«Лечение женских болезней традиционными и нетрадиционными способами»

Лечение женских болезней традиционными и нетрадиционными способами (fb2) - Лечение женских болезней традиционными и нетрадиционными способами 765K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Елена Юрьевна Храмова

Елена Юрьевна Храмова Лечение женских болезней традиционными и нетрадиционными способами

ВВЕДЕНИЕ

Справочник, предлагаемый вашему вниманию, представляет собой собрание статей, освещающих различные вопросы гинекологии. Все материалы изложены доступным языком, поэтому могут быть использованы в работе не только врачами, средним медицинским персоналом, студентами медицинских учебных заведений, но и всеми, кто интересуется своим здоровьем, а также вопросами контрацепции и бесплодия.

В издании представлены современные медицинские взгляды на наиболее распространенные заболевания женских половых органов и молочных желез. В разделы, рассматривающие диагностику различных патологий, включены новейшие методы лабораторных и функциональных исследований. В главах, посвященных инфекционным заболеваниям, передающимся половым путем, приведены схемы антибактериальной и неспецифической терапии с использованием современных лекарственных препаратов.

В справочнике имеются главы, освещающие вопросы контрацепции с современных позиций, а также новейшие сведения по вопросам репродуктивных технологий.

Пользуясь этой книгой, читатель может быстро, в полном объеме и в сжатой форме получить всю необходимую информацию.

Глава 1 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВУЛЬВИТ

Вульвит – воспаление женских наружных половых органов, наиболее часто – преддверия влагалища. Заболевание характерно как для молодого возраста, так и для женщин старшей возрастной группы, так как их объединяет недостаточная функция яичников.

По клиническому течению вульвиты подразделяются на острые и хронические. В зависимости от причин различают вульвиты первичные и вторичные. У женщин в возрасте старше 40 лет чаще диагностируют вторичный вульвит. Причинами вульвита могут быть:

• сахарный диабет;

• ожирение;

• недостаточная функция яичников;

• воздействие химических веществ;

• механические факторы (трение одежды);

• несоблюдение гигиены;

• аллергические реакции на парфюмерные и косметические средства, гигиенические прокладки;

• опрелости;

• свищи;

• обильные выделения из влагалища при вагините, эндоцервиците и эндометрите.

Клиническая картина. Общее состояние чаще не страдает. Пациентка жалуется на зуд, жжение, боли в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения из влагалища. При осмотре выявляют отечность и покраснение в области вульвы, наличие серозно-гнойных или гнойных налетов на ней. Возможны образование язв на вульве, склеивание малых половых губ, увеличение паховых лимфатических узлов.

Диагностика. Для выявления заболевания достаточно осмотра пациентки. При определении инфекции проводят микроскопическое и бактериологическое исследования отделяемого вульвы.

Лечение. Может быть как медикаментозным, так и немедикаментозным. В первую очередь проводят лечение основного заболевания или сопутствующей патологии: вагинита, гипофункции яичников и т. д. Необходимы общая и местная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры женщины к антибиотикам, например крем с изоконазолом, мази тетрациклиновая, эритромициновая. При зуде назначают мази анестезиновую и содержащую глюкокортикостероиды, седативные препараты (экстракт валерианы). Кроме того, осуществляют общеукрепляющую (адаптогены, поливитамины) и десенсибилизирующую (противовоспалительная и противоаллергическая) терапию (клемастин, лоратадин);

В острой стадии воспаления рекомендуют ограничить двигательную активность и воздержаться от половых контактов. Показано облучение наружных половых органов ультрафиолетовыми лучами.

Местное лечение – подмывание дезинфицирующими растворами перманганата калия, фурацилина, борной кислоты 2 – 3 раза в день. При уменьшении болезненности показаны теплые сидячие ванны температурой 38 – 39 °С с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта.

БАРТОЛИНИТ

Бартолинит – это воспаление бартолиниевых желез в преддверии влагалища.

По клиническому течению различают бартолинит острый и хронический. Он может протекать с образованием ложного или истинного абсцесса. Инфекция, попадая в выводной проток бартолиниевой железы преддверия влагалища, вызывает воспаление. Если инфицируется сама железа, то развивается истинный абсцесс. При инфицировании и нагноении содержимого кисты появляется ложный абсцесс.

Причины возникновения бартолинита:

• механический фактор;

• специфические возбудители (гонококки, трихомонады);

• неспецифические возбудители (аэробные грамположительные и грамотрицательные бактерии).

Клиническая картина. Жалобы на болезненность в области половой губы, увеличение большой половой губы в размере. Могут быть нарушение общего состояния, повышение температуры тела до 38 – 39 °С, боли в промежности при ходьбе. Заболевание способно осложняться образованием абсцесса, ретенционной кисты или приобретать хроническое течение.

Диагностика. При осмотре наружных половых органов наблюдают отек и гиперемию в области половой губы. Проводится бактериологическое и бактериоскопическое исследования содержимого бартолиниевой железы.

Лечение. Применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения. Проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия с учетом чувствительности выделенной патогенной микрофлоры.

Используют фторхинолоны и сульфаниламиды. Показана общеукрепляющая терапия. При необходимости осуществляют специфическое лечение (при гонорейной инфекции). Местно назначают растворы антисептиков (хлоргексидин, калия перманганат).

Хирургическое лечение заключается во вскрытии абсцесса и дренировании его полости. Кисту желательно удалять в периоде ремиссии.

Рекомендуют ограничение двигательной активности и половой покой в остром периоде. На область большой половой губы в начальной стадии заболевания применяют лед, тепловые процедуры используют в процессе дальнейшего лечения. Местное лечение проводят в зависимости от стадии воспалительного процесса. При улучшении состояния назначают местно ультравысокочастотную терапию или ультрафиолетовое облучение.

При ложном абсцессе происходит скопление нагнаивающегося секрета в протоке бартолиниевой железы, а при истинном нагнаивается непосредственно сама железа.

Ниже приведены рецепты приготовления лечебных средств, широко применяемых при бартолините в народной медицине.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: 5 – 10 штук свежих листьев крапивы двудомной, кусок стерильной марли (бинта).

Приготовление. Измельчить листья и завернуть в марлю.

Применение. Тампон приложить к больному месту на 1 – 1,5 ч.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: 200 г хвойных веток и шишек сосны или ели, 2 зубчика чеснока, 0,5 л горячей воды.

Приготовление. Шишки и хвою измельчить, залить водой, довести до кипения, кипятить 15 – 20 мин. Чеснок очистить, вымыть, измельчить, добавить в кипящий отвар, настоять 8 – 10 ч, процедить.

Применение. Налить отвар в емкость и принимать сидячую ванну. Процедура проводится по 15 – 20 мин 2 раза в день.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры во влагалище и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 – 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин «бактериальный». В связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов – клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина «вагинит» на «вагиноз».

У здоровых женщин 18 – 40 лет ведущее место (95%) в вагинальном микробиоценозе занимают лактобактерии анаэробного и аэробного происхождения. Их титр достигает 108 КОЕ/мл. Кроме них, в состав влагалищной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, составляющих оставшиеся 5 %. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов чаще встречаются эпидермальный стафилококк, бактероиды и анаэробные кокки, коринебактерии.

У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым устойчивость влагалища к условно патогенным и патогенным микроорганизмам. Защитные свойства лакобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств, т. е. способности к склеиванию. Однако основным механизмом, обеспечивающим благодаря лактобактериям устойчивость влагалищной микрофлоры, выступают кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8 – 4,5) за счет образования молочной кислоты – продукта метаболизма лактобактерий. При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов таких, как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.

Особенность микрофлоры влагалища – ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микробиоценоз влагалища оказывают влияние физиологические и гормональные изменения: пубертатный период, беременность, менопауза, фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции.

Сильно на него влияют и половая активность, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства.

При бактериальном вагинозе, который можно расценить как вагинальный дисбактериоз, развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит уменьшение числа лактобацилл. Оно сопровождается колонизацией влагалища строгими анаэробами: фузобактериями, мобилункусом, пептострептококками и гарднереллами.

Иногда на фоне преобладания анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с гарднереллами, присутствуют лактобактерии (в очень низком титре). Как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

У пациенток с бактериальным вагинозом облигатные анаэробы были обнаружены в 100 % случаев. Наиболее часто из влагалищного соскоба выделяют гарднереллы и микроорганизмы семейства бактероидов. Известно, что бактериальный вагиноз преимущественно определяют у женщин, ведущих активную половую жизнь и часто меняющих половых партнеров. При бактериальном вагинозе отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G. Vaginalis над L. Acidophilus. Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, количество которых достигает высоких цифр.

Анаэробные бактерии синтезируют ферменты – аминопептидазы, расщепляющей пептиды до аминокислот, и декарбоксилазы, расщепляющих аминокислоты до аминов, что обусловливает характерный для бактериального вагиноза рыбный запах.

Амины, образуемые аминопептидазами, способствуют еще большему сдвигу рН в сторону щелочной среды. Таким образом создаются условия для прикрепления присутствующих во влагалище в большом количестве бактерий, в основном G. Vaginalis, к эпителиальным клеткам, которые слущиваются. Зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами, (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками), носят название «ключевые клетки» и характерны для бактериального вагиноза.

Выделяют 6 видов лактобактерий: L. Acidophilus, L. Plantarum, L. Casei, L. Fermentus, L. Salivarius, L. Brevis, – объединенных под общим названием «палочки Дедерлейна». Они составляют более 95 % всей микрофлоры влагалища.

В гинекологической практике своевременная терапия бактериального вагиноза может предотвратить такие осложнения, как эндометрит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных гинекологических процедур, диспластические заболевания шейки матки; уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и т. д. Бактериальный вагиноз у беременных может привести к развитию хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, к прогрессированию воспалительных процессов половых органов, гнойносептических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и др.

Причины развития бактериального вагиноза:

• ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;

• длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;

• наличие нарушений менструального цикла;

• патология шейки матки;

• продолжительное применение внутриматочной спирали с целью контрацепции;

• использование оральных контрацептивов.

Клиническая картина. Основная жалоба при бактериальном вагинозе – выделения (бели) из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Они усиливаются перед менструациями или после полового акта. Количество белей варьируется от умеренных до очень обильных.

При прогрессировании патологического процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда пенящимися. Выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При гинекологическом осмотре эти выделения легко удаляются со слизистой влагалища ватным тампоном.

Другие жалобы – на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта – встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, бактериальный вагиноз подразделяется на 2 варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.

При бессимптомном течении заболевания отмечают отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов влагалищного отделяемого.

При варианте с выраженными клиническими проявлениями наблюдают длительно существующие (в течение 2 – 3 лет) выделения – обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерны частое сочетание бактериального вагиноза с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и его рецидивирующее течение.

Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценности его 2-й фазы.

Диагностика. «Золотой диагностический стандарт» бактериального вагиноза включает следующие признаки.

1. Патологический характер вагинальных выделений.

2. рН вагинального отделяемого – более 4,5. Сдвиг pH-влагалищной среды в щелочную сторону – результат уменьшения числа лактобактерий или их исчезновения. При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный результат.

3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины, которые и дают неприятный запах.

4. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями. В этом случае проводят микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.

Кроме скриниг-методов, для диагностики бактериального вагиноза проводят определенные исследования.

1. Микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100 %. Микроскопический метод позволяет объективно оценить состояние вагинальной микроэкологии.

Помимо морфологических особенностей и соотношения отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, при микроскопии влагалищного отделяемого можно получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции организма. Состояние влагалища оценивают по совокупности следующих показателей:

• состояние эпителиальных клеток влагалища (количество, принадлежность к различным слоям слизистой влагалища), выявление ключевых клеток;

• наличие и степень выраженности лейкоцитарной реакции;

• общая микробная обсемененность;

• состав микрофлоры, соотношение различных видов бактерий.

Для бактериального вагиноза характерна массивная общая бактериальная обсемененность с преобладанием в микробном поле облигатных анаэробов и гарднерелл. Лактобациллы или отсутствуют, или обнаруживаются в небольшом количестве. Выявляют эпителиальные клетки преимущественно поверхностных слоев слизистой. В 100 % случаев определяются ключевые клетки. Отсутствует лейкоцитоз.

2. Хроматографическое исследование микробных метаболитов во влагалищном содержимом.

3. Выявление ферментов: пролинаминопептидазы, сиалидазы и т. д.

Лечение. Основные принципы терапии заключаются в нормализации кислотности влагалищной среды и в восстановлении нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища.

При рецидивирующих формах бактериального вагиноза применяют десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию.

Лечение проводят в 2 этапа. На первом этапе назначают препараты с антимикробным эффектом, действие которых направлено на снижение количества анаэробных микроорганизмов. На втором этапе – эубиотики для восстановления микробиоценоза влагалища.

Препаратами выбора для антибактериальной терапии бактериального вагиноза выступают метронидазол и клиндамицин. Гель метронидазола (0,75%-ный) назначают внутривлагалищно в течение 14 дней. Клиндамицин используют по 1 свече на ночь в течение 3 дней (или 3 дня применяется вагинальный крем). Хлоргексидин назначают по 1 свече 2 раза в день в течение 7 – 10 дней.

Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища применяют биопрепараты, содержащие живые лакто– и бифидобактерии, внутривлагалищно в течение 10 – 14 дней, предварительно разведя их в 5 мл теплой кипяченой воды.

ВАГИНИТ

Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища. По течению различают вагиниты острые, подострые и хронические. В зависимости от вида возбудителя выделяют следующие вагиниты:

• бактериальные;

^ вирусные (герпетические);

• трихомонадные;

• кандидозные;

• смешанные.

Причины развития вагинита:

• инфекции;

• химические вещества, используемые при спринцевании влагалища;

• аллергические реакции (при использовании местных лекарственных препаратов – вагинальных свечей и таблеток и т. д.);

• анатомические (выпадение влагалища и матки);

• физические факторы (инородное тело);

• функциональные нарушения яичников, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы;

• снижение иммунологической реактивности организма (в связи с возрастом, заболеванием);

• нерациональный и длительный прием лекарственных препаратов (антибактериальных, гормональных);

• использование внутриматочной спирали;

• нарушение санитарно-гигиенических норм.

Клиническая картина. Наблюдают изменение общего состояния; раздражительность, нарушения сна. Отмечают выделения из влагалища – гнойные, серозные, серозно-гнойные, творожистые – в зависимости от возбудителя. Пациентки жалуются на зуд, жжение во влагалище и вульве, боли внизу живота, неприятные ощущения во влагалище, дискомфорт при мочеиспускании.

При хронической форме вагинита у женщины может развиться вагинизм.

Вагинизм – неврогенное заболевание, проявляющееся судорожным сокращением мышц влагалища при попытке произвести половой акт.

Диагностика. При гинекологическом осмотре выявляют покраснение и отек слизистой вульвы и влагалища. Проводят бактериологическое и бактериоскопическое исследования мазка, взятого из заднего свода влагалища.

Лечение. Лечение комплексное, с учетом выделенного возбудителя или способствующего развитию заболеванию фактора. Оно может быть местным и общим. Также необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний. Во время терапии исключают половые контакты до полного выздоровления, соблюдают правила личной гигиены. Рекомендуется обследование и лечение полового партнера.

Общее лечение заключается в антибиотикотерапии с учетом выделенной патогенной микрофлоры. Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища применяют местно препараты с лакто– и бифидобактериями.

При неспецифическом вагините показано спринцевание влагалища антисептическими растворами (фурацилина, диоксидина, хлоргексидина) в течение 7 – 10 дней; а также настоями трав (шалфея, эвкалипта, ромашки) в течение того же времени. Ниже приводятся рецепты приготовления таких настоев.

При стафилококковом вагините для спринцеваний применяют хлорофиллипт (1 ст. л. 1%-ного спиртового раствора на 1 л воды) или вагинальные тампоны с облепиховым маслом, маслом шиповника, аскорбиновой и галловой кислотами.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: 2 ст. л. цветков ромашки аптечной, 1 стакан воды.

Приготовление. Сырье хорошо измельчить, залить кипящей водой, настоять 30 мин, процедить.

Применение. Настой использовать в теплом виде 2 раза в день, утром и вечером, для влагалищных спринцеваний.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: по 1 ч. л. листьев шалфея лекарственного, розмарина лекарственного, травы тысячелистника обыкновенного, 0,5 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать, залить кипящей водой, настоять 30 мин, процедить.

Применение. Настой применять в теплом виде для влагалищных спринцеваний 2 раза в день, утром и вечером.

РЕЦЕПТ № 3

Требуется: по 1 ч. л. травы лапчатки гусиной, цветков ромашки аптечной, 0,5 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать, залить кипящей водой, настоять 30 мин, процедить.

Применение. Настой использовать в теплом виде 2 раза в день, утром и вечером, для влагалищных спринцеваний.

ЭНДОЦЕРВИЦИТ

Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки. Этим заболеванием страдают до 70 % женщин.

По течению различают острый и хронический эндоцервициты. В зависимости от причин выделяют эндоцервициты специфический и неспецифический.

Причины развития заболевания:

• cпецифические возбудители: хламидии, трепонемы, гонококки, микобактерии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы, папилломавирус человека;

• неспецифические возбудители: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка;

• физические и химические факторы;

• механические факторы;

• способствующие факторы (инвазивные диагностические и лечебные процедуры – выскабливание полости матки);

• системные заболевания.

Клиническая картина. Наблюдают патологические выделения из влагалища различного характера: обильные, слизистые, гнойные. Жалобы на тупую боль внизу живота, неприятные ощущения и зуд в области вульвы. Осложнением эндоцервицита является эрозия шейки матки.

Диагностика. При осмотре шейки матки (в зеркалах, при кольпоскопии) наблюдают покраснение и отечность вокруг наружного зева шейки матки, мелкие кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки.

Проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования, а также рН-метрию выделений из влагалища. Для исключения злокачественных процессов в шейке матки выполняют цитологическое и морфологическое исследования взятого при биопсии материала.

Лечение. Рекомендуют комплексное лечение. Используют различные методы: немедикаментозные, медикаментозные и физиохирургические.

Женщинам, перенесшим эндоцервицит, рекомендуется динамическое наблюдение у гинеколога с проведением расширенной кольпоскопии: в 40 – 50 лет – 1 раз в 3 года; в 50 – 65 лет – 1 раз в 5 лет; после 65 лет – по показаниям.

Медикаментозное лечение заключается в антибактериальной терапии. Назначают метронидазол в таблетках (по 250 мг 3 раза в день 10 дней); в виде геля или вагинальных таблеток (по 500 мг 2 раза в день 7 дней). Применяют повидон-йод (во влагалище по 1 суппозиторию 10 дней); комбинированные препараты из антибиотиков и глюкокортикостероидов (по 1 вагинальной таблетке 10 дней); нифурател (по 1 свече 8 дней). Кроме того, применяют противогрибковые, противовирусные и иммуномодулирующие средства.

Используют в лечении и различные травяные настои для влагалищных спринцеваний.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: 1,5 ч. л. травы сушеницы топяной, по 1 ч. л. листьев черной смородины, цветков черемухи обыкновенной, календулы лекарственной, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 1 ч, тщательно процедить.

Применение. Спринцевать настоем влагалище 1 раз в день.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: 1 ч. л. цветков просвирника лесного, по 1,5 ч. л. цветков ромашки аптечной, листьев шалфея лекарственного, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 30 мин в теплом месте, тщательно процедить.

Применение. Спринцевать настоем влагалище 1 раз в день.

РЕЦЕПТ № 3

Требуется: 3 ч. л. листьев ореха грецкого, 2 ч. л. цветков ромашки аптечной, 1,5 ч. л. листьев шалфея лекарственного, 1 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 1 ч. в теплом месте, тщательно процедить.

Применение. Спринцевать настоем влагалище 1 раз в день.

ЭНДОМЕТРИТ

Эндометритом называется воспаление слизистого слоя матки. Развивается заболевание после внутриматочных вмешательств (абортов, введения внутриматочной спирали, диагностического выскабливания), осложненных родов, полового акта во время менструации. В качестве возбудителя могут выступать бактерии, вирусы, паразиты, грибки, простейшие. Нередко причинами воспаления эндометрия становятся ассоциации микроорганизмов.

По этиологии эндометриты подразделяют на специфические (гонорейный, туберкулезный, актиномикотический, хламидийный эндометриозы) и неспецифические.

По течению эндометриты классифицируют на острые и хронические.

Пути проникновения инфекции в матку:

• через канал шейки матки;

• с током крови;

• с током лимфы;

• нисходящий – из яичников, маточных труб.

линическая картина. При остром эндометрите воспалительный процесс развивается быстро – на 3 – 4 сутки после инфицирования слизистой матки. При нормальном лечении заболевание разрешается через 8 – 10 дней, наступает выздоровление. В противном случае оно переходит в хроническую форму. Повышается температура тела, отмечают учащение пульса, познабливание. Женщина жалуется на боли и тяжесть внизу живота, боль отдает в крестец, бедро. Появляются раздражительность, беспокойство, нарушения сна. При пальпации в нижних отделах живота отмечается болезненность. Нередки запоры.

Хронический эндометрит может быть продолжением неправильно леченного острого заболевания. Иногда он развивается первично (без острой стадии).

Основное проявление заболевания – маточные кровотечения, возникающие в результате нарушений процессов отторжения и восстановления функционального слоя эндометрия. Возможно появление мажущих кровянистых выделений в межменструальном периоде, до и после менструации. Периодически возникают серозно-гнойные выделения из матки.

Общее состояние женщины не нарушено, появляются ноющие боли в нижних отделах живота, отдающие в поясницу.

Диагностика. При остром эндометрите во время вагинального осмотра матка умеренно увеличена в размерах, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации (особенно в области прохождения лимфатических сосудов – боковых стенок). Выделения из матки серозно-гнойные, с примесью крови. При общем анализе крови выявляют увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и скорости оседания эритроцитов.

Вагинальный осмотр при хроническом эндометрите проявляет некоторое увеличение размеров матки и ее уплотнение. Пальпация матки, как правило, безболезненная. Отмечают бесплодие или преждевременное прерывание беременности на разных сроках.

Для подтверждения диагноза «хронический эндометрит» на 8 – 10-й дни менструального цикла проводят диагностическое выскабливание стенок матки и исследование соскоба эндометрия. Назначают ультразвуковое исследование матки: выявляют изменение структуры эндометрия.

Лечение. При остром эндометрите необходимы госпитализация, соблюдение постельного режима, диетотерапия, контроль за функцией кишечника. Назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (при анаэробной флоре), противогрибковые препараты. Для уменьшения интоксикации назначают инфузионную терапию: растворы глюкозы, солей, плазму, низко– и высокомолекулярные декстраны. Показаны и антигистаминные препараты: хлористый кальций, клемастин, лоратадин, хлоропирамин, кетотифен. Осуществляют общеукрепляющую, противовоспалительную (метамизол натрия, индометацин, фенилбутазон) те рапию. В первые сутки назначают холод: на низ живота прикладывают пузырь со льдом по 2 ч с периодическими 30-минутными перерывами.

При хроническом эндометрите применяют седативные, антигистаминные, общеукрепляющие препараты. Проводят витаминотерапию, физиотерапию (ультразвук, электрофорез с йодом или цинком, ультравысокочастотную терапию, ультрафиолетовое облучение, иглорефлексотерапию), иммуностимулирующую терапию (аутогемотерапию, тималин, Т-активин), фитотерапию. При наличии маточных кровотечений показаны гормональные препараты, аминокапроновая кислота, этамзилат. При появлении признаков обострения воспалительного процесса осуществляют антибактериальную и инфузионную терапию.

Обязательный компонент терапии хронического эндометрита – нормализация микрофлоры влагалища. С этой целью назначают вагинальные тампоны с эубиотиками – лакто– и бифидосодержащими препаратами.

Эубиотики содержат живые бактерии. Поэтому необходимо тщательно соблюдать условия их хранения – прохладное темное место и герметичность тары. Обязательно перед использованием проверьте срок годности препарата.

В лечении по показаниям также применяют народные рецепты.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: 3 ч. л. плодов шиповника коричного, по 2 ч. л. травы зверобоя продырявленного, мелиссы лекарственной, цветков календулы лекарственной, 1,5 ч. л. травы сушеницы топяной, 1 ч. л. цветков ромашки аптечной, сахар или мед, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять в теплом месте 1 ч, процедить, добавить сахар или мед.

Применение. Пить настой по 0,5 стакана 6 раз в день, перед употреблением подогреть.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: 5 ч. л. листьев и плодов земляники лесной, по 4 ч. л. травы грушанки круглолистной, семян овса посевного, 3 ч. л. цветков василька синего, по 2 ч. л. травы горца птичьего, мелиссы лекарственной, листьев арники горной, мед и лимон, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять в теплом месте 1 ч, процедить.

Применение. Пить по 0,5 стакана 6 раз в день, перед употреблением подогреть и добавить по вкусу лимон или мед.

РЕЦЕПТ № 3

Требуется: по 6 ч. л. листьев и плодов смородины черной, плодов шиповника коричного, 3 ч. л. цветков ромашки аптечной, по 2 ч. л. травы мелиссы лекарственной, сушеницы топяной, цветков василька синего, 1 ч. л. травы горца птичьего, мед, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять в теплом месте 2 ч, процедить, добавить мед.

Применение. Принимать настой по 0,5 стакана 6 раз в день, перед употреблением подогреть.

САЛЬПИНГООФОРИТ

Сальпингоофорит – это воспалительный процесс в придатках матки (маточных трубах и яичниках). Выделяют острую и хроническую формы этого заболевания. Возбудителями сальпингоофорита могут быть стафилококки, стрептококки, хламидии, кишечные палочки, энтерококки, представители анаэробной микрофлоры. Проникновение инфекции в организм женщины происходит при патологических родах, абортах, диагностических выскабливаниях матки, установке внутриматочной спирали, при половом акте, а также гематогенным и лимфогенным путями из других очагов инфекции.

Острый сальпингоофорит может иметь несколько клинических вариантов:

• без признаков воспаления тазовой брюшины;

• с признаками воспаления тазовой брюшины;

• с формированием тубоовариального образования с гнойным содержимым;

• с разрывом тубоовариального образования.

Хронический сальпингоофорит может быть следствием недолеченного острого воспалительного процесса в придатках матки или первично возникшего заболевания. Для него характерны нарушение функций маточных труб, их склерозирование, сужение их просвета вплоть до полного нарушения проходимости, образование гидросальпингса (тубоовариального образования), инфильтратов, спаечного процесса вокруг маточных труб и яичников. В воспалительный процесс часто вовлекаются тазовые нервы с развитием невралгии, ганглионеврита.

Клиническая картина. При остром сальпингоофорите наблюдают ухудшение общего состояния, слабость, разбитость, головную боль, повышение температуры тела. Пациентки жалуются на озноб, боли внизу живота, нарушение мочеиспускания, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, жидкий стул или запор.

При хроническом сальпингоофорите отмечают боли ноющего характера в нижних отделах живота, в области крестца, отдающие в пах, бедро, во влагалище. Они усиливаются при переохлаждении, стрессах, физическом перенапряжении, накануне и во время менструаций, при воспалительно-инфекционных заболеваниях другой локализации. Иногда болевой синдром настолько выражен, что приводит к инвалидизации женщины. При сочетании хронического сальпингоофорита с воспалительными изменениями во влагалище и матке появляются патологические выделения из половых путей – бели. Отмечают снижение либидо, половые расстройства. В результате поражения яичников развиваются нарушения менструальной функции.

Часто выявляют дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменорею, полименорею, альгоменорею. Для хронического сальпингоофорита характерны бесплодие (первичное или вторичное), невынашивание или недонашивание беременности, а также внематочная беременность. При возникновении беременности нередко появляются фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода.

Наблюдаются неврозы, жалобы на раздражительность, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, эмоциональную лабильность. Часто хронический воспалительный процесс в половых органах сочетается с нарушениями со стороны пищеварительной и мочевыводящей систем.

Диагностика. При остром сальпингоофорите при пальпации живота отмечают болезненность в нижних отделах, напряжение мышц. При гинекологическом обследовании заметно усиление болезненности при пальпации придатков матки. Они увеличены, пастозны, имеют нечеткие контуры, ограниченно подвижны или неподвижны. При общем анализе крови выявляют увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ско рости оседания эритроцитов.

Диагноз «острый сальпингоофорит» подтверждается при ультразвуковом исследовании половых органов. В сомнительных случаях показана лапароскопия. Клинические проявления более выражены при гнойном воспалении, менее – при серозном. Под действием адекватной терапии наступает выздоровление. В противном случае происходит хронизация заболевания.

При обострении воспалительного хронического процесса в крови отмечается увеличение числа лейкоцитов, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, некоторое повышение скорости оседания эритроцитов. При вагинальном осмотре определяют болезненность при пальпации придатков матки, их тяжистость, повышенную плотность, ограниченную подвижность. Для диагностики хронического воспаления придатков матки проводят дополнительные исследования: ультразвуковое, лапароскопию, кульдоскопию, гистеросальпингографию.

Лечение. При остром сальпингоофорите необходимы госпитализация в стационар, постельный режим, физический и психический покой, щадящая диета, контроль мочеиспускания и опорожнения кишечника, холод на низ живота. Проводят антибактериальную терапию. В начале лечения назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем при необходимости проводят замену препарата с учетом чувствительности микрофлоры. При подозрении на анаэробную микрофлору в лечение добавляют метронидазол;

При сильной интоксикации показана инфузионная терапия: растворы глюкозы, декстраны, альбумин. Для коррекции кислотно-основного состояния – 4%-ный раствор натрия бикарбоната.

Показаны и антигистаминные препараты: клемастин, мебгидролин, кетотифен, хлоропирамин. Осуществляют витаминотерапию.

При наличии острого гнойного сальпингита и тубоовариального абсцесса у женщины в репродуктивном возрасте назначают лапароскопическую санацию полости малого таза (содержимое аспирируют, полость промывают растворами антисептиков и антибиотиков) с активным дренированием.

При угрозе перфорации гнойного образования в придатках матки, генерализации процесса проводят лапаротомию и удаление тубоовариальной (мешотчатой) опухоли с последующим дренированием брюшной полости. Иногда опорожнение гнойника производят через влагалищный свод (пунктирование гнойника, удаление гнойного содержимого, введение антибиотиков).

После стихания воспалительного процесса назначают физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию, электрофорез калия, магния, цинка. Показаны рассасывающие спайки препараты (ФИБС, алоэ, стекловидное тело), для стимуляции иммунитета – аутогемотерапия.

ФИБС – это биогенный стимулятор. Название этого препарата расшифровывается как Филатовский биостимулятор, по имени автора – советского офтальмолога, академика В. П. Филатова.

При обострении хронического сальпингоофорита используют антибактериальную терапию. Антибиотики показаны и при возникновении риска обострения хронического воспалительного процесса, например при проведении физиотерапевтических процедур.

Симптоматическая терапия (противовоспалительные, антигистаминные, седативные, витаминные препараты) при хронической форме воспаления придатков матки проводится также в периоде обострения.

Физиотерапевтическое лечение включает в себя иглоукалывание, ультразвуковую терапию, ультравысокочастотную терапию, грязелечение, бальнеотерапию, электрофорез.

При хроническом сальпингоофорите показаны лечебная гимнастика, массаж, психотерапия, санаторно-курортное лечение.

Кроме того, необходимо лечебное питание. Исключают продукты-аллергены: шоколад, цитрусовые, яйца, легкоусвояемые углеводы. Уменьшают потребление поваренной соли. Не рекомендуют также жареную, копченую, жирную пищу. Показаны дозированная физическая активность, прогулки на свежем воздухе.

Далее даны рецепты лекарственных настоев и отваров, применяемых при этом заболевании.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: 4 ч. л. листьев и плодов черной смородины, по 2 ч. л. травы тысячелистника обыкновенного, хвоща полевого, листьев арники горной, барбариса обыкновенного, 1 ч. л. цветков ландыша майского, мед или сахар, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 2 ч в теплом месте, процедить.

Применение. Пить настой по 0,5 стакана 5 – 6 раз в день, предварительно добавить мед и сахар.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: 4 ч. л. семян овса посевного, 3 ч. л. листьев и почек березы повислой, 2 ч. л. листьев мяты перечной, по 1 ч. л. трав сушеницы топяной, грушанки круглолистной, мед и лимон, 0,5 л воды.

Приготовление. Растительное сырье хорошо измельчить, перемешать. Залить 2 ст. л. сбора кипящей водой, настоять в теплом месте 1 ч, процедить.

Применение. Пить настой по 0,5 стакана 6 – 8 раз в день, добавив предварительно мед или лимон.

РЕЦЕПТ № 3

Требуется: 1 ч. л. цветков крапивы глухой, по 0,5 ч. л. травы манжетки обыкновенной, листьев мелиссы лекарственной, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо смешать, залить кипятком, остудить, процедить.

Применение. Полученный настой выпивают небольшими глотками в течение дня.

Профилактические мероприятия по снижению риска возникновения воспалительных заболеваний половых органов:

• санитарно-просветительская работа среди населения;

• планирование семьи и рациональная контрацепция;

• рациональное лечение острых воспалительных заболеваний половых органов с адекватной антибактериальной терапией, последующей полноценной реабилитацией пациенток;

• обследование и лечение полового партнера;

• прерывание нежелательной беременности на малых сроках при помощи мини-аборта, простагландинов, антигестагенов.

ПАРАМЕТРИТ

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки. Возникает после родов при лимфогенном распрост – ранении инфекции из влагалища, шейки матки, плацентарной площадки. Чаще воспалительный процесс односторонний. При хорошей сопротивляемости организма инфекционный процесс ограничивается пределами околоматочной клетчатки, в обратном случае он распространяется на брюшину и рядом расположенные органы.

По стадиям воспалительного процесса различают параметрит экссудативный, инфильтративный и гнойный. По клиническим проявлениям параметрит может быть самостоятельным заболеванием (первичным) или осложнением при рецидиве хронического воспаления придатков матки (вторичным).

По локализации воспалительного процесса параметрит может быть задним и боковым.

Клиническая картина. Заболевание начинается на 10 – 12-й день после родов. Отмечают повышение температуры тела до 39 ºС и выше.

Гипертермия продолжается в течение 1 – 2 недель, затем происходит снижение температуры тела. Местные симптомы вначале выражены слабо: чувствуются несильные тянущие боли внизу живота.

При хорошей сопротивляемости организма инфекции и адекватной терапии происходит постепенное рассасывание инфильтрата, исчезновение всех симптомов. В противном случае через 3 – 4 недели начинается нагноение инфильтрата. Температура тела то высокая, то снижается до нормы; повышение температуры тела сопровождается приступами озноба. При нагноении инфильтрата и отсутствии своевременного хирургического лечения гной начинает распространяться по круглой связке матки в области бедра, ягодицы, на околопочечную клетчатку, в клетчатку около прямой кишки и мочевого пузыря. В результате могут образоваться ректовагинальные и цистовагинальные свищи.

Диагностика. Учитывают анамнез и жалобы пациентки. Для постановки диагноза проводят влагалищное и ультразвуковое исследования, общий и биохимический анализы крови. Через 2 – 3 дня от начала заболевания при вагинальном исследовании пальпируется инфильтрат – вначале тестоватой, затем плотной консистенции, неподвижный и малоболезненный. При боковом параметрите инфильтрат пальпируют между стенкой матки и стенками таза. Боковой свод влагалища бывает несколько уплощен, слизистая в этой части влагалища неподвижна. Матка отдельно от инфильтрата не прощупывается: она смещена в здоровую сторону (при одностороннем параметрите) или вверх (при двустороннем процессе).

Кольпотомия – это рассечение влагалища. Обычно она выполняется по задней стенке влагалища вблизи шейки матки.

Лечение. Соблюдаются принципы лечения послеродовых гнойных заболеваний. Назначают тампоны с 30 – 50%-ными растворами диметилсульфоксида и гепариновой мазью во влагалище. При абсцедировании производят кольпотомию, вскрытие и опорожнение абсцесса, его дренирование.

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Выделяют 3 вида эрозий шейки матки: врожденную, истинную, псевдоэрозию.

Врожденная эрозия шейки матки характеризуется врожденным смещением границы между многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки матки и цервикальным эпителием за пределы наружного зева шейки матки. Как правило, цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшую площадь на влагалищной части шейки матки. Эрозия имеет овальную, округлую или неправильную форму, гладкую поверхность, ярко-красный цвет. Воспалительные проявления в окружающих тканях отсутствуют: нет отека, гиперемии, патологической секреции из цервикального канала. Эту разновидность эрозии выявляют в детском и юношеском возрастах. Она подвергается обратному развитию без лечения. Если врожденная эрозия сохраняется до пубертатного возраста, возможно ее инфицирование. При отсутствии воспалительного процесса врожденные эрозии не склонны к озлокачествлению.

Истинная эрозия шейки матки – приобретенная патология. Под действием повреждающих факторов (пулевых щипцов, наложенных на матку, воспалительного экссудата из цервикального канала и полости матки) происходят повреждение и слущивание плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и возникновение воспалительного процесса на этом месте. Истинная эрозия чаще располагается на нижней губе шейки матки (или вокруг ее наружного зева), имеет неправильную форму, ярко-красный цвет. Характерно контактное кровотечение из эрозированной поверхности. При кольпоскопии отмечают ярко-красное пятно с четкими «оборванными» краями на фоне неизмененной слизистой влагалищной части шейки матки (при посттравматической эрозии).

Эрозированная поверхность, возникающая на фоне воспалительного процесса, менее яркая, имеет зернистый характер. Кроме того, наблюдают выраженные признаки воспалительного процесса: отечность тканей в области эрозии, расширение кровеносных сосудов, наложения нитей фибрина, мелкоклеточные инфильтраты. Если причинами возникновения истинной эрозии стали воспаления слизистой канала шейки матки, тела матки и придатков, при кольпоскопии или осмотре влагалища на зеркалах отмечают слизисто-гнойные или гнойные выделения из канала шейки матки. Продолжительность существования истинной эрозии не превышает 2 недель. После чего ее поверхность покрывается цилиндрическим эпителием, и истинная эрозия превращается в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия шейки матки чаще развивается на фоне истинной эрозии шейки матки. Основная причина ее развития – воспалительные процессы: в первую очередь – эндоцервицит, в меньшей степени – эндометрит, инфицированные миоматозные узлы, распадающиеся полипы, кольпиты (особенно трихомонадный). Существуют и другие факторы ее возникновения: гормональный дисбаланс в организме женщины, например развивающийся на фоне беременности. Псевдоэрозию шейки матки может вызвать травматизация шейки матки с последующим развитием эктропиона, т. е. выворота слизистой канала шейки матки.

