«Энциклопедия клинической психиатрии»

Энциклопедия клинической психиатрии (fb2) - Энциклопедия клинической психиатрии 1258K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Георгий Рюрикович Колоколов

Колоколов Георгий Рюрикович Энциклопедия клинической психиатрии

Раздел 1. Введение

Понятие о психической деятельности

Психика человека – это сложнейшая функция мозга, заключающаяся в психическом отражении материальной действительности (субъективное отражение объективного мира), в результате чего формируются идеальные образы реальной действительности, необходимые для регуляции взаимодействия с окружающей средой. Психика является системным свойством высокоорганизованной материи, которое заключается в активном отражении субъектом объективного мира, построении картины этого мира и регуляции на этой основе своего поведения и деятельности.

В психике человека представлены и упорядочены события прошлого (представления памяти), настоящего (совокупность образов, переживаний, умственных актов) и возможного будущего (в побуждениях, намерениях, целях, фантазиях, грезах, сновидениях и т. п.).

Психика человека в отличие от психики животных приобретает качественно новую структуру, обусловленную общественно-историческими закономерностями. Возникает сознание как ведущий уровень регуляции деятельности, формируется личность, служащая источником высших проявлений активности психики.

Психическое отражение характеризуется рядом особенностей.

1. Оно дает возможность правильно отражать окружающую действительность, причем правильность отражения подтверждается практикой.

2. Сам психический образ формируется в процессе активной деятельности человека.

3. Психическое отражение углубляется и совершенствуется.

4. Обеспечивает целесообразность поведения и деятельности.

5. Преломляется через индивидуальность человека.

6. Носит опережающий характер.

У человека психика носит осознанный и неосознанный характер. Благодаря активному и опережающему отражению органами чувств и головным мозгом внешних объектов в форме психики становится возможным осуществление действий, адекватных этим объектам.

Высшим уровнем развития психики является сознание – свойственный только человеку способ отношения к объективной действительности, опосредованный всеобщими формами общественно-исторической деятельности людей.

Сознание отражает действительность категориально, через совокупность знаний, через обобщенный человеческий опыт. Отражение существенных закономерных связей действительности осуществляется в обобщениях, с предвидением событий, осознанием цели деятельности, предвосхищением будущего результата деятельности, его психическим моделированием в системе понятий.

Человеческое сознание включает в себя совокупность знаний об окружающем нас мире. В структуру сознания входят важнейшие познавательные процессы, с помощью которых человек постоянно обогащает эти знания. К ним относят ощущения, восприятия, представления, память, мышление, эмоции, воображение и др. Основной функцией сознания является обеспечение целеполагающей деятельности человека.

Психическое содержание человеческой личности не исчерпывается мотивами сознательной деятельности и включает в себя многообразие неосознанных тенденций – побуждений его непроизвольной деятельности. В XVIII – XIX вв. представителями идеалистической философии (Кант, Шопенгауэр, Гартман, Бергсон) и материалистами (Сеченов, Павлов, Бехтерев) были созданы теории бессознательного.

Бессознательное – это сфера психического отражения, не осознаваемая субъектом. Поведенческие акты на бессознательном уровне регулируются неосознаваемыми биологическими механизмами. Они направлены на удовлетворение биогенных и социогенных потребностей, на сохранение организма и вида. Бессознательное – это сфера психического отражения, в которой образ действительности и отношение к этой действительности субъекта не является предметом специальной рефлексии; это совокупность непроизвольных психических процессов, система врожденных безусловно-рефлекторных реакций. Сознание фокусируется на определенных объектах, а бессознательное перерабатывает второстепенную (в данный момент) информацию.

Психическая жизнь любого человека проявляется чрезвычайно разнообразно. Выделяют 3 группы психических явлений.

1. Психические процессы – это динамическое отражение действительности в различных формах психических явлений. Это течение психических явлений, имеющих начало, развитие и конец, проявляющееся в виде реакции. Окончание одного психического процесса связано с началом нового, что приводит к непрерывности психической деятельности в состоянии бодрствования человека. Все психические процессы подразделяются на: познавательные (ощущения, восприятия, память, мышление, воображение, представление, внимание); эмоциональные (активные и пассивные переживания); волевые (решение, исполнение, волевое усилие и т. п.). Они обеспечивают первичное формирование знаний и первичную регуляцию поведения и деятельности человека.

2. Психические состояния – это определившийся в данное время относительно устойчивый уровень психической деятельности, который проявляется в повышенной или пониженной активности личности. Психические состояния имеют рефлекторную природу: они возникают под влиянием обстановки, физиологических факторов, хода работы, времени и словесных воздействий (похвала, порицание и т. д.). Выделяют 4 вида психических состояний:

1) мотивационные (желания, стремления, интересы, страсть);

2) эмоциональные (эмоциональный тон ощущений, эмоциональный отклик на явления действительности, настроение, стресс, аффект, фрустрация);

3) волевые (инициативность, целеустремленность, решимость, настойчивость);

4) состояние различных уровней организованности сознания (внимательность, наблюдательность).

3. Психические свойства – это устойчивые образования, обеспечивающие определенный качественно-количественный уровень деятельности и поведения, типичный для данного человека. Психические свойства синтезируются и образуют сложные структурные образования личности, к которым относятся: темперамент, характер, способности, направленность.

Биологической основой, субстратом психической деятельности является нервная система, представленная иерархической структурой нервных образований в организме человека и позвоночных животных. Работа нервной системы обеспечивает контакты с внешним миром; реализацию намеченных целей; координацию и согласование работы внутренних органов; целостную адаптацию организма. В качестве основного структурного и функционального элемента нервной системы выступает нервная клетка – нейрон.

Выделяют центральную нервную систему, которая состоит из головного и спинного мозга, и периферическую, состоящую из нервов, отходящих от головного и спинного мозга, межпозвоночных нервных узлов, а также из периферического отдела вегетативной нервной системы.

Деятельность нервной системы носит рефлекторный (отражательный) характер. Рефлекс – это цепь событий, включающая передачу сигнала с помощью нервной системы от какого-либо органа чувств, с развитием ответной автоматической реакции. Путь, по которому проходит нервное возбуждение при внешнем раздражении, называется рефлекторной дугой и состоит из следующих этапов.

1. Передача вызванного раздражителем возбуждения в центр – спинной и головной мозг. Эта часть рефлекса называется чувствительной, афферентной.

2. Центральная (мозговая) часть, где происходит передача возбуждения от клетки чувствительного нерва к клетке двигательного нерва.

3. Передача нервного возбуждения в мышцы или в железы. Эта часть рефлекса называется двигательной, эфферентной.

Все рефлексы делятся на условные (приобретенные в процессе жизни) и безусловные (врожденные).

Безусловные рефлексы можно назвать также прирожденными, видовыми, постоянными, стереотипными. Сложность их очень различна. Они могут быть весьма примитивными и представленными двухнейронной дугой и могут быть образованы весьма сложной системой нейронов и представлять собой безусловные специальные сложнейшие рефлексы, или инстинкты, анатомическим субстратом которых являются ближайшие к большим полушариям подкорковые узлы (центральные, или базальные, ганглии).

Биологическое значение безусловных рефлексов очевидно – они необходимы для достижения уравновешенности организма с внешней и внутренней средой.

Условные рефлексы, в отличие от безусловных, постоянно образуются во время индивидуальной жизни и отвечают на какой-либо постоянный раздражитель не стереотипно, как безусловные рефлексы, а реагируют в зависимости от многообразных изменений окружающего мира.

Химико-физические воздействия из внешней или внутренней среды организма преобразуют в нервные импульсы специальные нервные образования – рецепторы (от лат. receptor – принимающий). По месту своего расположения и по выполняемым функциям рецепторы могут быть разделены на экстерорецепторы, интерорецепторы и проприоцепторы. В соответствии с характером воспринимаемого воздействия различаются механо-, термо-, фото-, хемо– и электрорецепторы.

Прием и анализ сенсорной информации осуществляет функциональная единица нервной системы, обозначаемая как анализатор. Выделяют зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой, тактильный, вестибулярный и другие анализаторы.

В каждом анализаторе можно выделить три отдела.

1. Воспринимающий орган или рецептор, предназначенный для преобразование энергии раздражения в нервный импульс.

2. Проводник, состоящий из афферентных нервов и проводящих путей, по которому нервные импульсы передаются к вышележащим отделам центральной нервной системы.

3. Центральный отдел, состоящий из релейных (переключательных) подкорковых ядер и проекционных отделов коры больших полушарий.

Кроме восходящих (афферентных) путей существуют нисходящие волокна (эфферентные), по которым осуществляется регуляция деятельности нижних уровней анализатора со стороны его высших отделов.

Кора больших полушарий представляет собой орган высшего синтеза и анализа получаемых организмом раздражений. Речь идет при этом об анализе и синтезе не только раздражений, приходящих из окружающей среды, но и раздражений, исходящих из внутренней среды самого организма. Кора больших полушарий регулирует не только приспособление организма к внешней среде, но и нормальную работу внутренних органов и тканей. Таким образом, кора больших полушарий объединяет и регулирует все функции организма.

Анализ и синтез конкретных, непосредственных раздражений, поступающих из внешней и внутренней среды, составляют функцию первой сигнальной системы, свойственной всем животным, в том числе и человеку. Но у человека имеется и вторая сигнальная система, осуществляемая словом, значение которой огромно, так как только эта система сделала человека человеком, сделала возможными речь, отвлечение от конкретного, обобщение и мышление.

Нервную деятельность, как безусловнорефлекторную, так и условнорефлекторную, характеризуют основные физиологические процессы – возбуждение и торможение, причем и возбуждение, и торможение представляют собой, по И. П. Павлову, лишь разные стороны одного и того же процесса.

Большое значение имеет для клиники учение И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Основу классификации типов составляют три основных свойства нервной системы: сила основных процессов (процессов возбуждения и торможения), уравновешенность их между собой и их подвижность. По силе основных процессов животные делятся на сильных и слабых, сильные – на уравновешенных и неуравновешенных, сильные уравновешенные – на подвижных и инертных.

Сила определяется как способность нервных клеток сохранять нормальную работоспособность при интенсивно протекающих процессах; подвижность – как способность быстрого перехода от одного процесса к другому; уравновешенность – как одинаковая выраженность нервных процессов торможения и возбуждения.

В последующем к этим свойствам были добавлены динамичность (способность мозговых структур к быстрому ответу при формировании условных реакций), лабильность (скорость возникновения и окончания нервных процессов) и активированность (индивидуальный уровень активации процессов возбуждения и торможения). Свойства нервной системы в основном генетически детерминированы и определяют индивидуальные различия в поведении.

Распространение тормозного процесса в коре больших полушарий создает гипнотическое состояние, или сон. Различают два вида сна: сон активный и сон пассивный. Активный сон обусловливается активным процессом торможения, возникающим первично в коре больших полушарий и ограничивающимся корой или отдельными ее частями или же распространяющимся на подкорку и нижележащие центры. Пассивный сон обусловливается ослаблением притока импульсов к коре с периферии или их блокированием. Биологическое значение сна очень велико, поскольку он представляет собой охранительное торможение.

Структурные и функциональные основы мозговой деятельности

Современные гипотезы, касающихся этиологии и патогенеза психических расстройств, механизма действия лечебных средств, напрямую связаны со структурными и функциональными основами функционирования нервной системы. При этом важное значение придается особенностям развития мозга, нейрохимическим аспектам деятельности синапсов и рецепторов.

Важнейшие функции мозга, связанные с восприятием, переработкой и проведением информации, в соответствии с которой осуществляется взаимодействие организма с внешней средой, обеспечиваются около 10 млрд нервных клеток, определенным образом организованных, образующих специализированные структуры, для которых характерна высокая оперативность, специфичность и пластичность.

Основными структурными элементами нервной системы являются нервные клетки и их отростки. Кроме этих основных элементов, составляющих паренхиму нервной системы, ее образуют и элементы глии, которая частично образуется, как и нервные клетки, из эктодермы (эктоглия), а частично из мезодермы (мезоглия).

Глиальные клетки включают астроглию, олигодендроглию, микроглию. Функции микроглии мало изучены. Астроглия способствует нормальному функционированию нервных клеток, принимает участие в воспалительных процессах и ликвидации их последствий. Олигодендроглие отводится важная роль в миелинизации нервных волокон, регуляции водного обмена.

Желудочковые поверхности головного мозга покрыты эпендимными клетками, которые содержат многочисленные микроворсинки и реснички. Клетки эпендимы принимают участие в процессах ликворообмена.

Сосудистое сплетение мозга представлено «гроздьями» ворсинок, состоящих из капилляров, покрытых эпителиальными клетками. Их основная функция связана с обменом веществ между кровью и цереброспинальной жидкостью.

Опорную ткань мозга представляют также сосуды и соединительная ткань мезодермального происхождения, располагающиеся в веществе головного и спинного мозга и в периферических нервах, формирующие оболочки, окружающие спинной и головной мозг и фиксирующие их в позвоночном канале и в черепной коробке, а также соединительнотканные периневральные и эндоневральные образования периферических нервов.

В процессе эволюции центральной нервной системы позвоночных ведущим моментом является завоевание первенства конечным, или большим, мозгом, у низших позвоночных имеющим незначительные размеры, а у высших, в частности у приматов и особенно у человека, далеко превышающим все остальные отделы центральной нервной системы вместе взятые. В самом же большом мозге имеет место все большее развитие коры – органа условнорефлекторной деятельности – по сравнению с центральными узлами или ближайшей подкоркой – органом высшей безусловяорефлекторной, или инстинктивной, деятельности. Завоевание в процессе эволюции первенства большим мозгом, а в пределах большого мозга его корой тесно связывается с соответствующими изменениями и в остальных отделах центральной нервной системы.

Верхним слоем полушарий головного мозга является кора головного мозга, содержащая нервные клетки, пучки афферентных и эфферентных нервных волокон. Филогенетически выделяют новую кору (неокортекс), старую (архикортекс), и древнюю (палеокортекс).

Развитие борозд, извилин, слоев, мозговых ядер происходит в результате целого ряда процессов: специфической клеточной миграции, специфического роста нервных отростков, участия «маркеров места» мозговых структур и т. д.

Области коры больших полушарий развиваются в последовательности, соответствующей порядку дифференцирования и усовершенствования органов чувств, обогащения рецепторов и прогрессирующего усовершенствования форм движения.

Долгое время существовали лишь два основных структурных уровня изучения организации мозга: клеточный (характеризующийся цито– и миелоархитектоникой) и макроанатомический.

Макроанатомический уровень выделяет ядра – большие обособленные группы клеток и слои – в экранно организованных отделах нервной системы, а также тракты, соединительные пучки волокон. Гистологическое строение коры хорошо изучено и характеризуется наличием горизонтальных слоев, содержащих нервные клетки различного строения, размеров, формы.

В мозге высшего позвоночного насчитывается около 260 мозговых ядер и 80 трактов. Расшифровка топического представительства в различных ядрах и слоях мозга точек тела (сомы), полей сетчатки, звуковых тонов, различных запахов, обнаружение упорядоченных проекций неизвестной природы явились крупнейшим достижением последних лет. По классификации К. Бродмана в коре головного мозга выделяют 11 областей и 52 поля, в зависимости от особенностей цитоархитектоники.

В последние годы был выделен еще один структурный уровень организации мозга – уровень модулей. Модуль является функциональной единицей, строительным блоком, регулярно повторяющейся структурой, объединяющей от десяти до тысячи нейронов, выполняющих определенную функцию, и имеющей в мозге различные пространственные формы (J. Szentagothai и соавт., 1981, J. Eccles, 1981). В «модули» выделяются отдельные функциональные группы нейронов, объединяющие от десяти до тысячи клеток и имеющие в мозге различные пространственные формы. Таким образом, функционально целостный модуль характеризует система соединений.

По мнению Rockel A. et al. (1980), если условно выделить в коре цилиндр диаметром 30 мкм, проходящий через все слои коры и включающий 110 нейронов, то примерно он будет соответствовать 1 модулю.

Модульный уровень организации мозга обеспечивается процессами образования разных типов нервных клеток, клеточной дифференциацией и установлением внутри модуля синаптических связей; дегенерацией функционально «избыточных» нейронов, уменьшением количества синапсов в последующем развитии.

По функциональным особенностям в коре головного мозга можно выделить три типа областей. Сенсорные зоны обеспечивают прием и анализ афферентных сигналов, идущих от специфических ядер таламуса. Моторные зоны связаны внутрикорковыми связями с сенсорными областями. Выделяют также ассоциативные зоны, не имеющие прямых афферентных или эфферентных связей с периферией, но связанные с сенсорными и моторными зонами.

Нервная клетка – нейрон – является основной структурной единицей нервной системы. Нервные клетки отличаются чрезвычайным разнообразием и по своей величине, и по своей форме, и по характеру своих отростков. Нейроны динамически поляризованы: одни их отростки, аксоны, являются эфферентами, т. е. проводят возбуждение только в направлении от клетки, другие, дендриты, представляют собой афференты, т. е. проводят возбуждение только в направлении к клетке. Каждый нейрон обладает только одним аксоном. Количество же дендритов весьма различно у различных типов нейронов.

По характеру аксонов нервные клетки делятся на клетки первого типа и на клетки второго типа. Клетки первого типа характеризуются длинным аксоном, отдающим на своем протяжении боковые ветви, коллатерали, посредством которых он вступает в контакт со многими другими нейронами. Коллатерали, так же как и сам аксон, на своем конечном этапе распадаются на конечные ветвления, которые образуют контакты, или синапсы (в форме пуговок или колечек), с шипиками, покрывающими дендриты других нейронов (аксодендритические синапсы), или же с самим телом других нейронов (аксосоматические синапсы).

Аксоны, покидая серое вещество, направляются на периферию в составе периферического нерва, или же вступают в белое вещество спинного или головного мозга, направляясь к тем или иным скоплениям клеток и образуя проводящие пути центральной нервной системы, восходящие или нисходящие в зависимости от их направления.

Клетки второго типа характеризуются коротким аксоном. Если в клетках первого типа аксон сохраняет на большом протяжении свою самостоятельность и только отдает боковые коллатерали, то в клетках второго типа он делится вблизи от клетки на свои концевые ветвления. Такие клетки обозначаются как вставочные клетки, так как значение их сводится в основном к переключению получаемых импульсов на многие соседние нейроны.

Размеры нервных клеток могут быть различны – от 5 до 100 мкм в диаметре. Тело нервной клетки содержит ядро, которое большей частью светлое, поскольку весь хроматин сосредоточен в сильно окрашенном и резко выступающем ядрышке. В цитоплазме нервной клетки выявляются различные органеллы: ядро, митохондрии, эндоплазматический ретикулум (гладкий и шероховатый), расположенные на цистернах эндоплазматического ретикулума и в свободном пространстве рибосомы и полисомы, комплекс Гольджи и различные внутриклеточные включения (гранулы гликогена, липидные капли, скопления частиц пигмента в особых нейронах и др.), везикулы, а также лизосомы. В цитоплазме содержится субстанция Ниссля (тигроидное вещество), которая представляет собой группы параллельно расположенных цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума, а также нейрофиламенты и нейротрубочки.

Как уже указывалось, от тела нейрона отходят отростки – аксон и многочисленные ветвящиеся дендриты. Длина аксонов различных нейронов колеблется от 1 мм до почти 1 м. Аксон заканчивается, разделяясь на терминали, которые участвуют в образовании синапсов на телах и дендритах других нейронов. Синапсы, нейрофиламенты и нейротрубочки по современным представлениям являются субстратом проведения нервного импульса. Синапсы могут быть аксосоматическими, когда аксон одной клетки заканчивается на теле (соме) другой клетки, аксодендритными – аксон одной клетки контактирует с дендритом другой, аксо-аксональными – когда аксон одной клетки заканчивается на аксоне другой клетки.

Типичный синапс представлен пресинаптической мембраной, постсинаптической мембраной и расположенной между ними синаптической щелью. Пресинаптическая мембрана (терминаль) является окончанием аксона, содержит нейрофиламенты, нейротрубочки, митохондрии, а также синаптические пузырьки. В синаптических пузырьках содержатся медиаторы (нейротрансмиттеры). Постсинапс характеризуется наличием постсинаптического утолщения, представленного мембраной клетки с расположенными на ней рецепторами.

Взаимодействие пресинапса и постсинапса обеспечивается благодаря переносу нейротрансмиттера через синаптическую щель. Нейротрансмиттер (медиатор) выделяется из пресинапса, связывается с рецепторами постсинаптической мембраны, частично инактивируясь в синаптической щели.

Распознавание рецепторами медиаторов обеспечивается специфичностью структурного соответствия их молекул. В результате запускается комплекс внутриклеточных реакций, приводящих к изменению функционального состояния нейрона.

Раздел 2. Общая психопатология

Этиология психических заболеваний

Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие (по ВОЗ).

Основные критерии общего здоровья:

1) структурная и функциональная сохранность органов и систем;

2) свойственная организму индивидуально достаточно высокая приспособляемость к изменениям в типичной для него природной и социальной среде;

3) сохранность привычного самочувствия.

Психическое здоровье – одна из важнейших составляющих общего здоровья. Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

1) осознание и чувство непрерывности, постоянства, идентичности своего физического и психического «Я»;

2) чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

3) критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

4) соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

5) способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

6) способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать – это способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью.

МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) заменяет понятие «психическая болезнь» более общим и аморфным понятием «психическое расстройство». Последнее в МКБ-10 определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Таким образом, психическую болезнь, расстройство или аномалию следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.

Психическое заболевание – результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека, с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.

Понятие «психические болезни» не исчерпывается лишь выраженными формами психических нарушений (психозами), т. е. такими патологическими состояниями психической деятельности, при которых психические реакции грубо противоречат реальным отношениям (И. П. Павлов), что обнаруживается в расстройстве отражения реального мира и дезорганизации поведения.

К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и существенным изменением поведения. Они включают неврозы, психопатии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психические нарушения различного генеза, например обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, соматогениями, интоксикациями и т. п. С. С. Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах.

Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные, свойственные многим психическим болезням закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.

Основным методом познания психических болезней остается метод клинико-описательный, исследующий в единстве статику и динамику психических расстройств. А. Б. Ганнушкин (1924) отстаивал следующие принципы изучения психических болезней: во-первых, изучение всех заболеваний под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами; во-вторых, исследование личности больных в целом. В этом случае он имел в виду не только изучение больных в их взаимоотношении с окружающей средой, но и выявление соматических корреляций психических расстройств; в-третьих, познание больных не только в пределах болезни, но и на протяжении всей их жизни. Центральная роль среди регуляторных механизмов принадлежит нервной системе как ведущей системе, с помощью которой осуществляется функциональная связь всех частей организма и последнего с окружающей средой. Патофизиологической основой психических заболеваний следует считать прежде всего расстройства функций ЦНС – нарушение основных процессов высшей нервной деятельности.

Этиология большинства психических заболеваний остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

Какой-либо одной причины, вызывающей развитие психической патологии, нет и не может существовать. Заболевания могут быть врожденными и приобретенными, полученными в результате травматических повреждений головного мозга или вследствие перенесенных инфекций, обнаруживаться в самом раннем или преклонном возрасте. Одни из причин уже выяснены наукой, другие пока еще точно не известны. Рассмотрим некоторые из них.

В психиатрии имеется много фактов, которые свидетельствуют о существенной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других психических заболеваний (Вартанян М. Е., 1983; Милев В., Москаленко В. Д., 1988; Трубников В. И., 1992). Основными из них являются накопление повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пораженных родственников в зависимости от степени родства с больными. Однако в подавляющем большинстве случаев речь идет о наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Частота соответствующих заболеваний у родственников больных больше, чем в общей популяции. Так, если распространенность шизофрении среди населения составляет около 1%, то частота пораженных среди родственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а среди родственников второй степени родства – в 3 раза выше, чем в общей популяции. Сходная ситуация имеет место и в семьях пациентов с аффективными психозами, эпилепсией, депрессиями.

Распространенность алкоголизма среди населения, как известно, достигает 3–5) % у мужчин и 1% – у женщин. У родственников больных первой степени родства частота этого заболевания выше в 4 раза, а среди родственников второй степени родства – в 2 раза.

Накопление случаев заболевания отмечено и в семьях больных с деменцией альцгеймеровского типа. Более того, выделяется семейный вариант болезни Альцгеймера. Хорея Гентингтона и болезнь Дауна являются примерами заболеваний, которые хорошо изучены в клинико-генеалогическом аспекте, в связи с четко установленной локализацией хромосомных аномалий (соответственно, в 4-й и 21-й хромосомах).

Внутриутробные травмы, инфекционные и другие болезни матери во время беременности

В результате действия этих факторов нервная система, и в первую очередь головной мозг формируются неправильно. У некоторых детей происходит отставание в развитии, а иногда и непропорциональный рост мозга.

Поражение головного мозга вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующего склероза сосудов мозга и других болезнях

Перенесенные в любом возрасте контузии, ранения, ушибы, сотрясения мозга могут привести к психическим нарушениям. Они проявляются либо сразу же, непосредственно после травмы (психомоторное возбуждение, потеря памяти и др.), либо спустя какое-то время (в виде различных отклонений, в том числе и психических заболеваний).

Инфекционные заболевания– сыпной и брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, корь, грипп и (особенно) энцефалиты и менингиты, сифилис, поражающие в первую очередь головной мозг и его оболочки.

Действие токсических, ядовитых веществ, прежде всего алкоголя и других наркотиков, злоупотребление которыми может привести к возникновению психических расстройств. Последние могут возникать при отравлении промышленными ядами (тетраэтилсвинец), при неправильном употреблении лекарственных препаратов.

Социальные потрясения и психотравмирующие переживания могут вести к психической травматизации, которая может быть острой, чаще связанной с непосредственной угрозой жизни и здоровью человека или его близких, а также хронической, касающейся наиболее значимых и тяжелых для данной личности сторон (честь, достоинство, социальный престиж и т. д.). Реактивным психозам свойственна четкая причинная зависимость, «звучание» волнующей темы во всех переживаниях больного и относительная кратковременность.

Многочисленные исследования показали, что на психическое состояние человека влияют также тип личности, индивидуальные черты характера, уровень интеллекта, профессия, внешняя среда, состояние здоровья и биологические ритмы.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на «эндогенные», т. е. возникшие исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и «экзогенные», – спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

Частота возникновения, классификация, течение психических заболеваний

Частота возникновения

В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно сосудистыми заболеваниями вместе взятых.

Кроме того на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками. Этих людей нельзя госпитализировать – они «недостаточно больны», но и жить здоровой психической жизнью они не могут.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями один из десяти жителей США «страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру».

Несмотря на огромные сложности статистических исследований, связанные с неодинаковым использованием в разных странах методов подсчета, своеобразием понимания отдельных форм заболеваний, различными возможностями выявления психических больных и так далее имеющиеся цифры дали основание предполагать, что в целом в мире насчитывается не менее 50 млн психически больных, что представляет примерно 17 человек на каждую тысячу населения.

По данным ГНЦСиСП (государственный научный центр социальной и судебной психиатрии) им. В. П. Сербского в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25%.

Известно, что разные психиатрические службы выявляют разное число больных. Это объективный и при современном уровне знаний непреодолимый факт, с которым приходится считаться.

Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиатрической службы не просто дополнительно выявляется уже известный контингент больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к которым прежде вообще не применялось понятие «психически больной», т. е. происходит постепенное расширение понятия «психическое заболевание».

В последнее время все больше больных с непсихотическими расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно, положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше опасаться социальных последствий, связанных с обращением к психиатру, что им стало легче получить необходимую помощь.

Классификация

В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основные вида патологии психики:

– эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;

– экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;

– состояния, обусловленные патологией развития.

МКБ-10 выделяет следующие формы психических заболеваний.

1. Эндогенные психические заболевания:

1) шизофрения;

2) аффективные заболевания;

3) аффективные психозы;

4) циклотимия;

5) дистимия;

6) шизоаффективные психозы;

7) функциональные психозы позднего возраста.

2. Эндогенно-органические заболевания:

1) эпилепсия;

2) дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга;

3) деменции альцгеймеровского типа;

4) болезнь Альцгеймера;

5) сенильная деменция;

6) системно-органические заболевания;

7) болезнь Пика;

8) хорея Гентингтона;

9) болезнь Паркинсона;

10) особые формы психозов позднего возраста;

11) острые психозы;

12) хронические галлюцинозы;

13) сосудистые заболевания головного мозга;

14) наследственные органические заболевания;

15) экзогенно-органические заболевания;

16) психические нарушения при травмах головного мозга;

17) психические нарушения при опухолях головного мозга;

18) инфекционно-органические заболевания мозга.

3. Экзогенные психические расстройства:

1) алкоголизм;

2) наркомании и токсикомании;

3) симптоматические психозы;

4) психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях;

5) психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях;

6) психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

4. Психосоматические расстройства:

1) реактивные психозы;

2) посттравматический стрессовый синдром.

5. Пограничные психические нарушения:

1) невротические расстройства;

2) тревожно-фобические состояния;

3) неврастения;

4) обсессивно-компульсивные нарушения;

5) истерические нарушения невротического уровня;

6) расстройства личности.

6. Патология психического развития:

1) умственная отсталость;

2) задержки психического развития;

3) искажения психического развития.

Течение психических болезней

Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его определенных типов или форм.

Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных; это непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение. Однако внутри этой формы развитие психического заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрессирует медленно, дефицитарные изменения возникают постепенно, не достигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический процесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновидности течения образуют так называемые латентные формы той или иной психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свидетельствующие о скрытой циркулярности, периодичности развития болезненного процесса.

У многих больных заболевание с самого начала характеризуется приступами со светлыми промежутками между ними – приступообразное течение. Приступы у одной группы больных возникают через одинаковые промежутки времени, у другой – без какой-либо регулярности. Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу (приступообразно-прогредиентное течение). В других случаях приступы, даже многочисленные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту (интермиттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Наконец, иногда изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы (рекуррентное или ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа (одноприступное течение) и быстропреходящего эпизода (транзиторные психозы).

Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности психического снижения – выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (летальный исход непосредственно психической болезни бывает редко).

Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны.

Понятие о симптомах и синдромах психических заболеваний

Как указывалось ранее, психиатрия разделяется на два основных раздела – общую психопатологию и частную психиатрию.

Частная психиатрия изучает отдельные психические заболевания, их клинические проявления, причины, механизмы развития, диагностику и лечение.

Общая психопатология – это раздел психиатрии, цель которого – изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Общая психопатология изучает отдельные симптомы и симптомокомплексы, или синдромы, которые могут наблюдаться при разных психических заболеваниях. Ее предмет – выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляется с помощью системы симптомов.

Симптом – абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это – терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией.

Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного психического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее – позитивные.

Феномен болезни проявляется не единичным признаком и симптомом, а их набором. Структура и характеристики последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо– и соматогенное происхождение или их сочетание), характера повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация и т. д.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связанных с формированием комплекса признаков болезни и т. д.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Выделение его – следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и проч.).

Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром – устойчивые закономерные сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Определение симптомокомплекса происходит при непосредственном восприятии конкретной патологии. Симптомокомплекс может не совпадать по количеству симптомов с синдромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один синдром, а также представлять собой сочетание нескольких синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, неврологических, соматических).

Исследование психического состояния, т. е. оценка психопатологической картины, представляет собой сложный процесс – от оценки явных признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и обобщения признаков и построения на этой основе логического вывода. Выделение отдельного признака – симптома – является также многоступенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. Основная единица общей психопатологии – синдром – закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющее собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащее признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами – в симптомокомплексе или в синдроме.

Совокупность симптомов и синдромов, наблюдаемых в динамике, складывается в клиническую картину заболевания, которая, с учетом этиологии (причин), течения, исхода и патологической анатомии образует отдельные нозологические единицы болезней.

Нарушения психики больного человека могут затрагивать процессы восприятия, мышления, воли, памяти, сознания, влечений, эмоций. Эти нарушения встречаются у больных в различных сочетаниях и только комплексно.

Расстройства отдельных психических функций

Рецепторные расстройства, нарушения ориентировки, восприятия, памяти

Рецепторные расстройства. Расстройства ориентировки

Ощущения – это отражение отдельных свойств предметов при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Классификация ощущений производится по нескольким основаниям.

1. По наличию или отсутствию непосредственного контакта рецептора с раздражителем, вызывающим ощущение, выделяют дистантную (слух, зрение, обоняние) и контактную (вкус, боль) рецепцию.

2. По расположению рецепторов на поверхности тела, в мышцах, сухожилиях или внутри организма различают соответственно экстероцепцию (зрительная, слуховая, тактильная), проприоцепцию (ощущение в мышцах и сухожилиях), интероцепцию (ощущения голода, жажды).

Зрительные ощущения могут быть: ахроматическими (отражают переход от белого к черному, через массу оттенков серого цвета); хроматическими (отражают цветовую гамму с многочисленными оттенками и переходами цветов).

Слуховые ощущения могут быть: речевыми, музыкальными, ощущения шумов и шорохов.

Вибрационные ощущения примыкают к слуховым ощущения и отражают колебания упругой среды. Этот вид чувствительности образно называют контактным слухом.

Обонятельные ощущения относятся к дистантным ощущениям. Функция обоняния подавлена зрением, слухом, вкусом. Данные ощущения помогают распознать качество пищи, предупреждает об опасности для организма воздушной среды, позволяет в ряде случаев определить состав химического вещества.

Вкусовые ощущения возникают при соприкосновении органа чувств с самим предметом. Выделяют 4 основных качества вкусовых раздражителей: кислое, сладкое, горькое, соленое.

Кожные ощущения включают в себя: тактильную систему (ощущения прикосновения); температурную систему (ощущения тепла и холода); болевую систему.

Статические (гравитационные) ощущения отражают положение нашего тела в пространстве.

Кинестетические ощущения – это ощущения движения и положения отдельных частей тела. В результате этих ощущений складывается знание о силе, скорости, траектории движения частей тела.

Органические ощущения возникают от внутренних органов, образуют органическое чувство (самочувствие) человека.

К закономерностям ощущений относят следующее.

1. Пороги чувствительности. Для возникновения какого-либо ощущения раздражитель должен иметь определенную величину интенсивности. Нижний и верхний пределы ощущений называются абсолютной чувствительностью. Она измеряется нижним и верхним порогом чувствительности. Минимальная величина раздражения, которая необходима для возникновения едва заметного ощущения, называется абсолютным нижним порогом ощущения. Верхний абсолютный порог ощущений – это максимальная величина раздражения, дальнейшее увеличение которой вызывает болевые ощущения или исчезновение ощущений. Наряду с абсолютной различают относительную чувствительность – это чувствительность к изменению интенсивности воздействия. Относительная чувствительность измеряется порогом различения – это минимальное различение в силе двух раздражителей, необходимое для изменения интенсивности ощущения.

2. Сенсибилизация (в переводе с латинского языка означает «чувствительность») – это повышенная чувствительность анализаторов под влиянием внутренних (психических) факторов. Сенсибилизация может быть вызвана: взаимодействием ощущений (слабые вкусовые ощущения повышают зрительную чувствительность); физиологическим фактором (состоянием организма); ожиданием того или иного воздействия; значимостью такого воздействия; специальной установкой на различение раздражителей; упражнениями (например, дегустатор вин). У людей, лишенных какого-либо вида чувствительности, этот недостаток компенсируется за счет повышения чувствительности других органов. Такое явление называется компенсаторной сенсибилизацией.

3. Адаптация (в переводе с латинского языка означает «приспособление») – это приспособление чувствительности к постоянно действующему раздражителю. Такое приспособление проявляется в понижении или повышении порогов чувствительности.

4. Контраст (в переводе с французского языка означает «противоположность») – это повышение чувствительности к одним свойствам под влиянием других свойств действительности.

5. Синестезия (в переводе с греческого языка означает «соощущения») – это переход ощущений одного вида в другой.

К рецепторным расстройствам относят наиболее элементарные симптомы психических болезней:

1) гиперестезии – повышение восприимчивости к внешним раздражениям, нейтрально воспринимаемым человеком в нормальном состоянии; тогда свет кажется чересчур ярким, звуки – оглушительно громкими, прикосновения – грубыми, хотя на деле интенсивность раздражителя не превышает обычных, привычных для организма порогов, гипестезии, когда чувствительность, напротив, понижается, объекты кажутся бесформенными, тусклыми, звуки утрачивают интонацию;

2) сенестопатии – неприятные, тягостные неопределенные ощущения, исходящие из различных частей тела – жжение, щекотание, стягивание, давление, не имеющие под собой реальных причин;

3) метаморфопсии – изменение восприятия величины и формы предметов и пространства, например потолок в комнате кажется наклоненным либо улица выглядит бесконечно длинной, также могут изменяться размеры частей своего тела;

4) дереализация – сложный по природе симптом, заключающийся в чувстве призрачности окружающего, когда мир видится «словно через сетку», «словно во сне», чувство действительности утрачивается; к этому состоянию близки понятия «уже виденного» и «никогда не виденного», когда впервые увиденный объект кажется до боли знакомым либо наоборот;

5) олицетворенное осознавание – чувство, будто в помещении, где больной находится один, кто-то присутствует, с одновременным ощущением ошибочности этого чувства;

6) расстройство осознавания времени (ускорение, замедление, полное отсутствие);

7) расстройство апперцепции – невозможность устанавливать связи между явлениями и понимать смысл происходящего.

Расстройства ориентировки во времени, в данной ситуации, в месте, в собственной личности:

1) растерянность (аффект недоумения) – неприятное непонимание своего состояния, которое осознается как необычное (в таком состоянии больной допытывается, «Что произошло? Что со мной случилось?»);

2) деперсонализация – расстройство осознания собственной личности, ощущение чуждости своих мыслей, чувств, поступков вплоть до ощущения их «сделанности», искусственного привнесения извне, в качестве продукта чьей-то воли и вплоть до утраты самосознания.

Расстройства восприятия

Познание – это отражение человеком окружающего внешнего мира. Различают чувственное, непосредственное познание, которое составляет наши ощущения, восприятия, представления, и абстрактное познание, когда мир познается при помощи мышления в словесно оформленных понятиях и суждениях. При психических заболеваниях могут наблюдаться преимущественные нарушения каждого из указанных видов познания. Из различных, весьма вариабельных, нарушений и расстройств познавательной деятельности мы остановимся на главных, наиболее часто встречающихся у психически больных имеющих наибольшее значение в клинике психических заболеваний.

Человек воспринимает окружающий его мир и ориентируется в нем при помощи анализаторов. Раздражение анализаторов теми или иными предметами и явлениями внешнего мира обусловливает возникновение восприятий – отражения в нашем сознании предмета в целом.

Восприятия – это отражение предметов и явлений в совокупности их свойств и частей при непосредственном воздействии на органы чувств.

Классификация восприятий следующая.

1. В зависимости от участия воли и целенаправленности выделяют непроизвольное (не связанное с волевым напряжением и заранее поставленной целью) и произвольное (преднамеренное и целенаправленное) восприятие.

2. В зависимости от модальности рецепторов выделяют слуховые, зрительные, обонятельные, осязательные и т. д. восприятия.

3. В зависимости от сложности, развернутости перцептивной деятельности выделяют симультанное (одноактное) и сукцессивное (поэтапное, последовательное) восприятие.

4. В зависимости от формы существования материи выделяют восприятия пространства, времени.

Восприятия пространства

1. Величины и формы предметов. Данное восприятие происходит при сложном сочетании зрительных, осязательных, мускульно-двигательных ощущений.

2. Объемность и удаленность предметов. При восприятии объемности и глубины предметов основную роль играет бинокулярное зрение (зрительное восприятие двумя глазами). Монокулярное зрение определяет правильную оценку расстояния в очень ограниченных пределах. При удаленности предметов большое значение в восприятии пространства имеет взаиморасположение светотеней, которое зависит от расположения предметов. В восприятии пространства, в оценке расстояния играют роль обонятельные и слуховые ощущения.

Восприятие времени – отражение длительности и последовательности явлений и событий. Благодаря восприятию времени отражаются изменения, происходящие в окружающем мире. Временные промежутки определяются ритмическими процессами, происходящими в организме человека. Наиболее точной оценке временных промежутков способствуют слуховые и двигательные ощущения. При восприятии времени обнаруживается склонность преувеличивать небольшие и преуменьшать большие промежутки времени.

Восприятие движения – это отражение направления и скорости пространственного существования предметов. Оно дает возможность ориентироваться в относительных изменениях взаимоотношений и взаиморасположения предметов окружающей среды. Восприятие движения осуществляется зрительным, слуховым, кинестетическим анализаторами.

Восприятие человека человеком. Воспринимая действия, движения, поступки, деятельность человека, люди уточняют свои впечатления друг о друге и глубже проникают во внутреннее психологическое содержание, познают интересы, чувства, привычки, убеждения, характер, способности личности.

Закономерности восприятия

Предметность – это соответствие образов восприятия реальным предметам действительности, это относительная независимость воспринимаемых характеристик объектов от параметров раздражения рецепторных поверхностей органов чувств.

Целостность – это свойство восприятия, состоящее в том, что всякий объект, а тем более пространственная ситуация, воспринимаются как устойчивое системное целое.

Константность – это относительная независимость отражения объективных качеств предметов (величины, формы, характерного цвета) от измененных условий их восприятия (освещенности, расстояния, угла зрения).

Осмысленность – это причисление воспринимаемого предмета к основной группе, классу, обобщение его в слове.

Избирательность – это преимущественное выделение человеком одних объектов по сравнению с другими, зависящее от особенностей его личности.

Структурность – это вычленение из общей структуры предмета его частей и определенных сторон.

Апперцепция – это независимость восприятия от прошлого опыта, от общего содержания психической деятельности человека и его индивидуальных особенностей. Апперцепция может быть личностной (зависит от индивидуальных особенностей человека) и ситуативной (например, ночью пень кажется страшным животным).

Виды расстройств восприятия

1. Иллюзии – это искаженные восприятия реально существующих объектов. Иллюзии не всегда бывают результатом болезненного восприятия. Существуют физиологические иллюзии, свойственные психически здоровым людям и обусловленные законами живой и неживой природы.

Галлюцинации представляют собой мнимое восприятие. Это восприятие без объекта. По существу, галлюцинации – непроизвольное, интенсивно чувственное представление, которое проецируется в реальный мир и получает свойства объективной действительности. Галлюцинации практически не встречаются у здоровых и обычно свидетельствуют о наличии психического расстройства.

2. Истинные галлюцинации различают по органам чувств.

Слуховые галлюцинации чаще встречаются в виде «голосов» (вербальные галлюцинации). Больной слышит слова, относящиеся к его действиям, мыслям. Голоса то угрожают, то укоряют в чем-нибудь, то руководят его поступками. Он слышит нашептывания, вступает с голосами в беседу, спорит с ними, закрывает уши руками, мимика больного отражает характер переживаний. В некоторых случаях галлюцинации появляются в момент засыпания и сопровождаются страхом. Особо следует отметить так называемые императивные (повелительные) галлюцинации, под влиянием которых больной может совершить внезапные и непонятные окружающим поступки. Он подчиняется решительному приказанию автоматически. Слуховые галлюцинации чаще всего наблюдаются при шизофрении и при некоторых алкогольных психозах.

Зрительные галлюцинации встречаются реже других, они не столь продолжительны, как слуховые, которые могут продолжаться годами. Очень ярки бывают зрительные галлюцинации у алкоголиков при так называемой белой горячке. Им видятся звери, чудовища, черти, вещи преображаются, одна картина быстро сменяется другой.

Тактильные галлюцинации – неприятные ощущения, возникающие в коже или под кожей (щекотание, ползание, давление), соотносимое с определенными неодушевленными предметами (кристаллы, кусочки инородных тел) или живыми существами (насекомые, мелкие животные и т. п.), внешние признаки которых точно описываются больными (твердые, маленькие с длинными ножками и т. д.).

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются реже. При этом больные могут ощущать воздействие отравляющих газов, отвратительные, будто специально пущенные в комнату запахи. Особый привкус пищи убеждает больного в том, что к ней подмешан яд. В связи с этим наблюдается отказ от пищи, недоверие к окружающим, всякие предосторожности. Обонятельные галлюцинации проявляются и в том, что больные воспринимают запах, будто бы исходящий от них самих, из чего они заключают, что заживо разлагаются.

Псевдогаллюцинации – непроизвольные, обычно с ощущением сделанности или насильственности, восприятия, возникающие без наличия реального объекта, воспринимаемые как реально существующие, но все-таки «особые» образы, привнесенные с точки зрения больного «воздействием на него извне» чьей-то воли, как правило, локализованные вне доступности для органов чувств, например зрительный образ за спиной, внутри головы.

Они могут быть чувственно яркими и конкретными, проецироваться вовне, хотя чаще существует интропроекция образов (локализуются больными не в объективном, а в субъективном пространстве – видится или слышится «мысленно», «умом», «внутренним оком» и т. п.).

В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации не отождествляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности. Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюцинациям отсутствует. Псевдогаллюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, осязательными, общего чувства, со всеми присущими им особенностями (например, зрительные псевдогаллюцинации могут быть элементарными и сложными, бесцветными и окрашенными).

Функциональные галлюцинации по механизму возникновения занимают промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями. Появляются только при наличии реального внешнего раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, раздельно, до тех пор пока действует этот раздражитель. Больной реально слышит стук колес поезда и одновременно возникают слова «свинья, свинья, свинья», при остановке поезда эти слова исчезают.

Гипнагогические галлюцинации – видения или слуховые обманы, возникающие при закрытых глазах перед засыпанием или в дремотном состоянии.

Гипнопомпические галлюцинации – видения, реже слуховые обманы, возникающие в период пробуждения.

Расстройства памяти

Память – психический процесс накопления, хранения и использования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни.

Виды памяти

В зависимости от содержания психической активности различают: образную, эмоциональную, двигательную (моторную), словесно-логическую память. Установлено, что у разных людей может в какой-то степени преобладать тот или иной тип памяти. Однако при этом словесно-логическая память у любого человека занимает ведущее положение.

По целям деятельности выделяют: произвольную (опосредованную целью и задачами запечатлеть, сохранить в сознании, а также воспроизвести какие-то факты, знания); непроизвольную (чаще всего сопровождает деятельность, которая не преследует цели запомнить и сохранить факты, знания) память.

По продолжительности закрепления и сохранения раздражителей выделяют: кратковременную, долговременную и оперативную (обеспечивает сохранение и воспроизведение той информации, которая необходима для достижения личных целей деятельности) память.

Структурные компоненты памяти

Запоминание – это процесс, направленный на сохранение в памяти полученных впечатлений. Запоминание может быть произвольным (характеризуется наличием сознательной цели – запомнить материал) и непроизвольным (при котором человек не ставит цели запомнить какую-то информацию). Запоминание может быть механическим (основано на закреплении внешних связей путем многократного повторения) и осмысленным (основано на установлении смысловых связей с уже известным материалом между частями данного материала).

Сохранение – это процесс активной переработки, систематизации, обобщения материала, овладение им. Сохранение изученного зависит от глубины понимания. Хорошо осмысленный материал запоминается лучше. Иногда при сохранении наблюдается реминисценция, когда отсроченное на 2–3) дня воспроизведение оказывается лучше, чем непосредственное после заучивания. Особенно ярко проявляется реминисценция, если первоначальное воспроизведение не было достаточным.

Воспроизведение – это процесс восстановления прежде воспринятого в отсутствие объекта. Воспроизведение может быть непроизвольным (ненамеренное воспроизведение, без цели вспомнить, когда образы всплывают сами собой) и произвольным (целенаправленный процесс восстановления в сознании прошлых мыслей, чувств, стремлений, действий).

Узнавание – это процесс восстановления ранее воспринятого при повторной встрече с объектом, при повторном его восприятии. Узнавание может быть сукцессивным (мгновенным) и симультанным (поэтапным).

Забывание – это процесс, приводящий к утрате четкости и уменьшению объема закрепленного в памяти материала, невозможности воспроизвести, а иногда даже и узнать то, что было известно из прошлого опыта.

Расстройства памяти – т. е. способности запоминать (фиксировать), хранить, воспроизводить произвольно в правильном порядке информацию – разнообразны.

Гипермнезия – усиление памяти по сравнению с нормой. Она может наблюдаться при некоторых состояниях повышенного самочувствия и деятельности у психически больных. Например, при маниакально-депрессивном психозе в маниакальной его фазе. Больные при этом способны к запоминанию и воспроизведению многочисленных фактов и событий жизни, порой незначительных. Они с поразительной легкостью фиксируют в своей памяти, хотя и ненадолго и беспорядочно, все, что попадает в зону их крайне неустойчивого и меняющего свой объект внимания. Без каких-либо затруднений, удивительно быстро и непринужденно, они могут вспомнить самые мелкие эпизоды и частные детали прошлого, демонстрируя богатство памяти и крайне облегченное пользование ею. При этом память лишена целеустремленности, поверхностна, случайна и не служит на пользу человеку. Гипермнезия может наблюдаться в клинике инфекционных психозов.

Противоположное явление – гипомнезия – ослабление памяти. Оно заключается в том, что человек утрачивает способность воспроизводить в памяти по своему усмотрению события, относящиеся к недавнему или отдаленному прошлому.

К другим не менее важным расстройствам памяти относится амнезия – отсутствие воспоминаний, пробелы в памяти, когда из нее полностью выпадают события, относящиеся к определенному периоду времени. Выделяют фиксационную амнезию – потерю способности запоминать, фиксировать текущие события, прогрессирующую амнезию – опустошение памяти, причем сначала забываются события недавнего прошлого, а затем более отдаленные (закон Рибо).

В ряде случаев амнезия охватывает строго ограниченный отрезок жизни больных. Так, например, после травмы головного мозга, сопровождающейся потерей сознания, больные обычно не помнят событий, следовавших непосредственно после травмы – антероградная амнезия. Наблюдения показывают, что такая амнезия распространяется не только на период бессознательного состояния, но также и на время, когда поведение больного может рассматриваться как совершенно нормальное. При травмах головного мозга, некоторых других заболеваниях, сильных стрессах наблюдается выпадение из памяти событий, предшествовавших травме. При этом выпадают события, охватывающие тот или иной отрезок времени (часы, дни и даже месяцы и годы). Такая амнезия носит название ретроградной. Выделяют конградную амнезию, которая охватывает лишь период потери сознания. Следует отметить, что при черепно-мозговой травме (либо другом событии) эти виды расстройств памяти могут встречаться одновременно. Больной забывает период до, во время и после потери сознания. В таких случаях говорят о ретроантероградной амнезии. Потерю способности запоминать текущие события обозначают как фиксационную амнезию. Прогрессирующее последовательное нарастание процессов опустошения, утраты запасов памяти, развивающееся в направлении от событий недавнего прошлого к отдаленным, в том числе касающимся детства, юности, носит название прогрессирующая амнезия. Выделяют также ретардированную амнезию (запаздывающую) – потеря памяти на события, происходившие во время психического расстройства, в том числе утрата воспоминаний о самих психических заболеваниях.

Кроме расстройств памяти в виде ослабления и выпадения могут наблюдаться и ее болезненные извращения. Такие расстройства определяются понятием парамнезии – обманы памяти.

Псевдореминисценции, или ложные воспоминания, – бывшие в действительности события, перенесенные в другие периоды времени. Конфабуляции – измышления, выдумки, заполняющие грубые провалы памяти у больных при амнезии. Криптомнезия – потеря различия между реально происходившими с больным событиями, о которых он слышал или читал.

Расстройства интеллекта

Понятие и виды нарушения интеллекта

Вся совокупность мыслительных функций с возможностью образования отвлеченных понятий, суждений и умозаключений вместе с вниманием, памятью, запасом представлений и слов, а также аффективно-волевыми свойствами личности составляет интеллект (ум, разум человека).

Многие психологи определяют интеллект как совокупность всех способностей, всей одаренности и мыслительных возможностей личности, необходимых для приспособления к жизненным задачам. Понятие об интеллекте, таким образом, является целостным понятием, в которое формы и содержание мышления входят лишь как составная часть.

Интеллект сводится не только к способности мыслить. Кроме возможности рассуждать в интеллекте играет важную роль подвижность мысли, аффективная живость, концентрация внимания, память, а также объем знаний и словарный запас.

Возможность суждений и умозаключений, выражающихся в понимании соотношения вещей, связей и отношений между предметами и явлениями, а также в возможности предвидения, составляет существенную часть интеллекта.

Существуют различные типы интеллекта даже у здорового, нормального человека. Один рассуждает быстро, при случае делает ошибки, но в общем считается умным человеком, другой рассуждает медленно и глубоко, редко ошибается, но зато, когда требуется быстрота суждения, он становится беспомощным и производит впечатление человека недалекого.

В развитии интеллекта основную роль играют общественные условия, в которых развивается данная личность. Личность рождается, обладая определенным биологическим субстратом (мозговыми «задатками»), который, будучи полноценным или неполноценным, богатым или бедным, определяет возможности будущего развития индивидуума. Общественная среда с различным воспитанием и образованием создает различную структуру интеллекта. Очень часто человек слывет за малоодаренного только потому, что он является социально запущенным и педагогически отсталым. При благоприятных условиях интеллект такого человека может достичь очень высокой степени развития. В этих случаях материальный субстрат личности здоров, но вследствие неблагоприятных условий личность получила неправильную социальную направленность.

Итак, различают предпосылки интеллекта и собственно интеллект. Предпосылки интеллекта – это отдельные психические функции, такие как память, благодаря которой накапливается определенный запас знаний, внимание, некоторые механизмы моторных проявлений, темп функционирования, утомляемость, речевая одаренность. Нарушение предпосылок интеллекта может препятствовать его проявлению. Собственно интеллект состоит из почти неограниченного ряда способностей и функций – способность к логическому мышлению, абстрагированию, комбинаторике, находчивость, остроумие, оригинальность мышления, умение творчески применять знания и т. п.

Стойкое, малообратимое снижение уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности включается в понятие слабоумие.

Различают слабоумие приобретенное вследствие заболеваний мозга, вызывающих его повреждение (деменция), и врожденное, когда у детей с рождения или с самого раннего возраста выявляется умственная отсталость. Последний вид слабоумия обычно определяется как малоумие (олигофрения). Между приобретенным и врожденным слабоумием имеются существенные различия. Эти различия определяются тем, что в основе приобретенного слабоумия лежит разрушение развитого мозга, в основе врожденного – природные изъяны, недоразвитие.

Расстройства мышления

Понятие и виды нарушения мышления

В зависимости от содержания решаемой задачи выделяют следующие виды мышления.

Интуитивное мышление характеризуется быстротой протекания, отсутствием четко выраженных этапов, минимальной осознанностью.

Наглядно-действенное мышление характеризуется тем, что решение задачи осуществляется с помощью реального, физического преобразования ситуации, опробования свойств объектов.

Наглядно-образное мышление связано с представлением ситуаций и изменений в них.

Абстрактно-логическое (отвлеченное, словесно-логическое) мышление характеризуется использованием понятий, логических конструкций.

Формы мышления

Понятие – это обобщенное знание целой группы предметов, явлений действительности, объединенных по однородности их существенных признаков. Например, вспоминая березу, мы вспоминаем характерные для всех берез признаки: белый с черными линиями ствол, тонкая кора, вид кроны.

Суждение – это установление простой связи между явлениями. Например, «Этот человек – герой».

Когда человек хочет убедить себя и других в том, что его суждение верно, то он его обосновывает, приводя известные и проверенные факты из жизни, установленные наукой законы, делает логические построения. В таких случаях имеет место рассуждение.

Умозаключение – это выводы, которые делает человек из имеющихся в его распоряжении данных.

Операции мышления

Анализ – это дробление, членение какого-то целого на части, выделение какой-либо стороны, отдельных частей, признаков предмета или явления действительности.

Синтез – это соединение частей, сторон, признаков предметов или явлений действительности в единое целое.

Сравнение – это нахождение тождества или различий между предметами или явлениями действительности и их свойствами.

Классификация – это группировка объектов по существенным признакам.

Систематизация – это группировка предметов или явлений действительности по малосущественным признакам (по подгруппам, видам, разрядам).

Абстрагирование – это переход от чувственного отражения предметов или явлений действительности к выделению отдельных существенных в каком-либо отношении свойств.

Конкретизация – это познание целостного объекта в совокупности его существенных взаимосвязей, теоретическое воссоздание целостного объекта.

Обобщение – это соединение сходных предметов по случайным, общим для них признакам.

Структура мыслительной деятельности

Осознание проблемной ситуации, сама постановка проблемы – мыслительный акт.

Разрешение данной задачи с помощью мыслительных операций.

Процесс мышления осуществляется при помощи анализа всего наблюдавшегося, т. е. выделения отдельных элементов и одновременного их синтеза, установления между ними связи, мысленного воспроизведения цельной картины. В основе анализа лежит соответствующая деятельность коры больших полушарий головного мозга. К анализу и синтезу человек в процессе мышления всегда привлекает предшествующий личный опыт, а через полученные знания – широкий общественный опыт.

