – депрессий или гипоманий. Импульсивные явления рассматриваются МКБ-10 в рамках личностных расстройств.

Синдром сверхценных идей – состояние, при котором суждения, возникающие вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретают в сознании больного доминирующие, не соответствующие их истинному значению, место. Сверх-ценные идеи отличаются от бреда толкования тем, что в основе их лежат реальные факты и события, в то время как для интерпретативного бреда с момента его возникновения характерны ошибочные, паралогичные умозаключения.

Ипохондрический синдром – проявляется утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убеждённостью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. Ипохондрические расстройства могут носить характер навязчивостей. Иногда возникают в структуре депрессий. Нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдром Кандинского – Клерамбо) или быть ипохондрическим вариантом синдрома Котара (ипохондрический нигилистический бред).

Сенестопатический синдром – состояние, при котором больной испытывает неопределённые, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т. п.), локализующиеся в различных частях тела. Обращает на себя внимание крайне необычный, часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании современными методами не удаётся выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.

Синдром депрессии – характеризуется классической триадой, которую составляют сниженное настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям присущи колебания настроения в течение суток. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня. Для депрессий характерны также расстройства сна и соматические нарушения. По клиническим проявлениям выделят простые и сложные депрессии. К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии. К сложным депрессиям относят сенестоипо-хондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Наряду с простыми и сложными депрессиями в литературе описываются затяжные (протрагированные) и хронические депрессии.

Маниакальный синдром – характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Выделяются простые и сложные маниакальные синдромы. При простых маниакальных состояниях преобладает один из элементов маниакальной триады: «весёлая» мания, мания спутанная, гневливая мания, маниакальное буйство. Выделяют отдельный синдром – психопатоподобное маниакальное состояние. Сложные маниакальные состояния это сочетание мании с галлюцинациями, бредом, явлениями психического автоматизма, кататоническими расстройствами. Различают бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом.

Паранойяльный синдром – проявляется систематизированным интерпретативным бредом. Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, имеет в своей основе нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимыми больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются. Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро.

Галлюцинаторно-параноидный синдром – складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. В зависимости от превалирования в клинической картине галлюцинаторно-бредового синдрома галлюцинаций или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный или бредовый вариант синдрома. Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского – Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной, якобы, обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или становится хроническими.

Галлюцинаторный синдром – характеризуется наличием галлюцинаций – нарушений восприятия, проявляющихся без наличия действительного объекта, имеющих характер объективной реальности, чувственно ярких, проецирующихся вовне, вытесняющих действительные впечатления и возникающих непроизвольно. Галлюцинозы подразделяются на острые и хронические. В зависимости от вида галлюцинаций выделяют зрительный, вербальный галлюциноз и галлюциноз общего чувства. Обонятельные и вкусовые галлюцинозы в клинической практике обычно не встречаются.

Парафренный синдром – это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явления психического автоматизма и аффективных расстройств. Различают систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные), конфабуляторные парафрении. Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболевании или остро.

Кататонический синдром – это психическое состояние с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующейся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения. Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроид-ном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойственен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

Синдромы помрачение сознания – характеризуются наличием таких признаков, согласно K. Jaspers: 1) отрешённость от окружающей действительности; 2) дезориентировка в окружающем; 3) нарушение мышления; 4) полная или частичная амнезия периода помрачённого сознания. Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглушение, делирий, аменция, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания и аура сознания.

Судорожные синдромы – к судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развёрнутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подёргиваниями глазных яблок и мио-клоническими судорогами век.

Бессудорожные припадки – малые припадки в отличие от больших кратковременны и по клиническим проявлениям крайне разнообразны. Различают следующие виды припадков: абсанс, пропульсивные припадки, салам-припадки, молниеносные припадки, клонические пропульсивные припадки, ретропульсивные припадки, клонические ретро-пульсивные припадки, рудиментарные ретропульсивные припадки, пик-нолепсия, импульсивные припадки.

Паралитический и псевдопаралитический синдромы:

Паралитический синдром – состояние тотального слабоумия, проявляющегося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивелировкой характерологических черт личности. Паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного паралича.

Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с картиной паралитического синдрома, однако, причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, токсическая энцефалопатия Гайе-Вернике, тяжёлые последствия черепно-мозговых травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга.

Корсаковский (амнестический) синдром – состояние, при котором преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности её на события прошлого. Характерным для корсаковского синдрома являются амнестическая дезориентировка и конфабуляции вплоть до конфабу-ляторной спутанности.

Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром – состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

Негативные психопатологические синдромы – к негативным, или дефицитарным, состояниям относят множество обратимых или стойких нарушений – от астенизации психической деятельности до выраженного состояния психического маразма. По степени тяжести негативной психопатологической симптоматики можно выделить следующий континуум: астенизация психической деятельности – изменение склада личности – дисгармония личности – падение психического энергетического потенциала – снижение уровня личности и её регресс – амнестический синдром – слабоумие (врождённое слабоумие; приобретенное слабоумие) – распад личности (маразм).

§ 1.5. Закономерности синдромообразования

Синдромы – выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок его патокинеза. Каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определённых синдромов и их смена – стереотип развития болезни. По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные. Каждой болезни присущ свой стереотип развития. Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням. Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц представлена в работах A.B. Снежневского (1983). Общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) (I круг). Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза (биполярного аффективного расстройства) ограничиваются кругами I и II. Более сложные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные синдромы и галлюциноз (круги III и IV). Круги I–V содержат все синдромы, входящие в клиническую картину шизофрении – астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, парафренные, кататонические, онейроидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам с острым помрачением сознания. Круг VII – парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII – расстройства, свойственные эпилепсии; помимо присущих ей судорожных расстройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возникают при эпилептических психозах. Последний IX круг психопатологических расстройств характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.

В развитии негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза (биполярное аффективное расстройство по МКБ-10) исчерпывается кругами I-П (истощаемостъ психической деятельности; субъективно осознаваемая изменённость «Я»), редко кругом Ш (объективно определяемая изме-нённостъ личности), при шизофрении – кругами IV–VII (дисгармония личности – шизоидизация, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности), при экзогенных психозах и эпилепсии – Vin (амнестические расстройства), при грубоорганических психозах кругом IX–X (тотальное слабоумие, маразм).

Рекомендации по диагностике психических расстройств: При психопатологической диагностике следует исследовать:

психопатологические синдромы:

✓ позитивные расстройства (синдромы);

✓ негативные расстройства: истощаемостъ психической деятельности – изменения личности – снижение уровня личности – регресс личности – слабоумие – маразм, имеют нозологическую специфичность;

✓ стереотип развития болезни (паранойяльный синдром – параноидный синдром – парафренный синдром);

формы течения психических болезней:

✓ непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение;

✓ приступообразно-прогредиентное течение;

✓ интермиттирующее течение (фазное);

✓ рекуррентное или ремиттирующее течение;

✓ транзиторные психозы/эпизоды.

§ 1.6 Клиническая психология в психиатрической клинике

Клиническая психология развивалась в связи с потребностями клиники. При крупных психиатрических клиниках в конце XIX века были организованы психологические лаборатории. Их создание связано с именами таких ученых, как Э. Крепелин, П. Жане, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков и др. Благодаря усилиям И.А. Сикорского и П.И Ковалевского одновременно с европейскими экспериментально-психологическими лабораториями, были открыты лаборатории в Киеве и Харькове. Следует отметить, со времени своего возникновения клиническая психология отмежевалась от психиатрии, оставаясь отраслью психологии, изучающей психические феномены при патологии. Швейцарский психиатр Г. Штерринг в одной из первых работ по патопсихологии «Психопатология в применении к психологии», проводил идею, что изменение психики в результате болезни позволяет изучать новые проблемы в психологии. В основе современных представлений о предмете клинической психологии лежат две фундаментальные работы. Это «Медицинская психология» Э. Кречмера, трактующая с позиций конституционализма проблемы развития нарушений психики, и «Медицинская психология» П. Жане, посвященная, главным образом, вопросам психотерапии. Тем самым развитие клинической психологии в своем основании подразумевало диагностическое и терапевтическое направления. Ю.Ф. Поляков (1983) выделяет три основных аспекта связи психиатрии и психологии:

1) теоретическое использование системы психологических знаний в построении общей психопатологии;

2) включение экспериментально-психологических исследований в мультидисциплинарное исследование природы психических болезней и патологических состояний мозга;

3) участие клинических (медицинских) психологов в решении практических задач психиатрической клиники.

Основой психологических исследований в клинике, имеющих теоретическую и практическую значимость, является экспериментально-психологический метод. Первоначально экспериментально-психологические исследования выступали в качестве инструмента более глубокого психопатологического анализа. Использование психологических методик позволяло выявить клиницистам и качественно, и количественно оценить, такие психопатологические расстройства, которые не выявлялись при использовании рутинного клинико-психопатологического метода. Психологические методики в этих случаях использовались врачами психиатрами в форме «естественного эксперимента», как продолжение обычного клинического интервью. Как правило, используемые психологические методики, были просты в применении и выявляли изменения в отдельных психических функциях – восприятии, внимании, памяти, мышлении. Это такие методики, как: таблицы Шульте, счет по Крепелину, пиктограммы, сравнение предметов, определение понятий, раскрытие переносного смысла пословиц и поговорок, классификация геометрических фигур, определение существенных признаков предметов и др. Экспериментально-психологические методики исследования при таком их применении помогают раскрыть стёртые и малосимптомные проявления психических расстройств, или полезны, когда имеется затемнение процессуальной психической симптоматики органическими стигмами. Кроме того, экспериментально-психологические методики позволяют объективизировать психическую патологию при решении экспертных вопросов, и оценить их тяжесть и глубину.

Другой путь использования патопсихологических методик – это экспериментальные, индивидуально подобранные исследования, направленные на изучение протекания психических процессов. Такой подход в патопсихологии требует более высокой квалификации экспериментатора и более основательной академической подготовки. Это диктуется тем обстоятельством, что использование психологических методик не стандартно, а изменяется в зависимости от конкретной дифференциально-диагностической задачи, состояния пациента в момент исследования, его образования и возраста. Результаты таких исследований позволяют выявить определенные характеристики измененной структуры психической деятельности в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев.

Наряду с отечественными принципами использования экспериментально-психологических методик, под влиянием достижений зарубежной клинической психологии, получает все большее распространение универсальный метод использования батарей психологических тестов. Однако кажущая легкость использования психологических тестов привела к снижению уровня подготовленности пользователей. Имеющаяся система подготовки клинических психологов, как второе высшее образование, должна строиться на усердии преподавателей и студентов. Серьезное психологическое образование требует высокой теоретической и практической подготовленности. При этом важно предусмотреть подготовку клинических психологов в психиатрической и психосоматической клинике.

§ 1.7. Социальные и правовые аспекты использования экспериментально-психологических методик в клинике

Первым условием защиты индивида от неправильного использования экспериментально-психологических методик является достаточная профессиональная подготовленность экспериментаторов. Возрастающая сложность психологии как науки, требует специализации психологов. В клинику должны допускаться лишь психологи, имеющие соответствующую подготовленность, подтвержденную лицензией. Международный стандарт квалификации клинического психолога требует наличия соответствующего диплома (в некоторых странах – степени доктора философии по психологии), знакомства с практической деятельностью и удовлетворительной сдачи квалификационного экзамена. Перечень специалистов, имеющих право на практику, обычно приводится в официальном биографическом справочнике.

Вторым условием является недоступность психологических методик (тестов) для профанов. Право на приобретение тестов обычно предоставляется лицам, имеющим определенную квалификацию. Меры по ограничению распространения психологических тестов преследуют двоякую цель: неразглашение тестовых материалов и предупреждение их неправильного применения.

Конфиденциальность – третье условие использования психологических тестов. Это связано с раскрытием интимных переживаний личности при использовании некоторых проективных методик.

В клинической психологии целью тестирования является оказание помощи, а не использование результатов исследования в иных социальных целях. Особый этический вопрос возникает при использовании экспериментально-психологического тестирования в научных целях. В этих случаях необходимо осведомленное согласие пациента. Принцип осведомленного согласия выполняется тогда, когда клинический психолог умеет создать атмосферу доверия и взаимного уважения при общении с пациентом. Передача результатов тестирования третьему лицу возможна лишь при письменном разрешении пациента. Сообщение результатов тестирования не должно наносить вред пациенту и гарантировать правильное понимание. Ятрогенные осложнения могут стать следствием неквалифицированного использования результатов применения экспериментально-психологических методик.

Принципы использования психологических тестов в клинике

Интерпретация результатов

При использовании психологических тестов руководствуются следующими принципами.

1) Стандартизация

Результаты психологических тестов чаще всего интерпретируются при сравнении их со стандартными нормами (выборке стандартизации). Определение места результатов испытуемого по сравнению с выборкой стандартизации производится с помощью производных показателей. Использование производных показателей служит двум целям: во-первых, указывает положение обследуемого относительно нормативной выборки; во-вторых, позволяют сравнивать результаты, получаемые по разным тестам.

2) Надежность

Под надежностью понимается согласованность результатов теста, получаемых при повторном его применении к тем же испытуемым в различные моменты времени, с использованием разных наборов эквивалентных заданий или при изменении других условий обследования.

3)  Валидность.

Валидность теста – понятие, указывающее, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает. Различается валидность по содержанию (какие поведенческие характеристики измеряются), валидность по критерию (прогноз), конструктивная валидность (насколько результаты тестирования могут рассматриваться в качестве меры некоего теоретического конструкта или свойства). Существует ряд специальных процедур количественного выражения валидности и интерпретации полученных результатов.

В психиатрической клинике психолог строит свои суждения на основании обобщения различных данных. Сведения, получаемые при беседе с пациентом и изучения истории болезни, с необходимостью сочетаются с экспериментально-психологическими исследованиями. При таком подходе использование психологических тестов лишь дополняет целостное представление о пациенте, а заключение психолога при таком подходе получает большую достоверность, предотвращая неправомерное обобщение тестовых показателей.

§ 1.8. Основные направления психологического тестирования в клинике

Типичными психодиагностическими процедурами в психиатрической клинике являются следующие.

 Тесты интеллекта и когнитивных функций

Данный тип тестов представляет собой совокупность заданий, выполнение которых не требует специальных знаний, умений, навыков и позволяет оценить общий уровень интеллекта. Задания должны быть неспецифичны по содержанию и не зависимы от культуры, в которой функционирует человек. Каждый из подобных тестов основывается на какой-либо модели интеллекта. Кроме общей оценки уровня интеллекта индивида большое значение в клинике имеет структурный анализ показателей теста, поскольку патологические изменения вследствие повреждений мозга или психических расстройств не сказывается на всех интеллектуальных функциях одновременно. Некоторые функции сохраняются, другие же оказываются более чувствительными к патологическим воздействиям. К тестам интеллекта относятся следующие: шкалы Векслера, прогрессивные матрицы Равена, тест Антхауэра и др. Шкалы Векслера особенно пригодны для профильного анализа, поскольку все показатели субтестов выражаются в непосредственно сравнимых стандартных показателях. Однако некоторые исследователи отрицают диагностическую ценность отдельных шкал теста Векслера (Анастази А., 1982).

Другим аспектом применения интеллектуальных тестов в клинике является проблема повреждений мозга, особенно при военной мозговой травме. Мозговые поражения вызывают многообразные органические расстройства. Результаты тестирования пациентов с мозговыми поражениями могут зависеть от причины, степени и локализации повреждения мозга, возраста пациента и продолжительности болезни. При использовании тестов на интеллект необходимо руководствоваться не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Необходимые для интерпретации сведения можно получить при анализе, как формы, так и содержания тестовых ответов. Чрезмерный эгоцентризм, эксцентричность или сверхскрупулезность могут указывать на личностные расстройства. Качественный анализ правильных и ошибочных ответов позволит выявить уровень понятийных представлений индивида и его когнитивный стиль. Во время проведения тестирования важно учитывать поведение испытуемого, его двигательную активность, эмоциональность, высказывания, отношение к экспериментатору и процедуре тестирования, обращение с тестовыми материалами и многое другое. Валидность производимых на основании таких наблюдений выводов может проверяться только при подтверждении диагноза клиническими методами.

Все существующие тесты на интеллект строятся на предположении о неодинаковом развитии или нарушении отдельных интеллектуальных функций. Среди когнитивных функций, наиболее восприимчивым к патологическим процессам, являются память, пространственное восприятие, способность к абстрагированию или образованию понятий.

Целям изучения отдельных когнитивных функций служит нейропсихология. Клиническая нейропсихология способствует решению задач топической диагностики очагов поражения мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых и локальных синдромов, оценке эффективности лечения и психологической коррекции нарушений, высших психических функций в результате болезни, а также дефектов их развития (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997). Основными требованиями, которым должен соответствовать набор нейропсихологи-ческих тестов, являются следующие:

4) Необходимы избирательная надежность и валидность исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга: речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и др.

5)  Методики должны быть доступны для выполнения любому испытуемому, для чего необходима их стандартизация на нормативной выборке.

6)  В набор методик должны включаться сенсибилизированные приемы выявления нарушенных функций, которые не удается выявить при обычном клинико-психологическом исследовании.

7)  Процедура нейропсихологического исследования и оценивание результатов должны быть стандартными.

8)  Процедура исследования должна соответствовать основной задаче – качественному, структурному анализу нейропсихологического синдрома.

9)  Нейропсихологическая диагностика может дополняться другими патопсихологическими методиками в соответствии с конкретными задачами исследования.

В нейропсихологии используются такие стандартные методики, как Luria – Nebraska Neuropsychological battery, Лурия -90, тест Бентона на зрительную память, корректурная таблица, Гештальт тест Бендер и другие. Современные знания свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга и относительности результатов нейропсихологических исследований.

 Личностные опросники

Личностные опросники – это методики для измерения эмоциональных, мотивационных, межличностных свойств индивида, а также характеристик установок. Каждый опросник основан на каких-либо теоретических положениях. Исходя из этого, строится предполагаемая модель исследуемого феномена, отбирается ряд диагностических признаков, формируется набор вопросов, позволяющих оценить степень выраженности исследуемых признаков. Число имеющихся личностных тестов приближается к нескольким сотням. Классическими личностными тестами являются следующие тесты: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), 16 PF (16-факторный личностный опросник Р. Кеттела), ПДО (патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко) и др.

При разработке личностных опросников различия в подходах проявляются в формулировке, составе, отборе и группировке заданий. Соответствующие опросники большей частью основаны на валидности по содержанию, оценке с помощью эмпирического критерия, факторном анализе и теориях личности.

Использование личностных опросников связано с особыми трудностями фальсификации и фиктивности при измерении свойств личности. Изменения актуального психического состояния снижают надежность тестов. Объективности исследования с помощью личностных тестов мешают рационализация, защитные механизмы и другие «эффекты фасада». Однако не следует отказываться от тестирования личности из-за погрешностей методик, поскольку эти методики позволяют лучше понять индивида, выявить его проблемы, и в соответствии с полученными данными выработать действенное решение.

Вместе с тем, абсолютизация данных психологического тестирования личности недопустима.

 Проективные методики

Главную особенность проективных методик можно обозначить как относительную неструктурированность задачи, то есть задача, допускающая почти неограниченное разнообразие возможных ответов. В основе проективных методов лежит принцип психологической проекции, согласно которому испытуемый проецирует – отражает на достаточно неструктурированный стимульный материал свои неосознаваемые или скрываемые психологические переживания, мотивы, комплексы, защитные реакции, потребности.

Обычно проективные методики являются также методиками замаскированного тестирования, поскольку обследуемый редко подозревает о характере психологической интерпретации его ответов. Проективные методики позволяют судить о личности в целом, а не отдельных ее свойствах. При этом выявляются скрытые, завуалированные или неосознаваемые личностные характеристики. На теоретических построениях проективных методик сказывается влияние психоанализа, теории восприятия и перцепции. При исследовании проективными методиками выявляются некоторые когнитивные особенности личности – общий интеллектуальный уровень, оригинальность и стиль решения проблемных ситуаций. Различают следующие группы проективных методов:

1) ассоциативные методы, заключающиеся в предъявлении неструктурированного материала, которому требуется придать субъективный смысл. Примером может служить тест Роршаха (чернильных пятен). В тесте Роршаха, по данным М. Гольдфрида, Г. Стримера и И. Вейнера (1971), надежными и валидными признаками являются показатели уровня развития, враждебности, тревожности и мозгового расстройства (цит. по А. Анастази, 1982).

2) Интерпретационные методы. В отличие от предыдущих, стимулы в интерпретационных методиках более структурированы и требуют более сложных вербальных ответов. Примером может служить тест TAT – тематический апперцепционный тест, в котором необходимо истолковывать какие-либо события, изображенные на картинках. Тест чувствителен к временным изменениям состояния и затрудняет выявление устойчивых свойств личности. Методики, основанные на дополнении, включают вербальные методики, при реализации которых требуется завершить какой-либо рассказ или предложение. Примерами этого типа тестов являются тест на словесные ассоциации, тест на завершение предложений и изобразительные методики, например тест Розенцвейга по изучению фрустрации. А также экспериментальные методики, основанные на свободном самовыражении («Дом – Дерево – Человек», «Рисунок семьи» и др.).

3) Методики, основанные на выборе, при использовании которых из предъявляемого материала необходимо сделать выбор (цветовой тест М. Люшера, тест Сонди и др.)

Таким образом, проективные методики заметно отличаются друг от друга. Большинство проективных методик облегчают коммуникацию экспериментатора с испытуемым, снижая смущение и настороженность. Однако большинство этих методик недостаточно стандартизированы в отношении адекватных объективных норм. Установление степени надежности также весьма проблематично. Валидность этих тестов зависит от мастерства экспериментатора. Поэтому проективные методики следует рассматривать как клинические инструменты, и в руках опытного психолога – клинициста они могут служить дополнительным качественным средством ведения диалога с пациентом.

 Репертуарные методы. Репертуарные методы, как частный случай психосемантических, оптимальны для диагностики признаков, не зависимых от диагноза, при попытке фальсификации ответов. В основе репертуарных методов отражаются понятия феноменологической психологии, в которой основное внимание уделяется тому, как события воспринимаются индивидом. Эти методики более стандартизированы по сравнению с проективными методиками, и позволяют выявить ряд ситуативных моментов личностных проявлений. Используются такие методики, как контрольный список прилагательных, Q – классификация, семантический дифференциал, тест ролевых конструктов. Исходной основой этого метода является репертуар объектов оценивания и совокупность конструктов. Затем следует процедура оценивания указанных объектов по соответствующим конструктам. Репертуарные методы требуют достаточной теоретической и практической подготовленности экспериментатора.

 Тесты на выявление расстройств мышления

Расстройства мышления Б.В. Зейгарник подразделяет на два варианта: а) снижение уровня обобщения и б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщения выявляется при использовании тестов на интеллект. Искажение процесса обобщения чаще всего встречается у больных шизофренией и личностных расстройствах (психопатиях). Для выявления этих нарушений используются такие методики, как «классификация предметов», «составление пиктограмм», «исключение предметов».

При проведении психологических исследований в психиатрической клинике следует придерживаться правил психодиагностической технологии в следующей последовательности:

✓ сбор данных о пациенте, о его жизни, биографии, истории болезни, клинической ситуации;

✓ концептуальный анализ полученных данных и постановка цели, соответствующей выявленным проблемам;

✓ выбор диагностических средств, исходя из целей, задач, объекта, ресурсов и предмета исследования;

\'✓ построение сценария диагностического обследования, включая проведение процедур сбора информации, обработки результатов и оформления заключения;

✓ проведение обследования;

✓ статистическая обработка полученных данных;

✓ интерпретация полученных результатов в категориях доступных врачу-психиатру;

✓ оформление заключения и рекомендаций.

В заключении приводится краткая аннотация содержательного характера и более подробное специальное описание конкретных данных. Следует избегать использования специальной терминологии и соблюдать границы компетентности клинического психолога в сфере охраны психического здоровья.

§ 1.9. Патопсихологические симптомокомплексы

И.А. Кудрявцев (1979–2011) для целей комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы предлагает понятие «патопсихологические симптомокомплексы». Патопсихологический сим-птомокомплекс – это относительно специфический паттерн (определённым образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) – признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию

об уровне (глубине), объёме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске»). Основными типами патопсихологических симптомоком-плексов, наиболее часто встречающимися в практике КСППЭ являются следующие:

✓ шизофренический,

✓ органический,

✓ психопатический,

✓ симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.

Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности.

При патопсихологическом исследовании эти основные расстройства проявляются в нецеленаправленности мыслительных процессов, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонёрстве, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма (многомыслия), причудливости, несоответствии, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неправильной самооценке.

«Ядро» патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса имеет качественно иной характер. Преобладают изменения операциональной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей исследуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретноситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке.

Психопатический симптомокомплекс патопсихологических расстройств складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонёрством), неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, выраженной аффективной логикой суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем, явлениями парциальной (частичной) некритичности при оценке своего противоправного поведения и ситуации.

Основу патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам, составляют характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности, своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями нарушениями в операциях: опосредования, абстрагирования. Отмечается снижение уровня обобщений, чаще динамического характера (выделение конкретно-ситуационных признаков). Обнаруживаются затруднения при понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искажённой переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента. Характерны также динамические нарушения конструктивных способностей (праксиса), привычных навыков, памяти (всех её видов – оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности.

Кластерный анализ патопсихологических феноменов показал информативную неоднородность выделенных расстройств (Сафуанов Ф.С., 1989). Сравнительный анализ результатов показал, что данные экспериментально-психологического исследования наиболее информативны при дифференциальной диагностике между шизофренией и органическим поражением головного мозга и наименее – при разграничении шизофрении и психопатии.

§ 1.10. Инструментально-лабораторные исследования в психиатрии

В настоящее время лабораторные исследования в психиатрии играют важную роль. Они помогают поставить диагноз, повысить его надежность и контролировать лечение. Стандартное медицинское обследование в психиатрической клинике проводят для выявления сопутствующих заболеваний, в целях контроля за основными функциями организма и оценкой степени органического поражения головного мозга.

Инструментальные методы диагностики

Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет охарактеризовать биоэлектрическую активность головного мозга. ЭЭГ используется для выявления органических заболеваний головного мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных процессов и энцефалопатии.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре. Кроме того, можно определить размер желудочков и их смещение, так же как и смещение субарахноидального пространства. Можно также увидеть мозговую кору и базальные ядра. Однако некоторые повреждения нельзя увидеть при КТ, поскольку плотность поврежденных тканей не отличается от плотности здоровых. Сканирование с помощью КТ применяют при деменции, опухолях, абсцессах, гематомах, ишемии, геморрагиях, атрофиях. Увеличение латеральных желудочков мозга, определяемое с помощью КТ, частое явление при шизофрении.

Ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование позволяет получать изображение пространственного образа. Этим методом можно выявить не только анатомические дефекты, но и судить о биохимической структуре ткани головного мозга. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, и демиелинизи-рующие заболевания.

Полисомнография – это комплекс исследований, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера и депрессия.

Лабораторные исследования

Исследование функции щитовидной железы

Для изучения функции щитовидной железы используется несколько тестов: тест на тироксин (Т4). Свыше 90 % Т4 связано с протеинами сыворотки, что важно для тиреотропного гормона и клеточного метаболизма. Другие показатели функции щитовидной железы характеризуют индекс свободного Т4, захват трийодтиронина и общее количество трийодтиронина в сыворотке. Эти тесты используются для исключения гипотиреоидизма, что может иметь место при депрессиях.

Тест на подавление дексаметазона

Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Чувствительность дексаметазонового теста – 90 % по сравнению с контролем и 27 % по сравнению с пациентами, имеющими другие психические расстройства.

Тесты на почечную недостаточность

Клиренс креатинина позволяет выявить нарушения со стороны почек. При лечении литием иногда возникают нарушения функции почек, поэтому рекомендуется исследовать креатинин в сыворотке крови.

Кроме вышеперечисленных исследований, при психических расстройствах применяются все общепринятые медицинские исследования.

§ 1.11. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных

.

Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья. После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах XX века, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие «инструменты» для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения). Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закономерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Математическая обработка требует создания, прежде всего, адекватного «инструмента» регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким «инструментом» является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например, таких, как максимальная информативность (признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (каждый признак должен быть квантифицирован). Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал следующие:

1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки);

2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями;

3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями;

4) определение прогностически значимых показателей. В настоящее время условно можно выделить: а) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; б) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); в) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей. В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой – с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958], и недавно созданной нейропсихо-логической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть, упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим «инструментам» достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.

§ 1.12. Диагностические шкалы

Такие шкалы обычно оперируют стандартными категориями и чаще применяются для формирования гомогенных выборок больных в соответствии с условными критериями отбора клинического материала. Среди диагностических шкал в психиатрии наиболее распространены RDC для диагностики шизофрении и аффективных психозов, Ньюкастлские шкалы I и II – для разграничения эндогенных и неэндогенных депрессий, шкала Карпентера – для диагностирования шизофрении.

В качестве диагностического «инструмента» функциональных психических расстройств (болезней) группой исследователей Национального института психического здоровья США [Spitzer R, Endicott J., Robins E., 1978] предложены Исследовательские диагностические критерии (Research diagnostic Criteria – RDC). Это постоянный набор критериев, который используется для описания и создания выборки больных с функциональными психическими заболеваниями. С помощью RDC предполагается выделение клинически относительно гомогенных групп больных, состояние которых соответствует специфическим диагностическим критериям, изложенным в американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-IV. Соответствующие диагнозы в RDC оцениваются как «нет», «возможно» и «определенно» (1, 2, 3) в соответствии с наличием (или отсутствием) определенных признаков. Специфические критерии в RDC приведены для симптомов, типов течения, длительности болезни. Симптомы также оцениваются по уровню тяжести и имеют диагностическое значение только в пределах определенного промежутка времени – активного эпизода, ремиссии. С помощью критериев RDC можно производить одновременную оценку состояния больных на основе диагноза как одного эпизода заболевания, так и на основе лонгитудинального диагноза без каких-либо ограничений, т. е. использовать комбинированную информацию о симптоматологии и течении болезни. Так, в оценку периода болезни входят психопатологические симптомы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффективных синдромов, подтип течения (острый, хронический) с временными характеристиками и тип течения с феноменологической картиной (синдромальные типы). Следует отметить, что RDC в целом весьма сложна для ее оперативного использования, поэтому применяется со строго научными целями, базируется на методах математико-статистической обработки и корреляционного анализа.

Диагностическая шкала для аффективных расстройств и шизофрении (The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – SADS) составляет основу RDC. Она имеет два варианта. Один из них предназначен для описания настоящего и предшествующих эпизодов болезни (SADS), другой – для диагностики на основе анамнестических данных (SADS-L). Кроме того, авторы предложили в качестве диагностического «инструмента» измененную версию – SADS-C. Она представляет собой укороченную версию SADS, содержит 45 признаков и включает шкалу оценки депрессий Гамильтона, а также шкалу GAS для общей оценки тяжести психических расстройств. SADS-С используют при оценке эффективности лечения. Она достаточно проста в работе и включает 7 субппсал (факторов): депрессии (16 признаков), эндогенных черт (10 признаков), мании (5 признаков), тревоги (3 признака), галлюцинаций и бредовых расстройств (10 признаков), смешанной патологии (8 признаков) и шкалу Гамильтона (17 признаков). Каждый из признаков может использоваться более, чем в одном факторе.

Диагностическая Ньюкастлская шкала депрессий (Newcastle diagnostic depression scale) была разработана М. Comey с соавт. для дифференциации эндогенной и неэндогенной (невротической, реактивной) депрессий. Она представлена в двух модификациях: N1 (1965) и N11 (1971). Помимо симптомов собственно депрессии (безрадостность, тревога, идеи осуждения, вины, нигилистический бред, психомоторная заторможенность, суточное изменение самочувствия), шкалы из Ньюкастла включают признаки нарушения сна (раннее пробуждение), снижения массы тела, степень адекватности личностного реагирования, механизмы возникновения депрессии (адекватность психогении, «реактивность» депрессии), а также анамнестические данные (длительность и постоянство депрессии, внезапность начала, наличие предшествующих эпизодов депрессии). Из каждых 10 признаков в обоих вариантах шкалы совпадают только 4 – тревога, нигилистический бред, психомоторное торможение и неадекватность психогении. Каждый из признаков ранжирован по степени выраженности в градациях от 0 до 2, а каждой градации соответствуют приведенные тут же (в отдельном столбике) их разные числовые оценки (разный вес), представленные со знаком + или – . Числовые оценки даже для совпадающих признаков в модификациях N1 и N11 различны. По сумме числовых оценок и проводится диагностика депрессии. В результате по N1 диагностический счет для эндогенной депрессии составляет >+6, для диагностически сомнительной депрессии – +5,5, для неэндогенной – <+5. По модификации N11 этот диагностический счет равен соответственно <-20, от -19 до -12, >-11.

Приведенные шкалы используют для выделения гомогенных групп больных согласно диагностическим критериям отбора пациентов для исследования, а также для оценки тяжести состояния при проведении психофармакологических и клинико-биологических исследований депрессий.

На основе признаков шкал N1 и N11 построена шкала депрессий ВОЗ (WHO depression scale), рекомендованная для проведения поисковых исследований и диагностической оценки состояния больных [Sarto-rius N., 1978]. Она состоит из 17 признаков (в нее введен дополнительный признак «ипохондрический бред и/или бред преследования») и применяется по тому же принципу, что и шкалы из Ньюкастла.

Для описания и оценки депрессивных состояний ВОЗ была разработана карта стандартизованной оценки пациентов с депрессивными расстройствами ( Schedule for a standardized Assessment of Patients with depressive disorders – SADD). Она содержит 4 раздела: общие сведения о больном (идентификация больного) (раздел 1); сведения о лечении предшествующего эпизода болезни (раздел 3); диагноз по МКБ и оценка тяжести состояния больного (раздел 4). Основным в карте является раздел 2, который содержит перечень 40 симптомов депрессии и 17 анамнестических признаков, которые оцениваются по их наличию: "да", "нет", "неизвестно". Карта снабжена вопросником и в большей мере предназначена для регистрации симптомов заболевания (депрессии) и его стандартизованного описания, чем для оценки тяжести входящих в него расстройств. Поэтому она более адекватна для определения соответствия больного критериям включения (или исключения) в исследование и для формирования гомогенных групп больных при анализе результатов клинико-биологических и клинико-психофармакологических исследований депрессий.

К числу диагностических шкал относится также шкала Карпентера для диагностики шизофрении, но поскольку в основе ее лежит шкала оценки психического статуса {Present state examination ), то она приводится в разделе оценочных шкал.

§ 1.13 Прототипы, идеальные типы и личностные расстройства

Прототипы широко использовались в нозологии личностных расстройств. В этой литературе они обычно противопоставляются "классическому" подходу к категоризации. Предполагается, что этот классический подход доминировал в психиатрической классификации до публикации DSM-III (Cantor et al., 1980; Cantor & Genera, 1986) и его называют также "монотетической категоризацией" (Hempel, 1965; Schwartz & Wiggins, 1987). Монотетические категории описывают психическое расстройство через определение необходимых и достаточных условий для принадлежности к определенному классу. Достоинство DSM-III состоит в переходе от монотетической классификации к дуполитетической (Kendell, 1983).

Политетические категории обеспечивают список признаков и затем определяют количество признаков, которые должны присутствовать у индивида, чтобы он был включен в данную категорию (Beckner, 1959). Позднее исследователи доказали, что для классификации психических расстройств больше подходят прототипы, чем политетические понятия (Livesley, 1985).

Прототипы были разработаны представителями когнитивной психологии при исследовании "естественных категорий" (Rosch, 1978). Естественные категории – это категории, которые люди используют в повседневной ненаучной жизни для узнавания и понимания предметов окружающего мира. Психологические исследования показали, что эти категории являются "неопределенными". Границы между различными категориями трудно определить, существует множество промежуточных случаев, члены какого-либо класса могут иметь лишь несколько признаков, членство в классе составляет континуум от определенного до неопределенного.

Разработанное таким образом понятие прототипов было успешно введено в психиатрическую нозологию, точнее, в классификацию расстройств детского возраста, депрессий, функциональных психозов и личностных расстройств (Blashfield et al., 1985). Прототипы могут быть определены через перечисление основных признаков категории. Для того, чтобы попасть в определенную категорию, индивиду не обязательно иметь все эти признаки. То есть, перечисленные признаки не являются "необходимыми условиями" для принадлежности к классу. Принадлежность к категории это, скорее, вопрос степени (Cantor & Cenero, 1986). Если индивид имеет больше признаков прототипа, это "лучший" член категории. Если индивид обладает лишь несколькими признаками, это "худший" член. Прототипы отличаются и от политететических понятий, использованных в DSM-III-R. В политетических понятиях индивид или является, или не является членом класса, принадлежность классу определяется установлением определенного количества признаков, которые должны быть выражены у индивида, чтобы удовлетворять понятию (Livesley, 1986).

Идеальные типы. Ясперс встретил понятие идеальных типов в работах социолога Макса Вебера (Мах Weber, 1949, 1978) и попытался модифицировать его для целей психиатрии (Jaspers, 1963; Schwartz & Wiggins, 1986, 1987). Ясперс понимал, что личностные расстройства не подпадают под монотетические категории. Для Ясперса психиатрические диагнозы распадались на три группы. Группа 1 включала известные соматические болезни с психическими нарушениями, такие как опухоли мозга, центральный паралич и эндокринопатии. В группе 2 были большие психозы, эпилепсия, маниакально-депрессивные заболевания и шизофрения. Группу 3 составили нарушения личности и неврозы. В отношении этих трех групп расстройств (надо заметить, что именно из них выросли современные классификации), Ясперс писал (1963): "Три основные группы расстройств существенно отличаются друг от друга. Не существует такой унифицированной и понятной точки зрения, которая позволила бы упорядочить эти три группы. Для каждой из них мы имеет другую точку зрения… " (стр. 610) Расстройства группы 1 это "классы заболеваний, к которым случай или принадлежит, или не принадлежит" (Jaspers, 1963, р. 611); иначе говоря, эти расстройства могут быть поняты с использованием монотетических понятий. Расстройства группы 3, с другой стороны, всегда должны пониматься как "типы". Интересно заметить, что относительно группы 2 Ясперс полагал следующее: "хотя конкретная причина и природа заболеваний нам неизвестны, мы имеем в уме классы болезней, однако на самом деле случай всегда принадлежит к какому-либо типу" (Jaspers, 1963, р. 611).

Идеальные типы в психиатрии избирательно нацелены на те особенности человеческой жизни, которые соответствуют целям психиатрии. По этой причине идеальные типы всегда проспективны и односторонни. Та же реальность, если к ней подходить, имея в виду другие цели, может быть оценена совершенно иначе, и эта другая точка зрения даст другой набор понятий. Вебер всегда четко понимал, что идеальные типы это человеческие построения. Они представляют попытки человека постичь реальность, а не отражают саму реальность. Идеальные типы имеют отношение к перспективам понимания, а не к материальному существованию. Вебер (1949) описывал построение идеальных типов следующим образом: "Идеальный тип формируется на основе одностороннего выделения одной или более точек зрения и синтеза большого количества расплывчатых, дискретных, более или менее выраженных, а иногда отсутствующих конкретных индивидуальных явлений, которые ранжируются в соответствии с этими односторонне выделенными точками зрения в унифицированные мыслительные конструкты" (р. 90). Мы рассматриваем реальность с той точки зрения, которая определяется нашими ценностями. С этой точки зрения мы замечаем одни свойства и игнорируем другие, которые стали бы видимыми лишь с другой точки зрения. Идеальные типы – это идеализированные описания конкретных свойств вещей, которые даются с определенной точки зрения. Конкретные свойства вещей часто оказывается трудно отличить друг от друга; они могут быть неясными, изменчивыми, неопределенными и неуловимыми. С помощью идеальных типов мы получаем точные и ясные концептуальные границы вокруг свойств вещей. Мы абстрагируемся от реальной неразграниченности и неопределенности и представляем "чистый" случай, в котором соответствующие свойства различимы и определенны. Более того, в конкретных случаях признаки могут варьировать в таких широких пределах, что каждый индивид кажется уникальным и несравнимым с другими. Идеальные типы выделяют многочисленные характеризующие данный тип свойства, которые мы можем и не найти в полном объеме в каждом конкретном случае. Свойства, определяемые идеальным типом, как выразил это Вебер, "более или менее присутствуют, а подчас и отсутствуют" в отдельных конкретных случаях.

В некоторых аспектах идеальные типы имеют сходство с прототипами. И те, и другие признают неясность, неопределенность и изменчивость многих свойств, которые мы находим в конкретных случаях. И те, и другие преодолевают эту неясность и неопределенность путем точного и ясного определения признаков. Как выразил эту идею Вебер, "индивидуальные феномены" могут быть "диффузными" и "дискретными". Тем не менее, определяя индивидуальные типы, мы стараемся "синтезировать" или сгруппировать эти свойства вместе в "целостный мысленный конструкт" или понятие. И здесь совершенно ясно, что концепция идеальных типов Ясперса очень значительно ушла от понятия прототипов.

Цитируя Ясперса, прототип обеспечивает "бессвязный перечень" признаков (Jaspers, 1963, р. 561). Идеальные типы по Ясперсу объединяют признаки расстройства и связаны с ними. Идеальные типы определяют единое целое, частями которого являются различные признаки. Разрабатывая целостное понимание истерической личности, Ясперс пишет (1963): "Для того, чтобы охарактеризовать этот тип (истерической личности) более точно, мы должны спуститься вниз, к одной базисной черте: не считаясь со своими склонностями и жизненными возможностями, истерические личности жаждут казаться как для себя, так и для других, больше, чем они есть, и чувствовать больше, чем способны. Все остальные признаки могут быть поняты как следствие этого". Многие важные достижения психиатрии заключались именно в описании новых типов личности, которые могут применяться как идеальные типы, – это, например, определения Шнайдера (психопатические личности), Кречмера (шизотимии, психотимии) и Юнга (экстраверты, интроверты). Однако, интересно выяснить, могут ли исследования с помощью прототипов, проводимые в последнее время, продуцировать какие-либо новые типы. Изучение Витгенштейном естественного языка имело цель выяснить, как люди в своей повседневной жизни используют и понимают различные слова, такие, например, как "игра" (Wittgenstein, 1953). Прототипические исследования направлены на выяснение с помощью широкомасштабных опросов того, как психиатры понимают пациентов и ставят им диагноз. Также как Витгенштейн анализировал не игры, а то, как люди понимают значение слова "игра", так и прототипическое исследование изучает не психические нарушения, но то, что психиатры подразумевают под терминами, которые они применяют к этим нарушениям. Прототипическое исследование, как и подход Витгенштейна, ограничено тем, что философ науки Карл Хемпел (Carl G. Hempel, 1970) назвал "смысловым анализом". Смысловой анализ заключается в объяснении того значения слова, которое используется определенной группой или сообществом людей. Но в эмпирических науках, как подчеркивает Хемпел, смысловой анализ недостаточен. В дополнение к нему ученые обращаются к "эмпирическому анализу". Эмпирический анализ стремится раскрыть те свойства предметов, к которым относятся слова. Как выразил это Хемпел (1970): "Эмпирический анализ имеет дело не с лингвистическими выражениями и их значениями, а с эмпирическими феноменами". Идеальные типы направлены не на выяснение того, как много психиатров используют определенные слова, но, скорее, пытаются изучать пациентов и их расстройства и, таким образом, лучше способны обнаружить новые и более эффективные пути их понимания. Новые идеальные типы углубляют наше понимание пациентов и могут быть представлены через эмпирический анализ.

Эмпирический анализ с применением идеальных типов может проводиться в двух направлениях: 1) выбор большого количества объектов для номологического и статистического исследования; 2) клиническое лечение конкретных пациентов. Вебер и Ясперс полагали, что идеальные типы могут быть использованы только для опроса индивидов. 1. Идеальные типы обычно просто общие понятия. Но в зависимости от интересов исследователя идеальные типы могут подвергаться уточнению так, что они характеризуют все более и более узкий круг людей. Таким образом, исследователь может определить идеальный тип на том уровне специфичности, который он выбрал, и затем предпринять эмпирическое исследование выделенной группы с использованием номологических и статистических подходов. Результаты, полученные на основе гомологических или статистических исследований, могут рассматриваться как правильные или ложные, валидные или невалидные. 2. Идеальные типы обычно применялись в клинических исследованиях и при лечении отдельных пациентов. В клинической практике идеальные типы определяют и направляют процесс исследования уникальных свойств пациента. Кроме того, идеальные типы говорят нам, что является значимым с точки зрения психиатрии, а что незначимым в многообразных компонентах данной личной жизни. Для психиатра-клинициста идеальные типы не являются верными или неверными в отношении пациентов как членов общего класса, но могут иметь какую-то определенную истинность в отношении конкретных людей. Некоторые психиатры сетовали, что DSM-III и DSM-III-R служат исследовательским, но не клиническим целям. Еще в 1874 г. X.Джексон (Hughlings Jackson) отстаивал двойную систему классификации – одну для клинической работы, другую – для научных исследований (Strengei, 1963). После публикации DSM-III та же идея предлагалась Зубиным (Zubin, 1984) и другими (Berner & Katschnig, 1984) для DSM-IV. Идеальные типы, понимаемые представленным здесь образом, могут обеспечить единую систему классификации, которая удовлетворит как клиницистов, так и исследователей.

Заключение. Идеальные типы были введены Карлом Ясперсом для классификации личностных расстройств. Значимость этой предаю-женной схемы классификации, как и многих других гениальных и неподвластных времени догадок Ясперса, часто пересматривалась. Однако, в свете нынешнего внимания к прототипическим категориям, преимущества идеальных типов могут быть оценены заново. Считается, что в современных исследованиях с помощью прототипов может быть продуктивно применена методология Вебера. Можно сказать, что прототипы и идеальные типы не следует сильно разделять друг от друга (Widiger, 1982).

Заключение по I разделу

Психиатрия является клинической дисциплиной, поэтому общую психопатологию необходимо изучать у постели больного в окружении коллег, могущих поддержать советом. По нашему мнению «дескриптивная психиатрия» является первым шагом в овладении специальностью и взаимопониманию специалистов – психиатров, психологов, социальных работников, психотерапевтов, работающих в сфере психического здоровья. Не существует единой классификации для всех видов психических расстройств. Некоторые учёные предлагают отдельные классификации для клинических и статистических целей.

Рекомендованная литература

1. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология. – 2-е изд., перераб. И доп. – Ростов н/Д.: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998. – 416 с.

2. Ветгерберг Л. Карманная психиатрия/Пер. со швед. – Упсала, 1997. 176 с.

3. Карманное руководствол к МКБ-10. Классификация психъических и поведенческих расстройств с глоссарием и исследовательскими критериями/Сосг. Дж. Э. Купер. Пер. с англ. – К: Сфера, 2000. – 464 с.

4. Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп//гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. – 505 с.

5. Лаукс Г., Мёллер Х.-Ю. Психиатрия. Справочник./Пер. с нем. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 512 с.

6. Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения/Пер. с англ. – К: Сфера, 2001. – 398 с.

7. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. – М.: Практикак, 1998. -485 с.

8. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Клинико-психопатологическая диагностика. – К: ВЕАП – Наук, свгг, 2005. – 240 с.

9. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Клиническая психиатрия: Избранные слайдовые лекции для врачей. – К.: Наук. Свгг, 2009. – 240 с.

10. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington. DC: Author.

11. Beckner M. (1959). The biological way of thought. New York: Columbia University Press.

12. Berner P., & Katschnig H. (1984). Commentary on R. E. Kendell: Reflections on psychiatric classification-For the architects of DSM-IV and ICD-IO. Integrative Psychiatry. 2,51–52.

13. Blashfield R (1986). Structural approaches to classification. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.). Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 363–380). New York: Guilford Press.

14. Blashfield R., Sprock J., Pinkston K., & Hodgin J. (1985). Exemplar prototypes of personality disorder diagnoses. ComprehensivePsychiatry. 26.11–21.

15. Cantor N. & Genera N. (1986). Psychiatric diagnosis and natural categorization: A close analogy. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.). Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 233–256). New York: Guilford Press.

16. Cantor N., & Mischel W. (1979). Prototypes in person perception. In L. Ber-kowitz (Ed.). Advances in experimental social psychology (Vol. 12, pp. 3-52). New York: Academic Press.

17. Cantor N., Smith E., French R de S., & Mezzich J. (1980). Psychiatric diagnosis as prototype categorization. Journal of Abnormal Psychology, 89.181–193.

18. Clarkin J. F., Widige T. A., Frances A., Hurt S. W., & Gilmore M. (1983). Prototypic typology and the borderline personality. Journal of Abnormal Psychology, 90. 575–585.

19. Hempe. C. G. (1965). Aspects of scientific explanation and other essays in the philosophy of science. New York: Free Press.

20. Hempel C. G. (1970). Fundamentals of concept formation in empirical science. In 0. Neurath, R. Catnap. & C. Morris (Eds.). Foundations of the unity of science: Towards an International encyclopedia of unified science (Vol. 2. pp. 651–745). Chicago: University of Chicago Press.

21. Horowitz L., Post D., French R., Wallis K. & Seligman E. (1981). The prototype as a construct in abnormal psychology: 2. Clarifying disagreement in psychiatric judgements. Journal of Abnormal Psychology, 90,575–585.

22. Jaspers K. (1963). General psychopathology (J. Hoenig & M. W. Hamilton. Trans.). Chicago: University of Chicago Press.

23. Kendell R. E. (1983). DSM-ПИ: A major advance in psychiatric nosology. In R. L. Spitzer, J. B. W. Williams, A. E. Skodol (Eds.), International perspectives on DSM-Ш. Washington, DC: American Psychiatric Association Press.

24. Lefebre L. B. (1957). The psychology of Karl Jaspers. In P. A. Schilpp (Ed.). The philosophy of Karl Jaspers. The Library of Living Philosophers. La Salle, IL: Open Court Publishing Company.

25. Livesley W. J. (1985). The classification of personality disorder: I. The choice of category concept. Canadian Journal of Psychiatry, 30.353–358.

26. Livesley W. J. (1986). Trait and behavioral prototypes of personality disorder. American Journal of Psychiatry. 143,728–732.

27. Livesley W. J. (1987). Theoretical and empirical issues in the selection of criteria to diagnose personality disorders. Journal of Personality Disorders. I, 88–95.

28. Million T. (1986a). On the past and future of the DSM-Ш: Personal recollections and projections. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.). Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 29–70). New York: Guilford Press.

29. Millon T. (1986b). Personality prototypes and their diagnostic criteria. In T. Millon & G. L. Klerman (Eds.), Contempory directions in psychopathology: Towards the DSM-IV (pp. 671–712). New York: Guilford Press.

30. Rosch E. (1978). Principles of categorization. In E. Rosch & B. L. Lloyd (Eds.). Cognition and categorization. Hillsdale. NJ: Lawrence Eribaum Associates.

31. Rosch E., & Mervis C. B. (1975). Family resemblances: Studies in the internal structure of categories. Cognitive Psychology, 7,573–605.

32. Schneider K. (1958). Psychopathic personalities (M. W. Hamilton, Trans.). New York: Grune & Stratton.

33. Schneider K. (1959). Clinical psychopathology (M. W. Hamilton, Trans.). New York: Grune & Stratton.

34. Schwartz M. A., & Wiggins О. P. (1985). Science, humanism, and the nature of medical practice: A phenomenological view. Perspectives in Biology and Medicine, 28,331–361.

35. Schwartz M. A., & Wiggins O. P. (1986). Logical empiricism and psychiatric classification. Comprehensive Psychiatry, 27,101–114.

36. Schwartz M. A., & Wiggins O. P. (1987). Diagnosis and ideal types: A contribution to psychiatric classification. Comprehensive Psychiatry, 28, 277–291.

37. Schwartz M. A., & Wiggins O. P. (1988). Scientific and humanistic medicine: A theory of clinical methods. In K. L. White (Ed.). The task of medicine: Dialogue at Wickenburg. Menio Park, CA: Henry J. Kaiser Family Foundation.

38. Stengel E. (1963). Hughlings Jackson\'s influence in psychiatry. British Journal of Psychiatry, 109,348–355.

39. Weber M. (1949). The methodology of the social sciences (E. Shils, Ed.). New York: Free Press

40. Weber M. (1958). The Protestant ethic and the spirit of capitalism (T. Parsons, Trans.). New York: Scribner\'s. Weber M. (1978). Economy and society: An outline in interpretive sociology. Berkeley, CA: University of California Press.

41. Widiger T. A. (1982). Prototypic typology and borderline diagnoses. Clinical Psychology Review, 2,115–135.

42. Wittgenstein L. (1953). Philosophical investigations. New York: Macmillan.

43. Zubin J. (1984). Commentary on R. E. Kendell: Reflections on psychiatric classification-For the architects of DSM-IV and ICD-10. Integrative Psychiatry, 2,52–53.

Часть II Феноменологическая психиатрия

«Феноменология – это единственный метод, с помощью которого можно увидеть суть другого человека…»

Ленгле А.

Введение

Являясь полидисциплинарными феноменами как внутри философии, так и за ее пределами, феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ конституируют совершенно своеобразную теоретически практическую систему. Понимание ее опорных моментов, системы подходов и концептуальной сетки необходимо, если ставится цель понять их историко философское значение (Власова O.A., 2010).

Как альтернатива позитивизму, экзистенциально-феноме-нологическая психиатрия предлагает новые онтологические основания, которые схематично можно представить в следующем виде:

1) Патологическая реальность сознания и патологическое существование является объективной реальностью, переживаемой больным.

2) То, что называется психической патологией в позитивистской психиатрии, есть результат трансформации онтологических оснований опыта индивида, приносящей ему вследствие расхождения онтологического модуса с общепринятым невыразимые страдания.

3) Эта трансформация происходит в двух основных направлениях – изменении пространственное™ и темпоральности опыта.

4) Для понимания типа особенностей этих изменений необходимо вживание в опыт больного, понимания его отношений с миром.

5) Задачей психиатра является изменение отношений с миром, изменение опыта больного, по своей сути – своеобразная онтологическая адаптация.

Развивая в психиатрии основные идеи феноменологии Гуссерля и Шелера, фундаментальной онтологии Хайдеггера или интуитивизма Бергсона, феноменологические психиатры и экзистенциальные аналитики неизменно заимствуют онтологические идеи, обращаются прежде всего к онтологии. И даже когда заимствование идет через методологию или гносеологию, как, например, происходит с феноменологией Гуссерля, начальным моментом обращения к этим идеям становится онтологический интерес. Именно этот онтологический интерес отличает феноменологическую психиатрию и экзистенциальный анализ как единую традицию от возникшей позднее антипсихиатрии, где онтология вдет в едином комплексе с антропологией, социальной философией и этикой, и первичность установить невозможно.

Что же стоит до этого онтологического интереса и каковы его следствия? Кризис психиатрии и одновременно стремительное развитие гуманитарных наук в начале XX в. привило психиатров к вполне понятному выводу о том, что психиатрия является наукой не только и не столько о больном организме, сколько о больном человеке. Поэтому обращение к достижениям психологии, антропологии, философии и т. д. и включение интересующих психиатрию вопросов в максимально широкий гуманитарный контекст должно было привести к ее методологическому и концептуальному обогащению. В современных науках о психических проявлениях поведения (психиатрия, клиническая психология, психотерапия), один и тот же психический феномен, переживание человека, особенности его психического реагирования и стиль поведения рассматриваются с диаметрально противоположных оснований. При этом используется медицинский или психологический тезаурус. Известно, что медицинский подход к терминологической оснащенности специалиста отличается жесткостью, точностью и повышенными требованиями. Около 80 % всех используемых в медицине терминов имеют латинское или греческое происхождение, что признается единственно правильным. Этот парадокс, когда одно и тоже психическое состояние понимается и трактуется неоднозначно, не способствует объективизации диагностического процесса и не приводит к выбору эффективных и адекватных методов помощи пациенту (Менделевич В.Д., 2000).

Раздел 2 Понимание феноменологии

В основе феноменологической психиатрии лежит метаонтика – он-тологически-онтическая система, которая обуславливает специфику постановки и решения проблем, концептуальный аппарат: 1) сочетание философского и клинического; 2) взаимодействие теории и практики; 3) онтология и онтика – индивидуальность каждого психически больного – понимание Dasein как исключительно человеческого существования ( Онтоло́гия (новолат. ontologia от др. – греч. óv, род. п. óντος – сущее, то, что существует + λóγος—учение, наука) – учение о сущем; учение о бытии как таковом; раздел философии, изучающий фундаментальные принципы бытия, его наиболее общие сущности и категории, его принципы, структуры и закономерности. Основной вопрос онтологии: что существует?

Основные понятия онтологии: бытие, структура, свойства, формы бытия (материальное, идеальное, экзистенциальное), пространство, время, движение. Онтика – философская категория – «учение о сущем»).

Феноменологическая психиатрия изучет патологичность времени и пространства у пациента с особенностями внутреннего осмысления больным своего пространственно-временного бытия-в-мире, с соотнесением этого патологического времени и пространства с классической позитивистской темпоральностью и пространственностью. У всех феноменологических психиатров теоретические построения носят метаонти-ческую направленность.

Философские основания феноменологической психиатрии прослеживаются уже в «Общей психопатологии» Карла Ясперса. Определение отношений между философией и наукой, как его понимал К. Ясперс, можно представить в виде трёх тезисов: 1) Философия и наука существенно различны. 2) Наука нуждается в философии. 3) Философия невозможна без науки. Критический анализ и всеохватывающий обзор сложившихся к началу XX века психологических и психопатологических концепций подвели Ясперса к осознанию феномена «свободной воли». В рамках усвоенного Ясперсом феноменологического подхода к анализу воли как «осевой» структуры психики стало возможным новое решение вопросов о критериях нормы и патологии, о рациональном и иррациональном в человеческом поведении, о разуме и безумии в мировой истории (Водолагин А.В.). Исследования Ясперса способствовали утверждению взгляда на то, что психиатрические симптомы – это, главным образом, нарушения коммуникации, что в последствии детально изучалось Полом Вацлавиком.

Патографические исследования К. Ясперса углубили феноменологическое понимание психопатологии и позволили выделить отличие творчества душевно больных людей от здоровых: 1) более критическое отношение к передаваемым с психопатологической оценкой нормам и суждениям; 2) более расширенный симптоматологический инвентарь психопатологии психозов с когнитивными и эмоциональными функциями; 3) анализ творчества одарённых душевно больных позволил более глубоко проанализировать характерные для психопатологии нарушения мышления и экспрессии. Ясперс также пришёл к выводу о том, что шизофрения не является причиной гениальности. Тем не менее, влияние психической болезни как на форму, так и на содержание художественного произведения творческой личности Ясперс признаёт достаточно определённо.

Заслуга Ясперса состоит в том, что он является общепризнанным создателем психопатологии как науки с собственным объектом изучения и собственной методикой. Создание этой науки по существу основывалось на отрицании естественнонаучного редукционизма, который пытался объяснить психические феномены и проявления болезней причинами, укоренёнными в их органическом субстстрате, т. е. головном мозге. Хотя этот редукционизм и стремится дать научное объяснение, он ставит вопрос «почему» прежде вопроса «что» и таким образом упускает тщательное описание и понимание патологических изменений психики. Психопатология берёт своё начало там, где расстройству подвергается вся структура психики, а значит и конституция переживания мира и себя самого

В работе «Психология мировоззрений» К. Ясперс писал о том, что типичной причиной того, что люди переживают страх и страдание, является то, что они прибегают к определённой мировоззренческой установке как к убежищу, напоминающему раковину. Однако раковина приводит к душевной ограниченности и упадку: «раковины, основанные на жёстких учениях, опускают завесу и на нашу душу».

Работы К. Ясперса имеют значение и для создания современных психиатрических классификаций. Кризис токсономиии, представленный в DSM и в МКБ-10, возможно преодолеть, используя «принцип прототипа». Великой заслугой Ясперса было то, что он привлёк внимание к диагностике, основанной, прежде всего на субъективных симптомах («феноменах»), а не только на чувственно воспринимаемых поведенческих нарушениях. В то время как «феномен» обозначает сам себя, «симптом» указывает на что-то другое, т. е. на определённые болезни, которые не открываются как таковые непосредственному восприятию. Понятие «критерий», на котором основывается современная классификация психических и поведенческих расстройств, состоит целиком в его способности разграничения различных «единиц классификации расстройств». Следует заметить, что успехи психиатрии зависит не только от новых фактов, но и от концепций, при этом идеи не только определяют значение фактов, но и показывают пути для нахождения существенных фактов.

Другие учёные – феноменологи высвечивали другие аспекты психических явлений. Эстезиология Штрауса, сосредотачивая своё внимание на непосредственном опыте, всегда одновременно отсылает к живому опыту взаимодействия с миром, к ощущению этого мира, к особенностям его проживания, т. е. к реальности как таковой, но такой, какой она представляет психически больному человеку. Интерес Штрауса был направлен на исследование человека и его мира. Мир для него представляется тем ключом, с помощью которого можно приоткрыть тайну самого человека. Он противопоставляет эстезиологию – «область знания, которая занимается исследованием сенсорного опыта», той традиции, которую в физиологии и психологии ощущений установил Р. Декарт, а также представил в своих работах Дж. Локк и другие эмпирики. Штраус считает, что Декарт со своим методом сомнения вытеснил сенсорный опыт за границы области достоверности. Следствием такого подхода стало постулирование того, что истинность и реальность достижимы только путём умозаключения и поэтому являются функциями суждения.

Именно в теоретической системе Декарта, по мнению Штрауса, берёт своё начало полное недоверие к повседневному дологическому жизненному опыту, а также субъект-объектная дихотомия – существование человека раскалывается на субъективный мир сознания и объективный мир предметов и явлений, опыт отдаляется от мира. Штраус идет от психиатрии к философии: В этом случае точкой отсчёта становится непосредственный клинический опыт. По мнению Штрауса, принадлежность человека к «нормальным» или «больным» выводится другими людьми на основании коммуникативных отношений повседневной жизни. Штраус подчёркивает, что общение с психически больными людьми всегда сопровождается переживанием их чуждости. Норма и патология, по Штраусу, словно два языка, разделены практически непроницаемой границей. В изучении патологических феноменов, по мнению исследователя, наиболее приемлемым методом является феноменологический. Сенсорный опыт представлен у больного человека в формуле: «что-то происходит со мной в мире». Для эстезиологии важно то, что ощущение развёртывается вне сферы мышления и является непосредственным взаимодействием с миром. В сенсорном опыте мир всегда затрагивает человека, который ощущает себя в мире. Мир, который мы воспринимаем, – субъективный образ в сознании человека. Сенсорный опыт включает несколько модальностей, которые отличаются друг от друга: зрение, слух, тактильные и проприоцептивные ощущения. Многообразие модальностей и отношений с Другим и обусловливает вариативность и многосоставность различных патологических феноменов.

Медицинская антропология Штрауса, таким образом, наиболее полно выражает мировоззрение феноменологической психиатрии.

Феноменологически-структурный анализ Э. Минковски, выбирая в исследовании темпоральностъ за точку отчета, обращается не только и не столько к вариантам переживания времени, сколько к той структуре мира, к той глубинной основе, которая конституирует именно такой ход времени. И именно поэтому Минковски говорит о том, что патологические трансформации времени и их исследование могут дополнить, расширить феноменологию времени, что в руках психопатолога находится чрезвычайно удобный инструмент.

Медицинская антропология Гебзаттеля, затрагивая и антропологические, и религиозные, и чисто медицинские (терапевтические) проблемы, в пространстве исследования самой психической патологии и ее переживания человеком, что закономерно, также касается именно этой метаонгической области. И центром здесь, наравне с проживанием времени, становится падение в пустоту, переживание исчезновения мира и себя самого, то уничтожение и то онтологическое по своей сути переживание ужаса, которое так замечательно описывал Хайдеггер.

Косвенным подтверждением невозможности на границе феноменологии и психиатрии иной, чем метаонтическая, направленности исследования является и Dasein-анализ Босса, стремящийся исследовать все патологические феномены только онтологически, т. е. не прибегая к онтике и не совершая продуктивной ошибки. Но, к сожалению, несмотря на полную поддержку и соучастие Хайдеггера, этот вариант Dasein-анализа оказался более догматичным, а значит менее динамичным, лабильным, и поэтому менее продуктивным для психиатрии. Босс воспринял всю хайдеровску терминологию как абсолютную данность: «открытость», «бытие-в-мире», «Dasein», просвет и др. Центральным в Dasein-анализе Босса оказывается понятие открытости, заимствованное им у Хайдеггера. При этом открытость становится причиной всех патологических феноменов человеческого существования. Каждый из них возникает, когда открытость по каким-либо причинам сужает и, как следствие, блокирует взаимодействие человека с миром вещей и людей. Бытие человека в таком случае, как считает Босс, боллыпе не способно к высвечиванию объектов и явлений внешнего мира.

Как подготовительный этап исследования в феноменологическую психиатрию и экзистенциальный анализ переходит от феноменологии процедура феноменологической редукции – метод очищения от предрассудков и предпосылок, должный привести исследователя к самому патологическому опыту.

А. Краус (2001) под названием феноменологически-антропологическая психиатрия объединяет ряд подходов с различными философскими основаниями, в том числе антропологически ориентированных, которые так или иначе связаны с клиническими феноменами. Можно выделить по крайне мере три типа феноменологии (Blankenburg 1980; Pamas and Zahavi 2002). Первый – эйдетическая феноменология, которая указывает на логос или сущность феномена (Blankenburg 1991).

Сущность – это инвариантное качество чего-то, данное нам в опыте (например, описание инвариантных свойств всех деревьев вместо конкретных свойств какого-то определенного дерева). Эйдетическая или сущностно-ориентированная феноменология стремится характеризовать такие общие сущности. Таким образом, это наука логосов или сущностей феноменов, рассматривающая не факты (как эмпирическая наука), а сущности. Для психиатрии, однако, феноменология стала важной не только как эйдетическая наука, но также как феноменология конституирования (constitution). Здесь интерес представляют не эмпирические объекты или сущности как таковые, но то, как феномены конституируются, то есть, постигаются и понимаются наблюдателем. Но «постижение» и «понимание» – это умственные (интенциональные) акты. Таким образом, если в эмпирических науках исследователь начинает с предположения о независимости наблюдателя от феномена, то в феноменологии конституирования феномен рассматривается как коррелят интенционального акта наблюдателя по конституированию (построению феномена).

Под термином «экзистенциально-герменевтический подход» мы понимаем различные д аз айн (нем. Da – тут; sein – существовать/сущностно) – аналитические и экзистенциально-аналитические подходы, которые не всегда имеют антропологическую ориентацию.

Введение Бинсвангером в рамках дазайн-анализа антропологических «измерений» оказалось исключительно плодотворным как для психопатологии, так и для классификации в психиатрии. Дазайн-анализ Бинсвангера отличается от Дазайн-аналитического подхода Хайдеггера (1962), поскольку он привносит онтологически детерминированные «экзистенции» Хайдеггера в рамки конкретного существования человека.

Другими антропологическими измерениями или пропорциями могут быть такие показатели как ориентация на будущее или на прошлое, самореализация или реализация в мире, аутентичность, недостаточность и отсутствие идентификации или сверх-идентификация.

В традиционной диагностике, выделяя симптомы, мы уже имеем некую предвзятость в отношении того, что нам говорит пациент или того, что мы наблюдаем, поскольку соотносим все симптомы с нашим предположением о лежащей в их основе дисфункции. Это допущение предопределяет способ, которым мы описываем симптомы, например, когда мы говорим о расстройствах или нарушениях мышления, восприятия, движений и т. п. Это не только сокращает богатство разнообразных значений исходного феномена до простой «дисфункции», но может даже искажать описание симптомов. В редуцировании феноменов до симптомов и, тем более, до критериев (т. е. давая им точное определение), всегда существует опасность, которую хорошо понимал Ясперс (1965). Она состоит в том, что мы делаем феномены более внятными, чем они в действительности являются, и тем самым «псевдоточными».

Симптом как знак наличия определенного расстройства в психиатрии менее значим, чем в соматической медицине. Более того, в психиатрии симптом часто менее специфичен и менее очевиден. Он не может быть строго изолирован от других аспектов переживаний пациента, как в соматической медицине. В связи с этим Курт Шнайдер (1967), утверждал, что в психиатрии нам следует говорить о характеристических чертах (Merkmale), а не о симптомах. Говоря о критериях вместо симптомов, современная диагностика следует Шнайдеру. Таким образом, соматическая медицина использует симптомы для того, чтобы охарактеризовать данное заболевание и дать объяснение обнаруженной дисфункции, в отличие от этого, применяемые психиатрией критерии используются только для того, чтобы провести дифференциацию между диагнозами. Если встречается нужное количество критериев, и отсутствуют исключающие критерии, мы должны диагностировать определенное расстройство. Однако, ни используемые критерии, ни определяемые ими диагностические сущности, не приближают нас к сущности феноменов, с которыми они связаны. Фокусируясь только на установлении границ диагностических объектов, наши классификации становятся слишком обобщенными.

Ясперс (1965) разделял болезнь как род (вид), который может быть связан с органической причиной (например, паралич), и такие расстройства как эндогенные психозы, которые он рассматривал как идеальные типы. Недавно Schwartz and Wiggins (1987) в США, Frommer (1996) в Германии и Tatossian (1996) во Франции показали важность понятия идеальных типов для диагностики в психиатрии.

Другая типологическая система классификации в психиатрии построена на понятии Витггенштейна (Wittgenstein 1961) о фамильном сходстве (Cantor et al. 1980; Blashfield et al.1989). Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что этот подход основан на наблюдении, что люди, страдающие одним и тем же заболеванием, например, шизофренией, похожи друг на друга, даже если у них нет ни одного общего симптома. Все типологические подходы исходят из идеи, что сущности, определяемые в психиатрических классификациях, являются протопатическими понятиями. Одно из преимуществ протопатической модели классификации заключается в том, что в отличие от детерминистической категориальной системы здесь нет никакого определенного числа критериев, которое необходимо и достаточно для того, чтобы отнести конкретный случай к данной категории. Категория характеризуется определенными чертами, которые сходятся в ней чаще, чем в других категориях. Следовательно, можно сказать, что чем больше определенных черт присутствует в данном случае, тем ближе он к прототипу и, следовательно, более вероятно, что этот случай типичен для рассматриваемой категории.

Феноменологически-антропологическая психиатрия разработала свою типологическую теорию, которая очень близка к упомянутым выше понятиям. Как и типология сущностей, она исходит из «Wesenschau» Гуссерля (интуиция сущностей) и находится под сильным влиянием экзистенциальной философии, в частности, философии Хайдеггера (Heidegger), Сартра (Sartre) и Мерло-Понти (Merleau-Ponty). В психиатрии мы говорим о феноменологических типах или, если рассматриваются экзистенциальные аспекты, об экзистенциальных типах (Kraus 1991). Этот подход включает разработку (выделение) инвариантных черт (качеств) с помощью воображаемых вариаций (imaginative variations).

Таким образом, в феноменологически-антропологическом подходе мы стремимся понять общую структуру феноменов данного расстройства в терминах определенного индивидуального «бытия-в-мире», т. е., в особенностях отношения пациента к себе, к другим и к миру.

Таблица сравнения феноменологического и симптоматологического подходов в психиатрии

Феноменологически-антропологический:

1) целостный, ориентированный на рисунок феномена в жизни пациента в мире; 2) болезнь как субъективное переживание, категория бытия; 3) психопатологический аспект – сущность как идеальный феноменологический или экзистенцияльный тип; 4) направлен на личность как субъекта, на индивидуальную историю; 5) феномен проявляется без теоретического предваряющего предположения – определённые виды переживания и поведения выражают определённое отношение к себе, миру и другим; 6) отдельный феномен прямо указывает на целостную диагностическую сущность – качественно определяется целым, имеет специфическое качество при различных расстройствах; 7) внутрення связь отдельных феноменов – диагностическая сущность как интегральное целое; 8) вес определяется обоснованностью, аргументированностью; 9) возможен обмен глубокими переживаниями; 10) переживания субъекта в центре – субъективуный опыт является подтверждающим критерием; 11) переживания (опыт) – что-то новое, может перечеркнуть надежды на будущее, имеет открытый конец; 12)пациент активен в процессе установления диагноза, способен направлять его, строить теории и давать объяснения; демонстрирует свою свободу и отношение к будущему; 13) исследователь в значительной степени зависит от сотрудничества с пациентом.

Симптоматологический – критериологический: 1) редуцированный; 2) болезнь (медицинская модель соматической медицины), категория наличия, обладания; 2) психопатологический аспект – сущность как родовое понятие; 3) направлен на болезнь, функцию тела; 4) симптомы как результат некой дисфункции, связь с медицинским пониманием болезни; 5) отдельный критерий – имеет решающее значение только в корреляции с другими критериями, может быть одним и тем же при различных расстройствах; 6) нет внутренней связи между критериями – диагностическая сущность как формула последовательного суммирования; 7) значение (вес) определяется содержанием; 8) вес определяется надёжностью, достоверностью; 9) обмен глубоким опытом невозможен; 10) субъективность исключается – субъективные переживания не являются критерием при определении диагноза; 11) переживания (опыт) – контролируемый, повторяющийся, ожидания, надежды на будущее подтверждаются или нет; 12) пациент – поставщик данных, в первую очередь объект изучения; 13) исследователь относительно независим от пациента.

Диагностический процесс является составной частью деятельности клинического психолога и психиатра и определяет профессиональную квалификацию специалиста.

Феноменологическая диагностика начинается с обнаружения у испытуемого какого-либо психологического феномена. Это может быть предъявленное и описанное человеком психического переживание, чувства. Феноменом может стать любое действие или поведенческий акт человека, его мимика, жесты, голос, специфика построения речи. Кроме того, в качестве феномена справедливо рассматривать и определенные индивидуально-психологические качества и свойства человека, его способности, навыки, привычки, стиль мышления, ментальные репрезентации, мировоззрение, специфику реагирования на события обыденной жизни. Феноменологический подход предполагает, что одно и то же психическое переживание может трактоваться двояко: и как признак психического расстройства (симптом является элементарным проявлением патологического, болезненного процесса или состояния), и как индивидуально-психологическая особенность человека.

Феноменологически-антропологическая диагностика обеспечивает более полное и специфическое описание проявлений психического расстройства; диагностика помогает определить качества, которые отделяют схожие состояния, например депрессию от обычной печали. Далее, в феноменологической диагностике акцент делается на обоснованности и аргументированности, а не надежности и достоверности, как в дескриптивной диагностике. Кроме того, феноменологические и экзистенциальные типы предлагают общие структуры, лежащие в основе симптомов или критериев, с помощью которых эти расстройства определяются в МКБ и DSM. В других случаях эти симптомы и критерии не связаны между собой. Эти структуры или «организаторы психопатологии», как из назвали Monti and Stanghellini (1996), могут в действительности быть центральными для отделения патологических форм этих симптомов от нормальных.

Необходимость уточнения характера первичного феномена связано, в первую очередь, с феноменологической ориентацией диагноста, его видением механизмов психогенеза и обладанием знаниями о возможном психолого-психиатрическом синонимическом ряде в каждом конкретном случае. Даже если феноменологический или экзистенциальный типы как таковые не идентичны реальным и естественным сущностям болезни, вызванной определенными причинами, они могут подготовить путь для нахождения этих сущностей, как показал Ясперс (1965) с идеальными типами. Мы полагаем, что феноменологически-антропологическая диагностика предлагает дополнительные подходы к диагностике и классификации в психиатрии.

§ 2.1 Принципы феноменологической диагностики

В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.

Основным принципами диагностики, претендующей на научность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноменологические принципы.

Базируясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, К. Ясперс предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов. В основе феноменологической подхода в психиатрии и клинической психологии лежит понятие «феномена». Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое переживание. Субьект-объектное противостояние К.Ясперс считал первичным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К.Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности. Для К.Ясперса феноменология являлась эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделением общего за счет индивидуального и специфического метода феноменологического, сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю.С.Савенко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом К.Ясперсом методе, описание требовало кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояниях, и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К.Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому К.Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым история болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.

В феноменологической психиатрии диагноз устанавливается на основе феноменологического метода, который должен актуализировать осознанное внутреннее переживание пациента, в максимальной степени освободив его от предрассудков. Для исследователя форма того, «как» пациент переживает, имеет первоочередное значение. В понимании проверяется, насколько форма соответствует содержанию. Ясперс и его последователи вопреки ничтожному, с диагностической точки зрения, значению генетического понимания, выдвинули в качестве главного критерия психоза наличие разрыва в биографическом развитии личности и отсутствие смысловой континуальности. Само психотическое состояние, врывающееся в сознание, Ясперс описывал метафорически – как «элементарно данное», «основывающееся на элементарных опытах, простейших переживаниях», «не поддающееся психологическому воздействию», «первично бессодержательное, которое ещё должно обрести содержание». Психотическое состояние ассимилирует Я, не терпит посредничества и лежит по ту сторону языкового выражения и способности понимать. Это приводит к беспомощности. Феноменологический метод, применяемый при исследовании и самоописании, позволяет актуализировать психотическое состояние.

На установленной Ясперсом дихотомии невроза и психоза основывается полярность терапевтической практики: если неврозами занимается понимающая психотерапия, предполагающая вовлечение в процесс лечения личности пациента, то в случае эндогенных психозов больших успехов достигли психофармакологи.

Психотерапия, какой её видит Ясперс, построена на идее достижения свободы клиента от зависимости (болезней, привычек, стереотипов). Свободу и новые возможности человек открывает в пограничных ситуациях, он становится целостным благодаря его соотнесённости с чем-то другим во всех формах его бытия: 1) бытия в мире, соотнесённого с этим миром; 2) сознания, соотнесённого с его объектами; 3) духа, соотнесённого с идеей соответствующего целого; 4) экзистенции, соотнесённой с транценденцией.

На втором шаге – этапе генетического понимания – исследователь пытается воспроизвести биографическое развитие личности и представить его в качестве осмысленного континуума.

В феноменологической диагностике используются принципы К. Шнайдера (1999).

Первый принцип Курта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психопатологическим симптомом (психической болезнью) признается лишь то, что может быть таковым доказано». Это доказательства с помощью законов логики – науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление. Доказательство наличия психического расстройства, согласно принципу Курта Шнайдера, базируется на двух аспектах логики: 1) оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и 2) логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психологии и психиатрии это выглядит так: тезис – обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) – к примеру, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства – доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания мы можем расценивать как бредовые и т. д.

Вторым принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип «презумпции психической нормальности». Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта.

Феноменологический подход в диагностике, в отличие от позитивистского, использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии и психологии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного диагноста не существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы-патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то в при использовании феноменологического подхода существенное значение для диагностики имеет субъективные переживания и их трактовки самим человеком.

Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю.С.Савенко, должно включать восемь, применяемых последовательно и описанных ниже, принципов:

1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели.

2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное – к предмету постижения.

3. Боязнь привнести что-то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. Этому служит процедура феноменологической редукции или «эпохе» (греч. – воздержание от суждения), представляющая последовательное, слой за слоем, "заключение в скобки", т. е. "очищение" от всех теорий и гипотез, от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, "сколь бы очевидными они ни были". Временная "приостановка веры в существование" всех этих содержаний, отключение от них высвобождает феномены из контекста нашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни, "сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте и чистоте". Эта процедура включается по мере необходимости на любой ступени феноменологического исследования. На начальном этапе она возвращает нас в "жизненный мир", т. е. к универсальному горизонту, охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных и квазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.

4. "Феноменология начинается в молчании", внутренней тишине, забвении всего не относящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти собственных забот. Любая собственная активность помеха. Вплоть до ведения самой беседы в лучшем случае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее "смотреть и слушать со стороны" беседу коллеги с больным.

5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее на его "горизонте", т. е. не только моменте непосредственного восприятия, но всех "до" и "после", всех скрытых, потенциальных, ожидаемых сторонах предмета, т. е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.

6. Далее следует процедура "свободной вариации в воображении", в которой совершается совершенно произвольная модификация предмета рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного помещения его в разнообразные положения, ситуации, лишения или добавления различных характеристик, установления необычных связей, взаимодействия с другими предметами и т. д. Задача – уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в виде конституирования феномена в сознании в ходе постепенной "кристаллизации" его формы. Это и есть "категориальное созерцание" (в отличие от чувственной или "эйдетической интуиции").

7. И, наконец, описание, по словам Гуссерля, "лишь тот, кто испытал подлинное изумление и беспомощность перед лицом феноменов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешное описание до надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной из главных опасностей феноменологии". В связи частой уникальностью описываемого используется описание через отрицание, описание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через цитирование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взыскательное отношение к лексическому выбору и терминологии, внимание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологических истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.

8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика – позднейшее дополнение феноменологического метода – фактически представляет самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за пределы феноменологии в собственном смысле слова.

Для приближения теории феноменологической психологии к повседневной практике выделим и прокомментируем четыре основных ее принципа.

Принцип понимания (1), как уже упоминалось выше, используется как противопоставление принципу объяснения, широко представленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологического подхода критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичностью трактовки собственных переживаний и реакций на них. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности.

Принцип понимания позволяет нам отделить психологические феномены от психопатологических симптомов и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.

Следующим феноменологическим принципом является принцип "эпохе", или принцип воздержания от суждения (2). В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключение анализа его состояния.

Два следующих принципа феноменологического подхода к диагностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания (3), а также принцип контекстуальности (4). Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контекстуальность наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства – создание своеобразных «фигуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена.

Существенна также историческо-культуральная контекстуальность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетического вампиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.

§ 2.2 Принципы диагностических альтернатив

Вследствие трудностей, стоящих на пути диагностического процесса разработан набор принципов-альтернатив (Менделевич В.Д.). В его основании заложены принципы феноменологического подхода в психологии и психиатрии – каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, также как и признанными абсолютно адекватными.

По В.Д. Менделевичу выделяюся несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, дефект-выздоровление-хронификация, адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, компенсация-декомпенсация, фаза-приступ-эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальность-парциальность, типичность-атипичность, патогенное-патопластическое, симуляция-диссимуляция-агравация.

Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценке в координатах больной-здоровый (нормальный-ненормальный).

2.2.1 Болезнь-личность

Принцип «болезнь-личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.