При формировании псевдоэрозии на фоне истинной эрозии через 2 недели после повреждения эпителия влагалищной части шейки матки начинается замещение дефекта цилиндрическим эпителием. Он может «наползать» на пораженный участок из цервикального канала. Его источником способны стать резервные клетки, расположенные под многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки матки и обладающие полипотентными свойствами. Из них могут образовываться как клетки многослойного плоского эпителия, так и клетки цилиндрического эпителия. Это 1-я стадия заживления истинной эрозии. После того как цилиндрический эпителий покрывает эрозированную поверхность, начинается его разрастание в глубину с формированием ветвящихся железистых ходов. Железы цилиндрического эпителия начинают образовывать секрет, при нарушении оттока которого формируются кисты различных размеров (от небольших до значительных). Образование кист в сочетании с хроническим воспалительным процессом в шейке матки, сопровождающимся разрастанием соединительной ткани, приводит к гипертрофии шейки матки.

Псевдоэрозии с хорошо развитыми железистыми ходами называются железистыми. При наличии большого количества кист эрозия называется фолликулярной. В некоторых случаях в зоне псевдоэрозии происходят папиллярные разрастания стромы шейки матки, покрытые цилиндрическим эпителием. В этом случае псевдоэрозия называется железисто-папиллярной (смешанной).

В глубине желез псевдоэрозии создаются условия для длительного существования различных микроорганизмов, которые поддерживают воспалительный процесс, приведший к формированию псевдоэрозии. При устранении факторов, вызвавших развитие этой патологии шейки матки, начинается трансформация псевдоэрозии. Происходит прорастание многослойного плоского эпителия со смежных здоровых участков под цилиндрический эпителий псевдоэрозии. Затем цилиндрический эпителий подвергается дистрофии и слущиванию. В некоторых случаях в результате этого процесса под многослойным плоским эпителием остаются железы псевдоэрозии, следствием чего является формирование наботовых (ретенционных) кист. Их размер может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Большие наботовы кисты приводят к значительной деформации шейки матки. Другими источниками многослойного плоского эпителия в процессе трансформации псевдоэрозии выступают резервные полипотентные клетки, расположенные в центре эрозированной поверхности.

При полном заживлении псевдоэрозии происходят полное отторжение цилиндрического эпителия и желез и полная регенерация многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки до наружного зева.

Если псевдоэрозия существует длительное время, а также имеются сопутствующие заболевания половых органов, иногда отмечают повышенную пролиферативную активность базальных и парабазальных клеток эпителия – так называемую базально-клеточную гиперактивность. В некоторых случаях она приводит к появлению атипичных эпителиальных клеток и часто является предраковым состоянием.

Величина псевдоэрозии колеблется от нескольких миллиметров до размеров поверхности влагалищной час ти шейки матки. Как и истинная эрозия, псевдоэрозия чаще располагается на нижней губе шейки матки или вокруг наружного отверстия цервикального канала. Форма псевдоэрозии округлая, овальная или (чаще) неправильная. Окраска ярко-красная, при появлении в центре псевдоэрозии участков трансформации ярко-красные участки чередуются со светло-розовыми (цвет здорового многослойного плоского эпителия). Для псевдоэрозии, особенно при наличии папиллярных разрастаний, характерна контактная кровоточивость. Усиление кровоточивости наблюдают при наступлении беременности, возникновении дисплазии.

Длительно существующие псевдоэрозии, устойчивые к проводимому лечению, со склонностью к рецидивам и наличием признаков дисплазии относят к предопухолевым процессам.

Клиническая картина. Как правило, истинная эрозия и псевдоэрозия протекают без клинических проявлений. Предъявляемые жалобы в большинстве случаев являются проявлением сопутствующих заболеваний половых органов, таких как эндометрит, сальпингоофорит, кольпит, нарушения менструального цикла. Могут быть контактные кровотечения после полового акта.

Диагностика. Основной метод диагностики псевдоэрозии – кольпоскопия. Кольпоскопическая картина различных состояний шейки матки показывает следующее.

В норме у нерожавших женщин детородного возраста слизистая влагалищной части шейки матки гладкая, блестящая, бледно-сиреневого цвета. При пробе с уксусной кислотой картина не изменяется, может наблюдаться лишь небольшое уменьшение блеска слизистой оболочки. Проба Шиллера положительная.

У рожавших женщин вид слизистой оболочки влагалищной части шейки матки отличается наличием вокруг зева цервикального канала мелких надрывов и рубчиков. У беременных слизистая оболочка влагалищной части шейки матки синюшная, сочная. Во время менопаузы слизистая оболочка влагалищной части шейки матки атрофична, эпителий истонченный, гладкий.

После диатермокоагуляции отмечают утолщение эпителия, радиальные белесоватые складки. Окраска слизистой оболочки влагалищной части шейки матки неравномерная, белесоватая.

Проба Шиллера заключается в окрашивании влагалищной части шейки матки йодсодержащими препаратами – растворами йода или Люголя. При этом здоровые ткани окрашиваются в бурый цвет.

Истинная эрозия – участок на влагалищной части шейки матки, полностью лишенный покровного эпителия, ярко-красного цвета, неправильной или округлой формы. В подэпителиальной соединительной ткани наблюдают признаки воспаления – отечность, расширение кровеносных сосудов, мелкоклеточные инфильтраты. Проба с уксусной кислотой мало меняет кольпоскопическую картину, может быть усиление кровоточивости.

Псевдоэрозия – красное мелкозернистое пятно с четкими границами на влагалищной части шейки матки. Характерна ярко выраженная сосудистая реакция на воздействие уксусной кислоты: поверхность эрозии становится светло-розовой. Зоны метаплазии (образования многослойного плоского эпителия) после обработки уксусной кислотой приобретают желтую окраску, зоны локализации атипичных клеток – белую. Проба Шиллера слабо отрицательная.

Эктропион – характерны боковые рубцы после травматизации шейки матки в родах и выворот эндоцервикса в области задней или передней губы зева шейки матки.

При наличии участков, подозрительных на наличие дисплазии, производят их биопсию, захватывая подлежащую соединительную ткань. Полученный биоптат подвергают гистологическому исследованию.

Лечение. Врожденные эрозии не подлежат терапии, пациентка находится на диспансерном учете. Два раза в год осуществляют кольпоскопию и цитологическое исследование влагалищных мазков.

Лечение истинной эрозии и псевдоэрозии шейки матки проводят одновременно с устранением факторов, вызвавших их возникновение: кольпита, эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита, эндокринных заболеваний. Перед назначением антибактериальной терапии выявляют возбудителя, определяют его чувствительность к антибиотикам.

Для местного лечения истинных эрозий и псевдоэрозий применяют внутривагинально тампоны с рыбьим жиром, облепиховым или вазелиновым маслом, антибактериальными эмульсиями. В состав последних входят стрептоцид, хлорамфеникол, эритромицин, сульфаниламиды, метронидазол. Через 2 – 3 дня после начала местной терапии проводят влагалищные спринцевания для удаления жировой основы эмульсии. Для чего используют кипяченую воду, подкисленную борной кислотой (1 – 2%-ный раствор).

Для лечения псевдоэрозии шейки матки применяют диатермокоагуляцию высокочастотным электрическим током переменной частоты. Температура ткани в месте его воздействия поднимается до 100 ºС, происходит ожог ткани в области псевдоэрозии с последующим формированием белого струпа. Отторжение струпа начинается через 2 недели и заканчивается на 3 – 4-й неделях. Эпителизация раневой поверхности шейки матки завершается через 2 – 3 месяца. Как правило, одновременно с диатермокоагуляцией псевдоэрозии производят воздействие на слизистую нижней трети цервикального канала и разрушение кистозных образований при помощи диатермопунктуры. Для предотвращения такого осложнения диатермокоагуляции, как эндометриоз, процедуру проводят во 2-й фазе менструального цикла. В этом случае очередная менструация проходит на фоне образовавшегося струпа, который препятствует имплантации клеток эндометрия на раневой поверхности и формированию эндометриоза шейки матки.

Криокоагуляция, или криодеструкция, – самый бескровный и безболезненный метод лечения псевдоэрозии шейки матки. При этом происходит разрушение чувствительных нервных окончаний и выраженное сужение кровеносных сосудов. После воздействия на ткани шейки матки жидким азотом не происходит рубцового сужения цервикального канала. Поэтому этот метод может применяться у нерожавших женщин. Эпителизация поверхности шейки матки происходит быстрее, чем при других методах лечения псевдоэрозий. Температура жидкого азота достигает – 196 ºС. Замораживающее воздействие происходит в течение 5 мин. При оттаивании тканей могут возникнуть неприятные (болевые) ощущения, их продолжительность составляет не более 20 мин. Обработанная жидким азотом шейка матки увеличивается в размерах, отекает, синеет, на ней появляются кровоизлияния. Сразу после криодеструкции могут возникнуть обильные водянистые выделения из половых путей. Затем замороженная зона на шейке матки покрывается фибрином. На 4 сутки определяется граница некроза. Некротизированные ткани имеют грязно-белый цвет с зеленоватым оттенком. Через 5 – 7 дней выделения из влагалища приобретают серозно-слизистый характер, в этот период могут беспокоить боли в нижних отделах живота. Через 7 – 10 дней зона криодеструкции бледнеет, выделения из влагалища уменьшаются. Через 2 недели происходит отторжение некротизированной ткани, еще через 4 дня появляется грануляционная ткань. Эпителизация полностью заканчивается через 2 месяца после криодеструкции. Для ее ускорения используют влагалищные шарики с репарантами. Эффективность криодеструкции составляет 80 %. В 10 % случаев возможно развитие осложнений, таких как нарушения менструального цикла, бесплодие.

Кроме лечения псевдоэрозии шейки матки, криодеструкцию используют также при лейкоплакиях, дисплазиях, субэпителиальном эндометриозе. Проводить ее можно в любой день менструального цикла, кроме менструации.

Перед диатермокоагуляцией, криодеструкцией и лазервапоризацией обязательно осуществляется расширенная кольпоскопия для исключения наличия процессов выраженной дисплазии и злокачественного перерождения тканей шейки матки.

Лазерная вапоризация углекислым лучом также показана для лечения псевдоэрозий шейки матки. Перед применением этого метода в течение недели проводится санация влагалища.

Процедура проводится на 7-й день менструального цикла. Так же, как и при диатермокоагуляции, помимо непосредственного воздействия на псевдоэрозию шейки матки, производят коагуляцию слизистой нижней трети цервикального канала. Так как патологическая ткань при лазервапоризации полностью испаряется, некроз образуется в пределах здоровых тканей, что способствует более быстрому отторжению струпа и более ранней регенерации ткани. Эпителизация поверхности шейки матки происходит на 3 – 4-й неделях, завершается к началу очередной менструации. Рубцового сужения цервикального канала не происходит.

При гипертрофии шейки матки рекомендуют сочетание криодеструкции и диатермокоагуляции. В этом случае эпителизация раневой поверхности происходит на 8 – 11-й неделях.

Кроме перечисленных методов, иногда показаны физические и химические методы лечения псевдоэрозий шейки матки. С этой целью применяют высоко– или низкочастотный ультразвук. Этот метод малоэффективен при псевдоэрозии дисгормонального происхождения. Химическая коагуляция псевдоэрозии производится при помощи поликрезулена. Этот метод лечения дает большое количество рецидивов заболевания. Продолжительность воздействия химическим веществом – 2 – 3 мин. Проводят 10 процедур с интервалами в 2 дня. Отторжение струпа происходит на 7 – 10-й дни. Этот метод лечения назначают только молодым нерожавшим женщинам.

При терапии стойких псевдоэрозий, эктропиона применяют метод электроэксцизии, конусовидную ампутацию шейки матки по методу Штурндорфа, клиновидную ампутацию шейки матки по методу Шредера.

Глава 2 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Урогенитальным кандидозом называется поражение нижних отделов мочеполового тракта, вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами, относящимися к роду Candida. В настоящее время отмечается рост участия грибов рода Candida в возникновении заболеваний различных органов и систем.

Урогенитальный кандидоз может протекать как самостоятельное заболевание или сопутствовать другим инфекциям, передаваемым половым путем. Грибковое поражение половых органов в настоящее время – самая частая патология половых органов в мире. Она занимает около 30 % в структуре инфекций влагалища и вульвы. У 75 % больных в течение жизни отмечается 1 эпизод урогенитального кандидоза, у 25 % женщин выявляют повтор эпизодов заболевания. У 20 % женщин наблюдают хроническое течение этого заболевания с частотой рецидивов до 4 и более раз в год.

Необходимо помнить, что грибы рода Candida относят к нормальной микрофлоре влагалища. Около 20 % женщин являются кандидоносителями. У них отсутствуют жалобы и клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляют во влагалищных мазках в очень низком титре. Под воздействием ряда факторов (антибактериальная терапия, беременность, особенно 3-й триместр, иммунодефицитные состояния, обострение хронического инфекционного или неинфекционного заболевания) кандидоносительство может переходить в клинически выраженную форму и приводить к возникновению заболевания.

Грибы рода Candida вызывают целый ряд инфекционных патологий – от местного поражения кожи и слизистых оболочек до угрожающих жизни распространенных инфекционных процессов, протекающих с поражением внутренних органов и систем и требующих проведения интенсивной терапии. Чаще последние состояния развиваются на фоне выраженного иммунодефицита, при заболеваниях крови, трансплантации органов, после тяжелых хирургических операций, при ВИЧ-инфекции.

Грибы, относящиеся к роду Candida, насчитывают более 160 видов. Среди них наиболее значимым с точки зрения возникновения заболеваний является C. Аlbicans. Этот возбудитель выступает причиной кандидозов в 80 % случаев. Естественная среда обитания этого вида дрожжевых грибов в организме человека – полость рта, кишечник, половые органы.

Кроме C. Аlbicans, кандидоз могут вызвать грибы, относящиеся к видам C. Glabrata, C. Tropicalis, C. Gulliemondi, C. Parapsilosis, C. Krusei, C. Pseudotropicalis. Эти формы кандидоза характеризуются хронически рецидивирующим течением и устойчивостью к проводимой противогрибковой терапии. Так, при кандидозе, возникшем на фоне сахарного диабета или ВИЧ-инфекции, в подавляющем большинстве случаев в качестве возбудителя выступает С. Glabrata. В последнее время отмечают увеличение числа случаев возникновения устойчивости С. Albicans к воздействию наиболее часто применяемых антимикотических препаратов.

Это объясняется следующими факторами. Большинство противогрибковых средств продают в аптеках без рецепта врача, поэтому многие женщины занимаются самолечением кандидоза, не проконсультировавшись предварительно у врача, ограничившись применением дозы препарата, недостаточной для полного излечения и устранения возбудителя. Поэтому неполноценное лечение приводит к формированию устойчивых к антибиотикам форм возбудителя. Схема и продолжительность лечения урогенитального кандидоза должны подбираться индивидуально.

Грибы рода Candida относят к условно-патогенным микроорганизмам. Клетки этого гриба имеют овальную или округлую форму, их размер не превышает 10 мкм. Эти клетки способны образовывать псевдомицелий за счет удлинения клеток гриба и расположения их в виде цепочки. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия происходит отпочкование бластоспоры (групп почкующихся клеток). Затем бластоспоры трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы причисляют к аэробным микроорганизмам. Благоприятными условиями для существования и роста грибов выступают температура +21 – 37 ºС, рН = 4 – 4,5. При кипячении в течение нескольких минут грибы погибают.

Факторы риска развития урогенитального кандидоза:

• беременность (обусловлено иммунологическими, гормональными изменениями в организме женщины, повышенной восприимчивостью к различным инфекционным заболеваниям); кандидоз во время беременности приводит к формированию различных осложнений: выкидышей, преждевременных родов, инфицирования плода и новорожденного;

• внутриматочные контрацептивы – при их использовании более 5 лет;

• ношение тесного синтетического белья;

• первое половое сношение;

• сахарный диабет;

• заболевания щитовидной железы;

• применение ряда лекарственных препаратов: антибиотиков, глюкокортикостероидов, оральных контрацептивов, содержащих большое количество эстрогенов;

• иммунодефицитные состояния, применение иммуносупрессоров;

• наличие других заболеваний, передающихся половым путем.

Клинические формы кандидозного вульвовагинита – это кандидоносительство, острый вульвовагинит; хронический рецидивирующий вульвовагинит.

Клиническая картина. Основные проявления кандидоза – густые белые творожистоподобные выделения из влагалища и уретры, зуд в области вульвы и влагалища, отек и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Могут быть признаки уретрита, эндоцервицита, цис тита.

Для бессимптомного носительства кандидозных грибов характерно отсутствие жалоб и клинических проявлений. При микроскопии отделяемого влагалища обнаруживают в небольшом количестве споры дрожжеподобных грибов при отсутствии (в большинстве случаев) псевдомицелия. При наличии определенных условий кандидоносительство может перейти в клинически выраженную форму. При кандидоносительстве возможны передача возбудителя от матери к плоду, инфицирование полового партнера, распространение инфекции из влагалища в другие органы. О кандидоносительстве говорят при выделении грибов рода Candida в количестве более 100 КОЕ/мл из исследуемого материала и при отсутствии клинических проявлений.

Острый вульвовагинальный кандидоз. В подавляющем большинстве случаев это впервые возникший кандидоз. Для данной формы характерна ярко выраженная клиническая картина: покраснение, отек слизистой и кожи, высыпания в виде пузырьков с прозрачным содержимым на коже и слизистой оболочке вульвы и влагалища. Больные жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов, постоянные или усиливающиеся боли во 2-й половине дня, вечером, ночью, после физических нагрузок, длительной ходьбы. Зуд в большинстве случаев достигает большой интенсивности, нарушая сон и отдых пациентки, приводя к формированию бессонницы, неврозов. Болезненность и жжение усиливаются во время полового акта, приводят к появлению страха перед половым сношением и нарушению половой жизни.

Другое проявление кандидоза – возникновение белей (лейкоррея). Выделения при этом обильные, белые, густые (творожистые), с кисловатым запахом. Реже бели водянистые, с творожисто-крошковатыми включениями. При распространении патологического процесса на кожу промежности отмечаются ее гиперемия, мацерация, появление пузырьков с гнойным содержимым, зуд в области заднепроходного отверстия.

Причина возникновения хронического рецидивирующего кандидоза – нарушение местных иммунных механизмов влагалища. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов, приводящих к этим нарушениям. Нередко хроническая рецидивирующая форма кандидоза возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний и бывает вызвана другими видами грибов этого же рода, но не С. Аlbicans.

Выделяют рецидивирующий и персистирующий хронические кандидозы. При рецидивирующем в течение года регистрируются 4 и более клинически выраженных эпизодов. Персистирующий кандидоз диагностируется, когда симптомы сохраняются постоянно, немного стихая после проведенного лечения.

Существуют 2 варианта возникновения хронического рецидивирующего кандидоза: реинфекция и рецидив, связанные с неполным устранением возбудителя. Нередко острый кандидоз переходит в хроническую рецидивирующую форму при неправильном лечении заболевания и назначении антибактериальной терапии без предварительного выявления возбудителя, а также в связи с широким распространением самолечения.

Для хронического рецидивирующего кандидоза в отличие от острой формы заболевания характерны меньшая распространенность поражения, менее выраженные отечность и покраснение кожи и слизистой, не такие обильные бели или вообще их отсутствие. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтратов, лихенов и атрофических изменений. Нередко происходит распространение воспалительного процесса на внутреннюю поверхность бедер и область вокруг ануса. Фактором, провоцирующим возникновение обострений кандидоза, нередко выступает менструация. Клинические проявления возникают за несколько дней до нее и немного стихают во время нее.

Диагностика. Проводят микроскопическое исследование нативных и окрашенных мазков из влагалищного отделяемого. Определяют наличие гриба, его спор, псевдомицелия, микробов-ассоциантов. Это очень чувствительный метод диагностики.

С помощью культурального исследования выявляют родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антибактериальным препаратам. Можно определить и сопутствующую микрофлору. При осуществлении кольпоскопии видны неспецифические признаки воспалительного процесса во влагалище, возможна также диагностика бессимптомных форм кольпита.

Лечение. При кандидоносительстве лечение не назначается за исключением ситуаций, при которых имеются факторы, провоцирующие развитие заболевания: беременность, аборт, диагностическое выскабливание матки, применение глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров. В этих случаях показано лечение с целью профилактики перехода кандидоносительства в клиническую форму заболевания.

Основные группы препаратов, применяемых для лечения кандидоза:

• полиенового ряда – нистатин, натамицин, леворин; • имидазолового ряда – кетоконазол, клотримазол, бутоконазол, миконазол, омоконазол, эконазол;

• тиазолового ряда – флуконазол;

• йода.

Средства местного действия должны использоваться в течение недели. Препараты системного действия (флуконазол) – 150 мг однократно. Местные средства, практически не всасываясь и не оказывая системного действия, создают высокую концентрацию на слизистой оболочке и обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов. Несмотря на это, большинство противогрибковых препаратов не рекомендуют к применению во время беременности и лактации.

При наличии хронического рецидивирующего и персистирующего кандидозов, сопутствующих заболеваний, иммунодефицитных состояний, при которых кандидоз плохо поддается лечению, курс терапии удлиняется в 2 раза (до 14 и более дней). При хроническом течении заболевания после проведения основного курса терапии с целью профилактики рецидивов патологии проводится профилактическая терапия.

Общепринятые схемы лечения

1. Нистатин: влагалищные свечи – 1 раз в день в течение 10 – 14 дней; крем – 2 раза в день в течение 14 дней.

2. Миконазол: 2%-ный влагалищный крем – 2 раза в день ежедневно в течение 7 – 10 дней; влагалищные свечи – по 100 мг 1 раз в день в течение 7 дней, по 200 мг 1 раз в день в течение 3 дней, по 1200 мг однократно.

3. Клотримазол: влагалищный крем – 1 раз в день в течение 10 – 14 дней; влагалищная таблетка – 1 раз в день в течение 7 дней; свеча – 500 мг однократно.

4. Бутоконазол: 2%-ный влагалищный крем в количестве 5 г однократно.

5. Кетоконазол: влагалищные свечи – 1 раз в день в течение 5 дней; при рецидивирующей хронической форме заболевания – 10 дней в сочетании с системными противогрибковыми препаратами; при хронической форме – внутрь по 0,2 г 2 раза в день в течение 5 дней.

6. Повидон-йод: по 1 свече в сутки в течение 10 дней (можно применять в 1-м триместре беременности).

7. Флуконазол: при острой форме заболевания – 150 мг внутрь однократно; при хронической форме – по 150 мг дважды с интервалом в 3 дня.

8. Изоконазол: вагинальные свечи или крем – по 0,01 г на ночь в течение 10 дней.

9. Натамицин: внутрь по 0,1 г 4 раза в день в течение 3 дней.

Для достижения максимального эффекта от специфической терапии на время лечения рекомендуют:

• исключить использование оральных контрацептивов;

• применять витаминные препараты по фазам менструального цикла;

• проводить электрофорез кальция и цинка по фазам менструального цикла;

• применять эубиотики.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНОЗ

Трихомоноз только у 10,5 % больных протекает в виде моноинфекции. В остальных случаях это смешанный протозойно-бактериальный процесс, так как трихомонады являются резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой патогенной микрофлоры. По статистическим данным, трихомоноз сочетается с микоплазмозом в 47 % случаев, гонококками – в 29 %, гарднереллами – в 31 %, с уреаплазмами – в 20 %, с хламидиями – в 18 %, грибами – в 16 % случаев. Лечение трихомоноза бактерицидными препаратами ведет к освобождению микрофлоры, находящейся внутри трихомонад, и поддержанию воспаления – возникновению посттрихомонадного воспалительного процесса.

Трихомонады фиксируют на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, они проникают в лакуны миндалин и железы. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады в подавляющем большинстве случаев приводят к формированию воспалительного процесса. Они чаще поражают влагалище, уретру, парауретральные ходы; реже – мочевой пузырь, прямую кишку; еще реже – матку с придатками. В зависимости от характера и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя, а также от продолжительности инфекционно-воспалительного процесса различают следующие виды трихомоноза:

• свежий: острый – до 2 недель, подострый и торпидный (малосимтомный) – до 2 месяцев;

• хронический: длительность заболевания более 2 месяцев;

• трихомонадоносительство: при наличии трихомонад в урогенитальных мазках отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания.

В настоящее время известны более 50 разновидностей трихомонад. В человеческом организме паразитируют 3 вида трихомонад: ротовые, кишечные, урогенитальные.

Влагалищная трихомонада относится к простейшим, имеет длину 10 – 20 мкм, округлую форму. Ее движение осуществляется благодаря амебовидным жгутикам, располагающимся на широкой части трихомонады. Размножается она путем деления. Оптимальные условия для ее существования: рН = 5,9 – 6,5, температура окружающей среды – 36 ºС. При повышении температуры выше 40 ºС, высушивании, в гипер-, гипотонических и дезинфицирующих растворах микроорганизм быстро погибает. Инкубационный период при заражении трихомонозом составляет 5 – 10 дней.

Клиническая картина. Клинические проявления острой и подострой форм свежего трихомоноза:

• обильные серо-белые пенистые бели, жжение и зуд в области наружных половых органов, тяжесть в нижней половине живота, жжение и болезненность при мочеиспускании;

• покраснение и отечность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, обильные жидкие пенистые гноевидные бели, покрывающие стенку влагалища, выявляемые при осмотре на зеркалах; поражение шейки матки может протекать в виде эрозии, которая впоследствии превращается в псевдоэрозию.

При торпидной форме заболевания субъективные жалобы отсутствуют, изменения на слизистой влагалища и шейке матки не наблюдаются.

Хронический трихомониаз протекает в течение длительного времени, характеризуется рецидивами, возникающими при стрессах, нарушениях правил личной гигиены, инфекционных и экстрагенитальных заболеваниях.

Признаки воспалительного процесса вне обострения слабо выражены, иногда больных беспокоят бели, зуд в области половых органов. При обострении инфекционно-воспалительного процесса возникают симптомы, характерные для свежего трихомоноза.

Трихомонадоносителъство определяют при заражении маловирулентным штаммом трихомонад и при недостаточно активном ответе иммунной системы макроорганизма на их внедрение. У носителей трихомонад естественный иммунный ответ на попадание в организм трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играют в этом свою роль и нарушения местного клеточного иммунитета. Трихомонадоносители, как и больные с вяло протекающим трихомонозом, представляют собой большую опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомонад.

Трихомонадная инфекция не приводит к формированию стойкого иммунитета, возможно повторное заражение после излечения. Выявляемые у больных или переболевших трихомонозом сывороточные или секреторные антитела – всего лишь признак существующей или ранее перенесенной инфекции. Они не способны обеспечить иммунитет. Эти антитела выявляют в течение года после перенесенного заболевания.

Диагностика. Основания для постановки диагноза урогенитального трихомоноза – наличие клинических проявлений заболевания и выявление в исследуемом от больной материале трихомонад. Перед обследованием на трихомоноз больная должна за 5 – 7 дней до манипуляции прекратить прием противотрихомонадных средств. Забор материала у женщин производят из влагалища, уретры, прямой кишки. При необходимости можно использовать для исследования мочевой осадок (полученный при цент рифугировании) и промывные воды. Для взятия материала применяют следующий инструментарий: метал лическую петлю, желобоватый зонд или пипетка с резиновым баллончиком. Лабораторная диагностика трихомоноза заключается в следующем:

• микроскопия нативного (неокрашенного) препарата;

• микроскопия окрашенного по Граму препарата;

• культуральные исследования;

• иммунологические реакции.

В нативных (неокрашенных) препаратах трихомонады обнаруживают благодаря их способности передвигаться среди клеточных элементов и других микроорганизмов. Окрашивание мазка позволяет производить исследование через длительное время после взятия материала. Если микроскопия нативного и окрашенного мазка не дала результатов или результаты сомнительные, применяют культуральные методики исследования. Материал для этого набирается таким же образом, как и для микроскопии, из тех же отделов мочеполовой системы. Благодаря культуральным методикам можно определить атипичные формы трихомонад, не выявляемые другими методами. Кроме того, этот метод используют и для контроля результатов лечения.

Иммунологические методы диагностики (выявление антител к трихомонадам) используют очень редко, так как они не дают достоверных результатов. Ни один из описанных методов не гарантирует 100%-ной диагностики трихомоноза. Поэтому при подозрении на это заболевание необходимо производить неоднократные повторные исследования с применением всех доступных методов лабораторной диагностики.

Лечение. Терапия трихомоноза базируется на использовании трихомоноцидных препаратов и применении неспецифических методов лечения.

Принципы терапии трихомониаза заключаются в следующем:

• необходимо лечить одновременно 2 половых партнеров;

• во время терапии исключают половую жизнь и употребление алкоголя;

• устраняют факторы, нарушающие работу иммунной системы организма;

• на фоне соблюдения правил личной гигиены применяют трихомоноцидные препараты;

• лечат все формы заболевания, включая трихомонадоносительство, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но этот возбудитель есть у полового партнера;

• подбор трихомоноцидных препаратов осуществляют индивидуально с учетом анамнеза, данных клинического и лабораторного обследований.

Противотрихомонадные средства

1. Метронидазол: оказывает действие на простейших и анаэробную микрофлору, активизирует выработку интерферона; наиболее часто назначается внутрь по следующим схемам: по 0,5 г 3 раза в день в течение 5 дней, курсовая доза – 7,5 г однократно – 2 г.

2. Тинидазол: назначают по 0,5 г через каждые 15 мин в течение 1 ч; курсовая доза – 2 г; или по 0,5 г 2 раза в день ежедневно в течение 7 дней.

3. Орнидазол: оказывает лечебное действие при инфицировании трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными микроорганизмами; назначают однократно в дозе 1,5 г или по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней; курсовая доза – 5 г.

4. Тенонитразол: оказывает противотрихомонадное и антимикотическое действия; назначают по 1 капсуле (0,25 г) 2 раза в день 4 дня.

5. Ниморазол: показан либо 6-дневным курсом – по 0,5 г 2 раза в день, или однократно в дозе 2 г.

При торпидном и хроническом течении трихомоноза происходит нарушение кровоснабжения пораженных органов, что приводит к развитию в них рубцовой ткани, нарушению архитектоники слизистой оболочки влагалища. Поэтому противотрихомонадные препараты проникают в очаг воспаления в меньшей концентрации, которая недостаточна для подавления трихомонад. Это ведет к формированию у них лекарственной устойчивости. Терапию торпидного, хронического, осложненного урогенитального трихомонозов осуществляют по одной из следующих схем.

1. Метронидазол – по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней (курсовая доза – 10 г) или в суточной дозе 1 – 1,5 г в течение 10 дней; при избыточной массе тела (более 90 кг) суточная доза препарата повышается до 2 г.

2. 100 мл раствора метронидазола (содержащего 0,5 г препарата) вводят внутривенно капельно в течение 20 мин 3 раза в день на протяжении 5 – 7 дней.

3. Тинидазол – по 2 г в день в течение 2 дней.

Положительный эффект от применения протеолитических препаратов при воспалительных процессах основан на их способности усиливать действие антибактериальных препаратов, снижать устойчивость к последним возбудителей инфекции.

Протеолитические ферменты – это высокоактивные биологические препараты, оказывающие некролитическое, муколитическое, фибринолитическое, противовоспалительное действия.

Протеолитические ферменты усиливают противотрихомонадную активность метронидазола в 5 – 10 раз, активизируют регенеративные процессы в тканях. Они повышают эффективность комплексной терапии трихомоноза, уменьшают частоту его рецидивов и интенсивность образования спаек в брюшной полости. Их делят на 2 группы: ферменты животного и растительного происхождения.

В комплексное лечение трихомоноза включают и иммунотерапию. При сочетании этого заболевания с бактериальным вагинозом при торпидном течении трихомоноза, устойчивости трихомонад к химиотерапии рекомендуют препараты, содержащих лактобактерии – лиофилизата инактивированных микроорганизмов. Такую вакцину применяют одновременно с противотрихомонадной терапией. Основная вакцинация – 3 инъекции по 0,5 мл внутримышечно с интервалом в 2 недели – обеспечивает защиту на год. Через год проводится ревакцинация – 1 инъекция 0,5 мл препарата.

Проводится и местное лечение трихомоноза. Оно необходимо при наличии противопоказаний к системному применению метронидазола, торпидном и хроническом течении заболевания. При остром трихомонозе делают ванночки и спринцевания влагалища с настоем цветков ромашки, травы шалфея. Основные лекарственные препараты для местного лечения – свечи (метронидазол + миконазол) и вагинальные таблетки (антибиотики + противогрибковые средства + глюкокортикостероиды + эфирные масла). Свечи с метронидазолом и миконазолом оказывают противотрихомонадное и антимикотическое действия. Назначаются они по 1 штуке 1 раз в день в течение 7 – 10 дней. Вагинальные таблетки указанного состава эффективны при трихомонадной, аэробной инфекции (действуют на грамположительную и грамотрицательную флору), оказывают противогрибковое и противовоспалительное действия. Их назначают при смешанных инфекциях.

В последнем случае необходимо стационарное лечение с применением наряду с противотрихомонадными препаратами веществ, оказывающих действие на сопутствующую патогенную микрофлору.

При торпидной и хронической формах заболевания показаны общеукрепляющая терапия, поливитамины, препараты, оказывающие рассасывающее действие на спайки, появившиеся в результате воспаления, – стекловидное тело, ФИБС, алоэ.

Лечение трихомониаза во время беременности имеет некоторые особенности. В первом триместре беременности терапия противотрихомонадными препаратами не допускается, так как в результате патогенного действия метронидазола у эмбриона и плода могут поражаться органы и системы, находящиеся в процессе дифференцировки. Проводят ежедневное смазывание уретры и влагалища 4%-ным водным раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого или раствором перманганата калия. Во втором триместре можно применять свечи с метронидазолом – по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Можно использовать и вагинальные таблетки – антибиотики + противогрибковые средства + глюкокортикостероиды + эфирные масла. Лечение таблетированным метронидазолом можно начать только в 3-ем триместре беременности. Однако при его назначении необходимо учитывать снижение дезинтоксикационной и выделительной функций почек, характерное для беременности, и замедление метаболизма и выведения химических соединений из организма. Поэтому метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке – по 0,25 г 2 раза в день в течение 8 дней.

Контроль эффективности лечения проводят в течение 3 менструальных циклов. Мазок для исследования берется:

• через 1 день после начала специфического лечения – при наличии смешанной трихомонадно-гонорейной инфекции в нем выделяются гонококки;

• через 7 – 10 дней после окончания лечения;

• в течение 3 менструальных циклов после менструации, которые сами по себе являются естественной провокацией для инфекции, берется повторный мазок.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Возбудитель этого заболевания Chlamidia trachomatis – микроорганизм с уникальным циклом развития, включающим 2 различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования.

1. Элементарные тельца – инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию и нечувствительная к действию антибиотиков.

2. Инициальное (ретикулярное) тельце – форма внутриклеточного существования, обеспечивающая репродукцию микроорганизма, чувствительная к антибактериальной терапии.

Хламидии проходят через бактериальные фильтры, не способны к росту на искусственных питательных средах. Они самые распространенные патогенные микроорганизмы, передающиеся половым путем. Распространенность хламидиоза гениталий у женщин составляет 11 – 21 %, среди гинекологических больных – до 30 %. В акушерско-гинекологической практике выделены более 20 патологических синдромов, связанных с инфицированием хламидиями.

По течению различают следующие варианты инфекционного хламидийного процесса: острый, подострый и хронический (персистирующий). Иногда имеет место бессимптомный хламидиоз. Клинические проявления хламидиоза неспецифичны, носят характер эндоцервицита, эндометрита, сальпингоофорита, уретрита, что объясняется тропностью (сродством) хламидий к цилиндрическому эпителию.

Клиническая картина. Острый хламидиоз характеризуется четко определяемым началом заболевания – через 20 – 30 дней после инфицирования. Проявляется болями внизу живота и в крестце во время и после полового акта, появлением обильных белей различного характера (гноевидных, пенистых, молочно-слизистых), расстройствами мочеиспускания. В урогенитальных мазках отмечается выраженный абактериальный лейкоцитоз – отсутствие бактериальной флоры при наличии большого количества лейкоцитов в мазках цервикального отделяемого. Мазки для исследования берут с 10-го по 26-й день менструального цикла.

Для хронического хламидиоза характерно длительное течение инфекционного процесса – более 2 месяцев. Он формируется при неадекватной противохламидийной терапии. В этом случае происходит образование элементарных телец, которые останавливаются на определенном этапе развития, не делятся и не превращаются в ретикулярные тельца. При культуральном исследовании материала от больной обнаруживаются так называемые хламидиеподобные структуры. Они не способны завершать цикл развития и не чувствительны к антибиотикам. Клинические проявления вне обострения отсутствуют, и лишь некоторые из них можно выявить при целенаправленном расспросе больной. У 15 % пациенток отмечается бессимптомное течение болезни. Такие больные служат резервуаром хламидийной инфекции, так как считают себя здоровыми и не получают необходимого лечения. Клинические проявления могут обостряться после полового акта, пищевой провокации. При проведении общего анализа в моче часто выявляют лейкоциты и бактерии. Хронический хламидиоз нередко вызывает формирование выраженного спаечного процесса в малом тазу и становится причиной женского и мужского бесплодия.

Урогенитальный хламидиоз приводит к внематочным беременностям, невынашиванию беременности, послеродовым осложнениям. У детей, родившихся от матерей, страдающих хламидиозом, в 50 % случаев развивается клинически выраженная хламидийная инфекция, которая может завершиться летальным исходом.

Диагностика. Для постановки диагноза используют следующие методы.

1. Морфологический (цитологический) – с окраской мазков по Романовскому – Гимзе. Позволяет диагностировать не более 40 % случаев заболевания.

2. Серологический – обнаружение в периферической крови антител к хламидиям. Их наличие в крови пациентки выявляет перенесенную инфекцию, не позволяя уточнить ее наличие и форму в настоящее время. О развитии инфекционного процесса свидетельствует нарастание титра антител в динамике.

3. Культуральный – выделение возбудителя в культуре клеток. Этот метод максимально эффективен. Его недостаток – большая затрата времени до получения результата.

4. Иммуноферментный анализ (ИФА) – эффективность при бессимптомных хламидиозах не более 50 %.

5. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – с помощью флюоресцирующих моноклональных тел против определенного возбудителя обнаруживают антигенсодержащие структуры (возбудители и клетки, их содержащие). Метод высокоточен, скор, но не дает возможности отличить живого возбудителя от погибшего, что снижает его ценность для контроля эффективности лечения.

6. Молекулярно-биологический – позволяет идентифицировать возбудителя по нескольким молекулам ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Метод сверхточный, и нередко его применение приводит к гипердиагностике.

Для диагностики персистирующего хламидиоза взятие материала для исследования надо производить после провокации – менструации или введения 1 дозы пирогенала, 0,5 мг продигиозана, 4 мл алоэ внутримышечно.

Лечение. При остром урогенитальном хламидиозе назначают курс антибактериальной терапии по одной из следующих схем.

1. Тетрациклин – по 2 г в день в течение недели.

2. Доксициклин: на 1-й прием – 0,2 г, затем через 12 ч по 0,1 г в течение 7 дней.

3. Эритромицин – по 250 мг 4 раза в день внутрь в течение 14 дней.

4. Азитромицин: 2-дневный курс – в 1-ый день 1 г, во 2-й – 0,5 г; препарат эффективен при гонорее и сифилисе, что делает возможным его применение при смешанных инфекциях.

5. Ровамицин – по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 10 дней.

6. Ципрофлоксацин – по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

7. Пефлоксацин – по 400 мл 2 раза в день внутривенно в течение 10 дней.

В тех случаях, когда происходит лишь стихание клинических симптомов заболевания, когда увеличение дозы и продолжительности применения антибиотика не эффективны, происходит переход хламидиоза в субклиническую форму. Оптимальной схемой лечения в таком случае становятся повторные курсы противохламидийной терапии. Это дает возможность поэтапной ликвидации активирующихся элементарных телец по мере их трансформации в антибиотикочувствительные формы. Длительность курсов антибактериальной терапии составляет 7 – 10 дней, что соответствует 3 – 4 циклам развития хламидий, с интервалом в 10 дней. Для подобного лечения предпочтительнее применение таких препаратов, как:

• ровамицин – по 3 млн ЕД 3 раза в день не менее 7 дней, применяют внутрь;

• джозамицин – 2 г в сутки в 2 – 3 приема в течение 10 – 14 дней;

• тетрациклин – по 1,5 г в сутки в течение 10 дней;

• клиндамицин – по 0,3 – 0,45 г 3 – 4 раза в день внутрь или по 0,3 – 0,6 г 2 – 3 раза в день внутримышечно (при непереносимости природных макролидов).

Повторное лечение азитромицином (после лечения острого процесса) нежелательно. Одновременно с антибактериальной терапией используют иммунокорректирующие препараты: метилурацил, натрия нуклеинат, интерферон.

При отсутствии адекватной и своевременной этиотропной терапии острый хламидиоз переходит в персистирующую форму. Биологически меняются свойства хламидий, взаимоотношения макроорганизма с возбудителем инфекции, возникает постоянная циркуляция инфекции в организме человека. Клиническая симптоматика хламидиоза в этом случае становится скудной, возможны обострения заболевания после полового акта или пищевой провокации. Перед началом лечения необходимо выяснить, получала ли больная какую-либо антибактериальную терапию. Если хламидиоз впервые выявлен и в анамнезе нет указаний на лечение антибиотиками, надо использовать азитромицин по следующей схеме: 1 день – 1 г; со 2-го по 6-й день – по 0,5 г 1 раз в день ежедневно. Если пациентка ранее принимала антибактериальные препараты по поводу лечения хламидиоза, наиболее вероятным становится диагноз персистирующего заболевания. В таком случае в комплекс лечебных процедур включают препараты, стимулирующие В-клеточное звено иммунной системы. Одновременно назначают препараты: экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело, витамины Е, С, группы В. Иногда этого достаточно для излечения больной.

После проведенной терапии при любой форме хламидиоза необходимо провести лечение, направленное на нормализацию влагалищной микрофлоры эубиотиками с лакто– и бифидобактериями. Осуществляется курс физиотерапии.

Лечение хламидиоза проводят и во время беременности, используя при этом следующие схемы.

1. Ровамицин – по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 7 дней; препарат не оказывает негативного воздействия на плод и организм беременной женщины.

2. Эритромицин – по 250 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 – 14 дней.

3. Амоксициллин – по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней, при отсутствии эффекта – с последующим однократным приемом 1 г азитромицина.

4. Профилактика фетоплацентарной недостаточности в 10 – 12, 20 – 22, 28 – 30 недель беременности и в индивидуальные критические сроки с назначением препаратов, корректирующих обменные процессы, уменьшающих слипание тромбоцитов, воздействующих на сосуды и снижающих тонус матки.

Через 2 недели после окончания терапии культуральным методом определяют наличие жизнеспособных микроорганизмов у пациентки.

Через 1 – 1,5 месяца после окончания терапии для окончательного подтверждения излечения от хламидиоза используют метод ПИФ (предварительно исключив вероятность реинфицирования).

ГОНОРЕЯ

Возбудителем заболевания является гонококк – грамотрицательный парный кокк, находящийся в лейкоцитах, он размножается почкованием, выделяет эндотоксин. Отпределены его устойчивые L– и грамположительные формы.

Кокки – это бактерии шаровидной формы. Существуют более 20 видов гонококков. Хорошо изучены только 4 из них.

Гонорея часто сочетается с трихомонозом. Трихомонады поглощают гонококков, поэтому лечение препаратами пенициллинового ряда не дает эффекта, трихомонады нечувствительны к ним. Благоприятными условиями для существования и развития гонококков выступают щелочная реакция окружающей среды, отсутствие подслизистого слоя, наличие цилиндрического эпителия и глубоко расположенных ветвящихся желез. Заболевание не ведет к формированию врожденного и приобретенного иммунитета. Путь заражения гонореей – половой, но возможно заражение через предметы личного пользования. Гонококки имеют сродство с цилиндрическим и кубическим эпителием, плоский эпителий является препятствием для их распространения. Пути распространения – восходящий и (реже) гематогенный. Инкубационный период гонореи составляет 3 – 5 дней.

Особенности гонореи:

• многоочаговость инфекционного процесса;

• хроническое и торпидное течение с самого начала заболевания в подавляющем большинстве случаев (около 80 %);

• часто протекает в виде смешанной инфекции (в 20 % случаев – с трихомонозом);

• отмечают 2-стороннее поражение органов;

• часто осложняется дисфункциональными маточными кровотечениями и бесплодием.

По течению различают гонорею:

• свежую:

○ острую – до 14 дней;

○ подострую – до 2 месяцев;

○ торпидную (стертая форма) – до 2 месяцев;

• хроническую – длится дольше 2 месяцев:

○ гонококконосительство;

○ часто рецидивирующая форма.

Клиническая картина. Зависит от локализации инфекционного поражения.

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта проявляется следующим образом.

1. Уретрит. Отмечают рези, гнойные выделения из уретры, частые болезненные мочеиспускания. При пальпации через переднюю стенку влагалища уретра определяется в виде плотного валика. Инфекционный процесс быстро приобретает хроническое течение. Часто уретрит сочетается с поражением парауретральных ходов и желез – из них появляются гнойные выделения.

2. Бартолинит. При закрытии выводящего протока бартолиниевой железы или скоплении гноя формируется ложный абсцесс бартолиниевой железы. При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки половых губ и промежности формируется истинный абсцесс бартолиниевой железы. При осмотре наружных половых органов в области выводящего протока бартолиниевой железы – на границе нижней и средней третей большой половой губы – обнаруживают гонорейные пятна.

3. Эндоцервицит. Поражается слизистая оболочка цервикального канала: жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота и пояснице, повышается температура тела, из половых путей появляются желтые гнойные выделения. При осмотре на зеркалах выявляют симптом «бороды» – обильные гнойные выделения из наружного зева шейки матки. На шейке матки определяют эрозии, наботовы кисты. Часто развивается вторичный кольпит.

4. Очень быстро гонорея осложняется присоединением проктита, парапроктита. Отмечаются жалобы на жжение, боли в области прямой кишки и заднепроходного отверстия, тянущие болезненные позывы к дефекации, во время которой жалобы усиливаются.

Восходящая гонорея мочеполового тракта приводит к развитию определенных заболеваний.

1. Эндометрит. В подавляющем большинстве случаев заболевание на этой стадии не диагностируется – через 2 – 3 менструальных цикла происходит самоизлечение или инфекция переходит на базальный слой эндометрия или миометрия с развитием эндомиометрита. При эндомиометрите отмечают маточные кровотечения вследствие нарушения процессов регенерации слизистой оболочки матки. Появляются жидкие гнойно-серозные бели с примесью сукровицы, тупые боли в нижних отделах живота и крестце, повышение температуры тела. При бимануальном исследовании пальпируют увеличенную и болезненную матку.

2. Сальпингоофорит. Для хронической гонореи характерно наличие нодозного сальпингоофорита с четкообразным изменением маточных труб. Характерная особенность сальпиногоофорита при гонорее – полное поражение фолликулярного аппарата яичников с нарушением функций фолликулов и желтого тела. Фолликулы созревают, как пузырьки в кипящей воде, не дозревают. Возникают дисфункциональные половые расстройства, бесплодие, невынашивание беременности.

3. Пельвиоперитонит. Может протекать в открытой форме – воспаление брюшины малого таза с образованием реактивного выпота в других областях брюшной полости. Или в закрытой форме – изолированный спайками воспалительный процесс в малом тазу.

4. Поражение шейки и треугольника мочевого пузыря, гонорейный пиелонефрит, гонорейный сигмоидит.

Может развиться метастатическая гонорея. Возбудитель в 100 % случаев попадает в кровь, но чаще гибнет под влиянием факторов иммунной защиты организма. При недостаточной активности иммунной системы и оседании гонококков в других органах могут развиться:

• эндокардит, миокардит, перикардит;

• плеврит, абсцедирующая пневмония;

• гепатит, перигепатит;

• менингоэнцефалит (поражение мозговых оболочек часто происходит у новорожденных);

• поражение крупных суставов (коленных) – бурсит, тендовагинит;

• поражение кожи и слизистых оболочек (эритроплакии, лейкоплакии, дискератозы на шейке матки);

• конъюнктивит.

Для выделения культуры гонококков используют питательные среды Бейля (бульон из бычьего сердца с добавлением асцитической жидкости) и Овчинникова (сыворотка крови кролика с добавлением желатина, альбумина человека и натрия хлорида).

Диагностика. Заболевания, относящиеся к группе риска по гонорее:

• воспалительные заболевания гениталий;

• дисфункциональные маточные кровотечения;

• первичное и вторичное бесплодие;

• дефлорационный цистит;

• уретриты, циститы;

• поражения бартолиниевой железы;

• эндоцервицит и эрозия шейки матки у нерожавших и не беременевших женщин;

• трещины прямой кишки.

Для диагностики гонореи проводят следующие исследования:

• микроскопируют мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки; мазок берется на 2 предметных стекла, окрашивается по Граму – внутри лейкоцитов определяют родовые диплококки;

• бактериологический анализ – с его помощью выявляются также L-формы гонококков;

• проводят внутрикожную пробу с гоновакциной;

• устанавливают ДНК гонококка в крови больной;

• осуществляют иммуноферментный, иммунофлюоресцентный анализы.

Лечение. При острой гонорее проводится антибактериальная терапия с использованием определенных препаратов.

1. Пенициллин. При неосложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта курсовая доза составляет 3,4 млн ЕД. Первая доза – 600 000 ЕД, затем каждые 3 ч – по 400 000 ЕД без ночного перерыва. При осложненной гонорее нижних отделов мочеполового тракта, восходящей, хронической гонорее курсовая доза увеличивается до 6,8 млн ЕД. При пельвиоперитоните, гнойном сальпингоофорите, тяжелом состоянии пациентки доза увеличивается еще больше. Начинается лечение с введения 10 млн ЕД пенициллина внутривенно, затем по 2 млн ЕД внутримышечно каждые 2 ч.

2. Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5 – по 600 000 ЕД с интервалом в 24 ч – 6 инъекций. Курсовая доза – 3,6 млн ЕД.

3. Ампициллин – при восходящей гонорее. При острой и подострой форме заболевания – по 0,5 г через каждые 4 ч в течение 5 дней. При хронической форме заболевания – в течение 7 дней.

При наличии устойчивости гонококков к пенициллинам назначают тетрациклин, азитромицин, канамицин, цефалоспорины, спектиномицин. При проведении антибактериальной терапии обязательно используют нистатин или другие противогрибковые препараты. Проводится также дезинтоксикационная терапия высоко– и низкомолекулярными декстранами, глюкозосолевыми растворами.

Назначают антигистаминные препараты (клемастин, лоратадин, мебгидролин) и витамины (группы В, С, РР). Физиотерапию рекомендуют после стихания острых явлений. Проводят ультравысокочастотную и ультразвуковую терапию, индуктотермию, диатермию, электрофорез лекарственных средств, грязелечение. Лечение хронической гонореи начинают с иммунотерапии гоновакциной или пирогеналом. Гоновакцину назначают по 250 000 – 1 млн микробных тел. Затем дозу увеличивают на 250 000 микробных тел. Последняя доза – 2 млн микробных тел. В течение 2 месяцев проводят 6 – 8 инъекций.

Одновременно осуществляют местное лечение: промывание уретры раствором перманганата калия, закапывание протаргола или ванночки, свечи и микроклизмы с ним. Физиопроцедуры – ультравысокочастотная и ультразвуковая терапия, электрофорез, грязелечение. Далее назначают антибактериальную терапию.

Первый мазок у пациентки для исследования берут через сутки от начала лечения для выявления сопутствующей патогенной микрофлоры. Второй мазок – через 7 – 10 дней после окончания терапии. Затем в течение 3 месяцев трехкратно исследуют урогенитальные мазки после провокации.

Методы провокации:

• физиологическая провокация – менструация; мазок берется на 2 – 4-й дни менструации или в дни наибольших выделений;

• физическая провокация – проводят брюшно-крестцовую диатермию, ультравысокочастотную провокацию, озокерит, электрофорез цинка, индуктотермию;

• алиментарная (пищевая) провокация – при употреблении острой, соленой, горькой, кислой пищи, спиртного;

• химическая провокация – осуществляют смазывание уретры, нижнего отдела прямой кишки и цервикального канала протарголом;

• биологическая провокация – выполняют внутримышечное введение 500 млн микробных тел гоновакцины;

• механическая провокация – массаж уретры через переднюю стенку влагалища.

Лучше делать комбинированную провокацию: в 1 день проводят химическую и биологическую провокации на фоне физиотерапевтических процедур.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКОПЛАЗМОЗ И УРЕАПЛАЗМОЗ

Микоплазмоз и уреаплазмоз – причины воспалительных заболеваний половых органов, встречающиеся в 2 раза чаще, чем гонорея и сифилис.

Уреаплазмы и микоплазмы относятся к семейству Mycoplasmatacaeae. В нем имеются 2 рода: род Mycoplasma, включающий около 10 видов микроорганизмов, и род Ureaplasma, к которому относят только 3 вида микроорганизмов. Из этого многообразия видов только 5 патогенных для человека:

• М. pneumonie – возбудитель респираторного микоплазмоза;

• М. incognitos – возбудитель малоисследованного генерализованного процесса;

• М. hominis, М. genitalium, U. urealiticum – вызывают поражение полового тракта.

Уреаплазмы и микоплазмы относят к грамотрицательным микроорганизмам размером около 0,3 мкм. Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Для них характерны полиморфизм, отсутствие плотной клеточной стенки, наличие 3-слойной ци топлазматической мембраны. Они содержат и ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту) и РНК (рибонуклеиновую кислоту). Уреаплазмы и микоплазмы обладают выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, адгезивностью и способностью к длительной персистенции на мембранах клеток макроорганизма и внутри них.

Для этих заболеваний характерен хронический рецидивирующий воспалительный процесс. Благодаря отсутствию у этих микроорганизмов клеточной стенки с антигенами, их оседания на эукариотических клетках, клетках крови, сперматозоидах, других микроорганизмах, а также микробной мимикрии и аутоиммунным реакциям в организме человека обеспечивается персистенция микоплазм и уреаплазм. Они широко распространяются по различным отделам полового тракта. Кроме того, эти возбудители вмешиваются в обмен веществ клеток хозяина, нарушая обмен аминокислот и белков, внося в них новую генетическую информацию. Развитие аутоиммунных процессов происходит благодаря способности микоплазм и уреаплазм к взаимодействию с клетками хозяина и обмену мембранными компонентами. При этом происходят нарушение распознавания антигенов и формирование антител против собственных клеток и тканей организма.

Факторы, провоцирующие развитие инфекционного процесса при бессимптомном носительстве или латентном течении мико– и уреаплазменной инфекции:

• менструация;

• аборт;

• беременность;

• присоединение другой инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой);

• изменение гормонального фона (заболевания эндокринных органов, климакс, гормональная терапия);

• стрессы (психические, физические);

• переохлаждение.

Уреаплазмоз и микоплазмоз часто приводят к развитию женского и мужского бесплодия. Женское бесплодие связано с воспалительными процессами верхних отделов половой системы (эндометрит, сальпингит). При колонизации микоплазмами и уреаплазмами эндометрия часто имеют место выкидыши, привычное невынашивание беременности. Одна из причин выкидышей – индуцирование микоплазмами и уреаплазмами синтеза простагландинов и их предшественников.

По результатам некоторых исследований, стала известна способность микоплазм и уреа плазм вызывать мутации и уродства у плода.

Инфицирование этими возбудителями может привести у беременных к преждевременному излитию околоплодных вод, дискоординированной и слабой родовой деятельности, к развитию хорионамнионита, нарушениям инволюции матки в послеродовом периоде, заживления швов на промежности и во влагалище. В результате инфицирования микоплазмами и уреаплазмами у новорожденных развиваются острые пневмонии, хронические заболевания легких с бронхолегочной дисплазией, хронические тонзиллиты, аденоидиты, менингиты, болезнь гиалиновых мембран, конъюнктивиты, в тяжелом случае – сепсис.

Чаще заражение происходит половым путем, может осуществиться внутриутробно или при прохождении плода по инфицированным родовым путям женщины. Возможен занос возбудителей из отдаленных очагов инфекции в различные органы и ткани с током крови. Поражение верхних отделов половой системы происходит благодаря способности сперматозоидов и некоторых микроорганизмов (трихомонад, гонококков) транспортировать на себе микоплазмы и уреаплазмы. Инкубационный период заболевания длится от 3 до 5 недель.

Клиническая картина. Микоплазмы и уреаплазмы вызывают развитие уретрита, вагинита, цистита, сальпингита, эндометрита.

Первоначально происходит поражение нижних отделов полового тракта (чаще – шейки матки) с появлением эндоцервицита. Развитие эндоцервицита, эктопии и других патологических состояний шейки матки считается одним из основных условий, способствующих персистенции и рецидивированию микоплазменной и уреаплазменной инфекций.

Клинические проявления воспалительных процессов мочеполовых органов, вызванных микоплазмами и уреаплазмами, не имеют специфических признаков и мало отличаются от воспалительных заболеваний другой этиологии.

Основными являются жалобы на боли и жжение в области половых органов, слизисто-гнойные выделения из половых путей, учащенное мочеиспускание, болезненность и рези при нем. При присоединении сальпингоофорита и эндометрита появляются ноющие боли в нижних отделах живота. В большинстве случаев микоплазменная и уреаплазменная инфекции протекают бессимптомно, что приводит к формированию хронического воспалительного процесса.

При вагинальном осмотре отмечают отечность влагалищной части шейки матки, ее покраснение. При наличии эндоцервицита наблюдают покраснение вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Диагностика. Для диагностики микоплазмоза и уреаплазмоза необходимы следующие исследования.

1. Анализ анамнестических данных: возраст пациентки, наличие других заболеваний, передающихся половым путем (в том числе в прошлом), возраст 1-го сексуального контакта, количество половых партнеров, состояние их здоровья, применяемый метод контрацепции. Акушерско-гинекологический анамнез у таких женщин нередко отягощен наличием хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, бесплодием, невынашиванием беременности, высокой частотой инфицирования новорожденных.

2. Кольпоскопия: оцениваются состояние шейки матки и эффективность проводимого лечения.

3. Бактериоскопическое исследование влагалищных мазков, что позволяет установить микробов-ассоциантов, определить их принадлежность к анаэробным видам микроорганизмов или лактобактериям.

4. Цитологический анализ заключается в микроскопическом исследовании поверхностных слоев эпителиальных клеток. Для чего используют материал, полученный путем соскоба с цервикального канала, уретры. Соскоб производят со всех подозрительных участков. Определяют структуру и уровень развития поврежденных клеток и оценивают эффективность проводимой терапии.

5. Культуральное исследование: производят культивирование микроорганизмов на жидкой и твердой питательной средах. Материалом для посева служат отделяемое мочеполовых путей или соскоб со слизистых оболочек мочеполовых органов. Кроме того, в некоторых случаях для выявления микоплазм и уреаплазм используют мочу. Благодаря этому методу исследования определяют родовую и видовую принадлежности микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам. Результаты данного анализа бывают готовы через 7 – 10 дней.

6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – новейший метод, принцип которого основан на неповторимости (уникальности) генетического аппарата возбудителей инфекционных заболеваний. При этом выявляют принадлежность возбудителя инфекционного заболевания к различным штаммам, биоварам, серотипам.

7. Серологические реакции (определение в крови антигенов возбудителей и антител к ним) используют при рецидивирующем течении заболевания, развитии осложнений и бесплодия.

Лечение. При назначении антибактериальной терапии необходимо руководствоваться следующими критериями:

• клиническими проявлениями инфекционно-воспалительного процесса;

• данными лабораторных методов исследования; обязательно определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам, акушерско-гинекологический анамнез.

Для лечения применяются антибиотики.

1. Тетрациклиновые препараты: тетрациклин – по 500 мг 4 раза в день в течение 7 – 10 дней; доксициклин – по 100 мг 2 раза в день 7 – 14 дней.

2. Макролиды: ровамицин – по 3 млн ЕД 2 – 3 раза в день в течение 7 дней; джозамицин – по 500 мг 3 раза в день 7 – 14 дней; азитромицин – по 250 мг 1 раз в день 6 дней или 1 г однократно; мидекамицин – по 400 мг 3 – 4 раза в день 7 – 10 дней; кларитромицин – по 250 мг 2 раза в день 7 – 14 дней; пролонгированная форма кларитромицина – по 500 мг 1 раз в день 7 – 14 дней.

3. Фторхинолоны: офлоксацин – по 200 мг 2 раза в день в течение 7 – 10 дней; ципрофлоксацин – по 500 мг 2 раза в день 12 – 14 дней; перфлоксацин – по 600 мг 1 раз в день 7 – 10 дней; моксифлоксацин – по 400 мг 1 раз в день 10 дней.

4. Аминогликозиды: гентамицин – по 80 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

Одновременно с антибактериальной терапией с профилактической целью назначают противогрибковые препараты: нистатин, леворин, кетоконазол, клотримазол и метронидазол.

Иммуномодулирующая терапия показана при хроническом и рецидивирующем течении заболевания. Применяются тактивин, циклоферон и другие иммуномодуляторы.

Предварительно проводится исследование иммунологического статуса пациентки. Кроме этих препаратов, показаны адаптогены (настойки аралии, элеутерококка, заманихи), ферментные препараты.

После проведения антибактериальной терапии осуществляют восстановление микробиоценоза влагалища и коррекцию местного иммунитета. Применяют препараты, содержащие лакто– и бифидобактерии, и др.

Для достижения эффекта от проводимой терапии необходимо одновременное лечение 2 половых партнеров. Рекомендуют воздержание от не защищенных презервативом половых контактов на время лечения.

Контроль эффективности терапии осуществляют через 14 дней после ее окончания и затем в течение 3 менстру альных циклов до или через 2 дня после менструации.

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Папилломавирусную инфекцию (ПВИ) половых органов вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ). Инфекция передается половым путем, контагиозна и широко распространена.

Частота распространения с 1990 г. по настоящее время повысилась с 2,4 до 32 %. Определенные формы этого вируса вызывают рак шейки матки, влагалища и вульвы, спонтанные аборты, передаются от матери к плоду. До 70 % женщин, живущих половой жизнью, инфицированы папилломатозной вирусной инфекцией.

Выделяют определенные формы ПВИ.

1. Клинические – видимые невооруженным глазом экзофитные кондиломы: остроконечные, опухолевидные или капиллярные, папуловидные и др.

2. Субклинические – невидимые невооруженным глазом и протекающие без видимых клинических проявлений, обнаруживаемые только при проведении кольпоскопии, цитологическом или гистологическом исследовании: плоские кондиломы.

3. Малые – инвертированные кондиломы; кондиломатозный цервицит или вагинит.

4. Латентные, когда отсутствуют клинические, морфологические и гистологические изменения при наличии ДНК ВПЧ в исследуемом от больного материале.

Вирус папилломы человека передается при непосредственном контакте кожных покровов или слизистых оболочек, главным образом при половом акте, но возможна его передача от матери детям, через медицинский инструментарий.

Факторы риска – наличие других инфекций, большое количество половых партнеров.

Клиническая картина. Проявления заболевания зависят от состояния иммунитета женщины и типа вируса. Очаги ПВИ располагаются на шейке матки, влагалище, вульве, в промежности, мочеиспускательном канале, в области ануса.

Экзофитные кондиломы (бородавки) локализуются чаще в области малых и больших половых губ, реже – во влагалище и на шейке матки. Имеют различную величину: от небольшого пятнышка с мелкой точечностью и низкими шиповидными выпячиваниями до гигантских размеров. Кондиломы чаще бывают множественными. Экзофитные кондиломы могут существовать бессимптомно, вызывать только неудобство у больной и косметический дефект. Иногда отмечаются болезненность, зуд и бели. Консистенция кондилом может быть мягкой или плотной. Множественные кондиломы при обширном разрастании по виду напоминают цветную капусту. Кондиломы, расположенные на слизистых оболочках, имеют бледно-розовый или красноватый цвет, на коже – беловатый или коричневый. При гистологическом исследовании они представляют собой опухолевидное образование древовидной формы с поверхностью, образованной многослойным плоским эпителием с папилломатозом, акантозом и паракератозом.

Очаги ПВИ могут быть видны невооруженным глазом, представлены выраженным ороговением покровных тканей, экзофитным образованием или изъявлением на них.

Субклиническая ПВИ проявляется перестройкой клеток внутри эпителия без характерных разрастаний над поверхностью тела. Данные формы заболевания чаще протекают бессимптомно, хотя иногда могут наблюдаться зуд, жжение и боли. Гистологически плоская кондилома представляет собой ткань влагалищной части шейки матки, покрытую многослойным плоским или метапластическим эпителием с паракератозом, дискератозом и акантозом.

Для малых форм ПВИ характерны скопление 1-ядерных и 2-ядерных клеток на фоне измененного многослойного плоского эпителия, цервицит. При кондиломатозном цервиците и вагините кольпоскопически выделяют негладкую волнистую поверхность эпителия шейки матки или влагалища.

Латентную форму ПВИ, или бессимптомное вирусоносительство, определяют при обследовании здоровых женщин или обратившихся в связи с другим заболеванием.

Обследованию на ВПЧ-инфекцию подлежат женщины, живущие половой жизнью. Особое внимание следует уделить женщинам с жалобами на бели и зуд.

Диагностика. Для выявления ВПЧ используют следующие диагностические методы:

• клинико-визуальное обследование;

• кольпоскопию;

• ВПЧ-тест;

• цитологическое (РАР-тест) или гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки или соскоба эндоцервикса;

• помимо этого, показаны консультации таких специалистов, как дерматолог, иммунолог, онколог.

Лечение. План ведения ВПЧ-инфицированных женщин:

• 1-й этап – обследование: диагностика и лечение других инфекций половых органов и дисбактериоза влагалища, кольпоскопия, РАР-тест, биопсия (по показаниям), обследование и лечение половых партнеров (при необходимости);

• 2-й этап – выбор врачебной тактики: наблюдению подлежат латентная форма ПВИ, вестибулярный папилломатоз, проводят регулярное обследование, включая кольпоскопию (1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год), лечение;

• 3-й этап – наблюдение.

Методы лечения ПВИ – медикаментозный, немедикаментозный, в том числе хирургический.

Медикаментозная терапия заключается в использовании определенных лекарственных препаратов:

• противоопухолевых (фторурацил и др.);

• иммуномодуляторов (интерферона и его производных, иммуноглобулинов, синтетических препаратов): суппозитории интерферон + бензокаин + таурин в дозировке 1 млн, 500 000 и 100 000 ЕД; очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum – по 1 ректальной свече в день, на курс – 5 – 10 штук и др;

• антиоксидантов;

• витаминов;

• десенсибилизирующих средств;

• адаптогенов;

• озона.

Для коагуляции экзофитных кондилом используют химические препараты на основе кислот и подофиллотоксин. Лечение осуществляют амбулаторно 1 раз в неделю. На курс – 5 – 6 процедур. Подофиллотоксин подавляет активность ВПЧ. Его можно применять в домашних условиях 2 раза в день 3 – 4 раза в неделю. Курс лечения – 5 – 6 недель.

Хирургическое лечение рекомендуют при неоплазиях, гигантских экзофитных кондиломах, при всех рубцовых деформациях, разрывах, эктропионе шейки матки.

После лечения необходимо регулярное обследование, состоящее из кольпоскопии, РАР-теста и ВПЧ-теста. Осуществляют их 1 раз в 6 месяцев при персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ, при их отсутствии – 1 раз в год. Проводят обследование и лечение всех половых партнеров при наличии половых контактов в последние 6 месяцев. При соответствующих обследовании и лечении прогноз заболевания благоприятный.

Хирургическая терапия ПВИ заключается в электроэксцизии – иссечении пораженных тканей электроножом. Это достаточно эффективный метод – положительный результат наблюдают у 46 – 96 % женщин. Деструкцию атипически измененного эпителия шейки матки необходимо проводить сразу после менструации. Под контролем состояния иммунной системы назначают иммуномодулирующие препараты за 7 – 10 дней до хирургического лечения. Используют препараты локального и системного действия, интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы и др.

Еще одним видом хирургического лечения ПВИ является лазерная терапия. С помощью сфокусированного лазерного луча производят удаление пораженных тканей. Его основной недостаток – отсутствие материала для гистологического исследования.

Используют и радиохирургический (радиоволновой) метод. При этом весь удаленный материал отправляют на гистологическое исследование. Это очень важно с позиций онкогинекологии.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Генитальный герпес – одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний человека, возбудителем которого является вирус простого герпеса (ВПГ). В зависимости от преимущественного поражения тех или иных органов, а также от антигенной структуры выделяют 2 группы ВПГ:

• ВПГ-1 – поражает кожу лица, конечностей, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта, носа, верхних дыхательных путей;

• ВПГ-2 – поражает кожу и слизистые оболочки гениталий.

В половине случаев заражение ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте. Ребенок заражается от членов семьи, имеющих рецидивирующий герпес губ (ВПГ-1).

Герпетические инфекции разнообразны, их проявления зависят от таких факторов, как локализация очага поражения, продолжительность заболевания, возраст больного, состояние его иммунной и нервной систем. Чаще 1-е проявление герпетической инфекции принимает вид стоматита. Это заболевание возникает у детей от 6 месяцев до 3 лет, что объясняется исчезновением у них к 6-месячному возрасту материнских антител к ВПГ, недостаточным развитием местного иммунитета полости рта и частым естественным нарушением целостности слизистой оболочки рта в результате прорезывания зубов. В старшем возрасте у детей возникает первичный герпес кожи в области рта. У взрослых, не инфицированных ранее, первичная инфекция ВПГ-1 проявляется в виде острой инфекции верхних дыхательных путей – фарингита или тонзиллита.

Половой герпес, вызываемый ВПГ-2, – наиболее частая инфекция, передающаяся половым путем, отличающаяся от других пожизненным носительством возбудителя и склонностью к рецидивированию. Рецидивирующая форма генитального герпеса плохо поддается лечению. Для нее характерны длительное течение, нарушение половой и репродуктивной функций, психического статуса больной.

Источниками герпетической инфекции выступают больной человек или носитель ВПГ. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным (при переливании препаратов крови) путями, при трансплантации органов. Инфицирование гениталий происходит во время полового акта.

К группе риска относятся лица с ранним началом половой жизни, часто меняющие половых партнеров. Зачастую первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, с последующим формированием латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы генитального герпеса. Клинические симптомы первичного генитального герпеса развиваются у 10 % инфицированных. ВПГ обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам.

Рецидивирующий герпес развивается в 50 % случаев инфицирования ВПГ. Обострения герпетической инфекции провоцируют переохлаждение, длительное пребывание на солнце, чрезмерные физические нагрузки, физическая травма, стресс, прием алкоголя, гормональных препаратов. Частота возникновения обострений и интенсивность клинических проявлений при рецидивирующем герпесе зависят от характера возбудителя, состояния иммунной системы.

Проявления герпетической инфекции (их локализация) находятся в прямой зависимости от места внедрения инфекции в организм. У женщин герпетические высыпания располагаются обычно на больших и малых половых губах, в промежности, на слизистой оболочке влагалища, шейке матки.

Одновременно с наружными половыми органами ВПГ поражаются и внутренние половые органы. Герпетическая инфекция органов малого таза может протекать с явными клиническими проявлениями или без таковых (бессимптомная форма).

Клиническая картина. Герпетическая инфекция нижнего отдела урогенитального тракта и анальной области – поражаются преддверие влагалища, влагалище, влагалищная часть шейки матки, цервикальный канал, уретра, мочевой пузырь, анус, ампула прямой кишки.

Очаговая форма герпетической инфекции нижнего отдела урогенитального тракта и анальной области характеризуется расположенными на эритематозном фоне эрозивными элементами – единичными или в виде групп. В анальной области отмечаются трещины. ВПГ выявляется в очаге поражения вирусологическими, цитологическими методами или методом иммунофлюоресценции.

Диффузная форма герпетической инфекции нижнего отдела урогенитального тракта и анальной области протекает в виде хронического неспецифического воспаления органов малого таза. Возбудителя выделяют из отделяемого урогенитального тракта и прямой кишки вирусологическими методами.

Герпетическая инфекция верхнего отдела половой системы – поражаются слизистая оболочка и мышечный слой матки, маточные трубы, яичники.

Типичная форма герпетической инфекции верхнего отдела половой системы характеризуется клиническими проявлениями хронического неспецифического воспаления органов малого таза – эндомиометритом, сальпингоофоритом. ВПГ выделяют из отделяемого урогенитального тракта вирусологическими методами.

При субклинической форме герпетической инфекции верхнего отдела половой системы клинические признаки воспаления отсутствуют. При микроскопии отделяемого цервикального канала, уретры определяют лейкоциты. ВПГ выделяют из отделяемого урогенитального тракта вирусологическими методами.

При бессимптомной форме герпетической инфекции верхнего отдела половой системы клинико-лабораторные данные, свидетельствующие о воспалительном процессе, отсутствуют. ВПГ выделяют из отделяемого урогенитального тракта вирусологическими методами.

У 30 % больных рецидивирующим генитальным герпесом происходит вовлечение в патологический процесс нервной системы. Иногда поражение нервной системы является единственным симптомом инфицирования ВПГ органов малого таза. При этом женщины жалуются на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, отдающие в поясницу, прямую кишку, в промежность. Иногда болевой синдром может имитировать клиническую картину острого живота. При рецидивирующем герпесе он может возникать периодически независимо от кожных проявлений. При генитальном герпесе часто встречается тазовая невралгия. Раздражение нервных волокон, отнясящихся к вегетативной нервной системе, вызывает у больных неприятные ощущения в виде жжения, что является типичным симптомом для герпетической инфекции.

Инфицирование ВПГ может стать причиной гибели плода, преждевременных родов, мертворождения, формирования пороков развития плода, ранних выкидышей.

Диагностика. Только у 30 % больных герпес-вирусная инфекция протекает в виде моноинфекции. В остальных случаях она сочетается с хламидийной, уреаплазменной инфекциями, стафилококками, стрептококками, грибковой флорой. При типичных формах диагноз ВПГ-инфекции не представляет затруднений. Сложности могут возникнуть при атипичной форме.

Для вирусологических исследований используют соскоб с очага воспаления, кровь, мочу, слюну, грудное молоко, спинно-мозговую жидкость, отделяемое цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки. Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции, применяемые в настоящее время в практической гинекологии, делятся на 2 основные группы:

• выделение и идентификация вируса на клеточной культуре или выявление вирусного антигена из исследуемого материала при помощи реакции иммуно-флюоресценции или полимеразной цепной реакции;

• определение противовирусных антител (иммуноглобулинов класса M и G) в сыворотке крови.

Для уменьшения вероятности ложноотрицательного диагноза, особенно при герпесе внутренних половых органов и бессимптомных формах заболевания, необходимо исследовать максимальное число образцов материала от 1 пациентки, взятого из различных органов. ВПГ редко выявляется во всех образцах, обычно только в половине из них. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить еженедельное вирусологическое обследование отделяемого мочеполовых органов у пациентов, так как отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может полностью исключить наличие в организме генитального герпеса.

Частота выделения вируса простого герпеса у женщин варьируется в зависимости от фазы менструального цикла. Чаще он выделяется в начале лютеиновой фазы.

Выявление противогерпетических иммуноглобулинов класса M на фоне стабильной концентрации иммуноглобулинов класса G в парных сыворотках говорит об обострении хронической герпетической инфекции.

Для постановки диагноза герпетической инфекции в сложных и сомнительных случаях проводят комплексное вирусологическое обследование, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Низкие титры противогерпетических иммуноглобулинов класса G могут наблюдаться при активно протекающей герпетической инфекции на фоне низкой активности (или ареактивности) иммунной системы организма. Если в результате исследования на противовирусные антитела обнаружены титры иммуноглобулинов класса G выше среднего, осуществляют дообследование для подтверждения или исключения диагноза герпетической инфекции – определение вирусных антигенов.

Лечение. Цели лечения при ВПГ-инфекции:

• подавление воспроизведения вирусов герпеса в периоде обострения (купирование рецидива);

• формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

Используют противовирусные препараты при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением центральной нервной системы и других органов и систем, при герпесе новорожденных, при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи и слизистых оболочек. Применяют средства, подавляющие репликацию ВПГ, например ацикловир. При их непереносимости используют лекарственные средства с другим механизмом действия.

Схемы противовирусного лечения

1. Эпизодическое лечение. Прием противовирусных препаратов производится во время обострения инфекции в терапевтических дозах с соблюдением кратности и длительности.

2. Супрессивная терапия. Длительно (до нескольких лет) принимаются противовирусные препараты, в том числе вне обострения. Средства используют в более низких дозах, чем при эпизодческом лечении.

3. Комплексный метод лечения – совместное осуществление иммунотерапии (специфической и неспецифической) и противовирусной терапии.

Специфическая иммунотерапия заключается в применении поливалентной тканевой герпетической вакцины. В результате происходят активация специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановление функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфическая десенсибилизация организма.

Неспецифическая иммунотерапия проводится под контролем иммунограммы. Применяют следующие препараты:

• иммуноглобулин нормальный человеческий;

• рекомбинантные (генно-инженерные) интерфероны;

• иммуномодулятор и индуктор интерферона – тилорон – оказывает стимулирующее действие на синтез эндогенного интерферона и ряда противовоспалительных биологически активных веществ в организме больной.

• препараты, оказывающие стимулирующее действие на 2 звена клеточного иммунитета (Т– и В-лейкоциты), а также активизирующие фагоцитоз – Т-активин, препараты из вилочковой железы скота и др.

Примерные схемы лечения генитального герпеса

Первичный генитальный герпес:

• ацикловир – по 200 мг 5 раз в день в течение 10 – 15 дней;

• тилорон – по 250 мг 1 раз в день 2 дня; затем по 125 мг через день 3 – 4 недели; ацикловир-крем наносится на кожу в местах герпетических высыпаний и эрозий 5 раз в день в течение 5 – 10 дней.

Лечение рецидивирующего генитального герпеса поэтапное

Первый этап лечения: ацикловир – по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 – 10 дней; тилорон – по 250 мг 1 раз в день 2 дня, затем по 125 мг через день 2 недели.

Второй этап: амиксин – по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев.

Третий этап: через 2 месяца после клинического выздоровления поливалентная герпетическая вакцина внутрикожно по 0,2 мл через каждые 2 – 3 дня (5 инъекций), затем 4 инъекции с интервалом в 10 дней.

Четвертый этап: через каждые 6 месяцев тилорон – по 125 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев и поливалентная герпетическая вакцина по 0,2 мл внутрикожно через каждые 10 дней (5 инъекций на курс).

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусы (ЦМВ) входят в семейство герпетических вирусов. По данным различных авторов, количество женщин, имеющих антитела к ЦМВ, колеблется от 55 до 88 %. У 1 – 4 % неинфицированных матерей первичная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) возникает во время беременности. При этом заболевают 30 – 40 % новорожденных. При рождении признаки заболевания обнаруживают у 10 – 15 % детей. Из этого числа умирают 20 – 30 %. Из выживших детей 90 % становятся инвалидами, а 10 % выздоравливают.

Впервые цитомегаловирус был выделен в 1956 г. По своим свойствам он сходен с вирусом простого герпеса, но отличается от него по ряду признаков. У него более продолжительный цикл развития, он обладает меньшей цитопатогенной активностью. Имеет меньшее число хозяев, менее чувствителен к аналогам нуклеозидов.

Передача вируса происходит при контакте, в том числе половом, с инфицированным человеком. Факторы передачи ЦМВ – кровь, слюна, моча, ликвор (спинномозговая жидкость), влагалищный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко.

Примерно в 50 % случаев источником заражения для взрослых выступают инфицированные дети, выделяющие вирус в окружающую среду со слюной и мочой.

Пути передачи цитомегаловирусной инфекции:

• воздушно-капельный;

• половой;

• вертикальный;

• парентеральный.

Существуют несколько классификаций ЦМВИ в зависимости от форм и клинической картины. Формы цитомегаловирусной инфекции по происхождению: врожденная, приобретенная (локализованная, генерализованная). По клинической картине цитомегаловирусную инфекцию делят на: латентную, субклиническую, клинически выраженную. Последняя форма ЦМВИ может протекать остро, подостро или хронически.

Клиническая картина. Первичная инфекция чаще протекает малосимптомно или бессимптомно. При латентной и субклинической формах ЦМВИ наблюдают симптомы, напоминающие легкий грипп. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция сопровождается лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов, отеком и болезненностью околоушных слюнных желез.

Симптомы врожденной ЦМВИ: желтуха, кровоточивость, увеличение печени и селезенки в размерах, поражение органов дыхания (бронхит, пневмония). Как правило, происходит поражение центральной нервной системы: энцефалит, кальцификация головного мозга, микроцефалия, гидроцефалия, атрофия зрительного нерва, глухота, нарушение умственной и двигательной деятельности.

Диагностика. Для выявления ЦМВИ проводится ряд исследований:

• определение степени выделения ЦМВ с мочой;

• обнаружение ДНК ЦМВ;

• ПЦР;

• серологические реакции.

Лечение. Применяют иммуноглобулин человека нормальный по 2,5 г 3 раза в день в 1-, 2-, 3-м триместрах беременности. Используют интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 + комплексный иммуноглобулиновый препарат в виде свечей ректальных по 1 млн ЕД 1 – 2 раза в сутки. Назначают фолиевую кислоту по 0,02 г 3 раза в день. Показаны средства, улучшающие питание и восстановление тканей. В качестве фитотерапии назначают экстракты коры кошачьего когтя, эхинацеи узколистной и др.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Туберкулез встречается у 20 – 25 % женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов. Его возбудитель – микобактерии (палочки Коха). Туберкулезный процесс чаще поражает маточные трубы (в 90 – 100 % случаев), реже – эндометрий (в 25 – 55 % случаев).

По течению различают туберкулез: острый, подострый, хронический. В туберкулезном процессе выделяют следующие фазы: инфильтрацию, рассасывание, рубцевание, обызвествление. В зависимости от наличия возбудителя в менструальной крови и выделениях из влагалища различают туберкулез половых органов: БК+ (с выделением микобактерий) и БК – (без выделения микобактерий).

Клиническая картина. При туберкулезном эндометрите основная жалоба – бесплодие. У 80 – 90 % женщин оно первичное, у 10 – 15 % – вторичное. Туберкулезная инфекция приводит к нарушениям в системе гипоталамус – гипофиз – яичники, поэтому происходят и гормональные нарушения в организме. Наблюдают нарушения менструального цикла в виде аменореи (отсутствия менструации), обильных и болезненных менструаций. Развиваются спаечные процессы в малом тазу. Женщины жалуются на постоянные боли внизу живота и в поясничной области, не связанные с менструальным циклом.

Диагностика. Проводят туберкулиновую пробу. Из рентгенологическ их методов исследования показаны гистеросальпингография и лимфография. Кроме того, проводят лапароскопию, кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Лечение. Осуществляют медикаментозное и оперативное лечение туберкулеза половых органов. Специфическое лечение противотуберкулезными препаратами проводят в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях при активном туберкулезном процессе. Наиболее высокой бактериостатической активностью обладают изониазид и рифампицин.

Туберкулиновая проба, или реакция Манту, – внутрикожное введение туберкулина. Она помогает выявить наличие в организме туберкулезных палочек.

Принципы лечения больных туберкулезом:

• раннее и своевременное начало лечения;

• длительность лечения – до 1 – 2 лет;

• комплексное лечение;

• индивидуальный подбор химиопрепаратов.

Оперативное лечение показано женщинам, у которых медикаментозное лечение продолжительностью не менее 3 – 5 месяцев не дало положительных результатов.

Показания к операции:

• туберкулемы в придатках матки;

• тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой;

• сактосальпинксы;

• свищи;

• сочетание туберкулеза половых органов с миомой матки, кистами яичников, требующими хирургического вмешательства.

Если в удаленных органах обнаруживают морфологические признаки активного туберкулезного процесса, медикаментозную противотуберкулезную терапию назначают не ранее 6 месяцев после оперативного вмешательства.

СИФИЛИС

Сифилис – общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и ткани организма человека. Он передается преимущественно половым, а также вертикальным (от матери к плоду) путями.

Различают множество форм сифилиса:

• первичную, вторичную и третичную;

• в зависимости от результатов иммунологических исследований – серонегативную и серопозитивную;

• свежую и рецидивную;

• скрытые раннюю (менее 2 лет после заражения) и позднюю (более 2 лет);

• врожденный сифилис ранний (до 1 года – грудной, до 2 лет – раннего детского возраста) и поздний (у детей старше 2 лет);

• с поражением нервной системы: раннюю (давность – до 5 лет) и позднюю (более 5 лет).

Клиническая картина. В заболевании выделяют 4 пе риода.

1. Инкубационный (скрытый) – продолжается 3 – 4 недели с момента заражения.

2. Первичный – его продолжительность 6 – 7 недель. Первичная сифилома образуется в месте внедрения бледной трепонемы: на малых половых губах, в области клитора, во влагалище, на шейке матки; в области заднепро ходного отверстия; на губах, в углах рта, на языке, миндалинах. Она представляет собой язву с округлыми четкими краями, гладкой лакированной поверхностью.

3. Вторичный – возникает через 6 – 7 недель после заражения, когда появляется пятнисто-папулезная сыпь. Элементы сыпи не сливаются между собой, часто располагаются на кистях рук, ступнях и слизистых оболочках. Одновременно наблюдают широкие кондиломы и генерализованную лимфоаденопатию.

4. Третичный – наступает через 3 – 5 лет с момента заражения. Поражается большое количество органов. Общие признаки – плотный инфильтрат, отсутствие лимфоаденопатии, наличие бугорков, гумм и диффузной инфильтрации.

Диагностика. Микроскопируют отделяемое из язв, гумм и др. Применяют экспресс-метод исследования крови и проводят стандартные серологические реакции для выявления бледных трепонем.

Лечение. Превентивное (профилактическое) лечение назначают лицам, имевшим половой контакт с больным сифилисом или находящимся с ним в тесном бытовом общении, а также людям, заразившимся при переливании крови. Его проводят не позднее 2 месяцев после возможного заражения. Назначают введение пенициллина и его полусинтетических производных. Специфическая терапия зависит от стадии и формы сифилиса.

Все больные и контактные подлежат клиникосерологическому контролю и диспансерному наблюдению.

Глава 3 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПОЛИПЫ

Полипы – доброкачественные опухолевые образования на слизистой оболочке женских половых органов, возникающие при длительно текущем хроническом воспалительном процессе или при наличии гормональных нарушений в организме.

Полипы у женщин встречаются очень часто, в любом возрасте. Они могут быть единичными или множественными. Их размеры различны – от нескольких миллиметров до 3 – 5 см, прикрепляются они к слизистой оболочке широким основанием или тонкой ножкой. Полипы бывают мягкой или плотной консистенции, по форме – округлые, грушевидные.

Различают полипы шейки матки, канала шейки матки, эндометрия, а также плацентарные полипы. Они могут осложняться изъязвлением и кровотечением.

Клиническая картина. При полипах шейки матки появляются необильные кровотечения или кровомазанье через 1 – 2 дня после менструации. В полипах могут происходить вторичные изменения воспалительного характера, связанные с их травматизацией и инфицированием. При этом появляются выделения серозно-гнойного характера из половых путей.

Полипы канала шейки матки и слизистой оболочки матки дают о себе знать мажущими кровянистыми выделениями в течение нескольких дней после менструации или после полового акта.

Полипы канала шейки матки и эндометрия также обнаруживают при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки и канала ее шейки. Оно одновременно является и методом лечения, так как при этом полипы удаляются. В дальнейшем проводят гистологическое исследование соскоба для определения доброкачественности или злокачественности процесса. Полипы слизистой оболочки матки нередко приводят к бесплодию.

Плацентарные полипы развиваются после абортов, выкидышей или родов из остатков плацентарной ткани, которая остается на стенках матки. Они проявляются длительными кровянистыми выделениями. При нелеченном плацентарном полипе возникает воспалительный процесс.

Диагностика. Обнаруживают полипы шейки матки, как правило, случайно – при осмотре врачом-гинекологом или при ультразвуковом исследовании половых органов. Подтвердить диагноз помогает кольпоскопия.

Выявить полипы в матке помогают ультразвуковое исследование, а также гистероскопия (осмотр полости матки оптическим прибором) и рентгенография матки.

В большинстве случаев полипы – это доброкачественные образования, не угрожающие здоровью женщины. Однако встречаются и атипические полипы (предраковые), подлежащие непременному удалению.

Лечение. Проводится удаление полипа при выскабливании матки, с помощью вакуум-аспирации или гистероскопа. Перед хирургическим вмешательством женщине необходимо пройти обследование для исключения инфекции половых путей. Если у полипа имеется широкое основание, то после удаления его прижигают жидким азотом или электрическим током. Проводят обязательное гистологическое исследование удаленного полипа.

После операции по удалению полипов необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены, рекомендуют влагалищные спринцевания настоем чистотела 2 раза в день. Через 5 дней после удаления полипа проводят гинекологическое обследование пациентки.

В последующем женщине нужно дважды в год проходить обследование у врача-гинеколога с целью исключения повторного возникновения полипов, частота которого достигает 10 – 12 %.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

КИСТА ВУЛЬВЫ

Кисту вульвы наблюдают довольно часто при закупорке выводного протока большой железы преддверия влагалища (бартолиниевой железы) и скоплении жидкости в нем.

Клиническая картина. Киста вульвы может достигать размеров куриного яйца и располагается в нижней трети большой половой губы. Нередко процесс носит 2-сторонний характер. Осложнением кисты является ее нагноение. В таких случаях возникают сильная боль в большой половой губе, повышение температуры тела, общее недомогание.

Вульва – это женские наружные половые органы. К ним относятся половые губы, клитор, преддверие влагалища и девственная плева.

Диагностика. Учитываются жалобы пациентки и данные осмотра наружных половых органов.

Лечение. Хирургическое удаление кисты.

ГИДРАДЕНОМА

Гидраденома – доброкачественная опухоль (киста), образующаяся при закупорке протока потовой железы.

Клиническая картина. Проявляется 1 или несколькими узелками, расположенными на коже половых губ. Злокачественного перерождения не происходит.

Диагностика. Учитывают жалобы пациентки и данные осмотра наружных половых органов.

Лечение. Хирургическое удаление гидраденомы.

ЛИПОМА

Липома – доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани.

Клиническая картина. Липома располагается на лобке или на больших половых губах в виде узелков различного размера, часто имеющих ножку. При перекруте ножки нарушается кровообращение в опухоли, что приводит к омертвению тканей, инфицированию и образованию абсцесса.

Диагностика. Учитывают жалобы пациентки и данные осмотра наружных половых органов.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли.

КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ

Крауроз вульвы относится к предраковым заболеваниям. Это хроническое заболевание, приводящее к склерозированию кожи.

Причины его возникновения – гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы в организме.

Клиническая картина. Кожа наружных половых органов становится сухой, бледной, блестящей, с белыми пятнами, которых со временем становится все больше. Постепенно кожа сморщивается и напоминает пергаментную бумагу. Женщину беспокоят мучительный зуд, отеки наружных половых органов.

Увеличиваются в размерах и становятся болезненными паховые лимфатические узлы. Расчесывание кожи приводит к появлению на ней трещин, при инфицировании которых возникает воспаление.

При прогрессировании заболевания происходит резкое сужение входа во влагалище, затрудняющее проведение гинекологических осмотров.

Диагностика. Проводят осмотр вульвы кольпоскопом, а также цитологическое и гистологическое исследования соскобов с нее.

Лечение. Женщинам, страдающим краурозом вульвы, рекомендуют молочно-растительную диету с исключением острой, соленой пищи, кофе, крепкого чая.

Для устранения зуда проводят ежедневные подмывания или сидячие ванночки с теплым настоем трав (ромашки, календулы, чистотела), раствором фурацилина, чайной соды.

Можно использовать для спринцевания влагалища и обработки вульвы 2%-ный раствор протаргола. Пораженные участки кожи смазывают противовоспалительными мазями. Также применяют успокаивающие (валериану, бром) и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин и др.). Назначают витамины А, Е, группы В. Масляные растворы витаминов можно использовать в качестве аппликаций местно. В тяжелых случаях, при невыносимом зуде, применяют гормональные мази с глюкокортикостероидами. При инфицировании расчесов и трещинах кожи назначают антибиотики.

Физиотерапевтическое лечение включает проведение лекарственного фонофореза с новокаином, электрофореза с ферментами, эндоназального электрофореза с витамином В1, а также ультразвуковой терапии на промежность. Как компонент комплексного лечения используют иглорефлексотерапию. При неосложненных формах назначают лазеротерапию.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения и при нарушении общего состояния женщины, наличии нервно-психических расстройств на почве заболевания показано хирургическое лечение – электрокоагуляция, применение лазера или криодеструкция пораженных тканей.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ ВУЛЬВЫ

Лейкоплакия вульвы, как и крауроз, – предраковое заболевание.

Клиническая картина. Проявляется в виде сухих беловатых пятен различных размеров и форм на вульве. Иногда процесс носит распространенный характер, захватывая область лобка, больших половых губ, всей промежности. Больных беспокоит сильный зуд, появляются расчесы, ссадины.

Диагностика. Проводят вульвоскопию, цитологическое и гистологическое исследования соскобов с пораженных участков вульвы.

Лечение. Назначают наружные средства (мази, кремы), содержащие женские половые гормоны – эстрогены. Показаны успокаивающие препараты, сидячие ванночки с отварами лекарственных трав. Больным рекомендуют соблюдать диету с ограничением поваренной соли, острой пищи, пряностей, алкоголя.

КИСТА ВЛАГАЛИЩА

Киста влагалища – часто встречающееся заболевание женской половой системы.

Клиническая картина. Киста влагалища нередко протекает бессимптомно. Располагается она на стенках влагалища. Величина ее бывает различной: от размеров горошины до грецкого ореха, а иногда и большей. Как правило, она мягкой консистенции, содержит жидкость прозрачного цвета.

Диагностика. Обнаруживается киста влагалища при профилактическом гинекологическом осмотре женщины. Проводят цитологическое исследование мазков из влагалища и определение его микрофлоры.

Лечение. Осуществляют хирургическое удаление кисты.

ФИБРОМИОМА ВЛАГАЛИЩА

Фибромиома влагалища – это доброкачественная опухоль из мышечных волокон, которая имеет ножку или широкое основание.

Располагается чаще на передней стенке влагалища. Размеры фибромиомы различны: от нескольких сантиметров до размеров куриного яйца и более. Консистенция опухоли плотная.

Клиническая картина. Заболевание протекает бессимптомно. Однако при больших размерах опухоли женщины жалуются на ощущение инородного тела во влагалище, невозможность полового акта, затруднение мочеиспускания, запоры.

Внимание! Затруднение при половом акте, связанное с изменением просвета влагалища, и нарушение функций тазовых органов – это повод срочно обратиться к гинекологу.

Если происходит перекрут ножки опухоли, то возникает ее омертвление (некроз), при инфицировании фибромиомы развивается воспалительный процесс.

Диагностика. Опухоль выявляется во время гинекологического осмотра. Проводят цитологическое исследование соскобов с нее, определение микрофлоры влагалища.

Лечение. Хирургическое удаление фибромиомы влагалища.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ

МИОМА МАТКИ

Миома матки – доброкачественная гормональная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани матки.

В зависимости от строения узла различают следующие опухоли:

• лейомиома – с преобладанием мышечных волокон;

• фиброма – преобладают соединительно-тканные волокна;

• фибромиома – содержание соединительной и мышечной тканей примерно одинаково.

Причины возникновения миомы:

• дисгормоноз – нарушение соотношения между эстрогенами и гестагенами в пользу первых;

• нарушение рецепторного аппарата матки:

○ врожденное, например при половом инфантилизме;

○ приобретенное вследствие воспалительных процессов в матке, абортов, диагностических выскабливаний;

• выраженные нарушения гемодинамики в малом тазу;

• иммунологические изменения в организме;

• наследственная предрасположенность;

• эндокринологические заболевания.

В зависимости от места расположения различают миомы матки:

• субсерозные (в слизистом слое);

• субмукозные (подслизистые);

• интрамуральные (межмышечные).

Фиброматозные узлы обязательно имеют капсулу (основное отличие от злокачественных опухолей), состоящую из концентрически расположенных волокон.

Поэтому миоматозный узел легко вылущивается при операции.

На разрезе миоматозный узел гладкий, плотный, розово-белый.

Изменения в эндометрии, возникающие при наличии фибромиомы матки:

• гиперплазия эндометрия;

• атрофия эндометрия над подслизистой фибромиомой;

• мелкокистозная дегенерация, полипы эндометрия.

Клиническая картина. Отмечают увеличение продолжительности менструального цикла на 8 – 10 дней. Менструа ции протекают более 7 дней, но не свыше 13 дней. Они длительные и обильные, нередко со сгустками. Могут быть менометрорагии – менструации продолжительностью более 14 дней.

Эти нарушения приводят к выраженной анемизации и истощению организма, нарушению работоспособности. При наличии интрамуральных или подслизистых узлов, деформирующих полость матки, могут появиться ациклические маточные кровотечения.

Боли локализуются в пояснице и нижних отделах живота:

• схваткообразные боли часто возникают при подслизистых миомах, раздражающих нижний сегмент матки (рождающаяся миома);

• ноющие боли наблюдают при субсерозных миомах или больших интрамуральных миомах в результате раздражения брюшины;

• остро возникающие резкие сильные боли часто появляются при нарушении питания, перекруте ножки, некрозе миоматозного узла.

Перед менструациями могут быть бели. Нарушение функций соседних органов возникает при увеличении матки до размеров, превышающих ее размеры на 10 – 12-й неделях беременности. Чаще возникают учащение мочеиспускания, запоры. В тяжелых случаях развиваются пиелонефрит и гидронефроз. Характерны повышение уровня эстрогенов в организме и обменные нарушения. Фибромиома матки нередко сочетается с ожирением, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями органов дыхания. Доброкачественные опухоли матки приводят к бесплодию, невынашиванию и недонашиванию беременности.

Диагностика. Для диагностики заболевания требуются анамнестические данные, уточнение наследственности. Проводятся осмотр женщины и пальпация молочных желез, выявление наличия галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразованиях молочных желез). Обязательно определяют весоростовой индекс. В норме он равен 19 – 25. Проводят вагинальный осмотр на зеркалах и ультразвуковое исследование половых органов. Тесты функциональной диагностики подтверждают повышение содержания эстрогенов в организме. Осуществляют гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию, кульдоскопию.

Лечение. Оперативное лечение выбирается индивидуально по показаниям. Так, различают:

• миомэктомию – удаление опухоли;

• надвлагалищную ампутацию матки;

• экстирпацию матки – удаление матки с придатками или без них;

• дефундацию – удаление дна матки с миоматозным узлом;

• удаление подслизистого узла влагалищным путем.

Консервативная терапия может быть самостоятельной или предварять оперативное лечение. Она заключается в следующем:

• раннем выявлении и лечении сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;

• коррекции нарушений гормонального баланса под контролем тестов функциональной диагностики;

• лечении и профилактике обменных нарушений в организме;

• применении нейротропных препаратов;

• диетотерапии: ограничении калорийности рациона, исключении продуктов, содержащих природные эстрогены (сливочного и оливкового масел, говяжьего жира, орехов); во 2-й фазе менструального цикла рекомендуют продукты, богатые витамином С: петрушку, черную смородину;

• сокотерапии – употреблении соков, содержащих ферменты, разрушающие эстрогены (сока картофеля розовых сортов, капустного, свекольного, сливового);

• применении седативных препаратов;

• гормонотерапии: назначают гестагены (норэтистерон), оксипрогестерон (гидроксипрогестерона капроат)

с 16-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 3 – 6 месяцев в год; антагонисты гонадолиберина – гозерелин, бусерелин вводят подкожно 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев; антигонадотропные препараты (даназол, гестринон) принимают в течение 6 месяцев по 400 – 800 мг в сутки.

Противопоказания к гормональной терапии:

• размеры миомы превышают размеры матки, соответствующие 12 неделям беременности;

• подслизистая локализация миоматозного узла;

• быстрый рост миомы;

• сочетание миомы и беременности.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез калия йодида – 2 курса по 2 – 4 ежедневных сеанса с 6-месячным перерывом. Йодобромные и радоновые ванны – по 10 – 12 процедур через день.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз – патологический процесс разрастания морфологически и функционально идентичной эндометрию ткани различной локализации.

Эндометрий – это слизистый слой матки, выстилающий ее изнутри. Он подвержен циклическим изменениям, связанным с менструальным циклом. Патологическое разрастание эндометрия выявляется у 30 % женщин детородного возраста.

Очаги эндометриоза представляют собой железистые образования различной формы и величины, выстланные однорядным цилиндрическим или мерцательным эпителием, наполненные слущенным эпителием, кровью и слизью.

Для эндометриоидных разрастаний характерны цик лические изменения, аналогичные изменениям маточного эндометрия. Во время менструации протоки желез растянуты секретом, при отсутствии условий для оттока которого появляются интенсивные болевые ощущения.

Чаще возникает у женщин репродуктивного возраста – в 20 – 40 лет.

Различают эндометриозы генитальный (в мышечном слое матки, в придатках матки, маточной брюшины, шеечный, ректовагинальный, ретроцервикальный) и экстрагенитальный (кишечника, пупка, послеоперационного рубца).

В группы риска по развитию эндометриоза входят женщины, имеющие:

• врожденные аномалии половых органов;

• дисфункциональные маточные кровотечения, с юношеского возраста плохо поддающиеся лечению;

• юношескую альгодисменорею;

• диатермокоагуляцию эрозии шейки матки;

• операции на матке и придатках;

• многократные аборты и последующее вторичное бесплодие;

• рецидивирующую базальную гиперплазию эндометрия;

• рецидивирующие воспалительные процессы половых органов;

• предменструальный синдром.

Клиническая картина. Для эндометриоза характерна цикличность симптоматики.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз матки) подразделяется на 4 стадии:

• I стадия – эндометрий прорастает на глубину меньше 1 см;

• II стадия – эндометрий прорастает на глубину более 1 см, но не на всю толщину миометрия;

• III стадия – эндометрий прорастает весь миометрий, но не вовлекает в процесс соседние органы и брюшину;

• IV стадия – эндометрий прорастает через весь миометрий с вовлечением в процесс брюшины и соседних органов.

Заболевание характеризуется такими симптомами, как обильные длительные менструации, предменструальные боли внизу живота, рецидивирующее разрастание базального слоя эндометрия, предменструальное увеличение матки. После менструации обнаруживают анемию.

Эндометриоз яичников дает о себе знать предменструальными болями внизу живота справа или слева, отдающими в пупок, пах, бедро; скудными, короткими менструациями. Характерны увеличение яичников и их болезненность перед менструацией. Могут быть овуляторные и межменструальные боли. Пальпируется опухоль яичника, увеличивающаяся перед менструацией.

Ретроцервикалъный эндометриоз сопровождается ноющими усиливающимися болями в нижних отделах живота, отдающими в крестец, прямую кишку, бедро. Боли усиливаются во время менструаций. При вагинальном исследовании в заднем своде влагалища определяют болезненные тугоэластической консистенции образования (шипы, бляшки) при подвижной слизистой влагалища над ними. Они увеличиваются перед менструациями. Наблюдается цианоз слизистой оболочки влагалища. Могут быть бесплодие, нарушение менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгодисменореи, нарушения мочеиспускания, дефекации.

При эндометриозе шейки матки на влагалищной части шейки матки и (или) в цервикальном канале определяются эндометриоидные гетеротопии – очаги синюшного цвета различных форм и размеров. Диагноз подтверждается при помощи кольпоскопии или биопсии.

Для заболевания характерны нарушения менструального цикла, меж– или предменструальные кровотечения или кровомазание.

Эндометриоз кишечника проявляется периодически возникающими спастическими болями в области прямой кишки, болезненной дефекацией, нарушением пищеварения. Периодически происходят кровотечения из прямой кишки. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сужение просвета прямой кишки с гладкими контурами слизистой.

Диагностика. Методы исследования, применяемые при эндометриозе или подозрении на него, представлены ниже.

1. Гистеросальпингография с водным рентгеноконтрастным раствором. Производится накануне менструации или после выскабливания матки. При аденомиозе на рентгенограмме появляются законтурные тени.

2. Гистероскопия (при аденомиозе) осуществляется в межменструальный период – на эндометрии определяют вишнево-фиолетовые глазки.

3. Биконтрастная пневмопельвиография или лапароскопия выполняется при наружном эндометриозе.

4. Кольпоскопия с последующей криодеструкцией проводится при эндометриозе шейки матки.

5. Ректороманоскопия или ирригоскопия – при эндометриозе кишечника.

6. Экскреторная урография, цистоскопия – при эндометриозе мочевыделительных органов.

7. Выявление в крови фактора СА125 проводится при любой форме эндометриоза.

8. Лабораторные исследования, направленные на уточнение состояния функций печени, почек, сердечно-со судистой системы, свертывающей системы крови.

Лечение. Консервативная терапия заключается в определенных мероприятиях, а именно:

• регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;

• подавлении пролиферативных процессов в эндомет рии;

• лечении маточных кровотечений (после гистологического и цитологического исследований эндометрия);

• противовоспалительной терапии при обострении сопутствующего воспаления;

• антидистрофической терапии при длительном течении эндометриоза и сопутствующего хронического воспаления;

• нормализации обменных процессов и гемодинамики в малом тазу;

• иммуномодулирующей терапии;

• психотерапии;

• диетотерапии, в рацион вводят липотропные продукты: творог, овсяную крупу, треска, яйца.

Для регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой функции, подавления пролиферативных процессов в эндометрии, лечения маточных кровотечений используют гормональные препараты. Гормональная терапия должна начинаться после раздельного выскабливания эндометрия. Во время ее проведения каждые 6 месяцев необходимо проводить цитологический контроль аспирата из полости матки.

Каждый квартал женщина обязана проходить обследование, включающее исследование мазков на гормональный профиль, вагинальный бимануальный осмотр, аспирацию эндометрия, коагулограмму, анализ показателей жирового и водно-солевого обменов. Эти исследования осуществляют до и после менструаций.

Противопоказания к гормональной терапии: фибромиома матки, дисплазия шейки матки, атипическая железистая гиперплазия эндометрия, заболевания печени, центральной нервной системы, почек. Не рекомендуют подобную терапию и при потологиях сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации), сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипертонической болезни IIб и III стадий, ретинопатии, глаукоме.

Опухоли придатков матки, злокачественные опухоли любой локализации, маниакально-депрессивный психоз, коагулопатии, опухоли молочных желез, язвы желудочно-кишечного тракта – все это является противопоказаниями гормонотерапии.

Препараты, применяемые для гормональной терапии эндометриоза

1. Монофазные синтетические прогестины 1-го и 2-го поколений применяют по контрацептивной схеме в течение 4 – 6 менструальных циклов. Рекомендуют 3 – 4 курса с 1 – 2-месячными перерывами между ними.

2. Гестагены назначают с 13-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев с повтором курса через 2 месяца.

3. Антигонадотропины назначают 1 раз в день ежедневно в течение 6 месяцев, курс повторяют 2 – 3 раза с интервалом в 2 месяца.

4. Андрогены (противопоказаны при ожирении, вирилизации) назначают после 45 лет, показаны 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, курс повторяют через неделю. Третий курс назначают через 2 месяца.

Показаны следующие виды физиотерапии: электрофорез с йодидом калия, лидазой, сернокислой магнезией, постоянное магнитное поле, амплипульс, родоновые ванны. Нельзя использовать тепловые процедуры, сверхвысокочастотную и высокочастотную терапию, пирогенные препараты.

Иммуномодулирующую терапию проводят тималином, Т-активином (по 1 мл в день 6 – 10 инъекций) и метилурацилом (по 1 таблетке в день в течение 30 – 40 дней), левамизолом (по 1 таблетке в день 5 дней).

Противовоспалительная терапия при ретроцервикальном эндометриозе заключается в парацервикальных блокадах с ферментами или глюкокортикостероидами. С этой же целью назначают сакрально-абдоминальный ионофорез импульсным током с лидазой, цинком, магнезией, йодом, ацетилсалициловой кислотой – по 20 – 25 процедур 2 – 3 курса с интервалом в 2 – 3 месяца. Показаны диадинамические токи или синусоидальные модулированные токи – 2 – 3 курса по 12 – 15 процедур с интервалом в 2 месяца. Назначают индометацин – по 1 таблетке 2 – 3 раза в день в течение 20 дней (после еды).

Применяют витамины С, РР, В , Е, липоевую кислоту.

Хирургическое лечение заключается в криодеструкции очага эндометриоза. В некоторых случаях проводят частичное или полное удаление пораженного органа.

Показаниями к хирургическому лечению выступают: • отсутствие эффекта от 3 курсов консервативной терапии;

• сочетание эндометриоза и фибромиомы матки, опухоли придатков матки;

• наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии;

• рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия;

• аденомиоз матки III степени;

• эндометриоз яичников III и IV степеней;

• ретроцервикальный эндометриоз давностью более 8 месяцев;

• интенсивные боли, изнуряющие пациенток;

• прорастание эндометрия в прямую кишку мочевой пузырь и мочеточники.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

Фолликулярная киста встречается наиболее часто. Она образуется из фолликула яичника. Ее размеры, как правило, – от величины грецкого ореха до куриного яйца. Она покрыта тонкой оболочкой, наполнена прозрачной жидкостью, очень часто имеет ножку. Фолликулярная киста яичника бывает одно– или двусторонняя.

Клиническая картина. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Однако при осложнениях: разрыве, нагноении, перекруте ножки кисты – повышается температуры тела до 38 – 39 ºС, возникают тошнота и рвота, учащенное сердцебиение, сильные боли внизу живота, в пояснице. В этом случае требуется экстренная хирургическая помощь.

Диагностика. Кисту определяют при гинекологическом осмотре и ультразвуковом исследовании. Обязательно проводится тест на беременность для исключения различных форм внематочной беременности. При осложненных кистах для более точной диагностики осуществляют диагностические манипуляции и операции. Пункция заднего свода влагалища необходима для определения крови или другой жидкости в брюшной полости. Лапароскопия поз воляет не только установить диагноз, но и провести при возможности удаление опухоли.

Лечение. Консервативное лечение неосложненных фолликулярных кист яичника заключается в применении монофазных гормональных контрацептивов в течение 3 – 4 менструальных циклов. Для улучшения функции яичников назначают витаминотерапию по фазам менструального цикла: в 1-й фазе (с 1-го до 14-го дня менструального цикла) витамины группы В (В , В2, В6, фолиевая кислота); во 2-й фазе (с 15-го дня менструального цикла до следующей менструации) витамины С, Е, А. Рекомендуют диетотерапию, лечебную физкультуру, бальнеолечение, иглорефлексотерапию.

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

Эндометриоидные кисты яичника развиваются при эндометриозе.

Клиническая картина. Эндометриоидные кисты яичника проявляются постоянными ноющими болями внизу живота, болезненными менструациями.

Диагностика. Проводятся гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование половых органов, исследования крови и функции яичников.

Лечение. В связи с тем, что эндометриоидную кисту яичника очень сложно дифференцировать от других кист, в том числе и злокачественных, лечением является ее хирургическое (в том числе эндоскопическое) удаление.

ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

Параовариальная киста образуется из придатка яичника, представляет собой округлое тонкостенное образование, заполненное жидкостным содержимым. Такие кисты могут достигать больших размеров (до величины головы новорожденного ребенка), часто имеют ножку. Яичник при этом не изменяется.

По статистике, около 20 % доброкачественных опухолей яичника малигнизируются, т. е. злокачественно перерождаются.

Клиническая картина. Заболевание протекает без нарушений менструального цикла, наблюдаются периодические ноющие боли внизу живота или в пояснице.

Диагностика. Часто кисту обнаруживают случайно при профилактических гинекологических осмотрах.

Лечение. Опухоль подлежит хирургическому удалению.

КИСТОМА ЯИЧНИКА

Кистома яичника считается предраковым заболеванием. Частота злокачественного перерождения составляет от 40 до 70 % и увеличивается с возрастом. Кистома отличается от кисты безудержным ростом, поэтому она может достигать гигантских размеров. Эта опухоль односторонняя, иногда на ножке.

Клиническая картина. Заболевание часто протекает бессимптомно.

Диагностика. Кистому ячиника обычно обнаруживают при гинекологических осмотрах.

Лечение. Хирургическое удаление опухоли вместе с яичником.

ФИБРОМА ЯИЧНИКА

Фиброма яичника – доброкачественная опухоль, чаще односторонняя, плотной консистенции, иногда имеет ножку. Опухоль характерна медленным ростом, размеры ее небольшие.

Клиническая картина. Заболевание протекает без симптомов.

Диагностика. Фиброму яичника определяют при профилактических осмотрах.

Лечение. Проводится хирургическое удаление фибромы.

Глава 4 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

РАК ВУЛЬВЫ

Рак вульвы (наружных половых органов женщины) встречается довольно редко – 1 – 3 % от всех злокачественных новообразований женских половых органов. Поражает женщин старше 50 лет и очень часто развивается на фоне крауроза вульвы.

Клиническая картина. Проявляется наличием уплотнения вульвы, которое впоследствии изъязвляется, образуется безболезненная язва с плотными краями, иногда напоминающая по виду цветную капусту. При этом заболевшие женщины часто прибегают к самостоятельному лечению мазями, кремами и т. д., тем самым только затягивая патологический процесс.

Опухоль разрастается в подлежащие ткани и очень часто дает метастазы в соседние органы: в лимфатические узлы, мочевой пузырь, прямую кишку.

Диагностика. Рак вульвы относят к визуальным формам рака и с легкостью обнаруживают при профилактических осмотрах. Большое значение в установлении правильного диагноза имеет проведение биопсии.

Лечение. В начальных стадиях развития опухоли рекомендуют хирургическое удаление вульвы (вульвэктомию) с паховыми узлами. В послеоперационном периоде назначается лучевая терапия. На более поздних стадиях заболевания, при неоперабельности опухоли, проводится лучевая терапия.

РАК ВЛАГАЛИЩА

Рак влагалища составляет около 2 % всех злокачественных заболеваний женских половых органов, встречается у женщин старше 40 лет. Заболевание бывает первичным, когда развивается во влагалище, или вторичным, когда переходит на влагалище из шейки матки. Опухоль влагалища может расти наружу или внутрь, в ткани, представляя собой образование плотной консистенции, которое в дальнейшем способно изъязвляться.

Клиническая картина. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. В более поздние сроки появляются сукровичные выделения из влагалища, контактные кровотечения (после полового акта). При внутреннем росте опухоли поражаются соседние органы – мочевой пузырь, прямая кишка. Появляются затруднение мочеиспускания, примеси крови в моче, запоры и т. п.

Диагностика. Основные методы диагностики рака влагалища – гинекологическое исследование врачом акуше ром-гинекологом, кольпоскопия с проведением биопсии пораженного участка.

Лечение. На начальных стадиях заболевания проводят хирургическое удаление влагалища, матки, придатков матки, околоматочной клетчатки и паховых лимфатических узлов с обязательной лучевой терапией в послеоперационном периоде. На более поздних стадиях заболевания осуществляют сочетанную (внутреннюю и наружную) лу чевую терапию.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки – одно из самых распространенных злокачественных заболеваний женской половой сферы (70 – 80 %). Очень часто поражает молодых рожавших женщин и женщин среднего возраста. Частота этого заболевания в России – 11 случаев на 100 000 населения.

Причины возникновения рака шейки матки кроются в раннем начале половой жизни, во множестве половых партнеров у женщины, в отказе от средств защиты (презервативов) при половом акте и как следствие в заражении вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусом простого герпеса (ВПГ), которые передаются половым путем. Их роль в развитии этого заболевания полностью доказана.

Факторами, увеличивающими вероятность появления рака шейки матки, считаются ее травматизация ее при тяжелых родах и искусственных абортах, снижение иммунитета у женщин (ВИЧ-инфекция). Способствуют развитию предраковых заболеваний, ускоряют их превращение в злокачественные хронические воспалительные процессы и инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомоноз, сифилис и др.), гормональные нарушения. Увеличивает в несколько раз вероятность возникновения рака шейки матки курение. Компоненты табачного дыма накапливаются в слизи канала шейки матки.

Различают несколько форм рака шейки матки: с ростом опухоли в ткань шейки матки, с ростом опухоли в просвет шеечного канала и смешанную форму. При прорастании опухоли в соседние органы нарушаются их функции. В зависимости от этого проявления рака шейки матки различны. Если опухоль растет в шейку матки, то при ее распаде образуется кратерообразная язва, имеющая плотные края, при наружном росте опухоли возникает полиповидное образование или язва, напоминающая цветную капусту. Распространение опухоли происходит на стенки влагалища, околоматочную клетчатку, лимфатические узлы (паховые, тазовые, поясничные). Придатки матки поражаются в редких случаях.

Клиническая картина. На начальных стадиях течение заболевания бессимптомное. Женщину может беспокоить появление водянистых выделений с неприятным запахом из влагалища. Один из ранних симптомов рака шейки матки – кровотечение из влагалища. Оно может быть контактным (при спринцеваниях, после полового акта, гинекологического осмотра, при тяжелой физической нагрузке) или возникать как внеочередная менструация и протекать более длительно.

На поздних стадиях заболевания возникают боли в пояснице, внизу живота, нарушения мочеиспускания (при сдавлении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала опухолью), запоры (при сдавлении прямой кишки). Отдаленные метастазы (в печень, легкие, позвоночник) наблюдаются в самой поздней стадии рака шейки матки.

Из общего числа злокачественных новообразований женской половой сферы 80 % составляют рак яичника, 64 % – рак шейки матки, 30 % – рак тела матки.

Диагностика. Рак шейки матки относят к его визуальным формам, которые можно диагностировать на ранних стадиях, если проходить ежегодный осмотр у врача акушера-гинеколога со взятием мазка на онкоцитологию. По показаниям проводят кольпоскопию – исследования слизистой оболочки шейки матки и влагалища при помощи оптического прибора – кольпоскопа.

При наличии изменений на шейке матки (эрозии, кисты, лейкоплакии и др.) проводится прицельная биопсия этого участка с последующим гистологическим исследованием взятого материала.

Радиофосфорная диагностика рака шейки матки основана на активном поглощении раковыми клетками радиоактивного фосфора (Р32).

Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы в малом тазу, забрюшинные и отдаленные метастазы в других внутренних органах.

Лечение. Тактика лечения рака шейки матки зависит от стадии, распространенности опухолевого процесса, возраста женщины и сопутствующих заболеваний.

На ранних стадиях лечение хирургическое. Проводится полное удаление матки, ее придатков и шейки, а также, при необходимости – лимфатических узлов и большого сальника в сочетании с лучевой или химиотерапией. Патологический материал направляют на гистологическое исследование.

На третьей стадии применяют сочетанную лучевую терапию (дистанционную внутриполостную и гамма-терапию). Противопоказаниями к ее проведению выступают пороки развития наружных половых органов, острые воспалительные процессы, обострения хронических воспалительных процессов, сочетания рака шейки матки с миомой матки, беременностью.

На более поздних стадиях рака шейки матки проводят комбинированную терапию, т. е. сочетание лучевой терапии с противоопухолевыми препаратами. Схема лечения и подбор противоопухолевых препаратов строго индивидуальны.

Основной метод профилактики рака шейки матки – своевременное лечение предраковых заболеваний.

РАК ТЕЛА МАТКИ

Наиболее часто (до 80 % случаев) рак тела матки встречается у женщин старше 50 лет. В последние годы наблюдают увеличение числа случаев рака тела матки, его сочетание с другими новообразованиями женской половой сферы и раком молочной железы и др.

Предрасполагающими к заболеванию факторами выступают эндокринные и обменные нарушения в организме. Также к ним относят такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение. Предраковыми заболеваниями считают полипы эндометрия, миому матки, хронические длительно текущие воспалительные заболевания матки (эндометриты, эндоцервициты) и др. Многие опухоли матки в большинстве случаев гормонозависимые, т. е. развиваются под влиянием женских половых гормонов (эстрогенов). Ведущую роль в разрушении и выведении из организма эстрогенов играет печень. При заболеваниях печени происходит процесс накопления в организме эстрогенов, которые оказывают влияние на матку, яичники, щитовидную железу и другие органы и вызывают повышение их функций (стимулируют). Тем самым заболевания печени способствуют развитию рака матки. В отличие от рака шейки матки рак тела матки чаще развивается у нерожавших женщин.

Клиническая картина. На начальных стадиях рак матки протекает без особых жалоб со стороны больных. Могут быть нарушения менструального цикла, проявляющиеся обильными менструациями или межменструальными кровянистыми выделениями. Иногда женщину могут беспокоить водянистые или сукровичные выделения, напоминающие мясные помои. Эти выделения, появляясь сначала периодически, впоследствии приобретают постоянный характер. Гнойные выделения определяются при инфицировании опухоли. При распаде опухоли возникают обильные кровотечения, представляющие угрозу жизни больной. В случаях, когда опухоль закрывает выход из матки, выделения могут отсутствовать и женщину беспокоят сильные распирающие боли внизу живота.

Основное проявление рака матки – кровянистые выделения из половых путей. Появление кровотечений у пожилых женщин после прекращения менструаций свидетельствует о злокачественном процессе в матке.

На более поздних стадиях появляются боли внизу живота или в пояснице. Их причина – сдавление нервных стволов растущей опухолью. Изменения со стороны мочевого пузыря, прямой кишки и других органов возникают также при их сдавлении.

Рак тела матки различают по структуре клеток опухоли и степени их дифференцировки. Это определяется гистологическими методами. Наиболее часто определяют аденокарциному (опухоль из железистой ткани), более редко – саркому (опухоль из соединительной ткани). Степень дифференцировки (зрелости) опухоли имеет большое значение как для выбора метода лечения, так и для жизненного прогноза. Высокодифференцированные опухоли имеют более злокачественное течение.

Для рака тела матки характерно образование метастазов в соседние или отдаленные органы. Метастазы могут распространяться с током крови, лимфы или путем прорастания в соседние органы. Наиболее часто рак тела матки дает метастазы в лимфатические узлы, придатки матки, в стенки влагалища, в кости таза и позвоночник. Отдаленные метастазы – в печень, легкие и другие органы.

Существуют 4 стадии развития рака тела матки: на 1-й и 2-й стадиях опухоль находится в пределах матки, на 3-й стадии опухоль разрастается за пределы этого органа и поражает околоматочную клетчатку, может давать метастазы в соседние органы. На четвертой стадии опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку, дает отдаленные метастазы.

Диагностика. Рак тела матки диагностируют при обследовании у акушера-гинеколога со взятием мазков на онкоцитологию. Также проводят раздельное диагностическое выскабливание полости матки и канала шейки матки с последующим гистологическим исследованием взятого материала. Дополнительным методом исследования выступает гистероскопия – осмотр полости матки с помощью оптического прибора – гистероскопа. Он позволяет установить местонахождение опухоли, ее распространенность и дает возможность взятия материала опухоли для гистологического исследования (биопсии). Ультразвуковое исследование позволяет выявить изменения матки уже на начальных стадиях опухолевого процесса.

Гистероцервикография – рентгенологический метод диагностики, позволяющий точно определить размеры и распространение опухолевого процесса. Рентгенодиагностику используют для установления пораженных лимфатических сосудов (лимфография), прямой кишки (ирригоскопия, ректороманоскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и др. Эти исследования определяют стадию опухолевого процесса и помогают выбрать тактику лечения.

После хирургического лечения на 1 – 2-й стадиях рака тела матки 5-летняя выживаемость наблюдается у 85 % больных. После лучевой терапии – у 40 – 50 %, после комбинированного лечения – у 60 – 69 %. Этот процент снижается у больных с более поздними стадиями заболевания и наличием метастазов.

Лечение. При выборе тактики лечения рака тела матки необходимо учитывать множество факторов: вид опухоли, стадию патологического процесса, наличие метастазов, возраст больной, сопутствующие заболевания и др.

В настоящее время существуют 3 метода лечения рака тела матки: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия, а также их сочетание.

На первой и 2-й стадиях заболевания проводят хирургическое лечение (удаление матки с придатками и шейкой) и затем (на 9 – 10-й дни после операции) – лучевую терапию (внутриполостную гамма-терапию). При гормонозависимых формах рака перед операцией назначают гормонотерапию гестагенами. При наличии противопоказаний к оперативному и лучевому лечению гормональную терапию женщина принимает пожизненно.

На третьей стадии рака тела матки проводят предоперационную лучевую терапию, затем операцию и послеоперационную лучевую терапию или химиотерапию противоопухолевыми препаратами. При противопоказаниях к оперативному лечению на 4-й стадии заболевания проводится комбинированная терапия – лучевая и химиотерапия. Прогноз при раке матки зависит от стадии заболевания.

РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Это редкое заболевание, развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, имеющих хронические воспалительные процессы в придатках матки.

Клиническая картина. Проявления рака маточной трубы характеризуются наличием периодических или постоянных обильных водянистых выделений из половых путей с неприятным запахом. Позднее, при прогрессировании новообразовательного процесса, возникают схваткообразные боли в животе на стороне поражения. При прорастании опухоли в соседние органы наблюдают нарушения их функций.

Диагностика. Выявить это заболевание затруднительно. Необходимо отличать его от туберкулеза маточной трубы. Наличие злокачественного процесса позволяют предположить такие признаки, как отсутствие болезненности при гинекологическом осмотре, повышенной температуры тела и др. Для диагностики применяют ультразвуковые и рентгенологические методы исследования.

Лечение. Анлогично лечению рака яичников.

РАК ЯИЧНИКОВ

Среди злокачественных опухолей женских половых органов рак яичников составляет 70 – 80 % и встречается в любом возрасте. Частота возникновения этого заболевания у женщин в возрасте 40 – 50 лет – 15 – 18 случаев на 100 000, а у женщин в возрасте старше 60 лет – 54 – 56 случаев на 100 000 человек. Отмечается ежегодный рост заболеваемости раком яичников.

Причины его возникновения – генетическая предрасположенность, гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы в половых органах, множественные аборты, профессиональные вредности, экологические факторы и др. В большинстве случаев это заболевание выявляется на поздних стадиях. Трудность диагностики рака яичников на ранних стадиях обусловлена отсутствием жалоб со стороны женщин и бессимптомным течением опухолевого процесса. Очень часто даже после удаления опухоли яичников она появляется вновь (рецидивирует), что делает необходимым проведение повторной операции.

Клиническая картина. Злокачественная опухоль яичников часто имеет ножку, при перекруте которой возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота. Иногда происходит разрыв опухоли и содержимое ее выливается в брюшную полость, распространяя тем самым раковые клетки на брюшину и другие органы.

Различают 4 стадии развития рака яичников. На начальных этапах заболевания возникают неприятные ощущения и вздутие в животе. Затем появляются болевые ощущения, постепенно они усиливаются, боль становится ноющей, постоянной. Характерны нарушения менструального цикла в виде обильных длительных менструаций. На более поздних стадиях рака яичников (3 – 4-я стадии) опухоль прорастает в соседние органы, при этом в брюшной полости обнаруживают объемное образование больших размеров (до 20 см в диаметре), плотное, неподвижное. В животе скапливается большое количество жидкости, он увеличивается в размерах. При сдавлении опухолью тазовых вен возникают отеки нижних конечностей.

При распаде опухоли отмечают симптомы интоксикации (отравления организма): повышение температуры тела, головную боль, чувство слабости, разбитости, резкую потерю веса. Рак яичников часто дает метастазы в легкие.

Диагностика. Проводят следующие диагностические исследования:

• гинекологическое, при котором врач акушер-гинеколог определяет форму и размеры объемного образования, болезненность при пальпации;

• цитологическое исследование соскоба клеток с шейки и из канала шейки матки; при злокачественном процессе выявляют атипичные клетки;

• при подозрении на злокачественный процесс проводят пункцию заднего свода влагалища для определения опухолевых клеток, наличия жидкости в полости малого таза;

• ультразвуковое исследование с использованием различных датчиков (вагинальных, ректальных и др.) с высокой разрешающей способностью позволяет определить наличие опухоли, ее расположение, форму, структуру;

• допплеровское исследование позволяет увидеть характерные изменения кровеносных сосудов злокачественной опухоли, их расположение, количество и оценить кровоснабжение органа;

• компьютерную томографию проводят в нескольких плоскостях, что позволяет воссоздать полную картину очага поражения; с ее помощью можно определить стадию опухолевого процесса;

• магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение органов человека в любой плоскости; это дорогостоящий метод диагностики, в основном используемый для уточнения результатов предыдущих исследований;

• при эндоскопическом исследовании можно осмотреть внутренние органы, брюшину и т. д.;

• определение в крови опухолевых маркеров, т. е. специфических для определенной опухоли биологических веществ: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, СА-19 – 9, СА-125; по процентному содержанию онкомаркеров в крови определяют стадию и динамику развития опухоли, осуществляют контроль эффективности лечения;

• для исключения метастазов проводят полное обследование внутренних органов и молочных желез.

Лечение. Выбор метода лечения рака яичников зависит от распространенности опухолевого процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Основной метод лечения на начальных стадиях заболевания – удаление матки с придатками и большого сальника. Во время операции обследуют органы брюшной полости на наличие метастазов, а в некоторых случаях проводят экстренное гистологическое исследование биологических материалов для принятия решения об объеме операции.

Наличие онкомаркеров в организме само по себе не имеет диагностического значения. Изменение их количества в динамике позволяет судить о развитии онкологического процесса (прогрессирование, стихание) и эффективности проводимой терапии.

При невозможности проведения оперативного вмешательства лечение начинают с химиотерапии, чтобы остановить или уменьшить рост опухоли и тем самым создать необходимые условия для последующей операции. Для проведения химиотерапии используют цитостатические препараты. Химиотерапию назначают и после операции (на 7 – 8-й дни) для профилактики метастазирования. Она осуществляется сразу несколькими препаратами прерывистыми курсами. Препараты вводят внутривенно ежедневно или через день. Продолжительность лечения – в среднем около 1 года.

Для подавления роста опухоли назначают гормонотерапию мужскими половыми гормонами – андрогенами. Показаны инъекции тестостерона пропионата, тестената длительно.

После операции назначается и лучевая терапия. Она проводится методом наружного облучения или путем введения в брюшную полость радиоактивных препаратов. Однако в настоящее время при появлении современных высокоэффективных противоопухолевых препаратов лучевая терапия отходит на 2-й план.

При раке яичников 5-летняя выживаемость в среднем составляет 20 – 30 %, а в запущенных случаях не превышает 3 – 4 %. Такая низкая эффективность лечения определяется поздним выявлением опухоли, а также ее быстрым ростом, высокой степенью злокачественности, ранним метастазированием в отдаленные органы.

Глава 5 НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это кровотечения, обусловленные нарушениями гипо таламо-гипофизарно-яичниковой системы неорганического характера, приводящие к нарушению созревания фолликулов в яичниках и отторжению эндометрия.

Причины ДМК:

• физическое перенапряжение, стрессы;

• интоксикации, инфекционные заболевания;

• нерациональное питание;

• эндокринные и соматические заболевания.

Отличие ДМК от менструаций: нормальный менструальный цикл носит ритмичный характер, его продолжительность составляет 22 – 35 дней, менструальная кровопотеря не превышает 100 мл.

Менструальная кровь темная, не свертывается (из-за наличия протеолитических ферментов эндометрия), имеет специфический запах, периодически может содержать тканевые включения – отторгающийся функциональный слой эндометрия.

При ДМК кровь выделяется яркая, содержит сгустки, отмечается большая кровопотеря, часто она сопровождается болевыми ощущениями, выделения не имеют специфического запаха.

ДМК классифицируют следующим образом.

1. Овуляторные:

^ укорочение фолликулиновой (I) фазы менструального цикла;

^ укорочение лютеиновой (II) фазы менструального цикла; часто сочетается с недостаточностью I фазы;

^ удлинение лютеиновой фазы менструального цикла (персистенция желтого тела).

2. Ановуляторные:

^ персистенция незрелого фолликула;

^ персистенция зрелого фолликула;

^ атрезия фолликула.

УКОРОЧЕНИЕ ФОЛЛИКУЛИНОВОЙ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Клиническая картина. При укорочении фолликулиновой фазы менструальный цикл короткий – 19 – 21 день. Возможна неполноценная овуляция, создающая предпосылки для синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула. Кровопотеря небольшая.

Такой тип ДМК характерен для женщин ювенильного и климактерического возрастов, связан с особенностями функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этих периодах и не нуждается в лечении.

Если такая патология развилась у женщины репродуктивного возраста, это чревато бесплодием, невынашиванием беременности (выкидышами), межменструальными кровомазаниями.

Диагностика. По тестам функциональной диагностики, овуляция происходит на 7 – 10-й дни менструального цикла.

Лечение. Проводится стимулирующая гормональная терапия по фазам менструального цикла.

УКОРОЧЕНИЕ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Клиническая картина. Менструации регулярные, их периодичность не меняется. Появляются межменструальные кровомазания различной длительности, сопровождающиеся болью в молочных железах. Имеется склонность к бесплодию и выкидышам. Часто выявляют неполноценность I фазы менструального цикла.

Диагностика. Тесты функциональной диагностики выявляют недостаточность II фазы менструального цикла. Гистологически в эндометрии во время менструации выявляется фаза ранней секреции.

Лечение. Такое нарушение менструального цикла чаще появляется в ювенильном и репродуктивном периодах и нуждается в лечении. Производят коррекцию II фазы менструального цикла при помощи гормонов желтого тела или хорионическим гонадотропином.

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЕЛТОГО ТЕЛА

Клиническая картина. При персистенции желтое тело существует не 12 дней (как в норме), а 1 – 3 месяца (гиперлютеизм). В яичнике образуется ретенционная киста. Появляются признаки беременности: утренняя тошнота, нагрубание молочных желез, изменения настроения, склонность к отекам, тяжесть внизу живота, аменорея. Если происходит перфорация или разрыв кисты яичника (появляется клиника острого живота), необходима экстренная операция. Если киста сохранила целостность, то через 2 – 3 месяца отсутствия менструаций начинается кровотечение. Кровь темная, без сгустков, кровотечение продолжительное – 1 – 2 недели (иногда месяц), в последние дни возникает алая кровь со сгустками (из-за плохой регенерации эндометрия). Заболевание развивается только в репродуктивном возрасте.

Диагностическое выскабливание матки проводят с анестезией. Сначала расширяют канал шейки матки расширителями Гегара, сменяя их с постепенным увеличением размера. Затем поэтапно выскабливают стенки матки кюретками. Соскоб отправляют на гистологическое исследование.

Диагностика. При вагинальном осмотре матка увеличена, размягчена, выявляется односторонняя киста яичника. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о затянувшейся II фазе менструального цикла, гистологически в эндометрии определяется фаза поздней секреции и аналогичная беременности реакция.

Необходима дифференциальная диагностика со внематочной беременностью, хорионэпителиомой, выкидышем. Требуется дополнительная диагностика: ультразвуковое исследование, тесты на беременность, диагностическое выскабливание матки.

Лечение. Проводят гормональную медикаментозную коррекцию менструального цикла.

ПЕРСИСТЕНЦИЯ НЕЗРЕЛОГО ФОЛЛИКУЛА

Клиническая картина. При персистенции незрелый фолликул развивается медленно, вместо овуляции происходит его обратное развитие. Менструальный цикл нерегулярный, с колебаниями его продолжительности в 7 дней. Менструации необильные, длительные (7 – 8 дней), со сгустками. Часто персистенция незрелого фолликула сочетается с инфантилизмом и мастопатией. Персистенция незрелого фолликула не считается патологией в ювенильном и климактерическом периодах, у женщин репродуктивного возраста при завершении грудного вскармливания. У женщин репродуктивного возраста сопровождается бесплодием, заболеваниями молочных желез и требует лечения.

Диагностика. По тестам функциональной диагностики определяют отсутствие овуляции, гистологически в эндометрии выявляют картину поздней пролиферации.

Лечение. Проводят медикаментозную гормональную коррекцию менструального цикла.

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЗРЕЛОГО ФОЛЛИКУЛА

Клиническая картина. При персистенции зрелого фолликула (метропатии Шредера) происходит созревание 1 или нескольких фолликулов в яичниках, из которых 1 не овулирует, а продолжает расти, достигая больших размеров (до 6 см). Промежутки между кровотечениями могут длиться несколько месяцев. Это время сопровождается хорошим самочувствием (следствие гиперэстрогении). Кровотечения длительные (по несколько недель), приводящие к анемизации женщины. Персистенция зрелого фолликула часто встречается в менопаузальном периоде. Она может привести к нарушению функций сердечно-сосудистой и нервной систем. Если это состояние развивается в ювенильном возрасте, отмечают преждевременное половое развитие девушки. Когда такое состояние длительное, развилось в результате гормонального (эстрогенного) всплеска в организме, отмечается омоложение женщины.

Диагностика. При ультразвуковом исследовании: матка увеличена, отмечаются ее повышенное кровоснабжение, увеличение толщины эндометрия (до 20 – 30 мм при норме 10 мм). Необходима дифференциальная диагностика этого состояния с фибромиомой и беременностью. Могут быть ретенционные кисты или дегенерация яичников. По результатам тестов функциональной диагностики отмечают ановуляцию, нарастание уровня эстрогенов в организме. Гистологически в эндометрии выявляют очаговую или диффузную железистую, железисто-кистозную гиперплазии. Диагноз подтверждается при помощи кольпоцитологии, раздельного диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия; обязательно исследуется система гемостаза.

Лечение. При подтвержденном диагнозе проводят гормональную коррекцию менструального цикла.

АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛА

Клиническая картина. При атрезии фолликула в яичниках определяют большое количество фолликулов, находящихся на разных стадиях созревания, ни один из которых не достигает расцвета. Происходит кистозная дегенерация яичника. Характерно отсутствие менструаций в течение 6 – 8 недель, заканчивающееся продолжительным необильным кровотечением с выделениями яркого цвета с большим количеством сгустков. Чаще этот вид патологии встречают в ювенильном и климактерическом периодах. Его появление в репродуктивном возрасте свидетельствует о синдроме преждевременного истощения яичников.

Диагностика. По результатам тестов функциональной диагностики выявляют ановуляцию и относительное повышение уровня эстрогенов в организме. Гистологически в эндометрии определяют разные стадии пролиферации, очаговую и диффузную гиперплазии, очаги некрозов.

Лечение. В ювенильном возрасте необходимо проведение симптоматического лечения. В климактерическом возрасте с целью исключения опухолевого процесса проводят раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия, после чего назначают гормональную терапию.

ЭКСТРЕННАЯ ОСТАНОВКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Если ДМК проявилось в ювенильном возрасте (11 – 14 лет), а также при возникновении необильного ДМК у женщин в других возрастных периодах менее чем через 6 месяцев после диагностического выскабливания эндометрия, проводят симптоматический или гормональный гемостаз. Медикаментозная терапия должна осуществляться не дольше 7 – 10 дней. При отсутствии эффекта врачебная тактика должна быть пересмотрена. Во всех остальных случаях с кровоостанавливающей и диагностической целью назначают раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса.

Симптоматическая остановка кровотечения включает следующие мероприятия.

1. Физиотерапию – воздействие на молочные железы с целью стимуляции выработки лютеинизирующего гормона. Применяют ультрафиолетовое облучение, ионофорез с препаратами кальция, вакуум-стимуляцию, грязевые бюстгальтеры. Проводят электро-, вакуум-, криостимуляцию шейки матки, брюшно-крестцовый и ректальный ионофорезы с кальцием.

2. Общую медикаментозную терапию – применение повышающих тонус матки, кровоостанавливающих, вазопротекторных препаратов (окситоцина, этамзилата, аминометилбензойной и аминокапроновой кислот, витамина С).

3. В редких случаях местно проводят орошение эндометрия аминокапроновой кислотой с тромбином.

Гормональный гемостаз осуществляют эстрогенами, прогестеронами, синтетическими прогестинами, андрогенами. Этот вид гемостаза показан только после исключения органической причины кровотечения: фибромиомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, гормонпродуцирующей опухоли яичников.

1. Эстрогенный гемостаз – регулярное внутримышечное введение тормозных доз эстрогенов (10 000 ЕД и более) каждые 2 – 3 ч до остановки кровотечения. Необходимо следить, чтобы суммарная доза препарата не превышала 100 тыс. ЕД в сутки. Введение препарата продолжают в течение 2 – 3 суток, после чего начинают постепенное снижение его дозы на 20 – 30 % в сутки. На 4 – 6-е сутки доза эстрогенов не должна превышать 5000 – 7000 ЕД. После чего введение эстрогенов продолжают в суточной дозе 5 000 ЕД в течение 15 дней, начиная со дня остановки кровотечения или со дня выскабливания эндометрия. Далее эстрогены сменяют гестагенами в суточной дозе 25 – 50 мг для коррекции II фазы менструального цикла. В последующем проводят циклическую гормональную терапию по фазам менструального цикла.

2. Гестагенный гемостаз используют при маточном кровотечении, продолжающемся дольше 2 недель, отсутствии тяжелой анемии и декомпенсированных заболеваний печени. Происходит принудительная секреторная трансформация эндометрия. В последующем через 8 – 10 дней препарат отменяют, после чего через 3 – 5 дней возникает менструальноподобное кровотечение вследст вие отторжения эндометрия. Гестагенный гемостаз показан к применению в репродуктивном и климактерическом возрастах.

3. Смешанный эстрогенно-гестагенный гемостаз обеспечивает как пролиферативные, так и секреторные преобразования эндометрия. Применятся при ДМК, обусловленных недостаточностью I фазы менструального цикла. Назначают эстрогены и гестагены в соотношении 1 : 10 или 1 : 20. Используют сочетания перечисленных препаратов или синтетические прогестины 1 – 2-го поколений. В дальнейшем прием таблеток продолжают по контрацептивной схеме. Псевдоменструальное кровотечение наступает через 2 – 3 дня после окончания приема препарата.

4. Гемостаз гонадотропинами, используют в тех же случаях, что и гестагенный гемостаз. Кроме того, он показан при межменструальных кровотечениях центрального происхождения. Применяют хорионический гонадотропин по 1500 – 2000 ЕД в день в течение 3 – 5 дней до остановки кровотечения с последующим лечением дозой по 500 ЕД, вводимой через день в течение 10 дней. Через 3 – 7 дней после отмены препарата возникает кровотечение, подтверждающее центральное происхождение патологии.

5. Андрогенный гемостаз в настоящее время практически не используют. Он показан женщинам после 45 лет при наличии гиперпластических процессов эндометрия. Противопоказаниями выступают ожирение, вирилизация, повышенное артериальное давление. Тестостерон пропионат назначают по 50 мг 2 раза в день в течение 2 – 3 дней. В последующие 6 – 8 недель доза препарата составляет 50 мг, принимают его 2 раза в неделю. Далее показан метилтестостерон по 5 мг 3 раза в день в течение 2 – 3 месяцев. Общая доза андрогенов на курс лечения не должна превышать 6 – 8 г. При появлении таких побочных эффектов, как угри простые, повышенное оволосение на лице и туловище, ожирение, производят замену андрогенов на гестагены.

На здоровье женской половой системы хороший эффект оказывает санаторно-курортное лечение. Физиотерапию с успехом используют в лечении хронических гинекологических заболеваний, нарушений менструального цикла.

Фитогемостатическую терапию осуществляют при ювенильных кровотечениях, сопровождающихся невыраженной анемией. Используют отвары и экстракты из листьев винограда, вишни, земляники, крапивы, донника, малины, мяты, пастушьей сумки, петрушки, полыни, рябины, щавеля, чистотела, тысячелистника, кровохлебки, листьев и почек березы, коры калины, конского каштана, кукурузных рылец, побегов хвоща.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Гормональная терапия

I. Регуляция I фазы менструального цикла.

1. При повышении уровня эстрогенов яичникового генеза, установленного по тестам функциональной диагностики и гормональным пробам, в 1-й половине менструального цикла используют натуральные эстрогены. Выбор схемы лечения осуществляют в зависимости от цели – стимуляции яичников или замещения их функции. Применяют этинилэстрадиол, эстрон, эстрадиола дипропионат.

2. При недостатке эстрогенов в организме центрального генеза показаны менотропин, человеческий менопаузальный гонадотропин.

В репродуктивном возрасте для регуляции функции яичников показаны:

• тормозные дозы эстрогенов – на 14 – 15-й дни менструального цикла в течение 1 – 2 дней, их вводят по 10 000 – 30 000 ЕД в сутки;

• кломифен – по 50 – 100 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла.

Для угнетения функции яичников женщинам после 45 – 48 лет назначают даназол по 200 – 600 мг в сутки непрерывно в течение 3 – 4 месяцев.

II. Регуляция II фазы менструального цикла.

1. При недостаточности II фазы менструального цикла яичникового генеза, подтвержденной тестами функциональной диагностики и гормональными пробами, используют:

• прогестерон – по 5 – 15 мг 6 – 8 дней во 2-й половине менструального цикла;

• норэтистерон – по 5 мг 5 – 6 дней во 2-й фазе менструального цикла;

• этистерон – по 40 – 60 мг на протяжении 8 дней;

• оксипрогестерона капроат – по 1 – 2 мл 12,5%-ного раствора на 12 – 14-й дни менструального цикла.

2. При наличии гиперпластического процесса эндометрия назначают:

• норэтистерон – по 10 мг непрерывно в течение 3 – 4 месяцев;

• 12,5%-ный раствор оксипрогестерона капроата – по 1 – 2 мл через 8 – 10 дней до общей дозы 1,5 – 2 г.

3. При недостаточности II фазы менструального цикла центрального генеза у женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, применяют:

• хориогонин – по 500 ЕД ежедневно или по 1000 ЕД через день, с 10-го по 21-й день менструального цикла; на курс – 6000 – 8000 ЕД; препарат назначают на 2 – 3 месяца, после чего дозу снижают на 30 %;

• экстракт передней доли гипофиза – по 25 мг с 11 – 12 го дней менструального цикла ежедневно в течение 3 – 5 дней;

• гонадотропин хорионический – по 500 – 1000 ЕД с 11 – 12-го дня менструального цикла, ежедневно в течение 3 – 5 дней;

• окситоциней по 5 – 10 ЕД с 11 – 12-го дней менструального цикла ежедневно в течение 3 – 5 дней.

4. При персистенции желтого тела используют синтетические прогестины по контрацептивной схеме.

Физиотерапия

В лечении нарушений менструального цикла активно используется физиотерапия.

1. При ДМК яичникового генеза, связанного с недостаточностью I фазы менструального цикла, атрезией фолликулов у молодых женщин, показано проведение брюшно-крестцового электрофореза с медью, ультразвуковой терапии. При персистенции зрелого или незрелого фолликула назначают общее ультрафиолетовое облучение, брюшно-крестцовый электрофорез калия йодида.

2. При ДМК центрального генеза используют анодическую гальванизацию головы, шейно-лицевую гальванизацию по Келлату, воротник по Щербаку с бромидом натрия и хлоридом кальция; эндоназальный электрофорез с витамином В1 или хлористым кальцием. Также проводят гальванизацию каротидных синусов, электрофорез с новокаином на область верхних шейных ганглиев.

Витаминотерапия

Витамины играют большую роль в лечении нарушений менструального цикла. Их назначают в зависимости от фазы менструального цикла.

1. При гиперэстрогении показан витамин А – по 40 000 – 60 000 ЕД в сутки с середины I фазы до середины II фазы менструального цикла или 1%-ный спиртовой раствор цитраля по 10 – 15 капель на 15 – 16-й дни менструального цикла – для торможения роста фолликула.

2. Для лютеинизации фолликула и увеличения продукции прогестерона назначают витамин С – по 0,1 г 3 раза в сутки, витамин Е – по 20 – 30 мг в сутки во II фазе менструального цикла.

3. При недостатке эстрогенов в организме для стимуляции I фазы менструального цикла показаны фолиевая кислота и тиреоидин с 5-го по 16-й день менструального цикла.

Фитотерапия

Для нормализации менструального цикла проводится и фитотерапия.

1. При недостаточной функции яичников периферического генеза рекомендуют отвары и экстракты из петрушки, душицы, горькой полыни, хмеля, крапивы, арахиса, кукурузы, ячменя, чеснока, лука, зверобоя, редьки, хрена, сельдерея, черной смородины, ромашки.

2. При недостаточной функции яичников центрального генеза показаны препараты на основе женьшеня, элеутерококка, заманихи, лимонника, левзеи, золотого корня.

3. При повышенной функции яичников рекомендуют картофельный, капустный, морковный соки – по 0,5 стакана в день в течение 3 – 5 месяцев.

АМЕНОРЕЯ

Аменореей называется отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев у лиц женского пола старше 15,5 лет. Физиологическую аменорею наблюдают до периода полового созревания, во время беременности, в период климактерия.

Причин возникновения аменореи существует множество. Это различные поражения гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, щитовидной железы, надпочечников, хромосомные заболевания, врожденные недоразвития и отсутствие половых органов.

У 10 % женщин 17 – 45 лет встречается вторичная аменорея, т. е. менструации были, но по каким-либо причинам прекратились на срок 6 месяцев и более.

Диагностика. Нужно установить причину аменореи. Проводят всестороннее обследование пациентки: исследуют гормональный статус, состояние половых органов и эндокринных желез (в том числе гипоталамуса и гипофиза).

Лечение. Требуется лечение основного заболевания. При необходимости нормализации менструального цикла назначают гормональную терапию, витамины, физиотерапию. Опухо ли удаляют оперативным путем.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ

Альгодисменорея – это болезненные менструации.

Клиническая картина. Основное проявление – боль внизу живота, появляющаяся за 1 – 2 дня перед менструацией и продолжающаяся в течение ее первых дней. Боль носит различный характер: ноющий, схваткообразный, распирающий, может отдавать в область прямой кишки, передней поверхности бедер.

Первичная альгодисменорея – самостоятельное заболевание, не связанное с органическим поражением органов половой системы. Вторичная альгодисменорея – следствие гинекологического заболевания.

Диагностика. Альгодисменорею определяют на основании жалоб пациентки.

Лечение. При первичной альгодисменорее показаны противовоспалительные препараты, угнетающие синтез простагландинов: ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен. Прием начинают за 3 дня до предполагаемой менструации и заканчивают на 2-й день менструации. Назначают транквилизаторы. Хороший эффект дают физиопроцедуры: электрофорез новокаина на область солнечного сплетения, иглорефлексотерапия.

Лечение вторичной альгодисменореи заключается в терапии основного заболевания.

Глава 6 НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Предменструальный синдром (ПМС) – патологический симптомокомплекс, характеризующийся вегетососудистыми, нейропсихическими и эндокринно-обменными нарушениями в организме, возникающими в предменструальные дни. Симптомы ПМС возникают за 2 – 10 дней до начала менструации и прекращаются вместе с ее началом или в течение первых дней.

Причины ПМС:

• роды, аборты;

• инфекционные заболевания, в том числе нейроинфекции;

• стрессы, физическое перенапряжение;

• соматические заболевания: болезни центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем;

• нерациональное питание: дефицит в рационе полиненасыщенных жирных кислот, магния, цинка, витаминов С, В6, В1.

Клиническая картина. Нейропсихическая форма предменструального синдрома характеризуется такими проявлениями, как слабость, повышенная утомляемость, склонность к депрессии, раздражительность, агрессивность, плаксивость, повышенная чувствительность к запахам, звукам, метеоризм, нагрубание молочных желез, парестезии конечностей.

Отечной форме предменструального синдрома свойственны нагрубание и болезненность молочных желез, оте ки лица, кистей, голеней, стоп, метеоризм, потливость. Все эти проявления обусловлены выраженной задержкой жидкости в организме во II фазе менструального цикла.

При цефалгической форме предменструального синдрома отмечают пульсирующую дергающую головную боль, начинающуюся в области глаз, сопровождающуюся тошнотой, рвотой. Наблюдают изменчивость настроения, склонность к депрессии, головокружения, парестезии, потливость, нагрубание молочных желез. Головные боли возникают на фоне нормального артериального давления. При рентгенографии черепа заметны гиперостоз или обызвествление шишковидной железы, усиление сосудистого рисунка.

Кризовая форма предменструального синдрома – часто осложнение нелеченных других форм этой патологии. Для нее характерны повышение артериального давления, ощущение нехватки воздуха, сдавления за грудиной, учащенное сердцебиение. Возникает страх смерти, выявляются похолодание и парестезии конечностей. Такой симпатоадреналовый криз заканчивается отделением большого количества мочи. В межкризовом периоде заметны повышенная раздражительность, плаксивость, утомляемость, периодически возникающие головные боли.

Диагностика. Учитывают жалобы пациентки. Проводят определение уровней пролактина, прогестерона, простагландинов (особенно Е2). Показаны консультации невропатолога, психиатра, окулиста. При необходимости назначают маммографию, биохимический анализ крови, краниографию, электроэнцефалографию. Рекомендуют контроль количества выпитой жидкости, суточного диуреза, артериального давления.

Лечение. В течение 3 менструальных циклов с перерывом на 3 последующих менструальных цикла проводится лечение:

• соблюдение режима труда и отдыха;

• психотерапия;

• диетотерапия: во II фазе менструального цикла ограничивают употребление кофе, чая, шоколада, поваренной соли, жидкости, молока, животных жиров, легкоусвояемых углеводов; рекомендуют употреблять в пищу больше фруктов, овощей, свежевыжатых соков;

• физиотерапия: бальнеотерапия, центральная электроаналгезия; общий массаж, массаж воротниковой зоны;

• антигистаминные препараты (мебгидролин, клемастин, лоратадин) назначают в вечернее время за 2 дня до предполагаемого срока появления симптомов заболевания, их прием заканчивается в 1-й день менструации;

• препараты, нормализующие кровоснабжение и обменные процессы в центральной нервной системе, например пирацетам;

• гормональная терапия: применяют гестагенные препараты во II фазе менструального цикла (дидрогестерон, прогестерон); молодым женщинам назначают 3-фазные оральные контрацептивы по контрацептивной схеме.

При повышении уровня пролактина в организме показан бромокриптин – по 0,5 таблетки, начиная за 2 дня до предполагаемого появления предменструального синдрома, в течение 10 дней.

При повышенном уровне альдостерона в организме в возрасте после 45 лет назначают спиронолактон. Начинают прием препарата за 4 дня до предполагаемого появления неприятных симптомов и заканчивают в 1-й день менструации.

Показан прием противовоспалительных препаратов, подавляющих синтез простагландинов. При эмоциональной нестабильности назначают транквилизаторы, нейролептики.

ПОСЛЕРОДОВОЕ ОЖИРЕНИЕ

Послеродовое ожирение – нейроэндокринный синдром, возникающий после беременности (закончившейся самопроизвольным или искусственным абортом) или родов.

Характеризуется нарушениями менструальной и репродуктивной функций организма на фоне увеличения массы тела и усиленного роста волос. Эта патология развивается в течение года после прервавшейся беременности или родов.

После аборта в организме женщины происходит резкий гормональный скачок, в то время как роды – процесс физиологический. Поэтому аборты очень вредны для женского здоровья.

Предрасполагающие факторы:

• отягощенная наследственность по заболеваниям эндокринных органов, ожирению, гипертонической болезни;

• перенесенные в детском и юношеском возрасте интоксикации, инфекции;

• хронические заболевания внутренних органов, ожирение у женщины.

Клиническая картина. Ожирение – быстрая прибавка массы тела после беременности или родов. Жировая ткань распределяется по кушингоидному типу – в области плечевого пояса и живота. Весоростовой индекс – более 30. На коже живота, бедер, ягодиц видны стрии (полосы растяжения). Нарушается пищевое поведение женщины. Следствие повышенной выработки в организме мужских половых гормонов – умеренно выраженный гипертрихоз (усиленный рост волос в основном по белой линии живота, на внутренней поверхности бедер), склонность к угревой сыпи, жирная себорея.

Нарушения менструального цикла происходят по типу ановуляторной гипофункции яичников, чаще в виде скудных менструаций, реже – ациклических маточных кровотечений. Имеют место диэнцефальные нарушения: повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, бессонница, нарушения ритма сна и бодрствования, головные боли, головокружения, артериальная гипертензия, повышение температуры тела и уровня глюкозы в крови. Отмечают усиленное мочеотделение, жажду, повышенный аппетит.

При послеродовом ожирении увеличивается риск возникновения атеросклероза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, полиартритов, болезней желчевыводящей системы.

Диагностика. Проводят рентгенографию черепа и турецкого седла, электроэнцефалографию с функциональными нагрузками, определяют уровень глюкозы в крови и толерантности к ней, уровень адренокортикотропного гормона, пролактина, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата в крови, содержание 17-кетостероидов в моче. Для выяснения причины ожирения нужны биопсия эндометрия, ультразвуковое, а при необходимости – и лапароскопическое исследования яичников.

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью и синдромом Иценко – Кушинга, первичными поликистозными яичниками, конституциональным ожирением.

Лечение. Критерии эффективности лечения – уменьшение массы тела на 1 кг в месяц, восстановление овуляторных менструальных циклов, наступление беременности.

Осуществляют диетотерапию с соблюдением следующих правил:

• ограничение суточной калорийности рациона до 1200 – 1800 ккал;

• 6-разовое питание;

• ограничение потребления легкоусвояемых углеводов: сахара, меда, кондитерских изделий, варенья, манной каши, сладких напитков;

• замена животных жиров растительными;

• сбалансированность рациона по витаминам, минеральным веществам, пищевым волокнам, аминокислотам;

• ограничение свободной жидкости до 1 л в сутки;

• уменьшение потребления поваренной соли (до 5 г в сутки), копченой, острой, жареной пищи, пряностей, так как эти продукты стимулируют аппетит;

• исключение алкогольных напитков, крепкого чая, кофе;

• употребление в пищу больше овощей и фруктов;

• проведение разгрузочных дней 2 – 3 раза в неделю; наиболее часто рекомендуют следующие разгрузочные дни: молочный, творожный, мясоовощной, яблочный.

Целесообразны дозированные физические нагрузки:

спортивная ходьба, бег трусцой, аэробика, плавание, велоспорт, лыжи и т. д.

С мочегонной, калийсберегающей, антигипертензивной и антиандрогенной целью назначают спиронолактон в течение 3 месяцев.

Проводится коррекция эндокринных нарушений:

• при наличии сахарного диабета назначают антидиабетические препараты;

• при повышенной выработке пролактина – бромокриптин;

• при отсутствии овуляции на фоне нормализовавшихся массы тела и показателей обмена веществ проводят лечение кломифеном; при отсутствии эффекта и наличии вторичных поликистозных яичников осуществляют хирургическое лечение – клиновидную резекцию или термокаутеризацию яичников.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

Гиперпролактинемия – это повышение уровня гормона пролактина в крови. Она выявляется у каждой 3-й женщины, страдающей бесплодием.

Пролактин секретируется специальными клетками гипофиза – пролактотрофами (ацидофильными клетками). Кроме гипофиза, способностью синтезировать этот гормон обладает плацента. Физиологическая гиперпролактинемия может наблюдаться:

• во время сна, лактации, полового акта;

• при раздражении сосков;

• в состоянии стресса;

• при снижении уровня глюкозы в крови, чрезмерной физической нагрузке.

Патологическую гиперпролактинемию подразделяют на:

• первичную:

○ при нарушении синтеза пролактинингибирующего фактора гипоталамусом;

○ при наличии артериовенозных анастомозов в области гипоталамуса;

○ при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы;

○ при воспалительном поражении гипофиза и гипоталамуса;

○ при травматическом поражении ножки гипофиза (во время операции);

○ при пролактинсинтезирующих опухолях гипофиза;

○ при пролактиномах (микро– и макроаденомах гипофиза);

○ при болезни Иценко – Кушинга, акромегалии;

○ при синдроме «пустого» турецкого седла;

• вторичную:

○ при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе;

○ при заболеваниях почек, печени, гипернефроме почки, раке легких, раке шейки матки;

○ при климактерическом, предменструальном синдромах, синдроме поликистозных яичников;

○ при гиперандрогении;

○ после операций, травм, при опоясывающем лишае;

○ после частых выскабливаний матки, ручного обследовании полости матки;

○ при применении антидепрессантов, резерпина, морфина, контрацептивных препаратов.

Клиническая картина. Отмечают галакторею – выделение молока из молочных желез вне беременности. Его количество колеблется от единичных капель до выделения струей.

Нарушения менструального цикла: олигоменорея, аменорея, ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, нерегулярные менструации.

Гирсутизм наблюдают в 25 % случаев. Оволосение определяют на верхней губе, подбородке, груди в области сосков, верхней и нижней половинах спины, верхней и нижней половинах живота, плечах, предплечьях, бедрах, голенях, ягодицах.

Могут быть ожирение (у 20 %), бесплодие, поликистозные яичники (у 12 % женщин). Часто выявляют гипоплазию матки, гиперпластические процессы в эндометрии, себорею, нарушение либидо, угри.

Гиперпролактинемия чаще выявляется у женщин 25 – 40 лет. Однако этот синдром может развиться и у мужчин, страдающих гормонпродуцирующими опухолями.

Диагностика. В анамнезе, как правило, стрессы, позднее начало менструаций, применение комбинированных оральных контрацептивов, нарушения менструальной и репродуктивной функций, головные боли, резкие изменения массы тела, нарушения зрения.

Осуществляют осмотр и пальпацию молочных желез, обнаруживают наличие галактореи, кровянистых, гноевидных выделений из сосков (при новообразованиях молочных желез). Определяют весоростовой индекс: в норме он равен 19 – 25.

При гинекологическом осмотре определяют инфантилизм, гипоплазию матки, поликистозные яичники.

Проводят тесты функциональной диагностики: выявляют ановуляцию, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. Выявляют уровень гормонов в организме: пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего, тиреотропного и тиреоидных. Для уточнения органической или функциональной природы гиперпролактинемии проводят пробы с церукалом и бромокриптином. С помощью рентгенологического исследования при опухоли гипофиза обнаруживают остеопороз стенок турецкого седла, неровность контура и изменение его размеров. Компьютерная томография с использованием контрастного вещества способствует обнаружению «пустого» турецкого седла. Лапароскопию назначают для дифференциальной диагностики при наличии поликистозных яичников). Гистероскопию – при олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Лечение. Бромокриптин – препарат выбора для лечения гиперпролактинемии. Подбор дозы осуществляют индивидуально. Новые препараты, нормализующие уровень пролактина, – хинаголид, каберголин.

При наличии аденомы гипофиза проводят хирургическое лечение или применяют лучевую терапию. Нередко перед операцией или облучением осуществляют терапию бромокриптином. При наличии поликистозных яичников производят их лапароскопическую резекцию или коагуляцию на фоне приема бромокриптина.

Если гиперпролактинемия сочетается с предменструальным синдромом, то бромокриптин назначают только во II фазе менструального цикла – курсами с перерывами на 2 – 3 цикла.

При сочетании гиперпролактинемии с климактерическим синдромом бромокриптин используют в небольших дозах в сочетании с заместительной гормональной терапией.

При сочетании гиперпролактинемии с первичным гипотиреозом назначают препараты гормонов щитовидной железы: тиреоидин, трийодтиронин. На фоне приема бромокриптина при необходимости с целью стимуляции овуляции показан кломифен.

ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ

Поликистоз яичников развивается в результате нарушений обменных процессов и функции яичников. В результате происходит изменение структуры яичников – нарушаются процессы созревания фолликулов и выхода яйцеклетки из них и образуются фолликулярные кисты.

Основная причина возникновения этого синдрома – хроническая ановуляция любого генеза: при нейро эндокринно-обменном синдроме, связанном или не связанном с беременностью, при надпочечниковой гиперандрогении, при гиперпролактинемии.

ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Чаще поликистоз яичников развивается при адреногенитальном синдроме. Повышенное образование андрогенов в надпочечниках нарушает функцию яичников (рост и развитие фолликулов, синтез эстрогенов), возникает кистозная атрезия фолликулов яичника; уменьшается образование фолликулостимулирующего и увеличивается (незначительно) синтез лютеинизирующего гормонов.

Клиническая картина. Характерно позднее наступление 1-й менструации. Женщина имеет спортивное телосложение, отмечается некоторая недоразвитость молочных желез, избыточное оволосение промежности, внутренней поверхности бедер, нижней части живота. На лице появляются стержневые волосы (над верхней губой, на щеках, подбородке), избыточной массы тела нет. Возможно наступление овуляции и беременности. Часто наблюдается самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. Редко возникают гиперпластические процессы в эндометрии. Матка несколько недоразвита.

Диагностика. При ультразвуковом исследовании выявляют увеличение яичников (иногда асимметричное), утолщение их капсул, наличие множественных кист. При гормональном исследовании определяют увеличение 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандостерона в крови и 17-кетостероидов в моче. Проба с дексаметазоном – положительная.

Лечение. Назначают глюкокортикостероидные препараты: дексаметазон. Если на фоне приема глюкокортикостероидов нет овуляции, применяют кломифен. При повышенном уровне пролактина в организме назначают дексаметазон в сочетании с бромокриптином.

Используют дидрогестерон, ципротерона ацетат при избыточном росте волос.

ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ НА ФОНЕ НЕЙРОЭНДОКРИННО-ОБМЕННОГО СИНДРОМА

После перенесенных инфекций, интоксикаций, стрессов, родов, абортов, начала половой жизни происходит нарушение синтеза рилизинг-гормонов в гипоталамусе с последующим нарушением ритма выделения лютеинизирующего гормона яичниками. В результате нарушаются рост и образование фолликулов яичника, возникает ановуляция с последующим повышенным образованием андрогенов в строме яичников и внутренней оболочке фолликулов. Нарушения выброса гонадотропных гормонов закрепляются, возникает кистозная атрезия фолликулов, разрастается соединительная ткань в яичниках.

Клиническая картина. Выявляются нарушения ритма сна и бодрствования, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, повышенный аппетит и жажда, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Выражены ожирение с преимущественной локализацией жира внизу живота и на плечевом поясе, отвислость молочных желез, наличие стрий. Характерно нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (но могут быть аменорея или ациклические маточные кровотечения). Часто определяют вторичное ановуляторное бесплодие. С течением времени возникает несильно выраженный гипертрихоз. Часто наблюдаются гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Диагностика. Обследование аналогично поликистозу яичников на фоне патологии надпочечников. Дополнительно исследуют функции гипоталамуса – проводят пробы на стимуляцию и подавление функции яичников.

Лечение. Необходимы диетотерапия, физические нагрузки. Для нормализации выработки гонадотропных гормонов, пролактина назначают бромокриптин, фенитоин.

В ранее изданной литературе встречаются такие названия поликистоза яичников, как склерокистоз яичников, синдром Штейна – Левенталя.

После снижени я массы тела, если не произошло восстановления овуляторного цикла, применяют кломифен. Клиновидную резекцию яичников осуществляют при рецидивирующих гиперпластических процессах в эндометрии. Проводят ее после коррекции массы тела.

С целью уменьшения оволосения, нормализации артериального давления и диуреза назначают спиронолактон.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Климактерический синдром – это сочетание симптомов, возникающих вследствие эстроген дефицитного состояния у женщин в пре– и постменопаузе и осложняющих естественное течение климактерия. Появление климактерических расстройств указывает на несостоятельность регуляторно-приспособительных систем организма, характеризуется снижением индекса здоровья и ухудшением качества жизни.

Клиническая картина. По характеру и времени возникновения климактерические расстройства делятся на ранние, средневременные, поздние.

1. Ранние расстройства возникают в пременопаузальный период. К ним относят вазомоторные и эмоционально-вегетативные нарушения:

• вазомоторные нарушения: ощущение прилива крови к голове, жар, ознобы, потливость, головные боли, артериальная гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение;

• эмоционально-вегетативные нарушения: сонливость, раздражительность, слабость, беспокойство, депрессия, эмоциональная неустойчивость, невнимательность, нарушение памяти, снижение либидо.

2. Средневременные расстройства появляются спустя 2 – 3 года после прекращения менструаций:

• урогенитальные – сухость, зуд, жжение во влагалище, боль при половом сношении, боли в области уретры и мочевого пузыря, недержание мочи;

• изменения со стороны кожи и придатков – ломкость и сухость ногтей, сухость и выпадение волос, появление морщин.

3. Поздние расстройства наблюдаются спустя 5 и более лет после прекращения менструаций: обменные нарушения (в том числе остеопороз), сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера, гепатохолецистит.

Диагностика. Для правильной оценки изменений, происходящих в организме при климактерическом синдроме, и назначения соответствующей терапии женщине необходимо пройти следующие обследования:

• определение уровня гормонов в крови: фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного, эстрадиола, тестостерона, пролактина;

• биохимический анализ крови: креатинин, щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды;

• исследование липидного спектра крови: липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности, индекс атерогенности;

• коагулограмма;

• цитологическое исследование мазков из шейки матки;

• измерение уровня артериального давления и частоты пульса;

• рентгенологическое исследование молочных желез;

• ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием вагинального датчика.

Лечение. Необходимы индивидуальный подход и комплексное лечение. Рекомендуют физические нагрузки и рациональное питание. Проводят заместительную гормональную терапию женскими половыми гормонами, применяют витамины А, С, Е, группы В, психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики). По мере необходимости осуществляют симптоматическую терапию бета-адреноблокаторами, симпатолитиками.

Показана физиотерапия. Вследствие низкого порога возбудимости женщинам климактерического возраста рекомендуют низкую физиотерапевтическую нагрузку. Можно применять:

• утренний душ на воротниковую зону с увеличением времени его проведения с 3 до 10 мин. и с постепенным понижением температуры воды;

• контрастные (холодные – горячие) ножные ванны поочередно в количестве 15 – 20 на курс;

• циркулярный душ;

• душ Шарко;

• гальванический воротник Щербака с бромистым натрием, новокаином;

• электроаналгезию;

• электросон;

• жемчужные, пенистые, йодобромные ванны;

• водные процедуры с магнитной водой в количестве 7 – 10 процедур.

При приливах рекомендуют:

• шейно-лицевую гальванизацию по Келлату с хлористым кальцием при ваготонии и с новокаином при симпатикотонии в количестве 10 – 20 процедур, с повторным курсом через 4 – 6 недель;

• общую дарсонвализацию или дарсонвализацию воротниковой зоны – 10 – 15 процедур;

• лобно-затылочную гальванизацию головы – 10 – 20 процедур, повторный курс – через 2 – 3 месяца;

• электрофорез новокаина в верхние шейные симпатические ганглии – 10 процедур;

• массаж воротниковой зоны.

При нарушениях эмоциональной сферы хороший положительный эффект оказывают:

• электросон;

• лобно-затылочная гальванизация головы;

• электроаналгезия;

• эндоназальный электрофорез витамина В1;

• общий электрофорез хлористого кальция.

Фитотерапия значительно помогает облегчить состояние женщины в период климакса.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: по 1 ч. л. листьев вахты трехлистной, мяты перечной, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать, залить кипящей водой. Настоять 45 мин, процедить.

Применение. Принимать по 1 стакану настоя за 30 мин до сна при эмоционально-вегетативных симптомах.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: по 1 ч. л. листьев мелиссы лекарственной, мяты перечной, розмарина лекарственного, травы зверобоя продырявленного, шишек хмеля обыкновенного, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. 2 ст. л. смеси залить кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Стакан настоя пить небольшими глотками в течение дня при эмоционально-вегетативных симптомах.

Растительное сырье, как и другие лекарственные средства, имеет ограниченный срок годности. Поэтому если вы сами заготавливаете лечебные травы, то храните их правильно (в темном сухом месте, в хлопчатобумажном мешочке) и прописывайте дату их сбора.

РЕЦЕПТ № 3

Требуется: по 1,5 ч. л. цветков бузины черной, трав фиалки трехцветной, грыжника гладкого, плодов аниса обыкновенного, корней солодки голой, стальника колючего, коры крушины ольховидной, по 1 ч. л. цветков календулы лекарственной, просвирника лесного, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 30 мин, процедить.

Применение. Выпивать 2 стакана настоя небольшими глотками в течение дня при вазомоторных симптомах.

РЕЦЕПТ № 4

Требуется: по 2 ч. л. листьев мяты перечной, вахты трехлистной, по 3 ч. л. корней валерианы лекарственной, дягиля лекарственного, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. 1 ст. л. полученной смеси залить кипящей водой, настоять 15 мин, процедить, остудить.

Применение. Стакан настоя пить небольшими глотками в течение дня при эмоционально-вегетативных симптомах.

РЕЦЕПТ № 5

Требуется: по 2 ч. л. листьев мяты перечной, розмарина лекарственного, цветков лаванды узколистной, корней валерианы лекарственной, первоцвета лекарственного, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. 1 ст. л. смеси залить кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Принимать по 1 стакану настоя за 30 мин до сна при эмоционально-вегетативных симптомах.

РЕЦЕПТ № 6

Требуется: по 2 ч. л. листьев мелиссы лекарственной, цветков лаванды узколистной, трав вероники лекарственной, фиалки трехцветной, плодов барбариса обыкновенного, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Принимать по 1 стакану настоя за 30 мин до сна при эмоционально-вегетативных симптомах.

РЕЦЕПТ № 7

Требуется: 1 ч. л. листьев ореха грецкого, по 2 ч. л. плодов можжевельника обыкновенного, травы золотарника обыкновенного, корней стальника колючего, корневищ пырея ползучего, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. смеси кипящей водой, настоять 30 мин, остудить, процедить.

Применение. Выпивать 2 стакана настоя небольшими глотками в течение дня при вазомоторных симптомах.

Диетотерапия особенно важна, если климактерический синдром развивается у тучных женщин. По составу диетическое питание должно быть сбалансированным, т. е. содержать оптимальное количество белков, жиров, углеводов и минеральных веществ. В сутки энергоценность принимаемой пищи должна составлять 1500 – 1700 ккал. Хлеба, в основном черного, желательно съедать в день по 100 – 150 г, сахара – 5 – 6 г, мяса, рыбы, творога – в общей сложности 400 г, овощей – до 500 г, фруктов – до 1 кг.

Основные компоненты диетического питания при климактерическом синдроме – овощи и фрукты, молочные и кисло-молочные продукты. Из животных белков предпочтение должно отдаваться рыбе, из жиров – растительным маслам (кукурузному и подсолнечному). Мясо следует употреблять не чаще 2 – 3 раз в неделю.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ)

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) получила широкое распространение в лечении климактерического синдрома. Следует помнить, что ее средняя продолжительность – 4 – 5 лет (от 2 – 3 до 10 лет).

Оптимальное лечение климактерического синдрома должно соответствовать возрастным потребностям пациенток, обеспечивать постоянное поступление гормонов и выделение продуктов их обмена.

Гормоны, применяемые в качестве ЗГТ, взаимодействуя с рецепторами в гипоталамусе, снижают выброс гонадотропинов, что приводит к устранению психоэмоциональных, вегетососудистых нарушений.

Положительный эффект от действия ЗГТ наблюдают при урогенитальных расстройствах. ЗГТ также оказывает положительное воздействие на костную ткань. Эстрогены снижают риск развития заболеваний сердечнососудистых и желудочно-кишечного тракта, а также сахарного диабета.

Данные многочисленных исследований подтверждают, что на фоне заместительной гормональной терапии частота развития инфаркта миокарда снижается до 40 – 50 %, инсульта мозговых сосудов – до 35 – 40 %, переломов шейки бедра и позвоночника – до 50 – 55 %.

Показания к применению ЗГТ могут быть кратковременными и долговременными.

1. Кратковременные:

• нейровегетативные расстройства: ощущения приливов крови, жар, нарушения сна;

• психологические расстройства: раздражительность, плаксивость, депрессия;

• косметические расстройства: сухость кожи, морщины, ломкость ногтей и волос;

• урогенитальные расстройства: сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание, недержание мочи.

2. Долговременные:

• урогенитальные расстройства;

• остеопороз;

• ишемическая болезнь сердца.

В заместительной гормональной терапии нуждаются следующие женщины:

• с ранней и преждевременной менопаузой – 40 – 45 лет;

• с искусственной менопаузой, т. е. женщины с преждевременным выключением функции яичников;

• старшей постменопаузальной возрастной группы (60 лет) с системными нарушениями;

• с наличием климактерических расстройств;

• с атрофическими изменениями мочеполовых путей;

• нуждающиеся в профилактике остеопороза;

• с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью.

Основные принципы проведения заместительной гормональной терапии:

• использование только натуральных эстрогенов и их аналогов;

• низкие дозы эстрогенов, соответствующие таковым при ранней фазе пролиферации эндометрия у молодых женщин;

• при отсутствии патологии матки назначают терапию чистыми эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме;

• сочетание эстрогенов с прогестагенами для исключения чрезмерного роста эндометрия;

• для профилактики развития остеопороза, инсульта мозговых сосудов, инфаркта миокарда оптимальная продолжительность заместительной гормонотерапии должна составлять не менее 5 – 7 лет.

Препараты для ЗГТ выпускают в различных лекарственных формах, а именно в виде:

• пластырей и гелей, наносимых на кожу;

• вагинальных свечей, кремов;

• растворов для внутримышечных инъекций;

• подкожных имплантов;

• спреев для носа;

• таблеток.

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

Постменопаузальный остеопороз – это системное заболевание многофакторной природы, характеризующееся снижением плотности и нарушениями структуры костной ткани в результате уменьшения количества костного вещества в ней или недостаточного его обызвествления. Что приводит к снижению прочности скелета и повышенному травматизму.

Социально значимым является не столько само по себе заболевание, сколько его последствия. Постменопаузальным остеопорозом страдают от 25 до 40 % женщин. Он наблюдается практически у всех лиц пожилого возраста.

Различают остеопороз:

• первичный – постменопаузальный;

• вторичный, возникающий на фоне таких состояний, как гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, хроническая почечная недостаточность, миеломная болезнь.

В костной ткани постоянно происходят процессы обновления. Ежегодно обновляются до 10 % общего объема костной массы.

Костная ткань состоит из кортикального (компактного) (80 %) и губчатого (20 %) веществ. Сама кость – это коллагеновые волокна (90 %) и основная субстанция. Губчатые кости очень чутко реагируют на все изменения в организме.

В развитии постменопаузального остеопороза большое значение имеют масса костной ткани и скорость ее потери в зависимости от возраста. Не последнюю роль в этом процессе занимают витамин D, участвующий в процессе всасывания кальция в кишечнике, и эстрогены.

Влияние женских половых гормонов на костную структуру очень сложное и до конца не выяснено. Наиболее выраженные патологические изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярных костях: дистальных и проксимальных отделах трубчатых костей, телах позвонков, пяточной кости. Низкая масса костной ткани и ускоренная ее потеря на фоне дефицита половых гормонов приводит к развитию остеопороза. В этом патологическом процессе не последнее место отводят и отрицательному кальциевому балансу, возникающему вследствие дефицита витамина D в организме и снижения всасывания кальция в кишечнике, что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенному рассасыванию костной ткани, т. е. к снижению костеобразования, возникновению так называемой «ленивой» кости. Это в большей степени характерно для трубчатых костей.

Факторы риска развития остеопороза:

• женский пол;

• расовая принадлежность (европейская и азиатская расы);

• пожилой возраст;

• низкая масса тела;

• позднее начало менструаций (старше 16 лет);

• ранняя менопауза (моложе 40 – 45 лет);

• аменорея (отсутствие менструации более 6 месяцев) в анамнезе;

• бесплодие;

• удаление яичников в молодом возрасте;

• длительный (более 6 месяцев) прием медикаментов (глюкокортикостероидов, тиреоидных гормонов, иммунодепрессантов);

• избыточные физические нагрузки;

• длительное ограничение движения;

• малоподвижный образ жизни;

• вредные привычки: курение, злоупотребление кофе и алкоголем;

• недостаточное потребление кальцийсодержащих продуктов;

• дефицит витамина D;

• избыточное потребление мяса;

• непереносимость молочных продуктов.

В результате остеопороза корковое вещество кости утрачивает компактное строение, рассасывается. Костные перекладины губчатого вещества истончаются, часть их рассасывается полностью, что приводит к расширению костных ячеек.

Разрежение губчатого вещества с уменьшением общего числа костных перекладин и количества минеральных веществ в единице объема кости часто сочетаются с одновременным утолщением и огрубением сохранившихся костных перекладин. В результате остеопороза понижается прочность костей, что приводит к их деформации и возникновению патологических переломов. При резко выраженном остеопорозе возникают переломы тел позвонков, ребер, костей конечностей.

Чаще остеопороз протекает бессимптомно и проявляется после незначительной травмы, переломов. Подозрение на наличие остеопороза должно вызывать снижение роста женщины более чем на 2 – 2,5 см за прошедший год или на 4 см за жизнь.

Клиническая картина. У больной появляются следующие жалобы:

• острая и хроническая боль в спине, грудном и поясничном отделах позвоночника, в области таза и в большеберцовых костях;

• деформация позвонков;

• нарушение осанки – наблюдается кифоз грудного отдела позвоночника;

• уменьшение роста;

• нарушение походки;

• складки на боковых поверхностях грудной клетки;

• мышечная слабость;

• случайно возникший перелом при незначительной травме: падении с высоты собственного тела, резком движении, повороте, кашле, чихании, поднятии тяжести;

• переломы, которые могут образоваться в любом месте, но чаще возникают в типичных местах, таких как грудные и поясничные позвонки, дистальный отдел лучевой кости, проксимальные отделы бедренной кости и лодыжек;

• снижение трудоспособности;

• ограничение самообслуживания.

Диагностика. Для более точной оценки состояния костной ткани женщинам рекомендуют провести такие исследования, как:

• магнито-резонансную томографию;

• ультразвуковую денситометрию;

• количественную компьютерную томографию;

• двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА);

• определение показателей минерализации костной ткани:

○ костного минерального компонента;

○ количества минерализованной костной ткани на единицу площади (г/см²);

○ биохимических маркеров.

В основе ультразвуковой денситометрии находится зависимость скорости распространения ультразвуковой волны в костной ткани от ее плотности. Чем выше плотность кости, тем больше скорость распространения ультразвука.

Лечение. Проводят патогенетическую и симптоматическую терапию. Основные моменты лечения – заместительная гормональная терапия, назначение препаратов витамина D и кальция, бифосфонатов, антиэстрогенов.

При определении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) выбор того или иного препарата зависит от ряда факторов, таких как:

• удалена матка или интактна (без патологии);

• фаза климактерического периода;

• желание женщины иметь или не иметь менструально-подобную реакцию на фоне ЗГТ.

Выбор гормонального препарата индивидуален для каждой пациентки. Женщинам с удаленной маткой назначают эстрадиол. Женщинам с интактной маткой вводят эстрогены с прогестагенами в непрерывном или в различных циклических режимах.

Доза заместительной гормональной терапии женщинам 60 лет и старше уменьшается вдвое. Хороший терапевтический эффект дает назначение норэтистерона + + эстрадиола и тиболона в течение 12 месяцев.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе выступают:

• нарушения обмена:

○ липидов и липопротеинов;

○ инсулина и углеводов;

○ изменения свойств крови;

• необменные нарушения:

○ дисфункция эндотелиальных клеток;

○ изменения функций сердца и гемодинамики.

Из-за ряда обменных нарушений снижается возможность удаления холестерина из стенок артерий. Риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается у женщин с общим уровнем холестерина менее 200 мг/дл в комбинации с уровнем липопротеидов высокой плотности менее 50 мг/дл.

ИЗМЕНЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Недостаток эстрогенов вызывает изменения в обмене глюкозы и инсулина. Инсулин стимулирует рост гладкомышечных волокон стенок артерий.

Малая чувствительность тканей к инсулину в постменопаузе – одна из причин развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Повышенный уровень андрогенов, андроидный тип распределения жира и повышенное артериальное давление также могут быть связаны с нарушением углеводного обмена.

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Болезнь Альцгеймера – заболевание, характеризующееся снижением памяти на текущие события, прогрессирующей утратой привычных навыков и расстройством ориентации в пространстве.

При этом сохраняется осознание своей психической несостоятельности.

В развитии поздних форм этого заболевания (у лиц 60 лет и старше) определенную роль играет недостаток эстрогенов.

Отмечено повышение риска развития болезни при:

• ранней менопаузе;

• массе тела менее 56 кг;

• преклонном возрасте;

• наличии болезни Альцгеймера у кого-то из родственников;

• принадлежности к женскому полу;

• случаях болезни Дауна в семье;

• склонности к депрессиям;

• заболеваниях щитовидной железы;

• черепно-мозговой травме;

• низком уровне образования.

Недостаток эстрогенов напрямую влияет на познавательные функции, нарушающиеся при болезни Альцгеймера.

Отмечено, что у женщин, получавших заместительную гормональную терапию, болезнь Альцгеймера встречается на 30 – 60 % реже, чем у не получавших ее.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Урогенитальные расстройства – симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (уретре, мочевом пузыре, влагалище), а также в связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Опущение и выпадение внутренних половых органов

Одна из распространенных патологий – опущение и выпадение половых органов. Этим страдают от 35 до 60 % женщин. Причем на возраст до 55 лет приходится 30 % этой патологии, а на возраст 70 лет и старше – 75 %. У 90 % женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов (недержание мочи, нарушение дефекации, появляется болезненность при половом акте).

Ведущую роль в возникновении выпадения внутренних половых органов играет несостоятельность мышц тазового дна в обеспечении поддержки тазовых органов. Диафрагма, передняя стенка живота, мышцы тазового дна теряют способность удерживать петли кишечника, матку и ее придатки, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно, находясь в состоянии подвешивания. Эти нарушения возникают в результате повреждений тазового дна: родовой травмы, большого числа родов, разрывов промежности, повторных растяжений и перерастяжений тазового дна, врожденных и приобретенных нарушений иннервации. В этих случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно отреагировать напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение матки. В норме при действии силы тяжести матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При несостоятельности мышц тазового дна создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем – матка и вместе с ней ее придатки. Значительно растягивается связочный аппарат матки, нарушаются кровоснабжение половых органов и отток лимфы.

При беременности в организме увеличивается выработка релаксина и простагландинов, что влияет на мышечную структуру. Поэтому при наличии в анамнезе большого числа беременностей и родов вероятность выпадения внутренних половых органов увеличивается.

Далее представлены предрасполагающие к выпадению внутренних половых органов факторы.

1. Хроническое повышение внутрибрюшного давления по следующим причинам:

• тяжелый физический труд;

• длительное вынужденное положение;

• опухоли брюшной полости;

• запоры;

• хронический кашель.

2. Нарушение кровоснабжения в органах малого таза:

• травматического характера;

• анемического характера;

• варикозное расширение вен малого таза.

3. Климактерический синдром:

• недостаток эстрогенов в организме, приводящий к нарушению кровообращения и микроциркуляции в мышцах тазового дна, снижению эластичности соединительной ткани, уменьшению прочности, эластичности и тонуса мышц тазового дна.

4. Биохимические нарушения.

5. Генетическая предрасположенность (семейная, расовая).

Профилактика выпадения внутренних половых органов:

• психопрофилактическая подготовка во время беременности;

• правильное ведение родов;

• грамотное выполнение акушерского пособия в родах;

• ограничение влагалищных родоразрешающих операций;

• избежание оперативных влагалищных вмешательств или бережное их выполнение;

• тщательное ушивание разрывов мягких тканей в родах;

• своевременное оперативное лечение больных при небольшой степени опущения внутренних половых органов;

• ограничение тяжелого физического труда для женщин.

Клиническая картина. При опущении и выпадении матки возникают значительные топографические изменения не только в половых, но и в соседних органах, особенно в мочевом пузыре и прямой кишке. В процессе опущения матки образуется грыжа передней и задней стенок влагалища. При этом грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря, а иногда и кишечник. При тотальной грыже влагалища, возникающей при полном выпадении матки, наблюдают выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через зад нюю стенку влагалища.

При опущении и выпадении матки часто наблюдают удлинение шейки матки и ее увеличение, развиваются псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит. Отмечаются сухость стенок влагалища, истончение сли зистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни.

Женщину беспокоят неприятные ощущения и боль внизу живота и в пояснице, контактные кровянистые выделения из половых путей, ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт в области промежности. При адекватном хирургическом лечении прогноз состояния тазового дна благоприятный.

Диагностика. Нередко сама женщина может обнаружить образование, выступающее из половой щели. Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:

• 1-я степень – шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;

• 2-я степень – наружный зев шейки матки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки – во влагалище;

• 3-я степень (выпадение) – вся матка и в значительной степени влагалище расположены вне половой щели.

Гистологически обнаруживаются нарушения микроциркуляции, гиперкератоз, воспалительные инфильтраты.

Дизурия

Изменения в постменопаузе также наступают и в мочевой системе. Дизурия – это нарушения мочеиспускания. Они вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.

Клиническая картина. Многие женщины испытывают следующие неприятные симптомы:

• частое мочеиспускание более 6 раз в сутки – поллакиурию;

• рези при мочеиспускании;

• преобладание ночного диуреза над дневным – никтурию;

• болезненные мочеиспускания;

• императивный позыв к мочеиспусканию – сильное, нестерпимое неожиданно возникшее желание мочеиспускания;

• недержание мочи, вызывающее социальные и гигиенические проблемы;

• острую задержку мочи, наступает достаточно редко.

Диагностика. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе выявляют в ней бактерии. При инструментальном исследовании мочевыделительных путей обнаруживают изменения положения устьев мочеточников, углубление слизистой, цистит, понижение тонуса сфинктеров мочевого пузыря.

Нарушения функции кишечника

Нарушения функций кишечника встречаются значительно реже.

Клиническая картина. Патология проявляется в виде недостаточности анального сфинктера, геморроя, запоров, недержания газов и кала.

Диагностика. Учитывают жалобы пациентки.

Вагинит и цистоуретрит

Развитие атрофических процессов в отделах урогенитального тракта приводит к прогрессированию урогенитальных расстройств. В климактерическом периоде недостаток эстрогенов обусловливает прекращение пролиферативных процессов во влагалище, в связи с чем из его стенок исчезает гликоген, изменяется процесс само очищения влагалища, возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний и развития восходящей инфекции. Эстрогенная недостаточность в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище. Диаметр крупных и мелких кровеносных сосудов уменьшается, их стенки истончаются, что является причиной изменения цвета влагалищной стенки.

Цистоуретрит – это сочетанное воспалительное поражение уретры и мочевого пузыря. Очень часто эти 2 заболевания сопутствуют друг другу.

Симптомы атрофического цистоуретрита с нарушением или без нарушения контроля мочеиспускания встречаются достаточно часто. Нередко они сочетаются с симптомами атрофического вагинита.

Помимо уже перечисленных причин, к нарушению иннервации мочевого пузыря могут привести следующие заболевания:

• сахарный диабет;

• нарушения мозгового кровообращения;

• энцефалопатия;

• болезнь Альцгеймера;

• заболевания позвоночника;

• патологии спинного мозга.

Клиническая картина. По тяжести состояния больной выделяют 3 степени урогенитальных расстройств.

1. Легкая степень. К ней относятся симптомы атрофических вагинита и цистоуретрита без нарушения контроля мочеиспускания: зуд, жжение, сухость во влагалище, неприятные выделения, поллакиурия, никтурия, боль в области мочевого пузыря.

2. Средняя степень тяжести. Состояние, при котором сочетаются симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии и истинного недержания мочи при напряжении.

3. Тяжелая степень. Сочетание симптомов атрофических вагинита и цистоуретрита с недержанием мочи при напряжении и эпизодами недержания мочи.

При оценке нарушений мочеиспускания используется 5-балльная шкала Д. Барлоу (1997г.):

• 1 балл – проблема, не оказывающая значительного влияния на качество повседневной жизни;

• 2 балла – ощущение дискомфорта, периодически влияющего на качество повседневной жизни;

• 3 балла – выраженная часто повторяющаяся проблема, влияющая на повседневную жизнь;

• 4 балла – выраженная проблема, влияющая на качество жизни ежедневно;

• 5 баллов – крайне выраженная проблема, затрудняющая повседневную жизнь.

Диагностика. Для определения расположения органов проводят влагалищное исследование. Кольпоскопия помогает выявить степень истончения слизистой оболочки влагалища.

Комплексное уродинамическое исследование позволяет определить:

• физиологический и цистометрический объемы мочевого пузыря;

• максимальную скорость потока мочи;

• максимальное уретральное давление;

• индекс уретрального сопротивления;

• наличие или отсутствие внезапных подъемов уретрального и детрузорного давления;

Ультразвуковое исследование помогает оценить:

• взаимное расположение тазовых органов и соотношение их с костными ориентирами;

• структурные нарушения в органах;

• объем мочевого пузыря и количество остаточной мочи.

Кроме того, проводят ядерно-магнитное резонансное исследование и определение рН влагалищного содержимого. По результатам проведенного обследования определяют индекс вагинального здоровья:

• 5 баллов – эластичность тканей отличная, нормальный эпителий, влажность нормальная, транссудат – достаточно белый, рН-4,6;

• 4 балла (незначительная атрофия слизистой) – эластичность тканей хорошая, нерыхлый тонкий эпителий, влажность умеренная, транссудат умеренный, белый, рН – 4,7 – 5,0;

• 3 балла (умеренная атрофия слизистой) – эластичность тканей средняя, кровоточивость при соскабливании эпителия, влажность минимальная, транссудат поверхностный белый, рН – 5,1 – 5,5;

• 2 балла (выраженная атрофия слизистой) – эластичность тканей слабая, эпителий кровоточит при контакте, слизистая сухая, но не с воспаленной поверхностью, рН – 5,6 – 6,0;

• 1 балл (высшая степень атрофии слизистой) – ткани неэластичны, кровоточивость, мелкоточечные кровоизлияния, сухость слизистой, поверхность воспаленная, транссудат отсутствует, рН – 6,1.

Лечение урогенитальных расстройств

Выбор схемы лечения зависит от имеющихся у женщины клинических симптомов.

Основа консервативного лечения урогенитальных расстройств – это заместительная гормональная терапия, к которой добавляют различные лекарственные вещества, оказывающие благотворное влияние на рецепторы мочеполового тракта.

Схемы лечения подбирают строго индивидуально, учитывая все показания и противопоказания.

В постменопаузе применяют комбинированную терапию.

Препараты для лечения урогенитальных расстройств: • эстрогены:

○ эстриол (крем, свечи) вводят во влагалище;

• М-холиноблокаторы для нормализации тонуса мочевого пузыря и мочеиспускательного канала:

○ оксибутинин – по 5 мг 1 – 3 раза в день;

○ толтеродин – по 2 мг 3 раза в день;

○ троспия гидрохлорид – по 5 – 15 мг 2 – 3 раза в день;

• альфа-адреноблокаторы – при нестабильности мочевого пузыря:

○ тамсулозин – по 0,4 мг 1 раз в сутки;

○ теразозин – на ночь 1 – 10 мг;

• адреномиметики – при стрессовом недержании мочи, повышают тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала:

○ мидодрин – по 2,5 мг 2 раза в день;

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы для повышения тонуса мочевого пузыря:

○ дистигмина бромид – 5 – 10 мг 1 раз в день;

• лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию:

○ пентоксифиллин – по 100 – 400 мг 2 – 3 раза в день;

• ноотропные препараты:

○ пирацетам – по 400 – 800 мг 3 раза в день;

• антидепрессанты:

○ сертралин – 50 мг 1 раз в день;

○ флуоксетин – 20 – 40 мг 1 раз в день;

○ циталопрам – 10 – 20 мг 1 раз в день;

• нестероидные противовоспалительные средства:

○ ибупрофен – по 200 – 400 мг 1 – 2 раза в день;

○ индометацин – по 25 – 50 мг 2 – 3 раза в день;

○ напроксен – по 250 мг 2 раза в день.

Перед оперативным лечением урогенитальных расстройств необходима предоперационная подготовка: санация влагалища, коррекция гормонального фона.

Оперативные вмешательства классифицируются здесь по анатомическому принципу.

1. Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна, – кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпоррафия. Их проводят по поводу выпадения половых органов в качестве дополнительного или основного метода лечения.

2. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции по ее фиксации.

3. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и изменение положения тела матки.

4. Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.

5. Операции с использованием аллопластических (собственных) материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Это наиболее новое и перспективное направление в оперативном лечении.

6. Операции, направленные на частичную или полную облитерацию (перекрытие) влагалища.

При адекватном хирургическом лечении прогноз состояния тазового дна благоприятный.

Послеоперационная реабилитация включает следующие мероприятия.

1. Контроль функции яичников.

2. Прием комбинированных оральных контрацептивов, витамина Е.

3. Использование фитоэстрогенов, препаратов эстриола, заместительную гормональную терапию у женщин в перименопаузе и постменопаузе.

4. Лечение (по показаниям) сопутствующих заболеваний как половых, так и других органов.

5. Восстановление микрофлоры влагалища препаратами, содержащими лакто– и бифидобактерии.

6. Борьба с запорами. Также с этой целью рекомендуют фитотерапию.

РЕЦЕПТ № 1

Требуется: по 2 ч. л. травы вереска обыкновенного, плодов петрушки огородной, по 1 ч. л. шишек хмеля обыкновенного, корней любистока лекарственного, травы золотарника обыкновенного, стручков фасоли, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Выпивать настой глотками в течение дня.

РЕЦЕПТ № 2

Требуется: 2 ст. л. измельченных корней шиповника коричного, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье залить кипящей водой, кипятить 15 мин, настоять 2 ч, процедить.

Применение. Пить настой по 0,5 стакана 4 раза в день перед едой.

РЕЦЕПТ № 3

Требуется: 3 ч. л. травы руты пахучей, по 2 ч. л. трав лапчатки гусиной, мелиссы лекарственной, корня валерианы лекарственной, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Взять 1 ст. л. сбора, залить кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Выпивать настой сразу в 1 прием в теплом виде 1 раз в день.

РЕЦЕПТ № 4

Требуется: 4 ч. л. листьев подорожника большого, по 3 ч. л. травы хвоща полевого, корневищ лапчатки прямостоячей, 0,75 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Выпивать 1 стакан теплого настоя в течение дня.

РЕЦЕПТ № 5

Требуется: головка репчатого лука, зеленое яблоко, 1 ст. л. меда.

Приготовление. Лук и яблоко натереть на мелкой терке, смешать полученную кашицу с медом.

Применение. Принимать по 1 ст. л. смеси 3 раза в день.

РЕЦЕПТ № 6

Требуется: по 2 ч. л. плодов жостера слабительного, коры крушины ольховидной, 1 ч. л. плодов фенхеля обыкновенного.

Приготовление. Сырье измельчить в порошок, хорошо перемешать.

Применение. Принимать по 0,5 – 1 ч. л. без верха 2 – 3 раза в день, запивая водой.

РЕЦЕПТ № 7

Требуется: 2,5 ч. л. коры крушины ольховидной, по 1 ч. л. корней девясила высокого, солодки голой, дягиля лекарственного, мыльнянки лекарственной, валерианы лекарственной, цветков лаванды узколистной, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, кипятить 20 мин, остудить, процедить.

Применение. Пить отвар по 2 – 3 стакана в день.

РЕЦЕПТ № 8

Требуется: по 1 ч. л. цветков бузины черной, ромашки аптечной, терновника, травы крапивы глухой, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, настоять 45 мин, процедить.

Применение. Пить по 2 – 3 стакана настоя в день.

РЕЦЕПТ № 9

Требуется: по 1 ч. л. плодов фенхеля обыкновенного, аниса обыкновенного, коры крушины ольховидной, корня солодки голой, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье хорошо перемешать. Залить 1 ст. л. сбора кипящей водой, кипятить 15 мин, процедить.

Применение. Пить отвар 2 раза в день, утром и вечером.

РЕЦЕПТ № 10

Требуется: по 3 ч. л. корня алтея лекарственного, семян льна посевного, 1,5 ч. л. плодов фенхеля обыкновенного, корня солодки голой, коры крушины ольховидной, 0,25 л воды.

Приготовление. Сырье перемешать. Залить 2 ч. л. сбора кипящей водой, кипятить 15 мин, процедить.

Применение. Пить по 1 стакану отвара в день.

Фитогормоны – это вещества растительного происхождения. Их содержат такие растения, как цимифуга даурская, соя, красный клевер, картофель и др.

Для укрепления мышц тазового дна назначают лечебную физкультуру. При этом полностью исключают резкие наклоны туловища, бег, быструю ходьбу, прыжки, подскоки, резкие перемены исходных положений, натуживание. Исходное положение – лежа на животе. Комплекс гимнастических упражнений для тренировки мышц дна таза:

1. Исходное положение (ИП) – стоя, ноги на ширине плеч, руки заведены за голову. Выполняйте круговые движения верхней половиной туловища сначала в одну, а затем в другую сторону. После чего расположите руки на бедрах и осуществляйте такие же круговые движения верхней половиной туловища. Выполняйте упражнение в течение 1 – 2 мин.

2. ИП – стоя, ноги на ширине плеч. Руки поднимите вверх, описывая ими дуги, наклонитесь и опускайте руки вниз к полу, при этом ноги в коленях не сгибайте. Такие движения повторяйте несколько раз. Обязательно соблюдайте ритм дыхания: руки вверх – вдох, руки вниз – максимальный выдох. Повторите упражнение 4 – 6 раз.

3. ИП – опустившись на колени и упираясь руками в пол. Поднимите правую ногу и отведите назад вверх (на вдохе), затем отведите в сторону. Такие движения выполняйте поочередно то левой, то правой ногой по 4 – 6 раз.

4. ИП – коленно-локтевое положение. Максимально приподнимите таз вверх, вставая на носки и выпрямляя ноги в коленном суставе, одновременно опираясь на локти. Займите исходное положение. Упражнение повторяйте 4 – 6 раз. Дыхание должно быть равномерным.

5. ИП – лежа на полу с согнутыми в коленях ногами либо сидя на скрещенных ногах или на корточках. Сознательное сокращение анального сфинктера и мускулатуры тазового дна. Одновременно делайте плавные глубокие вдохи и выдохи. Во время выдоха и паузы после него сильно сокращайте мышцы промежности, вдыхая – расслабляйте их. Можно выполнять это упражнение сидя на стуле или стоя со скрещенными ногами, но не менее 40 раз в день.

Другой вариант: ИП – стоя, скрестить ноги так, чтобы ступня левой ноги оказалась справа, а правой – слева. В этом положении приподнимитесь на носки и одновременно стремитесь вызвать сокращения мышц промежности и сфинктера прямой кишки.

6. Ходьба перекрестным шагом, когда левая нога становится перед правой, правая – перед левой и т. д., в течение 1 – 2 мин.

7. Упражнение Юнусова – полезно задерживать струю мочи в процессе мочеиспускания, поскольку при этом происходит сокращение мышц промежности.

Паллиативное лечение урогенитальных расстройств заключается в использовании пессариев. Введение пессария позволяет быстро восстановить нормальные топографо-анатомические взаимоотношения между влагалищем, маткой, мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем. Наиболее часто употребляют круглый пессарий. После обработки антисептическими растворами его вводят во влагалище почти горизонтально. Форма и величина этого предмета подбираются индивидуально. Женщины, применяющие пессарий, должны находиться под постоянным врачебным наблюдением, так как часто выявляют серьезные осложнения: раздражение слизистой влагалища, отек, воспаление, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастание пессария в ткани влагалища, образование свищей. Ежемесячно пессарий промывают, а также проводят санацию слизистой влагалища. При наличии осложнений назначают спринцевания влагалища. Периодически пессарий извлекают и вводят во влагалище мазевые тампоны.

Глава 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МАСТИТ

Мастит – это воспалительное заболевание молочной железы, возникающее после родов у женщин, кормящих грудью (послеродовый, или лактационный, мастит). В большинстве случаев (до 80 %) он возникает у первородящих женщин через несколько дней после родов.

Причина мастита – инфекция (стафилококки, стрептококки и др.), проникающая через микротрещины сосков и размножающаяся при нарушении оттока молока (лактостазе). Мастит протекает в острой форме, поражает, как правило, 1 грудь. Хронические маститы встречаются очень редко.

Клиническая картина. Проявления послеродового мастита – это резкая боль в молочной железе, ее уплотнение и увеличение в размерах, покраснение кожи над участком воспаления, повышение температуры тела, головная боль, ухудшение общего состояния женщины.

Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины. Выполняют общий анализ крови и бактериологическое исследование молока из воспаленной молочной железы.

Лечение. При появлении незначительных болей и нагрубания молочной железы необходимо оказать первую помощь женщине: сцедить молоко (руками или молокоотсосом), туго перебинтовать молочную железу и приложить к ней пузырь со льдом на 30 – 40 мин. Затем нужно опять сцедить молоко и перебинтовать грудь на несколько часов, после чего этой грудью можно покормить ребенка.

При нелеченых маститах происходит нагноение и образование абсцесса (ограниченного гнойника) молочной железы, подлежащего хирургическому вскрытию и удалению. Для консервативного лечения мастита, а также в послеоперационном периоде назначают антибиотики: ампициллин, канамицин, ципрофлоксацин и др. Во время их приема кормить грудью ребенка не рекомендуют!

Профилактика мастита состоит в строжайшем соблюдении кормящей женщиной гигиены молочных желез. Требуется избегать или своевременно лечить трещины сосков. При трещинах после каждого кормления необходима обработка сосков раствором бриллиантовой зелени или фурацилина, после чего следует накрыть сосок стерильной салфеткой. Хороший эффект для заживления трещин оказывает ультрафиолетовое облучение сосков.

МАСТОДИНИЯ

Причина мастодинии заключается в венозном застое и отеке молочных желез перед менструацией за счет снижения уровня половых гормонов в крови.

Клиническая картина. Неприятные ощущения и боли в молочной железе, часто возникающие за несколько дней до менструации.

Диагностика. Учитывают жалобы пациентки. Проводят осмотр молочной железы на 5 – 6-й день менструального цикла, при надобности назначают ультразвуковое исследование молочных желез для исключения мастопатии и опухоли.

Лечение. Требуется одновременная терапия предменструального синдрома, который часто сопровождается мастодинией. При этом применяют диуретические (мочегонные) средства и антипростагландиновые препараты. Необходимо ограничить потребление жидкости.

При сильной боли и нагрубании молочных желез хорошо помогают такие препараты, как норэтистерон и бромокриптин. Их следует применять за 7 – 10 дней перед началом очередной менструации.

ГАЛАКТОРЕЯ

Причиной галактореи выступает повышенный в организме уровень гормона гипофиза – пролактина, способствующего выделению молока у женщин.

Это состояние встречается при заболеваниях щитовидной железы, при снижении ее функции, при опухолях гипофиза и др.

Клиническая картина. Наблюдают постоянное или периодическое выделение молока из молочных желез у нерожавших женщин или давно закончивших кормление грудью.

Диагностика. Для выяснения причины галактореи исследуют функции гипофиза, щитовидной железы, яичников. Проводят ультразвуковое исследование молочных желез, при необходимости – цитологический анализ выделений из молочных желез.

Гормонпродуцирующую опухоль гипофиза, приводящую к развитию галактореи, называют пролактиномой.

Лечение. Показано лечение основного заболевания. Применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина, например бромокриптин.

МАСТОПАТИЯ

Мастопатия – заболевание молочных желез, возникающее при гормональных нарушениях в организме женщины: патологиях щитовидной железы, яичников, печени, сахарном диабете, ожирении и др. Это предраковый процесс. Встречается у 30 – 40 % женщин. Частота возникновения данного заболевания увеличивается у женщин в возрасте 40 – 50 лет, более вероятно его возникновение у нерожавших.

Мастопатия часто сочетается с гинекологическими заболеваниями. Так, при опухолях яичников она обнаруживается в 70 % случаев, при миоме матки – в 80 %, при воспалительных заболеваниях гениталий – в 50 %.

Возникновению мастопатии у женщин после 40 лет способствуют следующие факторы:

• нарушения менструального цикла;

• аборты;

• отсутствие родов;

• короткий срок кормления ребенка грудью;

• хронические воспалительные заболевания женских половых органов;

• патологии внутренних органов;

• стрессовые ситуации и др.

Важный фактор развития мастопатии – неблагоприятная наследственность. При наличии доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы у близких родственников женщины риск развития мастопатии повышается.

Мастопатия обнаруживается в нескольких формах: фиброзной – узловой (выявляется 1 узел) и диффузной (множественные узловые образования); кистозной и фиброзно-кистозной.

Злокачественное перерождение мастопатии наблюдается в 10 – 25 % случаев.

Клиническая картина. Беспокоят периодические боли различного характера (колющие, ноющие, простреливающие и др.), возникающие в 1 или 2 молочных железах, нагрубание груди перед менструацией.

Диагностика. Проводят осмотр и пальпацию, маммографию и ультразвуковое исследование молочных желез. При узловой форме мастопатии в молочной железе обнаруживают округлое плотное образование с четкими контурами, подвижное, безболезненное. При диффузной форме мастопатии в 1 или 2 железах определяют плотные продольные подвижные образования, иногда умеренно болезненные.

Лечение. Комплексное лечение включает:

• диету с ограничением продуктов, содержащих кофеин и большое количество жиров;

• витаминотерапию – витамины А, Е;

• применение перед менструацией для устранения болей в молочной железе нестероидных противовоспалительных средств (индометацина и др.);

• успокаивающие средства – пустырник, валериану;

• фитотерапию – спорыш, зверобой, горец перечный, горечавку крупнолистную, донник лекарственный, льнянку обыкновенную, корни валерианы, лопуха, листья мяты, цветки ромашки, плоды тмина и фенхеля в виде настоев и отваров;

• препараты, содержащие йод, изготовленные на основе экстрактов морских водорослей;

• гормоны: препараты-антагонисты женских половых гормонов – эстрогенов (тамоксифен, ралоксифен, торемифен и др.); низкодозированные гормональные контрацептивы (дезогестрел + этинилэстрадиол, гестоден + этинилэстрадиол и др.); гестагенные препараты (дидрогестерон, норэтистерон и др.); препараты, угнетающие образование гонадотропинов (даназол); препараты, блокирующие выработку пролактина (каберголин, бромокриптин, хинаголид и др.);

• лечение сопутствующих гинекологических заболеваний;

• при узловых формах мастопатии – хирургическое лечение; операция заключается в секторальном удалении участка молочной железы с патологическим образованием с последующим гистологическим исследованием удаленного материала.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АДЕНОМА

Аденома – это опухоль молочной железы, развивающаяся из железистой ткани. Встречается в основном у женщин детородного возраста в 1 или 2 молочных железах. Причинами ее возникновения выступают гормональные нарушения в организме женщины. Злокачественное перерождение аденомы молочной железы наблюдают редко.

Клиническая картина. Это доброкачественное образование округлой формы с четкими и ровными контурами, плотное, безболезненное, подвижное, склонное к интенсивному росту, увеличивается в размерах за короткий промежуток времени. Может быть единичным или множественным. Кожа над аденомой не изменяется. Размеры опухоли варьируются от горошины до грецкого ореха. Иногда наблюдают самостоятельное исчезновение аденомы.

Диагностика. Диагноз подтверждают инструментальными методами исследования.

Лечение. При аденоме молочной железы проводят наблюдение за ее состоянием. Показание к хирургическому лечению – быстрый рост опухоли.

КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Киста молочной железы – доброкачественное опухолевидное образование. Очень часто она развивается при мастопатии. Реже встречаются кисты, заполненные молоком, – галактоцеле. Последние возникают при закупорке молочного протока у кормящих женщин.

Клиническая картина. В молочной железе обнаруживают округлое или овальное объемное образование, имеющее стенки, с жидкостным внутренним содержимым. Кисты бывают различных размеров: от горошины до куриного яйца, единичные или множественные.

Диагностика. Множественные мелкие кисты обнаруживают только при проведении специального обследования молочных желез: маммографии, ультразвукового исследования. Крупные кисты можно выявить пальпаторно. Однако специальное обследование необходимо для постановки точного диагноза и исключения злокачественной опухоли.

Внимание! Женщинам с мастопатией и доброкачественными опухолями молочной железы противопоказаны применение физиотерапевтических методов лечения, различных гелей и кремов, способствующих увеличению груди, и пребывание на солнце (топлесс-загар).

Лечение. При множественных кистах выполняют секторальное иссечение молочной железы с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Единичные большие кисты пунктируют, отсасывают содержимое, после чего стенки кисты спадаются. Для быстрейшего склеивания стенок кисту заполняют этиловым спиртом. Затем происходит заживление тканей молочной железы; как правило, повторно киста не появляется. Однако на месте кисты образуется рубец, который можно ошибочно принять за рак.

ФИБРОАДЕНОМА

Фиброаденома – доброкачественная опухоль молочной железы. Развивается из железистой ткани.

Клиническая картина. Опухоль представляет собой узловое подвижное эластичное безболезненное образование. Располагается в верхних долях молочных желез. Размеры ее различны: от 2 – 3 мм до 3 – 5 см в диаметре. Злокачественное перерождение фиброаденомы не наступает.

Диагностика. Проводят маммографию, ультразвуковое исследование молочных желез. Окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии опухоли.

Лечение. Показание к хирургическому лечению – увеличение размеров опухоли, вызывающее косметический дефект.

ЛИПОМА

Липома – доброкачественное образование в молочной железе, развивающееся из жировой ткани. Бывает единичной и множественной. Злокачественное перерождение наблюдается очень редко.

Клиническая картина. Опухоль имеет четкие контуры, подвижна, безболезненна, мягковатой консистенции.

Диагностика. Назначают маммографию, ультразвуковое исследование молочных желез.

Лечение. За липомой ведут наблюдение. В случае изменений, например при быстром увеличении размеров, соз дающем косметический дефект, показано хирургическое удаление – энуклеация (вылущивание).

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА

Это опухолевое образование внутри протока молочной железы. Встречаются одиночные и множественные проточные папилломы.

Клиническая картина. Располагается опухоль в центре молочной железы, ближе к соску, и проявляется сукровичными выделениями из него.

Диагностика. Проводят рентгенологические, ультразвуковые исследования, а также цитологический анализ выделений из соска.

Лечение. Опухоль может злокачественно перерождаться, поэтому подлежит хирургическому удалению.

Глава 8 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы находится на 1-м месте среди злокачественных заболеваний у женщин. Причинами запущенных случаев рака молочной железы являются позднее обращение больных к врачу длительное безрезультатное самолечение. Причины высокой распространенности рака молочной железы:

• генетические (наследственные) факторы;

• увеличение средней продолжительности жизни женщин и, следовательно, удлинение репродуктивного (детородного) периода. При этом отмечают более раннее наступление 1-й менструации и более позднее возникновение климактерического периода; в результате продлевается период воздействия на ткань молочной железы агрессивных женских половых гормонов – эстрогенов;

• социальные факторы – планирование семьи, количества детей, уменьшение количества родов и кормлений детей грудью, увеличение числа прерываний беременности (абортов) и воспалительных заболеваний женских половых органов;

• неблагоприятная экологическая обстановка;

• профессиональные вредности и т. п.

Все перечисленные факторы увеличивают риск развития рака молочной железы в 3 – 5 раз, а при сочетании нескольких факторов риск соответственно повышается.

Существует множество форм рака молочной железы, отличающихся по месту возникновения, степени зрелости опухолевых клеток, интенсивности их роста, способности к метастазированию, что в некоторых случаях затрудняет диагностику.

Различают узловые и диффузные злокачественные опухоли молочной железы. Все зависит от формы роста опухоли. Диффузные злокачественные опухоли растут значительно быстрее, достигая огромных размеров, прорастая в окружающие ткани и кожу. Поражают они 1 молочную железу. Двустороннее поражение встречается редко – в 2 – 3 % случаев.

Клиническая картина. Различают 4 стадии рака молочной железы. На ранних стадиях (1-я и 2-я) опухоль развивается бессимптомно, размерами не превышает 2 см в диаметре. Обнаружить ее можно случайно при профилактических осмотрах. Симптомы рака появляются гораздо позднее (3-я и 4-я стадии заболевания): возникает уплотнение в молочной железе без четких границ, бугристое, неподвижное, безболезненное. На более поздних стадиях рака наблюдают асимметрию молочных желез (смещение органа в сторону опухоли), изменение кожи над опухолью (сморщивание или «лимонная корка»), втягивание соска, увеличение подмышечных лимфатических узлов. Кроме того, выявляют метастазирование опухоли.

По мере прогрессирования заболевания нарушается общее состояние женщины. Возникают быстрая утомляемость, бледность кожи, снижение аппетита, потеря веса. На четвертой стадии рака при прорастании опухоли в нервные стволы появляются сильнейшие боли в молочной железе, отдающие в руку, под лопатку и т. п.

Воспалительный рак молочной железы (наиболее злокачественный) следует отличать от гнойного мастита. При раке нет резких болей, опухоль плотная, неподвижная. При этом хирургическое вмешательство противопоказано.

Раковые клетки метастазируют – распространяются по лимфатическим путям, поражая региональные лимфатические узлы (чаще подмышечные), а с током крови разносятся по всему организму, поражая другие органы. Рак молочной железы дает метастазы в позвоночник, легкие, печень, головной мозг и др.

Существуют особые формы рака молочной железы. Болезнь Педжета – это злокачественное заболевание, поражающее околососковую область, кожу вокруг нее и сосок. Проявляется мокнутием, изъязвлением пораженных участков, что ошибочно принимают за кожное заболевание и безуспешно стремятся вылечить.

Панцирный рак – это форма рака молочной железы, при которой на коже появляются множественные узелки, она становится плотной, бугристой, неподвижной. При прогрессировании патологического процесса молочная железа постепенно разрушается, а раковый процесс распространяется на грудную клетку. Пораженная часть тела имеет вид панциря, отсюда и название опухоли.

Саркома молочной железы наиболее часто поражает женщин старше 40 лет и составляет около 1 % от всех злокачественных заболеваний женской половой сферы.

На ранних стадиях опухоль имеет четкие границы, мягкую консистенцию, состоит из нескольких узловых образований и локализуется в центральной части молочной железы ближе к соску. На более поздних стадиях она становится плотной, бугристой, спаянной с кожей. Саркома быстро увеличивается и достигает больших размеров, прорастая в кожу, образует язвы.

Диагностика. Проводят осмотр и пальпацию молочных желез. Подвергают их маммографии и ультразвуковому исследованию. Делают цитологический анализ отделяемого из молочной железы и соскоба с поверхности опухоли. Для уточнения диагноза проводят биопсию измененных участков кожи и молочной железы. В крови определяют онкомаркеры в динамике.

Лечение. Тактика лечения рака молочной железы зависит от стадии развития опухоли – ее размеров и степени зрелости, поражения лимфатических узлов, наличия ме тастазов в других органах.

Проводят хирургическое удаление молочной железы (мастэктомию), химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию. Наиболее часто осуществляют комплексную терапию, которая способствует продлению и улучшению качества жизни женщины. Терапию подбирают индивидуально для каждой женщины.

На первой стадии рака молочной железы лечение хирургическое. При этом удаляют молочную железу (мастэктомия) с проведением последующей лучевой терапии или в отдельных случаях, выполняют органосохраняющие операции, т. е. удаляют часть молочной железы (секторальная резекция). Затем (через 2 – 3 недели) в качестве дополнительного лечения проводят лучевую терапию, снижающую риск повторного возникновения опухоли.

На второй стадии заболевания лечение начинают с лучевой терапии (за 2 – 3 недели до операции), затем проводят хирургическое удаление молочной железы и региональных лимфатических узлов (подмышечных, а иногда под– и надключичных).

На третьей стадии осуществляют комплексное лечение больных: радикальную операцию с пред– и послеоперационной лучевой терапией, а также назначение противоопухолевых препаратов в послеоперационном периоде.

На четвертой стадии при неоперабельном раке молочной железы применяют химиотерапию и симптоматическое лечение, в зависимости от места расположения метастазов опухоли.

Одним из осложнений оперативного лечения выступает нарушение оттока лимфы от руки на стороне поражения (лимфостаз), возникающее при удалении подмышечных лимфатических узлов, которые являются 1-м органом на пути метастазирования опухоли молочной железы. Проявляется лимфостаз выраженным отеком руки, который приносит значительные неудобства и может способствовать развитию воспалительных процессов при попадании инфекции. Для облегчения состояния проводят легкий массаж руки, исключают физическую нагрузку: поднятие тяжести, измерение на этой руке артериального давления и т. п. Для профилактики инфицирования необходимо осуществлять уход за кожей рук и ногтями, избегать порезов, ожогов и т. п.

Вслед за операцией для устранения косметического дефекта после удаления молочной железы осуществляют протезирование – применение экзопротеза (наружного протеза) молочной железы из силиконового геля. Он используется и для уравновешивания нагрузки на плечевой пояс и позвоночник при больших размерах оставшейся молочной железы. Протез подбирается индивидуально.

Химиотерапия – лечение противоопухолевыми препаратами. На поздних стадиях рака молочной железы, а также перед оперативным лечением или после него применяют метотрексат, доцетаксел, фторурацил, циклофосфан, циклофосфамид, доксорубицин, фармарубицин и др.

Для повышения эффективности лечения назначают схемы с несколькими противоопухолевыми препаратами: циклофосфан + метотрексат + фторурацил; доксорубицин + циклофосфан + фторурацил. В настоящее время при проведении химиотерапии популярны методы высоких технологий (что повышает ее эффективность и снижает количество осложнений) – применение генно-инженерных белков, например препарата фактора некроза опухоли альфа-1.

Лучевую терапию назначают после операции для профилактики повторного образования опухоли, а при неоперабельных опухолях – для подавления их роста и профилактики метастазирования. Она проводится с помощью гамма-излучения на линейном ускорителе электронов.

Гормонотерапия – применение гормональных и противогормональных препаратов. Женские половые гормоны – эстрогены стимулируют рост опухоли. Для снижения их уровня в организме используют гозерелин, тамоксифен, анастразол, торемифен и др. Гормонотерапию применяют до и после оперативного вмешательства или при противопоказаниях к хирургическому лечению опухоли.

Выявление и лечение опухоли на ранних стадиях способствует сохранению органа, снижению облучения при лучевой терапии или его исключению, уменьшению сроков проведения химиотерапии и т. д. Поэтому очень важно проводить своевременные диагностику и лечение заболеваний молочной железы.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Существует множество методов диагностики заболеваний молочных желез, в том числе и самообследование. В настоящее время некоторые менее эффективные из них отвергнуты, но самообследование молочных желез по-прежнему остается очень значимым.

1. Самообследование молочных желез очень важно, во многих случаях оно позволяет самостоятельно заподозрить или обнаружить появившиеся изменения в молочной железе. Каждой женщине 1 раз в месяц (на 5 – 6-й дни после очередной менструации) необходимо проводить пальпаторное исследование молочных желез. Его осуществляют в положении лежа на спине рукой, противоположной обследуемой стороны тела, рука на стороне исследуемой молочной железы находится за головой. Начинают пальпацию с верхних участков молочной железы и по часовой стрелке медленно круговыми движениями приближаются к соску.

Молочную железу обследуют небольшими участками, легким надавливанием ладонной поверхностью пальцев руки. Затем приступают к обследованию околососкового кружка (ареолы) и соска. Зажимая сосок между пальцев, исследуют наличие и характер выделений. Меняя положение рук, обследуют 2-ю молочную железу. После чего исследуют подмышечные впадины, пальпируют подмышечные лимфатические узлы.

Насторожить должны болезненные уплотнения в молочных железах перед менструацией, плотные округлые безболезненные образования, выделения из сосков жидкости, особенно с примесью крови. Кроме того, обратите внимание на изменения кожи, формы молочной железы и соска. При наличии любых изменений нужно срочно обратиться за консультацией к врачу-маммологу.

2. Осмотр врачом-маммологом. Каждая женщина ежегодно должна проходить консультативный прием у маммолога.

3. Ультразвуковое исследование (сканирование) молочных желез. Ультразвуковое исследование обеспечивает быструю, точную и безопасную диагностику многих заболеваний, дает возможность воспроизвести структуру исследуемого органа и определить его размеры. Противопоказаний данный метод не имеет, он абсолютно безвредный и безболезненный, возможно его многократное проведение. Проводится он на 7 – 10-й дни менструального цикла, после очередной менструации. С помощью специального датчика осматривают молочные железы. Под контролем ультразвукового исследования может проводиться пункционная биопсия.

4. Маммография – исследование молочных желез с помощью рентгеновских лучей на специальном аппарате – маммографе. Она проводится сразу после менструации (на 7 – 10-й дни менструального цикла), специальной подготовки не требуется. С помощью маммографии подтверждают или исключают предварительный диагноз, а также устанавливают доброкачественную или злокачественную природу патологии.

Противопоказания для ее проведения – это беременность и кормление грудью. Маммографиию осуществляют с лечебной целью, т. е. для уточнения места нахождения, формы и размеров опухолевого образования, состояния окружающих тканей, а также с профилактической целью (скрининг-обследование) для выявления ранних форм рака молочной железы. Ее требуется ежегодно проводить каждой женщине в возрасте старше 40 лет.

Маммографию осуществляют в 2 проекциях – в прямой и боковой. Молочную железу зажимают между пластинами аппарата на несколько секунд. Сначала выполняют рентгенографию 1, затем 2-й молочной железы. Иногда для уточнения диагноза используют методы прицельной маммографии (исследование определенного участка молочной железы и биопсию), маммографии с введением рентгеноконтрастного вещества в протоки молочной железы через сосок (дуктографию). Дуктография помогает диагностировать внутрипротоковые образования (папилломы, опухоли) в молочной железе. Иногда проводят пневмокистографию – исследование кисты молочной железы при удалении ее содержимого и заполнении ее полости воздухом. Она позволяет провести осмотр стенки кисты, определить наличие внутрикистозных разрастаний.

Маммография и ультразвуковое исследование молочных желез – наиболее информативные и безопасные методы. Достоверность УЗИ составляет 98 – 99 %, а маммографии – 95 %. Кроме того, маммография отличается низкой лучевой нагрузкой на организм пациентки.

5. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс – дорогостоящие исследования, применяются редко, в основном для диагностики отдаленных метастазов при раке молочной железы.

6. Термография – исследование молочных желез с помощью тепловизора. Этот метод исследования основан на регистрации инфракрасного излучения тела человека и отражении его на экране в виде термограммы. При обычной температуре молочной железы в норме появляется сине-зеленая окраска – холодная зона. При патологических изменениях в органе отмечают повышенную температуру отдельных участков, это оранжево-красная окраска – горячая зона. Исследование безвредное, доступное, недорогое. Данный метод вспомогательный, так как имеет низкую разрешающую способность. В настоящее время его практически не используют.

7. Биопсия – взятие на исследование клеток опухоли или тканей молочной железы различными способами под контролем ультразвукового исследования или маммографии. Проводит только врач в условиях стационара. Возможно проведение повторной биопсии через 1 – 2 месяца. Биопсию осуществляют следующими способами:

• пункционная биопсия тонкой иглой при помощи аспирации шприцм;

• трепанобиопсия при помощи толстой иглы с мандреном (металлический стержень внутри канала иглы) для получения столбика клеток;

• эксцизионная биопсия – вырезание измененных участков ткани скальпелем;

• снятие отпечатка с измененного участка тела с помощью предметного стекла.

8. Цитологическое исследование. Ему подвергают полученные при пункционной биопсии клетки опухолевого образования, других измененных участков молочной железы, выделений из сосков. Их помещают на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом.

9. Гистологическое исследование полученного при биопсии или во время операции биологического материала. Это самый важный и достоверный способ исследования. По его результатам устанавливают окончательный диагноз, а при проведении лечения оценивают его эффективность. Это исследование может проводиться в экстренном (при решении вопроса об объеме операции и т. п.) и в плановом порядке (при обследовании перед назначением лечения и т. д.). При экстренном гистологическом исследовании под микроскопом рассматривают очень тонкие срезы замороженных тканей, выполненные специальным ножом – микротомом. Результат анализа может быть получен в течение 1 ч. При плановом исследовании материал, полученный от больной, пропитывают в специальном растворе в течение нескольких дней, затем заливают парафином и делают тонкие срезы микротомом. Результат планового гистологического исследования получают через 7 – 10 дней. Определяют морфологию клеток, т. е. изменения их формы, размеров, наличие клеточных включений.

Глава 9 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Существует множество контрацептивных методов.

1. Наиболее надежные:

• половое воздержание;

• барьерная контрацепция; можно использовать всем без предварительного осмотра специалистом;

• внутриматочная контрацепция;

• гормональная контрацепция;

• стерилизация (мужская – вазэктомия, женская – трубная окклюзия);

2. Менее надежные:

• прерванный половой акт,

• физиологическая контрацепция: календарный метод, измерение базальной температуры, ориентирование по свойствам цервикальной слизи.

ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ

При использовании этого метода контрацепции эякуляция производится вне влагалища партнерши. Высокая вероятность наступления беременности при практиковании данного метода связана с большим количеством сперматозоидов в предоргастическом секрете, возможностью ранней эякуляции (у 50 % молодых мужчин), миграцией сперматозоидов с промежности и половых губ во внутренние половые органы женщины.

У этого способа есть и ряд других недостатков. У обоих партнеров появляется невроз ожидания. У большинства женщин развиваются застойные процессы и варикозные расширения вен малого таза вследствие отсутствия оргастической разрядки. Это может стать причиной диспареуний, тазового ганглионеврита, появления белей, неврозов, депрессий, дисфункциональных маточных кровотечений. У мужчин происходит неполная эякуляция, что способствует развитию преждевременного семяизвержения.

Существуют средства для неотложной контрацепции. Их применяют уже после незащищенного полового акта. Однако не стоит применять их часто – это небезопасно. Даже если вы не ведете регулярную половую жизнь, все-таки имейте при себе на всякий случай презервативы.

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

К барьерным методам контрацепции относят использование презервативов, диафрагм, шеечных колпачков, контрацептивных губок и спермицидов.

Презерватив – чехол из латекса, который надевается на половой член и создает механическое препятствие на пути сперматозоидов к половым путям женщины.

Недостатки применения презервативов:

• аллергические реакции на латекс;

• риск разрыва контрацептива;

• уменьшение интенсивности ощущений во время полового акта.

Основное достоинство презерватива из латекса – его способность защищать партнеров от инфекций, передаваемых половым путем.

Правила использования презерватива:

• надевать презерватив только на эрегированный (возбужденный) половой член;

• не натягивать презерватив до упора – необходимо оставить свободное пространство в 1,5 см;

• при недостаточном образовании влагалищной смазки нельзя использовать вазелин и другие жирные вещества, так как они меняют свойства латекса и уменьшают защиту в этом случае для смазки используют только специальные лубриканты. Применение презервативов противопоказано при наличии аллергических реакций на латекс.

Спермициды – это таблетки, свечи, кремы, пенки и гели, оказывающие повреждающее действие на сперматозоидов. Они разрушают оболочку сперматозоида, нарушают его подвижность или способность проникать в яйцеклетку. Спермициды используют или в сочетании с другими методами контрацепции, или (реже) как самостоятельный контрацептивный метод. Наиболее часто применяемые спермициды содержат оксихинолина сульфат и борную кислоту или бензалкония хлорид. Применение спермицидов защищает от некоторых заболеваний, передающихся половым путем (гонореи, сифилиса).

Недостатки применения спермицидов:

• невысокая противозачаточная активность за исключением препаратов, содержащих бензалкония хлорид;

• если во время применения спермицида наступила беременность, то очень высок риск развития уродств плода;

• большинство спермицидов рекомендуют применять в сочетании с другими барьерными методами контрацепции, например с диафрагмами и шеечными колпачками;

• активность контрацептива уменьшается при контакте с мылом;

• перед каждым половым актом необходимо повторно вводить во влагалище спермициды.

Препарат, действующим веществом которого выступает бензалкония хлорид, является последней разработкой в области создания спермицидов (из разрешенных в России). Его выпускают в виде вагинальных таблеток, свечей, крема и тампонов.

Действующее вещество этого препарата сначала обездвиживает сперматозоидов, а затем полностью их разрушает. Препарат не нарушает нормальную влагалищную флору.

При правильном применении контрацептивный эффект от него очень высок – равен противозачаточному эффекту при использовании гормональных контрацептивов. Действующее вещество не всасывается из вла галища в кровь и не оказывает влияния на качество и количество грудного молока. Противопоказания к применению бензалкония хлорида – аллергические реакции, воспаление влагалища и матки, нарушения психики, не позволяющие правильно использовать препарат. Одна свеча (тампон, таблетка, доза крема) рассчитана на 1 половой акт. Препарат вводят во влагалище не позднее чем за 5 мин (таблетки – за 10 мин) до полового акта в положении лежа, как можно глубже. За 2 ч до и в течение 2 ч после полового акта нельзя обмывать половые органы с мылом, так как при этом противозачаточный эффект препарата резко снижается. Бензалкония хлорид можно использовать как самостоятельное контрацептивное средство, так и в сочетании с диафрагмой и внутриматочной спиралью (для защиты от заболеваний, передающихся половым путем).

Диафрагма – латексная полусфера с пружинящим ободком различного диаметра (от 5 до 10 см). Ее используют только в сочетании со спермицидами. При этом контрацептивный эффект очень низок. Диафрагма препятствует проникновению спермы к шейке матки. В отличие от презерватива ее можно использовать повторно (при наличии 1 партнера). Она не защищает от заражения инфекциями, передающимися половым путем. Диафрагму вводят во влагалище непосредственно перед половым актом и оставляют на 6 ч после него. Предварительно во влагалище вводят спермицид.

Диафрагма располагается на уровне задней поверхности лобковой кости и заднего свода влагалища. После удаления ее надо промыть в горячей воде с мылом и поместить на 30 мин в 50%-ный этиловый спирт.

Противопоказания к применению диафрагмы: аллергия на латекс, воспаления влагалища, шейки матки, матки, мочевыводящих путей, эрозия шейки матки, аномалии строения влагалища.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Виды гормональных контрацептивов:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК): моно-, 2-, 3-фазные;

• чистые гестагены: «Мини-пили», инъекционные, подкожные имплантаты.

Преимущества КОК:

• большая эффективность и безопасность;

• быстрая обратимость контрацептивного эффекта;

• отсутствие связи препарата с половым актом;

• психологический комфорт женщины за счет снижения страха нежелательной беременности.

Механизмы действия КОК:

• блокада рилизинг-гормонов гипоталамуса;

• подавление овуляции в яичниках;

• торможение роста эндометрия;

• сгущение цервикальной слизи.

Достоинства КОК:

• снижают вероятность развития рака яичников, эндометрия, доброкачественных опухолей молочных желез, кист яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, остеопороза в постменопаузе;

• уменьшают менструальную кровопотерю и предменструальное напряжение, дают возможность изменить срок начала менструации;

• оказывают лечебное действие: регулируют менструальный цикл, препараты III поколения оказывают лечебное действие при гирсутизме, акне.

Многие оральные контрацептивы используют для лечения гинекологических заболеваний, особенно при нарушениях функции яичников.

Достоинства гестагенных контрацептивных препаратов:

• возможно использование в послеродовом периоде и во время лактации;

• можно практиковать женщинам после 35 лет;

• применяют при наличии факторов риска по онкологическим заболеваниям, сердечно-сосудистой патологии. Механизмы действия чистых гестагенных препаратов:

• неполный блок рилизинг-гормонов;

• сгущение цервикальной слизи;

• подавление овуляции;

• атрофия эндометрия.

Абсолютные противопоказания к применению КОК:

• тромбофлебиты;

• церебрососудистые нарушения;

• злокачественные новообразования;

• беременность и лактация;

• кровотечения неясной этиологии;

• острые заболевания печени;

• тяжелая форма сахарного диабета.

Относительные противопоказания к применению КОК:

• курение в возрасте старше 35 лет;

• ожирение II степени и выше;

• сахарный диабет;

• хронические холециститы и гепатиты;

• эпилептические припадки, депрессия.

Побочные эффекты КОК: тошнота, нагрубание молочных желез, межменструальные кровотечения, метеоризм, артериальная гипертензия, тромбофлебиты, судороги нижних конечностей, хлоазма.

Побочные эффекты гестагенных препаратов: межменструальные кровотечения, аменорея, снижение либидо, увеличение массы тела на 8 – 10 кг, депрессия, акне, себорея.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Различают следующие виды внутриматочных спиралей (ВМС): инертные, металлсодержащие, гормональные.

Контрацептивное действие спиралей основано на следующих эффектах.

1. Спираль, введенная в полость матки, является инородным телом. Матка реагирует на него повышением сократительной способности. Усиливаются сокращения как самой матки, так и маточных труб, увеличивается скорость движения яйцеклетки по ним. В результате оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки раньше времени, когда слизистая оболочка матки еще не готова к имплантации плодного яйца.

2. Постоянное раздражение слизистой оболочки матки приводит к возникновению асептического воспаления, которое препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Если имплантация все-таки произойдет, то такая беременность самопроизвольно прерывается на очень малом сроке.

3. В состав некоторых спиралей входят ионы металлов (серебра, меди, золота), которые, выделяясь в полость матки, оказывают губительное действие на сперматозоидов, предотвращая оплодотворение.

4. Содержащийся в гормональных спиралях прогестерон усиливает контрацептивный эффект. Этот гормон препятствует овуляции, предотвращает возникновение в слизистой оболочке матки изменений, способствующих имплантации плодного яйца; сгущает шеечную слизь, затрудняя проникновение сперматозоидов в полость матки.

Любые внутриматочные спирали не оказывают действия на выработку, количество и качество грудного молока, поэтому могут применяться для послеродовой контрацепции. Они недороги, просты в применении, высокоэффективны. Внутриматочную спираль вводят в полость матки на 2 – 3-й день менструации или через 6 недель после родов. Внутриматочные спирали оказывают высокое контрацептивное действие. Рекомендуемая продолжительность их нахождения в полости матки колеблется от 2 до 5 лет в зависимости от типа спирали, состояния здоровья женщины. После их удаления способность к зачатию восстанавливается в течение 6 месяцев. После установления внутриматочной спирали через 1 – 2 месяца женщина должна посетить гинеколога для взятия контрольных мазков и определения степени чистоты влагалища. Последующие обследования проводят 1 раз в 6 месяцев. Внутриматочные контрацептивы не защищают от заболеваний, передающихся половым путем, поэтому их использование рекомендуется только женщинам, имеющим 1 полового партнера.

Использовать ВМС рекомендуют много рожавшим женщинам и женщинам с экстрагенитальной патологией.

Противопоказания к использованию внутриматочных контрацептивов:

• наличие воспалительных заболеваний половых органов; перед установкой внутриматочной спирали проводят тщательное обследование женщины: берется мазок влагалищного отделяемого для определения степени чистоты влагалища, исключения инфекций, передающихся половым путем;

• беременность;

• наличие в прошлом внематочной беременности;

• пороки развития половых органов, чрезмерный загиб матки кзади;

• эндометриоз, аденомиоз, фибромиома матки;

• тяжелые заболевания сердца, заболевания крови, протекающие с нарушением свертывающей системы крови.

Осложнения от применения внутриматочной контрацепции:

• обильные длительные менструации (примерно у 10 % женщин);

• боли в результате повышенной маточной моторики;

• межменструальные кровотечения из-за воспаления эндометрия;

• перфорация матки вследствие технических погрешностей или воспалительных изменений маточной стенки;

• увеличение риска возникновения воспалительных процессов в половых органах;

• боли внизу живота при половых сношениях (примерно у 3 % женщин, пользующихся внутриматочными спиралями);

• спонтанное выпадение спирали в течение первых 3-х месяцев при ее неправильно подобранном размере или истмико-цервикальной недостаточности.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Эта хирургическая операция наиболее часто выполняется у женщин. Она приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки и ее транспорта в матку. Это 1 из наиболее распространенных методов контрацепции среди женщин после 40 лет.

Для проведения стерилизации должны быть соблюдены следующие условия:

• наличие письменного заявления женщины;

• возраст женщины не менее 35 лет;

• наличие не менее 2 детей.

При наличии медицинских показаний для проведения стерилизации и согласия женщины операцию осуществляют независимо от возраста и наличия детей.

Медицинские показания для проведения стерилизации:

• сахарный диабет (тяжелая форма);

• лейкоз;

• порок сердца;

• дыхательная недостаточность;

• хронический активный гепатит;

• повторное кесарево сечение при наличии детей и др.

Преимущества этого метода:

• высокая эффективность;

• предупреждение возможного раннего развития рака внутренних половых органов.

Недостатки хирургической стерилизации:

• необратимость;

• не обеспечивает защиты от заболеваний, передающихся половым путем.

Стерилизация – необратимый метод контрацепции. Поэтому перед операцией женщина должна еще раз подумать и взвесить все «за» и «против».

Осложнения при стерилизации возникают в 1 случае на 2000 операций:

• кровотечение;

• повреждения кишечника;

• развитие послеоперационных осложнений;

• психические нарушения;

• выраженное ожирение;

• карцинома (опухоль) половых органов;

• спаечная болезнь;

• воспалительные заболевания тазовых органов;

• опухоли кишечника;

• патологии сердца и легких (анестезиологический риск).

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать возможное влияние контрацептива на сердечнососудистую систему. Нужно помнить, что эстрогены оказывают стимулирующее действие на сердце, а также снижают количество гемоглобина и вязкость крови. При приеме оральных контрацептивов увеличиваются систолический и минутный объемы сердца.

Изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе под действием контрацептивов, могут способствовать развитию артериальной гипертензии в 2,5 – 6 % случаев. Большую роль в этом играют наследственные факторы, возраст женщины, избыточная масса тела, заболевания почек. Установлена зависимость между дозой эстрогенного компонента контрацептивного препарата, а также длительностью приема орального контрацептива с выраженностью артериальной гипертензии. У здоровых женщин с нормальными исходными цифрами артериального давления, которые в течение года применяли ком бинированные оральные контрацептивы, обнаружено незначительное повышение артериального давления. Снижается частота этого побочного эффекта при приеме низкодозированных монофазных контрацептивов.

Женщинам с артериальной гипертензией при выборе метода контрацепции необходимо соблюдать крайнюю осторожность.

При артериальной гипертензии ниже 160 и 100 мм рт. ст. предпочтение отдается низкодозированным монофазным оральным контрацептивам (150 мкг левоноргестрела + 30 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг дезогестрела + 30 мкг этинилэстрадиола, 75 мкг гестодена + 30 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг дезогестрела + 20 мкг этинилэстрадиола). С большой осторожностью нужно назначать препараты медроксипрогестерона. Не имеют ограничений к применению все внутриматочные и барьерные средства, импланты с левоноргестрелом и спермициды. Женщинам с сердечно-сосудистой патологией рекомендуется хирургическая стерилизация.

Артериальное давление выше 160 и 100 мм рт. ст. в сочетании с сосудистыми осложнениями является противопоказанием к применению комбинированных оральных контрацептивов. Предпочтение необходимо отдавать внутриматочным и барьерным средствам, содержащим медь или золото, гестагенным препаратам, гестагенным имплантантам и спермицидам.

При приеме оральных контрацептивов риск развития тромбоэмболических осложнений находится в прямой зависимости от дозы эстрогенов и от генетической предрасположенности. Эстрогенный компонент комбинированных оральных контрацептивов повышает вязкость крови. Поэтому все современные оральные контрацептивы выпускаются в таблетках, содержащих дозы эстрогенов не более 30 – 35 мкг.

При нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе или в данный период требуется особая осторожность при выборе метода контрацепции. Предпочтение отдается «мини-пили», имплантам. Можно рекомендовать хирургическую стерилизацию.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Женщинам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта не рекомендуется принимать комбинированные или гестагенсодержащие контрацептивные препараты. Лучше использовать инъекционные или имплантационные формы гестагенных контрацептивов, внутриматочные средства. Показана также и хирургическая стерилизация.

Применение оральных контрацептивов при заболеваниях печени может вызвать обострение патологического процесса, поэтому лучше использовать барьерные средства или хирургическую стерилизацию.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Выбор метода контрацепции зависит от тяжести заболевания. Желательно использовать внутриматочные контрацептивы, содержащие ионы золота и меди, пероральные препараты – 500 мкг линестренола и имплантационные контрацептивы. Лучше отказаться от применения медроксипрогестерона, так как при постоянной длительной повышенной концентрации гестагена в крови не исключено нарушение углеводного обмена.

При ожирении нет ограничений в выборе гормональных и внутриматочных контрацептивных средств. Технически сложно проводить лишь хирургическую стерилизацию.

При гипертиреозе, гипотиреозе ограничений в выборе метода контрацепции не существует, можно использовать любые средства.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ АНЕМИИ

Железодефицитная анемия не является противопоказанием к назначению любого гормонального контрацептивного препарата. Однако нежелательна внутриматочная контрацепция, так как наличие спирали в полости матки способно усилить кровопотерю во время менструации и тем самым усугубить имеющуюся анемию. Те же ограничения существуют и для хирургической стерилизации, так как она чревата дополнительной кровопотерей во время оперативного вмешательства.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

При неактивном туберкулезном процессе могут использоваться любые методы гормональной контрацепции.

Женщинам с активной формой туберкулеза нежелателен прием гормональных контрацептивов в связи с при емом такого лекарственного средства, как рифампицин. При этом лучше использовать другие методы контрацепции.

При туберкулезе половых органов не рекомендуются применение внутриматочных средств и стерилизация, так как эти методы увеличивают риск возникновения вторичной инфекции, распространения воспалительного процесса на смежные органы и возможность маточного кровотечения.

Туберкулез половых органов часто приводит к бесплодию. Тем не менее контрацепция для женщин больных этим заболеванием очень важна, т. к. инфекция и прием противотуберкулезных препаратов негативно сказываются на развитии плода.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ МИГРЕНИ

При мигрени без неврологических симптомов можно использовать любые методы контрацепции, если это не увеличивает частоту или интенсивность приступов.

При наличии неврологических симптомов (ухудшение зрения, потеря речи на короткое время) применение гормональных контрацептивов нежелательно, так как они дополнительно увеличивают риск развития инсульта.

При любой форме мигрени основными методами контрацепции остаются внутриматочные спирали и хирургическая стерилизация.

Женщине всегда нужно помнить, что к выбору любого метода контрацепции надо подходить очень осторожно, тщательно взвесив все его положительные моменты и возможные последствия для себя. Только при таком подходе она будет обеспечена надежной защитой, а риск развития возможных осложнений сведется к минимуму.

Глава 10 БЕСПЛОДНЫЕ БРАКИ И СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Бесплодие – неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодным считается брак, в котором в течение 2 лет регулярной половой жизни (без применения контрацептивов) не возникает беременность.

Классификация бесплодия:

• врожденное и приобретенное;

• первичное – отсутствие беременностей в анамнезе женщины; вторичное – до возникновения бесплодия у женщины были беременности, закончившиеся родами, абортами, внематочная беременность;

• мужское и женское.

Классификация бесплодия по разработкам Всемирной организации здравоохранения:

• эндокринное (секреторное);

• экскреторное:

○ трубное;

○ перитонеальное;

○ маточное;

○ шеечное;

• иммунологическое;

• психосексуальное.

Причины бесплодия:

• острые и хронические инфекции: грипп, ревматизм, краснуха, эпидемический паротит, тонзиллит;

• врожденные: хромосомные аномалии, поликистозные яичники, адреногенитальный синдром, аномалии развития половых органов;

• органические и функциональные поражения центральной нервной системы: эмоциональное и психическое перенапряжение, опухоли, травмы, сосудистые нарушения;

• кровотечения в родах или во время абортов;

• хронические воспалительные процессы в малом тазу;

• патологии эндокринных органов: надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы.

Факторы женского бесплодия

1. Нарушения сократимости и проходимости маточных труб.

2. Перитубарные спайки, препятствующие транспорту половых клеток.

3. Ановуляция вследствие нарушения гипоталамогипофизарно-яичниковой регуляции. Отмечается при первичном поражении яичников: дисгенезии, поликистозе, оофорите, гормонально-активных опухолях (аренобластоме, дисгерминоме, интерстициоме).

Кроме того, причин ановуляции могут быть вто ричные нарушения функций яичников гипоталамо-гипофизарного происхождения – пангипопитуитаризм (синдром Симмондса), гипофизарный гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия (болезнь Бабинского – Фрелиха), акромегалия, болезнь Иценко – Кушинга, послеродовый пангипопитуитаризм (синдром Шихана). Вторичное нарушение функций яичников может быть связано с преимущественным поражением коры надпочечников при адреногенитальном синдроме, при опухолях и гиперплазии коры надпочечников, а также с преимущественным поражением щитовидной железы. Ановуляция может выявляться и при других заболеваниях, например при сахарном диабете и авитаминозах.

4. Пороки развития матки и патологические состояния эндометрия: гипоплазия, неправильное положение – гиперантефлексия, ретродевиация, фибромиомы, хронические воспалительные процессы – эндометриты.

5. Анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие продвижению сперматозоидов или приводящие к их гибели: эндоцервицит, эрозия, полипы цервикального канала, стеноз наружного зева (вследствие электрокоагуляции), эндометриоз. Причиной может быть и нарушение структуры слизистой пробки в канале шейки матки.

Шеечная слизь волокнистой структуры блокирует пенетрацию сперматозоидов, высококислотная или высокощелочная среда приводит к иммобилизации сперматозоидов. Может наблюдаться иммунологическая агрессия со стороны слизистой пробки по отношению к сперматозоидам. При первом контакте со сперматозоидами происходит образование антиспермальных антител: иммобилизирующих, агглютинирующих, цитотоксичных.

6. Патологии вульвы и влагалища: атрезия влагалища и девственной плевы, перегородки во влагалище (продольные и поперечные), дефекты промежности, повышенная кислотность вагинального содержимого.

Факторы мужского бесплодия

1. Аспермия – полное отсутствие эякулята.

2. Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

3. Некроспермия – отсутствие подвижных сперматозоидов в эякуляте.

4. Астенозооспермия – через 60 мин после эякуляции подвижность сперматозоидов менее 25 %.

5. Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов в эякуляте менее 2 млн/мл.

6. Тератозооспермия – менее 50 % нормальных сперматозоидов.

7. Расстройства эякуляции – запоздалая, преждевременная, ретроградная.

Бесплодие среди мужчин встречается с чуть меньшей частотой, чем среди женщин. И даже бесплодие 2 супругов, по данным российской статистики, не такая уж редкость – 30 % бесплодных браков.

Общие факторы бесплодия, предполагающие совместное лечение партнеров:

• подострая урогенитальная инфекция;

• психосексуальные расстройства;

• иммунологические факторы;

• бесплодие неясного генеза (результат лечения непредсказуем).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАРТНЕРОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БЕСПЛОДИЕ

I. Обследование женщины.

1. Сбор анамнеза: соматические заболевания, применяемые лекарственные препараты, перенесенные операции. Учитывают характер менструаций, количество беременностей и их исходы, продолжительность бесплодия, методы контрацепции, наличие воспалительных забо леваний половых органов, частота обострений, время последнего обострения, характер проводимого лечения. Выявляют патологии шейки матки и методы ее лечения, наличие выделений из молочных желез: характер, количество, связь с беременностью, присутствие производственных вредностей и неблагоприятных экологических факторов, отягощенной наследственности.

2. Оценка конституции женщины: измерения роста, массы тела. При наличии избыточной массы тела или ожирения выясняют, когда произошел прирост массы тела.

3. Гинекологическое обследование: бимануальное, осмотр в зеркалах, ультразвуковое исследование половых органов, гормональные тесты – определение уровня прогестерона, пролактина, тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, кетостероидов. Проводят гистеросальпингографию, биопсию эндометрия, исследование влагалищного отделяемого на выявление возбудителей инфекции, тесты функциональной диагностики, при необходимости – лапароскопию и кольпоскопию.

4. Осмотр молочных желез (форма, развитие, симметричность), кожи (усиленный рост волос, оволосение по мужскому типу, себорея, стрии).

5. Обследование по системам организма, определение частоты пульса, уровня артериального давления. Назначают электрокардиографию, электроэнцефалографию.

6. Исследование глазного дна, полей зрения, консультация окулиста.

7. Рентгенография черепа, трубчатых костей и турецкого седла, консультация невропатолога.

8. Иммунологические, посткоитальные тесты.

При необходимости проводят обследование и лечение у фтизиогинеколога, психоневропатолога, сексолога, медицинских генетиков.

II. Обследование мужчины.

1. Сбор анамнеза: выявление бытовой (алкоголизм, наркомания, токсикомания) и профессиональной (контакт с пестицидами, свинцом, ртутью, кадмием, радиацией) интоксикаций, применения лекарственных препаратов (гормонов, цитостатиков). Выявляют все перенесенные заболевания (детские инфекции – эпидемический паротит, ветряная оспа), наличие операций в детстве по поводу паховых грыж, 1– и 2-стороннего крипторхизма, травм половых органов. Определяют наличие хронических заболеваний внутренних органов (сахарного диабета, почечной или печеночной недостаточности, заболеваний дыхательных путей), перенесенные урогенитальные инфекции (гонорея, сифилис, хламидиоз, герпетическая инфекция).

2. Объективный осмотр: степень выраженности вторичных половых признаков, телосложение, масса тела, рост, мышечная масса, характер распределения жировой клетчатки и оволосения, наличие гинекомастии.

3. Пальпаторное исследование яичек и предстательной железы.

4. Медико-генетическая консультация.

5. Обследование сексуальной и эякуляторной функций.

6. Двукратный анализ эякулята с интервалом в 15 дней с бактериологическим исследованием.

7. Исследование простых (тест Фриберга) и иммобилизационных (тест Изоджима) антител в цервикальной слизи и сыворотке крови при отрицательном результате посткоитального теста.

8. Гормональные исследования: уровни фолликулостимулирующего гормона, пролактина, тестостерона.

9. Рентгенологическое обследование.

10. Биопсия яичка.

11. Консультации уролога, андролога, сексолога, психоневролога.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

1. При трубном бесплодии проводят:

• лечение воспалительных заболеваний;

• консервативное или оперативное лечение непроходимости маточных труб; осуществляют пластику маточных труб: сальпинголизис, создают анастомоз между отделами маточных труб, выполняют лечебные гидротубации;

• при отсутствии маточных труб или их непроходимости, не поддающейся лечению, осуществляют экстракорпоральное оплодотворение.

2. Эндокринное бесплодие яичникового или центрального генеза лечится следующим образом:

• для коррекции гормональных нарушений выполняют стимуляцию яичников по фазам менструального цикла натуральными эстрогенами и гестагенами, проводят управляемую овуляцию кломифеном, менотропинами, хорионическим гонадотропином;

• оперативное лечение осуществляют при поликистозных яичниках; используют клиновидную резекцию или дермокаутеризацию яичников;

• лечение галактореи-аменореи (синдром Киари – Фроммеля) бромокриптином в непрерывном режиме до появления менструальноподобной реакции с последующим снижением дозы препарата и переходом на стимулирующую терапию по фазам менструального цикла;

3. Эндокринное бесплодие надпочечников ого генеза:

• при адреногенитальном синдроме показано лечение дексаметазоном под контролем 17-кетостероидов.

4. При бесплодии маточного происхождения лечение проводят только при функциональной полноценности эндометрия, подтвержденной эстрогенгестагеновой пробой; при миоме и пороках развития матки выполняют миомэктомию, пластические операции.

5. При иммунологическом бесплодии показаны:

• неспецифическая десенсибилизация с использованием иммуносупрессоров;

• экстракорпоральное оплодотворение.

ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

1. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.

2. Гормональная терапия: кломифен, тамоксифен, гонадотропины, калликреин.

3. При иммунологическом бесплодии показана иммуносупрессорная терапия глюкокортикостероидами.

4. Хирургическое лечение осуществляют при варикоцеле, непроходимости семявыносящих протоков.

ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ

Искусственное осеменение – это процесс искусственного введения спермы в половые пути женщины в целях наступления у нее беременности.

ВИДЫ ИСКУССТВЕННОГО ОСЕМЕНЕНИЯ

1. Искусственное осеменение спермой мужа. Применяют при таких патологических состояниях мужского организма, как импотенция, гипоспадия уретры, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и без морфологических изменений, после вазэктомии. Этот способ осемения используют и при женской патологии: при вагинизме, аномалиях влагалища, препятствующих попаданию спермы в половые органы женщины, анатомо-функциональных, иммунологических или воспалительных изменениях шейки матки.

2. Искусственное осеменение спермой донора. Показания к его проведению – олигоспермия или олигостеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, устойчивыми к проводимой терапии; несовместимость супругов по резус-фактору; наследственные заболевания у мужа.

3. Существуют различные способы введения спермы:

• влагалищный;

• интрацервикальный;

• маточный;

• трансабдоминальный (сперма вводится в воронку маточной трубы).

Противопоказания к искусственному осеменению со стороны женщины: общие заболевания, приводящие к инвалидизации, заболевания, представляющие угрозу для нормального течения беременности и родов или для жизни женщины.

Принципы подбора донора спермы: возраст моложе 36 лет, физическое и психическое здоровье, отсутствие наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников 1-й степени не должно быть более 1 случая мертворождения или неонатальной смертности. Донора исследуют на группу крови, резус-фактор, на инфекцию (хламидии, герпес, вирус иммунодефицита человека, сифилис, гонорею), проводится генетическое исследование спермы. Учитывают телосложение, цвет волос, глаз, рост и другие фенотипические признаки донора.

Подготовка женщины к искусственному осеменению: проводят исследование состояния маточных труб и матки. При наличии воспалительных процессов осуществляют противовоспалительное лечение. Для выявления овуляции в течение 2 – 3 менструальных циклов проводят обследование женщины тестами функциональной диагностики. Иногда определяют уровень прогестерона в организме в середине II фазы менструального цикла. Время для осеменения определяют под контролем ультразвукового исследования. Проводят динамический конт роль роста доминантного фолликула и изменения толщины эндометрия. Искусственное осеменение максимально эффективно при величине фолликула 18 мм и толщине эндометрия 1 мм. Процедуру проделывают трижды в течение менструального цикла, начиная с 11 – 13-го дней, с перерывами в 2 дня. Частота наступления беремен ности – 30 – 70 %.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это процессы оплодотворения яйцеклетки вне материнского организма (in vitro), культивирования эмбриона и его трансплантации в матку.

Показания к ЭКО:

• абсолютные: трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб;

• относительные:

○ предшествовавшие пластические операции на маточных трубах у женщин в возрасте старше 30 лет, если после операции прошло больше 1 года;

○ эндометриоз (некоторые формы);

○ бесплодие неясного генеза;

○ иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител.

Противопоказания к ЭКО: доминантно наследуемые заболевания.

Не рекомендуют ЭКО при врожденных пороках сердца, шизофрении, при наличии в семье детей с аутосомнорециссивными наследственными заболеваниями.

Подготовка к ЭКО включает:

• обследование мужчины: спермограмму, бактериологическое исследование спермы;

• обследование женщины: исследование влагалищного отделяемого для выявления возбудителей инфекции, кольпоскопия, определение гормональных нарушений со стороны яичников и надпочечников.

Обоих супругов должен обследовать терапевт.

Для получения максимального эффекта от ЭКО перед процедурой необходимо добиться суперовуляции – созревания нескольких доминантных фолликулов. С этой целью проводят стимуляцию овуляции кломифеном, экзогенными гонадотропными гормонами отдельно или на фоне блокады выработки собственных гонадотропных гормонов антагонистами релизинг-гормонов лютеинизирующего гормона, такими как госерелин, бусерелин, нафарелин. Последний способ позволяет контролировать и регулировать рост и созревание доминантных фолликулов.

Забор яйцеклеток производят путем трансвагинальной пункции при помощи специальной ультразвуковой установки. Полученные яйцеклетки оценивают, подвергают оплодотворению, культивируют в течение 48 ч. После чего с помощью специальных катетеров переносят в полость матки. В матку имплантируют в среднем 4 эмбриона. Частота наступления беременности составляет 50 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

От состояния половой системы женщины зависит не только ее личное самочувствие. Гинекологические заболевания часто препятствуют половой жизни, а также приводят к бесплодию. По этим причинам нередко распадаются семейные пары. Этих проблем можно во многих случаях избежать, если заниматься половым воспитанием детей, в полной мере владеть знаниями о собственном организме, о контрацепции и заболеваниях, передающихся половым путем.

Женщинам необходимо заботиться о себе. Желательно регулярно, не реже 1 раза в год посещать гинеколога и маммолога. Не пускайте на самотек, казалось бы, такие «безобидные» на первый взгляд заболевания, как молочница, вульвит, нерегулярный менструальный цикл. Любые болезни лучше лечить на ранних стадиях, не дожидаясь осложнений. При сегодняшнем уровне развития медицины глупо заниматься самолечением, лучше своевременно обратиться к врачу и безболезненно и быстро разобраться в проблеме. Медицинские технологии постоянно развиваются, появляются новые методы лечения и диагностики, новые лекарственные препараты. Квалифицированные специалисты помогут решить многие проблемы со здоровьем и в большинстве случаев вернуть женщину к полноценной жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Жиляев И. Н., Жиляев Н. Н. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии. М.: МИА, 2004.

Корхов В. В. Контрацептивные средства. СПб.: Спецлит, 2000.

Руководство по климактерию. М.: МИА, 2001.

Руководство по эндокринной патологии / Под ред. Е. М. Вихляевой. М.: МИА, 1998.

Справочник по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996.

Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Клиническая фармакология антибиотиков. Смоленск, 2000.

Трапезников Н. Н., Летягин В. П., Алиев Д. А. Лечение опухолей молочной железы. М.: Медицина, 1989.

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  ВУЛЬВИТ

  БАРТОЛИНИТ

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

  БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

  ВАГИНИТ

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

    РЕЦЕПТ № 3

  ЭНДОЦЕРВИЦИТ

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

    РЕЦЕПТ № 3

  ЭНДОМЕТРИТ

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

    РЕЦЕПТ № 3

  САЛЬПИНГООФОРИТ

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

    РЕЦЕПТ № 3

  ПАРАМЕТРИТ

  ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Глава 2 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

  УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНОЗ

  УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

  ГОНОРЕЯ

  УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКОПЛАЗМОЗ И УРЕАПЛАЗМОЗ

  ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

  ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

  ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

  ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

  СИФИЛИС

Глава 3 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

  ПОЛИПЫ

  ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

    КИСТА ВУЛЬВЫ

    ГИДРАДЕНОМА

    ЛИПОМА

    КРАУРОЗ ВУЛЬВЫ

    ЛЕЙКОПЛАКИЯ ВУЛЬВЫ

    КИСТА ВЛАГАЛИЩА

    ФИБРОМИОМА ВЛАГАЛИЩА

  ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ

    МИОМА МАТКИ

    ЭНДОМЕТРИОЗ

  ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

    ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

    ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

    ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

    КИСТОМА ЯИЧНИКА

    ФИБРОМА ЯИЧНИКА

Глава 4 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

  РАК ВУЛЬВЫ

  РАК ВЛАГАЛИЩА

  РАК ШЕЙКИ МАТКИ

  РАК ТЕЛА МАТКИ

  РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

  РАК ЯИЧНИКОВ

Глава 5 НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

  ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

    УКОРОЧЕНИЕ ФОЛЛИКУЛИНОВОЙ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

    УКОРОЧЕНИЕ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

    ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЕЛТОГО ТЕЛА

    ПЕРСИСТЕНЦИЯ НЕЗРЕЛОГО ФОЛЛИКУЛА

    ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЗРЕЛОГО ФОЛЛИКУЛА

    АТРЕЗИЯ ФОЛЛИКУЛА

    ЭКСТРЕННАЯ ОСТАНОВКА ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО МАТОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

    ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

  АМЕНОРЕЯ

  АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ

Глава 6 НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

  ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

  ПОСЛЕРОДОВОЕ ОЖИРЕНИЕ

  ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

  ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ

    ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

    ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ НА ФОНЕ НЕЙРОЭНДОКРИННО-ОБМЕННОГО СИНДРОМА

    КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

    РЕЦЕПТ № 3

    РЕЦЕПТ № 4

    РЕЦЕПТ № 5

    РЕЦЕПТ № 6

    РЕЦЕПТ № 7

    ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ)

  ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСТМЕНОПАУЗЫ

    ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

    СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

    ИЗМЕНЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

    БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА

    УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

    РЕЦЕПТ № 1

    РЕЦЕПТ № 2

    РЕЦЕПТ № 3

    РЕЦЕПТ № 4

    РЕЦЕПТ № 5

    РЕЦЕПТ № 6

    РЕЦЕПТ № 7

    РЕЦЕПТ № 8

    РЕЦЕПТ № 9

    РЕЦЕПТ № 10

Глава 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  МАСТИТ

  МАСТОДИНИЯ

  ГАЛАКТОРЕЯ

  МАСТОПАТИЯ

  ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    АДЕНОМА

    КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    ФИБРОАДЕНОМА

    ЛИПОМА

    ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА

Глава 8 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Глава 9 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

  ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ

  БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

  ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

  ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

  СТЕРИЛИЗАЦИЯ

  КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

    КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

    КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

    КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

    КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ АНЕМИИ

    КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

    КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ МИГРЕНИ

Глава 10 БЕСПЛОДНЫЕ БРАКИ И СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

  ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАРТНЕРОВ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА БЕСПЛОДИЕ

    ЛЕЧЕНИЕ

      ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

      ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

  ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ

    ВИДЫ ИСКУССТВЕННОГО ОСЕМЕНЕНИЯ

  ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Fueled by Johannes Gensfleisch zur Laden zum Gutenberg