Кроме анализа и синтеза в процесс мышления входят еще и другие мыслительные операции: сравнение, различие, обобщение, абстракция и др. Еще более высоким качеством мышления является то, что определяется понятием «критика». Речь идет о возможностях человека правильно оценивать жизненную ситуацию, намечать реальные планы, определять свое отношение к различным социальным проблемам и событиям. При этом мышление выступает как средство утверждения личности в обществе и неразрывно связано с такими высшими специфическими качествами, как сознание, воля, мировоззрение.

Таким образом, мышление – это психический процесс, который заключается в отражении человеческим мозгом общих свойств предметов и явлений внешнего мира, установлении связей между ними.

Расстройства мышления у психически больных весьма разнообразны. Причем, может расстраиваться как форма, так и содержание мышления.

Расстройства мышления неотделимы от нарушения речи у психически больных. Следует помнить, что поскольку устная и письменная речь отражает мысли, она является наиболее надежным средством проникновения в них, ознакомления с содержанием мышления. Речь больных также раскрывает особенности их мышления, его темп, различные формы, характер расстройств.

Основные формы расстройств мышления

1. Патологически ускоренное мышление (скачка мыслей).

При этом больной быстро переходит от одной мысли к другой, не успевая высказать одно суждение, перескакивает ко второму, затем к третьему и т. д. Создается впечатление как бы вихревого развертывания кинематографического фильма с часто сменяющими друг друга представлениями, понятиями и суждениями. Характерным для скачки идей является то, что при быстрой смене мыслей внешняя связь их в известной мере не нарушается. Речь, соответственно, становится торопливой и непоследовательной. Неправильно рассматривать скачку идей как результат усиления, продуктивности процесса мышления, как результат ускорения «течения представлений». При скачке идей имеется лишь видимость возбуждения мыслительной деятельности. Процесс мышления в смысле его глубины и последовательности при этом не усилен, а, наоборот, ослаблен, Основным расстройством при скачке идей является ослабление внимания, выражающееся в отвлекаемости.

2. Замедленное, заторможенное мышление.

Симптом в известной степени противоположный скачке идей. С формальной стороны при этом расстройстве мышления имеется резкое замедление темпа течения мыслей. Больной медленно отвечает на вопросы. Время ассоциативной словесной реакции резко удлиняется. В определенную. единицу времени здесь всплывает меньше объектов мышления. Они дольше удерживаются в сознании и более старательно формулируются, чем в норме. Больному при мышлении субъективно как бы приходится преодолевать тяжелое препятствие. По своему содержанию заторможенное мышление характеризуется бедностью представлений, понятий и суждений. Больные жалуются, что им «ничего не приходит на ум». При заторможенном мышлении больной мыслит медленно, с препятствиями, однако он в конечном итоге способен правильно рассуждать.

3. Обстоятельное мышление.

Обстоятельность, чрезмерное детализирование, вязкость и витиеватость, с приведением массы несущественных подробностей, неумение кратко формулировать свою мысль является характерной особенностью этого вида мышления. На обстоятельное мышление трудно воздействовать извне: его можно прервать, но не удается надолго отклонить на другую тему. По своему содержанию обстоятельное мышление во всех своих видах в основном проявляется в слабости суждений, благодаря тому что существенное в нем мало отличается от несущественного: «из-за деревьев не видно леса».

4. Резонерствующее мышление.

Под резонерствуюшим мышлением понимается пустое рассуждательство, т. е. глубокомысленное на вид, но крайне бессодержательное и бедное суждениями мышление.

Персеверирующее мышление (или персеверация мышления). Персеверация представляет собой расстройство мышления, выражающееся в том, что больной застревает на каком-либо представлении, на какой-то одной мысли, без последующего ее продолжения. Так, обращаясь к больному с просьбой называть ряд предметов, мы замечаем, что всю серию показанных ему объектов он называет именем первого. Показывают, например, больному по очереди перочинный нож, карандаш, ручку. Он всем этим предметам дает название «нож». Основное при персеверации, по-видимому, заключается в том, что в сознании не всплывают новые представления, благодаря чему больной вынужден повторять старые. Этот симптом у здоровых людей может появляться под влиянием резкого утомления после длительной речи. Встречается он также во время резкого опьянения (повторение опьяневшим одних и тех же фраз, застревание на определенном круге представлений («Ты меня уважаешь?»).

5. Разорванное мышление.

Характерным и специфическим расстройством является здесь нарушение связи и порядка в мыслительном процессе. При разорванном мышлении два случайно встретившихся представления соединяются в одно понятие или обрывки мыслей неправильно соединяются в одну новую мысль.

Крайним выражением разорванности мышления является шизофазия (разорванность речи), или «словесная окрошка». При этом больные уже не проецируют никаких сколько-нибудь определенных мыслей, а нанизывают друг на друга отрывочные понятия и представления.

Внешнее сходство с разорванностью мышления имеет другое расстройство – бессвязанность мышления. Но в отличие от разорванности мышления здесь наступает полная утрата смыслового содержания речи, внешняя грамматическая форма фраз резко страдает, промежуточные звенья между обрывками мыслей выпадают, и речевая продукция больных принимает совершенно бессвязный характер.

Бредовые идеи

Расстройство мышления может выражаться в образовании так называемых бредовых идей. Бредовые идеи являются чрезвычайно важным симптомом при психических заболеваниях. Появление бредовых идей является несомненным признаком психического расстройства и указывает на тяжелое нарушение суждения.

Бредовые идеи определяются как возникающие на почве психической болезни ошибочные мысли с высокой субъективной уверенностью в их достоверности, не поддающиеся коррекции.

Основу понятия бредовой идеи составляют четыре элемента:

1) возникновение на болезненной почве;

2) извращенное, ошибочное, не соответствующее реальности содержание мысли;

3) высокая субъективная уверенность в достоверности этой идеи;

4) невозможность коррекции.

Специфическим для бредовой идеи является глубокая субъективная уверенность больного в достоверности, правильности высказываемых им бредовых идей. При этом уверенность эта вытекает не столько из реальных познаний, сколько из внутренней убежденности больного. Отсюда невозможность коррекции – исправления бредовых идей, невозможность убедить больного в ошибочности высказываемого им бредового суждения.

Наиболее распространена в настоящее время классификация бредовых идей по их основному содержанию.

Бред величия может выразиться в том, что больной чувствует себя необычайно сильным и умным. Иногда бред величия выражается в бредовых идеях богатства.

При бреде изобретательства больные изобретают различные фантастические приборы, например вечные двигатели, которые должны осчастливить человечество, составляют нелепые проекты «научных» открытий, придумывают фантастические методы лечения и т. д., которые совершат переворот в промышленности, экономике, науке или технике, проявляют иногда поразительную настойчивость, не угасающую на протяжении всей жизни. Они добиваются того или другого в различных ведомствах, действительно иногда получают некоторые суммы для производства опытов, объявляются затем мошенниками, привлекаются к ответственности и, наконец, попадают в психиатрические больницы.

Чувство собственной славы, привлекательности и красоты может вызвать у больного эротический бред. Больному может казаться, что им заинтересована определенная особа, иногда занимающая высокое положение в обществе, которая ищет возможности сблизиться с ним. Он пишет ей любовные письма, ищет с ней встреч. У него много жен, необычайная половая сила, все в него влюблены.

Бред самоуничижения, самообвинения и греховности. Больные при этом ищут всевозможных поводов для самообвинения. Считая себя несчастными, потерянными людьми, опозоренными перед обществом, способными приносить лишь несчастье своим близким и всем окружающим, они виновны перед близкими и перед обществом, их ждет возмездие за якобы совершенные ими преступления, они считают себя обманщиками, изменниками, ворами и т. д., они недостойны уважения и проч. Так, больной считал себя развратником, потому что на улице он обращал внимание на красивых женщин, проходивших мимо него.

Бред обнищания и бред материального ущерба особенно типичны для старческих психозов. Одновременно с состоянием тревожной тоскливости у этих больных могут появиться опасения, что они лишились своего имущества, что им предстоит умереть голодной смертью.

Ипохондрический бред или бред болезни ведет к переживанию в действительности не имеющих места болезней, которые, однако, кажутся тяжкими, неизлечимыми. Постоянное наблюдение за собой, выискивание отдельных симптомов занимает все внимание больного, в отдельных случаях жалобы касаются таких заболеваний, как сифилис, туберкулез, рак. Опыт и время ничего в этом отношении не изменяют. Больной непрерывно заявляет, что у него проваливается нос, хотя нос никаких изменений своей формы не претерпел. Он уверяет, что рак разрушает его внутренности, что ему остался месяц жизни, но проходит год, и ничто его не убеждает в противоположном. Ипохондрические идеи выражаются нередко в бесконечных, иногда сменяющихся жалобах на неприятные ощущения в сердце, в легких, в спине, ногах, в голове и так далее, причем объективное исследование никаких отклонений от нормы не обнаруживает. В некоторых случаях начало душевного заболевания проявляется в форме своеобразных ипохондрических жалоб.

Бред преследования заключается в том, что больной видит себя окруженным врагами, имеющими цель уничтожить, устранить его. Мотивы преследования различны. Больной полагает, что хотят перехватить его ценные изобретения, что он невыгоден врагам благодаря имеющимся у него сведениям о них и т. д. В некоторых случаях больные ничем не могут объяснить того, что они стали преследуемыми. Естественно, чувствующие постоянную угрозу больные прибегают к мерам предосторожности, стараются «замести следы», но всякий раз оказывается, что враги нашли новые средства и пути для преследования.

Существует еще своеобразная форма бреда преследования в виде сутяжного бреда. Обычно бред здесь начинает развиваться после (правильного или неправильного) осуждения больного. В результате решения суда больной начинает серии судебных процессов в различных инстанциях, выдвигая жалобы на пристрастное к нему отношение судей, на то, что они якобы находятся в заговоре против него, стремясь его погубить, и т. п.

Бред отношения и значения находится в близкой связи с бредом преследования и часто неотделим от него. При бреде отношения различные малозначительные жизненные факты приобретают в глазах больного особое значение. Например, встречный прохожий плюнул – это имеет отношение к больному, «хотел этим показать, что его презирает». При бреде отношения больной видит во всем намеки, имеющие особое значение и отношение к его личности. В газетах он видит косвенные указания на себя, то же самое он наблюдает в самых невинных словах окружающих.

Бред физического воздействия. Обычно больные при этом охотно говорят о гипнотическом влиянии, которое ощущают на себе. У больных возникает убеждение, что на них действуют разного рода физическими силами: таинственными лучами, магнитами, электричеством, радиоволнами, атомной энергией и тому подобное, причиняя тем самым очень тяжелые мучения. Иногда больные жалуются, что при помощи такого рода физических воздействий преследующие их враги пытаются их уничтожить либо вредно влиять на их здоровье, половую сферу и т. п.

Следует упомянуть еще об одной довольно часто встречающейся форме бредовых идей, так называемом бреде ревности, или бреде супружеской неверности. Больной при этой форме бреда подозревает, что жена его заводит тайные связи с другими мужчинами – он это заметил по ее смущенному виду, по беспорядку в прическе и прочему. Та жe форма бреда может встречаться и у женщин, убежденных в измене своего мужа, видящих во всякого рода ничего не значащих мелочах доказательства половых связей мужа с другими женщинами.

Навязчивые идеи

Навязчивыми идеями называются представления и мысли, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который понимает всю нелепость их и в то же время не может с ними бороться.

Навязчивые, идеи составляют сущность симптомокомплекса, который носит название синдрома навязчивых состояний. В состав этого синдрома наряду с навязчивыми мыслями входят навязчивые страхи (фобии) и навязчивые влечения к действиям. Обычно эти болезненные явления не встречаются порознь, а бывают тесно связаны друг с другом, составляя вместе навязчивое состояние.

Характерным для навязчивых состояний является признак их доминирования в сознании при наличии критического отношения к ним со стороны больного. Как правило, личность больного борется с ними, причем эта борьба принимает иногда чрезвычайно мучительный для больного характер.

Навязчивые мысли иногда могут эпизодически появляться и у психически здоровых. Они связаны нередко с переутомлением, иногда возникая после бессонной ночи, и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строки из стихотворения, какого-либо числа, имени, зрительного образа и проч.). Часто навязчивое воспоминание по своему содержанию относится к какому-либо тяжелому переживанию устрашающего характера. Основное свойство навязчивых воспоминаний заключается в том, что, несмотря на нежелание о них думать, мысли эти навязчиво всплывают в сознании здорового человека.

У больного навязчивые мысли могут наполнить все содержание мышления и нарушить нормальное его течение.

Навязчивые мысли отличаются от бредовых идей тем, что, во-первых, больной к навязчивым мыслям относится критически, понимая их болезненность и необоснованность, во-вторых, тем, что навязчивые мысли обычно носят непостоянный характер, часто возникая эпизодически, как бы приступами, в-третьих, они не обязательно возникают на болезненной почве.

Характерными при навязчивом мышлении являются сомнения, неуверенность, сопровождаемые напряженным чувством тревоги. Это эмоциональное состояние тревожной напряженности является специфическим фоном навязчивых состояний.

Содержание болезненных навязчивых мыслей может быть разнообразным. Чаще всего встречается так называемое навязчивое сомнение, которое в нерезко выраженной форме периодически может наблюдаться и у здоровых. У больных навязчивое сомнение приобретает весьма тягостный характер. Больной вынужден постоянно думать о том, например, не загрязнил ли он себе рук прикосновением к ручке дверей, не внес ли он в дом заразу, не забыл ли потушить свет, спрятал ли он важные бумаги, правильно ли написал или сделал то, что ему было нужно, и т. д.

Навязчивые состояния нередко проявляются в виде страха. Навязчивые страхи являются весьма тягостным переживанием, выражающимся в немотивированном страхе с сердцебиением, потливостью и так далее, навязчиво возникающем в связи с какой-либо, часто самой обычной, жизненной ситуацией. Сюда относятся: страх перейти через большие площади или через широкие улицы – боязнь пространства; страх перед замкнутым, тесным пространством, например, боязнь узких коридоров, сюда же можно отнести навязчивый страх при нахождении среди толпы людей; навязчивая боязнь острых предметов – ножей, вилок, булавок, например боязнь проглотить гвоздь или иголку в пище, боязнь покраснеть, которая может сопровождаться покраснением лица, но может быть и без покраснения, загрязнения; страх смерти. Описано множество других видов фобий вплоть до навязчивого страха перед возможностью появления самого страха.

Навязчивые влечения к действиям также частично связаны с навязчивыми мыслями, а, кроме того, со страхами, и могут вытекать непосредственно как из тех, так и из других. Навязчивые влечения к действиям выражаются в том, что больные чувствуют непреодолимую потребность совершать тот или иной поступок. После совершения последнего больной сразу успокаивается. Если больной пытается сопротивляться этой навязчивой потребности, то он переживает очень тяжелое состояние эмоциональной напряженности, от которого он может избавиться, лишь совершив навязчивое действие.

Навязчивые влечения к действиям могут быть разнообразными по своему содержанию: стремление к частому мытью рук, навязчивая потребность считать какие-либо предметы (ступеньки лестниц, окна, проходящих мимо людей и т. д.), читать встречающиеся на улице вывески, стремление произносить циничные ругательства (иногда шепотом), особенно в неподходящей обстановке, стремление к совершению поджогов (пиромания), краже различных вещей (клептомания).

Иногда больные придумывают различные сложные защитные ритуалы для того, чтобы освободить себя от сомнений и страхов.

Сверхценные идеи

Они занимают промежуточное место между навязчивыми и бредовыми идеями. Под сверхценными идеями следует понимать ошибочные либо односторонние суждения или группы суждений, которые вследствие своей резкой аффективной (чувственной) окраски получают перевес над всеми остальными идеями, причем доминирующее значение этих идей держится в течение длительного времени. Другими словами, в отличие от навязчивых состояний они положительно эмоционально окрашены. Это определение сверхценных идей показывает, что такого рода идеи могут встречаться как у нормальных людей, так и у психически больных. Причем возникают эти идеи не против желания субъекта, а в силу его чувственной потребности в них. Сверхценные идеи – это глубокое убеждение, которое человек ценит, которым он дорожит. Сверхценные идеи можно встретить у ученого, сильно увлеченного какой-либо теорией, не имеющей реального обоснования; художника, захваченного определенной фантастической идеей; у религиозного фанатика, глубоко преданного своим убеждениям, и т. д. Сверхценные идеи могут вырастать на основе борьбы за нарушенные права, за неосуществимые изобретения. Сверхценные идеи тесно спаиваются со всей личностью субъекта. Формально механизмы мышления при сверхценных идеях не нарушаются. Кроме того, сверхценные идеи в какой-то мере поддаются коррекции, иначе говоря путем веских логических доводов, нередко с большим трудом, все же удается убедить субъекта в ошибочности его суждения.

В норме каждая идея, каждое суждение имеет для субъекта ту или иную ценность. Сверхценные же идеи, вследствие своей чувственной аффективной окраски и связанным с ней содержанием, непомерно властвуют над мышлением и уже в норме с трудом поддаются критической оценке со стороны субъекта. В силу резко выраженной спаянности сверхценных идей с личностью субъекта достоверность их для данного субъекта не подлежит сомнению.

При сверхценных идеях заряженность их чувством (аффектом) так сильна, что они с большим трудом поддаются логическому убеждению. Коррегирование сверхценной идеи состоит не только в осознании субъектом ее ошибочности, но еще и в том, что она должна потерять доминирующее значение в ряде других суждений.

Расстройства эмоций

Понятие эмоций

Если внимание, память и другие проявления психической деятельности человека остаются как бы за занавесом, то его эмоциональное восприятие окружающего и своих переживаний все время находится на авансцене.

Удовлетворенность или неудовлетворенность, интерес или равнодушие, беспокойство, подавленность, опасение, страх, предвкушение приятного, воодушевление, радость, – любое из этих состояний накладывает своеобразный отпечаток на весь облик человека. Именно в эмоциональной сфере наиболее ярко проявляются те или иные особенности каждого человека, его отношение к себе, к своим близким, к друзьям и врагам. Эмоции как бы «освещают» и «окрашивают» в те или иные тона интеллект, интересы, искания человека.

Эмоция или чувство способны существенно повлиять на течение других психических процессов, ускорить или замедлить мыслительную деятельность, сделать ее более продуктивной или наоборот.

Эмоциями называют определенные переживания, которые выражают субъективное отношение человека к окружающему и к самому себе, на пути к удовлетворению своих потребностей.

Нелегко отграничить эмоция от близких к ним явлений. Одни ученые склонны отождествлять эмоции с потребностями живых организмов, другие с инстинктами, третьи – с так называемыми мотивациями. Однако все это хотя и близкие, но разные явления. Эмоции могут быть связаны с потребностями, инстинктами или мотивациями, входить в них в качестве составной части, но отождествлять эти понятия нельзя. Одна и та же эмоция может возникнуть но самым различным поводам. Скажем, эмоция удовольствия сопровождает удовлетворение потребности и в пище, и в одежде, и в чтении хорошей книги.

Предложены несколько теорий, объясняющих возникновение эмоций у человека.

Согласно одной из них простые, элементарные эмоции возникают как результат обобщения испытываемых ощущений и стремлений. Они направлены на поддержание жизни организма и обеспечение продолжения рода. Возникнув на каком-то раннем этапе развития живого, простые эмоции оказались полезны организмам, так как обеспечили им хотя и приблизительную, но зато быструю обобщенную оценку воздействующих на них раздражителей, оценку того, что происходит внутри организма и в окружающей его среде. Это позволило организмам быстро и в большинстве случаев правильно, т. е. выгодно для себя, реагировать на постоянно возникающие изменения условий существования и, таким образом, приспосабливаться к этим изменениям.

Другая теория предполагает, что механизмы эмоций включаются в тех случаях, когда ситуация оказывается не совсем понятной, не совсем ясной, «странной». Согласно такой информационной теории эмоций последние возникают при недостатке сведений, необходимых для достижения цели. Замещая, компенсируя этот недостаток, они обеспечивают продолжение действий, способствуют поиску новой информации и тем самым повышают надежность живой системы.

В зависимости от силы, влияния на активность человека эмоции делят на стенические («стенос» – по-гречески означает силу) и астенические (частица «а» означает отрицание). Стенические – это те, что возбуждают, активируют (радость, гнев), а астенические, наоборот, подавляют активность, действуют угнетающе (страх, тоска). Выделяют также положительные (радость) и отрицательные (страх, гнев) эмоции, ибо им как чувственным переживаниям прежде всего свойственны именно полярные характеристики (приятное – неприятное).

Известно, что человек унаследовал механизм эмоций от своих животных предков. Поэтому часть эмоций человека совпадает с эмоциями животных, например ярость, страх. Это простейшие эмоции, связанные с удовлетворением органических потребностей. С развитием мышления и разума, а также высших человеческих потребностей на базе простейших эмоций сформировались более сложные – человеческие чувства.

Таким образом, различают простые эмоции и эмоции высшего порядка – чувства. Эмоции в процессе эволюции возникли раньше чувств, они свойственны не только человеку, но и животным, и выражают отношение к удовлетворению физиологических потребностей. Чувства развились на базе эмоций, при взаимодействии с разумом, с интеллектом, в ходе формирования общественных взаимоотношений и свойственны они лишь человеку.

Чувство – это одна из форм отражения действительности, выражающая субъективное отношение человека к удовлетворению своих потребностей, к соответствию или несоответствию чего-либо его представлениям.

Чувства условно делят на этические (моральные, нравственные), интеллектуальные (познавательные) и эстетические. Этические чувства формируются у человека в процессе воспитания. В их основе лежит знание норм поведения, требований морали, принятых в данном обществе. К этическим чувствам относятся чувство товарищества, дружбы, раскаяния, долга и т. п. Факторы, обусловливающие те или иные этические чувства, в определенной степени изменчивы и во многом зависят от принятых в данный период в данном обществе норм поведения, требований морали.

Познавательные чувства можно рассматривать как двигатель прогресса человеческого общества. Первая ступень познания – стремление к чувственному исследованию с целью выявить приятное или неприятное. Со временем познавательные чувства усложняются, среди них появляются такие, как чувства догадки, недоумения, сомнения, удивления, чувство жажды познания, поиска, в том числе и научного.

Эстетические чувства в процессе отражения человеком действительности занимают особое место. В основе их лежит способность к восприятию гармонии и красоты. Возникновение и сущность эстетических чувств невозможно понять вне связи с такими категориями, как художественный образ и эстетический вкус. Художественный образ – объект, вызывающий эстетические чувства. Это может быть природный ландшафт, произведение искусства, удовлетворяющее требованиям эстетики промышленное изделие и т. д. Восприятие произведений искусства может вызвать у человека и гнев, и радость, и жалость, и печаль, и презрение. При частом повторении эстетические чувства входят в «эмоциональный фонд» человека, обогащают его, делают доступным для него понимание таких переживаний, с которыми он сам в жизни не сталкивался, да и не может столкнуться. Эти чувства начинают влиять на его поведение, и в этом, возможно, облагораживающее значение искусства.

Английские социологи установили, что дети, которые учатся или учились музыке, совершают в шесть раз меньше правонарушений, чем их сверстники, лишенные музыкального воспитания. Утрата эстетических вкусов равносильна утрате счастья и, может быть, вредно отражается на умственных способностях, а еще вероятнее – на нравственных качествах, так как обедняет эмоциональную сторону нашей жизни.

В эмоции выделяют две составные части: первую (и главную) – субъективное, эмоциональное переживание (приятного или неприятного характера) и вторую – эмоциональное выражение, т. е. сопутствующие этому переживанию изменения мимики, жестов, позы, а также вегетативные реакции (покраснение или побледнение лица, сердцебиение и т. д.).

Внешнее выражение – мимика, жесты, поза – очень важный, хотя и весьма индивидуальный, изменчивый элемент эмоций. Путем внешних выразительных движений достигается значительное воздействие субъекта на окружающих его людей, «заразительность» эмоций. Не случайно этими приемом умело пользуются и актеры и ораторы, чтобы увлечь зрителя и слушателя. В мимике (выразительные движения лица) и пантомимике (выразительные движения всего тела) могут найти свое отображение самые тонкие оттенки тех или других эмоциональных переживаний.

Все многоцветие эмоций можно условно разделить на настроения, страсти и конфликтные эмоциональные состояния (аффекты, стрессы, фрустрации).

Настроение – эмоциональное состояние, которое обычно не бывает чрезмерно ярким, но зато характеризуется относительной устойчивостью. Настроение может быть грустным или спокойно-умиротворенным; тревожным или тоскливым, торжественным или веселым. Оно является, по сути дела, фоновым эмоциональным состоянием – эмоциональным фоном.

Страсть – сильное и глубокое длительное эмоциональное состояние. Страсть подчиняет себе основную направленность мыслей и поступков человека, стимулирует его к активной деятельности, целью которой является удовлетворение совершенно определенных желаний. Алкоголик испытывает страсть к спиртным напиткам, карточный игрок к картам.

Конфликтные эмоциональные состояния

Аффекты – обычно кратковременные, но предельно яркие, бурные эмоциональные вспышки (восторг, гнев, ярость, ужас и т. п.), состояния эмоционального возбуждения высшей степени. И. Кант сравнивал аффект с водой, прорвавшей плотину, тогда как страсть, по его мнению, действует как поток, который все глубже и глубже прокапывает свое ложе. Аффекты, как правило, возникают в связи с совершенно определенными раздражителями и поэтому всегда конкретно направлены. В состоянии аффекта человек действует под влиянием главным образом эмоций. Контроль со стороны сознания при этом ослаблен, и возможны мгновения, во время которых действия вообще ускользают из-под контроля рассудка. Аффекты являются крайней степенью эксплозивности – эмоциональной неустойчивости, возбудимости, взрывчатости, вспыльчивости, гневливости.

Аффектами называются чрезвычайно сильные, быстро возникающие в ответ на сильный внешний раздражитель и бурно протекающие кратковременные эмоциональные состояния. Аффекты возникают большей частью внезапно и продолжаются иногда всего несколько минут. В состоянии аффекта сознание, способность представлять и мыслить суживаются, подавляются. При этом сильное эмоциональное возбуждение проявляется в бурных движениях, в беспорядочной речи, часто в выкриках. Действия человека при аффектах проявляются в виде «взрывов».

Содержание юридического понятия сильного душевного волнения охватывается сложившимся в психологии понятием физиологического аффекта как чрезвычайно сильного, быстро возникающего и бурно протекающего кратковременного эмоционального состояния.

Аффекты возникают большей частью внезапно и продолжаются иногда всего несколько минут. В состоянии аффекта сознание, способность представлять и мыслить суживаются, подавляются. При этом сильное эмоциональное возбуждение проявляется в бурных движениях, в беспорядочной речи, часто в выкриках. Действия человека при аффектах проявляются в виде взрывов.

Исторически определение «физиологический» было введено, чтобы подчеркнуть отличие простого, нормального аффекта от патологического, показать, что его физиологическую основу составляют естественные для здорового человека нейродинамические процессы. В связи с тем что причины физиологических явлений, наблюдающихся при аффекте, имеют психологическую природу, диагностика и исследование физиологического аффекта относятся к компетенции психолога. В психологии аффектами называют сильные и относительно кратковременные эмоциональные переживания, сопровождаемые резко выраженными двигательными и висцеральными проявлениями. Они рассматриваются как временные психические изменения, не имеющие болезненного характера. Физиологический аффект – такое эмоциональное состояние лица, при котором оно является вменяемым, однако его сознание существенно ограничено.

Патологический аффект рассматривается как острое кратковременное психическое расстройство, возникающее внезапно и характеризующееся следующими особенностями:

1) глубокое помрачение сознания;

2) бурное двигательное возбуждение с автоматическими действиями;

3) полная последующая амнезия совершенных действий.

Состояние патологического аффекта отличается крайней напряженностью и интенсивностью переживаний, а действия, совершенные в этом состоянии, обладают большой разрушительной силой. В большинстве случаев вспышка патологического аффекта завершается более или менее длительным и глубоким сном.

Таким образом, патологический аффект – болезненное состояние психики и поэтому может быть правильно оценено и исследовано только врачом-психиатром.

Причинами возникновения физиологического аффекта являются:

1) обстоятельства, угрожающие физическому существованию человека, связанные с его биологическими инстинктами и потребностями, например прямая или косвенная угроза жизни;

2) аффект может быть вызван поступками окружающих, затрагивающими самооценку человека, травмирующими его личность.

Физиологический аффект может возникнуть только в ситуации, имеющей специфические признаки, при этом сила и глубина аффективной вспышки не обязательно прямо пропорциональна объективной силе раздражителя (насилия, оскорбления), поскольку одна и та же ситуация может отразиться в сознании субъекта по-разному, в зависимости от особенностей его личности, психического состояния. Аффект возникает в уже сложившейся конкретной ситуации и служит для субъекта своеобразной формой выхода из нее, разрядкой. В аффектогенной ситуации человек обязательно должен действовать и испытывает в этом непреодолимую потребность, но подходящих способов действия не находит. Это противоречие и вызывает аффект. Если человек ясно видит возможности адекватного поведения, аффект не наступает.

Наличие конфликтной ситуации является обязательным, но не достаточным условием для возникновения аффекта. Другое условие – комплекс устойчивых индивидуально-психологических особенностей личности и временное состояние субъекта, попавшего в конфликтную ситуацию. Обстоятельства, вызывающие аффект у одного человека, не нарушают стройной системы поведения у другого.

Предрасполагающими к развитию аффективных состояний индивидуально-психологическими особенностями являются:

1) комплекс врожденных свойств нервной системы (тип высшей нервной деятельности). Установлено, что аффекты чаще возникают у людей с так называемым слабым типом нервной системы, который характеризуется легкой возбудимостью, повышенной чувствительностью к раздражителям, низкой устойчивостью к сильным раздражителям, часто – инертностью нервных процессов;

2) специфическая структура личности, в частности особенности ее самооценки. Известно, что люди с высокой, но недостаточно устойчивой самооценкой болезненно реагируют на оценку и замечания окружающих, их легко травмировать, вывести из состояния равновесия, разрушив тем самым привычную программу поведения;

3) возрастные особенности субъекта. У детей ярче выражена зависимость поведения от оценок окружающих, а недостаточно сформированная система самоконтроля не дает возможности избежать аффективных вспышек в условиях, где взрослому это удается относительно легко. В пожилом возрасте постепенно уменьшается устойчивость по отношению к аффективным переживаниям, повышается раздражительность, что увеличивает вероятность возникновения физиологического аффекта у пожилых людей;

4) временные функциональные психофизиологические состояния, нарушающие устойчивость человека к аффектогенной ситуации. К ним относятся усталость, бессонница, периоды менструаций у женщин и т. д.

В состоянии аффекта в структуре сознания могут возникать изменения, приводящие к снижению возможности осознания совершаемых действий (сознательная деятельность затормаживается) и уменьшающие способность человека контролировать свои действия, руководить ими. Поэтому аффективные состояния характеризуются, как состояния пониженной правоспособности.

Физиологический аффект может возникать как при первичном или однократном появлении аффектогенной ситуации, так и в результате постепенного накопления аффективных переживаний. В связи с этим выделяют два основных типа аффектов – классический и кумулятивный.

Классический аффект – стремительная, бурно протекающая эмоциональная реакция взрывного характера.

В отличие от классического аффекта первая фаза кумулятивного аффекта обычно сильно растянута во времени – от нескольких месяцев до нескольких лет. Сам по себе аффективный взрыв может наступить и по незначительному поводу, который играет роль «последней капли».

Стресс (в переводе с английского означает «напряжение») – это эмоциональное состояние, связанное с тотальной мобилизацией сил на поиск выхода из создавшегося опасного положения, на достижение необходимого приспособительного эффекта. Введено данное понятие канадским ученым Гансом Селье в 1936 г.

В развитии стрессового состояния выделяются 3 этапа:

1) реакция тревоги;

2) стадия сопротивления;

3) истощение.

Реакция тревоги состоит из фазы шока (депрессия центральной нервной системы) и фазы противошока (когда восстанавливаются нарушенные психические функции). Стадия сопротивления характеризуется возникновением устойчивости к действию стрессоров. При длительном воздействии стрессоров силы организма иссякают и наступает стадия истощения, возникают дистрофические процессы, приводящие иногда к гибели организма.

Психическими стрессорами являются те воздействия, которые сами люди оценивают как очень вредные для своего благополучия.

Фрустрация (в переводе с латинского языка означает «катастрофа, крушение планов, тщетное ожидание») – это конфликтное, отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в связи с крахом надежд, неожиданно возникшими препятствиями на пути достижения высокозначимых целей. Это состояние человека, выражающееся в характерных особенностях переживаний и поведения и вызываемое объективно непреодолимыми (или субъективно так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или к принятию решения. Фрустрация проявляется только тогда, когда степень неудовлетворения выше того, что человек может вынести.

Выделяют 3 типа ситуаций, которые вызывают состояние фрустрации.

1. Ситуация лишения, т. е. отсутствие необходимых средств для достижения цели или удовлетворения потребности.

2. Ситуация потери (смерть близкого человека, потеря жилья и т. д.).

3. Ситуация конфликта (например, любовный треугольник).

Психические состояния при потере, лишении и конфликте весьма различны. Однако можно выделить некоторые типичные состояния, которые часто встречаются при действии фрустраторов, хотя они и проявляются каждый раз в индивидуальной форме. Прежде всего, это агрессия. Типическое состояние в данном случае характеризуется острым, часто аффективным переживанием гнева, импульсивной беспорядочной активностью, злостностью, в ряде случаев желанием на ком-то или на чем-то «сорвать зло», грубость.

Выражением фрустрации можно считать фиксацию. Этот термин можно понимать в двух смыслах. Часто он понимается как стереотипность, повторность действий. Понимаемая таким образом фиксация означает активное состояние, но в противоположность агрессии это состояние ригидно, консервативно, никому не враждебно, оно является продолжением прежней деятельности по инерции тогда, когда эта деятельность бесполезна или даже опасна. Но фиксацию можно понимать и как своего рода прикованность к фрустратору, который поглощает все внимание, вызывает потребность длительное время воспринимать, переживать, анализировать фрустратор. Здесь уже проявляется стереотипность не движений, а восприятия и мышления. Особая форма фиксации – в ответ на действие фрустраторов – капризное поведение.

Активной формой проявления фрустрации является также уход в отвлекающую, позволяющую «забыться» деятельность.

Фрустрация может проявиться в депрессивных состояниях. Депрессию можно рассматривать как нечто противоположное агрессии. Ее нельзя отождествлять с фиксацией, для которой характерна своеобразная маниакальность. Для депрессии типичны чувство печали, сознание неуверенности, бессилия, безнадежности, а иногда отчаяния. Особой разновидностью депрессии являются состояния скованности и апатии, как бы временного оцепенения.

К типичным для фрустрации реакциям можно отнести регрессию. Регрессия – это возвращение к более примитивным, а нередко и инфантильным формам поведения, а также понижение под влиянием фрустратора уровня деятельности, как той, которая блокируется, так и другой.

Одной из типичных черт фрустрации является эмоциональность, поэтому и возникают эмоциональные реакции.

Фрустрация различается по длительности. Характеризующие фрустрацию психические состояния могут быть краткими вспышками агрессии или продолжительными настроениями, в некоторых случаях оставляющими заметный след в личности человека.

Фрустрации, как и всякие психические состояния, могут быть:

1) типичными для характера человека (например, агрессивное состояние более типично для человека несдержанного, грубого, а депрессия – для человека неуверенного в себе);

2) нетипичными, но выражающими начало возникновения новых черт характера (например, агрессия может быть у человека сдержанного, но становящегося несдержанным вследствие воздействия фрустратора);

3) эпизодическими, приходящими (бывают такие фрустраторы, которые у самого «мирного», спокойного человека вызывают агрессию, но это состояние не проникает «вглубь» человека, оставаясь лишь ситуационным эпизодом).

Основные виды расстройств эмоций

Маниакальное состояние или мания

В основе этого расстройства эмоциональной сферы лежит повышенное настроение, достигающее патологической степени, которое зависит не столько от внешних, сколько от внутренних факторов. Непонятное, не вытекающее из ситуации и обстоятельств жизни данного больного, это патологическое повышение настроения складывается из ощущения бодрости, свежести, необычного прилива сил. На фоне повышенного настроения могут возникать аффективные реакции (вспышки гнева), вызванные внешним фактором. У таких больных отмечается ускорение всей психической деятельности, в том числе и двигательной. Больной балагурит, привлекая к себе внимание окружающих, затевает какие-либо проказы и шумные игры.

Депрессивное состояние

Для него характерны симптомы, прямо противоположные тем, которые встречаются при маниакальном состоянии. Главным здесь является подавленность эмоциональной сферы – тоска, уныние, мрачные предчувствия, ощущение дискомфорта. Эту тоску можно назвать витальной, поскольку она связана о ощущением соматического неблагополучия. Причем, эта тоска может быть настолько сильной, что человек может покончить с собой. При депрессивных состояниях в отличие от маниакального конфликтов почти не бывает, но депрессия иногда так выражена, что больного нельзя оставлять без надзора из-за опасности самоубийства.

Эйфория

У здоровых людей – это состояние довольства, блаженства, благодушия. У больных – патологически приподнятое настроение, не адекватное ни окружающей действительности, ни физическому состоянию больного. Известно, что при некоторых тяжелых заболеваниях (туберкулез, болезни сердца) наблюдается несоответствие между физическим состоянием человека и его настроением. Больные, например, радостны, беспечны, полны радужных планов, а вместе с тем они доживают последние дни. В отличие от маниакального состояния радостное, эйфорическое состояние может сопровождаться общей вялостью, с ослаблением всех психических функций, при отсутствии интеллектуальной живости и стремления к деятельности, при наличии более или менее выраженного слабоумия. Повышенное настроение, нередко доходящее до степени эйфории, с ощущением беспричинного веселья и полного благополучия, наблюдается у пьяных и наркоманов.

Дисфория – («дис» – разлад) – расстройство, при котором наблюдается немотивированное тоскливо-злобно-раздражительное настроение. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным.

Эмоциональная лабильность (подвижность, легкость, неустойчивость). В норме повышенная эмоциональная возбудимость свойственна детям, особенно в дошкольном возрасте. Эмоциональная лабильность бывает и при неврозах. Такие больные плачут в кино, при чтении и вообще по малейшему поводу. Здесь сочетается повышенная возбудимость и неумение одерживать эмоции.

Крайняя степень эмоциональной лабильности проявляется в эмоциональном слабодушии, или «недержании» эмоций, что встречается при атеросклеротических поражениях головного мозга у лиц пожилого возраста, при прогрессивном параличе и некоторых других заболеваниях.

Амбивалентность – двойственность, противоречивость эмоций с одновременным сочетанием, например, любви и ненависти к одному и тому же человеку. Элементы, такой двойственности, умеренно выраженные, имеют место и у здоровых людей. Недаром говорят: «От любви до ненависти один шаг». Поведение человека определяется не одним стремлением, а взаимодействием многих. Поэтому удовлетворение одних стремлений в то же время может сочетаться с неудовлетворением других. Отсюда смешение положительных и отрицательных чувств, двойственные (амбивалентные) чувства. Очень часто вступают в конфликт высшие чувства с теми чувствами, которые мы относим к более простым. Например, чувство чести и чувство долга вступают в конфликт с чувством страха.

Неадекватность эмоций

К частым симптомам нарушения чувственной сферы относится неадекватность эмоций. Переживания при этом не соответствуют случаю, вызвавшему их. Так, например, встреча с близкими и ранее любимыми людьми вызывают чувство досады или недовольства и, наоборот, неприятное известие радует.

Эмоциональная тупость

В результате некоторых тяжелых психических заболеваний наступает опустошение эмоциональной сферы, развивается эмоциональная тупость. Даже при тщательном наблюдений у больных с этим расстройством не удается вызвать какой-либо чувственной реакции. С полным безразличием относятся они к собственному положению, к судьбе близких, радости и горю. Внешний вид этих больных обычно говорит сам за себя. У них нет желаний, нет мотиваций. Они ничего не хотят; не ходят двигаться, и их приходиться выводить на прогулку помимо их воли, не хотят принимать пищу, и их зачастую кормят насильно. Больные с эмоциональной тупостью часами неподвижно сидят иди лежат с окаменевшим лицом; взгляд их потухший, поза безвольная. Они живы, но ко всему безразличны, и это приводит их к полной пассивности, безынициативности, инертности. Особенно характерен этот симптом для шизофрении.

Расстройства инстинктов

Понятие инстинкта

Инстинкт – (от лат. «побуждение») – непроизвольная приспособительная деятельность, обусловленная врожденными механизмами и проявляемая обычно в форме влечений.

Существуют влечения врожденные, первичные – их мы называем также основными (это и есть собственно инстинкты), и влечения, приобретенные в течение жизни, вторичные. Что касается приобретенных влечений, или вторичных влечений, то их число теоретически бесконечно, как бесконечен процесс приобретения знаний и опыта. К основным относят инстинкт самосохранения, пищевой и половой. Все остальные являются производными от них.

Воспитание человека в значительной степени строится в направлении выработки способности подавления инстинктивной деятельности. В деятельности высшей нервной системы у человека ведущее значение приобретает активность коры головного мозга, которая все в большей степени подавляет подкорковые инстинктивные механизмы. Когда деятельность коры ослаблена и нарушается контроль над нижележащими подкорковыми образованиями (например, в состоянии сна, при употреблении наркотических веществ или алкоголя, у психически больных), инстинкты растормаживаются.

Основные виды расстройств инстинктов

Расстройства влечений могут выражаться в ненормальном усилении, уменьшении, исчезновении или в качественном извращении.

Нарушения пищевого влечения

Болезненное усиление влечения к пище у психически больных проявляется в прожорливости, ненасыщаемости. Иногда отмечается извращение влечений к пище (больной поедает различные несъедобные вещества, а иногда просто опасные для его здоровья). Извращение влечения к пище иногда доходит при шизофрении до поедания экскрементов.

Но наиболее важной формой патологии пищевого инстинкта, наблюдающейся в психиатрической клинике, являются отказы от пищи. Длительное прекращение приема может явиться угрозой для жизни.

Причины отказов от еды могут быть разные. У некоторых больных они обусловлены потерей аппетита, ослаблением или полным отсутствием жажды и голода. У других они связаны с галлюцинациями – обонятельными, вкусовыми, зрительными, слуховыми. Больные не принимают пищу потому, что ощущают исходящий от нее гнилостный, трупный запах или отвратительный, тошнотворный вкус. Иногда больным кажется, что в поданной им пище содержится какой-то порошок, стекло, грязь, или они видят в ней копошащихся живых червей. Иногда больные слышат голоса, которые запрещают им есть, и под влиянием таких императивных галлюцинаций упорно отказываются от приема пищи. Важное значение имеют отказы от пищи по бредовым мотивам. Больные с бредом самообвинения не едят потому, что считают себя «великими грешниками» и «не имеют права», «не заслужили» есть государственный хлеб; если они будут есть, то «дети останутся без пищи, погибнут голодной смертью». Больные с бредом отравления отказываются от еды. так как пища якобы дана им с целью отравить. Прекращение приема пищи переносится больными по-разному. Тут играют роль физическое состояние, телесное здоровье. Слабые и возбужденные больные трудней переносят голодание и через сравнительно короткий промежуток времени может возникнуть угроза для их жизни. В таких случаях, если преодолеть отказ от еды не удается различными медикаментозными средствами, кормлением из рук родных или медперсонала, приходится прибегать к искусственному кормлению.

Особое значение в психиатрической практике имеет глубокое подавление у психически больных инстинкта самосохранения, выражающееся в самоповреждениях и самоистязаниях, в попытках к самоубийству. Поскольку психические больные не отдают отчет в своих действиях в таких случаях и не могут руководить сознательно своими поступками, охрана их жизни и здоровья – долг и обязанность лечащих врачей. Важно выяснить причины такого болезненного поведения, а они самые различные. Больные могут наносить себе тяжкие повреждения и увечья во время тяжелых делирических и депрессивных состояний, под влиянием императивных слуховых галлюцинаций, когда голоса им приказывают изувечить себя, при бреде самообвинения в порядке самонаказания за их мнимые преступления, под влиянием навязчивых мыслей и т. д.

Иногда больные по бредовым мотивам наносят себе особенно жестокие увечья, вырывают язык, отрезают части тела, выдавливают глаза. Также невероятно настойчивыми и самыми неожиданными бывают попытки больных совершить самоубийство.

Влечение к самоубийству обычно связано с психическим расстройством, иногда совсем кратковременным, при так называемых импульсивных состояниях. В отличие от навязчивых состояний импульсивные влечения и действия представляют собой остро возникающие побуждения и стремления, подчиняющие себе сознание и поведение больного. С их возникновением подавляются остальные желания и представления. Часто при этом поведение больного, охваченного импульсивным действием, идет вразрез с обстоятельствами и ситуацией, однако он не может бороться о этим патологическим состоянием. Они нередко встречаются у душевнобольных, например у эпилептиков и шизофреников. Значительно чаще кончают жизнь самоубийством психически больные, страдающие галлюцинаторными переживаниями, при депрессивных состояниях, при бреде греховности, самоуничижения, самообвинения.

Нередко кончают жизнь самоубийством психопаты – люди психически неполноценные, болезненное состояние которых не доходит до уровня психоза.

Самоубийство (по определению ВОЗ) – результат сознательных действий со стороны определенного человека, полностью осознающего или ожидающего летального исхода.

Среди всех причин смерти в странах Европы самоубийство стоит на втором месте после несчастных случаев.

В РФ в 2001 г. регистрировалось 39 завершенных суицидов на 100 тыс. населения.

В результате проведенных исследований установлено, что суицидальные попытки совершают в основном психически здоровые лица (на учете у психиатра состояли около 13%), в условиях социальной или психологической дезадаптации.

Среди способов суицидов преобладает отравление, самоповешение. Чаще кончают жизнь самоубийством мужчины трудоспособного возраста в состоянии алкогольного опьянения по социально-бытовым и личным мотивам.

Нарушения полового инстинкта

Расстройства полового инстинкта могут выражаться:

а) в ненормальном усилении;

б) в уменьшении, исчезновении;

в) в качественном извращении.

Что касается ненормального усиления или ненормального снижения полового влечения, то при этом нужно считаться с тем, что и в норме существуют довольно значительные индивидуальные отличия в этом отношении, связанные с рядом факторов (темперамент, моральный уровень личности, возможность волевого управления своими инстинктами, возраст).

Резкие отклонения от этих, правда очень широких, вариантов нормы должны оцениваться как патологические расстройства влечений. К ним относятся резкое снижение или отсутствие полового влечения. В большинстве случаев, если это расстройство приобретает постоянный или длительный характер, оно является результатом органического поражения нервной системы, шизофрении, ряда интоксикаций, воздействия физических агентов и др. Так называемая фригидность у женщин чаще связана с психогенными причинами, дисгармонией сексуальной жизни.

Противоположное описанному расстройство – резкое повышение полового влечения. Эта гиперсексуальность носит название сатириазиса у мужчин и нимфомании у женщин (нимфы и сатиры – божества древних греков). Повышение полового влечения у большинства больных носит неодолимый, нередко навязчивый характер, возникает импульсивно, приобретает сверхценное значение для личности, а иногда превращается в сверхценные идеи, определяя весь психический склад личности, круг ее интересов.

Парафилии

Заметное место в психиатрической клинике занимают нарушения полового влечения (сексуальные перверзии, парафилии). Под перверзиями (от лат. – «перверзус», «извращенный») следует понимать патологическое извращение полового влечения и формы его удовлетворения, отличающиеся от физиологического способа половой близости.

Различные типы парафилий можно сгруппировать по следующим категориям:

1) жертвенные парафилии (один из партнеров играет роль наказуемого – садизм; мазохизм);

2) хищнические парафилии (ситуация, когда сексуальные отношения ассоциируются только с применением насилия);

3) меркантильные парафилии (сексуальное возбуждение возникает при демонстрации испорченности и развращенности во время полового акта);

4) фетишизм (явление, при котором необходимым компонентом полового акта является какой-либо символ);

5) избирательные парафилии (когда партнер может быть выделен только из группы индивидов, предпочтительных в качестве сексуальных партнеров – педофилия, геронтофилия, эфебофилия, зоофилия, некрофилия);

6) парафилии привлекательности (специфические этапы, предшествующие половому акту, становятся самой важной деталью, отделяя возбуждение от совокупления – эксгибиционизм, фротеризм).

Наиболее частой формой перверзий является гомосексуализм. Термин «гомосексуализм» (от греческого «гомойес» – «равный» и латинского «сексуалис» – «половой») впервые предложен в 1820 г. венгерским врачом Бенкертом для обозначения полового влечения к лицам одноименного пола.

Отличие от гетеросексуалов заключается в том, что они не могут иметь обычный вагинальный половой акт, но остальная сексуальная активность такая же: поцелуи, объятия, предварительные ласки, орально-генитальный и оральный секс. Во время половых сношений один или одна из партнеров играет активную (мужскую) роль, а второй или вторая – пассивную (женскую), но четкое распределение этих ролей при половых актах не всегда можно определить, особенно у женщин. Мужчины-гомосексуалисты, желая доставлять большее удовольствие друг другу, часто меняются ролями.

В зависимости от формы и способа реализации полового влечения выделяют взаимный онанизм, трение, орально-генитальные ласки (минет, куннилингус), ласки языком анального отверстия (аннилингус), половое сношение в прямую кишку (мужеложство). Формы поведения гомосексуалистов самые разные, как и у людей с гетеросексуальной направленностью. Они проявляются по-разному – от долгосрочных моногамных пар (гомосексуальный брак) до гомосексуального группового секса, от анонимных или разовых встреч до романтических длительных связей и ухаживаний.

Женский гомосексуализм называют лесбийской любовью или сафизмом по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей на острове Лесбос и якобы одержимой этим влечением. Мужской гомосексуализм называют мужеложством или педерастией (от греческого «пейдерастия» – «любовь к мальчикам»). По данным многих авторов гомосексуализм, как мужской, так и женский, встречается примерно в 1–2) % случаев. Он является самой частой формой половой патологии. Мужской гомосексуализм очень опасен распространением венерических заболеваний. Интересно, что в отличие от мужского, женскому гомосексуализму свойственна высокая агрессивность.

К числу других форм перверзий принадлежит и так называемый трансвестизм (или трансвестицизм – от лат. «вестум» – «одежда») – патологическое влечение к переодеванию в одежду противоположного пола, нередко сочетающегося с гомосексуальными тенденциями.

Транссексуализм проявляется стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу. Нормальное строение собственного тела и половых органов воспринимается транссексуалами как неправильное и противоестественное и сопровождается стремлением изменить пол любым путем.

Фетишизм («идол», «талисман» – франц.) – сексуальное влечение к различным одушевленным и неодушевленным предметам, частям тела и элементам одежды (бельевой фетишизм). Фетишем является конкретный зримый предмет, лишенный духовного содержания, это духовное содержание наполняется фантазиями, зачастую без учета реальной обстановки и чувств партнера. Варианты фетишизма необычайно разнообразны. Встречается фетишизм носа, рук, груди, ног, ягодиц, полной или худой фигуры, изуродованных ног или лица, косоглазия и длинных волос, бритого лобка и волос на лобке и т. д.

У женщин фетишизм чаще всего проявляется как притяжение к разного рода татуировкам, рубцам, бороде, усам, степени развития вторичного волосяного покрова, форме одежды (чаще мундирам) и т. п. Часто фетишем является тембр голоса мужчины, особенно тенор.

Чем больше оторван фетишизируемый признак от живого объекта, тем ярче выражена патология.

Мессалинизм (по имени жены римского императора Клавдия Мессалины, известной своим распутством, властолюбием и жестокостью) – форма сексуального поведения женщины, испытывающей потребность в частой смене сексуального партнера.

Различают фригидный мссалинизм (женщина, страдающая аноргазмией, – полной первичной фригидностью, меняет партнеров в надежде испытать оргазм), нимфоманический (женщина испытывает потребность во все новых и новых оргазмах), спортивный (женщина старается установить своеобразный рекорд), меркантильный (женщина отдается любому за вознаграждение). Некоторые формы мессалинизма могут проходить после излечения их первопричины (например, фригидности или нимфомании).

Эфебофилия – половое влечение взрослых людей к лицам подросткового и юношеского возраста, как к девушкам, так и к юношам. При этом сексуальное возбуждение стимулируется их физической незрелостью, неопытностью. Чаще встречается у мужчин. Влечение к девушкам-подросткам ближе всего к нормальной возрастной ориентации полового влечения и до сих пор в некоторых регионах считается социально приемлемым.

Формированию эфебофилии могут способствовать трудности, возникающие как у мужчин, так и у женщин, при контактах со сверстниками. Возможно развитие эфебофилии у лиц с половыми расстройствами. Возникновение эфебофилии у пожилых мужчин связано с угасающим половым влечением и другими сексуальными расстройствами, когда контакты с очень молодыми девушками используются как своеобразный допинг.

Педофилия – половое влечение к детям, к подросткам. Встречается часто в судебно-психиатрической практике в связи с привлечением к уголовной ответственности за развращение малолетних. Иногда термином «педофилия» обозначают наклонности к сексуальным контактам с детьми независимо от их пола, а термином «нимфофилия» определяют сексуальные наклонности мужчин по отношению к незрелым девочкам. Большинство педофилов – это либо мужчины преклонного возраста, либо мужчины с низкой половой способностью, боязливые, неуверенные в себе. Возникновению этих явлений способствует сохранность полового влечения при снижении потенции. Наблюдается главным образом в позднем возрасте у хронических алкоголиков.

В отличие от педофилии при геронтофилии наблюдается направленность полового влечения на лиц старческого (точнее – значительно старше себя) возраста. Тягу молодой женщины к стареющему мужчине некоторые специалисты объясняют ее неудовлетворенностью половыми контактами с молодыми людьми из-за их полового эгоизма, недостаточности внимания и ласки, ускоренной эякуляции, большой сексуальной потребности и т. п. Влечение молодых мужчин к женщинам пожилого и старческого возраста часто вызывается их неуверенностью в своих сексуальных способностях в связи с бытующим мнением о половой ненасытности молодых женщин.

Зоофилией, или содомией (по названию библейского города Содом), называют направленностъ полового влечения на животных. Половые контакты человека с животными нашли широкое отражение в мифологии и искусстве. В античном мире отношение к ним было терпимым. За римскими легионами даже гнали стада коз и овец для «половых нужд армии». Согласно древним иудейским законам половые контакты человека с животными карались смертной казнью. В эпоху средневековья уличенные в скотоложестве подлежали сожжению на костре инквизиции с животным, с которым был совершен половой акт. В современном обществе зоофилия уголовно не наказуема, но осуждается по моральным соображениям. Зоофилия встречается, главным образом, у дебильных или интеллектуально ограниченных подростков в сельской местности (чаще у пастухов).

Порнографомания – патологическое увлечение порнографией при описании, чтении, рассматривании или графическом изображении сексуальных сцен.

Более или менее выраженный интерес к порнографии обычно не препятствует нормальной половой жизни, но при некоторых половых извращениях порнографомания является единственным стимулом, позволяющим достичь сексуального возбуждения и удовлетворения. Это происходит при просмотре или чтении порнографии и сопровождается онанизмом.

Групповой секс – секс с разными партнерами в присутствии остальных. Минимальной «сексгруппой» является группа из 3 половых партнеров (триолизм), хотя их количество может быть неограниченным. Групповой секс – это не просто много людей, занимающихся сексом сообща. Группа имеет свою структуру, свою систему, координатора, – человека не обязательно самого темпераментного в сексуальном плане, но наиболее авторитетного. Поскольку в один половой акт вовлекаются сразу несколько человек, мозг получает многочисленные секс-импульсы из разных эрогенных зон одновременно, в результате чего человеку крайне трудно в последующем воспринимать одного партнера.

Танатофилия – разновидность мазохизма, когда половое возбуждение неразрывно связано с тематикой смерти. Мысли о собственной смерти, фантазии о ритуале похорон и той печали, которая охватит близких и родных, способствуют логическому завершению полового акта, без которых нередко возможность совершать половой акт практически отсутствует. В некоторых случаях танатофилы оборудуют специальные комнаты с гробом, венками и тому подобным, где, облачась в соответствующую одежду и улегшись в гроб, они предаются мастурбации. Некоторые описанные сексологами варианты танатофилии близки к некрофилии. В публичных домах Франции существовали специально оборудованные «комнаты покойников», в которых проститутка играла роль умершей, лежавшей среди черных занавесей и горящих свечей.

Некрофилия – половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Такая сексуальная перверзия может наблюдаться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом при выраженной деградации личности, хроническими психическими заболеваниями и у больных с органическим слабоумием.

Обычно некрофилы используют только мертвое тело и на убийство идут крайне редко. Видимо, само убийство не является стимулом полового чувства некрофила, а его фантазии сразу переходят на манипуляции с мертвым телом.

Тяжелой формой перверзий является садизм и мазохизм. Под садизмом понимается получение полового удовольствия от жестокого обращения с партнером, под мазохизмом, наоборот, получение полового удовлетворения от страданий, которые причиняет партнер. Садист получает удовольствие, нанося болевые раздражения или подвергая мучениям, мазохист – получая их. Термины «садизм» и «мазохизм» связаны с именами писателей – маркиза де Сада и Леопольда фон Захер Мазоха. Первый из них отбывал тюремное заключение в течение 27 лет за половые преступления, связанные о актами жестокости и насилия. Второй – известный австрийский писатель – страдал мазохизмом и описал это состояние в романах.

Вуайеризм (от франц. «вуайе» – «зритель») – это влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов.

Состоянием как бы противоположным вуайеризму является эксгибиционизм – влечение к получению полового удовлетворения путем демонстрации своих обнаженных половых органов лицам противоположного пола.

Эксгибиционнзм встречается у мужчин и практически не наблюдается у женщин. Однако ряд авторов отмечают, что и некоторые женщины, например занимающиеся профессиональным стриптизом или склонные к обнажению различных частей тела (чаще груди, бедер), имеют определенные эксгибиционистские наклонности. Для большинства мужчин-эксгибиционистов важное значение имеет испуг женщины, поэтому они стремятся шокировать ее, появившись внезапно из-за укрытия, в окне или подъезде дома.

Аутоэротизм (нарциссизм, мастурбация). Под аутоэротизмом подразумевается направленность полового влечения на самого себя. К нему обычно относят нарциссизм и онанизм. Согласно греческому мифу красавец-юноша Нарцисс, увидев свое изображение в воде, влюбился в него и был превращен богами в цветок нарцисса. Истинный нарциссизм (возникновение полового возбуждения при виде собственного тела) встречается крайне редко. В отличие от нарциссизма мастурбация, или онанизм, является весьма распространенным явлением.

Под мастурбацией, или онанизмом, понимается половое самовозбуждение. В библии говорится, что Онан «пролил семя на землю». Отсюда и предложили термин онанизм. Некоторые авторы считают этот термин неудачным, так как Онан практиковал не самовозбуждение, а прерванное половое сношение. В качестве синонима в научной литературе чаще пользуются термином мастурбация (от лат. «манус турбо» – «рукой приводимый в движение»). В определенном возрасте это не извращение, а «эрзац» (заменитель) половой жизни. Мастурбацию следует считать патологическим явлением, если она приобретает неумеренный характер, переходит в зрелый возраст, заменяет нормальную половую жизнь.

Монументофилия (пигмалионизм – по имени скульптора, который изваял статую и влюбился в нее) – влечение к статуям.

Фротеризм – нарушение полового влечения, связанное с тем, что мужчина испытывает потребность в телесном контакте с женщиной в автобусе, других общественных местах, где партнер анонимен.

Расстройства волевой деятельности

Понятие волевой деятельности

Стремление и деятельность определяются в психологии понятием воли. Волевой процесс очень тесно связан с мышлением и вытекает из него, поскольку мышление проявляется в действии. Воля – сознательная, целенаправленная деятельность человека. Все наши движения и действия могут быть непроизвольными и произвольными. Последние так и называют – волевыми. Они в отличие от непроизвольных направлены на достижение заранее поставленной цели, чему предшествует появление побуждения, желания, влечения к выполнению. Интенсивность таких состояний связана с интересами данного конкретного человека, с его социальным положением, профессией, широтой кругозора, особенностями характера и т. д.

Волевой акт у человека сложен по своей структуре. Влечение – первая обязательная ступень к осуществлению любого волевого процесса. Вторая ступень – своеобразное обсуждение, так называемая борьба мотивов. После взвешивания всех «за» и «против» появляется определенная установка, разрабатывается схема-модель потенциального поведения. Завершающая часть волевого акта (третья ступень) – исполнение принятого решения, совершение самих действий.

У психически больных может наблюдаться ненормальное сокращение, вплоть до полного выпадения и, наоборот, удлинение времени раздумывания, нерешительность во второй ступени волевого акта (взвешивание мотивов).

С другой стороны, может иметь место патологическое застревание на взвешивании мотивов в виде навязчивого мудрствования или навязчивых сомнений. Даже простые, элементарные действия в таких случаях весьма затруднены для больных. Они начинают бесплодно философствовать и рассуждать или бесконечно сомневаться: принять или не принять то или иное решение, хотя речь идет о каком-либо много раз уже осуществляемом и привычном действии – встать, начать есть и т. п.

Патология двигательной сферы у психически больных, внешне проявляющаяся в поведении, в конечном итоге относится к третьей ступени сложного волевого акта – к исполнению решений, к непосредственной деятельности. Основные расстройства могут сводиться к повышению, понижению и извращению двигательно-волевой деятельности.

Основные виды расстройств волевой деятельности

Повышение двигательно-волевой активности (гипербулия). Внешне проявляется в повышенном стремлении к деятельности, к движениям. Больные такого рода при повышенном стремлении к деятельности ни минуты не могут сидеть спокойно, они все время что-то предпринимают, ищут себе занятия, при этом не испытывают никакой усталости, несмотря на то что это состояние физически изнурительно для них и сопровождается плохим сном, снижением аппетита. При повышенном стремлении к движению больной обычно все время бегает с места на место, пристает ко всем, что-нибудь трет, ломает, рвет, хватает за руки проходящих, плюется, ругается, пересаживается с места на место и т. д. Повышенное стремление к движениям можно иногда наблюдать у крайне истощенных больных, которые уже не могут двигаться, но, оставаясь в постели, дрожащими руками все время производят движения, сворачивают жгутом одеяло, открывают край простыни, трут себе грудь, руки, лицо, сползают на пол, тянут на себя кровать, хватают за ноги других больных и т. д.

Полную противоположность указанному состоянию представляет клиническая картина понижения двигательно-волевой активности, получившая название гипобулии, и полное отсутствие волевой активности – абулия. Чаще говорят об апатико-абулическом синдроме.

Есть еще одна группа расстройств двигательно-волевой сферы – парабулия (извращение волевой деятельности, которая объединяется понятием кататонического синдрома).

Кататонический синдром (кататония) проявляется чаще всего либо в виде кататонического возбуждения, либо в виде кататонического ступора (состояние моторной скованности, обездвиженности).

Кататоническое возбуждение. Пустое, нелепое, немотивированное, бессодержательное, двигательное и речевое возбуждение.

Кататонический ступор – обездвиженность, двигательная скованность, оцепенение. При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук, переходя на мышцы ног. Проявление ступора – симптом воздушной подушки – приподнятая над подушкой голова длительное время остается в таком положении. Такие больные могут не только недели, но и месяцы и годы проводить в постели, не обращая внимания на окружающих, часто подолгу сохраняя одну и ту же, иногда вычурную, позу. Из специальных расстройств волевых функций, имеющих отношение к кататонии, большое значение имеют следующие.

Импульсивные действия и поступки больных. В этом состоянии больные внезапно прыгают с кровати и стремительно бросаются бежать, кружатся на одном месте, танцуют, громко кричат, с шумом вдыхают и выдыхают воздух, цинично бранятся, срывают с себя одежду, разрушают все, что попадает под руку, с одинаковой стремительностью и силой нападают и на людей, и на вещи,

Патологическая внушаемость, т. е. повышенная подчиняемость чужому влиянию. При кататонии повышенная подчиняемость проявляется в двух видах: автоматической подчиняемости и каталепсии. Каталепсия состоит в том, что больной сохраняет длительно ту позу, хотя бы и самую неудобную, которую ему искусственно придали. Его телу можно придать любую форму, как будто оно из воска (почему этот симптом имеет еще другое название – восковая гибкость). Автоматическая подчиняемость является уже более высокой формой внушаемости, так как здесь автоматический ответ получается не на элементарное раздражение, а на дифференцированные психические комплексы, слова, приказы. Такие автоматические действия можно вызвать и примером – это так называемая эхопраксия (подражание движениям) и эхолалия (повторение сказанных слов).

Пониженная подчиняемость – больной не выполняет обращенное к нему приказание. Пониженная подчиняемость может достигнуть пределов так называемого негативизма, отрицательной внушаемости, сопротивления всякому влиянию и воздействию. При негативизме больные либо не делают того, что им предлагают (пассивный негативизм), либо выполняют действия, отличные от предлагаемых им (активный негативизм), либо делают противоположное тому, чего от них требуют (парадоксальный негативизм). Негативизм особенно характерен для шизофрении: больные не отвечают на приветствие, не подают руки, стискивают зубы, когда их просят открыть рот; требуют воды для питья, а когда ее приносят, выливают, отказываются от пищи, не отвечают на вопросы, вообще не говорят (мутизм).

Кататония нередко сочетается с манерностью и стереотипией. Под стереотипией понимают однообразное, длящееся иногда часы, дни и недели повторение одних и тех же действий, больные остаются в одном и том же положении.

Под манерностью понимают извращение простых действий: вычурная походка и мимика, гримасничание, своеобразная манера есть, подавать руку и проч. Например, больной-кататоник хватает тарелку с пищей и ест, закрывшись одеялом, в самой неудобной позе. Манерность может проявляться в рисунках, речи (больной создает неологизмы).

Расстройства сознания

Понятие сознания

К сложным формам психического функционирования, свойственным только человеку, принадлежит сознание. Сознание выступает как высшая, специфическая для человека форма отражательной и регулирующей его поведение психической деятельности.

Возникновение сознания у человека связано с социальной обусловленностью его жизни, с его трудовой деятельностью и общением с другими людьми при помощи словесно оформленной речи.

Понятие «сознание» и «психическая деятельность» не равнозначны. Сложная и дифференцированная психическая деятельность человека включает в себя сознание как одну из высших своих форм. Понятие психики шире, чем понятие сознания. У человека наряду с сознательными актами поведения могут быть и такие, которые осуществляются автоматически, без контроля сознания.

В психиатрической практике сознание обычно понимается как способность человека к установлению связи одновременно существующих и сменяющихся во времени психических процессов, которая обеспечивает правильное познание действительности и регулирование взаимоотношений с окружающим миром. Больной с расстроенным сознанием как бы отрешен от окружающего мира. Восприятия у него неотчетливы, мимолетны, текучи, искажены. Они могут быть и грубо нарушены, вплоть до полного их отсутствия. В силу этого картина окружающего мира для больного теряет свою цельность, единство, воспринимается им отдельными, не связанными друг с другом фрагментами, непоследовательно, отрывочно. Поэтому у больного в той или иной степени нарушена ориентировка на месте, во времени, окружающем и в самом себе или имеется полная дезориентировка.

Мышление у таких больных ослаблено или грубо нарушено. Оно лишено связности, последовательности. Способность к суждению может пострадать вплоть до полного ее отсутствия. В некоторых случаях у больных имеются только обрывки или хаос мыслей. Направленность мыслей иногда может сохраняться в пределах узкой жизненной ситуации, большей же частью она непостоянна, изменчива, случайна или ее совсем нет.

Все что происходит вокруг больного и с ним самим, его впечатления и переживания не фиксируются. Воспоминания же о болезненном состоянии, после выхода из него, неполны, смутны, расплывчаты или же полностью отсутствуют.

Основные формы нарушения сознания

Различают количественные и качественные формы нарушений сознания.

Уменьшение или выключение сознания в различной степени наблюдается при оглушенности, сопоре, коме. Такие нарушения сознания большей частью отмечаются при органических заболеваниях головного мозга (черепно-мозговая травма, опухоли и т. д.).

Оглушенное сознание

При этом нарушается отчетливость восприятий, резко затрудняются ответные реакции на внешние раздражения. Больные напоминают людей, которые плохо слышат, они как бы одурманены и с трудом воспринимают окружающие предметы и явления, не сразу отвечают на вопросы: приходится неоднократно повторять вопрос, чтобы получить ответ. Нередко больные воспринимают только сильные раздражители и совершенно не реагируют на слабые. Ориентировка в окружающей обстановке отсутствует. Продолжительность оглушенности сознания может быть различной. Известны случаи, когда оглушенность держалась в течение месяцев.

Сопорозное состояние (сопор)

Средняя степень помрачения сознания. Разумный контакт с человеком отсутствует. Больные находятся как бы в глубоком, непробудном сне. Внешние раздражители, обращение к ним, попытки вывести их из такого состояния обычными приемами пробуждения не имеют какого-либо эффекта. Только в ответ на сильные болевые раздражители больные совершают незначительные движения, появляется стон или гримаса боли, но тут же они впадают в свое прежнее состояние. Вступить с ними в контакт не удается.

Коматозное состояние (кома)

Самое тяжелое помрачение сознания. Никакого контакта с таким человеком нет. Он не реагирует ни на какие раздражители.

Общим для указанных форм нарушений сознания является отрешенность больных от внешнего мира, прекращение деятельности, ослабление или потеря контактов. При этом отсутствует продуктивная симптоматика (искаженные восприятия, расстройства мышления, бредовые идеи, извращенная деятельность).

Качественные формы нарушений сознания

Делирий, или делириозное сознание, – галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзорного образного бреда, двигательного возбуждения. О наличии делириозного состояния сознания говорят в тех случаях, когда на фоне нарушения сознания возникают яркие расстройства восприятия в виде наплыва галлюцинаций, преимущественно зрительных, ярких, подвижных, калейдоскопических, нередко сценических или устрашающих. Наблюдаются вкрапления в них отдельных бредовых идей. Появляются также эмоциональные нарушения в виде тревоги и страха. При делирии отмечается преимущественное нарушение предметной ориентировки при относительном сохранении личностной. Вот почему обычно делириант оказывается в центре тех драматических событий, которые разыгрываются в его сознании. С таким больным возможен временный, частичный контакт. Длительность делириозного состояния – несколько дней. После выхода из делирия наблюдается частичная амнезия, но только не к тем галлюцинациям, которые он переживал. Примером этого расстройства сознания является белая горячка (алкогольный делирий).

Онейроидное сознание – сновидное, грезоподобное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Занимает промежуточное положение между делирием и сновидением, В отличие от делирия при онейроидном расстройстве сознания переживания больных, к которым больной относится как зритель («позиция зрителя»), носят фантастический, сказочный, грезоподобный характер. Необычайные драматические события объединены единым, внутренне связанным сюжетом. Сцены, богатые обилием деталей, быстро сменяются, элементы реальной действительности вплетаются в патологические переживания (например, палата с койками превращается в тюремную камеру с местами для пыток). Во время онейроидного расстройства сознания поведение больного большей частью сходно с поведением спящего, которому снятся сны. Больной при этом нередко лежит неподвижно, с зачарованным выражением лица. Иногда наблюдается двигательное возбуждение кататонического типа. Воспоминания о переживаниях во время онейроидного состояния сознания, как правило, очень хорошо сохраняются, и по выходе из них больные ярко, красочно описывают эти переживания. К другим признакам онейроида относится внезапный (критический) выход из состояния и плохая ориентировка в окружающей обстановке. Наблюдается такое состояние при наркоманиях, шизофрении, мании.

Аментивное (спутанное) сознание. Помрачение сознания с преобладанием бессвязного (инкогерентного) речедвигательного возбуждения и растерянности. Это самая тяжелая форма расстройства сознания. При аменции утрачивается как предметная, так и личностная ориентировка. Контакт с больным невозможен. Отмечается наличие отрывочных, случайных галлюцинаций, преимущественно слуховых, бессвязность, спутанность мышления, речевых высказываний. В поведении больного отмечается хаотическое, бурное возбуждение. Длительность – до нескольких месяцев. При выходе из такого состояния наблюдается полная амнезия на период расстроенного сознания.

Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется более или менее выраженным сужением поля сознания. Больных, погруженных в сумеречное состояние, образно сравнивают с людьми, идущими по бесконечно длинному коридору. Они как бы видят только то, что непосредственно находится перед глазами, совершенно не замечая и не принимая во внимание всей окружающей обстановки. Сумеречное состояние сознания нередко осложняется иллюзорно-галлюцинаторными восприятиями, часто угрожающего характера. Для этого состояния характерно также наличие полной амнезии на период расстройства сознания. Наблюдается такое состояние при наркоманиях, шизофрении, мании.

Разновидностью такого нарушения сознания является сомнамбулизм (снохождение), известное под названием «лунатизм». Спящий человек бесцельно бродит по комнате, шарит руками по стене, перебирает вещи, лежащие на столе, а в некоторых случаях отправляется на улицу и совершает автоматического характера действия.

Близкая к сомнамбулизму форма расстроенного сознания описывается при эпилепсии под названием амбулаторного автоматизма, Возникая мгновенно, автоматизм выражается в том, что человек совершает иногда в неподходящей для этого обстановке ряд привычных действий.

Основные психопатологические синдромы

Астенический синдром

Ведущее проявление астенического синдрома – собственно астения, состояние нервно-психической слабости. Признаками последней являются повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного быстро истощается произвольное внимание и его концентрация, возникают и нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Повышенная утомляемость с ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению приводит к раздражительной слабости, которая выражается повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью. Наблюдается аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности, недовольства, слезливостью.

Астения проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности больных, что сопровождается сменой объектов и видов деятельности. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. Больные не могут долго работать вследствие появляющейся усталости, вялости, потребности в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия.

Астенический синдром включает обязательные симптомы – эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцеральные. Эмоционально-гиперэстетические симптомы проявляются раздражительной слабостью, при которой остро возникают кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам, эмоциональная лабильность, слабодушие. Настроение характеризуется мрачностью и капризностью, отмечаются нетерпимость, мучительность для больных ожидания, гиперестезия, головные боли. В редких случаях наблюдаются сенестопатии.

Вегетовисцеральные проявления характеризуются лабильностью деятельности сердечно-сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, небольшими колебаниями температуры тела, снижением либидо и потенции. Характерна повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам, нарушения сна (расстройства засыпания, частые пробуждения, ощущение разбитости и тяжести в голове по утрам).

Выделяют две формы астенического синдрома. При гиперстенической в клинической картине астенического синдрома преобладают эмоционально-гиперэстетические расстройства, а при гипостенической на первый план выступают проявления резко выраженной собственно астении.

Астенический синдром неспецифичен и наблюдается практически при всех психических заболеваниях (шизофрения, органические поражения головного мозга, эпилепсия, неврозы и психопатии). У соматических больных данный синдром также может отмечаться, особенно в период ухудшения состояния. Астенический синдром является сущностью астенического невроза (неврастении), в развитии которого выделяют три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический. Для шизофренической астении характерно нарастание тяжести ее проявлений, что не зависит от умственного напряжения, выраженная неадекватность раздражительности больных, падение активности, сужение круга побуждений, аутизация.

Считают, что астенический синдром возникает как приспособительная реакция в связи с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, интоксикациях, нарушении кровоснабжения мозга.

Синдромы навязчивостей

Синдромы навязчивостей обычно протекают на фоне астении и встречаются в двух основных вариантах: обсессивном и фобическом.

При обсессивном синдроме в клинической картине ведущими и основными симптомами являются навязчивые сомнения, счет, воспоминания, контрастные и абстрактные мысли, «умственная жвачка», влечения и двигательные ритуалы при осознании больными их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей больные бессильны в своих попытках их преодолеть.

К дополнительным симптомам относятся тягостные состояния душевного дискомфорта, эмоционального напряжения, бессилия и беспомощности их преодоления.

В изолированном виде (без фобий) синдром встречается при психопатиях, органических заболеваниях головного мозга, вялотекущей шизофрении.

Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного), и навязчивости аффективно нейтрального содержания.

Чувственные навязчивости включают навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.

Навязчивые сомнения характеризуются возникающей вопреки логике и разуму неуверенностью в правильности совершаемых или совершенных действий (выключены ли электроприборы, заперта ли дверь и др.).

Навязчивые воспоминания проявляются упорными, неодолимыми тягостными воспоминаниями о каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событиях, которые доминируют в сознании больного, несмотря на его усилия и старания не думать о них.

Навязчивые влечения встречаются в виде тяги больного к совершению того или иного опасного, запретного действия, сопровождаемой чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него.

Навязчивые представления характеризуются возникновением ярких картин, содержание которых могут составлять возможные результаты навязчивых влечений, совершенных поступков, неправдоподобные, часто абсурдные ситуации, которые больные принимают за действительные (похороненный родственник был живым). В некоторых случаях навязчивости могут приобретать характер сверхценных образований, а иногда и бреда.

Навязчивости включают также навязчивое чувство антипатии, навязчивые хульные и кощунственные мысли, а также навязчивые действия (действия, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия).

Навязчивости аффективно-нейтрального содержания проявляются навязчивым мудрствованием, навязчивым счетом, навязчивым воспоминанием нейтральных событий, формулировок и др.

Фобический синдром проявляется в разнообразных навязчивых страхах, которые выступают в качестве ведущих и основных его симптомов. Синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт, на фоне которых остро проявляется страх (фобия), охватывающий больного в определенных условиях.

Вначале возникает монофобия, которая обычно с течением времени обрастает другими, близкими и связанными с ней по содержанию. К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. Нозофобии наиболее разнообразны и встречаются в виде кардиофобии, канцерофобии и проч. Эти фобии обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобии). И, наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобии).

Навязчивые страхи часто сопровождаются развитием ритуалов – действий, имеющих значение заклинаний, которые производятся несмотря на критическое отношение к фобии. В ряде случаев ритуалы дают больным некоторое кратковременное облегчение и снимают душевный дискомфорт. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует многие годы.

Навязчивости обычно характеризуют группу невротических расстройств, но могут возникать и в картине аффективного состояния, чаще депрессии, входя в ее структуру либо выступая в качестве ее эквивалента. Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, но наиболее полно представлен при неврозе навязчивых состояний, когда он сопровождается эмоциональной подавленностью.

При органических заболеваниях головного мозга фобии вначале выступают как навязчивости, принимая затем характер насильственности.

При шизофрении с течением времени фобии приобретают систематизированный характер, содержание их становится крайне отвлеченным, малопонятным, вычурным, формируются ритуалы первого, второго и так далее порядка. В них выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха). В дальнейшем они могут приобретать черты сверхценных идей или двигательных стереотипий.

Истерические синдромы

Истерические синдромы включают полиморфные и вариабельные функциональные психопатологические образования, которые проявляются индивидуальным сочетанием пяти основных компонентов: психических, вегетовисцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств. Для истерических синдромов характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или желательность» истерических проявлений). Кроме этого истерические синдромы могут включать отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или физиологического состояния (например, беременности).

Истерические синдромы могут проявляться в виде истерических припадков, истерических сумеречных состояний, истерических амбулаторных автоматизмов и фуг, синдрома Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизма и других расстройств.

Психические расстройства могут проявляться в виде фобий, субдепрессий, психогенных амнезий, патологической лживости, ипохондрических переживаний, эмоциональной лабильности, слабодушии, астении, повышенной чувствительности и впечатлительности, демонстративных суицидальных высказываний и попыток, аффективно-непоследовательного мышления.

Вегетовисцеральные расстройства наиболее постоянны и многообразны. У больных отмечаются спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм, лабильность пульса и АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, нерегулярные колебания температуры, разнообразные нарушения менструальной и половой функции, ложная беременность и др.

Двигательные расстройства отмечаются в виде большого классического истерического припадка, моторной бури, дуги, клоунады и прочее, истерических параличей и парезов, часто не соответствующих анатомо-физиологическим закономерностям, паралича голосовых связок, проявляющегося афонией, ступора. Характерны контрактуры (кривошея, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов), гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия.

Как правило, истерический припадок возникает внезапно и проявляется разнообразными сложными выразительными движениями: больные стучат ногами, простирают руки, рвут на себе волосы, одежду, стискивают зубы, дрожат, катаются по полу, выгибаются всем телом, опираясь на затылок и пятки («истерическая дуга»), плачут, рыдают, кричат, повторяют одну и ту же фразу. В отличие от эпилептического припадка у больных в положении лежа мышечная сила и движения сохранены в полном объеме.

После истерических припадков, а также независимо от них могут наблюдаться гиперкинезы: тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц лица. Гиперкинезы исчезают во сне, при отвлечении внимания ослабевают, а при волнении больного усиливаются.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми– и параплегии, могут сопровождаться расстройствами чувствительности, которые часто могут не соответствовать анатомической иннервации. Характерны расстройства походки, известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранности активных и пассивных движений.

Сенсорные расстройства встречаются в виде разнообразных парестезий, тактильной, температурной или болевой гипер-, гипо– или анестезии. Расстройства чувствительности у таких больных принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п.

В клинике встречаются истерические боли (головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии), истерические выпадения функции органов чувств (концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса).

Речевые расстройства наблюдаются в виде истерического заикания, дизартрии, афонии (утрата звучности голоса), мутизма, порой сурдомутизма (глухонемота), афазии. Истерическая афония отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту.

К истерическим расстройствам относится также склонность к самовнушению и псевдологии по поводу мнимых заболеваний или повреждений с повторными обращениями в медицинские учреждения (синдром Мюнхгаузена).

Истерические сумеречные состояния – своеобразные расстройства, которые проявляются яркими галлюцинациями, замещающими реальность. Больные в таких случаях ведут себя демонстративно, выразительно, театрально (разыгрывают сцены, в которых обыгрывается предшествовавшая состоянию травмирующая ситуация). В структуре сумеречного состояния могут возникать нестойкие, несистематизированные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут продолжаться по нескольку дней, а после выхода из такого состояния у больных обычно наступает полная амнезия.

Для истерических амбулаторных автоматизмов и фуг характерно нарушение сознания различной глубины, на фоне которого больные совершают достаточно сложные, но привычные действия и поступки (амбулаторные автоматизмы), либо бесцельные, но внешне целесообразные внезапные действия (фуги).

Один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания – синдром Ганзера – проявляется тем, что больные не могут ответить на элементарные вопросы, выполнить простое действие, решить несложную арифметическую задачу. Ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопросов, а в их поступках можно проследить общее направление требуемого действия (при просьбе зажечь спичку больной чиркает ею о коробок, но другим концом).

При синдроме Ганзера отмечается дезориентировка в окружающем, безразличие к происходящему. Больные либо бессмысленно смеются, либо бывают суетливы, непоседливы, иногда выглядят испуганными.

Продолжительность синдрома Ганзера составляет несколько дней, а после выхода из него наблюдается амнезия.

Псевдодеменция характеризуется менее глубоким сумеречным помрачением сознания, чем при ганзеровском синдроме. У больных также отмечается растерянность, невозможность разобраться в окружающей ситуации, они бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза; то смеются, то подавлены; не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с тем могут неожиданно правильно ответить на сложный вопрос.

Различают депрессивную форму псевдодеменции, при которой больные вялы, подавлены, адинамичны, и ажитированную форму, при которой они суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Нелепое, не соответствующее психике взрослого человека ребячливое поведение, проявляющееся детскими манерами, жестами, шалостями, обозначают термином пуэрилизм. Наряду с детскими чертами поведения у больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Пуэрилизм по сравнению с псевдодеменцией имеет более затяжное течение.

Истерический ступор – состояние, которое проявляется обездвиженностью и мутизмом. Для него характерна аффективная неустойчивость, которая связана с изменением окружающей обстановки и проявляется разнообразными эмоциональными реакциями.

В клинике истерического ступора могут отмечаться отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма (больные бессмысленно таращат глаза, выражение их лица по-детски наивно). Истерический ступор развивается чаще постепенно, на фоне псевдодеменции и пуэрилизма, течение затяжное.

Деперсонализационно-дереализационные синдромы

Синдром деперсонализации проявляется нарушением самосознания, искаженным восприятием собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений.

Деперсонализация часто сопровождается признаками дереализации, проявляющимися изменением восприятия окружающего мира.

Деперсонализация может проявляться отчуждением чувств, мыслей, действий, расщепленим собственного «Я».

Для деперсонализационных расстройств характерна повышенная рефлексия с подробным изложением больными своих ощущений и переживаний, попытками их анализировать.

При состояниях деперсонализации в сочетании с дереализацией наряду с изменением самосознания окружающие мир и обстановка воспринимаются больными неотчетливо, неясно, безжизненно, нереально.

Данный синдром может встречаться самостоятельно, а также входить в структуру других психопатологических состояний. Выделяют аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую деперсонализацию.

Аллопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой онтогенетически ранних чувственных форм самосознания. У больных наблюдается чувство утраты активности, единства своего «Я», возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения совершаются как бы автоматически. В последующем утрачивается чувство единства своего «Я», появляется ощущение раздвоенности, когда больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. Выраженное развитие психопатологической структуры деперсонализации характеризуется исчезновением своего «Я», которое превращается в «ничто».

Могут присоединяться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации, которые носят яркий чувственный характер, часто сочетаясь с обсессиями, субдепрессией, вегетативными проявлениями. Характерна болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания больных. Указанные расстройства встречаются как преходящие приступы или в виде длительных стабильных состояний.

Данный вариант деперсонализации может встречаться при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, пограничных состояниях, неврозоподобной шизофрении.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой преимущественно наиболее поздних онтогенетически идеаторных форм самосознания, что проявляется в чувстве нарастающей потери индивидуальной специфичности, коммуникативности.

У больных возникает ощущение собственной измененности, интеллектуального и духовного оскудения, что затрудняет контакты с окружающими. В последующем наблюдается чувство полной утраты представления о своем «Я», собственного мировоззрения, взглядов, суждений. В качестве дополнительных симптомов могут отмечаться тоска или тревога. Явления соматопсихической деперсонализации и дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо.

Деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В последующем критика утрачивается или становится формальной. Данный вариант отмечается при вялотекущей шизофрении, шизоидной психопатии.

Соматопсихическая деперсонализация характеризуется возникновением чувства отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов, когда утрачивается их чувственная яркость. Такой вариант деперсонализации может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии), в отсутствии субъективного чувства облегчения и удовлетворения после приема пищи, дефекации или мочеиспускания.

Наиболее часто соматопсихическая деперсонализация встречается при органических поражениях головного мозга, эндогенных депрессиях, неврозах, вялотекущей и неврозоподобной шизофрении.

Анестетическая деперсонализация – болезненное психическое бесчувствие, проявляется ощущением постепенного оскудения эмоций с последующей полной их утратой. При этом больные тяжело переживают ощущение утраты способности к эмоциональным переживаниям. После периода снижения интенсивности эмоциональных процессов появляется мучительное чувство полной утраты эмоций, когда больные теряют способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть, грусть. На этом фоне могут отмечаться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации.

Данный вариант часто встречается при депрессивных состояниях, психопатиях и органических заболеваниях головного мозга.

Бредовая деперсонализация может наблюдаться в рамках синдрома Кандинского – Клерамбо или при онейроидно-бредовых состояниях.

Синдром дереализации включает искаженное восприятие объективной реальности в целом без нарушения восприятия отдельных параметров ее объектов (формы, величины, взаимного расположения, цвета и т. д.), сопровождаемое чувством безжизненности, нереальности, чуждости. При этом возможны нарушения восприятия течения времени (брадихрония, тахихрония – соответственно, замедление и ускорение течения времени).

Синдром дереализации чаще наблюдается в совокупности с одним из вариантов деперсонализации.

К разновидностям данного синдрома относят явления «не слышанного» (jamais entendu), «не испытанного и не пережитого» (jamais vecu), «уже виденного» – (deja vu), «уже слышанного» (deja entendu). У больных могут также отмечаться явления «испытанного и пережитого» – (deja vecu) – кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в незнакомой ситуации у больного возникает ощущение, что она знакома, что он в ней уже находился прежде); «никогда не виденного» (jamais vu) – кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в знакомой ситуации возникает ощущение, что попал в нее впервые.

Явления дереализации, как и деперсонализационные расстройства, могут возникать в структуре сложных депрессивных и других синдромов, сопровождаясь в некоторых случаях растерянностью, чувством страха и двигательным беспокойством.

Синдром психосенсорных нарушений

Данный синдром включает состояния, при которых наблюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение увеличения или уменьшения тела самого больного или его отдельных частей. Для данного психопатологического состояния характерно пароксизмальное течение, на всем протяжении болезни пациенты сохраняют к ней критическое отношение.

Психосенсорные расстройства являются следствием местных органических поражений нижнетеменных, теменно-затылочных долей головного мозга, зрительного бугра и его связей с нижнетеменными отделами мозга, расстройств ликворо– и кровообращения в этих же областях головного мозга. Наблюдается при эпидемическом энцефалите, арахноэнцефалитах, сифилисе мозга, опухолях и проч. Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсонализации и дереализации. Их наблюдают в картине невротических и аффективных заболеваний. Иногда они входят в структуру более сложных синдромов.

В клинической картине психосенсорного синдрома различают метаморфопсии, порропсии и дисмегалопсии. Метаморфопсии – искажения восприятия величины предметов. К метаморфопсиям относят макропсии и микропсии. При макропсии предметы представляются больному в увеличенном виде, при микропсии величина предметов кажется резко уменьшенной. При развитии порропсий больные ощущают изменение величины окружающего пространства, при этом предметы кажутся чрезмерно удаленными или приближенными. Могут отмечаться также дисмегалопсии, когда предметы воспринимаются перекрученными вокруг вертикальной или горизонтальной оси, расстройства схемы тела (аутометаморфопсии), ощущения увеличения собственного тела или его частей (аутомегаломорфопсии).

Синдром импульсивных влечений

Синдром импульсивных влечений характеризуется внезапно возникающими стремлениями больных к совершению какого-либо действия. Такие стремления овладевают сознанием, рассудком больного и обусловливают его поведение.

В типичных случаях импульсивные поступки реализуются без внутренней борьбы и сопротивления, но иногда развитию их предшествует борьба мотивов, продолжающаяся до нескольких часов. Большинство пациентов в это время пытаются переключить внимание на какую-нибудь деятельность, представляют последствия совершенного поступка. Несмотря на попытки отвлечься внутреннее напряжение у больных нарастает, вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения. После реализации влечения у больных наступает кратковременное состояние «снятия напряжения», за которым следует депрессия, апатия. В некоторых случаях возникает приподнятый фон настроения с элементами экстатичности, который в дальнейшем сменяется депрессией с идеями самообвинения.

Импульсивное влечение может сопровождаться растерянностью больных, деперсонализацией, развитием сенестопатий и вегетативных реакций.

Наиболее распространенными формами импульсивных влечений являются дромомания (непреодолимое стремление и бродяжничеству), клептомания (стремление к воровству), дипсомания (влечение к употреблению спиртных напитков), пиромания (стремление к поджогу), гомицидомания (влечение к убийству), а также «симптом Плюшкина» (патологическое влечение к собиранию различных, часто ненужных, вещей) и др.

Импульсивные влечения могут возникать при аффективных состояниях (депрессии, гипомании) и личностных расстройствах.

Синдром сверхценных идей

Данное состояние характеризуется возникновением у больных суждений на основе реальных обстоятельств и действительных фактов, которые приобретают в сознании больного доминирующее положение, не соответствующее их настоящему, истинному значению. Такие суждения имеют выраженную аффективную окраску.

Классическим примером сверхценных идей может быть открытие, проект или изобретение, которые имеют для авторов важнейшее, целеполагающее значение. Внедрение данных разработок, по мнению автора, должно осуществляться немедленно и как можно более широко. При этом не учитываются реальные потребности в указанном проекте, его недостатки, отсутствие потребностей в нем. Все возражения со стороны больной расценивает как несправедливое отношение к его деятельности. При этом внутреннее переживание ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает аффективный компонент. Это приводит к нарастанию кверулянтной борьбы (сутяжничеству) больного с целью восстановления «справедливости», наказания «обидчиков», признания проекта, изобретения, открытия.

При депрессивных состояниях могут отмечаться сверхценные идеи, связанные с бредом самообвинения, когда больные обвиняют себя, как правило, в незначительном поступке, имевшем место в далеком прошлом.

В отличие от бреда толкования (интерпретативного) в основе сверхценных идей лежат реальные факты и события.

С течением времени при благоприятных условиях сверхценные идеи могут исчезать, в то время как бредовые идеи имеют тенденцию к дальнейшему развитию.

Ипохондрический и сенестопатический синдромы

Данные синдромы проявляются повышенной озабоченностью состоянием своего здоровья, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований.

При развитии ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, проводят повторные консультации и дополнительные исследования. Больные считают, что заболевание у них не диагносцируется в связи с умышленным нежеланием их обследовать, низкой квалификацией врачей.

Ипохондрический синдром может проявляться в навязчивостях, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться от навязчивых мыслей не в состоянии. Довольно часто данные расстройства сопровождаются развитием паранойяльного синдрома, когда пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них тяжелого заболевания, приводя соответствующие «доказательства».

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского – Клерамбо), когда у больного возникает убеждение, что его болезнь развилась в результате воздействия на его организм излучения, гипноза, электрического тока и т. д. Ипохондрический бред может проявляться убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными различными методами недоброжелателями. Бред может приобретать характер фантастического, когда больные уверены, что у них отсутствуют внутренние органы (сердце, легкие, печень, желудок), либо проявляться идеями отрицания физического «Я» (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности – ипохондрический вариант синдрома Котара).

Сенестопатический синдром – состояние, при котором больной испытывает неопределенные мучительные, тягостные, неприятные ощущения (сдавливание, стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т. п.), которые могут локализоваться в различных частях тела, конечностях, внутренних органах. Несмотря на проводимые тщательные исследования современными диагностическими методами выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти ощущения, не удается.

В случаях когда описываемые болезненные ощущения имеют характер «сделанности», вызваны действием посторонней силы (гипноз, колдовство и т. д.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях психического автоматизма.

Сенестопатический синдром встречается при ипохондрическом (паранойяльном) развитии личности, шизофрении.

Аффективные синдромы

Типичные аффективные синдромы включают симптомы расстройства эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо– или гипербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение), причем на первый план выступают эмоциональные расстройства. Для этих синдромов характерна также пониженная или повышенная самооценка, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

Типичные аффективные синдромы чаще встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенности включают соматовегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова. В этот симптомокомплекс входят склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела, суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Атипичные аффективные синдромы проявляются появлением необязательных симптомов: тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации, кататонические симптомы и проч. При этом наблюдается неравномерность выраженности типичных симптомов, значительное изменение содержания ведущего симптома. Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

Синдром депрессии

Типичная депрессия характеризуется классической депрессивной триадой, которая представлена сниженным настроением (гипотимия), моторной и идеаторной заторможенностью.

Для депрессивных состояний, выраженных в малой степени, характерны колебания настроения в течение суток с уменьшением степени выраженности депрессии в вечернее время. У больных появляется немотивированная неприязнь к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня.

Отмечаются также расстройства сна в виде бессонницы, неглубокого сна с частыми пробуждениями, отсутствие чувства высыпания.

Депрессии сопровождаются различными соматическими расстройствами, среди которых повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, замедление пульса, запоры, нарушения менструального цикла и аменорея у женщин, отсутствие аппетита и снижение массы тела.

Депрессивные состояния принято разделять на простые и сложные, в рамках которых рассматриваются все психопатологические варианты депрессивного синдрома, а также на затяжные (протрагированные) и хронические депрессии. Затяжные, или протрагированные, депрессии могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины, и полиморфную, если картина депрессии видоизменяется.

К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии.

Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются сниженным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. На фоне подавленного настроения отмечается гнетущая безысходная тоска, которая часто сопровождается неприятными, тягостными физическими ощущениями (витальная тоска) в эпигастральной области, в области сердца. Окружающее воспринимается больными в мрачном свете, все, что раньше радовало больного или доставляло ему удовольствие, теряет всякий смысл.

Прошлое представляется как сплошная цепь ошибок и неудач, а в памяти всплывают только былые несчастья, обиды. Больные пессимистично оценивают свое будущее, которое представляется безысходным и мрачным.

Характерен внешний облик больных: целые дни они проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное. Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней степени тяжести депрессии. Речь больных замедленная, тихая, они испытывают трудности в переработке новой информации, жалуются на забывчивость, невозможность сосредоточиться.

Классические варианты меланхолических депрессий характерны для среднего возраста. В молодом возрасте в начальные периоды депрессий отмечаются рефлексия, выраженные дисфорические расстройства, апатия. Типичные меланхолические депрессии характерны для зрелого и позднего возраста.

Тревожные депрессии могут быть тревожно-ажитированными и заторможенными. Тревожно-ажитированные депрессии характеризуются двигательным возбуждением, ускоренной речью. При таких состояниях встречается нигилистический бред и синдром Котара. Психопатологическая картина при заторможенных депрессиях включает тревогу витального характера, двигательную заторможенность, тревожно-тоскливое содержание мышления без изменения его темпа. Могут отмечаться чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.

Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни явлений психической анестезии, что проявляется утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо-анестетическими и тревожно-анестетическими.

При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства являются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стертыми или отсутствуют. У части больных встречаются деперсонализационные расстройства, адинамия, интерпретативный ипохондрический бред.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с неприятными ощущениями, локализованными в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, адинамия.

Типичными признаками тревожно-анестетических депрессий являются ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, суицидальные мысли, идеи самообвинения. В вечерние часы у больных тревога усиливается. Часто в картине тревожно-анестетических депрессий наблюдается состояние ощущения внутренней пустоты, отмечаются разнообразные деперсонализационные расстройства.

Адинамические депрессии проявляются слабостью, вялостью, бессилием, невозможностью выполнения физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремлений. Адинамические депрессии встречаются в идеаторной, моторной и сочетанной формах. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собственно депрессией, настроение снижено, больные высказывают идеи неполноценности. Адинамия выражается в ощущении упадка сил, умственного истощения, бессилия. Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной слабости и бессилия. Больные испытывают чувство внутреннего беспокойства и напряжения, моторная заторможенность преобладает над идеаторной, отмечаются бредовые идеи собственной неполноценности. Отчетливо выражены соматические признаки депрессии (расстройства сна, аппетита, снижение массы тела).

Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной, так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место занимают тревога, чувство тоски неопределенного характера. Депрессивная триада отмечается дисгармоничностью – значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной. Отчетливые суточные колебания в состоянии отсутствуют. Идеи самообвинения для этого варианта нехарактерны, и представления о собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе. Адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу. Отмечаются выраженные соматические расстройства.

В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственной или физической работы в результате отсутствия желаний и стремлений к деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Для этого варианта депрессий характерно преобладание апатии над другими проявлениями депрессивного синдрома. Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.

Апатомеланхолические депрессии характеризуются пониженным настроением с тоской, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но на первый план выступают проявления апатии. Апатоадинамические депрессии проявляются сочетанием апатии с адинамией, а тоска и тревога нетипичны.

Дисфорические депрессии проявляются возникновением на фоне пониженного настроения злобного, раздражительного, агрессивного состояния. Причиной раздражения больных могут внезапно становиться нейтральные прежде предметы и ситуации.

В клинической картине простых депрессий могут встречаться галлюцинаторные, бредовые и кататонические состояния, когда наряду с подавленностью, тоской и тревогой появляются вербальные галлюцинации угрожающего или императивного характера, идеи воздействия, преследования, виновности, ущерба, разорения и др.

К сложным депрессиям относят сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они отличаются значительным полиморфизмом проявлений и изменчивостью.

При сенестоипохондрических депрессиях собственно аффективные расстройства отступают на второй план, а ведущими становятся неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой причудливого содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия.

В структуре депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое место занимают кататонические расстройства – от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры и негативизма до субступора и ступора.

Маниакальный синдром характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и повышенным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Больные оптимистичны, веселы, отвлекаемы, их внимание изменчиво, суждения поверхностны, они ощущают необычайную силу, бодрость, прилив энергии. Они пытаются взяться сразу за массу дел, не доводя ни одно из них до конца, склонны к бездумным и беспорядочным тратам, совершают ненужные покупки, вмешиваются в дела окружающих и т. д.

Темп мышления ускорен, отмечается гипермнезия, больные многоречивы, говорят без умолку, отчего их голос становится хриплым, поют, читают стихи. Часто мышление резко ускоряется с развитием скачки идей в виде непрерывной смены одной незаконченной мысли другой. Высказывания сбивчивы и непоследовательны, часто бессвязны. Все происходящее вокруг привлекает внимание и вызывает интерес больного, но на короткое время, вследствие изменчивости внимания, которая может быть выражена настолько сильно, что больной последовательно фиксирует и комментирует все, что попадает в его поле зрения (сверхизменчивость внимания, симптом гиперметаморфоза).

Больным свойственна переоценка возможностей собственной личности, проявляющихся в незаурядных способностях, талантах исследователя, артиста, писателя и так далее (нестойкие сверхценные идеи величия). Внешне больные выглядят помолодевшими, аппетит повышен, отмечается сокращение продолжительности сна или упорная бессонница, повышенная сексуальность. При маниакальных состояниях отмечаются учащение пульса, гиперсаливация, а у женщин нарушается менструальный цикл.

Маниакальные синдромы делят на простые и сложные. Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний связано с преобладанием в структуре синдрома одного из компонентов маниакальной триады либо с появлением расстройств, видоизменяющих характер маниакального синдрома.

Непродуктивная или веселая мания проявляется преобладанием у больных веселого настроения, спутанная – резким ускорением ассоциативного процесса, достигающего степени бессвязности, и стремления к деятельности вплоть до беспорядочного, хаотического возбуждения. Преобладание в картине мании раздражительности и гневливости свидетельствует о гневливой мании, которая может переходить в маниакальное буйство – возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями.

Психопатоподобные маниакальные состояния отличаются нестойкостью маниакального аффекта, отсутствием стремления к деятельности, отвлекаемостью, раздражительностью и агрессивностью чаще в отношении родных и близких.

При сложных маниакальных синдромах психическая деятельность значительно нарушается, с развитием галлюцинаций, бреда, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств. Выделяют бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом.

Бредовые маниакальные состояния характеризуются развитием на фоне маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического автоматизма без помрачения сознания.

Маниакальные состояния с дурашливостью проявляются повышением настроения, склонностью к нелепым и плоским шуткам, клоунаде, гримасничаньям и т. д. Возможно развитие бредовых идей, вербальных галлюцинаций, психических автоматизмов, в сочетании с явлениями пуэрилизма и псевдодеменции.

Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда обращают на себя внимание экстатическим оттенком повышенного настроения, экзальтированностью и многоречивостью больных. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет больной; содержанием разыгрываемой пьесы обычно бывают героические поступки, якобы совершенные больным в прошлом. Нередко маниакальные состояния с острым фантастическим бредом и идеями величия сопровождаются развитием вербальных псевдогаллюцинаций (острая маниакальная псевдогаллюцинаторная парафрения) или конфабуляций фантастического содержания (острая маниакальная конфабуляторная парафрения).

Маниакальные состояния с развитием онейроидно-кататонических расстройств сопровождаются развитием онейроида после предшествовавшего состояния острого чувственного и острого фантастического бреда.

Паранойяльный синдром

Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, связан с нарушением абстрактного познания действительности, когда бредовые идеи строятся на доказательствах, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются односторонне.

К типичным проявлениям относят эмоциональную заряженность бреда, соответствующую его содержанию, бредовое поведение больных, которое соответствует не только содержанию, но и выраженности бреда.

Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро. Хроническая форма синдрома отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием изменений личности. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет характерную динамику. Как правило, вначале возникает монотематический систематизированный бред, в содержании которого нередко находят отражение реальные события. При этом в его развитии можно выделить ряд этапов:

1) бредовое настроение – недифференцированное состояние внутреннего беспокойства, предчувствия надвигающейся опасности, реальная действительность кажется больному враждебной, загадочной, несущей угрозу;

2) бредовое восприятие – малодифференцированное состояние внутреннего беспокойства с выделением отдельных событий, явлений, объектов, на которых постепенно фиксируется внимание пациента и которым придается не соответствующее действительности значение;

3) бредовое толкование – патологическое объяснение разрозненных фактов и явлений без объединения их единой системой доказательств;

4) кристаллизация бреда – болезненное объединение разрозненных событий, происшествий, фактов единой, разработанной и продолжающей разрабатываться системой устойчивых доказательств. После кристаллизации бреда сразу наступает улучшение субъективного эмоционального состояния больных, меняется поведение. Больные полностью захвачены переживаниями, которые приобретают доминирующее значение в их сознании. Паранойяльный бред разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения и факты связываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах со стороны какого-либо лица; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющийся убежденностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием и др. Деятельность больных подчинена болезненным идеям и устремлена на их реализацию, а также сбор новых доказательств. Такой вариант паранойяльного синдрома носит название рудиментарного.

При постепенном развитии паранойяльного синдрома через этапы сверхценных образований и сверхценного бреда сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований.

В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности, преследования или реформаторства (монотематический бред), в других бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно (политематический бред). Различное содержание бреда может быть объединено в единую систему или существовать изолированно.

Последующее развитие паранойяльного синдрома с хроническим течением сопровождается угасанием симптоматики с ее редукцией, что связано с постепенным уменьшением напряженности аффекта и упорядочением поведения, либо приобретает стационарное течение, при котором бред остается монотематичным и актуальным на протяжении длительного времени без признаков его трансформации в иные бредовые идеи. Редуцирующийся и стационарный варианты паранойяльного синдрома с хроническим течением встречаются при реактивных состояниях. Трансформация симптоматики наблюдается при непрерывно текущей шизофрении.

Развитие политематичности не является признаком усложнения синдрома, сохраняющего свою моносимптоматичность и продолжающего исчерпываться систематизированным бредом.

Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение: высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабулами бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости синдрома и возможности трансформации его в другие, более тяжелые и сложные состояния.

Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью: одни борются с преследователями или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей; другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого соперника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз, и т. д. Таким больным свойственна обстоятельность мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или распространяющаяся на мышление в целом.

Для острой формы паранойяльного синдрома характерны внезапное и быстрое формирование бредовой системы, возможность развития эпизодов острого чувственного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств. Ведущий симптом – остро возникающий интерпретативный бред (отравления, ущерба, ревности, преследования, ипохондрический), реже – эротический, реформаторства. Бред имеет тенденцию к систематизации, но полной завершенности, стройности, законченности разработки системы доказательств не возникает. Обязательные симптомы – аффективные расстройства (эмоциональное напряжение, тревога, страх), соответствующие содержанию бреда, бредовое поведение, растерянность большей или меньшей степени выраженности. Могут встречаться рудиментарные и эпизодические истинные и ложные галлюцинации, автоматизмы. Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, реже при реактивном психозе.

Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского – Клерамбо)

Синдром складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. При развитии бредовых идей больной может ощущать воздействие, осуществляемое различными способами, – от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т. д.).

Явления психического автоматизма проявляются у больных ощущением овладения, которое возникает при мнимом воздействии на больного. Выделяют 3 типа психического автоматизма: идеаторный, или ассоциативный; сенсорный, или сенестопатический; моторный, или кинестетический.

Идеаторные, или ассоциативные, автоматизмы возникают в результате мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Наиболее простым проявлением идеаторных автоматизмов является ментизм – непроизвольное течение мыслей и представлений и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим, о чем он узнает по их высказываниям, поведению, намекам, содержанию разговоров. К идеаторным автоматизмам относится также звучание мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове; этому расстройству предшествует «шелест мыслей» – тихое и неотчетливое их звучание. Впоследствии у больных развивается симптом «отнятия мыслей», при котором у больного мысли исчезают из головы, а также феномен «сделанных мыслей» – убеждение, что его мысли принадлежат посторонним лицам. Могут отмечаться «сделанные сновидения», проявляющиеся сновидениями с особым значением, вызываемые также при помощи воздействия. Характерным симптомом является также симптом разматывания воспоминаний, когда больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие воспоминания. Идеаторные автоматизмы включают феномен «сделанных» настроения, чувств (больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне).

Сенестопатические, или сенсорные, автоматизмы проявляются крайне неприятными ощущениями, возникающие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Они могут быть разнообразными и проявляются чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях, часто бывают необычными, вычурными, своеобразными (перекручивание, пульсация, распирание и т. д.).

При развитии кинестетических, или моторных, автоматизмов у больных появляется убеждение, что совершаемые ими движения производятся помимо их воли под влиянием извне. Больные утверждают, что их действиями руководят, двигают конечностями, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают их способности произвольных движений. К кинестетическим автоматизмам относятся речедвигательные автоматизмы, при которых больные утверждают, что их языком управляют, говорят, а слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам.

Часто явления психического автоматизма возникают в определенной последовательности: вначале развиваются идеаторные автоматизмы, далее сенестопатические и, наконец, кинестетические.

Галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского – Клерамбо характеризуется также псевдогаллюцинациями. Они могут быть зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми, тактильными, висцеральными, иметь характер сделанности. К зрительным псевдогаллюцинациям относят сделанные видения: образы, лица, панорамические картины, которые показывают больному, как правило, его преследователи при помощи тех или иных аппаратов. Слуховые псевдогаллюцинации – шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру; они могут доноситься извне или локализоваться в голове, теле; иметь императивный и комментирующий характер, принадлежать знакомым и незнакомым лицам, быть мужскими, женскими, детскими. Обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации также имеют характер сделанности.

Выделяют галлюцинаторный и бредовой варианты описываемого синдрома, в зависимости от превалирования в клинической картине галлюцинаторных или бредовых расстройств. При галлюцинаторном варианте преобладают псевдогаллюцинации, а бредовые расстройства и явления психического автоматизма выражены в меньшей степени. Если в статусе больного на первый план выступают бредовые идеи преследования и воздействия, психические автоматизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства отсутствуют или выражены минимально, то состояние определяют как бредовой вариант галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Встречается и так называемый инвертированный вариант синдрома Кандинского – Клерамбо, который проявляется способностью самих больных воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поведение, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или хронически. При остром течении галлюцинаторно-параноидные синдромы отличаются большой чувственностью бредовых расстройств и отсутствием тенденции последних к систематизации, достаточной выраженностью всех типов психических автоматизмов, аффектом страха и тревоги, растерянностью, кататоническими расстройствами. При хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях отсутствуют растерянность, яркость аффекта, имеется систематизация или склонность к систематизации бредовых расстройств. Явления психического автоматизма возникают не одномоментно, а в определенной последовательности: идеаторные, сенестопатические, кинестетические.

Галлюцинаторный синдром (галлюцинозы)

Галлюцинации – это восприятия, появляющиеся без наличия действительного объекта, имеющие характер объективной реальности, чувственно яркие, проецирующиеся вовне, вытесняющие действительные впечатления и возникающие непроизвольно.

Многие состояния, которым свойственны наплывы галлюцинаций, не могут быть расценены как галлюцинозы (делирий, галлюцинаторные варианты сумеречных состояний), так как они развиваются в картине состояний, квалифицируемых как синдромы помрачения сознания.

Данный психопатологический синдром проявляется обильными галлюцинациями, возникающими в одном, реже – в двух и более анализаторах. Кроме галлюцинаций часто возникают аффективные расстройства, острый чувственный бред и психомоторное возбуждение, соответствующие по содержанию галлюцинациям. В картине галлюцинозов могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Развитие бреда в этих случаях является особенностью саморазвития галлюцинаторного синдрома. При этом многие галлюцинозы несмотря на многолетнее течение часто не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда.

У больных могут возникать психосенсорные расстройства, сенестопатии. Галлюцинозы возникают на фоне формально ясного сознания. Галлюцинозы делятся по динамике на две большие группы – острые и хронические.

Острый галлюциноз имеет непродолжительный (до нескольких суток) продромальный период, в который возникают эмоционально-гиперестетические расстройства в виде тревожности, безотчетного страха, подавленности, раздражительности, нарушения сна, психической гиперестезии. Возникают галлюцинозы остро, когда чаще в вечерне-ночное время отмечается наплыв фабульных, имеющих одну сюжетную линию, истинных галлюцинаций. Одновременно появляются обязательные симптомы – однотематические острый чувственный бред, эмоциональное напряжение, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Сознание остается формально ясным, однако происходит психотическое сужение сознания, которое при особо бурном течении заболевания достигает максимальной степени выраженности – галлюцинаторной загруженности. При этом больные полностью сосредоточены на своих патологических переживаниях, почти не замечают окружающего, контакт с пациентами резко затруднен, порой невозможен. Выделяются слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинозы.

Острый слуховой галлюциноз проявляется вербальными галлюцинациями, поэтому он носит еще название «вербальный галлюциноз». Вербальный галлюциноз имеет сценоподобный характер – больной слышит монолог, диалог или голос, обращенный непосредственно к нему. Голоса принадлежат родственникам, знакомым, порой уже умершим, незнакомым, взрослым или детям, громкие или тихие. Они раздаются чаще всего из-за стены, из другой комнаты, с улицы, из-за спины, доносятся с другого этажа. Объектом обсуждения обычно является сам больной или его близкие. Галлюцинации чаще всего угрожающие, ругающие, обвиняющие, комментирующие, императивные. К обязательным симптомам относят чувственный, образный, несистематизированный, однотематический бред, соответствующий по содержанию галлюцинациям (преследования, отравления), аффективные расстройства в виде эмоционального напряжения, злобы, страха, тревоги, угнетенности. Больные прислушиваются, что-то кому-то отвечают, иногда затыкают уши, баррикадируются, спасаются бегством, прячутся, совершают суицидальные попытки, в целях самообороны вооружаются, проявляют агрессию и проч.

При бурном развитии вербального галлюциноза через этап галлюцинаторной спутанности с растерянностью может возникнуть галлюцинаторный ступор, что свидетельствует об утяжелении состояния.

Острый вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратами и проч.) психозах, органических заболеваниях головного мозга, шизофрении, сосудистых заболеваниях мозга.

Зрительный галлюциноз Лермитта проявляется зрительными истинными галлюцинациями с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку (справа или слева), реже – прямо перед глазами. Галлюцинации имеют панорамический или кинематографический характер, представляют собой сложные динамические красочные картины. Чаще всего это полиоптические микропсии в виде зоопсий (змеи, птицы, рыбы и т. п.), реже – человечков. Как правило, эти галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны, являются простыми галлюцинациями. У больных отмечается аффект заинтересованности, любопытства, удивления, критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям.

Встречается при органических заболеваниях головного мозга – опухоли, лептоменингоэнцефалите в резидуальной или подострой стадии, сифилисе мозга, токсоплазмозе, травматической болезни мозга, сосудистых поражениях мозга и др. При этом локализация поражения такова, что приводит к раздражению ножек мозга.

Хронический галлюциноз характеризуется галлюцинациями, которые постепенно упрощаются, становятся стереотипными. У больных исчезает возбуждение, дезактуализируется и пропадает бред, поведение упорядочивается, нередко появляется критическое отношение к галлюцинациям, которые как бы перестают замечаться пациентом, он к ним привыкает (инкапсуляция галлюцинаций). Хронический галлюциноз сосуществует с обычной психической деятельностью, не оказывая на нее существенного влияния и не мешая пациенту.

Хроничесммй вербальный галлюциноз встречается в двух разновидностях.

Наиболее часто отмечается хронический вербальный галлюциноз как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза. Выход из острого состояния постепенный, сопровождается уменьшением напряженности аффекта, ослабевает и исчезает страх, уменьшается степень выраженности психомоторного возбуждения, которое постепенно сменяется упорядоченным поведением. Параллельно дезактуализируется и исчезает бред. Слуховые галлюцинации постепенно теряют яркость, интенсивность, нередко переходят в шепотные, как бы приближаются к уху больного. У больных появляется вначале формальное, а затем полное критическое отношение к ним. Их содержание становится стереотипным, обычно безразличным для пациента, они инкапсулируются. Больные постепенно к ним привыкают, приспосабливаются, приучаются не обращать на них внимания. Часто сохраняются семейный, социальный, профессиональный статусы.

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния начинается с эпизодов слуховых галлюцинаций, которые постепенно учащаются, усиливаются, становятся постоянными. Больному легко внушить слуховые галлюцинации в светлые промежутки, стоит лишь предложить ему прислушаться. Критическое отношение формальное. Иногда такой галлюциноз сопровождается малоактуальным интерпретативным бредом. Имеется тенденция к усложнению с трансформацией в галлюцинаторно-параноидный синдром, в синдром Кандинского.

Течение хронического вербального галлюциноза обычно стационарное либо регрессирующее. При алкоголизации, соматогении, психогении, алиментарном истощении и так далее он может принять вид рецидивирующего галлюциноза, при котором периоды хронического и острого вербального галлюциноза перемежаются.

Хронический слуховой галлюциноз встречается при инфекционных и интоксикационных поражениях головного мозга, его органических заболеваниях травматического, сосудистого, сифилитического происхождения. Трансформация его в синдром Кандинского наблюдается при галлюцинаторном варианте непрерывно текущей шизофрении.

Зрительный галлюциноз Ван Богарта проявляется непрерывными цветными, яркими истинными зрительными галлюцинациями в виде множества красивых бабочек, рыбок, животных. Вначале все это происходит на нейтральном эмоциональном фоне, однако вскоре появляются аффективное напряжение, страх, тревога, психомоторное возбуждение, однотематический бред, убежденность в истинности и близком расположении галлюцинаторных образов. По мере утяжеления заболевания происходит усложнение симптоматики, зрительный галлюциноз сменяется делирием, как правило, тяжелым и с последующей амнезией. Характерно, что рассматриваемому галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов, что отличает его от зрительного галлюциноза Лермитта. Встречается при вирусном энцефалите.

Тактильный галлюциноз характеризуется тактильными галлюцинациями с постоянным чувством ползания, перемещения насекомых по коже, внутри нее и под ней. Как правило, у больных возникает однотематический образный дерматозоидный бред (бред кожных паразитов), мрачность, подавленность, напряженный аффект, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, содержанием которого является желание пациента избавиться от мнимых паразитов, нередко с самоповреждением. Иногда этот синдром называют дерматозоидным галлюцинозом Экбома или галлюцинозом Берса-Конрада.

Встречается редко при сенильных и пресенильных психозах, церебральном атеросклерозе, органических повреждениях теменно-височной доли.

Обонятельный галлюциноз проявляется обонятельными галлюцинациями в виде запаха гнили, тления, фекалий, исходящего, как правило, от их собственного тела. У больных возникает ипохондрический образный бред, эмоциональное напряжение, подавленность, мрачность, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. На этом фоне могут отмечаться сенестопатии, парестезии, отдельные эпизодические тактильные галлюцинации.

Встречается крайне редко в виде изолированного обонятельного галлюциноза Габека при органическом поражении базально-височных и височно-теменных отделов головного мозга.

Парафренный синдром

Данный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Больные считают себя властителями мира, Земли, Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями, высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее человечества, от их желаний зависит судьба мира и т. д. Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно, но чаще оно имеет тенденцию к расширению, вариациям, постоянно обогащается новыми фактами. Как правило, больные не стремятся доказывать правильность высказываний, ссылаясь на неоспоримость своих утверждений.

Бредовые идеи преследования являются практически постоянной составляющей синдрома, проявляясь бредом антагонистического характера, когда наряду с преследователями и врагами имеются и силы, выступающие на стороне больного.

Явления психического автоматизма имеют также фантастическое содержание, что выражается в мысленном общении с выдающимися представителями человечества или инопланетными существами, в необычных ощущениях, болях и т. д. Нередко наблюдается инвертированный вариант синдрома Кандинского – Клерамбо, а также симптом положительного или отрицательного двойника (симптом Капгра), при котором незнакомые лица воспринимаются как знакомые, а родственники и лица, известные больному, – как чужие, незнакомые или загримированные под них. Возможно развитие явления, при котором одно и то же лицо последовательно принимает облик совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи).

Довольно часто встречаются псевдогаллюцинации, конфабуляторные расстройства, ретроспективный бред, при котором соответствующим образом пересматривается прошлое. Для больных характерно повышенное настроение, вплоть до маниакального. Реже аффект носит депрессивный либо изменчивый характер.

Выделяют систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные), конфабуляторные парафрении. При систематизированных парафрениях фантастическая бредовая концепция носит достаточно последовательный и стойкий характер, при галлюцинаторных парафрениях отмечаются преобладание псевдогаллюцинаций над бредом, антагонистическое содержание псевдогаллюцинаций, а в основе конфабуляторных парафрений лежат обильные, разнообразные фантастические конфабуляции.

Парафренный синдром может развиваться остро или хронически. Острые парафрении сопровождаются развитием острого чувственного фантастического (антагонистического) бреда. При этом бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью. Характерны аффективные расстройства и кататонические явления. Развитию острого парафренного синдрома предшествуют аффективные расстройства в виде маниакальных или депрессивных состояний. Если в картине острой парафрении развиваются псевдогаллюцинации или конфабуляторные расстройства, то они сочетаются с чувственным (фантастическим) бредом, нестойкостью фабулы, появлением выраженных аффективных расстройств.

Хронические парафрении характеризуются стабильностью бреда, монотонностью аффекта, сравнительно небольшой выраженностью чувственного бреда. Хроническим парафрениям предшествуют галлюцинаторно-параноидные состояния.

Кататонический синдром

При кататоническом синдроме преобладают нарушения в двигательной сфере, характеризующиеся картиной заторможенности (вплоть до ступора) или возбуждения.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом больных разговаривать). Выделяют ступор с явлениями восковой гибкости, негативистический ступор и ступор с оцепенением.

Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) – состояние, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Как правило, явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен «симптом воздушной подушки», при котором приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение этих явлений происходит в обратном порядке. Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом, а последний иногда переходит в ступор с оцепенением.

Негативистический ступор проявляется полной обездвиженностью больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Выделяют пассивный и активный негативизм. При пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, а при попытке заставить их произвести то или иное действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предлагаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двигательный акт (парадоксальный негативизм).

Ступор с оцепенением проявляется состоянием резкого мышечного напряжения, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты. У таких больных часто наблюдается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением характерны явления мутизма.

Кроме перечисленных видов ступора выделяют субступорозные состояния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями восковой гибкости, неполным мутизмом.

Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (растерянно-патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (безмолвным).

Экстатическое, или растерянно-патетическое, возбуждение проявляется патетикой, экстазом, когда больные принимают театральные позы, поют, читают стихи, на их лицах – выражение восторга. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных действиях и поступках: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на короткое время, вновь становятся возбужденными. В их высказываниях часто отмечается повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация).

Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, клоунадой, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, могут становиться агрессивными.

Немое (безмолвное) возбуждение проявляется хаотическим, нецеленаправленным, безмолвным, агрессивным возбуждением больных.

Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, а затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания соответственно подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

Судорожные синдромы (припадки)

К судорожным синдромам относятся внезапно, пароксизмально возникающие и так же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глазных яблок и миоклоническими судорогами век.

Эпилептический большой припадок

В развитии большого судорожного припадка выделяют несколько фаз. Припадку нередко предшествует аура, но она к фазам судорожного припадка не относится.

Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной внезапно падает как подкошенный, чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Во время падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоянии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулаки, нижние конечности согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблюдается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму «руки акушера». При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов. Наблюдаются прикус языка, внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если тоническая фаза началась во время разговора или если в момент ее развития язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается, и вслед за первоначальной бледностью кожных покровов развивается резкий цианоз; на короткое время прекращается сердечная деятельность. Во время тонической фазы по причине резкого тонического сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания и дефекации; вместе с тем у мужчин нередко происходит эрекция и семяизвержение вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры. Утрата сознания весьма выражена, наблюдается тотальная арефлексия, никакие самые сильные и интенсивные раздражители не вызывают ответной реакции (больной находится в коме). Этим объясняются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными во время припадка. Продолжительность тонической фазы – до 20–3) 0 с.

Следующей за тонической фазой является клоническая. Она характеризуется ритмическими и симметричными подергиваниями, которые начинаются в веках и дистальных фалангах пальцев, а затем, нарастая по интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи и головы. В последующем судороги затухают. Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей при таких судорогах достаточно большая, нижних – более ограничена, голова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык периодически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической судорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов. Изо рта у больных выделяется пенистая жидкость, представляющая собой смесь накопившейся в полости рта слюны с секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Клоническая фаза продолжается от 1 до 3 мин. Частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, восстанавливается дыхание, уменьшается цианоз. После завершения клонической фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания, что обусловлено развитием биохимических сдвигов в организме.

После окончания судорог отмечается фаза помраченного сознания (выход из комы). Коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры, потливостью, нарушением дыхания сменяется состоянием глубокого оглушения, которое в свою очередь переходит в ясное сознание или сон. Оглушение, которому предшествовала кома, может трансформироваться в сумеречное расстройство сознания с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях продолжается несколько дней. После полного выхода из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся эйфорией, а у других, наоборот, возникает чувство разбитости, физической и психической истощенности. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольствия, иногда гневливости.

Эпилептическое состояние (status epilepticus) представляет собой серию больших эпилептических припадков, следующих один за другим. Их частота бывает настолько велика, что больные не успевают приходить в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время. Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Во время эпилептического состояния нередко наблюдаются подъем температуры, учащение пульса, падение артериального давления, резкая потливость, слабость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление перечисленных расстройств – прогностически неблагоприятный признак.

Адверзивный судорожный припадок

В отличие от классического эпилептического припадка адверзивный начинается с тонической фазы, однако развертывается более медленно, и обычно ей не предшествует аура. Отмечается своеобразный поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачиваются голова и весь корпус, больной падает. Клоническая фаза не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим поражением лобных долей головного мозга.

Парциальный припадок (припадок Браве – Джексона)

При таком припадке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определенной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация припадка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление (например, в мышцах рук тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки). Далее развертывается клоническая фаза припадка. Возможна генерализация припадков Браве – Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок; но с преобладанием интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. Припадки Браве – Джексона нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине.

Тонические постуральные припадки

Такие припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и потерей сознание. Клоническая фаза при этом варианте припадков отсутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении стволовой части мозга.

Бессудорожные (малые) припадки

Малые припадки в отличие от больших кратковременны и крайне разнообразны по проявлениям.

Абсанс

Кратковременные «выключения» сознания (на 1–2) с), по окончании которых возобновляются обычные занятия больного. В момент «выключения» сознания лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судорог не бывает. Приступы могут быть одиночными или в виде серий.

Пропульсивные припадки

Этим припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения вперед – пропульсия. Возникают в возрасте от 1 года до 4–5) лет, обычно у мальчиков, преимущественно в ночное время, без видимых провоцирующих факторов. В более позднем возрасте наряду с пропульсивными припадками часто появляются большие судорожные припадки.

Салам-припадки

Название отражает особенность этих припадков, которые внешне напоминают движения, совершаемые при восточном приветствии. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытягиваются вперед. Больной обычно не падает.

Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более быстрым темпом их развертывания. Вследствие молниеносного развития тонической судороги и резкого движения туловища вперед больные нередко падают ничком.

Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими судорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего больной падает ничком.

Ретропульсивные припадки

Несмотря на разнообразие относимых к ним состояний этим припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения назад – ретропульсия. Возникает в возрасте от 4 до 12 лет, но чаще в 6–8) лет (позднее пропульсивных), обычно у девочек, преимущественно в состоянии пробуждения. Нередко провоцируются гипервентиляцией и активным напряжением. Таких припадков не бывает во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки – мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (отклонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Как правило, падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век.

Пикнолепсия – серия ретропульсивных клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков.

Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным, порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение туловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения больной обычно тотчас же встает на ноги. Припадки могут возникать в разном возрасте, но чаще между 14 и 18 годами. Провоцирующие факторы: недостаточный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы. Импульсивные припадки отмечаются, как правило, сериями, следуют непосредственно один за другим или с интервалом в несколько часов.

Корсаковский (амнестический) синдром

Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром проявляется состоянием общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляются психопатоподобные состояния органического генеза, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто отмечается некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. Степень тяжести астенического психоорганического синдрома может быть оценена с помощью так называемого симптома Пирогова, или метеопатического симптома. Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенными являются изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного астенических явлений. Это свидетельствует о более тяжелом характере поражения, чем в случаях, при которых отмечается лишь усиление имеющихся у пациента проявлений астенического состояния.

Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности со снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко отмечается утрата самоконтроля, повышение влечений. Характерна алкоголизация больных, которые прибегают к приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния, снятия возбуждения, раздражительности. При этом регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что в свою очередь сопровождается повышением дозы алкоголя для купирования состояния внутреннего напряжения и раздражительности. Поэтому у части больных наблюдается достаточно быстрое формирование признаков хронического алкоголизма с формированием тяжелых форм синдрома похмелья.

Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. Нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного имеется преграда или когда требования больного не выполняются. Следует обратить внимание на то, что склонность к сверхценным образованиям и формирование истерических расстройств являются особенностями психопатологической и клинической картины психоорганического синдрома и свидетельствуют о достаточной тяжести проявлений болезни.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. В этих случаях обращают на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими картинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилептической болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении, спонтанно возникающих симптомов насильственного смеха и плача помогают отграничению этих картин от сходных состояний, развивающихся при других нозологических формах.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития, и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.

Изменения личности

Личностные изменения достаточно разнообразны по своим проявлениям – от несвойственных личности астенических расстройств до регресса личности. Отдельные виды изменений личности излагаются в последовательности, отражающей их нарастание и углубление.

Астенизация психической деятельности – наиболее легкая форма негативных расстройств, проявляющаяся повышенной психической истощаемостью, признаками раздражительности, слабости, гиперестезии. Симптоматика астении и выраженность ее отдельных проявлений могут быть различны. Иногда имеется несоответствие между глубиной и стойкостью психической истощаемости и сравнительно небольшой умственной или физической нагрузкой.

Более глубокий вид негативных расстройств – субъективно ощущаемые больными изменения склада личности. Это проявляется изменением внутренних установок, эмоциональных реакций, оценки происходящего вокруг, отношения к окружающим. Объективно такие изменения нередко не констатируются. При углублении негативных расстройств возникают и объективно констатируемые изменения личности. В одних случаях речь идет о гипертрофии свойственных личности черт и заострении психопатических особенностей, в других – об изменении темперамента, всего склада личности с появлением не свойственных ей прежде черт психастенического, истерического, ипохондрического, параноического характера.

Дисгармония личности может выражаться в шизоидизации, проявляющейся оторванностью от окружающего, эгоцентризмом, рефлексией, интравертированностью, парадоксальностью эмоциональных реакций и поведения, обеднением эмоциональности, сочетающейся с хрупкостью чувств, утратой эмоционального резонанса, невозможностью адекватной реакции на окружающие события, а также схематичностью мышления, отрывом его от реальности. В этих случаях отмечаются однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда наблюдается необычное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными достижениями в каких-либо областях деятельности благодаря своеобразию и оригинальности позиций больного в технике, науке, искусстве.

Признаками дисгармонии личности могут быть постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость, снижение продуктивности мышления, легкие и поверхностные суждения, эгоцентризм, сужение интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности, безысходности.

Дисгармония может проявляться психопатоподобными изменениями личности со стойким повышением настроения, эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, иногда раздражительностью, чрезмерной, часто неуместной и несоответствующей ситуации общительностью, фамильярностью, утратой чувства дистанции, отсутствием понимания неадекватности своего поведения.

Падение психического энергетического потенциала – свидетельство более глубокого изменения личности, которое выражается в редукции психической активности, продуктивности, невозможности активно пользоваться имеющимся у больного объемом знаний, неспособности усваивать новую информацию при сохраняющемся запасе профессиональных и иных знаний.

Снижение уровня личности и ее регресс – следующий этап развития негативных изменений. Обычно оно выражается в стойком падении активности и работоспособности, в сужении круга интересов, побледнении индивидуальных черт, повышенной утомляемости, раздражительной слабости, нерезко выраженных дисмнестических расстройствах. Дальнейшее же углубление черт изменения личности приводит к ее регрессу, более тяжелой степени различных клинических проявлений. В одних случаях речь идет о крайней взрывчатости, аффективной лабильности, резком снижении адаптации, склонности к кверулянтским тенденциям; в других на первый план выступают эйфория с беспечностью, благодушием, бестолковостью, отсутствие критики, невозможность осмысления простых ситуаций, расторможение влечений. Регресс поведения может проявляться аспонтанностью, резким сужением круга интересов, полным безразличием к окружающему.

Амнестический синдром

Это состояние, характеризующееся выраженными расстройствами памяти, а также глубокой степенью изменений личности. Для синдрома характерна прогрессирующая амнезия – наиболее типичный вид расстройства памяти. Его характеризуют закономерно последовательный распад памяти – от утраты приобретенных в последнее время новых знаний к утрате старого опыта, накопленных в прошлом знаний. Если вначале из памяти выпадает материал последних дней, месяцев, то в дальнейшем – уже последних лет, десятилетий. Воспоминания, приобретенные в раннем возрасте, а также наиболее организованные и автоматизированные знания сохраняются достаточно долго.

Амнестический синдром может проявляться также фиксационной амнезией, для которой характерны расстройства запоминания, амнестическая дезориентировка (больные не находят дом, квартиру, свою комнату). Больные не узнают знакомых, дальних родственников, а в дальнейшем и тех, с кем живут вместе многие годы, нередко принимая их за давно умерших родных. Затем расстраивается память и на события прошлого. Больные забывают возраст, имена ближайших родственников, в том числе и детей; нередко дочь воспринимается больным как сестра, муж – как отец и т. д.

Характерным признаком амнестического синдрома являются парамнезии – обманы памяти: воспоминания о событиях, в действительности не происходивших, – псевдореминисценции или смещенных во времени – конфабуляции (в настоящее время существует тенденция объединять конфабуляции и псевдореминисценции под общим термином «конфабуляции»). При расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыденного содержания, которые как бы «замещают» пробелы памяти и определяются как «замещающие конфабуляции». В случаях когда содержание конфабуляции отражает события, имевшие место в действительности и относящиеся к прошлому, чаще всего к молодым годам больного, говорят об экмнезиях.

Возможно возникновение наплыва конфабуляций, сопровождающихся дезориентировкой в окружающей обстановке, ложными узнаваниями, бессвязностью мышления, – конфабуляторной спутанности.

В качестве парамнезий могут развиваться и криптомнезии – искажения памяти: события, о которых больной читал или слышал от окружающих, соотносятся больными к своей собственной личности; больной полагает, что они происходили или происходят в его жизни.

Слабоумие

К этой патологии относятся синдромы со стойким, малообратимым обеднением психической деятельности: ослабление познавательных процессов, обеднение чувств, изменения поведения. Усвоение новой информации практически невозможно, использование прошлого опыта крайне затруднено. Нарастание слабоумия сопровождается существенным изменением характера позитивных психопатологических расстройств. Если имеют место галлюцинации, то они бледнеют и возникают эпизодически; бредовые концепции распадаются на отдельные фрагменты и перестают определять состояние и поведение больного; кататонические расстройства проявляются в виде отдельных особенностей моторики, мимики и речи больных.

Слабоумие принято подразделять на врожденное и приобретенное.

Врожденное слабоумие характеризуется недоразвитием психической деятельности с признаками умственной отсталости, что проявляется отсутствием способности к абстрактному мышлению, бедностью представлений и фантазий, ограниченным запасом знаний и недостаточной выраженностью использования их, низким качеством памяти, бедностью эмоций, запаса слов, недоразвитием речи.

Приобретенное слабоумие (деменция) – состояние, развивающееся вследствие прогредиентных психических заболеваний. Это синдром, характеризующийся изменением высших корковых функций, включая память, мышление и суждения, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, использование речи. Традиционно слабоумие подразделяют на парциальное (дисмнестическое) и тотальное.

Основная особенность парциального слабоумия – неравномерность психических, в том числе и мнестических, нарушений. Сохраняется «ядро» личности, т. е. остаются неизмененными особенности психического склада личности, личностные установки, навыки поведения при затруднении и замедленности психических процессов, речи и моторики. Характерны беспомощность, слезливость, приобретающая характер аффективного недержания. Наблюдается нерезко выраженное снижение критики.

Тотальное (диффузное, глобарное) слабоумие – один из наиболее глубоких видов негативных расстройств, проявляющийся резким снижением критики, эйфорией, дисмнестическими расстройствами, нивелировкой индивидуальных, характерологических черт личности. Поведение больных часто бывает неадекватным окружающей ситуации: осмысление, оценка, анализ происходящего невозможны. Больные склонны к легкомысленным, нередко нелепым поступкам, плоскому юмору.

Распад личности (маразм) – наиболее тяжелый вид негативных расстройств, глубокое слабоумие с утратой возможности контакта с окружающей средой, полным исчезновением интересов и влечений. У больного сохраняются пищевой и половой инстинкты. Первый проявляется прожорливостью, невозможностью отличить съедобное от несъедобного, второй – сексуальной расторможенностью, онанизмом, попытками вступать в половое сношение с несовершеннолетними и т. д. Для состояния маразма характерны общее тяжелое физическое истощение, трофические изменения кожных покровов, дистрофия внутренних органов, повышенная ломкость костей.

Паралитический и псевдопаралитический синдромы

Паралитический синдром – состояние тотального слабоумия, проявляющегося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, бредом величия и богатства, а также нивелировкой характерологических черт личности.

Бредовые идеи величия и богатства отличаются нестойкостью, нелепостью, гротескностью. Больные называют себя президентами, императорами, командующими армиями, говорят о несметных богатствах, находящихся в их руках, об огромных суммах денег, накопленных ими, и т. д. Одеваются ярко, украшают свой костюм самодельными орденами и знаками отличия. У больных утрачено чувство такта, поведение их обычно неадекватно окружающей ситуации, осмысление которой для них недоступно. Они склонны к совершению легкомысленных, часто нелепых поступков, двусмысленным плоским шуткам; отличаются крайней неряшливостью, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут без разрешения не принадлежащие им вещи, обнаруживают агрессию при попытке отобрать их.

На фоне характерной для паралитического синдрома эйфории периодически возникают раздражительность, злобность, недержание аффекта.

Выраженные мнестические нарушения проявляются расстройством памяти на события прошлого и настоящего. Наблюдаются речевые нарушения в виде дизартрии, замедленной или, наоборот, излишне торопливой речи, смазанной и невнятной, расстройства сна. Психопатологическим симптомам сопутствуют неврологические знаки: анизокория, ослабление реакции зрачков на свет при сохранности ее на аккомодацию (симптом Аргайла – Робертсона). Нередки эпилептиформные припадки, апоплектиформные состояния с развитием в последующем парезов, параличей, расстройств речи, имеющих тенденцию к обратимости.

Такое паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного паралича.

Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с картиной паралитического синдрома, однако, причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, в том числе и токсическая энцефалопатия Гайе – Вернике, тяжелые последствия черепно-мозговых травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга (сосудистые заболевания, болезнь Пика).

Раздел 3. Частная психиатрия

Шизофрения

Распространенность, течение, прогноз шизофрении

Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся специфической для этой болезни, – бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо– и психопатоподобные расстройства. Для этой болезни характерно рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразное «расщепление» – термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» – «разум»).

Распространенность шизофрении – около 1% всего населения, несколько чаще отмечается у мужчин. В психиатрических больницах лица, страдающие этим заболеванием, составляют около половины всех больных. Наиболее часто шизофрения развивается в молодом возрасте, однако может возникнуть и в детском, зрелом, а также в позднем возрасте.

Несмотря на огромную значимость проблемы шизофрении причины, а также механизм возникновения и развития этого заболевания до настоящего времени остаются неясными. Предложено много гипотез, пытающихся объяснить происхождение шизофрении (различные нарушения целостности отдельных структурных частей мозга, наследственные факторы, показывающие повышенную частоту заболевания в семьях больных шизофренией, изменения групп и состава крови, наличие особого «вируса» в организме, гормональные нарушения и т. д.), но ни одна из них не получила всеобщего признания, и вопрос возникновения шизофрении до сих пор еще не снят с повестки дня.

Течение болезни

Шизофрения отличается большим разнообразием клинических проявлений, как в начальной стадия, так и в разгаре заболевания. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, не влияющих на трудоспособность и социальную адаптацию больного, до глубоких изменений, приводящих к ранней инвалидности и делающих невозможным пребывание больных вне стационара. Эти различия связаны с типом течения болезни, быстротой нарастания симптоматики, возрастом больного. Так, наиболее злокачественным является течение болезни, возникшей в детском и юношеском возрасте. Более благоприятно протекают формы болезни, возникшие в зрелом возрасте.

Выделяют две основных формы шизофрении:

1) с непрерывным течением;

2) с приступообразным течением.

При непрерывном течении развития болезненного процесса может идти очень быстро и на протяжении 1–2) лет привести к явно выраженному дефекту личности.

Приступообразное течение сопровождается чередованием психических нарушений с периодами ремиссий. Под словом «ремиссия» принято понимать частичное или полное исчезновение признаков заболевания. Такое состояние может наступить в силу особых закономерностей течения заболевания (так называемая спонтанная, или «самопроизвольная», ремиссия) или в связи с терапевтическим воздействием (терапевтическая ремиссия). В ряде случаев дело ограничивается одним приступом. Причем чередование приступов и ремиссий может быть самым различным и никаких закономерностей здесь установить не удается.

Однако благоприятное окончание первого или второго приступа еще не свидетельствует о хорошем прогнозе. После второго или третьего приступа может установиться хроническое течение болезни.

Чем дольше длится ремиссия, тем меньше оснований опасаться в дальнейшем катастрофического течения болезни.

Наличие ремиссии не всегда означает остановку процесса, так как независимо от того, как протекает заболевание – непрерывно или приступообразно, – оно является хроническим, пожизненным.

Прогрессирующее течение заболевания приводит к развитию шизофренического дефекта, который характеризуется выраженным расщеплением мышления. Своеобразие шизофренического дефекта состоит в том, что прежний запас знаний длительное время остается относительно сохранным, не обнаруживается грубых расстройств памяти. Если удается на некоторое время концентрировать внимание больного, то оказывается, что он в состоянии произвести иной раз довольно сложные счетные операции. При этом выраженная эмоциональная тупость, бездеятельность, отсутствие интересов, эмоциональная опустошенность, интеллектуальная непродуктивность делают больных беспомощными, неспособными к элементарному самообслуживанию, нуждающимися в уходе. В структуре конечного снижения психики при шизофрении диссоциация, т. е. расщепление, распад психических функций, преобладает над их выпадением.

В дореволюционный период, когда уход за психическими больными был на низком уровне, большинство страдающих шизофренией умирало от туберкулезной инфекции. Считалось даже, что туберкулез является неизбежным исходом шизофрении. В настоящее время смертность от туберкулеза при шизофрении стала незначительной, но тем не менее следует подчеркнуть восприимчивость больных шизофренией ко всякого рода инфекциям и соматическим заболеваниям, которые могут приводить к смерти.

Трудоспособность колеблется в широком диапазоне: от полной утраты трудоспособности с необходимостью ухода и надзора за инвалидом до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста.

Клиника шизофрении

При всем многообразии отдельных проявлений шизофрении существуют общие, характерные для данного заболевания психические расстройства.

Расстройство мышления. У шизофреников в отличие от больных с признаками органического слабоумия сравнительно мало поражаются отдельные, так называемые формальные способности интеллекта (внимание, наблюдательность, память, суждения). При шизофрении ослабевает главным образом ведущая и регулирующая сила интеллекта, нарушается умение пользоваться имеющимися в распоряжения средствами и сохранившимися способностями для продвижения мысли в определенном направлении.

Иногда при шизофрении внезапно наступает полная остановка течения представлений, мыслей. Это расстройство находит отражение и в речи: больной внезапно замолкает и может начать говорить только спустя некоторое время.

Особую форму представляет насильственное мышление. Оно характеризуется тем, что в сознании помимо желания возникают чужие для больного мысли случайного содержания, насильственно вкладываемые в него кем-то посторонним.

При шизофрении встречается и такая форма расстройства мышления, как непроизвольное течение мыслей и представлений – ментизм. Это неуправляемый поток собственных мыслей, возникших независимо от желания больного.

Характерное расстройство представляет резонерствующее мышление – глубокомысленное по форме и бедное по содержанию. Предметом рассуждения служат какие-либо незначительные факты, не заслуживающие внимания. Мышление в силу этого оказывается совершенно бесплодным. Все высказывания таких больных формально построены правильно, но лишены какого-либо смысла.

При символическом мышлении, которое также наблюдается при шизофрении, определенные понятия заменяются другими, понятными только самому больному. При символическом мышлении у психических больных одно явление становится символом другого. Иногда больные употребляют в речи и в письме новые, никому неизвестные, ими образованные слова – неологизмы.

В некоторых случаях мышление при шизофрении отличается рядом особенностей, которые заставляют думать о какой-то особой «кривой» логике: при отсутствии каких-либо расстройств памяти, способности счета, даже при наличии соображения и критики к большинству обычных явлений, мышление дефектно в своих основных предпосылках, вследствие чего оно является странным, непонятным, лишенным логики. Такое мышление получило название паралогичного.

Наиболее типична для шизофрении разорванность мышления. Разорванное мышление представляет сочетание логически не связанных между собой мыслей, не регулируемых, не направленных к какой-нибудь определенной цели. Степень разорванности мышления может достигнуть такого состояния, когда бросается в глаза отсутствие связи между словами, вследствие чего речь производит впечатление набора слов, «словесной окрошки». Вновь возникающие представления часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками. Часты повторения одного и того же слова или фразы – стереолалия, иногда переиначивание и бессмысленное нанизывание одного слова на другое – вербигерация.

Изменения в эмоциональной сфере играют большую роль в клинике заболевания. Эмоциям при шизофрении, даже в начальных стадиях, не хватает живости и яркости. Больной может демонстрировать эмоции, но не переживать. Нередко они характеризуются двойственностью, благодаря которой в больном уживаются противоположные эмоции и выступают то холодность и безразличие, то повышенная чувствительность и ранимость. Характерна неадекватность эмоциональных реакций на внешние раздражения. Больной может безразлично отнестись к событиям, всегда волнующим здорового человека, к горю и страданиям своих близких и вместе с тем может дать бурный взрыв по самым незначительным причинам.

Расстраиваются не только сами эмоциональные реакции, но и форма их выражения. Движения, жесты и мимика однообразны, склонные к стереотипии, неяркие, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время можно предполагать у больных. Последнее получило название парамимии, выражающейся, например, в улыбке, с которой больные сообщают о переживаемых ими ужасах. Вместе с явлениями психического оскудения выступает все более выраженная бедность переживаний. Эти особенности в дальнейшем все увеличиваются и приводят к эмоциональному опустошению с резкой картиной вялости и безразличия. Выраженные случаи болезни характеризуются тяжелым эмоциональным оскудением – эмоциональной тупостью.

Определяющее значение в структуре психики при шизофрении играет аутизм – нарушение социальных связей, потеря контакта больного с реальностью и уход в себя, в мир внутренних переживаний. Попытки проникнуть в его внутренний мир редко заканчиваются успехом. Иногда больные поддерживают лишь формальный контакт, беседуя на темы, не относящиеся к их личности, но тотчас же уклоняются от собеседования, если вопрос касается их здоровья, личных планов и намерений.

При шизофрении может наблюдаться картина как бы противоположных стремлений (амбитендентность), когда больной стоит в нерешительности, двигается из стороны в сторону, не зная, что ему сделать. Когда противоположные чувства, эмоции существуют одновременно, говорят об амбивалентности.

Типичные признаки шизофрении имеют тенденцию к нарастанию (прогредиентность). Так, например, эмоциональные расстройства, возникшие в начале заболевания (неадекватность, снижение интересов и т. п.), с течением времени приобретают характер эмоциональной тупости.

Основные клинические формы шизофрении

Характерные черты шизофрении вместе с другими признаками в той или иной степени проявляются в различных ее формах. Выделяют четыре формы заболевания: простая, гебефреническая, кататоническая и параноидная. Выделение отдельных форм носит условный характер, так как наряду с симптомами, обусловливающими ту или иную форму, могут встречаться признаки, свойственные другим формам, и в течении болезни возможны смены синдромов.

Данная классификация была предложена Е. Kraepelin и имеет определенное положительное значение, так как отражает при наличии общих черт существенные различия в симптоматике заболевания.

Простая форма

Характеризуется нарастанием основных симптомов болезни: эмоциональным обеднением, выражающимся в снижении интересов, неадекватностью эмоций, эмоциональным отупением, появлением апатии, аутизма и интеллектуального дефекта. Этой формой заболевают обычно в молодом возрасте. Болезнь развивается постепенно. Больные становятся вялыми, безучастными, утрачивают интерес к знакомым, к работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, перестают следить за своей внешностью, имеют неопрятный вид. Такой больной может производить впечатление человека глубоко опустившегося, неряшливого и нерадивого, а не душевнобольного. Нередко у таких больных проявляется враждебное отношение к близким родственникам, подозрительность к окружающим.

Отмечаются определенные нарушения мышления. Больные испытывают затруднения при незначительном умственном напряжении. По нескольку раз прочитывают одну и ту же фразу, чтобы вникнуть в ее смысл. Часто высказывают жалобы на «пустоту в голове», «отсутствие мыслей».

Явно выраженных галлюцинаций и бредовых идей у больных, как правило, не бывает (лишь иногда возникают психосенсорные расстройства и нестойкие бредовые идеи).

Заболевание в основном протекает непрерывно, с постепенным нарастанием клинических симптомов. Лишь изредка наблюдается оживление психической активности. Эта фopма, не давая острых и бурных картин, имеет обычно злокачественное течение, заканчиваясь нередко исходным состоянием – дефектом личности, полной потерей ее социальной значимости.

Гебефреническая (юношеская) форма

Это наиболее злокачественная форма шизофрении. Чаще встречается в юношеском возрасте. По своим проявлениям в начале заболевания она в известной мере похожа на простую. Такие симптомы, как эмоциональное снижение и волевые нарушения, в клинической картине занимают ведущее место. В то же время в клинической картине гебефрении наряду с разорванностью мышления, вычурностью речевой продукции, выраженной неадекватностью эмоций преобладает нелепость поведения. Больные гримасничают, поступки их отличаются странной нелепостью, носящей порой как бы характер шаловливости или дурашливости: с больным здороваются, а он, вместо того чтобы подать руку, поворачивается спиной и поднимает ногу; во время обеда больной сливает в одну миску первое, второе и третье блюдо и ест все это, не пользуясь ложкой.

Больные перестают интересоваться всем, что раньше привлекало их внимание, становятся неспособными к выполнению даже несложной работы. Иногда можно отметить нестойкие бредовые идеи величия и преследования и отдельные галлюцинаторные переживания. Эта форма шизофрении имеет неблагоприятный прогноз. Спустя сравнительно короткое время у больных развивается картина дефекта личности.

Параноидная форма – самая частая. В клинической картине ведущим является бред. Бред может быть любой, но для шизофрении особенно типичен бред отношения, преследования, отравления, физического воздействия, ипохондрический. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются галлюцинации. В первую очередь это слуховые, которые часто носят императивный характер. Бывают также тактильные и зрительные. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Поэтому такую форму шизофрении иногда называют галлюцинаторно-бредовой. Параноидная форма обычно начинается позднее, чем другие формы шизофрении, иногда в возрасте 30–4) 0 лет, но может начаться и в юношеском возрасте.

Одним из проявлений бреда отношения является то, что больные считают, что все вокруг стали к ним плохо относиться. Они начинают замечать, что окружающие люди по-особому смотрят на них, насмехаются, пытаются оскорбить.

При бреде преследования больные постоянно видят вокруг себя врагов, подосланных лиц, шпионов и т. п. Иногда они утверждают, что существует специальная организация, которая занимается слежкой за ними.

При бреде физического воздействия больные утверждают, что кто-то с помощью специальных аппаратов наносит вред их здоровью. Для больных характерно ощущение утраты своих психических переживаний и принадлежности самому себе действий и поступков. Такие больные утверждают, что они живут, думают, говорят не сами по себе, а под влиянием какой-то силы извне.

Довольно часто встречается бред отравления. В этих случаях нередко больные считают, что им подсыпают яд в пищу, что может быть причиной отказа от еды.

При ипохондрическом бреде больные, например, утверждают, что их внутренние органы атрофированы, пища не усваивается, мозг ссохся и стал маленьким. В других случаях больные убеждены, что они больны раком, требуют операции, «обнаруживают» у себя все признаки: этого заболевания. В некоторых случаях без достаточных к тому оснований возникает мысль об уродстве отдельных частей своего тела. Больные утверждают, например, что у них длинные зубы, волосатые уши, тонкие ноги (синдром дисморфофобии). Эти переживания сопровождаются депрессией, бредовыми идеями отношения и постепенным нарастанием характерных признаков шизофрении. Нередко больные скрывают от окружающих свои болезненные переживания, внешне ведут себя нормально, работают.

Болезнь приводит в конечном счете к дефекту личности. Лечится довольно успешно, особенно в раннем периоде заболевания.

Кататоническая форма

Для этой формы характерны в основном двигательные нарушения, которые проявляются в виде кататонического возбуждения или той или иной степени заторможенности (ступора), вплоть до полной обездвиженности больного.

Кататоническое возбуждение чаще наступает внезапно. Оно характеризуется следующими основные признаками: движения больных нецеленаправленны, хаотичны, нередко носят импульсивный характер, часто отмечается стереотипия движений и речи, что выражается в повторении одного и того же действия, слова или фразы. В случаях речевого возбуждения, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, которые обычно не имеют между собой никакой видимой связи, так что понять речь такого больного трудно и даже невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия и эхопраксия). Возбуждение может смениться двигательной заторможенностыо.

Степень двигательной заторможенности бывает различной. Она может проявлятъся в замедленности движений, в ограничении их объема, но может достигнуть и полной обездвиженности.

При резко выраженном кататоническом ступоре больные неподвижны. При этом положение их головы, тела и конечностей может быть различным. То они принимают эмбриональную позу (руки и ноги максимально согнуты во всех суставах и прижаты к туловищу, голова наклонена вперед так, что подбородок касается груди), то лежат с разогнутыми конечностями. Изменить позу такого больного обычно не удается. В других случаях легко удается менять позу обездвиженных больных, например их поднятые руки и ноги падают как плети. Иногда обнаруживается явление, известное под названием восковой гибкости. Так, например, если подойти к такому больному и поднять его руку или ногу, то поднятая конечность надолго застывает в этом положении. Некоторые из больных, находясь в постели, подолгу держат голову над подушкой так, что под головой имеется пространство (симптом «воздушной подушки»).

Отмечено, что такие больные на задаваемые вопросы обычно не отвечают (явления мутизма).

Одним из частых признаков этой формы шизофрении является пассивный, активный, парадоксальный негативизм. Негативизм часто является причиной отказа от еды. Продолжительность ступорозных состояний бывает различной. Они могут длиться от нескольких дней до многих лет. Кататоннческая форма часто течет периодически, приступообразно. Между приступами у больных могут наблюдаться различной продолжительности светлые промежутки. Такой больной иногда совершает импульсивные правонарушения.

Приведенная классификация Е. Kraepelin до настоящего времени используется отдельными психиатрами и психиатрическими школами. Ее главный недостаток – статический характер, основанный на синдромальной картине.

Между тем исследования последних лет показали неоднородность указанных форм, их различный исход и разную клиническую картину. Так, например, совершенно неоднородной по клинике и прогнозу оказалась кататоническая форма. Кроме того, в силу временного патоморфоза развернутый кататонический синдром вообще стал относительно редким. Обнаружилась неоднородность острых и бредовых хронических состояний, гебефренического синдрома и т. д.

В настоящее время выделяются три основных формы течения шизофрении: непрерывная, приступообразно-прогредиентная, рекуррентная. В качестве особых форм выделяются фебрильная шизофрения, паранойяльная и малопрогредиентная шизофрения, латентная шизофрения. Последнюю принято рассматривать как раннюю стадию малопрогредиентной шизофрении, в которой отсутствуют признаки интеллектуального и социального снижения при сохранности способности к профессиональному росту. Каждая из этих форм имеет варианты, отличающиеся степенью прогредиентности, но сохраняющие общие для течения каждой из форм черты.

Непрерывнотекущая щизофрения

Эта форма отличается хроническим, непрерывным течением без склонности к фазам или приступам. Волнообразность, свойственная шизофрении вообще, проявляется лишь периодическими обострениями и ослаблениями симптоматики без полноценных ремиссий. Это не означает фатального тяжелого исхода, так как возможна спонтанная или под влиянием лечения стабилизация, приостановка дальнейшего развития болезни, а также неполные ремиссии.

По степени прогредиентности и синдромальной характеристике выделяют злокачественную, прогредиентную (параноидную) и вялопротекающую формы.

Злокачественная шизофрения

Болезнь начинается исподволь, чаще в детском и юношеском возрасте.

Начальный период болезни сходен с простой формой шизофрении и включает три основных компонента: снижение психической продуктивности («энергетического потенциала»), нарастающие эмоциональные изменения и явления искаженного пубертатного криза. Наряду с этим возникают бредовые рудиментарные эпизодические и галлюцинаторные расстройства (отдельные идеи отношения, отравления, воздействия). Наблюдаются расстройства мышления, трудности сосредоточения, больные перестают справляться с учебой. Одни без особого успеха пытаются компенсировать возникшие трудности усиленными домашними занятиями, помногу часов читая один и тот же материал. Другие становятся вялыми, забрасывают учебу. Нарастает замкнутость, отчуждение от близких. Утрачиваются прежние интересы. Фон настроения становится угрюмо-недовольным. На этом фоне появляются нередко особые интересы – к философии, йоге, религии; больные начинают читать соответствующую литературу, хорошо ее не понимая и не усваивая («метафизическая интоксикация»). У других появляются идеи собственной физической неполноценности типа дисморфомании или явления деперсонализации – они начинают усиленно заниматься физическими упражнениями, чтобы исправить фигуру, подолгу рассматривают себя в зеркале (симптом зеркала), иногда обращаются к косметологам. Резко ухудшаются отношения с близкими – больные проявляют оппозиционность, нетерпимость к любым замечаниям и советам, становятся грубыми и черствыми. Вне семьи они больше вялы и бездеятельны.

Ремиссии, главным образом терапевтические, кратковременны. Уже через 1–1) ,5 года после манифестации психоза происходит стабилизация процесса и становление конечного состояния. На этой стадии наряду с остающимися отрывочными психотическими расстройствами возникает слабоумие – типа тупого пли негативистического слабоумия.

Несколько более медленно развивается болезнь, когда преобладают бредовые расстройства, однако через 3–4) года после манифестации возникает апатическое слабоумие с однообразным бормотанием, дурашливостью и манерностью.

Больные редко могут находиться дома, и реабилитационные мероприятия оказываются малоэффективными.

Прогредиентная (параноидная) шизофрения

Эта форма непрерывнотекущей шизофрении развивается у лиц старше 25 лет, нередко в возрасте 30–3) 5 лет и старше, хотя возможно более раннее начало. Один из наиболее характерных для шизофрении феноменов – бред здесь преобладает на всем протяжении заболевания, поэтому в психиатрической литературе и общепринятым названием является параноидная или галлюцинаторно-параноидная форма.

В типичных случаях параноидная шизофрения начинается исподволь (острые дебюты больше характерны для приступообразных форм).

Начальный период характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, психопатоподобными расстройствами. Уже в этом периоде обнаруживается аутизация, эмоциональная нивелированность. На этом фоне появляются нестойкие, эпизодические, но в дальнейшем повторяющиеся и фиксирующиеся бредовые идеи (отношения, ревности и др.). Постепенно ограничивается круг интересов, мышление становится негибким, ригидным. Больные становятся недоверчивыми, угрюмыми. Временами возникают эпизоды тревоги, беспокойства, тогда больные начинают говорить о своих опасениях. Иногда такие явления возникают в трудной психогенной ситуации или, например, в состоянии легкого опьянения. Длительность такого начального периода от 5–6) до 20 лет, и в это время больные обычно не попадают в поле зрения психиатров, а их странные высказывания расцениваются окружающими как случайные. Что касается изменений личности, то они еще не настолько значительны, чтобы дать повод для подозрения о душевном заболевании.

Манифестация заболевания происходит в дальнейшем и болезнь годами протекает с преобладанием бредовых или галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) расстройств.

При параноидном варианте с периода манифестации преобладают бредовые расстройства. Вначале развивается паранойяльный синдром в виде систематизированного бреда без галлюцинаций и явлений психического автоматизма. Длительность этого этапа различна и зависит от степени прогредиентности болезни. При ее относительно медленном развитии и нерезких изменениях личности в течение многих лет преобладает бред обыденных отношений, и наиболее выражена его систематизация. В таких случаях говорят об особой форме болезни – паранойяльной шизофрении, при которой чаще встречаются экспансивные формы бреда – изобретательство, реформаторство. При этих формах отчетливо выступает аффективная насыщенность бреда, охваченность ими больных, одержимость. Аффективная аналогичная реакция, но нередко с отрицательным знаком, отмечается при бреде любовном, ревности и ипохондрическом (бред болезни).

Развитие психоза постепенное, растянуто на много лет. Тем не менее происходит расширение фабулы бреда, иногда ее смена, появление идей величия. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями газеты и правительственные учреждения. Если болезнь не развивается дальше, то через десятилетие происходит снижение активности. В других случаях возможно развитие бреда преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, милиция, другие государственные учреждения. Больные становятся напряженными, подозрительными, их поведение определяется бредом.

Более типичным является прогредиентное течение, при котором паранойяльный этап более короткий, бред не достигает значительной систематизации, а по своей фабуле преобладают идеи отношения, преследования, отравления. В дальнейшем на смену паранойяльному синдрому, иногда после обострения с тревогой, страхом, возникают бред физического воздействия и явления психического автоматизма (управляемые извне мысли, чувства, ощущения и т. д.). Развивается синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием бреда. В этот период больные уже обнаруживают грубые изменения личности и выраженную социальную дезадаптацию. Следующим этапом развития психоза является фантастическое видоизменение бреда (бредовый парафренный синдром). У нелеченных больных возможно присоединение вторичной (поздней) кататонической симптоматики и шизофазии. В настоящее время такие тяжелые конечные состояния бредовой шизофрении относительно редки, так как под влиянием психофармакотерапии удается стабилизировать болезнь на более ранней стадии.

При галлюцинаторном варианте на фоне идей отношения, ревности, преследования возникают вербальные иллюзии, бредовая интерпретация чужой речи («говорят обо мне»), а потом и окликов, отдельных слов. В последующем больные начинают слышать голоса, которые обычно говорят неприятные вещи. Иногда они вступают в диалог с «голосами». Близкие отмечают, что больные временами начинают говорить «сами с собой», отказываясь от каких-либо объяснений и скрывая наличие «голосов». Вскоре быстро начинает развиваться псевдогаллюциноз (синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием псевдогаллюцинаций). Появляется симптом открытости («мысли становятся всем известны»), далее идеаторные автоматизмы (отнятие, внушение мыслей, воздействие на память, вызванные зрительные образы и т. д.), сенестопатические автоматизмы (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). Возможны и речедвигательные («говорят моим языком»), а также моторные автоматизмы. При выраженном синдроме Кандинского – Клерамбо наблюдается глубокая бредовая деперсонализация (отчуждение чувств, мыслей, действий, своего психического «Я»).

При прогрессирующем развитии болезни содержание галлюцинаций приобретает фантастический характер (галлюцинаторная парафрения).

Вялопротекающая (малопрогредиентная) шизофрения

Этот тип шизофрении характеризуется относительно медленным развитием с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. При этой форме хотя и обнаруживаются характерные шизофренические изменения личности, однако они выражены нерезко, их нарастание происходит очень постепенно, и они никогда не достигают глубоких степеней, свойственных злокачественному и прогредиентным типам непрерывнотекущей шизофрении. Бредовые или галлюцинаторные расстройства или отсутствуют вообще, или проявляются в рудиментарной форме эпизодически. Этот тип шизофрении в силу малой выраженности изменений личности и преобладания нехарактерных для «большой шизофрении» синдромов представляет значительные трудности для отграничения от психопатий и неврозов. Хотя клиническая картина вялопротекающей шизофрении очень полиморфна, в зависимости от относительного преобладания того или иного синдрома выделяют вялопротекающую шизофрению с навязчивостями, с истерическими, ипохондрическими и деперсонализационными проявлениями.

Шизофрения с навязчивостями проявляется тем, что в течение многих лет доминируют в основном фобии – навязчивые страхи. Нередко навязчивый страх (например, загрязнения, заражения, острых предметов) выступает в виде моносимптома. Очень быстро развиваются навязчивые защитные действия (ритуалы), которые систематизируются, начинают занимать ведущее место, в то время как фобии бледнеют, теряют аффективную окраску. Вскоре весь уклад жизни оказывается подчинен сплошной системе ритуалов (бесконечное мытье рук, особое раскладывание вещей, навязчивые ритуальные умственные операции – счет, «магические» формулы и слова, жесты и др.). Застывшая однообразная картина в дальнейшем не расширяется за счет присоединения новых навязчивостей, но все более отчетливо выступают шизофренические особенности личности – аутизм, манерность, нарушения мышления, эгоцентризм, эмоциональное оскудение. Особенностями шизофренических навязчивостей являются бледность фобического компонента, отсутствие борьбы с навязчивостями, стремления к их преодолению; недостаточная критика. Эти больные не столько борются с навязчивостями, сколько с условиями, мешающими выполнению системы ритуалов.

Шизофрения с истерическими проявлениями характеризуется тем, что на первый план выступают грубые психопатоподобные явления истероформного типа – припадки, эгоцентризм, театральность и лживость, фантазирование, уход в болезнь, истерические сумеречные состояния и т. д. Внешние проявления истерических феноменов выглядят часто грубее, демонстративнее, чем при истинной истерии.

Вместе с тем за этой картиной скрывается аутистическая установка личности, неразвернутые бредовые идеи отношения, расстройства мышления. С течением времени внешние проявления болезни становятся однообразными, стереотипными, поведение становится все более нелепым, резко отграничивается круг контактов, обнаруживается прогрессирующее эмоциональное снижение и значительная социальная дезадаптация.

Шизофрения с ипохондрическими проявлениями отличается тем, что на первый план выступают жалобы на соматические расстройства в виде сверхценных идей, содержание которых исчерпывается беспокойством о своем здоровье, или стойких сенестопатий. Оба эти расстройства могут выступать в чистом виде или сочетаться. В первом случае больные жалуются на «нездоровье» – боли во всем теле, утомляемость. Обычно они приписывают это наличию какого-либо предполагаемого тяжелого соматического заболевания – раку, заболеванию печени, сердца, сосудов и т. д. Больные недоверчивы, не склонны верить разубеждению врачей. Жалобы носят довольно стереотипный, однообразный характер. Их общий вид не соответствует тяжести предполагаемого заболевания. Обращает на себя внимание наличие различных своеобразных, трудно поддающихся описанию болезненных ощущений (сенестопатий) в различных частях тела. Они нередко носят вычурный, совершенно необычный для соматических больных характер (жжение, скручивание, потрескивание и т. д.). Иногда эти ощущения приобретают как бы фантастическую окраску («бульканье в голове», «переливание мозгов» и т. д.). Течение болезни длительное, вялое, с ослаблениями и обострениями и постепенным выявлением шизофренических изменений личности.

Шизофрения с деперсоналнзационными расстройствами начинается, как правило, в юношеском возрасте. На первый план выступает деперсонализационный синдром с преобладанием чувства собственной измененности. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума, образности представлений, способности к сопереживанию, эмоциональных реакций. Эти явления могут сопровождаться явлениями дереализации, когда окружающий мир представляется измененным, безжизненным, застывшим. В тяжелых случаях нарушается сознание идентичности собственного «Я». Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, они лишь копируют поведение других людей. Постепенно к 25–3) 0 годам эти явления редуцируются, но отчетливо выступают черты шизофренического дефекта.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная)

Словом schub (нем. – «сдвиг») пользуются, подразумевая, что после приступа может остаться неизгладимый след, сдвиг личности. Для этой формы течения шизофрении характерны приступы – шубы. Приступы всегда включают в себя признаки острого состояния, не характерные для непрерывнотекущей шизофрении – прежде всего аффективные расстройства – депрессивные и маниакальные. Они сочетаются с острыми неврозоподобными, бредовыми, галлюцинаторными расстройствами. Изменения личности и симптомы, свойственные непрерывному течению, предшествуют развитию приступов и сохраняются в межприступных промежутках. Обычно приступ приводит к углублению дефекта.

Более прогредиентными являются приступы, развивающиеся в периоды возрастных кризов – детском, пубертатном, юношеском, инволюционном.

Как и непрерывнотекущая шизофрения, описываемая форма протекает различно – течение может быть от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентного.

Крайне неблагоприятно протекает злокачественная приступообразная шизофрения с преобладанием в расстройств, близких к тем, которые описывались при простой форме – снижение психической активности, утрата интересов, нарастание бездеятельности и отчужденности.

Первые приступы протекают со стертой картиной. Гипоманиакальные состояния могут быть без повышенного настроения с моторной расторможенностью и психопатоподобным поведением, оппозицией к близким, существующему укладу в семье, с частыми вспышками раздражительности, склонностью к садистским актам, растормаживанием влечений (бродяжничество, алкогольные эксцессы). На этом фоне возникают эпизоды дурашливости.

Депрессии протекают без идей малоценности или виновности, но с раздражительностью, двигательной заторможенностью, отдельными кататоническими симптомами. Эти приступы обычно оставляют после себя заметные изменения личности. Ремиссии относительно короткие. Последующие приступы носят полиморфный характер. В них на фоне атипичных депрессивных и маниакальных расстройств развертываются кататоно-гебефренные, галлюцинаторно-параноидные явления. После 2–3) развернутых приступов возникает глубокий дефект и полная социальная дезадаптация. Эта форма по исходам близка к злокачественной непрерывной шизофрении.

Менее тяжело протекает приступообразно-прогредиентная шизофрения при преобладании в картине приступов помимо аффективных также бредовых расстройств. Этот вариант течения заболевания ближе всего стоит к рекуррентной шизофрении, хотя речь идет не о фазном, а о приступообразном течении. Задолго до манифестного приступа, чаще всего в период пубертата, у больных возникает характерологический сдвиг с развитием нерезко выраженных явлений аутизма, побледнением эмоций, нередко сочетающихся с появлением повышенной чувствительности и ранимости. В последующем возможно развитие стертых аффективных приступов, сопровождающихся возникновением обсессий, дисморфофобий, ипохондрических расстройств.

Значительные изменения личности в доманифестном периоде обычно констатировать не удается: отсутствуют выраженное снижение энергетического потенциала, социальная дезадаптация. Однако обращает на себя внимание изменение эмоционального отношения к близким, некоторое сужение круга интересов, ипохондричность.

Приступы, возникающие при этом варианте течения шизофрении, различны, однако в каждом из них значительное место занимают аффективные расстройства; приступы характеризуются остротой, изменчивостью психопатологической картины, большим полиморфизмом.

Особенностью приступов, близких тем, которые наблюдаются при рекуррентном течении, является диссоциация между массивностью острого чувственного бреда и относительно правильным поведением больных, отсутствие четких психопатологических закономерностей, характерных для рекуррентных приступов, часто недостаточная критика к перенесенному приступу и отсутствие понимания тяжести заболевания.

Описанные случаи шизоаффективной приступообразно-прогредиентной шизофрении близки рекуррентной шизофрении, о чем свидетельствуют черты сходства приступов и относительно благоприятный прогноз болезни.

Вялый неврозо– и психопатободобный тип течения отличается от непрерывнотекущей шизофрении наличием аффективных приступов. При этом варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении межприступные промежутки характеризуются в основном шизоидными изменениями личности и нерезко выраженными обсессивными, ипохондрическими и другими расстройствами. Приступы, возникающие на этом фоне, протекают чаще в виде атипичных депрессий. В картине приступа кроме отчетливой депрессии возникают острые обсессивно-фобический, ипохондрический, истероформный, деперсонализационный синдромы. В отличие от непрерывнотекущей шизофрении эти синдромы аффективно насыщены, полиморфны. Отмечается охваченность больных наплывами навязчивых страхов, сенестопатий, тревогой, повышенным чувством болезни. Бредовые расстройства в виде идей отношения носят больше депрессивный сенситивный характер (все видят, обращают внимание на больного из-за его плохого вида, болезни и т. д.). Вместе с тем на высоте приступа сами навязчивости и ипохондрия становятся трудно отличимыми от бредовых явлений из-за остроты состояния и утраты критики.

В дальнейшем течении возможно повторение приступов аналогичной клинической картины (тип «клише»), однако в отдельных, более прогредиентных случаях в последующем появляются описанные выше аффективно-бредовые приступы. Перенесенный приступ может оказаться и единственным, и после него или серии из 2–3) приступов происходит стабилизация картины, тогда говорят о резидуальной шизофрении с доминированием изменений личности и остаточной неврозоподобной симптоматикой. 

Рекуррентная шизофрения

Этот вариант течения шизофрении характеризуется развитием приступов различной психопатологической структуры, в возникновении которых, как правило, удается уловить достаточно четкую закономерность, и наличием стойких ремиссий. Описываемые случаи занимают краевое положение в классификации шизофрении, их часто именуют атипичными вариантами маниакально-депрессивного психоза, третьей эндогенной болезнью, шизоаффективными психозами и т. д. Действительно, с маниакально-депрессивным психозом этот вариант сближает достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных расстройств во время приступов, с шизофренией – наличие бредовых и кататонических расстройств, не характерных для классических фаз маниакально-депрессивного психоза.

Для рекуррентного течения шизофрении характерны приступы онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные. Несмотря на значительные различия они имеют много общего, в каждом из них присутствуют аффективные расстройства (маниакальные, депрессивные или нестойкие изменчивые). Во время приступов возможно развитие тех или иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания, и, наконец, могут присутствовать кататонические расстройства различного характера той или иной степени выраженности.

У одних больных в течение заболевания возникают приступы различной психопатологической структуры, у других отмечается однотипность приступов. Больные переносят разное число приступов, у одних приступы возникают достаточно часто (несколько раз в год), у других в течение жизни может быть несколько приступов: в юношеском, пресенильном и старческом возрастах. Значительное число больных переносит лишь один приступ. Возможно и периодическое возникновение приступов, развивающихся через равные промежутки времени, нередко имеющих сезонный характер. Иногда приступы возникают спонтанно, иногда провоцирующим моментом развития приступа оказываются соматические (инфекционные и неинфекционные) заболевания, интоксикации, психогении, у женщин – роды. Как правило, первый приступ возникает в юношеском возрасте.

Длительность приступов рекуррентной шизофрении составляет, как правило, несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных, транзиторных, но часто достаточно острых состояний: от нескольких дней до 1–2) недель. Могут отмечаться и затяжные, длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы приступы, в первую очередь депрессивные, имеющие довольно простую или сложную изменчивую психопатологическую картину и крайне резистентные к антидепрессантам и нейролептикам.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП)

Распространенность, течение, прогноз МДП

Это заболевание было известно врачам еще в древности. Гиппократ рассматривал маниакальные и депрессивные состояния как самостоятельные заболевания, как манию и меланхолию. Эта точка зрения сохранялась многие годы. Лишь в конце прошлого века немецкий психиатр Э. Крепелин провел длительное наблюдение за больными, у которых отмечались маниакальные и депрессивные приступы, и на основании тщательного изучения истории жизни этих больных пришел к выводу, что речь идет не о различных заболеваниях, а об одном, в клинической картине которого в разные периоды могут наблюдаться маниакальные или депрессивные состояния.

В настоящее время в психиатрии понятием «маниакально-депрессивный психоз» или «маниакально-депрессивное заболевание» обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. Общепринято относить это заболевание в группу так называемых эндогенных психозов. Этиология этих психозов все еще остается невыясненной. Многочисленные клинические и в особенности биохимические исследования дают, однако, повод предполагать, что этиологической однородности при этом заболевании, которое подразумевалось классической психиатрией, не существует.

В отличие от шизофрении маниакально-депрессивное заболевание имеет более благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К маниакально-депрессивному психозу относят биполярный тип (маниакально-депрессивный психоз в узком смысле) и монополярный тип (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз). По мнению многих авторов биполярный тип является в отношении этиологии и наследственности самостоятельной группой.

Болезнь протекает в виде повторяющихся приступов (или фаз) маниакального и депрессивного состояния. В протекании и повторении этих приступов возможны различные варианты:

– приступы чередуются со светлыми промежутками;

– двухфазный вариант – светлый промежуток наступает после маниакального и депрессивного приступов, следующих один за другим;

– непрерывное чередование противоположных фаз без светлых промежутков.

В ряде случаев в картине болезни могут преобладать или только депрессивные, или только маниакальные фазы.

Отличительной особенностью маниакально-депрессивного заболевания является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже – весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения и в какой-то мере и суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует. Крайним случаем является монофазное течение заболевания, т. е. у больного наблюдается один-единственный приступ. С другой стороны, у некоторых больных фазы возникают ежегодно. Наблюдались также больные с ежедневной сменой фаз.

Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах:

1) настроение, скорость психических процессов, волевая деятельность;

2) мышление (нарушения формальные и по содержанию);

3) психомоторика;

4) соматика (вегетативные и другие нарушения регуляции).

Маниакальные и депрессивные состояния отличаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии – снижение энергетического потенциала, лежащего в основе психических процессов. Таким образом, психопатология маниакально-депрессивного заболевания разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы.

Светлые промежутки между приступами – практически состояние психического здоровья. Такие лица возвращаются к нормальной жизни и деятельности, их поведение, работоспособность и взаимоотношения с окружающими ничем не отличаются от тех черт, которые им были свойственны до болезни.

Несмотря на тяжесть, длительность и многочисленность приступов, интеллектуального снижения и изменения личности не происходит.

Женщины болеют МДП в 3–5) раз чаще мужчин. Заболевание начинается либо в молодом, либо в зрелом возрасте (35–5) 5 лет).

Клинические проявления маниакальной фазы МДП

При маниакальных состояниях отмечается так называемая маниакальная триада симптомов:

– повышенное настроение;

– ускорение темпа мышления;

– речевое и двигательное возбуждение.

В маниакальной фазе изменения настроения проявляются в повышенном самочувствии, которое приобретают оттенок эйфории: больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Неприятные ощущения им просто недоступны. Их физическое самочувствие превосходно, избыток энергии – постоянное явление. Возможности представляются неограниченными, а препятствий для их осуществления просто нет. Чувство собственного достоинства повышено. Это картина «веселой мании». Она редко остается неизменной. Изменения происходят сами по себе и под влиянием внешних причин. Свойственная больным требовательность и нетерпеливость постоянно влекут за собой столкновения с окружающими, во время которых, особенно если больным противоречат, веселье сменяется раздражением, гневливостью и даже вспышками ярости. Последние, правда, почти никогда не бывают продолжительными. Если перейти на миролюбивый тон или прекратить спор, то к больным также легко возвращается прежнее добродушное веселье.

Вместе с тем встречаются случаи, когда повышенное настроение на протяжении значительных отрезков времени сочетается с отчетливым недовольством и раздражением – так называемая «гневливая мания».

Для больных типична явная переоценка своих, зачастую действительно имеющихся, способностей. Обычно это касается профессии, художественного творчества, физических возможностей. Значительно реже эти идеи переоценки могут смениться настоящим бредом. Характерно возникновение бреда величия различного содержания – богатства, реформаторства, высокого социального происхождения, исключительных возможностей. Чаще бред возникает у больных пожилого возраста.

Интеллектуальное возбуждение проявляется в резко ускоренном и облегченном течении идей и представлений, их быстрой смене. Темп мышления резко ускорен. Сочетание ассоциаций происходит преимущественно по внешним признакам. Мышление поверхностное, сочетающееся с крайней отвлекаемостью. Любое слово собеседника, присутствующих, обстановка комнаты, поведение персонала и больных в отделении – все вызывает моментальную реакцию больных. При этом замечания больных нередко отличаются остроумием, образностью характеристик, свидетельствующими о повышенной наблюдательности. Характерно также обострение памяти (гипермнезия) по отношению к событиям, предшествующим заболеванию. Однако во время заболевания страдает закрепление в памяти событий за счет отвлекаемости внимания. При выраженном маниакальном состоянии темп мышления настолько убыстряется, что приобретает характер «скачки идей», вплоть до спутанности.

Резко повышенное настроение, убыстрение темпа мышления при маниакальных состояниях сочетаются с речевым и двигательным возбуждением. Больные говорят без умолку, отчего голос становится хриплым (очень характерно для МДП). Фразы часто не закончены из-за выраженной отвлекаемости. При выраженной скачке идей речь производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Это связано с тем, что выпадает много промежуточных звеньев. Если их удается восстановить путем дополнительных вопросов, то оказывается, что каждое слово, как будто и не имеющее связи со всеми остальными, представляет часть вполне законченной и осмысленной фразы. Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами.

Больные все время находятся в движении, им трудно усидеть на месте. В основе двигательного возбуждения больных всегда лежит стремление к деятельности. Прилив физических сил, оптимизм, преувеличенное представление о своих возможностях создают у маниакальных больных предпосылки для совершения массы «дел». Все они важны, все неотложны, все требуют одновременного и немедленного исполнения. Чаще это разбросанная деятельность, но иногда все попытки направлены на разрешение нескольких конкретных вопросов, и тогда поведение больных может приобретать выраженный сутяжный характер. Дезорганизация дома, на работе и в иных местах создается вокруг больных постоянно. Ее усиливает и то обстоятельство, что больные из-за своей нетерпеливости и раздражительности совершают поступки, расцениваемые окружающими как хулиганские, привлекающие к себе всеобщее внимание. Словом и делом они вмешиваются во все, затрудняя работу окружающих. Свои советы они быстро, хотя и ненадолго, забывают, а если и принимаются за что-либо сами, то вскоре, недоделав, бросают, несмотря на то, что выполнение задуманного ими требовало совсем немного времени.

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо покрасневшее, при разговоре вылетают брызги слюны, образующие пенистые скопления по углам рта и даже на губах. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Любят ярко и броско одеваться. Больные совершенно не способны усидеть на месте даже в тех случаях, когда это необходимо. Во время бесед с врачом они все время меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу.

Резко усиливаются влечения. Аппетит обычно значительно повышен. Может наблюдаться прожорливость. Характерной для маниакальных состояний является повышенная сексуальность. Больные много говорят на эротические темы, легко вступают в связи, часто с малознакомыми или совершенно незнакомыми людьми. При значительной степени возбуждения больные становятся циничными, онанируют, проявляют грубую сексуальность по отношению к окружающим.

Клинические проявления депрессивной фазы МДП

В депрессивную фазу МДП отмечается следующая триада симптомов:

– пониженное настроение;

– замедление, заторможенность ассоциативных (мыслительных) процессов;

– речевая и двигательная заторможенность.

Пониженное настроение, достигающее по мере ухудшения состояния степени глубокой подавленности, безысходной тоски определяет весь облик, содержание сознания и поведения больных. Тоска сопровождается переживанием болезненного неблагополучия (неприятные опущения в груди и во всем теле, слабость, вялость, нарушение сна, резкое снижение работоспособности) – витальная тоска. При выраженной депрессии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, особенно усиливающуюся по утрам, их ничто не радует, никакие события не в состоянии отвлечь их. На всех переживаниях больных лежит печать безысходности, непоправимости. Все прошлое и настоящее предстает в мрачном свете. Эти переживания больных сопровождаются характерным чувством собственной неполноценности, вины. У одних больных это крайне мучительное безотчетное, неясное чувство вины, у других развиваются бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности.

Бред виновности. Больные говорят о том, что вся их прошлая жизнь представляет собой сплошную цепь ошибок и преступлений, они причинили много горя и вреда своим родным, из-за их халатности и грубых ошибок в работе тяжело пострадали невинные люди и т. п. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка прошлого с бредовым искажением действительности. Самые незначительные поступки прошлой жизни рисуются как тяжелые преступления. У людей верующих содержание депрессивного бреда приобретает религиозный характер (идеи греховности). Бред виновности тесно переплетается с идеями самоуничижения. Больные считают себя плохими, ничтожными людьми. У них нет никаких способностей, они ни к чему не пригодны, они в тягость всем близким, всем только мешают, их не следует держать в больнице, они не имеют права на заботу персонала, не должны занимать место в больнице. В тесной связи с идеями самоуничижения и виновности находятся высказывания отдельных больных о том, что они, будучи совершенно здоровыми, симулируют, обманывают врачей, соглашаясь лечиться и находиться в больнице, в то время как у них просто не хватает силы воли заставить себя работать, искупить свою вину.

На этом фоне или самостоятельно может возникать ипохондрический бред (бред несуществующей болезни). Чаще всего больные говорят о наличии неизлечимого, приводящего к смерти страдания (рак, туберкулез) или болезни, считающейся в обыденной жизни позором (сифилис). Нередко ипохондрический бред сопровождается тягостными или просто болезненными ощущениями (жжения, переливания, натяжения и т. п.) – сенестопатиями. В таких случаях говорят об ипохондрически-сенестопатической депрессии.

Во время депрессивной фазы у больных отмечается не только болезненно искаженная переоценка своего прошлого, настоящего и будущего, но и трактовка отношения к ним окружающих. Характерными являются гармонирующие с депрессивным содержанием сознания идеи отношения. Окружающие обращают на них внимание, по их виду, голосу, взглядам ясно, что они знают об ошибках и проступках больного, осуждают их. Иногда отмечаются единичные слуховые галлюцинации также депрессивного содержания. Характерным для депрессивного состояния является проявление «чувства бесчувствия» (депрессивная деперсонализация). Больные жалуются на то, что они резко изменились; стали черствыми, безразличными, их не трогают ни радостные, ни печальные события, у них пропало чувство привязанности к близким, относятся к ним «по обязанности», «разумом понимая, что это необходимо». Мучительное чувство вины, гнетущая тоска, чувство безысходности нередко способствуют возникновению суицидальных мыслей и стремлению их реализовать.

При депрессивном состоянии особенно тягостные переживания бывают в ранние утренние часы. В это время больные нуждаются в самом строгом надзоре. Такие больные могут совершить не только самоубийство, но и расширенное самоубийство, когда больной, по бредовым соображениям, приходит к выводу, что членам его семьи угрожают бедствия и опасности, и, чтобы избавить их от будущих страданий, убивает их, а затем совершает самоубийство.

Именно в состоянии депрессии чаще всего можно наблюдать меланхолический раптус (меланхолический взрыв, меланхолическое буйство), когда внезапно развивается двигательное возбуждение, имеющее своей целью самоповреждение или самоубийство.

Помимо преобладания депрессивного содержания мыслей во время депрессии отмечается и значительное замедление ассоциативного (мыслительного) процесса, преобладают мысли и представления, которые связаны с депрессивным настроением и бредом. Их содержание крайне однообразно, а ход замедлен. Отдельные слова больным трудно связать даже в короткое предложение. Для выражения своих мыслей они не находят слов. Постоянно говорят о том, что трудно сообразить, собраться с мыслями, выразить то, что испытывают.

Эмоциональное угнетение и заторможенность мышления в типичных случаях депрессии сопровождается двигательным торможением. Больные большую часть времени сидят в однообразной согбенной позе или стремятся лежать в постели. Движения медленные, мимика застывшая, скорбная, речь тихая, односложная. Голос монотонный. Обычно больные ни о чем не спрашивают, отвечают на вопросы после длительной паузы. Двигательное торможение при тяжелой депрессии может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор). В этих случаях обычно больные совершенно перестают отвечать на вопросы, не реагируют на внешние раздражители.

Внешне депрессивный ступор напоминает кататонический, однако, отличается от последнего отсутствием отчетливых явлений негативизма, восковой гибкости и, что особенно важно, внешним обликом больного, проявляющимся в скорбной выразительной мимике.

Депрессивные состояния встречаются чаще, чем маниакальные.

Эпилепсия

Распространенность, течение, прогноз эпилепсии

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое заболевание, которое характеризуется внезапно возникающими расстройствами в виде различных судорожных припадков, а также рядом других нарушений психики.

Термин «эпилепсия» происходит от греческого слова, означающего «схватываю»; и подчеркивает наиболее бросающийся в глаза симптом болезни – припадок, который проявляется внезапной потерей сознания и непроизвольным сокращением мышц. Эпилепсию называли также болезнью Геркулеса, лунной или священной болезнью, черной немочью, падучей.

Эпилепсия принадлежит к числу распространенных заболеваний. На 1000 человек населения приходится не менее 5 больных эпилепсией. На нашей планете в настоящее время живет свыше 20 млн больных эпилепсией.

Мужчины болеют эпилепсией несколько чаще, чем женщины.

Эпилепсию делят на симптоматическую и генуинную.

При симптоматической эпилепсии обычно имеется лишь один из основных эпилептических признаков – судорожный припадок. Эпилептический припадок при этом является одним из симптомов какого-либо соматического заболевания: травматического поражения мозга, опухоли, сифилиса, отравления и т. д. Психические же изменения менее выражены, чем при генуинной эпилепсии, либо вообще отсутствуют.

Генуинная эпилепсия – самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения) или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью. Причины заболевания неизвестны.

В большинстве случаев (85–9) 0%) истинная (генуинная) эпилепсия начинается в детском и подростковом возрасте, что объясняется повышенной судорожной готовностью детского мозга.

Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием. Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Опасно для жизни так называемое эпилептическое состояние (серия следующих один за другим припадков), если помощь больному не оказана своевременно.

Заболевание может привести к развитию эпилептического характера и слабоумию.

Для клинической картины характерно наличие трех групп проявлений.

Клинические проявления эпилепсии

Эпилептические припадки

Наиболее частой и типичной формой эпилептических приступов является развернутый судорожный («большой») припадок. Большой припадок начинается после мгновенного выключения сознания. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые телесные повреждения, ожоги и прочее, в результате чего он может погибнуть. Тут же возникает напряженное состояние мышц, находящихся в длительном сокращении. Одним из проявлений этого иногда служит характерный крик больного, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели. Одновременно судороги охватывают почти всю мускулатуру: конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении, дыхание останавливается, лицо становится синюшным. Глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют. Наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ, изо рта может идти пена. Продолжительность таких судорог 25–3) 0 с.

Затем развивается ритмическое сокращение мышц, которое начинается обычно судорожным вдохом, после которого изменяется окраска лица (синюшность сменяется краснотой). Во время припадка может наступить удушье, если больной лежит лицом вниз (в луже, мусоре или уткнувшись лицом в подушку). Постепенно нарастают ритмические судорожные сокращения головы, глазных яблок, языка, верхних и низших конечностей. Судороги прерывистого характера длятся 1,5–2) мин и заканчиваются общим расслаблением мышц.

По окончании судорожной фазы припадка у больного обнаруживаются признаки глубокого помрачения сознания типа комы: он не реагирует на оклики, болевые раздражения.

Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, а иногда и дефекацией.

Коматозное состояние может непосредственно переходить в глубокий сон, продолжающийся в течение нескольких часов. Припадок амнезируется.

При некоторых формах эпилепсии могут наблюдаться серии судорожных припадков (до 100 в сутки). У этих больных чаще может возникнуть крайне опасный для жизни эпилептический статус: большие припадки следуют один за другим с интервалами 5–1) 5 мин, и в межприступном периоде сознание больного не проясняется (сохраняется глубокая степень оглушенности). Если больному не оказывается неотложная помощь он может умереть, чаще от остановки дыхания, отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда за несколько часов и даже за сутки до припадка у больного изменяется настроение, появляется злобная раздражительность или тоскливость, возникает головная боль, общее недомогание и проч. По этим признакам больные иногда предугадывают приближение припадка и нередко успевают добежать до постели, чтобы не упасть и не ушибиться. Эти так называемые отдаленные предвестники большого припадка мимолетны и мало поддаются наблюдению.

Непосредственно перед возникновением судорожного синдрома отмечают разнообразные патологические явления, длящиеся несколько секунд. У разных больных они имеют различный характер, но повторяются у каждого больного стереотипно, в одном и том же виде. Эти явления называются аурой, что по-гречески означает «дуновение» и, в сущности, означает уже начало самого припадка.

Аура – общее название различных явлений, объединяемых по признаку внезапности наступления и кратковременности; это как бы вступление к припадку. Аура может появиться в ощущении ползания мурашек, жжения или онемения в различных частях тела. Иногда больным кажется, что все кругом горит или залито кровью. Нередко больным представляется, что форма окружающих предметов изменяется, люди принимают уродливую форму, здания наклоняются и падают. Во время ауры больные могут ощущать различные шумы, треск, пушечную пальбу. В некоторых случаях возникают сложные галлюцинаторные образы; слышится мелодия, раздаются голоса, плач ребенка, крики о помощи, угрозы. Аура может сопровождаться ощущением увеличения или уменьшения размеров собственного тела или его частей либо ощущением неприятного зловонного запаха гнили, паленого, горелого, во рту – вкуса кислого, соленого, горького, сладкого. Аура может быть в виде сердцебиения, затруднения дыхания, неприятных ощущений под ложечкой, сопровождавшихся тошнотой и рвотой, различных сосудистых (бледность, покраснение) и желудочно-кишечных расстройств. Если после большого припадка у больного развивается амнезия на сам припадок, то ауру больной помнит.

В противоположность большому судорожному припадку малые припадки (абсансы – франц. – «отсутствие») проходят без судорог или с небольшими судорогами и заканчиваются через несколько секунд. Некоторые больные догадываются о прошедшем припадке по характерному опущению провала, напоминающему наступление обморока, другие же ничего не помнят.

Самой распространенной формой малого припадка является преходящая потеря сознания (кратковременная – продолжительностью 2–1) 5 с) без судорог. Внешне припадок выражается в том, что больной прерывает действие (при игре в шахматы застывает с фигурой в руке, во время ходьбы как бы оступается, неожиданно без причины останавливается, в беседе умолкает на середине фразы и т. д.). Во время малого припадка поза больного сохраняется, при этом как бы по инерции могут продолжаться начатые действия: больные переходят, например, с членораздельной речи на невнятное бормотание, а во время игры на музыкальном инструменте, прерывая исполнение, продолжают перебирать клавиши. Продолжительность таких припадков обычно 2–3) – 6 с.

Могут быть абсансы с ритмичным мышечным подергиванием либо наклоном головы, подгибанием коленей вплоть до падения.

Психические эквиваленты припадка

Это острые кратковременные своеобразные расстройства психики, возникающие приступообразно. Как и судорожные припадки, характеризуются внезапностью начала и конца, имеют предшественников в виде головных болей, раздражительности, расстройства сна, а иногда и ауру. Эти состояния часто возникают как бы вместо припадка, что и послужило поводом к названию их эквивалентами припадка, т. е. заменителями. Однако они могут и предшествовать припадку, и развиваться после него. Ко второй паре признаков относят дисфорию и сумеречное состояние сознания.

Наиболее часто встречающимся видом психического эквивалента являются расстройства настроения – так называемые «плохие дни» эпилептиков. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода, и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией – злобно-тоскливой раздражительностью, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным. Эти особенности нередко являются предпосылкой к развитию у эпилептиков отдельных галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает стойкие бредовые идеи преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии.

Сумеречные состояния сознания, представляющие наибольший судебно-психиатрический интерес – самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности (иногда личностная ориентировка частично сохраняется), сопровождается неправильным поведением. Сумеречное помрачение сознания, характеризующееся сужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями, что и определяет поведение больного. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего, их высказываниях, поступках, поведении, преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, бред величия, реформаторства, мессианства.

У больных отмечаются зрительные и обонятельные, реже слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цвета; обычно это война, катастрофы, убийства, пытки, религиозно-мистические и эротические видения. Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости, значительно реже встречаются состояние экстаза.

Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Иногда во время сумеречных состояний наблюдаются только слуховые галлюцинации, причем больные могут слышать голоса в императивном тоне.

В сумеречном состоянии больные особенно опасны для окружающих. Они совершают поджоги, убийства, отличающиеся нелепой жестокостью. Сумеречное помрачение сознания длится от нескольких дней до недели и более. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памяти больного могут сохраняться лишь болезненные переживания.

К сумеречным состояниям сознания без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм – непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после эпилептического припадка и обычно не оставляющая никакого воспоминания. Амбулаторный автоматизм на фоне изменения сознания может представлять собой простое продолжение деятельности, совершавшейся в момент наступления припадка или, наоборот, возникать в виде новой двигательной активности, связанной с внезапным помрачением сознания. Обычно автоматические акты определяются обстановкой, окружающей больного, или тем, что испытывал больной во время припадка. Значительно реже поведение носит беспорядочный, примитивный, иногда антисоциальный характер. Автоматизм иногда проявляется в виде передвижений больного, координированных до такой степени, что иногда он может пройти иди даже проехать в автомашине через весь город или уехать за его пределы.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и при других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п. На задаваемые вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминаний об эпизоде не сохраняется.

Несмотря на некоторую разницу в клинической картине острым психическим расстройствам (психическим эквивалентам) свойственны общие черты: внезапное начало, сравнительная непродолжительность и столь же быстрое окончание, изменение сознания, неправильное поведение, как правило, полная или частичная амнезия.

Эпилептический характер и эпилептическое слабоумие

У некоторых больных в силу тугоподвижости всех психических процессов изменяется их личность – развивается так называемый эгоцентризм. Собственное «Я» всегда стоит в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела. Характерна вязкость мышления, педантизм. Несмотря на то что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление их не покидает даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения личности сочетаются с повышенной раздражительностыо, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями по отношению к окружающим. У других, напротив, преобладает робость, боязливость, склонность к самоунижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера, как правило, сосуществуют.

Если указанные характерологические изменения частично и слабо выражены, профессиональная и жизненная адаптация сохранена, говорят об эпилептическом характере.

Эпилептическое слабоумие отчетливо проявляется в персеверативном характере мышления, застревании на мелочах, второстепенных и ненужных деталях. Говорят о вязкости и обстоятельности мышления больных эпилепсией. Мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. За многословием кроется ограниченность, плохое понимание объекта мысли и самой ситуации. Эти особенности мышления находят выражение в однообразии и монотонности высказываний, речевых трафаретах, стереотипных повторениях одних и тех же фраз (стоячие обороты). Речь больных многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация). Тягучая, медленная речь по мере нарастания слабоумия становится еще беднее, ее эмоциональный смысл и мелодии утрачиваются.

Снижается память, а также способность критически оценивать ситуацию. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Интересы больного сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии своего здоровья. В силу этого эпилептическое слабоумие справедливо называют концентрическим.

Эпилепсия не всегда приводит к тяжелому слабоумию и может протекать без стойких и глубоких изменений психики.

Психические расстройства при травмах мозга

Острые травматические психические расстройства

Статистика различных стран указывает на учащение числа травм в последнее десятилетие. По данным Всемирной организации здравоохранения они имеют тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. Среди причин смерти травматизм стоит на 3-м месте после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований.

Психические расстройства, возникающие в связи с травмой мозга, отличаются значительным разнообразием. Наряду с острыми психическими расстройствами, развивающимися непосредственно вслед за повреждением мозга, известна группа разнообразных отдаленных нарушений психики.

Непосредственным результатом повреждения мозга является глубокое расстройство сознания в виде сопора или комы. Лишь у незначительного процента больных после травм черепа расстройство сознания возникает не сразу, а спустя несколько минут, реже – часов. В этих случаях не приходится говорить о сотрясении мозга. Скорее всего подобного рода явления объясняются своеобразным ушибом, приводящим к кровоизлияниям.

Продолжительность комы или сопора определяется интенсивностью травмы. Чаще всего при сотрясении мозга период потери сознания измеряется минутами, но известны случаи, когда коматозные состояния длятся часами и даже днями. Чем дольше подобное состояние, тем больше данных за то, что имело место сочетание тяжелого сотрясения мозга с одновременным повреждением его поверхности, т. е. комбинации с ушибом.

Основным признаком коматозного или сопорозного состояния является отсутствие или крайняя ограниченность всякого рода реакций на внезапные раздражители. Ни щипки, ни уколы не вызывают при наличии комы какой-либо ответной реакции со стороны больного. При сопоре в ответ на болевые раздражители возникает слабая защитно-приспособительная реакция.

В некоторых случаях, как только исчезают явления оглушенности (сопор, кома), сразу же обнаруживаются признаки делириозного или делириозно-онейроидного состояния сознания.

В ряде случаев острый травматический психоз характеризуется признаками своеобразных сумеречных состояний сознания.

Одной из тяжелых форм острых психических расстройств при травмах черепа является травматический корсаковский синдром. Он возникает или сразу вслед за первоначальной потерей сознания или же сменяет делириозно-аментивный синдром и синдром оглушенности. К типичным признакам корсаковского синдрома относятся: нарушение способности запоминания, дезориентировка во времени и месте и яркие обманы восприятия. Как правило, у больных обнаруживается и ретроградная амнезия, однако степень ее не всегда соответствует тяжести травмы.

Отдаленные травматические психические расстройства

Спустя длительные сроки после некоторых черепно-мозговых травм может проявиться ряд психопатологических и неврологических симптомов, которые и составляют отдаленные последствия черепно-мозговых травм.

Выделяют следующие основные варианты отдаленных последствий черепно-мозговых травм: травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, травматическая эпилепсия, травматическое слабоумие.

Травматическая церебрастения (мозговая слабость)

Для травматической церебрастении характерно сочетание повышенной истощаемости с утомляемостью, сопровождаемых чрезмерной раздражительностью и взрывчатостью. Больные легко устают, их часто беспокоят головные боли, головокружения, особенно при резком изменении положения тела. Они плохо переносят громкие звуки, яркий свет, боль (часто отказываются от инъекций), нетерпеливы, раздражительны; у них легко возникают вспышки гнева. Вместе с тем вспышка гнева быстро кончается изнеможением, слезами. Больные плохо переносят жару, не могут ходить в баню, моются лишь теплой водой. Отмечается повышенная чувствительность к колебаниям барометрического давления. Перед резким изменением погоды состояние обычно ухудшается: усиливается тяжесть в голове, чувство разбитости. Довольно стойки при травматической церебрастении нарушения сна. Затруднено засыпание, сон неглубокий, нередко с кошмарными сновидениями. Утром нет чувства бодрости, днем нередко сонливость.

Явления травматической церебрастении колеблются в своей интенсивности. Довольно выраженные ухудшения состояния сменяются периодами относительного благополучия. При более благоприятном типе течения явления травматической астении вообще выявляются лишь в связи с дополнительными вредностями, иногда как бы возникая впервые спустя более или менее длительный промежуток времени после минования позднего периода травмы черепа. При более тяжелом течении явления астении бывают постоянными, резко ухудшаясь под влиянием дополнительных вредностей.

Факторами, способствующими усугублению этого состояния, являются различные инфекции, эмоциональное перенапряжение, психические травмы, переутомление. Однако особо неблагоприятно действует злоупотребление алкоголем, в отношении которого больные травматической церебрастенией обнаруживают повышенную чувствительность, непереносимость.

Травматическая энцефалопатия (мозговая болезнь)

Травматическая энцефалопатия является более тяжелой формой отдаленных последствий травм головного мозга, обусловленной более грубым нарушением мозговой ткани во время травмы и более обширными рубцовыми изменениями в мозговой ткани. Поэтому в клинической картине травматической энцефалопатии значительно более выражены как неврологические, так и психические нарушения.

На первом месте стоят эмоциональные расстройства. Эксплозивный тип травматической энцефалопатии характеризуется резкой раздражительностью, взрывчатостью, утратой самоконтроля, грубостью, агрессивностью. В силу этих качеств больные постоянно вступают в конфликт с окружающими, отличаются эгоистичностью, грубым стремлением к достижению любых своих желаний, могут обнаруживать сутяжные тенденции.

Эйфорический тип травматической энцефалопатии отличается повышенным (эйфорическим) фоном настроения, сочетающимся со значительным снижением критики, расторможением влечений, суетливостью, беспечностью.

Апатический тип травматической эвдефалопатии характеризуется вялостью медлительностью.

Астения при травматической энцефалопатии постоянна, не исчезает под влиянием отдыха. В отличие от травматической церебрастении отчетливо выражены такие психические расстройства, как ослабление памяти, утрата или значительное уменьшение запаса прежних знаний и затруднение усвоения новых, тугоподвижность и обеднение мышления, общее снижение интеллекта.

При травматической энцефалопатии может развиться маниакальное, депрессивное состояние и параноидный синдром.

Обострения состояния при травматической энцефалопатии в основном связаны с влиянием дополнительных вредностей (инфекции, эмоциональное перенапряжение) и особенно алкоголизацией.

Травматическая эпилепсия

Эпилептоформные припадки при травматической эпилепсии возникают в результате ограниченного поражения мозга. В отличие от истинной эпилепсии при травматической эпилепсии, как правило, не отмечается изменение личности по эпилептическому типу. Характер припадков варьирует в значительных пределах. Наряду с большими и малыми припадками возможны приступы дисфории и эпизоды сумеречного состояния сознания.

Травматическое слабоумие

Основными компонентами травматического слабоумия являются расстройства высших интеллектуальных функций, в первую очередь мышления. Они выражаются в своеобразном отсутствии понимания сложной ситуации в целом при правильном усвоении отдельных ее деталей; в невозможности выделения существенных признаков, в сугубой конкретности представлений и отсутствии понимания переносного смысла. У больных с травматическим слабоумием наблюдаются нарушения критики; иногда имеется частичная сохранность критического отношения к отдельным болезненным проявлениям, к отдельным компонентам ситуаций, и в то же время налицо невозможность правильной критической оценки всей ситуации в целом.

Довольно постоянными являются нарушения памяти (от расстройства запоминания текущего до картины корсаковского амнестического синдрома) и повышенная психическая истощаемость.

При общей тенденции к регрессу, свойственной состояниям неосложненного травматического слабоумия, следует отметить эпизодические ухудшения состояния, связанные с различными факторами, как психогенными, так и соматогенными.

Прогрессирование травматического слабоумия в некоторых случаях связано с присоединением мозгового атеросклероза, алкоголизма, повторных травм.

Психические расстройства при инфекционных поражениях мозга

Энцефалиты

Энцефалит – это воспаление головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекций.

Энцефалиты обычно возникают как осложнения различных общих инфекционных заболеваний: грипп, сыпной тиф и интоксикации (окись углерода, алкоголь и т. п.) – вторичные энцефалиты, но могут появляться также в результате непосредственного поражения вирусной инфекцией головного мозга – первичные энцефалиты.

Среда первичных энцефалитов наиболее распространены эпидемический и клещевой.

Эпидемический энцефалит вызывается фильтрующимся вирусом. Источник вируса – больной, носитель и выздоравливающий. Передается воздушно-капельным путем. Впервые он был выявлен в 1917 г. австрийским ученым Х. Экономо в период эпидемии, охватившей большинство стран Европы и Америки. Заболевание чаще всего возникает в молодом возрасте. Начинается повышенной температурой, головными болями, головокружением, рвотой, иногда сопровождается расстройством сознания с возбуждением. Типичным симптомом заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. В остром периоде больные беспрерывно спят. Сон приобретает характер летаргического (длительной спячки), из-за чего эпидемический энцефалит называют летаргическим, а также «сонной болезнью» (длительность – несколько дней, недель). Серьезных правонарушении больной, естественно, в остром периоде совершить не может.

Хроническая стадия энцефалита наступает после периода относительного или практического выздоровления, иногда длящегося несколько лет, и отличается разнообразием психических и неврологических расстройств.

Несмотря на разнообразие психических нарушений, наблюдающихся в хронической стадии, типичными для нее являются расстройства влечений, снижение активности и своеобразные характерологические изменения больных.

Часто отмечается застойность, однообразие переживаний, расторможенность полового и пищевого влечений, патологическая настойчивость больных в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функций коры над подкорковой областью. Указанные психические нарушения у некоторых больных сопровождаются существенным снижением интеллекта и расстройствами памяти.

Значительная эмоциональная возбудимость, аффективная напряженность могут неожиданно устранять моторную заторможенность и способствовать совершению больными внезапных действий, в том числе и агрессивного характера.

В ряде случаев в связи с длительными разнообразными сенестопатиями возникает стойкий ипохондрический бред или бредовые идеи физического воздействия.

Заболевание эпидемическим энцефалитом в детском и подростковом возрасте иногда приводит к развитию слабоумия. Однако значительно чаще у детей и подростков в связи с энцефалитом наблюдаются психопатоподобные состояния с излишней подвижностью, усилением пищевого и полового влечений, жестокостью, что повышает опасность таких больных.

Клещевой энцефалит в нашей стране встречается преимущественно в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Вирус-возбудитель передается через укус клеща и поражает главным образом головной мозг.

Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречное состояние, оглушенность).

При отдаленных последствиях развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Наблюдается также депрессивно-ипохондрические расстройства. Эмоциональные нарушения проявляются в основном тоскливостью или повышенным настроением с двигательной расторможенностью, причем эта расторможенность бывает настолько сильной, что больной может понимать, что он совершает недозволенное, но сделать ничего не может. Нередко возникают астенические состояния.

Сифилитическое поражение мозга

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой и передающееся преимущественно половым путем. Сифилис долгое время занимал ведущее место среди инфекций, поражающих нервную систему. По статистическим данным психиатрических учреждений, относящимся к концу XIX – началу ХХ вв., находившиеся в стационарах больные с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, составляли 20%. В настоящее время в результате профилактических и лечебных мероприятий, проведенных в стране, положение изменилось. Теперь больные сифилисом мозга и прогрессивным параличом составляют лишь около 0,2% всех психически больных.

В последнее десятилетие значительно возросло количество первичного сифилиса, что может в ближайшее время привести к увеличению контингента больных с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, и в первую очередь больных с прогрессивным параличом (ПП).

Сифилис мозга представляет собой специфическое заболевание мозга, характеризующееся очаговостью болезненных проявлений, что обусловлено поражением мозговых оболочек, мозговых сосудов. Сифилис мозга возникает не у всех заразившихся, при отсутствии специфического лечения – к концу первого года сифилитической инфекции. Со стороны психических нарушений чаще наблюдается так называемая «сифилитическая неврастения», протекающая с астено-депрессивным состоянием, головными болями и снижением работоспособности. Этими симптомами и может ограничиться изменение психики при сифилитическом поражении головного мозга. В редких случаях дело может дойти до слабоумия.

Прогрессивный паралич (ПП) – тяжелое заболевание, развивающееся обычно через 5–1) 0 лет, а иногда и больше, после заражения сифилисом. При прогрессивном параличе разрушается не только нервная система (в первую очередь головной мозг), но и весь организм. Развивается ПП в тех случаях, когда противосифилитическое лечение отсутствовало или было недостаточным. В течении прогрессивного паралича выделяют три стадии.

В первой – неврастенической (предпаралитической) – стадии выявляются симптомы, сходные с неврастеническими: головные боли, повышенная утомляемость со снижением работоспособности, неустойчивость настроения. В противовес истинной неврастении все болезненные проявления довольно быстро нарастают.

Вторая стадия – период развернутых проявлений заболевания, причем на первом плане стоят психические изменения в виде своеобразного огрубения личности с недостаточным чувством такта, с нарушением социальных связей. Больные утрачивают способность оценивать в достаточной степени ситуацию и регулировать свое поведение. У некоторых из них отмечается расторможенность примитивных влечений (прожорливость, сексуальные эксцессы). Больные становятся внушаемыми, легко подпадают под чужое влияние. Нередко они вступают в случайные половые связи, начинают пить, совершают бесцельные покупки, не считаясь с материальным положением семьи.

Постепенно у больных выявляются нарушения памяти, невозможность совершать счетные операции, выраженные расстройства мышления, критики.

На фоне обычно благодушного настроения нередко формируются бредовые идеи нелепого содержания: больные считают себя обладателями несметного количества денег, сокровищ (маниакальная, экспансивная формы ПП).

Таким образом, во втором периоде прогрессивного паралича выявляется ведущий симптом этого заболевания – слабоумие, характеризующее все формы прогрессивного паралича. Причем слабоумие носит тотальный характер.

Третья – исходная (марантическая) стадия. Наступает в разные сроки, в среднем спустя 2–5) лет после начала заболевания. Тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, глубокий физический маразм – предвестники смерти больных.

Инволюционные психические расстройства

Понятие инволюционных психических расстройств

Предстарческий и старческий возраст характеризуются как физическими, так и психическими изменениями, обусловленными в основном нарушениями кровоснабжения головного мозга.

Изменения психического функционирования в связи с возрастом могут проявляться избирательно и в разные возрастные периоды. Сравнительно рано ослабевает способность воображения – его яркость и образность, ухудшается подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания.

Позднее нарушается усвоение новых знаний. Труднее воспроизводятся нужные в данный момент сведения, которые вспоминаются позже.

Присущее данной личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго, но решение тех или иных задач требует больше времени в связи с замедлением темпа протекания психических процессов.

Для нарушений эмоциональной сферы характерна неустойчивость настроения, тревожность. Отмечается склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения.

Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста (с 50–6) 0 лет) могут проявляться в форме так называемых пограничных психических расстройств, включающих неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства, изменения личности, а также в виде выраженных психических расстройств – грубых нарушений памяти, слабоумия, бредовых идей и т. д.

Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30–3) 5%, из них психозы с выраженными расстройствами – 3–5) %.

Неврозоподобные нарушения

Проявляются эмоционально неустойчивым настроением, раздражительностью, тревогой, нарушением сна, неприятными ощущениями в различных частях тела.

Происходит как бы заострение отдельных свойственных больному ранее черт характера (бережливость переходит в скупость, настойчивость – в упрямство).

Интеллектуальные процессы утрачивают яркость, ассоциации становятся бедными, понижается качество и уровень обобщений. Осмысление нового требует большего времени и происходит с большим напряжением. Новая информация усваивается с большим трудом. Нарушается память, особенно на текущие события. Снижается критика больных к своему психическому состоянию и происходящим изменениям.

Ведущие проявления нарушений психики:

1) ослабление памяти – от легких расстройств до развития амнестического (корсаковского) синдрома;

2) ухудшение интеллектуальных способностей – до выраженного слабоумия;

3) нарушение эмоций – слабодушие, апатия, слезливость и т. д.

Выраженные психические нарушения

Тяжелые психические расстройства в пожилом и старческом возрасте связаны с дегенеративными и атрофическими измениями головного мозга.

Болезнь Альцгеймера

В США более половины лиц, умирающих с диагнозом «деменция», погибают от этого заболевания. Болезнь развивается постепенно. Средний возраст заболевших – 55–6) 0 лет. Женщины заболевают чаще, чем мужчины (более чем в три раза).

Причина заболевания неясна, хотя в последнее время установлена аномалия 21-й хромосомы у этих больных.

Основные и типичные проявления – прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие.

В начальном периоде заболевания на фоне быстро нарастающих ухудшений памяти отмечаются слезливо-раздражительные депрессии. Вскоре к этим нарушениям присоединяется дезориентировка в пространстве.

Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные длительное время могут сохранять общее формальное критическое отношение к своему состоянию.

В дальнейшем прогрессирует тотальное слабоумие, поведение больных становится нелепым, они утрачивают бытовые навыки, расстраивается речь, могут наблюдаться припадки, нарушения сознания.

Довольно часто возникают бредовые идеи преследования, ущерба, отравления, а также зрительные галлюцинации, которые усиливаются в вечернее и ночное время, на фоне психомоторного возбуждения.

Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до 10 лет. Прогноз – неблагоприятный.

Болезнь Пика

Заболевание обычно возникает в возрасте 50–6) 0 лет. Причины неясны.

В клинических проявлениях на первый план выступают прогрессирующие расстройства личности, в виде безразличия, равнодушия, апатии. Больные ничего не делают по собственной инициативе (аспонтанность), для выполнения каких-либо действий им необходим побуждающий стимул со стороны.

В некоторых случаях развивается псевдопаралитическое состояние на фоне благодушно-эйфорического настроения с элементами расторможенности влечений.

Отмечаются грубые расстройства памяти, нарушения мышления (тотальное слабоумие), критическое отношение к своему состоянию отсутствует.

Для болезни Пика типичны так называемые стоячие симптомы – многократные повторения одних и тех же речевых оборотов.

По мере развития заболевания присоединяются неврологические расстройства.

Старческое слабоумие

Ведущим проявлением является тотальное слабоумие на фоне нарушений памяти и интеллекта.

Заболевание протекает постепенно, с развитием эмоционального оскудения с раздражительностью и ворчливостью, резким снижением круга интересов, настороженностью, упрямством наряду с доверчивостью и внушаемостью.

Отмечаются нарушения памяти, прежде всего на текущие события, а в последующем – на более ранние события жизни больного. Образовавшиеся пробелы заполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями.

Формируются бредовые идеи ограбления, обнищания, разорения.

В поведении больных отмечаются пассивность и инертность. Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего.

Часто происходит растормаживание инстинктов в виде повышения аппетита и гиперсексуальности.

Психические расстройства вследствие приема алкоголя и наркотических веществ

Понятие, распространенность и классификация наркоманий

Наркомания – это хроническое прогредиентное экзогенно-органическое заболевание, которое характеризуется наличием физической и (или) психической зависимости от психоактивных веществ, признанных наркотическими, формированием характерных изменений личности, достигающих в крайнем варианте степени деградации, сомато-неврологическими осложнениями и социальными последствиями.

Согласно оценке Организации Объединенных Наций в конце 1990-х гг. в мире насчитывалось около 180 млн человек, что составляет 4,2% от числа лиц в возрасте 15 лет и старше, которые употребляли наркотики, в том числе каннабис (144 млн), стимуляторы амфетаминового ряда (29 млн), кокаин (14 млн) и опиаты (13,5 млн, включая 9 млн пристрастившихся к героину).

По данным правоохранительных органов и органов здравоохранения на начало 1999 г. общее число граждан России, употребляющих наркотики, превышало 2 млн человек. Правовые основы государственной политики нашей страны в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту установлены Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 г).

Наркотические вещества различны по своему химическому составу и действию на организм человека. Особенности действия на психику позволяют условно выделить их основные группы:

– действующие седативно (от лат. «седацио» – «успокоение»);

– действующие возбуждающе;

– создающие фантастические переживания, переносящие опьяневшего из мира реальности в мир искаженных восприятий и оценок.

В настоящее время в медицине принятым является термин «токсикомания», но в следственно-судебной практике (и в законе), а также в судебной психиатрии – «наркомания». Аналогичными по смыслу являются «пристрастие к лекарственным веществам», «злоупотребление одурманивающими веществами».

Согласно последнему определению ВОЗ под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивида или общества, характеризующееся неудержимым влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, а также психической, а иногда и физической зависимостью от этого вещества.

Полинаркоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя и более наркотиками.

Политоксикоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя или более психоактивными веществами, не являющимися наркотическими.

При наличии злоупотребления с явлениями зависимости двумя и более наркотиками в сочетании с несколькими психоактивными веществами говорят о полинаркотоксикомании.

В соответствии с определением Международной классификации болезней последнего 10-го пересмотра (МКБ – 10) острая интоксикация психоактивными веществами – это возникающее в связи с их применением преходящее состояние, сопровождающееся расстройством сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Большинство психоактивных веществ входят в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681).

Провоцирующая роль употребления спиртных напитков, наркотиков и иных психоактивных веществ при совершении противоправных действий общепризнанна. Одурманивание алкоголем, различными психоактивными средствами, равно как и хроническое злоупотребление ими приводит к нарушению социальной адаптации, к определенным психическим нарушениям и в значительной степени способствует росту правонарушений и их тяжести. Согласно данным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского за последние 10 лет доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения, колеблется от 22 до 34% среди общего числа лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.

Нарушения психических функций вследствие приема алкоголя

Острая алкогольная интоксикация

Этиловый спирт (алкоголь) является самым распространенным веществом, обладающим наркотическим свойством.

Основным свойством алкоголя является действие его как наркотического яда на психику. При простом алкогольном опьянении различают три фазы (степени) этого воздействия:

1) возбуждение;

2) угнетение высших отделов ЦНС;

3) сон и наркотический паралич центральных функций.

Первоочередное влияние на поведение опьяневшего оказывают индивидуальные свойства личности, привычки, особенности воспитания и окружающей среды.

Характерным признаком влияния алкоголя на психические функции является изменение настроения, обнаруживаемое уже в начальной стадии. При первой и второй стадиях опьянения настроение обычно изменяется в сторону его повышения, нередко до степени эйфории, с опущением беспричинного веселья и полного благополучия. Реальная действительность и взаимоотношения с окружающими представляются в своеобразно искаженном виде («сквозь розовые очки»).

Настоящее и будущее рисуется в радужном свете. Все неприятности и трудности кажутся пустяковыми, легко преодолимыми, не заслуживающими серьезного внимания. Приятному чувственному фону соответствует ощущение комфорта, здоровья и бодрости. Там где имело место состояние так называемого «напряжения», последнее ослабевает, наступает своего рода расслабление, уменьшаются болевые ощущения.

Опьяневшие обычно становятся «чрезвычайно благодушными, шутливыми, испытывают прилив теплых чувств к малознакомым и даже к незнакомым людям, которые кажутся необыкновенно милыми, которым они „раскрывают душу“, рассказывая о событиях и переживаниях, нередко интимного характера, скрываемых в обычное время („пьяные излияния“).

Наряду с симпатией внезапно может вспыхнуть и чувство вражды. Пьяные перестают считаться с окружающими, утрачивают чувство такта и стыда, появляются такие общеизвестные признаки опьянения, как беспечность, развязность, склонность к плоским шуткам, хвастливость, повышенные самоуверенность и самооценка. Иногда даже возникает опущение своей исключительности, всемогущества.

У ряда лиц настроение оказывается пониженным, со склонностью к слабодушию, опьяневшие при этом слезливо жалуются на свою судьбу, на родных, на «разбитую жизнь». Реже настроение имеет отчетливо депрессивную окраску с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и попытками к самоубийству (правда, последние могут носить и демонстративно-истерический характер). Многие в состоянии опьянения становятся надоедливыми, вязкими, назойливыми, подозрительными и обидчивыми.

Иногда весь период отравления алкоголем протекает еще менее типично: с дисфорией, напряжением, злобностью и агрессивностью или же с астенией, апатичностью, вялостью, сонливостью.

Как правило, при простом опьянении положительные и отрицательные эмоциональные реакции оказываются не только преувеличенными, но и нестойкими; они быстро трансформируются и сменяют друг друга. От благодушия, умиления и всепрощения пьяные по самым ничтожным поводам могут переходить к озлоблению, враждебным действиям, затевая скандалы и драки. Вместе с тем существуют и «смешанные состояния», где в картину, например, веселого возбуждения вкрапляются черты взрывчатости, гневливости, слабодушия и т. д.

Значительно ослабевает способность отграничивать желаемое от возможного и допустимого. Пьяный настойчиво пытается, как капризный ребенок, немедленно добиться удовлетворения своих желаний, не считаясь с возражениями окружающих.

Резко усиливаются элементарные влечения и инстинкты, в частности сексуальные. Опьяневшие часто гиперэротичны.

В поведении нередко выявляется дурашливость, со стороны напоминающая клоунаду и вызывающая смех окружающих. Пьяные «озорничают», «валяют дурака».

Двигательная и речевая активность усиливаются, мимика становится более живой и экспрессивной, опьяневшие подвижны, шумливы. Они не могут оставаться на одном месте, их тянет к людям, они многоречивы, ищут собеседников.

Речь пьяных зачастую окрашена своеобразным юмором, порой довольно сочным, но чаще плоским и грубым.

Влияние алкоголя на интеллектуально-мнестические функции, на процессы восприятия и внимание отрицательны. Последовательность мышления, способность к концентрированию внимания и к запоминанию ослабевают. Повышается отвлекаемость, течение ассоциативных процессов изменяется, учащаются ассоциации по внешнему сходству, созвучию и т. п. Критика к своим действиям нарушается, возникает переоценка собственных возможностей.

Опьяневшие утрачивают способность охватить всю ситуацию в целом, неправильно понимают и истолковывают слова других, поступки диктуются случайными представлениями и впечатлениями. Последние не подвергаются достаточной внутрипсихической переработке и оказывают мгновенное влияние на поведение, реализуются в двигательные акты. Это определяет импульсивный, иногда недостаточно понятный характер действия пьяных.

Несмотря на субъективно ощущаемый прилив сил возможность выполнять интеллектуальные операции и работоспособность после преходящего кратковременного периода усиления затормаживаются.

Глубокая интоксикация сопровождается еще более неправильным поведением, нелепыми поступками, нарастают качественные расстройства мышления, грубо нарушается походка и координаторные акты. Речь становится все непонятнее, прерывается выкриками, угрозами, ругательствами, бессмысленным смехом или плачем. Пьяный куда-то стремится, бежит, обороняется. Такие состояния сопровождаются более глубоким расстройством мышления, суждений, умозаключений. Психические переживания могут принять фантастический характер. Иногда в этот период возникает приступы ярости и агрессивные действия (чаще, однако, это характерно для осложненного и патологического опьянения). Завершается тяжелое опьянение глубоким оглушением, вялостью и сонливостью.

Сознание при опьянении, наступившем у здорового человека после приема умеренной дозы алкоголя, расстроено не значительно. Сохраняется ориентировка и внутренние связи, а также воспоминания о происходившем. При более глубокой интоксикации (вторая и третья стадии) сознание в количественном отношении изменяется более явственно. Нарушается ориентировка во времени и месте (при сохранении собственной ориентировки). Окружающее воспринимается неотчетливо. Пьяный плохо понимает обращенную к нему речь, отвечает невпопад, не столько собеседнику, сколько всплывающим у него мыслям.

На поведение опьяневшего в значительной степени оказывают влияние индивидуальные свойства личности, привычки, воспитание и окружающая среда. В состоянии опьянения нередко отмечается распущенность, желание произвести впечатление на окружающих, удивить их, привлечь к себе внимание.

При утяжелении алкогольной интоксикации грубо нарушается походка и координаторные акты, речь становится все непонятнее, прерывается выкриками, угрозами, ругательствами, бессмысленным смехом или плачем.

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение представляет собой вызванный алкоголем кратковременный остро протекающий психоз, длящийся от нескольких минут до одного часа и более, но не свыше суток.

Патологическое опьянение обычно возникает внезапно, без всяких предвестников. Количество и качество алкоголя не играет существенной роли; более того, патологическое опьянение чаще наступает после сравнительно небольших доз (150–2) 50 г). В отличие от простого опьянения при патологическом не бывает эйфории, шаткая походка отсутствует, речь не изменяется.

Клиническая картина патологического опьянения выражается в тяжелом помрачении сознания по типу сумеречного состояния; с потерей ориентировки в окружающем. На этом фоне у больного появляется аффекты страха, гнева, ярости.

Часто появляются иллюзии, зрительные и слуховые галлюцинации. Больному мерещатся различные звери, чудовища, птицы, насекомые, пресмыкающиеся, уроды и т. п. Он слышит шепот, брань, угрозы; ему кажется, что за ним следят, подкрадываются к нему, обвиняют его в тяжелых преступлениях, нападают на него. Своих друзей больной принимает за врагов и начинает от них яростно защищаться. Иногда на первый план выступают бредовые идеи отношения и преследования.

В большинстве случаев отмечается полная амнезия периода опьянения, и лишь у части больных сохраняются отрывочные воспоминания о нем. Почти всегда наблюдается двигательное возбуждение. Поведение адекватно переживаемому аффекту. Отмечается склонность к агрессивным поступкам. Больной ругается, кричит, вступает в драку, наносит оскорбления словом и действием, пускает в ход ножи, другое оружие, совершает общественно опасные деяния, которые поражают своей жестокостью. Нередко под влиянием устрашающих аффектов он наносит себе повреждения, совершает попытки к самоубийству, обнаруживая при этом большую ловкость и способность преодолевать препятствия.

Патологическое опьянение заканчивается продолжительным сном. Просыпаясь, больной не помнит, что с ним произошло в состоянии опьянения.

Хронический алкоголизм

Хронический алкоголизм – болезненное привыкание и влечение к алкоголю, при котором вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности, вначале обратимые, имеющие функциональный характер, но постепенно переходящие в необратимые органические расстройства.

Алкоголизм развивается постепенно, незаметно для окружающих и самого больного, обычно после периода бытового пьянства (прием алкоголя от случая к случаю, часто в больших количествах). Этот период в среднем длится 5–1) 0 лет.

В течении алкоголизма выделяют три стадии.

1. Стадия психической зависимости.

В эту стадию утрачиваются защитные биологические механизмы на передозировку алкоголя параллельно с ростом толерантности (переносимости) спиртного. Периодически утрачивается контроль за количеством выпиваемого, может отмечаться амнезия на финальные события опьянения. Формируется психическая зависимость, проявляющаяся наличием патологического влечения к алкоголю по типу навязчивых мыслей, а также возможностью психического комфорта только в опьянении. Продолжительность этой стадии в среднем 6–8) лет.

2. Стадия физической зависимости.

Знаменуется формированием абстинентного (похмельного) синдрома. Структура последнего определяется сочетанием соматовегетативных и психопатологических нарушений.

На 2 стадии заболевания устанавливается плато толерантности (переносимости алкоголя), которая становится максимальной, полностью утрачивается контроль за количеством выпиваемого. Патологическое влечение к алкоголю начинает носить характер сверхценных идей. Наблюдается фрагментарное выпадение из памяти событий в состоянии алкогольного опьянения. Развиваются характерные алкогольные изменения личности, осложнения со стороны внутренних органов, нервной системы. На этой стадии заболевания больные могут употреблять суррогаты алкоголя. Пьют с малознакомыми людьми, нередко в совершенно неподходящих для этих целей местах (на работе, на улице). В этот период происходит становление определенной формы злоупотребления алкоголем (для так называемого северного варианта алкоголизма, который имеет место в России, речь идет о псевдозапоях либо о постоянной форме с высокой толерантностью).

На этой стадии болезни уже возможно возникновение алкогольных психозов. Продолжительность этой стадии около 2 лет.

3. Стадия алкогольной деградации личности.

Понятие алкогольной деградации личности включает в себя две составляющие: с одной стороны, признаки интеллектуально-мнестического снижения (в крайней степени они могут достигать уровня слабоумия), с другой – признаки морально-этического дефекта.

Физическая зависимость усиливается и углубляется. Употребление алкоголя носит характер запоев: 3–4) дня непрерывного употребления спиртных напитков чередуются с 10–1) 5 днями светлого промежутка. Больной принимает алкоголь, часто в виде суррогатов, чтобы вновь почувствовать физический комфорт и снять ощущения слабости, недомогания, разбитости, быстро пьянеет, доходя до тяжелых состояний интоксикации. Амнезии почти постоянные, глубокие и стойкие. Нарушается социальная адаптация больных (потеря работы, семьи). Личностные особенности нивелируются, делая больных в этой стадии похожими друг на друга, опустошенными, безразличными, все интересы которых направлены на удовлетворение своей потребности в алкоголе. Развивается деменция, проявляющаяся в виде эксплозивной формы (взрывчатость, гневливость, бесшабашность, болтливость) либо в виде торпидной формы (вялость, безразличие, апатия).

Поздние стадии алкоголизма характеризуются более отчетливыми затруднениями в использовании умственных интеллектуальных возможностей, быстрой истощаемостью, ослаблением внимания, в особенности активного, более элементарными суждениями и умозаключениями, поверхностными ассоциациями. Снижается память, критика.

Утяжеляются и расширяются осложнения со стороны внутренних органов и нервной системы. Значительно увеличивается риск развития алкогольных психозов. Формы злоупотребления алкоголем на этой стадии: либо постоянная с низкой толерантностью, либо истинные запои.

Алкогольные психозы

Действие хронической алкогольной интоксикации не ограничивается лишь описанными изменениями личности, а может обусловливать возникновение алкогольных психозов, которые различаются по клиническим признакам и по продолжительности. Алкогольные психозы возникают в 13% случаев у лиц, злоупотреблявших алкоголем в течение 5–7) лет.

Алкогольный делирий (белая горячка) представляет собой остро протекающий психоз, развивающийся главным образом у лиц, злоупотребляющих крепкими спиртными напитками. Среди алкогольных психозов встречается наиболее часто (76–8) 4%). Белая горячка была описана еще в 1813 г. Суттоном, но связь заболевания с алкоголем была установлена позже (П. А. Чаруцкий – 1828 г., Х. Витт – 1834 г.).

Алкогольный делирий всегда развивается на обрыве алкоголизации, в среднем на 3–4) -е сутки, и для его возникновения важную роль играют провоцирующие факторы: травмы, оперативные вмешательства, инфекции.

Основными проявлениями являются нарушение сознания в форме делирия, нарушения восприятия в виде иллюзий, зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций.

Отмечается полная дезориентировка в месте и времени при сохранности личностной ориентировки.

Центральное место в картине белой горячки занимают своеобразные галлюцинации, главным образом зрительные, чаще зоосодержания. Галлюцинации воспринимаются больными то как реальная действительность, то как искусственные изображения, напоминающие кинематографические. Видения обычно бывают множественными, обнаруживающими большую подвижность. Больные видят паутину, проволоку, нити, пыль, хлопья, струи газов или воды, шарики, монеты, искры, тени, различных насекомых, животных (пауков, мух, клопов, тараканов, крыс, мышей, зайцев, кошек, собак, быков, коз, обезьян), нереальных, сказочных существ (чертей, смерть, скелеты, разного рода уродов, колдунов, леших или чудовищ).

Все объекты оживленно движутся, принимая причудливые формы. Кажущиеся предметы, лица, животные, насекомые и так далее исчезают, появляются вновь, видоизменяются (змея с горящими глазами движется на больного и, не доползая до него, превращается в уродца, который корчит рожи).

Иногда больным представляются толпы народа, сражения, движущиеся войска, окровавленные головы, отрубленные части тела, покойники. Нередко им кажется, что их окружают, на них наставлены сотни револьверных дул, лес штыков, в комнату врываются незнакомые люди, избивают их прикладами, плетками и снова исчезают.

В меньшей степени отмечаются слуховые и тактильные галлюцинации. Больным кажется, что их мучают паразиты, в тело их вонзают острые предметы, проволока, их обрызгивают водой, окуривают газами и т. п. Различные галлюцинации легко переплетаются, например больной не только видит мелких зверей, насекомых и тому подобное, но и слышит, осязает их. Он обороняется от галлюцинаторных образов, нападающих на него, ловит их, дерется с ними, взывает о помощи.

Больные чрезвычайно беспокойны. Они не могут сидеть на одном месте или лежать в кровати, их много раз укладывают, но они тут же вскакивают. Поведение больных обычно адекватно галлюцинаторным переживаниям.

Охваченные сильнейшим двигательным беспокойством, больные говорят мало. Бредовые идеи при белой горячке тесно связаны с галлюцинациями, о чем можно судить по отдельным высказываниям больных.

Течение белой горячки острое, продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Выход из этого состояния – через сон, по выходе наблюдается частичная амнезия, т. е. часть событий, которые имели место в состоянии алкогольного делирия, человек может воспроизвести.

Острый алкогольный галлюциноз может возникать как на обрыве, так и при продолжении алкоголизации, проявляется слуховыми галлюцинациями, аффектом страха и бредом, сознание при этом не нарушено.

Больной слышит вначале шум, звон, треск, шепот, шорохи, крики, отдельные слова и, наконец, голоса. Голоса обычно говорят о больном в третьем лице. Голосов бывает много, они то тихие, то громкие, доходящие до рева. Все голоса воспринимаются больным извне, говорят вместе, переплетаясь, спорят, ругаются. Они как будто раздаются за стеной.

Голоса принадлежат близким родственникам, знакомым, сослуживцам или посторонним лицам. Содержание галлюцинаций носит неприятную окраску. Голоса угрожают смертной казнью, обвиняют в тягчайших преступлениях, бранят, ругают: «возьми его», «дурак», «пьяница», «вор», «жулик», «убийца», «старый развратник», «забрать его в милицию».

Голоса могут иногда носить насмешливый характер. Они знают все события жизни больного, высмеивают его, делают циничные, оскорбительные замечания по поводу важнейших этапов его жизни. Иногда голоса информируют о его близких: «дети зарезаны», «жену три дня насилуют в подвале», «отрубили ей голову». Наряду с этим больной слышит крики, стоны жены, детей, родных.

Почти всегда имеются бредовые идеи обвинения, преследования. Бред не носит систематизированного характера. Он вытекает из галлюцинаций и адекватен им.

До помещения в стационар больные, спасаясь от мнимых врагов, запасаются всевозможным оружием, чтобы «как можно дороже продать свою жизнь», другие, наоборот, не ожидая нападения, сами превращаются в агрессоров, нападая на воображаемых врагов. Иногда по целым дням и ночам они «караулят» у своей двери, вооружившись топором, холодным оружием, в ожидании «врагов». Галлюцинации могут быть императивными, по приказу «голосов» больные могут совершать правонарушения.

Выздоровление при алкогольном галлюцинозе иногда наступает внезапно, после глубокого сна. Ослабление галлюцинаций вплоть до полного их исчезновения возможно только в результате длительного воздержания от употребления алкоголя или вследствие специальной терапии.

Алкогольный параноид развивается только у мужчин, страдающих алкоголизмом. Формированию психоза предшествует снижение потенции. Алкогольный бред ревности развивается постепенно, через этап сверхценных образований, формируется фабула супружеской неверности. Как правило, соперник выбирается из ближайшего окружения и по возрасту значительно моложе самого больного. Больные начинают ревновать своих жен к каждому мужчине, к своим родственникам, друзьям, соседям, сыновьям. Постепенно бредовые идеи ревности нарастают. Больные становятся возбудимыми, раздражительными, циничными. Чтобы убедиться в измене жены и поймать ее с поличным, следят за ней, придумывают самые невероятные, нелепые способы проверки поведения жены, нередко запирают ее на ключ, опечатывают двери, проверяют ее белье до работы и после работы.

К бредовым идеям ревности часто присоединяются идеи преследования. Такому больному начинает казаться, что его жена со своими многочисленными «любовниками» намерена его убить, отравить или поместить в больницу, чтобы жить вместе с ними и распоряжаться его имуществом. Он начинает замечать, что «любовники» жены следят за ним, высматривают его, многозначительно улыбаются, подают друг другу знаки. В связи с этим он приходит в состояние такой тревоги и страха, что боится ночевать дома, уходит к знакомым.

Бредовые переживания ревности, преследования, отношения нередко сопровождаются отрывочными слуховыми галлюцинациями в виде разговоров об измене жены, звуков поцелуя, шагов удаляющихся «любовников». Семейная жизнь с такими больными крайне опасна.

Течение алкогольного параноида обычно длительное. При продолжающемся злоупотреблении алкоголем болезнь прогрессирует. В случае воздержания от приема алкоголя на фоне соответствующего лечения, выраженность бредовых идей постепенно уменьшается.

Корсаковский психоз

В своей диссертации «Об алкогольном параличе» (1887) С. С. Корсаков впервые описал своеобразный психоз у алкоголиков, характеризующийся:

– расстройством памяти на текущие и недавние события при сравнительно хорошо сохранившейся памяти на давно свершившиеся события;

– ретроградной амнезией;

– наклонностью к конфабуляциям и псевдореминисценциями;

– наличием алкогольного полиневрита (воспаление нервов, иннервирующих мускулатуру конечностей, в силу чего развивается мышечная слабость и нарушение координации движений).

Корсаковский психоз развивается при тяжелых формах алкоголизма, чаще на 2–3) -й стадии, при наличие грубых осложнений со стороны внутренних органов и нервной системы.

Корсаковский психоз имеет обычно хроническое течение. В легких случаях возможно выздоровление без заметных дефектов. В течение года или меньшего периода все явления постепенно сглаживаются, восстанавливается память. В молодом возрасте шансов на выздоровление больше, чем в пожилом. Некоторые больные становятся слабоумными вследствие органического поражения головного мозга. Корсаковский психоз, протекающий злокачественно, может заканчиваться через 1–2) года смертью.

При хроническом алкоголизме могут также развиваться алкогольное слабоумие и алкогольная эпилепсия.

Нарушения психических функций при воздействии наркотических веществ различных групп

Действие на организм таких наркотиков, как опий, его препаратов (пантопон, омнопон), алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин), снотворных средств (нембутал, веронал, барбамил и др.), гашиша, кокаина и стимуляторов (кофеин, фенамин, первитин), вызывающих болезненное привыкание и пристрастие к ним, имеет общие черты с действием алкоголя, особенно в смысле влияния их на центральную нервную систему.

Клинические картины наркоманий, возникших в результате систематического употребления того или другого наркотика, отличаются друг от друга по длительности, интенсивности и некоторым деталям болезненных проявлений.

Этапы формирования наркоманий:

1) стремление к эйфории;

2) формирование предпочтения определенного наркотика или иного психоактивного вещества;

3) регулярность приема;

4) угасание первоначального эффекта наркотика или другого психоактивного вещества.

Основные клинические синдромы при нарко– и токсикомании:

1) синдром измененной реактивности на наркотик или другое психоактивное вещество, включающий изменение формы потребления, повышение переносимости все больших и больших доз, исчезновение защитных биологических механизмов на передозировку наркотика или другого психоактивного вещества;

2) синдром психической зависимости проявляется формированием патологического влечения к наркотику или другому психоактивному веществу, достижением состояния психического комфорта только в интоксикации;

3) синдром физической зависимости характеризуется формированием абстинентного синдрома (синдрома лишения или отнятия), достижением состояния физического комфорта только в интоксикации, компульсивным характером влечения (с явлениями неодолимости) к наркотику или иному психоактивному веществу;

4) синдром изменения личности имеет общие тенденции при всех формах нарко– и токсикомании, проявляется в нарастающих признаках деградации личности и социальной дезадаптации, а также в специфических особенностях при каждой форме нарко– и токсикомании (при злоупотреблении опиатами возникают изменения личности, напоминающие эмоционально-волевой дефект при шизофрении; при злоупотреблении барбитуратами – изменения, свойственные больным эпилепсией, и проч.).

Действие каннабиноидов (препаратов конопли)

Одно из первых мест среди наркомании в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, такими как анаша, марихуана, гашиш, банг, киф, гуаза, хусус, план, харас, хуррус, дагга, гунья, черес, кафур. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В растениях конопли в зависимости от разновидности и сорта в разных концентрациях содержатся ароматические альдегиды каннабинола. Психотомиметическим эффектом обладают гидроканнабинолы, в частности Д-6-тетрагидроканнабинол, который в основном и определяет одурманивающий эффект при потреблении. Наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле (Cannabis indica).

Каннабиноиды – вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом.

Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире.

Действие гашиша

Гашиш обычно курят как в виде чистой смолы (в кальянах, наргиле, джоза, килимах), так и в смеси с табаком, жуют (банг), иногда глотают в пилюлях, заваривают как кофе, добавляют в пищу, принимают в форме жидкого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. Подобные формы приема распространены в арабских и азиатских странах. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, т. е. возникает смешанная гашишно-никотиновая интоксикация.

Действие препаратов конопли, в частности гашиша, начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Постепенно по всему телу разливается ощущение тепла. Появляются ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы. Незначительные действия окружающих вызывают нелепый неудержимый смех. Становится невозможно сосредоточиться. Ассоциации возникают легко и быстро сменяют друг друга. Произносят набор фраз, часто незаконченных. Возникает быстрый поток мыслей. Все больше суживается контакт с окружающими, нарушается взаимопонимание с ними. Появляется импульсивность. Возникаю иллюзии, фантазии, все звуки приобретают особый резонанс, ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой.

Фазность при гашишной интоксикации

I фаза.

Не обязательна. Через 2–5) мин появляется чувство страха, тревожной подозрительности. Обостряется восприятие внешних раздражителей. Длится 5–1) 0 мин.

II фаза.

Появляется расслабление, легкость, благодушие. Присоединяются расстройства восприятия, мышления и сознания. Расстройства восприятия проявляются в нарушении восприятия пространства, цветов, интенсивности и характера звуков и шумов, времени, схемы собственного тела. Характер проявления этих расстройств индивидуален.

Мышление по мере наступления интоксикации приобретает эмоциональное содержание, меняется в своем качестве и темпе. Чаще всего это благодушие, редко страх. Изменяется оценка членов группы, в которой происходит наркотизация. Характерна легкость решений, беспечность и безответственность в действиях. Ускоряется темп мышления.

Изменение сознания последовательно, с углублением интоксикации происходит сужение, оглушение, сумерки. В начале сознание ясное. Затем происходит сужение сознания. Проявляется в форме специфического общения в группе употребляющих наркотик. Каждый отвечает на вопросы соседа, вслушивается в разговор, подает реплики.

III фаза.

Характеризуется парадоксальностью восприятия, эмоциональной спутанностью, хаотичностью переживаемых чувств. Мышление приобретает черты бессвязности, вплоть до отрывочного бреда. Отмечается оглушенность сознания. Эмоциональная спутанность проявляется в форме индуцированной мимической имитации аффектов, которые субъективно не ощущаемы. Наркоман смеется, если смеется сосед, не испытывая при этом веселья, плачет, если сосед плачет, не испытывая печали. АД повышено, тахикардия. Дискоординация усилена. Двигательное оживление сменяется вялостью, речевая продукция бессвязна.

IV фаза.

Спад возбуждения. Бледность, вялость, слабость, гипотензия, гипорефлексия. Аппетит повышен. Сознание ясное, хотя отмечается медлительность, заторможенность, апатия. Вскоре наступает сон продолжительностью до 10–1) 2 ч, беспокойный, поверхностный, со вздрагиваниями, бормотанием. После пробуждения снова много ест и пьет. Больной обычно бледен, с сухим блеском глаз, во рту и дыхательных путях сухость, голос хриплый. Эмоциональные переживания только отрицательные. Выход из гашишного абстинентного психоза постепенный, без критического сна. Остаточными явлениями служат астения, отдельные ипохондрические ощущения, обсессивное влечение к наркотику.

Симптомы гашишной интоксикации:

1) моторное возбуждение. Субъект испытывает острое желание двигаться, ходить, бегать, прыгать, танцевать. В то же время он старается воздержаться от исполнения своего желания;

2) ослабление контроля за своим поведением. Ум постоянно заполняют идеи, чуждые субъекту, на которых он старается сосредоточить свое внимание. Внезапно какой-нибудь незначительный эпизод, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный неудержимый смех;

3) состояние «дурмана», одурманенности. Во время этого состояния люди часто открывают свои сокровенные мысли, которые отражаются в бессознательных движениях, высказываниях, поступках, переживаниях, иллюзиях и галлюцинациях;

4) диссоциация идей. Совпадает с появлением потребности в разговоре и желанием высказаться. Эти разговоры бывают странными: собеседника поражают сумасбродные заявления субъекта, они повергают его в недоумение, на что субъект отвечает новыми взрывами безудержного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром, спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения, которое испытывает он сам;

5) гипертрофия своего «Я». Субъект считает себя высшим человеческим существом, смотрит на своих товарищей с большим презрением, считает их намного ниже себя во всех отношениях;

6) бредовое возбуждение. Сопровождается утратой правильного, точного представления об окружающих его людях или предметах. Это состояние характеризуется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей;

7) ужас перед шумом. Сочетается с тем, что путаница мыслей возрастает. Моменты «просветления» становятся все короче, и субъект постепенно остается во власти своих субъективных переживаний, обычно испытывает навязчивые ощущения тиканья часов, тихое жужжание насекомых. Малейшее усиление шума становится невыносимым. Субъект впадает в состояние апатии;

8) нарушение представления о времени. Время, кажется, течет бесконечно медленно, так как между двумя яркими впечатлениями поднимается множество других, смутных и часто незаконченных. Время измеряется только воспоминаниями о впечатлениях, поэтому кажется нескончаемо долгим;

9) нарушение представления о пространстве. Достигает такой степени, что расстояние между субъектом и человеком, стоящим рядом с ним, представляется огромным и т. п.;

10) искажение восприятий. Происходит несмотря на то, что в этой стадии чувства, особенно зрение и слух, необычайно обострены. Однако восприятия искажены: форма и цвет предметов кажутся измененными;

11) раздвоение личности. Испытывают как особое состояние, когда, с одной стороны, ощущают свое действительное «Я», которое живет нормальной жизнью, и в то же время чувствуют, что бок о бок с ними существует некто фантастический и непостоянный, который возбуждает бесчисленные идеи;

12) появление повышенной внушаемости. Любое впечатление, действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия (иллюзии или галлюцинации);

13) появление галлюцинаций. Происходит у некоторых субъектов. Они убеждены, что их преследуют дикие звери или что им грозят убийством. Это вызывает острое переживание страха;

14) повышенная чувствительность к звукам. Достигает такой степени, что самый слабый музыкальный звук, вибрация струны, и т. п. приобретают особо острое громкое звучание;

15) обострение эмоциональных переживаний. Проявляется тем, что давно забытые сцены снова предстают перед глазами в мельчайших подробностях. Вспоминают дорогих сердцу существ, но если субъект испытывает к кому-либо антипатию, это превращается в жгучую ненависть;

16) постояние «онейрического» экстаза. Является высшей точкой интоксикации. Туман, окутывающий все предметы, существующие или воображаемые, постепенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и воображением. Особое воздействие на половую систему состоит в том, что в критический момент интоксикации наступает эротическое возбуждение. Никаких физических изменений при этом не бывает. Это явно мозговой феномен.

При передозировке гашиша возникает вегетативное перевозбуждение: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, видимая сухость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия, гипертензия, координация нарушена, тремор, гиперрефлексия. Больной в оглушении, сознание меняется по направлению сопор – кома, чему соответствует предколлаптоидное состояние, переходящее в коллапс. Это психотическое состояние может длиться несколько часов.

Психическая декомпенсация при передозировке гашишем выражается острым психозом с ведущим синдромом нарушенного сознания. Больной возбужден, многоречив, речь бессвязна, иногда внезапно замолкает. Стремится бежать, бывает агрессивен, нелеп. Возбуждение быстро истощаемо. Ярко галлюцинирует, переживает преследование, собственную гибель. Аффекты меняются от состояния ужаса, растерянности до безудержного веселья. Контакт неполный. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Выход из этого состояния, как правило, через длительный сон и глубокую астению в течение 2–3) недель.

Развитие гашишизма

В течение первого года эпизодического (1–2) раза в неделю) употребления гашиша не развивается привыкания к наркотику. Нет предпочтения именно гашиша. Курильщик с удовольствием употребляет алкоголь. Он не ищет гашиш, хотя и не отказывается, если ему предлагают. В первое время повышаются либидо и потенция, что может служить причиной эпизодического употребления наркотика. Толерантность возрастает от 1 до 3–5) сигарет за вечер. Постепенно курение гашиша становится привычным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовлетворенность. До появления первых признаков влечения проходит 1–1) ,5 года. Курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации прием спиртного постепенно уменьшается, и предпочтение гашиша формируется спустя 6–8) месяцев.

I стадия.

Физиологическое действие гашиша начинает меняться. Наркотическое опьянение протекает без первой фазы страха и тревоги. Снижается гиперемия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в конечностях. Курение становится систематическим, гашишист активно ищет свой наркотик. Начинающая меняться форма опьянения, систематическая форма потребления, рост толерантности определяют синдром измененной реактивности. Синдром психической зависимости представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Симптом возможности психического комфорта в интоксикации не выражен.

II стадия.

Появление синдрома физической зависимости, синдромов измененной реактивности и психической зависимости. Первая и четвертая фазы исчезают. Депрессивный эффект наркотика уменьшается. В интоксикации курильщик испытывает очень краткое первоначальное психосоматическое расслабление. В дальнейшем он собран, приподнят, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускорен.

II и III фазы опьянения как бы сливаются в одну. Опьянение длится теперь 1–1) ,5 ч, после чего наступает снижение тонуса, энергии, работоспособности, интереса к окружающему. Гашиш становится для наркомана стимулятором его деятельности. Толерантность к наркотику возрастает. Спиртное теперь не употребляется. Пациенты переходят на одиночное курение, принимают теплое питье перед употреблением наркотика. Синдром психической зависимости достигает полного развития. Теперь стимулирующий эффект наркотика представляет единственно возможное оптимальное психическое функционирование, приносящее психический дискомфорт. Вне интоксикации гашишист расслаблен, несобран, нетрудоспособен психически. Вскоре интоксикация становится и единственным состоянием физического комфорта, поскольку способность к физической нагрузке вне опьянения также начинает падать. Формируется первый симптом физической зависимости – возможность достижения состояния физического комфорта, оптимальной работоспособности при наркотическом опьянении. Потребность в гашише как в необходимом средстве поддержания физического и психического благополучия подтверждается формирующимся компульсивным влечением, хотя оно выражено не столь сильно, как при опиатомании. Компульсивное влечение не сопровождается выраженными вегетативными реакциями и психической напряженностью.

III стадия.

Развивается через 9–1) 0 лет постоянной наркотизации. Падает толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект, вне интоксикации наркоман анергичен, форма потребления систематическая. Симптоматика психической зависимости подавлена симптоматикой зависимости физической. Абстинентный синдром носит затяжной характер, проявления его, особенно психопатологические и вегетативные, менее выражены, ипохондрические и астенические проявления выступают на первый план.

Последствия гашишизма и осложнения наркотизации в III стадии достигают наибольшего выражения. Результатом гашишизма являются прогрессирующее снижение энергетических ресурсов, физическое и психическое истощение, нарастание вялости, отупения, потеря социальных связей, появление затяжных психозов, приводящих к грубой инвалидизации.

Течение прогредиентное. Темп развития сходен с таковым при алкоголизме. Наступление осложнений происходит медленнее, чем при других формах наркомании.

I стадия заболевания наступает спустя 1,5–3) года от знакомства с наркотиком и длится 2–5) лет.

II стадия представлена полностью сформированным наркоманическим синдромом, в том числе физической зависимости. Она формируется спустя 3–5) лет от начала систематического употребления гашиша. Абстинентный синдром формируется через 8–1) 2 месяцев систематического употребления наркотика. III стадия болезни развивается через 9–1) 0 лет систематического употребления гашиша. Конечные состояния хронического гашишизма проявляются изменениями в нравственной, волевой, интеллектуальной и аффективной сферах.

Абстинентный синдром при гашишизме развивается медленно на протяжении месяцев. Первая фаза появляется спустя 2–3) года систематического курения. Полное формирование абстинентного синдрома, всех его фаз, требует 6–8) месяцев постоянного курения. Длительность абстиненции у гашишистов составляет от 3–1) 4 дней до 1 месяца. Максимально выраженные проявления абстиненции обычно на 3–7) -е сутки. Со второй недели острота симптоматики начинает падать. На перелом в течении абстиненции указывают улучшение сна и появление аппетита. Остаточными явлениями абстиненции служат обсессивное влечение к наркотику, астения и отдельные ипохондрические ощущения.

При гашишизме могут возникать различные по условиям психотические состояния: интоксикационные, абстинентные, как осложнение течения гашишизма. Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным или делириозным сознанием. При абстинентном гашишном психозе наиболее часто встречается делириозный синдром. Психоз возможен в виде сумерек и в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома. Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительности алкогольного абстинентного психоза, редко затягиваясь дольше недели. Картина сходна с алкогольным психозом. Отличием является отсутствие гипергидроза.

Действие опиоидов

Эту группу наркомании вызывают наркотики, получаемые из разных сортов мака, опия и его препаратов, около 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон, фентанил и др.), синтетические препараты с морфиноподобным действием (фенадон, промедол, деморфан и др.). Все эти вещества объединяет морфиноподобное действие. В структуре заболеваний наркоманиями потребление наркотических веществ этой группы в РФ составляет от 50 до 60%, причем до 95% из них составляет потребление наркотических веществ из разных сортов мака.

Действие опиатов

Наркотический эффект можно получить даже от терапевтической дозы морфина (10 мг). Наиболее значимым диагностическим признаком является сужение зрачка. Кожа и слизистые сухие, бледные. Отмечается гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При кодеиновом опьянении кроме вышеперечисленных признаков выявляется психомоторное возбуждение, быстрая речь.

При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательных центров.

Интоксикация морфином вызывает ряд сменяющихся фаз.

I фаза проявляется через 10–3) 0 с ощущением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, сопровождаемого кожными ощущениями легкого поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки сужаются. Появляется сухость во рту. Голова становится легкой, появляется чувство «прозрения», человека «распирает» от радости. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Такое состояние «прихода» длится в течение нескольких минут и ощущается только новичками.

При введении кодеина (3–5) таблеток) первая фаза смазана, проявляется покраснением, отечностью и зудом верхней части тела, лица, шеи. Эти проявления сохраняются и во второй фазе и продолжаются в течение 1,5–2) ч.

II фаза называется «кайфом», «нирваной», характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, сменяющие одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Опьяневший оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте, речь быстрая. Продолжительность фазы до 3–4) ч.

III фаза представляет поверхностный сон в течение 2–3) ч.

IV фаза – фаза последействия, характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревогой, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Развитие опиомании

Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему. Повторяющийся прием (от 3–5) инъекций героина, 10–1) 5 инъекций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологического влечения к наркотику. Наркотизация становится достаточно регулярной. Абстинентных явлений еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности. Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания.

I стадия.

Характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3–5) раз) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стремление к психическому комфорту). Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Особенно мало спят кодеинисты. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Дозы начинают возрастать. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь через 1–2) суток, в основном в форме психических расстройств (чувство напряженности, психического дискомфорта, стремление к введению наркотика). Продолжительность I стадии различна: при морфинизме – 2–3) месяца, при использовании опия – 3–4) месяца, кодеина – до 6 мес. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия.

Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность к наркотику растет, увеличиваясь в 100–3) 00 раз в сравнении с терапевтическими дозами. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика.

Физиологический эффект наркотика исчезает. Нормализуются стул и диурез, при простудах появляется кашель (противокашлевой эффект опиатов отсутствует). Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрачка.

Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то начиная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением и абстинентным синдромом. Абстинентный синдром формируется постепенно в короткий период времени (1–2) мес регулярного потребления наркотика).

Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5–1) 0 лет.

III стадия.

В этой стадии становятся выражены последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависимости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависимости физической. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации. В III стадии действие наркотика на наркомана исключительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, составляющая 1/8–1) /10 постоянной дозы (достаточная доза), для того чтобы достичь состояния физической комфортности. Вне интоксикации больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособности передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3–5) приемов в сутки. Физическая зависимость также меняет свое качество. Абстиненция тяжелая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика.

Наиболее часто больные именно III стадией обращаются к врачу, поскольку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненций. Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барбитуратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного наркотика. Однако, как правило, эти попытки безуспешны, и больной вновь возвращается к привычной дозе наркотика. Иногда наблюдается трансформация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

Со II стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром. Снижается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям. Концентрация внимания затруднена, нарушается память, падает продуктивность умственной работы, особенно творческой, повышается утомляемость. Характерны раздражительность, аффективные проявления астенического порядка. Общий фон настроения депрессивный. Аффекты не насыщены, легко истощаемы. Соматически больные истощены, дефицит массы тела – 10 кг. Все больные выглядят старше своих лет.

В этой стадии заболевания психосоматическое состояние наркомана характеризуется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии. Отмечается резкое преждевременное старение, истощение иммунной системы. Болезнь развивается прогредиентно, однако степень прогредиентности меньшая, чем при злоупотреблении снотворными и гашишем, психостимуляторами. Прогредиентность определяется интенсивностью злоупотребления. Злокачественное течение свойственно эмоционально неустойчивым психопатам, которые достигают толерантности до 3–5) г морфина в сутки. У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает, как правило, 0,2–0) ,3 г морфина в сутки. При такой форме злоупотребления наркоман может сохранять в течение десятилетий свои психофизические возможности и социальное положение. Но такие случаи редки. Большинство опиоманов начинают злоупотреблять наркотиком в молодом возрасте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально. Наркотизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисоциальным поступкам. При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насильственной, смерти.

Признаки и фазность абстинентного синдрома при опиомании

I фаза.

1. Признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности.

2. Соматовегетативные реакции: расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа». Исчезает аппетит. Наблюдается нарушение засыпания. Возникает через 8–1) 2 ч после последнего приема наркотика.

II фаза.

Чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, «гусиная кожа» постоянно. В мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Проявляются симптомы первой фазы. Зрачки широкие. Частое чихание (до 50–1) 00 раз). Интенсивное зевание. Слезотечение. Наиболее выражены через 30–3) 6 ч после последнего приема наркотика.

III фаза.

Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, стопных и др.). Потребность двигаться высока. В начале движения боли ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольны, злобны, депрессивны, с переживаниями безнадежности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается к концу 2-х суток лишения наркотика.

IV фаза.

Отличается от третьей фазы появлением нового симптома диспептических явлений. Появляются боли в животе. Через несколько часов – рвота и понос. Понос до 10–1) 5 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5–1) 0 дней.

Действие седативно-снотворных веществ

Седативными являются вещества, после приема которых снижается активность и появляется ощущение спокойствия, гипнотическими (снотворными) – вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. К этой группе относят барбитураты и транквилизаторы.

Барбитураты являются одной из самых известных групп наркотических средств. Первое производное барбитуровой кислоты – веронал – был синтезирован в 1903 г. в лаборатории Фишера в Германии. В 1912 г. синтезирован люминал. В настоящее время существует около 30 синтезированных препаратов, среди которых выделяют препараты длительного действия (8–1) 2 ч) – фенобарбитал (люминал), среднего действия (6–8) ч) – барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), амитал-натрий (барбамил), короткого действия (4–6) ч) – этаминал-натрий (нембутал).

Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием около 10 терапевтических разовых доз каждого препарата или их смеси.

Транквилизаторы – вещества, снижающие тревогу. Наиболее распространенными являются препараты группы бензодиазепинов: седуксен (валиум, сибазон, диазепам), элениум (либриум, хлозепам), оксазепам (тазепам, нозепам, серакс), нитразепам (эуноктин, радедорм) и др. (всего около 20 препаратов, которые не относят к принятому в РФ списку наркотических веществ). Смертельная доза бензодиазепинов составляет 1–2) г.

Злоупотребление снотворными и транквилизаторами развивается тремя путями:

1) прием медикаментов начинается по рекомендации врача, когда на фоне некоторой толерантности наблюдается эйфорическое действие препарата (алкоголики, лица, привычно принимающие снотворные при затягивании бодрствования и др.);

2) эпизодический прием наркотиков, в том числе данной группы, для достижения эйфории;

3) заместительный прием седативно-снотворных веществ наркоманами в отсутствие привычного наркотика.

Наркотический эффект возникает уже при приеме 2–3) -кратной терапевтической дозы снотворных и 5–1) 0-кратной дозы транквилизаторов при условии установки на получение эйфории и преодолении возникающей на первых этапах сонливости. Характерными чертами опьянения является заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Указанные признаки более выражены в случае приема седативно-снотворных препаратов.

Интоксикация препаратами описываемой группы имеет сходство с действием опиатов и протекает в три фазы.

I фаза – «приход» – при употреблении транквилизаторов и барбитуратов перорально выражен слабо, для его усиления вводят наркотик внутривенно. Данная фаза кратковременна и занимает несколько секунд.

II фаза проявляется отвлекаемостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к «недержанию аффектов». В начале опьянения возникает беспричинное веселье, ощущение физического удовлетворения, симпатии к окружающему. При этом эмоциональный фон неустойчив, веселье легко переходит в гнев, агрессию по отношению к окружающим.

Восприятие действительности искажается, событие, не относящееся к подэкспертному, воспринимается им на свой счет как нечто оскорбительное или, наоборот, как проявление симпатии, заботы.

Меняется самосознание, снижается самокритика. Больной представляет себя значимой, всеми уважаемой личностью, склонен переоценивать свои возможности. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена.

Опьяневшие субъективно ощущают прилив сил, энергии, испытывают желание двигаться, что-то делать. При этом из-за недостаточно координированных движений качество выполняемых действий чрезвычайно низкое. Происходит усиление сексуального влечения, повышение аппетита. Ухудшается память.

Психические нарушения сопровождаются грубыми соматическими и неврологическими изменениями: отмечается гиперсаливация, гиперемия склер глаз и кожи лица. Потоотделение усилено, пот горячий. На спинке языка – неснимаемый коричневый налет. Отмечается гипотермия, брадикардия, гипотония. Зрачки расширены, реакция на свет вялая, отмечается латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, гипомимия, понижение рефлексов и мышечного тонуса, атаксия.

III фаза проявляется тяжелым глубоким сном. Если сон возникает днем, он длится всего 3–4) ч.

Постинтоксикационное состояние проявляется вялостью, разбитостью, неспособностью сосредоточиться, снижением сообразительности. Сохранены соматоневрологические проявления. Отмечается головная боль, тошнота, рвота, жажда при отсутствии аппетита.

Передозировка препаратов сопровождается наступлением обездвиженности, оглушением, глубоким сном, доходящим до комы. Падает артериальное давление, пульс учащается, дыхание становится поверхностным, частым, замедленным (дыхание Чейна – Стокса). Больной бледнеет, падает температура, исчезают глубокие рефлексы. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного центра.

Развитию комы могут предшествовать состояния оглушения, дезориентировка, беспорядочное двигательное возбуждение, немотивированная агрессия, эйфория или угрюмость.

Психотические состояния в структуре опьянения обычно отсутствуют, лишь иногда отмечаются короткие эпизоды, напоминающие делирий, аменцию и даже маниакальное состояние.

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы, возникающие на 3–5) -й день после отнятия наркотика, чаще в виде барбитурового делирия, который отличается от алкогольного делирия более глубокой степенью помрачения сознания, с обширными амнезиями по выходе из психоза; меньшим двигательным возбуждением; интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаций; отсутствием неустойчивого аффекта с элементами смешливости, характерного для алкогольного делирия.

Действие стимулирующих средств

Стимулирующие вещества известны с древнейших времен. Для снятия усталости, подавления голода, выполнения тяжелой и длительной работы жевались листья коки (Erytroxylon coca), эфедры, ката, заваривались листья чая, мате, дробленые плоды кофе, какао, орехов кола. Значительно позже, в XIX – XX вв., стимуляторы были выделены в чистом виде и исследованы их свойства. В наркологии наибольшее значение имеют следующие стимуляторы: кокаин, амфетамин (фенамин) и его производные (фенатин, первитин и др.), эфедрин, катин, катинон, кофеин.

Белый порошок – кокаина гидрохлорид – употребляется путем вдыхания через нос или в виде водного раствора вводится внутривенно. Существует форма кокаина – «крэк», – не разрушающаяся при нагревании. «Крэк» готовят с использованием эфира, нашатырного спирта и соды, применяют для курения.

Злоупотребление кофеином чаще встречается в форме употребления чефира – напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая – 100–1) 50 г в небольшом количестве (200–3) 00 г) воды.

В структуре заболеваемостью наркоманиями в РФ эта группа наркомании составляет не более 1–2) %. В других странах злоупотребление стимуляторами охватывает значительную часть населения. Например, в странах Ближнего Востока и восточной Африки катизмом поражено до 80% мужчин.

Действие стимуляторов

Эйфорический эффект достигается при приеме внутрь, внутримышечных и внутривенных инъекциях. Для ощущения эйфории требуются индивидуальные дозы. Опьянение при приеме стимуляторов протекает однотипно и представлено четырьмя фазами. Описание фазности при интоксикации стимуляторами дано на примере эфедрина.

Интоксикация стимуляторами протекает в несколько фаз.

I фаза развивается быстро: субъект ощущает озарение, окружающее исчезает, кажется чуждым, иным, теряется способность внешнего восприятия. На фоне острого состояния блаженства возникают изменения проприочувствительности: легкость тела, ощущение полета. Оглушение кратковременно.

II фаза развивается при приеме препаратов внутрь. Представлена суженным сознанием и обильными соматическими ощущениями. Чувство легкости, способности к полету сохраняется, и некоторые опьяневшие пробуют, подпрыгивая, взлететь. С поверхности кожи, от мышц, внутренних органов воспринимаются разнообразные приятные ощущения. У многих возникает ощущение движущихся по телу волн тепла и соматического блаженства, исходящих из эпигастральной области. Встречаются ощущения роста волос на голове и чувство периодического, как и волны, приятного озноба. Внимание сконцентрировано на чувственных переживаниях, окружающее не воспринимается. Интенсивность эйфории оценивается как «оргазм всего тела».

III фаза характеризуется обострением ясности сознания и восприятия окружающего при суженном объеме восприятия. Качество восприятия характерно для симпатотонии: яркое, насыщенное, с фиксацией мельчайших деталей, приобретающих четкость и контрастность. Фон настроения приподнятый, благодушный, с чувством любви ко всему, всем людям. Опьяневшие испытывают прилив сил, потребность в деятельности, в частности творческой. Они начинают рисовать, слагать стихи, играть на музыкальных инструментах, строить теории в различных областях знаний. Возникает неуправляемое желание общаться. Они становятся суетливыми и болтливыми. В многоречивости наглядна быстрота и поверхностность ассоциаций, разорванность, персеверации.

Насыщенность, яркость чувственного восприятия очень высоки. Нередки синестезии: звуковые раздражители усиливают световые, цветовые, а зрительные – обостряют восприятие речи, музыки; кожные раздражения усиливают проприочувствительные ощущения. Резко возрастают либидо и потенция, а также сексуальные чувствования.

IV фаза – фаза выхода – начинается с восстановления объема сознания и его ясности. Эйфория, благодушие снижаются, иногда сменяясь подавленностью, раздражительностью, желанием остаться одному, в покое. Порог восприятия остается низким, но впечатления не вызывают удовольствия, кажутся чрезмерными.

Наблюдается гиперестезия всех органов чувств, особенно тяжело переносится гиперакузия и светобоязнь, более выраженная при дневном, а не вечернем свете. Возникают сенестопатии в виде нечетких неприятных летучих ощущений в различных частях тела, боль в затылке, «ползание мурашек», озноб, вздрагивания всем телом даже в отсутствие внешних раздражителей. Может наступить поверхностный сон. Отмечаются опустошенность вялость, сонливость без перехода в сон.

Приведенная общая картина опьянения стимуляторами имеет свои особенности в зависимости от употребляемого наркотика. Так, при приеме кокаина мышление характеризуется уничтожением задержек и торможения, а, следовательно, облегчением течения мыслей, само направление которых одновременно становится неустойчивым и определяется целиком окружающей обстановкой.

Если опьянение происходит в одиночестве, то часто дело доходит до смены пестрых рядов представлений с калейдоскопическим чередованием сцен, представляющих или воспроизведение картин прошлых лет, или фантазирование из области будущего. Все трудности, создаваемые действительностью, при этом исчезают из сознания, и в своих воздушных замках кокаинист делается богатым, знаменитым и т. д. Чувство слуха у кокаиниста обостряется, зрение делается более напряженным, поэтому и сами представления приобретают большую яркость и живость. Испытываемое кокаинистом в этой стадии чувство повышенной физической силы, выносливости и уверенности в движениях частью чисто субъективно, частью соответствует кратковременному действительному подъему, испытываемое же им богатство мыслей всегда обманчиво и в действительности сводится к воспроизведению старого материала, в котором часто недостает логической связности.

Длительность опьянения стимуляторами различна в зависимости от того, какой препарат и каким способом введен. Самим опьяневшим свойственно восприятие ускорения времени, часы кажутся минутами. Длительность опьянения амфетамином составляет 2–3) ч, катом – 2 ч, кокаином – 1–1) ,5 ч, эфедрином – 4–5) ч.

После опьянения физическая и психическая слабость, нарушения сна, аппетита, либидо и потенции могут сохраняться в течение нескольких дней.

Развитие наркомании

Зависимость от приема стимуляторов возникает очень быстро: спустя 2–3) недели нерегулярного приема внутрь и через 3–5) инъекций внутривенно. Желание повторить ощущения, поиск наркотика, компании, где можно достать наркотик, появляется уже тогда, когда дозы еще не возросли. Толерантность и извращение действия стимуляторов развиваются также очень быстро.

I стадия.

Синдром психической зависимости. Влечение интенсивно, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность.

Синдром измененной реактивности представлен быстро растущей толерантностью. Последняя растет за счет учащения инъекций наркотика. Действие стимулятора меняется, укорачивается длительность действия разовой дозы. Слабеют соматические эффекты психостимулятора, характерные для четвертой фазы опьянения: ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, кожно-мышечная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии, задержка мочи. Исчезает психофизическая слабость, больные чувствуют себя бодро, хотя сон и аппетит не восстанавливаются. Трансформируются также первые три фазы опьянения. Острота первых двух фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. III фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняется потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к творчеству, интеллектуальная радость. Вырабатывается новый ритм приема. Введение наркотика повторяется после окончания действия очередной дозы. Наркотик могут вводить в течение 2–3) дней днем и ночью, суточная толерантность возрастает в 5–6) раз, разовая доза пока не меняется. Период непрерывной наркотизации заканчивается психофизическим истощением. Через 6–1) 0 ч наступает сон, длящийся 1–2) суток, после которого больные приходят в себя. Много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение к наркотику снова толкает их к очередному циклу. Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нарушена концентрация внимания, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком.

При употреблении кокаина после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психического расслабления. Кокаинист чувствует необыкновенную усталость и полное безволие при полном отсутствии потребности во сне. Отсутствие стремлений ведет к полной неподвижности. Вместо того чтобы пойти домой, он всю ночь сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. Настроение подавленное, характерны самобичевание, тяжелое угнетение, тоска или полная душевная пустота. После тяжких страданий кокаинист забывается в тяжелом сне. Проспавшись, он необыкновенно освежается и к вечеру следующего дня готов снова прибегнуть к приему кокаина. Длительность I стадии составляет 1–1) ,5 месяца.

II стадия.

Суточная толерантность достигает высокого уровня, складываясь из возросшей разовой и суточной толерантности. Дозы кокаина возрастают до 3 г/сут., амфетамина – до 1 г/сут., первитина – до 0,8 г/сут., прелюдина – до 1,5 г/сут., эфедрина – до 4–6) г/сут. Рост толерантности проявляется главным образом в дальнейшем сокращении последствий разовой дозы. Инъекции учащаются и делаются каждые 1,5–4) ч. Цикл наркотизации представлен 5–7) – 10-дневным непрерывным злоупотреблением наркотика и 2–3) днями «отхода» и сна. Происходит изменение характера опьянения. Период эйфории сокращается с 4 до 2 ч, постепенно ослабевает яркость переживаний. Исчезает «прилив», ослабевает ощущение «горячей волны», больные теперь ощущают только теплоту в эпигастральной области, которая, начав подниматься, тут же затухает, не доходя до головы. Приятного озноба уже не появляется. Жажда многосторонней деятельности сменяется какой-либо однотипной деятельностью, например рисованием, писанием стихов. Темп течения психических процессов долгое время сохранен. Моторная гиперактивность исчезает.

В IV фазе опьянения возникает напряженность, иногда с раздражительностью, тревогой. У некоторых выражен дисфорический синдром со злобностью, гневливостью, агрессией. При сроках злоупотребления более года отмечается неустойчивость эйфории, которая легко исчезает от внешних воздействий (например, при обращении к больному).

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина представлена в основном проявлениями физической зависимости. С появлением компульсивного влечения отмечаются и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение к наркотику императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, способны на преступление, агрессию. Поведение импульсивно, сознание сужено поисками наркотика.

III стадия.

Сохраняется циклическая форма потребления наркотика. Циклы укорачиваются, количество стимуляторов уменьшается. Изменяется действие наркотика. В опьянении соматические ощущения слабые. Психическое и двигательное возбуждение незначительно. Подъем настроения непостоянен. Наркотик употребляется главным образом чтобы предотвратить абстинентный синдром.

В опьянении проявляется деградация. Речь вязкая, медлительная, с персеверацией, лишенной какой-либо продуктивности. Характерно собирательство мелких ненужных предметов. Сексуальная ориентация может меняться с гетеросексуальной на гомосексуальную, иногда проявляется сексуальная агрессия в форме педо– и геронтофилии. Прием наркотика прекращается из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикации. Вместо эйфории появляется взбудораженность, пугливость, страхи. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит, нарастает физическая усталость, вялость, апатия, стойкая бессонница. Без седативных средств сон, как правило, не наступает.

Через 12–2) 0 ч после отнятия наркотика нарастают симптомы абстиненции, описанные выше. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняющимся многократно в течение дня настроением от повышенного, гипоманиакального, до раздражительного, мрачного, гневливого настроения со злобным аффектом, подозрительностью и недовольством окружающими. Периодически появляется безотчетная тревога, внутреннее напряжение. На 2–4) -й день усиливается компульсивное влечение, сопровождающееся раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, грубостью. Длительность дисфорического этапа абстиненции составляет от 12 до 24 ч, после чего больной становится апатичным, вялым, жалуется на сниженное настроение. Жизнь представляется больным потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмысленным, неинтересным. Отмечается резкая физическая слабость. Тревожность и мнительность сохраняются первые 4–5) дней абстиненции. Через 7–1) 0 дней состояние больных улучшается, но еще на протяжении 2–3) недель сохраняются вялость, сниженный фон настроения, раздражительность, невозможность сконцентрировать внимание.

Последствия и осложнения хронической интоксикации стимуляторами возникают в течение первых месяцев злоупотребления. Особенностью является ранняя социальная декомпенсация. Как только формируются циклы употребления наркотика, больной не в состоянии посещать учебу, работу, конфликтует с окружающими. Возникают значительные психические изменения. Падает способность активного внимания, нарушается произвольное воспроизведение, появляется склонность к резонерству с плоскими суждениями, интеллект снижается, отсутствует критика к своей болезни, имеется грубая переоценка своей личности.

В течение 1,5–2) лет развивается опустошение психической сферы. Речь монотонна, односложна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Нарастает грубость, раздражительность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реакции. Аффективная патология представлена депрессией: от дисфорической до апатической. Высок риск суицидальных попыток. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Больные неряшливы, запущены, грязны, ведут паразитический образ жизни. Эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспитании детей.

Нейротрофические нарушения проявляются в преждевременном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаинистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западание хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характерным проявлением трофических расстройств являются пигментные пятна на месте гнойников, фурункулез. У больных старческий вид, невыразительное, безжизненное лицо. Они бледны. Конечности холодные, синюшные. Имеются расстройства координации. Поражаются черепно-мозговые нервы, что проявляется диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва.

Болезнь развивается высокопрогредиентно. Психическая зависимость может возникнуть после первых инъекций кокаина и даже эфедрина. Еще менее эйфоригенный кофеин способен вызывать физическую зависимость в течение 6–1) 5 дней при ежедневном введении в дозе 600 мг. Циклическая форма злоупотребления стимуляторов способствует быстрому развитию физической зависимости и формированию психоорганического синдрома. Ремиссии кратковременны.

Абстинентный синдром проявляется прежде всего соматовегетативными признаками. Характерны головная боль, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подергивания и судороги мимических мышц языка. Тремор усиливается, движения атаксичны, порывисты, неловки, с грубой дискоординацией, чрезмерной амплитудой. Появляются зевота, озноб, гипергидроз. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кожным. Больной вздрагивает, судорожно отдергивает руки при осмотре. Выражена тревожность, страх перед окружающим. Фазы выделить затруднительно. Возбуждение длится 2–3) дня, даже в случае лечения.

Постабстинентное состояние продолжается до 1–1) ,5 месяца. После возбуждения больные вялы, адинамичны, тоскливы, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Аппетит отсутствует. Масса тела продолжает снижаться. Характерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия вегетативных показателей. Сон длительный, глубокий, иногда дневной.

Острое возбуждение первых суток абстиненции может перейти в психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с голосами часто императивного характера, высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и физического воздействия, собирает с поверхности тела видимое ему множество жуков, гусениц, мышей и других мелких оьъектов.

Защищаясь, спасаясь, больные становятся крайне агрессивными. Вегетативные проявления выражены умеренно. Постоянен аффект страха, достигающий иногда степени ужаса. Острота восприятия высока: больной видит малейшие детали предметов, особенности их окраски и т. д. Длительность абстинентного психоза от 3–4) до 10–1) 5 дней. Наблюдается амнезия на происшедшие события за исключением аффективных переживаний. При выходе из психоза у части больных сохраняется подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика сохраняется в течение 3–4) недель на фоне астенической депрессии.

Эфедроновая наркомания

В последние десятилетия во многих районах РФ получил распространение прием с немедицинской целью эфедрона, полученного из эфедрина путем специальной обработки последнего. Злоупотребление этим препаратом носит название эфедроновой наркомании, поскольку эфедрон отнесен к наркотическим веществам.

По химической структуре и действию эфедрон может быть отнесен к группе амфетаминов, а клиническая картина эфедроновой наркомании близка к наркомании, обусловленной амфетамином. Однако имеется ряд особенностей в течении эфедроновой наркомании. Эфедроном начинают злоупотреблять в подростковом и молодом возрасте. Мотивом первого ведения наркотика обычно является подражание, а начало наркомании и ее становление происходят, как правило, в группе. Систематическое применение эфедрона можно отнести к одной из самых злокачественных наркоманий, в связи с тем что психическая зависимость от него развивается чрезвычайно быстро, после нескольких инъекций препарата, а иногда уже после одного введения.

Эфедрин, являющийся основой кустарно изготовляемого эфедрона, находит широкое применение в медицине. Это сделало его легко доступным. Вводится эфедрон с наркотической целью внутривенно от 2 до 80 мл/сут, доза варьирует в зависимости от стадии наркомании, частоты введения, индивидуальных особенностей организма. Наркотический эффект развивается сразу или через 15–2) 0 мин после введения и длится 6–8) ч. Постепенно с повышением толерантности этот период укорачивается до 2–3) ч, что сопровождается сокращением срока между инъекциями, число которых достигает 10 в сутки.

Состояние наркотического опьянения характеризуется субъективно приятно переживаемым чувством эйфории, прилива энергии, легкости тела, ясности мысли, повышением трудоспособности. Весь мир воспринимается в приятных радужных тонах, теряется ощущение времени, свое состояние больные определяют как состояние счастья и необычной радости.

Внешне опьяневший становится многословным, суетливым, его деятельность носит непродуктивный, нецеленаправленный характер, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, явления деперсонализации. Вегетативные проявления сводятся к тахикардии, повышению АД, сухости во рту.

После периода интоксикации наступает резкий спад самочувствия и настроения с оттенком тоскливости, повышенной раздражительности. Больные испытывают вялость, безразличие, чувство неудовлетворенности, разбитости, слабости. Со временем эйфоризирующий эффект эфедрона постепенно уменьшается, введение препарата лишь несколько уменьшает слабость, вялость и раздражительность, накапливающиеся от введения к введению.

В период острой наркотической интоксикации у больных констатируются признаки повышения внутричерепного давления (оболочечный синдром Брудзинского, болезненность супраорбитальных точек, сочетающиеся с горизонтальным нистагмом и общей кожной гиперестезией), расширение зрачков, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу. Последние проявления связаны, по-видимому, с токсическим действием марганца, соединения которого используются для приготовления эфедрона кустарным способом.

Абстинентный синдром формируется через несколько месяцев (обычно менее года) после начала систематического злоупотребления эфедроном. Развивается на следующие сутки после отнятия наркотика и продолжается от 7 до 14 дней. Абстинентный синдром характеризуется разбитостью, вялостью, раздражительностью, общей слабостью и сонливостью. Отмечаются аффективные нарушения в виде тоскливости, тревожности, депрессии с дисфорическим оттенком, апатии. У некоторых наблюдаются негативизм, ознобоподобный тремор с двигательным беспокойством, истероформные реакции.

Вегетативные расстройства представлены головной болью, сухостью во рту, неприятными ощущениями в глазных яблоках, артериальной гипертензией, гипергидрозом, акроцианозом, сальностью кожи, лабильностью вазомоторов лица и шеи. Неврологически обнаруживается оболочечный симптом Брудзинского, сужение зрачков и их вялая реакция на свет, диффузная мышечная гипотония, гипомимия лица, изменение сухожильных рефлексов, статическая атаксия, интенционный тремор, нарушение координации, дизартрия.

Систематический прием эфедрона приводит к потере аппетита, уменьшению массы тела, стойкой бессоннице, снижению работоспособности. Вне приема наркотика наблюдаются выраженные астено-депрессивные состояния, чувство разбитости, неспособности сосредоточиться, что вынуждает наркомана прибегать к введению очередной дозы наркотика, который не столько вызывает эйфорию и чувство физического и психического комфорта, сколько уменьшает имеющиеся расстройства настроения и физического состояния. С течением времени меняется поведение больного, развиваются психические расстройства. Возникает общая параноидная настроенность, подозрительность, навязчивые страхи. Могут развиться психосенсорные расстройства, нарушения схемы тела, дисморфофобии.

Чувство неуверенности и страха толкает больных к общению, в котором они многословны, непоследовательны, суетливы, неусидчивы. Развивающиеся психозы сходны с амфетаминовыми, возникают в результате систематической и длительной интоксикации на фоне выраженной бессонницы и общего истощения организма. Наиболее распространенными являются затяжные бредовые психозы, характеризующиеся бредом преследования, отношения, ревности. Прогноз психозов благоприятен в случае полного прекращения употребления наркотика и своевременно начатого лечения.

В целом эфедроновая наркомания течет неблагоприятно. Ремиссии кратковременные. Течение осложняет развитие психоорганического синдрома. Больные социально декомпенсированы, социального восстановления, как правило, не наблюдается.

Действие галлюциногенов

Особое место среди наркотических веществ занимают психодизлептики (синонимы: галлюциногены, психоделики, психотомиметики, деперсонализаторы, психотогены), в первую очередь диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин (пейотль), семена ипомеи, мускатный орех, псилоцибин, эрготамин и др.

В соответствии с законодательством РФ эти вещества относятся к наркотическим веществам и запрещены для применения. Соответственно, запрещены их производство и импорт.

В то же время в соответствии с международным правом они контролируются не как наркотические вещества, а как психотропные, находящиеся в списке № 1 Конвенции о психотропных веществах (1971 г.).

Психодизлептики, как и все наркотические вещества, вызывают эйфорию, изменение сознания, расстройства восприятия, мышления, способны формировать пристрастие, наркоманическую зависимость. В отличие от действия прочих наркотиковони вызывают эйфорию в меньшей степени, но обуславливают большую выраженность расстройств сознания, восприятия и мышления.

Все психодизлептики, и это главное, вызывают спонтанную, неуправляемую, часто не связанную с внешними раздражителями психопатологическую продукцию. Этот наплыв, психический автоматизм, дезорганизует психику до степени психоза. Поэтому не случайны такие названия этого класса веществ, как «галлюциногены», «фантастики», «психотомиметики». Если опиаты вызывают расстройства познавательной функции, эмоций, поведения, стимуляторы – расстройства восприятия, в том числе параноидную настроенность интерпретации, снотворные – расстройства эмоций и мышления, то психодизлептики вызывают одновременное расстройство всех психических функций на всех уровнях.

Действие психодизлептиков

Опьяняющий эффект возникает при приеме количеств, измеряемых миллиграммами. Для ЛСД это 50–2) 00 мкг, мескалина – 200–5) 00 мг, псилоцибина – 10–5) 0 мг, циклодола – 6–8) мг.

Скорость появления субъективных и объективных признаков опьянения колеблется от нескольких минут (ЛСД) до 15–3) 0 мин (псилоцибин, мескалин, циклодол).

Изменение сознания при приеме психодизлептиков представлено чаще всего делириозной формой. В ряде случаев помрачение достигает глубины сумерек, и пробуждение опьяневшего невозможно. Возможно онейрическое расстройство сознания и характерные для онейроида симптомы (космическая, религиозная, мистическая тематика переживаний, ступор и т. д.), когда опьяневший как бы находится в зрительном зале, а не на сцене, наблюдая за происходящим со стороны.

Примечательно, что во многих случаях, особенно после интоксикации ЛСД, мескалином и псилоцибином, воспоминания о перенесенном многообразны, ярки и обильны. Восприятие характеризуется не только искажением и насыщенной или ослабленной эмоциональностью. Возникает внутренняя картина, восприятие без внешнего раздражителя: скользящие образы с закрытыми глазами, музыка, голоса внутри с самой необычной локализацией.

Часты синестезии, когда звук «видят», а цвет, образ «слышат». Восприятие извращается, холодное кажется горячим, гладкое – колючим. Нарушается внутренняя перцепция; необычайны ощущения схемы тела, размеров, расположения отдельных его частей вплоть до чувства отделенности от тела конечностей, мозга и т. д. Меняются восприятие времени, пространства, соотношения окружающих предметов, их форма, масса, плотность, текстура.

Теряется различие между болезненными представлениями и реальностью. Описаны переживания ужаса, витальной тоски, бессмысленности жизни, приступы неуправляемой агрессивности, случаи самоубийств и убийств во время опьянения и в последующие, несколько суток.

Иногда опьяневший ощущает сверхсчастье, близость к Богу, неизъяснимый восторг. Эйфория при опьянении некоторыми психодизлептиками (ЛСД) не включает, как правило, соматический компонент удовольствия. Блаженство и восторг переживаются экстатически, с застыванием.

Наиболее глубокое проявление – нарушение осознания своей личности, которое можно представить как раздвоение, чуждость и даже потерю. Деперсонализация принимает иногда причудливые формы: ощущение себя лицом противоположного пола, неодушевленным предметом, существом, «рассеянным в планетарных лучах». Психические процессы приобретают автоматичность, становятся неуправляемыми, сноподобными. Спонтанно всплывает в представлениях, казалось, давно забытое; нейтральное предстает как значимое, значимое – как безразличное; значения приобретают противоположный смысл. Концентрация внимания невозможна.

У части больных этой наркоманией состояния интоксикации |могут переходить в картину затяжного психоза с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, требующими лечения в условиях психиатрического стационара. Наблюдение за такими больными подсказало возможность рецидивов психических состояний, уже непосредственно не связанных с приемом очередных доз наркотика.

Из других патологических нарушений, которые проявляются при хроническом употреблении психодизлептиков, описываются личностные изменения в виде подозрительности, склонность к формированию идей отношения, периоды страха, сниженного настроения, являющиеся причиной суицидального поведения. Лечение наркоманий, вызванных психодизлептиками (галлюциногенами), при раннем его начале может привести к благоприятным результатам.

Действие летучих растворителей

Летучие растворители (ингалянты) – это вещества, которые вдыхают с целью получения токсического опьянения. Действиями такого рода занимаются, как правило, подростки. В разнообразных средствах бытовой химии и технических жидкостях действующими веществами в основном являются алифатические и ароматические углеводороды. Среди них чаще всего токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные и фторированные углеводороды.

Соматовегетативные признаки опьянения различными ингалянтами во многом сходны и начинают развиваться раньше психических нарушений, в первой фазе опьянения. Сперва возникает головокружение, раздражение верхних дыхательных путей (щекотание в носу и горле, кашель), затем покраснение лица, склер. Зрачки расширяются, пульс учащается, может наблюдаться спонтанный нистагм, речь становится дизартричной, смазанной, с пропуском слогов и слов, походка шаткая, нарушается координация движений.

Вторая фаза развития опьянения начинается с эйфории. Для вдыхания паров бензина используют ткань, пропитанную этим веществом. Эйфория не сопровождается усилением двигательной активности. Постепенно развивается легкое оглушение, вдыхающий отключается от всего происходящего. Начинается наплыв зрительных галлюцинаций, отношение к которым двойственное: чувство страха сочетается с увлеченным интересом.

К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые, всегда связанные по тематике со зрительными. Токсикоманы могут как бы произвольно «заказывать» тематику болезненных переживаний. В начале делирия к переживаниям сохраняется частичная критика, в дальнейшем она полностью утрачивается. Тогда галлюцинации принимаются за реальность, вдыхающий может броситься бежать или отбивается от мнимых преследователей. Но так как ингаляция при этом прекращается, то и помрачение сознания быстро ослабевает, и критика к галлюцинациям возвращается. Этим, видимо, объясняется редкость общественно опасных действий, совершаемых в этих состояниях. Через 10–3) 0 мин сознание полностью проясняется, галлюцинации прекращаются.

При вдыхании паров пятновыводителей эйфория выражена очень ярко, опьяневшие не только улыбаются, но и громко хохочут, особенно в компании. Затем наступает визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу»). Сохраняющийся эйфорический фон определяет содержание представлений, которые отражают ранее виденное, слышанное, прочитанное. Возникавшие во время опьянения непроизвольные представления хорошо сохраняются в памяти, о них подростки с удовольствием рассказывают приятелям. Подышав несколько минут, ингаляцию прерывают, но еще 5–2) 0 мин могут продолжаться визуализированные представления.

Более длительные ингаляции (с перерывами в течение нескольких часов) приводят к развитию онейроида. На фоне ощущения, отключенности от окружающего, обездвиженности развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности утрачивается, видения уже не возникают по заказу, а носят характер насильственности.

Вслед за онейроидом наступает астения, вялость, апатия, легкая депрессия с дисфорическим оттенком.

Опьянение парами ацетона сходно с тяжелым опьянением от паров пятновыводителей: на фоне легкой эйфории быстро возникают онейроидные переживания с красочными грезоподобными фантазиями. Вслед за онейроидом может последовать сопор, а затем и кома.

Опьянение парами толуола и растворителей нитрокрасок. Подростки дышат 1–2) мин из целлофанового пакета. Через 10–1) 5 мин развивается собственно опьянение.

При первых «пробах» имеют место сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до неукротимой злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние («кайф») с ощущением легкости тела, душевного подъема, особой яркости красок вокруг, обострения слуха. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Опьянение в зависимости от дозы жидкости (от 10 до 1000 мл) длится от нескольких минут до 2 ч. По вытрезвлении возникает астения с дисфорией и головной болью.

Опьянение парами некоторых видов клея начинается с эйфории, сопровождающейся обездвиженностью, за которой следует возникновение онейроидного состояния с нарастающим оглушением вплоть до полного отключения от окружающего.

Для переживаний в этих состояниях наиболее характерны «видения», напоминающие мультипликационные фильмы, часто смешного содержания. Галлюцинаторными образами часто являются ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, с живой мимикой, иногда говорящие писклявыми голосами. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения.

Несмотря на обычно небольшую длительность опьянения по вытрезвлении подросткам кажется, что прошло очень много времени. Как правило, сохраняются довольно полные воспоминания о перенесенном.

Постинтоксикационное состояние включает психическую и физическую астению, чувство утомления, вялости затруднение при попытках сосредоточиться, при тяжелом опьянении – головную боль, тошноту и рвоту.

При развившейся токсикомании в опьянении ингалянтами исчезают неприятные физические ощущения, головная боль, тошнота. Атаксия заметно уменьшается, опьяневшие, хотя и неуверенно, могут ходить. Первая фаза опьянения сокращается. При первых вдыханиях возникают эйфория и нарушения восприятия. Наплыв галлюцинаций приобретает некоторую упорядоченность. Опьяневшие в большей мере, чем ранее, могут собой управлять, контролировать вдыхание, сохранять и поддерживать искомую глубину опьянения.

Действие корректоров психофармакотерапии (циклодол, паркопан и аналоги). Полинаркомании

Интоксикация препаратами данной группы сопровождается возникновением расстройства схемы тела, изменением восприятия размера и формы окружающих предметов. Возможно также развитие циклодолового делирия, сопровождающегося обилием зрительных галлюцинаций устрашающего характера. Злоупотребление данными препаратами может приводить к формированию психической зависимости, возникновению изменения личности, вплоть до ее деградации.

Полинаркоманией называется одновременное злоупотребление несколькими наркотиками. Переход на употребление двух и более наркотиков может быть обусловлен тремя основными причинами.

1. Ранее принимаемый наркотик не приносит желаемого эйфорического эффекта в силу нарастающей толерантности, в этих случаях выбирается более сильный наркотик. Например, довольно часто курильщики гашиша прибегают к употреблению опия и его дериватов, при этом часть наркоманов сохраняет и привычное употребление препаратов конопли.

2. Практически при всех типах наркомании с течением времени наступает нарушение сна. Стойкая многодневная бессонница вынуждает больных наркоманией прибегать к снотворным, которые, в свою очередь, вызывают зависимость от них. В этих случаях прием снотворных становится постоянным, а дозы их постепенно увеличиваются.

3. Привычный наркотик становится труднодоступным чаще всего в связи с финансовыми затруднениями наркомана. Тогда наркоман начинает принимать другие средства, вызывающие эйфорический эффект. Обычно это наблюдается на поздних стадиях наркомании у больных с выраженными личностными изменениями. Эта группа наркоманов начинает употреблять не только наркотики, но и другие вещества токсического действия, в том числе и алкоголь.

В ряде случаев наркоман полностью переходит на прием доступных для него токсических веществ, и тогда речь идет уже не о наркомании или полинаркомании, а о токсикомании или политоксикомании.

Клиническая картина полинаркоманий более тяжелая, определяется не простой суммой действия отдельных наркотиков, а результатом их взаимодействия. Личностные изменения становятся более грубыми, асоциальное поведение принимает более тяжелые и уродливые формы, чаще наблюдаются психотические расстройства с затяжным течением, нередки выраженные снижения мнестических и интеллектуальных функций.

Прогноз полинаркоманий всегда неблагоприятный, ремиссии при условии привлечения наркомана к лечению кратковременные.

Олигофрении

Понятие и классификация олигофрений

Олигофрении (от греч. «олигос» – «малый» и «френ» – «ум») – врожденные или приобретенные в раннем детстве патологические состояния, проявляющиеся относительно стабильным интеллектуальным недоразвитием, ведущим к нарушениям социально-трудовой адаптации.

Термин «олигофрен» впервые предложен немецким психиатром Э. Крепелином. Умственная отсталость является широко распространенной формой патологии во всем мире (до 3%).

В зависимости от причин возникновения олигофрении принято разделять на три группы.

1. Олигофрении эндогенной природы.

Развиваются в связи с неполноценностью генеративных клеток родителей или наследственно обусловленные синдромом Дауна. При этом синдроме происходит изменение числа хромосом, выражающееся в наличии лишней 47-й хромосомы (нормальное число – 46).

Интеллектуальная недостаточность при болезни Дауна в большинстве случаев выражена имбецильностью, реже достигает идиотии и совсем редко – дебильности.

Характерен внешний вид таких больных: косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки, круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть. Язык и верхняя губа увеличены. Зубы редкие и мелкие, рот небольшой, открыт, возможно слюнотечение. Голова маленькая, затылок уплощен. Пальцы кисти толстые и короткие. Наряду с этими признаками отмечаются уродства развития со стороны внутренних органов.

Истинная микроцефалия (малоголовость)

В основе этой формы лежит недоразвитие головного мозга, в первую очередь больших полушарий. Особенно недоразвиты лобные доли.

Малоумие чаще проявляется идиотией, при которой относительно удовлетворительно может быть развита эмоциональная сфера.

Энзимопатическая олигофрения

Заболевание обусловлено врожденными нарушениями обмена веществ, в основе которого – наследственная ферментативная недостаточность (энзимопатия).

Фенилкетонурия

В основе – нарушение переработки фенилаланина в тирозин, в результате чего происходит избыточное накопление фенилаланина с образованием избытка продуктов его метаболизма – фенилпировиноградной, фенилмасляной, фенилуксусной кислот.

Назначение длительной (3–4) года) специальной диеты, не содержащей фенилаланина, с первых месяцев жизни больных детей предупреждает развитие интеллектуальной недостаточности.

2. Олигофрении внутриутробного генеза (эмбриопатии).

Возникают в результате внутриутробного действия на зародыш и плод различных вредных факторов (вирусные заболевания, токсоплазмоз, интоксикации), уродства развития головного мозга, возникающие в ранние периоды внутриутробного развития, и т. д.

Эмбриопатии развиваются при заболеваниях матери вирусными инфекциями: коревой краснухой, гриппом, эпидемическим паротитом, гепатитом и др.

Рубеолярная эмбриопатия – наиболее распространенная форма. Умственное недоразвитие резко выражено и проявляется идиотией, иногда имбецильностью.

К этой же группе олигофрений относят формы, обусловленные токсоплазмозом матери. В случаях раннего заражения зародыш погибает, при позднем возникает олигофрения.

Олигофрения развивается при гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликт), при несовместимости антигенных свойств матери и плода. При этом олигофрения может быть выражена в различной степени – от дебильности до идиотии. При рождении ребенка необходимо немедленное обменное переливание крови для снятия токсикоза.

3. Олигофрении вследствие действия постнатальных факторов.

Вызываются асфиксией и родовой травмой, ранними черепно-мозговыми травмами и инфекциями, поражающими нервную систему.

Психические расстройства при олигофрениях

Характерным является недоразвитие психики в целом, с преимущественным поражением интеллектуальных функций.

Такие дети отстают в развитии от сверстников. Речь появляется поздно или вовсе не развивается. Начинают ходить с 3–5) лет и позже, а в тяжелых случаях даже этот двигательный навык не развивается. Движения некоординированны, мимика бедная и однообразная.

Во внешнем виде отмечаются непропорциональность телосложения, асимметрия лицевого скелета, череп маленький или чрезмерно большой, конечности несоразмерной длины.

Мышление нарушено в различной степени, в зависимости от формы олигофрении. У больных снижена или отсутствует способность к аналитической и синтетической мыслительной деятельности.

В эмоциональной сфере преобладают низшие эмоции, аффекты недифференцированны и неполноценнны.

Волевые процессы проявляются в элементарных влечениях, в неспособности или недостаточности выполнения целенаправленной деятельности.

Психические нарушения при олигофрении отличаются отсутствием прогредиентности, относительной стабильностью и сохраняются на протяжении всей жизни.

По глубине и тяжести психических расстройств различают три степени олигофрении: идиотия, имбецильность и дебильность.

Идиотия – наиболее тяжелая степень, когда невозможно даже развитие навыков самообслуживания. Обычно резко выражено физическое недоразвитие, идиоты чаще не умеют ходить, а ползают по полу. Сидя в постели, они ритмично раскачиваются, хлопают в ладоши, бьют себя кулаками.

Речь может быть неразвита, примитивна или в зачаточном состоянии. Часто они способны издавать только малопонятные, нечленораздельные звуки, не понимают речь других.

Идиоты не ориентируются в окружающем, посторонние раздражители не привлекают их внимания, взор блуждающий, они не следят за движущимися объектами, не откликаются на зов. Отмечается реакция только на сильные болевые раздражители.

Высшие психические функции практически отсутствуют. Эмоциональное отношение к неприятным раздражениям выражают рычанием, взвизгиванием, часто наносят себе повреждения, царапают себя, бьются головой.

Поведение немотивировано, часто могут наблюдаться импульсивные поступки и агрессия.

Преобладает низшее инстинктивное существование в виде, например, упорной мастурбации и потребности в еде. Под влиянием голода могут возникать вспышки ярости. Идиоты прожорливы, однако не отличают съедобное и несъедобного, едят траву, листья, камни, экскременты.

Нарушено усвоение простейших навыков: есть ложкой, ухаживать за собой, содержать себя, одежду, постель в чистоте. В этой связи они часто заболевают желудочно-кишечными заболеваниями, туберкулезом.

При менее выраженной идиотии больные обладают элементарной речью, небольшим запасом слов (до 20). Они могут даже понимать отдельные просьбы и приказания других, проявляют привязанность к ухаживающему за ними чесловеку, узнают близких, соблюдают примитивные гигиенические правила и достигают зрелого возраста. Несмотря на это идиоты практически неспособны к самообслуживанию, нуждаются в постоянном надзоре, помощи и уходе.

Имбецильность – средняя степень умственного недоразвития. Имбецилы почти всегда отстают в физическом развитии, но могут научиться ходить и говорить. Речь их элементарна, неправильная, косноязычная. Запас слов включает от 200 до 600 названий предметов повседневного обихода. Мысли излагают более или менее связно, понимают чужую несложную по содержанию речь.

Мышление примитивное, конкретное, объем сведений и знаний невелик. Абстрактное мышление отсутствует.

При этом имбецилы могут проявлять некоторые изолированные способности: великолепно запоминают музыкальные мелодии, отдельные факты, цифры. При этом память носит механический характер.

В специальных школах для умственно отсталых имбецилы могут научиться чтению, письму, простому счету. Сложные арифметические действия даются им с трудом.

Могут усвоить элементарные житейские навыки, следить за собой и своей одеждой, осваивают простую механическую работу, хотя выполняют ее чаще под наблюдением (пастух, садовник).

Иногда бывают хвастливы, назойливы, упрямы, самодовольны, лживы. Часто служат предметом насмешек и забавы сверстников и окружающих.

Критика у них резко снижена. Имбецилы не улавливают переносного смысла в пословицах и поговорках, не понимают шуток. Легко внушаемы, доверчивы, с чем иногда связаны их общественно опасные действия, нуждаются в постоянном надзоре.

Дебильность – наиболее легкая степень умственного недоразвития. Среди умственно отсталых их большинство. У них отсутствуют грубые изменения в физическом строении тела и черепа, как у идиотов и имбецилов. При этом их движения неловкие, угловатые. Мышление элементарно, абстрактные обобщения затруднены. Преобладает конкретно-образный тип мышления. Память преимущественно механического характера.

Дебилы могут учиться в обычной школе, но плохо успевают и по нескольку лет учатся в одном классе. В некоторых случаях они обнаруживают способности к рисованию, пению, счету. Способны усвоить простые трудовые навыки, запас практических познаний невелик.

Психопатии

Понятие и классификация психопатий

Психопатия – стойкая аномалия личности, характеризующаяся нарушением эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным, мышлением. Психопатические особенности начинают проявляться уже в детском, подростковом и юношеском возрасте, сохраняясь в течение всей жизни. Они определяют структуру личности психопата и препятствуют полноценному приспособлению такого лица к окружающей среде, затрудняя адаптацию и определяя поведение. Формирование психопатий заканчивается к концу пубертатного периода.

Диагностические критерии психопатии были определены П. Б. Ганнушкиным (1933) в виде триады: тотальность патологических черт характера (проявляются везде), стойкость характерологических нарушений (сохраняется всю жизнь), социальная дезадаптация (обусловленная характером).

Психопат – это лицо, у которого заметно выступают стойкие уродливые черты характера и темперамента. Интеллект психопата всегда сохранен. Психопат, человек с патологическим характером, – несомненно, нездоровый человек, хотя и не душевнобольной.

Многие психиатры преобладающую роль в происхождении психопатий отводили взаимодействию между наследственными, врожденными факторами и неблагоприятными условиями воспитания. По особенностям происхождения (Кербиков О. В., 1971), выделяли психопатии ядерные (врожденные, конституциональные), краевые (вследствие неблагоприятных условий среды) и органические (возникающие после перенесенных травм и заболеваний). Другие психиатры пытались сблизить психопатии с психозами или устанавливали их зависимость от конституциональных особенностей и типа телосложения (Кречмер Е., 1956). Ниже описаны основные формы психопатий.

Характеристика отдельных видов психопатий

Возбудимая психопатия

Возбудимая психопатия встречается наиболее часто. Ее отличительные признаки – повышенная раздражительность, колебания настроения, преобладание аффективности, злобности, взрывов гнева в поведении, проявление агрессии по отношению к окружающим. Нередко психопаты в состоянии раздражения ломают вещи, бьют посуду, рвут одежду, наносят самоповреждения. Они недовольны всем, нетерпимы к чужому мнению, не выносят возражений, склонны к переоценке своих способностей, мелочной придирчивости, обидчивости, злопамятности, мнительности. У некоторых вырабатывается непреодолимое упрямство, поза «борца за справедливость». Они не уживаются в коллективах, часто меняют место работы.

По выраженности отдельных черт личности можно выделить различные варианты возбудимой психопатии. В одних случаях преобладают эпилептоидные черты (льстивость, аккуратность, педантизм, ханжество, злопамятность, жестокость); в других – истерические (театральность, фантазии, эмоциональная несдержанность и т. д.).

Аффективные взрывы у возбудимых психопатов быстро возникают и так же быстро проходят. Обычно эти психопаты неуживчивы с окружающими, подозрительны и настороженны, придирчивы и деспотичны в семье. Для них характерны резкие колебания настроения с аффективной напряженностью, приступы дисфории. Часто они обнаруживают влечение к асоциальному поведению, пристрастие к алкоголю и наркотикам.

Истерическая психопатия

Истерическая психопатия также встречается довольно часто. Такие лица живут в большей или меньшей степени яркой и выразительной эмоциональной жизнью. Характерен эгоцентризм, стараются привлечь к себе внимание внешностью, яркой и сверхмодной одеждой, оригинальными, но поверхностными суждениями. Их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Такой психопат может обладать, однако, хорошим интеллектом и проявлять способности в какой-либо отрасли знаний и искусства.

Под влиянием смены чувств возможен быстрый переход к совершенно противоположным суждениям, отмечается склонность к хвастовству, лживости, вымыслам о мнимых успехах, необычных похождениях, любят фантазировать. Измышления и фантазии они излагают очень убедительно, не вызывая у окружающих никаких сомнений в их достоверности. Степень эмоциональных переживаний истерических психопатов во время таких рассказов настолько велика, что нередко они сами начинают верить в их реальность. Истерические психопаты кокетливы, сентиментальны и сексуальны.

Психопаты истерического круга впечатлительны и легко внушаемы, особенно самовнушаемы. К систематической и напряженной работе они часто неприспособлены, почти всегда не удовлетворены своим положением в семье, коллективе и обществе. Считают, что неудачи их зависят от других, и меньше всего в этом винят себя. Свойственные истерическим личностям психическая незрелость, инфантилизм, неспособность к волевому длительному напряжению часто не дают им возможности добиться реализации своих планов. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции неадекватны. Часто возникают колебания настроения. Истерическим психопатическим личностям свойствен «художественный тип мышления». Их суждения противоречивы. Эти лица стремятся быть в центре внимания, слыть оригинальными, всеми способами вызывают интерес к собственной персоне. Они склонны к авантюризму и легкомысленности.

При неблагоприятных ситуациях у них могут возникать истеро-невротические срывы в виде бурных аффективных реакций с рыданием, криками, нанесением себе повреждений или агрессией в отношении окружающих. У таких лиц могут возникать истерические параличи, утрата способности стоять, ходить и даже сидеть, нарушения речи (потеря голоса, заикание), расстройства чувствительности кожи (анестезии по типу «перчаток», «носков», «чулок» и т. п.), зрения, слуха, тики (подергивания головы, отдельных мышц лица, туловища), сердцебиения, рвота и даже жидкий стул. Нарушения носят функциональный характер, не являются следствием органического поражения и легко дифференцируются от неврологической патологии. Подобного рода состояния имеют иногда упорный длительный характер («бегство в болезнь»).

У многих психопатов-истериков наблюдаются припадки, внешне сходные с эпилептическими, но отличающиеся тем, что возникают обычно в связи с волнующим их поводом, длятся долго, проявляются не столько в судорогах, сколько в беспорядочных движениях и действиях. В состоянии истерического припадка больные рвут на себе одежду, кричат, мечутся из стороны в сторону или катаются по полу. При истерическом припадке обычно не бывает непроизвольного мочеиспускания, выделения пены изо рта, прикусывания языка. Повреждений себе они, как правило, не наносят. При энергичном воздействии каким-либо способом (приказание, укол иглой, вдыхание раствора нашатырного спирта) припадок может прекратиться. Прекращению припадка может способствовать и уход «зрителей», от реакции которых картина истерического припадка (в отличие от эпилептического) очень зависима.

В крайне редких случаях под влиянием волнений у психопатов истерического круга наступает состояние «мнимой смерти» (летаргия), проявляющееся угнетением всех жизненных функций до такой степени, что с трудом удается уловить деятельность сердца и дыхания. Это состояние следует отграничивать от клинических проявлений ступора или даже комы при других заболеваниях, например инфекционных поражений мозга (энцефалитах), шизофрении (кататонических состояниях) и т. д.

Паранойяльная психопатия

Паранойяльная психопатия относится к сложной и своеобразной форме, характерной особенностью которой является недоверчивость, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на все их поведение. Такого рода доминирующие идеи заполняют сознание психопата, который не способен переключаться на другие переживания. Охваченный такими идеями субъект убежден в своей правоте, не обращает внимания на разумные доводы и возражения, переубедить его бывает очень трудно.

Паранойяльные психопаты отличаются эмоциональной вязкостью, односторонними увлечениями, упрямством, прямолинейностью, повышенным самомнением, переоценкой своих возможностей и значимости в обществе. Такие лица склонны к лидерству, себя считают борцами за справедливость. Упорно и настойчиво работают над малосущественными изобретениями, которые, по их мнению, имеют особенно большую ценность. Они эгоистичны, бескомпромиссны, безапелляционны, неуживчивы и агрессивны, упрямы и настойчивы, обидчивы и злопамятны. С подозрением относятся к окружающим, нетерпимы к чужому мнению, обороняясь, всегда переходят в нападение, проявляя при этом большую находчивость и ни перед чем не останавливаясь, чтобы исполнить принятое решение.

Часто сверхценные идеи паранойяльных психопатов лежат в основе их сутяжного поведения. Убеждение такого психопата в том, что к нему «несправедливы», ведет к активным действиям по восстановлению его якобы ущемленных прав. Обычно сутяжное поведение начинается после конфликта, в котором он в какой-либо степени является несправедливо пострадавшим. После неудачной попытки восстановить «права» паранойяльный психопат (сутяжник) начинает бесконечные конфликты и подает жалобы во все инстанции, упорно добивается наказания «виновных». Круг лиц, к которым сутяжник предъявляет претензии, постепенно расширяется, в число «врагов» и «недоброжелателей» включаются работники следствия, суда, прокуратуры, эксперты, которые якобы «перешли» на сторону его противников. В своих попытках реализации «своей правды» паранойяльный психопат нередко доходит до агрессии по отношению к воображаемым врагам.

В борьбе за ущемленные «права» психопаты умело отыскивают сторонников, убеждают многих в своей бескорыстности и правоте. Некоторые из них обнаруживают сильные волевые качества, большую настойчивость и инициативу. Но все это сочетается у них с крайней конкретностью, узостью мышления, наивностью и поверхностными представлениями, трафаретностью суждений и высказываний.

Неустойчивая психопатия

Неустойчивая психопатия проявляется непостоянством интересов и частыми колебаниями настроения, переходящего из одной крайности в другую. Это реактивно-лабильные психопаты. Они слабовольны, слабохарактерны, не имеют собственных принципов, подвержены чужому влиянию, внушаемы и самовнушаемы, ленивы и неаккуратны. У них нет интересов, привязанностей, друзей. В то же время они не выносят одиночества, любят бывать в коллективе и различных компаниях. Свои поступки считают правильными, часто обманывают окружающих и зачастую сами верят в свою ложь. Легко раскаиваются в своих неблаговидных действиях, искренне сожалеют об этом и просят прощения. Однако вскоре забывают об этом и вновь повторяют прежние поступки. Их раздражительность и обидчивость нестойки, они готовы всех прощать. В деловых отношениях такие лица не способны к прогнозированию своих поступков. Они нередко бесцельно меняют образ жизни, специальность, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании, спиваются или становятся наркоманами. Неустойчивые психопаты требуют за собой постоянного контроля. Характерны беспричинные смены настроения, хотя поводы для этого могут быть незначительными. При этом возникает тоскливое угнетение или гневная раздражительность, которая является основной чертой таких психопатов. Порог выносливости у них очень невысок. Длительность аффекта оказывается адекватной вызвавшему его фактору. Неустойчивые психопаты ввиду склонности их к расстройствам настроения и приступам депрессии в большей степени представляют опасность для самих себя, чем для окружающих. Они склонны к самоубийству и самоповреждениям, особенно в условиях учреждений уголовно-исполнительной системы. Дисфорические нарушения у таких психопатов периодически повторяются и длятся более или менее продолжительное время, что создает впечатление некоторой цикличности. Поэтому дисфории психопатов по течению иногда похожи внешне на циркуляторные формы психозов.

Такие психопаты внушаемы, легко попадают под влияние других, увлекаются азартными играми, охотно приобщаются к наркотикам. Некоторые обладают хорошими способностями, но из-за неустойчивости интересов не находят им применения, легко переключаются с одной работы на другую, не имеют постоянных привязанностей.

Астеническая и психастеническая психопатия

Астеническая психопатия развивается у субъектов, которые обладают слабой нервной системой, с низкой работоспособностью и значительной истощаемостью нервных процессов. По характеру астенические психопаты вялы, беспомощны, инертны, мнительны, педантичны, чувствительны к замечаниям, постоянно сомневаются в правильности своих действий, своих способностях. Под влиянием чувства собственной неполноценности они нередко высказывают мысли о самоубийстве. Будучи застенчивыми и нерешительными, все же иногда они дают срывы в виде агрессии. Настроение большей частью подавленное, тоскливое.

Психастеническая форма является разновидностью астенической психопатии. Психастенические психопаты проявляют тревожно-мнительный характер, нерешительны, застенчивы, пугливы, с боязнью относятся ко всему новому, охвачены постоянными сомнениями, неуверены в себе, им присуще чувство неполноценности. У них отмечают особую склонность к самоанализу и самоконтролю, навязчивым мыслям. Своей аккуратностью, чрезмерной добросовестностью и озабоченностью результатами деятельности (профессиональной, трудовой, бытовой и т. д.) они «терроризируют» окружающих. Склонны к фантазированию и мечтательности.

Сексуальная психопатия

Нарушения сексуального влечения, которые наблюдаются у психопатов, явились поводом для выделения специальной группы так называемых сексуальных психопатий. К сексуальным извращениям относятся гомосексуализм, педофилия, содомия, некрофилия, фетишизм, эксгибиционизм, садизм, мазохизм и др. Следует учитывать, что сексуальные извращения наблюдаются не только у психопатов, но и у психически больных (при эпилепсии, шизофрении, инволюционных психозах, прогрессивном параличе, старческом слабоумии), а также у психически здоровых лиц.

Половые извращения, в том числе и садистические акты, сами по себе не являются показателями психического заболевания и развиваются чаще всего под влиянием раннего пробуждения сексуальности под воздействием неблагоприятных внешних условий (случайные наблюдения над сексуальными взаимоотношениями взрослых, чтение соответствующей литературы и др.).

Патология личности и девиантное поведение у детей и подростков

Среди специфических для детского и подросткового возраста пограничных состояний важное место занимает группа различных форм девиантного поведения, проявляющегося в отклонениях от принятых в обществе нравственных, а иногда и правовых норм.

Патохарактерологические реакции и патохарактерологическое формирование личности являются психогенными расстройствами, одной из частых причин которых является неправильное воспитание (Кербиков О. В., 1960; Ковалев В. В., 1979). Негативное воздействие при этом может оказывать не только безнадзорность, но и чрезмерная подавляющая гиперопека.

Девиантное поведение включает антидисциплинарные, антисоциальные, противоправные и аутоагрессивиые поступки, которые могут быть обусловлены различными формами патологии личности и личностного реагирования, а также непатологическими, психологическими причинами. Сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, психического заболевания, а обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего социально-психологической запущенностью, ситуационными характеристическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.) (Ковалев В. В., 1973, 1976; Личко А. Е., 1977, 1979). Однако в некоторых случаях девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям пограничной психической патологии.

Важнейшими критериями разграничения патологических и непатологических форм девиантного поведения являются (Ковалев В. В., 1976, 1981):

1) наличие определенного патохарактерологического синдрома (например, синдрома повышенной аффективной возбудимости, эмоционально-волевой неустойчивости, истероидных, эпилептоидных, гипертимных черт характера и др.);

2) проявление девиантного поведения за пределами основных для ребенка или подростка микросоциальных групп (семьи, коллектива класса, референтной группы подростков и др.);

3) полиморфизм девиантного поведения, т. е. сочетание у одного и того же подростка девиантных поступков разного характера – антидисциплинарных, антисоциальных, противоправных, аутоагрессивных;

4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня – аффективными, сомато-вегетативными, двигательными и др.;

5) динамика девиантного поведения в направлении фиксации стереотипов нарушенного поведения, перехода их в аномалии характера и патологию влечений с тенденцией к патологической трансформации личности.

Группа патологических форм девиантного поведения у детей и подростков в клиническом плане связана в основном с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, психогенными патологическими формированиями личности, ранними проявлениями формирующихся психопатий (ядерных и органических), а также с непроцессуальными (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями.

Ситуационные патологические реакции с девиантным поведением

Психологическая (характерологическая) реакция представляет собой преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется только в определенной микросоциальной среде, имеет четкую психологическую направленность (мотивацию), не сопровождается сомато-вегетативными расстройствами и не ведет к длительным нарушениям социальной адаптации.

Патологические ситуационные (патохарактерологические) реакции являются психогенными личностными реакциями, которые проявляются в стереотипных отклонениях поведения (по типу клише), которые возникают в разных психотравмирующих ситуациях, имеют склонность превышать определенный уровень нарушений поведения у сверстников, сопровождаются сомато-вегетативными расстройствами и ведут к более или менее длительным нарушениям социальной адаптации.

Патологические ситуационные реакции чаще развиваются постепенно на основе психологических, однако у детей и подростков с психопатическими чертами характера, резидуально-органическими церебральными изменениями при патологически протекающем пубертатном кризе эти реакции могут сразу возникать как патологические.

Основными формами являются реакции протеста и оппозиции, реакции отказа, реакции имитации, реакции гипер– и псевдокомпенсации, реакции эмансипации, группирования, увлечения и реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением.

Реакции протеста и оппозиции наиболее распространены и могут выражаться в зависимости от особенностей формирующейся личности, а также от возраста в виде либо непослушания, грубости, агрессивного поведения, стремления делать назло – реакции активного протеста, либо в различных формах избегания конфликтной ситуации (регрессивные реакции с инфантильным поведением, псевдоутратой навыков опрятности, самообслуживания, избирательным мутизмом у детей младшего возраста, уходами из дома или из школы, нередко склонными к переходу в синдром уходов и бродяжничества – реакции пассивного протеста). В ряде случаев происходит развитие реакций протеста в виде аутоагрессивного поведения с нанесением самоповреждений, суицидальными попытками.

Реакции отказа относительно редки и характеризуются переживаниями «потери перспективы», отчаяния, отказом от естественных желаний («отказ от притязаний»), снижением активности, отсутствием стремления к контактам с окружающими, пассивной подчиняемостью, «бездумными» ответами.

Реакции имитации, т. е. относительно длительные и стойкие изменения поведения, связанные с подражанием поведению окружающих, в большинстве случаев не относятся к патологическим явлениям. В то же время они нередко выражаются непатологическим девиантным поведением детей и подростков (сквернословие, нарушения школьной дисциплины, противоправные поступки, подражание вредным привычкам старших). В более редких случаях некоторые реакции имитации (например, мастурбация, алкоголизация, употребление токсических веществ) могут приобретать патологический характер.

Реакции гипер– и псевдокомненсации – гипертрофированные и обычно ведущие к социальной дезадаптации защитные формы поведения, в основе которых лежат переживания собственной физической или психической неполноценности. Их проявления весьма разнообразны и включают антидисциплинарные, антисоциальные, противоправные поступки, гиперкомпенсаторное фантазирование и др.

Реакции эмансипации проявляются чаще непатологическими изменениями поведения, в основе которых лежит утрированное стремление подростков к самостоятельности, независимости от опеки взрослых. Такие реакции часто ведут к социальной дезадаптации (бродяжничество, преждевременное начало половой жизни, противоправное поведение) и могут приобретать патологический характер.

Реакции группирования со сверстниками типичны для подростков, особенно мужского пола. Они выражаются в стремлении подростков к образованию неформальных групп, что в ряде случаев способствует групповым формам антисоциального и противоправного поведения.

Реакции увлечения подростков в основе имеют склонность подростков к сверхценным интересам и увлечениям (спорт, азартные игры, коллекционирование и др.). Как правило, они не относятся к патологии поведения, хотя могут приводить к социальной дезадаптации, а также приобретать патологический характер («патологическое хобби»).

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, включают пубертатную мастурбацию, преходящее гомосексуальное поведение, преждевременное вступление в половую жизнь и др. Большинство из них не относится к пограничной патологии поведения, однако при определенных неблагоприятных микросоциальных условиях и акцентуированных или патологических чертах характера они могут становиться основой ряда форм сексуальной патологии (парафилии).

Ситуационные патологические реакции личности – обратимая форма пограничных состояний. Вместе с тем при повторении и закреплении они часто становятся основой психогенных патологических формирований личности.

Психогенные патологические формирования личности

Психогенные патологические формирования личности возникают при развитии незрелой личности детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий, отрицательных социально-психологических факторов (неправильного воспитания, длительных психотравмирующих ситуаций).

Выделяют четыре основных типа патологических формирований личности у детей и подростков (Кербиков О. В., 1960): патохарактерологический, постреактивный, невротический и дефицитарный. Каждый из этих типов включает различные клинические варианты, зависящие от преобладания тех или иных патохарактерологических синдромов.

Патохарактерологическое формирование личности включает формирование патологических черт характера в детском и подростковом возрасте под влиянием уродливого воспитания и хронических психотравмирующих ситуаций.

Постреактивное патологическое формирование личности отмечается у детей и подростков при формировании характера в патологическом направлении после тяжелых и затяжных реактивных состояний.

Невротическое формирование личности наблюдается при возникновения аномалий характера и личности в ходе затяжных неврозов, начавшихся в детском или подростковом возрасте.

Дефицитарный тип патологического формирования личности наблюдается у детей и подростков, имеющих различные физические дефекты (слепота, глухота, детские церебральные параличи, аномалии развития) или хронические инвалидизирующие заболевания (пороки сердца, туберкулез и др.), которые сопровождаются дефицитом сенсорной информации и социальной дезадаптацией. Наряду с этими факторами в патогенезе патологических формирований личности данного типа играют роль реакция личности на осознание дефекта, неправильное воспитание в семье, а также нарушение развития различных психических функций.

Среди различных клинико-психопатологических вариантов психогенных патологических формирований личности преобладает аффективно-возбудимый, который особенно часто встречается при патохарактерологическом формировании, но может наблюдаться и при других названных типах, исключая дефицитарный. Детям и подросткам при этом варианте патологического формирования личности свойственны повышенная аффективная возбудимость, склонность к бурным проявлениям гнева, раздражения, повышенная конфликтность, оппозиционное отношение к взрослым. Возникновение и закрепление этих патологических черт характера особенно часто происходит в условиях недостатка целенаправленного воспитания или полной безнадзорности, особенно при наличии хронической конфликтной ситуации в микросреде.

Варианты с преобладанием тормозимых или астенических черт личности (робость, неуверенность в себе, тревожность, трусливость, неумение отстаивать свои интересы) чаще наблюдаются при невротическом и дефицитарном типах. Возникновение их при патохарактерологическом формировании личности часто связано с дефектами воспитания (гиперопека, сочетающаяся с родительским деспотизмом).

Значительно реже при психогенных патологических формированиях личности отмечается преобладание истероидных, неустойчивых и псевдошизоидных черт характера.

Динамика патологических формирований личности отличается определенной этапностью (Ковалев В. В., 1979). Первый, начальный этап, обычно совпадающий с младшим школьным возрастом, характеризуется разнообразными ситуационными реакциями (протеста, имитации и др.). Вторым является этап формирования ведущего патохарактерологического синдрома (средний возраст – 10–1) 2 лет). Третий этап – пубертатного полиморфизма – отличается сложным переплетением ведущих патохарактерологических проявлений с разнообразными личностными реакциями, прежде всего связанными с пубертатными изменениями личности (демонстративность, ипохондрические компоненты, эмоциональная неустойчивость и т. д.). Заключительный этап постпубертатной динамики может выражаться либо формированием патологической личности того или иного типа – «краевая психопатия» (по О. В. Кербикову, 1960), либо сглаживанием ведущих патологических черт личности.

Формирующиеся психопатии

Проблема психопатии в детском и подростковом возрасте является спорной в связи с незрелостью личности, несформированностью ее структуры, возможности различных исходов ее формирования.

Вместе с тем многочисленные исследования (Г. Е. Сухарева, 1959; Stutte Н., 1960; В. В. Ковалев, 1979; А. Е. Личко, 1977, 1983) убедительно свидетельствуют о том, что диагностика ряда форм психопатий, прежде всего так называемых конституциональных (или «ядерных») возможна не только в подростковом, но и в детском возрасте (т. е. до 15 лет).

Уже в детском возрасте (примерно к 11–1) 2 годам) четко проявляются основные компоненты психопатий эпилептоидпого и шизоидного типа, а у старших подростков может быть установлена более или менее четкая структура психопатий неустойчивого, истерического и гипертимного типа.

При формирующейся эпилептоидной психопатии в первые годы жизни ребенка отмечается непереносимость чувства голода и жажды, выраженные аффективные реакции на любой дискомфорт как проявление аномалий сферы инстинктов и влечений.

В дошкольном возрасте часто встречаются садистическое стремление причинять боль окружающим. Преобладает хмурое, недовольное настроение со склонностью к дисфориям. В младшем школьном возрасте становятся очевидными эгоцентризм, злопамятность, агрессивность. В пубертатном возрасте присоединяется компонент гиперсоциальности (педантизм, утрированное стремление к порядку, «борьба за справедливость»). Таким образом, к началу пубертатного возраста, как правило, имеются все основные составляющие эпилептоидной психопатии, которые в дальнейшем не претерпевают значительных изменений.

При формировании шизоидной психопатии в раннем возрасте отмечается аномалия инстинктов и влечений, которая проявляется в их слабости (вялость, малая активность, отсутствие эмоциональной живости, сниженный уровень физиологических потребностей, боязнь нового). В возрасте 3–4) лет становится отчетливым аутистическое поведение. Часто наблюдается диссоциация развития в виде опережающего развития речи и мышления и значительного отставания психомоторики и навыков самообслуживания. В дошкольном возрасте указанная диссоциация становится еще более выраженной, дети рано, без помощи взрослых, начинают читать, считать, обнаруживают односторонний сверхценный интерес к отвлеченным вопросам. При этом отмечается моторная неловкость, неуклюжесть, склонность к лишним движениям и гиперкинезам. Сохраняется слабая потребность в контактах с окружающими, прежде всего со сверстниками. Описанные особенности в основном соответствуют проявлениям варианта раннего детского аутизма.

У детей школьного возраста происходит дифференциация формирования патологических черт личности в двух направлениях: в одних случаях усиливается обидчивость, ранимость, переживание своей неполноценности, склонность к невротическим реакциям («сенситивные шизоиды»), в других проявляется психическая ригидность, усиление односторонних (сверхценных) интересов, утрированная настойчивость в достижении поставленных целей («экспансивные шизоиды»). Завершение формирования основной структуры шизоидной личности происходит в возрасте 10–1) 3 лет.

В формировании конституциональных психопатий в детском и подростковом возрасте наряду с аномалиями темперамента, сферы инстинктов и влечений важная роль принадлежит элементарным психопатическим реакциям (злобность, агрессия, примитивные двигательные и аффективные разряды при формирующейся эпилептоидной психопатии, усиление отгороженности, замкнутости, снижение активности, «погружение» в мир внутренних переживаний и фантазий при формирующейся шизоидной психопатии).

Непроцессуальные психопатоподобные состояния

При непроцессуальных психопатоподобных состояниях, в отличие от психопатий, наблюдается не нарушение процесса формирования личности, а ее дефект, связанный с экзогенным (инфекционным, травматическим и др.) повреждением механизмов и структур формирующейся личности. Общей основой этих состояний является вариант психоорганического синдрома, характеризующийся дефектом эмоционально-волевых свойств личности (Сухарева Г. Е., 1974; Ковалев В. В., 1979).

Выделяют несколько синдромов непроцессуальных психопатоподобных состояний: синдром органического инфантилизма, психической неустойчивости, эксплозивности, импульсивно-эпилептоидный, синдром нарушения влечений. Наиболее распространенными среди них являются синдромы психической неустойчивости и эксплозивный.

Синдром психической неустойчивости отличается крайней изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к бродяжничеству, воровству, а в подростковом возрасте – к употреблению алкоголя, наркотиков, токсических средств, раннему началу половой жизни.

Синдром эксплозивности проявляется чрезмерной аффективной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией.

Детский аутизм (синдром Каннера)

Специфическую для детского возраста непроцессуальную форму патологии формирования личности на основе психического дизонтогенеза представляет синдром Каннера – непроцессуальный вариант раннего детского аутизма, описанный в 1943 г. американским детским психиатром L. Kanner. Это сравнительно редкое заболевание, которым чаще болеют мальчики, характеризуется нарушением развития инстинктов и проявляется выраженной недостаточностью или полным отсутствием контактов с окружающими, отгороженностью от внешнего мира, слабостью эмоциональной реакции по отношению к близким, вплоть до полного безразличия к ним («аффективная блокада»), недостаточной способностью дифференцировать людей и неодушевленные предметы, недостаточной реакцией на зрительные и слуховые раздражители, что придает детям сходство со слепыми и глухими. У больных отмечаются боязнь всего нового (неофобия), однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, своеобразные расстройства речи в виде нарушения ее коммуникативной функции, эхолалии, вычурного (нередко скандированного) произношения, необычной протяжной интонации, употребления по отношению к самим себе местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице и др.

Расстройства психомоторики выражаются задержкой общего моторного развития самообслуживания и разнообразными стереотипными вычурными движениями (атетоидоподобные движения пальцев рук, потряхивания и вращения кистями рук, подпрыгивания, ходьба и бег «на цыпочках»).

Интеллектуальное развитие детей в большинстве случаев нарушено, причем у 55–6) 0% детей обнаруживается глубокая умственная отсталость, а у 15–2) 0% – легкая интеллектуальная недостаточность. Вместе с тем у 15–2) 0% интеллектуальное развитие оказывается в пределах нормы (L. Wing, 1975).

Временные психические расстройства

Понятие временных психических расстройств

Распространенность временных психических расстройств составляет около 2–3) % от общего числа лиц, признанных невменяемыми. Такие заболевания могут возникать у практически здоровых людей, но чаще у перенесших в прошлом черепно-мозговую травму или какое-либо заболевание головного мозга, страдающих энцефалопатиями различного происхождения (последствия инфекции, интоксикации и др.), психопатическим складом характера или различными невропатическими нарушениями.

Общим для этой особой группы расстройств является внезапное начало, непродолжительное течение, обязательное присутствие расстроенного (преимущественно сумеречного) сознания, двигательное возбуждение или заторможенность, обратимость психотической симптоматики с последующей полной или частичной амнезией.

К временным психическим расстройствам относят так называемые исключительные и реактивные состояния.

Исключительные состояния

Данные психические расстройства представляют собой различную по клиническим формам, синдромам и симптомам группу кратковременных нарушений психической деятельности. По характеру возникновения и течения они сходны: начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются бурным двигательным возбуждением и агрессией. В таких состояниях больные недоступны контакту. Исключительные состояния длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже часы), после чего наступает истощение физических и психических сил («прострация»), сон с последующим восстановлением психического здоровья. Наблюдается полная или частичная амнезия происшедшего.

К исключительным состояниям относят: патологическое опьянение, сумеречные состояния сознания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания».

Возникновению исключительных состояний способствуют разнообразные внешние временно действующие истощающие факторы, к которым относятся длительные психическое и физическое перенапряжение и переутомление, хроническое недомогание, неуверенность, страх, боязнь ответственности, недоедание, астенизирующее влияние вялопротекающих соматических и инфекционных заболеваний, переохлаждение или перегревание организма и др. Сочетание действия такого фактора с имеющейся легкой «психической неполноценностью» создает условия для возникновения исключительных состояний. Так, патологическое опьянение чаще констатируют у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы или заболевания головного мозга, при воздействии вышеперечисленных дополнительных факторов, патологический аффект и реакцию «короткого замыкания» чаще выявляют у психопатических личностей или у лиц с невротическими расстройствами под влиянием острой психогенно обусловленной травмы.

Сумеречные состояния сознания (не являющиеся симптомами какого-либо хронического психического заболевания) встречаются нередко, проявляясь частичной или полной отрешенностью от окружающего, различной степенью дезориентировки в месте, времени и ситуации, нарушением мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений и запамятованием происшедших событий. В таких острых случаях отмечают развитие галлюцинаций, бреда, аффекта злобы, тоски, страха, неистового возбуждения, склонность к жестоким агрессивным действиям или, наоборот, внешне упорядоченное поведение с развитием амнезии на происшедшие события.

Патологическое просоночное состояние проявляется в нарушении сознания в период болезненного пробуждения от глубокого физиологического сна, который сопровождается яркими (часто кошмарными) сновидениями.

Механизм болезненного просоночного состояния сводится к тому, что пробуждение от глубокого сна наступает медленно и от сонного торможения раньше освобождается двигательная сфера. Поэтому такой субъект может передвигаться и совершать ряд моторных актов, в том числе и агрессивные действия, в то время как сознание продолжает оставаться еще неясным. Часто в просоночном состоянии сновидения переплетаются с реальностью, окружающее воспринимается неправильно, искаженно, как продолжение сна. При этом поведение носит неосмысленный характер, возможны кратковременные бредовые эпизоды.

Патологический аффект. При этом болезненном состоянии констатируют воздействие внезапной и интенсивной психической травмы с появлением трех (условных) фаз: подготовительной, взрыва и заключительной. В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление, потрясающее известие и т. д.) происходит резкое нарастание аффективной напряженности с концентрацией всех представлений только на психогенно обусловленном раздражителе. В этот момент способность критически оценивать и осознавать происходящее и собственное состояние глубоко нарушается, а то и просто невозможна. В фазе взрыва возникший напряженный аффект негодования, гнева или исступления сочетается с глубоким помрачением сознания и неистовым двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер, возникают вегетативные нарушения (побледнение или покраснение лица, изменение ритма дыхания, сердцебиения и т. д.). В заключительной фазе наблюдается истощение физических и психических сил, что влечет состояние прострации (с безучастием и безразличием к окружающим и содеянному) или сон. Воспоминания о происшедшем обычно не сохраняются или частичны.

Реакция «короткого замыкания» возникает в результате длительно существующего интенсивного напряжения в форме тоски или отчаяния, нередко сочетающегося с тревожным ожиданием. При этом состоянии в сознании такого лица доминируют представления, связанные с господствующим аффектом. Совершение противоправного деяния, которое до этого не предполагалось, определяется мгновенно сложившейся, зачастую случайной ситуацией. Клиническая картина данного психического расстройства определяется нарушенным сознанием с автоматическими действиями или выраженными, не соответствующими поводу, аффективными нарушениями с импульсивными поступками, приводящими к совершению опасных действий, в виде агрессии, аутоагрессии и суицида. Реакция «короткого замыкания» заканчивается либо психофизиологическим истощением (типа прострации), либо сном. Воспоминаний о совершенном деянии у испытуемых может не быть или они фрагментарны. В настоящее время эта форма поглощена понятием патологический аффект.

Реактивные состояния

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер. То есть, они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются переходящими, так как после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается.

Экспериментально доказано (И. П. Павлов, 1954–1) 957), что нервные клетки коры мозга имеют определенный предел работоспособности. При воздействии раздражителей, по силе превышающих работоспособность нервных клеток, наступает запредельное торможение. Оно выражается в отказе клеток головного мозга в таких условиях выполнять свои функции. Не будь такого торможения, сверхсильное раздражение и непосильная нагрузка на нервные клетки привели бы к полному их истощению.

Развиваясь на основе одного и того же патофизиологического механизма (срыва высшей нервной деятельности), реактивные состояния проявляются в разных клинических картинах и составляют две основные подгруппы: неврозы и реактивные психозы. Причем основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная (обратимая) психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. При неврозах не бывает бреда, галлюцинаций, нарушенного сознания, имеется критическое отношение к болезни. Важной особенностью неврозов является сохранность интеллекта и важнейших психологических характеристик личности, а также обратимость патологической симптоматики. К неврозам относятся неврастении, невроз навязчивых состояний и истерический невроз.

Неврозы

Неврастения – распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице.

Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной системы, а в последующем – повышенная истощаемость, утомляемость («раздражительная слабость»), неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с разнообразными жалобами на неприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения.

Следует учитывать, что некоторые психические заболевания (например, прогрессивный паралич, инволюционные изменения и др.) начинаются с подобной неврастенической симптоматики. Неврастения никогда не сопровождается психотической (острой) симптоматикой и нарушением критических способностей.

Невроз навязчивых состояний характеризуется явлениями навязчивости, навязчивыми идеями, страхами (фобиями), боязнью высоты, острых предметов (ножей, бритв, вилок, иголок), возможностью заразиться какой-либо болезнью, навязчивым счетом (ступеней лестницы, числом этажей здания и т. п.), навязчивым мудрствованием («умственной жвачкой»), навязчивым воспоминанием забытых имен, терминов, дат, формулировок и т. д.

Навязчивые мысли, влечения, сомнения, воспоминания, страхи и представления иногда переходят в навязчивые действия, т. е. совершаемые против желания или при полном осознании их нелепости, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы удержаться от них. Они могут носить характер экзотических, вычурных ритуалов (заклинаний), направленных на предотвращение несчастья, несмотря на критическое к ним отношение.

При навязчивости в легкой степени болезненные симптомы могут быть подавлены больным. Так, если появляется навязчивое желание совершить опасное действие или неэтичный поступок, то после длительной внутренней борьбы подобное желание обычно все же остается нереализованным. К навязчивым состояниям такие лица относятся критически, понимая их несуразность и свою ответственность. При тяжелых степенях навязчивых проявлений такие лица стесняются своих поступков из-за возможности их реализации и становятся почти неработоспособными.

Явления навязчивости наблюдаются не только при неврозе, но и у психастенических психопатов.

Истерический невроз проявляется в разнообразной и пестрой симптоматике, включающей истерические припадки, истерические параличи, нарушения чувствительности, временную потерю речи, вегетативные нарушения и другие явления (спазм мускулатуры гортани – истерический «комок в горле», ощущение нехватки воздуха, сердцебиение), которые возникают в условиях психотравмирующих ситуаций. Они отличаются от психопатий временным и менее устойчивым характером, а от реактивных психозов – меньшей глубиной.

Клиническая картина неврозов формируется медленно, и хотя неврозы носят большей частью длительный характер, они все же не приводят к психозам. Таких психотических симптомов, как галлюцинации, бред, помрачение сознания и слабоумие, при неврозах не наблюдается. У больных полностью сохраняется критическое отношение к окружающему и своему заболеванию.

Реактивные психозы

Реактивный психоз может наступить у любого человека при большой силе психической травмы, воздействие которой зависит от состояния нервной системы и типа высшей нервной деятельности. Легче и чаще всего психогенные (реактивные) психозы возникают у лиц с неполноценной или ослабленной нервной системой, психопатов, перенесших черепно-мозговую травму, в пубертатный период, у пожилых, олигофренов с неглубоким слабоумием.

Реактивные психозы по клинической картине, характеру и длительности течения делят на острые шоковые, подострые и затяжные.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием очень сильной психогенной травмы (при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным известием, арестом, объявлением приговора и т. п.) или в результате возникшего испуга и страха в связи с прямой угрозой жизни, при стихийных бедствиях и катастрофах.

Проявляются шоковые состояния в одних случаях во внезапно наступившем состоянии неподвижности, оцепенении, своеобразном «параличе чувств» и «остановке» всех психических проявлений. Человек в этот момент не в состоянии произнести ни слова, хотя окружающее воспринимает правильно. Это так называемая гипокинетическая форма, обусловленная психогенной психомоторной заторможенностью. Она сопровождаются вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания (по типу сноподобной оглушенноети) с последующей амнезией.

В других случаях внезапно возникшее шоковое реактивное состояние проявляется в бурном двигательном возбуждении, бессмысленных непрерывных хаотических действиях, безотчетном метании из стороны в сторону, беспокойстве, дезориентировке, нечленораздельных выкриках – гиперкинетическая форма, обусловленная психогенным психомоторным возбуждением, которое сопровождается вегетативными нарушениями и расстройствами (побледнением или покраснением, обильным потоотделением, частым сердцебиением и дыханием, расстройством сознания). Обычно воспоминания о происшедшем не сохраняются.

К гиперкинетической форме шоковых реакций следует отнести также острые психозы страха. В этих случаях при психомоторном возбуждении ведущим симптомом является панический, безудержный страх, который отражается в мимике, движениях и руководит поведением таких лиц. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, когда люди застывают в позе, выражающей ужас и отчаяние. Эти острые реакции продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются последующей амнезией.

Некоторое сходство с реакцией шокового характера имеет аффективный взрыв. Под последним, как уже указывалось, понимается кратковременное болезненное состояние, возникающее психогенным путем в результате тяжелых сильных «страстей», волнений, особенно гнева, неожиданного оскорбления, унижения.

Подострые реактивные психозы возникают не внезапно и не сразу после психической травмы (как при реакции шокового характера и аффекте), а в результате длительных переживаний и напряженной, мучительной психологической переработки в мыслях травмирующей ситуации. Причинами переживаний могут быть возбуждение уголовного дела, арест, содержание под стражей, изменение режима в местах отбывания наказания, отказ в помиловании, неприятные вести. Такие реактивные состояния носят неглубокий, нестойкий характер и быстро проходят. В некоторых случаях они достигают глубокой степени, вплоть до психоза, и тянутся длительное время (от 2–3) до 8–1) 2 недель). Разновидностью подострых реактивных психозов могут быть психогенная реактивная депрессия, психогенный реактивный ступор, психогенная реакция истерического характера. Психогенная реактивная депрессия – частая форма, возникающая в ответ не только на психические, но и на соматические вредности. Она характеризуется угнетенным настроением, вплоть до подавленности и глубокой тоски, психической и физической заторможенностью. У больных, находящихся в депрессии, сознание не нарушено, выражение лица скорбное и страдальческое, речь тихая, с большими паузами, все рисуется в мрачных, безнадежных тонах, мысли сосредоточены на травмирующих событиях. Поведение сопровождается растерянностью и тревогой. Они громко плачут, плохо спят, отказываются от еды. Некоторые из них в таком состоянии сидят неподвижно или лежат в постели, не проявляя инициативы. Возможно появление нестойкого депрессивно-параноидного синдрома с бредовыми идеями преследования.

Психогенная депрессия может даже сопровождаться зрительными и слуховыми представлениями, приближающимися по яркости к галлюцинациям. Содержание переживаний отображает ситуацию, в которой находятся такие лица. При данном виде депрессии нередко констатируют ипохондрическую симптоматику. В картине психогенной депрессии часто выступают и истерические явления.

Обычно психогенная депрессия со временем проходит, психическое здоровье полностью восстанавливается, и только у отдельных лиц преклонного возраста, а также при наличии физического истощения она принимает затяжное течение и глубокий характер.

Психогенный реактивный ступор внешне может быть сходен со ступором при других заболеваниях, в частности с кататоническим ступором при шизофрении. Больные в состоянии реактивного ступора неподвижны, все время находятся в одной и той же застывшей позе, не разговаривают и не отвечают на вопросы, а если и разговаривают, то мало, речь их однообразна. Они упорно отказываются от еды и лекарств. Мимика лица выражает страх, глаза широко раскрыты. От малейшего прикосновения вздрагивают, как от электрического тока. При напоминании о фактах, с которым связаны тяжелые переживания, у лиц с реактивным ступором появляется ряд вазомоторных изменений: покраснение лица, обильный пот, учащение пульса. В таком состоянии сознание расстраивается, становится неясным, суженным. При отказе от пищи, даже при регулярном искусственном кормлении, у ступорозных больных иногда наступает физическое истощение, что в свою очередь может значительно утяжелить их психическое состояние, а при появлении сердечной недостаточности не исключается смертельный исход.

Психогенный ступор является преходящим и заканчивается выздоровлением. Только в отдельных случаях он принимает затяжное течение, и тогда больной нуждается в длительном лечении в психиатрической больнице. Иногда после выхода из реактивного ступора эти лица уже сознательно продолжают вести себя так, как в состоянии ступора. Вся болезненная симптоматика в этот период, которую они так пытаются продлить, носит уже искусственный, симулятивный характер.

Истерические реакции наблюдаются не только у психопатов-истериков, но и у психически здоровых людей в условиях тяжелых переживаний. Всякого рода соматические нарушения, сопутствующие истерической реакции, обычно не имеют под собой органической основы. Такого рода проявления нередко имеют психологическое содержание: паралич ног отражает нежелание ходить (передвигаться), истерическая глухонемота – нежелание общаться и контактировать с окружающими. Такого рода нарушения обычно бесследно проходят после устранения вызвавшей их причины или после того, как человек внутренне примирился с создавшимся положением. При неблагоприятных условиях нарушения могут возобновляться по уже известному образцу.

Реактивное состояние истерического типа выражается также в истерических припадках, при которых сознание помрачается не полностью. Нередко больной с истерическим расстройством сознания как бы «выключается» из реальной действительности и живет в мнимой ситуации. В таких случаях говорят об истерических психозах. При затяжном течение наблюдается уменьшение истерической симптоматики, особенно при физическом истощении.

Реактивные состояния истерического типа в отдельных случаях проявляются в некоторых своеобразных психопатологических синдромах, среди которых выделяются псевдодеменция и пуэрилизм.

Синдром псевдодеменции (ложное слабоумие) выражается в том, что больной на фоне некоторого сужения сознания ведет себя как бы нарочито нелепо. Он «не знает» своего имени, не может сказать, сколько ему лет, где находится, какое сейчас время года. На элементарные вопросы дает неправильные ответы, считает с ошибками. При этом всегда создается впечатление, что больной все же понимает смысл вопроса и строит свой ответ в его русле. Внешне псевдодеменция напоминает симулятивное поведение, но отличается от последнего тем, что псевдодеменция протекает при несколько измененном сознании и как бы не продуцируется сознательными волевыми усилиями, в то время как симуляция – без нарушения сознания и всегда является результатом продуманных действий.

В одних случаях псевдодеменция протекает с психомоторной расторможенностью и дурашливостью, театральностью и искусственностью. Больные беспричинно смеются, таращат глаза, у них глупое выражение лица. В других она сопровождается подавленным настроением, тоскливостью, депрессией.

Псевдодеменция – состояние кратковременное (несколько дней, недель) и в дальнейшем обычно заканчивается выздоровлением или же переходит в депрессию, ступор, а иногда в симуляцию. В крайне редких случаях псевдодеменция принимает затяжное течение, и больной как бы «деградирует» и «дичает», становится неряшливым.

Близко к синдрому псевдодеменции стоит так называемый ганзеровский синдром. При рассматриваемом синдроме наблюдается сумеречное суженное сознание, потеря элементарных знаний, растерянность, тревога, страх, неправильные ответы, возможны зрительные галлюцинации.

Пуэрилизм – это также истерическая реакция, сопровождающаяся чертами детского поведения. Такое лицо как бы возвращается в детство, говорит на ломаном, сюсюкающем языке с детскими интонациями, капризничает, кривляется, ходит мелкими шажками, держит во рту палец, хихикает, говорит, что он еще маленький, делает куклы и играет с ними, по-детски плачет, когда игрушки отбирают. Пуэрилизм часто сочетается с псевдодементным поведением. Длится он, как правило, недолго и заканчивается исчезновением признаков клинической картины.

В психиатрической практике в редких случаях встречаются реактивные состояния в форме реактивного галлюциноза, реактивного параноида и бредоподобных фантазий. Психогенный (реактивный) галлюциноз выражается в появлении слуховых и зрительных галлюцинаций. Наряду с галлюцинациями наблюдаются и бредовые идеи. Все это протекает на фоне страха и тревоги. Больной слышит разные голоса знакомых и незнакомых ему лиц, плач своих детей, иногда ему кажется, что его называют по имени, слышит шум и взрывы, угрозы, будто он будет убит. Нередко слуховые галлюцинации переплетаются со зрительными.

В возникновении реактивного галлюциноза играет роль ситуация изоляции и отсутствие первичных (бытовых) раздражителей. Содержание галлюцинаций всегда отражает ситуацию, но в поведении больных отсутствуют элементы театральности и игры, свойственные истерическим реакциям. Развивается реактивный галлюциноз медленно.

Психогенный (реактивный) параноид обычно выражается в бредовых идеях преследования и отношения, возникает на фоне суженного сознания и резко выраженного страха и тревоги.

Следует иметь в виду, что реактивный параноид встречается и в качестве самостоятельной формы, а также в виде включений при ступоре, псевдодеменции и других реактивных состояниях.

Клиническая картина реактивного параноида складывается из внутренней растерянности и тревоги, депрессивного фона и суженного сознания на определенном комплексе переживаний. При этом больные беспрерывно слышат звон ключей, команду, крики, шаги, плач жены, детей, сообщения о помиловании. Они растеряны, не знают, где находятся, не понимают, что происходит вокруг, беспомощны, отказываются от пищи и лекарств, просят пощадить их и не убивать, отпустить домой. Отмечаются бредовые идеи, чаще бред преследования.

К реактивному параноиду относят и так называемый «железнодорожный параноид», возникающий в условиях длительных железнодорожных путешествий и сутолоки, порождающих всякого рода опасения. Возникает он сразу, развивается бурно и быстро проходит. Иногда в таком состоянии больные совершают общественно опасные действия. Реактивный параноид довольно часто возникает также у военнопленных или просто эмигрантов, находящихся в тяжелых условиях – среди людей, говорящих на непонятном для них языке. По указанным причинам может возникнуть и бред у лиц с пониженным слухом («бред тугоухих»), у которых присущая им подозрительность иногда переходит в уверенность, что окружающие смеются над ними, договариваются об убийстве, отравлении.

Реактивный параноид нередко имеет большое сходство с шизофренией, и поэтому отграничивать одно заболевание от другого в отдельных случаях трудно.

Психогенно обусловленные бредоподобные фантазии характеризуются наличием в основном у истерических личностей в «экстремальных» условиях фантастических идей разнообразного содержания. Такие лица говорят о силе, могуществе, богатстве, о своей особой значимости и ценности для общества и государства. Упорно трудятся над сочинением «философских» и «научных трактатов» наивного и фантастического содержания, над описанием изобретений. Считают, что своими «открытиями» совершают переворот в науке и их гениальность оценят только потомки. От истинных бредовых идей бредоподобные фантазии отличаются тем, что последние возникают легко, изменчивы и не сопровождаются той уверенностью в их правдоподобности, как это бывает при истинном бреде.

Перечисленные формы реактивных психозов редко встречаются изолированно. Как правило, одна форма переплетается с другой или одна переходит в другую.

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии, нередко называемый соматопсихиатрией. Расстройства, которые входят в него, объединяются общностью патогенетических механизмов и основных клинических проявлений. Вместе с тем в них находят отражение определенные особенности, характерные для отдельных соматических заболеваний. Все это оказывает существенное влияние на терапевтическую тактику, в разработке и осуществлении которой необходимо тесное сотрудничество врачей-интернистов и психиатров.

Для «соматически обусловленных психозов» К. Schneider считал характерными следующие признаки: наличие соматического заболевания; заметную связь во времени между соматическими и психическими нарушениями; определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; возможное, но не обязательное появление органической психопатологической симптоматики.

Клиника соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей.

Вопросы систематики соматогенных психических расстройств окончательно не решены. Их изучение в динамическом аспекте с позиций «психиатрии течения» показывает, что на разных стадиях заболевания могут развиваться различные, как острые, так и затяжные, психические нарушения. В то же время имеется определенный круг психопатологических синдромов, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Чаще всего встречаются следующие расстройства:

1) астенические;

2) аффективные;

3) психопатические и психопатоподобные;

4) бредовые состояния;

5) синдромы помрачения сознания;

6) органический психосиндром.

Астенические расстройства

Самым типичным проявлением соматогенных расстройств является астения, которая нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния могут выражаться в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительное эмоциональное напряжение, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновения белья к телу. Такая повышенная утомляемость в сочетании с лабильностью аффекта и гиперестезией была описана К. Bonhoeffer (1910 г.) как состояние гиперестетически эмоциональной слабости.

Характерны непроизвольное возникновение различных, подчас ярких, образных воспоминаний, непроизвольное фантазирование.

Часто возникают разнообразные нарушения сна. Сон становится поверхностным, тревожным, с неприятными, иногда устрашающими сновидениями. Больные трудно засыпают и трудно просыпаются. Возможна утрата чувства сна. Характерна сонливость днем, иногда выражающаяся в непрерывном дремотном состоянии. Нет чувства отдыха после сна. При астенических состояниях наблюдаются легкие мнестические расстройства, преимущественно в виде трудностей запоминания.

Помимо астении в чистом виде довольно часты ее сочетания с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. При утяжелении общего состояния усиливаются вялость, безучастность, доходящая иногда до так называемой астенической спутанности, которая приближается к аментивноподобному состоянию. О тяжести общего состояния свидетельствует сочетание астении с оглушением. Больные полностью безразличны к окружающему, не могут осознать обращенной к ним речи, аспонтанны. При такой глубокой астении может наступить состояние, определяемое как апатический ступор.

Клиника астенических расстройств при соматических заболеваниях нередко внешне напоминает невротическую. Осознание болезни и все то, что с ней связано, является психотравмирующими факторами, вызывающими невротическую симптоматику. Вместе с тем подобные состояния могут возникать и при отсутствии психогенных воздействий как собственно соматогенная патология.

Подобные расстройства чаще всего называют неврозоподобными. Они обычно напоминают астенический невроз, реже истерический или фобический. Особенностью неврозоподобных расстройств в отличие от невротических являются их рудиментарность, нестойкость, наличие смешанных состояний. Довольно частым проявлением соматогенных неврозоподобных состояний у взрослых являются ипохондрические расстройства, обычно носящие не доминирующий, а эпизодический характер.

Неврозоподобные расстройства могут быть выражением не только собственно соматогенного фактора, но и развивающегося психоорганического синдрома. В таких случаях они сочетаются с присоединяющимися к ним нерезко представленной неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами пароксизмального или стойкого характера, появлением нарушений схемы тела, дисфорическим оттенком настроения.

Аффективные расстройства

Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические нарушения, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. Обобщая особенности депрессивных состояний при соматических заболеваниях, можно выделить следующие принципиальные положения:

1) депрессивные расстройства у соматических больных имеются почти постоянно и включены в структуру ведущего при соматической патологии астенического синдрома;

2) собственно депрессивный синдром развивается только на определенных этапах болезни, преимущественно в виде атипичной (за счет соматогенных воздействий) реактивной депрессии, чаще при наличии характерологических сдвигов;

3) вопрос о возможности развития собственно соматогенной депрессии, т. е. синдромологически очерченного депрессивного состояния, обусловленного только соматогенными факторами, представляется некоторым авторам дискутабельным из-за его атипичности;

4) в условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в генезе депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем – при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении – существенно уменьшается. При этом важно подчеркнуть, что патогенность психотравмирующих обстоятельств в связи с болезнью и спецификой методов лечения во многом зависит от содержания внутренней картины болезни, в формировании которой большая роль принадлежит личностному фактору.

Соматогенные факторы, как правило, обусловливают атипизм психогенных расстройств, однако на определенных этапах болезни играют значительную роль в генезе депрессивной симптоматики.

Характер депрессивных расстройств, развивающихся в структуре астенического синдрома, зависит от особенности астении, что в свою очередь связано с тяжестью основного заболевания, этапов его течения и методов лечения.

По мере утяжеления соматической патологии депрессивные расстройства, вначале близкие по своей структуре к невротическим и сочетающиеся, как правило, с другими невротическими жалобами, затем приобретают психопатическую, а далее – психоорганическую окраску.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии, часто на фоне дистрофических явлений, астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. Однако при этом нередко сохраняются дисфорический оттенок настроения, склонность к возникновению примитивных реакций с гневливостью, громким плачем.

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут быть суицидальные действия.

На определенных этапах соматической болезни депрессивные расстройства могут усиливаться и по существу определять клиническую картину психических расстройств, приобретая синдромальиую очерченность. Прослеживание условий формирования, особенностей клиники и динамики выраженных депрессивных состояний у соматических больных дает основание отнести их в основном к варианту атипичных реактивных депрессий, при этом характерно, что чем тяжелее соматическое заболевание, тем атипичнее протекает депрессивное состояние.

При относительно благоприятном соматическом состоянии депрессия характеризуется подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее, идеями самообвинения за недостаточное в прошлом внимание к своему здоровью. При утяжелении состояния на фоне выраженной астении с резкой истощаемостью может появиться тенденция к игнорированию болезни, вплоть до отказа от лечения. Наряду с дисфорической окраской депрессии у тяжелых соматически больных часто отмечаются выраженность и стойкость соматовегетативных реакций, обусловливающих в свою очередь значительное утяжеление соматического состояния.

Большое влияние на особенности депрессивного состояния, его длительность оказывает возрастной фактор: кратковременность депрессии с преобладанием явлений негативизма, примитивностью форм реакций в юношеском возрасте; стойкость и длительность депрессии с тенденцией к игнорированию болезни, отказу от лечения и нарушениям режима, что может привести к тяжелым последствиям в зрелом активном возрасте; сходство клинической картины с инволюционной депрессией, напоминающей витальную депрессию.

Отличительной особенностью депрессии этого возрастного периода является нестойкость ее при эффективной терапии основного заболевания со сравнительно хорошей адаптацией пациентов и к болезни, и к специфике ее лечения.

Значительно реже встречаются гипертимные расстройства, преимущественно в виде благодушия, нетипичной эйфории, редко сопровождающейся активными действиями и ускорением ассоциативных процессов.

Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях, является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует обычно об ухудшении состояния, чаще всего связанном с нарастающей кислородной недостаточностью мозга. Повышенное настроение может чередоваться со вспышками гневливости, раздражительного недовольства, аффективной лабильностью. Появление эйфории опасно также и возможностью неправильного поведения больного, недоучета им тяжести своего состояния, что нередко приводит к нарушениям режима.

В клинике соматогений надо отметить возможность появления сильного, подчас витального характера страха, связанного с такими критическими ситуациями, как возникновение острого болевого синдрома при инфаркте миокарда, реальной возможностью обильных кровотечений, нередко в виде кровавой рвоты фонтаном из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии и т. д. Опасность этих состояний – в возможных суицидальных действиях.

Особую структуру аффективные расстройства приобретают у больных хроническими соматическими заболеваниями при использовании гормональной терапии, особенно глюкокортикостероидов в больших дозах (например, при системной красной волчанке, иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и т. д.), депрессия может приобретать черты эндогенной с суточными колебаниями настроения.

Психопатические и психопатоподобные расстройства

Соматические заболевания с хроническим течением нередко заостряют уже имеющиеся личностные особенности с появлением все более выраженных психопатических реакций.

Длительные соматические заболевания, особенно начинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологическое развитие (формирование) личности. Этому способствует не только само по себе заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и проистекающее изменение отношения больного с социальной средой, в частности повышенное внимание, а нередко и гиперопека по отношению к больному ребенку со стороны окружающих.

Психопатоподобные расстройства чаще всего выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, угрюмости, подозрительности, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психастенических и психастеноподобных состояний с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния

Бред у больных с хроническими соматическими заболеваниями обычно возникает на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояний. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, нигилистический, гораздо реже – порчи или отравления. Характерно, что бредовые идеи при этом обычно нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями.

Синдромы помрачения сознания

При соматических заболеваниях отмечаются такие синдромы, как оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания, онейроид. Особенностью этих состояний при соматических заболеваниях в настоящее время являются их нетипичность, синдромальная незавершенность, связанная с так называемым двойным патоморфозом. Наиболее легкие степени оглушения при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и далее в кому. Делириозные расстройства в виде так называемых абортивных делириев нередко сочетаются с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается редко, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве из-за предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще можно встретить аментивноподобное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, перемежающейся с его прояснениями, эмоциональной лабильностью, нередко сменяющейся расстройством типа тихого делирия. Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, главным образом при развитии органического психосиндрома. Онейроид в его классическом виде также не очень типичен.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.

Органический психосиндром

Возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких, в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант органического психосиндрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, недержанием аффекта, астенодисфорическим оттенком настроения.

Раздел 4. Общие принципы диагностики и терапии в психиатрии

Методы диагностики

Основные сведения, которые могут иметь отношение к психиатрической феноменологии и патогенезу психических болезней, были получены в последние годы благодаря широкому внедрению современных компьютеризированных методов нейрофизиологии.

Психиатры-клиницисты обращаются к нейрофизиологическим исследованиям с целью уточнения диагноза болезни, исключения того или иного мозгового процесса или установления его локализации.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ представляет собой запись биоэлектрической активности мозга, регистрируемой с поверхности скальпа. Согласно современным представлениям ЭЭГ является алгебраической суммой внеклеточных электрических полей возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов корковых нейронов, причем основной вклад в ЭЭГ вносят потенциалы апикальных дендритов наиболее крупных, вертикально ориентированных нейронов (в частности, пирамидных клеток коры).

ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элементов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о режиме работы участка нервной сети, расположенного под отводящим электродом. Обычно используется стандартное расположение на скальпе значительного числа электродов (обычно от 8 до 21), что дает возможность оценить по ЭЭГ функциональное состояние основных сенсорных, моторных и ассоциативных зон коры и их подкорковых проекций.

Информативными параметрами для такой оценки как при визуальном, так и при компьютерном анализе ЭЭГ являются амплитудно-частотные и пространственные характеристики. При обычных условиях записи электроэнцефалограммы (состояние спокойного бодрствования с закрытыми глазами) ЭЭГ здорового человека в основном представляет собой совокупность ритмических компонентов, различающихся по частоте, амплитуде, корковой топографии и функциональной реактивности.

Основной задачей использования электроэнцефалографии в клинической психиатрии является дифференциальная диагностика и уточнение природы психических расстройств, прежде всего выявление или исключение признаков органического поражения ЦНС – эпилепсии, опухолей и травм мозга, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, нейродегенеративных процессов. В биологической психиатрии электроэнцефалография широко используется для исследования нейрофизиологических механизмов психических расстройств, для объективной оценки функционального состояния тех или иных структур и систем мозга, а также изучения механизма действия психотропных препаратов.

Количественная (цифровая, компьютерная, «безбумажная») электроэнцефалография возникла в связи с бурным развитием электронно-вычислительной техники.

Количественная электроэнцефалография позволяет более точно, чем при визуальном анализе ЭЭГ, определять локализацию очагов патологической активности при эпилепсии и различных неврологических и сосудистых расстройствах, выявлять нарушения амплитудно-частотных характеристик и пространственной организации ЭЭГ при ряде психических расстройств, количественно оценивать влияние терапии (в том числе психофармакотерапии) на функциональное состояние мозга, а также осуществлять автоматическую диагностику некоторых расстройств и/или функциональных состояний здорового человека по ЭЭГ-параметрам.

Результаты количественного анализа ЭЭГ могут быть выданы не только в форме таблиц, но и в виде наглядной цветной «карты мозга» (поэтому метод и получил название «картирование мозга» – «brain mapping»), понятной даже неспециалисту в электроэнцефалографии. Эти карты удобно сравнивать с результатами разных методов компьютерной томографии – рентгеновской, ядерно-магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной, а также с оценками локального мозгового кровотока и данными нейропсихологического тестирования. Тем самым создается возможность прямо сопоставлять структурные и функциональные нарушения деятельности мозга.

Электрофизиологические исследования сна (полисомнография) является одной из областей количественной ЭЭГ. В число задач этого метода входят объективная оценка длительности и качества ночного сна, выявление нарушений структуры сна (в частности, длительности и латентного периода разных фаз сна, особенно фазы сна с быстрыми движениями глаз), наличия сердечно-сосудистых (тахикардия, брадикардия) и дыхательных (апноэ) расстройств во время сна.

При этом исследовании в течение всего ночного (или дневного) сна регистрируются следующие физиологические параметры: ЭЭГ в 1–2) отведениях, электроокулограмма (ЭОГ), электромиограмма (ЭМГ). Все эти показатели необходимы для идентификации стадий сна по общепринятым стандартным критериям.

Магнитоэнцефалография (МЭГ)

Регистрация магнитной составляющей электромагнитного поля головного мозга стала осуществляться относительно недавно в связи с успехами физики низких температур и сверхчувствительной магнитометрии.

МЭГ является не только неинвазивным, но даже бесконтактным методом исследования функции мозга. Физическая сущность метода МЭГ заключается в регистрации сверхслабых магнитных полей, возникающих в результате протекания в головном мозге электрических токов. Основой датчика является катушка, расположенная параллельно поверхности черепа на расстоянии до 1 см и помещенная в сосуд с жидким гелием для придания ей сверхпроводящих свойств. Только таким образом можно зарегистрировать слабые индукционные токи, возникающие в катушке под влиянием магнитных полей, силовые линии которых выходят радиально (перпендикулярно поверхности черепа), т. е. обусловленных протеканием внеклеточных токов в тангенциальном направлении (параллельно поверхности черепа).

Принципиальной особенностью магнитного поля по сравнению с электрическим полем является то, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину, будучи как бы «прозрачными» для магнитных силовых линий. Это позволяет регистрировать активность не только наиболее поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов мозга с достаточно высоким отношением сигнал/шум.

Реоэнцефалография

Значительное место в расстройстве нормальной работы мозга занимают нарушения мозгового кровообращения. В психиатрии достаточно широко применяется простой метод оценки кровенаполнения в бассейнах основных снабжающих мозг артерий – реоэнцефалография (РЭГ). РЭГ представляет собой измерение сопротивления между электродами, особым образом расположенными на поверхности скальпа, которое, как считается, в основном (на 80–9) 0%) обусловлено внутричерепной гемодинамикой. Для предотвращения поляризации и воздействия электрического тока на мозг измерение производится слабым переменным током (1–1) 0 мА) высокой частоты.

По характеру кривой РЭГ – скорости нарастания пульсовой волны, наличию и положению дикротического зубца на ее заднем фронте, межполушарной асимметрии и форме РЭГ в разных отведениях – можно косвенно судить об общем состоянии кровоснабжения зон мозга, о состоянии сосудистого тонуса и в ряде случаев диагностировать последствия закрытой черепно-мозговой травмы или геморрагического инсульта.

В настоящее время разработаны компьютерные программы для автоматического многоканального анализа РЭГ и представления данных в наглядной графической форме.

Ультразвуковые методы исследования

Среди этих методов следует отметить эхоэнцефалографию (эхоЭГ, или М-эхо), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных сосудов головы и транскраниальную УЗДГ.

Эхоэнцефалографическое исследование основано на принципах ультразвуковой эхолокации и позволяет определить грубые смещения срединных структур головного мозга, расширение мозговых желудочков, выявить признаки внутричерепной гипертензии. В связи с широким внедрением таких методов исследования, как рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, диагностическое значение эхоЭГ уменьшилось, но простота исследования определяет его дальнейшее использование, особенно для массовых обследований.

При УЗДГ определяется скорость кровотока по магистральным сосудам головы, что позволяет выявить нарушения коронарного или вертебробазилярного кровоснабжения и асимметрии кровотока, чаще всего связанные с проблемами в шейно-грудном отделе позвоночника и вызывающие головные боли и диэнцефальные расстройства.

Комбинированное использование основных электрофизиологических и компьютерно-томографических методов исследования может значительно повысить качество психиатрической диагностики и помочь выяснить мозговые механизмы психической патологии.

Методы лечения

Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное применение различных методов. Терапия любого психически больного включает комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.

Лечение больного может быть направлено на:

– причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);

– патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

– компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

Собственно этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причинное значение для возникновения основных психических заболеваний. Наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная на те или иные известные или гипотетические механизмы заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно взаимосвязаны с компенсаторной терапией.

К этиологической терапии, способствующей устранению причины заболевания и используемой при лечении психических расстройств, относятся мероприятия, направленные на устранение различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, сопровождающихся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями.

С помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые, оксигенотерапия, нейрохирургия и др.) устраняя причину и прямые последствия основного заболевания или травмы, можно добиваться вслед за этим и редукции сопровождающих их психических расстройств.

К этиологической терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния у больных с психогенными расстройствами. Устранение вызвавшей невротические реакции и состояния психотравмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непосредственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение лекарственных средств, включая психофармакологические препараты, в этих случаях может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям.

Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило, неспецифический характер – достаточно эффективные лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств в первую очередь способствует редукции тех синдромов и симптомов, на которые оказывают клинически выявляемое преимущественное терапевтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики.

Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда «психотропность» препарата находит наиболее благоприятную «почву» в характере психопатологической структуры состояния.

О терапевтическом воздействии на разные патогенетические звенья при психических заболеваниях в лечебной практике можно судить лишь косвенно. Психофармакологические препараты, а также средства, вызывающие общебиологическое воздействие (инсулино-, атропинокоматозная, судорожная, пирогенная, разгрузочио-диетическия терапия) непосредственно не влияют на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие опосредовано через так называемые первичные свойства индивида как организма, реализующие потенциальные возможности воздействия психоактивных средств на патогенетические звенья болезненных состояний.

Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие не ликвидации причины заболевания (этиологическая терапия) или непосредственному «исправлению» тех или иных его патогенетических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов. Благодаря этому ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие лекарственные средства и терапевтические методы – сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные средства, актопротекторы, другие психотропные препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, рациональная и другие методы психотерапии, социальная реабилитация.

Выбор терапевтических средств для каждого из трех направлений лечебных мероприятий – этиологического, патогенетического и компенсаторного – опирается на необходимость разработки индивидуальной схемы лечения каждого больного.

К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относятся: терапия психофармакологическими (психотропными) средствами (нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, психостимуляторами, ноотропами и некоторыми другими), занимающая ведущее место в лечении основных психических заболеваний, инсулинокоматозная терапия, электросудорожная терапия, атропинокоматозная терапия, пирогенная терапия, разгрузочно-диетическая терапия, психотерапия, рефлексотерапия. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний, широко используется весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапии, курортного лечения и др. Каждый из указанных методов и средств имеет свои показания и противопоказания к назначению психически больным. Они основываются как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на научно обоснованных доказательствах влияния на. механизмы, определяющие патологическое состояние. Различные методы и средства создают широкие возможности обоснованной разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса, в частности: соматическое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побочные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствующие заболевания и т. д.

Психофармакологические и другие лекарственные препараты, средства, вызывающие коматозное состояние, обычно назначаются по показаниям, начиная с малых доз. Темп их увеличения индивидуален и проводится постепенно под контролем показателей общесоматического состояния и анализа динамики психических нарушений. В ряде случаев, особенно при резистентности к терапии, возможно быстрое увеличение доз психофармакологических препаратов, использование методов одномоментного прекращения терапии, «зигзагообразного» изменения доз и других методических приемов, направленных на повышение эффективности терапии.

Обычно лекарственные средства большинству психически больных назначают внутрь. Однако острое психомоторное возбуждение, эпилептический статус, гипертоксические состояния, сопровождающиеся психическими расстройствами, антисоциальные поступки, определяемые психотической симптоматикой, и другие «острые» угрожающие жизни и требующие неотложной терапии состояния приводят к необходимости начинать лечебные мероприятия с внутримышечных инъекций или внутривенного введения препаратов «купирующего» действия. По мере улучшения состояния обычно переходят на назначение лекарственных средств внутрь.

При хроническом течении психозов в последние годы с успехом используются психофармакологические средства продленного (пролонгированного) действия. Большое значение уделяется также профилактическому (превентивному) применению солей лития при аффективных и шизоаффективных психозах.

Широкие возможности для индивидуализации методик терапии разработаны при электросудорожной терапии, иглотерапии, физиотерапии.

В терапевтической практике современной психиатрии достаточно часто возникают пока еще трудно разрешимые вопросы индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам. Почему тот или иной препарат оказывает терапевтическое действие у одного больного и является неактивным при аналогичных расстройствах у другого, какие механизмы предопределяют терапевтическую резистентность, – ответы на эти вопросы требуют глубоких исследований патогенеза психических заболеваний, а также фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств.

Можно выделить следующие основные группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических заболеваниях:

1) особенности психопатологии и течения психического заболевания (клинико-психопатологические, этиологические, патогенетические);

2) конституционально-личностная типология больного;

3) физиологические особенности организма и функционального состояния;

4) фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение лекарственного препарата в организме, его связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выделение);

5) фармакодинамические факторы, в том числе основные механизмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами, последействие) и особенности психотропного терапевтического эффекта.

Особое место в планировании и реализации лечебных мероприятий занимает взаимодействие биологических (в первую очередь психотропных) средств и психотерапии. Если рациональная психотерапия, также как и организация психотерапевтического режима в условиях психиатрического стационара или поликлиники (диспансера), необходимы для всех больных психическими заболеваниями, получающих биологическую терапию, то использование специальных методов психотерапии в этих случаях требует особого анализа. При этом, также как и при комбинации разных медикаментозных средств, должны учитываться возможные варианты взаимодействия лекарственных препаратов и методов психотерапии.

Гипнотическое (снотворное) действие нейролептических препаратов или транквилизаторов может способствовать повышению чувствительности к психотерапевтическому воздействию, в частности к внушению вследствие углубления гипнотического сна. Напротив, назначение психостимуляторов будет препятствовать достижению глубоких стадий гипноза. Использование специальных методов психотерапии у больных с выраженным психомоторным возбуждением или заторможенностью не только, как правило, неэффективно, но порой и просто неосуществимо.

Термином «биологическая терапия» традиционно обозначают методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Биологическая терапия является основным методом лечения эндогенных и органических психических заболеваний, в том числе симптоматических и алкогольных психозов, эпилепсии; она используется для купирования психических нарушений пограничного уровня – невротических, дистимических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических девиаций, относящихся к кругу расстройств личности (психопатий). В этот комплекс наряду с биологической терапией входят различные формы психотерапии, в том числе психокоррекция, и другие лечебные воздействия.

Биологическая терапия и психотерапия входят как важнейшие и неотъемлемые части в систему медицинской и социальной реабилитации психически больных. С учетом реабилитационных этапов они занимают неравнозначные места и требуют динамического индивидуального подхода. Особое значение приобретает лекарственная (психофармакологическая) терапия и психотерапия при осуществлении мероприятий, связанных с рациональным бытовым и трудовым устройством психически больных-инвалидов. В этих случаях при назначении лечебных средств необходимо учитывать возможность влияния как на остаточные психотические расстройства, так и на сохранение частичной работоспособности больного. С учетом этого использование, например, больших доз нейролептических препаратов, антидепрессантов, снотворных, противосудорожных средств в амбулаторной практике всякий раз нуждается в критическом анализе.

Психотерапию принято определять как систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Речь идет о психологических методах воздействия на отдельных пациентов или группы больных.

В связи с замедлением в последние годы роста числа новых эффективных психофармакологических препаратов расширяется интерес к «старым» методам активной терапии, преобладавшим в первой половине XX в. (инсулинокоматозная, судорожная и другая терапия), к модификации методик применения психотропных препаратов (использование мегадоз, методов наращивания дозировок препаратов с их последующей одномоментной отменой), к назначению комбинированной терапии, к использованию иммунологических и других средств, способствующих преодолению терапевтической резистентности, и т. д.

Общая характеристика психофармакологических средств

Нейролептики

Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение. Многие из нейролептиков обладают противорвотным свойством. Они оказывают также нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений.

Транквилизаторы

В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Антидепрессанты

К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие соматовегетативные нарушения, обусловленные депрессией. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Нормотимики

К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазнопротекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов являются антиконвульсантами.

Ноотропы

Это класс препаратов, способных положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Психостимуляторы

Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливости.

Психодизлептики. Это группа препаратов не относится к собственно лечебным средствам, поскольку они обладают способностью вызывать психические расстройства – иллюзии, галлюцинации, нарушения мышления, деперсонализацию, эйфорию или тревогу. В 1970-е гг. были попытки использовать психодизлептики как вспомогательные средства для некоторых видов психотерапии, но в настоящее время эти вещества как лекарственные средства не применяются.

Методы психотерапии

В отечественной литературе психотерапию принято определять как систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Речь идет о психологических методах воздействия на отдельных пациентов или группы больных.

Медицинская модель психотерапии – это психотерапия как метод лечения, влияющий на деятельность организма в сфере психических и соматических функций.

Наибольшее развитие и признание получили 3 психотерапевтических направления:

1) динамическое;

2) поведенческое (бихевиористское);

3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое).

Общим для перечисленных направлений является их ориентация на личность и личностные изменения, а не на тот или иной симптом болезни. т. е. основные задачи психотерапии: осознание конфликта в психоанализе, обучение новым, адаптивным способам поведения в бихевиористской психотерапии и приобретение пациентом способности к самоактуализации личности в психотерапии гуманистического направления.

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытках синтеза ее различных концепций и технических приемов, а также в поиске более гибкой, интегративной психотерапевтической парадигмы.

Одной из существенных предпосылок развития интегративной модели психотерапии является признание общих факторов, свойственных ее различным формам и методам. Пониманию важности определения таких общих факторов способствовали поиск общих фундаментальных процессов для всех направлений психотерапии, растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходств, чем различий, констатация сходной эффективности лечения разными методами психотерапии в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения), акцент на существенную роль при любых методах психотерапии взаимоотношений психотерапевт – пациент. Можно выделить некоторые обобщенные модели психотерапии интегративного типа: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация психотерапевт – пациент. Эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент работы с пациентом становится здесь основным лечебным средством. Существенно при этом создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением этих условий является триада C. Rogers – безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию соответствующей симптоматики. Понятие эмпатии (от греч. «empatheia» – «сопереживание»), основное в этой модели как характерное для психотерапии гуманистической ориентации получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, а также в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В инструменталъно-итеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а использованию взаимоотношений психотерапевт – пациент как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию: он берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия психотерапевт – пациент. С пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения.

Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса в контексте взаимоотношений с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с ожиданием больным пользы от лечения, надеждой на понимание и желание психотерапевта ему помочь, удовлетворением эмоциональных потребностей в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение, тем самым развить активные личностные механизмы борьбы с болезнью. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с пациентом, психотерапевт стимулирует появление у него личностного механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого процесса заимствования от психотерапевта сил, оптимизма и способности к совладанию с трудностями.

Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения помогает ускорить лечебный процесс благодаря прояснению для пациента подавляемых или блокируемых психологической защитой переживаний. Кроме направленной активации этих переживаний, их осознания и переработки психотерапевт обычно просвещает и обучает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, пониманию себя и других, новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа характеризуется большей активностью психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебных воздействий на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны функционирования личности пациента, отделяют эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения получают общее признание психотерапевтические принципы, разработанные в различных направлениях психотерапии. Одним из таких принципов является принцип психодинамической терапии, акцентирующий ценность анализа прошлой жизненной истории личности пациента, возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Основной принцип гештальттерапии определяет сосредоточение внимания на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента. При этом переработка прошлого материала жизненной истории больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Общим фактором различных направлений психотерапии, прежде всего таких противостоявших в прошлом друг другу, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов.

Общими факторами для различных направлений психотерапии являются также современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность, учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов.

При проведении любой личностно ориентированной психотерапии выявляется определенная последовательность, этапность психотерапевтического процесса. Эти этапы включают:

а) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии;

б) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения;

в) достижение изменений функционирования личности пациента в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах с последующей редукцией симптоматики; реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление;

г) окончание курса психотерапии.

В психиатрической клинике психотерапия во всех ее вариантах наиболее широко применяется при пограничных психических расстройствах (неврозах, психопатиях, ситуационных реакциях и др.), алкоголизме. Но вместе с тем она используется и в комплексном лечении психозов.

На значение психотерапии в лечении психозов в разное время указывали многие отечественные психиатры – С. С. Корсаков (1911), Ю. В. Каннабих (1934), С. И. Консторум (1962), М. М. Кабанов (1985), В. Д. Вид (1991) и др. Наибольший опыт в этом отношении накоплен при шизофрении и эндогенных депрессиях. В этих случаях психотерапия входит в общий комплекс лечебных воздействий, включающий биологическую терапию и социально-реабилитационные мероприятия.

Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать длительное время в амбулаторных условиях. В настоящее время многие специалисты разделяют мнение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать состояние больных, достигнутое психофармакологическими средствами, и повысить их противорецидивный эффект, а иногда и снизить дозировки психотропных препаратов.

До сих пор дискутируется вопрос о показаниях и противопоказаниях групповой психотерапии для больных психозами. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений для участия пациента в группе, и в то же время указывается, что необходим предварительный отбор больных. Так, не рекомендуется включать в группу больных, находящихся в остром психотическом состоянии, с выраженным слабоумием, агрессивностью, тревожностью. В некоторых работах приводятся сведения о том, что окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую группу можно принять после проведения его через первичную («оценочную») группу. Основной задачей такого предварительного этапа групповой психотерапии является определение способности пациента к межличностному функционированию. В течение 8–1) 0 занятий психотерапевт получает информацию, позволяющую оценить адекватность психотерапии состоянию больного и выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего лечения.

Говоря о клиническом значении психотерапии, следует указать также на ее диагностический аспект. В психиатрической клинике выраженная эффективность нейролептиков и антидепрессантов при тревожно-депрессивных или обсессивно-фобических расстройствах и резистентность последних к психотерапии должны настораживать в отношении эндогенной природы нарушений.

Основные факторы лечебного действия психотерапии связаны с эмоциональной, познавательной (когнитивной) и поведенческой сферами функционирования человека.

Преимущественно с эмоциональной сферой связаны факторы психотерапии, определяемые такими психологическими понятиями, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, проекция и идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, терапии с использованием плацебо и некоторых других. При групповой психотерапии, групповых формах гипноза и аутогенной тренировке наличие в группе пациентов с хорошими результатами от проведенного лечения усиливает действие перечисленных факторов.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие факторы лечебного действия психотерапии, как получение новой информации, советов и рекомендаций, «интеллектуализация» собственных переживаний и поведения, «обратная связь», конфронтация, осознание реальности и т. п. В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни и личностных проблемах, что позволяет ему дистанцироваться от переживаний, которые послужили источником декомпенсации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими.

Это относится к личностно ориентированной (реконструктивной), рациональной, групповой собственно когнитивной психотерапии, а также рационально-эмоциональной психотерапии.

К поведенческой сфере могут быть отнесены такие факторы лечебного действия психотерапии, как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение новых способов социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо – через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно – путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, непринятия). Групповые формы психотерапии для реализации научения представляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание, эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда в сторону, в небрежности позы, наличии «преграды» (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук, в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и так далее координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта.

Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом – психотерапевтическая беседа. Последняя в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. Она может быть по содержанию свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными задачами. Психотерапевтическая беседа имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной «концепции» болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность беседы может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. Психотерапевтическая беседа, являясь клиническим методом, в то же время содержит экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах. Следующими элементами беседы являются обсуждение динамики проявлений болезни, коррекция неадекватной «концепции» болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Существенным элементом беседы является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения. Заключительной стадией беседы является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта.

В динамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации психотерапевт занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. В ходе классического психоанализа поведение психотерапевта определяется утверждением Фрейда (S. Freud), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает «технический нейтралитет», чтобы предотвратить возможность переноса на него больным тех или иных притязаний. Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе психотерапевта, будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков контрперенос – полезный практический инструмент анализа и осознания психотерапевтом своих реакций; он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапии от врача требуется создание лечебного альянса с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения.

Иным является поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии. В этом случае врач обычно директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными качествами психотерапевта являются способность к профессиональной манипуляции процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к эмпатии, умеренная открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации.

В клиент-центрированной психотерапии, являющейся вариантом гуманистической психотерапии, психотерапевт во взаимоотношениях с пациентом должен быть искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки. При этом психотерапевт должен быть эмпатичным, улавливать и вербализировать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста. В действительности чаще наблюдается лишь приближение к ней. Большое значение придается более полному выражению чувств психотерапевта в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу психотерапевта.

Раздел 5. Правовые основы оказания психиатрической помощи в РФ

Правовые основания оказания психиатрической помощи

Правовым основанием для регулирования вопросов оказания психиатрической помощи является принятый 2 июля 1992 г. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровья.

Психиатрическую помощь в нашей стране отличают государственный характер, общедоступность, территориальный принцип оказания помощи и максимальная приближенность учреждений к населению, преемственность и специализация в работе учреждений разного уровня, что дает возможность больным разных возрастных групп с различными видами патологии получить квалифицированную помощь.

Государственный характер системы психиатрической помощи позволяет организовать статистический учет всех заболевших, что создает базу для планирования психиатрической помощи в стране. Территориальный принцип обслуживания населения диспансером и больницей позволяет обеспечивать преемственность в ведении больного, которого постоянно наблюдают два врача – один в условиях диспансера, другой – во время пребывания в больнице. Различные виды социореабилитационной помощи больные получают на всех этапах их лечения в зависимости от степени сохранности трудоспособности.

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации для лиц, занятых деятельностью в особых условиях труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.

В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя) и недобровольном (принудительном порядке).

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи.

Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Психиатрическая помощь может осуществляться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя в следующих случаях:

– при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ и УПК РФ;

– при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 23, 29).

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных УК РФ и УПК РФ. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрические стационары по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование лица без его согласия может быть проведено в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый находится на диспансерном наблюдении или совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 23 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи. Если лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании в недобровольном порядке должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и медико-социальной помощи и устанавливается независимо от согласия в отношении лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или частично обостряющимися болезненными проявлениями.

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Мотивированное решение врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации.

Лицо страдающее психическим расстройством может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до вынесения постановления суда по решению врача-психиатра, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Лицо, помещенное в психиатрический стационар по указанным основаниям, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 ч комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 ч направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения его представителем для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Принимая заявления о госпитализации лица в психиатрический стационар и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление рассматривается судьей в течение 5 дней с момента его принятия. Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом предоставлена защита прав граждан, или прокурором.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами

При оказании психиатрической помощи все пациенты имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Психиатрическая помощь оказывается по возможности по месту жительства в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Гражданин имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. В психиатрическом стационаре администрация и медперсонал обязаны предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациента.

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением установленных в законе случаев. Лицу, отказывающемуся от лечения, должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Пациенты могут отказаться от использования их в качестве объекта учебного процесса.

Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Пациенты могут дать предварительное согласие и отказаться на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований. В отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов вообще не допускается.

Не разрешается применение к лицам, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия.

По требованию пациента возможно приглашение любого при наличии его согласия специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии.

Гражданин, которому оказывается психиатрическая помощь, вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Представительство несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном порядке недееспособным, осуществляют их родители, усыновители, опекуны, а в случае их отсутствия – администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения для социального обеспечения или социального обучения. Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат.

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, о фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной.

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны информировать родственников или законных представителей пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях.

Особые права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

Содержание в психиатрическом стационаре возможно только в течение срока, необходимого для обследования и лечения.

Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него и окружающих. Такие меры осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

Все пациенты, находящиеся на лечении и обследовании в психиатрическом стационаре, вправе обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из стационара и соблюдения их прав.

Пациенты вправе подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуры, суда и адвокатуры, встречаться с адвокатом наедине.

Пациенту разрешено исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь соответствующую атрибутику и литературу, встречаться наедине со священнослужителем.

Пациент имеет право выписывать газеты и журналы, получать образование по программе общеобразовательной или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет.

Если пациент участвует в производительном труде, то вознаграждение за труд он получает наравне с другими гражданами.

Пациенты психиатрического стационара имеют также права, которые в отличие от перечисленных выше могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов и других лиц.

Это следующие права:

1) вести переписку без цензуры;

2) получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

3) пользоваться телефоном;

4) принимать посетителей;

5) иметь и приобретать предметы первой необходимости;

6) пользоваться собственной одеждой.

Ограничение прав и свобод (дискриминация) лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается.

Однако в порядке вынужденного исключения из этого правила вследствие психического расстройства гражданин может быть временно (на срок не более 5 лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, связанных с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний.

Общими медицинскими психиатрическими противопоказаниями для указанных в перечне работ и видов профессиональной деятельности являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется прокуратурой.

Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган или прокуратуру.

Список литературы

1. Азаров А. В., Захаров И. А., Фадеев О. В., Косолапова Н. В., Никульникова О. В., Жилинская Е. В., Жиляева Е. П. Права застрахованных и юридические основы их обеспечения: Учеб. метод. реком. Саратов: Изд. СГМУ, 1998. 116 с.

2. Алкоголизм: Руководство для врачей // Под ред. Г. В. Морозова. М., 1983. 430 с.

3. Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступность и психические аномалии. М., 1987. 207 с.

4. Бабаян Э. А., Гонопольский М. Х. Учебное пособие по наркологии. М.: Медицина, 1981. 304 с.

5. Доброгаева М. С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической практике: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1989. С. 44.

6. Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф. Судебная психиатрия: Учебник для вузов. М.: ИНФРА-М – НОРМА, 1997. 432 с.

7. Илешева Р. Г., Измайлова Н. Т. Общественно опасные действия больных шизофренией, осложненной интоксикацией гашишем // Профилактика общественно опасных действий психически больных. Калуга, 1988. С. 33–3) 4.

8. Канторович Н. В. Очерки о здоровой и больной психике. М., 1965. С. 164.

9. Козлов В. В., Новикова Е. Е. Основы судебно-психиатрической экспертизы. Общая психопатология: Учебное пособие. Саратов: СГАП, 2002. 104 с.

10. Колоколов Г. Р. К вопросу о квалификации состояний аффекта // Сб. науч. работ обл. науч.-практич. конференции психиатров, наркологов и психоневрологов, г. Энгельс, 14 декабря 2003 г. С. 45–4) 6.

11. Колоколов Г. Р., Косолапова Н. В., Никульникова О. В. Основы медицинского права: Курс лекций: Учебное пособие для вузов. М.: Экзамен, 2005. 320 с.

12. Морозов Г. В., Качаев А. К. Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения: Методические рекомендации. М., 1979. 31 с.

13. Никульникова О. В. Государственное управление здравоохранением в России: Учебное пособие / Поволж. кооп. ин-т центросоюза РФ. Энгельс: Региональный инф.-изд. Центр ПКИ, 2001. 80 с.

14. Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923. 737 с.

15. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. // Ведомости Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 318.

16. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. Л., 1975. 332 с.

17. Руководство по психиатрии // Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т. Т. 1. М.: Медицина, 1988. 640 с.

Оглавление

Раздел 1. Введение

  Понятие о психической деятельности

  Структурные и функциональные основы мозговой деятельности

Раздел 2. Общая психопатология

  Этиология психических заболеваний

  Частота возникновения, классификация, течение психических заболеваний

    Частота возникновения

    Классификация

    Течение психических болезней

  Понятие о симптомах и синдромах психических заболеваний

  Расстройства отдельных психических функций

    Рецепторные расстройства, нарушения ориентировки, восприятия, памяти

      Рецепторные расстройства. Расстройства ориентировки

      Расстройства восприятия

      Расстройства памяти

    Расстройства интеллекта

      Понятие и виды нарушения интеллекта

    Расстройства мышления

      Понятие и виды нарушения мышления

    Расстройства эмоций

      Понятие эмоций

      Конфликтные эмоциональные состояния

      Основные виды расстройств эмоций

    Расстройства инстинктов

      Понятие инстинкта

      Основные виды расстройств инстинктов

    Парафилии

    Расстройства волевой деятельности

      Понятие волевой деятельности

      Основные виды расстройств волевой деятельности

    Расстройства сознания

      Понятие сознания

      Основные формы нарушения сознания

      Качественные формы нарушений сознания

  Основные психопатологические синдромы

    Астенический синдром

    Синдромы навязчивостей

    Истерические синдромы

    Деперсонализационно-дереализационные синдромы

    Синдром психосенсорных нарушений

    Синдром импульсивных влечений

    Синдром сверхценных идей

    Ипохондрический и сенестопатический синдромы

    Аффективные синдромы

    Паранойяльный синдром

    Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского – Клерамбо)

    Галлюцинаторный синдром (галлюцинозы)

    Парафренный синдром

    Кататонический синдром

    Судорожные синдромы (припадки)

    Бессудорожные (малые) припадки

    Корсаковский (амнестический) синдром

    Изменения личности

    Амнестический синдром

    Слабоумие

    Паралитический и псевдопаралитический синдромы

Раздел 3. Частная психиатрия

  Шизофрения

    Распространенность, течение, прогноз шизофрении

    Клиника шизофрении

    Основные клинические формы шизофрении

    Непрерывнотекущая щизофрения

    Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная)

    Рекуррентная шизофрения

  Маниакально-депрессивный психоз (МДП)

    Распространенность, течение, прогноз МДП

    Клинические проявления маниакальной фазы МДП

    Клинические проявления депрессивной фазы МДП

  Эпилепсия

    Распространенность, течение, прогноз эпилепсии

    Клинические проявления эпилепсии

      Эпилептические припадки

      Психические эквиваленты припадка

      Эпилептический характер и эпилептическое слабоумие

  Психические расстройства при травмах мозга

    Острые травматические психические расстройства

    Отдаленные травматические психические расстройства

  Психические расстройства при инфекционных поражениях мозга

    Энцефалиты

    Сифилитическое поражение мозга

  Инволюционные психические расстройства

    Понятие инволюционных психических расстройств

    Неврозоподобные нарушения

    Выраженные психические нарушения

    Болезнь Альцгеймера

    Болезнь Пика

    Старческое слабоумие

  Психические расстройства вследствие приема алкоголя и наркотических веществ

    Понятие, распространенность и классификация наркоманий

    Нарушения психических функций вследствие приема алкоголя

      Острая алкогольная интоксикация

      Патологическое опьянение

      Хронический алкоголизм

      Алкогольные психозы

    Нарушения психических функций при воздействии наркотических веществ различных групп

    Действие каннабиноидов (препаратов конопли)

    Действие опиоидов

    Действие седативно-снотворных веществ

    Действие стимулирующих средств

    Эфедроновая наркомания

    Действие галлюциногенов

    Действие летучих растворителей

    Действие корректоров психофармакотерапии (циклодол, паркопан и аналоги). Полинаркомании

  Олигофрении

    Понятие и классификация олигофрений

    Психические расстройства при олигофрениях

  Психопатии

    Понятие и классификация психопатий

    Характеристика отдельных видов психопатий

      Возбудимая психопатия

      Истерическая психопатия

      Паранойяльная психопатия

      Неустойчивая психопатия

      Астеническая и психастеническая психопатия

      Сексуальная психопатия

  Патология личности и девиантное поведение у детей и подростков

    Ситуационные патологические реакции с девиантным поведением

    Психогенные патологические формирования личности

    Формирующиеся психопатии

    Непроцессуальные психопатоподобные состояния

  Временные психические расстройства

    Понятие временных психических расстройств

    Исключительные состояния

    Реактивные состояния

    Неврозы

    Реактивные психозы

  Психические расстройства при соматических заболеваниях

    Астенические расстройства

    Аффективные расстройства

    Психопатические и психопатоподобные расстройства

    Бредовые состояния

    Синдромы помрачения сознания

    Органический психосиндром

Раздел 4. Общие принципы диагностики и терапии в психиатрии

  Методы диагностики

  Методы лечения

    Общая характеристика психофармакологических средств

    Методы психотерапии

Раздел 5. Правовые основы оказания психиатрической помощи в РФ

  Правовые основания оказания психиатрической помощи

  Права лиц, страдающих психическими расстройствами

  Особые права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

Список литературы Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg