Крылов В.В., Нейрореаниматология: практическое руководство [Электронный ресурс] / Крылов В.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 176 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-4369-9 - Режим доступа:
Во втором, переработанном и дополненном, издании руководства подробно освещены методы обследования больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга, геморрагическим и ишемическим инсультом, пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой, методики многокомпонентного нейромониторинга, алгоритмы реперфузионной терапии и коррекции внутричерепной гипертензии. Представлена тактика проведения респираторной поддержки и инфузионной терапии, организации питания больных с острой церебральной недостаточностью. Предназначено нейрохирургам, анестезиологам-реаниматологам, неврологам, врачам скорой помощи и МЧС, занимающимся оказанием помощи пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой, больным с разрывами артериальных аневризм головного мозга, ишемическим и геморрагическим инсультом.
Описанные в данной книге приёмы и методы внедрены и используются в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского».
Другие издания этой книги:
Список сокращений
Введение
Интенсивная терапия больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) - крайне актуальная проблема современной нейрохирургии и нейрореаниматологии. Черепно-мозговая травма (ЧМТ), геморрагический инсульт, разрывы артериальных аневризм головного мозга и ишемический инсульт остаются одними из главных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста.При возникновении как травматического, так и нетравматического внутричерепного кровоизлияния или ишемического инсульта развиваются первичное и вторичное повреждения вещества мозга. Первичным называют поражение мозга, вызванное воздействием непосредственно повреждающего агента (например, травмы, геморрагического инсульта или разрыва артериальной аневризмы головного мозга). В области первичного повреждения ткань мозга погибает. Вокруг погибших клеток формируется зона перифокального торможения, или зона пенумбры (рис. 1, см. цв. вклейку). В этой зоне клетки мозга сохраняют жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода и питательных субстратов.
Ухудшение состояния пенумбры, или условно интактного вещества мозга, вследствие каких-либо воздействий после развития первичного повреждения называют вторичным ишемическим повреждением ткани мозга. Так, частота развития вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями составляет 39-91%, а изменения, характерные для ишемии, выявляют у 80-90% умерших больных.
Один из факторов, способствующих понижению устойчивости вещества мозга к ишемическим повреждениям, - уменьшение мозгового кровотока (МК) в первые несколько суток после развития внутричерепной катастрофы. Нормальное функционирование головного мозга человека возможно лишь при условии постоянного и достаточного кровоснабжения, объем которого значительно больше, чем во всех других органах. Несмотря на небольшую массу головного мозга (2% от массы тела), на его кровоснабжение расходуется 20% сердечного выброса. В головном мозге поддерживается высокий уровень метаболической активности, однако мозг не имеет запасов питательных веществ, и даже кратковременные нарушения церебральной перфузии могут привести к нарушению его функций.
Нормальная скорость объёмного МК составляет 46-55 мл/100 г/мин. Она различна в коре головного мозга и белом веществе. Кровоток в коре головного мозга значительно выше, чем в белом веществе, и в норме составляет 50-60 мл/100 г/мин. Нормальными значениями МК в белом веществе мозга считают 20-30 мл/100 г/мин. Снижение МК до уровня ниже 10-15 мл/100 г/мин приводит к развитию выраженной ишемии головного мозга и коррелирует с вероятностью неблагоприятного прогноза заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Зависимость функционального состояния головного мозга от МК
Функция головного мозга Уровень МК Нормальная 46-55 мл/100 г/мин Нарушена 20-15 мл/100 г/мин Угнетение функции коры 15-19 мл/100 г/мин Угнетение функции стволовых структур 10-14 мл/100 г/мин Гибель нейронов 9 мл/100 г/мин и менееИзвестно, что в первые сутки после тяжёлой ЧМТ мозговой кровоток в зоне пенумбры снижается примерно в 2 раза по сравнению с нормой. В последующие 2-3 сут МК восстанавливается до нормальных значений, однако в некоторых случаях развивается церебральная гиперемия. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) вследствие разрыва церебральных аневризм мозговой кровоток в первые сутки после кровоизлияния несколько увеличивается, в последующие 2-3 сут уменьшается до 30-40 мл/100 г/мин и достигает нормальных значений к исходу седьмых суток после кровоизлияния.
В раннем периоде внутричерепного кровоизлияния может наблюдаться мозаичность мозгового кровотока. Объемный МК в зоне ушиба и прилегающей ткани мозга существенно снижается по сравнению с интактным веществом мозга.
Несмотря на снижение МК, метаболическая активность головного мозга в условиях повреждения значительно возрастает. Формируется несоответствие между потребностью поврежденной ткани в кислороде и его доставкой к головному мозгу. Недостаток кислорода приводит к переходу клеток мозга на анаэробный метаболизм, что выражается в повышении концентрации лактата в веществе головного мозга.
Развитие вторичных ишемических повреждений головного мозга повышает риск развития летального исхода и ухудшает неврологическое восстановление больных с ОЦН. В связи с этим профилактика и лечение вторичных повреждений мозга - важнейшая задача интенсивной терапии пострадавших с тяжёлой ЧМТ, больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями и ишемическим инсультом.
К основным факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер- и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию. Все эти состояния запускают цепь патологических реакций, приводящих к нарушению доставки кислорода и питательных субстратов к клеткам головного мозга.
Наиболее значимые факторы вторичного повреждения мозга - артериальная гипотензия и гипоксемия. Возникновение даже кратковременных эпизодов артериальной гипотензии и гипоксемии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, приводит к увеличению летальности и частоты неблагоприятных неврологических исходов.
Важный фактор вторичного ишемического повреждения мозга - гипокапния. Снижение напряжения CO2 в артериальной крови вызывает вазоконстрикцию и приводит к выраженным нарушениям перфузии головного мозга. Так, длительная гипокапния сопровождается увеличением летальности у пострадавших с тяжёлой и больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.
Концентрация гемоглобина влияет на эффективность доставки кислорода к пораженному мозгу. В экспериментальных исследованиях показано, что возникновение выраженной анемии при развитии внутричерепного кровоизлияния сопровождается появлением ишемического паттерна церебрального метаболизма. Анемию считают независимым фактором риска развития неблагоприятного исхода и ишемического вазоспазма у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга.
Частота развития гипертермии у больных с ОЦН достигает 70%. Гипертермия - важный фактор вторичного повреждения мозга, приводящий к увеличению летальности и времени пребывания больных в отделении реанимации и стационаре. Повышение температуры тела сопровождается ростом потребления кислорода, что приводит к увеличению мозгового кровотока и повышению внутричерепного давления, а также может сопровождаться нарушением ауторегуляции МК.
Частота развития внутричерепной гипертензии у пострадавших с ЧМТ и больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями составляет 30-80%. Возникновение внутричерепной гипертензии повышает вероятность развития неблагоприятного исхода заболевания.
Практически все методы, используемые в практике работы отделений нейрореанимации, связаны с профилактикой и лечением вторичных ишемических повреждений головного мозга. К мероприятиям, способствующим восстановлению и поддержанию нормальной церебральной перфузии и оксигенации, относят снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции.
В настоящем руководстве представлены современные принципы обследования и лечения больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
Глава 1. Обследование больного в отделении нейрореанимации
Обследование больного с подозрением на заболевание или повреждение головного мозга определяет тактику дальнейшего лечения пациента и является одной из важнейших задач реаниматолога.Перед началом углубленного обследования больного необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и провести коррекцию гемодинамики.
Общие принципы обследования
При поступлении в отделение реанимации пациентов с подозрением на заболевание или повреждение головного мозга проводят следующие обследования:
С помощью КТ определяют:
Рис. 1-1. Схема расчёта вентрикулокраниальных индексов (ВКИ): ВКИ1 - отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков (а) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (г); ВКИ2 - отношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер (б) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (г); ВКИ3 - отношение максимальной ширины III желудочка (в) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (г); ВКИ4 - отношение ширины IV желудочка (д) к максимальному диаметру задней черепной ямки (е)
Таблица 1-1. Нормальные значения вентрикулокраниальных индексов
ВКИ Возраст, годы ≤30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 ≥81 1 26,4 % 29,4 % 2 16 % 16-17 % 17-18 % 18-19 % 19-20 % 20-21 % 21 % 3 2,7 % 2,9 % 3,3 % 3,9 % 4,3 % 4 13 %При отсутствии положительной динамики через 12-24 ч проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании или появлении новой неврологической симптоматики выполняют экстренное КТ-исследование. Транспортировку больного на компьютерную томографию осуществляют в условиях непрекращающейся искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при помощи транспортного аппарата с кислородным баллоном.
Кабинет компьютерной томографии должен быть оборудован аппаратурой для осуществления ИВЛ кислородо-воздушной смесью и монитором, позволяющим следить за функциями дыхания и кровообращения.
Кроме общих принципов существуют особенности обследования больных с различными видами ОЦН.
Особенности обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой
При поступлении в отделение реанимации пострадавшего с тяжёлой ЧМТ, помимо проведения общего обследования, необходимо:
Особенности обследования больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга
При поступлении в отделение реанимации больного с клинической картиной САК помимо общих мероприятий обследования необходимо следующее.
1. Оценить тяжесть состояния пациента по шкалам W Hunt-R. Hess или W. Hunt-E. Kosnik, WFNS (табл. 1-2, 1-3, 1-4).
Таблица 1-2. Оценка тяжести состояния больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга по шкале W. Hunt-R. Hess (1968)
Степень Признаки I Бессимптомное течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность мышц затылка II Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез черепно-мозговых нервов III Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит IV Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, декортикационная ригидность V Глубокая кома, децеребрационная ригидность, внешний вид умирающегоПримечание: при наличии гипертонической болезни, сахарного диабета, тяжёлого атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.
Таблица 1-3. Оценка тяжести состояния больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга по шкале W. Hunt-E. Kosnik (1974)
Степень Признаки 0 Аневризма без разрыва I Бессимптомное течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность мышц затылка Iа Фиксированный неврологический дефицит без острой менингеальной или мозговой реакции II Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез черепных нервов III Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит IV Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, декортикационная ригидность V Глубокая кома, децеребрационная ригидность, внешний вид умирающегоПримечание: при наличии гипертонической болезни, сахарного диабета, тяжёлого атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.
Таблица 1-4. Оценка тяжести состояния больных с САК по шкале WFNS (Международной федерации неврологических хирургов)
Степень WFNS Баллы по ШКГ Выраженный очаговый неврологический дефицит* 0** - - 1 15 Отсутствует 2 13-14 Отсутствует 3 13-14 Есть 4 7-12 Есть или отсутствует 5 3-6 Есть или отсутствует* Афазия и/или гемипарез или гемиплегия.
** Интактная аневризма.
Чем выше оценка по шкалам W Hunt-R. Hess, W. Hunt-E. Kosnik и WFNS, тем тяжелее состояние больного. Шкалы W. Hunt-R. Hess и W Hunt-E. Kosnik и WFNS используют для определения риска оперативного вмешательства у больных с разрывом артериальной аневризмы головного мозга. Тяжелое состояние больного (IV-V степень тяжести) - фактор риска оперативного вмешательства в остром периоде кровоизлияния. При проведении операции выключения аневризмы из кровотока в первые 3 сут после кровоизлияния у больных со степенью тяжести I-III исход заболевания обычно благоприятный, а у пациентов со степенью тяжести IV-V - чаще неблагоприятный (таким больным проводят лечение в отделении реанимации, а после улучшения состояния проводят оперативное вмешательство).
2. Определить анатомическую форму кровоизлияния по данным КТ головного мозга (табл. 1-5, 1-6; рис. 1-2).
Таблица 1-5. КТ-шкала внутрижелудочковых кровоизлияний (по Graeb D.A., 1982)
Баллы по Graeb* Заполнение желудочковой системы кровью по данным КТ Боковые желудочки** 1 Примесь крови или легкое кровоизлияние 2 Менее половины желудочка заполнено кровью 3 Более половины желудочка заполнено кровью 4 Желудочек полностью заполнен кровью и расширен III и IV желудочки 1 Имеется кровь в желудочке, но его размеры нормальные 2 Желудочек полностью заполнен кровью и расширен* Максимальное число баллов - 12.
** Заполнение каждого бокового желудочка подсчитывают раздельно.
Таблица 1-6. КТ-шкала базальных САК (по Fisher C.M., 1980)
Степень по Fisher Количество крови на КТ 0 Признаков кровоизлияния нет I Диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустка крови <1 мм* II Локализованный сгусток крови толщиной >1 мм* III Внутримозговые или внутрижелудочковые свертки с диффузным САК или без него* Толщина сгустка крови в субарахноидальных пространствах (межполушарная щель, островковая цистерна, охватывающая цистерна).
Рис. 1-2. КТ головного мозга больного с разрывом аневризмы передней соединительной артерии. На аксиальных срезах определяется кровоизлияние в правый (1) и левый (2) боковые, III (3) и IV (4) желудочки мозга, внутримозговая гематома в правой лобной доле (5), диффузное САК (6). IV желудочек расширен. Оценка по шкале D.A. Graeb - 8 баллов, по шкале C.M. Fisher - III степень
Количество и распространенность излившейся крови хорошо коррелирует с тяжестью состояния больных и прогнозом заболевания. Выраженное базальное САК считают прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных оно сопровождается развитием ангио-спазма. Чем выше оценка по шкале C.M. Fisher, тем больше вероятность развития вазоспазма и ишемических изменений головного мозга.
3. Провести поясничную пункцию для верификации САК в том случае, если при КТ нет признаков кровоизлияния, но имеется клиническая картина САК. Следует учитывать, что в редких случаях у пациентов может развиваться клиническая картина САК за счёт роста купола аневризмы или кровоизлияния в стенку аневризмы; при этом признаки САК на КТ и в анализах ЦСЖ отсутствуют. При извлечении пробы цереброспинальной жидкости необходимо оценить её визуально и провести микроскопический анализ, а также количественно измерить давление в спинномозговом канале (табл. 1-7). Противопоказаниями для проведения поясничной пункции считают:
Таблица 1-7. Нормальный состав спинномозговой жидкости
Показатель Значение Белок, г/л 0,15-0,45 Альбумин, г/л 0,1-0,3 Цитоз, количество клеток в 1 мм3 3-5 Эритроциты Нет Глюкоза, ммоль/л 3-5 Лактат, ммоль/л 1-2,94. Установить локализацию имеющихся у пациента церебральных аневризм. Существует три лучевых метода непосредственной визуализации церебральных аневризм: дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), магнитно-резонансная ангиграфия (МРА) и КТ-ангиография (КТА).
Дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА) наиболее часто используют для верификации артериальных аневризм головного мозга. Первичная ДСА выявляет церебральную аневризму в 50-80% случаев всех нетравматических САК. Исследование должно быть выполнено в следующем объёме: два каротидных бассейна и два вертебральных бассейна. Исследуют как интракраниальные, так и экстракраниальные отделы магистральных артерий мозга. При планировании проведения вазореконструктивных операций дополнительно селективно исследуют бассейны наружных сонных артерий. ДСА выполняют в прямой, боковой, косой, а при необходимости в других, атипичных, проекциях. Помимо выявления аневризм необходимо оценивать характер имеющегося ангиоспазма и особенности коллатерального кровообращения.
При наличии у пациента типичных признаков аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3-4 недели после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно у 3% больных. Выполнение третьего ангиографического исследования через 5-6 мес после кровоизлияния позволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1% больных.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) обеспечивает верификацию внутричерепных аневризм с чувствительностью 74-100% и специфичностью 76-100% в сравнении с ДСА. МРА проводят с целью скрининга пациентов с высоким риском наличия церебральной аневризмы и лиц, перенёсших САК, у которых двукратное ангиографическое исследование не выявило аневризмы.
Трехмерная КТА обладает чувствительностью 87,9-97% и специфичностью 95-100% в сравнении с ДСА. В отличие от ДСА КТА позволяет получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение аневризмы с близлежащими костными структурами, что особенно важно при открытых операциях на гигантских аневризмах и аневризмах труднодоступной локализации (параклиноидной и вертебробазилярного бассейна). КТА проводят с целью скрининга у пациентов с высоким риском наличия церебральной аневризмы и у больных, перенёсших САК, у которых двукратное ангиографическое исследование не выявило аневризмы в случае, если проведение МРА противопоказано. Проведение КТА показано больным с разрывами церебральных аневризм при наличии внутричерепной гематомы большого объёма, требующей экстренного удаления (при выявлении на КТА аневризмы ДСА таким больным можно не проводить);
Особенности обследования больных с геморрагическим инсультом
При поступлении в отделение реанимации больных с подозрением на геморрагический инсульт помимо общего обследования проводят:
Ангиографию осуществляют при отсутствии гипертонического анамнеза, при расположении гематомы, нетипичном для гипертензивного кровоизлияния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации (субкортикально, на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей), артериальной аневризмы (в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей), при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при молодом возрасте пациента (менее 45 лет) для исключения разрыва аневризмы или мальформации.
Особенности обследования больных с ишемическим инсультом
Для оценки степени тяжести ишемического инсульта применяют шкалу NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).
Таблица 1-8. Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Признак Описание 1а. Уровень сознания. Исследователь должен выставить соответствующий балл, даже если оценка затруднена вследствие наличия интубационной трубки, языкового барьера, оротрахеальной травмы, повязки. Три балла выставляют только в том случае, если в ответ на болевой стимул у пациента не возникает двигательных реакций (исключение - защитные знаки). Задайте пациенту два или три общих вопроса касательно обстоятельств его поступления в стационар. Основываясь на полученных ответах, оцените результаты. Помните, что не следует помогать пациенту. 0 - ясное сознание, пациент реагирует на осмотр незамедлительно. 1 - оглушение, при лёгкой стимуляции пациент реагирует на осмотр. 2 - сопор, требуются повторные стимуляции (повторы просьбы) пациента для возникновения ответной реакции или, при отсутствии эффекта, более интенсивная, иногда болезненная стимуляция с целью получения (нестереотипного) двигательного ответа. 3 - кома, ответная реакция только в виде рефлекторных двигательных актов, либо самопроизвольные двигательные акты, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия 1b. Уровень сознания. Вопросы. Спросить у пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитываются. Пациентам с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут дать два правильных ответа на поставленные вопросы, выставляют 2 балла. Пациенты, которые не могут говорить вследствие эндотрахеальной интубации, оротрахеальной травмы, тяжёлой дизартрии, ввиду языкового барьера либо по другим причинам (кроме афазии), получают 1 балл. Засчитывают только первую попытку, не допускается вербальная и невербальная помощь со стороны врача 0 - правильный ответ на два вопроса. 1 - правильный ответ на один вопрос. 2 - ни на один вопрос не дано правильного ответа 1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем разжать. Если для оценки данного пункта рука пациента не может быть использована, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть ему продемонстрировано. Пациенты с травмой, ампутацией или другим физическим страданием должны быть оценены при помощи одношаговой команды. Засчитывают только первую попытку. Вопросы задают только один раз 0 - обе команды выполнены правильно. 1 - одна команда выполнена верно. 2 - ни одна команда не выполнена правильно 2. Движения глазных яблок. Учитывают только горизонтальные движения глазных яблок. Оценивают самостоятельные или рефлекторные (окулоцефалический рефлекс) движения глазных яблок. Проведение калорического теста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое он может преодолеть самостоятельно либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса, выставляют 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляют 1 балл. Движения глазных яблок должны исследоваться у всех пациентов, в том числе и у больных с афазией. У пациентов с травмой глазного яблока, повязкой на глазу, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения необходимо исследовать наличие окулоцефалического рефлекса. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуют установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно пациента 0 - норма. 1 - частичный парез взора, преодолеваемый пациентом либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса. 2 - тоническое отведение глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса 3. Зрение. Поля зрения (верхние и нижние квандранты) исследуют отдельно. При необходимости можно использовать счёт пальцев или внезапное внесение в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследователю, однако если он следит за движением пальцев, это оценивают как нормальную положительную реакцию. При наличии унилатеральной слепоты или энуклеации глазного яблока поля зрения оценивают в здоровом глазу. При наличии чётко очерченного выпадения поля зрения в виде верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии выставляют 1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либо другим причинам выставляют 3 балла. Необходимо проводить синхронную двустороннюю стимуляцию. Если в результате обнаруживают различия (уменьшение поля зрения в сторону больного глаза), пациент получает 1 балл и результаты теста используют для ответа на вопрос № 11. 2 балла соответствуют полной гемианопсии, а наличие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу 0 - норма. 1 - частичная гемианопсия. 2 - полная гемианопсия. 3 - билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую) 4. Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приёмы, попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут Вас понять. В случае наличия повязки на лице, оротрахеальной интубационной трубки или других барьеров на время оценки они должны быть по возможности удалены 0 - норма. 1 - минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогубной складки, асимметрия при улыбке. 2 - частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мимической мускулатуры). 3 - полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимической мускулатуре) 5а. Движения в верхних конечностях (левая рука). Конечности должны быть установлены в соответствующем положении: вытянуть руки (ладонями книзу) под углом 90°, если пациент сидит, 45°, если пациент лежит на спине. Каждую конечность оценивают по очереди, начиная с непаретичной руки. У пациентов с афазией допускается демонстрация движений исследователем. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае ампутации конечности или поражения плечевого сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе «UN» (untestable). Чётко считайте вслух до десяти и демонстрируйте счёт на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента 0 - конечность удерживается под углом 90° или 45° в течение 10 с без малейшего опускания. 1 - конечность опускается в течение 10 с, но не касается постели или другой опоры. 2 - конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения. 4 - нет активных движений в конечности. UN - ампутация конечности или повреждение плечевого сустава 5b. Движения в верхних конечностях (правая рука) 0 - конечность удерживается под углом 90° или 45° в течение 10 с без малейшего опускания. 1 - конечность опускается в течение 10 с, но не касается постели или другой опоры. 2 - конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 10 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения. 4 - нет активных движений в конечности. UN - ампутация конечности или повреждение плечевого сустава 6a. Движения в нижних конечностях (левая нога). Конечности устанавливаются в соответствующее положение: под углом 30° лежа на спине. У пациентов с афазией допускается демонстрация движений исследователем. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждая конечность оценивается по отдельности, начиная с непаретичной ноги. Только в случае ампутации конечности или повреждения тазобедренного сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе «UN» (untestable). Чётко считайте вслух до пяти и демонстрируйте счёт на пальцах так, чтобы пациент это видел. Начинайте считать, как только отпустите конечность пациента 0 - конечность удерживается в течение 5 с под углом 30° без малейшего опускания. 1 - конечность опускается в течение 5 с, но не касается постели или другой опоры. 2 - конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения. 4 - нет активных движений в конечности. UN - ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава 6b. Движения в нижних конечностях (правая нога) 0 - конечность удерживается в течение 5 с под углом 30° без малейшего опускания. 1 - конечность опускается в течение 5 с, но не касается постели или другой опоры. 2 - конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 с), но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения. 4 - нет активных движений в конечности. UN - ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава 7. Атаксия конечностей. Цель данного пункта - оценка унилатерального повреждения мозжечка. Тест проводится с открытыми глазами. В случае наличия какого-либо дефекта зрения проведите тестирование в ненарушенном поле зрения. Симптомы атаксии отсутствуют у пациента, который не понимает, что от него требуется, или парализован. В случае повреждения суставов или ампутации конечности выставляют «UN» (untestable). Используйте пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы. В случае слепоты пациента исключите пальце-пальцевую пробу. Пробы выполняют обеими конечностями. Симптомы атаксии должны быть непропорциональны степени мышечной слабости конечностей. Пациент с афазией часто будет способен выполнить тест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью. В ходе выполнения проб подсчитайте количество конечностей, поражённых атаксией (максимально две) 0 - симптомы атаксии отсутствуют. 1 - симптомы атаксии присутствуют в одной конечности. 2 - симптомы атаксии присутствуют в двух конечностях. UN - ампутация конечности или повреждение тазобедренного сустава 8. Чувствительные нарушения. Учитывают только потерю чувствительности, обусловленную инсультом. Исследователь должен подвергнуть тестированию как можно больше участков тела пациента (лицо; руки, кроме кистей; ноги, кроме стоп; туловище). Пациенты в сопоре и/или с афазией получают 1 балл. Пациенты с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности получают 2 балла. В случае если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетраплегия, то выставляют 2 балла. Пациенты, находящиеся в коме, получают 2 балла 0 - нет чувствительных нарушений. 1 - умеренное снижение чувствительности; с поражённой стороны пациент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола. 2 - сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног 9. Афазия. Пациента просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прилагаемого списка. В случае слепоты пациента он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо самостоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Пациент, находящийся в коме, получит 3 балла. 3 балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Лёгкая форма афазии оценивается в 1 балл. Для правильного выбора между 1 и 2 баллами используйте предлагаемые материалы; предполагается, что пациент, пропустивший более 2/3 предлагаемых для этого предметов или выполнивший небольшое количество простых команд, получит 2 балла 0 - нет афазии. 1 - лёгкая или умеренная афазия. 2 - тяжёлая афазия. 3 - тотальная афазия 10. Дизартрия. Если состояние пациента оценивается как нормальное, то он должен быть способен адекватно разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наблюдения у пациента признаков тяжёлой афазии чёткость артикуляции оценивается в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие речи, состояние пациента оценивают как «UN» (untestable) и исследователь должен предоставить чёткое письменное объяснение причины невозможности оценить состояние больного. Не сообщайте пациенту причину проведения его/её тестирования. Комментарии: Для тестирования всех пациентов пользуйтесь предлагаемым списком слов и не сообщайте им, что вы проводите тест проверки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивают как нормальное. 0 баллов выставляют пациентам, которые читают все слова внятно. Пациенты, страдающие афазией, или те, кто не читает, оцениваются на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. 2 балла ставят в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять или пациент молчит. Согласно данному пункту, нормальную речь оценивают в 0 баллов. Состояние пациента, который не проявляет какой-либо реакции, оценивается 2 баллами 0 - норма. 1 - дизартрия от слабой до умеренной. Пациент нечётко произносит как минимум несколько слов. В худшем случае произносимые им слова можно понять с трудом. 2 - сильная дизартрия. Речь пациента настолько невнятна, что не воспринимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит/не способен изъясняться членораздельно. UN - пациент интубирован или присутствует какая-либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить 11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали термин «игнорирование»). Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжёлого нарушения зрения у пациента не может быть проведена одновременная двусторонняя визуальная стимуляция, но реакция на кожные стимулы нормальная, то его состояние оценивают как нормальное. Если у пациента имеется афазия, но по всем признакам он внимательно следит за голосом с двух сторон, то его состояние оценивают как нормальное. Наличие зрительного пространственного игнорирования или анозогнозии расценивают как патологию. Поскольку патологию оценивают в баллах только в случае её наличия, данный пункт всегда тестируется. Комментарии Можно предположить, что при оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, так как неврологи используют несколько различающиеся методы для тестирования игнорирования. Поэтому в целях повышения достоверности исследования проводите только двустороннюю одновременную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивайте невнимание как 2 балла, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности - как 1 балл. Если пациент в сознании, но демонстрирует какой-либо другой ярковыраженный тип игнорирования, оценивайте уровень невнимания как 1 балл 0 - отсутствие отклонений. 1 - угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные). 2 - выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности. Больной не узнает (не различает) собственную руку или другие ориентиры только с одной стороныСуммарный балл по шкале NIHSS от 1 до 6 соответствует инсульту лёгкой степени тяжести, 7-13 - инсульту средней степени тяжести, 14 и более - тяжёлому инсульту.
Немедленное выполнение нейровизуализации является обязательным условием диагностики ишемического инсульта. В первые часы от развития инсульта изменения на компьютерной томографии носят невыраженный характер, что делает оценку объёма очага крайне затруднительной. Однако существуют ранние компьютерно-томографические признаки ишемического поражения головного мозга, которые выявляют у 60% пациентов с ишемическим инсультом и могут быть условно разделены на две группы.
Признаки, связанные с цитотоксическим отёком:
Признаки, связанные с повышением рентгеновской плотности церебральных артерий:
Типичный инфаркт мозга в бассейне магистральной артерии на КТ имеет клиновидные очертания, пониженную по сравнению с нормальным мозгом плотность, чётко отграничен и занимает территорию определенного бассейна.
Стандартный протокол магнитно-резонансной томографии, включающий Т1- и Т2-взвешенные изображения, а также режим с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR), имеет невысокую чувствительность в отношении выявления острой церебральной ишемии. Наибольшей чувствительностью для выявления ишемических изменений головного мозга обладают диффузионно-взвешенные изображения. Диффузионно-взвешенные изображения позволяют отчётливо визуализировать область ишемического поражения головного мозга в первые минуты от начала заболевания, включая маленькие очаги ишемии в области базальных ганглиев, кортикальную ишемию, а также ишемию в области мозжечка и мозгового ствола.
Выполнение дуплексного сканирования артериальных сосудов, кровоснабжающих головной мозг, у пациентов с ишемическим инсультом является не менее важным, чем нейровизуализация. Именно дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий зачастую помогает установить причину ишемического инсульта, выявить тромбоз, диссекцию, стенозы артерий и принять правильное решение о тактике лечения.
При подозрении на кардиоэмболический характер инсульта необходимо выполнение следующих методов диагностики:
Глава 2. Неврологический осмотр больного в коматозном состоянии
Тяжесть состояния больных с ОЦН в значительной мере зависит от характера и степени поражения структур головного мозга, особенно его стволовых отделов. Наблюдение за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения предполагает проведение неврологического осмотра, который включает оценку состояния и функционирования центров, систем и отделов нервной системы.Оценка уровня сознания (бодрствования)
Состояние сознания включает содержание сознания, то есть сумму познавательных и эмоциональных психических функций (качественная характеристика), и бодрствование (количественная характеристика). Низкий уровень бодрствования не позволяет исследовать мыслительные процессы. Снижение уровня сознания (бодрствования) отражает нарушение активирующих влияний ствола мозга на полушарные, преимущественно корковые, структуры и наблюдается при прямом поражении мезодиэнцефальных структур, диффузном или обширном двустороннем полушарном, корковом поражении и при сочетании этих поражений. В настоящее время принято разделение на ясное сознание, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кому умеренную, глубокую и запредельную (Коновалов А.М. и соавт., 1982):
Для быстрой оценки степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (табл. 2-1).
Таблица 2-1. Шкала комы Глазго
Признак Балл Открывание глаз Спонтанное 4 В ответ на словесную инструкцию 3 В ответ на болевое раздражение 2 Отсутствие реакции открывания глаз 1 Двигательная реакция Целенаправленное движение на словесную инструкцию 6 Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение 5 Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение 4 Сгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение 3 Разгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение 2 Полное отсутствие движений 1 Словесный ответ Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка) 5 Медленный ответ по существу 4 Неадекватный ответ (несоответствие реальным фактам, ответ не по существу вопроса) 3 Непонятный (нечленораздельный) ответ 2 Отсутствие реакции на обращение 1 Сумма баллов и её соответствие уровню бодрствования Ясное сознание 15 Оглушение 11-14 Сопор 9-10 Кома 4-8 Запредельная кома 3У пациентов, которым проводят респираторную поддержку, оценить стволовые рефлексы или речевую продукцию очень сложно либо невозможно в принципе. Для оценки степени нарушения сознания у данной категории больных используют шкалу FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) (табл. 2-2).
Таблица 2-2. Шкала комы FOUR
Признак Балл Глазные реакции (Е)Зрачковые и глазодвигательные нарушения
Зрачковые нарушения используют в качестве индикатора повреждений ствола мозга, приводящих к возникновению коматозных состояний, так как области ствола мозга, поражение которых приводит к нарушению сознания, находятся в анатомической близости от зон, участвующих в иннервации зрачков. Кроме того, зрачковые пути относительно устойчивы к нарушениям метаболизма, поэтому отсутствие зрачковой реакции на свет - важный признак, позволяющий отличить коматозное состояние, обусловленное структурными повреждениями, от метаболического (Plam F., Posner J., 1986).
Зрачковые нарушения
Следующие зрачковые нарушения позволяют определить локализацию очага поражения (рис. 2-1):
• умеренный миоз с сохраненной реакцией на свет как элемент синдрома Горнера - поражение задневентральных отделов гипоталамуса (начальные проявления транстенториальной дислокации) или латеральных отделов продолговатого мозга и спинного мозга на шейном уровне;
Рис. 2-1. Состояние зрачков у больных в коматозном состоянии при различной локализации поражения структур мозга (по Plam F., Posner J., 1986): 1 - нарушения метаболизма (узкие зрачки, реагирующие на свет); 2 - диэнцефальное поражение (узкие зрачки, реагирующие на свет); 3 - тектальное поражение (широкие фиксированные зрачки, гиппус); 4 - височно-тенториальная дислокация (поражение III нерва, широкий фиксированный зрачок на стороне поражения); 5 - поражение моста (точечные зрачки); 6 - поражение среднего мозга (фиксированные умеренно расширенные зрачки)
Глазодвигательные нарушения
При исследовании движений глаз у способных к контакту больных сопоставляют произвольные и рефлекторные движения глаз и век. У больных в коматозном состоянии исследуют только рефлекторные движения глаз и век.
Оценка положения век
В состоянии комы и во сне глаза закрыты в результате тонического напряжения круговых мышц глаз (лицевой нерв, ретикулярная формация ствола мозга). Тонус мышц век оценивают, приподнимая и освобождая их. У больных в коме после освобождения поднятые веки постепенно закрываются. Неполное смыкание свидетельствует о нарушении функции лицевого нерва на этой стороне. Выраженное сопротивление открыванию глаз или быстрое смыкание век может наблюдаться при психической ареактивности (истерия) и блефаро-спазме «органического» генеза. Иногда при коматозном состоянии отмечается широкое, тоничное открытие глаз при отсутствии мигательных движений. Очаг поражения при таком состоянии локализуется в мосту мозга.
Мигательный рефлекс
Наличие спонтанных мигательных движений свидетельствует о сохранности ретикулярной формации моста мозга, а наличие мигательных движений в ответ на свет и звук - о сохранности соответствующих афферентных путей. Отсутствие мигательных движений на одной из сторон отмечается при нарушении функций лицевого нерва, на двух сторонах - при структурном или метаболическом нарушении функций ретикулярной формации.
Птоз (опущение) верхнего века
Птоз верхнего века наблюдается при нарушении функции m. levator palpebrae, которая иннервируется глазодвигательным нервом (ядро в среднем мозге). Поражение глазодвигательного нерва в орбите и на основании черепа, его волокон и ядра в стволе проявляется односторонним птозом с расширением зрачка и нарушением его реакции на свет на той же стороне. Двусторонний птоз наблюдается при поражении оральных отделов среднего мозга. При нарушении симпатической иннервации глаза также возникает птоз, входящий в этом случае в состав синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При этом птоз, как правило, бывает неполным (сужение глазной щели) и сопровождается сужением зрачка с живой реакцией на свет. При церебральной патологии птоз наблюдается в основном при поражении нижних отделов моста и продолговатого мозга.
Нарушения взора (содружественных движений глаз)
Корковый центр взора находится в лобной доле и обеспечивает содружественный поворот глазных яблок в противоположную сторону. Повреждение коркового центра или его связей с медиальным продольным пучком приводит к парезу взора в сторону. Так, при повреждении левой лобной доли развивается парез взора вправо: глазные яблоки отклоняются влево, невозможен взор в сторону гемипареза конечностей. При раздражении коркового центра взора (эпилептический припадок, первые часы кровоизлияния) взор обращён в противоположную сторону. Например, при раздражении левой лобной доли глазные яблоки отклонены вправо.
Существует также центр горизонтального взора в мосту мозга в области ядра отводящего нерва. При поражении мостового центра, в отличие от коркового, возникает паралич взора в сторону очага, глаза обращены в сторону парализованных конечностей. Также при этом нарушается окулоцефалический рефлекс.
Окулоцефалический рефлекс (феномен головы и глаз куклы)
Рефлекс вызывают, быстро поворачивая и кратковременно удерживая голову больного то вправо, то влево, а также разгибая и сгибая шею (рис. 2-2). При этом глаза отклоняются в противоположном направлении (например, при повороте головы влево глаза отклоняются вправо). Исследовать этот рефлекс можно только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника. У пострадавших с тяжёлой ЧМТ голову можно поворачивать только в горизонтальной плоскости. Нормальный окулоцефалический рефлекс отражает сохранность лабиринтов, про-приорецепторов шеи, вестибулярных ядер и их связей с ядрами глазодвигательных нервов, медиальным продольным пучком. Если при поворотах головы глазные яблоки остаются в прежнем положении, то повреждение локализуется на уровне ядер отводящих нервов, вестибулярных ядер и их связей. Если при поворотах головы сохранено отведение глаза, но нарушено приведение, то очаг поражения расположен на уровне медиального продольного пучка, осуществляющего связи между ядрами отводящего и глазодвигательного нервов. Асимметричное несодружественное отклонение глаз и несодружественные движения глаз при оценке окулоцефалического рефлекса свидетельствуют о структурном повреждении ствола мозга.
Рис. 2-2. Глазодвигательные рефлексы у больных в бессознательном состоянии. Движения глазных яблок во время оценки окулоцефалического (верхний ряд каждого рисунка) и окуловестибулярного (нижний ряд каждого рисунка) рефлексов при различных повреждениях головного мозга (по Plam F., Posner J., 1986)
Окуловестибулярный рефлекс (холодовая проба)
Пробу проводят в тех случаях, когда при оценке окулоцефалического рефлекса не удалось выявить каких-либо движений глазных яблок, а также в случае предположительной травмы черепа или шейного отдела позвоночника. Перед проведением пробы необходимо произвести отоскопию и убедиться в целости барабанных перепонок. При сохранном стволе мозга от варолиева моста до среднего мозга введение ледяной воды в слуховой проход вызывает отклонение глазных яблок в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных перепонок. Так же как и рефлекс «глаз куклы», положительный окуловестибулярный рефлекс наблюдается при коматозном состоянии, развившемся вследствие двустороннего поражения полушарий головного мозга или угнетения их функций метаболического генеза. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса указывает на поражение среднего мозга или моста.
Парез взора вверх
Парез взора вверх возникает при поражении на медиодиэнцефальном уровне (претектальная зона, область задней комиссуры) или при двустороннем поражении медиального продольного пучка. У больных в состоянии сопора и комы оценить вертикальный взор можно, раздражая роговицу глаза (при этом должно происходить отклонение глаз вверх), а также исследуя окулоцефалический рефлекс. Содружественное отклонение глаз вниз может отмечаться при аксиальной дислокации головного мозга вследствие сдавления среднего мозга.
Разностояние глазных яблок по вертикали
Разностояние глазных яблок по вертикали (симптом Гертвига- Мажанди) наблюдается при поражении дорсолатеральных отделов моста и медиального продольного пучка. Симптом возникает при дислокации ствола мозга и возникновении патологических процессов в задней черепной ямке.
Поплавковые движения глаз
Поплавковые движения глаз - периоды быстрых содружественных движений глаз вниз с последующим возвращением в исходное положение отмечаются при повреждениях каудальных отделов моста.
Плавающие движения глазных яблок
Плавающие движения глазных яблок у больных в коматозном состоянии напоминают таковые при сне у здорового человека и свидетельствуют о сохранности стволовых структур. Такие движения глазных яблок наблюдаются при двустороннем полушарном или диффузном повреждении мозга.
Корнеальный рефлекс
Корнеальный рефлекс - смыкание век при легком прикосновении к роговице глаза. Дуга рефлекса включает первую ветвь тройничного нерва, основное чувствительное ядро тройничного нерва, ядро и волокна лицевого нерва (уровень средней и нижней части моста мозга). Смыкание век обычно сопровождается отклонением глазных яблок вверх (феномен Белла), которое обеспечивается связями с ядрами глазодвигательного нерва (покрышка среднего мозга). Корнеальный рефлекс снижается или исчезает при поражении ствола мозга в области задней и средней черепных ямок. Постепенное угасание рефлекса может свидетельствовать о нарастании аксиальной дислокации.
Нарушения двигательной сферы
У больных с ОЦН, находящихся в коматозном состоянии, исследование двигательных функций проводят для топической диагностики и определения динамики течения заболевания. Оценивают двигательные реакции, возникающие при нанесении болевых раздражений на различные части тела (грудина, супраорбитальные точки, ногтевое ложе) с обеих сторон. Нормальная реакция проявляется отталкиванием раздражителя, отдергиванием конечностей, отстранением тела и может сопровождаться гримасой на лице и стоном. Оценивают симметричность движений и мышечную силу. Для оценки мышечной силы следует использовать шкалу количественной оценки мышечной силы (табл. 2-3).
Таблица 2-3. Шкала количественной оценки мышечной силы (Medical Research Council Weakness Scale)
Состояние мышечной силы Балл Отсутствие всех движений 0 Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе 1 Двигательный эффект в суставе при сокращении мышц без возможности подъема конечности 2 Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего 3 Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего 4 Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление обследуемого при разгибании руки 5Особое внимание следует обращать на симметричность мышечного тонуса. Пассивными движениями во всех конечностях последовательно проверяют наличие сгибательного (декортикационный) и разгибательного (децеребрационный) гипертонуса. Гипертонус указывает на топический уровень первичного повреждения и стадию дислокационного процесса. Количественно мышечный тонус можно измерить в баллах модифицированной шкалы Ashworth, 1964 (табл. 2-4).
Таблица 2-4. Модифицированная шкала Ashworth (1964) для клинической оценки мышечного тонуса
Состояние мышечного тонуса Балл Нет увеличения мышечного тонуса 0 Незначительное увеличение мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть совершает движение в сгибателях или разгибателях 1 Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объёме движения, но движение производится легко 2 Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены 3 Поражённые части ригидны при сгибании или разгибании 4Патологическими считают следующие двигательные реакции.
• Сгибание рук и разгибание ног (декортикационная ригидность). При нанесении раздражения развивается медленное сгибание рук, запястий и пальцев с приведением рук в сочетании с разгибанием, поворотом внутрь и подошвенным сгибанием ног. Фрагментарные проявления этой реакции имеют такое же локально-диагностическое значение, как и полные, и отражают меньший размер и меньшую степень воздействия патологического очага. Патологические сгибательные реакции рук с разгибанием или без разгибания ног наблюдаются при преобладании поражения полушарий мозга и редко сочетаются с глазодвигательными нарушениями.
• Разгибание рук и ног (децеребрационная ригидность). Руки разогнуты, приведены и пронированы; ноги разогнуты, приведены, подошвенное сгибание стоп. Такая двигательная реакция характерна для вовлечения в патологический процесс среднего мозга и оральных отделов моста при массивном двустороннем полушарном поражении, патологическом процессе в задней черепной ямке со сдавлением ствола мозга и прогрессирующей дислокации на тенториальном уровне. Глазодвигательные нарушения отмечаются у большинства больных. Спонтанные, возникающие без воздействия внешнего раздражителя тонические спазмы, преимущественно разгибательные, но также чередующиеся со сгибанием в руках, С.Н. Давыдов (1919) назвал горметонией (от греческого horme - приступ и tonos - напряжение). Горметонические спазмы цикличны, обладают определенным ритмом и продолжительностью и могут иметь тетра-, пара- и моноплегическое распределение. Они часто совпадают с дыхательными движениями. Н.К. Боголепов (1953), изучая двигательные нарушения у больных с кровоизлияниями в мозг, выделил симптомы, позволяющие определить сторону поражения при наличии горметонии у больного, находящегося в коматозном состоянии:
Горметонию часто сопровождают вегетативные нарушения: гипергидроз, гиперемия лица, гипертермия, артериальная гипертензия, сердечные и дыхательные аритмии, острые эрозии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Разгибательные реакции рук с атонией или слабой сгибательной реакцией ног возникают у больных с поражением ствола мозга на уровне покрышки моста, вестибулярных ядер.
Мышечная атония, или отсутствие двигательных реакций, может возникать как при поражении периферического двигательного нейрона (например, при полинейропатии), так и при нарушении двигательных путей на уровне нижних отделов моста и продолговатого мозга. Исследование тонуса мышц в остром периоде поражения головного мозга у больных, находящихся в коматозном состоянии, позволяет установить наличие паралича и сторону поражения мозга. Для этого используют следующие приёмы (Боголепов Н.К., 1962).
Нарушенные двигательные реакции свидетельствуют как об уровне, так и о стороне максимального повреждения мозга. Наличие патологических сгибательных реакций рук при наличии или отсутствии разгибательных реакций ног позволяет сделать предположение о более распространенном и менее тяжёлом супратенториальном поражении. Наличие разгибательной реакции рук и ног указывает на более глубинные и тяжёлые, но все же преимущественно супратенториальные повреждения. Разгибательная реакция рук, сочетающаяся со сгибанием ног, наблюдается при нарушении функций ствола мозга в области моста. Диффузная мышечная атония с отсутствием реакций на стимуляцию обычно коррелирует с повреждением ствола на нижнем понтомедуллярном уровне или дистальнее его (Plam F., Posner J., 1986).
Менингиальные симптомы
К основным менингиальным симптомам относят:
Основными причинами возникновения менингиальных симптомов у больных с ОЦН являются:
Нередко наблюдается сочетание нескольких факторов. Увеличение выраженности менингиальных симптомов может свидетельствовать о развитии менингита, повторного кровоизлияния, внутричерепной гипертензии, окклюзионной гидроцефалии и дислокационного синдрома. Диссоциация менингеальных симптомов по оси тела наблюдается при поражении и дислокации стволово-подкорковых структур (преобладание симптома Кернига над ригидностью мышц затылка) и при локализации патологического процесса (кровоизлияние, травматическая гематома) в задней черепной ямке (преобладание ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига). Симптом Кернига может иметь латерализационное значение: он более выражен на стороне оболочечной гематомы, асимметричного САК и абсцесса мозга и менее выражен на стороне центрального паралича (при полушарном кровоизлиянии).
Дислокация ствола головного мозга
Один из факторов, определяющих тяжесть состояния больного с ОЦН, - дислокация и сдавление ствола мозга. Ствол мозга на уровне среднего мозга окружен плотным краем мозжечковой вырезки, а на границе продолговатого и спинного - краем большого затылочного отверстия (рис. 2-3).
При увеличении объёма содержимого супратенториального пространства в зависимости от расположения патологического очага и направления смещения мозга наблюдаются следующие виды дислокации головного мозга (рис. 2-4):
При увеличении объёма содержимого субтенториального пространства, которое в норме занимает ствол мозга и мозжечок, развивается вклинение части червя мозжечка в тенториальную вырезку со сдавле-нием верхних отделов среднего и промежуточного мозга (мозжечково-тенториальная дислокация) или/и направленная вниз дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением и смещением продолговатого мозга (см. рис. 2-4).
Рис. 2-3. Большой серповидный отросток и намёт мозжечка на саггитальном распиле черепа: 1 - большая вена мозга (вена Галена); 2 - большой серповидный отросток; 3 - свободный край мозжечкового намёта; 4 - большое затылочное отверстие (по Блинкову С.М., Смирнову Н.А., 1967)
Непосредственное давление на покрышку моста и среднего мозга приводит к ишемии и отеку этих структур.
При супратенториальных объемных поражениях мозга патологические изменения проявляются вазомоторным параличом, полнокровием, отёком, распространяющимся на соседние участки мозга сначала радиально от очага, а затем рострокаудально (сверху вниз). Этот процесс непрерывно прогрессирует. Патологические изменения распространяются в рострокаудальном направлении, напоминая неуклонно продвигающуюся волну, которая создает серию последовательных срезов функциональных нарушений. Этот процесс наблюдается даже тогда, когда тенториальное вклинение и смещение вниз в конечном итоге приводят к повреждению ствола мозга, и отражается в определённой последовательности появления клинических симптомов.
Рис. 2-4. Большой серповидный отросток и намёт мозжечка: 1 - край малого крыла основной кости; 2 - спинка турецкого седла; 3 - свободный край большого серповидного отростка; 4, 5 - свободный край намёта мозжечка; 6 - каменисто-клиновидная связка (по Блинкову С.М., Смирнову Н.А., 1967)
Последовательно возникают дыхательные, офтальмологические и двигательные нарушения, указывающие на угнетение функций сначала диэнцефальной области, затем среднего мозга, моста и продолговатого мозга (Plam F., Posner J., 1986).
Боковая дислокация (рис. 2-5) возникает при поражениях полушарий головного мозга, преимущественно в лобных и теменных долях. Отмечается смещение поясной извилины под большой серповидный отросток. Почти всегда диагностируют смещение промежуточного мозга через вырезку намёта мозжечка.
При центральной транстенториальной дислокации выделяют следующие стадии.
• Диэнцефальная стадия. Нарушается концентрация внимания и память, возникает состояние возбуждения или сонливости. Затем (ранняя диэнцефальная стадия) дыхание прерывается зевотой, глубокимим вдохами, паузами, иногда по типу Чейна-Стокса. Зрачки сужены, фотореакции вызываются только сильным светом. Глазные яблоки в состоянии содружественного покоя или совершают содружественные плавающие движения. Окулоцефалические рефлексы не нарушены. Адекватные двигательные реакции на болевое раздражение; двусторонний рефлекс Бабинского; возможно паратоническое сопротивление (противодержание).
Рис. 2-5. Основные виды дислокации головного мозга: 1 - боковая - под большой серповидный отросток; 2 - височно-тенториальная (вклинение крючка гиппокампа через вырезку мозжечкового намёта); 3 - центральная транстенториальная или аксиальная; 4 - дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие; 5 - мозжечково-тенториальная или направленная вверх транстенториальная дислокация при изолированном повышении субтенториального давления
• Стадия среднего мозга - верхних отделов моста. Кома. Тахипноэ. Возможны колебания температуры и развитие несахарного диабета. Зрачки расширяются до 3-5 мм и фиксируются. Трудно вызывается окулоцефалический рефлекс. В покое - обездвиженность. При болевом раздражении - децеребрационная ригидность, особенно на стороне, противоположной полушарному очагу.
• Стадия нижних отделов моста - верхних отделов продолговатого мозга. Кома. Дыхание поверхностное, частое (20-40 в минуту) или атактическое. Зрачки средней величины, на свет не реагируют. Окулоцефалический рефлекс отсутствует. Обездвиженность и мышечная атония. Отсутствие реакции на боль. Двусторонний рефлекс Бабинского, иногда - защитный рефлекс сгибания ног при раздражении стопы.
• Стадия продолговатого мозга (терминальная). Дыхание замедленное, нерегулярное по частоте и глубине, периоды гаспинга. Пульс меняется от замедленного до учащённого, артериальная гипотония. В итоге происходит остановка дыхания. Зрачки максимально расширяются. Мышечная атония.
При височно-тенториальной дислокации выделяют следующие стадии.
• Ранняя стадия глазодвигательного нерва. Сознание может быть ненарушенным (или наблюдается оглушение). Умеренная анизокория с ослаблением реакции расширенного зрачка на свет. Двигательные нарушения обусловлены полушарным очагом. Дыхание, движения глаз, окулоцефалические рефлексы не нарушены. Состояние больного может изменяться в течение нескольких часов от ясного сознания до глубокой комы.
• Поздняя стадия глазодвигательного нерва. Быстрое прогрессирование симптомов вклинения. Гипервентиляция. Резкая анизокория с мидриазом на стороне вклинения. Фотореакция расширенного зрачка отсутствует, затем полная офтальмоплегия. Нарушение, затем отсутствие окулоцефалического рефлекса. Гомолатеральный полушарному очагу гемипарез вследствие сдавления противоположной ножки мозга вырезкой намёта мозжечка. Двусторонние патологические симптомы, затем децеребрационная ригидность.
• Стадия среднего мозга - верхних отделов моста. Кома. Зрачок, противоположный ранее расширенному, расширяется и фиксируется. Гиперпноэ. Нарушение или отсутствие окулоцефалических рефлексов. Двусторонняя децеребрационная ригидность. С этого момента клинические признаки вклинения крючка гиппокампа соответствуют клиническим признакам центрального вклинения.
Дислокация миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие приводит к компрессии продолговатого мозга и полному прекращению функции дыхания и кровообращения.
Мозжечково-тенториальная, или направленная вверх транстенториальная, дислокация представляет собой смещение мозжечка и промежуточного мозга через тенториальную вырезку. Данный вид дислокации возникает при увеличении объёма структур задней черепной ямки. Происходит сдавление дорсальной поверхности промежуточного мозга, прилежащих сосудов и водопровода мозга, развивается обструктивная гидроцефалия. Зрачки сужены и фиксированы по средней линии, отмечается децеребрационная или, реже, декортикационная ригидность. При оценке окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов диагностируют паралич взора вверх при живых латеральных движениях.
Глава 3. Нейромониторинг
Мониторинг - важная часть интенсивной терапии больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии.По объёму используемых методов обследования можно выделить несколько уровней мониторинга.
У больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, находящихся в критическом состоянии, следует ежедневно исследовать линейную скорость МК при помощи транскраниальной доплерографии.
В данной главе не имеет смысла останавливаться на рутинных методах мониторинга, повсеместно используемых в реанимационной практике, поэтому здесь будут рассмотрены методы оценки системной гемодинамики, внутричерепного давления, мозгового кровотока, оксигенации, метаболизма и функции мозга.
Мониторинг гемодинамики
В настоящее время в распоряжении реаниматолога существует множество методов оценки системной гемодинамики. Среди инвазивных методик наиболее удобна и точна транспульмональная термодилюция, среди неинвазивных - чрезпищеводная доплерография.
Инвазивное измерение артериального давления
Инвазивное измерение позволяет в непрерывном режиме оценивать АД и вовремя диагностировать и лечить эпизоды артериальной гипотензии. При одновременном измерении ВЧД мониторы автоматически рассчитывают церебральное перфузионное давление (ЦПД) (рис. 3-1, см. цв. вклейку).
Для проведения инвазивного мониторинга АД катетеризируют лучевую артерию и через соединительную трубку, заполненную физиологическим раствором, к катетеру подсоединяют датчик давления. Перед катетеризацией лучевой артерии необходимо оценить сохранность коллатерального кровотока по артериальной ладонной дуге. Для этого проводят пробу Аллена. Одновременно пережимают как лучевую, так и локтевую артерии, прекращая кровоснабжение кисти. Затем отпускают локтевую артерию, сохраняя компрессию лучевой артерии, и оценивают время, за которое кисть становится розовой. Если цвет кожных покровов восстанавливается в течение 5 с, то коллатеральное кровообращение в кисти считают сохранным. Если же бледность кожных покровов сохраняется, то коллатеральное кровообращение считают нарушенным. В этом случае катетеризация лучевой артерии может привести к ишемическим расстройствам.
В клинических условиях провести пробу Аллена не всегда возможно. В таких случаях на большой палец кисти больного надевают датчик для пульсоксиметрии и оценивают амплитуду плетизмографической кривой и показатель сатурации. Пережимают лучевую артерию и определяют динамику амплитуды волны и данных сатурации. Если указанные параметры не изменились, то коллатеральный кровоток считают сохранным.
Для правильной оценки ЦПД датчик для измерения АД следует фиксировать на уровне отверстия Монро, проецируя его на середину расстояния между наружным углом глазницы и наружным отверстием наружного слухового прохода (рис. 3-2, см. цв. вклейку).
Транспульмональная термодилюция
Для проведения измерений катетеризируют одну из подключичных или внутренних яремных вен, а также устанавливают специальный катетер с термистором в бедренную артерию в проксимальном направлении (рис. 3-3, см. цв. вклейку). Артериальный доступ позволяет осуществлять постоянный мониторинг показателей системной гемодинамики, температуры крови и забор проб артериальной крови. В катетер, установленный в центральную вену, вводят холодный раствор, температуру которого фиксирует специальный термодатчик. После прохождения малого круга кровообращения холодовую метку улавливает термодатчик, расположенный в бедренной артерии. По полученным данным монитор выстраивает кривую термодилюции и рассчитывает параметры системной гемодинамики. Методика транспульмональной термодилюции позволяет оценивать сердечный выброс, преднагрузку, периферическое сосудистое сопротивление, содержание внесосудистой воды в лёгких и другие важные параметры системной гемодинамики.
Для улучшения индивидуальной оценки измеряемых параметров их принято оценивать в отношении к площади поверхности тела, выраженной в м2 (табл. 3-1).
Таблица 3-1. Нормальные значения основных показателей системной гемодинамики, определяемых при помощи транспульмональной термодилюции
Показатель Норма Сердечный индекс, л/мин/м2 3-5 Индексированный глобальный конечно-диастолический объем крови, мл/м2 680-800 Индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление, дин×с×см-5/м2 1200-2000 Индексированная внесосудистая вода лёгких, мл/кг 3-7 Вариабельность ударного объёма Менее 10%Чреспищеводная доплерография
Для проведения измерений в пищевод вводят специальный зонд с ультразвуковым датчиком на конце. Монитор регистрирует скорость кровотока в нисходящей аорте и рассчитывает сердечный выброс, ударный объем сердца и периферическое сосудистое сопротивление (рис. 3-4, см. цв. вклейку).
Измерение внутричерепного давления
Внутричерепное давление представляет собой разницу между давлением в полости черепа и атмосферным давлением. Измерение ВЧД позволяет выявить внутричерепную гипертензию, оценить её выраженность и рассчитать ЦПД.
У взрослого человека в положении на спине нормальные значения ВЧД составляют 7-15 мм рт.ст. (табл. 3-2). Показанием к терапии считают стойкое увеличение ВЧД выше 20 мм рт.ст.
Таблица 3-2. Выраженность внутричерепной гипертензии в зависимости от уровня ВЧД
Выраженность внутричерепной гипертензии ВЧД, мм рт.ст. Отсутствует 3-15 Слабая 16-20 Средняя 21-30 Выраженная 31-40 Очень выраженная 41 и болееПоказаниями для мониторинга ВЧД у пострадавших с ЧМТ считают угнетение уровня бодрствования по ШКГ до 8 баллов и менее при наличии изменений на КТ головного мозга в виде:
При отсутствии изменений на КТ головного мозга решение о начале мониторинга ВЧД принимают при наличии двух или более факторов:
Показанием для установки датчика измерения ВЧД у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями считают угнетение уровня бодрствования до 10 и менее баллов по ШКГ.
Показанием для мониторинга ВЧД у пациентов с ишемическим инсультом является развитие злокачественной формы массивного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии с угнетением уровня бодрствования по ШКГ до 9 баллов и менее.
Определение ВЧД проводят с помощью различных устройств. Возможно измерение ВЧД в субдуральном, субарахноидальном и эпидуральном пространствах. К достоинствам такого измерения относят простоту установки датчиков и низкую вероятность травматизации вещества мозга. Однако применение данных устройств часто не обеспечивает необходимой точности. Показания датчика могут искажаться при избыточном локальном давлении на него, например, костных выступов.
Чаще всего используют мониторинг внутрижелудочкового давления. Преимущество использования данного метода заключается в возможности одновременного измерения ВЧД и удаления цереброспинальной жидкости. Для внутрижелудочкового измерения ВЧД используют различные способы:
В клинической практике для внутрижелудочкового измерения ВЧД наиболее часто используют гидравлические системы и монитор Шпигельберга.
Гидравлическая система
Принцип работы гидравлической системы основан на передаче давления столба цереброспинальной жидкости на тензометрический датчик давления. После установки вентрикулярного катетера к нему в стерильных условиях присоединяют измеряющую систему. Проводят калибровку измеряющего устройства по атмосферному давлению, после чего открывают вентрикулярный катетер и начинают регистрацию ВЧД (рис. 3-5, см. цв. вклейку). Для правильного измерения ВЧД датчик давления должен быть закреплен на уровне отверстия Монро. Если датчик расположен ниже уровня отверстия Монро, то значение ВЧД будет завышено, а если выше, то занижено. Использование гидравлических систем имеет ряд недостатков. Основные из них - опасность развития инфекционных осложнений и большая вероятность блокирования катетера из-за нарастающей компрессии желудочков и обтурации его просвета сгустком крови. Необходима периодическая калибровка внешнего измерительного устройства из-за колебаний атмосферного давления. При тяжёлом поражении головного мозга установка вентрикулярного катетера часто невозможна из-за небольших размеров спавшихся желудочков. В настоящее время существуют одноразовые системы для одновременного измерения внутричерепного давления и контролируемого сброса цереброспинальной жидкости. Использование таких систем позволяет не только эффективно контролировать ВЧД, но и уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, связанных с вентрикулостомией.
Монитор Шпигельберга (внутрижелудочковый)
Для проведения измерений в желудочек мозга устанавливают специальный двухпросветный вентрикулярный катетер (рис. 3-6, см. цв. вклейку). На конце катетера расположен баллончик, соединенный с измерительным устройством. Второй канал катетера предназначен для удаления цереброспинальной жидкости. После проведения вентрикулостомии монитор заполняет баллончик воздухом и по степени давления цереброспинальной жидкости на стенки баллончика определяет ВЧД.
Разделение каналов для регистрации ВЧД и сброса цереброспинальной жидкости позволяет измерять внутричерепное давление даже в условиях обтурации или дислокации вентрикулярного катетера, что невозможно при применении гидравлических систем (рис. 3-7). При использовании прибора не требуется ручной калибровки измерительного устройства по атмосферному давлению.
Помимо измерения ВЧД монитор Шпигельберга позволяет определять церебральную податливость, или комплаенс мозга (рис. 3-8, см. цв. вклейку). Для этого к каналу катетера, по которому удаляют цереброспинальную жидкость, присоединяют тензометрический датчик давления. Монитор нагнетает 0,2 мл воздуха в баллончик и одновременно фиксирует изменение ВЧД. Отношение введенного объёма к изменению ВЧД называют податливостью, или комплаенсом, мозга.
Рис. 3-7. Примеры внутрижелудочкового измерения ВЧД при помощи гидравлической системы (а, б, в) и монитора Шпигельберга (г): а - правильная установка катетера в передний рог левого бокового желудочка (стрелка), ВЧД можно измерять; б - катетер установлен в правый боковой желудочек (стрелка), однако в связи с выраженным отёком мозга боковые желудочки значительно сужены, что не позволит измерять ВЧД при помощи гидравлической системы; в - неудачная попытка дренирования переднего рога левого бокового желудочка: катетер установлен в вещество мозга (стрелка), измерение ВЧД невозможно; г - неудачная попытка дренирования переднего рога левого бокового желудочка: датчик монитора Шпигельберга установлен в вещество мозга (стрелка), однако баллончик на конце датчика позволяет определять ВЧД интрапаренхиматозно
Альтернатива внутрижелудочковому определению ВЧД - использование паренхиматозных датчиков. К достоинствам паренхиматозного измерения относят низкий риск травматизации вещества мозга и развития инфекционных осложнений, простоту установки и отсутствие необходимости в перекалибровке. Датчики устанавливают либо через фрезевое отверстие, либо через специальные устройства для фиксации в вещество лобной или височной доли, противоположной очагу основного поражения, на глубину 1-1,5 см (рис. 3-9). Для правильного измерения ВЧД локализация датчика в веществе мозга должна быть приближена к уровню отверстия Монро.
Рис. 3-9. Паренхиматозное измерение внутричерепного давления (положение датчиков для измерения ВЧД отмечено пунктирной линией): а - правильная установка паренхиматозного датчика; б - датчик установлен ниже отверстия Монро, что может привести к завышению значений ВЧД
В настоящее время для паренхиматозного измерения ВЧД используют различные датчики:
В клинической практике для паренхиматозного измерения ВЧД наиболее часто используют мониторы Шпигельберга, «Codman» и «MPRO2».
Монитор Шпигельберга (паренхиматозный)
Методика измерения принципиально не отличается от внутрижелудочкового измерения ВЧД. В вещество мозга устанавливают однопросветный катетер с баллончиком на конце. После установки катетера монитор заполняет баллончик воздухом и по степени давления ткани мозга на стенки баллончика определяет ВЧД.
Монитор «Codman»
Принцип работы датчика «Codman» основан на регистрации ВЧД специальным измерительным устройством (микрочипом), расположенным на конце датчика (рис. 3-10, см. цв. вклейку). Полученная с микрочипа информация выводится на экран прикроватного монитора. Особенность монитора заключается в необходимости калибровки датчика на границе водной и воздушной сред перед установкой в вещество мозга.
Монитор «MPRO2»
Для измерения ВЧД используется специальный фиброоптический катетер (рис. 3-11, см. цв. вклейку). Датчик не требует специальной калибровки перед установкой в вещество мозга и позволяет одновременно определять ВЧД, напряжение кислорода в веществе головного мозга и температуру мозга. Катетер можно устанавливать как через специальное фиксирующее устройство, так и через фрезевое отверстие с помощью подкожного туннеля.
В настоящее время в процессе исследования находятся отоакустические методы измерения ВЧД. Они основаны на изменении комплаенса барабанной перепонки в ответ на изменения давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Одна из перспективных разработок - оценка ВЧД по диаметру зрительного нерва, определяемому с помощью ультразвукового исследования глаза (рис. 3-12, см. цв. вклейку).
Для точной оценки степени внутричерепной гипертензии следует сначала устанавливать датчик ВЧД, а затем приступать к основному этапу операции. Измерение ВЧД прекращают, если в течение 24-48 ч ВЧД находится в нормальных пределах, не превышая 20 мм рт.ст.
Методы оценки мозгового кровотока
Существующие в настоящее время методы мониторинга позволяют определять глобальный и регионарный объёмный кровоток, а также оценивать линейную скорость кровотока в основных артериях головного мозга.
В клинической практике наиболее часто используют следующие методы оценки МК:
Метод Кети-Шмидта позволяет с высокой точностью проводить количественную оценку МК в мл/мин на 100 г вещества мозга. Метод разработан в 1948 г. S. Kety и C. Shmidt и основан на ингаляции оксида азота (N2O) с последующим измерением его концентрации в периферической артериальной крови и в луковице внутренней яремной вены. По полученным данным на основании принципа Фика рассчитывают МК. Принцип Фика основан на том, что концентрация в ткани мозга вещества, которое не метаболизируется мозгом и легко диффундирует в него, пропорциональна разнице концентрации этого вещества в притекающей артериальной и оттекающей венозной крови. Таким образом, при увеличении МК артерио-венозная разница в концентрации N2O будет уменьшаться, а при его снижении - увеличиваться. Метод Кети- Шмидта был модифицирован для использования не только оксида азота, но и других газов (например, криптона и ксенона). Метод позволяет определять только общий МК и не даёт возможности измерения кровотока в различных областях головного мозга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет одновременно получать томографические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и МК. Метод основан на внутривенном или ингаляционном введении включающихся в биологические процессы меченых изотопов (11С, 18F, 15O и др.), с последующей их индикацией в веществе мозга. ПЭТ позволяет определять регионарный объёмный МК, то есть объёмный кровоток в различных отделах головного мозга (рис. 3-13, см. цв. вклейку). Следует отметить, что метод не может быть применен непосредственно у кровати больного и требует транспортировки пациента в отделение томографии. Возможности использования ПЭТ ограничиваются также дороговизной таких томографов и необходимостью размещения их вблизи циклотрона для производства препаратов, содержащих быстрораспадающиеся изотопы.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) позволяет определять регионарный мозговой кровоток по распределению радиоактивных изотопов (133Хе, 99Tc) в веществе мозга. Захват изотопов клетками мозга происходит в течение 5 мин после их внутривенного введения, а полное удаление из вещества мозга - в течение 24 ч. ОФЭКТ не позволяет проводить достоверную количественную оценку объёмного мозгового кровотока. Определить изменения кровотока в различных областях мозга можно только при сравнении интенсивности накопления изотопов при повторных исследованиях. Таким образом, ОФЭКТ может быть использована только для динамической оценки МК с интервалами между исследованиями не менее суток.
Термодиффузия - единственный метод, позволяющий количественно оценивать регионарный объёмный МК в постоянном режиме непосредственно у кровати больного (рис. 3-14, см. цв. вклейку). В вещество головного мозга устанавливают специальный датчик с двумя термисторами. Проксимальный (пассивный) термистор определяет температуру мозга, а дистальный - активно нагревается. МК рассчитывают по следующей формуле:
МК (мл/мин на 100 г вещества мозга) = К×(1/У-1/У0),
где К - константа теплопроводности головного мозга; V - разница электрического напряжения между двумя термисторами; V0 - разница электрического напряжения между двумя термисторами при отсутствии кровотока.
Транскраниальная доплерография (ТКДГ) - неинвазивный метод оценки линейной скорости кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга (рис. 3-15, см. цв. вклейку). Принцип ТКДГ основан на феномене изменения частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся форменных элементов крови. Доплерограмма - графическое представление распределения линейных скоростей эритроцитов в исследуемом участке артерии за сердечный цикл. Дуплексная (двойная) доплерография позволяет одновременно проводить эхотомографию и доплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.
ТКДГ у больных с внутричерепными кровоизлияниями проводят с целью:
Стандартный протокол транскраниальной доплерографии включает в себя определение систолической (ЛСКс), диастолической (ЛСКд) и средней (ЛСКср) линейных скоростей кровотока (ЛСК) во внутренних сонных, средних, передних, задних мозговых и базилярной артериях (табл. 3-3). Рассчитывают полушарный индекс кровотока (индекс Линдегаарда), который представляет собой отношение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии к средней скорости кровотока в экстракраниальном сегменте внутренней сонной артерии (в норме до 3,0). При ангиоспазме вследствие субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы индекс Линдегаарда увеличивается до 6-9.
Таблица 3-3. Систолическая скорость кровотока в магистральных артериях головного мозга
Артерия Средняя систолическая скорость кровотока, см/с ± стандартное отклонение в разных возрастных группах 18-30 лет 31-40 лет 41-60 лет 61 год и старше Средняя мозговая 111 ±14 96±11 92±11 84±15 Передняя мозговая 80±17 81 ±20 70±20 Задняя мозговая 61 ±13 62±21 54±12 Базилярная артерия 61 ±14 60±17 54±14Состояние ауторегуляции мозгового кровотока оценивают при помощи компрессионного теста по коэффициенту овершута (КО) (отношение ЛСКср первого пика после прекращения компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии к ЛСКср в покое) (рис. 3-16, см. цв. вклейку). Нормальные значения КО составляют 1,2-1,5. При значениях КО, близких к 1,0, констатируют нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. В качестве косвенного признака внутричерепной гипертензии используют пульсационный индекс, который рассчитывают как отношение разности между ЛСКс и ЛСКд к ЛСКср (в норме 0,8-0,9) (рис. 3-17, см. цв. вклейку).
Следует отметить, что методика доплерографии не позволяет определять объемные показатели кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью» (например, полученные значения скорости кровотока зависят от угла наклона датчика). При динамическом наблюдении за линейной скоростью кровотока желательно, чтобы все исследования выполнялись одним специалистом.
Методы оценки оксигенации и метаболизма мозга
К методам оценки оксигенации и метаболизма головного мозга относят: определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию и микродиализ вещества головного мозга.
Югулярная оксиметрия
Метод основан на определении насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной крови. Датчик для измерения SvjO2 устанавливают ретроградно в луковицу внутренней яремной вены. Возможно использование как обычного катетера для катетеризации центральных вен (рис. 3-18, см. цв. вклейку), так и специального фиброоптического катетера (рис. 3-19, см. цв. вклейку). Установка центрального венозного катетера позволяет измерять SvjO2 дискретно в пробах крови, забираемых несколько раз в сутки.
Фиброоптический катетер даёт возможность осуществлять постоянную югулярную оксиметрию с периодической калибровкой по данным SvjO2 в пробах венозной крови. Использование постоянного мониторинга улучшает выявляемость эпизодов ишемии и качество лечения больных.
После установки необходимо верифицировать положение катетера при помощи рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Кончик катетера должен проецироваться на уровень сосцевидного отростка височной кости (рис. 3-20). При смещении катетера в дистальном направлении результаты измерений искажаются из-за примеси экстрацеребральной крови.
Существуют данные о неравномерности венозного оттока от головного мозга и отличии показателей SvjO2 в правой и левой внутренних яремных венах. В связи с этим существует три подхода к выбору стороны для проведения югулярной оксиметрии.
Рис. 3-20. Рентгенографический контроль положения катетера для измерения SvjO2(положение катетеров показано стрелками): а - правильное положение катетера; б - неправильное положение катетера
Показатель SvjO2 отражает соотношение доставки и потребления кислорода в головном мозге.
Доставку кислорода (DO2) вычисляют как произведение сердечного выброса (СВ) и содержания кислорода в артериальной крови (СаО2):
DO2 = CB×CaO2.
Содержание кислорода в артериальной (СаО2) и оттекающей от мозга (CvjO2) крови рассчитывают по формуле:
CO2 = Hb×1,39×SO2+0,0031×PO2,
где Hb - концентрация гемоглобина; SO2 - насыщение гемоглобина кислородом; PO2 - напряжение кислорода.
Потребление кислорода (VO2) определяют путём умножения СВ на артерио-венозную разницу по кислороду:
VO2 = CB×(CaO2−CvjO2).
Количество кислорода, которое потребляет головной мозг, называют коэффициентом экстракции кислорода (O2ER) и определяют по отношению потребления кислорода к его доставке:
O2ER = VO2/DO2 или O2ER = (CaO2−CvO2)/CaO2.
Учитывая идентичность концентрации гемоглобина в артериальной и венозной крови, а также ничтожный вклад напряжения кислорода в содержание кислорода в крови, часто используют упрощённую формулу:
O2ER = (SaO2−SvjO2)/SaO2.
Поскольку больным с поражением головного мозга проводят искусственную вентиляцию лёгких дыхательными смесями с повышенным содержанием кислорода, у таких пациентов гемоглобин в артериальной крови всегда насыщен кислородом на 100% (или 1). Таким образом, коэффициент экстракции кислорода для головного мозга представляет собой:
O2ER = 1-SvjO2.
Нормальными считают показатели SvjO2, находящиеся в пределах 55-75% при условии достаточной оксигенации артериальной крови. Таким образом, нормальные значения коэффициента экстракции кислорода для головного мозга составляют 25-45%. Снижение насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга крови - один из первых признаков развивающейся церебральной ишемии. Уровень SvjO2 ниже 55% считают проявлением выраженной ишемии головного мозга. При снижении SvjO2 ниже 45% появляются симптомы спутанности сознания, а при уровне 24% и менее происходит утрата сознания. Наиболее частые причины эпизодов десатурации - низкое ЦПД, внутричерепная гипертензия, гипервентиляция, вазоспазм, анемия и гипоксемия.
Увеличение SvjO2 выше 75% (O2ER менее 25%) может свидетельствовать о развитии гиперемии головного мозга. Под гиперемией понимают избыточный объёмный МК, составляющий более 60 мл/мин на 100 г вещества мозга (феномен «роскошной перфузии»). Однако для более точной диагностики гиперемии необходимо в совокупности оценивать уровень ВЧД и объемную скорость МК (при гиперемии будет отмечаться увеличение ВЧД и объёмного МК). SvjO2 может повышаться при наличии патологического артерио-венозного сброса (например, при артерио-венозных мальформациях и травматическом каротидно-кавернозном соустье), при увеличении фракции кислорода во вдыхаемой смеси, выраженном ограничении кровотока в ишемизированных областях головного мозга и при смерти мозга.
Югулярная оксиметрия позволяет оценивать глобальную церебральную оксигенацию, но не всегда отражает нарушения регионарной оксигенации головного мозга. Необходимо помнить, что проведение югулярной оксиметрии может сопровождаться осложнениями, связанными с выполнением пункции и катетеризации яремной вены. К ним относят повреждение сонной артерии, нервных стволов шейного сплетения, гнойно-септические осложнения и тромбоз яремной вены.
Прямое определение напряжения кислорода в веществе головного мозга (PbrO2)
В настоящее время в России существуют два вида приборов для определения PbrO2: «Licox» и MPRO2.
Монитор «Licox» определяет напряжение кислорода при помощи специального полярографического электрода Кларка непосредственно в веществе головного мозга. Этот метод был описан в 50-х годах прошлого столетия. Работа монитора основана на раздельной установке полярографического электрода и температурного датчика в вещество мозга (рис. 3-21, см. цв. вклейку). Принцип полярографического метода основан на диффузии кислорода через О2-проницаемую мембрану в электролитный раствор с последующим превращением О2 в гидроксильные ионы. Указанная реакция приводит к появлению электрического тока, величина которого прямо пропорциональна концентрации кислорода в электролитном растворе.
Работа монитора MPRO2 основана на измерении PbrO2 и температуры головного мозга при помощи специального фиброоптического катетера, устанавливаемого в вещество мозга. Помимо измерения напряжения кислорода и температуры монитор позволяет определять уровень внутричерепного давления.
Показатель PbrO2 соответствует напряжению кислорода во внеклеточном пространстве и отражает соотношение между доставкой и потреблением кислорода. В метаболически активной ткани существует градиент между артериальным и венозным концом капилляра, отражающий экстракцию кислорода тканью. В нормальных условиях концентрация кислорода в венозном конце капилляра и внеклеточном пространстве мозга практически одинакова, и PbrO2 отражает напряжение кислорода в венозном конце капилляра. Нормальные значения PbrO2 составляют 25-48 мм рт.ст. при напряжении кислорода в артериальной крови 80-120 мм рт.ст. Критически низкими значениями PbrO2 считают 8-15 мм рт.ст. Снижение PbrO2 ниже 10 мм рт.ст. значительно увеличивает риск летального исхода.
Важно проводить мониторирование PbrO2 в зоне, примыкающей к месту первичного повреждения (penumbra), так как основная цель интенсивной терапии заключается в улучшении оксигенации именно этих отделов мозга. Определение напряжения кислорода в веществе мозга имеет большое значение в подборе уровня ЦПД и определении резервов ауторегуляции мозгового кровотока (рис. 3-22).
Однако нужно помнить, что этот метод относится к регионарным, поэтому полученные результаты следует оценивать только в совокупности с данными о глобальной оксигенации головного мозга, полученными при югулярной оксиметрии. Напряжение кислорода в веществе мозга может зависеть от расположения датчика. Смещение его к корковым отделам или нахождение рядом с крупной артериолой может привести к завышению показателя PbrO2.
Рис. 3-22. Определение ауторегуляции мозгового кровотока при помощи мониторинга тканевого напряжения кислорода: а - пример интактной ауторегуляции МК: при изменении ЦПД напряжение кислорода в веществе мозга (PbrO2) не меняется; б - пример нарушенной ауторегуляции МК: изменения ЦПД приводят к однонаправленной динамике PbrO2 (по Dohmen С. et al, 2007)
Церебральная оксиметрия
Церебральная оксиметрия (rSO2) - неинвазивный способ оценки регионарной оксигенации головного мозга. Принцип метода основан на детекции параинфракрасного излучения (длина волны 730 нм и 810 нм) двумя фотодиодами. Этот технический прием - разделение фотодиодов - используют для детекции сигнала от мозга, не смешанного с сигналами от экстрацеребральных тканей. Параинфракрасное излучение поглощается гемоглобином и его восстановленной фракцией. Поскольку в корковых отделах головного мозга 70-80% крови составляет венозная кровь, показания церебрального оксиметра отражают в основном насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга. Датчик церебрального оксиметра располагают на коже лобной области на границе волосистой части головы. После подключения датчика к прибору на экран в постоянном режиме выводится показатель rSO2.
Используют как одноканальные, так и двухканальные церебральные оксиметры. Как и для SvjO2, нормальные значения rSO2 находятся в пределах 55-75% при условии нормальной оксигенации артериальной крови. Уровень rSO2 ниже 55% расценивают как проявление ишемии, а выше 75% - как развитие гиперемии головного мозга. Однако, как и в случае с югулярной оксиметрией, для точной установки диагноза гиперемии необходимо в совокупности оценивать уровень ВЧД и объемную скорость МК. Следует учитывать, что показатели rSO2 также могут увеличиваться при наличии патологического артерио-венозного сброса и увеличении фракции кислорода во вдыхаемой смеси.
Основное преимущество церебральной оксиметрии перед другими методами оценки церебральной оксигенации - неинвазивность. Этот простой в использовании метод позволяет осуществлять контроль регионарной оксигенации головного мозга при проведении различных кратковременных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопия).
Однако этот метод часто даёт артефактные результаты вследствие диспозиции датчиков и примеси экстрацеребральной крови. В связи с этим в настоящее время церебральную оксиметрию практически не используют для мониторирования оксигенации головного мозга у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии.
Тканевой микродиализ
Динамическое исследование обмена веществ головного мозга - один из основных методов диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с поражением головного мозга, находящихся в критическом состоянии. Оценка церебрального метаболизма позволяет диагностировать вторичные повреждения головного мозга раньше, чем другие методы мониторинга.
Единственным прикроватным методом исследования метаболизма головного мозга является тканевой микродиализ, основанный на пассивной диффузии веществ, находящихся в интерстициальной жидкости головного мозга, через полупроницаемую мембрану (рис. 3-23, см. цв. вклейку).
Для проведения микродиализа используют специальные двухполостные катетеры, конечный отдел которых представлен полупроницаемой мембраной. Катетер устанавливают непосредственно в вещество головного мозга, а к его внутреннему каналу подключают специальный инфузионный насос с раствором, близким по электролитному составу к тканевой жидкости мозга. Когда раствор достигает полупроницаемой мембраны, происходит диффузия метаболитов из интерстициальной жидкости в полость катетера по градиенту концентрации. После прохождения полупроницаемой мембраны перфузионный раствор оттекает по наружной части катетера и накапливается в микроампуле. Для накопления достаточного количества диализата требуется 17-20 мин, после чего микропробирку помещают в специальный биохимический анализатор, позволяющий определять концентрации интересующих метаболитов.
Тканевой микродиализ используют у больных с внутричерепными нетравматическими кровоизлияниями и у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой, требующих мониторирования ВЧД.
Установку катетера в паренхиму мозга осуществляют либо через фрезевое отверстие, либо через специальное устройство для фиксации датчиков - bolt, которое закрепляют во фрезевом отверстии (рис. 3-24, см. цв. вклейку). У больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга катетер устанавливают в отделы мозга, находящиеся в зоне кровоснабжения поражённой артерии. У больных с тяжёлыми ушибами мозга один катетер устанавливают в зону, непосредственно прилежащую к очагу ушиба, а второй - помещают в неповрежденную область мозга. У пациентов с гипертензивными гематомами один катетер устанавливают в зону, непосредственно прилежащую к внутримозговой гематоме, а второй помещают в неповрежденную область мозга.
Катетеры для микродиализа содержат золотой фрагмент в дистальном конце, который легко идентифицируется при КТ мозга (рис. 3-25). Важно отметить, что не имеет смысла проводить микродиализ непосредственно в зоне ушиба или ишемическом очаге, так как они представляют собой зону уже состоявшихся некротических изменений.
Микродиализ позволяет определять концентрацию глюкозы, глицерола и глутамата и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости мозга (табл. 3-4). Глюкоза - единственный питательный субстрат для головного мозга. Основное количество глюкозы изначально поступает в астроциты. Доминирующим процессом, обеспечивающим образование АТФ в астроцитах, является гликолиз.
Рис. 3-25. Визуализация катетеров для тканевого микродиализа на компьютерной томограмме головного мозга (катетеры отмечены стрелками)
Таблица 3-4. Нормальные значения показателей, определяемых при помощи тканевого микродиализа в интерстициальной жидкости головного мозга
Показатели Норма при бодрствовании Глюкоза, ммоль/л 1,7±0,9 Пируват, мкмоль/л 166±47 Лактат, ммоль/л 2,9±0,9 Отношение лактат/пируват 23±4 Глутамат, мкмоль/л 16±16 Глицерол, мкмоль/л 35±11Утилизация одной молекулы глюкозы приводит к образованию двух молекул пирувата и двух молекул АТФ. АТФ используется для поддержания трансмембранных ионных градиентов, обеспечивая работу АТФ-зависимых ионных помп (в основном Na+/K+-АТФазы). Основное количество пирувата, образующегося в результате гликолиза в астроцитах, в дальнейшем не поступает в цикл трикарбоновых кислот и не подвергается окислительному фосфорилированию, а преобразуется в лактат, который выделяется в интерстициальное пространство и поступает в нейроны. В настоящее время появляется все больше доказательств того, что основной субстрат для питания нейронов именно лактат, а не глюкоза. В нейроне происходит преобразование лактата в пируват, который включается в цикл Кребса и дыхательную цепь, приводя к образованию 18 молекул АТФ на 1 молекулу пирувата. Таким образом, распад 1 молекулы глюкозы с учётом гликолиза и окислительного фосфорилирования приводит к образованию 38 молекул АТФ. Снижение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости головного мозга у больных с ОЦН свидетельствует о недостаточном кровоснабжении головного мозга и повышает риск летального исхода и вероятность развития выраженного неврологического дефицита.
Отношение лактат/пируват позволяет выявить соотношение между анаэробным и аэробным метаболизмом в веществе мозга. В норме отношение лактат/пируват составляет 20-25. В нормальных условиях при наличии достаточного количества кислорода образование лактата в головном мозге невелико. В условиях ишемии нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, происходит преобразование пирувата в лактат, в результате чего соотношение лактат/ пируват повышается. Повышение отношения лактат/пируват в остром периоде внутричерепного кровоизлияния у больных с разрывами церебральных аневризм считают предиктором летального исхода. Следует отметить, что увеличение концентрации лактата и отношения лактат/ пируват может происходить даже при достаточной доставке кислорода к тканям мозга. Такая ситуация может быть связана с развитием митохондриальной дисфункции в нейронах.
Концентрация глицерола прямо коррелирует со степенью повреждения клеточных мембран. Глутамат считают маркером эксайтотоксичности. Увеличение его концентрации также свидетельствует о выраженном клеточном повреждении.
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
ЭЭГ - метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его спонтанных электрических потенциалов (рис. 3-26, см. цв. вклейку).
Интерпретация ЭЭГ основана на анализе структуры соотношения основных ритмов (табл. 3-5).
Таблица 3-5. Частотно-амплитудные диапазоны ЭЭГ
Ритм Частота, Гц Амплитуда, мкВ Альфа (α) 8-13 До 100 Бета (β) 14-40 До 15 Тета (θ) 4-7 Более 40 Дельта (δ) 0,5-3 Более 40У больных с ОЦН ЭЭГ используют для:
В отделении неотложной нейрохирургии НИИСП им. Н.В. Склифосовского была создана классификация типов ЭЭГ у больных с САК вследствие разрыва артериальных аневризм, позволяющая предполагать прогноз лечебных мероприятий у каждого конкретного больного. Выделяют четыре типа ЭЭГ:
Чем выше тип ЭЭГ, тем хуже прогноз лечения. Наличие у больного ЭЭГ III-IV типа считают фактором риска при проведении оперативного вмешательства по выключению аневризмы из кровотока в остром периоде кровоизлияния.
Главное ограничение применения ЭЭГ - её недостаточная надежность при изучении функциональных изменений мозга ниже коры, поскольку ЭЭГ-сигнал отражает преимущественно кортикальную активность.
Вызванные потенциалы (ВП)
ВП - метод исследования головного мозга, основанный на регистрации электрических реакций нервной системы на предъявляемый стимул. В зависимости от места стимуляции выделяют соматосенсорные, зрительные и акустически вызванные потенциалы. Их совокупность даёт представление о сохранности восходящих проводящих путей. Оценить нисходящий пирамидный тракт позволяют двигательные потенциалы, получаемые при транскраниальной магнитной стимуляции коры. Основные изменения ВП состоят либо в увеличении времени прохождения сигнала (латентный период), либо в уменьшении амплитуды возбуждаемых волн.
ВП используют в комбинации с ЭЭГ для разрешения следующих задач:
Из-за высокой стоимости и технической сложности ВП обычно используют только в специализированных отделениях нейрореанимации и нейрохирургических центрах.
Глава 4. Протезирование дыхательных путей и респираторная поддержка
Респираторная поддержка - одно из основных направлений интенсивной терапии больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии. Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия, гипер- и гипокапния приводят к вторичным ишемическим повреждениям головного мозга и ухудшают прогноз заболевания.Снижение напряжения кислорода в артериальной крови до 53-60 мм рт.ст. приводит к артериальной вазодилатации и сопровождается увеличением МК (рис. 4-1).
Методы протезирования дыхательных путей
Показаниями к проведению интубации трахеи и респираторной поддержки у больных с ОЦН считают:
Рис. 4-1. Влияние РаО2 на МК (CBF). При уменьшении РаО2 до 7 кРа (53 мм рт.ст.) МК возрастает. В физиологических условиях РаО2 практически не влияет на мозговой кровоток (заштрихованный участок) (по Johnston A.J., 2003)
Важно помнить, что показанием к интубации трахеи и ИВЛ у пациентов с ОЦН и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность.
Протезирование дыхательных путей с последующей респираторной поддержкой необходимо выполнять ещё на догоспитальном этапе.
У пострадавших с ЧМТ до исключения повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга интубацию трахеи выполняют без разгибания шейного отдела с сохранением оси позвоночника. По возможности шейный отдел позвоночника стабилизируют при помощи жесткого воротника. Обычно травмы шейного отдела возникают вследствие автомобильных травм, падения с высоты и неосторожного купания на мелководье. Для облегчения интубации используют седативные препараты и анальгетики.
Предпочтительна интубация трахеи через рот с использованием прямой ларингоскопии. Интубацию желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки специальными спреями (например, лидокаиновый спрей). При неудачной попытке интубации следует возобновить ингаляцию кислорода для профилактики гипоксемии и гиперкапнии. После нескольких неудачных попыток интубации трахеи необходимо избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей (например, коникотомия) и как можно быстрее доставить больного в стационар.
В настоящее время существуют специальные двухпросветные трубки, позволяющие осуществлять интубацию трахеи вслепую («Комбитьюб»). После установки такой трубки полностью разобщаются дыхательные и пищеварительные пути. Через один канал трубки осуществляют вентиляцию лёгких, а через второй - вводят зонд в желудок.
При необходимости длительной ИВЛ в течение 48 ч после начала респираторной поддержки следует производить трахеостомию. Важно контролировать давление в манжетах эндотрахеальных трубок при помощи специальных манометров (рис. 4-2, см. цв. вклейку). Внутриманжеточное давление не должно превышать давление в капиллярах слизистой оболочки трахеи, которое составляет 25-30 см вод.ст. При высоком давлении в манжете эндотрахеальной трубки кровоток в слизистой оболочке трахеи прекращается, что может привести к развитию стеноза трахеи, трахеомаляции и возникновению трахеопищеводных свищей. Внутриманжеточное давление поддерживают на уровне 20-25 см вод.ст.
Один из наиболее современных методов обеспечения герметичности дыхательных путей - использование эндотрахеальных трубок с манжетами контролируемого давления «Lanz» (рис. 4-3, см. цв. вклейку). Эти манжеты оснащены специальным клапаном, обеспечивающим поддержание необходимого внутриманжеточного давления и препятствующим обратному току воздуха в контрольный баллон. Проведенное нами исследование показало, что использование эндотрахеальных трубок с манжетами «Lanz» обеспечивало более стабильный уровень внутриманжеточного давления по сравнению с обычными манжетами большого объёма и низкого давления. Важно, что использование данных эндотрахеальных трубок позволяло проводить маневры открытия лёгких (рекрутмент-маневры) без предварительного повышения давления в манжете.
Респираторная поддержка
Фракция кислорода во вдыхаемой смеси
На догоспитальном этапе помощи респираторную поддержку больным с ОЦН проводят с помощью кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30-50%.
На стационарном этапе лечения основная задача респираторной поддержки заключается в обеспечении достаточной оксигенации артериальной крови (РаО2 более 100 мм рт.ст.). FiO2 поддерживают на уровне 40-50%. Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.
Несмотря на широкое использование гипероксических смесей при проведении ИВЛ больным с ОЦН, преимущества таких смесей в лечении данной категории больных не доказаны. Известно, что гипероксия приводит к артериальной вазоконстрикции и уменьшению МК. Так, увеличение FiO2 на 25-30% сопровождается снижением МК на 9-13%. Считают, что вазоконстрикция помогает организму защитить головной мозг от воздействия избыточной концентрации кислорода. Однако, несмотря на уменьшение МК, гипероксия сопровождается повышением напряжения кислорода в веществе мозга и не приводит к нарушению церебрального метаболизма.
В настоящее время физиология обмена кислорода в сосудистой сети и веществе головного мозга изучена недостаточно.
Кислород, доставленный к мозгу, должен пересечь гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), попасть во внутриклеточное пространство и затем в митохондрию. Для прохождения кислорода через ГЭБ необходим большой градиент концентрации между артериальной кровью и интерстициальным пространством мозга. Таким образом, напряжение кислорода в артериальной крови служит движущей силой кислородного обмена в головном мозге. Существуют данные о том, что повышение тканевого напряжения кислорода позволяет восстановить нарушенную утилизацию кислорода митохондриями за счёт вытеснения кислородом оксида азота с цитохрома С. Также известно, что от 10 до 20% церебральных капилляров могут не содержать эритроцитов. В связи с этим транспорт кислорода, не связанный с гемоглобином, имеет большее значение для головного мозга, чем считалось ранее.
Гипервентиляция
При проведении ИВЛ у больных с ОЦН рекомендуется избегать профилактического использования гипервентиляции (PaCO2 25 мм рт.ст. и ниже). Гипокапния приводит к рефлекторному сужению артерий головного мозга и уменьшению внутричерепного давления (рис. 4-4, 4-5).
Таким образом, снижение ВЧД достигается за счёт ограничения МК и может сопровождаться нарушением церебральной оксигенации и метаболизма.
Рис. 4-4. Эффекты гипервентиляции на внутричерепное давление, МК, PbrO2, PbrCO2 и pH вещества мозга
Рис. 4-5. Влияние гипервентиляции на МК. При нормокапнии (а) отмечается нормальный церебральный кровоток. Гипокапния (б) приводит к спазму артерий головного мозга и уменьшению МК (по Ince С., 2008)
По нашим данным, уменьшение напряжения CO2 в артериальной крови больных с ОЦН с 33,6±3,9 мм рт.ст. до 25,4±4,8 мм рт.ст. сопровождается снижением ВЧД с 19±11 мм рт.ст. до 13±7 мм рт.ст. SvjO2 снижается с 81±5% до 71±8%, PbrO2 в интактном веществе мозга - с 55,5±26,5 мм рт.ст. до 34,3±14,6 мм рт.ст., PbrO2 в поражённых отделах мозга - с 42±17 мм рт.ст. до 23,5±12,9 мм рт.ст. Кроме того, наблюдается выраженное падение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости головного мозга. Гипервентиляцию можно использовать как временную меру для снижения ВЧД, а также при резком неврологическом ухудшении. В течение первых 24 ч после развития поражения головного мозга следует избегать гипервентиляции в связи с возможностью ухудшения церебральной перфузии в условиях и так сниженного МК. При использовании гипервентиляции рекомендуется мониторировать SvjO2 и PbrO2 для оценки доставки кислорода к мозгу.
В случае невозможности коррекции гипокапнии при помощи подбора режимов ИВЛ проводят седативную терапию и при необходимости - миорелаксацию, переводя больного в контролируемые режимы вентиляции.
Параметры и режимы искусственной вентиляции лёгких
Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, в процессе проведения респираторной терапии проводят периодическую смену режимов вентиляции, подбирая их согласно потребностям больного. При отсутствии спонтанного дыхания проводят контролируемую механическую вентиляцию. При наличии спонтанной дыхательной активности стараются использовать вспомогательные режимы ИВЛ и максимально синхронизировать дыхательные попытки больного с работой дыхательного аппарата.
Следует помнить, что появление спонтанных вдохов при проведении управляемой ИВЛ вызывает выраженное повышение внутригрудного и внутричерепного давления.
При наличии признаков внутричерепной гипертензии следует с осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) (более 15 см вод.ст.), поскольку его увеличение может привести к росту внутричерепного давления.
Основная техническая задача респираторной поддержки - обеспечение нужного объёма минутной вентиляции лёгких. Минутный объем вентиляции (МОД) вычисляют как произведение частоты дыхания на дыхательный объем (объем воздуха, поступающий в дыхательные пути больного за один дыхательный цикл):
МОД (л/мин) = ЧД (мин)×ДО (л).
Существует принципиальная разница между способами обеспечения дыхательного объёма при различных режимах ИВЛ. Выделяют ИВЛ с режимами «по объёму» и «по давлению».
В режимах «по объёму» врач задаёт аппарату ИВЛ необходимый дыхательный объем, который должен быть введен пациенту. В режимах «по давлению» устанавливают не дыхательный объем, а тот уровень давления в дыхательных путях, который должен быть достигнут при вдохе.
Таким образом, основные параметры, которые врач задаёт аппарату ИВЛ в режиме «по объёму», - это дыхательный объем, частота дыхания, соотношение вдоха к выдоху (обычно 1:3) и ПДКВ (при интактных лёгких составляет 5 см вод.ст.). В некоторых респираторах можно устанавливать дополнительные параметры (например, скорость нарастания и форму потока, распределение скорости нарастания потока по всему вдоху и др.).
ИВЛ «по объёму» проводят в следующих основных режимах:
• CMV (controlled mechanical ventilation) - управляемая (искусственная) вентиляция лёгких. Вентиляция в этом режиме полностью контролируется врачом. Например, если врач задаёт аппарату ИВЛ команду ввести в дыхательные пути больного дыхательный объем 600 мл с частотой дыхания 10 в минуту, то аппарат вводит ровно 6 л газовой смеси. При наличии у пациента собственных попыток дыхания аппарат не подстраивает искусственные вдохи под них.
• АСМV (assisted controlled mechanical ventilation) - искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких. Этот режим отличается от CMV наличием триггирования вдоха пациента. В аппарате ИВЛ установлено специальное устройство - триггер, которое улавливает дыхательные попытки пациента. Триггеры распознают попытку вдоха по изменению потока или давления в контуре аппарата ИВЛ. Таким образом, пациент может самостоятельно регулировать объем минутной вентиляции лёгких. При наличии у больного попыток вдоха аппарат ИВЛ подстраивает искусственные вдохи под них (рис. 4-6, см. цв. вклейку). Если же пациент пытается дышать с частотой, превышающей заданную врачом, аппарат ИВЛ будет откликаться на каждый дополнительный вдох, подавая такой же объем дыхательной смеси, как при искусственном вдохе. Данный режим более физиологичен и позволяет лучше адаптировать больных к респираторной поддержке. Величина дыхательного объёма в режиме «по давлению» определяется давлением в дыхательных путях и растяжимостью лёгких. Использование режимов «по давлению» предпочтительно у больных с повреждением лёгких и нарушением их растяжимости. При вентиляции в таких режимах необходимо тщательно следить за величиной дыхательного объёма, так как давление на вдохе задается заранее, и при коллабировании части альвеол дыхательный объем может уменьшаться.
ИВЛ «по давлению» проводят в следующих основных режимах:
• PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с контролируемым давлением. Вентиляция в этом режиме сходна с режимом CMV, а при установке триггера - с режимом ACMV. Единственное принципиальное отличие заключается в необходимости установки врачом не дыхательного объёма, а давления на вдохе.
• BiPAP (biphasic positive airway pressure) - вентиляция лёгких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях. По своей технической реализации данный режим ИВЛ сходен с PCV. Отличительная особенность этого режима заключается в возможности самостоятельных дыхательных попыток больного на высоте вдоха. Таким образом, режим обеспечивает пациенту большую свободу дыхания. BiPAP используют при переходе от PCV к более вспомогательным режимам вентиляции.
При повышении уровня бодрствования у больных с ОЦН постепенно уменьшают агрессивность респираторной поддержки и переходят на более вспомогательные режимы вентиляции лёгких. Вспомогательную ИВЛ при переводе больного на самостоятельное дыхание проводят в следующих основных режимах.
• SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких. По принципу реализации режим сходен с АCMV. Однако, в отличие от ACMV, дополнительные дыхательные попытки больного не триггируются аппаратом и в перерывах между аппаратными вдохами пациент дышит самостоятельно. При использовании SIMV обычно устанавливают небольшую частоту дыхания (3-6 в минуту) и дыхательный объем в пределах 8-10 мл/кг массы тела. Режим может быть эффективен для тренировки самостоятельного дыхания пациентов. Чередование собственных дыхательных попыток больного с небольшим количеством триггированных вдохов позволяет раздувать легкие гарантированным дыхательным объёмом и осуществлять профилактику ателектазирования.
• PS (pressure support) - поддержка дыхания давлением. Принцип осуществления вдоха при данном режиме сходен с PCV. Принципиальное отличие от PCV заключается в полном отсутствии заданных аппаратных вдохов. При переводе на режим PS врач даёт больному возможность дышать самостоятельно и задаёт только незначительную поддержку давлением собственных дыхательных попыток пациента.
• CPAP (continuous positive airway pressure) - самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях. Это наиболее вспомогательный режим ИВЛ. Врач не устанавливает ни принудительных вдохов, ни поддержки давлением. Положительное давление создают при помощи ручки ПДКВ. Обычный уровень CPAP составляет 8-10 см вод.ст. Наличие постоянного положительного давления в дыхательных путях облегчает самостоятельное дыхание больного и способствует профилактике ателектазирования.
Поскольку во вспомогательных режимах ИВЛ частота принудительных вдохов сведена к минимуму или отсутствует, то на случай возникновения у больного выраженного брадипноэ или апноэ на аппарате ИВЛ устанавливают так называемый «апнойный» режим ИВЛ (рис. 4-7, см. цв. вклейку). При отсутствии самостоятельных дыхательных попыток пациента в течение определенного промежутка времени, который устанавливает врач, аппарат начинает вентиляцию в режиме CMV с заданной частотой дыхания и заданным дыхательным объёмом.
Растяжимость лёгких и сопротивление дыхательных путей
Один из факторов, влияющих на механику дыхания, - растяжимость лёгочной ткани, или комплаенс лёгких. Выделяют два вида комплаенса: статический и динамический.
Статический комплаенс определяют в конце выдоха в условиях полного отсутствия потока в дыхательных путях по следующей формуле:
Cstat = Vt/(Pplat-ПДКB).
Динамический комплаенс измеряют при наличии потока воздуха в дыхательных путях по следующей формуле.
Cdyn = Vt/(Ppeak-ПДКB).
Величина динамического комплаенса зависит от сопротивления дыхательных путей и по сравнению с величиной статического комплаенса в меньшей степени отражает растяжимость лёгочной ткани.
Нормальные значения статического комплаенса составляют 50 мл/см вод.ст. и более. Чем ниже комплаенс, тем хуже состояние лёгочной ткани. К уменьшению статического комплаенса наиболее часто приводит развитие пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома.
Сопротивление дыхательных путей (Raw), влияющее на продвижение потока газа, рассчитывают как отношение разницы пикового давления в дыхательных путях и Pplat к скорости потока воздуха в дыхательных путях:
Raw = (Ppeak-Pplat)/V.
Нормальные значения сопротивления дыхательных путей составляют 3-10 см вод.ст./л/с.
Сопротивление дыхательных путей может увеличиваться при бронхоспазме, бронхообструкции, эмфиземе лёгких и избыточном увлажнении дыхательного фильтра.
Дыхательный объём
При неповрежденных лёгких дыхательный объем должен составлять 8-10 мл/кг идеальной массы тела. При наличии повреждения лёгких необходимо уменьшить дыхательный объем до 6-7 мл/кг идеальной массы тела для предотвращения дальнейшего повреждения лёгочной ткани. Количество вентилируемых альвеол при развитии повреждения лёгких уменьшается за счёт вовлечения части лёгочной паренхимы в патологический процесс и выключения её из газообмена. Таким образом, ранее нормальный дыхательный объем (8-10 мл/кг идеальной массы тела) становится избыточным.
Степень повреждения лёгких определяют по совокупности клинико-лабораторных данных. Основные из них - рентгенография грудной клетки и отношение PaO2/FiO2. Отношение PaO2/FiO2 позволяет определить выраженность дыхательной недостаточности. Так, отношение PaO2/FiO2 менее 300 свидетельствует о нарушении лёгочного газообмена. В сочетании с двусторонней инфильтрацией на рентгенограмме грудной клетки значения РаО2ДЮ2 от 300 до 201 соответствуют лёгкой степени ОРДС, от 200 до 101 - средней степени тяжести, 100 и менее - тяжёлому ОРДС. При анализе только PaO2 можно не диагностировать серьезные нарушения лёгочного газообмена. Например, PaO2 80 мм рт.ст. можно достичь при вентиляции с FiO2 21% (воздух), 30% и 80%. Однако в первом случае отношение PaO2/FiO2 составит 381 (норма), во втором - 267 (острое легочное повреждение), в третьем - 100 (выраженное, практически терминальное, поражение лёгких).
Положительное давление в конце выдоха
Использование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) позволяет предотвратить коллабирование альвеол и увеличить функциональную остаточную ёмкость лёгких. Однако существуют данные о том, что применение высокого ПДКВ может сопровождаться повышением ВЧД.
Выделяют два основных механизма повышения ВЧД под влиянием ПДКВ:
Факторами, определяющими повышение ВЧД под воздействием ПДКВ, являются:
Высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких
Эффективным способом улучшения газообмена при развитии острого повреждения лёгких у больных с острой церебральной недостаточностью является использование высокочастотной осцилляторной вентиляции лёгких (ВЧОВЛ). Принципы ВЧОВЛ значительно отличаются от традиционной ИВЛ. Вентиляция осуществляется при помощи мембраны респиратора, которая, перемещаясь с высокой частотой, «загоняет» малые порции дыхательной смеси из контура респиратора в дыхательные пути больного (рис. 4-8, см. цв. вклейку).
Частота осцилляций может достигать 900 циклов в минуту. Респираторная поддержка при ВЧОВЛ осуществляется дыхательными объёмами, меньшими, чем объем мертвого пространства дыхательных путей. Основным преимуществом ВЧОВЛ в сравнении с традиционной ИВЛ является возможность улучшения газообмена при низком риске баро- и волюмотравмы. К дополнительным преимуществам относят стабилизацию гемодинамики вследствие снижения внутригрудного давления и улучшение дренажной функции лёгких. Исследования, посвященные использованию ВЧОВЛ у пациентов с церебральной патологией, показали отсутствие отрицательного влияния осцилляторной вентиляции лёгких на ВЧД, церебральную оксигенацию и системную гемодинамику. ВЧОВЛ начинают при невозможности обеспечить легочный газообмен при традиционной ИВЛ в режиме протекции лёгких.
Неинвазивная вентиляция лёгких
Большой интерес представляет возможность применения неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ) у больных с ОЦН. НИВЛ может обеспечивать полноценную респираторную поддержку. Для НИВЛ применяют различные лицевые маски и специальные шлемы (рис. 4-9, см. цв. вклейку). Преимуществами НИВЛ перед ИВЛ с применением эндотрахеальной интубации являются:
НИВЛ позволяет устранить явления гипоксемии и гипокапнии, понизить избыточную работу дыхания без проведения интубации трахеи и осуществления традиционной ИВЛ. Главными условиями проведения НИВЛ являются постоянный контакт с больным и возможность спонтанного дыхания пациента на случай непреднамеренного прерывания НИВЛ. Противопоказаниями к НИВЛ у больных с ОЦН являются: углубление уровня бодрствования до сопора/комы, бульбарные нарушения, отсутствие кашлевого рефлекса, острый синусит или средний отит, носовое кровотечение.
Прекращение респираторной поддержки
ИВЛ прекращают при восстановлении устойчивого уровня бодрствования, стабилизации гемодинамических показателей и в первую очередь при восстановлении эффективного спонтанного дыхания.
Длительность периода отлучения от респиратора зависит от того, как долго больной находился на ИВЛ. В некоторых случаях при длительной ИВЛ у больных развивается мышечная слабость (так называемая респираторная полинейропатия), вынуждающая возобновлять ИВЛ.
После прекращения респираторной поддержки перед удалением трахеостомической трубки необходимо исключить у больного расстройства глотания. Для этого в трахеостомическое отверстие ретроградно вводят фибробронхоскоп и дают пациенту выпить воду с красителем. Если при глотании подкрашенная жидкость не попадает в трахею, трахеостомическую трубку можно удалять. Если же происходит заброс красителя в дыхательные пути, то трахеостомическую трубку удалять нельзя из-за риска аспирационного синдрома. До разрешения расстройств глотания такие пациенты остаются канюленосителями.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
ОРДС представляет собой форму острой дыхательной недостаточности, которая входит в состав полиорганной недостаточности и возникает как неспецифическая реакция лёгких на различные повреждающие факторы. ОРДС характеризуется определённой клинической, функциональной, рентгенологической и патоморфологической картиной. ОРДС развивается у одного из десяти реанимационных пациентов. Летальность достигает 60%.
Диагностика
В зависимости от факторов, вызвавших легочное повреждение, выделяют легочную и внелегочную формы ОРДС. К возникновению лёгочной формы приводят прямые факторы повреждения, а внелегочной - непрямые факторы повреждения.
К прямым факторам относят:
К непрямым факторам относят:
Диагноз ОРДС устанавливают на основании клинико-лабораторных данных. Наиболее часто используют критерии Американо-Европейской согласительной конференции 1994 г.:
Патофизиология
Выделяют три стадии ОРДС: воспаление (ранняя экссудативная стадия), пролиферация (фибропролиферативная стадия) и фиброз (фиброзная стадия).
В стадии воспаления, которая может продолжаться в течение недели, происходит поражение микроциркуляторного русла лёгких (кризис микроциркуляции) вследствие образования и выброса в кровеносное русло цитокинов (фактор некроза опухолей, интерлейкины 1, 6, 8). Нарушение микроциркуляции приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромбообразованию в микрососудах лёгких и нарушению лёгочного газообмена. Помимо газообменной функции нарушается метаболическая функция лёгких и их структура. Происходит снижение выработки плазмина (усиление тромбообразования), деградация сурфактанта (развитие микроателектазов), разрушение фибронектина (повышение проницаемости и накопление воды в лёгких), разрушение эластина (снижение растяжимости). Совокупность происходящих процессов приводит к усилению гипоксемии.
В фибропролиферативной стадии происходит пролиферация альвеолоцитов II типа и фибробластов. Разрешается отёк лёгких и образуются гиалиновые мембраны.
В фиброзной стадии происходит фиброзирование интрестициальной ткани лёгких, интраальвеолярный фиброз, фиброз интимы сосудов и развитие гипертрофии мышечного слоя лёгочных артериол с облитерацией участков сосудистого русла.
Лечение
Специфическое лечение ОРДС отсутствует. Для борьбы с ОРДС необходимо устранение причины, приведшей к поражению лёгких (лечение сепсиса, панкреатита, санация очага инфекции).
Основные задачи интенсивной терапии включают:
Респираторная поддержка
Принципы респираторной поддержки при ОРДС включают:
Инфузионная терапия
В нормальных условиях характер обмена жидкости на уровне лёгочного капилляра существенно отличается от такового в периферических тканях и напоминает механизм обмена жидкости через гемато-энцефалический барьер. Развитие ОРДС приводит к выраженному нарушению сосудистой проницаемости и выходу жидкости в интерстициальное пространство лёгких. Таким образом, избыточная инфузионная терапия может приводить к усилению отёка лёгочного интерстиция и усугублению нарушений газообмена.
Для правильного выбора объёма и структуры инфузионной терапии у больных с ОРДС необходимо проводить мониторинг показателей системной гемодинамики. Желательно измерение показателей внесосудистой воды лёгких. Задачи инфузионной терапии у больных с ОРДС включают поддержание нормоволемии, нормальных показателей сердечного выброса, высокого коллоидно-онкотического давления плазмы крови и индекса внесосудистой воды лёгких в пределах 7 мл/кг и менее. Инфузионную терапию формируют в основном из коллоидных препаратов.
Вспомогательные методы терапии
Вспомогательная терапия при ОРДС включает следующие методы.
Глава 5. Коррекция гемодинамики
Поддержание достаточной церебральной перфузии - одна из основных задач интенсивной терапии больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, ишемическим инсультом и пострадавших с тяжёлой ЧМТ, находящихся в критическом состоянии. Наличие перфузионного давления необходимо для обеспечения кровотока, так как продвижение крови по капилляру возможно только при наличии разницы давления на артериальном и венозном конце капилляра (рис. 5-1).Церебральное перфузионное давление (ЦПД)
ЦПД представляет собой разницу между средним АД и ВЧД. В нормальных условиях МК остаётся стабильным в диапазоне изменения ЦПД от 50 до 150 мм рт.ст. При выходе ЦПД за указанные пределы, а также при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока перфузия головного мозга становится полностью зависимой от уровня ЦПД (рис. 5-2).
Следует отметить, что вопрос о выборе оптимального уровня ЦПД при проведении интенсивной терапии у больных с ОЦН не решен. С одной стороны, повышение ЦПД при помощи инфузионной терапии и применения симпатомиметиков приводит к улучшению МК, оксигенации и метаболизма головного мозга, с другой стороны, может сопровождаться различными осложнениями (ОРДС, нарушениями функции миокарда и др.).
Рис. 5-1. Схема церебральной гемодинамики (по Huseby J., 1981)
Рис. 5-2. Зависимость МК от уровня ЦПД. При сохранных механизмах ауторегуляции МК остаётся неизменным в диапазоне ЦПД 50-150 мм рт.ст. (сплошная линия), а при нарушении ауторегуляции становится полностью зависимым от уровня ЦПД (прерывистая линия)
Известно, что высокое ЦПД не гарантирует нормальной церебральной оксигенации. Даже при ЦПД, превышающем 80 мм рт.ст., напряжение кислорода в ткани мозга может находиться ниже ишемического порога.
Таким образом, для определения уровня ЦПД, необходимого конкретному больному, следует оценивать не только параметры системной гемодинамики, но и оксигенацию и метаболизм головного мозга.
Инфузионная терапия
Чаще всего в качестве причины артериальной гипотензии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, выступает гиповолемия. По нашим данным, более половины больных с ЧМТ и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями при поступлении в отделение реанимации находятся в состоянии гиповолемии. Причинами гиповолемии чаще всего выступают кровопотеря, недостаточное поступление жидкости, повышенная температура тела, рвота, несахарный диабет, нарушения центрального механизма сосудистого тонуса.
Гиповолемия - это несоответствие объёма циркулирующей крови (ОЦК) ёмкости сосудистого русла.
Выделяют абсолютную и относительную гиповолемию.
Абсолютная гиповолемия возникает при истинном дефиците объёма циркулирующей крови. Наблюдается при недостаточном поступлении жидкости, кровопотере.
При относительной гиповолемии наблюдается достаточное, иногда даже избыточное, содержание жидкости в организме, но недостаточный ОЦК вследствие вазодилатации или повышенной проницаемости капилляров.
Дефицит ОЦК более 20% проявляется клинической симптоматикой, а дефицит ОЦК более 40% увеличивает вероятность летального исхода.
Гиповолемия вызывает централизацию кровообращения, обеспечивающую достаточное кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце) за счёт ограничения кровотока в мышцах и внутренних органах. Централизация достигается за счёт спазма преартериол и сопровождается шунтированием кровотока мимо органов и тканей, клеточной гипоксией, активацией патологических путей воспаления, синдромом системной воспалительной реакции. Длительное персистирование данного состояния повышает риск развития полиорганной недостаточности и неблагоприятных исходов у больных с поражением головного мозга.
Основной метод коррекции гиповолемии - инфузионная терапия. Быстрая коррекция волемического статуса у больных с ОЦН предотвращает развитие вторичных ишемических повреждений головного мозга и сопровождается снижением летальности.
Оценка волемического статуса
Решение о тактике инфузионной терапии выносят на основании результатов оценки волемического статуса больного. В реальной клинической практике врач ориентируется на показатели среднего АД, ЧСС и ЦВД. Однако данные параметры обладают низкой чувствительностью при оценке волемического статуса у пациентов, находящихся в критическом состоянии, и часто не соответствуют выраженности гиповолемии.
Среднее АД рассчитывают по следующей формуле:
АДср = (АДсист + 2АДдиаст)/3.
Показатель АДср отражает как функцию миокарда, так и артериальный тонус. Так, низкие значения АДср могут наблюдаться как при низком сердечном выбросе и повышенном артериальном тонусе, так и при нормальном или повышенном сердечном выбросе и низком артериальном тонусе.
Высокая ЧСС - один из критериев гиповолемии. ЧСС повышается при низком ударном объёме сердца, так как при этом достигается нормальный минутный объем кровообращения. Однако ЧСС может увеличиваться и при нормальном волемическом статусе, например при гипертермии, болевом синдроме и т.д.
ЦВД отражает давление в полости правого предсердия во время диастолы и служит маркером преднагрузки миокарда. Нормальными считают значения ЦВД 10-12 мм рт.ст. (14-16 см вод.ст.). Важно знать, что ЦВД зависит не только от преднагрузки, но и от давления в дыхательных путях и грудной клетке, функций правых отделов сердца, наличия лёгочной гипертензии и других факторов. В связи с этим даже высокие значения ЦВД не всегда достоверно отражают волемический статус пациента.
Часто в практике нейрореаниматолога встречается ситуация, когда в условиях гиповолемии относительно нормальные показатели АДср и ЧСС поддерживаются за счёт высокого периферического сосудистого сопротивления.
Для правильного выбора состава и объёма инфузионной терапии следует оценивать показатели системной гемодинамики. В настоящее время наиболее удобным и точным инвазивным методом оценки системной гемодинамики у реанимационных больных считают транспульмональную термодилюцию, а неинвазивным методом - чреспищеводную доплерографию (см. главу «Нейромониторинг»).
Обмен жидкости между капиллярами и интерстициальным пространством
При определении состава вводимых инфузионных сред больным с ОЦН следует учитывать разницу в строении периферических и церебральных капилляров, а также влияние осмотического и онкотического давления плазмы крови на транскапиллярный обмен жидкости.
Осмоляльность - это молярное количество осмотически активных частиц на 1 кг растворителя.
Осмолярность - это молярное количество осмотически активных частиц на 1 л раствора.
Осмоляльность всегда несколько ниже осмолярности. Так, расчетная осмолярность раствора Рингер-лактат составляет около 275 мОсм/л, а осмоляльность - около 254 мОсм/кг Н2О.
Коллоидноонкотическое давление входит в состав общей осмоляльности и создается крупными (например, белковыми) молекулами.
Обмен жидкости между капилляром и интерстициальным пространством зависит от величины гидростатического давления, а также разницы осмотического и онкотического давлений и определяется уравнением Старлинга-Лэндиса:
Q = K[(Pc-Ppc)- σ(Пс-Прс)],
где Q - поток жидкости; Р - гидростатическое давление; П - осмотическое давление; с - капиллярный; рс - интерстициальный; К - коэффициент проницаемости мембраны для воды; а - коэффициент отражения (показатель степени проницаемости мембраны для растворенного вещества, то есть если а<1, то мембрана в какой-то степени проницаема для растворенного вещества). Например, в физиологических условиях коэффициент отражения ГЭБ для натрия составляет 1,0, а для маннитола - 0,9. Таким образом, при сохранном ГЭБ он непроницаем для натрия, но проницаем для маннитола.
Осмолярность во внутри- и внеклеточном пространстве должна быть одинаковой. В условиях патологии вода перемещается из области с низкой осмолярностью в область с высокой осмолярностью с целью выравнивания осмолярности между пространствами.
Важно учитывать, что между транскапиллярным обменом жидкости в периферических тканях и головном мозге имеется существенная разница.
Эндотелий периферического капилляра имеет поры размером 65 ангстрем, в связи с чем небольшие ионы (Na+, Cl-) могут свободно проникать в интерстициальное пространство. Однако белки, имеющие больший размер, в условиях ненарушенной проницаемости не могут проникнуть в интерстиций (рис. 5-3).
Таким образом, концентрация электролитов в плазме и межклеточном пространстве одинакова, а транскапиллярный обмен жидкости поддерживается в основном за счёт гидростатического градиента и онкотического давления белков плазмы крови.
Транскапиллярный обмен жидкости в головном мозге отличается от такового в периферических капиллярах. Наличие ГЭБ c размером пор не более 7-9 ангстрем не позволяет свободно проникать в межклеточное пространство мозга не только крупным молекулам, но и ионам (рис. 5-4). Так, коэффициент отражения для Na+ составляет 1,0, то есть мозг представляет собой исключительно чувствительный осмометр.
Осмоляльность плазмы крови можно рассчитать по следующей формуле:
Осмоляльность (мОсм/кг) = 2×(Na++K+) + Глю/18 + Моч/2,8,
где Na+ - концентрация натрия в плазме крови (ммоль/л); К+ - концентрация калия в плазме крови (ммоль/л); Глю - концентрация глюкозы в плазме крови (ммоль/л); Моч - концентрация мочевины в плазме крови (ммоль/л).
Нормальные значения осмоляльности составляют 280-285 мОсм/кг воды.
Рис. 5-3. Схематичное изображение периферического (соматического) капилляра. Стенка капилляра проницаема для воды (H2O) и мелких ионов, но непроницаема для белковых молекул (по Tommasino С., 2007)
У больного с ОЦН помимо основных осмотически активных субстратов (натрий, калий, глюкоза, мочевина) в плазме крови могут присутствовать и другие осмотически активные молекулы (например, маннитол, который используют для терапии синдрома внутричерепной гипертензии). Поэтому для точной оценки осмоляльности плазмы крови необходимо измерять её прямым методом, а не рассчитывать по формулам.
Важно учитывать, что в условиях интактного ГЭБ обмен жидкости между капилляром и интерстициальным пространством мозга зависит не столько от колебаний коллоидно-онкотического давления, сколько от осмоляльности плазмы крови. При повреждении ГЭБ определенный вклад в транскапиллярный обмен жидкости начинает вносить онкотическое давление плазмы.
Рис. 5-4. Схематичное изображение церебрального капилляра. Наличие ГЭБ не позволяет мелким ионам и белковым молекулам проникать в интерстициальное пространство мозга (по Tommasino С., 2007)
Выбор раствора для инфузии
Для проведения инфузионной терапии у больных с ОЦН применяют как коллоидные, так и кристаллоидные препараты. Однако эти растворы принципиально отличаются друг от друга.
Коллоидные препараты циркулируют в плазме крови и в условиях интактной проницаемости капиллярной стенки не проникают в интерстиций. Применение коллоидов позволяет удерживать вводимую жидкость в сосудистом русле. Таким образом, коллоидные растворы необходимы для проведения волемической терапии. По некоторым данным, добавление коллоидного препарата в структуру инфузионной терапии приводит к уменьшению отёка и повреждения головного мозга после ЧМТ.
Следует учитывать, что все коллоидные растворы обладают различными фармакологическими свойствами (рис. 5-5, см. цв. вклейку). При выборе препарата в первую очередь учитывают продолжительность и выраженность его волемического эффекта и безопасность.
Рис. 5-5. Влияние различных растворов для инфузии на преднагрузку сердца: индекс глобального конечно-диастолического объёма - ИГКДО (норма 680-800 мл/м2) и сердечный индекс - СИ (норма составляет 3-6 л/мин/м2). Скорость введения растворов составляет: 0,9% NaCl - 10-12 мл/кг/ч; волювен (6% ГЭК 130/0,4/9:1) - 10-12 мл/кг/ч; гелофузин (4% модифицированный желатин) - 10-12 мл/кг/ч. До - до начала инфузии; 60 мин - через 60 мин после начала инфузии (по Петрикову С.С. и соавт., 2008)
Важно следить за тем, чтобы препарат не накапливался в организме, обладал минимальным аллергогенным эффектом, не влиял на функции почек, печени и на гемостаз (рис. 5-6).
Рис. 5-6. Частота развития аллергических реакций при использовании коллоидных препаратов (по Laxenaire М.С. et al., 1995)
Различают природные и синтетические коллоиды. К природным коллоидам относят препараты человеческого альбумина, к синтетическим - растворы декстранов, желатины и гидроксиэтилкрахмала.
В настоящее время наибольшее распространение в лечении больных с ОЦН получили растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). ГЭК представляет собой производное амилопектина. Его синтезируют из крахмала кукурузы или картофеля. Амилопектин состоит из молекул D-глюкозы, соединенных в разветвленную цепь. С помощью окисиэтилена к молекулам глюкозы присоединяют гидроксиэтиловые группы. Гидроксиэтиловые группы делают крахмал более устойчивым к гидролизу амилазой и повышают время циркуляции препарата в сосудистом русле. Гидроксиэтилкрахмалы классифицируют в зависимости от их концентрации, молекулярной массы, молярного замещения и характера замещения.
В клинической практике обычно применяют крахмалы с концентрацией 6 и 10%. Чем выше концентрация раствора, тем больше его коллоидно-онкотическое давление и выраженнее волемический эффект.
По молекулярной массе ГЭК разделяют на высокомолекулярные (450-480 кДа), среднемолекулярные (130-200 кДа) и низкомолекулярные (40-70 кДа). Чем выше молекулярная масса, тем заметнее препарат накапливается в ретикулоэндотелиальной системе и влияет на функцию почек. Так, высокомолекулярные гидроксиэтилкрахмалы вызывают почечную недостаточность чаще, чем среднемолекулярные. В связи с этим максимальная разрешенная суточная доза 6% раствора ГЭК с молекулярной массой 450 кДа составляет 20 мл/кг массы тела, раствора ГЭК с молекулярной массой 200 кДа - 33 мл/кг массы тела, раствора ГЭК с молекулярной массой 130 кДа - 50 мл/кг массы тела.
Молярное замещение - отношение общего количества гидроксиэтилированных групп к общему количеству молекул глюкозы в растворе ГЭК. Например, молярное замещение 0,5 свидетельствует о том, что на 10 молекул глюкозы приходится 5 гидроксиэтиловых групп, а при молярном замещении 0,4 на 10 молекул глюкозы приходится 4 гидроксиэтиловые группы. Молярное замещение может быть низким (0,4-0,5) или высоким (0,6-0,7). Величина молярного замещения влияет на длительность циркуляции ГЭК в плазме крови и гемостаз. Чем выше молярное замещение, тем дольше препарат циркулирует в плазме крови и больше влияет на гемостаз, вызывая гипокоагуляцию.
Характер замещения указывает на то, к какому углеродному атому глюкозы прикреплено большее количество гидроксиэтиловых групп - С2 или С6 (рис. 5-7). Характер замещения может быть низким (менее 8) или высоким (более 8). Чем выше характер замещения (отношение С2/С6), тем медленнее происходит расщепление препарата в сосудистом русле и дольше продолжаются его эффекты.
В настоящее время наибольшей доказательной базой по эффективности и безопасности применения у больных с ОЦН обладает раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0,4/9:1 (Волювен).
Наши исследования показали, что у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, коррекция гиповолемии при помощи ГЭК 130/0,4/9:1 не только приводит к нормализации волемического статуса, но и сопровождается улучшением церебрального метаболизма в виде значимого уменьшения отношения лактат/пируват в поражённом веществе головного мозга.
Рис. 5-7. Фрагмент химической формулы гидроксиэтилкрахмала. В положении С2 и С6 к молекуле глюкозы прикреплены гидроксиэтиловые группы (CH2-СН2-ОН)
Кристаллоидные растворы в основном распределяются в интерстициальном пространстве. Через 1 ч после инфузии кристаллоидного раствора Рингерлактат только 20% от введенного количества остаётся в сосудистом русле. В связи с этим данные препараты принципиально не подходят для применения в качестве объемозамещающих средств. Наиболее распространенный в клинической практике кристаллоидный раствор - физиологический раствор хлорида натрия (0,9% раствор NaCl). Однако характеристики физиологического раствора существенно отличаются от состава плазмы крови. Так, осмолярность плазмы крови составляет 290-295 мОсм/л, а 0,9% раствора NaCl - 308 мОсм/л. Выраженная разница наблюдается также по показателю рН и концентрации Cl-. рН плазмы крови в норме составляет 7,42, а pH физиологического раствора - 5,7, концентрация С1- - 103 ммоль/л и 154 ммоль/л соответственно. Избыточное поступление хлоридов может вызывать гиперхлоремический метаболический ацидоз.
В настоящее время существуют кристаллоидные растворы, сбалансированные по электролитному составу. По сравнению с обычными кристаллоидами данные препараты более приближены к составу плазмы крови. Идеальный сбалансированный электролитный раствор должен иметь наиболее приближенные к плазме крови значения рН и концентрации натрия и хлоридов (табл. 5-1).
Таблица 5-1. Некоторые биохимические характеристики плазмы крови и различных электролитных растворов
Показатель Плазма крови 0,9% раствор NaCl Рингерлактат Йоностерил Натрий, ммоль/л 141 154 130 137 Хлор, ммоль/л 103 154 109 110 Калий, ммоль/л 4-5 - 4 4 Кальций, ммоль/л 5 - 3 1,65 Магний, ммоль/л 2 - - 1,25 рН 7,4 5,7 6,5-6,7 5,0-7,0 Осмолярность, мОсм/л 290-295 308 273 291По нашим данным, применение в составе инфузионной терапии только кристаллоидных растворов приводит к заметному увеличению содержания внесосудистой воды в лёгких и выраженному снижению отношения PaO2/FiO2.
Объем инфузионной терапии
При расчёте объёма инфузионной терапии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, следует учитывать физиологическую потребность в жидкости (30-40 мл/кг/сут), а также дополнительные факторы, влияющие на водный обмен. Фиксируют потери жидкости, связанные с дыханием и потоотделением (400-500 мл/сут), лихорадкой (10 мл/кг/ч на 1 °С), парезом кишечника (20 мл/кг/ч), стулом, полиурией и удалением спинномозговой жидкости. При проведении расчетов необходимо учитывать объем энтерального питания.
Больным с ОЦН назначают объем инфузионной терапии, достаточный для поддержания нормоволемии. Стараются поддерживать нулевой водный баланс. По нашим данным, в остром периоде как травматического, так и нетравматического внутричерепного кровоизлияния средний объем инфузионной терапии (без учёта энтерального питания), необходимый для обеспечения нормоволемии, составляет 40-50 мл/кг/сут.
Использование симпатомиметиков
В случае недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон и др.). Дозы допамина, при которых удаётся получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 8-10 мкг/кг/мин, адреналина - 0,1-0,2 мкг/кг/мин, норадреналина - 0,2-0,3 мкг/кг/мин. Мезатон (фенилэфрин), как правило, применяют вместе с допамином и назначают по 0,2-0,5 мкг/кг/мин. Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии), что следует учитывать при расчёте объёма инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитных расстройств
Большое значение в лечении больных с ОЦН имеет коррекция водно-электролитных расстройств и в первую очередь гипер- и гипонатриемии.
Несахарный диабет
Наиболее частая причина гипернатриемии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, - несахарный диабет, развивающийся вследствие недостаточного синтеза и/или секреции антидиуретического гормона (АДГ), вырабатываемого в гипоталамусе. В нормальных условиях повышение осмоляльности плазмы крови стимулирует выброс АДГ, что приводит к снижению диуреза за счёт повышенной реабсорбции воды в почках. У больных с поражением головного мозга снижение концентрации АДГ в плазме крови приводит к развитию полиурии и гипернатриемии. Помимо приведенных симптомов отмечают снижение осмоляльности и удельного веса мочи. При возникновении несахарного диабета назначают синтетический аналог АДГ - десмопрессин в следующих дозах: внутривенно - 4 мкг, назально (в виде спрея) - 10 мкг, перорально или в желудочный зонд - 0,1-0,2 мг - и корригируют дефицит ОЦК за счёт инфузии кристаллоидных и коллоидных препаратов.
Избыточная продукция АДГ и синдром церебральной потери соли
Избыточная продукция АДГ и синдром церебральной потери соли - наиболее частые причины развития гипонатриемии у больных с ОЦН. Дифференциальная диагностика этих состояний имеет большое значение для лечебной тактики (табл. 5-2). Важный дифференциальный признак - волемический статус. При избыточной продукции АДГ отмечается гиперволемия, а при синдроме церебральной потери соли - гипо- или нормоволемия. Клинические симптомы гипонатриемии проявляются при снижении концентрации натрия в плазме крови до 120 ммоль/л. Основными клиническими симптомами считают угнетение уровня бодрствования до комы и возникновение тонических судорог.
Таблица 5-2. Дифференциальная диагностика синдромов водно-электролитных нарушений у больных с ОЦН
Параметр Синдром избыточной выработки АДГ Синдром церебральной потери соли Несахарный диабет Диурез Нормальный или снижен Нормальный или повышен Повышен Удельный вес мочи Повышен Повышен Снижен Концентрация натрия в моче Повышена Повышена Снижена Осмоляльность мочи Повышена Повышена Снижена ОЦК Повышен Снижен Снижен Концентрация натрия в плазме крови Гипонатриемия Гипонатриемия Гипернатриемия Осмоляльность плазмы Снижена Снижена Повышена Гематокрит Нормальный или низкий Повышен ПовышенОсновная задача терапии обоих синдромов - коррекция концентрации натрия в плазме крови.
Потребность в натрии рассчитывают по следующей формуле:
Необходимое количество натрия (ммоль) = [125 или желаемая концентрация Na+ − Na+ фактический (ммоль/л)] × 0,6 × масса (кг)
Концентрацию натрия следует медленно (со скоростью 0,5-1 ммоль/л/ч) повышать до достижения уровня 125-130 ммоль/л. Для этого проводят инфузию 3% раствора NaCl (513 ммоль натрия в 1 л раствора) или 7,2% раствора NaCl в ГЭК 200/0,5 (ГиперХАЕС) (1232 ммоль натрия в 1 л раствора).
При избыточной выработке АДГ проводят дегидратационную терапию, а при синдроме церебральной потери соли корригируют гиповолемию. Для уменьшения выделения натрия с мочой при синдроме церебральной потери соли назначают кортикостероиды, обладающие минералокортикоидной активностью (флудрокортизона ацетат 0,2-0,4 мг/сут).
Трансфузионная терапия
Точные причины возникновения анемии у больных с ОЦН до конца не ясны. Возможные причины - кровопотеря, угнетение выработки эритропоэтина и разрушение эритроцитов при развитии системной воспалительной реакции. По данным экспериментальных исследований, выраженная анемия у животных с ОЦН сопровождается появлением ишемического паттерна церебрального метаболизма. Основная цель гемотрансфузии - обеспечение достаточной доставки кислорода к головному мозгу и периферическим тканям.
Важно помнить, что переливание компонентов донорской крови представляет собой операцию трансплантации чужеродной ткани и поэтому может представлять опасность для реципиента как в иммунологическом отношении (возможное развитие аллоиммунизации с образованием антител против антигенов эритроцитов и белков плазмы), так и с точки зрения возможного заражения инфекционными заболеваниями.
Лечение острой кровопотери у больных с поражением головного мозга объёмом до 30% ОЦК (1500 мл) осуществляют с помощью инфузии только кристаллоидных и коллоидных растворов. Трансфузии компонентов крови в этих случаях противопоказаны.
Показаниями для трансфузии эритроцитов у пострадавших с ОЦН считают следующие состояния:
При необходимости ежедневного переливания эритроцитарной массы или массивной гемотрансфузии используют отмытые физиологическим раствором эритроциты.
Показаниями для использования свежезамороженной плазмы считают следующие состояния:
Особенности коррекции гемодинамики у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой
Согласно современным международным рекомендациям по лечению пострадавших с тяжёлой ЧМТ, для коррекции нарушений церебральной перфузии у данной категории больных важно поддержание ЦПД на уровне 50-70 мм рт.ст. На всех этапах оказания помощи следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (АДсист <90 мм рт.ст.). При отсутствии признаков ишемии головного мозга необходимо избегать увеличения ЦПД до уровня выше 70 мм рт.ст. из-за риска развития ОРДС. Для более точного определения ЦПД у каждого конкретного пациента необходимо оценивать состояние церебральной оксигенации и метаболизма.
Особенности коррекции гемодинамики у больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга
У больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга при отсутствии признаков выраженной ишемии мозга проводят терапию, направленную на поддержание нормоволемии и ЦПД на уровне выше 60-70 мм рт.ст.
При наличии признаков церебральной ишемии используют так называемую 3-H терапию (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция), основная цель которой заключается в улучшении МК и оксигенации головного мозга.
Принцип метода основан на законе Хагена-Пуазейля:
Q = ΔPπr4 / 8Lη,
где Q - кровоток; ΔP - градиент давления; r - радиус сосуда; L - длина сосуда; η - вязкость.
Таким образом, улучшения кровотока можно достичь с помощью увеличения давления и/или просвета сосуда и/или при снижении вязкости крови.
Для получения эффекта от использования 3-H терапии необходимо, чтобы АДсист было выше 140-160 мм рт.ст. (при исходной гипертензии - на 20% выше базового для больного уровня), ЦВД - более 7-10 мм рт.ст., гематокрит - 25-35%. Использование 3-H терапии крайне опасно у больных с неклипированными артериальными аневризмами в связи с высоким риском повторного разрыва аневризмы.
Несмотря на отсутствие данных серьезных рандомизированных исследований, подтверждающих необходимость применения 3-H терапии, многие врачи в отделениях нейрореанимации активно используют как саму терапию, так и её компоненты.
Для осуществления основных целей терапии комбинируют коллоидные и кристаллоидные препараты. На практике соотношение коллоиды/кристаллоиды колеблется от 1:3 до 1:1.
Применение симпатомиметиков у больных с ангиоспазмом должно быть тщательно аргументировано, так как нередки ситуации, когда инотропные (допамин, добутамин) и вазоактивные (фенилэфрин) препараты применяют в условиях некорригированной гиповолемии.
У большинства больных удаётся поддерживать необходимые значения артериального давления только за счёт достаточной волемической терапии без введения симпатомиметиков. При наличии артериальной гипотензии в условиях нормоволемии в качестве стартового симпатомиметика применяют допамин. При периферической вазодилатации возможно применение норадреналина или мезатона.
В настоящее время отсутствуют данные о том, с какого момента необходимо начинать 3-H терапию, однако известно, что профилактическое использование гиперволемии и гипертензии не сопровождается улучшением выживаемости больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга. В связи с этим 3-H терапию начинают при первых признаках вазоспазма.
Особенности коррекции гемодинамики у больных с геморрагическим инсультом
Так же как у пострадавших с ЧМТ и больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга, основная цель инфузионной терапии у пациентов с геморрагическим инсультом - поддержание нормоволемии. Отличительная особенность терапии таких больных - тщательный контроль уровня АД (табл. 5-3, 5-4).
Таблица 5-3. Алгоритмы коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом
Уровень артериального давления Признаки внутричерепной гипертензии Методы терапии АДсист >200 мм рт.ст. или АДср >150 мм рт.ст. Есть/нет Агрессивное снижение АД постоянной в/в инфузией гипотензивных препаратов. Измерение АД каждые 5 мин АДсист >180 мм рт.ст. или АДср >130 мм рт.ст. Есть Мониторинг ВЧД. Снижение АД постоянным или дробным введением гипотензивных препаратов. Поддержание ЦПД на уровне 60-80 мм рт.ст. АДсист >180 мм рт.ст. или АДср >130 мм рт.ст. Нет Плановое снижение АД постоянным или дробным введением гипотензивных препаратов до достижения уровня АДср 110 мм рт.ст. или АД 160/90 мм рт.ст. Оценка состояния больного каждые 15 минТаблица 5-4. Лекарственные средства, применяемые для коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом
Препарат Внутривенная болюсная доза Доза для постоянного введения Лабеталол℘ 5-20 мг каждые 15 мин 2 мг/мин (максимальная доза - 300 мг/сут) Никардипин - 5-15 мг/ч Эсмолол 250 мкг/кг 25-300 мкг/кг/мин Эналаприл♠ 1,25-5 мг каждые 6 ч (в связи с риском артериальной гипотензии первая тестовая дозировка должна быть не более 0,625 мг) Гидралазин℘ 5-20 мг каждые 30 мин 1,5-5 мкг/кг/мин Ниприд℘ - 0,1-10 мкг/кг/мин Нитроглицерин♠ - 20-100 мкг/минПримечание: ♠ - торговое название лекарственного средства; ℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
Особенности коррекции гемодинамики у больных с ишемическим инсультом
Основной целью инфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом является поддержание нормоволемии. Важный аспект коррекции гемодинамики у данной категории больных - поддержание адекватного уровня артериального давления. Необходимо учитывать, что у большинства пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе имеется артериальная гипертония. В связи с этим в остром периоде инсульта следует стремиться к поддержанию уровня артериального давления на привычном для больного уровне или несколько превышающим его.
Глава 6. Реперфузионная терапия и венотромботические осложнения
Реперфузионная терапия
Реперфузионная терапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения ишемического инсульта. Основной целью реперфузионной терапии является спасение жизнеспособной области мозга (пенумбры) и предотвращение дальнейшего распространения области инфаркта. Проведение реперфузионной терапии при ишемическом инсульте возможно в рамках так называемого терапевтического окна, составляющего для различных видов тромболитической терапии (ТЛТ) от 4,5 до 6 ч от момента возникновения первых симптомов заболевания.
Выделяют три вида реперфузионной терапии:
Системная тромболитическая терапия
Внутривенная тромболитическая терапия при помощи тканевого активатора плазминогена (rt-PA) была разрешена Инспекцией по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) к применению у пациентов с ишемическим инсультом в 1996 г. В настоящее время терапевтическое окно для проведения системной ТЛТ составляет 4,5 ч. В качестве тромболитика для проведения ТЛТ при ишемическом инсульте разрешён только рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, который применяют из расчёта 0,9 мг/кг массы тела. Максимальная доза препарата не должна превышать 90 мг. Введение rt-PA осуществляют следующим образом: 10% от общей дозы препарата вводят в/в болюсно в течение 1 мин, оставшиеся 90% - в/в в течение 60 мин.
Показаниями для применения системной ТЛТ при ишемическом инсульте являются:
Несмотря на высокую эффективность, у системной тромболитической терапии имеется целый ряд противопоказаний.
Селективная тромболитическая терапия
Первым исследованием, показавшим эффективность и безопасность внутриартериальной тромболитической терапии при ишемическом инсульте, было двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование PROACT (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism), при котором активатор плазминогена (рекомбинантная проурокиназа, r-pro-UK) вводили внутриартериально пациентам с ишемическим инсультом с ангиографически подтвержденной окклюзией проксимального сегмента СМА (сегменты М1 или М2) в пределах 6 ч терапевтического окна. Результаты исследования показали, что частота успешной реперфузии у больных, которым провели внутриартериальную ТЛТ, была выше, чем в группе плацебо. Статистически значимой разницы между группами по частоте геморрагических трансформаций, явившихся причиной неврологического ухудшения, выявлено не было.
Показания и противопоказания к селективной тромболитической терапии не отличаются от таковых при системном тромболизисе. Однако при внутриартериальном введении препарата терапевтическое окно может составлять до 6 часов от начала развития симптомов ишемического инсульта.
Следует отметить, что в настоящее время в инструкции по применению рекомбинантного тканевого активатора плазминогена отсутствуют показания к его внутриартериальному введению.
Механическая тромбоэмболоэкстракция
В связи с тем, что медикаментозная тромболитическая терапия может быть противопоказана части пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в периоде терапевтического окна, были предприняты попытки поиска альтернативных методов лечения, одним из которых является механическое удаление тромба.
Важно отметить, что чётко сформулированные показания и противопоказания к использованию устройств для тромбоэмболоэкстракции при ишемическом инсульте отсутствуют. В большинстве случаев применение данных устройств целесообразно при тромбозе крупного церебрального сосуда (например, внутренней сонной артерии, сегмента М1 средней мозговой артерии).
Применение удаляемых стентов у пациентов с ишемическим инсультом на фоне окклюзии крупного сосуда является наиболее эффективным методом лечения. В настоящее время для проведения механической тромбоэмболоэкстракции наиболее часто используют удаляемый стентретривер SOLITAIRE (рис. 6-1, см. цв. вклейку).
Механическая тромбоэмболоэкстракция может сопровождаться рядом осложнений, основными из которых являются следующие.
Профилактика тромбоза глубоких вен голени
Тромбоз глубоких вен голеней (ТГВГ) - нейротрофическое осложнение иммобилизационного синдрома. ТГВГ - основная причина развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), возникновение которой резко увеличивает риск развития летального исхода. Частота ТГВГ у больных с поражением головного мозга колеблется от 25 до 43%, а ТЭЛА - от 0,7 до 7%. Основной метод диагностики ТГВГ - УЗИ вен нижних конечностей (при необходимости и других бассейнов). Его проводят каждые 5-7 сут нахождения больного в отделении нейрореанимации.
Факторами риска образования внутривенных тромбов считают:
Частота развития ТЭЛА может быть значительно снижена при помощи своевременной профилактики.
С первых суток нахождения больного в отделении нейрореанимации необходимо использовать компрессионные чулки или периодическую пневмокомпрессию ног (при условии отсутствия ран на ногах) вплоть до перевода больного на амбулаторное лечение. В комплексе с механической профилактикой следует применять низкомолекулярные гепарины или небольшие дозы нефракционированного гепарина. Проведение гепаринотерапии в острейшем периоде внутричерепного кровоизлияния может повышать риск повторного внутричерепного кровотечения. В связи с этим больным с внутричерепными кровоизлияниями травматического и нетравматического генеза гепаринотерапию начинают через 3-4 сут после развития заболевания. Нефракционированный гепарин вводят в дозе 5000 ЕД 3-4 раза в сутки под кожу живота. Цель гепаринотерапии - поддержание активированного частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ) на уровне в 1,5-2 раза выше нормальных значений (50-60 с).
Более безопасно применение низкомолекулярных гепаринов: надропарина кальция (фраксипарина) в дозе 0,3-0,6 мл/сут подкожно, эноксапарина натрия (клексана) в дозе 0,2-0,4 мл/сут подкожно, далтепарина натрия (фрагмина) 2500 ЕД/сут подкожно. Применение низкомолекулярных гепаринов не требует специального лабораторного контроля. Хороший способ профилактики тромбообразования - ранняя активизация больного при помощи специальных устройств (рис. 6-2, см. цв. вклейку).
По мере активизации больного и увеличения времени его нахождения в вертикальном положении до 3 ч и более профилактику ТЭЛА можно прекратить.
Глава 7. Отёк мозга
Повышение внутричерепного давления приводит к уменьшению МК и ишемии головного мозга и сопровождается выраженным ухудшением церебральной оксигенации и метаболизма.Патофизиология внутричерепной гипертензии
Череп взрослого человека представляет собой замкнутую полость с ригидными стенками, в норме заполненную на 85% мозговым содержимым, на 10% - спинномозговой жидкостью и на 5% - кровью. В нормальных условиях эти соотношения обычно поддерживают постоянное ВЧД (0-13 мм рт.ст.). При возникновении внутричерепного кровоизлияния появление дополнительного объёма приводит к конфликту внутричерепных компонентов (доктрина Monro-Kellie) (рис. 7-1). Реализация принципа Monro-Kellie зависит от скорости прогрессирования патологического процесса и резерва податливости (т.е. способности адаптироваться к увеличению объёма) кранио-спинальной и церебральной сосудистой системы. Резерв податливости внутричерепного содержимого называют церебральным комплаенсом (ЦК).
Церебральный комплаенс - свойство головного мозга обеспечивать постоянство внутричерепного давления путём создания резервных пространств в результате уменьшения объёма спинномозговой жидкости и церебральной фракции крови:
ЦК = ΔВЧО/ΔВЧД,
где ΔВЧО - изменение объёма внутричерепных компонентов (ВЧО); ΔВЧД - изменение внутричерепного давления.
Величина ЦК индивидуальна у каждого человека. Она зависит от объёма межщелевых пространств и увеличивается при атрофии головного мозга или после резекции мозгового вещества во время нейрохирургических вмешательств. ЦК снижается при остром появлении патологических компонентов (гематома) или отеке мозга. При медленно прогрессирующих процессах, например растущей опухоли головного мозга, комплаенс значительное время остаётся нормальным, что объясняет длительное сохранение внутричерепной нормотензии.
Рис. 7-1. Соотношение между ВЧО и ВЧД. На схеме видно, что одинаковый прирост ВЧО сопровождается различным увеличением ВЧД (dP) при нормальном (1) и сниженном (2) церебральном комплаенсе (по Piper I., 1997)
Физиологическое управление церебральным комплаенсом осуществляется путём контроля двух его компонентов - цереброспинальной жидкости и крови.
Объем цереброспинальной жидкости зависит от соотношения процессов её образования хориоидальным сплетением желудочков и обратного всасывания (резорбции) преимущественно пахионовыми грануляциями. Средняя скорость образования цереброспинальной жидкости составляет 0,3 мл/мин (около 400-500 мл/сут). Нарушение ликворо-динамики (например, при остром окклюзионном синдроме вследствие гематомы в задней черепной ямке, инфаркта мозжечка или опухоли III желудочка) приводит к накоплению цереброспинальной жидкости и развитию внутричерепной гипертензии.
Объем внутричерепной фракции крови зависит от метаболических потребностей мозга, системного АД, а также эффективности доставки кислорода и глюкозы. Наиболее важные параметры, количественно характеризующие кровообращение мозга, - ЦПД и объёмный МК.
Поддержанию постоянного МК способствует его ауторегуляция.
Выделяют три основных механизма ауторегуляции МК: нейрогенный, химический и миогенный.
Одна из наиболее частых причин развития внутричерепной гипертензии и нарушения церебральной перфузии - отёк головного мозга. Отек мозга представляет собой возрастание количества внутриклеточной и/или внеклеточной жидкости, приводящее к увеличению объёма мозга и развитию внутричерепной гипертензии. В зависимости от патогенеза выделяют несколько основных типов отёка мозга.
В последнее время при обсуждении патогенеза отёка мозга все большее внимание уделяют аквапоринам 4-го типа. Аквапорины 4-го типа - это специальные каналы, локализующиеся в астроцитах и отвечающие за транспорт воды. В экспериментальных исследованиях показано, что животные, у которых отсутствуют аквапорины 4-го типа, по-разному реагируют на различные виды отёка мозга. Они лучше переживают цитотоксический отёк и хуже - вазогенный.
Лечение внутричерепной гипертензии
Коррекция внутричерепной гипертензии - одна из важнейших задач интенсивной терапии больных с поражением головного мозга, находящихся в критическом состоянии.
Для снижения повышенного ВЧД используют пошаговый подход.
Рис. 7-3. Влияние контролируемого сброса спинномозговой жидкости на ВЧД, насыщение гемоглобина кислородом в луковице внутренней яремной вены (SvjO2), напряжение кислорода (PbrO2) и отношение лактат/пируват (Л/П) в поражённом (пор.) и интактном (инт.) веществе мозга. Снижение ВЧД с 24 до 17 мм рт.ст. не приводит к улучшению церебральной оксигенации и метаболизма
• Коррегируют гипертермию. Под гипертермией понимают повышение «ядерной» температуры тела до 38,3 °С и более. Температура головного мозга превышает «ядерную» температуру на 0,32-1,9 °С. Повышение температуры тела на 1 °С увеличивает метаболическую потребность мозга на 8% и приводит к нарастанию внутричерепного объёма крови и повышению ВЧД. Повышение температуры всего на несколько градусов может очень быстро истощить резервы травмированного мозга. Основная причина повышения ВЧД при развитии гипертермии - увеличение МК и внутричерепного объёма крови. У больных с внутричерепной гипертензией следует поддерживать «ядерную» температуру ниже 38 °С. Снижение температуры мозга всего на 1 °С приводит к значимому уменьшению ВЧД. Для коррекции гипертермии используют как медикаментозные, так и физические методы охлаждения. Хорошо зарекомендовали себя специальные охлаждающие водяные матрасы (рис. 7-5, см. цв. вклейку).
Рис 7-4. Влияние положения головного конца кровати на ВЧД и ЦПД. Подъем головного конца на 30° сопровождается снижением ВЧД на 6 мм рт.ст. (AICP) и ЦПД на 2 мм рт.ст. (ДСРР). Дальнейший подъем головного конца кровати до 60° приводит к повышению ВЧД и значительному снижению ЦПД (по Durward 1983)
• Осуществляют седативную терапию. В условиях повышенного ВЧД и сниженной краниоцеребральной податливости наличие двигательного возбуждения или борьба больного с аппаратом ИВЛ может привести к повышению внутригрудного давления и давления в яремных венах, что, в свою очередь, вызовет дальнейшее увеличение ВЧД. В связи с этим грамотная седация - один из ключевых факторов контроля ВЧД. У больного с поражением головного мозга восходящий поток болевой импульсации провоцирует формирование дополнительных очагов возбуждения в подкорковых областях. С одной стороны, в условиях сниженного порога судорожной готовности головного мозга это может спровоцировать появление судорог. С другой стороны, это вызовет локальное повышение метаболизма в зоне проекции болевой чувствительности, что будет способствовать расширению зоны первоначального повреждения. Вот почему многокомпонентная аналгезия и обязательная анестезия при любых манипуляциях с пациентом - обязательный компонент базовой терапии, особенно у пациентов с угнетенным сознанием. Основные препараты, применяемые для проведения седативной терапии и аналгезии, - пропофол, опиоиды и бензодиазепины.
• Купируют судороги. Развитие фокальных и вторично генерализованных эпилептических припадков в остром периоде ОЦН наблюдается у 3-4% больных. Возникновение судорожного синдрома увеличивает метаболизм мозга и приводит к повышению ВЧД. Для купирования судорог чаще всего используют бензодиазепины [10-20 мг (0,2-0,5 мг/кг) внутривенно болюсно и затем повторно 10 мг внутривенно или внутримышечно] или вальпроевую кислоту (5-15 мг/кг в сутки). При серии эпиприпадков или эпистатусе используют повторные внутривенные введения бензодиазепинов в дозах до 0,5 мг/кг или вальпроевую кислоту (10 мг/кг внутривенно в течение 3-5 мин и 0,6 мг/кг в виде внутривенной инфузии до 2500 мг/сут). При неэффективности данной терапии больного вводят в барбитуровый наркоз при помощи внутривенной инфузии тиопентала натрия (до 5-6 г/сут).
• Используют гиперосмолярные растворы. Введение гиперосмолярных растворов - наиболее распространенный метод нехирургической коррекции внутричерепной гипертензии. Использование подобных препаратов приводит к возникновению временного градиента осмотического давления между плазмой крови и интерстициальным пространством мозга, вызывая перемещение жидкости во внутрисосудистое пространство. Для снижения ВЧД можно применять маннитол, гипертонические растворы хлорида натрия и комбинацию гипертонического хлорида натрия с коллоидными препаратами. Наиболее часто для коррекции ВЧД применяют болюсное введение маннитола в дозе 0,25-1 г/кг массы тела. Следует отметить, что маннитол накапливается в клетках головного мозга и ЦСЖ, в связи с чем его повторные введения могут приводить к развитию феномена отдачи (ребаунд-эффект). Возможные осложнения при использовании маннитола - сердечная недостаточность, гиперкалиемия, почечная недостаточность и гиперосмолярный синдром. В последнее время с целью снижения ВЧД активно применяют гипертонические растворы хлорида натрия. Данные препараты изначально использовали не в целях снижения ВЧД, а для малообъемной реанимации у пациентов с геморрагическим шоком. По сравнению со стандартной противошоковой терапией малообъемная реанимация обеспечивает быстрое восполнение внутрисосудистого объёма жидкости и приводит к увеличению сердечного выброса, артериального давления и улучшению микроциркуляции. Для увеличения продолжительности гемодинамических эффектов были созданы комбинации гипертонических растворов хлорида натрия с коллоидными препаратами. Добавление коллоида способствует продолжительному удержанию жидкости в сосудистом русле и создает дополнительное онкотическое давление. В настоящее время в России известна комбинация 7,2% раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом (ГиперХАЕС). По данным многоцентрового исследования Федерации анестезиологов и реаниматологов России, наиболее выраженное и продолжительное влияние на ВЧД оказывает именно комбинированный гипертонический раствор хлорида натрия с ГЭК (рис. 7-6). Помимо снижения ВЧД введение гипертонических растворов хлорида натрия приводит к улучшению оксигенации и метаболизма головного мозга. По нашим данным, гиперосмолярные растворы по-разному влияют на метаболизм мозга. Введение 15% раствора маннитола не приводит к улучшению церебрального метаболизма, а использование раствора ГиперХАЕС сопровождается выраженным улучшением метаболизма головного мозга в виде значительного увеличения концентрации глюкозы и пирувата в интерстициальной жидкости как интактного, так и пораженного вещества головного мозга. При применении гиперосмолярных растворов необходимо тщательно контролировать осмоляльность плазмы крови.
Необходимо учитывать, что повышение осмоляльности до уровня более 320 мОсм/кг способствует развитию почечной недостаточности. Осмотический диурез, вызванный маннитолом и гипертоническими растворами натрия хлорида, может привести к гипотонии, особенно у пациентов с исходной гиповолемией. В связи с этим следует учитывать, что наиболее продолжительный эффект на ВЧД и системную гемодинамику оказывает комбинация гипертонического хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом.
Рис. 7-6. Продолжительность эффекта различных гиперосмолярных растворов при коррекции внутричерепной гипертензии (время после окончания инфузии раствора, в течение которого ВЧД не превышало 20 мм рт.ст., М±σ); * - p <0,05 по сравнению с 15% раствором маннитола и 10% раствором NaCl (по Полушину Ю.С. и соавт., 2009)
• Вводят барбитураты. Барбитураты вызывают снижение МК и угнетают церебральный метаболизм, а при использовании в высоких дозах могут уменьшать внутричерепной объем крови и снижать ВЧД. Однако применение барбитуратов может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией и снижением ЦПД. Таким образом, при осуществлении данного вида терапии необходимо тщательно мониторировать гемодинамику и поддерживать ЦПД в необходимых пределах.
• Осуществляют управляемую гипотермию. Гипотермия - один из перспективных методов терапии внутричерепной гипертензии, рефрактерной к консервативным методам терапии. Умеренное снижение температуры головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что, в свою очередь, может привести к уменьшению МК, внутричерепного объёма крови и ВЧД. Нужно учитывать, что охлаждение больного до температуры 32-34 °С необходимо проводить очень быстро (в течение 30-60 мин), а согревание - очень медленно (0,2-0,3 °С/ч).
• Выполняют декомпрессивную краниотомию. Этот метод используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 ч с момента развития внутричерепной гипертензии. При выполнении декомпрессивной краниотомии необходимо стремиться к формированию достаточно большого костного дефекта и осуществлять свободную пластику твердой мозговой оболочки (рис. 7-7).
Рис. 7-7. КТ головного мозга больного с ангиоспазмом вследствие разрыва аневризмы левой внутренней сонной артерии: а - до выполнения декомпрессивной краниотомии (ВЧД - 28 мм рт.ст., отношение лактат/пируват в левом полушарии мозга - 250, в правом - 25); б - после проведения декомпрессивной краниотомии (ВЧД - 3 мм рт.ст., отношение лактат/пируват в левом полушарии мозга - 120, в правом -22)
Использование глюкокортикоидов для лечения отёка головного мозга
В связи с недоказанностью эффекта глюкокортикоиды не используют в терапии внутричерепной гипертензии у больных с ОЦН.
Глава 8. Нутритивная поддержка
Правильное питание - одна из главных составляющих интенсивной терапии пострадавших с тяжёлой ЧМТ и больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Основная цель нутритивной поддержки таких пациентов - обеспечение организма источниками энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты) для компенсации гиперметаболических и гиперкатаболических расстройств. К дополнительным целям нутритивной поддержки относят:У всех пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, возникает синдром гиперкатаболизма-гиперметаболизма, который характеризуется дисрегуляторными изменениями в системе анаболизм-катаболизм. Они выражаются в увеличении потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте энергопотребности, развитии патологической толерантности тканей организма к обычным нутриентам. В результате у больных формируется белково-энергетическая недостаточность.
Важный показатель выраженности катаболической реакции - суточная экскреция азота с мочой:
К признакам синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма также относят:
Основной принцип нутритивной поддержки больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, заключается в обеспечении раннего искусственного питания, соответствующего потребностям больного в белке и энергии. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию пациентов.
Показаниями к проведению искусственного питания у пациентов с ОЦН считают:
Расчёт потребности в энергии и питательных веществах
Энергетические потребности больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, составляют 20-25 ккал/кг массы тела в сутки. Однако у части пациентов энергопотребность повышается и составляет 30-35 ккал/кг массы тела. Для точной оценки потребности больных в энергии используют метод непрямой калориметрии (рис. 8.1, см. цв. вклейку). Данная методика основана на оценке потребления кислорода и выделения углекислого газа. После определения этих параметров за известный отрезок времени проводят расчёт реальной энергопотребности больного, а также определяют респираторный коэффициент:
Энергопотребность (ккал/сут) = (3,78×Х)+(1,16×Y)−(2,98×А),
где Х - количество потребленного кислорода (л/сут); У - количество выделенной углекислоты (л/сут); А - количество выделенного с мочой азота (г/сут).
Респираторный коэффициент представляет собой отношение количества выделенного углекислого газа к количеству потребленного кислорода и в норме составляет 0,75-0,85. По динамике данного показателя можно оценить, какой из субстратов (белки, жиры или углеводы) используется организмом в данный момент для обеспечения энергией. При преимущественном расходе углеводов респираторный коэффициент повышается, а жиров, наоборот, снижается. При отсутствии метаболографа энергетические потребности пациентов рассчитывают по различным формулам. Основная из них - уравнение Харриса- Бенедикта:
Для мужчин: энергопотребность (ккал/сут) = 66,5 + (13,8×М) + (5×Р) − (6,8×В);
Для женщин: энергопотребность (ккал/сут) = 655,1 + (9,6×М) + (1,8×Р) − (4,7×В),
где М - фактическая масса тела (кг); Р - рост (см); В - возраст (г).
Нужно отметить, что расчёт энергопотребности по формулам часто не отражает реальной ситуации, так как масса тела пациентов варьирует в зависимости от объёма жидкости в организме. В настоящее время для определения массы пациентов используют либо реанимационные кровати со встроенными весами, либо специальные потолочные весы (рис. 8-2, см. цв. вклейку).
У больных с ОЦН потребность в белке составляет 1-2 г/кг массы тела. Для точной оценки белкового обмена анализируют баланс азота и/ или концентрацию короткоживущих белков в плазме крови (транстиретин, ретиносвязывающий белок):
Баланс азота (г/сут) = введенный белок (г) / 6,25 − азот мочевины (г) − 4 г (внепочечные потери азота);
Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) × 0,033.
1 г выделенного азота соответствует распаду 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Необходимо стремиться к достижению нулевого или положительного баланса азота.
Максимальная скорость окисления глюкозы в организме не превышает 7 мг/кг/мин (0,5 г/кг/ч). В связи с этим скорость введения растворов глюкозы, используемых для искусственного питания, не должна превышать 5 мг/кг/мин. В нормальных условиях суточная потребность в углеводах составляет 5-6 г/кг/сут, а доля углеводов в структуре небелковых калорий - 50-70%.
Жиры должны составлять не менее 30% от общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка - от 1 до 1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 30-35% в структуре небелковых калорий. На фоне критического состояния и прогрессирования явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма доля жиров в энергообмене может достигать 50-55%.
Расчет баланса азота позволяет выбирать смеси для энтерального питания согласно количеству содержащегося в них белка (табл. 8-1).
Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Энтеральное питание имеет следующие преимущества:
Таблица 8-1. Содержание белка в различных жидких смесях для энтерального питания
Белок, г Название смеси Нутрикомп Ликвид Стандарт Нутрикомп Ликвид Энергия Нутризон Энергия Нутризон Стандарт Диазон Фрезубин Оригинал Фрезубин ВП Энергия В 100 мл смеси 3,43 5,1 6 4,0 4,3 3,8 7,5 В 2000 мл смеси 68,6 102 120 80 86 76 150Современная смесь для энтерального питания должна удовлетворять следующим требованиям:
Для проведения энтерального питания устанавливают назо- или орогастральный зонд. При неэффективности гастрального варианта питания в течение более 2 сут проводят установку тонкокишечного зонда.
В этом случае для питания больных используют специальные полуэлементные смеси. При необходимости энтерального зондового питания более 4 недель возможно наложение гастростомы.
Раннее начало энтерального питания - надежная профилактика возникновения стресс-язв ЖКТ. Риск возникновения стресс-язв особенно велик у пациентов с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ.
Помимо раннего назначения энтерального питания эффективное средство профилактики стресс-язв ЖКТ - использование блокаторов Н2-рецепторов. Однако применение таких препаратов сопряжено с повышенным риском колонизации микроорганизмов в исходно стерильном желудке. В настоящее время помимо блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин в дозе 150 мг внутривенно 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки, фамотидин в дозе 40 мг 1 раз в сутки) используют ингибиторы протонной помпы (омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки).
При невозможности осуществления или недостаточности энтерального питания проводят частичное или полное парентеральное питание. По современным представлениям парентеральное питание в обязательном порядке должно включать в себя комбинацию растворов глюкозы, аминокислот и жировую эмульсию (табл. 8-2). Важно помнить, что для усвоения 1 г азота необходимо в среднем 150 небелковых килокалорий.
Таблица 8-2. Калорическая ценность различных питательных веществ (по Лейдерман И.Н. и соавт., 2004)
Питательные вещества Калорическая ценность, ккал/г калорийность при сжигании окисление в организме Белки 5,4 4,2 Углеводы 4,1 4,1 Жиры 9,3 9,3В настоящее время существуют специальные смеси «три в одном», в которых скомбинированы все эти компоненты в составе одного пакета (рис. 8-2, см. цв. вклейку).
При выборе смеси «три в одном» необходимо обращать внимание на её состав. Желательно, чтобы в смеси содержалось достаточное количество небелковых калорий на 1 г азота, а соотношение калорий, полученных из углеводов и жира, в процентном соотношении составляло 40/60 или 50/50 (табл. 8-3).
Особое место в структуре лечебного питания больных, находящихся в критическом состоянии, занимают препараты, способные оказывать влияние на выраженность воспалительного процесса, - так называемое иммунное питание. К ним относят питательные смеси, содержащие ω-3 жирные кислоты и глутамин. Использование глутамина в составе парентерального питания способствует снижению летальности и количества инфекционных осложнений.
В настоящее время помимо внутривенной формы глутамина (дипептивен) существует специальная смесь для энтерального питания, содержащая значительное количество этого иммунонутрицевтика (интестамин).
Таблица 8-3. Состав некоторых смесей для парентерального питания «три в одном»
Состав Название смеси Оликлиномель Нутрифлекс липид 70/180 Нутрифлекс липид 40/80 Нутрифлекс липид 48/150 Кабивен центральный Объем, мл 2000 1875 1875 1875 2053 Калорийность, ккал 2400 2215 1790 2372 1900 Небелковые калории, ккал 2080 1795 1490 2016 1600 Азот, г 13,2 15 12 15 10,8 Углеводы, г 320 270 150 281 200 Жиры, г 80 75 94 94 80 Количество небелковых калорий на 1 г азота, ккал 158 120 124 134 148 Соотношение калорий, полученных из углеводов и жира, % 60/40 60/40 40/60 56/44 50/50Глутамин синтезируется в мышцах и лёгких и выполняет следующие функции:
Коррекция гипергликемии у больных с острой церебральной недостаточностью
Гипергликемия отмечается у большинства больных с ОЦН независимо от наличия предшествующего диабета. Этот феномен называют стрессовой гипергликемией. Частота развития гипергликемии у пострадавших с ЧМТ составляет 15-83,6%, у больных с разрывом церебральных аневризм и геморрагическим инсультом - 27-71%, у пациентов с ишемическим инсультом - 30-40%. Многочисленные исследования показали, что стойкая гипергликемия в остром периоде ОЦН напрямую связана с тяжестью состояния больного и указывает на неблагоприятный прогноз. Между тем сопоставление уровня глюкозы в межклеточной жидкости головного мозга и периферических тканях указывает на саногенетическую природу стрессовой гипергликемии. Так, по нашим данным, у больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и пострадавших с тяжёлой ЧМТ определяется корреляционная зависимость между концентрацией глюкозы в артериальной крови и в интерстициальной жидкости головного мозга как в поражённых, так и условно «интактных» отделах головного мозга (рис. 8-4).
Следует отметить, что у некоторых больных при наличии умеренной гипергликемии на периферии в головном мозге регистрируется нормо-гликемическое состояние. У таких пациентов коррекцию гипергликемии следует осуществлять с большой осторожностью, так как «агрессивная» инсулинотерапия может привести к гипогликемии и ухудшить состояние головного мозга. При наличии возможности осуществления тканевого микродиализа коррекцию гипергликемии у пациентов с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, следует осуществлять под контролем уровня глюкозы в интерстициальной жидкости головного мозга.
Рис. 8-4. Динамика концентрации глюкозы в артериальной крови (норма - 3,5-5,5 ммоль/л), содержания глюкозы (норма - 1,5-2 ммоль/л) и отношения лактат/пируват (норма - 20-25) в интерстициальной жидкости вещества мозга у больного с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга (аневризма клипирована). Наблюдается содружественное изменение концентрации глюкозы в артериальной крови и интерстициальной жидкости головного мозга. Снижение концентрации глюкозы в веществе мозга сопровождается нарастанием отношения лактат/пируват
Гипогликемия оказывает повреждающее действие главным образом на кору головного мозга, приводя в летальных случаях к некрозу. Стволовые отделы мозга при этом страдают в меньшей степени. При гипогликемии снижается уровень аденозинтрифосфорной кислоты и фосфокреатинина, мембраны утрачивают свои насосные механизмы, нейроны набухают и в какой-то момент теряют способность к восстановлению формы, объёма и функций. По своим негативным последствиям гипогликемия превосходит выраженную гипоксию головного мозга. В связи с этим при неизвестном уровне гликемии и угнетенном сознании неизвестной этиологии следует a priori назначать 20-40 мл 40% раствора глюкозы болюсно внутривенно. У больных с внутричерепными кровоизлияниями следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 10 ммоль/л. Содержание глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное введение инсулина 4-8 ЕД подкожно с последующим мониторингом уровня гликемии 4-6 раз в день в течение 2-3 сут. При персистирующей гипергликемии более 8-10 ммоль/л используют постоянное внутривенное введение инсулина. Инфузию инсулина начинают со скорости 2-4 ЕД/ч. В дальнейшем скорость и дозу вводимого инсулина подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень гликемии. Для поддержания нормогликемии и максимально раннего отказа от применения инсулина следует ограничить экзогенное введение глюкозы и использовать специальные смеси для энтерального питания со сниженным содержанием глюкозы. У больных с сахарным диабетом типа 2 в острейшем периоде церебральной недостаточности целесообразно сразу перейти на простой инсулин до стабилизации уровня гликемии. У пациентов с сахарным диабетом возврат от инсулинотерапии к предшествующей плановой терапии сахароснижающими препаратами производят по мере стабилизации неврологического дефицита.
Тактика искусственного питания при нейрогенной дисфагии
Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений церебральной недостаточности. Развитие дисфагии увеличивает риск медицинских осложнений и риск внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание приводят к активизации катаболических процессов, отягчают течение ОЦН.
У пациентов с ОЦН нейрогенная (орофарингеальная) дисфагия развивается не только при поражении бульбарного отдела ствола или двустороннем поражении супрануклеарных структур головного мозга, но и приблизительно у 50% больных с полушарным ишемическим инсультом. При этом недостаточность питания больных с инсультом варьирует от 7 до 15% в остром периоде и от 22 до 35% спустя 2 нед от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, частота недостаточности питания может достигать 50%.
Таким образом, оценка и коррекция расстройств глотания имеют важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии и асфиксии, а также позволяют определить стратегию искусственного питания.
При обследовании больного с нарушением глотания необходимо определить:
О высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи:
План обследования больного с нарушением глотания включает в себя следующее:
Основным осложнением нейрогенной дисфагии является аспирация содержимого ротоглотки в дыхательные пути. Риск развития аспирации оценивают по наличию следующих симптомов:
Риск аспирации оценивают как высокий при наличии двух и более из перечисленных симптомов выше. Риск аспирации считают низким, если имеется один симптом или таковые отсутствуют. Если риск аспирации низкий, то необходимо решить вопрос о выборе метода искусственного питания. В том случае, если риск аспирации высокий, проводят тест оценки глотания с продуктами различной плотности.
Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма [volume-viscosity swallow test (V-VST)]
Консистенция нектар - густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа).
Консистенция жидкость - вода, сок, чай, кофе.
Консистенция пудинг - пудинг, густой йогурт.
Критериями наличия дисфункции глотания при проведении теста считают (достаточно одного критерия):
При отсутствии нарушений глотания и питательной недостаточности больным назначают общебольничную диету. При наличии питательной недостаточности пациенту назначают общебольничную диету и дополнительное энтеральное питание через рот гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3-4 раза в сутки в течение 14-21 сут.
Если на каком-либо этапе определяют наличие нарушений глотания, то больного направляют на эндоскопическое исследование и рентгенологическое исследование с контрастом.
При проведении эндоскопического исследования проводят оценку по специальным шкалам (табл. 8-4, 8-5).
Таблица 8-4. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS - Penetration-aspiration scale)
Выраженность аспирации, балл Состояние дыхательных путей, гортани и трахеи 1 Пища не попадает в дыхательные пути 2 Пища попадает в дыхательные пути, остаётся выше голосовых связок и откашливается из дыхательных путей 3 Пища попадает в дыхательные пути, остаётся выше голосовых связок и не откашливается из дыхательных путей 4 Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и откашливается из дыхательных путей 5 Пища попадает в дыхательные пути, соприкасается с голосовыми связками и не откашливается из дыхательных путей 6 Пища попадает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок и откашливается из гортани или из дыхательных путей 7 Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок и не откашливается из трахеи, несмотря на усилия больного 8 Пища поступает в дыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, а усилий, чтобы откашлять, у пациента нетТаблица 8-5. Федеральная эндоскопическая шкала оценки тяжести дисфагии [Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale (FEDSS)]
Вид содержимого Эндоскопическая картина Выраженность аспирации, балл Тактика искусственного питания Слюна Пенетрация/аспирация 6 Пероральное питание противопоказано, только зондовое питание Пудинг Пенетрация или аспирация без недостаточного защитного кашлевого рефлекса или с ним 5 Зондовое питание Пудинг Пенетрация /аспирация с адекватным защитным кашлевым рефлексом 4 Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Жидкости Пенетрация или аспирация без недостаточного защитного кашлевого рефлекса или с ним 4 Зондовое питание с небольшим пероральным приемом пудинга во время реабилитационных процедур Жидкости Пенетрация /аспирация с адекватным защитным кашлевым рефлексом 3 Пероральное питание пюреобразной пищей Твердая пища Пенетрация /аспирация с остатками пищи в грушевидных синусах 2 Пероральное питание пудингом или жидкостью Твердая пища Нет пенетрации или аспирации, небольшой остаточный объем пищи в грушевидных синусах 1 Пероральное питание полутвердой пищей или жидкостямиПосле проведения всех тестов выполняют суммарную оценку выраженности дисфагии (табл. 8-6).
Таблица 8-6. Суммарная оценка выраженности дисфагии
Степень выраженности дисфагии Шкала оценки дисфагии 0 - нет дисфагии 1 - лёгкая дисфагия 2 - умеренная дисфагия 3 - тяжёлая дисфагия 4 - очень тяжёлая дисфагия Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (PAS), балл 1 2 3-4 5-6 7-8 Федеральная эндоскопическая шкала оценки тяжести дисфагии (FEDSS), балл 1 2 3 4-5 6Выбор метода нутритивной поддержки у больных с дисфагией
Тактика искусственного питания зависит от выраженности дисфагии.
• Лёгкая дисфагия. Диета из натуральных продуктов без ограничений.
• Умеренная дисфагия. Еда должна очень легко раздавливаться языком: пюре или овощи, сваренные до очень мягкой консистенции; суп-пюре без добавления ингредиентов другой консистенции; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протёртые овощи; кисель или йогурт; мясное пюре, мясные муссы: телятина, свинина; филе рыбы (без костей); фрукты и фруктовые продукты (без кожи и семян: бананы, груши, тушёные яблоки, абрикосы, персики); молочные продукты: пудинг, мусс, мороженое; натуральный йогурт без кусочков; джемы из фруктов.
• Выраженная дисфагия (высокий риск пенетрации). Мелко протёртые продукты питания: однородная, гладкая, мягкая, легко разжевываемая пища. Супы: крем-суп без добавления ингредиентов другой консистенции (например, гренки), фруктовые супы; молочные пудинги; жидкое картофельное пюре; очень мелко протёртые овощи; кисель; очень мелко протертое мясо; очень мелко протёртые фрукты; нектар; заварной крем; пудинг.
• Очень выраженная дисфагия (высокий риск аспирации). Энтеральное питание через зонд или гастростому.
При наличии питательной недостаточности к диете обязательно добавляют дополнительное искусственное пероральное питание гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3-4 раза в сутки в течение 14-21 сут.
Оценка эффективности искусственного питания у больных с дисфагией
Оценка эффективности искусственного питания у больных с дисфагией должна проводиться лечащим врачом 1 раз в 5-7 сут с контролем следующих параметров:
Прогрессирующее снижение массы тела, концентрации общего белка, альбумина и количества лимфоцитов требует коррекции программы искусственного питания. Оценку дисфагии проводят планово 1 раз в 5-7 сут или немедленно при появлении или прогрессировании клинических проявлений аспирации.
Глава 9. Инфекционные осложнения
К основным инфекционным осложнениям у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, относят госпитальную пневмонию, менингит, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, мочевую инфекцию и пролежни. Развитие инфекционных осложнений серьезно осложняет интенсивную терапию, продлевает время нахождения больных в стационаре и повышает риск развития летального исхода.Госпитальная пневмония
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением лёгких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде. Пневмонию, возникшую через 48-72 ч после начала ИВЛ, называют вентилятор-ассоциированной.
По времени возникновения госпитальные пневмонии разделяют на ранние (развившиеся в течение первых 4 сут госпитализации) и поздние (развившиеся после 4 сут госпитализации). Частота развития пневмонии в специализированных нейрореанимационных отделениях достигает 60 эпизодов на 1000 дней ИВЛ.
Этиология и патогенез
Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species и Staphylococcus aureus. Нередко встречаются также Escherichia coli, Acinetobacter species, коагулазонегативные стафилококки, различные виды родов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus и Streptococcus. В 15-40% случаев встречаются смешанные инфекции. Анаэробные микроорганизмы составляют от 3 до 24% возбудителей госпитальной пневмонии. Чаще всего встречаются Peptostreptococcus micros, Prevotella melaninogenica и Bacteroides fragilis. Частота выделения грибковой флоры колеблется от 10 до 41%. Однако в некоторых случаях бывает трудно разграничить грибковую колонизацию и инфицирование. Каждому отделению интенсивной терапии соответствует своя флора микроорганизмов.
К основным факторам риска госпитальной пневмонии у больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии, относят:
Основные пути проникновения микроорганизмов в дыхательные пути:
Диагностика
Диагностику госпитальной пневмонии осуществляют на основании анализа динамики клинико-лабораторных данных. Диагноз пневмонии устанавливают по следующим критериям:
Рис. 9-1. КТ лёгких больного с госпитальной пневмонией. В задненижних отделах правого лёгкого визуализируется пневмоническая инфильтрация (1). В задненижних отделах левого лёгкого визуализируется пневмоническая инфильтрация (2) и абсцесс лёгкого с уровнем жидкости (3)
После установления диагноза пневмонии необходимо до начала антибактериальной терапии осуществить забор отделяемого нижних дыхательных путей для микробиологического исследования. В настоящее время для взятия отделяемого нижних дыхательных путей для микробиологического исследования используют несколько методов:
Последним двум методам отдают предпочтение в связи с возможностью забора микробиологического материала непосредственно из ближайших к очагу воспаления бронхов.
Лечение
Этиология госпитальной пневмонии разнообразна, что затрудняет подбор терапии. Для установления вероятного этиологического агента решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке в конкретном отделении, учреждении. Важно отметить, что в большинстве случаев отсутствует возможность экспресс-оценки чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Поэтому в условиях неотложной помощи возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии. В настоящее время при лечении госпитальной пневмонии у больных с ОЦН используют деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия или комбинации препаратов с целью максимально быстрого подавления микробной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную терапию либо отменяют, либо сужают её спектр.
При назначении антибактериальной терапии следует учитывать фармакокинетические свойства антибиотиков, подбирать дозы препаратов с учётом их минимально подавляющих концентраций (МПК) и проводить плановую ротацию препаратов.
С точки зрения фармакокинетики выделяют антибиотики с постантибиотическим эффектом и время-зависимым действием (рис. 9-2). Эффективность препаратов с постантибиотическим эффектом зависит от пиковой концентрации антибиотика в плазме крови (Cmax) и её отношения к минимально подавляющей концентрации (МПК - наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro) (отношение Cmax/МПК). К этой группе относят аминогликозиды, фторхинолоны и метронидазол. К препаратам с время-зависимым действием относят бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины и большинство карбапенемов). Эффективность данных антибиотиков зависит от времени поддержания их концентрации в крови на уровне выше минимально подавляющей концентрации (%T > МПК). Учитывая эти особенности, препараты с постантибиотическим эффектом следует применять в больших дозах с длинными интервалами между введениями, а антибиотики с время-зависимым эффектом - в более низких дозах, но с короткими интервалами между введениями (в режиме постоянной инфузии). Например, если суточная доза амикацина (препарат с постантибиотическим эффектом) составляет 1,5 г, то её целесообразно вводить однократно и не делить на 3 введения по 500 мг. При необходимости использования 4 г цефтазидима в сутки (препарат с время-зависимым эффектом) желательно вводить всю дозу антибиотика в режиме постоянной инфузии в течение 24 ч, не прибегая к болюсному введению по 1 г каждые 6 ч.
Рис. 9-2. Изменение концентрации антибиотика (C) в плазме крови (объяснения в тексте)
Ротацию антибактериальных препаратов необходимо осуществлять при утрате чувствительности микрофлоры к определённой группе антибиотиков. Эти препараты перестают использовать до восстановления чувствительности. Обычно для полного восстановления чувствительности микрофлоры к определённой группе препаратов достаточно 1-2 мес, но иногда требуется и большее время.
Необходимость ротации используемых антибиотиков оценивают при помощи постоянного микробиологического мониторинга отделения реанимации.
Наряду с антибактериальной терапией важную роль в лечении госпитальной пневмонии играют методы респираторной и позиционной терапии. Необходимо проводить постоянную коррекцию параметров респираторной поддержки на основании анализа показателей механики дыхания (растяжимость лёгких, сопротивление воздушному потоку, давление в дыхательных путях).
При выраженных нарушениях газообмена положительный эффект на артериальную оксигенацию оказывает переворот больного на живот (прон-позиция). При ИВЛ пациента в положении на спине происходит вентиляция прежде всего передневерхних отделов лёгких. Задненижние отделы испытывают на себе давление вышележащей лёгочной ткани, сердца, диафрагмы и интерстициальной жидкости, и для их расправления требуется большее давление в дыхательных путях. Однако именно в задненижних отделах лёгких расположена большая часть функционирующих альвеол. В условиях гиповентиляции эти альвеолы коллабируются или заполняются интерстициальной жидкостью. Поворот больного на живот способствует вовлечению в газообмен большей площади лёгочной паренхимы и может значительно улучшить оксигенацию артериальной крови (рис. 9-3).
Динамику воспаления лёгких можно оценить с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями считают уменьшение количества гнойной мокроты, лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в лёгких по данным рентгенографии. Клиническое улучшение обычно не бывает явным в течение первых 48-72 ч лечения, поэтому выбранную схему антибактериальной терапии в этот период не следует менять. Корректировать лечение следует лишь при прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации и дыхательной недостаточности (уменьшение отношения PaO2/FiO2).
Рис. 9-3. КТ грудной клетки больного с пневмонией: а - в положении больного на спине визуализируются билатеральные инфильтраты в задненижних отделах лёгких (указаны стрелками); б - после переворота больного на живот наблюдается практически полное исчезновение инфильтратов (по Galiatsou Е. et al, 2006)
Профилактика
В профилактике госпитальной пневмонии выделяют два основных направления:
Предотвращение аспирации содержимого ротоглотки и желудка. Одна из причин аспирации желудочным содержимым - гастро-эзофагеальный рефлекс. Для профилактики его возникновения больным необходимо придавать положение на боку с возвышенным головным концом кровати и осуществлять энтеральное питание через назоеюнальный зонд. С помощью этих приемов можно уменьшить риск развития пневмонии в несколько раз. На поздних сроках лечения тяжёлых поражений головного мозга при наличии у больного признаков дисфагии возможно проведение чрескожной эндоскопической гастростомии. Профилактику аспирации необходимо начинать ещё на догоспитальном этапе лечения. Действенная мера - проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20-25 см вод.ст.). Для предотвращения аспирации используют метод постоянной надманжеточной аспирации (рис. 8-4, см. цв. вклейку). Этот метод позволяет вдвое снизить частоту возникновения госпитальной пневмонии и отсрочить время её возникновения.
Предотвращение кросс-контаминации и колонизации через руки персонала. Необходимо осуществлять тщательную обработку аппаратуры для ИВЛ и фибробронхоскопов и проводить регулярный мониторинг бактериологической загрязненности аппаратов ИВЛ после стерилизации. Следует поддерживать порядок индивидуального применения аспирационных аппаратов (рис. 8-5, см. цв. вклейку) и исключать повторное употребление санационных катетеров. Контакт рук персонала с трахеей больного должен быть уменьшен до минимума. По возможности следует применять специальные закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева и комбинированные дыхательные фильтры (рис. 8-6, см. цв. вклейку). Санацию трахеобронхиального дерева необходимо осуществлять в стерильных перчатках. После любых манипуляций с больным следует обрабатывать руки и перчатки специальными спиртовыми дезинфицирующими растворами (рис. 8-7, см. цв. вклейку). Для вытирания рук после мытья проточной водой следует использовать одноразовые бумажные полотенца или салфетки.
Менингит
Частота развития внутричерепных нагноений у больных с ОЦН колеблется от 3 до 18%.
Этиология и патогенез
Основными факторами риска возникновения внутричерепных нагноений при поражении головного мозга считают:
Основные пути инвазии микроорганизмов:
Наиболее распространенные возбудители менингита и вентрикулита: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa. Однако частота выявления определенных микроорганизмов может варьировать в различных лечебных учреждениях.
Диагностика
Диагностика менингита основана на клинических данных (общее состояние больного и изменения неврологического статуса) и анализе спинномозговой жидкости. При менингите воспалительный процесс никогда не ограничивается только мягкими мозговыми оболочками. В большинстве случаев поражаются вещество головного мозга и черепные нервы.
Наиболее часто при менингитах встречается следующий симптомо-комплекс:
На развитие менингита могут указывать признаки воспаления (гиперемия, отёк, болезненность) в области стояния вентрикулярных дренажей и поясничной пункции. Однако определяющий признак - характерные результаты анализа цереброспинальной жидкости (выраженный плеоцитоз за счёт нейтрофилов, снижение концентрации глюкозы, повышение уровня лактата) (табл. 9-1).
При наличии в цереброспинальной жидкости эритроцитов необходимо сравнить отношение абсолютного количества эритроцитов к лейкоцитам (э/л) в крови и цереброспинальной жидкости. В норме отношение э/л в крови составляет примерно 600. Значительное снижение отношения э/л в цереброспинальной жидкости свидетельствует о воспалительном характере цитоза. Соответствие отношения э/л в крови и цереброспинальной жидкости свидетельствует о значительной примеси крови.
Например, если в цереброспинальной жидкости количество лейкоцитов (цитоз) составляет 500 клеток в мм3 при содержании эритроцитов 10 000/мм3, а в крови количество лейкоцитов и эритроцитов - 8×109/л и 4×1012/л, то, соответственно, соотношение э/л в цереброспинальной жидкости будет составлять 10 000/500=20, а в крови - 4 млн/8000=500. Таким образом, отношение э/л в цереброспинальной жидкости значительно ниже, чем в крови, что свидетельствует о повышенном содержании лейкоцитов и воспалительном характере цитоза.
Сразу после установления диагноза менингита необходимо осуществить микробиологическое исследование цереброспинальной жидкости с целью последующей коррекции эмпирической антибиотикотера-пии по результатам посева.
Таблица 9-1. Состав цереброспинальной жидкости в норме и при патологии
Показатель Норма Уровень по отношению к норме САК бактериальный менингит вирусный менингит Цитоз 3-5 клеток/1 мл Повышен Повышен Повышен Белок 0,15-0,45 г/л Повышен Повышен Повышен или нормальный Альбумин 0,1-0,3 г/л Повышен Повышен Повышен или нормальный Глюкоза 2,6-5 ммоль/л (50-60% от уровня глюкозы в крови) Нормальный Снижен Снижен или нормальный Лактат 1-2,9 ммоль/л Нормальный Повышен до 4,2 ммоль/л и более Нормальный Эритроциты Нет Есть Нет НетЛечение
Основные направления лечения гнойного менингита и вентрикулита:
При развитии внутричерепного нагноения следует назначать эмпирическую антибактериальную терапию, которая должна базироваться на мониторинге микрофлоры конкретного отделения реанимации. Следует использовать антибиотики широкого спектра действия в максимально разрешенных дозах. Наиболее часто применяют комбинацию меронема (до 4-6 г/сут) и ванкомицина (2 г/сут). При выделении ванкомицин-резистентного стафилококка применяют препараты из группы линезолидов (зивокс 600 мг внутривенно 2 раза в сутки).
Основные способы введения антибактериальных препаратов - парентеральный и интратекальный. Интратекальное введение осуществляют при поясничной пункции, через поясничный дренаж или через вентрикулярный катетер. Показанием для установки поясничного дренажа считают цитоз более 400-500 клеток/мл. Во избежание дислокации головного мозга поясничную пункцию и установку поясничного дренажа не проводят при наличии признаков аксиальной или выраженной поперечной дислокации по данным КТ головного мозга.
При наличии признаков вентрикулита (выраженная гипертермия до 40 °С, лейкоцитоз до 20×109/л и более, вегетативные кризы - тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия) устанавливают катетеры в передние рога обоих боковых желудочков.
В течение суток 2-6 раз по дренажу вводят антибактериальные препараты (табл. 9-2). Введение антибиотиков осуществляет нейрохирург. В остальное время дренаж устанавливают на пассивный отток. При проведении вентрикулярного или поясничного дренирования следует избегать гипердренирования спинномозговой жидкости при помощи установки «колена» дренирующей системы на уровне отверстия Монро или использования специальных закрытых систем, позволяющих одновременно измерять ликворное давление и осуществлять фиксированный сброс ликвора (рис. 9-8, см. цв. вклейку).
Дважды в сутки до введения антибиотиков необходимо проводить общий анализ цереброспинальной жидкости (табл. 9-3). При уменьшении цитоза до уровня ниже 50-100 клеток/мл интратекальное введение антибиотиков можно прекратить, так как при этом резко возрастает риск развития осложнений (судорожный синдром, вентрикулярные кровоизлияния, миелиты).
Таблица 9-2. Антибактериальные препараты, вводимые интратекально
Антибактериальный препарат Разовая доза, мг Максимальная суточная доза, мг Ванкомицин 5 10 Амикацин 100 300 Меронем 10 40 Ванкомицин 10 20 Колистин 5 10Наряду с антибактериальной терапией проводят экстракорпоральную дезинтоксикацию. Методы иммунотерапии подбирают только на основании лабораторных данных о состоянии иммунной системы. Парентеральную антибиотикотерапию прекращают через 3-4 дня после полного регресса симптомов менингита.
Основными критериями эффективности проводимой терапии считают уменьшение цитоза в цереброспинальной жидкости в течение 24-48 ч от начала лечения, изменение характера цитоза (снижение количества нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов), регресс менингиальной и очаговой симптоматики и уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов (гипертермии и лейкоцитоза).
Следует отметить, что даже стойкая (в течение нескольких суток) нормализация цитоза в спинномозговой жидкости не гарантирует отсутствия развития рецидива менингита или вентрикулита.
Профилактика
В профилактике менингита и вентрикулита выделяют несколько основных направлений:
Таблица 9-3. Алгоритм антибиотикотерапии гнойного менингита и вентрикулита
Цитоз в анализе спинномозговой жидкости, клетки Антибактериальная терапия Поясничный дренаж парентеральная интратекальная До 50 Использование высоких доз антибиотиков: меронем (4 г/сут), или цефтазидим (4 г/ сут), или цефепим (4 г/сут) в комбинации с ванкомицином (2 г/сут) Не проводят Не устанавливают51-100
Использование высоких доз антибиотиков: меронем (4 г/сут), или цефтазидим (4 г/ сут), или цефепим (4 г/сут) в комбинации с ванкомицином (2 г/сут) Однократное в течение суток введение антибиотиков (10 мг меронема, или 5 мг ванкомицина, или 100 мг амикацина) Не устанавливают 101-500 Использование максимальных доз антибиотиков: меронем (6 г/сут), или цефтазидим (6 г/сут), или цефепим (6 г/сут) в комбинации с ванкомицином (2 г/сут) Двукратное в течение суток введение антибиотиков (10 мг меронема и 5 мг ванкомицина или 100 мг амикацина и 5 мг ванкомицина) Не устанавливают 501 и более Использование максимальных доз антибиотиков: меронем (6 г/сут), цефтазидим (6 г/сут) или цефепим (6 г/сут) в комбинации с ванкомицином (2 г/сут) 4-6-кратное в течение суток введение антибиотиков (меронем 10 мг 2-4 раза в сутки чередуют с ванкомицином 5 мг 2 раза в сутки либо вместо меронема используют амикацин по 100 мг 2-3 раза в сутки) УстанавливаютКатетер-ассоциированные инфекции кровотока
Частота развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока составляет 30-36 эпизодов на 1000 дней катетеризации.
Этиология и патогенез
Среди возбудителей катетер-ассоциированных инфекций кровотока наиболее часто встречаются коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. auricularis, S. hominis, S. saprophyticus), S. aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp.
К факторам риска развития катетер-ассоциированных инфекций относят:
Проникновение микроорганизмов в кровь происходит в основном через кожу и через павильон катетера (формирование биопленок на внутренней поверхности катетера).
Диагностика
Диагностика катетер-ассоциированных инфекций кровотока основывается на клинических и лабораторных данных. Основные признаки катетер-ассоциированных инфекций:
Микробиологическое подтверждение инфицирования катетера необходимо проводить по определённой схеме. При подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию кровь необходимо получить сначала из периферической вены, а затем из катетера с интервалом не более 5 мин.
Количество колоний бактерий, выделенных из образца крови, взятого через катетер, должно в 5 раз и более превышать количество колоний, выделенных из одновременно взятого образца периферической крови.
Лечение
При лечении катетер-ассоциированных инфекций назначают эмпирическую антибактериальную терапию, основанную на мониторинге микрофлоры отделения с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования. Продолжительность терапии составляет 7-10 дней. Важно обязательно удалить катетер, подозрительный на инфицирование. Кончик удаленного катетера в обязательном порядке необходимо отправить на микробиологическое исследование. Критериями адекватности проводимой терапии считают уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов в течение 48-72 ч после начала лечения.
Профилактика
Основные методы профилактики катетер-ассоциированных инфекций:
Катетеризация вен и артерий - инвазивная манипуляция, которую необходимо выполнять в стерильных условиях (рис. 9-9, см. цв. вклейку). Операционное поле необходимо обрабатывать 2% водным раствором хлоргексидина глюконата или раствором йодопирона. Все порты для инъекций необходимо обрабатывать до и после использования 70% спиртом и закрывать стерильными салфетками.
Наиболее безопасны в отношении развития микробной контаминации катетеры из полиуретана, силикона и тефлона. Использование катетеров из полиэтилена в несколько раз увеличивает риск микробной контаминации и вероятность развития инфекции кровотока. В настоящее время существуют венозные катетеры, импрегнированные антибактериальными средствами (хлоргексидин/сульфадиазин серебра и миноциклин/рифампицин). Как дополнительную меру предотвращения инфицирования используют многопросветные катетеры и подкожное туннелирование. Наиболее безопасна в отношении развития катетер-ассоциированных инфекций катетеризация подключичных вен и периферических вен на руках.
Смену центральных венозных катетеров необходимо осуществлять при подозрении на их инфицирование. Переустановку периферических венозных катетеров проводят при подозрении на инфицирование или каждые 72 ч при отсутствии признаков инфицирования. Важно знать, что при наличии воспаления в месте катетеризации нельзя переставлять катетер по проводнику, а венозные катетеры, установленные в других лечебных учреждениях, на догоспитальном этапе и в экстренных ситуациях, необходимо удалять. Периферические артериальные катетеры и датчики инвазивного давления следует менять каждые 96 ч. Серьезную помощь в защите места катетеризации от инфицирования оказывают специальные стерильные защитные наклейки и губки с хлоргексидином (рис. 9-10, 9-11, см. цв. вклейку).
Мочевая инфекция
Частота возникновения мочевой инфекции составляет до 40% от всех госпитальных инфекций.
Этиология и патогенез
Среди возбудителей мочевой инфекции наиболее часто встречаются Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., грибы, Proteus spp., коагулазо-негативные стафилококки (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. auricularis, S. hominis, S. saprophyticus) и S. aureus.
К факторам риска развития мочевой инфекции относят:
Пути микробной инвазии:
Диагностика
Диагноз мочевой инфекции иногда трудно установить при отсутствии контакта с больным. Прежде всего нужно ориентироваться на данные лабораторных исследований.
К основным признакам мочевой инфекции относят:
Лечение
Лечение мочевой инфекции заключается в эмпирической антибактериальной терапии, основанной на мониторинге микрофлоры отделения. При возникновении цистита мочевой пузырь промывают растворами антисептиков.
Препараты нитрофуранового ряда - нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота) и оксихинолины (5-НОК) - малоэффективны в терапии мочевой инфекции, поскольку они представляют собой уроантисептики, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.
Критерием успешности проводимой терапии считают уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов и лейкоцитурии в течение 48-72 ч после начала лечения.
Профилактика
Профилактика мочевой инфекции основана на:
При установке катетера в мочевой пузырь необходимо соблюдать правила асептики и использовать только стерильные инструменты. Перед установкой катетер обрабатывают стерильным вазелиновым маслом. Манипуляцию выполняют только в одноразовых перчатках, обработанных спиртовыми растворами антисептиков. После установки катетера раздувают манжету, находящуюся на конце катетера и надежно удерживающую его в полости мочевого пузыря. Дополнительной фиксации катетера не требуется.
Один из эффективных методов предотвращения микробной контаминации - использование катетеров, импрегнированных антибактериальными средствами. Важные факторы профилактики инфицирования - предотвращение обратного заброса мочи, постоянное поддержание системы закрытого стерильного дренажа и обеспечение свободного тока мочи (рис. 9-12, см. цв. вклейку). Необходимо избегать промываний мочевого пузыря, за исключением случаев необходимости предотвращения или устранения обструкции. Для промывания лучше использовать специальные двухпросветные катетеры.
После установки катетера место его стояния обрабатывают не реже двух раз в сутки раствором хлоргексидина.
Пролежни
Пролежнем называют участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления. Частота развития пролежней у больных с острой церебральной недостаточностью колеблется от 3 до 60%.
Этиология и патогенез
Выделяют патомеханические и патофизиологические факторы риска развития пролежней.
К патомеханическим факторам относят сдавление, трение, смещение, мацерацию кожного покрова и неподвижность.
К патофизиологическим факторам относят лихорадку, сопутствующие инфекции, анемию, гипоксемию, недостаточное питание, поражение спинного мозга и периферических нервов.
Диагностика
Выделяют несколько стадий развития пролежней (табл. 9-4).
Таблица 9-4. Стадии развития пролежней
Стадии Признаки I Эритема кожи, не исчезающая в течение 30 мин после перемены положения тела, эпидермис интактен II Поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы III Поражение кожи на всю её толщину IV Деструкция кожи и тканей, расположенных глубже (до фасции, мышц, костей или суставов)Лечение
Тактика лечения пролежней зависит от стадии процесса.
I-II стадии. При наличии гиперемии, пузырей, поверхностных эрозий проводят обработку 5% раствором перманганата калия. При наличии гнойного отделяемого накладывают повязки с физиологическим раствором, водным раствором хлоргексидина или любого другого антисептика, с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь). При наличии гранулирующих ран при перевязках используют лишь те вещества, которые не вызвали бы реакции при введении в конъюнктивальный мешок. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида при пролежнях I и II стадий не показаны.
III-IV стадии. Проводят постепенное хирургическое очищение раны с последующим её закрытием. Для перевязок используют мази на водорастворимой основе, гели, гидроколлоидные препараты, протеолитические ферменты.
Профилактика
Основные способы профилактики пролежней:
Нужно отметить, что в профилактике пролежней основное значение имеет не использование противопролежневых систем, а постоянный индивидуальный уход за больным.
Сепсис у больных с острой церебральной недостаточностью
Диагностика и лечение септических состояний - важная проблема интенсивной терапии больных с ОЦН, находящихся в критическом состоянии. Возникновение сепсиса отягощает прогноз основного заболевания и способствует повышению уровня летальности.
Сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления в ответ на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).
Основное звено патогенеза сепсиса - массивный выброс провоспалительных медиаторов (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухолей) из очага инфекционного воспаления с последующим развитием под их влиянием нарушений функционирования различных органов и систем организма.
Диагностика сепсиса основана на анализе клинико-лабораторных данных. Диагноз сепсиса устанавливают при наличии очага инфекции и двух и более признаков системной воспалительной реакции. При наличии органной недостаточности ставят диагноз тяжёлого сепсиса. Наличие у больного с сепсисом выраженных нарушений гемодинамики, не поддающихся лечению при помощи инфузионной терапии и требующих назначения симпатомиметиков, свидетельствует о развитии септического шока.
Важно помнить, что наличие бактериемии не обязательно означает наличие сепсиса. Частота выявления бактериемии даже при тяжёлом сепсисе не превышает 45-50%. Один из вспомогательных способов диагностики сепсиса - определение концентрации прокальцитонина в плазме крови. Прокальцитонин - предшественник гормона кальцитонина. Он синтезируется клетками щитовидной железы. Бактериальная инфекция стимулирует выброс прокальцитонина в системный кровоток. В норме концентрация прокальцитонина в плазме крови составляет менее 0,5 нг/мл, а при развитии сепсиса может повышаться до 2 нг/мл и более.
Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса (по результатам согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM, 1992) указаны в табл. 9-5.
Таблица 9-5. Критерии диагностики синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса
Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки Синдром системной воспалительной реакции Характеризуется наличием двух и более признаков:Специфических методов лечения сепсиса не существует. Необходимо выявить и устранить очаг инфицирования и проводить поддерживающую интенсивную терапию, направленную на обеспечение тканевой перфузии и нормализацию транспорта кислорода. В связи с этим наиболее важные компоненты интенсивной терапии больного с сепсисом - инфузионная терапия и респираторная поддержка.
Цели инфузионной терапии:
Мониторирование параметров системной гемодинамики существенно облегчает коррекцию гемодинамики у больных сепсисом. Для проведения инфузионной терапии используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных препаратов. Среди коллоидных препаратов предпочтение отдают ГЭК 130/0.4/9:1. Этот препарат меньше других коллоидных растворов влияет на гемостаз и функцию почек и обладает способностью предотвращать синдром капиллярной утечки. При развитии септического шока необходимо назначать симпатомиметики, обладающие выраженным вазоконстрикторным эффектом (норадреналин, мезатон), так как в генезе артериальной гипотензии при данном состоянии основное значение имеет периферическая вазодилатация.
Основные задачи респираторной поддержки у больных с сепсисом - поддержание PaO2 на уровне более 60 мм рт.ст. и SaO2 на уровне более 93%.
При лечении сепсиса важен правильный выбор стартовой антимикробной терапии. Назначают антибиотики широкого спектра действия. При назначении антибактериальных препаратов ориентируются на микробный пейзаж конкретного отделения реанимации.
Протокол обследования больных с острой церебральной недостаточностью при выявлении признаков системной воспалительной реакции
При возникновении признаков системной воспалительной реакции у больного с внутричерепным кровоизлиянием, находящегося в критическом состоянии, необходимо провести комплекс мероприятий по диагностике инфекции.
• Осматривают кожный покров пациента. Обращают внимание на наличие пролежней, очагов гиперемии и гнойничковой сыпи. Проводят микробиологическое исследование отделяемого пролежней. Осуществляют осмотр и пальпацию мест внутримышечных и подкожных инъекций на предмет выявления абсцедирования. Проводят тщательную ревизию мест стояния венозных и артериальных катетеров. Обращают внимание на наличие гиперемии в области стояния катетера и выделений из катетерного хода. При обнаружении признаков инфицирования венозного и/или артериального катетера его удаляют, а кончик катетера отправляют на микробиологическое исследование.
• Осматривают трахеостомическую рану. Обращают внимание на наличие гиперемии кожного покрова и гнойных выделений из раны. Проводят микробиологическое исследование отделяемого трахеостомической раны.
• Выполняют КТ головы. Обязательно исследуют придаточные пазухи носа. При отсутствии выраженного бокового смещения срединных структур головного мозга и признаков аксиальной дислокации осуществляют поясничную пункцию. Проводят общее, биохимическое и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости. После выполнения КТ головы на консультацию приглашают врача отоларинголога, который осматривает больного на предмет наличия отита и синусита. При наличии содержимого в гайморовых пазухах по данным КТ проводят их диагностическую пункцию. Содержимое, полученное при пункции пазух, отправляют на микробиологическое исследование. При наличии вентрикулярных дренажей осуществляют общее, биохимическое и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости, полученной из дренажа.
• Выполняют рентгенографию лёгких, а при невозможности её проведения - КТ лёгких. Исследуют газовый состав артериальной крови, рассчитывают отношение PaO2/FiO2. Проводят диагностическую фибробронхоскопию. При ФБС оценивают состояние трахеобронхиального дерева (гиперемии, гнойных или фибриновых наложений), наличие гнойного отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева. Осуществляют УЗИ плевральных полостей на предмет наличия гидроторакса. По возможности рассчитывают податливость лёгких. Осуществляют микробиологическое исследование отделяемого нижних дыхательных путей.
• Оценивают функцию ЖКТ. Обращают внимание на вздутие живота, неусвоение энтерального питания, наличие диареи. Проводят поверхностную и глубокую пальпацию живота, ректальное исследование, определяют наличие перистальтических шумов. Осуществляют УЗИ брюшной полости. Исследуют биохимический анализ крови. Обращают внимание на концентрацию амилазы плазмы крови. Повышение концентрации амилазы плазмы крови в сочетании с гипергликемией, неусвоением энтерального питания, диареей и признаками синдрома системной воспалительной реакции может свидетельствовать о развитии панкреатита.
• Обследуют больного на предмет наличия инфекции мочевыводящих путей. Осматривают наружное отверстие уретры. Обращают внимание на его гиперемию и наличие гнойных выделений. Проводят общее и микробиологическое исследование мочи. Осуществляют УЗИ почек и мочевого пузыря. При необходимости больного консультирует уролог.
• Проводят микробиологическое исследование крови. Выполняют ультразвуковое исследование сердца на предмет наличия вегетаций на клапанном аппарате.
• Осматривают слизистые оболочки больного на предмет наличия грибковых наложений.
Как правило, выполнение приведенного диагностического комплекса позволяет установить причину развития системной воспалительной реакции. При установлении диагноза начинают направленное лечение инфекционного осложнения. Результаты лечения оценивают ежедневно. При необходимости повторяют комплекс диагностических мероприятий по поиску источника инфицирования.
Дополнительные иллюстрации
Рис. 1. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография больного с ушибом левой лобной доли. При картировании по видимому диффузионному коэффициенту (ADC-map) выявляются: интактное вещество мозга (1), зона первичного необратимого повреждения мозга (2), зона пенумбры, состоящая из зон, в которых преобладает вазогенный отёк (3) или цитотоксический отёк (4) (по Abate M.G. et al, 2008)
Рис. 3-1. Инвазивное измерение артериального давления: а - общий вид экрана прикроватного монитора: 1 - кривая АД; 2 - систолическое/диастолическое артериальное давление (среднее); 3 - внутричерепное давление; 4 - церебральное перфузионное давление; б - катетер, установленный в лучевую артерию для измерения АД и взятия проб артериальной крови
Рис. 3-2. Фиксация датчика для инвазивного измерения АД (1) для правильного расчёта ЦПД (пунктирной линией показана проекция отверстия Монро)
Рис. 3-3. Оборудование для проведения транспульмональной термодилюции: а - внешний вид экрана прикроватного монитора с интегрированным блоком для транспульмональной термодилюции; б - катетер с термистором, установленный в бедренную артерию: 1 - канал для постоянного измерения АД; 2 - термодатчик для фиксации температуры артериальной крови
Рис. 3-3. Окончание: в - внешний вид больного с установленной системой для транспульмональной термодилюции: 1 - монитор; 2 - катетер с термистором, установленный в бедренную артерию; 3 - датчик для измерения температуры вводимого раствора; г - датчик для измерения температуры вводимого холодного раствора, прикрепленный к центральному венозному катетеру (показан стрелкой)
Рис. 3-4. Неинвазивный мониторинг системной гемодинамики при помощи чреспищеводной доплерографии: а - внешний вид монитора; б - датчик для чреспищеводной доплерографии, установленный в пищевод; в - схема установки датчика для чреспищеводной доплерографии: 1 - пищевод; 2 - нисходящая аорта; 3 - датчик
Рис. 3-5. Система для внутрижелудочкового измерения ВЧД и контролируемого сброса цереброспинальной жидкости: 1 - датчик для измерения давления (должен быть фиксирован на уровне отверстия Монро); 2 - линейка для установки уровня сброса цереброспинальной жидкости, градуированная в см водного столба и мм ртутного столба; 3- колба для сбора цереброспинальной жидкости; 4 - воздушный клапан
Рис. 3-6. Внешний вид датчика для вентрикулярного измерения внутричерепного давления монитором Шпигельберга: 1 - баллончик для измерения давления; 2 - канал для удаления цереброспинальной жидкости; 3 - канал, подключаемый к монитору ВЧД; 4 - отверстия для удаления цереброспинальной жидкости
Рис. 3-8. Мониторинг ВЧД и церебрального комплаенса при помощи монитора Шпигельберга: 1 - канал для измерения ВЧД; 2 - тензометрический датчик давления; 3 - показатель ВЧД; 4 - показатель церебрального комплаенса
Рис. 3-10. Паренхиматозное измерение ВЧД монитором «Codman»: а - внешний вид монитора «Codman»; б, в - датчик для паренхиматозного измерения внутричерепного давления (стрелкой указан микрочип, измеряющий ВЧД)
Рис. 3-11. Измерение ВЧД при помощи монитора MPRO2: а - внешний вид монитора; б - датчик, измеряющий ВЧД, PbrO2 и температуру головного мозга (стрелка)
Рис. 3-12. Ультразвуковое исследование глаза: а - ультразвуковой датчик (1), глазное яблоко (ocular globe), зрительный нерв (optic nerve), диаметр влагалища зрительного нерва (ONSD), измеряемый на расстоянии 3 мм от глазного яблока (А); б - результаты УЗИ глаза у здорового человека; в - результаты УЗИ глаза у больного с ЧМТ при нормальном ВЧД; г - результаты УЗИ глаза у больного с ЧМТ при повышении ВЧД (отмечается расширение влагалища зрительного нерва) (по Geeraerts Т. et al, 2007)
Рис. 3-13. Результаты ПЭТ больного с черепно-мозговой травмой до (а) и после (б) проведения гипервентиляции. Визуализируется выраженное снижение МК во время гипервентиляции (области с низким кровотоком отмечены красным цветом) (по Coles J., 2007)
Рис. 3-14. Оборудование для измерения МК методом термодиффузии: 1 - внешний вид прибора; 2 - паренхиматозный датчик с пассивным (А) и активным (Б) термисторами; 3 - установка датчика в вещество мозга через специальное фиксирующее устройство (стрелка)
Рис. 3-15. Внешний вид прибора для проведения транскраниальной доплерографии
Рис. 3-16. Оценка ауторегуляции МК при помощи КО. ЛСКср1 меньше, чем ЛСКср2, коэффициент овершута составляет 1,3 (ауторегуляция сохранена)
Рис. 3-17. Выявление внутричерепной гипертензии при помощи транскраниальной доплерографии. Доплерограмма больного с умеренной внутричерепной гипертензией (внутричерепное давление 22 мм рт.ст., пульсационный индекс 1,8)
Рис. 3-18. Центральный венозный катетер, установленный ретроградно в луковицу внутренней яремной вены для дискретной оценки насыщения гемоглобина кислородом
Рис. 3-19. Приборы для постоянного измерения насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови (а, б)
Рис. 3-21. Измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга при помощи прибора «Licox»: а - внешний вид прибора «Licox»; б - внешний вид установленных датчиков: 1 - катетер для тканевого микродиализа; 2 - температурный датчик; 3 - датчик измерения PbrO2«Licox»; в - компьютерная томограмма головного мозга (положение датчика для измерения PbrO2 указано стрелкой)
Рис. 3-23. Аппаратура для проведения тканевого микродиализа: а - портативный биохимический анализатор; б - катетер для тканевого микродиализа: 1 - полупроницаемая мембрана; 2 - порт для подсоединения инфузионного насоса; 3 - место для подсоединения микропробирки; 4 - шприц для перфузии; 5 - микропробирка; в - инфузионные насосы; г - внешний вид больного с установленными катетерами для тканевого микродиализа (стрелками отмечены инфузионный насос и место подсоединения микропробирки)
Рис. 3-24. Методы установки катетеров для тканевого микродиализа в вещество мозга (катетеры указаны стрелками): а - установка через фрезевое отверстие; б - установка через специальное устройство для фиксации датчиков - bolt
Рис. 3-26. Запись ЭЭГ у больного с внутричерепным кровоизлиянием
Рис. 4-2. Манометр для измерения давления в манжетах эндотрахеальных трубок
Рис. 4-3. Эндотрахеальные трубки с манжетами, оснащенными клапаном «Lanz» (а, б)
Рис. 4-6. Проведение респираторной поддержки во вспомогательном режиме ИВЛ. Наличие триггера позволяет аппарату ИВЛ поддерживать дыхательные попытки больного. Реальная частота дыхания (стрелка 1) превышает частоту дыхания, установленную врачом (стрелка 2)
Рис. 4-7. Вентиляция при апноэ во время проведения респираторной поддержки во вспомогательном режиме ИВЛ. Аппарат ИВЛ осуществляет вентиляцию в контролируемом режиме с дыхательным объёмом 520 мл и частотой дыхания 12 в минуту
Рис. 4-8. Проведение высокочастотной осцилляторной вентиляции лёгких у пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой, осложнившейся острым респираторным дистресс-синдромом
Рис. 4-9. Неинвазивная вентиляция лёгких при помощи лицевой маски «Total-face» у больной в раннем послеоперационном периоде после клипирования аневризмы средней мозговой артерии
Рис. 6-1. Удаляемый стент-ретривер «SOLITAIRE»: а - внешний вид стента, б - удаление тромба из артериального сосуда при помощи стента-ретривера
Рис. 6-2. Активизация больного с внутричерепным кровоизлиянием при помощи специального тренажёра «велосипед»
Рис. 7-2. Использование контролируемого сброса цереброспинальной жидкости для коррекции внутричерепной гипертензии: а - внешний вид системы для контролируемого сброса цереброспинальной жидкости; б - клинический пример [несмотря на гемодинамические и дыхательные нарушения уровень ВЧД (показано пунктирной линией) не повышен]
Рис. 7-5. Использование охлаждающего водяного матраса для контроля температуры тела: 1 - внешний вид прибора; 2 - водяной матрас; 3 - температурный датчик; 4 - температура тела пациента; 5 - температура матраса; 6 - заданная температура
Рис. 8-1. Определение энергопотребности больного с острой церебральной недостаточностью: а - внешний вид экрана прикроватного монитора, оборудованного блоком непрямой калориметрии; б - внешний вид прибора для непрямой калориметрии
Рис. 8-2. Определение массы реанимационного больного: а - потолочные весы; б - весы, встроенные в реанимационную кровать
Рис. 8-3. Смесь для парентерального питания «три в одном». После разрыва разделительных перегородок все компоненты мешка (аминокислоты, глюкоза, жировая эмульсия) перемешивают и вводят пациенту
Рис. 9-4. Проведение надманжеточной аспирации: а - подключение системы к источнику вакуума (1) при помощи соединительной трубки (2); б - соединительная трубка (2), подключенная к вакууму, установлена в контрольную ёмкость (3); контрольная ёмкость при помощи соединительной трубки (4) присоединена к ёмкости для сбора надманжеточного содержимого (5). Наличие контрольной ёмкости предотвращает случайное попадание надманжеточного содержимого в источник вакуума; в - ёмкость для сбора надманжеточного содержимого при помощи соединительной трубки (6) присоединена к каналу трахеостомической трубки для надманжеточного дренирования (7)
Рис. 9-5. Обеспечение пациентов в отделении нейрореанимации отдельными аспирационными аппаратами (указаны стрелками)
Рис. 9-6. Внешний вид закрытой системы для санации трахеобронхиального дерева (1) и комбинированного дыхательного фильтра (2)
Рис. 9-7. Внешний вид дозаторов с антисептическими препаратами для обработки рук (указаны стрелками)
Рис. 9-8. Удаление цереброспинальной жидкости через поясничный дренаж. Колено системы для сбора цереброспинальной жидкости (указано стрелкой) установлено на уровне отверстия Монро
Рис. 9-9. Выполнение катетеризации бедренной артерии в стерильных условиях
Рис. 9-10. Внешний вид стерильных защитных наклеек для центральных венозных катетеров
Рис. 9-11. Внешний вид стерильной защитной наклейки для периферического артериального катетера
Рис. 9-12. Внешний вид современной системы для дренирования мочевого пузыря, предотвращающей обратный заброс мочи
Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg
Комментарии к книге «Нейрореаниматология: практическое руководство», Владимир Викторович Крылов
Всего 0 комментариев