Особенно ярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Убеждения не мегут являться основой для диагностики психопатологии.

К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением порчи» чаще трактуется в современной культуральной среде как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в возможность «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичной мировоззренческой установкой.

В советское время убежденность человека в том, что он находится под воздействием «энергетических вампиров» была бы истолкована психиатрами как бредовая, сегодня – она чаще всего трактуется как мировоззренческая установка. Особенные трудности возникают при информации о «воздействии психотронного оружия» с описаниями признаков поражения в СМИ.

2.2.2 Нозос-патос

Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым – патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития (Снежневский A.B.).

Наблюдаемый диагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиент-ности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.

Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по свое сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье-болезнь, а патос в спектре норма-патология.

По мнению Ю.С. Савенко, спектр норма-патология носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время как спектр здоровье-болезнь не является континуумом и можно отметить ступенеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчувствоваться в психоз» невозможно.

Два приведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья. Вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подхода. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т. е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования.

К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройства, инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу – в первую очередь, расстройства личности, дефектные состояния, аномалии развития, т. е «нозологии».

2.2.3 Реакция-состояние-развитие

Альтернатива «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы.

Психической реакцией в клинической психологии называется кратковременный (не дольше 6 месяцев) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обозначается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 месяцев). Под психическим развитием понимается патологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

2.2.4 Психотическое-непсихотическое

Данное альтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считается одним из основополагающих принципов, важных как для теории, так и для практики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа, диктует выбор методов терапевтического воздействия, обосновывает применение тех или иных профилактических и реабилитационных мероприятий.

Принцип «психотическое-непсихотическое» оценивает такой психический параметр как уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В психиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье – состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому может привести психическое заболевание (в крайнем выражении – угроза жизни окружающих и себе), что предопределяет сугубо «объективный» подход.

Психоз, по определению фон Фейхтершдебена, это психическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики.

Под непсихотическим уровнем понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружающей действительности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятых норм.

Исходя из дефиниций уровней психических расстройств, к психотическому уровню причисляются такие симптомы и синдромы, как галлюцинации, бредовые идеи, расстройства сознания, ментизм, шперрунг, разорванность и бессвязность мышления, амбивалентность, аутизм и другие.

К непсихотическому – астенический, фобический синдромы, расстройства внимания и пр. Однако, и при оценке уровня психического расстройства также, как и в других случаях, необходим феноменологический подход, учитывающий принципы "понимания", "эпохе", "контекстуальности", поскольку подавляющее большинство психопатологических симптомов могут трактоваться альтернативно и при определенных условиях могут быть отнесены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Даже, казалось бы, однозначно психотический галлюцинаторный синдром может расцениваться как непсихотический, если будут отсутствовать критерии психотического – некритичность, грубая дезорганизация деятельности и контакта с реальной действительности. В этом отношении показателен пример расстройств восприятия, сходных по клиническим проявлениям, но разнящихся параметром критики. Депрессивный синдром, оценивается как психотический, как правило, на основании присоединения к нему кататимных бредовых идей (самообвинения, самоуничижения) и не поддающихся коррекции суицидальных намерений.

Особые сложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств (аутизма, абулии, деменции, изменениях личности и некоторых иных). Связано это, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характера самосознания и полноты критичной оценки при них, с другой, их негативными психопатологическими свойствами. В связи с этими непреодолимыми на настоящем этапе развития психиатрии препятствиями, В.Д.Менделевич были предложено, наряду с психотическим и непсихотическим уровнями психических расстройств, выделить третий уровень, условно обозначенный дефицитарным. К этому уровню следует относить многие негативные психические расстройства.

2.2.5 Экзогеный-эндогенный-психогенный-личностный типы психического реагирования

Принцип-альтерантива «экзогенное-эндогенное-психогенное» относится, в первую очередь, к психопатологическим феноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровне патологии и не может использоваться при анализе психологических феноменов.

Разработка этого принципа основана на постулате психиатрии о том, что для определенной группы психических расстройств существуют выявленные и верифицированные этиопатогенетические механизмы. На основании исследований Бонгхоффера, Мейера и Мебиуса, проведенных в конце XIX века, было определено, что некоторые симптомы и синдромы могут возникать преимущественно одним из трех вышеуказанных этиопатогенетических путей – экзогенным, эндогенным или психогенным.

Экзогенный тип психического реагирования представляет собой психические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органических поражений головного мозга. Под органическими причинами в психиатрии принято понимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственно воздействующие на головной мозг человека. К ним относятся черепно-мозговые травмы, сосудистые и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, а также интоксикации.

Под эндогенным типом психического реагирования подразумевают психические реакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными), наследственно-конституциональными причинами.

К психогенному типу психического реагирования относят психические реакции, состояния и развития, причины которых кроются в психотравмирующем влиянии жизненных событий. Любое событие, конфликт, фрустрация или житейская ситуация могут вызывать расстройство, относимое к психогенному типу.

Некоторые психопатологические синдромы не укладываются ни в один из трех традиционно выделяемых типов психического реагирования. Вследствие чего, В.Д. Менделевичем предложено выделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный тип психического реагирования. В него следует включать, в первую очередь, истерический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомы однозначно социального звучания (например, копролалия, клептомания, пиромания и некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический и ипохондрический синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными или экзогенными факторами. Они есть суть социально опосредованного отношения к действительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить, как личностные реакции на социально значимые события или изменения своего статуса. Невозможно себе представить их возникновение по иным механизмам, к примеру, биологическим (что подтверждается их отсутствием при моделировании психических феноменов на животных). Проблематично относить их и к психогенному типу психического реагирования, поскольку принципиальное значение в данном случае имеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему.

Если сравнить истерический и ипохондрический симптомокомплексы с иными, которые часто ставятся в один ряд с ними (синдром навязчивостей, фобический, депрессивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром навязчивостей, фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так и по иным механизмам (экзогенному, эндогенному, психогенному). Истерический и ипохондрический синдромы не способны формироваться вне личностного типа реагирования.

Спорным представляется отнесение симптома копролалии (насильственного и непроизвольного произнесения бранных слов) к экзогенному типу реагирования на основании включения его в качестве существенного и патогномоничного симптома синдрома Жиля де ля Туретта, который заключается в рамки экзогенного типа психического реагирования.

Морально-нравственные критерии, коррекция собственного поведения и направление его в этически поощряемое русло зависит только от личностных свойств.

2.2.6 Дефект-выздоровление-хронификация

Принцип-альтернатива «дефект-выздоровление-хронификация» дает возможность оценивать в зависимости от особенностей клинической картины психического заболевания состояния, возникающие после исчезновения явных психопатологических нарушений.

Дефектом в психиатрии принято обозначать продолжительное и необратимое нарушение любой психической функции (например, "когнитивный дефект"), общего развития психических способностей ("умственный дефект") или характерного образа мышления, ощущения и поведения, составляющего отдельную личность. Дефект, в таком контексте, может быть врожденным или приобретенным. Однако, как правило, термин дефект в настоящее время в психиатрической науке и практике употребляется по отношению к приобретенным психическим расстройствам и обусловлен перенесенным психическим заболеванием. К примеру, "шизофреническим дефектом" называются стойкие состояние, включающее негативные психопатологические симптомокомплексы, возникшие после исчезновения острых психотических проявлений.

Наиболее существенной характеристикой дефекта выступают негативные расстройства, поскольку в резидуальном периоде психоза или иных психических расстройств возможно появление продуктивных психопатологических феноменов, например психопатизации, и тогда состояние будет обозначаться не дефектом, а изменениями личности.

Противоположностью дефекта выступают выздоровление т. е. полное восстановление утраченных на время психического заболевания психологический функций или хронификация психических расстройств, когда в клинической картине болезни продолжают преобладать продуктивные (позитивные) психопатологические симптомы и синдромы.

2.2.7 Адаптация-дезадаптация, компенсация-декомпенсация

Принципы-альтернативы «адаптация-дезадаптация» и «компенсация-декомпенсация» дают возможность рассматривать психические расстройства в связи с их влиянием на социально-психологические функции. Они позволяют оценивать степень совладания с имеющимися нарушениями, что позволяет определять тактику психиатрического воздействия и выбор методов терапии и профилактики.

Адаптация – это процесс приспособления организма или личности к изменяющимся условиям и требованиям окружающей среды.

Компенсация – состояние полного или частичного возмещения (замещения) нарушенных в связи с болезнью психических функций.

При адаптации происходит как бы "смирение" с новым болезненным статусом, приспособление к нему, выработка положительного отношения к имеющимся расстройствам, "мирное сосуществование" с психопатологическими симптомами. При компенсации происходит замещение утраченных психических функций иными приемлемыми для личности и организма, т. е. не смирение (как при адаптации), а активное преодоление.

2.2.8 Негативное-позитивное

Альтернативное деление психопатологических симптомов на негативные и позитивные, принятое в психиатрии, позволяет в дальнейшем оценивать наблюдаемое состояние как активный болезненный процесс, хронификацию заболевания или как устойчивые и не склонные в дальнейшем изменяться дефект и изменение личности.

К позитивным (продуктивным, плюс) симптомам в психиатрии причисляют те психопатологические проявления, которые являются болезненной "надстройкой" над здоровыми психологическими свойствами. Патологические симптомы и синдромы как бы "плюсуются", прибавляются к тому, что у человека уже существует.

Негативные (дефицитарные, минус) симптомы – это психопатологические феномены, соответствующие выпадению тех или иных психических процессов. В данном случае к здоровым проявления психической деятельности не добавляется ничего нового, а лишь устраняется, удаляется то, что было человеку присуще до болезни. По-другому эти симптомы называют симптомами "обкрадывания" – болезнь крадет нормальные функции.

Если к позитивным можно отнести большинство известных и ярких психопатологических симптомокомплексов, то негативные расстройства представлены лишь несколькими, менее яркими по сравнению с позитивными симптомами и синдромами. К последним относятся аутизм, апатия, абулия, амнестические расстройства, деменция, изменения личности и некоторые другие.

Вышеприведенные законы и принципы позволяют утверждать, что процесс разграничения психологических феноменов от психопатологических симптомов (диагностика) в клинической психологии и психиатрии строится не на субъективной основе, а базируется на строго объективных научных критериях, позволяющих при их корректном, умелом и честном использовании познать истину.

§ 2.3 Феноменология клинических проявлений

Основой дифференциации психологических проявлений индивидуальных особенностей психической деятельности от психопатологических симптомов является верная и точная феноменологическая оценка клинически наблюдаемого признака (первичного феномена). В оценке психиатрического симптома нельзя полностью основываться на определении и предъявлении его клиентом (пациентом). Пример могут служить жалобы пациента на «депрессию» с последующим назначением антидепрессантов врачами общей практики.

Вопросы сознания и самосознание человека в настоящее время активно исследуются, но не нашли ещё теоретического осмысления в практике психиатрии. Можно предположить, что, наряду с объективно неосознаваемыми симптомами – такими, например, как бредовые и сверхценные идеи – имеются условно неосознаваемые или осознаваемые не в полной мере и не в любое время (галлюцинации, навязчивые ритуалы и т. д.). Можно предполагать, что такие психопатологические симптомы, как аутизм, апатия, амбивалентность, абулия, мания, разорванность, резонерство, бессвязность и некоторые другие качественные нарушения мышления не могут быть полностью осознаны пациентом. Исходя из дефиниции, подобные симптомы принципиально не могут до конца осознаваться. В противном случае логично обозначать эти симптомы иными терминами, например, интраверсия вместо аутизма, гипопатия взамен апатии, гипобулия в противовес абулии и т. д. Видимо не поддаются критическому анализу негативные (дефицитарные) симптомы, в то время как к позитивным симптомам возможно появление адекватного отношения больного. Приведение пациентом в качестве проявлений своей болезни вышеперечисленных симптомов не может являться объективным и не способно служить основой для диагностики.

Таким образом, построение диагностики лишь на основании определения своего состояния самим человеком часто приводит клинициста психолога или психиатра к диагностическим ошибкам.

Желание клиента (пациента) при оценке своего состояния использовать психологические или психиатрические термины может косвенно указывать на иные расстройства и способствовать выявлению истинных нарушений ассоциативного процесса.

Проблема нормы и патологии в клинической психологии и психиатрии одна из наиболее сложных. Л.Л.Рохлин указывал на возможность возникновения сходных проявлений у здоровых и душевнобольных людей (чаще страдающих психопатиями, чем абсолютно здоровых). Повторимся, что для разделения нормы и патологии среди прочих причин необходимо учитывать те социально-психологические сдвиги, которые характерны для современного общества. Об относительной ценности психопатологических симптомов говорят этнопсихологические и транскультуральные исследования, изучающие структуры заболеваний в различных регионах мира у людей разных наций и народностей.

До настоящего времени остается неясным положение о том, возможно ли возникновение психопатологических феноменов у здорового человека или же в период их появления такого человека нельзя считать вполне здоровым и следует признать «условно душевнобольным» (подразумевая под душевной болезнью не только психозы, но и невротические расстройства). Остановимся подробнее на специфике квалификации и феноменологии некоторых наиболее сложных в диагностическом плане психологических феноменов и психопатологических симптомов.

Нередко сложности возникают при оценке навязчивых мыслей, воспоминаний, опасений и движений. При этом возможно три варианта определения состояний, два из которых имеют четкое психиатрическое обозначение: навязчивые и насильственные (импульсивные) состояния. Сравнивая эти болезненные симптомы с проявлениями здоровой психики, которые трудно определить каким-либо термином (наиболее подходящим можно считать слово "назойливость"), обращает на себя внимание, в первую очередь, степень чуждости симптомов для самой личности. Так, при навязчивых состояниях больной остро переживает невозможность избавиться от навязчивостей, прилагает к этому массу усилий, совершает необычные ритуальные действия, которые помогают лишь на время избавиться от тягостного переживания.

Насильственные мысли, движения чаще не сопровождаются критическим пониманием их чуждости, возникают непроизвольно, автоматически. Они обычно не тяготят больного и могут не привести его к врачу или психологу.

Крайне трудно определить в ряду психолого-психопатологических место мыслей и действий здорового человека, обозначенных условно "назойливостями". Ведь они также, как и навязчивости, осознаются человеком, пытающимся противоборствовать им. Следует признать, что четких дифференциально-диагностических критериев для разграничения болезненных и неболезненных (или донозологических) навязчивостей выделить не удается. Однако любое проявление навязчивостей нельзя относить к психопатологическим феноменам. Важнейшим критерием оценки вариантов нормы является их относительно целесообразный характер и отсутствие чрезмерно длительной фиксации, не соответствующей требованиям деятельности или потребности индивидуального развития.

Значительные трудности возникают у диагноста при столкновении с таким психопатологическим симптомом как аутизм. Аутизмом обычно обозначают состояние больного, сопровождающееся погруженностью в мир собственных переживаний (В.С.Гуськов), замкнутостью, отгороженностью от внешнего мира, ограничением контактов с окружающими людьми, уменьшением потребности в общении. Несмотря на достаточно ясное определение этого психопатологического термина, нередки ошибки при его клинической оценке. Следует помнить, что аутизм – достаточно стойкое состояние, не подверженное значительным колебаниям, т. к. оно рассматривается в рамках дефицитарных симптомов. Суть последних заключается в процессе "обкрадывания" здоровой психики, нанесения ей невосполнимого ущерба.

Нормальным и обязательным для душевного здоровья свойством является коммуникативная функция мышления. Вследствие этого у человека существует биологически обусловленная потребность в общении. Эта потребность у разных людей различна по своей интенсивности. Она вплетается в структуру психической деятельности и, наряду с другими необходимыми составляющими (волей, ассоциативным процессом, памятью, интеллектом) формирует индивидуальный уровень психического здоровья. При игнорировании этого обстоятельства возможны ошибки в диагностике психических заболеваний.

Важен анализ изменения психического функционирования конкретного человека, с конкретным наследственно обусловленным и сформированным в процессе жизни уровнем душевного здоровья. К аутизму такие рассуждения имеют непосредственное отношение, т. к. сравнивая людей по параметру общительности можно придти к неверному мнению о наличии у менее общительного признаков аутизма.

Важным диагностическим параметром аутизма является отсутствие к этому симптому достаточной, истинной критики, переживания своей замкнутости, нелюдимости. Аутизм сочетает в себе не только невозможность установления больным контактов с окружающими его людьми, но и болезненное нежелание этого делать, способность довольствоваться одиночеством. Именно так проявляется аутистическое мышление, обходящееся без притока информации извне.

Принципиально различны по механизмам возникновения аутизм и интраверсия, несмотря на то, что их определения схожи.

Интраверсия определяется как нелюдимость, замкнутость, поглощенность собой, обращенность внутрь личности (В.С.Гуськов). Интраверсия в действительности представляет собой ту вариативную норму человеческой психики, которая, опираясь на индивидуальный биологически обусловленный уровень здоровья и особенности воспитания, формирует акцентуации характера, разнообразие индивидуальностей.

Интраверсия в отличие от аутизма не может возникнуть внезапно. Кроме того, она способна к компенсации под влиянием внешних микросоциальных факторов, чем отличается от аутизма. Э.Блейлер определял аутизмом симптом, отражающий отсутствие реального приспособления к требованиям жизни со склонностью к замене реальности мечтами и фантазиями, когда мышление и восприятие регулируется скорее личностными желаниями, чем объективной реальностью. Ц.П.Короленко и А.Л.Галин считают, что аутизм при всей кажущейся патологичности не всегда является психопатологическим феноменом. Погружение в мечты об исполнении желаемого особенно часто может наблюдаться у подростков в начальном периоде переделки жизненных стереотипов, что связано со становлением личности. На первых этапах выдвижения целей юноша не интересуется и не должен интересоваться, как и какими путями может быть достигнуто желаемое, идеальное. Само это и реальное может быть представлено в виде неопределенных переживаний, т. к. речь вдет о выяснении целей. Представления о желаемом еще не сформировались.

Оценка такого состояния как патологического ошибочна. Не следует забывать, что речь вдет о развивающейся личности. И то, что сейчас может оцениваться как стабильная черта личности, на самом деле является лишь фазой развития. Этап "приземления" идеалов, выбора способа их достижения и возможно разочарований будет следующим в развитии человека. Опережающая критика идеалов – это, прежде всего, попытка свести на нет творческие тенденции личности. Именно в этот период оторванного от жизни, не приспособленного к ней фантазирования складываются устойчивые цели поведения, формируется вера в достижение того, что никогда не было достигнуто (или, проще, не достигалось лицами, представляющими реальное окружение человека).

Правильная квалификация этих состояний возможна лишь при учете многих черт личности (особенно ее развития), характера отношений с окружающей средой и, что самое главное, при учете динамики дальнейшего развития личности.

Сложными для психопатологической оценки считаются следующие понятия: патологическая нерешительность и амбивалентность. Нерешительность ("наполненность колебаниями") может встречаться у здоровых людей, лиц с особенностями характера, а также у психически больных (невротиков, психопатов). Амбивалентность – существенный признак шизофрении. Е.Блейлер различал три вида амбивалентности: 1) в аффективной сфере – одно и то же представление сопровождается и приятными, и неприятными чувствами; 2) в области воли (амбитендентность) – двойственность поступков, действий, побуждений; 3) в области интеллектуальной деятельности – одновременное возникновение и сосуществование мыслей противоположного характера.

Отличием патологической нерешительности от амбивалентности может служить критическое отношение, наблюдающееся при первом симптоме.

Однако круг дифференциальной диагностики не исчерпывается патологической нерешительностью. Некоторые авторы (МЛрош, Ц.Г.Короленко, А.Л.Галин) отмечают амбивалентность в норме, предостерегая от квалификации ее только как клинического симптома. Они справедливо считают, что диалектический подход, отражающий наиболее глубокие законы мышления, предполагает рассмотрение окружающих явлений в духе выявления противоречий, анализа их развития. Представить себе одновременное сосуществование не только различающихся, но и противоположных сторон в явлении – это значит не только формально фиксировать противоречия, но и переживать соответствующие эмоции, ибо без эмоций невозможно никакое познание истины. Поэтому, по меньшей мере, до момента выбора способа разрешения противоречия человек "имеет право" на противоречивые эмоции (по терминологии психиатров – амбивалентность). Иначе его отражение окружающего мира окажется упрощенным.

Указывая на тот факт, что амбивалентность может встречаться в норме, М.Ярош пишет о том, что речь в этом случае идет не об исключении, а о полном "праве" здорового человека одновременно переживать противоречивые эмоции (т. е. проявлять "амбивалентные" отношения). Существуют значительные различия в степени подобной амбивалентности людей по отношению к различным сторонам жизни. Считается, что лица с более развитым и сложным мышлением более амбивалентны, чем лица с мышлением более простым и примитивным.

Убедительные данные психологических исследований доказывают существование у здорового человека состояний, внешне схожих с амбивалентностью. Однако их неправомерно обозначать тем же медицинским клиническим термином.

Говоря о норме и патологии, следует добиваться терминологической точности, являющейся основой правильной диагностики, гарантирующей избегание ошибок на пути познания истины. Ведь диагностика – это одна из форм познания объективной реальности (В.Х.Василенко). Первичное представление или понятие, как пишет В.Х.Василенко, может сформироваться у врача под влиянием самых разнообразных причин (знаний истории болезни, мнение коллег, первое впечатление и т. д.). Важно, чтобы первичное представление (недостаточно обоснованное понятие) не было бы в такой степени ригидным и доминирующим, чтобы воспрепятствовать усвоению не соответствующих и даже противоречащих ему данных и тем самым привести к диагностической ошибке. "Диагноз больного, – писал еще С.П.Боткин, – есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность".

Преодолению раздвоения процесса познания при постановке диагноза служит введение и использование особых рабочих понятий, как психопатологических (симптомы, синдромы, нозологические формы), так и оценочных (норма и патология, органическое и функциональное, позитивные и негативные симптомы, специфичные и неспецифичные изменения психики и т. п.).

Отвлечение от темы ошибок в оценке феноменологии клинических признаков и психопатологических симптомов имеет принципиальное значение и для уточнения следующего достаточно сложного с точки зрения квалификации психопатологического феномена – резонерства ("бесплодного мудрствования").

В "Толковом словаре психиатра" дано следующее определение понятию "резонерство": "Резонерство – нарушение мышления, при котором больной вместо ясного по содержанию и достаточно четкого по форме ответа на конкретный вопрос или описание какого-либо определенного события, случая, предмета, явления прибегает к пространным разглагольствованиям в пределах данной темы, приводит не основанные на фактах доказательства, увлекается бессмысленными рассуждениями в ущерб смыслу говоримого. При резонерстве предложения построены грамматически правильно, изобилуют причастными, деепричастными оборотами, вводными словами; речь многословна, но, несмотря на это, больной в своем повествовании нисколько не продвигается. Резонерство – бесплодно, т. е. оно не приводит к познанию".

В условиях нормы состояния, сходные с резонерством могут наблюдаться в период наиболее активного развития логического мышления (14 – 20 лет), что требует и способности к абстрагированию (Ц.П.Короленко, А.Л.Галин).

В период становления и развития логического мышления возникает стремление "испробовать", "проверить" его в приложении к различным сторонам жизни. В том случае логическое действие, ставшее достоянием субъекта в своей развитой форме, нередко приобретает самостоятельную ценность, о нормальном формировании психической функции – развитии логического мышления. Существуют и значительные различия в стилях мышления. Так, у одних субъектов преобладает установка на конкретное, у других – на абстрактное мышление (Дж. Брунер).

С позиций конкретного мышления (имеются ввиду различия в норме) анализ обобщенных связей – это отвлеченный, более или менее лишенный содержания и даже резонерский подход. На самом же деле, речь идет о разных способах адаптации к среде: в одном случае адаптация достигается за счет накопления и систематизации конкретных знаний; в другом – за счет выявления обобщенных закономерностей, дающих априорную информацию о различных объектах и сторонах жизни, за счет выработки стратегии поведения сразу по отношению к целым классам объектов и ситуаций.

Сравнивая понятия «резонерства» и «демагогии», можно найти много общих черт при существенной альтернативной разнице этих понятий – демагогия характеризуется, в первую очередь, осознанным, намеренным введением в заблуждение собеседника для достижения своих целей. Демагог всегда конкретно ставит перед собой определенную цель, демагогия при этом лишь средство. В то же время резонерство – бесцельно, оно проявляется в любой ситуации и по любому поводу, причем больной часто сам ищет подобные поводы.

Нередко при обосновании диагноза психиатры используют такой клинический термин, как диссоциация психических процессов. Впрочем, трактовка его далеко не однозначна, хотя часто этот критерий диагностики становится одним из решающих. Термин диссоциация появился в начале века параллельно с термином расщепления психической деятельности (Э.Блейлер).

Под диссоциацией понимается "совмещение несовместимых" сторон психики. Следует очень внимательно, взвешивая все психологические особенности испытуемого, описывать диссоциацию психических процессов.

Наряду с таким симптомом, как диссоциация, психиатрами зачастую просматриваются и не распознаются некоторые ассоциативные нарушения. Особое место в этом ряду принадлежит симптомам "соскальзывания" и "разноплановости", объединенных некоторыми авторами термином аморфность мышления. Несмотря на определенную общность понятий соскальзывания и разноплановости, они встречаются при различных состояниях. Соскальзывание можно выявить у еще сохранных больных шизофренией, на начальных этапах становления болезни. Разноплановость же чаще является признаком шизофренического дефекта.

Сущность нарушения мышления по типу соскальзывания заключается в том, что, правильно решая какое-либо задание, либо рассуждая о каком-нибудь предмете, больной неожиданно сбивается с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способен продолжать рассуждения последовательно, не возвращаясь к допущенной ошибке и не исправляя ее (Б.В.Зейгарник). Наиболее ярко соскальзывание может проявляться в психологическом эксперименте на "классификацию предметов", "исключение лишнего". Так, больная, правильно отвечая на многие экспериментальные задания, может в опыте на "исключение лишнего" при предъявлении ей карточек с изображением очков, весов, термометра и часов предложить несколько вариантов исключения. Например, в одну группу ей могут быть объединены очки, термометр, часы по принципу "медицинских": "Врач через очки смотрит по часам пульс и определяет температуру тела термометром". Подобное нарушение мышления базируется на использовании больным не основных, а латентных признаков для классификации предметов и явлений.

При разноплановости мышления больных, они не выдерживают единой линии рассуждения, рассматривая какое-нибудь явление, а подходят к нему с разных позиций. В качестве иллюстрации приведем протокольную запись суждения больного, которому предлагалось объяснить поговорку: "Цыплят по осени считают" из наблюдения Б.В.Зейгарник.

Понятие аморфности мышления подразумевает под собой расплывчатость суждений больного, неспособность отразить сущность вещей и явлений. Во избежание диагностических ошибок и для выявления "легких" расстройств мышления не достигающих степени разорванности от диагноста требуется не только собранность и внимательность, но и культура собственного мышления, а также знание законов логики.

Ошибочно может быть расценено персеверацией состояние лектора, склонного к неоднократному повторению заключительных слов или фраз каждого предложения. Известно, что персеверация – симптом расстройства мышления, характеризующийся длительным доминированием одной ассоциации, трудностью переключения на следующую мысль. Персеверация никогда не встречается изолированно от других симптомов, она сочетается с нарушениями сознания, памяти. Речь лектора оценить в категориях болезни неправомерно. Подобную особенность можно расценить либо как сознательное растолковывание слушателям важного тезиса, либо как вредную речевую привычку.

Симптом «уже виденного» может быть неверно оценен как проявление бреда инсценировки с элементами ложного узнавания.

При дифференциации этих нарушений упор делается на кратковременность состояния типа "уже виденного " и полной критичности при нем. Тогда как к бредовым расстройствам с ложными узнаваниями окружающих людей (симптом Фреголи) больной относится некритично.

Диагностические ошибки возможны при выявлении ипохондрического синдрома , оценке его принадлежности к бредовым, сверх-ценным или навязчивым явлениям. Процесс диагностики ипохондрии в подавляющем большинстве случаев сопряжен с методиками объективизации, способными подтвердить либо отвергнуть соматическое, неврологическое или иное непсихическое заболевание. Только в этом случае психиатр имеет не только врачебное, но и моральное право выставить диагноз ипохондрии, т. к. его постановка предопределяет и изменяет отношение к жалобам больного, как к преувеличенным, утрированным и даже не имеющим под собой веских оснований.

Диагност (клинический психолог или психиатр) должен помнить, что ошибка – чаще гипердиагностика – в клинической оценке ипохондрии может повлечь за собой игнорирование истинного заболевания, способного привести к печальным исходам. Постановка диагноза ипохондрического состояния способствует зачастую тому, что все появляющиеся в дальнейшем симптомы различных болезней трактуются в качестве ипохондрических проявлений.

Это необходимо помнить при оценке ипохондрического синдрома, диагностика которого должна строиться не на сравнении отношения различных людей к своему здоровью, а в большей степени на соответствии жалоб больного объективной диагностике соматического страдания и на степени психической дезадаптации вследствие признания себя больным.

Ошибки в оценке принадлежности ипохондрии к кругу бредовых, сверхценных или навязчивых идей также могут обернуться грозными последствиями. Не распознавание бредового характера этого симптома, может привести к тактическим ошибкам: игнорирование необходимости стационарного психиатрического лечения способно обернуться социальной опасностью действий больного (суицидальными попытками, агрессией). Критерии дифференциации бредовых, сверхценных и навязчивых ипохондрических идей достаточно ясны.

Из группы расстройств восприятия диагностические ошибки нередко встречаются при оценке сенестопатий, которые достаточно трудно дифференцировать с парестезиями, а иногда с галлюцинациями. Под сенестопатиями понимают неприятные тягостные ощущения в теле больного, носящие мигрирующий характер и сопровождающиеся трудностями их описания самим пациентом. По замечанию И.Р. Эглитиса (1977) пациент при сенестопатиях нередко использует выражение «как будто», сравнивая новые для него ощущения с уже испытанными, известными. В отличие от парестезий сене-стопатии можно рассматривать в рамках не только расстройств восприятия, но и мыслительных нарушений. При их диагностике следует помнить об уровне интеллекта пациента, его культуре и словарном запасе. Нелепое описание ощущений во всех случаях необходимо соотносить со строем мышления человека. Не всегда необычное описание больным симптомов своей болезни может быть признано сенестопатиями. Парастези и, как принято считать, возникают при органических поражениях мозга, их проекция всегда соответствует зонам инервации. При разграничении сенестопатий с галлюцинациями следует помнить, что галлюцинаторные образы достаточно предметны (например, тактильные галлюцинации описываются больным как ползание червей или иных живых существ внутри кожи, в голове и т. д.). Сенестопатии же аморфны, больной не может конкретно определить источник неприятных ощущений, говоря, например, о "переливании жидкости в мозге при наклонах".

Критерии для оценки уровней (регистров) и типов психического реагирования базируются на психиатрических терминах, в которые вкладывается зачастую различный смысл, что приводит не только к разночтению психопатологических проявлений и их различной оценке, но и к смешению нормы и патологии. Это можно подтвердить существование таких близких по значению понятий, как демонстративность, манерность, гебоидность, гебефреническое поведение. Неправильная оценка каждого из приведенных терминов может привести к неверной трактовке состояния больного, обнаружению психопатологических феноменов там, где их в действительности не существует.

Так установление "демонстративности" поведения не говорит о собственно психическом расстройстве (демонстративность обозначается в словарях русского языка, как "представление, показ чего-либо наглядным образом" – Д.Н.Ушаков). "Манерность" в общежитейском смысле – "неестественность, искусственность, изысканность в манерах, жеманность, деланность, отсутствие простоты" (С.И.Ожегов). В узкопсихологическом смысле "манерность" представляет собой проявление психического заболевания (чаще шизофрении), когда необычные манеры больного лишены смысла, бесполезны. Класси описал "манерность" также в рамках истерического невроза и расстройства личности (психопатии), противопоставляя эмоционально выхолощенной, стереотипной, вычурной с витиеватостью высказываний шизофренической "манерности" истерическую "манерность", при которой отмечалась (по Класси) склонность к театральной, демонстративной аффектации. С точки зрения В.Д. Менделевича, с целью уточнения понятий "манерность" в рамках истерии следует обозначать не как истинно манерность, а как "демонстративность".

Близки к вышеупомянутым понятиям клинические психопатологические феномены – гебоидофрения и гебефрения, встречающиеся преимущественно при шизофреническом процессе. Гебефрения проявляется в отличие от манерности дурашливостью, нелепостью, импульсивностью и нецеленаправленностью поведения больных, склонных к гримасничанию (Кальбаум; Гекер). Гебоидофрения также складывается из психопатоподобных нарушений поведения, характеризуясь в большей степени неординарностью, вычурностью увлечений. Гебоидофрению можно считать неразвернутой гебеф-ренией.

Таким образом, теоретические принципы феноменологической диагностики являются необходимым условием для разработки и освоения ее терминологических основ.

Раздел 3 Тезаурус психологопсихиатрических синонимов (по В.Д. Менделевичу)

Карл Ясперс, основоположник феноменологической диагностики, точно подметил, что вслед за первым этапом научного познания сферы психического, который заключается в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых индивидом феноменов, наступает второй, сутью которого становится приписывание этим феноменам терминологических определений, создание слова-образа. Ведь "определенные слова в какой-то момент притягивают к себе определенные образы: слово – это не более чем кнопка вызова, которая заставляет их появиться" (Ле Бон). Именно однозначность применяемых терминов способна объективизировать диагностический процесс и позволить идентифицировать первичные феномены, переживаемые человеком.

Повышенная практическая и теоретическая значимость толкового словаря (тезауруса) определяется расширением возможностей диагностов, снижением количества диагностических ошибок.

По определению, синонимы – это слова, тождественные или близкие по значению. В сфере феноменологической диагностики синонимы выступают в роли кирпичиков, из которых в дальнейшем строится устойчивая и прочная диагностическая база. В случае обозначения первичного феномена (переживания) психиатрическим термином, выстраивается цепочка, способная привести к точной нозологической диагностике, выявлению этиопатогенетических основ наблюдаемого расстройства. В других случаях, при признании первичного феномена (переживания) собственно психологическим феноменом, создается база для глубокого понимания индивидуальных психологических особенностей человека, его мироощущения, стереотипов реагирования.

Несмотря на то, что феноменологические синонимы отражают близость понятий, все же между ними часто лежит пропасть. Психопатологический симптом и психологический феномен различаются, как правило, не количественно, но качественно. Именно поэтому, их справедливо обозначить и как антонимы. К.Клейст, имея ввиду сходство болезненных и неболезненных переживаний человека, предложил выделять: 1) гомономные симптомы, отличающиеся от проявлений психической жизни в норме лишь степенью выраженности; 2) гетерономные – не имеющие аналогов в нормальных психических проявлениях и 3) интермедиарные – при отсутствии возможности провести четкую грань между ними.

В теоретическом отношении группирование родственных (гомо– и гетерономных) симптомов и феноменов, позволяет диагносту видеть и учитывать весь спектр возможных вариантов решения диагностической задачи. В практическом – дает возможность расширить свой "горизонт видения", используя приведенные синонимические ряды. Ведь в диагностике психического состояния человека "каждый видит то, что он знает" (Л.С.Выготский).

§ 3.1 Тезаурус эмоциональных феноменов

Психолого-психиатрические синонимические ряды в сфере эмоций основываются на альтернативе норма-патология, исходя из критериев, описанных К.Ясперсом. Категория "нормы" применима к эмоциональным переживаниям человека в случаях, когда: а) человеку удается держать свои переживания под контролем; б) эти переживания не приводят к психологически непрозрачным последствиям, расстраивающим ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека.

3.1.1 Переживания с оттенком повышения настроения

Характеристика: доминирующим является повышение настроения, проявляющееся повышенной активностью, улыбчивостью, восторженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения.

Синонимический ряд:

Азарт, благоговение, благодушие, блаженство, вдохновение, веселье, воллюст, восторг, восхищение, воодушевление, гордость, добродушие, жизнерадостность, задор, истома, наслаждение, нирвана, оргазм, пыл, радость, симпатия, счастье, упоение, умиление, экстаз, экзальтация

Эйфория, гипомания, гипертимия, мания, мория, паргедония

Азарт – сильное с оттенком радостной заинтересованности возбуждение, задор, увлечение.

Благоговение – глубочайшее почтение, уважение.

Благодушие – спокойно-беззаботное и радостное состояние.

Блаженство – полное и невозмутимое счастье, наслаждение.

Вдохновение – творческий подъем, радостное ощущение прилива творческих сил.

Веселье – беззаботно-радостное настроение, оживленное, радостное времяпрепровождение.

Воллюст – сладострастное чувство, сопровождающее половой акт, оргазм.

Воодушевление – чувство подъема духа от чего-нибудь, вдохновения, увлечения.

Восторг – подъем радостных чувств, восхищение.

Восторженность – склонность восторгаться, исполненность восторгом.

Восхищение – высшее удовлетворение, восторг.

Гипертимия – повышенное настроение, сопровождающееся усиленной двигательной и психической активностью (может быть признаком аффективных или личностных расстройств).

Гипомания – нерезко выраженное маниакальное состояние (может быть признаком аффективных, органических или личностных расстройств).

Горделивость – выражение гордости и достоинства, надменность.

Гордость – 1) чувство собственного достоинства, самоуважения; чувство удовлетворения от чего-нибудь; 2) высокомерие, чрезмерно высокое мнение о себе, спесь.

Добродушие – доброта и мягкость, незлобивость.

Жизнерадостность – отсутствие уныния, радостность, бодрость.

Задор – 1) страстность, горячность в поведении, работе; 2) запальчивое, вызывающее поведение, вызывающий тон.

Зачарованность – благодушная завороженность (может быть признаком онейроидного расстройства сознания).

Истома – чувство приятной расслабленности.

Мания (синдром маниакальный) – общее название психопатологических состояний с преобладанием повышенного настроения, психомоторного и идеаторного возбуждения (встречается чаще при биполярном аффективном расстройстве, шизофрении и органических психических расстройствах).

Мания акинетическая – см. Мания заторможенная.

Мания атоническая – см. Ступор маниакальный.

Мания без бреда – маниакальный синдром, не сопровождающийся бредом.

Мания величия – сочетание маниакального синдрома с бредом величия.

Мания веселая – легкая форма маниакального синдрома, проявляющаяся приподнятым жизнерадостным настроением без психомоторного возбуждения.

Мания гневливая – маниакальный синдром с преобладанием раздражительности, вспыльчивости, придирчивости, сопровождающихся в некоторых случаях агрессивностью.

Мания заторможенная – сочетание приподнятого настроения, речевого возбуждения с двигательной заторможенностью, достигающей иногда степени ступора.

Мания непродуктивная – сочетание повышенного настроения и двигательного возбуждения с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием и непродуктивностью высказываний.

Мания онейроидная – маниакальный синдром, на высоте развития которого возникает онейроидное расстройство сознания с галлюцинациями и бредом фантастического содержания.

Мания периодическая – маниакальный синдром, проявляющийся в форме отдельных приступов.

Мания печали – маниакальный синдром, возникающий непосредственно вслед за печальным психотравмирующим событием (например, смертью близкого человека).

Мания резонерствующая – маниакальный синдром с речевым возбуждением в форме пространных, бесплодных, часто отвлеченных рас-суждений (резонерства).

Мания сенильная – маниакальный синдром, возникающий в старческом возрасте, чаще в форме гневливой, спутанной или непродуктивной мании.

Мания спутанная – маниакальный синдром с крайней степенью речевого возбуждения, проявляющегося бессвязностью мышления и речи, нередко с расстройством сознания.

Мания транзиторная – маниакальный синдром, наблюдающийся в течение лишь нескольких часов или дней.

Мания тревожная – сочетание психомоторного возбуждения с тревожно-депрессивным настроением.

Мания хроническая – гипоманиакальное состояние, нередко с преобладанием гневливости, сохраняющееся в течение многих лет.

Мория – патологически повышенное настроение с беспечностью, дурашливостью, склонностью к неуместным каламбурам, шуткам и проказам (является характерной для гебефрении).

Наслаждение – высшая степень удовольствия.

Нирвана – состояние наивысшего блаженства, радости и счастья.

Оргазм – высшая степень сладострастного ощущения, возникающая в момент завершения полового акта или при других формах половой разрядки.

Паргедония – сексуальное удовлетворение, получаемое в условиях сексульной перверсии.

Пыл – душевный подъем, горячность.

Радость – веселое чувство, ощущение большого душевного удовлетворения.

Симпатия – чувство сострадания и положительного отношения к человеку.

Счастье – чувство и состояние полного, высшего удовлетворения.

Умиление – нежное чувство, возбуждаемое чем-нибудь трогательным (может входить в структуру симптома аффективной инконтиненции, слабодушия).

Удовольствие – чувство радости, блаженство.

Упоение – состояние восторга, наслаждения.

Эйфория – повышенное, беззаботное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критичностью к собственному поведению и высказываниям (может являться составной частью маниакального синдрома).

Экзальтация – восторженно-возбужденное состояние (может быть признаком истерических черт характера и личностных расстройств).

Экстаз – исступленно-восторженное состояние (может быть признаком маниакального состояния).

Синонимический ряд эмоциональных переживаний, отражающих повышение настроения, представлен широким спектром феноменов, отличающихся между собой степенью выраженности повышения настроения, выразительностью и специфичностью экспрессии, изменением двигательной, мыслительной и речевой активности, самооценки и оценки отношения к окружающим. Граница адекватного (в норме) и патологического повышения настроения обнаруживается на основании:

1)  обоснованности повышения настроения, т. е. существования причинно-следственной связи между какими-либо событиями в жизни и повышением (улучшением) настроения, значимостью события и выраженностью повышения настроения;

2) появлением в случае психопатологии мыслительных и речевых расстройств (ускорения мышления до симптома "скачки идей", бессвязности и атаксии мышления, инкогеренции, резонерства, "словестного салата" и др.), непродуктивности и дезорганизации поведения (психомоторного возбуждения, гневливости, суетливости, неусидчивости, дурашливости, нарушений сна – бессонницы), нарушении межличностных взаимоотношений (некорректности, нетактичности высказываний и поступков, излишней назойливости и утраты чувства дистанции при общении, гиперсексуальности), завышения самооценки (иногда до степени бреда величия).

Лишь при обнаружении какого-либо из перечисленных критериев допустимо обозначать повышение настроения психопатологическим симптомом – маниакальным синдромом, гипоманией, гипертимией, эйфорией или морией.

3.1.2 Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью

Характеристика: доминирует ожидание какой-то трагедии, неприятностей, двигательное беспокойство и повышенная активность, невозможность сосредоточиться на какой-либо деятельности, избегание ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные переживания.

Синонимический ряд:

Беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение, замешательство, испуг, иступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас, фрустрация

Ажитация, возбуждение, раптус, фобия

Ажитация – выраженное двигательное возбуждение, волнение с аффектом тревоги и страха.

Беспокойство – тревожность, ощущение надвигающегося несчастья.

Боязнь – страх перед кем-чем-нибудь.

Взволнованность – наполненность волнением, трагическим ожиданием.

Возбуждение – взволнованность, сочетающаяся с нецеленаправленной и непродуктивной двигательной активностью.

Волнение – сильная тревога, душевное беспокойство.

Замешательство – внезапное нарушение порядка, смятение, растерянность.

Испуг – внезапное чувство страха.

Иступление – крайняя степень возбуждения, страсти.

Напряженность – 1) настороженность, ожидание угрозы, трагического события; 2) состояние, возникающее на фоне глубокого психического переживания или расстройства (бреда, галлюцинаций, измененного сознания) и проявляющееся настороженно-сосредоточенной позой, малодоступностью, готовностью к внезапным действиям (агрессии, бегству, самоповреждению).

Напряжённость аффективная – напряжённость, обусловленная резко выраженным аффектом страха, тревоги, гнева.

Напряжённость бредовая – напряжённость, возникающая при резко выраженном бреде (преследования, воздействия, отношения и т. д.).

Настороженность – напряженно-внимательное ожидании чего-нибудь.

Недоумение – состояние сомнения, колебания вследствие невозможности понять, в чем дело.

Оторопь – крайнее недоумение, испуг, замешательство.

Ошеломление – состояние крайнего удивления и озадаченности.

Паника – крайний, неудержимый страх, охватывающий человека или многих людей.

Раптус – иступленное возбуждение, сопровождающееся неспособностью человека контролировать собственное поведение и реакции.

Смущение – замешательство, состояние застенчивости, стыда.

Страх – отрицательно окрашенная эмоция у человека, сопровождаемая напряженностью, чувством опасности для жизни и разнообразными вегетативными нарушениями ("страх в голове", страх навязчивый (фобия), страх предсердечный, страх страха (фобофобия), страхи ночные (pavor noctumus)).

Тревога – состояние внутреннего беспокойства, сопровождающееся неусидчивостью, аффект ожидания какого-либо неприятного события.

Ужас – чувство сильного страха, доходящее до подавленности, оцепенения.

Фобия – навязчивое состояние в виде непреодолимой боязни некоторых предметов, движений, действий, поступков, ситуаций; содержанием фобии может быть любое явление обыденной жизни («сад греческих корней в полном цвету»).

Аблютомания – навязчивое стремление к мытью рук, связанное с боязнью заразиться чем-нибудь.

Агорафобия – навязчивый страх – боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц).

Айлурофобия – навязчивый страх кошек.

Айхмофобия – навязчивый страх – боязнь прикосновения к телу тонкого заостренного предмета или пальца.

Акарофобия – навязчивый страх – боязнь заболеть чесоткой.

Акнефобия – навязчивый страх – боязнь появления на коже угрей.

Акрибофобия – навязчивое сомнение в правильности понимания смысла прочитанного.

Акрофобия – навязчивый страх – боязнь высоты или высоких мест (балконов, крыш, башен и др.), сопровождающаяся головокружением.

Амаксофобия – навязчивый страх – боязнь колесного транспорта.

Аматофобия – навязчивый страх – боязнь пыли.

Амихофобия – навязчивый страх – боязнь повреждения кожи.

Ангинофобия – навязчивый страх – боязнь приступов стенокардии.

Андрофобия – навязчивый страх у женщины – боязнь полового акта.

Анемофобия – навязчивый страх – боязнь быть застигнутым бурей (ветром).

Антропофобия – навязчивый страх – боязнь людей, особенно незнакомых.

Апейрофобия – навязчивый страх – боязнь бесконечности.

Апифобия – навязчивый страх – боязнь пчел и ос.

Апопатофобия – навязчивый страх – боязнь уборных.

Арахнофобия – навязчивый страх – боязнь пауков.

Астрапофобия – навязчивый страх – боязнь молний.

Астрофобия – навязчивый страх – боязнь звезд и звездного неба.

Атаксиофобия – навязчивый страх – боязнь нарушения координации движений.

Аутомизофобия – навязчивый страх – боязнь распространения больным неприятных запахов (пота, кала, кишечных газов и т. д.), затрудняющий его общение с другими людьми.

Аутофобия – навязчивый страх – боязнь одиночества.

Аэрофобия – навязчивый страх – боязнь сквозняков.

Базофобия – навязчивый страх – боязнь ходьбы.

Бактериофобия – навязчивый страх – боязнь заражения микробами.

Баллистофобия – навязчивый страх – боязнь поражения бомбой, снарядом или пулей.

Барофобия – навязчивый страх – боязнь подъема тяжестей.

Батофобия – навязчивый страх – боязнь глубины (водоема).

Белонофобия – навязчивый страх – боязнь попадания в организм игл.

Бромидрофобия – навязчивый страх – боязнь появления заметного для окружающих запаха собственного тела.

Бронтофобия – навязчивый страх – боязнь грома.

Вертигофобия – навязчивый страх – боязнь головокружения и потери равновесия.

Водобоязнь – гидрофобия.

Вомитофобия – навязчивый страх – боязнь возникновения рвоты.

Гамартофобия – навязчивый страх – боязнь совершения греха, недостойного поступка.

Гагггофобия – навязчивый страх – боязнь прикосновения окружающих людей.

Гарпаксофобия – навязчивый страх – боязнь оказаться жертвой ограбления.

Гедонофобия – навязчивый страх – боязнь наслаждения.

Гельминтофобия – навязчивый страх – боязнь заражения гельминтами.

Геронтофобия – навязчивый страх – боязнь встречи с лицами старческого возраста.

Гефирофобия – навязчивый страх – боязнь перехода по мосту.

Гидрозофобия – навязчивый страх – боязнь вспотеть и вследствие этого простудиться или стать источником неприятного запаха.

Гидрофобия – боязнь возникновения мучительных глотательных судорог при попытке сделать глоток воды, при виде воды или упоминании о ней.

Гилофобия – навязчивый страх – боязнь леса.

Гинекофобия – навязчивый страх – боязнь женщин.

Гипенгиофобия – навязчивый страх – боязнь ответственности.

Гипнофобия – навязчивый страх – боязнь заснуть из-за опасения смерти во время сна.

Гипсофобия – навязчивый страх – боязнь подъема и пребывания на высоте.

Гомилофобия – навязчивый страх – боязнь общения с людьми из-за опасения стать объектом повышенного внимания, выглядеть смешным, оказаться в жалком положении.

Графофобия – навязчивый страх – боязнь писать.

Демонофобия – навязчивый страх – боязнь "дьявола", "нечистой силы".

Демофобия – навязчивый страх – боязнь толпы.

Дерматопатофобия – навязчивый страх – боязнь заболеть кожной болезнью.

Дерматофобия – дерматопатофобия.

Дорафобия – навязчивый страх – боязнь обрасти волосами после прикосновения к шкуре животного.

Дорофобия – навязчивый страх – боязнь получения или преподнесения подарков.

Зоофобия – навязчивый страх – боязнь животных, чаще определенного вида.

Иерофобия – навязчивый страх – боязнь предметов религиозного культа.

Изолофобия – навязчивый страх – боязнь оказаться одиноким в жизни.

Иофобия – навязчивый страх – боязнь ядов, случайного отравления.

Кайрофобия – навязчивый страх – боязнь резких изменений погоды.

Канцерофобия – навязчивый страх – боязнь заболевания злокачественным новообразованием.

Кардиофобия – навязчивый страх – боязнь смерти от сердечного заболевания.

Кенофобия – навязчивый страх – боязнь пустынных, открытых местностей.

Кинофобия – навязчивый страх – боязнь собак, укуса бешеной собаки.

Кипридофобия – навязчивый страх – боязнь заразиться венерической болезнью.

Клаустрофобия – навязчивый страх – боязнь закрытых помещений.

Клептофобия – навязчивый страх – боязнь воров.

Климакофобия – навязчивый страх – боязнь ходьбы по лестнице.

Коитофобия – навязчивый страх – боязнь коитуса (полового акта).

Копофобия – навязчивый страх – боязнь переутомления.

Ксенофобия – навязчивый страх – боязнь незнакомых лиц, чужих людей.

Лайтматофобия – навязчивый страх – боязнь упасть с корабля в море из-за внезапного головокружения.

Лалофобия – навязчивый страх – боязнь произносить слова в связи с опасением возникновения заикания.

Латерофобия – навязчивый страх – больной боится лежать на боку.

Лепрофобия – навязчивый страх – боязнь заболеть лепрой.

Лиссофобия – навязчивый страх – боязнь психического расстройства, страх сойти с ума.

Логофобия – навязчивый страх – боязнь нарушения способности произносить нужные слова.

Маниофобия – навязчивый страх – боязнь психического расстройства.

Менофобия – навязчивый страх – боязнь менструаций и (или) связанных с ними неприятных ощущений.

Металлофобия – навязчивый страх – боязнь металлов и металлических предметов.

Мизофобия – навязчивый страх – боязнь загрязнения или заражения.

Мифофобия – навязчивый страх – боязнь неправильного или искаженного изложения фактов, проявляющаяся длительным и тягостным выбором слов и выражений.

Монофобия – навязчивый страх – боязнь оставаться в одиночестве.

Некрофобия – навязчивый страх – боязнь трупов и похоронных принадлежностей.

Неофобия – навязчивый страх – боязнь нового (смены работы, окружающей обстановки и т. п.).

Никтофобия – навязчивый страх – боязнь темноты.

Нозофобия – навязчивый страх – боязнь заболеть какой-нибудь болезнью.

Омброфобия – навязчивый страх – боязнь попасть под дождь.

Панфобия – навязчивый страх – боязнь всего окружающего.

Паразитофобия – навязчивый страх – боязнь насекомых-паразитов (клопов, блох, вшей).

Паралипофобия – навязчивый страх – боязнь не выполнить свой долг или свои обязанности.

Педикулофобия – навязчивый страх – боязнь вшивости.

Педиофобия – навязчивый страх – боязнь кукол.

Педофобия – 1) навязчивый страх – боязнь детей; 2) навязчивый страх – боязнь рождения ребенка в семье.

Пейрафобия – навязчивый страх – боязнь публичного выступления (произнесения речи, сдачи экзаменов и т. п.).

Пеладофобия – навязчивый страх – боязнь облысения.

Пениафобия – навязчивый страх – боязнь обнищания.

Петтофобия – навязчивый страх – боязнь неудержания кишечных газов в присутствии посторонних лиц.

Пирофобия – навязчивый страх – боязнь огня, пожара.

Психрофобия – навязчивый страх – боязнь холода.

Рипофобия – навязчивый страх – боязнь грязи, нечистот.

Сатонофобия – демонофобия.

Сидеродромофобия – навязчивый страх – боязнь железнодорожного транспорта.

Симболофобия – навязчивый страх – боязнь предметов, явлений, событий, сновидений, в которых якобы скрыт неблагоприятный для больного смысл.

Ситофобия – 1) боязнь приема пищи, например, при тяжелом эзофагите, язенной болезни, упорном поносе; 2) навязчивый страх – боязнь приема пищи; наблюдается главным образом при невротических и личностных расстройствах; 3) полный или частичный отказ от пищи по бредовым мотивам при наличии сохранного аппетита (наблюдается при психозах).

Сифилофобия – навязчивый страх – боязнь заболеть сифилисом.

Скабиофобия – акарофобия.

Скопофобия – навязчивый страх – боязнь выглядеть смешным.

Скопгофобия – скопофобия.

Стазобазофобия – навязчивый страх – сочетание боязни стояния и ходьбы.

Талассофобия – навязчивый страх – боязнь моря.

Танатофобия – навязчивый страх – боязнь смерти.

Тафофобия – 1) навязчивый страх – боязнь похорон и похоронных принадлежностей; 2) навязчивый страх – боязнь оказаться погребенным заживо.

Телефонофобия – навязчивый страх – боязнь пользоваться телефоном.

Тениофобия – боязнь заражения ленточными гельминтами; разновидность нозофобии.

Термофобия – навязчивый страх – боязнь жары и теплых помещений.

Токофобия – навязчивый страх – боязнь родов.

Токсикофобия – навязчивый страх – боязнь отравиться.

Топофобия – навязчивый страх – боязнь определенного места или помещения.

Тредекафобия – навязчивый страх – боязнь числа тринадцать.

Тремофобия – тромофобия.

Трихофобия – навязчивый страх: боязнь попадания волос в пищу, на одежду или на поверхность тела.

Тромофобия – навязчивый страх – боязнь появления дрожания при посторонних лицах.

Уранофобия – навязчивый страх – боязнь смотреть в небо.

Урофобия – навязчивый страх – боязнь появления позыва на мочеиспускание в неподходящей обстановке.

Фагофобия – навязчивый страх – боязнь поглощать пищу из-за опасения подавиться.

Фазмофобия – навязчивый страх-боязнь привидений, леших, домовых, чертей и других фантастических существ.

Фармакофобия – навязчивый страх – боязнь употреблять лекарственные средства.

Фонофобия – акустикофобия.

Фотофобия – светобоязнь – возникновение приступа судорог при воздействии светового раздражителя – симптом бешенства.

Фтизиофобия – навязчивый страх – боязнь заразиться и заболеть туберкулезом.

Фтириофобия – педикулофобия

Хайрофобия – навязчивый страх – боязнь появления чувства радости, веселья.

Хеймофобия – психрофобия.

Хионофобия – навязчивый страх, боязнь снега.

Хрематофобия – навязчивый страх – боязнь прикоснуться к денежным купюрам и монетам.

Хроматофобия – хромофобия.

Хромофобия – навязчивый страх – боязнь какого-либо цвета или окрашенных предметов.

Цветобоязнь – хромофобия.

Эйзоптрофобия – навязчивый страх – боязнь зеркал.

Эйхофобия – навязчивый страх – боязнь произносить или слушать пожелания.

Эргазиофобия – навязчивый страх – боязнь совершения какого-либо движения или действия.

Эрейтофобия – навязчивый страх – боязнь покраснеть перед публикой или собеседником.

Эремофобия – навязчивый страх – боязнь безлюдных мест или одиночества.

Эротофобия – навязчивый страх – боязнь полового акта.

Фрустрация – состояние психики, возникающее в результате осознания крушения надежд, невозможности достижения поставленных целей и проявляющееся сочетанием подавленного настроения с напряжением и тревогой.

Дифференциация эмоциональных переживаний, сопровождающихся пониженным настроением с оттенком тревожности, в системе симптом-феномен основывается на:

1)  реальной или нереальной обоснованности возникновения в жизни обследуемого тех событий, ситуаций, которые вызывают данные эмоциональные переживания;

2) возможности и способности контролировать собственное эмоциональное состояние, уменьшать тревожность, контролировать свое поведение.

Наиболее ярко разграничение феноменов и симптомов можно продемонстрировать на примере синонимов страх-фобия. По определению, фобия – это навязчивый страх чего-либо, и диагностика данного психопатологического симптома зависит от того, насколько вероятным и обоснованным является та или иная разновидность страха у человека в конкретной ситуации. Интерес представляет зависимость появление чувства страха от реальных или воображаемых событий. Так, страх укуса собаки следует признать симптомом (кинофобией) лишь в случае, если он навязчиво появляется вне ситуации реальной опасности быть укушенным (например, когда человек изолирован от животного надежной преградой) или лишь при воспоминании о собаке или чтении литературы о собаках и не корригируется самостоятельно. Важным диагностическим критерием фобии или иного психопатологического симптома (эмоционального переживания с оттенком тревожности) является изменение стиля поведения (дезорганизация деятельности), выработка ограничительного или ритуального режимов, невозможность отвлечься от мыслей о собственных переживаниях. Если в случае страха или тревоги, у человека изменяется иерархия ценностей (к примеру, вследствие боязни попадания в еду волос, он отказывается от питания, несмотря на голод, или из-за страха попасть под дождь и заболеть он срывает принципиально важную для него деловую встречу, желанное свидание), то высоко вероятным будет квалификация эмоционального переживания человека в психиатрических терминах.

Волнение-беспокойство-тревога-ажитация-боязнь (страх) – паника-раптус – представляют собой синонимический ряд психических переживаний, отличающихся количественно (усиление тревоги характерно от первого к последнему). Однако, перечисленные психологические феномены неидентичны. Тревога, также как волнение, беспокойство и ажитация беспредметны, т. е. беспокойство человека не нацелено на конкретное событие, явление, объект или субъект. Тогда, как боязнь, страх или фобия всегда имеют соответствующую фабулу. Они направлены на конкретное явление или предмет.

3.1.3 Переживания с оттенком понижения настроения и тоскливостью

Характеристика: доминирующим является эмоциональная фиксация на прошлом, тягостное переживание безвозвратности утраченного, повышенной ответственности за происшедшие события, сопровождающиеся с угнетенностью, заторможенностью и снижением активности.

Синонимический ряд:

Безотрадность, безутешность, вина, горе, горечь, грусть, жалость, меланхолия, мука, обида, огорчение, оторопь, отчаяние, печаль, ностальгия, разочарование, раскаяние, скорбь, скука, сожаление, стыд, терзание, угнетение, угрызение, уныние, хандра

Гипотимия, депрессия, дистимия, тоска

Безотрадность – тягостное настроение, безрадостность.

Безутешность – не возможность найти утешение, неутешность.

Вина – тягостное чувство собственной ответственности за происшедшее.

Гипотимия – пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью (может быть признаком депрессивного синдрома).

Гope – скорбь, глубокая печаль.

Горесть – горе, печаль, скорбь.

Горечь – горькое чувство от обиды, неудачи, разочарования.

Грусть – чувство печали, уныния.

Депрессия – состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями (потеря аппетита, похудание, запоры, изменение ритма сердечной деятельности и т. п.).

Депрессия адинамическая – депрессия с преобладанием ослабления побуждений.

Депрессия ажитированная – депрессия, сопровождающаяся двигательным возбуждением, иногда доходящим до неистовства.

Депрессия алкогольная – дисфорическая или слезливая депрессия, возникающая при алкогольной абстиненции.

Депрессия ананкастическая – депрессия, сочетающаяся с какими-либо навязчивыми состояниями.

Депрессия анестетическая – депрессия, сопровождающаяся мучительными переживаниями отсутствия чувства радости, горя и т. п.

Депрессия апатическая – депрессия адинамическая.

Депрессия астеническая – депрессия с преобладанием явлений психического и физического истощения.

Депрессия брюзжащая – депрессия ворчливая.

Депрессия вегетативная – депрессия с преобладанием вегетативных расстройств.

Депрессия витальная – депрессия с выраженной предсердечной тоской, чувством тяжести в различных частях тела и психической анестезией.

Депрессия ворчливая – депрессия с преобладанием недовольства окружающими людьми и обстановкой.

Депрессия галлюцинаторно-параноидная – депрессия, сопровождающаяся вербальными галлюцинациями, иллюзиями и бредом, содержанием которых чаще всего являются идеи обвинения, угрозы, преследования.

Депрессия без депрессии – депрессия маскированная, ларвированная.

Депрессия дисфорическая – депрессия со злобностью, мрачной раздражительностью и неприязнью к окружающим.

Депрессия застывающая – инволюционная депрессия, при которой наблюдается кататония; характеризуется быстрым исчезновением тревожного аффекта и преобладанием в последующем постоянного безразличия, бездеятельности, брадикинезии и мугизма.

Депрессия заторможенная – депрессия с преобладанием замедления, затруднения психических процессов и двигательных реакций.

Депрессия инволюционная – депрессия, возникающая в пожилом и престарелом возрасте, проявляющаяся преобладанием тревоги, ажитации и различных форм депрессивного бреда (самообвинения, самоуничижения, обвинения, обнищания, бреда Котара).

Депрессия ипохондрическая – депрессия с преобладанием явлений ипохондрического синдрома.

Депрессия истощения – реактивная депрессия, возникающая вследствие эмоционального перенапряжения.

Депрессия климактерическая – депрессия, впервые возникающая в климактерическом периоде.

Депрессия ларвированная – депрессия маскированная.

Депрессия "лишенных корней"  – реактивная депрессия, возникающая у военнопленных, заключенных и т. п., характеризующаяся хроническим течением с навязчивой ипохондрией и другими навязчивыми явлениями, вегетативными расстройствами, снижением побуждений и трудоспособности.

Депрессия маскированная – депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов.

Депрессия матовая – депрессия мягкая.

Депрессия монополярная – депрессия периодическая.

Депрессия мягкая – депрессия со слабо выраженными основными проявлениями.

Депрессия невротическая – психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с явлениями навязчивости или ипохондрически-сенестопатическими явлениями, дистимия.

Депрессия нейролептическая – адинамическая депрессия, возникающая при лечении нейротропными веществами, обычно сочетающаяся с акатизией.

Депрессия отчуждения – депрессия с преобладанием явлений деперсонализации и дереализации.

Депрессия панфобическая – депрессия с преобладанием разнообразных фобий.

Депрессия паралитическая – депрессия при прогрессивном параличе, проявляющаяся в начальной стадии в виде астенической дисфорической депрессии, а на высоте развития болезни – тревожной ажитированной депрессии с нигилистическим бредом.

Депрессия параноидная – депрессия с выраженным или преобладающим в клинической картине бредом преследования, обвинения, виновности, обнищания, ущерба.

Депрессия перенапряжения – депрессия истощения.

Депрессия периодическая – депрессия, периодически возникающая в форме депрессивных фаз, не сменяющихся маниакальными или гипоманиа-кальными (наблюдается при циклотимии и биполярном аффективном расстройстве).

Депрессия почвы – депрессия, не связанная с биполярным аффективным расстройством, характеризующаяся сочетанием подавленного настроения со страхами, навязчивыми состояниями и деперсонализацией.

Депрессия пресенильная – депрессия инволюционная.

Депрессия провоцированная – эндогенная депрессия, развивающаяся в непосредственной связи во времени с психотравмирующими событиями, отраженными в переживаниях больного обычно только в начале приступа депрессии.

Депрессия простая – депрессия, ограничивающаяся лишь основными ее проявлениями: тоскливым настроением, идеаторным и психомоторным торможением.

Депрессия психогенная – депрессия реактивная.

Депрессия реактивная – депрессия, развивающаяся в результате психической травмы и отражающая в своем содержании травмирующую ситуацию.

Депрессия ремиттирующая – депрессия периодическая.

Депрессия сенильная – депрессия, развивающаяся в старческом возрасте.

Депрессия симптоматическая – депрессия, возникающая при различных болезнях внутренних органов или органических поражениях головного мозга.

Депрессия слезливая – депрессия, сочетающаяся со слезливостью.

Депрессия "смены квартиры"  – форма реактивной депрессии, возникающая после смены привычного места жительства у лиц пожилого и старческого возраста.

Депрессия соматогенная – депрессия, обусловленная заболеваниями каких-либо органов или систем организма, травмами и т. д.

Депрессия сосудистая – депрессия при атеросклерозе, характеризующаяся раздражительностью, слезливостью, тревогой, головными болями, головокружениями, снижением памяти, сознанием болезненности своего состояния.

Депрессия страха – депрессия с преобладанием безотчетного чувства нависшей опасности и постоянным беспредметным беспокойством.

Депрессия ступорозная – депрессия, при которой идеаторная и моторная заторможенность достигает степени ступора.

Депрессия тревожная – депрессия с тягостным, мучительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья; сопровождается однообразным речевым или двигательным возбуждением.

Депрессия улыбающаяся – депрессия, при которой крайне подавленное настроение сочетается с иронической или скорбной улыбкой.

Депрессия фона – дисфорическая депрессия, возникающая в связи с отрицательными эмоциями, какой-либо болезнью или травмой.

Депрессия циклотимическая – депрессия при циклотимии.

Депрессия циркулярная – депрессия, представляющая собой фа зу биполярного аффективного расстройства.

Депрессия экзистенциальная – реактивная депрессия с доминированием представлений о полной безнадежности и бессмысленности своего дальнейшего существования.

Депрессия эндогенная – депрессия, возникающая при биполярном аффективном расстройстве или шизофрении.

Дистимия – преходящее без видимой причины кратковременное, длящееся несколько часов или суток расстройство настроения, преимущественно с преобладанием отрицательных эмоций (в виде тоски) и снижением влечений.

Жалость – 1) чувство сострадания, соболезнования; 2) печаль, сожаление.

Меланхолия – болезненно-угнетенное состояние, тоска, хандра.

Мука – сильное физическое или нравственное страдание.

Ностальгия – состояние душевной боли, снижения настроения, обусловленное длительным отрывом от родины и проявляющаяся, главным образом, тоскливой депрессией.

Обида – чувство несправедливо причиненного огорчения, оскорбления, неоправдавшихся ожиданий и надежд.

Огорчение – опечаленность.

Отчаяние – состояние крайней безнадежности, ощущение безвыходности.

Печаль – чувство грусти, скорби, состояние душевной горечи.

Разочарование – чувство неудовлетворенности по поводу чего-нибудь несбывшегося, неудавшегося, не оправдавшего себя.

Раскаяние – чувство сожаления по поводу своего поступка, проступка.

Скорбь – крайняя печаль, горесть, страдание.

Скука – 1) томление от отсутствия дела или интереса к окружающему; 2) отсутствие веселья, занимательности.

Сожаление – 1) чувство печали, огорчения, вызванное утратой, сознанием невозможности изменить или осуществить что-нибудь; 2) жалость, сострадание.

Страдание – физическая или нравственная боль, мучение.

Стыд – чувство сильного смущения от сознания предосудительности поступка, вины.

Субдепрессивное состояние – состояние легко выраженной депрессии, характеризующееся пониженным настроением, пессимистической оценкой событий и снижением работоспособности.

Субдепрессия – субдепрессивное состояние.

Терзание – нравственное страдание, мучение.

Тоска – состояние глубокой печали по поводу происшедших событий.

Тоска витальная – беспричинно подавленное настроение с ослаблением влечений и тягостными ощущениями в области груди.

Угнетение – тяжелое, подавленное состояние, угнетенность.

Угрызение – чувство стыда и раскаяния.

Уныние – безнадежная печаль, гнетущая скука.

Эмоциональные состояния, характеризующиеся понижением настроения с оттенком тоскливости, представлены широким спектром переживаний как в рамках психологических феноменов, так и психопатологических симптомов. Эмоциональные феномены, не носящие патологического характера, отличаются степенью выраженности угнетенности, подавленности и снижения настроения: сожаление-грусть-печаль-тоска-скорбь, уныние-скука, разочарование-обида. Критериями разграничения патологических и непатологических феноменов и симптомов являются:

1)  обоснованность внешней обусловленности снижения настроения и его степени;

2)  снижение самооценки до уровня бредовых идей самообвинения и самоуничижения;

3)  присоединение соматических расстройств в виде алгий, сене-стопатий, анорексии, потери веса и пр;

4)  наличие суицидальных мыслей и тенденций;

5)  значительная длительность снижения настроения\',

6)  двигательная заторможенность до уровня ступора и мыслительная заторможенность до уровня мутизма.

Интерес представляет наличие или отсутствие суточных колебаний настроения с оттенком тоскливости. Имеется три тенденции: а) стабильность понижения настроения (отсутствие суточных колебаний настроения); б) ухудшение настроения (усиление подавленности) к вечеру по сравнению с утренними часами; в) улучшение настроения к вечеру по сравнению с выраженностью тоски в утренние часы. Считается, что третья тенденция характерна для более глубоких депрессивных состояний эндогенного происхождения. Она может встречаться при шизофренических и иных эндогенных расстройствах, тогда, как при невротических, личностных и органических расстройствах тенденция носит противоположную направленность. Глубина подавленности настроения может иногда коррелировать с проявлением слабодушия (плаксивость). Отсутствие слезливости при глубокой печали или тоске может представлять грозный знак психотического уровня психических расстройств.

Значимым для анализа особенностей возникновения синонимического ряда таких эмоциональных переживаний, как удивление-недоумение-растерянность-разочарование-обида является антиципационный механизм. В отличие от иных переживаний, формирующихся в связи с удовлетворением или неудовлетворением каких-либо потребностей, данные эмоциональные состояния манифестируют вследствие несовпадения реальных событий тем, которые ими прогнозировались и ожидались. Под антиципацией понимается способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать поведение окружающих и собственные реакции, основываясь на прошлом опыте. Под экспектацией – установка, аффективно насыщенная нацеленность на строго определенный исход событий. В том случае, когда прогноз и реальность совпадают, ярких эмоциональных переживаний не возникает. В случае же несовпадения экспектаций и происшедших событий появляются те или иные негативные или позитивные переживания. При экспектации не подтвердившихся отрицательных последствий появляется феномен удивления, при экспектации неподтвердившихся положительных последствий – феномены разочарования, недоумения, обиды.

3.1.4 Переживания с оттенком понижения настроения и гневливостью

Характеристика: доминирующим является антипатия, недовольство поведением окружающих, нетерпеливость, раздраженность, непереносимость внешнего социального давления, указаний и замечаний с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разрядки.

Синонимический ряд:

Антипатия, брюзгливость, возбуждение, возмущение, вражда, вспыльчивость, гнев, горячность, ехидство, злоба, злорадство, злость, злопыхательство, ирония, негодование, ненависть, неприязнь, раздражение, сарказм, скептицизм, ярость

Астения, вязкость аффективная, дисфория, мизандрия, мизантропия, мизогиния, мизонеизм, мизопедия, эретизм

Антипатия – чувство неприязни, нерасположения к кому-нибудь.

Астения – состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, частой сменой настроения, раздражительной слабостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями и расстройствами сна.

Астения гиперстеническая – астения, протекающая с явлениями потери самообладания, несдержанности, раздражительности.

Астения гипостеническая – астения, протекающая с явлениями истощаемости, раздражительной слабости.

Астения интоксикационная – астения при токсикоманиях и интоксикациях, характеризующаяся преимущественно вегетативными нарушениями.

Астения инфекционная – астения, возникающая в течение или после инфекционного заболевания.

Астения органическая – астения, наблюдающаяся одновременно с начальными симптомами органического поражения головного мозга (расстройствами памяти, когнитивными нарушениями и др.).

Астения периодическая – астения, наступающая приступообразно и характеризующаяся расстройствами настроения с отчетливым депрессивным компонентом.

Астения психическая – астения, выражающаяся в повышенной истощаемости психических процессов, замедлении их восстановления; сочетается с психической гиперестезией и эмоциональной лабильностью.

Астения физическая – астения с преобладанием быстрой физической истощаемости.

Аффект – кратковременная и сильная, положительная или отрицательная эмоция, возникающая в ответ на воздействие внутренних или внешних факторов и сопровождающаяся соматовегетативными проявлениями; иногда термин используют для обозначения эмоции вообще.

Аффект астенический – быстро истощающийся аффект, сопровождающийся угнетенным настроением, снижением психической активности, самочувствия и витального тонуса.

Аффект застойный – состояние усиливающейся эмоциональной напряженности и беспокойства, не получающих нормальной разрядки в реакциях и поступках.

Аффект неадекватный – аффект, не соответствующий или противоречащий содержанию переживания или ситуации.

Аффект недоумения – растерянность.

Аффект растерянности – растерянность.

Аффект стенический – аффект, характеризующийся повышением самочувствия, психической активности и витального тонуса, ощущением собственной силы.

Аффект физиологический – выраженный аффект, например гнева или радости, не сопровождающийся помрачением сознания, автоматизмами и амнезией.

Аффект патологический – кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму и выражающееся концентрацией сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следует общая расслабленность, безразличие и часто глубокий сон; характеризуется гипо– или амнезией.

Аффективная буря – внезапно возникающий взрыв аффектов, сопровождающийся бурным двигательным возбуждением.

Аффективная инконтиненция – недержание аффекта.

Аффективная разрядка – ощущение облегчения, иногда опустошенности, наступающее в результате вызванных аффектом действий.

Брюзгливость – постоянное недовольство, надоедливость и ворчливость.

Возмущение – сильное раздражение, негодование.

Вражда – отношения и действия, проникнутые неприязнью, ненавистью.

Вспыльчивость – склонность к горячности, раздражительности.

Гнев – чувство сильного возмущения, негодования.

Вязкость аффективная – В. эмоциональных реакций со склонностью к застреванию на определенных эмоциональных переживаниях (обидах, огорчениях и др.), сочетающаяся с легкостью возникновения бурных аффектов.

Горячность – возбужденность, вспыльчивость, несдержанность.

Дисфория – расстройство настроения в виде злобной гневливости, угрюмости, мрачности.

Дисфория предменструальная – дисфория, возникающая в предментруальный период.

Дисфория эпилептическая – дисфория, являющаяся эквивалентом эпилептического припадка.

Досада – чувство раздражения, неудовольствия вследствие неудачи, обиды.

Ехидство – злоба, язвительность.

Злоба – чувство злости, недоброжелательства к кому-нибудь.

Злопыхательство – исполненное злобы раздраженно-придирчивое отношение к кому-чему-нибудь.

Злорадство – злобная радость при несчастье, неудаче другого.

Злость – 1) злое, раздраженно-враждебное чувство, настроение;

2) стремление действовать активно, бороться, боевое настроение.

Ирония – тонкая, скрытая насмешка.

Мизандрия – отвращение женщины к мужчинам.

Мизантропия – ненависть к людям, человеконенавистничество.

Мизогиния – отвращение мужчины к женщинам.

Мизонеизм – отрицательное отношение к любым нововведениям.

Мизопедия – чувство ненависти, отвращения к детям.

Негодование – возмущение, крайнее недовольство.

Недержание аффекта – возникновение непреодолимых аффективных реакций (слезливость, гнев и др.) по незначительным поводам.

Ненависть – чувство сильнейшей вражды.

Неприязнь – недоброжелательность, недружелюбие.

Отвращение – крайне неприятное чувство, вызванное кем-чем-нибудь.

Раздражение – вызванное чем-нибудь состояние досады, недовольства.

Раздражительная слабость – психопатологический синдром, характеризующийся сочетанием аффективной лабильности и раздражительности со снижением работоспособности, ослаблением концентрации внимания и повышенной утомляемостью (входит в структуру астенического синдрома).

Раздражительность – склонность несоразмерно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим.

Сарказм – 1) язвительная насмешка, злая ирония; 2) едкое, насмешливое замечание.

Скептицизм – критически-недоверчивое, исполненное сомнения отношение к чему-нибудь.

Эксплозивность – взрывчатость, гневливость, раздражительность.

Эретизм – повышенная раздражительность больного.

Ярость – сильный гнев.

Дифференциация психологических феноменов и психопатологических симптомов при обнаружении понижения настроения с оттенком гневливости производится на основании таких критериев, как:

1)  существование или соответствие внешнего стимула выраженности и направленности аффективной реакции;

2)  возможность и способность контролировать аффективные реакции-,

3)  частота проявления выраженной аффективной реакции.

3.1.5 Переживания с пониженным настроением и чувством субъективного внутреннего дискомфорта

Характеристика: доминирующими являются повышенная чувствительность, ранимость, внутренняя неудовлетворенность окружающими и собой чаще без повышения активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки.

Синонимический ряд:

Брезгливость, впечатлительность, досада, гадливость, зависть, изнуренность, любовь, ревность, сентиментальность, сопереживание, сочувствие

Агапэ, анестезия психическая, сенситивность, эмотивность.

Агапэ – жертвенная любовь с полным забвением собственных интересов в заботе о любимом.

Анестезия психическая (чувство потери чувств) – чувство утраты эмоциональных реакций на все окружающее с мучительным переживанием полной душевной опустошенности (является признаком сома-топсихической деперсонализации, чаще в рамках невротических расстройств).

Брезгливость – 1) отвращение к нечистоплотности, подозрение об окружающей нечистоплотности; 2) чувство, отражающее неприязнь и отвращение.

Впечатлительность – легкая податливость впечатлениям, чуткость.

Гадливость – наполненность отвращением, брезгливость.

Зависть – чувство досады, вызванное благополучием, успехом другого.

Изнуренность – крайняя степень утомления.

Ревность – мучительное сомнение в чьей-нибудь верности, любви.

Сенситивность – повышенная чувствительность, эмоциональная ранимость (может быть признаком личностных расстройств).

Усталость – чувство утомления, состояние того, кто устал.

Эмотивность – повышенная эмоциональная чувствительность, при которой эмоциональные реакции наступают быстро, достигают значительной выраженности и оказываются продолжительными, эмоциональная ранимость (может быть признаком личностных расстройств).

Среди перечисленных эмоциональных переживаний к психопатологическим симптомам с полным основанием могут быть отнесены только анестезия психическая и патологическая ревность. Психическая анестезия (чувство потери чувств) характеризуется выраженными эмоциональными переживаниями человека по поводу того, что он якобы утратил способность чуствовать так же, как раньше, будто бы стал эмоционально безразличным к тому, что прежде волновало. Диагностика данного состояния стоиться на обнаружении диссоциации между ссылками человека на "бесчувствие и апатию" и яркостью, живостью его эмоционального реагирования.

3.1.6 Эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования

Характеристика: доминирующим является снижение уровня эмоционального реагирования, безразличие.

Синонимический ряд:

Безразличие, безучастность, равнодушие

Апатия, гипопатия

Апатия – снижение уровня эмоционального реагирования до крайней степени, сопровождающееся болезненным безразличием по отношению к себе, окружающим лицам и событиям, характеризующееся отсутствием желаний, побуждений и бездеятельностью (является патог-номоничным симптомом шизофренических расстройств).

Атимормия – апатия.

Бездушие – 1) отсутствие сочувственного, живого отношения к кому-чему-либо, равнодушие к людям, бессердечность;

2) лишенность живого чувства, яркости, остроты.

Безразличие – равнодушие, безучастное отношение к кому-чему-нибудь.

Безучастность – не проявление или не выражение участия к кому-чему-нибудь, равнодушие.

Гипопатия – нерезко выраженная апатия.

Неучастливость – неспособность проявлять участие, сопереживать.

Нечуткость – отсутствие чуткости, сочувствия, понимания и сопереживания.

Неотзывчивость – нечуткость, неспособность сопереживать.

Равнодушие – 1) безразличие к людям, к окружающему;

2) отсутствие склонности, пристрастия к кому-чему-нибудь.

Эмоциональная тупость – апатия, эмоциональная холодность.

Эмоциональная холодность – отсутствие сочувственного, понимающего и эмпатического сопереживания, эмоциональная черствость, нечуткость, неотзывчивость.

Кардинальными дифференциально-диагностическими критериями психопатологических симптомов, характеризующихся снижением уровня эмоционального реагирования, являются:

1)  полная и частичная утрата способности эмоционально реагировать на значимые внешние и внутренние события, со снижением экспрессии и вегетативного обеспечения эмоций;

2)  снижение критичности к изменению или утрате способности эмоционально реагировать.

Апатия, как правило, признак шизофренических расстройств в отличие от таких психологических феноменов, как бездушие, безразличие, равнодушие, нечуткость, неучастливость распространяется на любые эмоциональные отношения человека.

В то время, как перечисленные психологические феномены характеризуются избирательностью, т. е. их возникновение обусловлено значимостью ситуации. Кроме того, психопатологический симптом "апатия" должен подтверждаться не только с помощью оценки собственно эмоциональности человека, сколько живостью его мимики и жестикуляции, изменениями вегетативных реакций, в условиях экспериментально созданного значимого переживания. Для оценки вегетативных реакций наиболее важным является анализ изменения кожно-гальванической реакции в условиях эмоционального стимулирования, т. е. регистрации изменения цвета, влажности, температуры кожных покровов, частоты дыхания и сердцебиения, колебаний слюно– и потоотделения, перистальтики.

3.1.7 Эмоциональные состояния с оттенком нейтрального эмоционального реагирования

Характеристика: доминирующими являются эмоционально-нейтральные феномены, не сопровождающиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными переживаниями, ни снижением уровня эмоционального реагирования.

Синонимический ряд:

Беззаботность, беззлобность, безмятежность, безрадостность, беспечность, беспристрастность, бесстрастие, бесстрашие, бестрепетность, бесчувственность, вчувствование, индифферентность, интерес, невозмутимость, недоумение, ошеломление, резонанс аффективный, синтонность, спокойствие, сопереживание, удивление, успокоенность.

Алекситимия, ангедония, аноргазмия, атараксия, атимия, гифедония, синтонность регрессивная, синтимия.

Алекситимия – неспособность точно распознать и описать собственное эмоциональное состояние (встречается при невротических расстройствах).

Ангедония – состояние в виде потери чувства радости, наслаждения.

Аноргазмия – неспособность испытывать чувство оргазма (может быть связана с гинекологической патологией, но чаще с невротическими и личностными расстройствами).

Атараксия – состояние, характеризующееся успокоением, снятием тревоги, напряженности, страха и внутреннего беспокойства, возникающее после применения психотропных средств (нейролептических средств, транквилизаторов и др.).

Атимия – отсутствие или снижение эмоциональных реакций.

Беззаботность – 1) отсутствие заботы о чем-нибудь, легкомысленность, бездумность; 2) свобода от забот.

Беззлобность – добродушие, лишенность зла, злости.

Безмятежность – отсутствие тревожности, спокойствие.

Безрадостность – отсутствие радостного, безотрадность.

Беспечность – беззаботность, легкомысленность.

Беспристрастность – отсутствие к кому пристрастия, справедливость.

Бесстрастие – отсутствие страстности, холодное спокойствие.

Бесстрашие – отсутствие страха, храбрость.

Бестрепетность – бесстрашие, неустрашимость.

Бесчувственность – 1) лишенность чувств, сознания; 2) лишенность чувства сострадания, отзывчивости.

Вчувствование – чувство понять, вникнуть во что-нибудь.

Гифедония – ослабление остроты сладострастных ощущений при коитусе (половом акте).

Индифферентность – безразличие, безучастность, равнодушие.

Мягкосердечие – душевная мягкость, доброта, отзывчивость.

Невозмутимость – полное самообладание, спокойствие.

Резонанс аффективный – способность индивидуума проявлять сочувствие, эмоциональную отзывчивость в отношении окружающих лиц.

Синтонность (синтимия) – форма эмоциональной реактивности, при которой эмоции созвучны, соразмерны и соответствуют реальности.

Синтонность регрессивная – повышенная общительность и откровенность, постоянная готовность излагать свои переживания, даже интимного характера всем окружающим без учета ситуации и своего положения в обществе.

Сопереживание – сочувствие другому, переживание вместе с ним его душевного страдания.

Сочувствие – 1) отзывчивое, участливое отношение к переживаниям, несчастью других; 2) одобрительное, благожелательное отношение.

Спокойствие – уравновешенное, спокойное состояние духа, отсутствие забот, тревог.

Удивление – впечатление от чего-нибудь неожиданного, странного и непонятного.

Успокоенность – 1) состояние успокоения, умиротворенности; 2) беспечность (у того, кто успокоился на достигнутом).

Эмпатия – способность понимания и сопереживания психологического состояния другого человека.

3.1.8 Переживания со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоречивости

Характеристика: основополагающим является неустойчивость эмоционального реагирования или противоречивость эмоций.

Синонимический ряд:

Эмоциональная лабильность, слабодушие

Амбивалентность, аффективная инконтиненция, недержание аффекта, паратимия, циклотимия

Амбивалентность – одномоментное сосуществование по отношению к одному и тому же явлению или предмету антагонистических эмоций (симпатии и антипатии, любви и ненависти и т. п.), является патогномоничным симптомом шизофренических расстройств.

Амбитимия – амбивалентность.

Инконтиненция аффективная – недержание аффекта, слабодушие.

Слабодушие – эмоциональная лабильность, недержание аффекта, сопровождающееся плаксивостью.

Недержание аффекта – возникновение непреодолимых аффективных реакций (слезливость, гнев и др.) по незначительным поводам (нередко является признаком невротических или органических расстройств).

Паратимия – эмоциональное состояние несоответствующее (часто противоречащее) ситуации (например, смех во время похорон), встречается при личностных, невротических и шизофренических расстройствах, а также у лиц с умственной отсталостью.

Паргедония – получение полового удовлетворения при неадекватном раздражении (например, у мужчин при контакте с предметами женского туалета).

Циклотимия – психическое расстройство, характеризующееся хронической нестабильностью настроения с частыми и многочисленными переходами от легкой депрессии к гипомании.

Наиболее сложным для диагностики эмоциональным феноменом из этой группы считается амбивалентность. Психологи и психиатры до настоящего времени принципиально расходятся в его трактовке. Учитывая выбранный алгоритм и синонимический подход, примем за данность, что амбивалентностью следует признавать лишь психопатологический симптом, являющийся патогномоничным для шизофренического круга расстройств и проявляющийся одновременным существованием разнонаправленных чувств или эмоций по отношению к одному и тому же явлению или предмету. Его непатологическим синонимом следует признать термин двойственность чувств или эмоций.

3.1.9 Клинико-семантический анализ при депрессивных идеях

Одним из перспективных направлений в изучении психопатологии является изучение речевого поведения, в основу которого положены методы психолингвистики (Микиртумов Б.Е., 2004).

Проблема депрессивного бредообразования является одной из наименее разработанных проблем в психиатрической семиологии. Как полагают, среди симптоматики депрессии имеются первичные и вторичные симптомы (Bleuler E., 1911. Сверхценные и бредовые депрессивные идеи представляют вторичные образования, связанные с первичными нарушениями настроения. В определённой степени типология депрессивных идей и, прежде всего, идей виновности, основывается на критерии психологически понятных связей. Вместе с тем, H. Weitbrecht (1960) различал первичные и вторичные депрессивные идеи.

Первичные идеи тематически связаны с переживанием вины, обнищания и ипохондрии: «Мой поступок слишком дорого обошёлся родным», «Моё состояние критическое – смерть в моих сосудах».

Вторичные депрессивные идеи основаны, по H. Weitbrecht (1960), на неудачах, промахах, совершённых в результате депрессивной заторможенности, нерешительности, неспособности справляться с работой, т. е. является «реактивными образованиями»: «Я ничего не понимаю, совсем тупая, бестолочь, идиотка…».

Ведущее значение в формировании депрессивных идей имеют собственно аффективные расстройства. Ю.Л. Нуллер и И.Н. Михаленко (1988) писали, что дезорганизация мышления обусловлена тоской и тревогой, а уменьшение эмоциональных нарушений приводит к дезактуализации болезненных переживаний. Предполагается, что в образовании депрессивных идей участвуют механизмы психологической защиты.

Патологический характер защитной природы депрессивных идей проявляются в ряде логических противоречий – «психопатологических парадоксов депрессии»: «больной считает себя не больным, а ленивым», «убеждён в своей смертельной вине», убивает себя и своих близких «из жалости» (Ташев Т.Г., 1979).

Как указывал ещё V. Magnan (1893) для диагноза важно не содержание бреда, а его происхожэдение и развитие. Исходя из этого, депрессивные идеи чаще всего квалифицируются в зависимости от глубины депрессии. При незначительной аффективной напряжённости они проявляются как сверхценные идеи; по мере утяжеления аффективных расстройств утрачивается способность к ритике, и те же по содержанию идеи начинают определять поведение больного, т. е. приобретают свойства бреда.

При изучении лексического материала больных с депрессией были выявлены следующие таматические ряды: 1) «ничтожество»; 2) «виновность» и 3) «страдание (Микиртумов Б.Е., Глухарева А.Н., 2002).

Тематический ряд «ничтожество» включает в себя лексические единицы, выражающие специфическую оценку своего внутреннего «Я» – «ничтожного, совершенно незначительного по роли, внутреннему содержанию, не внушающего к себе уважения, мелкого» (Ожегов С.И., 1987.:

– Я аморальный человек.

Утратил внетренний стержень, словно аморфный.

Для своей семьи я балласт.

– Я человек недостойный, бездарный, безвольная личность, безмозглый, никчемный, бесполезный, бестолковый, мямля, гнусный, дрянной, конченный, мразь, насекомое, падший, посредственный, убогий….

Общим смысловым признаком тематического ряда «ничтожество» является понятие «самоосуждение». Категория «осуждение» имеет значение «неодобрения кому-нибудь, признание дурным», «неодобрительное мнение или порицание». Слова «осуждение» или «осуждать» в контексте депрессивных высказываний имеет значение «негативного мнения, обвинения, укора». Депрессивный больной одновременно является и «осуждаемым» и «осуждающим» себя и свои поступки, что и выражается в понятии «самоосуждение».

Тематический ряд «Виновность» составили слова, имеющие значение «вина», выражающие убеждение о «наличии вины», «участии в преступлении».

– Моя вина неисправима, я виновата перед людьми.

Я приношу только зло, исковеркала судьбу мужу, детям

– Болезнь – это возмездие, совершила душегубство, в молодости грешила, меня ожидает кара, кармическое наказание,

– Я – клятвопреступница, мне нет прощения, ночью совесть гложет из-за вины….

Лексические единицы тематического ряда «виновности» имеют три вектора значений: а) направленность на собственное «Я», что проявляется большой частотой употребления местоимения «я» и «моя»; б) указание на событие (обманула, опоздала); в) направленность на последствие «вины» – это событие, следующее за поступком (Глухарева А.Н., 2001 ).

Следует отметить, что указания на «виновность» достаточно часто сопрягалось с темой «наказания», «расплатой» за свои действия, страданием из-за совершённого «проступка». В структуру тематического ряда «виновность» вошли также лексические единицы, имеющие значение «греховность». Переживание «греховности» тождественны витальному компоненту депрессии – витальная тоска переживается как «душевная мука» с указанием на «страдание».

Лексические единицы, составившие тематический ряд «виновность», объединяются общим смысловым признаком «вина».

Тематический ряд «Страдание» объединил слова, имеющие значение болезни:

– Слабость, нет сил, болезненное состояние, неизлечимая болезнь, изнуряющие боли, устала болеть, ощущение слабости и вялости, моё тело гниёт заживо, туман перед глазами, головокружение, я задыхаюсь, падаю в обморок, дыхание тяжёлое, смрадное, силы на исходе, я уже не живой человек, а труп….

Понятие «страдание» раскрывается как «физическая или нравственная боль, мучение». В состав тематического ряда «страдание» вошли также лексические единицы, характеризующие как болезненные ощущения, так и представления о характере «заболевания».

Общий смысловой признак лексической единицы тематического ряда «страдание» – понятие «мука», «сильное физическое или нравственное страдание». Это значение лежит в основе семантической структуры каждого из высказываний пациента. Клинический смысл лексика «страдание» получает в структуре ипохондрических депрессивных идей.

Первичный смысловой компонент депрессивной лексики, объединяющий лексические единицы депрессивной речи, имеет значение «внутренней угрозы», латентной или явной опасности, исходящей от внутреннего «Я» субъекта. Патологическая оценка своего «Я» даётся в категориях «самоосуждения», «вина» и «мука». Депрессивные высказывания придают конкретным событиям не свойственные им новые значения.

Формирование первичного компонента «внутренней угрозы» является непосредственной реакцией субъекта речи на витальный – протопатический уровень аффективных нарушений при депрессии. Витальная тоска и тревога являются первичными специфическими вормами патологии. Протопатические нарушения характеризуются диффузностью, неопределённостью и крайней тягостностью переживаний. Это новое, прежде не испытанное состояние, не имеющее наглядного отражения в представлениях прежнего опыта.

В клинической динамике депрессивных идей выделено три стадии семантогенеза. На начальной стадии – семантической инкогеренции, витальные нарушения аффективности переживаются как знак «угроза». Содержательная сторона остаётся скрытой, но очевидна её направленность на соматические основы «Я», специфическую соматотонию. Больные часто указывают на свою грудь, заявляя, что там «сидит страшная грусть и все их несчастья» (Weitbrecht H., 1960).

На второй стадии – конституирования, значение латентной угрозы, неопределённых по смыслу переживаний глубокого страдания, превращается в специфический ряд представлений. Формируются тематические ряды на основе понятий «ничтожества», «виновности» и «страдания», что проявляется в речи больных депрессией на стадии семантической эксплицитности.

Таким образом, переживание витальной тоски и страха находит своё выражение в трёх понятиях – «самоосуждение», «вина» и «мука».

Депрессивные идеи формируются в направлении трёх векторов: 1) Аутопсихической направленности («ничтожество») – уничтожение своего прежнего «Я», превращая его в искажённое, уродливое существо. 2) Соматопсихической направленности («ипохондрия») – на соматическое «Я» со знаком болезни. 3) Аллопсихической направленности («виновность») – на окружение субъекта патологии. Источником опасности здесь также является сам больной, но объектом, на который действует «угроза», является его окружение.

При тенденции к мегаломании вина больного и исходящее от него «зло» распространяется на всё человечество. Состав «преступления» и «вины» определяется, как правило, прошлым опытом.

Семантика суицидальной мотивации

Субъективная оценка своего «Я» как носителя «угрозы» является основным фактором суицидальной мотивации депрессивных больных. Выделяют аутопсихическая, соматопсихическая и аллопсихическая направленность суицидальных тенденций.

1)  Аутопсихическая направленность – значение мотивации имеет отношение к компоненту представлений о «ничтожестве своего Я» в структуре идей малоценности. В суицидальных высказываниях доминируют лексические единицы, имеющие значение самоуничижение и самообвинения («для себя я давно умерла»).

2)  Соматопсихическая направленность – сначение суицидальной мотивации связано с представлением о «страдании», «болезни», избавлением от «мучений» («я устала болеть», «принять смертельную дозу лекарств – лучший выход»).

3)  Аллопсихическая направленность – первичный смысл суицидальной мотивации непосредственно связан с патологической оценкой своего «Я» как «носителя зла» («вся семья отвечает за мою вин)?»). При расширенных (альтруистических) самоубийствах патологическая оценка своего «Я» как источника зла переносится на объекты насилия.

Таким образом, основным фактором семантогенеза депрессивных идей является первичное смысловое значение «внутренней угрозы». Депрессивные высказывания придают конкретным событиям несвойственное им новое значение, исходя из субъективной оценки значения своего «Я» как носителя «угрозы». Выбор конкретного слова для описания своих переживаний больной осуществляет внутри множества слов, обладающих признаком «возможной опасности». Выявление первичного смыслового компонента депрессивной лексики позволяет подойти к пониманию субъективных механизмов депрессивного симптомообразования.

§ 3.2 Тезаурус экспрессивных феноменов

В точной оценке эмоциональных состояний большое внимание уделяется анализу и трактовке внешних проявлений эмоций, переживаний, чувств – экспрессии. К ним относится мимика, жесты, взгляд, голос.

3.2.1 Мимические феномены

Синонимический ряд:

Гримасничание, метание, плач, смех (в том числе, судорожный), улыбка.

Амимия, бруксизм, гемимия, гипермимия, насильственный плач, насильственный смех, сардоническая гримаса, улыбка или смех, симптом хоботка, парамимия, тик, эхомимия.

Амимия – отсутствие мимики (может быть отражением апатии, встречается при паркинсонизме).

Бруксизм – скрежетание зубами во время сна.

3.2.2 Взгляд – направленность, устремленность глаз, взора

Взгляд бегающий – взгляд быстро меняющий устремленность на объект (может быть отражением тревожного состояния).

Взгляд застывший – взгляд длительное время сохраняющий устремленность на один и тот же объект (может быть признаком глубокой депрессии, депрессивного или кататонического ступора).

Взгляд искоса – взгляд, сопровождающийся слегка поднятыми бровями или улыбкой (указывает на заинтересованность).

Взгляд исподлобья – взгляд, устремленный на собеседника и сопровождающийся опущенными вниз бровями, нахмуренным лбом и опущенными уголками рта, при склоненной на грудь голове (может отражать смущение, робость, недовольство, подозрительное, критическое или враждебное отношение).

Взгляд недоверчивый – взгляд, характеризующийся особой пристальностью и сочетающийся с ухмылками (может быть признаком подозрительности и страха).

Взгляд немигающий – взгляд застывший (может быть признаком глубокой депрессии, депрессивного или кататонического ступора).

Взгляд отрешенный – взгляд расфокусированный.

Взгляд "потусторонний"  – взгляд, характеризующийся устремленностью в одну точку с игнорированием фиксации внимания на реально происходящих событиях и предметах,

Взгляд пристальный – взгляд, характеризующийся особой вниманием, сосредоточенностью.

Взгляд растерянный – взгляд, характеризующийся быстрыми мигательными движениями и сменой устремленности взора (отражает недопонимание ситуации, растерянность и беспокойство).

Взгляд расфокусированный – взгляд, характеризующийся обращенностью внутрь, а не вовне (может быть отражением задумчивости, творческого воображения или признаком галлюцинирования).

Взгляд "свысока" – взгляд на собеседника сверху вниз,

Взгляд снисходительный (может наблюдаться при идеях преувеличения собственных возможностей, маниакальном синдроме, а также некоторых характерологических особенностях).

Взгляд снисходительный – взгляд "свысока".

Взгляд суровый – взгляд, отражающий злость, сочетающийся со сдвинутыми в сторону друг друга бровями.

Взгляд томный – взгляд, характеризующийся медленными мигательными движениями, плавно меняющейся устремленностью взора и приспущенными веками.

Взгляд удивленный – взгляд, характеризующийся широко раскрытыми глазами и поднятыми бровями.

Взор – пристальное, напряженное внимание.

Гемимимия – отсутствие мимических движений на одной половине лица (например, при поражении лицевого нерва).

Гипермимия – усиление мимических движений (встречается при гебефрении, маниакальном синдроме, эйфории, тиках).

3.2.3 Гримаса – искажение черт лица

Гримаса боли – искажение черт лица, характеризующих ощущение и переживание человеком боли.

Гримаса отвращения – искажение черт лица, характеризующих переживание человеком отвращения и брезгливости по отношению к чему-кому-либо.

Гримаса горя (скорби, печали) – искажение черт лица, характеризующих переживание человеком тоски, печали или скорби.

Гримаса сардоническая – смех сардонический.

Гримасничанье – вычурная мимика, не соответствующая внутренним переживаниям и внешним обстоятельствам (встречается при гебефрении, а также намеренной клоунаде).

Жевание – движения по размельчению или растиранию зубами.

Мимика – движения мышц лица, сопровождающих эмоции и являющихся их внешним выражением.

Мимика выразительная – мимика живая.

Мимика живая – движения мышц лица носит выразительный характер, отличаются быстрой сменой (отражает живость эмоционального реагирования и не встречается, к примеру, при апатии).

Мимика бедная – движения мышц лица носит маловыразительный характер, отличаются замедленностью, характерно "маскоообразное лицо" (может быть признаком апатии, эмоциональной холодности).

Парамимия – несоответствие мимики человека его эмоциям или переживаемой ситуации (встречается при многих психических расстройствах, в частности личностных, шизофренических).

Плач – стон, вопль, крик.

Плач беззвучный – плач, характеризующийся отсутствием громкости.

Плач безудержный – рыдание.

Плач надрывный – плач, характеризующийся гротеском, звучностью и неестветственностью (может являться признаком истерических черт характера или личностностного расстройства).

Плач насильственный – непроизвольный плач, не соответствующий ситуации и переживаемым эмоциям (нередко обусловлен органическим поражением головного мозга).

Рыдание – безудержный плач.

Подмигивание – мигание, одобряющее или означающее намек на что-либо, а также предупреждение о чем-нибудь.

Прищур – взгляд через слегка приспущенные веки.

Симптом хоботка – тоническое сокращение мышц вокруг рта, при котором губы постоянно вытянуты вперед (признак кататонии).

Смех -

Смех безудержный – гоготание. Гоготание – безудержный громкий смех, характеризующийся изданием звуков "го-го".

Смех истерический – смех судорожный.

Смех сардонический – стойкая гримаса, при которой углы рта оттянуты книзу и кзади с образованием морщин и складок кожи, брови и крылья носа приподняты, а челюсти крепко сжаты (наблюдается при столбняке и обусловлен судорожным сокращением мимических мышц).

Смех судорожный – неестественно громкий и продолжительный смех, сопровождающийся преувеличенными мимическими движениями (наблюдается при истерии).

Насильственный смех – непроизвольный смех, не соответствующий ситуации и переживаемым эмоциям (нередко обусловлен органическим поражением головного мозга).

Тризм – судорожное сжатие челюстей, спазм жевательной мускулатуры.

Улыбка – мимика лица, губ или глаз, демонстрирующая расположение к смеху или выражающее удовольствие.

Усмешка – улыбка, сопровождаемая таким же движением рта, как и при смехе, насмешливое движение губ.

Ухмылка – усмешка, улыбка.

Чавкание – создание языком во время еды причмокивающих звуков.

Хихикание – разновидность смеха, характеризующегося изданием звуков типа "хи-хи".

Хмуриться – сурово, урюмо или задумчиво морщить лицо, брови (может быть отражением недовольства).

Шмыгать (носом) – быстро втягивать носом воздух.

Эхомимия – повторение человеком мимических движений окружающих его лиц (признак психического расстройства, чаще шизофрении).

Для дифференциации психологических феноменов от психопатологических симптомов в сфере мимических движений наиболее важным является критерий произвольности их возникновения и возможности контролирования. Так, к примеру, тику, характеризующемуся как непроизвольное, рефлекторное сокращение определенных групп мышц лица в синонимическом ряду противостоит привычка или гримасничание.

3.2.4 Феномены жестикуляции, движений, позы, походки, внешности

Синонимический ряд:

Вычурность, манерность, патетичность, театральность

Акатизия, акинезея, асинергия, брадикинезия, брадителекинезия, итерация, каталепсия, катаплексия, кроцидизм, паликинезия, проскинезия, восковая ригидность, спазм писчий, стереотипия, тик

Автоматизм двигательный – автоматизм, проявляющийся повторяющимися стереотипными движениями (может быть признаком синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, а также разновидностью автоматизированных действий).

Адинамия – уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма или отдельного органа, обездвиженность.

Адинамия аффективная – катаплексия.

Акатизия – неусидчивость с постоянным стремлением к движениям, сопровождающаяся мучительным чувством дискомфорта (может быть результатом приема нейролептических препаратов, а также тревожного состояния).

Акинезия – отсутствие активных движений.

Апраксин – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений (является результатом поражения головного мозга).

Апраксия акинетическая – апраксия, обусловленная недостатком побуждения к движениям.

Апраксия амнестическая – апраксия, проявляющаяся нарушением произвольных действий при сохранении подражательных.

Апраксия афферентная – апраксия кинестетическая.

Апраксия билатеральная – двусторонняя апраксия, возникающая при патологических очагах в нижней теменной дольке доминантного полушария большого мозга.

Апраксия динамическая – апраксия премоторная.

Апраксия идеаторная – апраксия, характеризующаяся невозможностью наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта.

Апраксия идеокинетическая – апраксия, обусловленная утратой способности к целенаправленному выполнению простых действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.

Апраксия кинестетическая – апраксия, обусловленная нарушением произвольных движений в результате расстройств кинестетической афферентации и характеризующаяся поиском нужных движений.

Апраксия конструктивная – апраксия, проявляющаяся невозможностью составления целого предмета из его частей.

Апраксия кортикальная – апраксия, возникающая при поражении коры доминантного полушария большого мозга.

Апраксия лобная – апраксия, при поражении коры префронтальной области полушарий большого мозга, проявляющаяся нарушением программирования сложных, последовательно протекающих двигательных актов.

Апраксия моторная – апраксия, при которой больной способен наметить план последовательности действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта, но не может его осуществить.

Апраксия одевания – апраксия, проявляющаяся затруднением одевания (наблюдается при поражении париетоокципитальной области коры большого мозга, чаще правого полушария).

Апраксия оральная – моторная апраксия лицевой мускулатуры с расстройством сложных движений губ и языка, приводящим к нарушению речи.

Апраксия премоторная – апраксия, обусловленная дезавтоматизацией двигательных актов и их патологической инертностью; характеризуется нарушением навыков, необходимых для превращения отдельных движений в более сложные (наблюдается при поражении премоторной области коры большого мозга).

Апраксия пространственная – апраксия, проявляющаяся нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении "правое – левое".

Апраксия психомоторная – апраксия акинетическая.

Апраксия ходьбы – апраксия, характеризующаяся нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств и атаксии (наблюдается при поражении коры лобных долей большого мозга).

Апрактоагнозия – сочетание апраксии и агнозии, например при конструктивной апраксии.

Асинергия – нарушение содружественной (синергичной) деятельности мышц, проявляющееся расстройством движений, требующих одновременного сокращения нескольких мышечных групп (наблюдается при поражении мозжечка).

Астазия – расстройство движений, проявляющееся утратой способности стоять без поддержки (наблюдается при поражении ЦНС и при истерических расстройствах).

Астазия-абазия – расстройство движений, проявляющееся невозможностью стоять и ходить без поддержки (является признаком истерических расстройств).

Атаксия – нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации.

Атаксия алкогольная – атаксия при алкогольной интоксикации, обусловленная функциональным расстройством вестибуло-мозжечковой системы.

Атаксия вестибулярная – атаксия при поражении вестибулярного анализатора, проявляющаяся головокружением, нистагмом, отклонением туловища при ходьбе и стоянии в сторону поражения.

Атаксия динамическая – атаксия, проявляющаяся нарушением координации при произвольных движениях конечностей, особенно верхних.

Атаксия истерическая – атаксия психогенного происхождения, характеризующаяся большой изменчивостью проявлений в зависимости от эмоционального состояния больного и степени его внушаемости.

Атаксия лабиринтная – атаксия вестибулярная.

Атаксия лобная – статико-локомоторная атаксия на стороне, противоположной очагу поражения лобно-мостомозжечковых путей (обычно сочетается с симптомами поражения лобных долей головного мозга).

Атаксия локомоторная – атаксия динамическая.

Атаксия мозжечковая – атаксия при поражении мозжечка и (или) его афферентных и эфферентных проводящих путей; проявляется в форме динамической или статической атаксии.

Атаксия мозжечковая острая – преходящая атаксия мозжечковая, возникающая на высоте развития острого инфекционного заболевания и интоксикации или вслед за ними.

Атаксия рубральная – динамическая атаксия, сочетающаяся с грубым тремором конечностей на стороне, противоположной очагу поражения заднего отдела красного ядра.

Атаксия сенситивная – статическая и динамическая атаксия, возникающая при поражении путей проприоцептивной чувствительности; усиливается при выключении зрительного контроля движений.

Атаксия спинальная – сенситивная атаксия, возникающая при поражении задних столбов спинного мозга.

Атаксия статико-локомоторная – атаксия, проявляющаяся расстройствами стояния и ходьбы.

Атаксия статическая – атаксия, проявляющаяся нарушением равновесия в положении стоя и сидя.

Атаксия табетическая – спинальная атаксия, возникающая как проявление сифилиса нервной системы.

Атаксия туловища – атаксия статическая.

Брадибазия – замедленность ходьбы, проявление брадикинезии.

Брадикинезия – общая замедленность движений при поражении экстр апирамидной системы.

Брадителекинезия – замедление или задержка движения перед достижением его цели, проявление брадикинезии.

Брахибазия – нарушение походки, при которой ноги переставляются короткими шажками (признак паркинсонизма).

Внешность – наружность, внешний вид.

Внешность броская – внешность, характеризующаяся яркостью, насыщенностью цветом, выразительностью (может встречаться у лиц с истерическими чертами характера).

Внешность неряшливая – внешность, характеризующаяся неряшливостью, неаккуратностью, нечистоплотностью.

Внешность статная – внешность, характеризующаяся величавостью, координированность, умением выгодно продемонстрировать склад фигуры, походку.

Внешность серая – внешность, характеризующаяся блеклостью, использованием серых, неярких цветов, малой выразительностью (может встречаться у лиц с конформными чертами характера).

Заторможенность моторная – замедление, обеднение и однообразие движений.

Иммобилизация – обездвиженность, ограничение движений.

Итерация – патологическое возбуждение, характеризующееся тенденцией к повторению одного и того же движения или сложного двигательного акта, слова, части фразы и т. д. без заметной эмоциональной окраски совершаемых действий.

И. двигательная – см. Стереотипия двигательная.

Каталепсия – двигательное расстройство, заключающееся в длительном сохранении больным приданной ему позы (в том числе, и очень неудобной), наблюдается при паркинсонизме, кататонической форме шизофрении (симптом восковой гибкости), может быть вызвана искусственно в состоянии гипноза.

Катаплексия – кратковременная пароксизмально наступающая утрата мышечного тонуса, приводящая к падению больного без потери сознания, возникающая обычно при сильных эмоциях (симптом нарколепсии).

Координированность моторная – способность совершать согласованные движения.

Кроцидизм – двигательный автоматизм в форме движений пальцев рук, напоминающих манипуляции мелкими предметами.

Микробазия – ходьба мелкими, семенящими шагами, почти не отрывая ног от пола (наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга).

Моторная неловкость – недостаточность координации, точности и ловкости движений, проявляющаяся обычно с раннего детства.

Неусидчивость – неспособность длительное время сохранять однообразную позу, акатизия.

Обездвиженность – отсутствие движений, адинамия, ступор, иммобилизация.

Паликинезия – двигательное расстройство в виде многократного повторения одного и того же движения или жеста, стереотипия двигательная.

Поза – положение, принимаемое человеческим телом.

Поза закрытая – поза, характеризующаяся скрещенными на груди руками.

Поза "кучера" – наклон туловища вперед с расслабление мышц спины.

Поза напряжения – поза, характеризующаяся напряжением и скованностью мышц спины и конечностей.

Поза неестественная – поза, не отражающая координированности, гармоничности, комфортности и естественности или несоответствующая ситуации (например, симптом "воздушной подушки").

Поза открытая – поза, характеризующаяся отсутствием скрещивания рук.

Поза патетическая – поза, исполненная пафоса, страстного воодушевления.

Поза самодовольства – поза, характеризующаяся высоко поднятой головой и выпяченной грудью.

Поза согбенная – сгорбленность, характеризующаяся опущенными плечами и головой (может быть признаком депрессии).

Поза сосредоточенного внимания – поза, характеризующаяся наклоном головы и туловища вперед с фиксированием взгляда на собеседнике.

Поза эмбриональная – максимальное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям.

Походка – манера ходить, поступь.

Походка армейская – походка, характеризующаяся маршевым шагом с содружественными движениями рук.

Походка быстрая – походка, характеризующаяся быстротой ходьбы.

Походка крадущаяся – походка, характеризующаяся плавными движениями ног с опорой на носки, сопровождаемыми плавными движениями рук.

Походка медленная – походка, характеризующаяся замедленностью движений при ходьбе.

Походка осторожная – походка, характеризующаяся совершением мелких шажков с одновременным напряжением и поднятием рук до горизонтального положения.

Походка прыгающая – походка, характеризующаяся резким отрывом обеих стоп от поверхности.

Походка пьяного – походка, характеризующаяся потерей координации и поступательного движения.

Походка шаркающая – походка, характеризующаяся волочением ног.

Пропульсия – непреодолимое ускорение движения больного вперед при ходьбе или после легкого толчка (наблюдается при паркинсонизме).

Проскинезия – непроизвольное выполнение или повторение больным показанных ему или увиденных им движений.

Релаксация – расслабление скелетной мускулатуры.

Ригидность восковидная – продолжительное сохранение туловищем и конечностями больного приданной им позы, кататония (проявление экстрапирамидной ригидности).

Рукопожатие – взаимное пожатие рук в знак приветствия.

Рукопожатие вялое – пожатие рук носит вялый, некрепкий характер, мышц расслаблены.

Рукопожатие доминирующее – пожатие рук характеризуется активностью и инициативностью (человек первым протягивает руку), а также разворотом ладони вниз, а не строго горизонтальным расположением (может указывать на независимость и уверенность в себе).

Рукожатие крепкое – пожатие рук носит твердый, крепкий характер, ощущается сила мышечного сжатия.

Рукожатие "перчаткой" – пожатие руки осуществляется двумя руками одновременно и может сочетаться с наклоном туловища вперед (может указывать на традицию, а также демонстрировать знак особого уважения и расположения).

Рукожатие покорное – пожатие рук характеризуется вялостью, пассивностью и нерешительностью (человек подает руку для рукопожатия лишь после того, как кто-то подал руку первым), а также разворотом ладони вверх, а не строго горизонтальным расположением (может указывать на чувство робости и смущения, а также на наличие болезненности в кисти руки).

Рукопожатие прямой (несогнутой) рукой – рукопожатие, характеризующееся тем, что рука распрямлена в локтевом суставе (может отражать традицию рукопожатия, а также указывать на желание сохранить определенную дистанцию с собеседником, выразить чувство превосходства).

Рукопожатие несогнутой рукой – рукопожатие, характеризующееся тем, что рука для рукопожатия не вытягивается, а лишь раскрывается ладонь; часто сопровождается безразличным отношением к собеседнику и даже игнорирование его при рукопожатии (может отражать традицию рукопожатия, а также указывать на желание сохранить определенную дистанцию с собеседником, выразить чувство превосходства).

Рукопожатие "с хрустом" – пожатие руки носит нарочито сильный, крепкий характер.

Симптом воздушной подушки – длительно сохраняющееся положение приподнятой головы на некотором удалении от подушки у лежащего на спине больного (признак кататонического ступора).

Симптом капюшона – поза больного, при которой плечи приподняты, голова наклонена вперед и на нее натянуты халат или одеяло (проявление кататонического ступора).

Симптом обирания – однообразные движения снимания чего-то с поверхности своего тела (наблюдается при мусситирующем делирии).

Симптом одеяла – настойчивые попытки больного с помраченным или спутанным сознанием удерживать стягиваемое с него одеяло (признак менингита).

Синдром беспокойных ног – расстройство, при котором больной, находясь в горизонтальном положении (например, перед засыпанием) испытывает чувство беспокойства в ногах, желание постоянно менять их положение (является признаком сосудистых, эндокринных, неврологических заболеваний, а также депрессии).

Спазм писчий – расстройство синергизма мышц руки, приводящее к нарушению акта письма при сохранении способности производить другие тонкие движения кистью и пальцами, судорожное сокращение пальцев руки (наблюдается при неврозах или у лиц, профессионально занятых письмом).

Стать – внешность статная.

Стереотипия двигательная – непроизвольное повторение однообразных, бесцельных, лишенных выразительности движений (наблюдается при кататонии, сумеречном помрачении сознания, а также у лиц (чаще у детей), находящихся в условиях сенсорной депривации).

Стереотипия моторная – стереотипия двигательная.

Суетливость – совершение бесполезных действий и движений, торопливость.

Яктация – однообразное, некоординированное, беспорядочное двигательное возбуждение у больного, лежащего в постели (синдром аменции или тяжело протекающего делирия).

Яктация головы – быстрые ритмичные движения головой (наклоны, вращения), наблюдается у детей младшего возраста при неврозах, чаще перед засыпанием.

Яктация навязчивая – навязчивое действие в виде ритмичного раскачивания или резких движений (наклонов в сторону, поворотов) головы и туловища, наблюдается чаще у детей.

Тик – быстрые, неритмичные, стереотипные, клонические подергивания мышц, напоминающие рефлекторные или целенаправленные движения, например, мимику, жестикуляцию, мигание (может быть обусловлен органическим поражением головного мозга или невротическими расстройствами).

Тик локализованный – тик, охватывающий лишь ограниченную область тела, например, лицо, шею.

3.2.5 Возбуждение

Агрессивность – стремление к нападению и нанесению повреждений отдельному лицу, группе лиц или всем окружающим.

Ажиотаж – искусственно вызванное возбуждение, волнение с целью привлечения внимания к чему-нибудь.

Беснование – неистовство, крайняя степень раздражения, возбуждения.

Бесчинство – грубое нарушение порядка, скандальное поведение.

Возбуждение – общее название психопатологических состояний с выраженным усилением психической и двигательной активности.

Возбуждение аментивное – возбуждение с некоординированными однообразными движениями, наблюдающееся при аментивном синдроме в сочетании с другими его признаками.

Возбуждение галлюцинаторное – возбуждение, возникающее в связи с наплывом галлюцинаций.

Возбуждение гебефреническое – возбуждение при гебефрениче-ском синдроме, проявляющееся нелепо-дурашливым поведением (гримасничанье, кривляние, немотивированный смех и т. п.).

Возбуждение гебефренопуэрильное – гебефреническое возбуждение с выраженными детскими чертами в поведении и речи (употребление уменьшительно-ласкательных слов, сюсюканье и т. п.).

Возбуждение гиперкинетическое – резкое двигательное возбуждение с усилением как экспрессивной моторики (мимика, жестикуляция), так и реактивных и спонтанных движений, напоминающих произвольные, при отсутствии речевого возбуждения.

Возбуждение двигательное – возбуждение, проявляющееся преимущественно повышением двигательной активности.

Возбуждение импульсивное – возбуждение с преобладанием внезапных, стремительных двигательных реакций в форме агрессивных и разрушительных действий, бессмысленного сопротивления, вычурных или ритмических движений, гримасничания, крика, разорванной или бессвязной речи (является признаком кататонического синдрома).

Возбуждение кататоническое – возбуждение., проявляющееся манерными, вычурными, импульсивными, некоординированными, иногда ритмическими, однообразно повторяющимися движениями и говорливостью, вплоть до бессвязной речи, сочетающимися с другими признаками кататонического синдрома.

Возбуждение кататоническое неистовое немое – тяжелая степень возбуждения кататонического, проявляющаеся непрерывными хаотическими движениями, беспорядочным метанием, яростным сопротивлением, нанесением себе повреждений и сопровождающаяся молчанием.

Возбуждение кататоническое растерянно-патетическое – начальный этап развития возбуждения кататонического, проявляющееся растерянностью, экзальтированными вычурными, гиперэкспрессивными движениями, манерностью, парамимией, негативизмом, непоследовательной, высокопарной или разорванной речью.

Возбуждение кататоно-гебефреническое – кататоническое возбуждение с нелепо-дурашливым характером поведения (кривляние, гримасничанье, грубые и нелепые шутки, внезапные агрессивные и разрушительные поступки).

Возбуждение координированное – возбуждение, при котором движения, в том числе сложные, сохраняют свою последовательность и законченность, несмотря на их усиление и ускорение.

Возбуждение маниакально-гебефреническое – маниакальное возбуждение с дурашливостью, кривлянием, гримасничаньем, вычурными движениями.

Возбуждение маниакальное – возбуждение на фоне повышенного настроения и самочувствия, характеризующееся выразительной мимикой и жестами, ускорением ассоциативных процессов и речи, усиленной, чаще беспорядочной деятельностью.

Возбуждение психомоторное – возбуждение.

Возбуждение речевое – возбуждение, проявляющееся преимущественно усилением речевой активности (убыстрением речи и удлинением ее периодов с сопутствующей бессвязностью, нарушением грамматического строя и т. д.).

Возбуждение субкоматозное – двигательное возбуждение с некоординированными, резко выраженными движениями в ограниченном пространстве (в постели), возникает в состояниях выраженного оглушения.

Возбуждение хаотическое – двигательное возбуждение, проявляющееся непрерывными беспорядочными или ритмическими движениями (метание, подергивание, содрогание и т. п.), часто сопровождающееся агрессивностью и яростным сопротивлением.

Возбуждение экстатическое – двигательное возбуждение с неестественными, чрезмерно выразительными движениями, жестами и мимикой, вычурными позами, выражающими состояние экстаза, восторга, необыкновенного счастья (встречается в рамках маниакального синдрома).

Возбуждение эпилептиформное – форма эпилептического сумеречного состояния, проявляющаяся внезапно возникающим резким двигательным возбуждением с агрессивностью, стремлением к бегству, страхом, отрывочными образными бредовыми идеями, галлюцинациями, дезориентацией во времени и окружающей обстановке.

Неистовство – безудержное буйство.

Психолагния – половое возбуждение, вызванное сексуальными представлениями.

Раптус – приступ неистового возбуждения, вызванный чрезвычайно сильным аффектом тоски, тревоги или страха.

Раптус истерический – раптус, при котором двигательное возбуждение носит экспрессивный характер, сопровождается речевым возбуждением, отражающим травматизирующую ситуацию и рассчитанным на привлечение внимания окружающих (возникает при истерии).

Раптус меланхолический – раптус, при котором импульсивные действия направлены на самоповреждение или самоубийство (возникает при депрессии).

Фуга – внезапное и кратковременное двигательное возбуждение в форме элементарных движений или действий (раздевание, бег и др.), которое сопровождается сумеречным помрачением сознания (симптом эпилепсии и органических заболеваний ЦНС).

Экзальтация – восторженно-возбужденное состояние.

Экстаз – исступленно-восторженное состояние.

3.2.6 Ступор (заторможенность)

Заторможенность двигательная – произвольное или непроизвольное ограничение двигательной активности, обездвиженность.

Млеть – замирать, быть в томном состоянии от какого-нибудь переживания, волнения.

Обездвиженность – состояние ограничения движений.

Оцепенение – состояние заторможенности, скованности и обездвиженности (признак шокового состояния, испуга).

Скованность – затрудненность, лишенность легкости в действиях, в проявлении чего-нибудь.

Ступор – состояние обездвиженности с полным или частичным му-тизмом и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевой.

Ступор акинетический – ступор, характеризующийся длительным сохранением положения тела и сопротивлением его изменению.

Ступор апатический – ступор, сочетающийся с аспонтанностью, апатией, бедностью переживаний, нарушением ориентировки.

Ступор аффективный – ступор депрессивный.

Ступор галлюцинаторно-параноидный – ступор галлюцинаторный.

Ступор галлюцинаторный – ступор, сопровождающийся слуховыми, реже зрительными, галлюцинациями.

Ступор депрессивный – ступор при глубокой депрессии, сопровождающийся скорбным, страдальческим выражением лица.

Ступор истерический – ступор психогенный.

Ступор кататонический – ступор, развивающийся как проявление кататонического синдрома, характеризующийся пассивным негативизмом или восковой гибкостью, или (в наиболее тяжелой форме) резким мышечным гипертонусом с оцепенением больного в позе с согнутыми конечностями.

Ступор маниакальный – ступор, сочетающийся с повышенным настроением больного.

Ступор меланхолический – ступор депрессивный.

Ступор негативистический – ступор, при котором больной противодействует попыткам исследующего изменить его позу или положение отдельных частях тела.

Ступор послешоковый – психогенный ступор, обусловленный возникновением катастрофической ситуации (например, пожар, землетрясение, наводнение).

Ступор псевдокататонический – ступор психогенный.

Ступор психогенный – ступор, возникающий в результате психической травмы.

Ступор пустой – ступор, не сопровождающийся какими-либо другими психопатологическими расстройствами (например, бредом, галлюцинациями, изменения настроения).

Ступор рецепторный – ступор на фоне онейроидного сумеречного помрачения сознания.

Ступор эмоциональный – ступор психогенный.

Ступор эпилептический – относительно кратковременной ступор, продолжающийся от нескольких часов до нескольких дней, возникающий при эпилепсии, сопровождающийся последующей амнезией.

Ступор эффекторный – ступор пустой.

§ 3.3 Тезаурус феноменов, отражающих особенности действий, поведения и влечений

3.3.1 Феномены, отражающие особенности действий

Автоматизированные действия – сложные двигательные акты и другие последовательные действия, протекающие без контроля сознания.

Автоматизм гипнотический – выполнение сложных действий с упорядоченным поведением и речью в состоянии гипнотического сна.

Автоматическое блуждание – сомнамбулизм.

Автоматическое хватание – непроизвольное схватывание предметов, находящихся в поле зрения больного, или непроизвольное движение руки больного вслед за передвигающимся предметом (наблюдается при поражении лобных долей мозга).

Мерячение – форма расстройства психики при истерии в виде суженного сознания, автоматической подчиняемости, эхолалии и эхопраксии.

Навязчивые действия – навязчивое состояние в виде непреодолимого стремления совершать определенные движения или действия.

Нарколепсия – болезнь центральной нервной системы, проявляющаяся гипнолепсией, катаплексией, расстройствами ночного сна.

Нарколепсия симптоматическая – гипнолепсия без приступов катаплексии, возникающая при различных органических поражениях ЦНС.

Реакция – общее название патологических изменений психической деятельности, возникающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящихся с ними в психологически понятных связях.

Реакция алкогольная истерическая – реакция в виде театральности поведения с преувеличенным реагированием на окружающее (наблюдается у больных хроническим алкоголизмом, обычно во второй его стадии).

Реакция астеническая – реакция в виде раздражительной слабости, сопровождающейся бессоницей, пониженным настроением, ипохондрией и субъективным ослаблением памяти.

Реакция аффективно-шоковая – реакция в виде остро возникающего аффекта страха или ужаса, помрачения сознания и двигательных расстройств.

Реакция аффективно-шоковая гиперкинетическая – реакция аффективно-шоковая гиперкинетическая, при которой двигательные расстройства проявляются в форме хаотического возбуждения.

Реакция аффективно-шоковая гипокинетическая – реакция аффективно-шоковая гипокинетическая, при которой двигательные расстройства проявляются в форме ступора.

Реакция бегства – примитивная реакция в виде беспорядочного, бессмысленного бегства.

Реакция депрессивная – реакция в виде подавленного настроения, тоски с переживаниями, отражающими психическую травму, и двигательной заторможенностью.

Реакция ипохондрическая – реакция в виде возникновения у больного убежденности в наличии у него тяжелой болезни.

Реакция истерическая – реакция с проявлениями, характерными для истерии.

Реакция мнимой смерти – примитивная реакция в виде полной обездвиженности.

Реакция невротическая – реакция в форме астенических, истерических расстройств или навязчивых состояний.

Реакция отрыва – реакция, возникающая при длительной изоляции человека от коллектива и привычной окружающей обстановки, характеризующаяся напряженностью, возбуждением, беспокойством, страхом или беспричинной веселостью.

Реакция параноидная – реакция в виде галлюцинаций и бреда, содержание которых в известной мере отражает обстоятельства, вызвавшие реакцию.

Реакция паранойяльная – реакция в форме бреда, в большей или меньшей степени систематизированного, причем его содержание отражает психотравмирующую ситуацию.

Реакция примитивная бредовая – реакция в форме бредовой трактовки окружающего с развитием идей преследования или отношения; возникает под влиянием мотивированного аффекта страха.

Реакция психическая личностная – реакция, в формировании которой отражается склад личности больного и индивидуальные формы его реагирования на определенные переживания.

Реакция психогенная – реакция.

Реакция сутяжная – реакция в форме бесконечного обращения в различные учреждения с целью отстаивания своих якобы ущемленных прав, предъявления необоснованных притязаний на восстановление якобы попранной справедливости.

Реакция фиксированная – реакция, закрепившаяся на длительный срок после исчезновения обстоятельств, послуживших причиной психической травмы или сильного эмоционального напряжения.

Реакция имитации патологическая – подражание мимическим реакциям окружающих (например, в виде смеха, плача, выражения испуга или удивления), без развития соответствующего аффекта.

Реакция "короткого замыкания"  – исключительное состояние, возникшее под влиянием случайной внешней причины на фоне длительно скрываемого интенсивного эмоционального напряжения с доминированием в сознании представлений, связанных с источником этого напряжения.

Реакция оппозиции патологическая – появление у детей и подростков отклонений в поведении, имеющих характер противопоставления поведению окружающих лиц (родителей, педагогов и др.).

Синдром абулически-акинетический – сочетание слабости или отсутствия желаний, потребностей, инициативы и интереса к окружающему с молчаливостью, малоподвижностью, вплоть до полной обездвиженности (встречается при органических поражениях ЦНС).

Синдром апатический – сочетание аспонтанносги с безразличием к окружающему.

Синдром гиперкинетический – психопатологическое расстройство в виде двигательного возбуждения с преобладанием непроизвольных и экспрессивных (мимика, жестикуляция) движений.

Синдром кататонический – психическое расстройство с преобладанием двигательных нарушений в форме возбуждения, ступора или их последовательного чередования (наблюдается чаще при шизофрении).

Синдром кататонический вторичный – люцидный синдром кататонический, сменяющий в течении болезни предшествующие синдромы (например, параноидные или галлюцинаторно-параноидные), наблюдается при непрерывно-прогредиентном течении шизофрении.

Синдром кататонический инволюционный – синдром кататонический поздний.

Синдром кататонический люцидный – синдром кататонический при ясном сознании с сохранностью восприятия окружающего и воспоминаний о происшедших в это время событиях; может сопровождаться бредом и галлюцинациями.

Синдром кататонический онейроидный – синдром кататонический, сочетающийся с онейроидным помрачением сознания.

Синдром кататонический паракинетический – синдром кататонический с преобладанием манерного поведения (неестественность, вычурность движений).

Синдром кататонический периодический – синдром кататонический, чаще онейроидный, возникающий периодически при приступообразной форме течения шизофрении.

Синдром кататонический пернициозный – синдром кататонический фебрильный.

Синдром кататонический поздний – синдром кататонический с возникновением кататонического ступора впервые в возрасте старше 45–60 лет.

Синдром кататонический привитой – синдром кататонический вторичный.

Синдром кататонический проскинетический – синдром кататонический с повышенной готовностью к двигательной стереотипии, эхопраксии, эхолалии или, наоборот, к негативизму.

Синдром кататонический смертельный – синдром кататонический фебрильный.

Синдром кататонический фебрильный – синдром кататонический, протекающий с неистовым возбуждением, временами прерывающийся ступором с интенсивно выраженными вегетативными расстройствами (повышение температуры тела, сердечно-сосудистые нарушения и др.).

Синдром лобный – сочетание резкого снижения интеллекта, в первую очередь памяти и критики, с адинамией, абулией и нарушениями эмоций от беспечности или мории до состояния злобной раздражительности (наблюдается при болезни Пика, опухолях и травмах с поражением лобной доли большого мозга).

3.3.2 Поведенческие феномены

Аггравация – преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания.

Аггравация активная – умышленная аггравация, при которой больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни.

Аггравация пассивная – умышленная аггравация, ограничивающаяся преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождающаяся действиями.

Аггравация патологическая – аггравация соматических заболеваний психически больными.

Аггравация подсознательная – аггравация, вызванная неосознанным стремлением больного привлечь к себе сочувствие окружающих, внимание медицинского персонала.

Аггравация сознательная – аггравация умышленная.

Аггравация умышленная – аггравация с целью извлечения каких-либо выгод; аггравация умышленная, сопряженная с нарушением закона.

Акайрия – нарушение психики, характеризующееся назойливостью, склонностью к повторению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений.

Амбитендентность – поведение, носящее характер двойственности и противоречивости (признак шизофренических расстройств).

Аскетизм – строгий образ жизни с отказом от жизненных благ и удовольствий, уединенность, отшельничество.

Аспонтанность – отсутствие побуждений к двигательной, речевой, психической и другим видам деятельности (встречается при поражениях лобной доли коры головного мозга, а также при шизофрении).

Аутизм – погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, скудостью эмоциональных проявлений (встречается чаще при шизофреническом спектре расстройств).

Аутизм детский – аутизм, обнаруживаемый в раннем детстве, проявляющийся отсутствием речевого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью к отдельным предметам.

Афера – поведение, характеризующееся недобросовестностью, мошенничеством.

Банальное поведение – поведение, лишенное оригинальности, тривиальность.

Безволие – слабохарактерность, отсутствие силы воли.

Безделье – пребывание без дела, в праздности.

Безрассудство – безрассудный поступок.

Безропотность – поведение, характеризующееся покорность, отсутствием роптания.

Безынициативность – лишенность инициативы, пассивность.

Беспутство – поведение, характеризующееся легкомысленностью.

Бесстыдство – поведение, поступки, носящие бесстыдный характер, грубо нарушающее порядок.

Бестактность – поведение, лишенное чуткости и тактичности в обхождении с людьми.

Бравирование – пренебрежение чем-либо, ради показной храбрости, хвастливое рисование, позерство.

Вольность – 1) поведение, характеризующееся свободой, независимостью, не ограниченностью какими-нибудь правилами, нормами, законом; 2) непринужденность, нескромность, нестрогость.

Выносливость – физическая сила, стойкость, способность много вынести.

Вычурность – излишне затейливость, нарочитая усложненность, замысловатость (чаще является признаком истерического или нарцисси-ческого личностного радикала).

Вялость – лишенность бодрости, энергии.

Гаерничание – кривляние.

Гебефреническое поведение – поведение, являющееся проявлением одной из форм шизофрении, возникающее в юношеском возрасте и характеризующееся хаотически сменяющимися полиморфными аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и кататоническими расстройствами с быстрым развитием глубокого слабоумия.

Гебоидиое поведение – поведение, характеризующееся преобладанием парабулий (склонность к воровству, сексуальным эксцессам, злоупотреблению алкоголем и наркотическими средствами, бродяжничеству), сочетающееся с социальной дезадаптацией, отчетливым эмоциональным огрубением (встречаются среди больных шизофренией и расстройствами личности в пубертатном и юношеском возрасте).

Грубость – грубое выражение, грубый поступок.

Дурашливость – расстройство поведения, характеризующееся кривляньем, гримасничанием, немотивированным смехом, нелепыми и плоскими шутками.

Жеманность – лишенность простоты и естественности, манерность.

Жестокость – жестокий поступок, обращение, грубость.

Замкнутость – особенность поведения, заключающаяся в недостаточности или отсутствии стремления к общению с другими людьми.

Импульсивность – форма поведения, при которой действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми влечениями, побуждениями и протекают насильственно без высшего уровня контроля личности, по типу реакции "короткого замыкания" (может быть признаком личностных, шизофренических и органических расстройств).

Инертность – бездеятельность, безынициативность.

Инициативность – 1) проявление инициативы в каком-нибудь деле; 2) предприимчивость.

Интровертированность – поведение, характеризующееся склонностью к жизни в мире собственных мыслей, представлений и чувств, слабостью контактов с окружающими людьми, пассивностью.

Инфантильность – детскость, незрелость поведения.

Кликушество – судорожные припадки, причитания, взвизгивания (проявление истерии).

Кокетство – поведение, направленное на завоевание чьего-либо внимания, выставление напоказ своих достоинств с целью понравиться.

Компульсивность – форма поведения, при которой действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми влечениями, побуждениями и совершаются насильственно, хотя и осознаются как неправильные (навязчивости двигательные), чаще встречаются при невротических и органических расстройствах.

Кощунство – глумление, надругательство над кем-чем-нибудь почитаемым, над святыней, богохульство.

Лакейство – поведение, характеризующееся раболепством, угодничеством.

Лебезить – заискивать, угодничать.

Легкомыслие – несерьезность, необдуманность в поступках, бездумное поведение.

Лень – отсутствие желания действовать, трудиться, склонность к безделью.

Лицемерие – поведение, прикрывающее неискренность, злонамеренность притворным чистосердечием, добродетелью.

Лукавство – 1) хитрость, коварство; 2) веселый задор, игривость.

Любопытство – 1) мелочный интерес ко всяким, даже несущественным подробностям; 2) стремление узнать, увидеть что-нибудь новое, проявление интереса к чему-нибудь.

Малодушие – отсутствие твердости духа, решительности, мужества.

Манерность – нарушение поведения в форме вычурности, высокопарности и неестественности движений, мимики, лишенность простоты и естественности, жеманность (может является признаком истерического круга расстройств).

Манерность кататоническая – сочетание манерности с нетяжелым кататоническим возбуждением.

Мнительность – готовность видеть во всем для себя что-нибудь неблагоприятное, опасливость.

Наивность – поведение, характеризующееся повышенной доверчивостью по отношению к окружающим и некритичностью.

Наигранность – притворство, неискренность.

Нарочитость – поведение, характеризующееся намеренностью, умышленностью.

Негативизм – противодействие человека лицу, вступившему с ним в контакт.

Негативизм активный – негативизм в форме противодействия больного любым инструкциям и выполнения других действий, вместо требуемых.

Негативизм парадоксальный – негативизм в форме выполнения больным действий, противоположных предложенным (отнимает руку, когда врач в качестве приветствия протягивает свою, и т. п.).

Негативизм пассивный – негативизм в форме сопротивления любому пассивному изменению положения тела и конечностей, что сопровождается резким повышением мышечного тонуса.

Негативизм просоночный – негативизм, возникающий в момент засыпания или неполного пробуждения, иногда сопровождается агрессивными реакциями.

Негативизм речевой – негативизм в форме отказа отвечать на вопрос или в виде ответов, не относящихся к заданным вопросам.

Недоверие – сомнение в правдивости, подозрительность, отсутствие доверия.

Недоумение – состояние сомнения, колебания вследствие невозможности понять, в чем дело.

Нигилизм – полное отрицание всего, полный скептицизм.

Обескураженность – растерянность, озадаченность.

Одиночество – состояние одинокого человека.

Ожесточение – 1) состояние крайнего, доходящего до жестокости озлобления; 2) крайнее напряжение, упорство.

Отшельничество – склонность у длительному уединению, аскетизму.

Патетичность – страстность, взволнованность, исполненность пафоса.

Педантизм – поведение, выражающееся в строгом соблюдение традиций, норм и правил, склонность к преувеличенной аккуратности, приверженности порядку даже в мелочах.

Перфекционизм – поведение, характеризующееся стремлением к совершенству, тщательности при выполнении каких-либо заданий.

Поведение – совокупность действий, осуществляемых индивидом в процессе взаимодействия со средой.

Поведение абсурдное – поведение, носящее нелепый, бессмысленный характер (встречается при личностных, невротических, шизофренических расстройствах).

Поведение авантюристичное – поведение, проникнутое авантюризмом.

Поведение аддиктивное – поведение, характеризующееся стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния (например, путем приема алкоголя или наркотических веществ).

Поведение бредовое – поведение психически больного, определяемое бредовыми мотивами и суждениями.

Поведение вызывающее – поведение, характеризующееся стремлением вызвать конфликт с окружающими, спровоцировать их на ответные действия, вызвать реакцию, продемонстрировать себя.

Поведение девиантное – система поступков, противоречащих принятых в обществе нормам и проявляющееся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивностьи, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

Поведение делинквентное – поведение, характеризующееся склонностью к совершению правонарушений, проступков.

Поведение диссимулятивное – поведение больного, характеризующееся склонностью к сокрытию симптомов его заболевания.

Поведение истеричное (истерическое) – поведение, характеризующееся капризностью, эмоциональной лабильностью, стремлением привлечь к себе внимание.

Поведение криминальное – поведение, характеризующееся склонностью к совершению преступлений.

Поведение конформное – поведение, характеризующееся склонностью поступать в соответствии с требованиями социума, не выделяться, быть "как все".

Поведение нарочитое – поведение, характеризующееся театральностью, неестественностью (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

П. неадекватное – поведение, не соответствующее окружающей обстановке и принятых нормам.

П. отклоняющееся – поведение девиантное.

Поведение развязное – поведение, характеризующееся дерзостью, нахальством и самодовольством.

Поведение рентное – поведение, направленное на извлечение выгоды.

Поведение ритуальное – простое или сложное движение или действие, выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения воображаемого несчастья или с целью его преодоления; возникает при наличии фобий, навязчивых сомнений, других навязчивых состояний, а также с силу суеверий и традиций.

Поведение симулятивное – поведение, направленное на демонстрацию симптомов несуществующего у человека заболевания с целью извлечь выгоду.

Поведение установочное – поведение, обусловленное сознаваемым или неосознанным стремлением воспроизвести или скрыть болезненное состояние.

Поведение эксцентричное – поведение, характеризующееся крайней степенью необычности, поведение вызывающее.

Поведение эпатирующее – поведение вызывающее.

Позерство – неискренность.

Пренебрежение – высокомерное, лишенное уважения и внимания отношение к кому-чему-нибудь.

Синдром Ван-Гога – нанесение психически больным самому себе калечащего повреждения (отрезание части тела, обширные разрезы) или предъявление врачу настойчивых требований произвести ему хирургическое вмешательство, обусловленное наличием ипохондрического бреда, галлюцинаций, импульсивных влечений.

Синдром гебефренический – сочетание двигательного и речевого возбуждения с эйфорией, дурашливостью, пуэрильным поведением (наблюдается при шизофрении).

Синдром гебоидный – сочетание аффективно-волевых нарушений с относительной сохранностью интеллектуальных функций, проявляющееся грубоватостью, негативизмом, ослаблением самоконтроля, извращенным характером эмоциональных реакций и влечений, что приводит к антиобщественному поведению и выраженной социальной дезадаптации; встречается в подростковом и юношеском возрасте при шизофрении и, реже, при некоторых формах личностных расстройств.

Скептицизм – критически-недоверчивое, исполненное сомнения отношение к чему-нибудь.

Сомнение – 1) неуверенность в истинности чего-нибудь, отсутствие твердой веры в кого-чего-нибудь; 2) затруднение, недоумение при разрешении какого-нибудь вопроса.

Стеснение – проявление стеснительности, робости.

Суетливость – совершение бесполезных действий и движений, торопливость.

Театральность – особенность поведения, заключающаяся в преувеличенно выразительной мимике, пантомимике и речи, рассчитанных на привлечение к себе внимания.

Фершробен – тип изменения личности, при котором наблюдаются непонятные окружающим поступки, жесты и мимика, манерные движения, преобладание в речи вычурных, неподходящих по смыслу слов и неологизмов (признак шизофренических расстройств).

Цинизм – пренебрежение к нормам общественной морали, нравственности, наглость, бесстыдство.

Эксплозивная реакция – внезапный приступ раздражительности и злобности, сопровождающийся выразительной жестикуляцией и мимикой, а иногда агрессивными действиями (наблюдается чаще при личностных расстройства, в частности, связанных с алкоголизмом).

Эксплозивность – склонность к проявлениям раздражительности, часто сопровождающимся агрессивными поступками.

Наиболее сложными для дифференциальной диагностики из поведенческих феноменов считается синонимический ряд, включающий аутизм-интраверсию-аскетизм-замкнутостъ-нелюдимость… Учитывая феноменологически ориентированную диагностическую парадигму, следует отметить, что использование термина-симптома аутизм можно принать обоснованным лишь в случае подтверждения его патологического характера. Критериями же диагностики симптома аутизма являются: 1) сочетание замкнутости с эмоциональной холодностью, апатией; 2) отсутствие критического отношения и желания быть менее замкнутым, общительным; 3) нередкое присоединение мыслительных и речевых расстройств.

§ 3.4 Феномены, отражающие особенности влечений

Абулия – патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности (психопатологический симптом, характерный для шизофрении и реже встречающийся при некоторых органических заболеваниях головного мозга).

Агромания – стремление к жизни в одиночестве на лоне природы.

Айлурофилия – патологическая привязанность к кошкам.

Алкоголизм – психическое расстройство (заболевание), характеризующееся физической и психической потребностью употребления алкоголя и выраженным абстинентным синдромом, характеризующимся вегетативной симптоматикой, при отсутствии возможности принять алкоголь, а также специфическими изменениями личности, пьянство.

Алчность – жадность, страстное желание обладания чем-либо.

Аллотриофагия – психическое расстройство: стремление к поеданию несъедобных веществ.

Амблинойя – патологическая затрудненность принятия каких-либо решений (например, при обсессивно-компульсивном личностном расстройстве, психастенической акцентуации характера).

Анонимография – патологическое влечение к сочинению анонимных писем.

Анорексия – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра.

Анорексия невротическая – анорексия, возникающая при невротических расстройствах, чаще вследствие дисморфоманических расстройств.

Анорексия нейродинамическая – анорексия, обусловленная торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей.

Арифмомания – склонность к навязчивому счету.

Аппетит – позыв к еде.

Аппетит извращенный – усиленная потребность в нетрадиционной пище, пикацизм, парорексия (может быть признаком эндокринных или психических заболеваний и некоторых физиологических состояний, например, беременности).

Аппетит отсутствующий – анорексия.

Аппетит патологический – неконтролируемая и повышенная потребность в еде, булимия, "волчий аппетит".

Аспонтанность – отсутствие каких бы то ни было побуждений.

Аэрофагия – стремление заглатывать избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием (наблюдается при неправильном приеме пищи, например, при быстрой еде, при некоторых заболеваниях пищеварительного аппарата, при невротических расстройствах, может быть осознанным актом).

Библиоклептомания – вид клептомании: стремление к похищению книг.

Библиомания – патологическая страсть к коллекционированию книг.

Бродяжничество – склонность к бродяжничеству, постоянной перемене места жительства, дромомания.

Бруксомания – приступообразное скрежетание зубами во время бодрствования.

Булимия – патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе, ситомания (наблюдается при гиперинсулинизме, поражениях головного мозга, психических расстройствах).

Влечение – возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность.

Влечение импульсивное – патологическое влечение, внезапно овладевающее личностью, подавляющее иные желания, подчиняющее себе все поведение больного; продолжается от нескольких минут до нескольких суток, критическое отношение к влечению импульсивному отсутствует (является признаком личностных или шизофренических расстройств).

Влечение контрастное – навязчивое влечение, по своему характеру противоположное диктуемым данной обстановкой, запретное или неуместное в ней, противоречащее этическим и социальным установкам больного (встречается при невротических, личностных и шизофренических расстройствах).

Влечение навязчивое – влечение совершать ненужные и даже опасные действия, болезненность которого осознается больным, сопровождается страхом или тревогой.

Вожделение – страстное желание, сильное чувственное влечение.

Вуайеризм – влечение (страсть) подглядывать за обнажением или сексуальными контактами людей.

Гемблинг – неконтролируемое стремление участвовать в азартных играх, влечение к игре, характеризующейся высоким риском (является разновидностью аддиктивного поведения).

Гипергедония – патологически повышенное стремление к наслаждениям и развлечениям.

Гипобулия – состояние психики, характеризующееся снижением желаний и побуждений к деятельности (является признаком психических или неврологических заболеваний).

Голод – желание, потребность есть, принимать пищу.

Голод патологический – ненасытность, прожорливость, булимия.

Г омицидомания – навязчивое влечение к убийству.

Гомосексуализм – сексуальное влечение к лицам собственного пола.

Графомания – патологическое стремление много писать (сочинять), публиковаться.

Дакномания – навязчивое стремление кусать окружающих.

Дерматомания – навязчивое стремление к самоповреждению кожных покровов, выдергиванию волос, кусанию ногтей и губ.

Дипсомания – периодически возникающее на фоне подавленного настроения импульсивное влечение к пьянству длительностью от нескольких дней до недель, в промежутках между запоями наблюдается полное воздержание от алкоголя.

Доромания – навязчивое стремление делать подарки без учета своих материальных возможностей.

Дромомания – импульсивное влечение к перемене мест.

Жажда – желание, потребность пить при ощущении сухости во рту.

Жажда патологическая – ненасытное желание пить, полидипсия.

Зоофилия – сексуальное влечение к животным.

Инцест – сексуальное влечение к кровным родственникам.

Кверулянтство – расстройство поведения, выражающееся сутяжничеством, борьбой против мелких, иногда мнимых обид, но не достигающее степени бредового поведения.

Клазомания – возникновение приступов насильственного крика или громкого пения, не сопровождающихся расстройством сознания (симптом органического поражения базальных ядер головного мозга).

Клаустромания – страх и нежелание выйти из запертого помещения.

Клаустрофилия – навязчивое стремление запирать окна и двери из-за страха оказаться одному в незапертом помещении.

Клептомания – импульсивное, немотивируемое влечение к воровству.

Клиномания – навязчивое стремление к лежанию в постели при отсутствии объективных показаний к постельному режиму.

Копрофагия – стремление поедать кал.

Ктиномания – стремление мучить, убивать животных или наблюдать картину их гибели.

Мазохизм – влечение унижать, оскорблять или причинять физические страдания себе во время сексуального контакта.

Мифомания – фантазирование истерическое.

Навязчивые счет – навязчивое состояние в виде непреодолимого стремления считать какие-либо объекты (окна, дома, прохожих) – арифмомания.

Наркомания – психическое расстройство (заболевание), характеризующееся физической и психической потребностью употребления наркотических веществ и выраженным абстинентным синдромом, характеризующимся вегетативной симптоматикой, при отсутствии возможности принять наркотическое средство, а также специфическими изменениями личности (может быть формой аддиктивного поведения).

Некромания – патологическое влечение к осквернению трупов.

Некрофилия – сексуальное влечение к трупам.

Ностомания – навязчивое или импульсивное стремление возвратиться на родину.

Обжорство – неумеренность, жадность в еде, чревоугодие.

Онихотилломания – дерматомания, выражающаяся стремлением разрушать свои ногтевые пластинки какими-либо инструментами.

Онихофагия – навязчивое обкусывание ногтей.

Онихохейлофагия – навязчивое обкусывание ногтей и губ.

Ономатомания – навязчивое влечение к припоминанию собственных имен, дат, названий предметов, редких слов.

Парабулия – общее название расстройств волевой деятельности.

Парорексия – аппетит извращенный

Патологическая лживость – псевдология.

Патологическая ревность – 1) сверхценная или бредовая идея ревности у психически больного; 2) повышенная ревность, возникающая без достаточного основания и сопровождающаяся сильными аффективными реакциями.

Патологический альтруизм – основанная на бредовой идее активная солидарность с другими лицами, проявляющаяся в виде оказания им "помощи", нередко приносящей вред.

Патологический педантизм – утрированное стремление психически больного к поддержанию порядка и скрупулезному выполнению своих обязанностей.

Патологическое коллекционирование – собирание различных, часто необычных, но всегда определенных предметов при доминировании этого увлечения над другими видами психической деятельности (может быть признаком аддиктивного поведения).

Педофилия – сексуальное влечение к детям.

Пикацизм – аппетит извращенный.

Пиромания – импульсивное влечение к поджогу.

Полиграфия – графомания.

Полидипсия – повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой.

Полидипсия психогенная – полидипсия, обусловленная нарушением психики.

Полифагия – 1) чрезмерное потребление пищи; 2) способность животного питаться различной пищей растительного и животного происхождения.

Пориомания – дромомания.

Привычка – образ действий, склонность, ставшие обычными и постоянными.

Прожорливость – голод патологический, неспособность утолить чувство голода, булимия, ситомания.

Промискуитет – стремление к частым сексуальных контактам с различными партнерами.

Псевдология – патологическая склонность к сообщениям о вымышленных событиях, приключениях, встречах, как правило, с целью возвышения собственной личности во мнении окружающих.

Руминация – многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи (наблюдается при некоторых психических расстройствах).

Садизм – влечение унижать, оскорблять или причинять физические страдания сексуальному партнеру.

Садомазохизм – сочетание садистического и мазохистического влечений.

Самоубийство – умышленное лишение себя жизни.

Самоубийство альтруистическое – самоубийство расширенное.

Самоубийство двойное – самоубийство, совершаемое одновременно двуми, обычно близкими лицами.

Самоубийство расширенное – самоубийство, которому предшествует совершение убийства любимых, в т. ч. ближайших родных самоубийцы с целью избавления их от предполагаемых тяжких страданий.

Сверхценное увлечение – вид деятельности, обладающий для человека особой аффективной насыщенностью и приобретающий доминирующее значение для его личности (например, коллекционирование, разработка системы мероприятий для сохранения собственного здоровья), может быть признаком аддиктивного поведения.

Ситомания – резко повышенная потребность в пище, осознаваемая как проявление болезни.

Скатофилия – патологическое влечение к манипуляции каловыми массами.

Страсть – 1) сильная любовь, сильное чувственное влечение; 2) сильно выраженное чувство, воодушевленность; 3) крайнее увлечение, пристрастие к чему-нибудь.

Суицидомания – навязчивое влечение: упорное стремление к совершению самоубийства.

Тафофилия – патологическое влечение присутствовать на похоронах.

Тахифагия – быстрое поедание пищи, заглатывание ее без прожевывания.

Токсикомания – психическое расстройство (заболевание), характеризующееся физической и психической потребностью употребления токсических веществ и выраженным абстинентным синдромом, характеризующимся вегетативной симптоматикой, при отсутствии возможности принять токсическое вещество, а также специфическими изменениями личности (может быть формой аддиктивного поведения).

Трихокриптомания – трихотилломания.

Трихопатофобия – трихофобия.

Трихотилломания – навязчивое действие: выдергивание волос на голове или других частях собственного тела.

Трихофагия – патологическое влечение к поеданию волос.

Хейлофагия – навязчивое действие в форме постоянного покусывания губ.

Чревоугодие – обжорство.

Шизобулия – наличие у больного противоположных волевых тенденций и стремлений, амбитендентность (симптом шизофрении).

Эксгибиционизм – влечение демонстрировать свои половые органы или собственные сексуальные контакты.

Эротографомания – непрерывное стремление составлять любовные письма.

Эротодромомания – импульсивное влечение к бродяжничеству, сопряженное с сексуальными эксцессами.

Эротомания – патологически повышенное половое влечение, часто сопровождается сексуальными перверсиями.

Эфебофилия – сексуальное влечение к подросткам.

Дифференциация влечений, являющихся психологическими феноменами, признаками нормы психической деятельности, и психопатологический влечений (парабулий) является достаточно сложным процессом. Границу между ними провести крайне трудно. Именно поэтому во многих классификациях при оценке феноменов, отражающих особенности влечений, предлагается использовать спектральный принцип. Его сутью является частотное распределение влечения с оценкой доминирование нетрадиционного (необычного) влечения над обычным. К примеру, данный принцип применяется при дифференциации сексуальных девиаций от перверсий. Патологическим сексуальным влечением признается нетрадиционный способ достижения сексуального удовлетворения лишь тогда, когда он становится единственным или доминирующим способом удовлетворения потребности. Феноменологический принцип диагностики предполагает использование психопатологических терминов только в случае обнаружения в них признаков симптомов, а не феноменов. Так, крайне часто и неправомерно широко применяется психопатологический термин "клептомания", замещая собой феномен "воровства", "булимия" вместо "обжорства".

Диагностический интерес представляет и отграничение разнообразных "маний", как психопатологических симптомов от обычных "влечений". К примеру, булимией или ситоманией, характеризующихся резко повышенной потребностью в пище, можно обозначить феноменологическое проявление усиления аппетита лишь в случае признания его патологическим. А это возможно при обнаружении таких признаков, как: постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище, проявляющаяся периодически возникающими и учащающимися эпизодами переедания с последующим желанием вызвать рвоту, в сочетании со страхом ожирения. В данном случае важным является использование спектрального диагностического подхода.

В синонимическом ряду патологии влечений (парабулиям) противостоят привычки.

§ 3.5 Тезаурус речевых и мыслительных феноменов

3.5.1 Голосовые феномены

Афония – утрата голоса, отстутствие звучной речи (наблюдается при поражении гортани, ЦНС, а также истерическом (конверсионном, диссоциативном) расстройстве).

Голос – звучание голосовых связок, особенности произношения звуков.

Голос дрожащий – неустойчивое, сбивчивое произношение звуков (признак тревожного состояния, волнения).

Голос командный – громкое, с растяжкой произношение звуков.

Голос поставленный – размеренное, громкое и устойчивое произношение звуков.

Голос распевный – произношение звуков характеризуется плавностью.

Голос срывающийся – склонность к переходу звучного произношения к сипу (указывает на выраженную тревогу).

Гундосость – произношение в нос.

Звонкость – звучность, ясность голоса с металлическим тембром звучания.

Звучность – насыщенность речи звуками, полновесность звуков.

Интонирование – произношение или исполнение с какой-либо интонацией, ритмико-мелодическим строем речи, с соответствующим смыслу повышением или понижением тона.

Крик – громкий, резкий звук голоса.

Модулирование – способность менять тональности речи.

Приглушенность – глухое, негромкое звучание голоса

Осиплость – потеря звонкости голоса.

Фальцет – очень тонкие, сдавленные звуки.

Шопотность – тихая, почти беззвучная речь, произносимая без участия голосовых связок.

3.5.2 Феномены устной речи

Автоматизм речедвигательный – вид психического автоматизма с восприятием собственной речи как чужой, вызванной насильственно, путем мнимого воздействия извне (признак синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо).

Акатафазия – нарушение речи: употребление сходных по звучанию, но не подходящих по смыслу слов.

Алалия – отсутствие (или дефект) активной речи или ее восприятия у детей при нормальном слухе и интеллекте, обусловленное недоразвитием речевых областей больших полушарий головного мозга или их поражением во внутриутробном либо раннем постнатальном периоде.

Алалия моторная – алалия, характеризующаяся аграмматизмами, недостаточностью речевой продукции или полным ее отсутствием, при сохранности понимания речи.

Алалия сенсорная – алалия, проявляющаяся нарушением понимания речи при сохранности и раннем появлении речевой активности.

Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь или пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного полушария головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

Афазия амнестическая – афазия, проявляющаяся нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их оха-растеризовать, при подсказывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово.

Афазия вербальная – афазия моторная.

Афазия моторная – афазия, проявляющаяся нарушением активной речи при сохранении понимания устной и письменной речи.

Афазия моторная корковая – афазия моторная, проявляющаяся нарушением устной речи (включая и внутреннюю речь), чтения и письма, обусловленная поражением коры речевой зоны лобной доли доминантного полушария головного мозга.

Афазия моторная субкортикальная – афазия, проявляющаяся нарушением устной речи при сохранности внутренней речи, чтения и письма; обусловлена поражением белого вещества непосредственно под моторно-речевой зоной коры доминантного полушария головного мозга.

Афазия моторная транскортикальная – афазия моторная, проявляющаяся нарушением активной речи и письма при сохранности возможности повторения обращенной речи и переписывания текста, обусловленная поражением проводящих путей между моторно-речевой зоной коры доминантного полушария и другими областями коры головного мозга.

Афазия моторная чистая – афазия моторная субкортикальная.

Афазия номинативная – афазия амнестическая.

Афазия оптическая – афазия, проявляющаяся утратой способности называть предметы при их зрительном восприятии и сохранением возможности их называть при ощупывании.

Афазия проводниковая – моторная афазия, проявляющаяся нарушением возможности повторения слов и предложений при менее значительном нарушении активной речи и сохранности понимания обращенной речи, обусловлена поражением белого проводящих путей между слуховой и моторной речевыми зонами коры головного мозга.

Афазия семантическая – сенсорная афазия, проявляющаяся нарушением понимания сложных логико-грамматических соотношений и связанных с ними мыслительных операций при достаточной сохранности понимания значений отдельных слов, наблюдается при поражении коры теменно-затылочных отделов доминантного полушария головного мозга.

Афазия сенсорная – афазия, проявляющаяся утратой способности понимания речи.

Афазия сенсорная корковая – афазия сенсорная с вторичным нарушением экспрессивной речи (логорея, вербальные парафазии), наблюдается при локализации очага поражения в заднем отделе верхней височной извилины коры доминантного полушария головного мозга.

Афазия сенсорная субкортикальная – афазия сенсорная, с нарушением понимания устной речи и невозможностью повторения сказанных больному слов и письма под диктовку при сохранности экспрессивной устной и письменной речи и понимания прочитанного, наблюдается при поражении белого вещества головного мозга непосредственно под сенсорной речевой зоной доминантного полушария головного мозга.

Афазия сенсорная транскортикальная – афазия сенсорная, проявляющаяся нарушением понимания устной речи при сохранности возможности повторения сказанного другим лицом, списывания и письма под диктовку, наблюдается при поражении проводящих путей между задней и средней частью верхней височной извилины (зона Вернике) и другими областями коры головного мозга.

Афазия синтаксическая – афазия, проявляющаяся расстройством устной речи (аграмматизм, парафазии), нарушением понимания смысла слов, жаргонафазией при относительной сохранности письма.

Афазия смешанная – афазия, характеризующаяся сочетанием отдельных проявлений моторной и сенсорной афазии.

Афазия темпоропариетальная – сенсорная, чаще всего семантическая афазия, наблюдающаяся при поражении задних отделов нижней теменной дольки и височной доли доминантного полушария головного мозга.

Афазия тотальная – сочетание моторной и сенсорной афазии с утратой речи во всех ее проявлениях, наблюдается при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Афазия экспрессивная – афазия моторная.

Афазия интонационная – общее название нарушений интонационного строя речи, при которых речь становится монотонной.

Барилалия – неразборчивое произношение слов, обусловленное дизартрией.

Баттаризм – нарушение речи типа заикания, при котором темп речи ускорен, она имеет толчкообразный характер с остановками для дыхания, отдельные слова искажены.

Бессвязность речевая – нарушение речи, характеризующееся преобладанием отдельных не связанных по смыслу (в слова) слогов (может быть признаком аментивного расстройства сознания, а также шизофрении).

Брадилалия – замедленность речи, обусловленная затруднениями артикуляции вследствие поражения бледного шара и черного вещества головного мозга или мозжечка.

Брадифазия – общее название различных форм замедленной речи.

Брадифразия – брадифразия, обусловленная заторможенностью мышления (аблюдается, например, при депрессиях).

Витийство – склонность говорить красноречиво, ораторствовать.

Глоссолалия – 1) нарушение артикуляции, обусловленное каки-ми-либо патологическими изменениями языка; 2) нарушение речи у психически больного в виде множества неологизмов и неправильного построения, что делает ее непонятной.

Демагогия – многословная, витиеватая речь, используемая не для целей коммуникации, а для достижения иных целей (введение собеседника в заблуждение, обман, извлечение выгоды).

Дизартрия – расстройство артикуляции, проявляющееся неясностью произношения (особенно согласных звуков), замедленностью или прерывистостью речи и т. п.

Дизартрия бульбарная – дизартрия, обусловленная периферическим параличом мышц, принимающих участие в артикуляции, вследствие поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер, часто сочетается с расстройствами глотания.

Дизартрия корковая – дизартрия, обусловленная поражением областей коры головного мозга, связанных с функцией мышц, принимающих участие в артикуляции; отличается расстройством произнесения слогов при сохранении правильной структуры слова.

Дизартрия мозжечковая – дизартрия, обусловленная поражением мозжечка или его проводящих путей, характеризуется растянутой, скандированной речью с нарушением модуляции и меняющейся громкостью.

Дизартрия паркинсоническая – вид экстрапирамидной дизартрии, наблюдаемый при паркинсонизме, характеризующийся замедленной невыразительной речью, нарушениями модуляции голоса.

Дизартрия псевдобульбарная – дизартрия, обусловленная центральным параличом мышц, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, вследствие двустороннего поражения корково-ядерных путей; проявляется монотонностью речи.

Дизартрия экстрапирамидная – дизартрия, обусловленная поражением стриопаллидарной системы.

Дислалия – косноязычие.

Инкогерентность речевая – речевая бессвязность, речь состоит из отдельных слогов.

Катафазия – расстройство речи, заключающееся в многократном повторении в стереотипной форме ответа на один заданный вопрос.

Копролалия – импульсивное произнесение бранных и нецензурных слов.

Косноязычие – 1) расстройство речи, характеризующееся неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, искажением или заменой другим звуком), дислалия; 2) неумение складно говорить.

Краснобайство – пустое красноречие, многословие.

Ксенолалия – нарушение речи с изменением структуры ее звуков, вследствие чего она становится похожей на иноязычную (наблюдается при поражении экстрапирамидной системы).

Логастения – расстройство речи, проявляющееся повышенной речевой утомляемостью и страхом неправильного произнесения, обусловленное функциональными нарушениями ЦНС, вызванными интоксикацией, инфекционной болезнью и др.; у детей логастения может наблюдаться в результате неправильного воспитания в период становления речи.

Логоклония – заикание с прерывистым повторением отдельных слогов, слов, междометий, обусловленное клоническими сокращениями мышц.

Логоневроз – расстройство речи в форме заикания, обусловленное неврозом.

Логопатия – общее название речевых расстройств.

Логорея – неудержимость речи больного, сочетающаяся с ее быстротой и многословием (часто является признаком маниакального синдрома).

Метонимия – замена слова или выражения сходным, но не вполне адекватным, наблюдаемая при некоторых расстройствах речи.

Могилалия – разновидность заикания, при котором затруднено произношение отдельных слогов.

Мутизм – отсутствие речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата.

Мутизм акинетический – мутизм, сочетающийся с торможением всех двигательных функций, кроме фиксирующих движений глазных яблок, при сохранности сознания (наблюдается при органическом поражении среднего мозга).

Мутизм избирательный – мутизм, возникающий только в определенных ситуациях, при разговоре на определенные темы или в отношении отдельных лиц, мутизм элективный.

Мутизм истерический – мутизм при истерии, сочетающийся с преувеличенно выразительной мимикой и пантомимикой.

Мутизм кататонический – мутизм при отсутствии мимических движений, наблюдающийся при кататоническом синдроме.

Мутизм элективный – мутизм избирательный.

Немота – 1) отстутствие способности говорить; 2) молчание.

Олигофазия – пониженная речевая активность (наблюдается при поражениях головного мозга, чаще лобной доли доминантного полушария, и при некоторых психических болезнях).

Палилалия – расстройство речи в виде многократного повторения отдельных фраз, слов или слогов.

Параграмматизм – нарушение устной или письменной речи в форме неправильного применения правил грамматики.

Парасигматизм – дефект речи, при котором звук "С" заменяется другими звуками.

Парафазия – искажение отдельных элементов речи при афазии.

Парафазия вербальная – парафазия, проявляющаяся заменой слов другими, обычно близкими по звуковой характеристике.

Парафазия литеральная – парафазия, характеризующаяся пропуском, заменой, перестановкой или повторением отдельных звуков в словах.

Парафразия – расстройство речи, заключающееся в утрате ее смысла и грамматического строя и применении искусственно созданных слов.

Парафразия тематическая – расстройство речи у психически больного в виде ее непроизвольного отклонения от темы или объекта рассуждения.

Пселлизм – расстройство речи, заключающееся в нечетком произношении отдельных согласных или в замене их другими согласными звуками.

Разорванность речи – расстройство речи, характеризующееся нарушением или отсутствием в ней смысловых связей, наличием неологизмов и деформированных слов (патогномоничный признак шизофрении).

Резонерство – бесплодное болезненное мудрствование со склонностью к витиеватости и утрате целенаправленности и продуктивности (патогномоничный признак шизофрении).

Речевая бессвязность – патологическое речевое возбуждение с утратой смысловых и грамматических связей между словами и фразами, которые больной нередко рифмует.

Речевая спутанность – речевая бессвязность.

Речевое недержание – логорея.

Речевой напор – патологическое речевое возбуждение, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.

Речь – специфически человеческая форма деятельности, служащая общению между людьми посредством языка.

Речь автоматическая – воспроизведение хорошо выученной серии слов (последовательный ряд чисел, дни недели, месяцы года, алфавит и др.).

Речь внутренняя – речевая деятельность, участвующая в процессах мышления и памяти и не предназначенная для непосредственного общения с другими людьми, внешне может проявляться лишь микродвижениями артикуляционного аппарата.

Речь вычурная – расстройство речи, при котором больной использует необычные, малопонятные, часто не подходящие по смыслу слова, сопровождается манерной жестикуляцией и гримасничаньем, наблюдается при некоторых психических болезнях.

Речь жестовая – речь мимико-жесгикуляторная.

Речь зеркальная – расстройство речи, при котором больной непроизвольно повторяет слова, услышанные от окружающих, наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, шизофрении.

Речь импреесивная – речь сенсорная.

Речь манерная – речь вычурная.

Речь мимико-жестикуляторная – общение между людьми, основанное на системе жестов и мимических движений.

Речь монотонная – расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций; наблюдается при некоторых болезнях нервной системы (паркинсонизм и др.), иногда и у здоровых людей.

Речь моторная – формулировка и высказывание своих мыслей, чувств и желаний в устой или письменной форме.

Речь обстоятельная – расстройство речи, при котором больной медленно и подробно излагает маловажные детали, что затрудняет понимание цели высказывания (наблюдается, например, при эпилепсии и органических поражениях ЦНС).

Речь олигофазическая – расстройство речи, при котором она обеднена по словарному запасу, грамматическому строю и интонациям (наблюдается при эпилепсии и органических поражениях ЦНС).

Речь парадоксальная – расстройство речи, при котором в ней преобладают противоречивые по смыслу высказывания (наблюдается при некоторых психических болезнях).

Речь персеверативная – расстройство речи, при котором больной многократно повторяет одно и то же слово или оборот речи и затрудняется в подборе других слов и оборотов, требуемых для продолжения речи (наблюдается при органических заболеваниях головного мозга).

Речь пуэрильная – расстройство речи, при котором она у взрослого больного напоминает детскую (упоминание себя в третьем лице, картавость и др.), наблюдается главным образом при невротических и связанных со стрессом расстройствах, реже при органических заболеваниях головного мозга.

Речь рифмованная – расстройство речи, при котором больной рифмует слова, часто в ущерб смыслу (наблюдается, например, у больных с маниакальными состояниями и при кататонии).

Речь сенсорная – восприятие и понимание чужой устной или письменной речи.

Речь скандированная – расстройство речи, при котором больной говорит медленно, раздельно произнося слоги и слова (наблюдается при поражении мозжечка; характерный симптом рассеянного склероза).

Речь слащавая – расстройство речи, при котором больной говорит с вкрадчивой интонацией, употребляет уменьшительные формы слов и шаблонные хвалебные обороты (наблюдается при эпилепсии, некоторых личностных расстройствах).

Речь экспрессивная – речь моторная.

Симптом граммофона – постоянное повторение больным одних и тех же коротких рассказов (спонтанно или в ответ на обращение); вид речевой стереотипии, связанный с утраченным или сниженным пониманием чужой речи (наблюдается, например, при болезни Пика).

Симптом монолога – безостановочная речь психически больного в ответ на любой заданный ему вопрос без учета внимания собеседника (наблюдается при шизофрении).

Симптом повышенной откликаемости – повторение психически больным слов и фраз, произнесенных окружающими, с последующим ответом на них (наблюдается, например, при деменции).

Симптом последнего слова – неожиданное признесение психически больным, не вступавшем до этого в беседу, какого-нибудь слова при расставании с собеседником (наблюдается при шизофрении).

Словесная окрошка – речь, состоящая из набора слов, лишенных смысловой и грамматической связи (наблюдается при шизофрении, при некоторых формах помрачения сознания).

Словесный салат – словесная окрошка.

Стереотипия речевая – непроизвольное повторение в спонтанной речи больного и в его ответах на вопросы малоизменяющихся или неизмененных коротких, часто аграмматически построенных фраз, словосочетаний или слов, лишенных коммуникационного значения (наблюдается при болезни Пика и других психических болезнях, обусловленных атрофией головного мозга).

Стоячий оборот – короткая, часто аграмматически построенная фраза, словосочетание или отдельное слово, непроизвольно повторяемое больным без изменений (или почти без изменений) при спонтанной речи или при ответах на вопросы в случае речевой стереотипии (характерна для деменции атрофического типа, болезни Пика).

Сурдомутизм – глухонемота.

Тахилалия – нарушение речи в форме выраженного многословия или резко ускоренного темпа речи.

"Телеграфный стиль"  – нарушение речи, при котором в ней преобладают имена существительные и глаголы в неопределенной форме, а предлоги отсутствуют (наблюдается при некоторых органических поражениях ЦНС).

Хореофразия – бессмысленное повторение психическим больным частей слов или отрывков фраз.

Шепелявость – произношение свистящих звуков.

Шизофазия – расстройство речи в виде отсутствия смысловой связи между словами и предложениями, правильности их грамматического строя (признак шизофрении).

Эмбол речевой – слово, часть слова или короткое словосочетание, многократно повторяемое больным при попытке говорить (признак моторной афазии).

Эмбололалия – частое, привычное употребление в речи одних и тех же бессмысленных слов и оборотов.

Эхолалия – непроизвольное повторение психически больным слов и фраз, услышанных от окружающих (симптом кататонии).

3.5.3 Феномены письменной речи

Аграмматизм – нарушение способности пользоваться грамматическим строем речи.

Аграмматизм импрессивный – аграмматизм, проявляющийся полным или частичным нарушением понимания значения грамматических конструкций воспринимаемой речи (характерен для сенсорной афазии).

Аграмматизм экспрессивный – аграмматизм, проявляющийся нарушением грамматического строя активной речи (неправильное использование падежей, склонений, предлогов и др.), характерен для моторной афазии.

Аграфия – нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки, обусловленное очаговым поражением коры доминантного полушария головного мозга.

Акатаграфия – расстройство письменной речи, при котором не соблюдается порядок слогов в словах или слов в предложении.

Макрография – нарушение письма, при котором величина букв значительно увеличена.

Микрография – нарушение письма, при котором величина букв значительно уменьшена, особенно к концу строки.

Параграфия – расстройство письма в форме неправильного написания отдельных слов или букв, замены одних букв другими.

Почерк – манера письменного изображения букв, графических знаков.

Почерк наклоненный влево – почерк, характеризующийся наклоном букв влево.

Почерк наклоненный вправо – почерк, характеризующийся наклоном букв вправо.

Почерк калиграфический – почерк, характеризующийся изысканным и четким стилем.

Почерк крупный (крупноразмашистый) – почерк, характеризующийся изображением крупных букв, занимающих максимальное место на листе.

Почерк мелкий – почерк, характеризующийся изображением мелких букв, занимающих минимальное место на листе.

Почерк неразборчивый – почерк, характеризующийся нечеткостью изображения букв.

3.5.4 Мыслительные феномены

Адгезивность – замедленность мышления со склонностью к застреванию на одной теме или детали, обстоятельность мышления (является типичным для органических психических расстройств).

Аллегория – иносказательное, наглядное выражение отвлеченных понятий посредством конкретного образа.

Анидеизм – невозможность для больного произвольно вызывать мысленный образ определенного лица или предмета.

Автоматизм ассоциативный – автоматизм идеаторныЗ.

Автоматизм идеаторный – вид психического автоматизма с непроизвольным возникновением мыслей, вызванных мнимым внешним воздействием, имеющий оттенок насильственности, искусственности (является разновидностью синдрома психического автоматизма Кандин-ского-Клерамбо при шизофрении).

Анастрофе – бредовое осознание больным себя центром мира, к которому все события имеют непосредственное отношение.

Антиципация – мысленное прогнозирование, построение мыслительной схемы будущих событий и действий, возникающая на основе прошлого жизненного опыта, вероятностное прогнозирование.

Атаксия интрапсихическая – разобщенность и расщепление психических процессов (мышления, чувств, поступков), их мимического и речевого выражения, разорванность мышления.

Бессвязность мышления – отсутствие логической и ассоциативной последовательности мыслительного процесса с развитием спутанности представлений и понятий.

Боваризм – романтические грезы, преимущественно сентиментального, любовного содержания, характерные для некоторых психопатологических состояний (см. роман Г. Флобера «Мадам Бовари»),

Болезненное сомнение – навязчивое состояние неуверенности в правильности и завершенности совершаемых действий, проявляющееся многократным их повторением или проверкой.

Бред – совокупность идей, суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.

Бред абортивный – бред, включающий отдельные разрозненные бредовые идеи и наблюдающийся короткое время.

Бред альтруистический – бред, содержащий идею возложенной на больного высокой миссии, чаще политического или религиозного характера.

Бред антагонистический – бред, содержащий идею нахождения больного в центре борьбы двух враждующих групп людей, сил добра и зла и т. п.

Бред апокалиптический – бред гибели мира.

Бред архаический – бред, содержание которого связано с представлениями прошедших времен (колдовство, воздействие нечистой силы, инквизиция и т. п.).

Бред аффективный – вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект.

Бред благожелательного воздействия – бред, содержащий идею воздействия на больного внешних сил с целью его перевоспитания, укрепления воли, улучшения настроения, обогащения знаниями и опытом, изменения его жизни в благоприятном направлении.

Бред болезни – бред ипохондрический.

Бред величия – бред, характеризующийся грандиозным преувеличением своих духовных и физических сил, социального положения и связанных с этим возможностей.

Бред внешней и внутренней раскрытости – бред, содержащий идею наличия у больного способности беспрепятственно узнавать мысли, желания и намерения окружающих лиц или наоборот – наличия у окружающих способности узнавать содержание мыслей, намерений, чувств больного (проявление синдрома Кандинского-Клерамбо).

Бред воздействия – бред, содержащий идею постороннего влияния на мысли, чувства, поступки больного, нередко с точным суждением о природе такого воздействия (гипноз, радио, "космические излучения" и т. п.), проявление синдрома Кандинского-Клерамбо.

Бред воображения Дюпре – бред парафренный.

Бред воображения острый – разновидность парафренного бреда, протекающая в форме приступа.

Бред вторичный – бред, возникающий при наличии других психических расстройств (например, галлюцинаций, нарушений сознания), определяющих картину психоза.

Бред высокого происхождения – бред, содержащий идею происхождения от лиц, занимающих значительно более высокое положение в обществе, чем родители больного, которых он считает не настоящими.

Бред галлюцинаторный – вторичный бред, возникающий при наличии интенсивных и стойких галлюцинаций, чаще слуховых.

Бред гибели мира – бред, содержащий идею гибели всего живого, разрушения земного шара, столкновения планет, гибели вселенной и т. п.

Бред голотимный – бред аффективный.

Бред греховности – бред самообвинения.

Бред громадности и отрицания – Котара бред.

Бред двойников – бред, содержащий идею существования одного или нескольких лиц, абсолютно идентичных с больным и совершающих позорящие его действия или (реже) положительные поступки.

Бред депрессивный – вторичный бред, возникающий в состоянии депрессии и включающий идеи самообвинения, обнищания, наличия неизлечимой болезни и т. п.

Бред дерматозойный – бред, содержащий идею наличия на коже больного, в ней или под ней перемещающихся или размножающихся мелких насекомых.

Бред дисморфоманический (дисморфофобический) – бред физического недостатка.

Бред занятий – Делирий профессиональный.

Бред изобретательства – бред, содержащий идею совершения больным гениального изобретения или открытия.

Бред индуцированный – бред, по содержанию сходный с бредом у психически больного, возникающий у ранее здоровых лиц, обычно близких родственников, или у других больных, находившихся в длительном общении с этим больным (индуктором бреда).

Бред инициальный – Делирий инициальный.

Бред иного происхождения – Бред высокого происхождения.

Бред инсценировки – бред, содержащий суждение обо всем происходящем вокруг больного как специально устроенном, инсценированном с какой-то благожелательной или неблагожелательной для больного целью.

Бред интерметаморфозы – этап развития образного бреда, характеризующийся идеей полного изменения окружающей обстановки, превращения предметов, перевоплощения лиц.

Бред интерпретативный – бред первичный.

Бред интуиции – бред, возникающий внезапно, без непосредственного внешнего поворота или связи с какими-либо предшествующими суждениями.

Бред ипохондрический – бред, содержащий идею наличия у больного неизлечимой, приводящей к смерти или унижающей человеческое достоинство болезни, обычно рака, туберкулеза, венерической болезни.

Бред ипохондрический Котара – Котара ипохондрический бред.

Бред истощения – синдром тревожно-параноидных, депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных расстройств или бреда Котара, сочетающихся с тяжелой астенией, в некоторых случаях с преходящими эпизодами помрачения сознания (возникает при тяжелых хронических болезнях в стадии развития кахексии).

Бред кататимный – форма аффективного бреда, возникающего на фоне пониженного настроения, в содержании которого основное значение принадлежит конкретным фактам из жизни больного.

Бред катестетический – ипохондрический бред, обусловленный патологическими ощущениями в различных органах и областях тела.

Бред кверулянтов – бред, проявляющийся упорной борьбой в форме подачи жалоб, ведения тяжб и т. п. за якобы попранные свои или чужие права и достоинство.

Бред кожных паразитов – Бред дерматозойный.

Бред конфабуляторный – бред, содержанием которого являются ложные воспоминания, обычно образные, фантастические.

Бред конформный – индуцированный бред у психически больного.

Бред любовный – бред, содержащий идею влюбленности определенного лица в больного.

Бред малого размаха – Параноид малого размаха.

Бред манихейский – Бред антагонистический.

Бред мегаломанический – Бред величия.

Бред меланхолический Котара – Котара меланхолический

бред.

Бред мессианства – Бред альтруистический.

Бред метаболический – Бред интерметаморфозы.

Бред метаморфозы – бред, содержащий идею превращения больного, обычно под влиянием воздействия извне, в то или иное животное или неодушевленный предмет.

Бред микроманический – разновидность ипохондрического бреда Котара с идеей уменьшения всего тела больного или отдельных его органов до микроскопических размеров.

Бред мистический – бред таинственного, символического, религиозного содержания.

Бред наведенный – Бред индуцированный.

Бред нигилистический – Котара ипохондрический бред.

Бред обвинения – бред, содержащий идею ошибочного или умышленного обвинения больного окружающими лицами в совершении неблаговидных или преступных действий, к которым он не имеет никакого отношения.

Бред обнищания – бред, содержащий идею частичного или полного лишения больного или его близких принадлежащих им материальных ценностей.

Бред образный – бред с преобладанием образных представлений (фантазий, грез); сопровождается тревогой, страхом, экстазом или растерянностью.

Бред объяснения – Бред вторичный.

Бред овладения – разновидность бреда преследования, в основе которого лежит идея постороннего влияния, охватывающего все формы жизнедеятельности больного (движения, действия, чувства, переживания, память, мышление и др.), в результате чего он становится "марионеткой в руках преследователей".

Бред одержимости – бред, содержащий представление о существовании внутри организма больного каких-либо живых существ, часто фантастических.

Бред особого значения – бред, при котором предметы, события, окружающие лица, а также их поступки и слова приобретают для больного особый смысл, символизируют нечто новое.

Бред острый – бред, возникающий внезапно и характеризующийся иллюзорным восприятием обстановки, событий, поведения окружающих, с выраженным аффектом страха и тревоги, импульсивными действиями.

Бред открытия – Бред изобретательства.

Бред отношения – бред, содержащий идею отрицательного, предубежденного отношения к больному окружающих, ущемляющих его интересы в бытовых, служебных и других вопросах.

Бред отношения сенситивный – бред отношения, связанный с реальной или мнимой физической или моральной ущербностью больного (физические или психические недостатки, совершенные в прошлом неблаговидные поступки).

Бред отравления – бред, содержащий идею применения окружающими больного лицами ядов путем добавления их в продукты питания и воду, распыления в воздухе и т. п. с целью физического уничтожения больного или нанесения вреда его здоровью.

Бред параноидный – общее название различных форм бреда с идеями неблагоприятного воздействия на больного извне; включает бред преследования, отношения, воздействия, отравления, обвинения, ущерба и т. п.

Бред паранойяльный – систематизированный первичный бред, протекающий при ясном сознании без галлюцинаций, иллюзий и аффективных расстройств.

Бред парафренный – бред, содержащий образные сказочно-грезоподобные идеи величия, особой миссии, преследования и т. п.

Бред первичный – бред, возникающий без предшествующих психических расстройств, в основе которого лежит интерпретация фактов внешнего мира или внутренних ощущений.

Бред персекуторный – Бред преследования.

Бред полиморфный – бред, содержащий множество идей, не объединяемых общей системой.

Бред помилования – бред с идеей состоявшегося в благоприятном для больного смысле пересмотра обвинительного заключения, изменения приговора или помилования (возникает у лиц, отбывающих длительное тюремное заключение).

Бред превращения – Бред метаморфозы.

Бред преследования – бред, содержащий идею наличия у больного врагов, постоянно стремящихся его уничтожить или причинить ему вред.

Бред преследования алкогольный – Параноид алкогольный.

Бред преследования тугоухих – Бред тугоухих.

Бред примордиальный– Бред первичный.

Бред притязания – бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы попранной справедливости, за осуществление необоснованных стремлений и желаний: например, признание отвергаемых открытий и изобретений или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т. д.).

Бред разорения – Бред обнищания.

Бред ревности – бред, содержащий идею измены или попытки измены со стороны лица, главным образом находящегося с больным в супружеских отношениях.

Бред резидуальный – бред, остающийся в неизменном виде после исчезновения других проявлений болезни и восстановления к ним критического отношения; чаще возникает после состояний помраченного сознания, не сопровождающихся амнезией (делирий, онейроидный синдром).

Бред ретроспективный – бред, содержащий ложные суждения о действительных или мнимых событиях прошлого, в том числе предшествующих началу болезни.

Бред реформаторства – бред, содержащий идеи радикального изменения науки, экономической практики общества и т. п., якобы с целью достижения всеобщего блага.

Бред самообвинения – бред, проявляющийся приписыванием больным себе воображаемых или бывших в действительности, но непомерно преувеличиваемых проступков и преступлений с убежденностью в необходимости понести за них наказание.

Бред самоосуждения – Бред самообвинения.

Бред самоуничижения – бред, содержащий суждение о моральных, интеллектуальных и физических свойствах больного как об исключительно отрицательных.

Бред сенситивный – Бред отношения сенситивный.

Бред сенситивный мастурбантов – разновидность сенситивного бреда отношения, основанная на идее, что онанизм больного известен окружающим и является предметом намеков и обсуждения.

Бред систематизированный – бред, представляющий собой последовательную цепь суждений, обоснований, выводов.

Бред словесный – Бред первичный.

Бред страсти – бред, содержащий идеи любовных притязаний или ревности.

Бред супружеской неверности – Бред ревности.

Бред сутяжничества – Бред кверулянтов.

Бред тихий – Делирий мусситирующий.

Бред толкования – Бред первичный.

Бред тугоухих – бред преследования или обвинения, возникающий у лиц с резким снижением или полным отсутствием слуха в связи с патологической интерпретацией недоступной им речи окружающих.

Бред ущерба – бред, содержащий идею того, что больному нанесен материальный урон – порча, подмена, воровство личных вещей, продуктов питания и т. п.

Бред фантастический – Бред парафренный.

Бред физического недостатка – паранойяльный бред, содержащий идеи уродливости больного – лица или отдельных его частей, конечностей, отдельных органов, а также идеи неэстетичности его физиологических функций (недержание газов, отвратительный запах пота и т. п.).

Бред чувственный – Бред образный.

Бред чужих родителей – Бред высокого происхождения.

Бред экспансивный – Бред величия.

Бред эротический – Бред любовный.

Бред эсхатологический – Бред гибели мира.

Вербигерация – психическое нарушение в виде однообразного повторения или выкрикивания одних и тех же междометий, слов или коротких фраз.

Визуализация – видоизменение в процессе психического заболевания идеаторных психических расстройств, которые приобретают образность в результате появления зрительных иллюзий и галлюцинаций.

Вера – Верование.

Верование – мировоззрение, убежденность в истинности того, что не доказано, принятие фактов без доказательств.

Воображение – мысленное воспроизведение образа, фантазия.

Вязкость мышления – расстройство психической деятельности (мышления), проявляющееся ее замедленностью, недостаточной гибкостью и переключаемостью, бедностью представлений и идей, застреванием мыслей в сознании, замедленностью и обстоятельностью ассоциативного процесса, неспособностью при анализе явлений выделить существенное и несущественное.

Галеантропия – бред метаморфозы, при котором больной убежден, что он превратился в кошку.

Демагогия – склонность к витиеватому, заумному стилю мышления с целью ввести собеседника в заблуждение и извлечь их этого выгоду, резонерство, краснобайство.

Демономания – бред вселения в больного "нечистой силы" или овладения им дьяволом.

Дисморфомания (дисморфофобия) – психическое расстройство в виде тягостного переживания физической неполноценности в связи с реальным или воображаемым анатомическим недостатком (форма и размеры носа, ушей, губ, рост, вес тела и т. п.) или нарушением физиологических функций (наличие запаха пота, кишечных газов и т. п.); может иметь характер навязчивого состояния, свехценной идеи или бреда.

Заторможенность идеаторная – замедление темпа мышления и речи, сочетающееся с их обеднением и однообразием (наблюдается при различных психопатологических состояниях, чаще при депрессивных состояниях).

Зооантропия – бред превращения в какое-либо животное.

Зоопатия – бред наличия в теле больного какого-либо животного.

Инкогерентность мышления – Бессвязность мышления.

Кинантропия – бред превращения в собаку, разновидность бреда метаморфозы.

Контаминация – слияние двух или более сходных по смыслу слов или понятий в одно.

Ликантропия – бред превращения в волка.

Ментизм – появление у психически больного мыслей и представлений, сопровождаемое ощущением, что это совершается помимо его воли, "наплыв мыслей", "вихрь идей".

Мировоззрение – совокупность взглядов, воззрений на окружающее, на жизнь.

Мудрствование навязчивое – навязчивое возникновение у психически больного мыслей отвлеченного содержания.

Мысли внушенные – Мысли сделанные.

Мысли контрастные – навязчивые мысли, появляющиеся в ситуации, которая не соответствует их содержанию или исключает их осуществление.

Мысли навязчивые – непроизвольные, назойливо возникающие мысли, осознаваемые как ненужные, даже болезненные, но не поддающиеся волевому подавлению.

Мысли отнятые – мысли, якобы исчезнувшие из сознания больного под воздействием извне и замененные другими (компонент синдрома Кандинского-Клерамбо).

Мысли сделанные – чуждые больному мысли, появившиеся в сознании якобы под воздействием извне (компонент синдрома Кандинского-Клерамбо).

Мысли суицидальные – мысли, связанные с идеей самоубийства.

Мысли убегающие – быстро сменяющиеся, недостаточно целенаправленные мысли и представления при повышенной отвлекаемости мыслительной деятельности.

Мысли хульные – навязчивые мысли, представляющие по своему содержанию надругательство над идеалами больного (его мировоззрением, отношением к близким, религиозными идеями и т. д.) и мучительно им переживаемые.

Мышление – опосредованное, отвлеченное, обобщенное познание явлений внешнего мира, их сущности и существующих между ними связей, осуществляемое путем мыслительный операций (анализа и синтеза, сравнения и различения, суждений и умозаключений, абстракции, обощения и др.).

Мышление абстрактное — мышление, оперирующее сложными, отвлеченными понятиями и умозаключениями, отличающееся тенденцией к созданию рационалистических систем.

Мышление амбивалентное – расстроенное мышление, характеризующееся одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противоречащих друг другу мыслей (признак шизофрении).

Мышление архаическое – мышление, оперирующее ограниченным кругом старых представлений, нередко связанных с древними мифами.

Мышление аутистическое – расстроенное мышление, определяемое преимущественно или исключительно внутренним миром субъекта, его установками, внутренними переживаниями и т. д., которые недостаточно соотносятся с реальностью.

Мышление бессвязное – Мышление инкогерентное.

Мышление вязкое – замедленное, тугоподвижное, трудно переключаемое мышление с застреванием на малосущественных деталях (встречается при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга).

Мышление дереистическое – мышление с суждениями и умозаключениями, определяющимися в большей степени эмоциями и желаниями больного, а не логикой и реальными обстоятельствами.

Мышление заторможенное – расстроенное мышление, характеризующееся замедлением его темпа, обеднением ассоциаций, сужением тематического содержания.

Мышление инкогерентное – расстроенное мышление, при котором нарушена последовательность мыслительных процессов, разорваны ассоциативные, логические и смысловые связи между отдельными его звеньями.

Мышление инфантильное – мышление, при котором объединяются несовместимые звенья, не проводится различий между субъективными представлениями и объективным познанием действительности (свойственно детям раннего возраста, наблюдается также при некоторых патологических состояниях психики).

Мышление кататимическое – Мышление кататимное.

Мышление кататимное – расстроенное мышление, протекающее преимущественно под влияние аффектов, характеризующееся тем, что отдельные звенья мыслительного процесса соединяются не по объективным и логическим закономерностям, а по общей для них эмоциональной окраске.

Мышление конкретное – мышление, оперирующее простыми, определенными, взятыми из повседневной жизни понятиями и представлениями.

Мышление магическое – мышление, определяющееся фантазиями, религиозными и суеверными представлениями о сверхъестественных силах.

Мышление насильственное – расстроенное мышление, при котором непроизвольно возникают мысли чуждого больному содержания.

Мышление образное – мышление, оперирующее наглядными, чувственными представлениями.

М. обстоятельное – мышление, характеризующееся неспособностью разделения главного и второстепенного, оперирующее множеством несущественных подробностей (встречается при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга).

Мышление паралогическое – расстроенное мышление, характеризующееся утратой логических связей, неспособностью делать правильные выводы, вытекающие из логических предпосылок (встречается при бреде).

Мышление персеверативное – расстроенное мышление, при котором неоднократно повторяются определенные представления, мысли и слова.

Мышление прелогическое – Мышление инфантильное.

Мышление примитивное – мышление образного, элементарноконкретного характера, бедное логическими операциями.

Мышление разорванное – расстроенное мышление, характеризующееся нарушением внутренних логических связей, скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных по смыслу элементов или, наоборот, разрывом цельности мыслей и цепи ассоциаций, вторжением в них неологизмов (характерно для шизофрении).

Мышление резонерствующее – расстроенное мышление с преобладанием пространственных, отвлеченных, часто малосодержательных или туманных рассуждений на общие темы (характерно для шизофрении).

Мышление символическое – мышление, оперирующее символами образов и понятий, представляющими собой сложные комплексы внутренних переживаний человека, нередко непонятные для других людей.

Мышление синкретическое – Мышление инфантильное.

Мышление скачкообразное – расстроенное мышление, при котором постоянно изменяется цель мыслительного процесса в связи с крайней неустойчивостью внимания и непостоянством установок (наблюдается у больных хореей Гентингтона).

Мышление шизофреническое – общее название различных видов расстроенного мышления (амбивалентного, аутистического, инкоге-рентного и др.), наблюдаемых при шизофрении.

Навязчивое состояние – непроизвольное непреодолимое возникновение чуждых личности больного мыслей (обычно неприятных), представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, влечений, движений и действий при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними.

Навязчивые представления – навязчивое состояние в виде непроизвольно, назойливо возникающих одних и тех же представлений.

Наплыв мыслей – Ментизм.

Обсессия – Навязчивые мысли.

Паралогия – расстройство мышления, характеризующееся утратой логической последовательности, в результате чего высказывания больного становятся непонятными (признак бредовых или сверхценных идей).

Параноид алкогольный – острый психоз, развивающийся при хроническом алкоголизме, характеризующийся бредом преследования, выраженным аффектом тревоги и страха, двигательным возбуждением и импульсивными действиями.

Параноид внешней обстановки – психогенный психоз с образным бредом преследования, тревогой, страхом, вербальными иллюзиями и двигательным возбуждением, возникающий в необычных условиях (в дороге, иноязычном окружении и т. п.) на фоне истощения или ослабления организма.

Параноид малого размаха – параноид с преобладанием паранойяльного бреда (ущерба, преследования, отравления), распространяющегося исключительно на лиц ближайшего окружения, обычно на соседей и совместно проживающих родственников.

Параноид острый – параноид с преобладанием транзиторного бреда преследования.

Параноид психогенный – реактивный психоз с бредом преследования, ревности, сутяжного характера и т. д.

Паранойя – общее название психозов с преобладанием бредовых расстройств.

Паранойя абортивная – Паранойя рудиментарная.

Паранойя алкогольная – паранойя, развивающаяся при хроническом алкоголизме, исчерпывающаяся развитием бреда супружеской неверности, иногда с бредом преследования.

Паранойя борьбы – паранойя с повышенной активностью, фанатизмом, направленными на защиту мнимо попранных личных или общественных прав.

Паранойя желания – паранойя с систематизированным бредом помилования, изобретения или с любовно-эротическим бредом.

Паранойя инволюционная – паранойя, возникающая в возрасте 45–60 лет, протекающая с бредовыми идеями отношения и преследования, реже величия, иногда со слуховыми галлюцинациями.

Паранойя ипохондрическая – паранойя с систематизированным ипохондрическим бредом.

Паранойя комбинаторная – паранойя, характеризующаяся медленным развитием систематизированного интерпретативного бреда.

Паранойя мягкая – легко протекающая паранойя с малопрогредиентным систематизированным бредом.

Паранойя оригинарная – паранойя, возникающая в детском или подростковом возрасте.

Паранойя острая – паранойя с внезапно возникающим образным или интерпретативным бредом отношения, преследования, величия.

Паранойя острая экспансивная – острая паранойя с преобладанием бредовых идей величия, могущества, изобретательства или религиозного содержания.

Паранойя персекуторная – паранойя с систематизированным интерпретативным бредом преследования.

Паранойя рудиментарная – паранойя, протекающая с нечетко проявляющимися идеями отношения, преследования и др., не прогрессирующая, обостряющаяся в психотравмирующих ситуациях.

Паранойя сенильная – паранойя, развивающаяся в старческом возрасте.

Паранойя сенситивная – Бред отношения сенситивный.

Паранойя совести – паранойя с систематизированным бредом виновности, самообвинения, развивающаяся у больных с депрессиями.

Паранойя сутяжная – разновидность паранойи борьбы, характеризующаяся сутяжным поведением.

Паранойя хроническая – общее название паранойи с хроническим течением.

Парафрения – сочетание систематизированного или несистематизированного фантастического бреда (преследования, величия и др.), имеющего нередко ретроспективный характер, с психическими автоматизмами, вербальными галлюцинациями, ложными узнаваниями и изменениями аффекта.

Парафрения галлюцинаторная – парафрения с преобладанием многочисленных вербальных галлюцинаций фантастического содержания или психических автоматизмов.

Парафрения ипохондрическая – парафрения с преобладанием ипохондрического фантастического бреда или психических автоматизмов, содержанием которых являются какие-либо превращения всего организма больного или его отдельных органов.

Парафрения конфабуляторная – парафрения с преобладанием бредовых конфабуляций, при которой психические автоматизмы, ложные узнавания и вербальные галлюцинации незначительны или отсутствуют.

Парафрения сенильная – парафрения в старческом возрасте (наблюдается, например, при деменции в старческом возрасте).

Парафрения систематизированная – парафрения с преобладанием систематизированного бреда преследования или величия.

Парафрения фантастическая – парафрения с преобладанием несистематизированного, изменчивого фантастического бреда.

Парафрения экспансивная – парафрения с преобладанием фантастического бреда величия с гипоманиакальным или маниакальным аффектом.

Персеверация мышления – Мышление персеверативное.

Представление – образ предмета (или явления), воспроизведенный в сознании на основе прошлых впечатлений или благодаря воображению.

Представление бредовое – внезапно возникающая бредовая мысль (бредовая идея), чаще о своем высоком происхождении.

Прогнозирование – предугадывание, мысленное представление о возможном развитии событий.

Прогнозирование вероятностное — прогнозирование, основанное на распределении вероятности появления тех или иных событий или явлений.

Рефлексия – форма теоретической деятельности, заключающаяся в осмыслении собственных психических процессов (эмоций, влечений, мыслей и др.) или действий.

Ригидность психическая – психопатологическое состояние, при котором снижены подвижность, переключаемость и приспособляемость психических процессов (мышления, установок и др.) к меняющимся требованиям среды.

Ритуал — установленный порядок действий, мышления при совершении какого-либо акта.

Ритуал невротический – порядок действий, защищающий больного от невротических симптомов (чаще для снятия тревоги).

Руминация психическая – навязчивое состояние в виде многократного или постоянного появления в сознании больного одних и тех же мыслей.

Символизм – умозаключение, стиль мышления, характеризующийся приписыванием особого, тайного смысла предметам или явлениям; формируется на основании этнокультуральных механизмов, традиций, верований.

Символизм патологический – расстройство мышления, ложное умозаключение, при котором определенным предметам или явлениям приписывается особый, тайный смысл, который не усматривается с этнокультуральных позиций и неразделяется большинством окружающих (является разновидностью бредовых идей).

Симптом видимых мыслей – непроизвольное возникновение какой-либо мысли, сопровождаемое появлением соответствующего зрительного образа (наблюдается при идеаторном автоматизме).

Симптом зеркала (Abely Р., 1927) – длительное рассматривание больным себя в зеркало, часто сопровождаемое гримасничаньем (признак начальных шизофренических, невротических или личностных рас-стройствий. Трансформируется в стереотипии).

Симптом открытости – убежденность психически больного в том, что окружающим известны все его мысли и чувства (одно из ранних проявлений синдрома Кандинского-Кперамбо).

Симптом "скачки идей" – ускоренное мышление.

Синдром влияния – Кандинского – Клерамбо синдром.

Синдром внешнего воздействия – Кандинского – Клерамбо синдром.

Синдром вторжения – Кандинского – Клерамбо синдром.

Синдром галлюцинаторно-параноидный – сочетание бреда преследования со слуховыми галлюцинациями или псевдогаллюцинациями (наблюдается при шизофрении и некоторых шизофреноподобных психозах).

Синдром ипохондрический – убежденность в наличии тяжелого заболевания, проявляющаяся навязчивыми, сверхценными идеями или бредом.

Синдром ипохондрический галлюцинаторно-параноидный ипохондрический синдром с бредом преследования и воздействия, сене-стопатиями, висцеральными, тактильными и другими галлюцинациями (наблюдается при эндогенных и органических психозах).

Синдром ипохондрический паранойяльный – синдром ипохондрический с систематизированным интерпретативным ипохондрическим бредом, бредовой активностью, направленной на самолечение и медицинское обследование (наблюдается, главным образом, при шизофрении).

Синдром ипохондрический парафренный – синдром ипохондрический с бредом фантастического содержания (например, разрушение внутренних органов, необычные физиологические отправления), наблюдается при шизофрении, депрессии, органических психозах.

Синдром ипохондрический периодический – синдром ипохондрический, возникающий приступообразно, обычно при периодических депрессиях.

Синдром ипохондрический сенестопатнческий – ипохондрический синдром, сопровождающийся различными неприятными или тягостными ощущениями.

Синдром Мюнхгаузена – психическое расстройство, выражающееся в непрерывном потоке неправдоподобных жалоб на состояние здоровья, на мучительные, разрывающие весь организм боли, часто с настойчивыми требованиями произвести для их устранения полостную операцию.

Синдром паранойяльный – сочетание паранойяльного бреда с бредовым поведением, бредовой обстоятельностью мышления и аффективными расстройствами (субдепрессивными и гипоманиакальными), наблюдается при шизофрении, интоксикационных и органических психозах.

Скачка идей – резкое ускорение мышления с непрерывной сменой одной незаконченной мысли другой (проявление маниакального состояния).

Суеверие – предрассудок, объясняющий появление событий в жизни действием сверхестественных сил, предзнаменованием будущего.

Тахипсихия – ускоренное протекание мыслительных процессов у психически больного (например, "скачка идей").

Тугоподвижность мышления – замедленность и затрудненность мышления, сочетающаяся с обстоятельностью, пониженной переключаемостью и склонностью к застреванию на малозначимых подробностях.

Убежденность – твердая уверенность в истинности чего-нибудь, в правильности взглядов.

Фантазии бредоподобные – возникающие у больных реактивным психозом идеи преследования, величия, реформаторства, обвинения, самообвинения и т. д., содержание которых изменяется в зависимости от внешних обстоятельств; в отличие от бреда при бредоподобных фантазиях у человека отсутствует убежденность в этих идеях; сопровождаются театральностью поведения.

Фантазии детские патологические – усиленное воображение, проявляющееся в содержании игр и высказываний детей, больных невротическими и психотическими расстройствами, и являющееся компонентом аутизма, навязчивых или бредовых идей.

Фантазии истерические – образные вымыслы неправдоподобного содержания, сообщаемые больным истерией с целью привлечь к себе внимание.

Фантазирование истерическое – склонность индивида с истерическими чертами характера к образным сценоподобным представлениям, отражающим его стремления и частично заменяющим ему окружающую реальность.

Фантазирование патологическое – склонность человека к сочинению неправдоподобных историй, в которые он верит, псевдология.

3.5.5 Клиническая семантика речевого поведения при бреде

Проблема бреда является основной и наиболее сложной в психо-патологиию Бред – конечный результат «творческого процесса», «тематическая организация хаоса» в результате изменения структуры мышления, перехода на прелогические уровни (Rumke H., 1924). Основные психогенетические механизмы бредообразования связаны с бредовой уверенностью и бредовой настроенностью (смесь веры и знания), которые создают внутренние условия для преодоления витального страха и снятия напряжённости.

В клинической психопатологии бред традиционно разделяют на две основные формы: первичный (интеллектуальный) бред и чувственный (образный) бред. К. Ясперс (1923), рассматривая первичный бред с позиции феноменологии, разделял в его структуре ряд первичных ощущений, чувств, настроений и состояний сознания. Первичные бредовые переживания выражаются, как считал К. Ясперс, в бредовом восприятии, бредовых представлениях и бредовом состоянии сознания. При бредовом восприятии речь идёт о прямом переживании нового значения предметов и событий, очевидным образом связанного с самим больным. Бредовые представления появляются в форме внезапных мыслей или обнаружения нового смысла воспоминаний. Бредовое сознание – познание нового, особого значения как мыслей, так и воспринимаемых объектов и событий.

На основании концепции К. Ясперса, первичный бред рассматривается в клинической практике как интерпретативный бред, имеющий субъективную логику и в силу этого искажающий факты и события внешнего мира и внутренних ощущений.

При вторичном чувственном бреде нарушается преимущественно чувственное познание. В отличие от первичного бреда, внутренняя активность «Я» значительно снижена. Повышается активность актов воображения – бредовые представления получают форму чувственных образов, возникающих с относительной последовательностью, но полностью не завершённых и не имеющих между собой достаточно понятных внутренних связей.

Вторичный чувственный бред развивается в структуре сложного синдрома с отчётливо выраженными аффективными, галлюцинаторными, двигательными нарушениями, патологией сознания, психическими автоматизмами. При нарастании тяжэести нарушений содержание вторичного бреда утрачивает связь с реальными событиями и отмечается преобладание фантастических образов (Пападопулос Т.Ф., 1975; Вертоградова О.П., 1976).

Персекуторный бред представляет собой одну из наиболее частых форм бредовых расстройств (70–75 %) и рассматривается как один из основных симптомов шизофрении в МКБ-10 (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000).

Исследование процессов смыслообразования при различных видах бреда проведено Б.Е. Микиртумовым (2004). Выявлено, что при бреде наибольшее диагностическое значение имеет симптом контекстуальной гетеросемии – выраженная в высказываниях мысль придавала конкретным ситуациям и событиям иной, не свойственный им смысл и значение. Субъект наделял происходящее другим смыслом, содержащим указание на персекуторную тенденцию в интерперсональных отношениях.

Вывод о преследовании не формулировался в явной форме, но своё значение сохранял в подразумеваемой части высказывания. Например, больной Т. Как-то упомянул об «осколках разбитой бутылки под дверью». Смысл его высказывания невозможно понять без учёта скрытого значения (имплицитного контекста): вероятно, их «подбросили», намекая, что «от расплаты не уйти».

Персекуторная направленность смыслового значения определяла и относительно полное семантическое тождество каждого из высказываний больного независимо от их содержания и стоящих за ними конкретных ситуаций или событий.

Клинико-семантический анализ показал, что сложная семантическая структура персекуторных высказываний сводится к более простому компоненту смысла, имеющему значение скрытой угрозы.

Латентная угроза переживается как возможная опасность – неопределённая в своём предметном значении, но избирательно направленная на субъект. Это первичная форма реагирования на достаточно глубокий, протопатический уровень нарушения эмоциональности при персекуторном бреде.

При изучении семантики бреда выделяется три стадии семантогенеза.

Первая – стадия семантической инкогерентности, отражает повышенную активность рефлексивных структур. Рефлексивные акты не раскрывают в полном объёме содержание переживаний. Понимание их смысла было ограничено простыми рефлексиями. Иначе говоря, на начальном этапе латентная угроза переживалась как предельная самоочевидность, но её значение оставалось неясным, непонятным, отличным от всего «знакомого» и «понятного». Пациенты на этой стадии обычно говорят: «Непонятно, что со мной происходит, что-то надвигается…».

Вторая стадия – стадия семантического предвидения. Этот этап отражал активацию интуитивных структур. Установление значения внутренних изменений происходит по типу озарения, внезапного, безотчётного постижения. Неопределённые переживания угрозы трансформируются в специфические представления персекуторного ряда с предметным значением враждебности со стороны окружающих (нападках, гонениях, травле). Так больная М вспоминает: «Всё стало понятно… мальчика подменили ещё в роддоме…».

Третья стадия – семантической эксплицитности: имевшие персекуторное значение представления выражались в речевых актах в активной форме. Представления об угрозе переходили из «плана возможности в план действительности». Преобладала не сколько логическая, сколько чувственно-интуитивная оценка. На клиническом уровне семантическая эксплицитность отражала генерализацию бреда.

Специфической характеристикой лексики является выделение субъектами речи наиболее значимых в смысловом отношении слов, указывающих на очевидное для него, но скрытые для других признаки преследования – симптом персекуторной эмфазы (от греч. Emphasis – разъяснение, выразительность).

В качестве эмфазы выступает определённая группа слов, имеющих значение «игра». Конкретные ситуации интерпретируются пациентами как специально организованные «представления», своего рода «инсценировки», «нарочно подстроенные».

Таким образом, в основе сложной семантической структуры речевых актов при бреде лежт первичный семантический компонент, имеющий значение латентной угрозы. Изучение клинической семантики даёт достаточные основания для нового подхода в оценке роли мыслительных и речевых процессов как субъективных факторов бредообразования.

§ 3.6 Тезаурус феноменов восприятия и ощущения

3.6.1 Феномены, связанные с чувствительностью и ощущениями

Агевзия – утрата вкусовой чувствительности.

Аллохейрия – расстройство чувствительности, при котором наносимое на определенные участки конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности.

Аллоэстезия – расстройство чувствительности, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела.

Аналгия – отсутствие болевой чувствительности.

Аура – своеобразное ощущение, движение или психическое переживание (страх, ложное восприятие действительности и т. п.), непосредственно предшествующее эпилептическому припадку.

Аура акустическая – Аура слуховая.

Аура вегетативная – аура в форме секреторных и (или) вазомоторных нарушений.

Аура вестибулярная – сенсорная аура в форме головокружения (характерна для локализации патологического очага в височной доле головного мозга).

Аура висцеральная – сенсорная аура в форме неприятных ощущений во внутренних органах (разлитая боль в области живота, замирание сердца и т. п.).

Аура вкусовая – сенсорная аура в форме ощущения вкуса пищи, чаще неприятного характера (наблюдается при локализации патологического очага в височной доле головного мозга).

Аура двигательная – Аура моторная.

Аура зрительная – сенсорная аура в форме элементарных зрительных ощущений (пятна, зигзагообразные линии и др.), образов, предметов или сложных галлюцинаторных картин (наблюдается при локализации патологического очага в затылочной области коры больших полушарий головного мозга).

Аура изолированная – аура, за которой не следует эпилептический припадок, являющаяся его абортивной формой.

Аура кардиальная – висцеральная аура в форме тягостного ощущения в области сердца (замирание, остановка, сжимание сердца и т. п.).

Аура моторная – аура в форме судорожного сокращения отдельных мышц, групп мышц или двигательного беспокойства (стремления куда-то бежать, бессознательного перебирания руками и т. п.).

Аура обонятельная – сенсорная аура в форме ощущения запаха, чаще неприятного характера (наблюдается при локализации патологического очага в области гиппокампа).

Аура психическая – аура в форме мимолетных переживаний ранее виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu), перемешанных с отрывками былых переживаний (наблюдается при локализации патологического очага в височной доле головного мозга).

Аура психосенсорная – аура в форме ощущения изменения размеров и (или) формы собственного тела, отдельных его частей, изменения их взаимного расположения или величины и формы окружающих предметов.

Аура речедвигательная – моторная аура в форме внезапной остановки речи из-за невозможности владения речевым аппаратом.

Аура сенситивная – аура в форме переживания чувства блаженства или тоски и безысходной грусти (наблюдается при локализации патологического очага в височной доле головного мозга).

Аура сенсорная – аура в форме каких-либо ощущений: тактильных, зрительных, слуховых, обонятельных и др.

Аура слуховая – сенсорная аура в форме восприятия звуков, слов и целых фраз (наблюдается при локализации патологического очага в височной доле головного мозга).

Аура эпигастральная – висцеральная аура в форме неприятных ощущений в области желудка (боли, урчания и др.).

Батианестезия – отсутствие проприоцептивной чувствительности.

Батигиперестезия – повышение проприоцептивной чувствительности.

Боль – ощущение физического страдания в какой-нибудь части тела или организма.

Боль иррадиирующая – тягостное ощущение распространения боли в какой-нибудь части тела или организма.

Боль колющая – тягостное ощущение покалывания в какой-нибудь части тела или организма.

Боль мозжащая – тягостное ощущение ноющего характера в какой-нибудь части тела или организма.

Боль пульсирующая – тягостное ощущение пульсации в какой-нибудь части тела или организма.

Боль сжимающая – тягостное ощущение сжатия в какой-нибудь части тела или организма.

Боль распирающая – тягостное ощущение распирания в какой-нибудь части тела или организма.

Боль режущая – тягостное ощущение разрезания в какой-нибудь части тела или организма.

Боль тупая – тягостное ощущение неприятного сдавливания в какой-нибудь части тела или организма.

Боль фантомная – тягостные ощущения, локализуемые больным в ампутированной конечности.

Гигропарестезия – форма парастезии, характеризующаяся неприятным ощущением увлажненности кожи.

Гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств.

Гиперосмия – болезненное обострение обоняния.

Гипестезия – понижение поверхностной чувствительности.

Гипогевзия – пониженная вкусовая чувствительность.

Гликогевзия – появление сладкого вкуса во рту без соответсвующего раздражителя (наблюдается при диабете, tabes dorsalis, поражении тройничного и лицевого нервов).

Глоссалгия – парестезия в виде ощущений жжения, пощипывания, зуда в языке и ощущения сухости во рту (наблюдается при болезнях органов желудочно-кишечного тракта, некоторых поражениях нервной системы и др.).

Дизестезия – извращение чувствительности (например, тепло воспринимается как боль или холод).

Дизосмия – извращенное восприятие запахов.

Дисгевзия – расстройство вкуса, характеризующееся утратой или извращением восприятия некоторых вкусовых раздражителей.

Жар — ощущение горения, тепла в какой-либо части тела или организма.

Зонестезия – парестезия в виде ощущения давящего пояса.

Зябкость – повышенная чувствительность к холоду.

Иллюзия противовращения – вестибулярная реакция на вращение тела в виде ощущения движения в противоположную сторону.

Какосмия – ощущение неприятного запаха, обусловленное расстройством функции обонятельного анализатора (чаще в виде обонятельных галлюцинаций) или наличием в организме реального источника неприятного запаха (например, при гнойном синусите).

Мегалоэстезия – нарушение чувствительности, при котором ощупываемые предметы кажутся большими, чем на самом деле.

Онемение – ощущение утраты чувствительности в какой-либо части тела.

Паллестезия – возникновение слухового ощущения при воздействии вибрации.

Парестезия – неприятное ощущение (жжение, покалывание, онемения, пощипывание и т. д.) в какой-нибудь части тела, чаще на поверхности кожи.

Расстройство схемы тела – ощущение или представление об увеличении или уменьшении размеров собственного тела или отдельных его частей, об изменении их расположения или даже об их отделении от тела.

Сенестопатия – психопатологический симптом: тягостное ощущение мигрирующего характера (например, натяжения, жжения), локализуемое больным на каком-либо участке поверхности тела или во внутренних органах, возникающее при отсутствии изменений в тканях и органах, выявляемых современными методами исследования.

Сенсопатии – нарушения чувственного познания (ощущений, восприятий, представлений) при психических болезнях.

Симптом каски – ощущение сжимания головы металлической каской или обручем (наблюдается при невротических расстройствах).

Синестезия – возникновение при раздражении органа чувств наряду с адекватными каких-либо других ощущений (например, ощущение цвета при слушании музыки).

Синопсия – возникновение определенных цветовых ощущений при прослушивании определенных звуков, чаще музыки; разновидность синестезии.

Стереогноз – способность узнавать предметы путем их ощупывания.

Схема тела – сложный вид чувствительности, лежащий в основе ощущения взаимного расположения и соотношения размеров частей собственного тела.

Фонопсия – вид синестезии: окрашенность каждого звукового образа в определенный цвет.

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов.

Чувствительность болевая — чувствительность, при которой повреждающее раздражение вызывает ощущение боли.

Чувствительность вибрационная – чувствительность к низкочастотным колебаниям; разновидность проприоцептивной чувствительности.

Чувствительность висцеральная — чувствительность к раздражениям, действующим на рецепторы внутренних органов.

Чувствительность вкусовая — чувствительность к химическому воздействию, реализующаяся возникновением ощущения вкуса воздействующего вещества.

Чувствительность глубокая – Чувствительность проприоцептивная.

Чувствительность дирекционная – чувствительность к некоторым свойствам окружающей среды, реализующаяся пространственным ориентированием, выделением в ней определенного направления.

Чувствительность дискриминационная – разновидность чувствительности, заключающаяся в способности различать два одновременных одинаковых раздражения различной локализации, например, на различных участках кожи.

Чувствительность дифференциальная — разновидность чувствительности, заключающаяся в способности воспринимать изменение интенсивности раздражения.

Чувствительность интероцептивная — чувствительность к раздражениям, исходящим из внутренних сред тканей и органов.

Чувствительность кожная — чувствительность к раздражению различных (тактильных, температурных, болевых) рецепторов кожи.

Чувствительность ноцицептивная – Чувствительность болевая.

Чувствительность обонятельная – чувствительность к химическому воздействию, реализующаяся возникновением запаха воздействующего вещества.

Чувствительность поверхностная – Чувствительность экстероцептивная.

Чувствительность проприоцептивная – чувствительность к раздражению мышц, сухожилий, связок и других элементов суставов.

Чувствительность протопатическая — филогенетически древний вид чувствительности, характеризующийся ограниченными возможностями дифференциации раздражении по их модальности, интенсивности и локализации.

Чувствительность разностная – Чувствительность дифференциальная.

Чувствительность световая – чувствительность к воздействию видимого излучения.

Чувствительность сложная – чувствительность, основанная на интеграции деятельности рецепторов различной модальности.

Чувствительность слуховая — чувствительность к воздействию звука.

Чувствительность температурная – чувствительность к изменению температуры окружающей среды.

Чувствительность экстероцептивная – чувствительность к раздражениям, исходящим из окружающей среды.

Чувствительность электрокожная — разновидность кожной чувствительности, заключающаяся в способности воспринимать раздражение при воздействии электрическим током.

Чувствительность эпикритическая – филогенетически новый вид чувствительности, обеспечивающий возможность количественной и качественной дифференцировки раздражении (по модальности, интенсивности, локализации).

3.6.2 Феномены восприятия

Автоматизм сенестопатический – вид психического автоматизма в форме сенестопатий с локализацией необычных тягостных ощущений в различных областях тела, сочетающихся с бредом воздействия.

Агнозия – нарушение процессов узнавания предметов и явлений при сохранности сознания и функции органов чувств (наблюдается при поражении определенных отделов коры больших полушарий головного мозга).

Агнозия акустическая – Агнозия слуховая.

Агнозия апперцептивная – зрительная агнозия, характеризующаяся невозможностью узнавания целостных предметов или их изображений при сохранении восприятия лишь отдельных их признаков.

Агнозия ассоциативная – зрительная агнозия, характеризующаяся нарушением способности узнавать и называть целостные предметы или их изображения при сохранении их отчетливого восприятия.

Агнозия болевая – агнозия, проявляющаяся расстройством восприятия болевых раздражений, например, восприятие укола как прикосновения.

Агнозия вкусовая – агнозия, проявляющаяся расстройством узнавания веществ по их вкусовым качествам.

Агнозия зрительная – агнозия, характеризующаяся расстройством узнавания предметов и явлений при сохранении их зрительного восприятия.

Агнозия на лица – зрительная агнозия, проявляющаяся неузнаванием хорошо знакомых лиц.

Агнозия обонятельная – агнозия, проявляющаяся расстройством узнавания предметов или веществ по их запаху.

Агнорзия оптическая – Агнозия зрительная.

Агнозия пальцевая – изолированное нарушение узнавания, выбора и дифференцированного показа пальцев рук, как собственных, так и пальцев других людей (составная часть синдрома угловой извилины).

Агнозия пространственная – зрительная агнозия, характеризующаяся нарушением способности ориентироваться в пространстве или оценивать пространственные соотношения.

Агнозия симультанная – зрительная агнозия, при которой сохранено узнавание отдельных объектов, но отсутствует способность воспринимать группу объектов (изображений) как целое или ситуацию в целом.

Агнозия слуховая – агнозия, проявляющаяся неспособностью различать звуки речи (фонемы) и узнавать предметы по характерным для них звукам.

Агнозия тактильная – агнозия, проявляющаяся неспособностью определять на ощупь характер поверхности предметов.

Акоазмы – элементарные слуховые галлюцинации в виде шума, стука, грохота, шипения, выстрелов и т. п.

Амавроз – полная слепота на один или оба глаза при сохранности зрачковой реакции на свет, обусловленная поражениями ЦНС.

Амузия – слуховая агнозия с нарушением музыкальных способностей, имевшихся у больного в прошлом.

Аутотопоагнозия – вид агнозии, заключающийся в нарушении узнавания частей собственного тела (наблюдается при поражении суб-доминантного полушария головного мозга).

Видения — образ, явление из мира фантазии, воображения.

Воображение – мысленное воспроизведение какого-либо предмета или явления, фантазия, представление.

Восприятие — психический процесс отражения действительности, формирующий субъективный образ объективного мира.

Восприятие бредовое – нарушенное восприятие у психически больного, при котором лица, предметы и события приобретают для него новый неясный смысл.

Галлюцинации – расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта) и приобретающих для больного характер объективной реальности.

Галлюцинации аделоморфные – зрительные галлюцинации, при которых возникающие образы нечетки, бледны и не имеют ясных контуров.

Галлюцинации акустические – Галлюцинации слуховые.

Галлюцинации антагонистические – вербальные галлюцинации со сменяющимся противоположным по смыслу содержанием угрожающего и защищающего, обвиняющего и оправдывающего характера.

Галлюцинации ассоциированные – галлюцинации, элементы которых сменяются в логической последовательности, например, голос объявляет о факте, который тотчас видится, чувствуется.

Галлюцинации аутоскопические – зрительные галлюцинации в виде собственного образа (двойника).

Галлюцинации буквенные – зрительные галлюцинации в виде букв, обладающих особым значением.

Галлюцинации вербальные – слуховые галлюцинации в виде отдельных слов или речи одного или нескольких "голосов".

Галлюцинации вестибулярные – галлюцинации общего чувства в виде ощущения неуравновешенности тела, падения или висения в воздухе.

Галлюцинации висцеральные – Галлюцинации энтероцептивные.

Галлюцинации вкусовые – галлюцинации в виде вкусовых ощущений, чаще неприятных, несвойственных принимаемой пище или возникающих без приема пищи; трудно отличимы от вкусовых иллюзий.

Галлюцинации воображения – зрительные или слуховые эмоционально насыщенные галлюцинации с образами, соответствующими по содержанию господствующим переживаниям и идеям больного.

Г аллюцинации гаптические – тактильные галлюцинации в виде ощущения давления на поверхность тела, резкого прикосновения или хватания.

Галлюцинации гемианоптические – зрительные галлюцинации при гемианопсии, когда образы возникают в отсутствующей у больного части поля зрения.

Галлюцинации генитальные – галлюцинации в виде ощущения больным непристойных действий, производимых на его половых органах.

Галлюцинации гигрические – тактильные галлюцинации в форме ощущения влаги на поверхности тела.

Галлюцинации гипнагогические – зрительные и слуховые галлюцинации, возникающие при засыпании, в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием.

Галлюцинации гипнопомпические – зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие при пробуждении в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием.

Галлюцинации двигательные – Галлюцинации моторные.

Галлюцинации дейтероскопические – Галлюцинации аутоскопические.

Галлюцинации зрительные – галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов.

Галлюцинации зрительные вербальные – галлюцинации с видением слов, написанных на стене, на облаках и т. п. и имеющих особое значение для больного.

Галлюцинации императивные – вербальные галлюцинации в виде голосов, приказывающих совершать те или иные, нередко опасные для больного и для окружающих поступки или, наоборот, запрещающих действовать и говорить.

Галлюцинации интероцептивные – Галлюцинации энтеро-цептивные.

Галлюцинации истинные – Галлюцинации.

Галлюцинации кинематографические – Галлюцинации сценические.

Галлюцинации кинестетические – Галлюцинации моторные.

Галлюцинации комментирующие – вербальные галлюцинации, при которых больной слышит голоса, обсуждающие его действия и мысли, высказывающие по их поводу осуждающие или одобряющие мнения.

Галлюцинации комплексные – Галлюцинации сложные.

Галлюцинации лилипутовые – Галлюцинации микроптические.

Галлюцинации макроптические – зрительные галлюцинации в виде образов людей, животных и неодушевленных предметов, отличающихся необычайно большими, иногда гигантскими размерами.

Галлюцинации микроптические – зрительные галлюцинации в виде образов живых существ и неодушевленных предметов, отличающихся очень малыми размерами.

Галлюцинации моторные – галлюцинации общего чувства в виде ощущений движения в объективно неподвижных органах (конечностях, языке).

Галлюцинации музыкальные – слуховые галлюцинации в виде звуков пения или игры на музыкальных инструментах.

Галлюцинации мышечные – Галлюцинации моторные.

Галлюцинации негативные – Галлюцинации отрицательные.

Галлюцинации нормоптические – зрительные галлюцинации, при которых размеры мнимых образов соответствуют обычным представлениям.

Галлюцинации обонятельные – галлюцинации в виде ощущения каких-либо запахов, чаще неприятных; трудно отличимы от обонятельных иллюзий.

Галлюцинации общего чувства – общее название энтероцептивных, вестибулярных и моторных галлюцинаций.

Галлюцинации односторонние – слуховые галлюцинации, воспринимаемые одним ухом, или зрительные галлюцинации с расположением воспринимаемых образов в одной половине поля зрения.

Галлюцинации онейроидные – сценические зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации фантастического содержания, при которых больной принимает активное участие в мнимых событиях.

Галлюцинации оптические – Галлюцинации зрительные.

Галлюцинации осязательные – Галлюцинации тактильные.

Галлюцинации отраженные – Галлюцинации рефлекторные.

Галлюцинации отрицательные – нарушение зрительного восприятия: больной не видит отдельных предметов, находящихся в поле зрения, при нормальном восприятии других.

Галлюцинации памяти – появление воспоминаний в форме зрительных образов и событий, в действительности не имевших места, но приобретших для больного характер реальности.

Галлюцинации панорамные – плоскостные или объемные зрительные галлюцинации с преобладанием пейзажа, часто неподвижные (наблюдается при делирии и галлюцинозах у слепых).

Галлюцинации повелевающие – Галлюцинации императивные.

Галлюцинации полиоптические – зрительные галлюцинации, характеризующиеся множественностью стереотипных, по-разному расположенных зрительных образов (наблюдается при органических заболеваниях мозга).

Галлюцинации приказывающие – Галлюцинации императивные.

Галлюцинации проприоцептивные – Галлюцинации моторные.

Галлюцинации психогенные – галлюцинации, возникающие в результате внешнего психического воздействия (психическая травма, гипнотическое внушение и т. д.).

Галлюцинации психогенные индуцированные – галлюцинации, возникшие одновременно у нескольких (в ряде случаев многих) лиц в результате взаимного внушения.

Галлюцинации психомоторные – галлюцинации в виде переживания непроизвольных, насильственно выполняемых движений, которых в действительности больной не производит.

Галлюцинации психосенсорные – галлюцинации в виде ощущений изменения формы и размеров собственного тела или отдельных его частей.

Галлюцинации ретроактивные – Галлюцинации памяти.

Галлюцинации рефлекторные – галлюцинации, возникающие в одном анализаторе (например, слуховом) при реальном раздражении другого (например, зрительного).

Галлюцинации сенестетические – псевдогаллюцинации в форме трудноописываемых тягостных ощущений в различных областях тела, являющихся, по мнению больного, следствием физического или другого воздействия извне.

Галлюцинации сенестопатические – Галлюцинации энтеро-цептивные.

Галлюцинации синтетические – Галлюцинации сложные.

Галлюцинации сложные – галлюцинации в виде одновременно возникающих ощущений различного вида (слуховых и зрительных, зрительных и тактильных и т. п.).

Галлюцинации слуховые – галлюцинации в виде элементарных звуков (шум, звон, треск) или сложных акустических образов (речь, музыка).

Галлюцинации соматические – Галлюцинации энтероцептивные.

Галлюцинации стабильные – Галлюцинации статические.

Галлюцинации статические – галлюцинации с мало меняющимся содержанием.

Галлюцинации стереотипные – Галлюцинации статические.

Галлюцинации сценические – зрительные и (или) слуховые галлюцинации, при которых множественные подвижные галлюцинаторные образы тематически связаны между собой, последовательно сменяют друг друга и образуют сцены развивающихся событий.

Галлюцинации сценоподобные – Галлюцинации сценические.

Галлюцинации тактильные – галлюцинации в виде ощущений наличия одушевленных (насекомые, паразиты, черви и т. п.) или неодушевленных объектов на поверхности тела, в коже или под кожей; обычно сопровождаются жжением, зудом и т. д.

Галлюцинации телеологические – Галлюцинации комментирующие.

Галлюцинации телесные – Галлюцинации энтероцептивные.

Галлюцинации термические – галлюцинации в виде ощущений холода или тепла на поверхности кожи, либо прикосновения к ней холодного или горячего предмета.

Галлюцинации унилатеральные – Галлюцинации односторонние.

Галлюцинации функциональные – вербальные галлюцинации, возникающие на фоне реального индифферентного звукового раздражителя стереотипно-монотонного характера (шум воды, ветра и т. п.) и исчезающие с прекращением его действия.

Галлюцинации частичные – зрительные галлюцинации с восприятием лишь отдельных частей живых существ или неодушевленных предметов.

Галлюцинации экстракампинные – зрительные галлюцинации с возникновением образов вне поля зрения больного (сзади, сбоку и т. д.).

Галлюцинации элементарные – зрительные и слуховые галлюцинации в виде бесформенных и беспредметных образов (пятна, искры полосы и др.) или отдельных звуков (шум, треск, звон, свист и др.).

Галлюцинации эндоскопические – зрительные галлюцинации, содержанием которых являются объекты (инородные тела), находящиеся внутри организма, или происходящие в организме физиологические процессы.

Галлюцинации энтероцептивные – галлюцинации в виде необычных ощущений во внутренних органах: например, наличие в них посторонних предметов или живых существ.

Галлюциноз – психопатологический синдром, характеризующийся обильными галлюцинациями, которые могут сопровождаться бредом.

Галлюциноз алкогольный – галлюциноз при алкоголизме, характеризующийся преобладанием истинных вербальных галлюцинаций неприятного содержания (угрозы, обвинения, насмешки, приказания), сочетающихся с галлюцинаторным бредом, интенсивным аффектом страха или напряженной тревоги, двигательным возбуждением с импульсивными поступками; развивается на фоне ясного сознания.

Галлюциноз бредовой – галлюциноз, сопровождающийся бредом, по своему содержанию тесно связанным с содержание галлюцинаций, и стойкой бредовой убежденностью в реальности галлюцинаторных явлений.

Галлюциноз вербальный – галлюциноз, характеризующийся вербальными галлюцинациями (возникает при остром алкогольном психозе, различных интоксикациях, после черепно-мозговых травм и т. д.).

Галлюциноз зрительный – галлюцинозх с преобладанием зрительных галлюцинаций (возникает при помраченном сознании).

Галлюциноз мезэнцефальный – Галлюциноз педункулярный.

Галлюциноз обонятельный – галлюциноз с преобладание обильных, чаще неприятных обонятельных галлюцинаций.

Галлюциноз острый – внезапно возникающий обратимый галлюциноз, протекающий без помрачения сознания с преобладанием вербальных, реже тактильных или зрительных галлюцинаций, сопровождающихся тревогой, страхом, двигательным беспокойством и нередко бредом.

Галлюциноз педункулярный – зрительный галлюциноз, характеризующийся массовостью, подвижностью, изменчивостью, сценическим характером галлюцинаций и малыми размерами зрительных образов (наблюдается при очаговых поражениях в области ножек среднего мозга).

Галлюциноз сифилитический – хронический вербальный галлюциноз. при сосудистой форме сифилиса головного мозга.

Г аллюциноз сложный – галлюциноз в виде сочетания слуховых, зрительных, тактильных и других галлюцинаций.

Галлюциноз смешанный – Галлюциноз сложный.

Галлюциноз тактильный – галлюциноз с ощущением ползания или укусов мелких живых существ, реже – наличия неодушевленных предметов на поверхности тела или под кожей (наблюдается чаще в пожилом возрасте).

Галлюциноз токсический – галлюциноз, вызванный хронической интоксикацией (алкоголь, кокаин и др.).

Галлюциноз хронический – галлюциноз, продолжающийся в течение многих лет с непрерывным или волнообразным течением, с преобладанием слуховых, реже – тактильных галлюцинаций, нередко в сочетании с бредом и явлениями психического автоматизма.

Г аллюциноз иллюзорный – психопатологический синдром в виде наплыва множественных, преимущественно вербальных иллюзий; сопровождается аффектом страха, тревоги и растерянности.

Галлюциноиды – начальные или остаточные проявления зрительных галлюцинаций в виде фрагментарных образов, к которым больной относится нейтрально, созерцательно.

Deja vecu – психическое расстройство в виде ощущения, что переживаемое в настоящее время состояние в точности имело место в прошлом.

Deja vu – психическое расстройство в виде ощущения, что все видимое в настоящее время (лица, события, обстановка) уже наблюдалось когда-то в прошлом.

Deja entendu – психическое расстройство в виде ощущения, что слышимое в данный момент во всех смысловых и эмоциональных деталях имело место в прошлом.

Dejä eprouye – Dejä vecu.

Дисмегалопсия – метаморфопсия в форме искаженного восприятия величины предметов и их частей.

Jamais vecu – психическое расстройство, заключающееся в том, что привычное явление (ситуация) осознается как впервые возникающее.

Jamais vu – психическое расстройство, заключающееся в том, что знакомые предметы, лица, обстановка воспринимаются как впервые увиденные.

Jamais entendu – психическое расстройство, заключающееся в том, что знакомые звуки воспринимаются как впервые услышанные.

Jamais eprouve – Jamais vecu.

Зоопсии – зрительные галлюцинации, содержанием которых являются животные.

Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений.

Иллюзии аффективные – иллюзии, возникающие под влиянием страха, тревоги или подавленного настроения.

Иллюзии вербальные – слуховые иллюзии, содержанием которых являются отдельные слова или фразы.

Иллюзии парейдолические – Парейдолии.

Макропсия – расстройство, при котором предметы кажутся большими, чем в действительности (может наблюдаться при спазме аккомодации, поражении желтого пятна сетчатки, органических поражениях ЦНС).

Метаморфопсия – нарушение зрительного восприятия, характеризующееся искажением формы и размеров видимых предметов (наблюдается при патологии органа зрения или ЦНС).

Метаморфопсия рефракционная – метаморфопсия, обусловленная аномалиями рефракции глаза.

Метаморфопсия рецепторная – метаморфопсия, обусловленная нарушением расположения светочувствительных элементов сетчатки, например, вследствие сдавления их воспалительным инфильтратом при хориоидите.

Микропсия – расстройство, при котором размеры видимых предметов кажутся меньшими, чем в действительности (может наблюдаться при параличе аккомодации, поражении сетчатки в области желтого пятна, психических заболеваниях).

Мираж – восприятие предметов или явлений, не находящихся в реальном пространстве, но существующих в ином месте, под влиянием изменения температуры различных слоев воздуха (физическое явление), иллюзия.

Парамузия – вид амузии, характеризующийся утратой больным способности к определению высоты музыкальных тонов, интервалов между ними или характера звукосочетаний.

Парейдолии – зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие обычно на основе рисунка обоев или ковра, трещин и пятен на потолке и стенах и т. п.

Паросмия – извращение обоняния по типу обонятельных иллюзий или галлюцинаций.

Полиакузия – нарушение слухового восприятия, заключающееся в том, что воздействующий одиночный звук воспринимается как многократно повторяющийся через короткие промежутки времени.

Порропсия – форма метаморфопсии, при которой предметы кажутся расположенными дальше или ближе, чем на самом деле.

Представления — наглядный образ предмета или явления, возникающий на основе припоминания или воображения, имевших место ощущений и восприятия.

Представления визуализированные – зрительные образы или явления, возникающие на основе припоминания или воображения, имевших место зрительных ощущений и восприятия.

Представления слуховые – аудиальные образы или явления, возникающие на основе припоминания или воображения, имевших место слуховых ощущений и восприятия.

Прозопагнозия – Агнозия на лица.

Псевдогаллюцинации – расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта), отличающиеся от галлюцинаций отсутствием у больного ощущения объективной реальности этих образов, "навязанным" характером галлюцинаторных образов и др. признаками.

Псевдогаллюцинации вербальные – Псевдогаллюцинации слуховые.

Псевдогаллюцинации гипнагогические – псевдогаллюцинации, возникающие перед засыпанием при закрытых глазах.

Псевдогаллюцинации зрительные – псевдогаллюцинации в виде зрительных образов, не идентифицируемых больным с реальными явлениями.

Псевдогаллюцинации слуховые – псевдогаллюцинации в виде "внутренних", "сделанных", "мысленных" голосов, звучания мыслей (являются характерными для шизофрении).

Псевдогаллюциноз – психопатологический синдром, характеризующийся обильными стойкими псевдогаллюцинациями.

Синдром "Алисы в стране чудес – сочетание явлений деперсонализации с иллюзорным восприятием окружающего пространства и времени, нарушением схемы тела и психосенсорными расстройствами (наблюдается, например, при эпилепсии, интоксикациях, опухолях и иных поражениях головного мозга).

Синдром височной доли – сочетание обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинаций со снижением слуха, преимущественно на противоположной очагу поражения стороне, квадрантной гемианопсии, приступами deja vu или jamais vu, нарушениями речи (при поражении доминантного полушария), расстройствами памяти, иногда припадками психомоторной эпилепсии (наблюдается при поражении височной доли большого мозга).

Стереоакузия – способность целостного восприятия сочетания звуков, воздействующих с разных сторон (на оба уха), например, звучания оркестра.

Фантазии – усиленное воображение.

Формикация – тактильные галлюцинации в виде ощущения ползания, укусов муравьев или других насекомых.

Эйдетизм – сохранение яркого образа предмета после прекращения его воздействия на органы чувств.

§ 3.7 Тезаурус мнестических феноменов

Амнезия – нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Амнезия антероградная – амнезия на события, происшедшие непосредственно по окончании расстройства сознания.

Амнезия антероретроградная – амнезия на события, предшествовавшие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию и последовавшие за ним.

Амнезия аутогипнотическая – применяемое в психоанализе обозначение амнезии на события или переживания, возникших в результате их подсознательного вытеснения.

Амнезия кататимная – амнезия только на определенные лица и события.

Амнезия конградная – амнезия на промежуток времени, соответствующий периоду расстройства сознания или болезненного психического состояния.

Амнезия негативистичная – амнезия, обусловленная внутренним сопротивлением индивидуума воспроизведению отдельных фактов, событий и т. п.

Амнезия периодическая – Амнезия эпизодическая.

Амнезия постгипнотическая – амнезия на образы, представления и события, возникавшие во время гипноза, наступающая после соответствующего внушения.

Амнезия перфорационная – амнезия эпизодическая.

Амнезия прогрессирующая – амнезия, последовательно распространяющаяся от позже приобретенных знаний к ранее полученным.

Амнезия ретардированная – амнезия на период расстройства сознания или болезненного психического состояния, наступающая лишь через некоторое время после его окончания.

Амнезия ретроградная – амнезия на события, предшествовавшие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию.

Амнезия фиксационная – амнезия на текущие и недавние события при сохранении памяти на приобретенные в прошлом знания.

Амнезия эпизодическая – неоднократно наступающая амнезия на ограниченные промежутки времени.

Воспоминания – общее название повторно возникших знакомых по прежнему опыту представлений, мыслей, чувств.

Воспоминания иллюзорные – воспоминания о реальных фактах, искаженные в связи с различными психопатологическими изменениями: аффективными расстройствами, личностными установками и отношениями, бредовыми переживаниями, иногда ослаблением памяти.

Воспоминания ложные – Парамнезии.

Воспоминания навязчивые – непреодолимые воспоминания, часто о недостойном, позорном событии, сопровождаемые тягостным чувством стыда и раскаяния.

Воспоминания насильственные – воспоминания, иногда в виде образных представлений, сопровождаемые ощущением их сделанности и насильственности (симптом идеаторного автоматизма синдрома Кандинского-Клерамбо).

Воспоминания псевдогаллюцинаторные – разновидность психического автоматизма: внезапно возникающие в сознании больного зрительно яркие ложные воспоминания, которые тотчас становятся зрительными псевдогаллюцинациями.

Вспоминание – психический процесс: повторное возникновение знакомых по прошлому опыту представлений, мыслей, чувств в форме воспроизведения (при отсутствии соответствующего объекта) или узнавания (при восприятии соответствующего объекта).

Гипермнезия – резкое обострение памяти с наплывом множественных воспоминаний, иногда с образными представлениями (может встречаться при маниакальных состояниях).

Гипомнезия – ослабление памяти или отдельных ее компонентов (запоминания, воспроизведения, сохранения).

Дисмнезия – расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения.

Забывание – процесс утраты из памяти фактов.

Запоминание – психический процесс запечатления в памяти образов предметов, явлений или мыслей.

Запоминание непроизвольное – запоминание без предварительного намерения запомнить объект, обусловленное присущими этому объекту особенностями (новизна, необычность и т. д.), а также интересами и потребностями человека.

Запоминание произвольное – запоминание, обусловленное намерением запомнить объект; обычно осуществляется с помощью специальных (мнемонических) приемов, облегчающих этот процесс.

Импринтинг – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт, воздействующих на него жизненно важных объектов.

Конфабулез – психопатологический синдром в виде наплыва конфабуляций, образующих один последовательно развивающийся рассказ или несколько отдельных рассказов с законченным содержанием; протекает при ясном сознании, без нарушения аллопсихической ориентировки и значительных расстройств памяти.

Конфабулёз острый – конфабулез. протекающий в форме короткой вспышки, чаще монотематического содержания.

Конфабулёз хронический – конфабулёз, протекающий в течение длительного времени, с тенденцией к расширению и значительному видоизменению своего содержания.

Конфабуляции – непреднамеренно вымышленные больным события, принимающие форму воспоминаний.

Конфабуляции бредовые – конфабуляции, обусловленные бредовыми идеями и не связанные с расстройством памяти или помрачением сознания.

Конфабуляции внушенные – конфабуляции, содержание которых связано с наводящими вопросами и подсказками; проявление Корсаковского синдрома.

Конфабуляции замещающие – Конфабуляции мнемонические.

Конфабуляции мнемонические – конфабуляции, возникающие при выраженных или тяжелых расстройствах памяти и замещающие пробелы памяти вымышленными событиями бытового или профессионального характера.

Конфабуляции онирические – конфабуляции, возникающие после исчезновения онейроида, отражающие в своем содержании тематику перенесенного расстройства сознания (наблюдается при интоксикационных, инфекционных, некоторых органических психозах, шизофрении и эпилепсии).

Конфабуляции памяти – Конфабуляции мнемонические.

Конфабуляции ретроспективные – конфабуляции, относящиеся к прошлому.

Конфабуляции фантастические – конфабуляции фантастического содержания, представляющие собой сообщения о неправдоподобных событиях.

Конфабуляции экмнестические – конфабуляции с отнесением событий в прошлое (в детские, юношеские, молодые годы) и соответствующим уменьшением собственного возраста; возникают при резко выраженной прогрессирующей амнезии.

Конфабуляции экспансивные – бредовые или фантастические конфабуляции, содержанием которых являются идеи величия, необычного физического здоровья, интеллектуальной одаренности, гениальности, богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства и т. п.

Криптомнезия – нарушение памяти, при котором стерты грани между реальными событиями, происходившими с больным, и событиями, имевшими место с другими людьми, услышанными, почерпнутыми из книг или увиденными во сне.

Мнемоника – система приемов, облегчающих запоминание путем образования искусственных ассоциаций.

Навязчивые припоминания – навязчивое состояние в виде непреодолимого стремления вспоминать имена героев книг, даты каких-либо событий и т. п. без какой-либо необходимости.

Палимнезия – восстановление в памяти больного событий, забытых в период амнезии.

Палимпсест алкогольный – расстройство памяти в виде утраты воспоминаний об отдельных событиях, имевших место накануне, когда больной был в состоянии опьянения, при возможности воспроизвести общий ход событий (признак начала развития хронического алкоголизма).

Память – способность индивидуума, запечетлевать, сохранять и воспроизводить данные прошлого опыта.

Память ассоциативная – память, при которой элементы запоминаемого связаны между собой ассоциативно: по смежности (в пространсте или времени), сходству или контрасту.

Память двигательная – память на координацию и последовательность движений.

Память долговременная – память, характеризующаяся продолжительностью хранения информации, сравнимой с продолжительностью жизни организма.

Память зрительная — вид памяти, при которой легче запоминаются зрительные образы.

Память тоническая – Память образная.

Память кратковременная — память, характеризующаяся продолжительностью хранения информации до нескольких десятков минут.

Память логическая – память, при которой элементы запоминаемого связаны между собой определенной логической связью (как род и вид, причина и следствие, сущность и явление и т. п.).

Память логически-смысловая – Память логическая.

Память механическая — память, при которой элементы запоминаемого не связаны между собой какой-либо связью (ассоциативной или логической).

Память непосредственная – Память механическая.

Память непроизвольная – память, при которой не фиксируется внимание на процессе запоминания.

Память образная – память на определенные образы (зрительные, слуховые, тактильные и др.).

Память оперативная – Память кратковременная.

Память опосредованная – общее название ассоциативной и логической памяти.

Память произвольная – память, при которой фиксируется внимание на процессе запоминания.

Память словесная – вид памяти, при которой легче запоминаются

слова.

Память слуховая – вид памяти, при которой легче запоминаются звуки (например, музыка).

Память смысловая – Память логическая.

Память эмоциональная – память на определенные эмоции, чувства, переживания.

Парамнезии – общее название искажений воспоминаний (крип-томнезии) и обманов памяти (конфабуляции).

Парамнезия редуплицирующая – убежденность больного в наличии двух предметов, лиц, событий вместо единственно реально существующего (происшедшего).

Прагматамнезия – амнезия, при которой утрачены знания о внешнем виде предметов.

Псевдореминисценция – искаженное воспоминание о действительно происходившем факте.

Реминисценция – смутное воспоминание, явление, наводящее на воспоминание.

Ретенция — компонент памяти: сохранение приобретенной информации.

Экмнезия – 1) перенесение в памяти психически больного событий прошлой жизни в настоящее; 2) перенесение в памяти психически больного событий настоящей жизни в прошлое с соответствующим уменьшением своего возраста (возникает на фоне прогрессирующей амнезии).

§ 3.8 Тезаурус феноменов, связанных с процессом внимания

Апрозексия – снижение способности активно направлять и фиксировать внимание.

Внимание – форма организации психической деятельности, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов отражения при одновременном отвлечении от других объектов.

Внимание активное – внимание, возникновение и поддержание которого требует интеллектуальной и волевой активности индивидуума.

Внимание пассивное – внимание, направленность которого на тот или иной объект не связана с какими-либо намерениями, задачей или целью и определяется только свойствами самого объекта (новизна, необычность, яркость и т. д.); физиологическим механизмом пассивного внимания является ориентировочный рефлекс.

Гиперметаморфоз – расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного привлечения внимания к предметам и явлениям, обычно не замечаемым; сопровождается состоянием острой растерянности.

Истощаемостъ внимания – неспособность длительное время фиксировать внимание на каком-либо предмете или явлении (является характерным для астенического синдрома).

Концентрация внимания – способность фиксировать внимание на каком-либо предмете или явлении.

Объем внимания – способность фиксировать и удерживать внимание на нескольких предметах или явлениях.

Переключаемостъ внимания – способность к быстрой смене объекта внимания.

Рассеянность внимания – неспособность фиксировать внимание на каком-либо одном предмете или явлении.

Устойчивость внимания — способность длительное время фиксировать внимание на каком-либо предмете или явлении.

§ 3.9 Тезаурус феноменов, связанных с интеллектуальной деятельностью и способностями

Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия, обусловленное поражением теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга.

Акалькулия оптическая – нарушение зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр (наблюдается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга).

Акатаматезия – психическое расстройство: полное непонимание речи собеседника.

Алексия – расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста.

Алексия вербальная – алексия, связанная с нарушением понимания смысла фраз или отдельных слов.

Алексия литеральная – алексия, связанная с нарушением узнавания отдельных букв, цифр и других знаков.

Анозогнозия – отсутствие критической оценки своего дефекта (паралича, снижения слуха и т. д.).

Асемия – расстройство способности рисовать, срисовывать.

Асимболия – расстройство способности понимать значение условных знаков (символов) и правильно ими пользоваться (наблюдается при поражении ЦНС).

Слабоумие – стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушением поведения; деменция.

Слабоумие алкогольное – форма парциального слабоумия с преобладанием расстройств интеллекта, памяти, эмоций и воли (развивается при хроническом алкоголизме, сочетающимся с органическими поражениями головного мозга – нарушением мозгового кровообращения, че-репно-мозговой травмой и др. – или осложненном металкогольными психозами – тяжелый делирий, Корсаковский психоз и др.

Слабоумие амнестическое – слабоумие с преобладанием глубоких расстройств памяти и дезориентировкой, сопровождающееся конфабуляциями (наблюдается при органических, чаще сосудистых поражениях головного мозга).

Слабоумие апатическое – слабоумие с преобладанием полной бездеятельности, аспонтанности больного и обеднением его эмоций.

Слабоумие апоплектическое – парциальное или очаговое, реже псевдопаралитическое слабоумие, возникающее после инсульта или инфаркта головного мозга.

Слабоумие артериосклеротическое – парциальное, очаговое или псевдопаралитическое слабоумие, возникающее при атеросклерозе сосудов головного мозга.

Слабоумие аффективное – слабоумие с преобладанием аффективной тупости.

Слабоумие глобарное – Слабоумие тотальное.

Слабоумие дисмнестическое – Слабоумие парциальное.

Слабоумие диффузное – Слабоумие тотальное.

Слабоумие концентрическое – слабоумие, протекающее с постепенным сужением и оскудением всех видов психической деятельности, распространяющимся, в основном, на окружающее и, в меньшей степени, на явления, связанные с больным непосредственно (наблюдается, главным образом, при эпилепсии).

Слабоумие лакунарное – Слабоумие парциальное.

Слабоумие миклоническое – эпилептическое слабоумие с преобладанием капризности, злобности, угрюмости или дурашливо-эйфорического настроения (наблюдается при миоклонической эпилепсии).

Слабоумие нарастающее – Слабоумие прогредиентное.

Слабоумие обратимое – Слабоумие регредиентное.

Слабоумие органическое – общее название вариантов слабоумия, возникающих при органических поражениях головного мозга: нарушениях кровообращения, травмах, опухолях, воспалительных или дистрофических процессах в ткани мозга.

Слабоумие острое – 1) слабоумие, быстро развивающееся после массивного повреждения мозговой ткани (например, травма, инсульт);

2) любое острое расстройство психической деятельности, сопровождавшееся глубоким нарушением умственной деятельности (аментивное состояние и др.).

Слабоумие очаговое – слабоумие, сопровождающееся очаговыми нарушениями функции коры большого мозга (афазия, апраксия, агнозия и др.).

Слабоумие паралитическое – тотальное слабоумие при прогрессивном параличе, характеризующееся преобладанием эйфории, усилением влечений и полной утратой индивидуальных свойств личности.

Слабоумие паретическое – Слабоумие паралитическое.

Слабоумие парциальное – слабоумие с неравномерно выраженными симптомами выпадения (памяти, интеллекта, эмоций и др.) при наличии сознания болезни, а в ряде случаев с сохранением критического отношения к своему состоянию (чаще наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме).

Слабоумие подкорковое – слабоумие, развивающееся при поражениях подкорковых областей головного мозга и характеризующееся преобладанием назойливости, расстройств влечений и признаками общего снижения уровня личности.

Слабоумие полисклеротическое – псевдопаралитическое слабоумие, возникающее на поздних стадиях рассеянного склероза.

Слабоумие постинсультное – Слабоумие апоплектическое.

Слабоумие пресенильное – тотальное слабоумие, сочетающееся с очаговыми расстройствами (афазия, апраксия, агнозия и др.); развивающееся преимущественно в возрасте 50–60 лет при болезнях Альцгеймера, Пика и других формах атрофии ткани головного мозга.

Слабоумие прогредиентное – слабоумие с неуклонно нарастающими явлениями распада психической деятельности.

Слабоумие простое – слабоумие, которым исчерпывается клиническая картина заболевания (встречается при любой психической болезни с прогредиентным течением).

Слабоумие псевдопаралитическое – слабоумие, по своим проявлениям напоминающее паралитическое слабоумие, но этилогически не связанное с прогрессивным параличом.

Слабоумие псевдостарческое – Слабоумие сенильноподобное.

Слабоумие психомоторное – слабоумие, возникающее при органических поражениях головного мозга, для которых характерны двигательные расстройства (например, при малой хорее).

Слабоумие регредиентное – слабоумие, при котором имеет место обратное развитие его проявлений или компенсация образовавшегося психического дефекта (наблюдается, например, при поддающихся лечению органических поражениях головного мозга).

Слабоумие сенильноподобное – слабоумие, при котором изменения психической деятельности напоминают характерные для старческого слабоумия изменения личности, но не достигают тотального слабоумия, например, включают лишь частичные нарушения памяти.

Слабоумие стационарное – слабоумие, стабилизировавшееся на некотором сниженном уровне психической деятельности.

Слабоумие табетическое – парциальное слабоумие при различных сифилитических поражениях ЦНС.

Слабоумие таламическое – слабоумие при поражении дорсального медиального ядра таламуса, характеризующееся преобладанием обеднения эмоций (аспонтанностъ, эмоциональная тупость).

Слабоумие тотальное – слабоумие, охватывающее все виды психической деятельности и завершающееся их полным распадом (наблюдается, например, при прогрессивном параличе, при старческом слабоумии).

Слабоумие травматическое – слабоумие, развивающееся после тяжелой черепно-мозговой травмы и характеризующееся преобладанием апатии, расстройств эмоций, эйфорией или эксплозивностью и расстройствами памяти.

Слабоумие хореатическое – слабоумие при хорее Гентигтона, отличающееся сравнительно медленным и неравномерным нарастанием патологических изменений с преобладанием в начальном периоде эксплозивности, усиления влечений, капризности.

Слабоумие частичное – Слабоумие парциальное.

Слабоумие шизофреническое – слабоумие, развивающееся на конечном этапе течения шизофрении и отличающееся относительной сохранностью памяти, знаний и навыков, а также наличием остаточных бредовых и кататонических расстройств.

Слабоумие эпилептическое – концентрическое слабоумие с вязкостью, тугоподвижностью и обстоятельностью мышления, олигофазией и выраженными изменениями личности (мелочная придирчивость, педантизм, эгоцентризм, взрывчатость, ханжеская угодливость и др.).

Слабоумие эретическое – слабоумие, сопровождающееся повышенной раздражительностью, возбудимостью, назойливостью, постоянным двигательным беспокойством, иногда выраженными гиперкинезами (наблюдается, например, при эпилепсии).

§ 3.10 Тезаурус феноменов сознания и самосознания

Абсанс – кратковременная потеря (или угнетение) сознания с последующей амнезией (симптом эпилепсии).

Абсанс автоматический – сложный абсанс, характеризующийся стереотипно повторяющимися двигательными актами: движениями губ или языка, жестами, привычными автоматизированными действиями (приведение в порядок одежды, прически и т. п.).

Абсанс атонический – сложный абсанс с потерей мышечного тонуса, сопровождающийся падением.

Абсанс гипертонический – сложный абсанс с повышением мышечного тонуса; проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад.

Абсанс миоклонический – сложный абсанс с двусторонней ритмической миоклонией, преимущественно мышц лица и верхних конечностей.

Абсанс пролонгированный – абсанс с длительным (до нескольких часов) помрачением сознания.

Абсанс простой – абсанс, не сопровождающийся какими-либо движениями или действиями.

Абсанс ретрокурсивный – гипертонический абсанс с выгибанием туловища кзади и с шагом назад для сохранения равновесия.

Абсанс ретропульсивный – гипертонический абсанс с выгибанием туловища кзади.

Абсанс сложный – абсанс, сопровождающийся непроизвольными движениями или действиями.

Абсанс субклинический – абсанс с неполной потерей сознаний.

Абсанс чистый – Абсанс простой.

Абсанс энуретический – сложный абсанс с непроизвольным мочеиспусканием.

Автоматизм амбулаторный – помрачение сознания без бреда, галлюцинаций или выраженных аффективных расстройств, проявляющееся длительным непроизвольным блужданием с упорядоченным поведением, выполнением сложных действий и последующей амнезией (наблюдается, главным образом, при эпилепсии).

Аменция – форма помрачения сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и движений.

Амок — сумеречное расстройство сознания эпилептического или психогенного происхождения, характеризующееся резким двигательным возбуждением (например, безудержный бег), во время которого больной может совершать тяжелые агрессивные действия с последующей амнезией.

Дезориентировка – нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности, наблюдающееся при различных патологических состояниях неврологического или психического генеза.

Дезориентировка аллопсихическая – дезориентировка, проявляющаяся нарушением ориентировки лишь в окружающем (месте, времени, по отношению к другим лицам).

Дезориентировка амнестическая – дезориентировка, обусловленная расстройством памяти.

Дезориентировка аутопсихическая – дезориентировка, относящаяся только к собственной личности и проявляющаяся невозможностью назвать свой возраст, год рождения, имя, профессию и т. п.

Дезориентировка бредовая – дезориентировка в форме ложных представлений об окружающем.

Дезориентировка соматопсихическая – дезориентировка, относящаяся к восприятию собственного тела, его частей или внутренних органов.

Делирий – расстройство сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий; сопровождается образным бредом, двигательным возбуждением.

Делирий абортивный – кратковременный делирий (продолжительностью до суток) с фрагментарными иллюзиями и галлюцинациями без нарушения ориентировки в месте и времени.

Делирий абстиненции – делирий у страдающего токсико– или наркоманией, возникающей в период абстиненции.

Делирий алкогольный – острый алкогольный психоз, протекающий в форме делирия, сопровождающегося аффектом страха, крупноразмашистым тремором, атаксией, потливостью, тахикардией, колебаниями артериального давления, мышечной гипотонией, гиперрефлексией, а также субфебрильной температурой и нарушениями водносолевого обмена.

Делирий атропиновый – делирий при отравлении алкалоидами группы атропина, сопровождающийся тремором тела, тикообразными или атетоидными движениями, атаксией, дизартрией, значительной и даже полной амнезией, а также другими признаками отравления.

Делирий с бормотанием – Делирий мусситирующий.

Делирий гипнагогический – делирий, при котором чувственнояркие, сценоподобные зрительные иллюзии или псевдогаллюцинации появляются в переходном состоянии между бодрствованием и сном.

Делирий без делирия – Делирий люцидиый.

Делирий инициальный – делирий, развивающийся при инфекционном заболевании перед повышением температуры тела.

Делирий инфекционный – делирий, развивающийся на фоне инфекционного заболевания.

Делирий истощения – Психоз истощения.

Делирий кокаиновый – острый психоз, возникающий при хроническом злоупотреблении кокаином, протекающий в форме делирия, отличающегося, кроме устрашающих зрительных галлюцинаций, также тактильными галлюцинациями, бессоницей и последующей амнезией.

Делирий коллапса – делирий, возникающий во время критического падения температуры тела при инфекционном заболевании.

Делирий лихорадочный – делирий, возникающий в период значительно повышенной температуры тела при инфекционном заболевании.

Делирий люцидный – делирий, проявляющийся тревожной суетливостью, термором, вегетативными расстройствами, сужением сознания без галлюцинаций, бреда, дезориентировки в окружающем.

Делирий мусситирующий – делирий с преобладанием двигательного возбуждения в форме простых, однообразных действий (снимание или стряхивание мнимых предметов, ощупывание, натягивание одеяла и т. п.), сочетающегося с тихим, невнятным повторением отдельных звуков, слогов или междометий (бормотание) при отсутствии реакций на внешние раздражители; сопровождается амнезией.

Делирий онейроидный – делирий со сценическими галлюцинациями фантастического содержания.

Делирий острый – делирий с быстрым развитием, продолжающийся от нескольких часов до 3–5 суток.

Делирий протрагированный – делирий, протекающий в течение недель и месяцев, значительно усиливающийся в ночное время и сопровождающийся отчетливо выраженными слуховыми галлюцинациями с сохранностью ориентировки в окружающем.

Делирий профессиональный – делирий с молчаливым двигательным возбуждением, имеющим характер автоматически повторяемых действий, связанных с привычной профессиональной деятельностью (шитье, стирка белья, печатание на машинке и др.) при слабо выраженных галлюцинациях и бреде; сопровождается при выздоровлении амнезией.

Делирий систематизированный – делирий с преобладанием сценоподобных, последовательно сменяющихся зрительных галлюцинаций.

Делирий сосудистый – делирий, возникающий при церебральных формах сосудистых заболеваний, проявляющийся главным образом в ночное время.

Делирий старческий – делирий с бедными, статичными, лишенными чувственной яркости зрительными галлюцинациями и иллюзиями, бессвязными конфабуляторными высказываниями, нередко с элементами профессионального или мусситирующего делирия (наблюдается при старческом слабоумии, осложненном соматическим заболеванием).

Делирий травматический – делирий, связанный с ранее перенесенной черепно-мозговой травмой, характеризующийся преобладанием сценических галлюцинаций, содержание которых отражает обстоятельства травмы.

Делирий фармакогенный – делирий, развивающийся при лечении больных некоторыми психотропными средствами.

Делирий эпилептический – форма острого эпилептического психоза с преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций.

Delirium tremens – Делирий алкогольный.

Деперсонализация – расстройство самосознания с чувством отчуждения некоторых или всех психических процессов (мыслей, представлений, воспоминаний, отношений к окружающему миру), часто осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным.

Дереализация – расстройство психической деятельности, выражающееся в тягостном чувстве нереальности, призрачности, чуждости больному окружающего его мира.

Обнубиляция – легкая форма оглушения, характеризующаяся повышением порога чувствительности.

Оглушение – форма выключенного расстройства сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудостью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающем.

Онейроид – Синдром онейроидный.

Ориентировка – психическая функция, обеспечивающая осознание собственной личности и обстановки.

Ориентировка аллопсихическая — ориентировка, относящаяся к осознанию окружающей обстановки (местопребывания, время и т. п.).

Ориентировка аутопсихическая – ориентировка, относящаяся к осознанию состояния собственной личности.

Ориентировка соматопсихическая – ориентировка, относящаяся к осознанию состояния собственного организма и происходящих в нем процессов.

Ориентировка топологическая – аллопсихическая ориентировка, относящаяся к осознанию пространственных параметров обстановки.

Ориентировка хронологическая – аллопсихическая ориентировка, относящаяся к осознанию временных параметров обстановки.

Ориентировка двойная – нарушение ориентировки, при котором у больного одновременно имеются правильные и ложные представления.

Помрачение (расстройство) сознания сумеречное – внезапно возникающее и внезапно оканчивающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной совершает взаимосвязанные последовательные действия, обусловленные образным бредом, галлюцинациями и бурными аффектами страха, злобы.

Помрачение сознания сумеречное аффективное – Помрачение сознания сумеречное психогенное.

Помрачение сознания сумеречное истерическое – Помрачение сознания сумеречное психогенное.

Помрачение сознания сумеречное ориентированное – помрачение сознания, протекающее с сохранением следов ориентировки (узнавание близких, фрагментарное самосознание и т. п.), без выраженных бреда и галлюцинаций.

Помрачение сознания сумеречное психогенное – помрачение сознания, возникающее под влиянием психической травмы.

Помрачение сознания сумеречное эпилептическое – помрачение сознания, обусловленное эпилепсией.

Расстройства "Я"  – общее название нарушений самосознания, переживаний больным изменения собственной личности (например, расстройство активности "Я", идентичности "Я", деперсонализация).

Расстройство активности "Я"  – вид расстройств "Я", заключающийся в утрате индивидом чувства собственной активности при психической деятельности, принадлежности себе собственных мыслей, восприятий, представлений, воспоминаний и др. (составная часть синдрома Кандинского – Клерамбо).

Расстройство границ "Я"  – вид расстройств "Я", заключающийся в утрате индивидом чувства четкого разграничения собственного "Я" от окружающего мира; обычно сопровождается переживаниями отчуждения психической деятельности, психическим автоматизмом, бредовыми расстройствами и развитием аутизма.

Расстройство демаркации "Я" – Расстройство границ "Я".

Расстройство идентичности "Я"  – вид расстройств "Я", заключающийся в утрате индивидом сознания тождественности собственной личности в различные периоды времени; сопровождается чувством неуверенности, чуждости собственной личности или бредовой деперсонализацией.

Расстройство целостности "Я"  – вид расстройств "Я", заключающийся в утрате индивидом сознания единства, взаимосвязанности и принадлежности к "Я" всех видов собственной психической деятельности; сопровождается паническим страхом, возбуждением или ступором.

Растерянность – обусловленное острым расстройством психической деятельности мучительное непонимание больным ситуации и своего состояния, которые представляются ему необычными, получившими какой-то новый, неясный смысл.

Расщепление сознания – расстройство самосознания с утратой сознания единства идентичности "Я", выражающееся в чувственном переживании расщепления личности больного на две одновременно существующие личности.

Рауш-состояние – легкое помрачение сознания ("вуаль на сознание") с сохранением аутопсихической и аллопсихической ориентировки при нарушении критики, аффектов, двигательных и речевых реакций.

Самоактуализация – принятие себя, наиболее полная реализация собственных возможностей, задатков.

Самооценка – оценка собственной личности, ее значения, достоинств, недостатков, а также совершенных поступков; у психически больных может изменяться под влиянием преобладающего настроения (сниженная самооценка наблюдается при депрессиях, повышенная – при маниакальных состояниях).

Самосознание – осознание человеком себя как личности с присущей ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения (расстройства самосознания наблюдаются при многих психических болезнях).

Самосознание завышенное – преувеличение, приукрашивание собственных качеств, свойств, возможностей и способностей.

Самосознание заниженное – преуменьшение значения и проявления собственных качеств, свойств, возможностей и способностей.

Самоуважение – принятие себя как обладателя положительных качеств и свойств.

Самоуничижение – преуменьшение индивидом своих физических или моральных качеств, признание себя ничтожным.

Самоутверждение — 1) стремление к утверждению и принятию себя; 2) стремление к утверждению переоцениваемого человеком значения собственной личности (может наблюдаться при истерическом и паранойяльном личностном расстройстве).

Синдром гиперсомнический – сочетание приступов гиперсомнии и катаплексии с нарушением ночного сна (наблюдается при поражении гипоталамуса).

Синдром грезоподобный – острое, изменчивое по содержанию психопатологическое состояние, включающее сценоподобный образный бред с иллюзорным восприятием окружающего, нарушением самосознания и лабильным настроением.

Синдром деперсонализационно-дереализационный – сочетание расстройства самосознания (отчуждение, раздвоение "Я") с ощущением изменения всего окружающего (бесцветность, призрачность, нереальность); наблюдается при эндогенных депрессиях.

Синдром оглушения сознания – Оглушение.

Синдром онейроидный – помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое; сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающее (наблюдается при шизофрении, интоксикационных и органических психозах).

Синдром периодической спячки – периодически возникающие приступы сна продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней или недель, которые не удается прервать внешними воздействиями, сопровождающиеся мышечной гипотонией, сухожильной арефлексией, артериальной гипотензией, отсутствием контроля над функциями тазовых органов (наблюдается при поражении промежуточного мозга, особенно гипоталамуса).

Синдром Эльпенора – сочетание затрудненного восприятия окружающего, дезориентировки, бесцельного блуждания и расстройств координации движений (наблюдается при переходе от сна к бодрствованию после алкогольного или наркотического опьянения).

Сознание – высшая, свойственная лишь человеку форма отражения действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих ему ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения.

Сознание активности "Я" – осознание активного характера всех видов собственной психической деятельности; основной элемент самосознания, нарушающийся при некоторых психических болезнях.

Сознание альтернирующее – расстройство сознания, при котором больной осознает себя то одной, то другой личностью и, находясь в одном состоянии, совершенно забывает о другом (наблюдается при расстройстве множественной личности).

Сознание аффективно-суженное – остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим (наблюдается при невротических и связанных со стрессом расстройствах).

Сознание бредовое – этап развития бреда; убежденность в особом значении каких-либо событий или явлений.

Сознание демаркации "Я" – осознание наличия границы между "Я" и не "Я"; элемент самосознания, нарушающийся при многих психозах.

Сознание идентичности "Я"  – осознание тождества "Я" в различные моменты времени (нарушается при некоторых психических болезнях).

Сознание сверхбодрствующее – сочетание облегченного потока ассоциаций, необычной образности и живости представлений и мыслительной деятельности, повышенной, но малопродуктивной активности (наблюдается, например, после приема большой дозы некоторых психостимулирующих средств).

Сознание суженное – Сознание аффективно-суженное.

Сознание целостности "Я"  – осознание единства, взаимосвязанности и принадлежности к "Я" всех видов собственной психической деятельности (нарушается при некоторых психических болезнях).

Сомнамбулизм – сумеречное помрачение сознания в форме блуждания во сне с выполнением привычных движений и действий; сопровождается амнезией.

Сомнамбулизм гипнотический – выполнение в глубокой стадии гипноза сложных движений и действий, внушенных гипнотизирующим.

Сопор – глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевое раздражение.

Спутанность сознания – помрачение сознания, характеризующееся позитивными психическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.).

Спутанность сознания галлюцинаторная – спутанность сознания, возникшая на высоте развития вербального галлюциноза.

Спутанность сознания кататоническая – спутанность сознания, развившаяся при выраженном кататоническом возбуждении.

Спутанность сознания конфабуляторная – спутанность сознания с обильными конфабуляциями обыденного или фантастического содержания (наблюдается при интоксикационном, инфекционном и сосудистом психозах).

Спутанность сознания маниакальная – спутанность сознания, развивающаяся на высоте маниакального возбуждения, например, при биполярных аффективных расстройствах.

Спутанность сознания сосудистая – спутанность сознания, сопровождающаяся тревогой и двигательным беспокойством, возникающая преимущественно в ночное время (наблюдается при сосудистых поражениях головного мозга).

Спутанность сознания старческая – спутанность сознания при старческом слабоумии, характеризующаяся дезориентировкой со сдвигом ситуации в прошлое, сопровождающаяся двигательным беспокойством и суетливостью.

Транс – кратковременное (1-2-мин.) состояние амбулаторного автоматизма, при котором больной куда-то бежит, раздевается и совершает другие импульсивные действия (наблюдается при эпилепсии).

Утрата непрерывности сознания "Я"  – прекращение осознания больным своей личности как единой, идентичной в прошлом и настоящем.

3.10.1 Клинико-семантический анализ острого чувственного бреда

Выделяют пять основных клинических признаков острого чувственного бреда:

 Бредовое восприятие – прямое переживание нового смысла всех предметов и событий, непосредственное, без интерпретаций, интуитивное знание о странной и чаще всего опасной изменённости окружающего мира.

 Симптома инсценировки – своеобразное изменение восприятия действителельности, ощущение, что окружающая обстановка «специально подстроена», «разыграна», вокруг идёт «игра», «спектакль», «розыгрыш», «эксперимент» и т. п.

• Ложные узнавания «Синдром Капгра» – неправильная идентификация больным окружающих лиц и предметов обстановки. Синдром Капгра включает в себя четыре клинические формы: симптом отрицательного двойника – больной вопринимает своих родных и знакомых как чужих лиц, двойников, заменяющих исходную личность. Симптом положительного двойника – незнакомые лица принимаются за своих знакомых или родных, а сходство объясняется гримом или переодеванием. Симптом Фреголи – больной узнаёт преследователя в разных случайных людях, отмечает, что преследователь непрерывно «меняет лица». Бред интерметаморфозы – переживание непрерывного превращения, преображения, полная трансформация окружающих людей и предметов друг в друга.

• Аффективные расстройства – интенсивные переживания тревоги, страха, растерянности, резкие колебания настроения от депрессивного до экспансивного. При нарастании остроты состояния и появлении помрачения сознания усиливается аффект недоумения (растерянность).

• Острые бредовые интерпретации – оценка реальных событий и ситуаций, происходящая непосредственно, без идеаторной работы и логического переосмысления фактов. Характерна фабула особого значения.

По механизму развития острый бред нередко разделяют на чувственный и образный. Основную роль в генезе чувственного бреда играет бредовое восприятие – изменение смысла воспринимаемого. Преобладает симптом инсценировки и ложные узнавания. Характерно отсутствие внутренней активности субъекта, который становится пассивным наблюдателем происходящих вокруг него изменений.

Основой образного бреда является бредовый вымысел. Бредовые представления формируются на основе прошлого опыта, появляются как данность, без идеаторной переработки. Образный бред обычно отождествляют с острым вариантом бреда воображения. Фантазирование при образном бреде сопровождается внутренней активностью субъекта. Идеи инсценировки и ложные узнавания здесь более образны, фантастичны, легко изменчивы. Больной говорит: «Находился как в другом мире, вместо людей видел каких-то существ» (Schneider K., 1962).

Острый чувственный бред наиболее часто описывают в структуре развития онейроидного помрачения сознания в рамках рекуррентной шизофрении, а также в рамках аффективно-бредовых синдромов при шубообразной (приступообразно-прогредиентной) шизофрении (Пападопулос Т.Ф., 1975; Дементьева Н.Ф., 1974; Концевой В.А., 1974).

Помимо шизофрении, различные варианты острого бреда наблюдаются при интоксикационных, соматогенных и психогенных психозов (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998).

Лексический анализ смыслового ряда «игра», связывается с общим смыслом «внешняя уроза». Первичный семантический компонент «внешней угрозы» привносит ряд дополнительных значений: 1) «навязанность» игры; 2)«пассивность» субъекта в игре; 3) «развлечение» преследователей от игры с субъектом. Контекстуальный анализ речевых высказываний показывает, что патология речи при персекуторном бреде затрагивает не столько уровень понятийных значений, сколько уровень смысловых значений лексики. При остром бреде в семантической структуре приобретала особое значение «инсценировка», что выражалось в следующих высказываниях больных: «всё разыграно», «я зритель в зрительном зале», «как спектакль», «чувствую себя марионеткой».

Согласно феноменологической концепции, акт воображения представляет собой одну из трёх форм интенции сознания, наряду с восприятием и пониманием (Гуссерль Э., 1992; Сартр Ж.-П., 2001). Интенция представляет собой направленность сознания на какой-либо объект и рассматривается как основной принцип функционирования сознания. В качестве объекта интенции могут выступать как предметы и события внешнего мира, так и явления внутренней жизни. В результате интенции объект представляется в сознании в виде феномена – образа, доступного для субъективного «понимания» и анализа.

Ж.-П. Сартр (2001) рассматривает воображение как особую форму сознания – образное сознание. Воображаемый образ возникает непол-средственно в самом сознании и существует, пока оно направлено на него. В норме актам воображения свойственна спонтанность и произвольность. Акт воображения направлен в сторону реального прототипа предмета. В отличие от образа восприятия, образ воображения скуден, не прорисован в деталях. При аффективном сознании, в том числе и в рамках психической патологии, воображаемый объект является предельным выражением желания.

Акты воображения могут быть репродуктивными и продуктивными. Первые позволяют воспроизвести уже пережитые ранее события и явления. Вторые формируют никогда ранее не воспринимавшиеся объекты, не существовавшие прежде феномены. Продуктивное воображение может выступать в форме фантазии.

Исследование особенностей актов воображения при остром чувственном бреде показало, что для патологических образов воображения в структуре острого чувственного бреда характерен ряд особенностей. Выделяют три клинические формы патологического воображения.

1) Имплицитная форма актов воображения наблюдается в структуре острых галлюцинаторно-бредовых синдромов. Высказывания пациентов не указывают напрямую на присутствие патологических образов в сознании субъекта. Однако, психические автоматизмы, идеи особого значения и инсценировки приобретали более образный и фантастический характер. Пациенты были вовлечены в происходящие в воображении события: «Я – Богоматерь, почувствовала это интуитивно…».

2) Эксплицитная форма актов воображения характерна для аффективно-бредовых состояний на этапах развития онйроида. Патологические образы становились ещё более фантастичными и представлялись в сознании с ощущением своей сопричастности к происходящему: «Я – главный клонировщик, могу кого угодно клонировать…чувствую себя Г арри Поттером…».

3) Неограниченное сочетание образных элементов наблюдалась в структуре предонеророидного состояния при бреде интерметаморфозы: «Видела, что Россия с Америкой должны объединиться…».

Анализирую процессы воображения можно предполагать, что при развитии острых бредовых состояний эта психическая функция субъекта в первую очередь подвергается изменениям.

§ 3.11 Тезаурус индивидуально-психологических свойств

Агеразия – чувство молодости, наступающее в старческом возрасте в связи с недостаточной критичностью к своему состоянию, селадония.

Агрессивность – наступательность, враждебный и вызывающий характер поведения, эксплозивность, взрывчатость, раздражительность (может входить в структуру эпилептоидных черт характера или эмоционально неустойчивого и диссоциального расстройств личности).

Адаптивность – готовность и способность приспосабливаться к различным жизненным ситуациям (является признаком гармоничных характерологических черт).

Авторитарность – властность, склонность доминировать в межличностных отношениях, диктаторство, своеволие.

Азартность — склонность к риску.

Аккуратность – 1) исполнительность, соблюдение во всем порядок; 2) тщательность, старательность и точность при выполнении заданий (может входить в структуру эпилептоидных или психастенических черт характера или при чрезмерной аккуратности и педантизме может быть признаком эпилепсии, а также ананкастного расстройства личности).

Активность – деятельность, энергичность (чрезмерно повышенная активность может указывать на маниакальный спектр психических расстройств).

Алекситимия – неспособность точно понимать и описывать свои переживания и ощущения (может быть признаком невротических и личностных расстройств).

Алчность – 1) жадность, корыстолюбие; 2) страстное желание чего-нибудь.

Альтруистичность – проникнутость альтруизмом, готовность жертвовать, подавлять собственные желания ради других, самоотверженность.

Амбивалентность (амбитендентность) – склонность к проявлению двойственных чувств и желаний (признак шизофрении).

Амбициозность – 1) обостренное самолюбие, а также спесивость, чванство; 2) претенциозность, повышенный уровень притязаний на что-нибудь (в сочетании с эйфорией может быть признаком маниакального состояния, а также истерического, паранойяльного или диссоциального расстройства личности).

Аморальность — несоблюдение норм морали, безнравственность.

Ананкастия – склонность к образованию навязчивых идей (может быть признаком невротических, обсессивно-компульсивных личностных или шизофренических расстройств).

Анергия – утрата способности к активной деятельности (может быть признаком соматического заболевания, астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Апатичность – склонность к апатии, безразличие (признак шизофренического спектра психических расстройств).

Апломб — излишняя самоуверенность в поведении, в речи (может входить в структуру маниакального синдрома или истерических черт характера и личностных расстройств).

Артистизм – тонкое мастерство в искусстве, виртуозность в работе.

Артистичность – повышенная искусность, способность вживаться в различные роли, экспрессивность (входит в структуру истерических черт характера или личностных расстройств).

Асексуальность — отсутствие сексуальной заинтересованности (встречается при невротических расстройствах, а также при эндокринных заболеваниях).

Аскетизм — склонность к аскетичной жизни, уединенность, строгий образ жизни с отказом от жизненных благ и удовольствий.

Аутизм (аутистичность) – склонность к "отрыву от действительности", замкнутости, фиксации на внутренних переживаниях (признак шизофрении или шизотипических личностных расстройств).

Аферизм — склонность к недобросовестному, мошенническому предприятию, делу, действию (может входить в структуру маниакального синдрома).

Балованность — Избалованность.

Бахвальство — хвастливость (может входить в структуру маниакального синдрома).

Бдительность – повышенная внимательность, неослабная настороженность (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного и тревожного расстройства личности).

Безалаберность – бестолковость и беспорядочность.

Безбоязненность – лишенность боязни, бесстрашие.

Безвкусие – отсутствие хорошего вкуса, лишенность изящества.

Безволие — слабохарактерность, нерешительность, пассивность.

Безделие – лентяйство, пассивность.

Бездеятельность — пассивность, не проявление необходимой энергии в делах, в деятельности.

Бездумность – не отягощенность размышлениями, беззаботность.

Бездуховность – лишенность интеллектуального, духовного содержания.

Бездушие – отстуствие сочувственного, живого отношения к кому-чему-нибудь, равнодушие к людям, бессердечность (может входить в структуру диссоциального личностного расстройства).

Безжалостность – неспособность испытывать чувство жалости, жестокость (может входить в структуру эмоционально неустойчивого личностного расстройства).

Беззаботность — легкомысленность, бездумие, свобода от забот (может быть признаком маниакального состояния).

Беззаветность – самоотверженность и героизм.

Беззастенчивость – наглость, отсутствие стеснения, бесцеремонность.

Беззлобность – добродушие, лишенность зла, злости.

Безликость – лишенность своеобразия, ярких, индивидуальных, характерных черт (может быть признаком конформизма).

Безмятежность – спокойствие.

Безнадежность – выражение отсутствия надежды.

Безнравственность – аморальность, нарушение правил нравственности, противоречие им.

Безответственность — не принятие или не осознание собственной ответственности за что-либо.

Безотказность – обязательность, готовность оказать любую помощь, жертвенность.

Безразличие – равнодушие, безучастность.

Безрассудство — неблагоразумие.

Безропотность – покорность, отсутствие роптания (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Безудержность – неудержимость, неугомонность.

Безукоризненность – безупречность, перфекционизм.

Безумолчность – не способность замолкать.

Безупречность – безукоризненность.

Безутешность — неутешность (может быть признаком депрессивного состояния).

Безучастность – не проявление или не выражение участия к кому-чему-нибудь, равнодушие.

Безынициативность – лишенность инициативы, пассивность (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройств личности).

Бережливость – склонность к бережному отношению к имуществу, расчетливость, экономность (может быть признаком эпилептоидных или психастенических черт характера).

Бескомпромиссность – не допущение компромиссов.

Бесконфликтность – не допущение конфликтов.

Бескорыстие – чуждость корыстных интересов.

Бескультурье – отсутствие культуры, культурности.

Беспардонность – крайняя степень бесцеремонности, беззастенчивость.

Беспечность — беззаботность, несклонность принимать меры предосторожности, быть предусмотрительным.

Беспорочность — безукоризненность, честность.

Беспощадность — непримиримость, жестокость, безжалостность.

Беспринципность – лишенность каких-либо определенных принципов, моральных устоев.

Беспристрастность – отсутствие к кому бы то ни было пристрастия, справедливость.

Беспутство – легкомысленность, беспечность.

Бессердечность – отсутствие мягкости, сердечности, бездушие, жестокость.

Бессовестность – наглость.

Бесстрашие – отсутствие страха, храбрость.

Бесстыдство — лишенность чувства стыда, непристойность.

Бестактность – лишенность такта, чуткости, чувства приличия.

Бестолковость – непонятливость, глупость, несообразительность.

Бестрепетность – бесстрашие, неустрашимость.

Бесхарактерность – безволие, слабоволие, конформизм.

Бесхитростность – прямодушие, простота.

Бесхребетность – отсутствие твердой линии поведения, беспринципность.

Бесцеремонность – беззастенчивость и развязность, выходящие за границы вежливости.

Бесчеловечность — чрезвычайная жестокость, безжалостность.

Бесчестие – непорядочность.

Бесчувственность – лишенность чувства сострадания, отзывчивости (может быть признаком диссоциального личностного расстройства).

Бесшабашность – беспечность, отчаянность.

Благовоспитанность – умение хорошо держать себя в обществе.

Благоговейность – исполненность благоговения.

Благодарность – способность чувствовать или выражать благодарность.

Благожелательность – доброжелательность, приветливость.

Благонадежность – способность заслуживать доверие, благонамеренность.

Благопристойность – соответствие требованиям приличия.

Благоразумие – рассудительность.

Благородство – высоконравственность, честь и открытость, совестливость.

Благочинность – способность соблюдать правила приличия, благопристойность.

Блудливость – распутство, похотливость, проказливость, вороватость.

Болтливость – любовь много говорить, а также не умение хранить тайну.

Боязливость — робость, легкая податливость страху (может быть признаком ананкастного или тревожного личностного расстройства).

Брезгливость – склонность испытывать отвращение к нечистоплотности (может быть признаком психастенических черт характера).

Брюзгливость – постоянное недовольство, надоедливость и ворчливость (может быть признаком эпилептоидных или паранойяльных черт характера).

Вдумчивость – склонность сосредоточенно мыслить, глубоко вникать во что-нибудь.

Ведомость — зависимость от внешнего влияния, команд ведущего (может входить в структуру астенических черт характера или зависимого личностного расстройства).

Вежливость – склонность соблюдать правила приличия, воспитанность, учтивость.

Велеречивость – высокопарность, напыщенность, красноречивость (может быть признаком истерических черт характера).

Великодушие – способность быть неуместно великодушным, обладание высокими душевными качествами, готовность бескорыстно жертвовать своими интересами для других.

Величавость — исполненностъ внутреннего достоинства, величия, почтения к себе.

Верность – надежность, преданность.

Вероломство – коварство.

Веселость – проникнутостъ весельем.

Взбалмошность – сумасбродство, неуравновешенность (может быть признаком истерических черт характера или личностного расстройства).

Вздорность – сварливость, ворчливость.

Взрывчатость – готовность бурно и легко впадать в ярость, гнев, раздражение (может входить в структуру эмоционально неустойчивого личностного расстройства).

Взыскательность — требовательность, строгость (может быть признаком психастенических или эпилептоидных черт характера).

Вкрадчивость – способность вызвать доверие, расположение к себе лестью, притворной любезностью.

Властность – склонность и привычка повелевать, приказывать, руководить.

Властолюбие – любовь и стремление властвовать.

Влюбчивость — склонность быстро и часто влюбляться.

Внимательность – сосредоточенность, чуткость.

Внушаемость – склонность поддаваться воздействию со стороны другого лица или группы лиц (чаще встречается у лиц с истерическими и инфантильными чертами характера).

Возбудимость — легкость приведения в возбужденное состояние.

Воздержанность – умение ограничивать свои потребности, не позволять себе лишнего.

Ворчливость – склонность ворчать, брюзгливость.

Воспитанность – обладание хорошим воспитанием, умение хорошо вести себя.

Впечатлительность – легкая податливость впечатлениям, чуткость, эмотивность (может быть признаком астенических черт характера).

Враждебность — крайняя неприязненность, вражда, ненависть.

Вредность — склонность причинять вред, недоброжелательство, неприязненность.

Вспыльчивость — склонность к горячности, раздражительности (встречается при многих психических и личностных расстройствах).

Вульгарность – пошлость, грубость, непристойность, упрощенность до искажения, опошления.

Въедливость – придирчивость, склонность вникать во все мелочи, дотошность.

Выдержанность – склонность точно следовать чему-нибудь, последовательность, обладание выдержкой.

Выносливость – физическая или душевная сила, стойкость, способность много вынести.

Высокомерие – презрительная надменность (может быть признаком маниакального состояния).

Вычурность — нарочитая усложненность, замысловатость, неестественность (может быть признаком истерических черт характера или личностного расстройства).

Вялость – лишенность бодрости, энергии.

Гадливость – наполненность отвращением, брезгливостью.

Галантность – изысканность, вежливость, любезность.

Гиперсексуальность – повышенная сексуальность (может быть признаком маниакального состояния).

Гипнабельность — склонность поддаваться гипнотическому воздействию.

Горделивость – склонность выражать повышенную гордость и достоинство, надменность, самодовольство.

Гостеприимство – радушие к гостям.

Грубость – неделикатность, нечуткость, жестокость.

Гуманность – направленность на благо других; человеколюбие и отзывчивость.

Гурманство – ценительство изысканной пищи.

Дальновидность – предусмотрительность, способность предвидеть возможные последствия, расчетливость.

Делинквентность – склонность нарушать заведенный порядок, совершать мелкие правонарушения, проступки.

Демократичность – проста и доступность в обращении, терпимость в своих отношениях с людьми.

Дерзость – исполненность дерзания, смелость, непочтительность, грубость (может быть признаком диссоциального или эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Деспотизм – не склонность считаться с другими, авторитарность.

Деятельность – живость и энергичность, активность.

Добродетельность — высоконравственность.

Добродушие – доброта и мягкость характера, незлобивость.

Доброжелательность – готовность содействовать благополучию других, благожелательность.

Добропорядочность – порядочность.

Добросердечие – ласковость, участливость.

Добросовестность – склонность честно выполнять свои обязательства, обязанности.

Доброта – готовность помогать людям, отзывчивость.

Доверчивость – склонность доверять, питать ко всем доверие (может быть признаком психического инфантилизма).

Докучливость – надоедливость, навязчивость.

Дотошность — любознательность, склонность во все вникать, скрупулезность (может быть признаком психастенических или эпилептоидных черт характера, а также ананкастного расстройства личности).

Дружелюбие — проникнутость симпатией, расположением к кому-нибудь.

Дурашливость – склонность к немотивированнму веселью, ребячливости, кривлянию (может быть признаком гебефрении).

Душевность – наполненность искреннего дружелюбия.

Елейность – умильность, слащавость в обращении (может являться признаком изменений личности при эпилепсии, а также входить в структуру эпилептоидных черт характера).

Ехидство – язвительность, коварство.

Жадность – скупость, корыстолюбие, чрезмерное стремление удовлетворить свое желание.

Жалостливость – склонность к жалости, сострадательность.

Жеманство – лишенность простоты и естественности, манерность (может быть признаком истерических черт характера или личностного расстройства).

Жертвенность — готовность на самопожертвование.

Жестокость — крайняя суровость, безжалостность, беспощадность (может быть признаком диссоциального или эмоционального неустойчивого расстройства личности).

Жизнерадостность – не знание уныния, радостность, бодрость.

Заботливость – склонность проявлять заботу, внимательность, старательность.

Забывчивость — неспособность прочно запоминать, рассеянность (может быть признаком мнестических нарушений при органических или невротических расстройствах).

Зависимость – склонность к нахождению в зависимости, подчинении от чего-кого-нибудь (может быть признаком зависимого расстройства личности).

Завистливость – наполненность завистью.

Задиристость – склонность к спорам, ссорам.

Задумчивость — мечтательность, погруженность в думы, размышления.

Замкнутость – обособленность, отъединенность от общества, занятость своими интересами, необщительность, скрытность (может быть признаком шизоидных черт характера или личностного расстройства).

Заносчивость – высокомерие, чванливость.

Занудливость – склонность жаловаться, ворчать, обстоятельно анализировать какое-либо малозначимое явление или предмет, надоедливость (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Запальчивость – склонность легко приходить в раздражение, гнев.

Запасливость – предусмотрительность, склонность делать запасы.

Запуганность – робость, пугливость, страх постоянных окриков, наказаний (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Застенчивость — стыдливость, робость, склонность смущаться (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Затейливость – причудливость, замысловатость.

Заторможенность – медлительность, вялость (может быть признаком апатии или депрессии).

Заумность – непонятность.

Заунывность – тоскливость, склонность наводить уныние.

Заядлость – завзятость, склонность целиком отдаваться какому-нибудь занятию, увлечению.

Здравомыслие – обладание здравомыслием.

Злобность – исполненностъ злобы.

Злопамятность – склонность долго помнить обиды (может быть признаком эпилептоидных или паранойяльных черт характера).

Игривость — легкомысленность, веселость, шаловливость.

Идейность — проникнутость какой-нибудь идеей, мировоззрением.

Избалованность — испорченность баловством, изнеженность.

Изворотливость – находчивость, ловкость.

Изощренность — утонченность.

Изысканность — утонченность, изящество.

Импозантность – способность импонировать, представительность.

Импульсивность – готовность к резким, немотивированным поступкам (может быть признаком эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Индифферентность – склонность быть безразличным.

Интравертированность – склад характера, характеризующийся преимущественной направленностью активности, установок, стремлений и интересов на внутренний мир человека.

Инфантилизм – патологическое состояние, характеризующееся задержкой физического и (или) психического развития с сохранением черт, присущих детскому или подростковому возрасту, характеризующееся доверчивостью, повышенной ранимостью, внушаемостью, неспособность прогнозировать развитие событий.

Инфантилизм половой – сочетание гипогонадизма с психологическими особенностями, характерными для детского возраста.

Инфантилизм психический – инфантилизм с наличием присущих детской психике особенностей суждений и поведения: повышенной внушаемостью, эмоциональной неустойчивостью, зависимостью от окружающих и т. п.

Инфантилизм психосексуальный – Инфантилизм половой.

Инфантилизм психофизический – инфантилизм, характеризующийся задержкой как физического, так и психического развития.

Инфантилизм сексуальный – Инфантилизм половой.

Ипохондричность – склонность к преувеличению имеющихся расстройств, мнительность в отношении здоровья (может быть признаком многих психических и личностных расстройств).

Ироничность – наполненность иронией.

Искренность – склонность выражать подлинные чувства, правдивость, откровенность.

Искусность – умелость, хорошее знание своего дела.

Искушенность – обладание опытом.

Исполнительность – старательность.

Истеричность – капризность, плаксивость, желание быть в центре внимания (может представлять собой черту характера, личностное или невротическое расстройство).

Истовость — повышенное усердие, ревностность.

Капризность – склонность к капризам, причудам (может быть признаком истерических черт характера).

Категоричность — склонность не допускать иных толкований, возражений.

Кверулянство – склонность бороться за справедливость с помощью представления многочисленных жалоб (может быть признаком психического или личностного расстройства).

Кичливость – заносчивость, высокомерие.

Коварство – злонамеренность, прикрытая показным доброжелательством.

Кокетливость – исполненность кокетства, игривость, неестественность, жеманство (может быть признаком истерических черт характера).

Коммуникабельность – способность легко общаться, устанавливать контакты, общительность.

Компетентность — обладание знаниями, осведомленность, авторитетность.

Компульсивность – склонность к формированию навязчивых действий, идей (может быть признаком ананкастного личностного расстройства).

Консерватизм – склонность отстаивать неизменность чего-нибудь.

Контактность – способность легко налаживать отношения между людьми, общительность, коммуникабельность.

Конформность – усвоение индивидуумом установленных в коллективе или социуме норм поведения, критериев оценки социальных явлений, исходных принципов формирования отношений к действительности (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Конформизм – приспособленчество, бездумное следование общим мнениям, модным тенденциям.

Конфузливость – стеснительность (может быть признаком психастенических черт характера).

Копотливость – медлительность в работе.

Корректность – вежливость, тактичность, учтивость.

Корыстолюбие – склонность искать корысть.

Критичность – способность относиться с критикой к себе или кому-чему-нибудь, видеть недостатки.

Кропотливость – усердие, старательность до мелочей и медлительность.

Кротость – незлобивость, покорность.

Ласковость – наполненность лаской, нежностью.

Легкомысленность – наполненность легкомыслием, бездумностью.

Лень — не желание трудиться, вялость, медлительность, пассивность, потребность в экономии сил.

Лживость – склонность ко лжи, обману, неискренность.

Либеральность — свободолюбие, демократизм, снисходительность.

Лицемерие – неискренность, склонность говорить не то, что думаешь.

Ловкость – 1) искусность, сноровистость, хитрость, изворотливость; 2) способность хорошо уметь делать что-нибудь.

Лояльность – способность держаться в пределах благожелатель-но-нейтрального отношения к кому-чему-нибудь.

Лукавство – коварство, игривость, исполненность добродушной хитрости.

Льстивость — склонность выражать лесть (может быть признаком изменений личности при эпилепсии или эпилептоидных черт характера).

Любвеобилие – способность любить сильно или многих.

Любезность — обходительность, предупредительность, учтивость.

Любознательность – склонность к приобретению новых знаний, пытливость.

Любопытство – повышенный интерес к чему-либо.

Малодушие – склонность проявлять слабоволие.

Манерность – лишенность простоты и естественности, жеманство (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Медлительность – склонность действовать медленно.

Мелочность — склонность придавать значение пустякам, мелочам.

Меркантильность – излишняя расчетливость, торгашество.

Мечтательность – склонность мечтать, фантазировать.

Милосердие — склонность проявлять милосердие.

Миролюбие — склонность избегать конфликты, готовность их решать, приходить к компромиссам.

Мнительность – склонность видеть во всем для себя что-нибудь неблагоприятное, опасливость (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Многозначительность – исполненность выразительности, склонность намекать на что-нибудь важное, значимое.

Мрачность – исполненность печали, склонность наводить грусть, безрадостность, угрюмость.

Мстительность – склонность к мести, злопамятность.

Мудрость – обладание большим умом, основанном на больших знаниях, опыте.

Мужественность — храбность, смелость.

Мягкосердечие – доброта, жалостность.

Наблюдательность — внимательность, умение тонко подмечать.

Навязчивость – назойливость, надоедливость.

Наглость — склонность быть дерзко беззастенчивым, бесстыдным.

Надоедливость — склонность быть назойливым, докучливым.

Назойливость – надоедливость, склонность приставать с просьбами, требованиями, навязчивость.

Наивность – простодушие, обнаруживающее неопытность, неосведомленность (может быть признаком психического инфантилизма).

Напористость – настойчивость, решительность в достижении своей цели.

Нарциссизм – самолюбование (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Насмешливость — склонность к насмешкам, ироничности и саркастичности.

Настойчивость — упорство, твердость в достижении чего-нибудь.

Настороженность — напряженность и внимательность.

Настырность — упорство, излишняя настойчивость.

Нахальство – крайняя бесцеремонность.

Находчивость – сообразительность, легкость нахождения выхода из трудного положения.

Нахрапистость – наглость и излишняя настойчивость в достижении цели.

Неблагодарность – неспособность испытывать чувство благодарности.

Неблагонадежность — ненадежность, не способность внушать доверие.

Небрежность – не способность внимательно относиться к своей работе, обязанностям, неряшливость.

Невежливость — не умение соблюдать правила вежливости, приличия.

Невнимательность – рассеянность, незаботливость, нечуткость.

Невозмутимость – наполненность самообладанием, спокойствие.

Негативистичность – склонность отгораживаться от окружающих, выступать против них (может быть признаком диссоциального расстройства личности).

Недоверчивость — склонность к сомнениям в правдивости, подозрительность, отсутствие доверия (может быть признаком психастенических черт характера или тревожного и ананкастного расстройств личности).

Нежность – ласковость, исполненность любви, не грубость.

Независимость – самостоятельность, свободолюбие, автономность.

Незлобивость – кротость, добродушие.

Неистовость — безудержность (может быть признаком диссоциального расстройства личности, а также проявлением психомоторного возбуждения).

Нелепость — не оправдываемость здравым смыслом, несуразность.

Нелюдимость – необщительность, замкнутость.

Немилосердие – жестокость.

Необузданность – неукротимость.

Неосторожность – опрометчивость, поспешность.

Неповоротливость – 1) неловкость в движениях, неуклюжесть; 2) медлительность и нерасторопность.

Непоседливость – излишняя подвижность, суетливость, беспокойство (может быть признаком тревожного расстройства личности).

Непосредственность — откровенность и непринужденность.

Непредсказуемость – склонность к поведению, которое невозможно предсказать, предугадать, предвидеть.

Непримиримость – не допущение никакого примирения, соглашательства.

Непринужденность – лишенность всякой натянутости.

Непристойность – бесстыдство.

Непритязательность – скромность, простота, отсутствие претензий.

Неприязненность – проникнутость неприязнью, недружелюбием.

Неравнодушие – небезразличие, небезучастие.

Нервозность – болезненная раздражительность (может являться признаком невротических и личностных расстройств).

Нерешительность – лишенность решительности, твердости, наполненность колебаниями (может быть признаком психастенических и астенических черт характера, ананкастного расстройства личности).

Неряшливость — неаккуратность, лишенность опрятности, небрежность.

Нескромность – лишенность скромности, неделикатность, нетактичность, бесцеремонность, лишенность стыдливости.

Несмышленость – несмекалистость, лишенность точного понимания.

Неспешность – неторопливость, медлительность.

Несуразность — нелепость, нескладность, чудаковатость (может быть признаком шизоидного круга расстройств).

Нетерпимость – лишенность терпимости, необходимости считаться с чужими взглядами.

Неугомонность – подвижность, шумливость.

Неуживчивость – не способность ладить с окружающими, уживаться с другими.

Неустрашимость – чуждость страха, повышенная смелость.

Неутешность — безутешность.

Неучтивость — невежливость, непочтительность.

Нечистоплотность – 1) неопрятность, небрежность в уходе за собой; 2) неразборчивость в средствах для достижения своей корыстной цели.

Норовистость – упрямство, с норовом.

Обаятельность – очаровательность, наполненность обаянием.

Обворожительность – способность привести в восхищение, очаровательность.

Обидчивость – склонность чувствовать обиду.

Обстоятельность – 1) склонность к подробности, содержательности; 2) склонность действовать обдуманно, с рассудительностью (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Обходительность — вежливость и приветливость.

Общительность — легкость при вступлении в общение с другими, не замкнутость.

Обязательность — ответственность, готовность оказать содействие, внимательность к людям и верность своему слову (может быть признаком психастенических черт характера).

Одержимость – 1) охваченность (каким-нибудь чувством, переживанием, мыслью); 2) безумство, бесноватость (может быть признаком бредовых или сверхценных идей).

Одичалость – дикость, безумие, чудаковатость.

Озадаченность – удивленность, недоумение.

Озлобленность – злобная настроенность.

Опасливость – настороженность, недоверчивость.

Опрятность – чистоплотность, аккуратность.

Оптимизм (оптимистичность)  – бодрое и жизнерадостное мироощущение, при котором человек во всем видит светлые стороны, верит в будущее, в успех, в то, что в мире господствует положительное начало, добро.

Оргастичность – способность достигать оргазма, сексуального удовлетворения.

Оробелость – испуганность.

Осмотрительность – осторожность.

Осторожность — предусмотрительность, не опрометчивость.

Отвага – смелость, храбрость.

Ответственность – обладание высоко развитым чувством долга, ревнивое отношение к своим обязанностям (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Отвлекаемость – готовность быстро реагировать, отвлекаться на внешние раздражители.

Отзывчивость — готовность отозваться на чужие нужды, помочь.

Откровенность — искренность, чистосердечность.

Отчаянность – смелость до безрассудства.

Памятливость – способность хорошо и длительно сохранять воспоминания.

Панибратство — склонность непочтительно, фамильярно обращаться с тем, кто требует уважительного отношения.

Паранойяльность – готовность к формированию бреда, подозрительность (входит в структуру паранойяльных черт характера и расстройства личности).

Пассивность – 1) непроявление активности, безучастность, вялость; 2) зависимость, лишенность самостоятельности (может быть признаком астенических черт характера или зависимого расстройства личности).

Педантизм – строгость в выполнении всех требований, склонность к чрезвычайной точности и аккуратности (может быть признаком эпилептоидных или психастенических черт характера, а также ананкаст-ного расстройства личности).

Переменчивость – склонность легко менять свое мнение и поведение (может быть признаком истерических черт характера).

Перфекционизм – склонность к совершенству, наилучшему выполнению дела (может быть признаком психастенических черт характера и ананкастных расстройств личности).

Пессимизм (пессимистичность)  – мрачное мироощущение, при котором человек не верит в будущее, во всем склонен видеть унылое, плохое, злое.

Пиетет — склонность проявлять глубокое уважение, благоговение к чему-кому-либо.

Плаксивость – склонность и готовность плакать.

Плутоватость — склонность к плутовству, хитрости, лукавству.

Поворотливость – расторопность.

Подавленность – мрачность, погруженность в мир переживаний (может являться признаком депрессивного круга расстройств и пониженного настроения).

Подвижность – живость, легкость, быстрота в движениях, действиях.

Подобострастие – раболепие, угодливость, покорность и льстивость (может быть признаком изменений личности при эпилепсии и эпилептоидных черт характера).

Подозрительность – склонность подозревать, недоверчивость (может быть признаком паранойяльных черт характера и расстройства личности).

Подробность — склонность к детальному, со всеми частностями, мелкими обстоятельствами анализу ситуаций.

Покладистость — сговорчивость, уступчивость.

Покорность — послушание, уступчивость (может быть признаком астенических черт характера и зависимого расстройства личности).

Польщенность — склонность испытывать удовлетворение от чего-нибудь лестного.

Понурость — уныние.

Понятливость – сообразительность.

Порядочность – честность, склонность действовать в соответствии с принятыми правилами поведения.

Послушание – готовность слушаться, покорность.

Поспешность – торопливость.

Похотливость – сладострастие (может быть признаком гиперсексуальности).

Почтительность — склонность относиться к кому-нибудь с почтением.

Пошлость – безвкусная грубость, вульгарность.

Правдивость – склонность говорить правду, стремиться к правде, прямоте.

Правильность – склонность не отступать от правил, норм, традиций, законопослушание (может быть признаком психастенических черт характера и ананкастного расстройства личности).

Праздность – ничем не занятость, безделие.

Практичность – деловитость, умение разбираться в практических, жизненных делах.

Преданность – исполненность любви и верности к кому-чему-нибудь.

Предвзятость – пристрастность, готовность относиться к окружающим на основании сложившегося заранее мнения, основанного на неприязненном отношении и предубеждении.

Предприимчивость – умение предпринимать что-нибудь в нужный момент, находчивость и практичность.

Представительность – способность выглядеть солидно.

Предупредительность – постоянная готовность оказать услугу, внимательность, любезность.

Прекраснодушие – склонность видеть во всем приятное, прекрасное, сентиментальность.

Пренебрежительность – исполненность пренебрежением.

Пресыщенность – склонность испытывать или выражать пресыщение.

Претенциозность – склонность претендовать на оригинальность, демонстрировать собственную нетривиальностъ, вычурность (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Привередливость – чрезмерная разборчивость, прихотливость, сопровождаемая капризами.

Приветливость – благожелательность, радушие, ласковость.

Привязанность – чувство близости, основанное на преданности, симпатии к кому-чему-нибудь.

Привязчивость — надоедливость, назойливость.

Придирчивость – склонность придираться, указывать, делать замечания.

Признательность – склонность испытывать и выражать признательность, благодарность и уважение.

Прилежание – усердие.

Примерность – образцовость, способность служить примером.

Примитивность – 1) недостаточная глубина, упрощенность; 2) нравственная неразвитость.

Принципиальность — склонность придерживаться твердых принципов только в основном, не в деталях.

Пристойность — склонность соответствовать правилам приличия.

Притязательность – требовательность (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Прихотливость – капризность, не способность обходиться имеющимся (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Приязненность – дружественность.

Прожорливость – способность и готовность много есть, ненасытность.

Прозорливость – умение предвидеть, проницательность.

Проницательность – наблюдательность, способность многое замечать, предвидеть, угадывать.

Пронырливость – ловкость, способность проникать всюду путем хитрости, происков.

Простодушие — бесхитростность и доброта (может быть признаком психического инфантилизма).

Простосердечность – добродушие и искренность, сердечность.

Противоречивость – готовность к противоречиям (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Прямодушие – откровенность, прямота характера.

Прямолинейность – откровенность, прямота, лишенные необходимой гибкости, нетактичность (может быть признаком эпилептоидных или паранойяльных черт характера).

Пугливость – склонность к испугу, робость.

Пунктуальность — склонность к точности, аккуратности в исполнении чего-нибудь (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Пуэрилизм – детскость, преобладание в поведение и речи характерных детям особенностей (может быть признаком психических и личностных расстройств истерического круга).

Пылкость — обладание пылом, страстность, горячность, повышенная эмоциональность.

Пытливость — любознательность.

Равнодушие — 1) безразличие, безучастность к людям, к окружающему;

2) отсутствие склонности, пристрастия к кому-чему-нибудь.

Радушие – готовность принимать окружающих, гостеприимство.

Разборчивость – строгость в выборе, требовательность.

Развязность – излишняя свобода, непринужденность и грубость в обращении с другими (может быть признаком диссоциального расстройста личности).

Раздражительность – готовность легко придти в состояние досады, рассердиться (может быть признаком многих психических и личностных расстройств).

Разнузданность – готовность дойти до крайней распущенности, беззастенчивость.

Разумность – рассудительность.

Ранимость – готовность остро воспринимать любую обиду, несправедливость, эмотивность (может быть признаком астенических черт характера).

Раскованность – свобода и непринужденность в обращении с людьми, в поведении.

Распутность – разгульностъ, развратность.

Распущенность – 1) недисциплинированность, своеволие; 2) развратность, безнравственность.

Рассеянность – не умение сосредоточиваться, невнимательность и несобранность (может быть признаком органических или невротических расстройств).

Рассудительность – способность руководствоваться требованиями рассудка, благоразумие.

Растерянность — беспомощность от волнения, сильного потрясения.

Расторопность – способность к быстроте и ловкости в деле, принятии решения.

Расторможенность – возбужденность, неспособность контролировать свое поведение (может быть признаком психомоторного возбуждения).

Расточительство – готовность много и нецелесообразно тратить, расходовать что-нибудь.

Растроганность – взволнованность и умиленность.

Расчетливость – бережливость, готовность действовать с учетом собственных интересов.

Рациональность – способность разумно, целесообразно действовать.

Рачительность – старательность, усердие в исполнении чего-нибудь, бережливость.

Реалистичность – практичность, трезвость взгляда на жизнь.

Ребячливость — склонность вести себя по-ребячески, не по-взрослому.

Ревнивость – 1) склонность ревновать; 2) придирчивость, настороженность и заботливость (может быть признаком паранойяльных черт характера и расстройства личности).

Резвость — подвижность и веселость.

Ретивость – усердие и исполнительность, быстрота.

Религиозность – проникнутость религией, верой, склонность действовать в соответствии с требованиями и законами выбранной религии.

Решительность – твердость в поступках, непреклонность.

Робость — несмелость, боязливость, опасливость (может быть признаком психастенических черт характера).

Романтичность – мечтательная созерцательность.

Рьяность – выраженное усердие.

Самоволие – склонность поступать только по своему усмотрению, прихоти.

Самодовольство – наполненность довольством, любование самим собой (может быть признаком маниакального состояния).

Самолюбие – обладание обостренным чувством собственного достоинства (может быть признаком истерических черт характера).

Самонадеянность – чрезмерная уверенность в самом себе.

Самоотверженность – склонность жертвовать своими интересами ради других, ради общего блага.

Самостоятельность – независимость, решительность и обладание собственной инициативой.

Саркастичность – проникнутость сарказмом.

Сварливость — ворчливость, склонность к ссорам.

Свирепость — склонность к зверской жестокости, неукротимости.

Свободолюбие — любовь к свободе, проникнутость стремлением к свободе, к независимости.

Своеволие — склонность поступать по своей прихоти, совершать что-либо по произволу.

Своенравие – упрямство, капризность, склонность поступать так, как вздумается (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Сговорчивость – склонность легко сговариваться, покладистость.

Сдержанность – способность владеть собой, умение сдерживаться, поступать без резкостей.

Себялюбие – любовь только по отношению к себе, эгоистизм, эгоцентризм (может быть признаком истерических черт характера или расстройства личности).

Сексапильность — манера, стиль поведения со склонностью к фривольным движениям, жестам, мимике, формирующие представление о чувственном, склонном к сексуальной распущенности человеке.

Сексуальность – чувственность.

Семейственность – приверженность к семье, к семейной жизни.

Сенситивность – повышенная чувствительность, ранимость, неуверенность в себе, повышенная совестливость и склонность к сомнениям, фиксации на своих переживаниях, эмотивность (может быть признаком астенических черт характера).

Сентиментальность – слащавость, готовность легко растрогаться, умилиться, расчувствоваться.

Сердитость – склонность сердиться, раздражительность.

Сердоболие – сострадательность, жалостливость.

Серьезность — вдумчивость и строгость, отсутствие легкомысленности.

Синтонность — способность к эмоциональному отклику.

Сиротливость – тоскливое одиночество, уныние.

Скаредность – повышенная скупость, жадность.

Скептицизм — критически-недоверчивое отношение к чему-нибудь.

Склочность – склонность к ссорам, конфликтам, склокам.

Скромность – сдержанность в обнаружении своих достоинств, заслуг, не хвастливость.

Скрытность – склонность избегать откровенности, не раскрывать себя перед другими.

Скряжничество – скупость.

Скупость – чрезмерная, до жадности бережливость, избегание расходов.

Слабодушие — повышенная эмоциональная лабильность, слезливость, сентиментальность, эмотивность (может быть признаком органического поражения головного мозга, например, при церебральном атеросклерозе, или астенических черт характера).

Сладострастие – обладание сексуальной чувственностью, похотливостью (может быть признаком сексуальных девиаций).

Слащавость – склонность к излишней нежности, льстивости (может быть признаком изменений личности при эпилепсии или эпилептоидных черт характера).

Слезливость – готовность часто плакать (может быть признаком астенического синдрома или черт характера).

Смелость – не знание страха, решительность.

Смешливость – склонность к смеху.

Смиренность – покорность.

Смышленость – сообразительность, понятливость.

Снисходительность – не строгость, не взыскательность, обидное высокомерие.

Снобизм – проявление взглядов, поведения, манер, диктующих стремление не отстать от моды, быть избранным (может быть признаком истерических черт характера).

Сноровистость — ловкость и расторопность.

Совестливость – обладание чувством нравственной ответственности перед другими, склонность поступать по совести.

Сознательность – склонность правильно оценивать, разумно понимать окружающее, поступать обдуманно.

Сообразительность – понятливость.

Сосредоточенность – направленность, устремленность на что-нибудь одно.

Сострадательность — склонность эмоционально поддерживать людей, быть эмпатичным.

Спесивость – чванливость, гордость.

Справедливость – склонность действовать беспристрастно, основываясь на законных и честных основаниях.

Старательность – склонность делать что-нибудь с усердием и аккуратностью.

Стеничность — повышенная психическая активность, устойчивость воли и стремлений с высокой самооценкой, настойчивость, упорство, упрямство.

Стеснительность – застенчивость (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Стойкость — непоколебимость, упорство, твердость.

Страстность – увлеченность чем-нибудь, чувственность.

Строгость – повышенная требовательность, взыскательность.

Строптивость — упрямство, склонность действовать наперекор кому-чему-нибудь, непокорность.

Стыдливость – застенчивость, стеснительность, склонность к смущению (может быть признаком психастенических черт характера или ананкастного расстройства личности).

Субъективизм – пристрастность, предвзятость, лишенность объективности.

Суеверность – проникнутость суевериями.

Суетливость – склонность к суете (может быть признаком повышенной тревожности, психастенических черт характера).

Сумасбродство – безрассудство, склонность действовать по случайной прихоти.

Суматошливость – беспокойность и торопливость в действиях (может быть признаком повышенной тревожности, психастенических черт характера).

Суровость – угрюмость, сердитость, чрезмерная строгость, серьезность.

Сутяжничество — пристрастие к ведению тяжб, склонность добиваться для себя благ судебным путем (может быть признаком психических или личностных расстройств).

Тактичность — склонность учитывать в процессе общения интересы окружающих, проявлять вежливость и учтивость.

Театральность – неестественность, склонность к показным, рассчитанным на внешний эффект, действиям (может быть признаком истерических черт характера).

Темпераментность – повышенная живость, энергичность, эмоциональность.

Тенденциозность – склонность быть пристрастным, необъективным.

Терпеливость — способность терпеть, ждать, выдерживать тяготы жизни.

Терпимость — умение без вражды, терпеливо относиться к чужому мнению, взглядам поведению.

Торопливость – склонность торопиться, поспешность.

Точность – готовность действовать в полном соответствии с образцом, требованиями.

Требовательность – строгость, склонность предъявлять высокие требования к чему-кому-нибудь, разборчивость.

Тревожность – наполненность тревожными опасениями, беспокойство (может быть признаком психастенических черт характера, а также тревожного или ананкастного расстройства личности).

Трепетность — взволнованное отношение к чему-кому-либо.

Трудолюбие – любовь к труду.

Трусливость – склонность легко поддаться чувству страха.

Тщательность — старательность, обстоятельность (может быть признаком психастенческих и эпилептоидных черт характера, а также ананкастного расстройства личности).

Тщедушие – слабосилие.

Тщеславие – высокомерие, кичливость.

Убежденность – твердая уверенность в чем-нибудь, непоколебимость в своих убеждениях.

Уважительность – умение оказывать и выражать уважение кому-нибудь.

Уверенность – твердость, отсутствие сомнений.

Увертливость – умение увертываться, ловкость, изворотливость.

Увлеченность – готовность целиком отдаваться какой-нибудь идее, занятию, чувству.

Угловатость — неловкость и резкость в движениях.

Угодливость — чрезмерная услужливость, льстивость, склонность заискивать перед людьми (может быть признаком изменений личности при эпилепсии или эпилептоидных черт характера).

Угрюмость – мрачность, неприветливость.

Удаль и Удальство – безудержная, лихая смелость.

Удачливость – обладание удачей, склонность к везению.

Уживчивость – умение уживаться, ладить с другими.

Уклончивость – лишенность искренности.

Улыбчивость – готовность часто улыбаться.

Умелость – обладание умением, искусность.

Уныние – склонность испытывать тоску и печаль.

Упорство – последовательность и твердость в осуществлении чего-нибудь.

Упрямство — крайняя неуступчивость, не готовность поддаваться уговорам, упорство, настойчивость (может быть признаком эпилептоидных черт характера).

Уравновешенность – обладание спокойствием.

Усердие – обладание старательностью, рвением.

Усидчивость – способность долго, не отрываясь, сидеть за работой.

Уступчивость – готовность уступить что-нибудь без спора, сговорчивость.

Ухищренность – ловкость, изощренность.

Участливость – склонность проявлять или выражать участие, сопереживание.

Учтивость — почтительность и вежливость.

Уязвимость – готовность легко обижаться.

Фамильярность – неуместная развязность, излишняя непринужденность в общении.

Фанатичность – исполненность фанатизма, неистовой веры во что-нибудь.

Фершробен – тип изменения личности, при котором у больного наблюдаются непонятные для окружающих поступки, жесты и мимика, манерные движения, преобладание в речи вычурных, неподходящих по смыслу слов и неологизмов (признак шизофренического круга расстройств).

Формализм – склонность выполнять что-либо только по форме.

Фривольность – легкомысленность, непристойность.

Фригидность – неспособность испытывать оргазм и удовлетворение в сексуальных взаимоотношениях (может быть признаком эндокринных или невротических расстройств).

Халатность – небрежность и недобросовестность в выполнении своих обязанностей.

Ханжество — лицемерие.

Хвастливость – склонность хвастаться.

Хваткость – умение легко постигать, схватывать что-нибудь, сообразительность.

Хитроумие — изобретательность и тонкость.

Хитрость – изворотливость, умение скрывать свои истинные намерения, идти обманными путями, лукавство.

Хладнокровие – спокойствие, умение сохранять самообладание.

Хлопотливость – суетливость.

Храбрость – готовность быть храбрым, смелость.

Целеустремленность – обладание ясной и определенной целью, стремление ее достичь.

Церемонность – склонность церемониям, жеманство.

Циничность – бесстыдство.

Чванливость — кичливость.

Человечность — отзывчивость, гуманность.

Черствость — не отзывчивость, бездушие.

Честность – проникнутость искренностью и прямотой, добросовестность.

Честолюбие – любовь к почестям.

Чистоплотность – 1) опрятность; 2) порядочность, нравственная требовательность к себе.

Чопорность – чрезмерная строгость и принужденность в поведении, в соблюдении приличий.

Чувственность – сексуальность.

Чувствительность — обладание повышенной восприимчивостью к внешним воздействиям, раздражениям, эмотивность, ранимость (может быть признаком астенических черт характера).

Чудаковатость – склонность действовать и поступать странно для окружающих (может быть признаком шизоидного круга психических или личностных расстройств, а также черт характера).

Чуткость – отзывчивость, готовность к сочувствию.

Шаловливость – склонность к шалостям, легкомысленности, игривость.

Шкодливость – склонность шкодить, проявлять озорство.

Щеголеватость – нарядность, франтоватость, склонность красоваться.

Щедрость – готовность охотно тратиться на других, не скупость.

Щепетильность — 1) строгость и принципиальность в своих отношениях к чему-нибудь; 2) деликатность.

Эгоистичность – себялюбие.

Эгоцентризм – сознательное или невольное доминирование сосредоточения на мотивах собственной духовной жизни или материального существования.

Экзальтированность — склонность к демонстрированию своего восторга, возбуждения.

Экспансивность – склонность к внешней направленности психической деятельности, высокой психической активности, переоценке собственных способностей и возможностей.

Эксплозивность – взрывчатость (может быть признаком эпилептоидных черт характера и эмоционально неустойчивого расстройства личности).

Экспрессивность – выразительность, склонность к демонстрированию своих эмоций и переживаний.

Экстравагантность – склонность расходится с общепринятыми обычаями, проявлять излишнее своеобразие в поступках, манере одеваться.

Экстравертированность – склад характера, характеризующийся преимущественной направленностью активности, установок, стремлений и интересов на внешний мир и окружающих людей.

Эксцентричность — склонность проявлять чрезмерную оригинальность, необычность до странностей (может быть признаком истерических или шизоидных черт характера и расстройств личности).

Элегантность – изысканность, изящество.

Эмотивность – повышенная чувствительность, ранимость (может быть признаком астенических черт характера).

Эмоциональность – 1) насыщенность эмоциями; 2) склонность подвергаться переживаниям, легко возбуждаться.

Эмпатичность – способность понимать эмоциональное состояние другого человека и сопереживать.

Энергичность – наполненность энергией, решительность и активность.

Эротичность – проникнутость чувственностью, эротизмом, сексуальность.

Эстетичность — изящество, красивость.

Этичность — готовность следовать правилам этики.

Язвительность – злобная насмешливость, склонность досадить окружающим.

Яростность – наполненность гневом.

Перечисленные индивидуально-психологические свойства, включающие различные уровни индивидуальности (темпераментальные, характерологические, личностные), не представляют значимых сложностей для распознавания. Однако и среди них наличествуют проявления, которые можно обозначить как психологические феномены (признаки психической, чаще характерологической, нормы) и как психопатологические симптомы (признак т. н. поведенческих расстройств). В классической психиатрии патология характера обозначалась термином "психопатия", в современных классификациях – "расстройство личности".

Черты характера в клинической психологии и психиатрии традиционно объединяют в группы на основании преобладания тех или иных качеств и свойств, а также их специфического сочетания, обозначая преобладающий характерологический радикал. Выделяют следующие типы характера: 1) истерический, 2) шизоидный, 3) эпилептоидный, 4) психастенический, 5) астенический, 6) паранойяльный.

Истерический тип характера, как правило, формируется на базе холерического или меланхолического типов темперамента, поскольку повышенная эмоциональность и впечатлительность выступают как важное свойство истерических черт. Сущностью же истерического характерологического радикала является эгоцентрический мотив нахождения в центре внимания всех взаимоотношений. Он обозначается как "жажда признания" и служит основой формирования иных клинических феноменов. Человек с преобладанием истерических черт характера стремится привлечь и завоевать внимание окружающих, избежать "неза-меченности". Таким образом, эгоцентризм приводит к формированию иных черт, которые могли бы способствовать удовлетворению потребности быть в центре внимания. Такими чертами становятся эксцентричность внешности, поведения и высказываний. Суть их заключена в неординарных, отличающихся от обыденных и традиционных, попытках представить себя в обществе. Для этой цели используется яркая, броская одежда, макияж, необычный цвет волос или прическа, сверхмодная или нарочито не модная одежда, обладание и демонстрация престижных личных вещей. Поведение также носит гротескный характер с преобладанием крайних степеней выраженности эмоций и предъявления их на показ окружающим. Лица с истерическими чертами характера не способны к легким степеням эмоциональных переживаний. У них всегда "полный накал", запредельные эмоции и чувства, аффективный максимализм. Преобладание грубых эмоций в сочетании с поверхностными эмоциями в рамках истерических черт характера называется брутальностью аффекта. Кроме перечисленных особенностей поведение у таких людей носит изменчивый, непостоянный характер. Они склонны к резкой перемене поведения, также как и к лабильности настроения (аффективно-мотивационная лабильность). Вследствие этого отмечается часто непоследовательность поступков, их зависимость от ситуативных факторов и, в частности, от внимания окружающих. В поведении отмечаются театральность, неестественность, вычурность, манерность, демонстративность, нарочитость поступков. Поведение таких лиц схоже с игрой плохого артиста, у которого видно, что он играет, а не живет, демонстрирует эмоции, а не переживает реально. Неестественность может проявляться в истерическом смехе и плаче, характеризующихся чрезмерной надрывностью, звучностью, показательностью и "игрой на публику". Высказывания часто носят эпатирующий характер. Лица с истерическими чертами стремятся вызвать шок или, по крайней мере, удивление у окружающих тем, как и о чем они говорят. Это может быть особая манера произносить слова или фразы (с придыханием, с акцентом), использовать не к месту превосходные и уничижительные степени ("ты гениально убрал свою комнату", "я фантастически развлеклась", "мерзкие огурцы" и т. д.). С целью привлечения внимания к собственной персоне человек с истерическими чертами характера может в неподходящем месте рассказывать скабрезные анекдоты, использовать ненормативную лексику. Кстати, учитывая тот факт, что чрезмерная озабоченность внешней привлекательностью является важной характеристикой истерика, на уровне высказываний он склонен к декларированию собственной гиперсексуальности. Именно поэтому в разговорах эксплуатируется сексуальная тема. Еще одной характеристикой является повышенная внушаемость обладателей истерического характера, а также склонность к мистическому и мифологическому осмыслению действительности. Такие люди нередко склонны больше доверять гороскопам, предознаменованиям, интуиции, снам или случайному стечению обстоятельств, чем разуму и логике. Кроме того, истерик часто предъявляет завышенные требования к окружающим, склонен к критике, иронии и сарказму. При этом собственные промахи им вытесняются, не замечаются. Типичным в критической психотравмирующей ситуации является экстрапунитивная направленность реагирования – несправедливое обвинение окружающих в происшедшем событии, избегание принятия на себя ответственности за промах, а также попытка защитить себя и представить жертвой обстоятельств или предвзятого отношения со стороны окружающих. Если истерические черты выражены максимально и выявляются их патологические черты, то данный вид носит название истерического расстройства личности.

Разновидностью истерического типа характера является нарциссический тип. Его особенностью является склонность к самолюбованию, что сопровождается завышенной ригидной самооценкой с завышенным уровнем притязания по отношению к окружающим.

Шизоидный тип характера нередко отождествляют с шизофреническим спектром характерологических особенностей, отмечая повышенную значимость в механизмах его формирования биологических факторов (не психологических). В действительности шизоидные черты характера базируются на меланхолическом или флегматическом типах темперамента, но в их становлении играет роль и фактор воспитания. При становлении шизоидных черт характера на базе меланхолического типа темперамента говорят о сенситивном шизоиде. Нередко шизоида отождествляют с интравертом. Сущностью шизоидного радикала является ориентация в деятельности в большей степени на внутренние ощущения и переживания, чем на внешние ситуативные. Лицам с шизоидными чертами характера настолько же не присуща рефлективность, насколько она присуща лицам с истерическими чертами характера. Основной базовой особенностью шизоида является его замкнутость, нелюдимость, необщительность и отгороженность от окружающего мира, погруженность в мир собственных фантазий. Человек не страдает от своей замкнутости. Он оправдывает свою нелюдимость отсутствием интересных людей, банальностью и тривиальностью всех коммуникаций, отсутствием получения удовлетворения от процесса общения. У человека с шизодными чертами характера нарушается и сам процесс коммуникации. Он начинает носить формализованный, манипулятивный характер. Появляются штампованные способы реагирования на ситуации, неумение начать разговор и закончить его. Особенно ярко это проявляется при телефонном разговоре, когда шизоид опускает телефонную трубку, часто забывая выполнить формальности – попрощаться и не выслушав завершающих фраз собеседника. Весь процесс коммуникации носит эмоционально выхолощенный оттенок. Неспособность переживать яркие эмоции, снижение уровня обыденного эмоционального реагирования и ангедония являются типичными признаками лиц с шизоидными чертами. Особо ярко проявляется эмоциональная холодность по отношению к близким, неспособностью к эмпатическим отношениям, нежности, теплоте в общении. Однако, для шизоидов нетипичным является и гнев. Эмоциональная уплощенность проявляется снижением эмоциональных реакций как в случаях одобрения деятельности со стороны окружающих, так и в случаях критики. При максимальной выраженности шизоидных черт они обозначаются шизоидным расстройством личности.

Как видно из описания, шизоидные черты характера практически не имеют сходных с истерическими черт. Можно даже говорить об альтернативности шизоидных и истерических радикалов, невозможности их сочетания. Внешне сходными, но принципиально различными по механизмам возникновения являются такие параметры как эксцентричность внешности, поведения, высказываний. Клинически они различаются только эмоциональным фоном, на котором развертываются (выраженным – у истериков, отсутствующим – у шизоидов). Эксцентричность лиц с шизоидными чертами характера обусловлена отсутствием рефлексии, снижением значимости оценки со стороны окружающих их поведения и высказываний. Такой человек ведет себя так, как считает удобным и субъективно правильным. Он не склонен ориентироваться на внешне заданные нормы и правила поведения. К примеру, шизоид может не считать обязательным для себя надеть на светский раут соответствующую одежду, и может придти в рваных и грязных джинсах. Это не является сознательным эпатажем, т. е. попыткой протестовать против чего-либо или бросить вызов обществу. Шизоид действует по принципу удобства и комфортности для него самого. По такому же механизму возникает и такая черта характера шизоида как прямота высказываний и бескомпромиссность, когда он может, невзирая на ранги и ситуацию, высказать человеку все, что он о нем думает в глаза. Отличительной особенностью является также ригидность и склонность к поведенческим стереотипам, нелюбовь к каким бы то ни было изменениям в себе и вокруг. Например, это проявляется негативной реакцией на приобретение и ношение новой одежды, похода к парикмахеру, перемены места жительства или перестановке и смене мебели в квартире.

Эпилептоидный тип характера, также как и шизоидный, преимущественно возникает на базе меланхолического или флегматического типов темперамента. Сходство данных типов основывается на инертности психических процессов. Однако по иным параметрам наблюдается существенное различие. Эпилептоидный тип по названию и клиническим проявлениям конгруэнтен эпилептическим изменениям характера, что дает основание некоторым ученым говорить об общих патогенетических корнях. Клинически эпилептоидный характерологический радикал проявляется эмоциональной ригидностью, склонностью к длительному застреванию на каких-либо эмоциях. Такие люди могут по несколько месяцев и лет помнить и переживать нанесенные им обиды, вновь и вновь возвращаться к ситуациям, вызвавшим негативные аффекты. Эмоциональная ригидность дополняется замедленностью и тугоподвижностью мышления. Именно вследствие инертности всех психических процессов происходит формирование специфичных для эпилептоида черт характера: педантизма, повышенной аккуратности, организованности, склонности следовать нормам, ориентации на четкие правила. Такого человека может раздражать неаккуратно (несимметрично) висящая картина, не параллельно разложенные на столе ножи и вилки и пр. Он склонен к формальному следованию всем предписаниям. Принцип такого человека: "Каждая вещь должна знать свое место". Наряду с перечисленными, типичным для эпилептоида является склонность к дисфориям – вспышкам гнева, эмоциональной разрядке после длительного переживания какого-либо события. Такой вариант эпилептоидного типа характера носит название возбудимого.

Психастенический тип характера имеет разные синонимы: ананкастный, обсессивно-компульсивный, которые отражают различные его варианты с преобладанием тех или иных качеств. Как правило, психастенический радикал формируется на основе холерического или меланхолического типов темперамента. Это роднит его с истерическим типом. Однако на этом сходство этих типов характера заканчивается. Их принципиальное различие заключается в том, что повышенная эмоциональность у истерика сопровождается экстрапунитивной направленностью реагирования, а у психастеника – интрапунитивной. Таким образом, основными характеристиками психастенических черт являются застенчивость, смущенность, робость, нерешительность. У человека с подобными чертами характера затрудняются контакты с окружающими в силу невозможности справиться с волнениями и тревогами по поводу повышенного чувства рефлексии и заниженной самооценки. Он сторониться людей, поскольку боится выглядеть смешным, неуклюжим, некрасивым и плохим собеседником. Робость приводит к тому, что он становится молчуном особенно в компании с незнакомыми людьми. В знакомой же обстановке робость может компенсироваться. Вследствие опасений предстать перед окружающими в "неприглядном" виде, такие люди вырабатывают поведенческие ритуалы на все случаи жизни. Они научаются формально общаться, но страшатся неожиданных поворотов и перемен в жизни. Немаловажной характеристикой психастеника являются его мнительность и осторожность. Мнительность охватывает как представление об отношении окружающих к нему ("осуждают", "не доверяют и перепроверяют"), так и ипохондричность, т. е. повышенную, часто необоснованную тревожность по поводу собственного здоровья. Психастеник проявляет осмотрительность и осторожность даже там, где она оказывается излишней. Он склонен перепроверять многие собственные и чужие действия во избежании трагедии. В патологических случаях это приводит к развитию навязчивых идей. Пациент с психастеническими чертами характера страшится, что забыл выключить свет, газ, перекрыть воду и закрыть входную дверь при выходе их дома. Сомнения могут терзать его долгое время, приводя в еще более тягостное эмоциональное состояние. В силу этого психастеник часто озабочен деталями, правилами, перечнями, порядком и графиками. Он так же, как эпилептоид, может быть педантом. Тревожность нередко выражается в стиле поведения. Так, психастеник, во избежании опоздания, может приходить на вокзал за несколько часов и ожидать прибытие поезда. Он склонен перестраховываться. Кроме того, типичной психастенической чертой считается перфекционизм – стремление к совершенству в любом деле. Нередко в связи с этим человек не может доделать важное дело, поскольку продолжает что-то дорабатывать, совершенствовать. При этом утрачивается динамичность жизни, поскольку повышенная скрупулезность, чрезмерная добросовестность приводит к обратным результатам и разочарованиям.

Вариантом психастенического типа характера является тревожный тип. Его особенностью является повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприятия в социальных ситуациях, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться.

Астенический тип характера сходен с психастеническим, однако включает в себя набор специфических особенностей. Иногда он называется зависимым типом характера, а при патологии – зависимым расстройством личности. Его сущностью является уклонение от любой ответственности, растворение и подчинение собственных потребностей в потребностях других, а также повышенная эмотивность. Такой человек, как правило, боится иметь собственное мнение, страшится самостоятельности и ощущает беспомощность в одиночестве. Он склонен постоянно ориентироваться на мнение окружающих, жить их жизнью. Астеник пассивен, безынициативен, довольствуется тем, что оказывается доступным, не прилагает никаких усилий к тому, чтобы как-то изменить свою жизнь. Наряду с этим, в структуру астенического характера входит повышенная эмотивность, сентиментальность и жалостливость.

Паранойяльный тип характера отличается от остальных, в первую очередь, чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам со стороны окружения. Это связано с имеющейся тенденцией к завышенной самооценке и уровню требований к социальному окружению. Параноик считает, что все вокруг обязаны считаться с его мнением, его делами, и склонен бурно реагировать в случае несовпадения реальности его ожиданиям. Он нередко ворчлив, постоянно чем-то недоволен, стремится подмечать промахи окружающих и делать им замечания. Так же, как при эпилептоидных чертах характера проявляется аффективная ригидность. Специфичным для паранойяльных черт характера считается такая особенность, как подозрительность, поиск тайного, угрожающего смысла в поступках окружающих. Параноик склонен к мистическому и иррациональному познанию действительности, он может быть суеверен, склонен искажать факты путем неверного их истолкования. У него отмечается повышенное чувство обиды. К примеру, параноик может быть убежден, что ему в магазине специально подсунули кислое молоко, тогда, как он покупал его наравне с другими покупателями. Любые высказывания окружающих, их жесты или поступки расцениваются параноиком как имеющие непосредственное отношение к нему. Параноик прямолинеен в высказываниях и поступках, ревнив, склонен к правдолюбию и поиску справедливости даже в мелочах. Нередко, в рамках паранойяльных черт характера появляются доминирующие идеи, которым человек отдает всего себя. Доминирующие идеи – это идеи фикс, различные по тематике (изобретательства, политического переустройства, сутяжничества и кверулянства), но сходные эмоциональной заряженностью на их воплощение в жизнь. При патологическом усилении подобные проявления называются параноидным (паранойяльным) расстройством личности.

Психопатические состояния – формы патологии личности, сущность которых заключается в общей дисгармонии, нарушающей социальную адаптаци.

Психопатии – это аномалии характера, в происхождении и развитии которых большой удельный вес занимают конституционные факторы.

Патохарактерологические развития – это психопатические состояния, возникающие вследствие сочетания неблагоприятных воздействий микросреды (воспитание, психогении, социогении) и индивидуальных особенностейличности, её акцентуаций.

Акцентуации личности (Леонгард К., 1981) – это крайние варианты нормы, проявляющиеся значительным усилением отдельных черт личности.

Психопатизации – психопатические состояния, возникающие на фоне органических церебральных или некоторых хронических соматических заболеваний с неблагоприятным течением.

Дифференциальная диагностика патологических и непатологических черт характера (личностных расстройств) строится на следующих критериях:

а) поведение, обусловленное данными чертами характера, является дезадаптивным, т. е. приводит к нарушению межличностных взаимоотношений или к внутриличностному конфликту;

б) данное дезадаптивное поведение является стабильным, имеет хронический характер;

в) данное дезадаптивное поведение является тотальным, имеет склонность проявляться в большинстве личностных и социальных ситуаций.

Литература по 2 разделу

1) Jaspers K. Allgemeine psychopathologie. Berlin: Springer Девятое изд.: Berlin: Springer, 1973. – 748 S.

2) Jaspers K. Die Methoden der Intelligenzprufung und der Begriff der Demenz. Kritisches Referat. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatie, Referate und Ergebnzsse. 1910. Bd. i. S. 401 – 452. Переиздано в: Jaspers K. Gesammelte Schriften zur Psychopathologie… S. 142 – 190. Русск. пер.: Ясперс K. Методы проверки интеллекта и понятие деменции. Собр. соч. по психопатологии… Т. 1. С. 205–266.

3) Jaspers K. Die phänomenologische Forschungsrichtung in der Psychopathologie. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Originalien. 1912. Bd. ix. S. 391 – 408. Переиздано в: Jaspers K. Gesammelte Schriften zur Psychopathologie… S. 314 – 328. Русск. пер.: Ясперс K. Феноменологическое направление исследований в психопатологии. Собр. соч. по психопатологии… Т. 2. С. 91 – 111.

4) Jaspers K. Die Trugwahmehmungen. Kritisches Referat. Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Referate und Ergebnisse. 1912. Bd. iv. S. 289 – 354. Переиздано в: Jaspers K. Gesammelte Schriften zur Psychopathologie… S. 252–313. Русск. пер.: Ясперс K. Ложные восприятия. Критический реферат. Собр. соч. по психопатологии… Т. 2. С. 3 – 90.

5) Jaspers K. Eifersuchtswahn. Ein Beitrag zur Frage:.Entwicklung einer Persönlichkeit. oder.Prozes.?. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Originalien. 1910. Bd. i. S. 567 – 637. Переиздано в: Jaspers K. Gesammelte Schriften zur Psychopathologie… S. 85 – 141. Русск. пер.: Ясперс K. Бред ревности: Очерк к вопросу. Развитие личности, или. процесс… Собр. соч. по психопатологии…Т. 1. С. 123–204.

6) Jaspers K. Heimweh und Verbrechen. Inaugural-Dissertation, Heidelberg. Leipzig: F. C. W. Vogel, 1909. – 116 S. Переиздано в: Jaspers K. Gesammelte Schriften zur Psychopathologie. Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1963. S. 1 – 84. Русск. пер.: Ясперс K. Ностальгия и преступления. Собр. соч. по психопатологии: В 2 т._б: Академия, Белый Кролик, 1996. Т. 1. С. 8 – 122.

7) Jaspers K. Zur Analyse der Trugwahmehmungen (Leibhaftigkeit und Realitatsurteil). Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Originalien. 1911. Bd. iv. S. 460 – 535. Переиздано в: Jaspers K. Gesammelte Schriften zur Psychopathologie…S. 191 – 251. Русск. пер.: Ясперс K. К анализу ложных восприятий. Собр. соч. по психопатологии… Т. 1. С. 266 – 349.

8) Straus E.W. Phenomenological Psychology: The Selected Papers. N.Y.: Basic Books, 1966.

9) Бинсвангер JI. Бытие-в-мире / Пер. с англ. В. Хомик, М. А. Собуц-кой. М.: Рефлбук, Веклер, 1999. – 336 с.

10) Бинсвангер Л. Психическая болезнь как феномен жизни-истории и как психическое расстройство. Случай Ильзы. Экзистенциальная психология. Экзистенция / Пер. с англ. М. Занадворова, Ю. Овчинниковой. М.: ЭКСМО, 2001. С. 333 – 360.

11) Босс М. Влияние Мартина Хайдеггера на возникновение альтернативной психиатрии/Пер с нем. О.В. Никифорова//Логос. 1994. № 5. С. 101–107.

12) Вайтбрехт X. Й. (Weitbrecht HJ.) Депрессивные и маниакальные психозы//Клиническая психиатрия/Под ред. Г. Груле и др. Пер. с нем. М., 1967.

13) Виггинс О., Шварц М. Влияние Эдмунда Гуссерля на феноменологию Карла Ясперса. Независимый психиатрический журнал. 1997. № 4. С. 4 – 12; 1998. № 1. С. 5 – 12.

14) Власова О. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: история, мыслители, проблемы. – М.: Издательский дом «Территория будущего», 2010. – 640 с.

15) Гадамер Х.Г. Истина и метод/Пер. с нем. М.: Прогресс, 1988. – 700 с.

16) Глухарева А.Н. Депрессивные идеи (клинико-семантический анализ речевого поведения при депрессивных расстройствах). Дисс…канд. мед. наук. СПб., 2000. – 151 с.

17) Давтян Е.Н. Клинико-семантическое исследование сенестопатий. Дисс…канд. мед. наук. СПб., 2002. – 161 с.

18) Колле К. Ясперс как психопатолог. К. Ясперс: Сб. работ / Пер. с нем. Г. Лещинского. М.: Изд-во независимой психиатрической ассоциации, 1997.

19) Лейбин В. М. Экзистенциальный психоанализ. Постклассический психоанализ. Энциклопедия. Т. 2. М.: Территория будущего, 2006. С. 235–338.

20) Менделевич В.Д. Терминологические основы феноменологической диагностики. Тезаурус психолого-психиатрических синонимов… 2000….с.

21) Микиртумов Б.Е. Лексика психопатологии. – СПб.: Речь, 2004. -200 с.

22) Ромек Е. А. Субъект или объект. Л. Бинсвангер о диллеме психиатрии. Психотерапия: теоретическое основание и социальное становление. Ростов-н / Д: Изд-во Рост, ун-та, 2002. С. 81 – 93.

23) Савенко Ю.С. Уроки ЯсперсаУ/Независимый психиатрический журнал. 2003. № 3.

24) Слинин Я.А. Трансцендетальный субъект: Феноменологическое исследование. – СПб.: Наука, 2001. – 528 с.

25) Ткаченко A.A. Карл Ясперс м феноменологический поворот в психиатрии//Логос. 1992. № 3. С. 136–145.

26) Улановский А. М. Феноменологический метод в психологии, психиатрии и психотерапии. Методология и история сихологии. 2007. Т. 2. Вып. 1.С. 130–150.

27) Философия и психопатология: научное наследие Карла Ясперса: 4-й Российско-германский симп. РГСУ, 1–3 июня 2005 г./Под ред. B.И. Жукова. М.: Изд-во РГСУ, 2006. – 461 с.

28) Шнайдер К. Клиническая психопатология: 14-е, неизменённое издание с комментариями Г. Хубера и Г. Гросс./Пер. с немецкого. – К.: Сфера, 1999. – 236 с.

29) Штернберг Э. Я. Психиатрия стран немецкого языка. Анализ некоторых направлений клинических исследований. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1971. Т. 71. Вып. 9. C. 1401 – 1419; Вып. 11. С. 1727–1735.

30) Элленбергер Г. Клиническое введение в психиатрическую феноменологию и экзистенциальный анализ. Экзистенциальная психология. Экзистенция / Пер. с англ. М. Занадворова, Ю. Овчинниковой. М.:ЭКСМО, 2001. С. 207 – 228.

Часть III Психодинамическая психиатрия

Введение в психодинамическую психиатрию

Организация психики, которую называют "топографической моделью" З.Фрейда, представляет единство трех уровней – сознания, пред сознательною и бессознательного.

Сознание включает все то, что находится здесь и сейчас в поле восприятия, ощущений, переживаний, мыслей и внимания человека.

Предсознательное, которое иногда называют подсознательным, осознанным знанием или "доступной памятью", включает в себя весь опыт, который хоть и не осознается в данный момент, но может восстановиться, вернуться в сознание либо спонтанно, либо без особых усилий, т. к. его содержание не исключено из сознания, а только удалено временно.

Бессознательное представляет самую глубокую и значимую часть человеческого разума и включает в себя примитивные врожденные инстинкты, эмоции, воспоминания, которые настолько угрожают бодрствующему сознанию, что были в свое время вытеснены, но продолжают определять особенности повседневного функционирования человека. В бессознательном отсутствует отрицание и сомнение. Оно безразлично к реальности и живет по принципу удовольствия – неудовольствия. Содержание бессознательного, сильно нагруженной энергией влечений, стремится вернуться в сознание и проявиться в поведении.

С позиции классического психоанализа, включающего теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, психика человека изначально не делится на сознание и бессознательное. Такое деление возникает в раннем детстве и завершается в период полового развития.

Концептуальная модель психической жизни человека, построенная на идее неосознаваемых психических процессов была пересмотрена 3. Фрейдом в 20-ые годы двадцатого столетия, превратившись в структурную модель психической жизни, в контексте которой анатомия личности представляет процессы "ОНО" (ИД), "Я" (ЭГО) и "СВЕРХ-Я" (СУПЕР-ЭГО).

По Фрейду, часть психического аппарата под названием "ОНО" (ИД) – это средоточие инстинктов, а также агрессивных и сексуальных влечений. Содержание "ОНО" бессознательно и находится в конфликте с "Я" и "СВЕРХ-Я". Но импульсы "ОНО" не склонны оставаться неосознанными, они пытаются достичь сознания и тем самым быть удовлетворенными. "ОНО" живет по принципу достижения удовольствия и не всегда прямо открыто для наблюдения. Если в "ОНО" преобладает покой и удовлетворенность, то о его содержании ничего невозможно сказать. О нем можно узнать только по оговоркам, опискам, грезам, сновидениям, ассоциациям, символам. Психоанализ в этом смысле помогает содержанию "ОНО", т. к. выступает в качестве его освободителя.

Понятие "Я" (ЭГО) – не отождествляется ни с индивидом как таковым, ни с психическим аппаратом в целом. "Я" выступает в защитной роли и составляет часть цензуры (преграда между системой бессознательного – пред-сознания – сознания), основной функцией которой является запрет. 3. Фрейд называет "Я" "слугой трех господ", поскольку оно выступает как посредник, пытающийся примирить противоречивые требования внешнего мира, "ОНО" и "СВЕРХ-Я", его "Я" стремится опосредовать отношения между миром и "ОНО", подчинить "ОНО" его требованиям, и привести мир в соответствие с желаниями "ОНО".

Раздел 4. Структура психики в психоанализе

§ 4.1 Происхождение симптомов

"Я" способно к наблюдению и "ОНО", и самого себя, и "СВЕРХ-Я". В ответ на неприятный сигнал тревоги "Я" приводит в действие ряд защитных механизмов. Под этим понимается совокупность действий индивида на уменьшение или устранение любого изменения, угрожающего цельности и устойчивости душевного равновесия. То есть "Я" осуществляет приспособление к реальности. Ограничивая импульсы "Я" прислушивается к "СВЕРХ-Я", решая либо подавить нечто, отправив его в "ОНО", либо выпустить их в свет как приемлемое с точки зрения общества. Если бы не давление "Я" или представляемых им внешних сил с их требованиями, судьба всех влечений стремилась бы лишь к одному к удовлетворению. Таким образом, задача "Я" – это самосохранение и приобретение средств, с помощью которых можно осуществлять адаптацию к воздействиям со стороны "ОНО" и к требованиям окружающей реальности.

Все защитные меры "Я" против "ОНО" осуществляются тихо и незаметно для самого "Я". Их невозможно увидеть в действии, виден только результат действия защитных механизмов "Я". Но это само по себе уже может стать объектом анализа. Если бдительность "Я" ослаблена (сном, гипнозом, лекарствами, усталостью, болью, либо с помощью специальных психологических техник), то "ОНО" может прорваться в область "Я" в виде оговорок, забывания, описок и т. п. Материал, помогающий анализировать "Я", выступает в форме сопротивления анализу "ОНО". "Я" в анализе становится активным, когда пытается с помощью противодействия воспрепятствовать вторжению "ОНО". А поскольку аналитик занят тем, чтобы помочь "ОНО" войти в область осознания, то "Я" начинает сопротивляться самому аналитику. Анализ сопротивлений "Я" дает хорошую возможность наблюдать и осознавать бессознательные защитные действия "Я".

"Я" защищается не только от прорыва "ОНО" в область "Я", но и от аффектов, связанных с этими инстинктами. Любовь, вожделение, ревность, разочарование, страдание и печаль сопутствуют сексуальным желаниям. Ненависть, гнев, ярость сопутствуют агрессии. Индивидуальное "Я", оставаясь одним и тем же, во всех своих конфликтах достаточно последовательно выбирает то один, то другой способ защиты. "СВЕРХ-Я" (СУПЕР-ЭГО) представляет собой моральное сознание и имеет содержание в основном доступное восприятию и осознанию. "СВЕРХ-Я" заполняется представлениями из морали, права, политики, религии и из других запретов общества. "СВЕРХ-Я" образуется в результате интериоризации родительских требований и запретов и ответственно за нравственное сознание, самонаблюдение и формирование идеалов.

В случае, когда "Я" принимает требования "СВЕРХ-Я", то между "Я" и "СВЕРХ-Я" возникают гармоничные отношения". При этом описание "СВЕРХ-Я" становится неопределенным из-за содержательного совпадения с "Я". О "СВЕРХ-Я" можно судить только тогда, когда его содержание начинает критично или враждебно относиться к "Я". "СВЕРХ-Я" становится видимым через состояния, которые продуцируются им в "Я", например, через чувства вины и совести. "СВЕРХ-Я" подсказывает "Я", что следует подавить, отправив в "ОНО", а что можно разрешить как приемлемое с его точки зрения. По отношению к "Я" "СВЕРХ-Я" играет роль судьи, обособившись от "Я" и властвуя над ним.

3. Фрейд разделил "СВЕРХ – Я" на две подсистемы – совесть и эго-идеал. Совесть приобретается посредством родительских наказаний, а эго-идеал – с поощрительным аспектом поведения. Эго-идеал у индивида формируется не только родителями, одобряющими и высоко оценивающими что-либо, но и при достижении им цели, когда у него возникает чувство гордости и самоуважения.

"СВЕРХ – Я" считается сформированным, когда родительский контроль полностью замещает самоконтроль, который помогает убедить ЭГО в преимуществе идеальных целей над реальными.

Симптом – проявление заболевания, выраженное в жалобах пациента. В психоанализе речь идет, как правило, о психических, психогенных симптомах. При этом признается существенное отличие симптомов от болезни и считается, что устранение симптомов еще не является излечением, поскольку при психическом заболевании устранение одного симптома может сопровождаться возникновением нового симптома. Так, способность симптомов сдвигаться подальше от своей первоначальной формы является характерной чертой невроза навязчивых состояний.

3. Фрейд уделял значительное внимание рассмотрению природы психических симптомов и механизмам их образования. Он исходил из того, что симптомы представляют собой «вредные для всей жизни или, по крайней мере, бесполезные акты, на которые лицо, страдающее ими, часто жалуется как на вынужденные и связанные для него с неприятностями и страданиями». По его мнению, главный вред симптомов заключается в душевных затратах, которые имеют место у психически больного человека и которые впоследствии приходится осуществлять для их преодоления.

Для 3. Фрейда, каждый симптом, как и любое ошибочное действие или сновидение, имеет смысл и связан с переживаниями больного. На смысл невротических симптомов обратили внимание до него такие психотерапевты, как П. Жане и И. Брейер. Однако в отличие от них основатель психоанализа попытался раскрыть смысл симптомов, исходя из сексуальной этиологии психических заболеваний. С точки зрения 3. Фрейда, симптомы – это производное бессознательных процессов, в которых значительную роль играют подавленные, вытесненные сексуальные влечения и желания человека. Такое понимание симптомов сложилось у основателя психоанализа уже на ранней стадии его исследовательской и терапевтической деятельности.

В написанной совместно с И. Брейером работе «Исследования истерии» (1895) 3. Фрейд высказал положение, в соответствии с которым этиологию невротических симптомов следует искать в сексуальных моментах, поскольку «различные в самом общем смысле сексуальные моменты приводят к разным картинам невротических заболеваний». Одновременно он попытался снять противоречие между признанием того, что не все истерические симптомы психогенны, и утверждением, что все их можно устранить психотерапевтическим методом. Решение этого противоречия состояло в том, что хотя часть непсихогенных симптомов является признаками болезни, тем не менее, они, по мнению 3. Фрейда, делаются практически незаметными, когда сохраняются после упразднения болезни терапией, и кроме того, не являются страданиями в строгом смысле этого слова. В конечном счете, непсихогенные симптомы «каким-то окольным путем захватываются психогенными симптомами так же, как они каким-то косвенным путем все же зависят от психических причин».

В «Толковании сновидений» (1900) основатель психоанализа соотнес психоневротические симптомы с осуществлениями желания сферы бессознательного. Вместе с тем он полагал, что «симптом является не только выражением осуществленного бессознательного желания». К этому желанию должно присоединиться еще желание из сферы пред-сознательного, которое осуществляется при помощи того же симптома, так что последний детерминируется по крайней мере двояко, двумя желаниями, по одному из состоящих в конфликте систем. Таким образом, как считал основатель психоанализа, «истерический симптом образуется лишь там, где в одном выражении могут совпасть два противоположных осуществления желаний, по одному из различных психических систем».

В работе «Три очерка по теории сексуальности» (1905) 3. Фрейд высказал точку зрения, в соответствии с которой симптомы истериков являются «заменой – как бы транскрипцией – ряда аффективных душевных процессов, желаний, стремлений, которым благодаря особому психическому процессу (вытеснению) прегражден доступ к изживанию путем сознательной психической деятельности». В этом смысле симптомы представляют собой «сексуальное изживание» больных. Причем симптомы не образуются за счет нормального сексуального влечения. Они представляют собой специфическое выражение перверсных влечений, проявляющихся в воображаемых намерениях и поступках. «Симптомы, таким образом, образуются отчасти за счет ненормальной сексуальности: невроз является, так сказать, негативом перверсии».

В работе «О психоанализе» (1910), представляющей собой пять лекций, прочитанных в 1909 г. в университете Кларка (США), 3. Фрейд соотнес невротические симптомы с осадками аффективных переживаний, с теми психическими травмами, которые больные пережили в детстве. Эти симптомы детерминированы сексуальными сценами и представляют собой «остатки воспоминаний об этих сценах», они являются «символами воспоминаний об известных (травматических) переживаниях». Травматические переживания и несовместимые желания человека вытесняются в бессознательное. Связанная с ними вытесненная идея не исчезает бесследно, она продолжает существовать в бессознательном и ждет возможности сделаться активной, послать в сознание искаженного заместителя. Замещающее вытесненную мысль представление выступает в форме симптома, в результате чего разрешение кратковременного конфликта превращается в бесконечное страдание.

В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) 3. Фрейд обстоятельно рассмотрел природу невротических симптомов, смысл которых неизвестен больному. Он раскрыл связь между бессознательным и невротическими симптомами, показал, что смысл симптомов всегда бессознателен. «Образование симптома – это замещение чего-то другого, что не могло проявиться». При развитии психических процессов нормальным образом они должны были стать известными сознанию. Однако в силу различного рода причин они не становятся таковыми и из прерванных, нарушенных бессознательных процессов возникает симптом, который выступает в качестве какой-то подставки. Следовательно, если бессознательные предпосылки сделать сознательными, то симптом должен исчезнуть. На этом, собственно говоря, основывался катартический метод лечения И. Брейера, а затем и психоаналитическая терапия 3. Фрейда. Другое дело, что практика психоанализа внесла коррективу в первоначальное предположение о том, что с превращением бессознательного в сознание симптом непременно должен исчезнуть. Он действительно может исчезнуть, но это не происходит автоматически. Аналитическая терапия – процесс длительный, трудоемкий и не такой простой, как это может показаться на первый взгляд.

3. Фрейд исходил из того, что невротические симптомы являются результатом конфликта. Образование симптомов – это своего рода компромисс между несогласованными между собой психическими процессами. Симптом – «многократно искаженное производное бессознательного либидозного исполнения желания, искусно выбранная двусмысленность с двумя совершенно противоречащими друг другу значениями». Симптом повторяет вид инфантильного удовлетворения, но искаженного и вызывающего ощущение страдания. Больной достигает мнимого удовлетворения, которое ощущается как страдание, на которое он жалуется. То, что когда-то было для индивида удовлетворением, теперь вызвало сопротивление или отвращение. Специфика невротических симптомов заключается в том, что эти симптомы изображают, как считал 3. Фрейд, «то действительно происходившие переживания, которым можно приписать влияние на фиксацию либидо, то фантазии больного, которым, естественно, эта этиологическая роль совершенно не присуща». Тем самым признается важное значение фантазии в процессе образования симптомов.

Рассматривая природу и пути образования симптомов, 3. Фрейд обрати внимание на то, что, несмотря на общую картину, их формирование зависит от характера психического заболевания. Конкретные механизмы образования симптомов различны при истерии, неврозе навязчивых состояний и иных психических заболеваниях. По мнению основателя психоанализа, симптомы неврастении, невроза страха и ипохондрии часто являются «ядром и предварительной стадией развития психоневротического симптома». Такое отношение наблюдается, в частности, между неврастенией и неврозом перенесения, неврозом страха и истерией страха, ипохондрией и паранойей.

При аналитической терапии работа включает в себя два этапа. На первом этапе либидо оттесняется от симптомов и находит свое выражение в переносе, концентрируясь на аналитике. На втором – усилия аналитика сосредоточиваются на новом симптоме (неврозе переноса) с целью освобождения либидо от него. Решающим для благоприятного исхода становится изменение Я пациента путем превращения бессознательного в сознание, увеличение его за счет этого бессознательного и уменьшение давления Сверх-Я с целью ослабления страха перед требованиями либидо благодаря возможности освобождения от его части посредством сублимации.

«Стереотип поведения и переживания», часто принудительного характера, бессознательно адресованный окружающей группе как информация или призыв. Символически симптом представляет (например, в случае невроза или психосоматики) «недостаточно обороняемый конфликт», выражая «как обороняемую потребность, так и обороняемую тенденцию». В виде манифестации архаичных болезней Я он (симптом) носит структурный характер компенсаторной замены Я-идентичности (псевдоидентичность), заполняющей «дыру в Я» и, тем самым, препятствует развалу личности в целом.

Поэтому симптом-ориентированная терапия только облегчает симптом или приводит к его перемещению (symptomatic shift).(Терминологический глоссарий основных терминов динамической психиатрии под ред. В.А.Шаповаловой.)

Согласно психодинамической теории – психозы – это форма психических расстройств, характеризующихся выраженной регрессией Я и либидо и сопровождающихся отчетливой дезорганизацией личности. Психозы принято разделять на две группы – органические и функциональные.

Органические психозы являются вторичным расстройством по отношению к физическим (соматическим) заболеваниям, например, сифилиса головного мозга, опухолей, атеросклероза и др.

Функциональные психозы первично связаны с психосоциальными факторами, а также с биологической предрасположенностью к их проявлению. Основные типы функциональных психозов составляют аффективные расстройства (маниакально – депрессивный психоз) и расстройства мышления (шизофрения и истинная паранойя).

Начало психоаналитической теории депрессии было положено статьей Abraham в 1911 году; дальнейшее развитие она получила в работе Фрейда «Печаль и меланхолия» (Freud 1917). Обратив внимание на сходство между проявлениями печали и симптомами депрессивных расстройств, Фрейд выдвинул предположение, что причины их могут быть сходными. Важно отметить следующее: Фрейд не считал, что у всех тяжелых депрессивных расстройств, причина обязательно одна и та же. Так, он разъяснял, что некоторые расстройства «предполагают наличие скорее соматических, чем психогенных поражений», и указывал на то, что его идеи следует применять только по отношению к тем случаям, при которых «психогенная природа не подлежит сомнению» (1917, с.243). Фрейд предположил, что подобно тому как печаль возникает вследствие потери, связанной со смертью, так и меланхолия развивается в результате потери, обусловленной другими причинами. Поскольку очевидно, что не каждый страдающий депрессией перенес реальную потерю, потребовалось постулировать потерю «некой абстракции», или внутреннего представления, или, по терминологии Фрейда, потерю «объекта».

Отметив, что депрессивные больные часто кажутся критически настроенными по отношению к себе, Фрейд предположил, что такое самообвинение в действительности является замаскированным обвинением по адресу кого-то другого – лица, к которому больной «питает привязанность». Другими словами, считалось, что депрессия возникает, когда человек одновременно испытывает и чувство любви, и враждебность (т. е. амбивалентность). Если же любимый «объект» утрачен, больной впадает в отчаяние; в то же время любые враждебные чувства, относящиеся к этому «объекту», перенаправляются на самого больного в форме самообвинения.

Наряду с этими механизмами реакции Фрейд выделял также предрасполагающие факторы. По его мнению, депрессивный больной регрессирует, возвращаясь к ранней ступени развития – оральной стадии, на которой сильны садистические чувства. Klein (1934) развила эту мысль, выдвинув предположение, что младенец должен обрести уверенность в том, что когда мать покидает его, она вернется, даже если он сердится. Эту гипотетическую стадию познания назвали «депрессивной позицией». Klein предположила, что у детей, которым не удалось успешно пройти эту стадию, более вероятно развитие депрессии во взрослой жизни. В дальнейшем важные модификации теории Фрейда были представлены Bibring (1953) и Jacobson (1953). Они высказали гипотезу, что при депрессивных расстройствах ведущую роль играет утрата самоуважения, и, кроме того, предположили, что на самоуважении отражается не только опыт в оральной фазе, но также и неудачи на более поздних стадиях развития. Все же следует учитывать, что хотя низкая самооценка, безусловно, входит как один из компонентов в синдром депрессивного расстройства, однако четких данных относительно частоты ее встречаемости до начала заболевания пока нет. Не доказано также, что низкая самооценка чаще встречается среди тех, у кого впоследствии развиваются депрессивные расстройства, чем у тех, с кем этого не случается.

Согласно психодинамической теории, мания возникает как защита от депрессии; для большинства случаев данное объяснение нельзя признать убедительным.

Обзор психоаналитической литературы по депрессии можно найти у Mendelson (1982).

При рассмотрении психозов, в частности, шизофренического типа, имеются существенные различия в отношении условий их возникновения: с одной стороны, наиболее важным признается влияние генетических и конституционально – нейроэндокринных, соматических и метаболических факторов, с другой – онтогенетических и средовых, воздействующих на индивида в сугубо психологической плоскости. Несомненно, однако, что переживания индивида и психологические формы его реагирования играют немаловажную роль в этиологии и развитии психотического процесса и его симптоматического оформления.

На феноменологическом уровне основными характеристиками психоза, в зависимости от его типа, являются: необычное поведение, бредовые, неадекватные по своему размаху и интенсивности аффективные реакции, отгороженность и выраженные расстройства восприятия и функции проверки реальности. Нередко встречаются также расстройства восприятия (в частности, галлюцинаторные переживания), трудности осмысления и обобщения (рыхлость ассоциаций и «блокирование» мыслей), а также склонность к ипохондрии.

Психоаналитическая концепция психозов Фрейда предполагает существование некой базисной общности между особенностями протекания психических процессов при психозах и неврозах. Вместе с тем Фрейд подчеркивал существенные различия между этими двумя типами психических нарушений. С его точки зрения, лица, страдающие психотическими расстройствами, бессознательно фиксируются на ранних стадиях либидинозного развития, в частности, на нарциссической фазе.

Такая фиксация приводит к формированию специфической регрессии, то есть к тому, что следует рассматривать как важнейший признак развития психоза – к изменению отношения индивида к другим людям и объектам.

Пациенты в психотическом состоянии начинают воспринимать других как отчужденных, «непонятных» или враждебно настроенных. С таким восприятием сопряжены представления об измененности или даже нереальности окружающего мира, людей и предметов. Фрейд считал, что такая симптоматика отражает специфический разрыв пациента с реальностью и является наиболее характерным признаком психотического процесса.

В течение первой, начальной, стадии развития психоза представления пациента о других людях и объектах претерпевают существенные искажения; либидо «свобождается» и катектирует (наполняет) психику самого человека, создавая тем самым основу для образования общей для всех психотических состояний ипохондрической симптоматики. В течение второй стадии – реституционной (обратного развития) – пациент нередко при участии галлюцинаторных либо бредовых построений пытается рекатектировать объектные представления с целью восстановления контактов с внешним миром. Однако такое «восстановление» носит явно патологический характер.

Современный психоанализ, исходя из накопленных клинических наблюдений и соответствующих теоретических построений, убеждает в том, что поздние концепции Фрейда, в частности, его структурная теория и концепция регрессии Я, способны объяснить многие клинические феномены более успешно, нежели ранняя теория либидинозного катек-сиса и обратного катексиса.

Согласно современным представлениям большинство изменений в сфере функций «Я» и «Сверх – Я» при психотическом типе расстройств является специфической защитой, направленной прежде всего против тревоги. При этом, однако, происходящие изменения психической деятельности настолько массивны, что их последствия приводят к дезинтеграции объектных отношений, а затем и к отрыву от реальности. Попытка лечения психоза (а точнее, самолечения) оказывается неудачной.

Психотические и невротические нарушения Фрейд пытался разграничить на основе нескольких основных признаков. Неврозы – это, прежде всего, вытеснение запретных желаний и потребностей, которые исходят из сферы Оно, а затем возвращаются в сферу сознательного в искаженной форме (симптомообразования). В случае психозов речь, прежде всего, идет о декатексисе объектных представлений, то есть об отрыве от реальности и попытках обрести ее вновь. Таким образом, невротические расстройства характеризуются возвратом в сознание вытесненного материала, психотические – отрывом от реальности.

При неврозе основная «борьба» разворачивается между истинными влечениями Оно и защитными процессами Я; иначе обстоит дело при психозе – Оно (а также отчасти Сверх – Я), преодолевая защиту Я, вступает в конфликт с фрустрирующей реальностью, в конфликт, превозмочь который удается лишь с помощью деструктивных фантазий и болезненной компенсации.

Многочисленные клинические наблюдения, в частности, полученные при изучении отдельных типов психотических расстройств, заставили Фрейда и других психоаналитиков пересмотреть такие фундаментальные понятия, как либидо и топографические области психики. Более глубокое понимание сущности нарциссизма, агрессивных влечений и концепции Самости привели исследователей к необходимости создания структурной теории влечений и, в конечном счете, психологии Я.

Правомерность новых теоретических построений все более подтверждают результаты лечения психозов, а также «пограничных» состояний. Следует сказать, однако, что основным полем деятельности психоаналитической психотерапии являются все же невротические расстройства, неврозы характера и сексуальные перверсии. Лишь в отдельных случаях «расширение этого поля» касается психотических нарушений. В частности, отдельные модификации психоаналитической техники в их приложении к лечению психозов разработаны школой психоаналитика М. Кляйн.

На заре развития психоанализа преобладающей точкой зрения являлось положение о том, что развитие переноса при психотических нарушениях невозможно, поскольку чрезмерная степень нарциссизма больного является непреодолимым препятствием. Поскольку анализ переноса – является ведущей терапевтической процедурой психоаналитического лечения неврозов, то считалось, что при лечении психозов эту часть терапии невозможно задействовать. Однако, в настоящее время подобные воззрения большинством психоаналитиков отвергнуты: как было показано, образование переноса, возможно и при психотических расстройствах.

Это означает, в свою очередь, что открываются и новые перспективы в психоаналитическом лечение психоза. Такой перенос, однако, отличается целым рядом особенностей, главными среди которых являются его чрезмерная интенсивность и зачастую искаженность (психоз переноса). Его преодоление и разрешение хотя и возможно, но требует чрезвычайного внимания со стороны психоаналитика, поскольку такой психоз следует рассматривать, как попытку пациента восстановить объектные отношения за счет других людей. В настоящее время психоаналитическое лечение психоза терапевтически оправдано при наличии в психике пациента, свободных от психоза секторов Я.

§ 4.2 Психодинамическая теория шизофрении

Расстройство (или группа родственных расстройств), возникающее до сорока пяти лет, длящееся не менее шести месяцев и в острые фазы заболевания, характеризующиеся психотическими симптомами, не обусловленными органическим или аффективным нарушением. Эти симптомы включают в себя бред, галлюцинации, расстройства мышления и восприятия вплоть до выраженных форм искажения реальности.

В острые фазы больные шизофренией регрессируют к наиболее примитивным уровням внутрипсихического и межличностного функционирования. В их осознанных переживаниях преобладает первичный процесс мышления, характеризующийся сгущениями, смещениями, экстенсивным использованием символов и нарушениями восприятия.

Подобные феномены выражаются в форме галлюцинаций, бреда, неконтролируемой разрядки влечений и прочих необычных поведенческих проявлений, типичных для острой шизофрении. В интрапсихическом отношении – значительно искажены представления о себе и объектах, не сдерживаются инстинктивные влечения (доминируют агрессивные дериваты), Сверх-Я регрессирует к примитивным и ненадежным уровням, нарушается оценка реальности.

Между психотическими периодами больные шизофренией используют психические ресурсы для отражения примитивных мыслей и инстинктивных дериватов и пытаются совладать со страхом перед возможностью повторного обострения. Как правило, такие индивиды избегают близких отношений, где эта угроза наиболее велика, хотя часто сохраняются также явно нарушенные семейные отношения.

Нередко, несмотря на то, что остаются активными некоторые примитивные психические механизмы, пациент может вернуться к более зрелому и интегрированному функционированию. Такие защитные действия, как примитивное отрицание, проекция, изоляция и расщепление, являются характерными для шизофренических индивидов попытками сохранить внутренний контроль и поддерживающие социальные отношения, чтобы избежать психотического регресса в ситуациях стресса.

Как правило, психоаналитики объясняют шизофрению особенностями раннего развития в семьях, где родители страдают выраженными психопатологическими расстройствами. Вместе с тем однозначного мнения по поводу причин шизофрении нет. Свою роль играют как генетические факторы, так и факторы внешней среды. Большинство психоаналитиков считает, что больным шизофренией приносит пользу психотерапия, основанная на психоаналитических принципах, но вместе с тем включающая в себя элементы поддержки и ограничения регрессии, которой можно ожидать от психоанализа. Такая психотерапия обычно проводится в сочетании с психофармакологическим лечением.

§ 4.3 Симптомы паранойи

Понятие паранойи относится к спектру взаимосвязанных и перекрывающих друг друга психопатологических расстройств. Понятие паранойяльный не совсем корректно применяется также к группе таких феноменов, как страстное, безудержное стремление к социальной цели у внешне нормальных в остальном индивидов.

Хотя подобная страсть может быть продуктивной и исчезать с достижением результата, иногда ее сложно отличить от патологического фанатизма. На другом конце спектра находится паранойяльная шизофрения.

Паранойяльный характер или паранойяльную личность отличают ригидность, настойчивость, неадаптивные паттерны восприятия, коммуникации и мышления. Распространены такие черты, как чрезмерная чувствительность к пренебрежению и оскорблению, подозрительность, недоверчивость, патологическая ревность и мстительность.

Кроме того, лица с таким диагнозом кажутся отчужденными, холодными, без чувство юмора. Они могут очень хорошо работать в одиночку, но обычно испытывают проблемы с авторитетами и ревностно отстаивают свою независимость. Они хорошо чувствуют мотивы других и структуру группы. От паранойи и паранойяльной шизофрении паранойяльный характер отличается паттернами мышления и поведения, относительной сохранностью функции проверки реальности, а также отсутствием галлюцинаций и систематизированного бреда.

Паранойя – это психотический синдром, обычно возникающий в зрелом возрасте. Часто наблюдаются чувство ревности, сутяжничество, идеи преследования, изобретательства, отравления и т. д. Такие люди полагают, что случайные события имеют к ним какое-либо отношение (концепция центральности). Человек может страдать генерализированными бредовыми или ограниченными представлениями – например о том, что кто-то хочет навредить ему или кто-то имеет связь с его женой. Такие идеи не поддаются коррекции посредством проверки реальности.

Нарушения поведения могут затрагивать только одну область, например работу или семью. Паранойя нередко развивается, на основе паранойяльного характера. У больных паранойяльной шизофренией проявляются значительные расстройства в отношении к внешнему миру, основанные на нарушениях константности Самости и объектов, недостаточной организации психических репрезентантов (идентичности) и повреждении таких функций Я и Сверх-Я, кок мышление, суждение и проверка реальности. Все формы шизофрении включают в себя психотическую симптоматику.

Продромальная фаза шизофрении характеризуется уходом в себя больного, после чего возникает острая фаза, сопровождающаяся бредом, галлюцинациями, нарушением мышления (разрыхлением ассоциативных связей) и дезорганизацией поведения.

Вслед за острой фазой может наступить резидуальная фаза, в которой симптомы ослабевают, однако сохраняются аффективная уплощенность и социальная дезадаптация. Как и при паранойе, лица с преморбидными шизоидными или паранойяльными расстройствами личности под влиянием интенсивного стресса и в результате декомпенсации регрессируют в острый психоз. Такое течение шизофрении соответствует представлениям Фрейда о фазах ухода и реституции при психозе.

Параноидная форма шизофрении характеризуется галлюцинациями и бредом преследования, величия, ревности, ипохондрическим бредом. Депрессия, диффузная раздражительность и иногда агрессивность могут сопровождаться бредом воздействия (уверенностью больного в том, что его мысли контролируются извне, или, что он сам способен управлять другими). Ригидность параноидного характера может маскировать его значительную дезорганизацию.

Общее функционирование индивида при параноидной шизофрении нарушается меньше, чем в других формах; аффективная уплощенность является не столь выроженной, и пациент иногда способен работать. Хотя Фрейд иногда использовал понятия паранойи и параноидной шизофрении как взаимозаменяемые, тем не менее, он различал эти формы на основе:

1) специфического психодинамического конфликта, связанного с вытесненными гомосексуальными желаниями;

2) тенденции Я к регрессии и активизации паранойяльных защит.

Идея о регрессии Я связывает его представления об этиологии шизофрении с его представлениями об этиологии психозов в целом, тогда как акцент на конфликте при паранойе относится к его "единой" теории, в которой утверждается, что паранойя, как и неврозы, является защитной реакцией (компромиссным образованием).

В частности, и тут и там используются отрицание, реактивное образование и проекция. Кок было сформулировано в случае Шребера, конфликтное бессознательное желание ("я люблю его") отрицается ("я не люблю его – я его ненавижу"), но возвращается в сознание в виде проекции ("он ненавидит меня и преследует").

Фрейд также считал, что в характерологическом отношении такие больные нарциссически озабочены проблемами силы, власти и избегания чувство стыда, из-за чего они особенно склонны к конфликтам, связанным с соперничеством с авторитетами. Бредовые представления о собственном величии также связаны с этими проблемами.

Фрейд выдвинул положение о массивной регрессии к ранним стадиям развития (точкам фиксации), связанной с реактивацией детских конфликтов. При паранойе фиксация происходит, но на нарциссической стадии психосексуального развития и объектных отношений, то есть на более высоком уровне, чем у больных шизофренией, которые регрессируют к безобъектной или аутоэротической стадии.

Шизофреническая регрессия, характеризующаяся тенденцией к отказу от объектов, сменяется фазой реституции, включающей в себя формирование бредовых идей; последние выражают собой патологический возврат к миру объектов.

С разработкой структурной теории Фрейд стал делать больший акцент на факторах Я и Сверх-Я. Он считал, что отход Я от болезненно воспринимаемой внешней реальности, сопровождающийся экстернализацией отдельных аспектов Сверх-Я и Я-идеала, приводит к появлению у больного ощущений, что другие наблюдают за ним и критикуют. В патогенезе паранойи он также придавал большее значение агрессии.

Постфрейдианцы сфокусировались, на влиянии агрессии и развитие в раннем детском возрасте, на интернализированные объектные отношения и формирование Я. Исследовалось качество эмоционального катексиса образов Самости и объектов и их искажение вследствие конфликта. Это привело к выявлению патогенного воздействия патологических интроектов. Новые данные о влиянии агрессии и чувства стыда в ответ на нарциссическую травму получены при изучении психопатологии нарциссизма.

Концепция сепарации-индивидуации позволила объяснить развитие и влияние конфликтов половой идентичности, предрасполагающих к появлению чувства уязвимости и первичной женственности у мужчин (например, страха Шребера превратиться в женщину), которые могут иметь доже большее значение, чем дериваты гомосексуального конфликта.

Исследования в целом подтверждают, что гомосексуальный конфликт преобладает при параноидной шизофрении и что его часто можно одновременно обнаружить у нескольких членов семьи, страдающих параноидной шизофренией.

Наконец, в результате исторического исследования было установлено, что отец Шребера проявлял садистские наклонности при воспитании детей. Это указывает на то, что бредовые представления Шребера содержали в себе зерно истины; в настоящее время считается, что подобное можно обнаружить в истории детства многих паранойяльных больных.

Основное условие, с которым сталкивается психотерапевт параноидного пациента, это установление стабильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и является решающим) для успешной терапевтической работы с любыми клиентами. Но они критически значимы при лечении паранойи, если иметь в виду трудности параноидных пациентов относительно доверия.

Неагрессивное принятие психотерапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного “Я”, которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами. Психотерапевтические процедуры в лечении паранойи существенно отличаются от “стандартной” психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неизвестных аспектов собственного “Я” и способствование наибольшему возможному принятию человеческой природы. Обычно следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные пациенты остро восприимчивы к эмоциям и отношению к ним. Они запутываются на уровне интерпретации значения данных проявлений.

§ 4.4 Психоаналитическое понимание психосоматики

Идеи психосоматики в конце 40-х – начале 50-х гг. развил и систематизировал, вместе со своей рабочей группой, Франц Александер (1891–1964) – один из ведущих американских психоаналитиков своего времени. Благодаря своим работам об эмоциональных причинах возникновения гипертонии и язвы желудка, он стал одним из основоположников психосоматической медицины. Александер был убежден в том, что прогресс в этой области требует принятия основного постулата: психологические факторы, влияющие на физиологические процессы, должны подвергаться настолько же подробному и тщательному изучению, как это принято при исследовании физиологических процессов.

Психологические процессы в своей основе не отличаются от других процессов, имеющих место в организме. Они в то же время являются физиологическими процессами и отличаются от остальных телесных процессов только тем, что воспринимаются субъективно и могут быть переданы вербально окружающим. Они могут, поэтому изучаться психологическими методами. Каждый телесный процесс прямо или косвенно подвержен влиянию психологических стимулов, поскольку организм в целом представляет собой единицу, все части которой взаимосвязаны между собой.

В современном представлении существует такой тезис: "нет психосоматических болезней, а есть психосоматические больные". Он касается того, что не надо бросаться в крайности, объясняя все либо физиологией, либо психологией. Но существует ряд болезней, происхождение которых в основном связано с психологическими причинами. В 1950 г. Александер дал перечень семи классических психосоматических болезней: эссещиальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, гипертиреоз (тиреотоксикоз), бронхиальная астма, язвенный колит и нейродермит. Позже этот список был дополнен, было проведено огромное количество исследований, но безусловная принадлежность этой семерки к психосоматике считается доказанной.

Вообще же спектр психосоматических расстройств широк и включает в себя: психосоматические реакции – кратковременные изменения различных систем организма (повышение давления, учащеннное сердцебиение, покраснение, побледнение и т. д.; функциональные неврозы органов (без объективных признаков поражения этих органов), соматоформные расстройства (постоянные жалоб на боли и неприятные ощущения, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения, четкая взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами); конверсионные расстройства (с четкими и символическими проявлениями личностных особенностей пациентов и влиянием психотравмирующих факторов; и, собственно психосоматические заболевания.

Психосоматическая линия развития болезни состоит из следующих элементов:

– симптом – эмоциональное истощение, отсутствие чувств, депрессия, бедность фантазии;

– конфликт – потеря объекта (реальная или мнимая, т. е. это может быть как реальный объект, так и, к примеру, профессиональная деятельность), отсюда – нарциссическая травма и агрессивная защита;

– личностные особенности – неуверенность и слабость Я, которое проявляется, как недостаточная интроспекция (самонаблюдение), нарушенное базисное доверие, пониженная фрустрационная толерантность (низкий порог чувствительности к раздражителям) с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к научению новым эмоциональным установкам.

Таким образом, упрощенно, линия психосоматического заболевания может развиваться так: потеря, которая воспринимается, как нарциссическая травма и чувство потери воспринимается непреодолимым – депрессия с чувством беспомощности и безнадежности – телесные нарушения.

В целом же в объяснении психосоматических заболеваний признается многофакторность – совокупность причин, которые взаимодействуют между собой. Основные из них следующие:

– неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями (поломки хромосом, генные мутации),

– наследственная предрасположенность к психосоматическим нарушениям,

– нейродинамические сдвиги, связанные с изменением деятельности ЦНС – предполагается накопление аффективного возбуждения – тревоги и напряженной вегетативной активности,

– личностные особенности – в особенности – инфантилизм, алекситимия (неспособность воспринимать и обозначать словом чувства), недоразвитость межличностных отношений, трудоголизм,

– черты темперамента, к примеру, низкий порог чувствительности к раздражителям, трудности адаптации, высокий уровень тревожности, замкнутость, сдержанность, недоверчивость, преобладание отрицательных эмоций над положительными,

– фон семейных и других социальных факторов,

– события, приводящие к серьезным изменениям в жизни (в особенности у детей),

– личность родителей – у детей – по Винникоту, дети с психосоматикой имеют пограничных матерей; семейная дезинтеграция.

При анализе роли наследственности и окружающей среды было установлено, что в 30 % случаев имеет значение наследственность, в 40 % – взаимодействие с окружающей средой, и 30 % – прочие.

Психоанализ придает очень важное значение факторам влияния окружающей среды, в особенности – нарушениям отношений. Это уже упоминавшаяся ситуация потери, переживания разлуки или смены окружающей среды, у детей также – смена воспитателей или отсутствие матери или отца.

С точки зрения психодинамики, упомянутые реакции психосоматических больных (депрессивность после потери объекта на уровне стадии сепарации – индивидуации, нарциссические нарушения, оральнорегрессивные черты, агрессивная зашита, ограниченная способность к интроспекции) могут быть объединены понятием "прегенитальное нарушение созревания", что в совокупности с набором основных защит – отрицанием, расщеплением, проективной идентификацией, достаточно часто связывает психосоматические нарушения с пограничным уровнем развития личности.

§ 4.5 Психодинамическая теория личности

Источником развития личности Фрейд считал врожденные биологические факторы (инстинкты), а точнее – общую биологическую энергию – либидо (влечение, желание).

Эта энергия направлена на продолжение рода (сексуальное влечение) и разрушение (агрессивное влечение).

Личность формируется в течение первых шести лет жизни. Доминирует в структуре личности бессознательное. Сексуальные и агрессивные влечения, составляющие основную часть либидо, человеком не осознаются.

Фрейд утверждал, что личность не обладает никакой свободой воли. Поведение человека полностью детерминировано его сексуальными и агрессивными мотивами, которые он называл Ид (оно). Что касается внутреннего мира личности, то в рамках данного подхода он полностью субъективен. Человек находится в плену собственного внутреннего мира, истинное содержание мотива скрыто за «фасадом» поведения. И только описки, обмолвки, сновидения, а также специальные методы могут дать более или менее точную информацию о личности человека.

Основные психологические свойства отдельных «элементов» личности часто называют чертами характера (Фрейд 3., 1989). Эти свойства формируются у человека в раннем детстве.

На первой, так называемой «оральной» фазе развития (от рождения до 1,5 лет), резкий и грубый отказ матери кормить ребенка грудью формирует у ребенка такие психологические свойства, как недоверие, сверхнезависимость и сверхактивность, и наоборот, длительное кормление (более 1,5 лет) может привести к формированию доверчивой, пассивной и зависимой личности.

На второй (от 1,5 до 3 лет), «анальной», фазе грубое наказание ребенка в процессе обучения туалетным навыкам порождает «анальные» свойства характера – жадность, чистоплотность, пунктуальность. Попустительское отношение родителей к обучению ребенка туалетным навыкам может привести к формированию непунктуальной, щедрой и даже творческой личности.

На третьем, «фаллическом», самом важном этапе развития ребенка (от 3 до 6 лет), происходит формирование «комплекса Эдипа» у мальчиков и «комплекса Электры» у девочек. Комплекс Эдипа выражается в том, что мальчик ненавидит своего отца за то, что тот прерывает его первые эротические влечения к противоположному полу (к матери). Отсюда – агрессивный характер, незаконопослушное поведение, связанное с неприятием семейных и социальных нормативов, которые символизирует отец. Комплекс Электры (тяга к отцу и неприятие матери) формирует у девочек отчуждение в отношениях между дочерью и матерью.

Для снятия напряженности интрапсихических конфликтов личность вырабатывает специальные «защитные механизмы», которые функционируют бессознательно и скрывают истинное содержание мотивов поведения. Защитные механизмы являются целостными свойствами личности. Вот некоторые из них:

• вытеснение (перевод в подсознание мыслей и чувств, причиняющих страдания);

• проекция (процесс, посредством которого личность приписывает собственные неприемлемые мысли и чувства другим людям, возлагая, таким образом, на них вину за свои недостатки или промахи);

• замещение (переадресовка агрессии от более угрожающего объекта к менее угрожающему);

• реактивное образование (подавление неприемлемых побуждений и замена их в поведении на противоположные побуждения);

• сублимация (замена неприемлемых сексуальных или агрессивных побуждений на социально приемлемые формы поведения в целях адаптации).

У каждого человека есть свой набор защитных механизмов, сформированных в детстве.

Таким образом, в рамках психодинамической теории личность есть, с одной стороны, система сексуальных и агрессивных мотивов, и, с другой стороны, защитных механизмов – а структура личности представляет собой индивидуально различное соотношение отдельных свойств, отдельных блоков (инстанций) и защитных механизмов.

Послесловие Философия и методология психиатрии

Выдающийся русский психиатр С.С. Корсаков писал: «Психиатрия ближе всего ставит нас к вопросам философии». Это становится особенно актуально в критические периоды развития науки. Методология науки в наши дни стала необходимым аспектом осмысления в частных науках. Какие современные философские направления влияют на развитие клинической психиатрии. С точки зрения философии в науке различают два уровня исследования: а) эмпирический (направлен непосредственно на изучаемый объект и реализуется с помощью эксперимента и наблюдения); б) теоретический(концентрируется вокруг обобщающих идей, законов, гипотез, принципов). Важная особенность научного исследования – взаимонагруженностъ эмпирических и теоретических данных.

Позитивизм – направление в науке и философии, исходящее из «позитивного», т. е. из данного, устойчивого, фактического, несомненного, и ограничивает им свое изложение и исследование, а метафизические объяснения считает теоретически неосуществимыми и практически бесполезными. Первый позитивизм называется классическим позитивизмом, его представители: Огюст Конт (1798–1857); Милль Джонс Стюарт (1806–1873); Спенсер Герберт(1820–1903)и др.

Огюст Конт – французский философ, один из родоначальников позитивизма и социологии. Основные работы: «Курс позитивной философии»; «Дух позитивной философии». По мнению Огюста Конта, метафизика (учение о сущности явлений) должна уступить место позитивной философии. Позитивной философией французский мыслитель называл совокупность общих научных положений всего обширного положительного естественнонаучного и социального материала. Именно поэтому философию Конта назвали позитивной, т. е. положительной. Главная особенность позитивной философии состоит в признании всех явлений подчиненными естественным неизменным законам. Основными чертами позитивной философии Конт считал то, что она не оторвана от жизни, опирается на конкретные факты и обобщения частных наук и является результатом их схождения. Важным понятием в философии Конта является «человечество», дающее ей систематизацию мысли. Огюст Конт выделил четыре основных свойства философии: изучение положительной философии – единственное правильное средство обнаружить логические законы человеческого ума; положительная философия играет важную роль во всеобщем преобразовании системы воспитания и образования; исследование общих положительных наук способствует прогрессу отдельных положительных наук; положительную философию следует считать прочной основой общественного преобразования.

Милль Джонс Стюарт – британский философ, экономист, общественный деятель. Основной заслугой ученого стала разработанная им в «Системе логики» совокупность методов индуктивного исследования причинных связей. Он также разработал интуитивистскую трактовку логики как всеобщей методологии наук. Стюарт считал индукцию единственно допустимым приемом познания. Большое значение философ придавал нравственному совершенствованию индивида.

Спенсер Герберт – английский философ, который называл своей основной целью создание синтетической философии, объединяющей данные всех наук и формулирующей их общие закономерности. По мнению Спенсера, философия – это однородное, целостное знание, основанное на частных науках и достигшее высшей ступени познания закона, охватывающего весь мир.

Вторая форма позитивизма – эмпириокритицизм (критика опыта) – хронологически относится к концу XIX – началу XX вв.

Представлен эмпириокритицизм двумя крупными мыслителями: Эрнстом Махом (1838–1916) и Рихардом Авенариусом (1843–1896). Эмпириокритицизм – философская система «чистого опыта», критический критицизм, стремящийся ограничить философию изложением данных опыта при полном исключении всякой метафизики с целью выработки «естественного понятия о мире». По мнению Эрнста Маха, мир в целом и все вещи в нем – «комплексы ощущений». Задачей науки является их описание (с математической обработкой), т. е. честное описание фактов чувственного восприятия, к которым приспосабливается мысль. Мах считает такое описание идеалом научного исследования, из которого следует удалить все лишнее (религиозные представления, философские категории) для облегчения мыслительного процесса. Авенариус и Мах предложили критический анализ опыта, чтобы очистить науку от метафизических утверждений. Предметом второго позитивизма были: а) особенности научного мышления; б) механизм образования знания; в) анализ методов получения истинного знания. Этот подход к позитивному знанию позволил дать новое по сравнению с первым, классическим позитивизмом объяснение ощущений – как изначальных, «нейтральных», не разложимых на «физическое» и «психическое» элементов. В вопросах гносеологии и методологии второй позитивизм разделял феноменологические и эмпирические позиции. Например, для Маха понятие может быть настолько содержательным, насколько оно выражает непосредственную связь данных чувственного опыта. Науку, ее цель и природу Эрнст Мах объяснял инструменталистски, рассматривая науку как совокупность операций, которые позволяют полезно действовать на практике. Целью науки является простое и экономическое описание фактов. Функция науки – адаптивно-биологическая, помогающая человеку ориентироваться в жизни. Второй позитивизм значительно повлиял на интеллектуально-мировоззренческий климат первой четверти XX в., когда наступило концептуальное переосмысление содержания исходных методологических положений классической науки.

Логический позитивизм – философское течение, современная форма позитивизма.

Постпозитивизм – множество концепций, пришедших на смену логическому позитивизму (неопозитивизму).

Сторонники различных постпозитивистских направлений во многом не согласны друг с другом, критикуют устаревшие представления неопозитивизма, при этом сохраняя по отношению к нему преемственность.

Основной идеей постпозитивизма является рациональный метод познания.

Ярчайшие представители постпозитивизма: Карл Поппер; Имре Лакатос; Пол Фейерабенд; Томас Кун.

Одним из самых интересных представителей постпозитивизма является современный английский философ Карл Поппер. По мнению Поппера, задача философии научного познания состоит в разрешении проблемы роста знания. Рост знания может произойти в процессе рациональной дискуссии, выступающей критикой существующего знания. Философия Поппера по праву считается критическим рационализмом. Согласно Попперу, ученые делают открытия, переходя от гипотез к единичным высказываниям, вопреки существующему мнению индуктивистов – от фактов к теории. Научной теорией Поппер называет концепцию, поддающуюся сопоставлению с опытными данными, а значит, в любой момент она может быть сфальсифицирована. Философия не поддается фальсификации, а значит, философия не имеет научного характера. Философия у Поппера выступает как осмысление роста научного знания и включает принципы рационально-критической дискуссии, фальсификационализма, фаллиболизма.

Другим представителем английского постпозитивизма является Имре Лакатос, выдвинувший методологию научно-исследовательских программ. Согласно Лакатосу, важно сравнивать теории друг с другом. Лакатос как истинный постпозитивист обратил внимание на необходимость тщательного изучения истории развития научного познания. Научные исследования, не сопровождающиеся изучением истории науки, ведут к одностороннему знанию, создают условия для догматизма.

Пол Фейерабенд – американский философ, выступающий с критикой кумулятивизма, согласно которому развитие знания происходит в результате постепенного накопления знаний. Этот мыслитель является сторонником тезиса о несоизмеримости теорий. По мнению Фейерабенда, плюрализм должен господствовать как в политике, так и в науке. Заслугой американского мыслителя является настойчивый отказ от приобретших устойчивые черты идеалов классической науки, наука представляет собой процесс размножения теорий, в котором нет единой линии.

Другой американский философ Томас Кун вслед за Фейерабендом критикует схему развития науки, предложенную Поппером. Основной идеей Куна является то, что в развитии научного знания большую роль играет деятельность научного сообщества и особую значимость имеют социальные и психологические моменты. Исследования Т. Куна привели к появлению понятий «научная парадигма» и «научная революция».

Научное исследование, утверждает Кун, строится в соответствии с преобладающей системой взглядов на объект исследования и на саму научную деятельность. Эта система взглядов приводит к господству в каждую эпоху некоторой парадигмы, которая, в свою очередь, в период революции заменяется другой парадигмой, причем выбор парадигмы диктуется не неким «прогрессом знания», а зачастую психологическими и иными вненаучными факторами. Из теории Куна следует отрицание кумулятивного роста научного знания (поскольку парадигмы несоизмеримы), а также то, что к настоящему своему положению наука пришла в значительной степени случайно, и оно могло бы быть существенно другим, если бы история сложилась иначе.

Безусловным достижением Куна является введенение парадигмального уровня в структуру научного знания, наряду с эмпирическим и теоретическим уровнями. Этот уровень отвечает на вопросы, без ответа на которые невозможно эффективное научное исследование: 1) Каковы функциональные элементы вселенной (онтология); 2) Как они взаимодействуют с органами чувств (гносеология); 3) Какие проблемы можно ставить и каковы методы их решения; 4) Каковы образцы научного исследования.

Позже вместо понятия парадигмы, Кун использовал понятие дисциплинарной матрицы, в которой выделил четыре элемента: 1) формальный язык и символические обозначения; 2) методологические правила и нормы исследования; 3) общепризнанные образцы поведения и исследования; 4) жесткие концептуальные представления общепризнанные научным сообществом.

Кроме того, Кун полагал, что парадигмальное знание всегда содержит молчаливое знание, т. е. то, что вырабатывается в процессе исследования. Поэтому для того, чтобы приобщиться к парадигме не достаточно просто теоретических знаний, необходимы практические занятия.

Значение и сила парадигмы заключается не только в эффективности и плодотворности. Ее сила в том, что ее разделяет научное сообщество, которое ее и навязывает. В этом вторая новация Куна. Он вводит в философию науки социологическое понятие научное сообщество. Научное сообщество – группа ученых, которые разделяют одну парадигму. Стать членом научного сообщества можно только разделив веру в парадигму, принять ее как руководство к действию. По Куну, предложение научно, если оно вписывается в парадигму, а наукой является то, чем занимается научно сообщество. Но почему ученые принимают парадигму. Кун не дает ответа на этот вопрос. Для него это социально-психологический феномен, который можно объяснить лишь личностными и историческими причинами.

Кун по своему датирует этапы развития науки. По сути дела наука начинается тогда, когда из множества конкурирующих друг с другом теорий выделяется одна, которая и становится парадигмой (первой парадигмой стала «Физика» Аристотеля). После признания теории в качестве парадигмы начинается период нормальной науки, т. е. период, в который исследователь прочно опирается на одно или несколько достижений, которые признаются научным сообществом как основа для его дальнейшей деятельности. В этот период ученый может иметь дело лишь с теми проблемами, которые разрешаются парадигмой.

Однако периоды нормальной науки не длятся вечно. Они перемежаются периодами революций, когда осуществляется смена парадигмы.

Нормальная наука – исследовательская деятельность, целиком протекающая в рамках одой парадигмы. Это упорная попытка навязать природе те рамки, которые принимает научное сообщество. Ее характерной чертой является отказ от выработки принципиально нового знания, поскольку это действие является посягательством на парадигму.

В период нормальной науки в области эмпирического знания рассматривается следующее: 1) факты, которые дают возможность уточнить существующее положение вещей и развитие идет в направлении обнаружения их на более широко универсуме; 2) факты, способствующие лучшим достижениям в рамках парадигмы; 3) факты, способствующие дальнейшей разработке парадигмальной теории и уточнению парадигмальных установлений; 4) разработка экспериментов по применению принципов парадигмы в разных областях знания;

В области теоретического знания признаками «нормальной науки» являются: 1) установление значений фактов; 2) установление соответствия фактов и теории; 3) разработка теорий.

Еще одной характерной чертой нормальной науки является тип тех проблем, которые можно решать в данный период. Все проблемы в период нормальной науки представляют собой головоломки, т. е. проблемы, которая всегда имеет ответ (гарантированное решение). Приобретая парадигму научное сообщество получает список проблем, которые в принципе могут быть разрешимы, поэтому неразрешимость некоторых проблем – проблема ученых, поскольку вместе с парадигмой они получают и методологию разрешения полученных научных проблем.

Нормальная наука не существует вечно, в конце концов она входит в период кризиса, который характеризуется: 1) возникновение и рост научных аномалий – ситуаций, когда парадигм предполагает решение проблемы, но ученые никак не могут ее найти; 2) возникновение и рост за пределами парадигмы фактов, которые не предполагаются данной парадигмой; 3) появлении парадигмальных оснований вне существующей парадигмы; 4) исчерпание проблемности, которое рождает в научном сообществе уверенность в завершении науки; 5) ученые начинают заниматься философией, и тем самым покушаются на парадигму.

В результате развития кризисных явлений парадигма становится причиной интеллектуального дискомфорта. Что ведет отказу от существующей парадигмы и заменой ее на новую в результате научной революции.

Научная революция – некоммулятивный период в истории науки, когда старая парадигма полностью или частично замещается новой, несовместимой со старой парадигмой. Процесс перехода на новую парадигму по Куну имеет характер мгновенного гештальт переключения. Во время революции ученый должен научиться заново познавать мир, поскольку парадигмы несоизмеримы. В процессе их смены меняется все, вплоть до интерпретации терминов.

Термин революция Кун позаимствовал из политики, и действительно между политическим и научными революциями есть общие черты: 1) Политическая революция начинается с осознания того, что старые институты не отвечают новым реалиям. То же и в научной революции, когда осознается неспособность парадигмы осуществлять свои функции;

2) Политическая революции направлена на смену старых институтов, способами которые эти институты запрещают. То же и с научными революциями; 3) В политической революции и в процессе смены парадигмы нет боле высокой инстанции, чем согласие сообщества, поэтому важную роль играет пропаганда и вербовка сторонников.

В свете вышеизложенного необходимо отметить, что теорию Куна еще называют теорией интеллектуальной катастрофы.

Достижения Куна: 1) исторический подход в истории науки; 2) введение понятия научного сообщества, что дало возможность установить связь между социологией науки и философией науки; 3) введение парадигмального знания нетождественного эмпирическому и теоретическому; 4) признание взаимного влияния науки и культуры друг на друга.

Основания критики Куна: 1) иррациональные элементы в объяснении процессов принятия и смены парадигмы; 2) неопределенность в понятии парадигмы; 3) тезис монополии парадигмы, поскольку в науке идет постоянная борьба различных концепций; 4) тезис о гештальт переключении парадигм, поскольку это исключает элемент развития и преемственности между парадигмами.

В отношении понятия истины, следует отметить, что Кун его исключает из науки, понимаемой им как увеличение проблеморазрешимой способности научных теорий.

Концепция «научной парадигмы» Куна была творчески применена Ю.Л. Нуллером в работе «Парадигмы в психиатрии» (1993). Первая научная парадигма в психиатрии связана с именем Э. Крепелина. В своей работе он развил исследования К. Кальбаума и французской психиатрии, в частности Ж. Фальре и Ж. Байярже, указавших на важность критерия течения и выделивших на его основании в качестве самостоятельной нозологической единицы циркулярный психоз. Э. Крепелин для выделения отдельных самостоятельных заболеваний из массы психических расстройств использовал три критерия: симптоматику, течение и исход, которому он придавал наибольшее значение. Онбыл убеждён, что этиология определяет симптоматику (в рамках пастеровской парадигмы), в большей мере – течение, и в ещё в большей степени исход болезни. Им были выделены два эндогенных психоза: маниакально-депрессивны психоз (МДП) и раннее слабоумие (шизофрения). В последующие десятилетия концепция Э. Крепелина была признана большинством психиатров. Новая парадигма определила главные направления научных исследований: уточнение границ между отдельными заболеваниями, т. е. клинических признаков, патогномоничных для каждой нозологической формы и, следовательно, дифференциально-диагностических критериев, и попытки найти этиологию психозов. По мере развития исследования в рамках парадигмы обнаруживались факты, плохо укладывающиеся в концепцию Э. Крепелина. Клинические границы между двумя эндогенными психозами оказались размытыми и значительная часть больных не укладывалась в рамкм «чистого» МДП или шизофрении. Не удалось провести отчётливую грань между психозами и пограничными состояниями и пограничными состояниями и вариантами нормы.

Различные психиатрические школы то расширяли, то сужали диагностические границы МДП и шизофрении. Первоначальное расширение границ шизофрении связано с именем Е. Блейлера, давшему современное название этому психозу. Он подробно описал своеобразное расщепление личности (схизис) больных шизофренией, аутизм, специфические нарушения мышления, амбивалентность, и многие другие особенности этого психоза. Е. Блейлер первый обратил внимание не только на внешние формы поведения больных и такие симптомы, как бред и галлюцинации, а попытался понять внутренний мир больного и описать его. Эти работы, также как и исследование паранойи и роли аффекта в генезе этого заболевания, углубили понимание природы психических нарушений, а именно психопатологический аспект («Руководство по психиатрии» – Берлин: Врач, 1920, 380 с. «Аффективностъ, внушаемость, паранойя.» – Одесса, 1929). В нашей стране крепелиновская парадигма использовалась школой

A.B. Снежневского в которой главным дифференциально-диагностическим критерием являлось течение психоза. Внимание уделялось не только наличию или отсутствию приступов и прогредиентности, но и попытке установить специфическую закономерность смены синдромов в процессе болезни. Результаты накопленных психофармакологических и биохимических исследований противоречили концепции шизофрении школы A.B. Снежневского и вместе с «водой» (теорией) выбросили и «ребёнка» (накопленный клинический опытный материал о шизофрении). При этом критики теории A.B. Снежневского использовали такие аргументы, как «вред» в постанове медицинского диагноза «вялотекущая шизофрения» или «использование психиатрии в политических целях для подавления инакомыслия», игнорируя мировой клинический опыт о «мягких», «латентных» формах течения эндогенного заболевания.

Отсутствие чёткой границы между психозами и пограничными состояниями также не укладывается в крепелиновскую парадигму. Понятие «предболезни» в психиатрии (Вирш Я., 1967) недостаточно обосновано на современном уровне исследовательских возможностей.

Наиболее известной и последовательной концепцией «предболезни» в психиатрии является концепция Э. Кречмера («Строение тела и характер». – M.-JL, 1930), согласно которой циклотимия является заострением черт циклоидного характера, а МДП – ятяжелениеми проявлений циклотимии. Такая же зависимость в ряду: шизоид – шизоидный психопат – шизофреник. В основе каждого такого ряда лежит конституционально-генетический фактор.

Третий краеугольный критерий Э. Крепелина – исход – не может быть перепрверен на современном биологическом материале в виду биологической психофармакотерапии эндогенных заболеваний.

Таким образом, нозологическая парадигма Э. Крепелина в психиатрии столкнулась с неопреодолимыми трудностями, поскольку не была установлена этиология психозов. Границы между отдельными нозологическими формами оказались размытыми. Нозологическая специфичность психопатологических симптомов оказалась относительной. Позитивистски мыслящие психиатры стали разочаровываться нозологической концепцией в психиатрии. Психиатрический диагноз стал рассматриваться как абстракция. В американской классификации психических и поведенческих расстройств DSM констатируется, что она создана без учёта гипотетической роли этиологических факторов, без «предвзятости», по словам её авторов, на основании учёта чисто «феноменологических» признаков. В этой классификации, как и в классификации ВОЗ ICD-10, психиатрия была отброшена назад, а клинический опыт предшествующих поколений психиатров просто проигнорировался. Например, в таксон «большая депрессия» включена как эндогенная, так и психогенная депрессии, а рубрике «кататоническая шизофрения» (F20.2) смешаны принципиально разные состояния «люцидной» и «онейроидной» шизофрении, имеющей разную тяжесть и исход. Примечательно, что ещё в 1890 г. проф. В.П. Сербский (1852 – 1917) описал различия между этими двумя формами кататонической шизофрении.

В середине XX столетия общемедицинская концепция Л. Пастера претерпела существенные изменения. Эта смена парадигм свзапа с именем Г. Селье (1907 – 1982) и его теорией о «неспецифическом адаптационном синдроме». Согласно ей, большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, и специфические симптомы, непосредственно отражающие причину заболевания, составляют лишь незначительную часть. В основе «парадигмы Г. Селье» лежит представление о том, что ответ на первичное патогенное воздействие целесообразен и несёт отчётливую адаптивную функцию. В соответствии с парадигмой Г. Селье, в результате различных воздействий мозг перестаёт справляться с функцией адекватной обработки поступающей информации и первым этапом компенсации будет реакция стресса. Стресс (от англ. stress – давление, нажим, напор; гнёт; нагрузка; напряжение) – неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса. Селье выделил 3 стадии общего адаптационного синдрома: а) реакция тревоги (мобилизация адаптационных возможностей – возможности эти ограничены); б) стадия сопротивляемости; в) стадия истощения. Для каждой стадии описаны характерные изменения в нервно-эндокринном функционировании. Как отмечает проф. Ю. А. Александровский (2010), исходя из теоретических предпосылок и клинической практики, можно выделить группу предболезненных психических проявлений, отражающих напряженную деятельность индивидуального барьера психической адаптации, во время которой его функциональные возможности приближаются к критическим величинам. Предболезненные состояния, с точки зрения психопатологического анализа, определяются в наибольшей мере неспецифическими функционально обратимыми синдромально не оформившимися проявлениями в виде кратковременных неврастенических, субдепрессивных, вегето-сосудистых нарушений и расстройств системы «сон – бодрствование». При этом в качестве наиболее универсального облигатного их сопровождения можно выделить тревожное напряжение (перенапряжение) как неспецифическое проявление дезадаптивного состояния, а также индивидуальное и специфическое заострение акцентуированных личностных особенностей.

Для компенсации этих нарушений могут возникнуть защитные реакции второго порядка, цель которых – снижение уровня тревоги и напряжения. Можно выделить 4 типа компенсаторных реакций второго порядка: 1) общее снижение психической и физической активности; 2) резкое повышение психической и физической активности и, соответственно, дезактуализация негативной информации; 3) уменьшение притока информации; 4) уменьшение или полное блокирование эмоционального компонента информации, поступающей в сознание, так как именно эмоциональная значимость информации определяет её способность вызывать тревогу (Нуллер Ю.Л., 1993).

Первая и вторая из перечисленных реакций являются самыми неспецифическими и в большей мере, чем остальные, затрагивают весь организм в целом. Третья – более специфична и касается, в основном, психической деятельности; четвёртая ограничивается эмоциональной сферой и является самой «антропологической».

Развитие болезненных расстройств невротического уровня определяется нарушением функциональных возможностей барьера психической адаптации (его «прорывом», а не ослаблением деятельности, как при предболезненных расстройствах). Вследствие этого наблюдается развернутый симптомокомплекс психоэмоциональной недостаточности с психопатологическими, неврологическими, вегетативными и соматическими коррелятами. По степени клинического усложнения симптоматики невротического уровня группа непсихотических психических расстройств может быть представлена в виде разных вариантов невротических реакций, состояний (неврозов), патологических развитии личности. В этом же направлении развивается симптоматика невротического уровня при всех неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах, при соматических заболеваниях и действии экологических и других вредностей. В этом отражается общность, специфика стереотипа динамики неврозогенеза. Она свидетельствует о близости между собой всей группы непсихотических психических расстройств.

Обобщая данные о клинических особенностях всей группы непсихотических психических расстройств, составляющих пограничные состояния, можно выделить наиболее общие, характерные для них признаки. К их числу относятся: а) преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания, в первую очередь аффективных расстройств; б) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; в) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; г) наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений; д) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; е) сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам.

При этом у больных с пограничными психическими расстройствами отсутствуют: а) психотическая симптоматика, определяющая психопатологическую структуру болезненного состояния; б) прогредиентно нарастающее слабоумие; в) личностные изменения, типичные для эндогенных психических заболеваний.

Парадигма общего адаптационного синдрома, предложенная Г. Селье, позволяет эффективно диагностировать и лечить большинство пограничных психических расстройств и обяснять значительную накопившихся в психиатрии фактов. Методически доказательные подходы к решению вопроса о специфичности или неспецифичности психических расстройств требуют системного многофакторного клинического рассмотрения и не могут ориентироваться только на оценку феноменологического сходства отдельных симптомов или синдромов. При клинической оценке состояния больного и рассмотрении вопросов специфичности психических расстройств важнейшее значение имеет анализ уровня (диапазона, регистра) имеющихся нарушений. Уровни психических расстройств можно рассматривать с философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической точек зрения.

Общепатологическая концепция регистров психических расстройств структурируют проблему специфичности и неспецифичности психопатологии. Концепция «регистров» Э. Крепелина плодотворно разрабатывалась А.В. Снежневским и в современных классификациях присутствует в виде «токсономии». Таксономия (от др. – греч. mfyq – строй, порядок и vö^og – закон) – учение о принципах и практике классификации и систематизации; теория классификации и системации сложных и иерархически организованных структур (Жмуров

В.А.). Математически таксономией является древообразная структура классификаций определенного набора объектов. Вверху этой структуры

– объединяющая единая классификация – корневой таксон – которая относится ко всем объектам данной таксономии. Таксоны, находящиеся ниже корневого, являются более специфическими классификациями, которые относятся к поднаборам общего набора классифицируемых объектов. Современная биологическая классификация, к примеру, представляет собой иерархическую систему, основание которой составляют отдельные организмы (индивидуумы), а вершину – один всеобъемлющий таксон; на различных уровнях иерархии между основанием и вершиной находятся таксоны, каждый из которых подчинён одному и только одному таксону более высокого ранга. Одна из наиболее фундаментальных проблем таксономии состоит в определении способа бытия таксона. Термины «таксономия» и «систематика» нередко используют как синонимы, но в строгом смысле таксономия является лишь частью систематики.

Как отмечает Ю.А. Александровский, Если между патологическим морфофункциональным началом (функциональной локализацией) и системным функционированием имеется несколько «промежуточных» гомеостатических, заместительно-компенсирующих звеньев, как это бывает при невротических, соматоформных и других пограничных состояниях, то специфические патологические проявления легко могут «размываться» – дополняться или компенсироваться зависящими непосредственно от патогенного начала клиническими изменениями и трансформироваться в общие защитно-приспособительные неспецифические симптомы и синдромы. При этом, вероятно, существует закономерность, определяющая преимущественную зависимость специфических патологических проявлений от биологических (генотип, структурноморфологическое повреждение, нарушение функций биологических систем) и неспецифических расстройств (в том числе психопатологических нарушений невротического уровня) – от фенотипических особенностей, дополнительных вредностей, психогений. Феноменологически одинаковые нарушения могут обусловливаться конституциональными особенностями, эндогенными, психогенными, экзогенными влияниями. Однако любой болезненный процесс с позиции общепатологических закономерностей всегда является изменением состояния во времени и течет попреформированным, специфическим для него законам с динамической сменой этапов компенсации и выздоровления. На клинический стереотип симптомокомплекса развития болезни очень часто наслаиваются неспецифические для данного заболевания (в том числе коморбидные) симптомы. Благодаря этому формируются сложные клинические формы и варианты болезни. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. Это наименее специфические проявления психической дезадаптации, развивающейся под влиянием различных вредностей. Понимание этого привело к создания «био-психо-социальной модели» психиатрии (Engel G.L., 1980). Под влиянием научных фактов происходит отказ от линеарных причинно-следственных моделей в пользу более сложных и системных. Сегодня у нас совершенно иное представление о причинности. В медицине, также как и в физике, специфические причины заменены на комплексные цепи событий и последствий, которые находятся в постоянном взаимодействии. Простая идея «причины» стала бессмысленной и служит лишь для обозначения того момента в этой цепи событий-последствий, который легче всего поддается вычленению. Таким образом, в психиатрической науке, как и во всей медицине, происходит переход от редукционисткой модели к холистической. Принцип холизма предполагает не просто всеобъемлющее, многофакторное рассмотрение объекта, но постулирует, что целое больше простой суммы своих частей, при взаимодействии элементов в системе возникают новые качества или целостные свойства. Таким образом, целое рассматривается как системное взаимодействие между отдельными его элементами. В биопсихосоциальной модели Engel G.L. (1980) отдельные части рассматриваются в их динамическом единстве постоянного изменения и взаимного влияния как иерархическая структура: биохимически-молекулярный уровень, клеточный, личностный, культурно-общественный (социальный) и, наконец, уровень биосферы

В одной из последних работ Э. Крепелина (Die Erscheiungstformen des Irreseins. – Zeitschr. Ges. Neurol. U. Psychiat., 1920, Bd. 62, S. 1-29) развививается идея о преформированных реакциях психики (регистрах), характер которых определялся уровнем поражения и не зависни от причины этого поражения. Следовательно, одни и те же психические нарушения могут возникать при совершенно различных заболеваниях, а по мере углубления болезненного процесса клиническая картина одного и того же заболевания может претерпевать изменения. Следствием такого подхода являлось признание неспецифичности психопатологической симптоматики в отношении нозологических форм и, соответственно, недостаточность дескриптивного подхода в выделении психических заболеваний.

Представления о мозге как саморегулирующей системе позволяют выделить некоторые синдромы, которые оцениваются как «защитные»: деперсонализация, депрессия, «информационная аутодепривация», лежащая в основе аутизма (Нуллер Ю.Л., 1993) и др. Ряд симптомов присущ определённым регистрам и это характеризует «специфичность» симптоматики, другие симптомы – психомоторное возбуждение, тревога, спутанность, дезориентировка и некоторые формы нарушения сознания, нейровегетагивные расстройства, преимущественно симпагикотонические, являются проявлениями стресса и поэтому не могут рассматриваться как специфичные для того или иного регистра. Весь комплекс этих реакций может быть обозначен как состояние «неспецифического аффективного возбуждения» (Нуллер Ю.Л., 1993). Клинический опыт свидетельствует о том, что спонтанная смена регистров возникает в результате углубления болезненного процесса, а его смягчение под влиянием терапии приводило к обратной смене регистров. В отличие от нормальной регуляции жизнедеятельности организма, осуществляемой по механизмам отрицательной обратной связи, патологические процессы, формирующие регистры, обладают способностью к самоподдержанию, что придаёт стабильность патологическим психическим процессам. На основании клинических проявлений этих процессов и осуществляются современные классификации психических расстройств. Эти классификации не могут рассматриваться как естественные, поскольку они отражают не первичные нарушения, а лишь вторичные компенсаторные реакции. Важной задачей психопатологии является выделение отличий между первичными и вторичными (компенсаторными) патологическими расстройствами.

Хотя крепелиновские идеи в общей психопатологии классификация психозов сменились другими идеями, они продолжает существовать в практической психиатрии, наряду с другими парадигмами. Такими парадигмами является феноменологическая парадигма, психодинамическая парадигма, парадигма стресса Г. Селье, биопсихосоциальная модель психиатрии и парадигма интегральной психиатрии. Все парадигмы психиатрии несут в себе неявным образом различные философские концепции, которые требуют своего прояснения.

Видным представителем постпозитивизма был Имре Лакатос (1922–1974) Основное произведение «Фальсификация и методология научно исследовательских программ» (1968).

Лакатос полагал, что попперовский фальсификационизм является наивным, поскольку требования Поппера никто из ученых не будет реализовывать. Они предпочтут спасти свою теорию, а не отказаться от нее. Кроме того, ученые не будут делать рискованные предсказания, если это должно привести к отказу от теории.

Лакатос также придерживается исторического подхода, по его мнению, перефразируя высказывание Канта, «Философия науки без истории науки пуста; а история науки без философии науки слепа».

Сущность его концепции: Лакатос вводит понятие исследовательской программы. Исследовательская программа – последовательная серия сменяющих друг друга теорий, объединенных базисом принципов и общими чертами. Ее состав: ядро – совокупность конкретно-научных и онтологических допущений, принимающихся конвенционально. Оно неприкосновенно, его нельзя опровергнуть, так как это ведет к разрушению научно исследовательской программы. Предохранительный пояс – вспомогательные гипотезы, воспринимающие опровержения. В ходе развития программы меняется именно он. Негативная эвристика – совокупность правил, отклоняющих стрелы опровержения от ядра в защитный пояс. Позитивная эвристика – совокупность правил, помогающих перестроить теории после ее опровержения. Ее основная функция – ориентировать ученых в океане эмпирических аномалий.

Любая выдающаяся теория зарождается, развивается и умирает в океане эмпирических аномалий. Исследовательская программа, теряя предохранительный пояс, держится за ядро и позитивную эвристику.

Главной отличие Лакатоса от Куна – отрицание монополии. Вся история науки – борьба исследовательских программ, прогрессивность которых мы можем оценивать только в связи с их оппонентами. Развитие в рамках одной программы – коммутативный процесс (процесс постепенного накопления), смена программ – революционный процесс. Гносеологические основания – конвенционализм в принятии программы. Поэтому концепцию Лакатоса иногда называют – революционный конвенционализм. При каких основаниях принимают программу: Это, прежде всего, ее прогрессивность. Она прогрессивна пока ее теоретический рост предвосхищает эмпирический. Когда она начинает дегенерировать, то есть объяснять только существующие факты, исследовательская программа погибает. Но даже дегенеративную программу нельзя уничтожать, необходимо дать ей период оправиться. Лакатос не уточняет, до каких пор необходимо держаться за исследовательскую программу, что значительно ослабляет методологическую эффективность его концепции.

Критика в адрес Лакатоса: 1) отсутствие момента синтеза программ, при декларируемой их борьбе; 2) отсутствие критерия преемственности программ.

Продолжая линию Куна, П.-К. Фейерабенд (1924–1994) приходит к выводу, что наука ни по своим методам, ни по объектам исследования, ни по целям принципиально не отличается от мифа и политической демагогии и представляет собой, по существу, один из инструментов власти. Он создал концепцию «эпистемиологического анархизма». Этот подход провозглашает отсутствие каких-либо универсальных критериев истинности знания, а навязывание таких критериев государством или обществом рассматривает как препятствие для свободного развития науки. Каждый ученый волен развивать свою идею, какой бы абсурдной или устаревшей она ни казалась, а каждый из нас, в свою очередь, должен быть свободен в выборе, с какими из этих теорий соглашаться и каких взглядов придерживаться. Пол Фейерабенд считал, что создание универсальных стандартов в отделении истинного знания от ложного является искусственным и пагубно влияет на развитие знания: «Идея метода, содержащего жесткие, неизменные и абсолютно обязательные принципы научной деятельности, сталкивается со значительными трудностями при сопоставлении с результатами исторического исследования. При этом выясняется, что не существует правила – сколь бы правдоподобным и эпистемологически обоснованным оно ни казалось, – которое в то или иное время не было бы нарушено». (П. Фейерабенд. «Против метода. Очерк анархистской теории познания»).

Основные работы: «Против метода» (англ. Against Method: Outline of an Anarchistic Theory of Knowledge, опубликована в 1975 году), «Наука в свободном обществе» (англ. Science in a Free Society, опубликована в 1978 году), «Прощай, благоразумие» или «Прощай, разум» в других переводах (англ. Farewell to reason, сборник статей, опубликованный в 1987 году). Эту линию постпозитивизма можно условно назвать иррационалистической. Она акцентировала интерес на том влиянии, которое оказывают на науку вненаучные факторы. Идеологический пафос этой линии находится в одной струе с учениями эпохи «подозрения» (то есть учением Маркса о том, что надстройка определяется экономическим базисом, учением Ницше о том, что мораль определяется ресентиментом, учением Фрейда о том, что сознательное определяется бессознательным). Фейерабенд приходит к выводу, что нельзя утверждать, что научное знание более правильно и обоснованно, чем религиозное или мифологическое. Они являются равными между собой способами познания действительности, и отвергать какой-то из них будет потерей, а не приобретением. В концепции П. Фейерабенда выделяют принципы: 1) «В науке дозволено всё». 2) Ученый должен быть отделён от государственных научных воззрений. Одна из проблем концепции заключается в том, что Фейерабенд размывает грань между способом изобретения научной теории и ее обоснования. При всей видимой гуманности его концепции, стремления создать общество, где каждый будет развиваться индивидуально, а государство будет охранять любые формы познания, положения Фейерабенда имеют слишком общий и абстрактный характер.

«Мягкие» версии иррационалистической линии ограничиваются изучением этих факторов (таково, например, учение М. Полани о неявном знании), «жесткие» же версии постулируют прямую зависимость науки от них. Перенеся акцент с развития логики науки на изучение ее истории, постпозитивизм способствовал масштабным исследованиям социальных и культурных аспектов науки.

К постпозитивизму близки по духу исследования французской эпистемологической школы (неорационализма), в особенности Г. Баш-ляра и М. Фуко. Понятие «эпистемологического разрыва», введенное Башляром, совпадает по смыслу с куновским понятием научной революции, а программа «археологии знания» Фуко предлагает методологическую базу для исследований по истории науки

Отличительные черты постпозитивизма: 1) Своеобразная «реабилитация философии, возвращение к метафизике; 2) Метод исследования науки нередко выступает как комплексный: историко– научный подход, методологический подход, логический подход; 3) Научное знание рассматривается как целостное образование; оно не разделяется на эмпирический и теоретический уровни; 4) Теоретическое понимание науки возможно при условии построения динамической структуры научного понимания; 5) Динамика, развитие научного знания признается всеми постпозитивистами (в отличии от неопозитивистов не рассматривавших проблему развития научного знания). 6) Целью изменения научного знания является не достижение объективной истины, а реализация одной или нескольких задач по технологии добывания знаний. Заслуга позитивизма: много сделано для анализа языка, понимания науки и путей её развития; совершенствована математика и логика; «подключение» философии к общим процессам развития точного знания способствовало существенному обновлению тех её разделов, которые пограничны с естествознанием, математикой, техническими науками.

Радикальный конструктивизм оказывает также своё влияние на современные парадигмы психиатрии и психотерапии.

Радикальный конструктивйзм – эпистемологический подход, согласно которому знание принципиально не может соответствовать объективной реальности или «отражать» её, поскольку единственный доступный индивиду «реальный мир» представляет собой конструкцию (систему конструктов), порождаемую самим индивидом в процессе познания на основе своего сенсорного опыта. Основными представителями радикального конструктивизма считаются Эрнст фон Глазерсфельд, Пауль Вацлавик, Умберто Матурана и Хайнц фон Фёрстер.

Центральную парадигму радикального конструктивизма Глазерсфельд формулирует следующим образом: а) знание не обретается пассивным образом, оно активно конструируется познающим субъектом; б) функция познания носит адаптивный характер и служит для организации опытного мира, а не для открытия онтологической реальности. В центре внимания радикального конструктивизма находится не проблема обоснования знания, а исследование самого процесса (биологического, нейрофизиологического, психологического) создания конструкций (конструктов), которые оказываются «последней реальностью», с которой может иметь дело человеческое познание. Центральное место занимает вопрос о том, как возникает знание наблюдателя о мире, который он воспринимает как свой собственный мир.

Согласно А. В. Кезину, основные философские утверждения радикального конструктивизма можно сформулировать в виде следующих тезисов: А) Познание – активный процесс конструктивной деятельности субъекта. Б) Познание имеет адаптивное значение и нацелено на приспособление и выживание. В) Познание служит организации внутреннего мира субъекта, а не задачам описания объективной онтологической реальности. Г) Научное познание в конечном счете должно служить практическим целям.

Методологическая позиция радикального конструктивизма применима к психотерапии и психиатрии, ряду областей гуманитарно-научных и социологических исследований, нейронауке и физике, а также другим дисциплинам.

Пауль Вацлавик применил системный подход в теории межличностных коммуникаций в психотерапии для объяснения психопатологии. Исследование человеческой коммуникации показало, что это сложный многоуровневый процесс, понимаемый с точки зрения контекста, содержания, кодировки-декодировки и передачи сообщения. П. Вацлавик приводит анализ «парадоксальной коммуникации» в обыденной жизни и в «шизофренногенных семьях». Парадоксальная коммуникация, которая лежит в основе двойного принуждения, обычно приобретает принцип приказа, который следует сделать, но сделать – означает проявить непослушание. Мать общается с психиатром по поводу своей дочери, болеющей шизофренией, говорит, что у девушки началось обострение заболевания. Врач просит мать привести пример ненормального поведения дочери. Мать говорит, что дочь сегодня заявила, что не хочет приехать пообедать с ней. Когда врач спросил, чем кончилась эта беседа, мать недовольно ответила, что убедила ее приехать, так как однозначно знала, чего на самом деле хочет ее дочь, да и духу отказать у нее все равно бы не хватило. Из вышесказанного матерью делаем выводы, отказаться пообедать на самом деле обозначает желание прийти и мать в этом абсолютно уверена; согласиться пообедать – недостаток у дочери силы духа отказаться. Таким образом, мы видим парадоксальное наклеивания ярлыков на сообщения, жертвами которого стали мать и дочь.

Столкнувшись с несносной абсурдностью происходящего, человек может выбрать одну из приведенных моделей поведения:

1. Ему может казаться, что определенные элементы происходящего он не улавливает и это таит в себе некий скрытый смысл, который другие понимают очень просто. В результате у него появляется потребность выявить эти элементы, что приводит к замене их самыми безобидными фактами, не имеющие к ситуации существенного отношения;

2. Человек может реагировать на мучающую его логику ситуацию, соответствуя всем ее требованиям и принимая все слишком буквально, не расставляя приоритетов между важным и неважным, правдоподобным и неправдоподобным, реальным и нереальным;

3. Также, он может основательно выйти из игры, отрубив все каналы коммуникации и проявляя скрытность и недоступность.

Каждая из этих трех схем поведения вызывает одну из трех форм шизофрении: параноидную, гебефренную или кататоническую. Бейтсон и его сотрудники говорят, что человек «не в состоянии без основательной посторонней помощи расшифровывать и комментировать сообщения других людей», он «похож на саморегулирующуюся систему, лишившуюся своего регуляторного устройства; он обречен двигаться по спирали, совершая постоянные и всегда систематические искажения»; Вацлавик дополняет, что коммуникация шизофреника, сама по себе парадоксальна, в добавок она накладывает отпечаток парадоксальности на участников взаимодействия, создавая порочный круг. (П. Вацлавик, Д. Бивин, Д. Джексон Прагматика селовеческих коммуникаций: Изучение паттернов патологий и взаимодействия./Пер. с англ. – М.: Апрель-Пресс, Изд-во ЭКСМО Пресс, 2000. – 320 с.).

Компаративистика общей психопатологии представлена в немногих работах и чаще всего ограничивается критикой, вместе с тем, новое понимание возможно лишь при изменении методологии, требующей глубокого философского погружения в проблему. В настоящее время обилие междисциплинарных исследований на границе психиатрии и философии привело к выделению новых областей знания – философии психиатрии, философии медицины, клинической философии – все они вызревают как одна из ветвей прикладной философии (Власова О.Г., 2009).

Философия и психиатрия соприкасаются и вступают во взаимодействие как теория и клиническая практика. При трансформации философской теории в практику клинической психиатрии существенную роль играют следующие факторы: 1). Изменения связаны с приспоосбление философской теории к отрасли медицины – клинической психиатрии. Теория всегда определяет практику, а практика влияет на теорию. 2). Клиническая практика в обязательном порядке требует приспоосбления теории к своим задачам – исцеления пациента. Теория подчинена практике – те элементы теории, которые не имеют прагматического значения, обычно исключаются. 3). Практика психиатрии не поддаётся логике «здравого смысла». Практика психиатрии для разума есть прямой опыт трансцендирования, в котором он видит свои ограничения. Поэтому психиатрическая практика совершенствует философскую теорию. Под влиянием психиатрии философия ставит свои вопросы: каковы онтологические основания патологического опыта, и что он может сказать нам о привычной реальности; какие механизмы конституируют патологический мир и запускает эти трансформации; что составляет ядро патологического опыта и как вообще онтологически и онтически он возможен; каким путём можно проникнут в патологическую реальность и каковы основания для интерпретации.

Все теории, возникшие в результате взаимодействия философии и психиатрии, представляют нам не психиатрию и не философию как таковую, в их рамках возникает пространство философской рефлексии, определённая философская культура. Именно в этом состоит феномен междисциплинарной философской психиатрии как таковой. Философские идеи вызревают в пространстве клинического мышления. Мышление клинициста и мышление философа отличаются уже по самой своей направленности. Идеал клинического мышления – конкретная болезнь, синдром, симптом, практическое применение теории. Философское мышление, напротив, устремлено к предельному обобщению. Творческое сочетание этих двух типов мышления мы видим у К. Ясперса – предельная чёткость, конкретность и блестящая способность к систематизации и обобщениям.

Герберт Шпигельберг в своей работе, посвящённой феноменологии в психологии и психиатрии (Phenomenology in Psychology and Psychiatry: A Historical Introduction.– Evanston: NWUP, 1972) отмечает особенно большое значение феноменологии в психологии и психиатрии. Он фактически не разделял психологию и психиатрию в описании влияния на них феноменологии, аргументируя такую позицию чрезвычайно высокой их пересечения. Кроме психиатрии Шпигельберг выделял как сферы влияния феноменологии психопатологию и психоанализ, дифференцируя их как от психологии, так и от психиатрии. Психопатология определяется, прежде всего, как теоретическая дисциплина, предметом которой служат психические расстройства, психиатрия же – в большей мере как клиническая практика. Шпигельберг определяет феноменологические психологию и психиатрию как «прикладная феноменология», «метафеноменология» и связывает внедрение феноменологии с кризисом науке в XX веке. Феноменология, подчёркивает Шпигельберг, проникла в психологию и психиатрию путём неличных и косвенных влияний. Он подчёркивал, что феноменология не должна конкурировать с психологией и психиатрией, для которых имеется своя естественнонаучная основа. Феноменология, таким образом, приобретает «статус универсального метода науки» (Гусерль).

Таким образом, феноменологический метод выявляет «базовую психопатологическую реальность», создавая тем самым основу для общей психопатологии и всей последующей психиатрической диагностики. Кроме того, при его помощи реконструируется внутренний мир человека с психическими расстройствами, благодаря чему психиатрия обретает качество человечности и личностности и противостоит сведению психических расстройств к организмоцентризму. Следует отметить, что феноменологический метод (в разной степени завершённости) обязательно присутствует в повседневной деятельности психиатра, независимо от его школьной принадлежности, и поэтому отказ от него принципиально невозможен (Чайка Ю.В., Чайка Ю.Ю., 2004).

Психодинамическое направление – методологическая критика

Психоанализ был замечен философией и психиатрией не сразу. Он достаточно долго проникал как в одну, так и в другую. И это проникновение было отмечено своими победами, своими кризисами и своими закономерностями. Понимающая психология была направлена на раскрытие внутреннего мира, на разворачиваение внутренней истории больного, на установление связей между его отдельными переживаниями, поэтому в своем замысле понимающая психология предполагала некоторые общие с психоанализом моменты. И понимающая психология, и психоанализ строились на идее «прояснения» ранее неявного, оба этих метода работали со связями, а не с феноменами. 3. Фрейд же наделял свой метод собственной историей и собственным содержанием, а Ясперс всячески подчеркивал, что история и содержание должны приходить от больного. Отношение Ясперса к психоанализу менялось по мере отхода от психиатрии и приближению к философии, поэтому оценки Фрейда и его метода разнятся в разные периоды творчества, разнятся они и в разных изданиях его первого труда – «Общей психопатологии». Обращаясь к содержанию предложенного Фрейдом метода, в параграфе «Понимание и бессознательное» Ясперс актуализирует важную гносеологическую проблему психоанализа и разделяет бессознательное в смысле незамеченного и бессознательное в смысле внесознательного, при этом отмечая, что первое может стать осознанным с помощью процедур психологии понимания и феноменологии, его можно испытать в действительности, второе же, являясь истинно бессознательным и принципиально внесознательным, пережито быть не может. На его взгляд, психоанализ акцентировал и гиперболизировал понимание, обратив свой взор ко всем мелочам, сопровождающим жизнь и историю человека. В этом внимании к деталям психоанализ обращается к прошлому человека, к его детству как внутренней истории жизни. Ясперс продолжает свою критику психоанализа в работе «Человек в современную эпоху». Здесь он развивает три направления критики: 1) критическое эпистемологическое исследование психоанализа, 2) противопоставление психоанализа и философии существования, 3) критика буржуазной сексуальной этики. Он подчеркивает, что психоанализ способствует утверждению человека в его гипер-человеческом бытии и оправданию существования в его фактичности. Психоанализ принижает культуру и возвышает подавляемые импульсы, он стремиться прийти к той ситуации, когда человек, избавившись от расщепления и принуждения, благодаря которым он мог приблизиться к самому себе, вновь обращается к своей природе и перестает быть человеком.

Ясперс всячески подчеркивает религиозный характер психоаналитической мысли, религиозную суть психоаналитического движения и указывает, что психоанализ как религия функционирует благодаря нескольким заложенным в его основаниях ошибкам:

1. Подмена постижения смысла причинным объяснением. Понимание, по Ясперсу, основано на взаимности коммуникации, обоюдности взаимодействия и. Причинное объяснение, которое лежит в основании психоанализа, выстраивается на значительной дистанции от субъекта понимания, на его подчинении, на ограничении его свободы, превращении его в объект и навязывании собственной рационалистической интерпретации.

2. Сомнительная эффективность психоаналитической терапии. Случаи удачи или неудачи терапии встречаются в психоанализе столь же часто, как и в других техниках. Облегчение состояния некоторых пациентов – еще не показатель эффективности метода.

3. То, что в психоанализе называется неврозом, характеризуется не понятным содержанием его проявлений, а посредством преобразования психического в физическое и толкования по шаблону невроза навязчивых состояний, шизофрении и проч. Однако же лишь незначительный процент людей страдают от этих заболеваний и процессов.

По Ясперсу, вера психоанализа основана на основополагающем домысле о том, что все, что происходит с человеком и в человеке имеет смысл. Этот смысл абсолютизируется и сводится к одному-единственному уровню понимания: механизмы истерии и других психических заболеваний распространяются на всякое поведение человека, на всю его биографию. Это дает бесконечные возможности для толкования, перетолкования и сверх-толкования, которое лишено всяких критериев истинности или ошибочности и не имеет конца. Базируясь на сверх-рациональности в толковании человека психоанализ притязает на всеохватывающее знание о нем. Как считает Ясперс, по своей структуре этот тоталитаризм аналогичен тоталитаризму в его исторически-социологическом проявлении. «Фрейдовский миф, – пишет Ясперс, – плод очевидного современного безверия; его содержание невероятно убого и рационалистически плоско, но в нем самом подчеркивается эмпирическая научная ценность всех изложенных выше нелепостей. В то же время, взывая к мифам древности, Фрейд создает вокруг своих плоских, бессодержательных утверждений атмосферу утраченных воспоминаний, таинственности и смутных предчувствий. В век безверия такой образ мышления способен заворожить кого угодно». Как отмечает О.А.Власова (К. Ясперс и психоанализ: методологическая критика// Вестник Самарской гуманитарной академии. Серия «Философия. Филология.» -2012. – № 2(12) стр.42 – 50) эта критическая позиция Ясперса показывает как особенности понимания им собственного метода, так и общие основания и установки его философского мировоззрения. Будучи строгим рационалистом, Ясперс мыслил метод понимающей психологии как метод выстраивания рациональных связей, связей строго аргументированных и строго определенных. Вчувствование как основа понимания только на первый взгляд несло иррациональность, на самом же деле за ним стояла попытка точного воспроизведения переживания в собственном сознании. Иррациональных связей, произвольной символизации и мифологизации Ясперс для своего метода не допускал.

Что касается 3. Фрейда, испытывавшем «отвращение к филисо-фии» был знаком с двумя психологами – феноменологами Ф. Брентано и Т. Липпсом. В Лондонском фрагменте «Очерка психоанализа» 1938 г. в главе о «психических свойствах» Фрейд поясняет, что его феноменология психического обращается не только к сознанию, но к различным формам бессознательного. В своей работе «Остроумие и его отношение к бессознательному». Фрейд признал, что он обязан Липпсу «решимостью и возможностью предпринять данную попытку и его вниманием к бессознательному».

К.-Г. Юнг, несмотря на отсутствие явного интереса к феноменологии как философскому движению, использует в своих работах понятие «феноменология» ( Шпигельберг Г. Феноменологическое движение, 2002). В работе по психологической типологизации он говорит о феноменологии как необходимом фундаменте, уточняя, что речь идёт о «клинической феноменологии» или симптоматологии. С помощью аналитических методов мы должны перейти от этих симптомов к. феноменам., т. е. к стоящим за ними. комплексам. Таким образом, психологическая феноменология – это исследование бессознательных комплексов, выводимых из имеющихся симптомов. В своей публичной лекции «Психология и религия» в Йельском университете Юнг назвал себя эмпириком, который «придерживается также и феноменологической позиции»: «Я ограничиваю себя наблюдением феноменолв и избегаю любых метафизических или философских суждений…Методологическая позиция, которую я представляю, является исключительно феноменологической, т. е. интересуется случаями, событиями, опытом – одним словом, фактами».

Интерес к феноменологии обнаруживается в работах соратников Фрейда – Анны Фрейд, Пауля Федерна, Хайнца Хартманна, Пауля Шильдера. Углубление феноменологии в психоанализе связаны с изучения «Эго», однако без акцента признания значения феноменологического метода в психоанализе.

Первым немецким феноменологом, всерьёз заинтересовавшимся психоанализом, был Макс Шелер в своей работе по симпатии и любви (1913).

Французские феноменологи, напротив, проявляли живейший интерес к психоанализу, в этой связи упоминаются имена Габриеля Марселя, Альфонса Валенса, Ж.-П. Сартра, Жака Лакана, Ж. Ипполита. Как отмечает Г. Шпигельберг, в феноменологизации фрейдисткого психоанализа дальше всех идёт Антуан Вергот. По его утверждению, Фрейд открыл, что функционирование психики подчинено определённому смыслу, и что этот смыс является динамическим и историческим. Этому открытию он предпослал феноменологический метод, который состоит в том, чтобы позволить феноменам говорить самим за себя, и применил его к поведению.

Структурный психоанализ (Ж. Лакан)

Теория базируется на идеях Лакана о ведущей роли языка как феномена культуры в расшифровке и понимании бессознательных процессов. Кардинально пересмотрев теорию 3. Фрейда с позиций структ. лингвистики и семиотики. Лакан отождествил бессознательное со структурой языка.

В основе психоаналитической концепции Лакана лежат два тезиса: 1) бессознательное структурировано, подобно языку; 2) бессознательное есть речь "Другого". Опираясь на эти тезисы, Лакан утверждал, что только лингвистический анализ языка и его механизмов может адекватно раскрыть структуру бессознательных процессов. Структурированность бессознательного, подобно языку, с точки зрения Лакана, означает, что в нем имеются особые бессознательные речевые элементы, которые не осознаются человеком, но играют важную роль в протекании и развертывании психических процессов. Сведение бессознательного к языку, речевым структурам лежит и в основе понимания Лаканом психических заболевания. Ученый отвергает взгляд на последнее как на нечто совершенно отличное от нормы. Болезнь – это просто иной способ существования, точнее, иное символическое языковое измерение. С точки зрения Лакана, чистое доязыковое бессознательное нам не дано: судить о нем можно только на основании рассказа пациента о своих снах и желаниях, с одной стороны, и анализа речи пациента аналитиком – с другой. Бессознательное – это речь "Другого". Понятие "Другой" у Лакана многозначно: это и отец, имя которого связывается с законом и порядком, и место культуры, в котором распутываются все "приключения индивид, желаний".

Главная заслуга Лакана состоит в структуралистской ревизии фрейдовского психоанализа. Лакан никогда не терял из виду ориентацию на психоаналитическую практику и одной из главных своих целей ставил понимание того, что, собственно, происходит в процессе анализа.

Лакан яро оппонировал естественно-научному психологическому подходу, при котором человек описывается как объект, подобный другим объектам мира, представленным сознанию и изучению. Вопрос о субъекте как субъекте стоит в центре лакановского творчества. У Лакана не было цели усложнить психоанализ и работу аналитика – наоборот, он стремился внести ясность в эту область, заросшую со времён Фрейда неопределённостями, мифами и непониманием. Сам Лакан считал базовой для своего учения схему «воображаемое» – «символическое» – «реальное», которую он начал разрабатывать с 1953 года и подробно изложил на своём самом знаменитом семинаре (1974–1975). Эту схему он обычно представлял в виде математической модели «колец Борромео» (которые сцеплены друг с другом таким образом, что размыкание одного из них приведёт к распаду всей конструкции.

Воображаемым являются события жизни других, другие служат символами процессов жизни, а эти события воспринимаются, как происходящие в собственной реальности.

Понятие символического многим обязано распространению структурализма, в частности выходу «Элементарных структур родства» Клода Леви-Стросса в 1949 году. Во многом символическое Лакана выступает эквивалентом «культурного порядка» Леви-Стросса – культурного порядка, опосредованного языком.

Основа порядка Воображаемого лежит в формировании Я на этапе стадии зеркала. Выражая Я подобным образом, категория воображаемого обеспечила теоретический фундамент для полемики, которую Лакан впоследствии вёл с эго-психологией. Поскольку Я формируется в процессе опознавания зеркального образа-копии, существенной частью воображаемого становится идентификация. Отношение, посредством которого Я конституируется в идентификации, становится местом отчуждения, которое есть ещё одна особенность воображаемого. И отношение это носит фундаментально нарциссический характер. Так, Лакан пишет о «разных фазах воображаемой, нарциссической, зеркальной идентификации – все эти три прилагательных здесь синонимичны», – составляющих собою историю Я.

Реальное – самая проблематичная категория Лакана – это та сфера биологически порождаемых и психически сублимируемых потребностей и импульсов, которые не даны сознанию индивида в сколь либо доступной для него рационализированной форме. Реальное не может быть испытано, т. е. непосредственно дано в опыте, поскольку под опытом Лакан понимал только языковое опосредованно, в результате чего Реальное для него «абсолютно сопротивляется символизации». Реальное опосредует наш опыт, устанавливает порядок и осмысленность среди людей в их человеческом мире…

Лакан исходит из того, что бессознательное структурировано как язык. Он стремится к рациональному истолкованию бессознательного, ищет взаимосвязи его эмпирического и теоретического уровней, неклассические принципы обоснования знания, исследования бытия и познания. Лакан пересматривает декартовское cogito ergo sum, полагая, что субъект не исчерпывается cogito, субъекты бытия и мышления расположены на разных уровнях. Но тогда и обоснование бытия мышлением должно быть опосредованно речью и, следовательно, двучленная формула связи бытия и сознания неверна. Творческая функция речи толкуется как функция символического, первичного по отношению к бытию и сознанию, речь предстает здесь как универсальный источник креативности, порождающий как понятия, так и сами вещи.

Лакан, таким образом, с антифеноменологических позиций критикует интуитивистский, субъективистский подход к человеку, противопоставляет общей теории субъекта, философскому антропологизму теоретический антигуманизм. Он видит свою задачу в отыскании тех механизмов ("машин"), которые, несмотря на многообразие психических структур, создают предпосылки для формирования социума. В этом смысле "машина – портрет человека". Но это не "человек-машина" Ламетри. Специфика человека-машины Лакана состоит в свободе выбора. Именно свобода, подчеркивает он, отличает человека от животного, подчиненного внешнему миру и поэтому как бы застывшего, превратившегося в "застопорившуюся машину". Животный мир – область реального, человеческий – сфера символического. Свобода реализуется в языке и художественном творчестве, благодаря которым мир человека превосходит границы его реального существования. Так, для Эдипа не имеет значения реальное бытие вещей, главное здесь – речевой узел, являющийся тем организационным центром, от которого, как Ат обивочного гвоздя, разбегаются лучи, пучки значений (например, Эдипов комплекс). Для человека как субъекта, мучимого языком, речь не менее весома, чем реальность.

Задачей психотерапии Лакан считает установление правильных отношений субъекта к Другому, т. е. установление отношений на основе культурных (символических) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Перефразируя знаменитую формулу Фрейда «Где было Оно, там будет Эго» в «Где было Оно, должно быть Эго», Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом – разграничение между Я субъекта и Я его дискурса. Первое остается иллюзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею ограничения. Различие между ними – фундаментальное различие между незнанием и осознанием этого незнания: «Чтобы исцелить от душевного недуга, нужно понять смысл рассказа пациента, который следует всегда искать в связи Я субъекта с Я его рассказа».

В таком случае целью психотерапии (которая обратна цели воспитания) становится разделение правды истинных желаний субъекта и навязанных ему идеалов, освобождение пациента от культурного (символического) порядка при неврозе или построение этого порядка заново при психозе. Доступная психоаналитику задача не может состоять лишь в том, чтобы реконструировать реальные обстоятельства, внешние по отношению к истории пациента, или же проникнуть вглубь содержаний его сознания. Его цель – реконструировать на основе протекающего перед ним потока означающих структуру этого потока, которая и есть, по мнению Лакана, не что иное, как структура бессознательного.

Общая психопатология: интервальный подход

В рамках интервального учения человек рассматривается как многомерный и многоуровневый феномен. Ни одна отдельно взятая концепция, имеющаяся в истории философской мысли, не может оцениваться как универсальная. Абсолютизация того или иного аспекта, того или иного измерения человеческой сущности не позволяет понять человека во всей полноте его бытия. Различные картины необходимо представить в виде единой теории. При этом все эти отдельные картины отнюдь не сливаются в каком-то одном обобщенном полотне, а образуют сложно иерархизированную "голографическую" модель, в которой каждый интервал рассмотрения претендует на свою, хотя и ограниченную, но "законченную в себе" истину о человеке. Отдельные "образы человека" не исключают, а дополняют друг друга, если мы научились фиксировать границы их адекватной применимости, а также способы перехода от одного образа к другому ( Лазарев Ф.В., М.К. Трифонова. Философия: учебное пособие. – Симферополь: СОНАТ, 1999. – 355 с.).

Такой подход к проблеме позволяет обраружить все то верное и ценное, что имеется в различных философско-антропологических версиях, начиная от натурализма и кончая персонализмом и экзистенциализмом. Классические философские концепции потому и могут называться "классическими", что выражают – каждая в своих пределах – различные аспекты, стороны, "ипостаси" человеческого бытия в мире. И в этом смысле каждая из них представляет собой "частицу истины". Интервальный подход, однако, вовсе не сводится к оправданию всех "точек зрения" как имеющих равное право на истину, ибо, во-первых, любая классическая концепция справедлива не вообще, а лишь в узких границах интервалов исходных абстракций, во-вторых, между различными картинами человека должна быть установлена обоснованная логическая взаимосвязь и соподчиненность. В результате любая частная перспектива видения в такой же степени оправдывается, в какой и отвергается в силу неизбежной для них абсолютизации своего ракурса рассмотрения.

Интервальный подход неизменно выступает против любых попыток сведения одних интервалов бытия к другим – ни высших к низшим, ни низших к высшим. Вместе с тем, этот подход настаивает на том, чтобы при изучении человека его сущность рассматривалась не как некий абсолют, не как неизменная вневременная данность, а как "системное качество", как то, что порождается той системой, в которую погружен индивид и которая детерминирует появление тех или иных сущностных характеристик. Важно однако иметь в виду, что в рамках человеческой жизнедеятельности таких "систем погружения" достаточно много. По крайней мере, можно выделить такие важные интервалы бытия личности, как витальный, социальный, культурный, экзистенциальный и др. Каждый из таких интервалов имеет свою внутреннюю логику функционирования и развития, свою систему ценностей и предполагает свой понятийный аппарат для адекватного отображения в теории.

С интервальной точки зрения принципиально важно различать два способа бытия человека – "извне" и "изнутри". В первом случае индивид выступает как субъект самодетерминации, как носитель индивидуального начала и как возможность экзистенции. Во втором случае он постоянно оказывается "продуктом" исторических и социальных обстоятельств, "жертвой среды", заложником "неумолимых законов истории" и т. п. Говоря словами Н. Бердяева, перед нами "мир объективации", такая сфера бытия человека, в которой он неизбежно выступает как объект внешних детерминаций – социально-экономических, психофизических и т. п. Человеческое существование поэтому есть постоянное сопротивление "внешнему давлению", есть попытка найти компромисс между свободой и принуждением, между творческим порывом и адаптацией к социальным условиям, между самоутверждением и самоутратой. Вместе с тем бытие "изнутри" вовсе не есть некая чистая субъективность, ибо оно раскрывается лишь навстречу трансценденции, лишь сопрягаясь с высшими смыслами и порядками Универсума. Таким образом, сущность человека не есть нечто раз и навсегда заданное, она относительна и контекстуальна. Но это не означает, что она текуча, расплывчата, иррациональна, ибо интервальная структура реальности, в которую вписано существование индивида, представляет собой некий стабильный каркас Универсума.

В рамках интервального учения человек рассматривается как многомерный и многоуровневый феномен. Различные модели и картины человеческой психики необходимо принимать во внимание в качестве фрагментов единого проблемного поля. При этом отдельный фрагменты не сливаются, а образую некую сложно иерархизироованную «голографическую модель».

Интервальный подход означает, что мы от одноплоскостного, рассудочного мышления переходим к многомерному мышлению. Переход к многомернгому мышлению предполагает использование теких методологических приёмов, как: 1) интервализация – задание «оптики» рассмотрения объекта с точки зрения конкретной научно-исследовательской задачи с помощью специально подобранной системы абстракции; 2) концептуальная развёрстка – отображение одного и того же исходного объекта исследовния в разных мысленных плоскостях (картинах) и нахождение для него множества интервалов абстракции. При этом имеется в виду, что фиксация того или иного среза объекта предполагает погружение его в соответствующее концептуальное пространство анализа со своей системой понятий, принципов, правил дискурса. Эти системы понятий логически несовместимы между собой, но лишь взятые вместе исчерпывают всю необходимую информацию о свойствах объекта; 3) концептуальная сборка – представление объекта в многомерном когнитивном пространстве путём установления логических связей и переходов между разными интервалами, образующими единую смысловую конфигурацию (Ф.В. Лазарев, О.Г. Сыропятов, С.С. Яновский. Психосоматическая антропология: теория и практика. – Симферополь: H. Opianda, 2012. -152 с.).

В контексте сказанного важно подчеркнуть, что интервальная методология может весьма продуктивно использоваться в науках о человеческой психике. Причина состоит в том, что единая картина реальности для всех этих наук (психология, психиатрия, психотерапия и др.) невозможна в силу ее гетерогенности, ее многослойной структуры и многомерности. При таком подходе наиболее полно учитываются все процессы, участвующие при формировании психики конкретного человека, масштабы их влияния, анализ текущей ситуации и стратегии оказания помощи.

Показательным являются искания видных специалистов в сфере изучения человеческой психики Кеннета Уилбера и Станислава Грофа.

Известный специалист в области трансперсональной психологии Станислав Гроф пишет: «Я убедился, что полный спектр человеческого опыта невозможно описать с помощью какой-то одной психологической системы и что каждый из главных уровней эволюции сознания требует самостоятельной структуры объединения» (За пределами мозга. – М., 1993.-С. 147.)

Современный «Интегральный подход» Кеннета Уилбера (Kennet Wilber) содержит несколько новых концепций: интегральный методологический плюрализм, интегральная постметафизика, интегральная математика и решётка Уилбера – Комбса. Уилбер объединяет свои различные системы взглядов (англ. frameworks) воедино: «осуществить реинжиниринг» объяснительной системы взглядов, правдоподобно представившей бы те основные методологии – от феноменологии до автопоэзиса, теории систем, герменевтики – путём «трансцендентальной дедукции» структуры Космоса, в первую очередь позволившей бы данным методологиям возникнуть и существовать, ибо они и так уже существуют. Предлагаемая объяснительная система называется AQAL, она ориентирована на интегральный обзор врождённых перспектив, её социальная практика заключается в интегральном методологическом плюрализме, её философия есть интегральная постметафизика, её сигнальная сеть – это ИОС (интегральная операционная система) – все слова от третьего лица для описания Космоса, в котором первые и вторые лица являются неделимыми агентами, носителями сознания, и интенциональности, и ощущений, а не просто материи, и энергии, и информации, и каузальности. Уилбер следующим образом объясняет необходимость интегрального подхода: в современном нам постмодернистском мире мы пребываем в изобилии методологий и практик, принадлежащих множеству дисциплин и традиций познания. Однако совершенно не хватает согласованной организации и координации всех разнообразных практик, а также соответствующих им наборов данных. Требуется подход, который выходит за пределы беспорядочного эклектического плюрализма в направлении «интегрального методологического плюрализма» – «теории всего», которая позволяет обогатить и углубить каждую из дисциплин через понимание, как и в чём именно она согласуется со всеми остальным дисциплинами. При помощи интегрального подхода мы раскрываем ранее сокрытые возможности во имя лучшего, более сострадательного и более устойчиво развивающегося будущего для всех нас.

Особенное внимание в своей философии Уилбер уделяет природе и эволюции человека как одного из холонов космической холархии. Холон человека он называет также самостью (self). В общем случае Уилбер выделяет шесть основных измерений развития самости. Это: 1) вертикальные уровни развития, 2) горизонтальные секторы, 3) потоки (линии) развития самости, 4) состояния, 5) типы самости, 6) тень.

В конечном итоге уровень характеризуется числом перспектив, которые человек в состоянии принимать на себя, рассматривая то или иное событие с разных сторон. Чем выше уровень, тем большее число перспектив человеческая самость способна удерживать при комплексном рассмотрении каждого события.

Человеческая самость выражает себя в горизонтальных секторах. Уилбер выделяет 4 сектора, образуемых перемножением свойств «внутреннее – внешнее» и «индивидуальное – коллективное». В итоге возникают следующие горизонтальные секторы:

Верхний левый – сектор индивидуального внутреннего развития. Он символизируется местоимением первого лица единственного числа «я». Это сфера внутреннего мира индивидуального человека (экзистенциализм).

Верхний правый сектор – область индивидуальной внешности, под чем Уилбер имеет в виду человеческое тело, его структуру и функции в своем материальном выражении. Этот сектор символизируется указательным местоимением единственного числа «это» (бихевиоризм).

Нижний левый сектор – сфера коллективного внутреннего мира, которая символизируется местоимением первого лица множественного числа «мы». Это область коллективного внутреннего мира, сфера культуры (аналитическая психология Юнга).

Нижний правый сектор – область коллективной внешности, под чем Уилбер понимает систему отношений человеческих тел в социальных процессах (социум). Этот сектор символизируется указательным местоимением множественного числа «эти» (у Уилбера «марксизм» – позитивизм).

Третье измерение человека – это разного рода линии или потоки развития. Они как бы дополняют идею секторов, вводя другие сферы человеческого бытия, способные развиваться по вертикальным уровням. Это, например, область интеллекта, эмоций, межличностных отношений, сексуальности и т. д. Человек может развиваться по многим линиям, занимая более высокие позиции по одним и более низкие по другим, в целом выражая пеструю картину своего развития.

Четвертый фактор интегрального подхода – так называемые состояния. Это любые преходящие состояния человеческой самости, которые приходят, некоторое время существуют и затем уходят. Таковы, например, состояния сна, разного рода пиковые переживания, когда на некоторое время человек прикасается к более высоким уровням развития, которых он еще устойчиво не достиг, и т. д.

Пятое измерение развития – это типы. Человек может быть разным, в зависимости не только от уровней развития, секторов, линий или состояний, но он еще может быть мужчиной или женщиной, холериком или сангвиником, экстравертом или интравертом и т. д. Такое различие определяется типом человека, и существует множество разных типологий, в каждой из которых он может занимать определенную позицию.

Наконец, важную роль играют также отношения личности со своей тенью. Тень (shadow) понимается здесь в согласии с психоаналитической традицией, где означает все отрицательные качества и образы личности, вытесненные в бессознательное. Процесс вытеснения протекает в направлении все большего обезличивания этих сфер личностного опыта – в движении от «я» к «ты» и «оно». Западные традиции психологии подчеркивают важность работы с тенью по ее реинтеграции в состав полного бытия личности, что должно совершаться в обратной последовательности – от лица «оно» через «ты» к «я», например, через осознание вытесненных комплексов в методе психоанализа.

Перемножая градации всех шести измерений, мы получаем огромное многообразие – своего рода пространство развития человеческой самости.

В идеале человек тем более развит, чем более высоких уровней он достигает, чем в большем числе горизонтальных секторов протекает его жизнь, чем по большему числу потоков и все более он развит, чем более высокие пиковые переживания он имеет и чем более ему удается интегрировать в себе различные типологические характеристики и свои теневые стороны.

Описанную модель и методологию интегрального развития Уилбер называет моделью AQAL – All Quadrants, All Levels («все сектора, все уровни»).

Шестимерная модель развития человеческой самости позволяет для каждого направления или теории сразу же определить ее координаты в указанной системе и увидеть ее сильные и слабые стороны.

Интегральный подход есть согласованная организация, координация и гармонизация всех значимых практик, методологий и переживаний, доступных людям.

Кен Уилбер утверждает: «Невозможно [реалистично] ценить различные методы и дисциплины без того, чтобы демонстрировать, как они согласуются друг с другом. Именно так можно создать подлинную всемирную философию».

В ряде своих выступлений Уилбер отмечает, что не следует понимать идеал человека в рамках интегрального подхода слишком упрощенно, как «все уровни, все секторы» и т. д. На место интегрального бытия для обычного человека в первую очередь в качестве условия его адекватности должна выйти интегральная осведомленность, которая означает по крайней мере представление человеком своего состояния в рамках всех шести измерений.

Как пишет В.И. Моисеев в статье «Интервальный подход и гуманитарная экспертиза»: «Однозначные решения проблем интегральности возможны только в рамках некоторых ограниченных контекстов (интервалов)». Его более научным структурным выражением является идея обобщенной инвариантности – инвариантности той или иной сущности в переходах между различными обобщенными системами отсчета. Например, отмеченная выше способность видеть различные перспективы того или иного события выражает подобную обобщенную инвариантность.

Интересно, что разного рода высокотехнологические проекты также могли бы получать оценку с точки зрения картирования в рамках интегрального профиля и соответствия принципам гуманитарной нормы.

Таким образом, рассуждая о методах общей психопатологии, следует выделить два продуктивных направления. Это метод «интервального изучения психопатологии» и «метод интегративной психопатологии». Такой подход будет способствовать дальнейшему совершенствованию науки «общей психопатологии» в системе медицины и гуманитарных знаний.

Приложения

Приложение 1 Практические рекомендации по формулированию заключения о психическом состоянии человека

Квалифицированное описание психического (психологического) статуса испытуемого является крайне важной составной частью работы клинического психолога, психиатра, психотерапевта. От того, насколько феноменологически точным и терминологически выверенным оно окажется, зависит верная интерпретация психического состояния человека, оценка его состояния в категориях нормы или патологии, а также выбор методов и способов оказания ему психиатрической или психологической помощи.

Основополагающим принципом формулирования заключения о психическом состоянии испытуемого является описательный, а не оценочный характер наблюдаемых феноменов. Даже, если диагност наблюдает психопатологические симптомы, он, в соответствии с принципами феноменологического подхода, обязан использовать при их описании общежитейские или литературные слова, а не психиатрические (медицинские) термины. Заключение не должно содержать ни одного научного психолого-психиатрического термина, которые могут применяться лишь после феноменологического описания с использованием обоснования наблюдаемого явления или феномена.

Формулирование заключения о психическом состоянии человека, базирующееся на психологическом интервьюировании, строится по определенному плану. Вначале приводится феноменологическое описание внешности, походки, жестикуляции, манеры говорить испытуемого, особенностей его обращения к специалисту, стилю предъявления жалоб, описания проблемы. В дальнейшем – более пристальное внимание уделяется оценке деятельности различных сфер его познавательной деятельности, индивидуально-психологических особенностей, мировоззрения. Следует подчеркнуть, что описанию подвергаются лишь существенные для понимания психического состояния человека феномены, а не все имеющиеся.

Психологический статус

Внешность

Одежда, обувь, головной убор, прическа, макияж

– цветность, яркость или блеклость,

– сочетаемость или несочетаемость (различных деталей, цветов, материала, стилей), гармоничность,

– модность, оригинальность или банальность, традиционность,

– новизна, чистота и изношенность,

– соответствие или несоответствие времени года, суток, ситуации Отношение к собственной внешности

– аккуратность или неаккуратность использования,

– отношение к ней со стороны испытуемого в процессе беседы.

Мимика

Глаза, взор, взгляд

– выразительность, живость, подвижность,

– соответствие или несоответствие иным мимическим движениям и жестикуляции

Лицо (губы, нос, рот, щеки, лоб)

– особенности движений губами, носом, ртом,

– соответствие или несоответствие иным мимическим движениям и жестикуляции

Отношение к собственным мимическим движениям

– наличие осознанности и произвольности,

– стремление изменить мимические проявления

Жестикуляция

Движения руками, ногами, туловищем, походка

– выразительность, сила и иные особенности рукопожатия,

– выразительность и живость жестикуляции,

– особенности позы и ее динамика,

– специфика походки,

– содружественность движений, координация и моторная ловкость или неловкость.

Отношение к собственной жестикуляции

– наличие осознанности и произвольности,

– стремление изменить жестикуляцию.

Поведение и влечения

целостная характеристика двигательно-волевых качеств, описание доминирующего стиля поведения, специфика влечений, желаний, ожиданий.

Эмоции (настроение, аффекты, чувства)

фон настроения (с уточнением того, на основании каких признаков он оценивается),

особенности эмоционального реагирования в процессе беседы на значимые ситуации,

особенности вегетативного реагирования,

точность понимания своего эмоционального состояния и переживаний.

Речь, голос, письмо

Речь, голос

скорость и темп, замедленность или ускоренностъ, плавность, ритмичность интонационная насыщенность, модулированность, внятность или невнятность,

грамматическое построение, правильность или неправильность,

Письмо, чтение

правильность написания букв и слов, использование грамматических норм,

почерк, величина букв, степень изменчивости подчерка в процессе письма,

другие особенности письма (наклон, витиеватость, калиграфичность, небрежность, склонность подчеркивать, округлять и т. д.), правильность чтения и понимания прочитанного.

Внимание

концентрированность, рассеянность, объем, устойчивость, истощаемость.

Память

особенности запоминания, воспроизведения (припоминания), длительность сохранения информации, кратковременная и долговременная память,

отношение к особенностям собственной мнестической деятельности.

Сознание и самосознание

ориентация в месте, времени,

ориентация в собственной личности,

самооценка,

критичность по отношению к себе.

Мышление

скорость,

стройность,

целенаправленность,

продуктивность,

фиксация на тех или иных событиях, ситуациях, объектах,

наличие патологических проявлений,

степень осознания и критичности высказываемых идей.

Ощущения и восприятие

специфика чувствительности и описания ощущений и восприятия, степень осознания и критичности к своим ощущениям и восприятию, наличие патологических проявлений,

особенности интерпретации проявления своих ощущений и восприятия.

Интеллект и способности

уровень интеллектуальных способностей,

уровень общежитейских способностей, общих знаний и умений, понимания отношений между людьми, когнитивный стиль, уровень развития речи, словарный запас,

уровень специальных способностей (математических, праксиса, музыкальных и других).

Индивидуально-психологические особенности (характерологические и личностные качества)

специфика реагирования в типовых ситуациях, характерологический радикал, мировоззрение,

внутренняя картина болезни или внутренняя структура проблемы.

Приложение 2 «Структура души» Карл-Густав Юнг

Структура души

© Юнг К.-Г. Проблемы души нашего времени. – М., 1993.

Душа как отражение мира и человека настолько многообразна, что существует бесконечное множество аспектов ее рассмотрения. С психикой дело обстоит точно так же, как с миром: систематика мира лежит вне пределов досягаемости человека, и поэтому все, чем мы в этом смысле обладаем, есть лишь кустарные правила да аспекты интересов. Каждый выхватывает свой собственный фрагмент мира и сооружает для своего частного мира собственную частную же систему, зачастую с герметическими стенами, так что через некоторое время ему кажется, будто он познал смысл и структуру мира. Конечное никогда не обоймет бесконечное. Мир психических явлений есть лишь часть мира в целом, и кое-кому может показаться, что как раз в силу своей частности он более познаваем, чем весь мир целиком. Однако при этом не принимается во внимание, что душа является единственным непосредственным явлением мира, а следовательно, и необходимым условием всего мирового опыта.

Единственными непосредственно познаваемыми вещами мира являются содержания сознания. Это не значит, что я хочу свести мир к представлению о мире, но я хочу этим выделить нечто подобное тому, как если бы я сказал, что жизнь есть функция атома углерода. Эта аналогия демонстрирует ограниченность профессиональной точки зрения, которой я придерживаюсь, как только собираюсь дать вообще хоть какое-нибудь объяснение миру или даже только одной из его частей.

Разумеется, моя точка зрения является психологической, причем точкой зрения тех психологов-практиков, задача которых заключается в том, чтобы быстро разобраться в хаотической путанице самых сложных душевных состояний. Она обязательно должна отличаться от точки зрения психолога, который в тиши лаборатории может спокойно исследовать какой-нибудь отдельный психический процесс. Это то же различие, что существует между хирургом и гистологом. Не являюсь я также и метафизиком, от которого требуется что-либо сказать о бытии вещей, как таковом, – существуют ли они абсолютно или еще что-нибудь в этом роде. Мои предметы лежат в пределах познаваемости.

Прежде всего, мне необходимо уметь схватывать комплексные условия и уметь говорить о них. Я должен уметь доступным образом характеризовать сложное и различать группы душевных фактов. Эти различия в свою очередь не должны быть произвольными, если я хочу добиться взаимопонимания с моим объектом, то есть с моим пациентом. Значит, я вынужден использовать простые схемы, которые, с одной стороны, удовлетворительно отображают эмпирические факты, а с другой – включают в себя общеизвестное и тем самым находят понимание.

Если же теперь мы собираемся сгруппировать содержания сознания, то начнем, согласно старому правилу, с положения: «Нет ничего в разуме, чего бы не было раньше в чувствах».

Сознательное как бы устремляется извне вовнутрь, в нас, в виде восприятий. Мы видим, слышим, осязаем и обоняем мир и тем самым его осознаем. Восприятие говорит нам, что есть нечто. Но оно не говорит нам, что это. Об этом говорит нам не процесс перцепции, а процесс апперцепции. Этот последний процесс является комплексным образованием. Это не значит, что восприятие является чем-то простым, но его комплексная природа скорее физиологическая, нежели психическая. Сложность апперцепции, напротив, психологическая. Мы можем обнаружить в ней взаимодействие различных психических процессов. Допустим, что мы слышим шум, природа которого кажется нам неизвестной. Спустя некоторое время нам становится ясно, что этот своеобразный шум происходит от газового пузыря, образовавшегося в водопроводной трубе центрального отопления. Таким образом, мы поняли, что это за шум. Этим знанием мы обязаны процессу, который называется мышлением. Мышление говорит нам, чем является что-либо.

Перед этим я назвал шум «своеобразным». Называя что-либо «своеобразным», я тем самым подразумеваю некоторый особый чувственный тон, которым обладает вещь. Чувственный тон означает оценку.

Процесс распознавания можно, в сущности, понимать как сравнение и различение с помощью припоминания: если, например, я вижу огонь, то световое раздражение опосредует мне представление об огне. Содержащееся в моей памяти бесчисленное множество образов воспоминаний об огне вступает в связь с только что полученным образом огня; в результате сравнения и различения с этими образами памяти возникает знание, то есть окончательная констатация особенностей только что приобретенного образа. Этот процесс в обиходном языке называется мышлением.

Иначе обстоит дело с процессом оценки: огонь, который я вижу, вызывает эмоциональные реакции приятного или неприятного характера, кроме того, вызванные образы памяти также привносят с собой сопутствующие эмоциональные проявления, которые называют чувственным тоном. В результате предмет кажется нам приятным, желанным, красивым или отвратительным, плохим, негодным и т. д. В обыденном языке этот процесс называется чувствованием.

Процесс предвосхищения не является ни восприятием, ни мышлением, ни чувствованием, хотя язык обнаруживает здесь подозрительно малую способность различения. Можно воскликнуть: «О, я вижу, как горит уже весь дом». Или: «Ясно как дважды два – четыре, что если здесь возникнет огонь, то будет беда». Или: «У меня такое чувство, что из-за этого огня может случиться катастрофа». Соответственно своему темпераменту один будет называть свое предчувствие ясным видением, то есть уподоблять его восприятию. Другой будет называть его мышлением. «Стоит только подумать, и сразу станет ясно, какие будут последствия», – скажет он. Третий, наконец, под впечатлением своего эмоционального состояния будет называть предвосхищение чувствованием. Предвосхищение, или интуиция, является, однако, на мой взгляд, одной из основных функций души, а именно восприятием заключенных в ситуации возможностей. То, что в немецком языке понятия «чувство», «ощущение», и «интуиция» все еще смешаны, объясняется, пожалуй, недостаточным развитием языка, тогда как во французском и английском языках sentiment и sensation, feeling и sensation уже абсолютно разделены, более того, sentiment и feeling отчасти являются вспомогательными словами для обозначения интуиции. В последнее же время слово «интуиция» стало все чаще употребляться и в обиходном английском языке.

Далее, в качестве содержаний сознания можно выделить также процессы воли и процессы влечений. Первые характеризуются как направленные, вытекающие из процессов апперцепции импульсы, природа которых позволяет человеку действовать, так сказать, по своему усмотрению. Последние представляют собой импульсы, проистекающие из бессознательного или непосредственно из тела и имеющие характер зависимости и принуждения.

Процессы апперцепции могут быть направленными и ненаправленными. В первом случае мы говорим о внимании, во втором – о фантазировании, или «мечтании». Первые – рациональны. К последним же, в качестве седьмой категории содержаний сознания относятся также и сновидения. В некотором смысле они подобны осознанным фантазиям, поскольку имеют ненаправленный иррациональный характер. Однако сновидения отличаются от фантазий тем, что их причины, пути и намерения непонятны нашему разуму. Тем не менее, я признаю за ними звание категории содержаний сознания, поскольку они являются наиболее важной и очевидной равнодействующей бессознательных процессов души, которая едва вдается вовнутрь сознания. Этими семью классами, подробное описание которых не входило в нашу задачу, исчерпываются, пожалуй, все содержания сознания.

Как известно, существуют воззрения, согласно которым душевное ограничивается сознанием через отождествление одного с другим. Я не думаю, что мы можем с этим согласиться. Раз мы считаем, что есть некоторые вещи, лежащие по ту сторону нашего восприятия, значит, мы можем говорить также и о душевном, в существовании которого мы можем убедиться лишь косвенно.

Каждый, кто знаком с психологией гипнотизма и сомнамбулизма, знает об известном факте, когда искусственно или болезненно ограниченное сознание не содержит определенных представлений, но ведет себя так, как если бы оно их содержало. Одна женщина с истерической глухотой имела привычку напевать. Врач незаметно садился за пианино и сопровождал очередной куплет в другой тональности, на что больная тут же реагировала продолжением пения уже в новой тональности. У другого пациента была следующая особенность: при виде открытого огня у него возникал «истеро-эпилептический» приступ. При этом его поле зрения было сильно ограничено, то есть он не видел периферией сетчатки (это называют «трубчатым» полем зрения). Но даже если свет попадал в слепую зону, все равно следовал приступ, как если бы пациент этот огонь видел. В симптоматологии таких состояний имеется бесчисленное множество случаев подобного рода, где при всем желании нельзя сказать ничего другого, кроме того, что человек бессознательно воспринимает, думает, чувствует, вспоминает, решает и совершает поступки, то есть делает бессознательно то, что другие делают сознательно. Эти процессы происходят независимо от того, замечает их сознание или нет.

К этим бессознательным душевным процессам относится имеющая немалое значение композиционная работа, которая лежит в основе сновидений. Сон является состоянием, в котором сознание в значительной степени ограничено, однако это отнюдь не значит, что душевное перестает существовать и действовать. Сознание всего лишь отдалилось от него и вследствие беспредметности превратилось в относительную бессознательность. Но, разумеется, душевная жизнь при этом идет своим чередом, равно как и бессознательная душевная жизнь не прекращается во время бодрствования. Доказательства этому найти нетрудно. Эта особая область опыта представляет собой то, что Фрейд назвал «психопатологией обыденной жизни». Наши сознательные намерения и действия часто перечеркиваются бессознательными процессами, само существование которых нас просто ошеломляет. Мы допускаем оговорки, совершаем описки, бессознательно делаем такие вещи, которые прямо-таки с головой выдают то, что мы хотели бы скрыть, или то, о чем мы сами никогда не знали. «Оговорка выдает правду», – говорит одна старая пословица. Факт частой встречаемости таких явлений лежит в основании и диагностического ассоциативного эксперимента, который всегда с пользой применяется там, где отсутствует либо желание, либо возможность что-то высказать.

Однако классические примеры бессознательной душевной деятельности поставляются патологическими состояниями. Вся симптоматика истерии, неврозов навязчивых состояний, фобий, а также большая часть симптоматики Dementia praecox, или шизофрении, – самого распространенного душевного заболевания – основывается на бессознательной душевной деятельности. Поэтому мы можем, пожалуй, говорить о существовании бессознательной души. Она, конечно же, недоступна нашему непосредственному наблюдению – ведь иначе она и не была бы бессознательной, – а может быть только выведена. А наш вывод будет таков: «Это так, как если бы…» – и не более.

Итак, бессознательное также относится к душе. Можем ли мы теперь по аналогии с различными содержаниями сознания говорить также и о содержаниях бессознательного? Ведь тем самым мы постулировали бы наличие в бессознательном другого сознания. Я не хочу останавливаться здесь на этом деликатном вопросе, который обсуждался мною в другой связи, а ограничусь вопросом иным: однородно ли бессознательное по своей природе? На этот вопрос можно ответить только эмпирически, а именно с помощью встречного вопроса: имеются ли веские основания для проведения таких различий?

Я абсолютно не сомневаюсь в том, что любая работа, обычно совершающаяся в сознании, может точно так же протекать и в бессознательном. Существует множество примеров, когда интеллектуальная проблема, оставшаяся не решенной в часы бодрствования, была разрешена во сне. Например, я знаю книжного эксперта, который на протяжении многих дней тщетно пытался изобличить одного мошенника-банкрота. В один из этих дней он безуспешно бился над этим до полуночи, а затем отправился спать. В три часа утра его жена услышала, как он встал и прошел в свой кабинет. Она последовала за ним и увидела, как тот за своим рабочим столом усердно делает записи. Примерно через четверть часа он вернулся в постель. Утром он ничего не помнил. Он снова принялся за работу и обнаружил сделанный его собственной рукой ряд записей, которые целиком и полностью объясняли запутанный случай.

В рамках своей практической работы мне уже более двадцати лет приходилось заниматься сновидениями. Бесчисленное множество раз я наблюдал, как мысли и чувства, которых не было днем, впоследствии проявлялись в сновидении и таким образом косвенно достигали сознания. Сновидение как таковое, несомненно, является содержанием сознания, ведь иначе оно бы вовсе не могло быть объектом непосредственного опыта. Но раз оно выносит материалы, которые прежде не были представлены в сознании, то мы, наверное, должны согласиться с тем, что эти содержания уже и ранее каким-то образом существовали психически в бессознательном состоянии, а в сновидении лишь впервые предстали перед ограниченным сознанием, или, если можно так выразиться, перед «остатками сознания». Сновидение относится к совершенно обычным явлениям. Его можно рассматривать как вторгшуюся в сознание равнодействующую бессознательных процессов.

Будучи вынужденными на основании опыта признать, что все категории сознания могут быть бессознательными и в качестве бессознательных процессов могут воздействовать на сознание, мы тем самым подходим к вопросу, который, вероятно, может показаться неожиданным: имеет ли сновидения само бессознательное? Другими словами: проникают ли также и в эту скрытую мраком область души равнодействующие еще более глубоких и – если это возможно – еще более бессознательных процессов? На этот парадоксальный вопрос пришлось бы ответить, пожалуй, отрицательно как на чересчур авантюрный, если бы не имелось фактических оснований, делающих все же такую гипотезу вполне вероятной.

Прежде всего, нам нужно представить себе, каким должен быть пример, который сумел бы убедить нас в том, что и бессознательное тоже имеет сновидения. Если от нас требуется доказать, что сновидения являются содержаниями сознания, то нам надо просто показать, что оно включает содержания, по своим свойствам и характеру полностью противостоящие прочим, рационально объяснимым и понятным содержаниям. Если же теперь мы захотим доказать, что и у бессознательного есть свои сновидения, то нам нужно аналогично поступить и с его содержаниями. Пожалуй, будет проще всего, если я проиллюстрирую это одним практическим примером.

Речь идет об одном двадцатисемилетним мужчине, офицере. Он жаловался на сильные приступы боли в области сердца, словно там застряла пуля, и на колющие боли в левой пятке. Симптомов, указывающих на органику, не было. Приступы продолжались уже около двух месяцев, и пациент, поскольку порой он не мог даже ходить, был уволен с военной службы. Различные курсы лечения нисколько не помогли. Непосредственный опрос по поводу предыстории его заболевания не выявил никаких отправных точек. У самого пациента тоже не было никаких догадок относительно причин его заболевания. Он производил впечатление бодрого, несколько легкомысленного человека, слегка по-театральному «ухарского», типа «эх, где наша не пропадала!» Поскольку анамнез ничего не дал, то я задал вопрос о его сновидениях. И здесь сразу же выявилась причина болезни. Непосредственно перед возникновением невроза девушка, в которую он был влюблен, отказала ему и обручилась с другим человеком. Он скрывал от меня всю эту историю как несущественную – «Глупая женщина – найдется другая, если не хочет эта – такого парня, как я, это нисколько не беспокоит». Подобным способом он обходился со своим разочарованием и со своей подлинной болью. Теперь же его аффекты вышли на поверхность. Одновременно исчезли боли в сердце, а после нескольких слезных излияний прошел также и ком в горле. «Боль в сердце», поэтический оборот, здесь стала фактом, потому что гордость не позволяла ему переносить эту боль в форме душевного страдания. Ком в горле, так называемый globus hystericus, образуется, как всем известно, от проглоченных слез. Его сознание просто-напросто отстранилось от неприятных для себя содержаний. Поэтому, предоставленные самим себе, они смогли достичь сознания только косвенным путем – в виде симптомов. Такие рационально вполне объяснимые и потому непосредственно очевидные процессы могли бы столь же успешно протекать и в сознании, если бы этому не мешала его мужская гордость.

Что же касается третьего симптома – боли в пятке, то он так и не исчез. Он (симптом) не имеет ничего общего с только что изображенной картиной. Сердце не связано с пяткой, и оно, естественно, не выражает при помощи пятки свою боль. Рациональным путем вообще невозможно понять, почему дело здесь не ограничилось двумя другими симптомо-комплексами. Разумеется, было бы вполне достаточно, и в теоретическом отношении тоже, если бы в результате осознания вытесненной душевной боли появилась нормальная печаль, а вместе с тем наступило бы и выздоровление.

Поскольку сознание пациента не смогло дать мне в данном случае никакой отправной точки относительно пяточного симптома, я снова обратился к прежнему методу, к сновидениям. Пациенту приснилось, что его укусила в пятку змея и он сразу же оказался парализован. Это сновидение внесло ясность в отношении пяточного симптома. У пациента болит пятка, потому что туда его ужалила змея. С таким странным содержанием рациональное сознание ничего поделать не может. Нам удалось непосредственно понять, почему у него болит сердце, но то, что у него должна болеть также и пятка, выходит за рамки рационального понимания. Пациент растерянно стоит перед этими фактом.

Следовательно, здесь мы имеем дело с содержанием, странным образом проникшим в зону бессознательного и возникшим, пожалуй, в другом, более глубоком слое; рациональным путем разгадать его уже невозможно. Следующая аналогия с этим сновидением выражает, очевидно, суть его невроза. Девушка своим отказом нанесла ему укол, который парализовал его и сделал больным. Из дальнейшего анализа сновидения была получена еще одна, новая часть предыстории, которая стала понятной пациенту только теперь: он был любимцем своей несколько истеричной матери. Она чрезмерно жалела его, восхищалась им, нежила, отчего он стал слегка похож на девушку. Спустя некоторое время он неожиданно взял мужской разбег и пошел в армию, где с помощью «ухарства» ему удалось скрыть внутреннюю женственность. Даже мать в известной степени была им шокирована.

Очевидно, речь здесь идет о той самой древней змее, которая издавна была особой подружкой Евы. «Он наступит тебе (змее) на голову, а ты схватишь его за пятку», – говорится в «Генезисе» молодым поколением, пришедшим на смену Еве, руководствуясь гораздо более древним египетским гимном, который нужно было прочесть вслух или спеть каждому, кто был ужален змеей, чтобы выздороветь:

Старость Бога раздвинула его уста,

И на почву стекла слюна.

Своими руками Исис смешала ее с землей

И сделала червя,

Похожего на копье.

Его, неживого, обвила вокруг лица

И бросила свернутого в клубок на дорогу,

По которой любил бродить Великий

Бог по двум своим странам.

Досточтимый Бог, сияя, шел впереди,

В сопровождении богов, служивших фараону,

Как всегда, он вышел на прогулку.

И тут ужалил его почтенный червь.

Он застучал зубами,

Задрожал всем телом,

А яд достиг плоти,

Как Нил достигает своих краев.

Осознанное знание Библии пациентом составляет жалкий минимум. Вероятно, однажды он в рассеянности слышал об укусе змеей в пятку, а потом об этом забыл. Но нечто глубоко бессознательное в нем слышало об этом и не забыло, а в удобном случае снова напомнило – та часть бессознательного, которая, очевидно, любит выражаться мифологически, потому что такой способ выражения наиболее ей соответствует.

Однако какому виду духа соответствует символический или метафорический способ выражения? Он соответствует первобытному духу, язык которого владеет не абстракцией, а простыми естественными и «неестественными» аналогиями. Этот дух почтенной древности столь же далек от той психики, которая вызывает боли в сердце и globus, как бронтозавр от скаковой лошади. Сон о змее раскрывает нам фрагмент психической деятельности, не имеющей уже ничего общего с современной индивидуальностью сновидца. Она совершается, если можно так выразиться, как бы в некоем более глубоком слое, и только равнодействующая ее прорывается в более высокий слой, где лежат вытесненные аффекты, оставаясь одновременно столь же чуждой этому слою, как сон сознанию. И если для того, чтобы понять сон, мы должны применить определенную аналитическую технику, то здесь для того, чтобы суметь постичь смысл детали, возникшей в более глубоком слое, нам необходимы знания мифологии.

Разумеется, мотив змеи не является индивидуальным приобретением сновидца, ибо сны про змею очень часты, даже у жителей больших городов, которые настоящей змеи вообще, наверное, никогда не видели.

Однако можно было бы возразить: змея в сновидении является не чем иным, как наглядно представленной языковой фигурой. Ведь говорят же об определенных женщинах, что они лживы как змеи, говорят о змее-искусителе и т. д. Мне кажется, что в данном случае это возражение вряд ли обоснованно, однако привести строгое доказательство этому было бы, пожалуй, нелегко, потому что змея и в самом деле является распространенной языковой фигурой. Надежное доказательство может быть приведено лишь тогда, когда удастся отыскать случай, в котором мифологическая символика не будет ни распространенной языковой фигурой, ни криптомнезией, – то есть должна быть исключена возможность того, что сновидец читал, видел или слышал где-либо или когда-то был знаком с мотивом сновидения, забыл его, а потом вновь бессознательно вспомнил. Такое доказательство, будь оно найдено, имело бы огромное значение. Оно означало бы, что рационально объяснимое бессознательное, состоящее из, так сказать, искусственных бессознательных материалов, является лишь поверхностным слоем, что под ним лежит абсолютное бессознательное, которое никак не связано с нашим личным опытом. Оно, следовательно, было бы психической деятельностью, независимой от сознательной души и даже верхних слоев бессознательного, не тронутой личным опытом и, наверное, ему недоступной. Это была бы своего рода надиндивидуальная душевная деятельность, коллективное бессознательное, как я его назвал, в противоположность поверхностному, относительному или личному бессознательному.

Прежде чем мы будет искать такое доказательство, я хотел бы ради точности изложения сделать еще несколько замечаний относительно сновидения о змее. Складывается впечатление, что эти гипотетические, более глубокие слои бессознательного, коллективного бессознательного, как бы перевели опыт познания женщин в образ укуса змеей и тем самым возвысили его, по сути, до мифологического мотива. Причина и еще более цель этого поначалу непонятны. Если, однако, мы примем во внимание принцип, согласно которому симптоматик болезни одновременно представляет собой естественную попытку лечения – боли в сердце, например, являются попыткой извержения эмоций, – то, пожалуй, и пяточный симптом мы должны рассматривать как попытку своего рода лечения. Как показывает сновидение, благодаря этому симптому на ступень мифологического события поднимаются не только недавние разочарования в любви, но вместе с тем вообще все прочие разочарования, например, в школе и т. д., – как будто в результате этого пациенту каким-то образом была оказана помощь.

Наверно, это покажется нам совершенно невероятным, однако древние египетские жрецы-врачеватели, воспевавшие укус змеи в гимне о змее Исис, верили в эту теорию; и не только они, но и весь древний первобытный мир всегда верил в волшебство аналогий – здесь речь идет именно о психологическом феномене, лежащем в основе волшебства аналогий.

Мы не можем считать это лишь древним, лежащим далеко в прошлом суеверием. При внимательном чтении текстов месс постоянно наталкиваешься на тот знаменитый «как», которым в зависимости от обстоятельств начинается аналогия, с помощью которой должно произойти изменение. В качестве яркого примера я хотел бы процитировать «Святую субботу» о добывании огня. Как известно, раньше огонь высекался из камня; еще раньше он добывался путем бурения дерева, что было прерогативой церкви. В молитве священников по этому поводу говорится: «Боже, Ты, который через Сына Своего, зовущегося краеугольным камнем, принес огонь Своего сияния верующим: освяти этот новый, высеченный из кремня огонь для нашей будущей пользы». Через аналогию с Христом, как с краеугольным камнем, кремень в известной степени возвеличивается до самого Христа, разжигающего новый огонь.

Рационалист, возможно, посмеется над этим. Но в нас затронуто этим нечто глубокое, и не только в нас, но и в миллионах христиан, пусть мы и называем это всего лишь красотой. Затронутое в нас – это те дальние задние планы, те самые древние формы человеческого духа, которые мы не приобрели, а унаследовали с туманных времен древности.

Если бы такая надиндивидуальная душа существовала, то, наверное, все переведенное на ее язык образов было бы лишено личного, а будь это осознано, то печаль казалась бы нам, наверное, с точки зрения вечности уже не моей печалью, а печалью мира, не обособляющей и разделяющей болью, а болью без горечи, связывающей всех нас, людей, вместе. То, что это может исцелять, – искать доказательств этому нам, наверное, не надо.

Но существует ли на самом деле такая надиндивидуальная душевная деятельность – на этот счет я до сих пор не привел доказательства, которое удовлетворяло бы всем требованиям. Мне бы хотелось сделать это теперь и опять в форме примера: речь идет об одном душевнобольном в возрасте около тридцати лет, страдающем параноидной формой Dementia praecox. Он заболел рано, сразу по достижении двадцатилетнего возраста. С детских лет он являл собою редкую смесь интеллекта, упрямства и фантазерства. Он был обычным приказчиком и служил писарем в одном консульстве. Видимо, в качестве компенсации его крайне скромного существования у него развилась мания величия, и он стал считать себя Спасителем. Он страдал галлюцинациями и временами приходил в состояние сильного возбуждения. Когда же он был спокоен, ему позволяли свободно прогуливаться по коридору. Однажды я застал его там за следующим занятием: он смотрел из окна на солнце, жмурился и при этом как-то странно двигал головой в разные стороны. Он тут же взял меня под руку и сказал, что хочет мне кое-что показать: я должен, глядя на солнце, моргать и тогда я смогу увидеть солнечный penis. Если я буду производить движения головой, то буду одновременно двигать и солнечный penis, а это в свою очередь порождает ветер.

Это наблюдение было сделано мною в 1906 году. В 1910 году, когда я занимался изучением мифологии, мне попалась в руки книга Дитериха – обработка одной части так называемого «Парижского волшебного папируса». По мнению Дитериха, данный отрывок представляет собою литургию культа Митры. Он состоит из ряда предписаний, обращений и видений. Одно из этих видений описывается так: «Подобным образом будет видимой и так называемая труба, источник обыкновенного ветра. Ибо ты увидишь нечто похожее на трубу, свисающую с солнечного диска, бесконечную в направлении запада, как восточный ветер; для того, чтобы увидеть ее в области востока, нужно сделать все то же самое, только повернув лицо в другую сторону». Подходящее для обозначения трубы греческое слово означает духовой инструмент, а словосочетание у Гомера – «густой поток крови». Очевидно, поток ветра устремляется из солнца через трубу.

Видение моего пациента в 1906 г. и изданный только в 1910 г. греческий текст, пожалуй, совершенно независимы друг от друга, так что даже предположение о криптомнезии с его стороны и о передаче мыслей с моей стороны полностью исключается. Нельзя отрицать явного параллелизма обоих видений, однако можно было бы утверждать, что это чисто случайное сходство. В таком случае мы не могли бы ожидать, следовательно, ни связи с аналогичными представлениями, ни внутреннего смысла видения. Но на самом деле все обстоит иначе, ведь эта труба изображена даже не некоторых картинах средневекового искусства в виде своеобразного шланга, спускающегося с небес под юбку Марии. Через него в образе голубя прилетел Святой Дух для оплодотворения девы. Святой Дух, как мы знаем из троицыного чуда, в древнем представлении является могучим ветром, – «ветер веет где хочет». Animo descensus per orbem solis tribuitor – дух спускается с помощью солнечного круга – это воззрение является достоянием всей поздней классической и средневековой философии.

Поэтому я не могу обнаружить в этих видениях ничего случайного, напротив, я усматриваю в них оживление существующих испокон веков представлений, которые могут вновь и вновь обнаруживаться в самых разных головах и в самые разные времена, то есть это не унаследованные представления!

Я так подробно остановился на этом случае умышленно, с целью дать конкретное представление о той глубинной душевной деятельности, то есть о коллективном бессознательном. Обобщая сказанное, мне хотелось бы отметить, что мы должны некоторым образом различать три ступени души: 1) сознание; 2) личное бессознательное, состоящее прежде всего из всех тех содержаний, которые стали бессознательными либо в силу того, что они потеряли свою интенсивность и поэтому оказались забытыми, либо же потому, что от них отстранилось сознание (так называемое вытеснение); кроме того, сюда можно включить те содержания, отчасти перцепции, которые из-за слишком малой интенсивности никогда не достигали сознания и все же каким-то образом проникли в психику; 3) коллективное бессознательное, являющееся вотчиной возможных представлений, но не индивидуальной, а общечеловеческой, и даже общеживотной, и представляющее собой фундамент индивидуальной психики.

Весь это душевный организм в точности соответствует телу, которое хотя и имеет всегда индивидуальные вариации, однако в главных своих чертах является общим для всех людей, и структура которого по-прежнему сохраняет полные жизни элементы, связывающие его с беспозвоночными, а в конечном счете, даже и с простейшими. Теоретически вполне возможно, что из коллективного бессознательного заново рождается не только психология червя, но и психология одноклеточных.

Все мы убеждены, что было бы совершенно невозможно понять живой организм вне его связи с условиями внешней среды. Существует бесчисленное множество биологических фактов – слепота живущей в гроте саламандры, своеобразие кишечных паразитов, особая анатомия приспособленных к жизни в воде позвоночных животных, – объяснить которые можно только реакцией на внешние условия.

То же самое относится и к душе. Ее своеобразная организация также должна быть самым тесным образом связана с условиями внешней среды. От сознания мы можем ожидать приспособительных реакций и проявлений, ибо сознание в известной степени является частью души, ограничивающейся в основном непосредственно происходящими событиями; и наоборот, от коллективного бессознательного, как от общей души, не имеющей временных пределов, мы можем ожидать реакции на самые общие и всегда имеющиеся условия психологической, физиологической и физической природы.

Коллективное бессознательное, видимо, состоит – насколько мы вообще вправе судить об этом – из чего-то вроде мифологических мотивов или образов; поэтому мифы народов являются непосредственными проявлениями коллективного бессознательного. Вся мифология – это как бы своего рода проекция коллективного бессознательного. Наиболее ярко это выявляется в восприятии звездного неба, хаотические формы которого были организованы благодаря образной проекции. Этим же объясняются утверждения астрологии о влиянии звезд; они являются не чем иным, как бессознательным интроспективным восприятием деятельности коллективного бессознательного. Подобно тому, как на небо спроецировались образы расположения звезд, в легендах и сказках или же на исторические персонажи также в свою очередь спроецировались им подобные и прочие фигуры. Поэтому мы можем исследовать коллективное бессознательное двумя способами: либо через мифологию, либо путем анализа индивида. Но поскольку последний материал мне трудно изложить здесь доступным образом, я вынужден буду ограничиться первым. Однако просторы мифологии настолько необъятны, что даже в этом случае нам придется ограничиться лишь несколькими типами. Столь же бесконечно и число внешних условий, поэтому и тут тоже мы имеем возможность остановиться только на некоторых типах.

Как живое тело с присущими ему особыми качествами является системой приспосабливающих к условиям внешней среды функций, так и душа должна обнаруживать подобные же органы или функциональные системы, соответствующие закономерным физическим событиям. Под этим я подразумеваю не функцию восприятия, связанную с органами чувств, а скорее особого рода психические явления, параллельные физическим закономерностям. Так, например, ежедневный путь солнца и смена дня и ночи должны, наверное, психически отображаться в форме запечатленного с давних времен образа. Удостовериться в существовании такого образа теперь невозможно, но то, что мы находим вместо него, являет собой более или менее фантастические аналогии физического процесса: каждое утро из моря рождается Герой-бог, он садится в солнечную колесницу. На западе его поджидает Великая мать, которая вечером его проглатывает. Он странствует в животе дракона по дну полуночного моря. После ужасной борьбы с ночным змеем он вновь рождается утром.

Этот мифологический конгломерат, несомненно, содержит отображение физического процесса, причем это настолько очевидно, что многие исследователи, как известно, считают подобные мифы изобретением первобытных людей для объяснения физических процессов. И здесь верно, по крайней мере, то, что именно на этой материнской почве произросли естественная наука и натурфилософия. Однако я считаю маловероятным, чтобы первобытный человек придумывал вещи, подобные некоторой физической или астрономической теории исключительно из потребности в объяснении.

Итак, первое, что мы можем сказать о мифическом образе, состоит в следующем: очевидно, что в таком фантастическом искаженном виде физический процесс проник в психику и там закрепился, вследствие чего даже сегодня бессознательное по-прежнему репродуцирует подобные образы.

Теперь, естественно, встает вопрос: почему психика регистрирует не реальный процесс, а лишь вызванную им фантазию по его поводу?

Почему это происходит, сразу же становится ясным, если перенестись в душу первобытного человека. Ибо он живет в такой «participation mystique» с миром, как назвал этот психологический феномен Леви-Брюль, что между субъектом и объектом существует далеко не такое абсолютное различие, как в нашем рациональном мышлении. Что происходит вовне, то происходит и в нем самом, а то, что происходит в нем, то происходит и вовне. В связи с этим приведу один очень красивый случай, который я наблюдал, когда останавливался у Элтонов – первобытного племени на Маунт-Элгон в Восточной Африке. У них есть такой обычай: во время солнечного восхода они плюют на руки и подставляют их солнцу, как только оно поднимется из-за горизонта. Поскольку слова «athista» одновременно значит и бог, и солнце, я спросил: «Солнце – это бог?» Они ответили «нет» с таким хохотом, будто я произнес несусветную глупость. Так как солнце в этот момент находилось как раз в зените, я указал на него и спросил: «Если солнце находится здесь, вы говорите, что оно не бог, но когда оно там, на востоке, то вы говорите, что оно бог». В ответ на это наступило растерянное молчание, пока один старый вождь не взял слово и не сказал: «Да, это так. Верно, там вверху солнце не бог, но когда оно восходит, это бог (или тогда оно бог)». Какая из этих двух версий является правильной – первобытному духу безразлично. Восход солнца и связанное с ним чувство избавления являются для него (духа) тем же единым божественным событием, как едины ночь и связанное с ней чувство страха. Естественно, его аффект ближе ему, чем физика, поэтому он регистрирует свои аффективные фантазии; так, ночь означает для него змея и холодное дыхание духа, утро же, напротив, рождение прекрасного бога.

Наряду с мифологическими теориями, выводящими все из солнца, существуют также и лунные теории, которые пытаются представить в той же роли луну. Это результат бесчисленного множества мифов о луне, среди которых немало таких, где Луна является женой Солнца. Луна – это изменчивое переживание ночи. Поэтому она совмещается с сексуальным переживанием первобытного человека, с женщиной, которая является для него тоже событием ночи. Но Луна (Месяц) может быть также и обделенным братом Солнца, ибо аффективные и злые мысли о власти и мести часто нарушают ночной сон. Луна – это то, что нарушает сон, она также и хранилище усопших душ, ибо во сне возвращаются мертвые, а в тревожной бессоннице являются призраки прошлого. Поэтому Луна означает также и безумие. Переживания подобного рода и есть то, что закрепилось в душе вместо изменчивого образа Луны.

Не бури, не гром и молния и не дождь и тучи запечатлеваются в душе в виде образов, а вызванные аффектом фантазии. Однажды я пережил очень сильное землетрясение, и мое первое непосредственное ощущение было таково, как будто я стоял не на хорошо знакомой твердой почве, а на шкуре гигантского животного, которое дрожало. Запечатлелось не физическое явление, а этот образ. Проклятия человека опустошительным грозовым бурям, его страх перед разбушевавшейся стихией очеловечивают страсти природы, и чисто физическая стихия превращается в разгневанного бога.

Подобно тому, как внешние физические условия вызывают аффективные фантазии, их вызывают также и физиологические условия, физиологические влечения. Сексуальность представляется в виде бога плодородия, в виде по-животному сладострастной женщины-демона, в виде самого черта с дионисьими козлиными ногами и непристойным жестом или же, наконец, в виде вызывающей страх, извивающейся змеи.

Голод превращает пищевые продукты в богов, которым мексиканские индейцы ежегодно предоставляли даже каникулы для отдыха, во время которых не употреблялись в пищу привычные продукты. Древние фараоны превозносились как едоки богов. Осирис – это пшеница, сын земли, бог, которого съедают так же, как и Якхоса – таинственного бога элейзинистских мистерий. Бык Митры – это съедобные плоды земли.

Внешние психологические условия оставляют, естественно, такие же мифологические следы. Опасные ситуации, будь то физическая опасность или угроза душе, вызывают аффективные фантазии, а поскольку такие ситуации типичны, то в результате этого образуются и одинаковые архетипы, как я назвал все мифологические мотивы.

Драконы обитают в реках, чаще всего возле бродов или других опасных переправ, джинны и прочая нечисть – в безводных пустынях или в опасных ущельях, духи мертвых поселяются в зловещих зарослях бамбукового леса, коварные русалки и водяные змеи – в морских глубинах и водяных пучинах. Могучие духи предков или боги живут в выдающихся людях, пагубная сила фетиша сидит в чуждом и необычайном. Болезнь и смерть не бывают естественными, а всегда вызываются духами или колдовством. Само оружие, которое убило, – это мана, то есть оно наделено необыкновенной силой.

А как же, спросят меня, обстоит дело с самыми обычными и непосредственными явлениями: с мужем, женой, отцом, матерью, ребенком? Эти самые обычные и вечно повторяющиеся реальности создают мощнейшие архетипы, постоянную деятельность которых можно по-прежнему непосредственно распознать повсюду даже в наше полное рационализма время. Возьмем, например, христианскую догму: Троицу составляют Бог-Отец, Бог-Сын и Бог-Святой Дух, который изображается в виде птицы Астарты, голубя, называвшегося во времена раннего христианства Софией и имевшего женскую природу. Почитание Марии в новой церкви является очевидной заменой этого. Здесь мы имеем дело с архетипом семьи «на небесах», как выразился Платон, интронизиро-ванным в виде последней тайны. Жених Христос, невеста Церковь, купель для крещения «Лоно церкви», как она все еще называется в тексте «Благословенный источник». Святая вода смешивается с солью – своего рода околоплодная жидкость или морская вода. Иерос-гамос, священная свадьба, празднуется только что упомянутыми бенедиктинцами на Святой субботе, где горячая свеча, как фаллический символ, трижды погружается в крестную купель, чтобы оплодотворить воду, предназначенную для крещения, и наделить ее способностью вновь производить на свет крестника. Мана-человек, знахарь, – это pontifex maximus, папа, церковь – mater ecclesia, magna mater магической силы, люди же – беспомощные и лишенные милости дети.

Осадок всего сверхсильного, аффективного и богатого образами опыта предков, связанного с отцом, матерью, ребенком, мужчиной и женщиной, с магической личностью, опасностями душе и телу, возвысил эту группу архетипов бессознательным признанием их огромных психических сил до высших формирующих и регулирующих принципов религиозной и даже политической жизни.

Я обнаружил, что рациональное осмысление этих вещей ничуть не снижает их ценности, даже наоборот, помогает не только почувствовать, но и увидеть их огромное значение. Эта мощная проекция позволяет католику пережить в осязаемой действительности значительную часть своего коллективного бессознательного. Ему не нужно стремиться к авторитету, превосходству, откровению, слиянию с вечным и непреходящим; это есть уже сейчас, и оно ему доступно: в святынях любого алтаря для него живет Бог. И напротив, протестанту и еврею такое стремление присуще, ибо первый некоторым образом разрушил земную плоть божества, другой же ее никогда и не создавал. У обоих архетипы, которые стали для католического христианства видимой и живой действительностью, лежат в бессознательном. К сожалению, я не могу здесь более глубоко вдаваться в достойные внимания различия установки нашего культурного сознания по отношению к бессознательному. Я бы только хотел указать, что вопрос об установке является спорным и относится, пожалуй, к самым большим проблемам человечества.

Это сразу же становится понятным, если уяснить себе, что бессознательное, как совокупность архетипов, является осадком всего, что было пережито человечеством, вплоть до его самых темных начал. Но не мертвым осадком, не брошенным полем развалин, а живой системой реакций и диспозиций, которая невидимым, а потому и более действенным образом определяет индивидуальную жизнь. Однако это не просто какой-то гигантский исторический предрассудок, но источник инстинктов, поскольку архетипы ведь не что иное, как формы проявления инстинктов. А из жизненного источника инстинкта вытекает, в свою очередь, все творческое, а потому бессознательное – это не только историческая обусловленность; оно порождает также и творческий импульс – подобно природе, которая крайне консервативна, но своими актами творения уничтожает собственную же историческую обусловленность. Поэтому неудивительно, что перед людьми всех времен и народов всегда остро стоял вопрос: как лучше всего обходиться с этим невидимым условием? Если бы сознание никогда не было отделено от бессознательного – событие, символизированное и вечно повторяющееся в образах падения ангела и непослушания прародителей, – то эта проблема просто не возникла бы, так же как не возник бы и вопрос о приспособлении к внешним условиям.

Благодаря наличию индивидуального сознания осознаются трудности не только внешней, но и внутренней жизни. Первобытному же человеку влияния бессознательного представляются такой же противоборствующей силой, с которой он должен каким-то образом обходиться, как и противостоящий ему осязаемый внешний мир. Этой цели служат его бесчисленные магические обряды. На более высокой ступени цивилизации этой же цели служат религия и философия, и если такая система приспособления начинает опровергаться и ставиться под сомнение, то появляется общее беспокойство и возникают попытки найти новые, более адекватные формы обхождения с бессознательным.

Однако мы со своими современными представлениями далеки от всего этого. Когда я говорю о силах задних планов души, о бессознательном, и сравниваю их реальность с осязаемым миром, то часто встречаю недоверчивый смех. В ответ на это я должен спросить, сколько в наш образованный век существует людей, которые по-прежнему преклоняются перед теорией маны и призраков, то есть, другими словами, сколько у нас существует миллионов Christian Scientists и спиритов? Я мог бы задать еще ряд подобных вопросов. Они могут наглядно проиллюстрировать тот факт, что проблема невидимой душевной обусловленности по-прежнему столь же жизненна, как и прежде.

Коллективное бессознательное является огромным духовным наследием, возрожденным в каждой индивидуальной структуре мозга. Сознание же, наоборот, является эфемерным явлением, осуществляющим все сиюминутные приспособления и ориентации, отчего его работу, скорее всего, можно сравнить с ориентировкой в пространстве. Бессознательное содержит источник сил, приводящих душу в движение, а формы или категории, которые все это регулируют, – архетипы. Все самые мощные идеи и представления человечества сводимы к архетипам. Особенно это касается религиозных представлений. Но и центральные научные, философские и моральные понятия не являются здесь исключениями. Их можно рассматривать как варианты древних представлений, принявших свою нынешнюю форму в результате использования сознания, ибо функция сознания заключается не только в том, чтобы воспринимать и узнавать через ворота разума мир внешнего, но и в том, чтобы творчески переводить мир внутреннего во внешнее.

Душа и земля

Постановка вопроса «Душа и земля» звучит несколько поэтично. По контрасту здесь невольно напрашивается мысль о «небесной обусловленности» души, подобно тому, как в китайском учении о душе различают души шен и гуй, первая из которых относится к небу, а последняя – к земле. Но так как мы, люди Запада, ничего не знаем о субстанциях души, а потому и не можем ответить на вопрос, есть ли в душе нечто от неба и, наоборот, нечто земное, то, видимо, нам придется довольствоваться тем, что будем вести речь о двух различных способах рассмотрения или о двух внешних аспектах сложного феномена, называемого нами душой. Вместо того чтобы говорить о небесной душе, можно рассматривать душу как не имеющую причинных связей творческую сущность, а вместо того, чтобы постулировать душу гуй, можно понимать ее как некое существо, возникшее в силу определенных причин и воздействий. В соответствии с нашей постановкой вопроса последний способ рассмотрения, пожалуй, вполне пригоден; это значит, что душу следует понимать как приспособительную систему, обусловленную внешними земными причинами. Наверное, мне не стоит специально подчеркивать, что такой подход в причинном отношении будет односторонним; даже если он достигнет своей цели, будет верно схвачена только одна сторона души. Другую сторону проблемы придется оставить без внимания, поскольку она не относится к поставленному мною вопросу.

Что касается самого предмета рассмотрения, то есть душевного феномена, то, пожалуй, было бы нелишним определить, что же следует понимать под «душой». Ведь существуют такие воззрения, в которых «душевное» целиком ограничивается сознанием. Сегодня, однако, мы вряд ли можем согласиться с подобным ограничением. Современная психопатология располагает огромным количеством наблюдений за душевной деятельностью, которая совершенно аналогична по функциям сознанию и все же является бессознательной. Можно бессознательно воспринимать, мыслить, чувствовать, вспоминать, принимать решения и поступать. Все, что происходит в сознании, может происходит также и бессознательно. Почему это так – проще всего понять, если представить функции и содержания души в виде ночного ландшафта, на который падает световой конус прожектора. То, что высвечивается и воспринимается, является осознанным, а то, что находится вне восприятия, в темноте, – это и есть бессознательное, которое тем не менее живет и действует. Если сместить световой конус влево или вправо, то содержания, только что бывшие осознанными, погружаются в бессознательное, а новые содержания попадают в поле света сознания. Исчезнувшие в темноте содержания продолжают действовать дальше, но уже косвенно, проявляясь обычно в виде симптомов, чаще всего таких, что были описаны Фрейдом в «Психопатологии обыденной жизни». Существование бессознательных установок и барьеров можно доказать и экспериментально, с помощью ассоциативного эксперимента.

Итак, если принять в расчет опыт психопатологии, то душа предстает перед нами в виде обширной области так называемых психических феноменов, отчасти осознанных, отчасти же бессознательных. Разумеется, бессознательное пространство души недоступно непосредственному наблюдению – иначе оно и не было бы бессознательным, – о нем можно только лишь судить на основании тех воздействий на сознание, которые являются следствием бессознательных процессов. А наши выводы гласят: «Это так, как если бы…» – и не более того.

Здесь я должен остановиться на сущности и структуре бессознательного более подробно, ибо в противном случае я не смогу дать удовлетворительный ответ на вопрос о земной обусловленности души. В этом вопросе речь, пожалуй, должна идти об истоках и фундаментах души, то есть о вещах, которые с древних времен скрыты от нас в потемках, а не о тех банальных фактах восприятия органами чувств и сознательного приспособления к внешнему миру. Последние являются предметом психологии сознания, а я – как уже было сказано – не хочу сводить душу к сознанию. Душа представляет собой гораздо более обширную и непонятную область опыта, чем строго ограниченный световой конус сознания. К душе относится также и бессознательное.

В предыдущем очерке я попытался дать общее представление о структуре бессознательного. Его содержания – архетипы – это, так сказать, скрытые в глубине фундаменты сознательной души, или – если употребить другое сравнение – ее корни, опущенные не просто в землю в узком смысле этого слова, но и в мир в целом.

Архетипы представляют собой системы установок, являющихся одновременно и образами, и эмоциями. Они передаются по наследству вместе со структурой мозга, более того, они являются ее психическим аспектом. С одной стороны, они формируют чрезвычайно сильное инстинктивное предубеждение, а с другой – являются самым действенным подспорьем в процессе инстинктивного приспособления. В сущности, они представляют собой, если можно так выразиться, хтоническую часть души, то есть ту ее часть, через которую душа связана с природой или, по крайней мере, в которой связь души с землей и миром наиболее заметна. Влияние земли и ее законов на душу проявляется в этих первообразах, пожалуй, особенно отчетливо.

Данная проблема не только очень запутанна, но и весьма деликатна. При обсуждении этого вопроса мы должны считаться с совершенно необычными трудностями, и прежде всего с тем фактом, что архетип и его функцию скорее следует понимать как часть доисторической, иррациональной психологии, а не как рационально продуманную систему. Позвольте мне следующее сравнение: нам нужно описать и объяснить здание, верхний этаж которого был сооружен в XIX столетии, первый этаж датируется XVI веком, а внимательное изучение каменной кладки вскрывает тот факт, что оно было перестроено из башни XI столетия. В подвале мы обнаруживаем римский фундамент; под подвалом находится засыпанная пещера, в верхних слоях почвы которой встречаются каменные изделия, а в глубоких – остатки фауны того времени. Этот образ дает представление о нашей душевной структуре: мы живем на верхнем этаже и лишь смутно осознаем, что нижний этаж является чем-то очень древним. То, что лежит под поверхностью, нами совершенно не осознается.

Разумеется, это сравнение, как и всякое, хромает; ведь в душе ничто не является мертвым реликтом, все живо, и наш верхний этаж – сознание – находится под постоянным влиянием живого и действующего фундамента. Оно, как и все здание, на нем держится. И подобно свободно возвышающемуся над землей зданию, наше сознание тоже в известной степени находится над землей в воздушном пространстве, имея перед собой широкие просторы. Но чем глубже мы опускаемся, тем уже становится горизонт и тем больше мы погружаемся в сумерки близлежащих предметов и, наконец, дотрагиваемся до обнаженной каменистой почвы и тем самым соприкасаемся с глубокой древностью, когда охотники за оленями влачили свое убогое существование, защищаясь от стихийных сил суровой природы. Эти люди находились во власти своих животных инстинктов, без которых их существование было бы невозможным. Неограниченное господство инстинктов не уживается с сильным и развитым сознанием. Сознание первобытного человека сродни сознанию ребенка – оно имеет спорадическую природу. И его мир ограничен так же, как мир ребенка. Более того, в нашем детстве, в соответствии с филогенетическим законом, вновь раздается отголосок предыстории развития рода и человечества в целом. В филогенетическом отношении мы произрастаем из темных и тесных глубин земли. В результате этого самые непосредственные факторы превратились в архетипы, а эти первообразы и влияют на нас в первую очередь; потому-то они и кажутся необычайно сильными. Я говорю «кажутся», поскольку то, что в психическом отношении представляется нам самым важным, не обязательно должно было быть или, по крайней мере, не обязательно должно оставаться таким на самом деле.

Что же представляют собой самые непосредственные архетипы? Этот вопрос прямиком ведет нас к проблеме функций архетипов и тем самым в сердцевину проблемы. Но из чего, собственно, мы должны исходить, отвечая на этот вопрос? Из позиции ребенка, или из позиции первобытного человека, или же, наконец, из позиции развитого современного сознания? Каким образом мы можем распознать архетип? И когда вообще мы должны обращаться за помощью к нашей гипотезе?

Я бы хотел высказать предложение: любую психическую реакцию, несоразмерную с вызвавшей ее причиной, необходимо исследовать относительно того, не была ли она обусловлена в то же время и архетипом.

То, что я под этим подразумеваю, мне хочется пояснить следующим примером. Один ребенок испытывал страх перед своей матерью. Убедившись, что никакой рациональной причины для этого не было, например, угрызений совести у ребенка, или насилия со стороны матери, или чего-нибудь еще в этом роде, а также что с ребенком не произошло ничего, что бы могло объяснить этот страх, я предложил рассмотреть ситуацию через призму представлений об архетипах. Обычно такие страхи наступают к ночи и, как правило, проявляются в сновидениях. Накануне мать приснилась ребенку в образе преследующей детей ведьмы. В данном случае сознательным материалом сновидения была сказка о Гензеле и Гретель. Из этого часто делают вывод, что рассказывать ребенку такие сказки не следует, считая, что здесь и коренится причина страха. Разумеется, это всего лишь ошибочная рационализация, и, тем не менее, ядро истины находится именно здесь, поскольку мотив ведьмы является по меньшей мере вполне подходящей и существующей уже с древних времен формой выражения для детского страха. Потому-то и вообще имеется такая сказка. Инфантильный страх ночи – это типичное явление, повторяющееся всегда и везде и с давних пор выражающееся в типичных мотивах сказок.

Однако сказки – это не что иное, как инфантильные формы легенд, сказаний и суеверий из «религии ночи» первобытного человека. То, что я называю «религией ночи», представляет собой магическую форму религии, смысл и цель которой заключается в обхождении с темными силами, чертями, ведьмами, колдунами и духами. Подобно тому, как детская сказка является филогенетическим повторением древней религии ночи, так и детский страх является повторением психологии первобытного человека, филогенетическим реликтом.

То, что этот реликт проявляет известную жизнеспособность, отнюдь не является отклонением от нормы; ведь страх ночи, в той или иной степени свойственный в условиях цивилизации даже взрослому человеку, безусловно, не есть ненормальное явление. Только чрезмерный страх ночи может считаться ненормальным. И вопрос теперь заключается в следующем: при каких условиях эта боязливость усиливается? Может ли такое усиление объясняться только лишь выраженным в сказке архетипом ведьмы или же для объяснения должны быть приведены еще и другие основания?

Пожалуй, мы можем сделать архетип ответственным только за некоторую незначительную, нормальную, степень боязливости; и наоборот, бросающееся в глаза и кажущееся ненормальным ее увеличение должно иметь особые причины. Фрейд, как известно, объясняет этот страх столкновением инцестуозных устремлений ребенка с запретом инцеста. То есть он объясняет с позиции ребенка. Я нисколько не сомневаюсь в том, что дети могут иметь «инцестуозные» стремления в употребляемом Фрейдом широком смысле этого слова. Но у меня вызывает сомнение, можно ли сразу приписывать эти стремления своеобразной детской психологии. Имеются серьезные основания считать, что психика ребенка по-прежнему зависит от психики родителей, особенно матери, причем настолько, что ее следует рассматривать прежде всего в качестве функционального придатка к психике родителей. Психическая индивидуальность ребенка проявится позже, лишь после того, как будет создана устойчивая непрерывность сознания. То, что ребенок вначале говорит о самом себе в третьем лице, является, на мой взгляд, явным доказательством безличности его психологии.

Поэтому я склонен объяснять возможные инцестуозные тенденции ребенка скорее из психологии родителей, так же как любые детские неврозы должны рассматриваться прежде всего в свете родительской психологии. Так, нередко причиной усилившегося инфантильного страха является особая «закомплексованность» родителей, то есть вытеснение и игнорирование ими определенных жизненных проблем. Все, что осаждается в бессознательном, принимает ту или иную архаичную форму.

Если, например, мать вытесняет комплекс, который ей неприятен и вызывает у нее страх, то ей кажется, что ее преследует злой дух «скелет в шкафу», – как говорят англичане. Эта формулировка означает, что комплекс уже принял форму архетипа. Ее мучают и преследуют «кошмары». Независимо от того, расскажет она теперь или нет «ночную», то есть «страшную», сказку своему ребенку, она заражает его собственной психологией и оживляет в душе ребенка архетипические образы страха. Возможно, у нее существуют эротические фантазии, связанные с другим мужчиной. Ребенок же является наглядным свидетельством ее супружеских отношений. Ее сопротивление им бессознательно направляется на ребенка, который должен быть отвергнут. На архаичной ступени это соответствует его смерти. Тем самым мать превращается в злую, пожирающую детей ведьму.

И в матери, и в ребенке равным образом заложены архаичные возможности представлений, а та причина, которая впервые произвела на свет архетип в процессе человеческой истории и создала его снова и снова, имеется и по сей день, вновь оживляя существующий с давних времен архетип.

Я не случайно выбрал именно этот пример детской манифестации архетипа. Ведь самым непосредственным первообразом является, пожалуй, мать; для ребенка она во всех отношениях – самое близкое и самое сильное переживание, возникающее к тому же в наиболее пластичном возрасте. Поскольку в детском возрасте сознание развито пока еще крайне слабо, то об индивидуальном переживании не может быть и речи: наоборот, мать представляет собой архетипическое переживание; она воспринимается в более или менее бессознательном состоянии не как определенная, конкретная личность, а как мать, как архетип, значение которого изобилует самыми разными возможностями. В последующей жизни этот первичный образ тускнеет и заменяется осознанным, относительно индивидуальным образом, и тогда кажется, что это и есть единственный возможный образ матери. В бессознательном же, напротив, мать, как и прежде, остается могущественным первообразом, который окрашивает и даже определяет в течение индивидуальной и сознательной жизни отношение к женщине, к обществу, к чувствам и к матери, но делает это, разумеется, настолько тонко, что сознание обычно ничего не замечает. Некоторые полагают, что речь идет просто о метафоре. Однако то, что многие мужчины выбирают себе жену, основываясь только на том, что она похожа или, наоборот, не похожа на мать, факт совершенно конкретный. Мать Германия для немцев, как и la douce France для французов, составляет подоплеку политики, которую нельзя недооценивать и пренебрегать которой могут лишь оторванные от жизни интеллектуалы. Всеобъемлющие недра mater ecclesia столь же мало представляют собой метафору, как и земля-матушка, матъ-природа и вообще «материя».

Архетип матери является для ребенка, пожалуй, самым непосредственным. Однако с развитием его сознания в поле его зрения попадает также и отец, оживляя архетип, природа которого во многих отношениях противоположна архетипу матери. Если материнский архетип соответствует китайскому понятию инь, то отцовский – понятию ян. Он определяет отношение к мужчине, к закону и государству, к разуму и духу, к динамике природы. «Отечество» означает границы, то есть определенную локализацию, почва же – это материнская земля, покоящаяся и плодородная. Рейн – это отец, как и Нил, как ветер, буря, гром и молния. Отец – это auctor и авторитет, а потому закон и государство. Он – это то, что приводит само себя в движение подобно ветру, это то, что создает и управляет при помощи невидимых мыслей – воздушных образов. Он – это созидательное дуновение ветра – pneuma – spiritus – atman, дух.

Таким образом, отец также представляет собой могущественный архетип, живущий в душе ребенка. Отец тоже сначала является Отцом, всеобъемлющим образом Бога, динамическим принципом. В течение жизни этот властный образ также отступает на задний план: отец становится имеющей границы, зачастую слишком человеческой личностью. И наоборот, образ отца распространяется на все возможные сферы, соответствующие его значению. Подобно тому, как человек открыл для себя природу не сразу, а лишь спустя некоторое время, также постепенно он открывает для себя государство, закон, долг, ответственность и разум. По мере того, как развивающееся сознание становится способным познавать, важность родительской личности тает. Но место отца начинает занимать человеческое общество, место матери – семья.

На мой взгляд, было бы неверно говорить, что все то, что становится на место родителей, является не более как возмещением неизбежной утраты родительских первообразов. Как раз то, что занимает их место, есть не просто замена, а уже связанная с родителями действительность, проникшая благодаря родительскому первообразу в душу ребенка. Согревающая, защищающая, кормящая мать является также очагом, укромной пещерой или же хижиной и окружающей растительностью. Мать – это также плодородная пашня, и сын ее – божественная пшеница, брат и друг человека. Мать – это дающая молоко корова и стадо. Отец расхаживает взад и вперед, он беседует с другими мужчинами, он охотится, он путешествует, он воюет, он позволяет подобно грозе разразиться своему плохому настроению, мыслями, скрытыми от остальных, он, словно внезапный штормовой ветер, меняет всю ситуацию. Он – это борьба и оружие, причина всех изменений, он – это бык, раздраженный и необычайно деятельный либо апатичный и ленивый. Он – это образ всех стихийный сил, готовых помочь или навредить.

Со всем этим ребенок сталкивается уже в раннем возрасте, отчасти через родителей, отчасти вместе с ними. Чем больше нивелируется и очеловечивается образ родителей, тем сильнее выступают вперед все те вещи, которые прежде имели вид заднего плана и побочного действия. Земля, на которой играл ребенок, огонь, который его согревал, дождь и буря, от которых он замерзал, всегда были реальностями, но сначала они воспринимались и понимались еще только пробуждавшимся сознанием как свойства родителей. Теперь же материальное и динамическое земли как бы сбрасывают с себя вуаль и предстают в качестве самостоятельных сил, носивших прежде маску родителей. Поэтому они являются не заменой, а реальностью, соответствующей более развитому сознанию.

Однако в процессе такого развития кое-что теряется, а именно, незаменимое чувство непосредственной связи и единства с родителями. Это чувство не просто sentiment, а важный психологический факт, который в совершенно другом контексте был назван Леви-Брюллем «participation mystique». Обозначенный этим тем самым не очень понятным выражением факт играет большую роль не только в психологии первобытного человека, но и в нашей аналитической. Выражаясь кратко, этот факт заключается в единстве бытия в общей бессознательности. Пожалуй, мне следует остановиться на этом несколько подробнее: если у двух людей в одно и то же время проявился один и тот же комплекс, то в результате возникает необычный эмоциональный эффект – проекция, вызывающая между ними либо притяжение, либо отталкивание. Если допустим, я и другой человек этого важного факта не осознаем, то тогда я в какой-то степени с ним (человеком) идентифицируюсь и поэтому начинаю относиться к нему так, как относился бы к этому комплексу, будь он мною осознан.

Такая participation mystique существует между родителями и детьми. Известным для всех примером является теща, которая отождествляет себя с дочерью и таким образом как бы вступает в брак со своим зятем; или отец, который считает, что заботится о своем сыне, наивно заставляя его выполнять свои – то есть отцовские – желания, например, в выборе профессии или при женитьбе. И наоборот, столь же известной фигурой является сын, который отождествляет себя с отцом. Но особенно тесная связь существует между матерью и дочерью, что в данном случае может быть доказано даже с помощью ассоциативного эксперимента. Хотя participation mystique является для конкретного человека фактом неосознанным, тем не менее он всегда чувствует момент, когда она прекращает свое существование. Между психологией человека, отец которого еще жив, и человека, отец которого умер, всегда есть определенное различие. До тех пор пока существует participation mystique с родителями, может сохраняться относительно инфантильный стиль жизни. Вследствие participatiun mystique жизнь такому человеку подается извне в форме бессознательных мотиваций, за которые он не несет никакой ответственности, поскольку они не осознаются. Благодаря инфантильной бессознательности бремя жизни может стать или, по крайней мере, может казаться более легким. Такой человек не одинок, бессознательно он существует вдвоем или втроем. Сын все еще как бы находится в утробе матери и оберегается отцом. Отец заново родился в сыне. Мать омолодила отца и тем самым не потеряла своей молодости. Пожалуй, мне не надо приводить доказательства из психологии первобытного человека. Достаточно будет просто на них сослаться.

С расширением и усилением сознания все это исчезает. Происходящее одновременно с этим распространение образов родителей на внешний мир или, скорее, даже вторжение мира в туман детства уничтожает бессознательное единство с родителями. В первобытных инициациях или в обрядах посвящения в мужчины этот процесс осуществляется даже на уровне сознания. Тем самым родительский архетип отступает на задний план; он, если можно так выразиться, больше уже не «констелли-рует». Теперь, правда, возникает определенная participation mystique с родом, обществом, с церковью или нацией. Однако эта партиципация является общей и неиндивидуальной и не предоставляет бессознательному слишком большого поля деятельности. Если кто-нибудь чересчур поддается своему бессознательному и становится слишком простодушным, закон и общество быстро приводят его в сознание. С наступлением половой зрелости появляется возможность для образования новой, личной participation mystique, а вместе с тем и возможность замены утраченного индивидуального компонента в идентификации с родителями. Новый архетип констеллируется следующим образом: у мужчины проявляется архетип женщины, у женщины – архетип мужчины. И эти обе фигуры также были скрыты под маской родительского образа, но теперь они проявляются незавуалированно, хотя и испытывая на себе по-прежнему сильное, зачастую даже решающее влияние со стороны образа родителей. В силу определенных причин, о которых будет сказано ниже, женскому архетипу в мужчине я дал название Анима, а мужскому архетипу в женщине – Анимус.

Чем сильнее бессознательное влияние родительского образа, тем чаще фигура любимого человека выбирается в качестве позитивной или негативной замены родителям. Значительное влияние образа родителей не является отклонением от нормы, напротив, это вполне нормальный, а потому и весьма общий феномен. Даже очень важно, что это так, ибо в противном случае родители не возродились бы в детях, то есть родительский образ был бы утрачен настолько, что перестала бы существовать непрерывность в жизни индивида. Он не смог бы перенести во взрослую жизнь свое детство и в результате на бессознательном уровне оставался бы ребенком, что создает в свою очередь самую благоприятную почву для возникновения в будущем невроза. Он будет страдать от всех тех болезней, которые постигают внеисторических новаторов, будь то отдельные люди или общественные группы.

То, что дети как бы заново вступают в брак со своими родителями, – это в определенном смысле нормально. В психологическом отношении это столь же важно, как важна утрата предков для развития здоровой расы в отношении биологическом. Благодаря этому возникает непрерывность, разумное продолжение жизни прошлого в настоящем. Нездоровыми являются лишь серьезные отклонения в ту или иную сторону.

Поскольку при выборе любимого человека решающим фактором было позитивное или негативное сходство с родителями, то и отделение от образа родителей, а значит и от детства, не было полным. Хотя ради исторической непрерывности детство должно было быть взято с собой, это, тем не менее, не должно идти в ущерб дальнейшему развитию. Когда-нибудь, примерно к середине жизни, погаснет последний слабый свет детских иллюзий – разумеется, речь идет об идеальном гипотетическом случае, ибо многие люди до конца своих дней так и остаются детьми – и из образа родителей выделится архетип взрослого человека, образ мужчины, каким его с давних времен знала женщина, и образ женщины, который тысячелетиями носит в себе мужчина.

Существует много мужчин, которые абсолютно точно, вплоть до деталей, могут сказать, как выглядит образ женщины, который они в себе носят. Но я редко встречал женщин, которые были бы способны набросать такой же точный образ мужчины. Подобно тому как первообраз матери является обобщенным образом всех матерей прошлого, так и образ Анимы представляет собой надиндивидуальный образ, который обнаруживает черты, точь-в-точь совпадающие у многих, совершенно разных в индивидуальном отношении мужчин. Это совпадение здесь столь велико, что на основании этих черт можно было бы воссоздать чуть ли не определенный тип женщины. Поразительно то, что у этого типа полностью отсутствует материнское в обычном смысле этого слова. В лучшем случае она спутница и подруга, в худшем – распутная женщина. Часто эти типы, со всеми их человеческими и демоническими свойствами, бывают достаточно хорошо описаны в фантастических романах, например «She» и «Wisdom\'s Daughter» Райдера Хаггарда, в «L\'Atlantide» Бенуа, фрагментарно в образе Елены во второй части «Фауста», а наиболее кратко и точно в гностической легенде о Симоне Матусе, карикатура которого прослеживается также и в истории об апостолах. Симона Магуса в его путешествиях всегда сопровождала девушка, которую звали Еленой. Симон нашел ее в публичном доме в Тире. Она являла собою новое воплощение троянской Елены. Я не знаю, на каком сознательном уровне мотив Елены и Фауста у Гете опирается на легенду о Симоне. Такую же связь можно обнаружить и в «Wisdom\'s Daughter», где сознательной непрерывности не имеется уже наверняка.

Отсутствие материнского в обычном понимании этого слова указывает, с одной стороны, на полное отделение от образа матери, с другой – на наличие идеи чисто индивидуально-человеческих отношений, не связанных с природной целью продолжения рода. На современной ступени культуры подавляющее большинство мужчин останавливается на материнском значении женщины, отчего и Анима никак не преодолеет инфантильнопримитивную ступень распутной женщины. Из этого следует, что проституция является основным побочным продуктом цивилизованного брака. Однако в легенде о Симоне и во второй части «Фауста» можно обнаружить символы абсолютного взрослого бытия. Это взрослое бытие есть выход за рамки природы. Христианское и буддистское монашество тоже пытается разрешить эту проблему, но только путем принесения в жертву плоти. Полубогини и богини заменяют здесь человеческую личность, которую могла бы поглотить проекция Анимы.

Тем самым мы вступаем в чрезвычайно спорную область, в которую я не хотел бы здесь далее углубляться. Пожалуй, будет лучше, если мы вернемся к более простой проблеме, а именно к вопросу: каким же образом мы можем распознать существование такого женского архетипа?

До тех пор, пока архетип не спроецирован и не становится любимым или ненавистным в каком-либо объекте, он по-прежнему остается полностью идентифицированным с индивидом и помимо его воли будет в нем выражаться. В таком случае, стало быть, в мужчине будет проявляться его Анима. В нашем языке давно уже имеется слово, характеризующее эту своеобразную установку, – «Раздражение». Это выражение лучше всего трактовать как «одержимость Анимой». То есть речь идет о необузданных эмоциях. Хотя слово «Animosität» употребляют в значении неприятного эмоционального состояния, в действительности, однако, Анима может вызывать также и позитивные чувства.

Сдержанность – это типично мужской идеал. Она достигается путем вытеснения эмоций. Чувство же представляет собой специфически женскую добродетель, и, поскольку мужчина ради достижения своего идеала мужественности подавляет все имеющиеся у него женские черты, он вытесняет также и определенные эмоции, считая их проявлением женской слабости. Тем самым в его бессознательном накапливаются женоподобные качества или сентиментальность, которые, прорываясь наружу, выдают в нем существование женского существа. Как известно, именно очень мужественные мужчины наиболее подвержены внутри себя женским чувствам. Исходя из этого факта можно, пожалуй, объяснить, с одной стороны, значительно большее число самоубийц мужского пола, а с другой – нередко встречающиеся силу и стойкость, свойственные как раз очень женственным женщинам. Если тщательно проанализировать вышедшие из под контроля эмоции мужчины и попытаться при этом реконструировать вероятную личность, от которой исходят эти эмоции, то, скорее всего, мы придем к той самой женской фигуре, которую я называю Анимой. Потому-то и в древней религии также было сформировано понятие женской души, «psyche», или «анимы», а церковное средневековье не без психологической причины поставило вопрос: «Есть ли душа у женщины?»

У женщины все как раз наоборот. Если у нее прорывается наружу Анимус, то это не будут чувства, как у мужчины. В таком случае она начинает вступать в дискуссии и что-нибудь громко доказывать. И сколь произвольны и капризны чувства Анимы, столь же нелогичны и неубедительны женские аргументы. Можно прямо говорить о мышлении Анимуса, не признающем ничьей правоты, оставляющем за собой последнее слово и всегда заканчивающемся фразой «а потому!». Анима – это иррациональное чувство, Анимус – иррациональное суждение.

Насколько позволяет судить мой опыт, мужчине всегда легче понять, что такое Анима. У него есть даже совершенно определенный ее образ, и среди огромного числа женщин он всегда может распознать тех, кто больше всего подходит под тип Анимы. Но, как правило, мне всегда стоило большого труда разъяснить женщине, что такое Анимус, и не было ни одного случая, чтобы женщина сумела дать мне конкретные сведения о личности Анимуса. Из этого я сделал вывод, что Анимус, вероятно, вовсе не имеет личности, которую можно было бы понять определенным образом; другими словами, скорее всего, он представляет собой не единство, а множество. Этот факт, по-видимому, связан с особенностями мужской и женской психологии. На биологической ступени основной интерес женщины состоит в том, чтобы удержать одного мужчину, тогда как для мужчины основной интерес – это завоевать женщину, и по своей природе он редко останавливается на одном завоевании.

Таким образом, для женщины решающую роль играет одна мужская личность; и наоборот, отношение мужчины к женщине менее определенное, то есть даже свою жену он может рассматривать как одну среди прочих. Он всегда также подчеркивает законный и социальный характер брака, тогда как женщина видит в нем исключительно личные отношения.

Следовательно, сознание женщины ограничивается, как правило, одним мужчиной, в то время как в сознании мужчины существует стремление к выходу за рамки личного, которое при определенных обстоятельствах может идти вразрез со всем личным. Исходя из этого, мы можем предположить, что в бессознательном эта тенденция должна компенсироваться противоположной. Прекрасным подтверждением этому является относительно строго очерченная фигура Анимы у мужчин и столь же неопределенный полиморфизм Анимуса у женщины.

Я вынужден ограничиться здесь изображением Анимы и Анимуса лишь в общих чертах. Но если бы я описал Аниму просто как первообраз женщины, состоящий в основном из иррационального чувства, а Анимуса – только как первообраз мужчины, состоящий из мнений, то это ограничение зашло бы слишком далеко. Обе фигуры представляют собой обширные проблемы, ибо они являются архаичными формами тех психических феноменов, совокупность которых с древних времен называют душой. Они являются также причиной того, что человек вообще испытывает потребность говорить о душах или о демонах.

Ни одно автономное психическое содержание не является внеличностным или объективным. Объективность, внеличностность – это категория сознания. Все же автономные психические факторы имеют личностный характер, начиная с голосов, которые слышат душевнобольные, и кончая призраками медиумов и видениями мистиков. Это же относится к Аниме и Анимусу, которые тоже имеют личностный характер, что можно выразить не иначе как словом «душа».

Здесь, однако, я хотел бы предостеречь от возможного недопонимания. Понятие души, которое я здесь употребляю, скорее можно сравнить с воззрением первобытного человека, например, с душами Ба и Ка египтян, чем, допустим, с христианской идеей «души», которая уже представляет собой попытку философского осмысления метафизической индивидуальной субстанции. Мое сугубо феноменологическое толкование души категорически не имеет с этим ничего общего. Я не занимаюсь психологической мистификацией, а только пытаюсь научно осмыслить архаичные психологические феномены, лежащие в основе веры в душу.

Поскольку фактический комплекс Анимуса и Анимы наиболее соответствует тому, что все времена и народы описывали как душу, то нет ничего удивительного и в том, что, как только начинаешь подбираться вплотную к содержаниям обоих комплексов, сразу сталкиваешься с привносимой ими с собою необычайной атмосферой мистицизма. Там, где проецируется Анима, тут же возникает удивительное чувство исторической сопричастности, которое Гете облек в слова: «Ах, в те времена, которые уже отжили, ты была моей сестрой или женой моею». А Райдер Хаггард и Бенуа, чтобы воздать должное неизбежному историческому чувству, обращаются к Греции и Египту.

Удивительно, но, судя по моему опыту, этот вид мистического историзма у Анимуса отсутствует. Я бы сказал, что он больше занят настоящим и будущим. У него преобладают законодательные наклонности, он предпочитает говорить о том, какими должны быть вещи, или, по крайней мере, дает аподиктический взгляд на факты, которые как раз и являются довольно спорными и неочевидными, причем делает это столь категорично, что в дальнейшем женщина избавляется от слишком тягостных для нее раздумий.

Я могу объяснить себе это различие опять-таки лишь компенсацией по контрасту. Мужчина в своем сознании планирует заранее и старается создать будущее, тогда как ломать себе голову над тем, кем была чья-то прабабушка, – занятие специфически женское. Но именно эта женская генеалогическая тенденция весьма отчетливо, с английской сентиментальностью, проявилась у Райдера Хаггарда, в то время у Бенуа та же тенденция приобрела пикантный привкус «семейной хроники и скандалов». Проявление в форме иррационального чувства идеи реинкарнации тесно связано с Анимой, в то время как женщина, поскольку она не слишком подчинена рационализму мужчины, признает эти же самые чувства вполне осознанно.

Историческое чувство всегда ощущается как нечто значительное и связанное с судьбой. Поэтому оно непосредственно ведет к проблемам бессмертия и божественного. Даже у рационально-скептического Бенуа умершие от любви люди обретают вечность благодаря некоему особому методу мумификации, не говоря уже о процветании мистицизма в «The Return of She» Райдера Хаггарда – кстати, психологическом документе первого порядка!

Так как сам по себе Анимус не является ни чувством, ни склонностью, то этот изображенный здесь аспект у него отсутствует полностью. И все же в самой глубокой своей сущности он тоже историчен.

К сожалению, для Анимуса нет хороших литературных примеров, поскольку женщины пишут меньше, чем мужчины, и, кроме того, если даже и пишут, то им, видимо, недостает в известной степени наивной интроспекции, или же, по крайней мере, они предпочитают хранить результаты этой интроспекции в каком-то другом месте – возможно, как раз потому, что с этим не связано ни одно чувство. Я знаю только один документ, лишенный этих недостатков, – новеллу Мэри Хэй «The Evil Vineyard». В этом совершенно непритязательном повествовании исторический момент Анимуса выступает искусно завуалированным, что, разумеется, было сделано автором непреднамеренно.

Анимус представляет собой имеющееся a priori бессознательное условие для необдуманного суждения. О существовании такого суждения можно узнать только по тому, какая установка возникнет затем в сознании по отношению к определенным вещам. Здесь я должен привести небольшой пример: в одной семье мать окружила своего сына торжественной обстановкой и придавала ему совершенно несоразмерное значение, что в итоге, сразу по наступлении пубертатного возраста, сделало его невротиком. Причина этой бессмысленной установки стала понятной не сразу. Только после более тщательного исследования было выявлено существование бессознательной догмы, которая звучала так: «Мой сын – грядущий мессия». Это – самый обычный случай проявления общераспространенного у женщин архетипа героя, который в форме суждения проецируется либо на отца, либо на мужа, либо на сына и затем бессознательно регулирует поведение. Прекрасным и хорошо всем известным примером этого является Анни Безант, тоже нашедшая Спасителя.

В истории Мэри Хэй героиня сводит с ума мужа своей установкой, основывающейся на бессознательном и ни разу не высказанном предположении, что он гнусный тиран, которого она должна остерегаться как… Это незавершенное «как» она предоставляет досказать своему мужу, который в конечном счете находит подходящую фигуру тирана Чинкесенто и в результате теряет рассудок. Таким образом, исторический характер отнюдь не чужд Анимусу. Но форма его проявления совершенно иная, чем у Анимы. Так же и в религиозной проблематике суждение у Анимуса перевешивает по сравнению с чувством мужчины.

В заключение я хотел бы также заметить, что Анимус и Анима – это не единственные автономные фигуры, или «души» бессознательного. Но в практическом отношении они являются наиболее близкими и важными. Однако, поскольку мне хотелось бы осветить еще одну сторону проблемы земной обусловленности душевной жизни, я оставлю, пожалуй, эту сложную и деликатную область внутреннего опыта и обращусь к другой стороне, где мы не будем больше кропотливо вглядываться в темные задние планы души, а посмотрим вовне на широкий мир повседневных вещей.

Подобно тому как в процессе развития человеческая душа формировалась под влиянием земных условий, так и теперь этот же самый процесс может в известной степени еще раз повториться на наших глазах. Если мысленно переместить значительную часть европейской расы на чужую землю и в другой климат, то можно ожидать, что эта группа людей, даже если не произойдет смешения с чужой кровью, через несколько поколений испытает определенные изменения психического, а возможно, и физического характера. Совсем рядом – у евреев разных европейский стран – мы можем наблюдать заметные различия, которые в первую очередь объясняются только своеобразием народа-хозяина. Не составляет труда отличить испанского еврея от североафриканского, а немецкого от русского. Даже внутри разных типов русских евреев опять-таки можно найти различие между польским, северорусским и казачьим типами. Несмотря на сходство расы, существуют заметные различия, причины которых неясны. Даже внешне нелегко их точно определить, хотя хороший знаток людей чувствует эти различия сразу.

Величайшим экспериментом по «пересадке расы» является относительно недавнее заселение североамериканского континента преимущественно германским населением. Поскольку климатические условия достаточно различны, то у исходного расового типа можно было ожидать всевозможных изменений. Смешение с индейской кровью ничтожно мало, так что существенной роли оно не играет. Боас считает доказанным, что, по-видимому, уже во втором поколении переселенцев имеют место анатомические изменения, главным образом в размерах черепа. Во всяком случае, у переселенцев сформировался тип янки настолько похожий на индейский, что во время первого своего пребывания на Среднем Западе, увидев поток рабочих, вышедших из ворот фабрики, я заметил своему спутнику, что никогда бы не подумал, что процент индейской крови столь высок. В ответ на это он засмеялся и предложил любое пари, что во всех этих вместе взятых сотнях рабочих не найдется и капли индейской крови. Это было много лет назад, когда я еще не имел представления об удивительной «индеанизации» американского населения. Я проник в эту тайну только после того, как начал заниматься с американцами аналитической психотерапией. Тогда-то и выявились их любопытные отличия от европейцев.

Прежде всего мне бросилось в глаза огромное влияние негра, я имею в виду, разумеется, психологическое влияние, без смешения крови. Эмоциональную открытость американца, особенно его смех, лучше всего изучать в иллюстрированных приложениях американских газет; тот неподражаемый смех Рузвельта в первоначальной форме можно встретить у американского негра. Своеобразная походка со слегка расслабленными конечностями или раскачиванием бедрами, которое так часто можно наблюдать у американок, тоже происходят от негра. Источником вдохновения американской музыки, равно как и танцев, является негр. Проявления религиозного чувства, revival meetings («holy rollers» и прочие ненормальности), – во многом под влиянием негра; а знаменитая американская наивность, как в очаровательной, так и в менее привлекательной форме ее проявления, вполне сравнима с детскостью негра. Необычайно живой темперамент большинства американцев, проявляющийся не только в игре в бейсбол, но и в своеобразном языковом выражении радости, о чем красноречиво свидетельствует непрестанный и безбрежный поток болтовни в американских газетах, вряд ли можно объяснить германскими предками. Он скорее похож на «болтовню» негритянской деревни. Чуть ли не полное отсутствие интимности и связывающая всех между собой массовая общественность напоминают первобытную жизнь в открытых хижинах с абсолютной тождественностью всех членов рода. Мне казалось, что в домах американцев всегда распахнуты настежь все двери и что в американских поселках нельзя найти садовых изгородей. Все напоминало улицу.

Нелегко, конечно, решить в деталях, что следует отнести на счет симбиоза с негром, а что на счет того обстоятельства, что Америка по-прежнему является «нацией пионеров» на целине. Но в целом значительное влияние негра на общий характер народа несомненно.

Разумеется, такое заражение первобытным с тем же успехом можно наблюдать и в других странах, но не в таких размерах и не в такой форме. В Африке, например, белые люди составляют ничтожное меньшинство и поэтому вынуждены, строго соблюдая общественную форму, защищаться от влияния негра – от так называемого «going black». Стоит кому-нибудь из них поддаться влиянию примитивного, и с ним будет кончено. В Америке же из-за своей малочисленности негры оказывают не дегенеративное, а скорее своеобразное влияние, которое, если только не страдать джаз-фобией, никак нельзя назвать вредным.

Удивительно то, что влияние индейца совсем или почти совсем незаметно. Однако упомянутые ранее физиогномические сходства отнюдь не указывают на Африку, а являются специфически американскими. Стало быть, тело реагирует на Америку, а душа на Африку? Пока я должен ответить на этот вопрос так: влияние оказывают только манеры негра. Что же касается души, то это еще вопрос.

То, что в сновидениях моих американских пациентов негр, как выражение неполноценной стороны их личности, играет немаловажную роль, – факт вполне естественный. В аналогичном случае европейцу снились бы бродяги или иные представители низших слоев населения. Однако большинство сновидений, особенно в начале аналитического лечения, поверхностны. И только в ходе серьезного, глубокого анализа наталкиваешься на символы, связанные с индейцем. Прогрессивная тенденция бессознательного, другими словами, мотив его героя, выбирает в качестве своего символа индейца. Так, на некоторых монетах Соединенных Штатов изображена голова индейца, что свидетельствует об уважении к ранее враждебным, а теперь индифферентным индейцам. Одновременно это является выражением только что упомянутого факта, что американский мотив героя выбрал себе в качестве идеальной фигуры индейца. И конечно, ни одному американскому правительству не пришло бы в голову поместить на своих монетах портрет Цетевайо или другого какого-нибудь негритянского героя. Монархические государства предпочитают изображать на своих монетах портрет властителя страны, демократические любят иные символы своих идеалов. Пример такой американской фантазии о герое подробно мною обсуждается в книге «Метаморфозы и символы либидо». Я мог бы дополнить его еще дюжиной аналогичных примеров.

Герой всегда олицетворяет собой самое высокое и самое сильное стремление или, по крайней мере, то, каким это стремление должно быть, а значит, и то, что хотелось бы осуществить в первую очередь. Поэтому всегда важно, какой из фантазий наполняется мотив героя. В американской фантазии о герое главную роль играет индейский характер. Отношение американцев к спорту совершенно несопоставимо с европейским уютом. Только индейские инициации могут посостязаться с беспощадностью и жестокостью сурового американского тренинга. Потому-то и вызывают восхищение успехи американского спорта. Во всем, к чему американец стремится по-настоящему, проявляется индеец; в чрезвычайной концентрации на определенной цели, в упорном ее преследовании, в стойком перенесении огромных трудностей целиком проявляются все легендарные добродетели индейца.

Мотив героя имеет отношение не только к общей жизненной установке, но и к религиозной проблеме. Абсолютная установка – это всегда установка религиозная, и, где бы человек ни абсолютизировался, везде проявляется его религия. Я обнаружил также, что и религиозный аспект образа героя у моих американских пациентов является преимущественно индейским. Основными фигурами в индейских формах религии являются шаман, знахарь и заклинатель духов. Первым же американским изобретением в этой области, ставшим важным и для Европы, был спиритизм, вторым – христианская наука и прочие формы ментального лечения. Христианская наука представляет собой ритуал заклинания, демоны болезни отвергаются, строптивое тело воспевается по определенным формулам, а соответствующая высокому культурному уровню христианская религия используется для лечения колдовством. Нищета духовного содержания ужасающа, однако христианская наука жива, она обладает необычайной силой и творит чудеса, которых не встретишь в официальных церквах.

Нет на свете страны, где бы «крепкое слово», колдовская формула, называемая «лозунг», было бы более эффективным, чем в Америке. Европеец посмеивается над этим, но он забывает, что вера в волшебную силу слова может сдвинуть горы. Сам Христос был Словом. Эта психология стала нам чуждой. Но она жива в американце. Потому и неизвестно, что еще Америке предстоит в будущем.

Итак, американец представляет для нас причудливую картину: европеец с манерами негра и душой индейца. Он разделяет судьбу всех узурпаторов чужой земли. В Австралии есть первобытные племена, которые утверждают, что нельзя присваивать себе чужую землю, потому что на ней обитают чужие духи предков, которые будут вселяться в новорожденных. В этом заключена великая психологическая истина. Чужая земля ассимилирует завоевателя. Но в отличие от латинских завоевателей в Центральной и Южной Америке североамериканцы благодаря строжайшему пуританству сохранили европейский уровень; однако они не смогли воспрепятствовать тому, чтобы души их индейских врагов не стали их собственными. Необетованная земля повсюду содержит в себе нечто такое, что опускает, по крайней мере, бессознательное на ступень туземного жителя. Таким образом, у американца возникает дистанция между сознательным и бессознательным, которую не встретишь у европейца, – разрыв между сознательной высочайшей культурой и неожиданной бессознательной примитивностью. Но такой разрыв является психическим потенциалом, придающим американцу радость предпринимательства и просто-таки завидный энтузиазм, которого мы не знаем в Европе. Именно из-за того, что мы все еще пребываем во владении духов наших предков, то есть из-за того, что для нас все исторически опосредствованно, мы находимся в контакте с нашим бессознательным, однако именно этим контактом мы и связаны по рукам и ногам. Мы настолько охвачены исторической обусловленностью, что для того, чтобы собраться с силами и вести себя, например, в политическом отношении не так, как пятьсот лет назад, необходима уже грандиозная катастрофа. Контакт с бессознательным приковывает нас к нашей земле и делает нас чрезвычайно тяжкими на подъем, что с точки зрения прогресса, разумеется, не является полезным. Но я бы не хотел говорить слишком дурно о нашем отношении к доброй земле-матушке. «Plurimi petransibunt», тот, однако, кто остается на своей земле, обладает долговечностью. Отдаление от бессознательного и тем самым от исторической обусловленности означает лишенность корней. Это представляет собой опасность для покорителя чужой земли; но это опасно также и для того, кто из-за пристрастия к какому-нибудь «изму» теряет связь с темными, материнскими, земными первоосновами своей сущности.

Приложение 3 Учение Платона о душе

1. Антропологический аспект

Во времена Платона, как и сегодня существовало дна мнения о душе:

1) душа умирает вместе с телом, становится ничем и уходит в небытие.

2) смерть для души – это перемена, переселение в другое место.

Платон считал, что душа бессмертна, а если же душа бессмертна, то смерть это всего лишь переход в какой-то иной мир. Представления

Платона об ином мире отражены в сю произволениях, таких как «Фодон», «Фсдр», «Горгий» и «Тимсй». Описывая иной мир, он опирается на произведения Гомера, Пиндара и Эсхила.

«Аид – по незримый мир, куда душа уходит после смерти в сопровождении своего гения. Дорога, которая ведет туда, не простая и не единственная, и на ней должны иметься многие распутья н перекрестки» («Федон»).

Иной мир – это мир. в котором над душой происходит суд. и судят ее сыновья Зевса Минос, Радамант и Эак. которые, оценивая ее образ жизни на земле с точки зрения божественного закона, выносят свой вердикт, тем самым, определяя дальнейшую судьбу души. Это мир воздаяний, следовательно, там есть области, соответствующие чистой и духовной жизни, и области, в которых душа расплачивается за все свои прегрешения. Там душа проводит около тысячи лет, так что и награда и наказание в десятикратном размере превышают вызвавшие их причины.

В ином мире время как бы удлиняется, течет более медленно, чем в мире проявленном. Этот мир многообразен и делится на уровни, а движение, которое там осуществляет душа, является движением но вертикальной оси, на одном конце которой находится Тартар, а на другом – Олимп.

Иной мир имеет и свой ландшафт: горы, реки, озера, огненные области и пустыни. Там протекают реки, среди которых особо выделяются четыре, соответствующие четырем стихиям и сторонам света: Ахеронг, Перифлегетонт, Кокит и Океан Там же находятся и озеро Млемосины и река забвения – Лета. Есть и границы, отделяющие мир иной от мира видимого. В мифе об Эре, которым Платон завершает «Государство», невидимый мир четко разделен на правое верхнее пространство – небесное – и левое нижнее – подземное. В одном душа очищается от всего телесного и чувственного, в другом она вознаграждается согласно се заслугам (созерцает истину). Таким образом, посмертное существование является процессом очищения от прошлого опыта и возобновления сил для того, чтобы, вернувшись снова на землю, продолжить долгий путь узнавания самого себя, своей подлинной природы.

По истечении назначенного срока души выбирают свою следующую жизнь, и при этом выборе большинство душ исходит из опыта и привычек предыдущей жизни; этот выбор, утвержденный Мойрами – богинями судьбы, после нисхождения души в тело становится для нее реальностью.

Платон утверждает, что смерть обнажает душу. По преданию, в древние времена суд над душой осуществлялся в последний день жизни человека, перед его смертью. Одни люди приходили на этот суд в лучших одеждах, украшенные своим знатным происхождением, славой, властью и богатством, и, к тому же, приводили с собой свидетелей, подтверждающих правдивость всех их слов. Другие, не имея таких возможностей, приходили такими, какие есть, – не нарядные, некрасивые. Были и те, которые многим не нравились и против которых могли быть обвинительные выступления. Все это создало путаницу, поскольку внешний вид часто обманывал судей, и те, кого по заслугам должны были отправить в Тартар, попадали на Острова Блаженных, и наоборот.

Чтобы решить проблему, Зевс приказал вершить суд над душой после смерти, чтобы на суде она представала обнаженной. С тех пор люди не знают день своего ухода и приговор над душой выносится на основании не внешних признаков, а ее внутренних качеств.

После смерти «делаются заметными все природные свойства души и все следы, которые человек оставил на душе каждым из своих занятий» («Горгий»).

Значит, смерть обнажает душу, отделяет от нее все, что человек имел, с чем отождествлял себя в течение жизни: от имущества до положения в обществе. Она убирает все ложные опоры и все то, что по своей природе не является частью самой души.

Смерть оставляет человека наедине с самим собой – таким, каким он себя сделал при жизни, и для него, как и для судей, становятся видимыми все достоинства и недостатки, которыми он наделил свою душу. Они и есть нами приобретенное имущество, то, что всегда несем с собой. Если человек жил несправедливо, его душа покрыта рубцами ложных клятв и поступков, искривлена самолюбием, и в ней нет ничего прямого, потому что она не стремилась к истине и не знала истины. А справедливой душе присуща красота. Оставаясь равнодушной ко всему тому, что ценит большинство людей, стремясь найти истину и делаться лучше, человек, думающий о смерти, живет жизнью, которая будет полезна не только здесь, но и в Аиде («Горгий»).

Суд над душой является своего рода психостазией, которая включает в себя разделение всего, что прожили, по двум признакам; все, что с нами происходит, мы психологически воспринимаем как единое, неделимое целое, как одну жизнь, хотя на самом деле она является смешением двух форм существования человека. Этим формам соответствуют две дороги, которые от распутья, где происходит суд над душой, ведут к двум областям иного мира. Распутье напоминает священную для пифагорейцев букву Y, символизирующую весы, на которых взвешивается душа. Одной из дорог, ведущих от распутья, соответствуют титанические деяния, а другой – дионисийские. Одна удаляет душу от Блага, другая приближает. Одна является дорогой Венеры земной, а другая Венеры небесной. Все, что происходит с душой, либо наносит ей раны, либо очищает и возвышает ее. В пифагорейской школе психостазия практиковалась ежедневно. Перед сном ученики оценивали прожитый день, отвечая на вопросы: «В чем согрешил сегодня?», «Что сделал?», «Что должного не исполнил?»

Как говорит Платон, на душу надо смотреть глазами судей мира иного, и это значит вести внутренний диалог со своей совестью, не оправдывая и не обманывая себя. Лишь возвысившись над собой, мы обретаем это ясное видение, дающее ответ на вопрос: стали ли мы сегодняшние лучше нас вчерашних?

2. Гносеологический аспект

Знание, как говорит Платон, есть воспоминание о том, что душа видела раньше (в Аиде), Прежде чем покинуть невидимый мир, после длинного и изнурительного путешествия душа приходит на равнину, где нет никакой растительности, и там пьет воду из реки Леты, которая приносит ей забвение всего, что происходило с ней в ином мире. После этого она отправляется в новое тело в сопровождении своего гения судьбы, который должен сопровождать ее в новой жизни.

В ином мире находится также озеро Мнемосины – матери муз и всего того, что возобновляет и укрепляет воспоминания о Небе. Воды этого озера по праву могут пить лишь души героев-философов, родственные Эросу и движимые им в их страстном стремлении к божественному образу жизни.

Павсаний пишет, что, приходя к пещере Трофония, которого считали сыном Аполлона, паломник, желавший услышать совет или узнать свое будущее, сначала пил воду из источника Леты, а потом, когда выходил, из источника памяти. Обращаясь к божественному, он должен был забыть все земные заботы и волнения, мучающие душу, а уходя от него, закрепить в своей памяти все, что видел и созерцал в пещере.

Но в пещеру можно войти не только забыв все, что отягощает душу; можно забыть также все, что связывает ее с небом. Это символическое значение она принимает в «Государстве», где Платон чувственный мир сравнивает с пещерой, в которой живут люди, прикованные цепями к своему месту. Они не могут двигаться, и все, что они видят и изучают, – это тени вещей, которые отражаются на стенах. При этом они не догадываются, что их знание является знанием теней, а не подлинной реальности, которая находится снаружи и является причиной существования иллюзорного мира.

Как узнать эту другую реальность, если она недоступна чувствам? Как научить добродетели, если она относится к этому другому, сверхчувственному знанию? Отвечая на этот вопрос, Платон отождествляет знание с воспоминанием. Познание идей возможно потому, что истина изначально существует в душе, она созерцала ее еще до своего нисхождения в круг необходимости и в той или иной мере помнит истину, и настолько, насколько ее помнит, является мудрой, а значит – свободной.

В «Федре» Платон сравнивает душу с крылатой колесницей. Если в случае богов и кони, и возничие благородного происхождения, то у смертных один из коней прекрасен, добр и послушен, а другой наделен противоположными качествами: он тяжел и тянется к земле. Совершая путешествие по небесному своду, души богов и души людей созерцают мир идей и истину, которая является амброзией, пропитанием души. В силу своего несовершенства человеческие души то поднимаются, то опускаются, и в конечном итоге их крылья ломаются и они входят в цикл перерождений. Те из них, которые видели больше, больше и помнят, им легче восстановить утраченную способность летать. Находясь в теле, душа посредством вещей чувственного мира, являющегося отражением мира идей, может вспомнить то, что раньше созерцала. Пребывание в чувственном мире имеет задачу восстановить те знания, которыми она обладала, а не превратить ее в своего узника. Говоря иначе, чувственный мир должен для души играть роль символа или знамения другой реальности, быть для нее посредником и мостом, который от видимого, известного ведет в невидимое, неизвестное.

В душе изначально заложено все, что находится в мире идей, хотя в меньшей степени и в не проявленном виде – так же, как в семени заложено знание того, чем оно может и должно стать. Рост и проявление скрытых потенциалов и есть процесс припоминания.

А это значит, что душа может вспомнить ясно лишь то, чем она уже стала, и интуитивно предчувствовать то, чем может стать в дальнейшем. Способности, которыми мы уже владеем, это те знания, которые приобрели раньше – в течение предыдущих воплощений. В той мере, в какой мы ими владеем, они предшествуют опыту, являются тем, что знаем априори. Подобное мы встречаем в глубинной психологии, где архетипы обозначают врожденную способность души расти в определенном направлении, они подобны имеющим один и тот же исток руслам рек, по которым движется душа в процессе своего роста, и в своей сумме являются суммой всех потенциальных возможностей человеческой психики.

Подлинное знание – это умение выбрать подлинное благо, и этим оно отличается от неведения, которое, выбирая, не знает природу того, что выбирает. Именно поэтому при выборе образа жизни душа выбирает худшее, считая его лучшим.

Вспомнить значит, подобно Зевсу, родить в душе Афину во всем ее боевом облачении, это значит прозреть и видеть то, чего раньше не видели, и это прозрение приходит внезапно, подобно вспышке света, которая делает видимыми те слои души, которые раньше находились в темноте самозабвения.

3. Структура души и виды добродетели

3.1. Структура души

Платон говорит, что внешне душа кажется одним существом, но на самом деле она является соединением троих: человека, льва и химеры, которые накрепко срослись друг с другом. Неразумный человек кормит своего многоголового зверя, а внутреннего человека морит голодом; разумный, напротив, стремится в своей душе наладить справедливость. Он укрощает льва, облагораживает в химере все кроткое и препятствует развитию ее диких качеств, которые губят душу. Каждой из трех частей души присущ свой тип совершенства, своя добродетель: разумному началу – мудрость, яростному – храбрость, а вожделеющему – умеренность.

3.2. Виды добродетели

Принимая идею бессмертности души и понимая, что в таком случае смерть отнимает у человека всё, кроме души, Платон приводит нас к мысли о том, что человек должен заботиться о душе, а заботиться – это значит очищать душу. Платон символически отождествляет ее с морским божеством Главком, к телу которого за долгое время пребывания в морских глубинах прикрепилось много грязи. Он весь покрыт ракушками, водорослями и песком, а тело его изломано и изуродовано волнами, так что он больше похож на чудовище, чем на божество.

Душа пребывает в подобном состоянии, и она должна стряхнуть с себя все лишнее – все, что, делая ее тяжелой и бесформенной, не позволяет ей узнать самое себя. Она нуждается в очищении от всего, с чем срослась в течение многих перевоплощений.

Платон неоднократно подчеркивает, что душу портят несправедливость, невоздержанность, трусость и невежество и другие пороки, делающие ее узником тела. Очищение души у Платона связано с телесной и умственной дисциплиной, которая внутренне трансформирует человека и уподобляет его божеству.

«Благоразумие, справедливость, мужество и мудрость являются средствами такого очищения» («Федон»). Все эти достоинства являются целью философского поиска, и по мере очищения мы открываем их внутри себя. Очищение подобно восстановлению зрения души, ее способности видеть ясно, созерцать Благо и творить благо. Благодаря этому внутреннему зрению человек способен различать добро и зло, добродетель и порок, как и то, что не является ни тем, ни другим. Правда, Платон говорит и о добродетели-привычке, которая не является внутренним достоянием человека. Если человек действует хорошо лишь по привычке, а не исходя из знания, его поведение будет лишь рефлексией на окружение, так как этот образ действия является не достоянием самого человека, а достоянием окружения.

Другими словами добродетель, приобретенная воспитанием, нестабильна, она легко ускользает из души вместе с «правильным мнением», на которое она опирается. Добродетели необходимо привязать к душе посредством диалектики, которая для Платона является не чисто логическим упражнением, а в первую очередь средством внутреннего преображения.

(Цит. Платон. Диалоги. М., 1986.)

Приложение 4 Краткий обзор изменений в DSM-S

Переводы Елены Можаевой

Новая американская классификация психических расстройств DSM-5 вышла в мир

Нидерландский De Psychiater публикует краткий обзор изменений в новом варианте американской классификации психический расстройств DSM-5:

"DSM-5 состоит из трех разделов: это (1) вступительная часть с инструкцией по использованию и предупреждением о судебно-психиатрическом применении DSM-5; (2) диагностические критерии и коды для рутинного клинического использования; и (3) инструменты и техники для обоснования процесса принятия клинических решений.

Главные изменения:

Расстройства нейроразвития (Neurodevelopmental Disorders)

Тяжесть расстройства определяются не по IQ, а по уровню адаптивного функционирования. Речевые расстройства вошли в новую категорию "расстройство социальной коммуникации", у которой часть синдромов совпадает с "расстройством аутистического спектра". Категория "расстройства аутистического спектра" появляется взамен существовавших в DSM-4 диагнозов аутизма, синдрома Аспергера, дезинтегративного расстройства детского возраста и неуточненного общего расстройства развития – все они прекращают свое существование в качестве самостоятельных диагнозов. СДВГ может начаться позже (до 12) и он иначе рассматривается в разных сферах. Расстройства обучения и двигательные расстройства организованы в этой главе по-другому и отчасти объединены.

Расстройства шизофренического спектра и иные психотические расстройства (Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders)

Для диагноза шизофрении теряют свой особый вес симптомы первого ранга Шнайдера. Для постановки диагноза впредь требуется один позитивный симптом. Подтипы убраны – в пользу дименсионального показателя тяжести. Для шизоаффективного расстройства подчеркивается аспект настроения, а при бредовом расстройстве уже больше не исключается вычурное содержание – хотя оно и оценивается отдельно. Расширен раздел "кататония": этот код теперь может проставляться как смежный диагноз (уточняющий показатель) при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах.

Биполярное и аналогичные расстройства (Bipolar and related disorders)

Биполярное и аналогичные ему расстройства теперь отделены от депрессивных расстройств и выделены в отдельную категорию. Дается более четкая дефиниция мании и вводятся уточняющие показатели для смешанных эпизодов, что понижает порог расстройства. Добавлены остаточная подкатегория "прочих" и уточняющий показатель для симптомов тревоги.

Депрессивные расстройства (Depressive disorders)

Добавлены "дисрегулирующее расстройство настроения" (disruptive mood dysregulation disorder) и предменструальное дисфориче-ское расстройство (premenstrual dysphoric disorder). В один диагноз объединены хроническая депрессия и дистимия, теперь это "стойкое депрессивное расстройство (дистимия)" с рядом уточняющих показателей. Большое депрессивное расстройство осталось практически без изменений, правда, для "подпороговой" симптоматики введен уточняющий показатель "смешанные проявления". Также введен уточняющий показатель для тревожного дистресса. Убраны основания для исключения для горя.

Тревожные расстройства (Anxiety disorders)

Обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое расстройство по нейрофизиологическим и эпидемиологическим основаниям вынесены в отдельные главы (см. ниже). Незначительно адаптированы разнообразные критерии фобии, и разъединены агорафобия и паника. Панические атаки могут выступать в роли уточняющего показателя при других диагнозах. Диагнозы "тревожное расстройство отделения от матери" (separation anxiety disorder) и селективный мутизм перестали быть специфическими "детскими" диагнозами.

Обсессивно-компульсивное и аналогичные расстройства (Obsessive-compulsive and related disorders)

Для обсессий и для "Телесного дисморфического расстройства" добавлены уточняющие показатели тяжести и критики, в т. ч. "бредовой характер". То же касается и "патологического собирательства" (Hoarding Disorder) – совершенно нового диагноза в DSM-5, равно как и "экскориации" (Excoriation (Skin-Picking) Disorder). Сюда же вошла три-хотилломания, и, помимо этого, добавлены экзогенные причины ОКР, в частности, вследствие приема ПАВ и лекарственных средств, а также в связи с иными медицинскими состояниями.

Расстройства, обусловленные воздействием травмы и стрессоров (Trauma– and stressor-related disorders)

Как для острой травмы, так и для посттравматического стрессового расстройства изменен критерий стрессора: теперь при постановке диагноза учитывается переживание, полученное в роли свидетеля и косвенное воздействие стрессора. Также исключено требование непосредственного переживания страха, ужаса или чувства беспомощности. Разъединены избегание и эмоциональное уплощение, и при этом к эмоциональному уплощению добавлено в т. ч. стойкое подавленное настроение. К уже известным симптомам возбуждения добавлены бесшабашность, (ауто)деструктивное поведение, раздражительность и агрессия. Для детей и подростков в пубертате используются пониженные диагностические пороги. Без изменений осталось расстройство адаптации. В эту главу перенесено реактивное расстройство привязанности (Reactive attachment disorder).

Диссоциативные расстройства (Dissociative Disorders)

Различные изменения были внесены в критерии диссоциативного расстройства идентичности, включая, например, восприятие перехода (перемены) идентичности третьими лицами. Деперсонализация и дереализация объединены в одно расстройство. Диссоциативные фуги перестали быть отдельным диагнозом, и стали уточняющим показателем в "диссоциативной амнезии".

Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства (Somatic symptom and related disorders)

Это то, что ранее называлось соматоформными расстройствами. Из DSM убраны расстройство соматизации, ипохондрия, болевое расстройство и неуточненное соматоформное расстройство. Диагноз "расстройство с соматическими симптомами" может ставиться наравне с диагнозом из иной медицинской специальности только если соматические симптомы сочетаются с абнормальными мыслями, чувствами и поведением. Необъяснимые медицинские симптомы играют решающую роль только при ложной беременности и конверсии (т. е. функциональном расстройстве с неврологической симптоматикой). В остальных случаях в этой группе следует искать позитивную симптоматику.

Расстройства, связанные с едой и питанием (Feeding and Eating Disorders)

Сюда попали бывшие "детские" диагнозы, как "пика" (поглощение несъедобных веществ) и "руминация" (т. е. отрыгивание еды с повторным пережевыванием), но для них снят возрастной критерий. Есть и новый диагноз: "избегающий /ограничительный прием еды" (Avoidant/ Restrictive Food Intake). Анорексия больше не требует аменореи и эпизодов обжорства, хотя для нервной булимии и для новой категории "расстройство, связанное с употреблением за раз большого количества еды" (Binge-Eating Disorder) приступы обжорства должны случаться по крайней мере раз в неделю.

Расстройства сна и бодрствования (Sleep-Wake Disorders)

Разделения на подлинно психиатрические и иные ("соматические") расстройства сна в DSM-5 уже нет, учитывая исходную концепцию о смежном характере диагнозов. В главе представлено большое количество расстройств сна, описываемых через физические характеристики в связи с циркадными ритмами и нарушениями дыхания. В эту группу включен "синдром беспокойных ног" (Restless legs syndrome) и "поведенческое расстройство, связанное с фазой быстрых движений глаз" (REM Sleep Behavior Disorder). Большой диагностический выбор предрасполагает уйти от использования "неуточненных" диагнозов.

Сексуальные дисфункции (Sexual Dysfunctions)

С целью избежать гипердиагностики, пороги диагнозов в этой группе подняты. Вагинизм объединен с диспареунией в категорию "генитально-тазовые боли/ расстройство пенетрации (Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder). Убрано расстройство сексуального отвращения (sexual aversion disorder). Для всех расстройств выделяются подтипы с учетом психологических или сочетанных факторов, ситуации и достижений.

Гендерная дисфория (Gender Dysphoria)

Это новая категория, считающаяся самостоятельной. Нуждается в дальнейших исследованиях и разработке.

Расстройства поведения и импульсного контроля (Disruptive, impulse control, and conduct disorders)

Это тоже новая глава, в которую отчасти вошла исчезнувшая глава "Расстройства, обычно впервые диагностируемые в детском и подростковом возрасте". Помимо разнообразных расстройств импульсного контроля, сюда попало и антисоциальное личностное расстройство, сдублированное из главы о личностных расстройствах. Пересмотрены и утяжелены критерии для оппозиционно-вызывающего расстройства. В расстройстве поведения (Conduct Disorder) убраны основания для исключения диагноза, но добавлен уточняющий показатель "бессердечнохолодное отношение" (callous-unemotional). Периодическое взрывчатое расстройство (Intermittent Explosive Disorder) теперь может быть вербальным, а остальные критерии этого расстройства значительно лучше отточены.

Расстройства, связанные с психоактивными веществами и аддикцией (Substance-related and addictive disorders)

Эта глава впервые включает расстройство, не вызванное химическим веществом – это зависимость от азартных игр. Для химических веществ злоупотребление и зависимость объединены в название "Расстройство, связанное с употреблением ПАВ" (Substance Use Disorder). "Тяга" появляется в качестве критерия, и убраны проблемы с органами юстиции. Появился новый код расстройств, связанных с табаком, тогда как кофеин был уже в DSM-IV TR. Существует критерий тяжести, а также упоминание "в контролируемых обстоятельствах" или "как поддерживающее лечение" (для метадона).

Оглавление

Часть I Дескриптивная позитивистская психиатрия

Введение

Раздел I Категории психического здоровья (нормы) и психического расстройства (болезни). Психические состояния и синдромы психических расстройств. Классификации МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V

Часть II Феноменологическая психиатрия

Введение

Раздел 2 Понимание феноменологии

Раздел 3 Тезаурус психологопсихиатрических синонимов (по В.Д. Менделевичу)

Литература по 2 разделу

Часть III Психодинамическая психиатрия

Введение в психодинамическую психиатрию

Раздел 4. Структура психики в психоанализе

Послесловие Философия и методология психиатрии

Приложения

Приложение 1 Практические рекомендации по формулированию заключения о психическом состоянии человека

Приложение 2 «Структура души» Карл-Густав Юнг

Приложение 3 Учение Платона о душе

Приложение 4 Краткий обзор изменений в DSM-S Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg