«Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения»

Наталья Андреевна Данилова Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения

Любить себя необходимо

Понятие здоровья – вещь на самом деле весьма условная. Где пролегает граница между здоровьем и нездоровьем? Вот, казалось бы, здоровый человек, но съел что-то не то – и у него проявляются все симптомы нарушения работы желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, слабость, бледность, испарина. Или наоборот – только что у больного были все признаки респираторного заболевания (высокая температура, першение и боль в горле, насморк), но попил человек чай с малиной и медом, пропотел под одеялом – и к вечеру кажется совершенно здоровым.

Конечно, можно пойти на поводу у расхожего мнения и объявить здоровье некой усредненной нормой функционирования человеческого тела – с температурой 36,6, давлением 110 на 70, пульсом 70 ударов в минуту и так далее. Но тогда спортсмен, пробежавший стометровку, автоматически будет приравнен нами к больному (эк у него пульс зашкаливает!), а человек с шестью пальцами на руках (а ведь и такое бывает!) и вовсе будет нами вынесен за рамки вида хомо сапиенс.

К чему это многословное вступление? К тому, что к болезни не стоит относиться как к чему-то фатальному и неизбежному. Ведь зачастую именно наш внутренний настрой помогает организму справиться с любыми напастями, отнестись к заболеванию разумно и вынести из него максимум пользы.

Любое недомогание – это, по сути, дорожный знак на нашем жизненном пути. Знак, указывающий, что мы забрели немного не туда, что надо изменить свой образ жизни, поменять отношение к себе и людям. Это в равной степени справедливо и по отношению к так называемым острым заболеваниям (воспалениям, простудам, несварению желудка), и по отношению к хроническим болезням. Опытный врач, прописывая лечение, всегда предупреждает больного, что одними лекарствами здесь не поможешь. При гипертонии необходимо больше двигаться, бывать на свежем воздухе, высыпаться, спокойно относиться к жизненным невзгодам. При хронических болезнях желудка и кишечника – правильно питаться, меньше нервничать, заниматься зарядкой и придерживаться режима.

И сахарный диабет в этом ряду не исключение. Хотя каждый диабетик знает, что лечить эту напасть человечество пока не научилось (и не надо верить мошенникам, обещающим чудо-исцеление за огромные деньги), тем не менее при соблюдении простых правил диабет может никак не сказываться на качестве жизни. Пример тому – известные спортсмены, актеры и политики, которые каждый день выкладываются по полной – и живут долгой и насыщенной жизнью. Среди этих людей – актер Сильвестр Сталлоне, политик Маргарет Тэтчер, футболист Пеле.

Кстати, то, что диабет неизбежно приводит к инвалидности и преждевременной смерти, – распространенное заблуждение, которое не соответствует действительности. Международная медицинская практика говорит об обратном: качество и продолжительность жизни людей с диабетом II типа, ведущих здоровый образ жизни, сегодня зачастую даже выше, чем у их относительно здоровых сверстников. Свидетельство тому – широкомасштабное исследование, начатое английскими специалистами в 1979 году. Средний возраст его участников тогда составлял 53 года. Сейчас, когда ученые проанализировали результаты 30-летнего исследования, многим из тех, кто в нем участвовал, – 83 года и более.

Но верно и другое: некомпенсированный диабет (то есть диабет, при котором человек не удосуживается контролировать сахар в крови и поддерживать его на нужном уровне) неизбежно ведет к серьезным осложнениям. В первую очередь от сахарных атак страдают нервные клетки, кровеносные сосуды, глазное дно. Среди самых частых осложнений диабета – диабетическое поражение почек, слепота, синдром диабетической стопы, ишемическая болезнь сердца и так далее.

Из этой книги вы узнаете все об осложнениях диабета – как и почему они возникают, как проявляются и какие способы лечения существуют. Подчеркнем, что всех этих осложнений можно избежать, если правильно относиться к самому сахарному диабету – вести активный образ жизни, следить за уровнем сахара в крови и пересмотреть собственные взгляды на питание. Об этом мы тоже поговорим.

Глава 1.Чем опасен сахар в крови?

Первое, с чем приходится знакомиться человеку, которому впервые поставили диагноз сахарный диабет – это с механизмом самой болезни. Диабет – одно из немногих нарушений функционирования организма, при котором больной просто обязан знать, что происходит у него внутри. Только при осознанном отношении к болезни, при ясном представлении ее механизмов пациент может контролировать свое состояние и вести практически полноценный образ жизни.

Обучению диабетиков уделяется много внимания – при больницах и поликлиниках создаются «школы диабета», выпускаются специальные брошюры, журналы и бюллетени. И все же этой информации оказывается недостаточно – какие-то термины кажутся людям слишком сложными и выветриваются из памяти, чем-то они пытаются пренебречь, надеясь на русское «авось». Вот почему перед тем, как начать говорить об осложнениях, мы еще раз в нескольких словах напомним о том, почему возникает сахарных диабет и как он развивается.

Два типа диабета

Диабетики со стажем слова «ИЗСД» и «ИНСД» узнают безо всякой расшифровки. Правильно, речь идет о двух типах диабета: инсулинозависимом сахарном диабете (ИЗСД) и инсулинонезависимом сахарном диабете (ИНСД). Две эти формы сильно различаются между собой и поражают совершенно разных людей (мы можем догадываться, что и причины их возникновения различны), но на организм они влияют абсолютно одинаково.

ИЗСД (его еще называют диабетом I типа), как правило, возникает у молодых людей или даже в детском возрасте. Среди возможных причин специалисты называют инфекционное поражение поджелудочной железы, врожденные аномалии этого органа, психологические травмы и общее ослабление организма. ИНСД (диабет II типа), как правило, поражает людей в возрасте после сорока, и его основная причина – излишняя полнота и связанные с этим нарушения обмена веществ.

Если продолжать сравнивать два типа диабета, то можно отметить, что СД-1 в подавляющем большинстве случаев компенсируется только инсулином и для него жизненно важен самоконтроль и правильный расчет дозы инъекций. При недостатке инсулина высокий сахар в крови поражает клетки организма, а при слишком большой дозе может наступить обратный процесс – гипогликемия, голодание клеток и даже гипогликемическая кома.

Людям с СД-2 инъекции инсулина назначают довольно редко. Для них лечение сводится к диете с низким содержанием быстрорастворимых углеводов (пищевого сахара, муки, крахмала и их производных), активной физической нагрузке (направленной на поддержание тонуса организма и снижение лишнего веса) и лишь в последнюю очередь – к назначению сахароснижающих препаратов, которые, как правило, выписываются в виде таблеток.

ИЗСД отличается ровным течением и при выполнении всех рекомендаций специалиста обычно не прогрессирует в течение долгих лет. То есть если человек освоил принципы самоконтроля, научился правильно рассчитывать пищевую ценность продуктов и нужную дозу инсулина (и не забывает делать себе уколы!), он может не чувствовать никакого дискомфорта и вести полноценный образ жизни.

ИНСД менее предсказуем. Начнем с того, что он возникает, как правило, во взрослом возрасте, когда организм человека уже заметно изношен. Второй момент – в подавляющем большинстве случаев он связан с ожирением, что само по себе негативно влияет на работу организма. То есть здесь диабет выступает как комплексное заболевание, связанное с целым рядом причин. Зато нередки случаи, когда пациент, всерьез озаботившись своим здоровьем, меняет образ жизни, диету, начинает заниматься спортом, и сахар в его крови выравнивается безо всяких препаратов. Но стоит человеку расслабиться и вернуться к прежним вредным привычкам (переедать, злоупотреблять алкоголем) или подхватить инфекцию, как высокий сахар снова тут как тут.

Отдельно отметим, что ученые пока не изобрели способа полного излечения диабета. Поэтому речь идет только о его компенсации – о поддерживании сахара в крови на нужном уровне. Любые обещания исцеления – это уловки мошенников, старающихся вытянуть из доверчивых пациентов побольше денег. Диабет – это особенность функционирования вашего организма. Его просто надо принять как данность и научиться с ним жить.

Зачем нам нужен инсулин?

К какому бы типу ни относился диабет, его краеугольный камень – гормон инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой. Считается (в диабете еще много неизученного, поэтому мы можем ссылаться только на мнение большинства специалистов), что при СД-1 железа просто перестает вырабатывать собственный инсулин и это ломает всю цепочку усвоения питательных веществ, а при СД-2 инсулин вырабатывается, но не принимается клетками организма. Они просто перестают его узнавать, и все. В результате это приводит примерно к тем же последствиям, что и нехватка инсулина.

Но зачем нам нужен инсулин? Вспомним, что пищевые продукты содержат различные типы углеводов. Некоторые из них, такие как глюкоза, называются простыми и всасываются в кишечнике (хотя всасывание начинается еще в ротовой полости) без изменений. Другие, такие как сахароза (дисахарид) или крахмал (полисахарид), состоят из двух или более связанных между собой элементов. Эти вещества, перед тем как всосаться в кровь, должны быть расщеплены ферментами желудочно-кишечного тракта до молекул глюкозы и других простых Сахаров. Только тогда они могут продолжить свое путешествие по организму. Помимо глюкозы в кровь поступают и такие простые молекулы, как фруктоза, которые в печени превращаются в глюкозу.

Таким образом, глюкоза является основным углеводом крови и всего организма. Ей принадлежит исключительная роль в обмене веществ организма человека: она является основным и универсальным источником энергии для всех клеток. Многие органы и ткани (например, мозг) могут использовать в качестве источника энергии только глюкозу.

Но далеко не все клетки могут употреблять глюкозу напрямую. Большей части из них (клеткам печени, мышц, жировой ткани) для этого требуется проводник, ключик, который откроет дверь клетки и впустит глюкозу внутрь. Таким ключиком-проводником и служит инсулин.

Надо иметь в виду, что все ткани в организме делятся на инсулинозависимые и инсулинонезависимые. С первыми мы уже познакомились – это печень, мышцы, жировая ткань. К инсулинонезависимым относится мозг и нервная ткань. Они способны употреблять инсулин напрямую. С этим свойством связано большинство осложнений диабета, но о них – чуть позже.

Вырабатывается инсулин в так называемых островках Лангеграса (скоплении эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы), и именно поражение этих клеток связывают с диабетом I типа. А вот при диабете II типа островки Лангеграса работают исправно, инсулин вырабатывается, но клетки его не принимают. То ли инсулин неправильный, то ли клетки сошли с ума – ученые так и не поставили точку в этом вопросе.

В принципе, для того, чтобы понимать, как возникают осложнения при диабете, это не так уж и важно. А вот что мы должны знать, так это то, что непереработанная глюкоза запасается в печени и мышцах в виде гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращен в глюкозу. Но для того, чтобы превратить глюкозу в гликоген, тоже нужен инсулин.

В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах: от 70 до 110 мг/дл (миллиграмм на декалитр) (3,3–5,5 ммоль/л) утром после сна и от 120 до 140 мг/дл – (6–7 ммоль/л) после еды. Это происходит благодаря тому, что поджелудочная железа производит тем больше инсулина, чем выше уровень глюкозы в крови.

При недостаточности инсулина (сахарный диабет I типа) или нарушении механизма взаимодействия инсулина с клетками организма (сахарный диабет II типа) глюкоза накапливается в крови в больших количествах (гипергликемия), а вот до клеток она не доходит, то есть ткани организма (за исключением инсулинонезависимых) лишаются основного источника энергии.

Почему возникают осложнения?

Давайте внимательней рассмотрим, что происходит дальше. Итак, после еды кровь диабетика, как у любого здорового человека, насыщается глюкозой, которая ввиду отсутствия инсулина (диабет I типа) или его плохого действия (диабет II типа) не может полностью или частично попасть в клетки. В результате уровень глюкозы крови высок (гипергликемия), а клетки начинают голодать и слать сигналы о своем бедственном положении. Организм на них реагирует так: начинают высвобождаться запасы сахара из печени, уровень глюкозы в крови повышается еще больше, но клетки по-прежнему остаются без питания. Тогда начинается расщепление накопленных в организме жиров с образованием так называемых кетоновых тел – ацетона, бета-оксимасляной кислоты и ацетальдегида. Вам не обязательно запоминать эти названия, достаточно понимать, что эти вещества, как и глюкоза, тоже способны обеспечить клетки энергией, но при их попадании в кровь нарушается кислотный баланс. Следствием его является кетоацидоз (закисление внутренней среды организма), коматозное состояние и смерть.

Этот печальный пейзаж более характерен для диабета I типа (именно так умирали диабетики в прошлые времена), но и при инсулинонезависимом диабете, – если, конечно, его не лечить – неприятностей тоже не оберешься. В этом случае есть какая-то часть собственного хорошего инсулина, клетки частично поглощают глюкозу и дело до комы не дойдет, однако симптомы неблагополучия налицо.

Во-первых, клетки не получают достаточного питания, а это ведет к слабости и быстрой утомляемости. Во-вторых, организм защищается от бедствия, стимулирует обильное мочеиспускание и начинает выводить сахар с мочой (это явление называется глюкозурией); в результате наступает обезвоживание тканей, происходит потеря влаги, полезных солей и веса в целом, ощущается постоянная жажда, потребность в питье возрастает до 6–8 литров в день, а выделение мочи становится чаще в 3–4 раза (полиурия). В-третьих, при гипергликемии клетки мозга, хрусталика и стенок кровеносных сосудов (те, которым не нужен инсулин) поглощают глюкозу в избыточном количестве; в результате появляется ощущение тяжести в голове, затруднена способность к сосредоточению, хрусталик от избытка сахара мутнеет, падает острота зрения, возникают сосудистые нарушения, страдает периферическая нервная система.

Таким образом гипергликемия – следствие не леченого диабета – наносит нам тройной удар. И именно с этим связаны все поздние осложнения диабета. О чем бы мы ни говорили – о поражении почек, синдроме диабетической стопы или закупорке сосудов, – все эти проблемы в своей основе имеют одну первопричину: «голодание» одних клеток организма и «сахарные атаки» на другие. Безусловно, наш организм имеет огромный запас прочности, многие системы в нем дублируются, но при нарушении углеводного обмена его стены начинают рассыпаться, как кирпичи, замешанные на одном песке. И вот ведь парадокс – стоит взять содержание сахара в крови под контроль, как многие болезни (если они еще не зашли слишком далеко) исчезают сами собой. Так стоит ли рисковать? Логичнее еще раз вернутся к основам компенсации самого диабета, чтобы помочь организму выровнять пошатнувшееся положение дел.

Самоконтроль при диабете

Основной целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня сахара крови как можно более близким к нормальному. К сожалению, человек практически не способен чувствовать перепады уровня сахара от 4 до 10 ммоль/л. Именно в этом и заключается коварство сахарного диабета, так как высокий уровень сахара в крови неизбежно ведет к развитию осложнений. Только регулярный и частый самоконтроль сахара крови позволит вам и вашему врачу судить о правильности лечения заболевания. Кроме того, в домашних условиях можно достаточно точно определять уровень кетоновых тел, сахара и белка в моче. Эти показатели также помогут вашему врачу повысить эффективность терапии и не допустить развитие осложнений.

Хотя кажется, что на это уходит много времени, пациентам с сахарным диабетом I типа, особенно в молодом возрасте, рекомендуется проводить самоконтроль сахара крови ежедневно несколько раз в день (как минимум перед основными приемами пищи и перед сном, а также периодически после еды). Поверьте, такая бдительность окупится долгой жизнью и хорошим самочувствием! Больным сахарным диабетом II типа (к ним, как правило, относятся люди пожилого возраста), которые получают диету и сахароснижающие препараты, может быть достаточно нескольких определений в неделю, но обязательно в разное время суток. Дополнительные измерения потребуются при изменении обычного образа жизни (занятия спортом, путешествия, сопутствующие заболевания). Обязательно посоветуйтесь со своим лечащим врачом, насколько часто вам необходимо измерять сахар в крови.

На самом деле такой самоконтроль отнимает всего пару минут и не требует специального обучения или сложного оборудования. В любой аптеке можно купить тест-полоски, необходимые для домашнего анализа крови. Эти тест-полоски бывают двух видов. Первые – простые, которые сигнализируют об уровне сахара в крови изменением цвета. На упаковке при этом дается шкала-эталон, сравнивая с которой можно довольно точно определить, сколько моль сахара в данный момент содержится в крови. Второй вид полосок – специальные. Для того чтобы ими воспользоваться, необходимо купить также портативный прибор – глюкометр. Здесь домашний анализ происходит следующим образом: человек укалывает палец специальным пером (не саму подушечку, а чуть сбоку!), выдавливает каплю крови на тест-полоску. И затем вставляет полосу в глюкометр. Вуаля! Анализ готов. Прибор покажет точное содержание сахара и сохранит эти значения для врача.

На самом деле подробная инструкция, как пользоваться тест-полосками, всегда прилагается к упаковке. В данном случае мы лишь показали, что никакой сложности в домашнем самоконтроле сахара в крови нет.

Еще нужно помнить, что использование простых тест-полосок является более дешевым, но менее точным способом. С его помощью можно определить лишь приблизительные значения. С другой стороны, пока результат находится в границах 4–9 ммоль/л, в более точном измерении нет необходимости. А вот если при взгляде на цвет полоски у вас возникают подозрения, что уровень сахара балансирует на крайних значениях, – тогда стоит позаботиться о более точном глюкометре или сдать анализы в лаборатории.

Глюкометры являются портативными, точными и простыми в применении приборами. В настоящее время существует множество типов глюкометров. Использование прибора не требует специального обучения, необходимо лишь включить его, вставить тест-полоску и нанести на нее очень маленькую каплю крови. При покупке приборов следует обращать внимание на два принципиальных момента – точность результатов и стоимость анализов. К каждому прибору той же фирмой выпускается определенный вид тест-полосок, которые подходят лишь для конкретного глюкометра. Поэтому вы должны четко знать, где сможете докупать тест-полоски к своему глюкометру и сколько будет стоить один анализ. Каждая полоска предназначена для проведения только одного анализа, поэтому стоимость одной полоски и есть стоимость одного исследования.

Проводя самоконтроль, имейте в виду, что нормальными считаются следующие показатели: натощак и перед приемами пищи – не более 6 ммоль/л, через 1,5–2 часа после еды – не более 8 ммоль/л. Детали лучше уточнить у лечащего врача. Все результаты измерений имеет смысл записывать в специальный дневник, который вы будете показывать врачу при каждом посещении. Такой дневник служит основой для коррекции лечения.

Но для уверенности в правильном лечении одного самоконтроля недостаточно. Каждые 3–4 месяца необходимо сдавать кровь в лаборатории. Там определят средний сахар крови за последние 2–3 месяца. Этот показатель называется гликозилированный гемоглобин (HbA1c). Вы можете запомнить эти буквы, чтобы потом понимать, о чем идет речь при оценке результата анализа. Повышение уровня данного показателя (выше 6,5 %) свидетельствует о длительной гипергликемии (повышение уровня глюкозы крови выше нормальных значений).

Несколько слов о контроле сахара в моче. Сахар в моче появляется тогда, когда его уровень в крови превышает 10 ммоль/л. Отсюда становится понятной ситуация, которая вызывает вопросы у некоторых больных: почему сахар крови натощак хороший (например, 6 ммоль/л), а в суточной моче он высокий. Это означает, что в течение дня у человека сахар поднимался значительно выше 10 ммоль/л, поэтому он и появился в моче. Таким образом, в случае ежедневного частого контроля сахара крови сахар в моче не несет никакой дополнительной информации и его можно не определять.

Не все знают, зачем при диабете проверять наличие в моче кетоновых тел. Дело в том, что, как мы уже говорили, при недостатке углеводов и/или инсулина организм не получает энергии из глюкозы и должен использовать запасы жира вместо горючего. Кетоновые тела являются продуктами распада жиров. Поэтому в некоторых случаях необходимо проверить наличие ацетона (кетоновых тел) в моче. Это следует сделать при очень высоком уровне сахара крови (несколько определений подряд выше 14–15 ммоль/л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте. Такая проверка также позволит вовремя диагностировать рискованное снижение сахара в крови и предотвратить диабетическую кому. Для определения кетоновых тел в моче существуют тоже специальные тест-полоски.

Следует иметь в виду и еще одну проверку – на белок в моче. Количество белка в моче определяют для того, чтобы предотвратить развитие диабетического поражения почек – очень опасного осложнения сахарного диабета. Белок в моче появляется из-за повреждения кровеносных сосудов почек и нарушения функции фильтрации крови. Это осложнение никак не проявляет себя на ранних стадиях, и потому так важно регулярно делать анализ на минимальные концентрации белка в моче (микроальбуминурию). Для этого можно сдать мочу в лабораторию или использовать тест полоски для домашнего анализа. При сахарном диабете I типа такие анализы делают 1 раз в полгода, при сахарном диабете II типа – раз в год.

Регулярное измерение артериального давления (АД) также поможет вам контролировать свое состояние и предупредить развитие поражения почек и других осложнений. Почему это так важно, мы поговорим в отдельных главах. Обсудите с врачом, какой уровень АД вам следует поддерживать. Обычно давление крови не должно превышать 130/80 мм. рт. ст. Проще всего для измерения АД использовать электронный тонометр.

Как держать сахар в узде?

Об этом уже много говорилось, но не лишним будет повторить еще раз: первое, о чем нужно помнить людям с диабетом, – это о подержании сахара в крови на нужном уровне, то есть о так называемой коррекции углеводного обмена. Именно такая коррекция позволяет предотвратить поздние осложнения диабета или заметно отодвинуть срок их наступления. И хотя методы, позволяющие этого добиться, не являются основной темой нашей книги, вкратце повторим основные моменты.

Итак, при диабете I типа в первую очередь назначают уколы инсулина. Без этого не обойтись, так как не придумано еще ни одного способа заставить работать крохотный участок поджелудочной железы, в котором вырабатывается человеческий инсулин, если его клетки разрушены. Но не стоит бояться этих назначений. Миллионы людей по всему миру самостоятельно вводят себе инсулин и не испытывают при этом никаких неудобств. Главное, научиться правильно рассчитывать дозу и грамотно составлять собственное меню на день. Это не сложно, и приобретенный навык со временем становится привычкой.

Инъекции инсулина не просто устраняют симптомы болезни – жажду, частое мочеиспускание, снижение веса, кислотное отравление организма и повышенный сахар в крови, – они позволяют полностью сохранить физическую активность, столь необходимую в молодом возрасте. Можно сказать, что инсулин позволяет учиться, работать, заниматься спортом, влюбляться и заводить семью.

Но как уже говорилось, здесь на первое место выходит два вопроса: расчет необходимой дозы лекарства и специальный рацион диабетика. В принципе, так как вводимый инсулин ничем не хуже собственного, особых ограничений в еде у диабетиков I типа может и не быть. Нет ничего страшного в том, чтобы съесть кусок тортика, если перед этим вы учли его при расчете дозы лекарства. Для таких расчетов существует специальная единица – хлебная. Она обозначает определенное количество энергии, которая поступит в организм, если вы съедите определенную порцию определенного продукта. Понятно, что правильно подобрать объем инсулина можно только тогда, когда вы наперед знаете, что будете есть в течение дня.

Это сложно, но возможно. Со временем привыкаешь каждый кусок еды оценивать с точки зрения хлебной единицы и быстро считать в уме нужную дозу лекарства. Это становится автоматической процедурой и не требует особого напряжения ума.

В идеале инъекции инсулина должны полностью заменять выработку этого гормона самим организмом. Своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75–90 % случаев добиться временного исчезновения всех симптомов диабета (врачи называют этот период, который может длиться годами и десятилетиями, «медовый месяц»), а в дальнейшем стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений.

Инъекции инсулина приходится делать несколько раз в день. Существуют разные варианты режима, но чаще всего назначают одну из двух схем:

1. Инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р, инсуман рапид и т. д.) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (монотард, протафан, хумулин НИХ, инсуман базал и т. д.) перед завтраком и перед сном.

2. Инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р, инсуман рапид и т. д.) перед основными приемами пищи и инсулин средней длительности действия (монотард, протафан, хумулин НИХ, инсуман базал и т. д.) только перед сном.

Суточную дозу инсулина короткого действия распределяют следующим образом: 40 % вводят перед завтраком, 30 % перед обедом и 30 % перед ужином. Общая суточная доза инсулина примерно равна 0,61 единицы на килограмм. Она распределяется так: 25 % должно приходиться на инсулин короткого действия и 75 % – на инсулин средней длительности действия.

Но подробный расчет в первое время должен производить врач! Только после того, как человек будет полностью уверен в своей способности правильно рассчитать и вести дозу инсулина, он может начать обходится собственными силами.

При лечении инсулином важно не только правильно рассчитать дозу инъекции, но и не промахнутся с общей калорийностью пищи, иначе есть риск, что сахар в крови упадет слишком сильно, что может привести к опасным последствиям.

Лечение инсулинонезависимого сахарного диабета, или диабета по II типу, принципиально отличается от того, о чем мы говорили раньше. Здесь на первое место выходит не инъекции, а повышение чувствительности клеток организма к собственному инсулину. Поэтому схема лечения включает в себя:

• специальную диету, основанную на минимуме простых углеводов (сахара, крахмала и пр.);

• активный образ жизни и физические нагрузки;

• применение (по назначению врача) сахаропонижающих препаратов в таблетках

• и только в последнюю очередь и при крайней необходимости – инсулиновая терапия сахарного диабета.

Главное в лечении сахарного диабета II типа – добиться слаженной работы всех систем организма. Важно следить не только за питанием и весом, но и за артериальным давлением, уровнем холестерина, другими показателями.

Если вы рассчитываете прожить долгую и насыщенную жизнь и избежать осложнений, связанных с диабетом, вы должны стремиться к следующим показателям:

• артериальное давление до 130/85 мм рт. ст.;

• холестерин (ЛПНП) до 3 ммоль/л;

• холестерин (ЛПВП) до 1,4 ммоль/л;

• триглицериды не более 2 ммоль/л.

Можно сказать, что курс лечения сахарного диабета II типа ориентирован на профилактику сердечно-сосудистых и других осложнений.

При лечении сахарного диабета II типа особое внимание стоит обратить на правильное питание. Как уже говорилось в предыдущих публикациях, питание должно быть ориентировано на диету № 8 и диету № 9. Очень важно соблюдение нормирования калорийности с ограничением насыщенных жиров и холестерина, желательно сокращение приема легкоусвояемых углеводов (до 35 % от всех углеводов). Больным рекомендован контроль и/или снижение массы тела.

Лечение сахарного диабета II типа с помощью диетического питания довольно часто приводит к нормализации метаболических отклонений. Вот примерный состав пищи, так называемый правильный рацион питания (по уровню калорийности,%):

• ограничение сложных углеводов до 50 % (макаронные изделия, крупы, картофель, овощи и фрукты);

• употребление насыщенных жиров (молоко и молочные изделия, сыры и животный жир) в объеме до 10 % от общего рациона;

• употребление полиненасыщенных жиров в объеме до 10 % (маргарин и растительное масло);

• ограничение белка до 15 % от общего рациона (рыбные и мясные изделия, птица и яйца, кефир, творог и др.);

• строгое воздержание или хотя бы ограничение алкоголя до 20 г в сутки (с учетом калорийности);

• ограничение употребление поваренной соли до 3 г в сутки при АГ.

Очень важно помнить, что физическая активность при лечении сахарного диабета II типа усиливает действие инсулина, а также способствует выработке веществ, улучшающих восприятие клеток к инсулину и снижению избыточной массы тела. Больным сахарным диабетом очень полезны прогулки пешком, подъем и спуск по лестнице.

Регулярные физические нагрузки – залог успешного лечения. Например, очень полезна ежедневная ходьба по 30 минут или плавание по 1 часу не менее 3 раз в неделю.

Но не стоит забывать о том, что физические нагрузки не должны быть интенсивными, в таком случае лечение сахарного диабета II типа может вызвать внезапное (острое) или отсроченное гипогликемическое состояние. План физических нагрузок должен быть отработан больным самостоятельно, очень важен самоконтроль уровня глюкозы и корректировка дозировки сахаропонижающих средств. Критическим для диабетиков является содержание сахара в крови на уровне 13–15 ммоль/л, в таком случае физические нагрузки полностью противопоказаны.

В случае если низкоуглеводная диета и регулярные занятия физкультурой не привели к положительным результатам (стабилизации уровня сахара в крови), больным сахарным диабетом обычно назначают сахаропонижающие лекарственные средства. Как правило, это таблетки, которые рекомендуют принимать перед едой. Они «улучшают» качество собственного инсулина и «уговаривают» клетки правильно на него реагировать. Выбор этих средств очень велик, врач должен сам подобрать нужное лекарство с учетом состояния всего организма диабетика. Если таблетки перестают помогать или осложнения диабета зашли слишком далеко, человеку может быть назначен и инсулин, как при СД I типа. Современные специалисты считают, что иногда это – лучший выход из положения. Довольно часто такое назначение помогает полностью избавиться от ранних проявлений осложнений или сдержать их развитие.

Глава 2. Почки – цель № 1

Диабетическое поражение почек (или диабетическая нефропатия) – одно из самых частых осложнений диабета. Оно встречается у каждого второго человека с СД-I и у каждого 5 – с СД-II. Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку не вызывает у больного ощущения дискомфорта.

Симптомы поражения почек

То, что у него проблемы с почками, человек зачастую понимает только тогда, когда они практически перестают работать и выводить вредные для жизнедеятельности организма вещества. Тогда начинается отравление тканей азотистыми веществами, что вызывает хорошо различимые симптомы: тошноту, ломоту во всем теле, отеки, высокое давление, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, повышение температуры и так далее.

Если при обычных заболеваниях почек косвенным указателем на проблему может служить учащенное мочеиспускание (когда начинаешь часто бегать в туалет, поневоле заподозришь неладное), то при диабетической нефропатии этот симптом можно толковать двояко. Как мы помним, сам по себе высокий сахар в крови стимулирует почки и заставляет их быстрее работать и производить больше мочи – так организм выводит лишнюю глюкозу. То есть некоторые симптомы болезни почек – увеличение органа, определенные изменения состава мочи – можно считать проявлением относительной нормы. Когда начинает развиваться нефропатия, скорость образования мочи (в анализах вы можете встретить термин СКФ – скорость клубочковой фильтрации) некоторое время остается прежней, но на каком-то этапе (обычно через 10–15 лет после постановки диагноза диабет), она замедляется. Резкое уменьшение мочеиспусканий указывает на то, что осложнение зашло уже далеко и почки перестают выполнять свои функции.

Первые стадии диабетической нефропатии при стандартном обследовании не диагностируются. Но мы должны помнить, что именно на этом этапе осложнение еще поддается лечению, то есть обратимо. А вот если мочеобразование резко замедлилось, к тому же лабораторные анализы выявили протеинурию (появление белка в моче) – приходится говорить уже о глубоком и необратимом поражении почек. Поэтому для предупреждения развития и быстрого прогрессирования диабетического поражения почек необходимо активно выявлять ранние стадии диабетической нефропатии.

Диагностика осложнения

Человек с диабетом должен регулярно сдавать анализы мочи. Только лабораторные исследования могут вовремя выявить первые признаки диабетического поражения почек. К ним относится микроальбуминурия. Этот сложный термин означает, что в моче обнаруживается альбумин – простой белок, содержащийся в крови и необходимый для обмена веществ. Приставка «микро» указывает, что содержание альбумина в моче не сильно превышает норму, но тем не менее указывает на начинающиеся процессы разрушения почечной ткани.

В здоровом организме в сутки с мочой выводится не более 30 мг альбумина, то есть его концентрация в разовой порции мочи должна быть где-то в пределах 20 мг/л. При протеинурии (мы помним, что это уже последняя стадия осложнения) содержание альбумина вырастает в десять раз. Поэтому граничными значениями для микроальбуминурии является диапазон от 30 до 300 мг альбумина в сутки, или его концентрация от 20 до 200 мг/л в разовой порции мочи.

Как только анализы выявляют такие значения, врач должен назначить более полное исследование и разработать стратегию лечения нефропатии. Если этого не сделать, через 5–7 лет осложнение перейдет в ту стадию, откуда уже нет возврата.

Контролировать содержание альбумина в моче человек с диабетом может и дома. Для этого существуют различные методы экспресс-диагностики: тест-полоски для мочи Micral-Test (Boehringer Mannheim, Германия), абсорбирующие таблетки Micro-Bumintest (Bayer, Германия) и другие. Используя эти методы, можно быстро, в течение 5 минут, с достаточной степенью точности определить наличие в моче микроконцентраций альбумина.

Правда, необходимо иметь в виду, что анализ может быть некорректен (то есть не отображать действительное положение дел), если за два часа до этого человек ел соленую, острую или жирную пищу; если перед сбором порции мочи не была проведена гигиена половых органов; если у тест-полосок или абсорбирующих таблеток истек срок годности. Таким образом, при положительном анализе на альбумин стоит провести еще несколько контрольных тестов.

Если при разовом анализе мочи в домашних или амбулаторных условиях неоднократно выявляется повышение значений альбумина, то требуется более серьезное исследование. Как правило, врач назначает анализ суточной мочи. При выявлении в моче, собранной за сутки, концентрации альбумина более 30 мг (и если это значение подтверждается в последующих анализах мочи, повторенных через 6 и 12 недель), приходится выставлять диагноз начинающейся диабетической нефропатии и начинать лечение. Однако важно иметь в виду, что выделение альбумина с мочой может также повышаться после интенсивных физических нагрузок, при инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности.

Выявить ранние нарушения работы почек можно и с помощью исследования скорости фильтрации мочи. Для этого используют так называемую пробу Реберга-Тареева. Эта проба применяется для определения выделительной функции почек. У больного утром натощак в лежачем положении собирают мочу в течение 1 часа и посередине этого отрезка времени берут кровь из вены для определения уровня креатинина. Сравнивая два показателя, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (клубочки – это элементы почек, в которых образуется моча). У здоровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет 130–140 мл/мин. В начальной стадии диабетического поражения почек СКФ нарастает. Это называется гиперфильтрацией. При гиперфильтрации повышается давление крови в капиллярах, пронизывающих ткань почки, и именно это приводит к последующему ее разрушению.

Но затем скорость фильтрации начинает снижаться, что приводит к развитию почечной недостаточности и нарастанию азотистых шлаков в крови. Азот отравляет организм, и человек начинает испытывать все признаки интоксикации – рвоту, тошноту, слабость и так далее. Для развития такого осложнения достаточно, чтобы СКФ снизилась на 10 %.

На поздних стадиях нефропатии, как уже говорилось, выявляется резкое повышение альбумина в моче (то, что называется протеинурией), снижение скорости клубочковой фильтрации, нарастание содержания мочевины и креатитина в сыворотке крови, повышение артериального давления. Через 5–7 лет после первого выявления эти симптомы могут перерасти в почечную недостаточность, что чревато летальным исходом. Но таких печальных последствий можно избежать, если выявить болезнь на ранних стадиях и вовремя начать лечение.

Профилактика и лечение диабетического поражения почек

Пока еще анализы не выявили отклонений в работе почек, развитие осложнения можно предотвратить. Первым средством для этого является тщательная коррекция углеводного обмена. Что это значит – каждый диабетик заучивает в первую очередь. Кроме того, мы повторили это в первой части нашей книги.

Если анализы обнаружили незначительное содержание альбуминов в моче (что свидетельствует о начальной стадии нарушений работы почек), необходимо пересмотреть лечение основного заболевания, то есть диабета. Для инсулинозависимого сахарного диабета (I типа) это может значить перевод на более интенсивные курсы инсулина – врач может увеличить дозу привычного препарата или подобрать новый, более эффективный.

Для инсулинонезависимого сахарного диабета (II типа) врач должен проверить диету пациента (настоять на таком рационе, который бы поддерживал работу всех систем, но при этом помогал снижать лишний вес), а также проследить за действенностью сахароснижающих препаратов в таблетках. Возможно, если таблетки уже не помогают, вам предложат перейти на инсулин. Не стоит пугаться этого предложения – при правильном использовании инсулинотерапия улучшает качество жизни больных с диабетом II типа.

Необходимо пристально следить за артериальным давлением – именно его повышение провоцирует разрушение почечных капилляров и усложняет работу почек. Если вам еще нет 60, вы должны принять лекарство, понижающее давление, как только оно поднялось до 140/90 мм рт. ст. После 60 лет таким пороговым значением можно считать 160/90 мм рт. ст. Не ждите, что давление выровняется само – это чревато серьезными неприятностями.

Обычно для снижения давления диабетикам назначают следующие препараты: капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), тритаце (рамиприл). В скобках дано название действующего вещества, а перед скобкой – название препарата, которое может различаться у разных фирм-производителей. Именно эти препараты показаны людям с нарушением работы почек, так как они не только мягко и эффективно снижают давление, но и защищают почки.

Не стоит самим назначать себе лекарства, снижающие давление. Дело в том, что некоторые из них – типа обзидана, анаприлина или гипотиазида – могут негативно сказаться на работе почек. Особенно опасны эти препараты для людей с ИНСД, которые принимают сахароснижающие таблетки. Такое сочетание ухудшает углеводный и жировой обмен.

Надо сказать, что в ряде случаев (когда есть основания подозревать нарушения кровоснабжения почек) врач может назначить гипотензивные средства, даже если давление в норме. Как правило, в этих случаях также используется капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), или тритаце (рамиприл).

Если осложнение перешло на следующую стадию, когда в моче выявляется белок (протоинурия), сначала проводят все те же действия, которые мы уже описали (коррекция сахара в крови, выравнивание артериального давления), а затем может быть рекомендована специальная диета.

В первую очередь она касается содержания белковой пищи в рационе – при серьезных нарушениях в работе почек белковой пищи надо употреблять как можно меньше. Обычно рекомендуется съедать мяса, сыра или рыбы не больше 40 граммов в день. Но вы можете сами рассчитать свою потребность: умножьте свой вес на 0,6. То есть, если вы весите 80 килограммов, вы можете позволить себе кусочек курицы весом в 48 граммов.

Впрочем, можно и вовсе отказаться от животного белка, полностью перейдя на растительный. Фасоль, соя, горох, авокадо, орехи – все эти продукты поставляют полноценные аминокислоты в наш организм, но гораздо меньше травмируют пищеварительную и выводящую системы. Имейте в виду, что в сыром виде овощи принесут вам больше пользы, чем в жареном или вареном. Но здесь необходимо соблюдать определенные правила – не есть много сырых овощей сразу, не принимать их вместе с другой пищей или после плотного обеда. Тогда они не будут вызывать процессы брожения в животе, а вы застрахуете себя от вздутия и газов.

Поражение почек может стать менее выраженным, если также ограничить себя в жирной пище. Жирные кислоты засоряют кровь, мешают ее проникновению сквозь стенки капилляров и очищению в почечных клубочках.

Для контроля жирового обмена стоит регулярно проверять состав крови. При повышении общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7) врач может выписать специальные средства, нормализующие липидный спектр крови. Это может быть никотиновая кислота, фибраты, мевакор, правахол и другие лекарства.

Но особую бдительность стоит проявлять на стадии хронической почечной недостаточности. Когда почки начинают заметно сдавать, потребность в инсулине может значительно снизиться. Внимание! У больных ИЗСД это значит, что необходимо корректировать дозу инсулина в сторону ее уменьшения. Иначе возникает риск гипогликемии (резкого падения сахара в крови).

Больных с ИНСД, если они все еще продолжают пользоваться таблетками, тоже переводят на инъекции инсулина. Дело в том, что при такой схеме лечения нагрузка на почки уменьшается, тогда как таблетки ее все-таки создают. Исключение составляет препарат глюренорм (гликвидон, Boehringer Ingelheim, Австрия), который не выводится через почки и потому не дает дополнительной нагрузки. Но и его можно использовать только тогда, когда такой показатель, как креатинин сыворотки крови, составляет не более 200 мкмоль/л.

Если креатинин сыворотки крови поднимается до 200 мкмоль/л (или 2,2 мг%), это сигнал о необходимости подключения к лечению нефролога, а при повышении креатинина сыворотки крови до 500 мкмоль/л (или 5,5 мг%) и более решается вопрос о подготовке пациентов к операции на почках.

Глава 3. Проблемы со зрением

Диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза) сегодня является одной из основных причин слепоты. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в среднем у людей того же возраста. Но далеко не все люди с диабетом рискуют ослепнуть – по статистике только у каждого десятого развивается это тяжелое осложнение.

Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. В первую очередь страдают сосуды. Их клетки не нуждаются в инсулине для усвоения глюкозы, и поэтому при повышении сахара в крови вся энергия, которую не могут получить другие ткани, приходится на них. Получаются такие микровзрывы, которые разрушают клетки и нарушают кровоснабжение глазного дня.

Надо сказать, что сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинозависимым, так и инсулинонезависимым сахарным диабетом. Но при своевременной диагностике и контроле над сахаром в крови тяжелых последствий можно избежать.

Методы исследования органа зрения

Для того чтобы вовремя выявить осложнение на глаза, необходимо обследоваться у офтальмолога не реже 1 раза в год. Впрочем, сигналом, что пора обратиться к врачу, может стать и ухудшение остроты зрения или чувство усталости глаз. На приеме у специалиста вы должны быть готовы к тому, что сначала пройдете общее обследование: врач проведет наружный осмотр глазного яблока, проверит остроту зрения (та самая таблица с буквами разной величины), определит поля зрения.

Через специальное приспособление, которое называется щелевой лампой, специалист посмотрит верхние слои глазного яблока (роговицу, радужную оболочку, переднюю камеру глаза), а затем попробует измерить внутриглазное давление.

Тонометрия (измерение глазного давления) – необходимое исследование, но оно может вызывать страх у пациента, так как предполагает непосредственный контакт с передней поверхностью глазного яблока. Обычно мы относимся к этому с инстинктивным недоверием. Но если вы будете знать, как и для чего измеряется внутриглазное давление, вам будет легче морально подготовиться к этому.

Итак, этот тест призван определить, говоря бытовым языком, упругость глаза. Дело в том, что при ряде нарушений в глазу начинает скапливаться жидкость, которая может давить на глазной нерв, что способно привести к слепоте. Если жидкость есть – давление в глазу будет повышенным, что и определит специальный тонометр.

Сама процедура не занимает много времени. Скорее всего, вам закапают специальные капли, чтобы лишить глаз чувствительности. То есть прикосновения тонометра вы даже не почувствуете. Вам предложат положить подбородок на специальную подставку и смотреть на источник света. В течение нескольких секунд специалист надавит на глазное яблоко специальным прибором и получит точные показатели.

Тонометр не вызывает боли в глазу, но вы можете чувствовать некий дискомфорт в течение нескольких часов. Постарайтесь не тереть глаз, чтобы не занести в него инфекцию.

Имейте в виду, что показания прибора будут более точными, если вы снимите любые давящие предметы с шеи (галстук, платок, тугую цепочку или другое украшение), не будете пить более 2 стаканов жидкости за 4 часа до обследования, а также воздержитесь от употребления алкоголя накануне.

Дальнейшее обследование проводится только при условии, что внутриглазное давление не повышено. Тогда вам закапают препарат, расширяющий зрачки (альбуцид или другой) и проверят хрусталик, стекловидное тело, сетчатку, глазной нерв и глазное дно. То есть те зоны, которые находятся внутри глазного яблока.

Никакой специальной подготовки от вас в данном случае не требуется. Но имейте в виду, что препарат, вызывающий расширение зрачка, может дать аллергическую реакцию. Предупредите врача, если знаете, что у вас аллергия на альбуцид или его аналоги. Кроме того, вы должны быть готовы, что зрачок еще некоторое время останется расширенным. Это довольно неприятное ощущение, когда вы не можете сфокусировать взгляд, все кажется размытым и нечетким, а яркий свет режет и раздражает.

Обязательно попросите, чтобы кто-нибудь проводил вас после исследования, так как вы будет плохо видеть. Ни в коем случае не садитесь за руль и не управляйте другой техникой, пока зрение не нормализуется. Иногда на это может уйти два-три дня.

Но при всех неприятных ощущениях такое исследование необходимо, так как только оно покажет состояние сосудов и нервов на дне глаза и определит возможность диабетического осложнения.

Если хрусталик и стекловидное тело замутнены, вам могут назначить ультразвуковое исследование глазного дна. Оно безболезненно и не требует специальной подготовки. В ряде случаев, когда специалист намерен отследить динамику изменений, он не просто смотрит, но и фотографирует глазное дно. Для этого существуют специальные приборы.

При диабете особенно важно знать о состоянии сосудов глазного дна, проверить, не «подтекают» ли капилляры. Такое исследование называют флюоресцентной ангиографией (ФАГ). При проведении ангиограммы глаза используют желтый (флюоресцентный) контраст (жидкое вещество) и специальную камеру для выполнения снимков, по которым затем оценивают кровоток по сосудам задней стенки глаза (сетчатки).

Во время проведения ангиограммы контрастное вещество вводится в вену на руке. После введения контрасту требуется от 10 до 15 секунд, чтобы распределиться с кровотоком по всему телу. Когда контраст доходит до сосудов глаза, выполняют серию снимков, по которым определяют проходимость сосудов и скорость кровотока в них. Еще несколько снимков выполняют после прохождения контрастом по всем сосудам глаза, чтобы определить, где контраст вытекает из сосудов. Если контрастное вещество вытекает из сосудов, оно окрашивает ткани и жидкости глаза. Специальные фильтры на камере позволяют увидеть на снимках области, которые окрашиваются контрастом. Флюоресцин может быть заменен контрастным веществом под названием индоцианин зеленый. Это позволяет специалистам увидеть, не повреждены ли и не протекают ли сосуды, находящиеся под сетчаткой.

В отличие от других ангиограмм, ангиограмма глаза не является рентгенологической процедурой, поэтому при этом не происходит никакой лучевой нагрузки.

Стадии диабетического осложнения глаз

В большинстве стран используется единая классификация диабетической ретинопатии (осложнения глаз), поэтому, если врач начнет говорить о ДР 1 или ДР 2, вы можете быть уверены, что он определяет степень поражения сетчатки.

Итак, первая стадия осложнения условно называется ДР 1 (диабетическая ретинопатия I стадии). Вы можете узнать и ее более научное название (чтобы понимать поставленный диагноз) – непролиферативная ретинопатия. Этот термин означает, что сосуды повреждены в незначительной степени, но тем не менее микроизлияния крови уже имеются.

Как правило, на этой стадии кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, располагающихся в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Вторым признаком ДР 1 становится небольшой отек сетчатки, который наблюдается в тех же зонах.

Вторая стадия (ДР 2, или препролиферативня ретинопатия) отмечается венозными аномалиями. Различимые на снимках сосуды оказываются причудливо извиты, образуют петли, удваиваются. Их калибр «пляшет» от микроскопического до утолщенного, кровоизлияния «спекаются» в довольно крупные комочки.

Третья стадия (ДР 3, или пролиферативня ретинопатия; термины ясно указывают сначала на недостаточность выраженности симптомов, затем на их зародышевую стадию и, наконец, на заметные патологические изменения) характеризуется уже заметными изменениями зрительного нерва и других отделов сетчатки. Часто на этой стадии случаются крупные кровоизлияния в стекловидное тело, новообразованием сосудов. Новые сосуды очень тонкие и хрупкие, они часто лопаются, что приводит к еще большим кровоизлияниям. Если эту стадию не лечить, начинается отслойка сетчатки, может развиться глаукома.

Основные принципы лечения диабетической ретинопатии

Вылечить глаза, не обращая внимания на первичное заболевание, то есть сам диабет, практически невозможно. Но сначала надо выявить осложнение. Поэтому лечение диабетической ретинопатии строится по следующим принципам:

• выявление поражений сетчатки глаза (скрининг);

• наблюдение за динамикой процесса (мониторинг);

• компенсация углеводного обмена;

• компенсация липидного (жирового) обмена;

• контроль артериального давления;

• нормализация функции почек

• и только в последнюю очередь – непосредственно лечение сетчатки.

Итак, мы видим, что по степени значимости на первое место выходит раннее обнаружение поражений сетчатки, так называемый скрининг. Так как часто проверять всех людей с диабетом поликлинические учреждения не в состоянии, среди больных выделяют группу риска: беременных, людей с повышенным артериальным давлением или почечной недостаточностью, тех, у кого есть генетические отягощения.

Их обследуют в том порядке, о котором мы рассказывали выше. При выявлении первых признаков осложнения врач должен принять решение об изменении схемы лечения диабета. На фоне снижения содержания сахара в крови в сетчатке глаза также могут происходить определенные изменения. На ранних стадиях осложнения нормализации обмена веществ может быть вполне достаточно, чтобы сдержать или вовсе отменить патологические процессы.

То, что повышение уровня сахара в крови напрямую связано с разрушением кровеносных сосудов глазного дна, доказали исследования, проведенные в США. Они были завершены в 1993 году. На протяжении почти десятилетия ученые наблюдали за больными ИЗСД. Они выявили, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше были риск и частота развития диабетической ретинопатии. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики этого тяжелого осложнения является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Причем меньше всего страдают от диабетической ретинопатии те люди, у которых диабет был выявлен на ранней стадии и которые с самого начала подобрали эффективную схему компенсации сахара в крови.

Кстати, эти исследования развеяли некоторые заблуждения врачей. Так долгое время считалось, что назначение диабетикам некоторых препаратов, обладающих сосудоподдерживающими свойствами (таких, как трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин и др.) способно предотвратить развитие осложнений на глаза. Но по последним данным, эти средства признаны малоэффективными. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ни для лечения, ни для профилактики диабетической ретинопатии данные препараты не применяются. Гораздо больше пользы приносит обучение людей самоконтролю в домашних условиях (мы говорили о нем в первой части книги), а также лечение нарушений работы почек и лучшие по качеству лекарства (человеческий инсулин и средства его введения).

Лечение лазером

Самый эффективный способ лечения выраженного осложнения глаз – лазерная фотокоагуляция. Его применяют уже более 25 лет. Если говорить обычным языком, то этот способ заключается в том, что новообразованные сосуды глазного дна (которые, как мы помним, имеют свойство рваться и провоцировать кровоизлияния в глазу) «выжигаются» или «запаиваются» сконцентрированным до тончайшего луча пучком света. При этом в глазу создается определенный фактор, который препятствует дальнейшему формированию новых сосудов. Таким образом предупреждаются все последующие неприятности: гематомы глазного дна, отслоение сетчатки, образование рубцов, глаукома и как следствие – слепота. Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60 % больных в течение 10–12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

Лазерная фотокоагуляция может быть трех видов. Первый метод (его называют фокальной фотокоагуляцией ) – это когда насечки лазером наносятся только на те места сетчатки, где «просвечивает» флюоресцин – препарат, вводимый для того, чтобы было видно, где есть разрушение сосудов и кровоизлияния (мы говорили об этом, обсуждая методы обследования глаз). Второй – барьерная лазерная фотокоагуляция – когда мельчайшие насечки наносятся в несколько рядов. Этот метод применяется в первой стадии осложнения, особенно когда оно сопровождается отеком глаза. И наконец, третий метод – панретинальная лазерная фотокоагуляция. При этом методе насечки наносятся практически по всей площади сетчатки. Его применяют при второй и последующих стадиях болезни, когда истощение сосудов уже более заметно и болезнь прогрессирует.

Перед проведением лазерной фотокоагуляции человек должен понимать, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление его нормальной зоркости. Кроме того, необходимо знать о возможных осложнениях. Наиболее частыми осложнениями после проведения лазерной фотокоагуляции (до 10–17 %) являются кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Очень интенсивная лазерная фотокоагуляция может привести к частичной атрофии зрительного нерва и другим нарушениям зрения. Поэтому необходимо подчеркнуть, что проводить лазерную фотокоагуляцию должен опытный, квалифицированный специалист.

Но несмотря на возможные осложнения, этот метод лечения сегодня наиболее эффективен. Правда, рекомендован он может быть не всем. Так, нет смысла применять лазер, если осложнение находится на самых первых стадиях своего развития и не проявляет склонность к прогрессированию. В данном случае может быть достаточно одного изменения схемы компенсации диабета.

А вот если болезнь прогрессирует, откладывать лазерную терапию в долгий ящик не стоит. При переходе осложнения на вторую и третью стадию, чем раньше будет проведена операция, чем лучше. Таким образом, перед врачом стоит нелегкий выбор – определить тонкую грань между двумя моментами: когда болезнь еще обратима и когда медлить уже нельзя.

Именно поэтому в лечении диабетической ретинопатии такое важное место отводится мониторингу болезни. Вы не должны нервничать и недоумевать, когда врач назначает вам одно обследование за другим. Именно от течения заболевания зависит, можно ли обойтись одной сменой схемы лечении диабета или потребуется хирургическое вмешательство. Кстати, от этого зависят и сроки проведения операции. При определенных условиях ее могут назначить уже на следующий день после выявления патологии, но бывают случаи, когда врач может отложить лазерную фотокоагуляцию на 2 недели или даже на пару месяцев.

Хирургическое лечение

Самым тяжелым течением диабетической ретинопатии считается случай, когда наблюдаются неоднократные кровоизлияния в стекловидное тело глаза. Надо сказать, что этот процесс похож на порочный круг – кровь вытекает из сосудов, загустевает и начинает препятствовать оттоку крови по здоровым сосудам, что сопровождается нарушением кислотно-основного состояния, накоплением промежуточных продуктов обмена веществ, что, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение обменных реакций. Стекловидно тело при этом меняет свою форму и свойства, а человек замечает нарушение зрения и начинает мучиться головными болями, которые возникают вследствие повышения внутриглазного давления.

Единственным выходом из этого порочного круга зачастую является скальпель хирурга. Специалисты считают, что одним из наиболее радикальных и эффективных методов лечения кровоизлияния при диабетической ретинопатии является так называемая закрытая витрэктомия. Эта операция заключается в том, что стекловидное тело рассекают на мелкие части, удаляют из полости глазного яблока и одновременно замещают сбалансированным солевым раствором. Как следует из названия, хирург при этом не вскрывает глазное яблоко, а проникает внутрь его с помощью специальных инструментов, которые вводят в глаз через один-два прокола.

У многих больных предстоящая процедура вызывает определенный страх. Снять его помогает хорошая информированность. Итак, процесс витрэктомии состоит в захвате с помощью вакуума (подсасывание) небольшой порции стекловидного тела специальной иглой с последующим отсечением этой порции. Затем всасывают и отсекают следующую порцию и таким образом поэтапно удаляют («отщипывают») ткань патологически измененного стекловидного тела.

Этот метод позволяет удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза, а также предотвратить развитие осложнений, связанных с последствиями кровоизлияний в стекловидное тело.

Многочисленные клинические наблюдения и анализ результатов показывают, что при использовании современных инструментов и методик проведения витрэктомии она практически безопасна, а риск развития осложнений гораздо ниже, чем при длительном нахождении большого количества крови в стекловидном теле. Кроме того, раннее восстановление прозрачности стекловидного тела позволяет уже на начальных этапах поражения выявить изменения сетчатки, в случае необходимости провести коагуляцию этих патологических очагов с помощью энергии лазерного излучения и предотвратить тем самым появление новых порций крови.

Организация контроля (мониторинга) за состоянием глазного дна

Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна не всегда проявляются ухудшением зрения: чаще всего острота зрения остается прежней. Человек не подозревает об осложнении, если регулярно не проходит обследования у офтальмолога, или до тех пор, пока у него не происходит необратимого ухудшения зрения. Поэтому так важен регулярный, плановый контроль за состоянием глаз у больных сахарным диабетом.

Первый раз необходимо пройти обследование у офтальмолога не позднее 5 лет с момента выявления диабета. В отечественных условиях, учитывая недостаточный уровень компенсации заболевания, целесообразно первый осмотр проводить не позже чем через 1,5–2 года с момента установления диагноза диабет.

Если врач не выявил изменений сетчатки глаза, на осмотр необходимо приходить не реже одного раза в 1–2 года. Если признаки уже есть, визиты к врачу стоит участить как минимум в два раза.

Как уже отмечалось, беременность, высокое давление, проблемы с почками автоматически ставят людей с диабетом в группу риска по осложнению на глаза. Таким людям график обследований назначается индивидуально в зависимости от наблюдаемых изменений.

Офтальмологическое обследование женщин, больных сахарным диабетом, пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до начала беременности (а еще лучше до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а при необходимости и чаще и в случае преждевременного прерывания беременности.

Вероятность развития тяжелой ретинопатии в детском возрасте невелика, поэтому офтальмологическое обследование детей в возрасте до 10 лет, как правило, не проводится. Его следует приурочить к началу полового созревания. В это время и в дальнейшем следует проводить обследование по меньшей мере с 2-летними интервалами, при обнаружении диабетической ретинопатии – не реже 1 раза в год, а в случае интеркуррентного заболевания или ухудшения функции почек – еще чаще.

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение обследование должно быть проведено немедленно вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

Глава 4. Синдром диабетической стопы

Это осложнение – довольно распространенное у людей с диабетом. В легкой форме оно проявляется у 80 % больных. Если своевременно начать лечение и подобрать эффективный курс (хотя, безусловно, как и в случаях с любым другим осложнением диабета первоочередной мерой здесь должна стать полноценная компенсация углеводного обмена), то синдром диабетической стопы удается свести на нет.

Но в 30 % случаев нарушения, связанные со стопами, протекают в тяжелой форме и даже могут привести к ампутации ног. Вот почему так важно не пускать болезнь на самотек и при первых симптомах патологических изменений на стопах тут же обратить на них внимание лечащего врача. Помните, чем раньше выявлено заболевание, тем проще оно поддается лечению.

Виды поражений стоп

Хотя причина появления синдрома диабетической стопы одна – недостаточная компенсация повышенного сахара в крови – она может проявляться в разных формах. В целом это осложнение связано с целым комплексом изменений в кровеносных сосудах, нервных волокнах и даже анатомическом строении нижних конечностей. Специалисты выявляют три основных фактора развития синдрома: отмирание нервных клеток, поражение артерий ног и присоединившееся к двум первым проблемам инфекционное отягощение.

Инфекция поражает стопы ног диабетиков не случайно. Во-первых, из-за нарушения кровоснабжения кожа на стопах становится недостаточно эластичной. Она легко трескается, растирается, то есть получает поверхностные повреждения. Во-вторых, по уже названной причине эта зона недостаточно полно «омывается» кровью с содержащимися в ней защитными элементами, и грибки, вирусы и бактерии, быстро размножающиеся в теплой и влажной среде вспотевших ног, не получают достойного отпора. А в-третьих, из-за отмирания нервных клеток стопы теряют чувствительность и человек не сразу замечает ранку, обращая на нее внимание только тогда, когда инфекция уже основательно обосновалась в организме. Нарушение нервных волокон также отвечает за то, что в мозг не поступает сигнал о проникновении «врага» и иммунная система не включается на полную мощность.

В зависимости от того, какой из факторов преобладает, врачи различают нейропатическую (связанную с поражением нервных клеток) и ишемическую (нарушения периферического кровотока) формы синдрома диабетической стопы. Впрочем, довольно часто встречается и смешанная, нейроишемическая форма.

Первая форма, при которой страдает соматическая и вегетативная нервная система, может приводить к появлению на стопах долго не заживающих язв, разбуханию суставов и нейропатическому отеку. Все эти проявления довольно болезненные. Человек теряет подвижность, не может носить привычную обувь, из-за нарушения походки и осанки начинают болеть колени и спина. Избавиться от этих проблем можно только после того, как будет вылечено само осложнение.

Ишемическая форма развивается как следствие поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. Проявляется она снижением или полным отсутствием пульсации на артериях стоп и голеней, постоянно холодными пальцами на ногах, болями в стопах, а также появлением язв и язвочек. Темные, постоянно мокнущие ранки указывают на смешанную форму заболевания, то есть на одновременное поражение нервов и кровеносных сосудов.

Поражения нервного характера

Надо сказать, что отмирание нервных клеток при нейропатической форм синдрома диабетической стопы происходит неравномерно. Дефекты возникают на тех участках, которые подвержены наибольшему давлению: например, на нижней части стопы, в межпальцевых промежутках. Так как стопа теряет чувствительность, мышцы на ней перестают реагировать на изменяющуюся нагрузку и подстраивать свод стопы так, чтобы нагрузка распределялась равномерно. Это приводит к деформации, уплощению стопы.

Получается, что вес перераспределяется на определенные участки стопы, где давление увеличивается многократно. Больше всего при этом страдают места под головками костей стопы. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование сухих мозолей, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалению примыкающих к ним мягких тканей, формированию язв. При этом человек может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности.

Другая опасность кроется в неправильном подборе обуви. С этой житейской проблемой тоже может быть связано образование язв и все последующие трудности. Как было сказано выше, поражение нервных клеток приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, оно также может привести к появлению отеков. Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В то же время обувь подбирается людьми, исходя из знания своих прежних размеров, причем учитывается, как правило, только длина стопы и, изредка, полнота. Сниженная чувствительность не позволяет человеку своевременно обнаружить неудобство новой обуви и как следствие этого приводит к образованию потертостей, язв.

Вообще, надо помнить, что ваши ноги могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за снижения чувствительности вы можете не почувствовать воздействие высокой температуры, например солнечного ожога или слишком горячего песка при прогулках по нагретому пляжу. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие популярных мазей от мозолей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая также может привести к образованию язвы.

Постоянно мокнущие язвы и язвочки часто становятся пристанищем стафилококков, стрептококков, колибактерий. При этом не обязательно подхватить их, померив чужие тапочки или сходив в баню. Эти бактерии присутствуют и в здоровых организмах. Но когда иммунитет силен, они могут годами не проявлять себя, вполне мирно сосуществуя со своими собратьями по человеческой флоре. А вот если иммунитет ослаблен, к тому же есть длительные повреждения кожи, эти вредители начинают активно размножаться, отравляя весь организм и мешая заживлению ранок.

Кроме бактерий язвы на стопах привлекают анаэробную флору и другую заразу. Патогенные микроорганизмы производят вредное вещество, гиалуронидазу, которое не только поражает прилегающие ткани, но и ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и как следствие – вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей.

Инфицированное поражение стопы может сопровождаться образованием газа в мягких тканях. Это можно обнаружить при прощупывании зоны поражения или с помощью рентгена. При этом повышается температура тела, падает содержание в крови лейкоцитов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением отмерших тканей. Врач также должен назначить антибиотики и продолжать тщательно контролировать сахар в крови.

Лечение инфекционных форм

Впрочем, как уже говорилось, доводить до хирургического вмешательства не стоит. Своевременно и правильно подобранное лечение в 95 % случаев позволяет решить проблему без скальпеля хирурга. Курс должен включать в себя коррекцию лечения основного заболевания (диабета), назначение антибиотиков, разгрузку пораженной стопы, местную обработку ран, удаление мозолистых участков, подбор и правильное ношение специальной обуви.

Но в первую очередь, естественно, речь пойдет об оптимизации углеводного и липидного обмена. В большинстве случаев у людей, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия, то есть повышенные значения сахара в крови. Для того чтобы лечение поражений стопы вообще стало возможным, необходимо достичь состояния компенсации диабета. Напомним, что это такое состояние, когда содержание глюкозы приближается к показателям здорового человека. При ИЗСД могут быть назначены более высокие дозы инсулина или подобран более качественный препарат. Потребность организма в инсулине может значительно возрасти из-за инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, поэтому дозу инсулина и следует увеличить. Следует помнить, что ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина и массы тела пациента, а показатели гликемии.

Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД, когда диабет не удается компенсировать диетой и таблетками. Если у таких больных язвы не заживают или к ним присоединяется болевой синдром, врач может принять решение о переводе человека на инъекции инсулина. Не стоит бояться таких изменений – инсулинотерапия при сахарном диабете II типа также дает хорошие результаты: позволяет снизить риск осложнений и держать сахар в крови на нужном уровне.

Антибиотики при инфекционном отягощении синдрома диабетической стопы назначаются с целью повышения барьерных свойств истончившейся кожи, чтобы микроорганизмы, скапливающиеся на ее поверхности, не могли проникнуть внутрь. Но далеко не все антибиотики способны справиться с этой задачей. Обычно врач назначают цефалоспорины; линкомицин, линдамицин; эритромицин; оксациллин или ампиокс. Не стоит заниматься самолечением – вид, доза препарата и длительность лечения определяются исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры язвы, тяжести процесса и скорости заживления раны. Рассчитать все эти показатели неспециалисту практически невозможно.

Иногда даже многолетние раны заживают в течение нескольких недель, если удается обеспечить разгрузку пораженного участка. Разгрузить ноги можно с помощью кресла-каталки, костылей или специальной разгрузочной обуви. Конечно, здесь многое зависит от расположения и обилия язв – если вся поверхность стопы превратилась в кровоточащую рану, никакая специальная обувь здесь не поможет. Тем не менее, даже при выборе другого способа лечения, стоит поберечь поврежденную поверхность и не нагружать ее сверх меры.

Как и любые другие раны, инфицированные язвы при синдроме диабетической стопы нуждаются в местной обработке. Но здесь недостаточно просто помазать пораженное место зеленкой и залепить пластырем – в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники.

Появление инфицированных язв можно предотвратить, если вовремя удалять участки плотных мозолей на стопе – так называемого гиперкератоза. Удалять их дома или в педикюрных салонах ни в коем случае нельзя. При диабетическом поражении стоп эту процедуру делают с помощью скальпеля в амбулаторных условиях. Дело в том, что под удаленной мозолью иногда обнаруживается скрытая язва, которая требует особого подхода.

О важности правильного подбора обуви мы уже говорили. Здесь нужно ориентироваться не на собственные ощущения (тесно-не тесно, мягко-жестко), а на рекомендации специалистов. Выбирайте обувь из натуральной, мягкой кожи или тканевую, обращайте внимание на ортопедические свойства, на то, чтобы нога не потела, а пальцы не прижимались друг к другу слишком плотно.

Надо сказать, что если поражения обнаружены вовремя и инфекция не проникла слишком глубоко (прилежащие мягкие ткани не выглядят воспаленными, нет температуры и лихорадочных состояний), то лечение можно ограничить разгрузкой стопы и местной обработкой поверхности язв. Для этого часто используют раствор фурацилина или диоксидина. А вот при обнаружении признаков глубокого проникновения инфекции, с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.

Лечение анатомических изменений стопы

Одним из проявления нейропатической формы синдрома диабетической стопы является изменение костной ткани. Это явление называется диабетическая остеоартропатия или сустав Шарко.

При этом кости могут стать очень хрупкими, склонными к переломам. Иногда на них образуются наросты и уплотнения. Суставы могут увеличиваться в размерах и заметно опухать (именно это явление и носит название сустав Шарко). Затрудняет диагностику и лечение то, что начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Патологические изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. Но на этом этапе уже понадобится сложное и долгое лечение.

Изменения в строении костной ткани приводят к тому, что одним из распространенных последствий синдрома диабетической стопы является спонтанный, неожиданный перелом костей. При этом выявить перелом удается далеко не сразу. Нарушения нервной системы маскируют боль, лишь один из трех пациентов может почувствовать болезненные ощущения при ходьбе. Если после перелома прошло несколько дней, то рентген может его и не показать. А вот при ультразвуковом сканировании изменения сразу будут заметны. При ощупывании стопы с переломом врач может обратить внимание на повышение температуры поврежденной стопы, выраженный отек. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен тщательный сбор всех данных.

Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полного сращивания костей, а впоследствии – ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных наростов кости у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят хирургическое удаление наростов.

Деформируют стопу и отеки. Но здесь надо помнить, что накопление жидкости в тканях нижних конечностей может происходить и по причинам, не связанным с синдромом диабетической стопы, – например, при сердечной недостаточности или болезни почек. Почему при нейропатическом поражении стоп возникают отеки – до конца не выяснено, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе и нарушением гидродинамического давления.

Наиболее эффективным средством лечения является назначение так называемых симпатомиметиков, например эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении выделения натрия. Наряду с периферическим эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.

Сосудистые формы синдрома диабетической стопы

В отличие от нейропатических форм болезней стопы, когда все негативные изменения связаны с истощением нервных волокон и болевой синдром практически отсутствует, ишемические формы (с поражением кровеносных сосудов и нарушением кровоснабжения стоп) сразу дают о себе знать. Люди начинают жаловаться на тупую или резкую боль в стопе, даже когда нога находится в полном покое. При этом незначительное облегчение наступает, если слегка изменить положение тела – приподнять подушку под головой или свесить ноги с кровати.

Чтобы уменьшить боли в больных стопах, диабетикам иногда предлагают провести операцию на нервных окончаниях, призванную уменьшить их чувствительность и повысить болевой порог. Эта манипуляция носит название люмбальной симпатэктомии, но все специалисты признают, что это временная мера, не избавляющая от основной проблемы – плохой гемодинамики ног.

Дополнительными признаками отличия ишемической формы диабетической стопы становится внешний вид ног: кожа может быть бледной или воскового оттенка. Хотя в ряде случаев стопы, наоборот, становятся ярко розовыми или красноватыми – поверхностные капилляры в ответ на сужение основных сосудов расширяются и дают дополнительный окрас.

Стопа на ощупь холодная, язвы возникают на кончиках пальцев или на краевой поверхности пятки. Впрочем, появление язв – уже вторичный признак, связанный с отеком стопы, ее деформацией или ношением тесной обуви. Если сразу подобрать правильную обувь, язв можно избежать.

Но если они уже появились, то к ним часто присоединяется вторичная инфекция – аэробная или анаэробная. Язвы мокнут, плохо заживают, поражают прилегающие мягкие ткани.

Повторим, что причиной всех этих бед становится нарушенный кровоток в нижних конечностях. У больных сахарным диабетом, при недостаточной компенсации сахара в крови начинает развиваться атеросклероз, который поражает прежде всего средние и мелкие сосуды, особенно в ногах.

Следует отметить, что атеросклероз – это хроническое заболевание сосудов, которое характеризуется образованием в стенках сосудов атеросклеротических бляшек (отложение жиров и разрастание соединительной ткани), которые сужают и деформируют сосуды, что, в свою очередь, является причиной нарушений циркуляции крови и поражения внутренних органов. При диабете риск развития атеросклероза в 4–7 раз выше, чем у относительно здорового человека. Именно поэтому ишемическая форма синдрома диабетической стопы встречается чаще, чем нейропатическая. Правда, способы лечения здесь во многом схожи.

Консервативное лечение сосудов при болезни стоп

Так же как и при поражении нервной ткани, при ишемической форме осложнения пациенту сначала будут рекомендованы консервативные методы лечения. Напомним, что это контроль над первичным заболеванием (то есть снижение сахара в крови до нормальных значений и оптимизация углеводного и липидного обмена), назначение антибиотиков для лечения инфицированных язв, местная обработка ран и максимальная разгрузка больных ног.

Что касается контроля над диабетом, то здесь речь идет о необходимости коррекции курса лечения. Для ИЗСД это может быть увеличение доз или частоты инъекций инсулина, для ИНСД – назначение более сильных таблеток или даже перевод больного на инсулин. Впрочем, снизить сахар в крови можно и диетой, основанной на исключении из рациона простых углеводов и замене их сложными: вместо булочек – свежие овощи и фрукты, вместо чая с сахаром – свежевыжатые соки. Подробнее о такой диете мы поговорим в части, касающейся профилактики осложнений диабета.

Очень важна регулярная физическая нагрузка. Речь не идет о ежедневных многокилометровых марафонах или поднятии тяжестей – достаточно будет прогулок на свежем воздухе и элементарной утренней гимнастики. Примерную схему таких занятий мы также приведем чуть позже. Пока же еще раз подчеркнем: поражение сосудов и болезнь стоп можно вылечить только при нормализации значений сахара в крови.

Отдельно следует сказать об антибактериальной терапии. При появлении язв важно защитить организм от проникновения инфекции внутрь. Так как нарушение кровотока само по себе ослабляет иммунную систему, здесь необходимо подстраховаться приемом антибиотиков. Ни в коем случае не назначайте себе лекарства сами – их должен подобрать врач с учетом специфики инфекции и истории вашей болезни. Не секрет, что бесконтрольный прием антибиотиков может привести к нарушению работы печени, почек и желудочно-кишечного тракта, что только усложнит общую ситуацию. К тому же неправильно подобранные препараты и дозы могут выработать у бактерий и грибков стойкую сопротивляемость. И тогда избавиться от них будет значительно труднее. Так что никакого самолечения – все лекарства – только по назначению врача.

Ускоряет заживление ран и полная разгрузка больных ног. Если у вас появились язвочки или язвы на стопах, откажитесь от пеших прогулок и работы по дому. Попросите близких найти кресло-каталку или хотя бы костыли. Чем меньше вы будете нагружать ноги, тем быстрее пройдет заживление ран.

Конечно, это будет происходить только в том случае, если эти раны лечить. В данном случае речь идет о местной обработке язв. Как уже говорилось, в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники. Они же при необходимости удалят плотные наросшие мозоли, под которыми так же могут скрываться язвы. Делать это самостоятельно или в педикюрном кабинете ни в коем случае не рекомендуется.

И опять возвращаемся к вопросу правильно подобранной обуви. При развитии синдрома диабетической стопы придется забыть о модельных туфлях на каблуках и с жесткой колодкой. Лучше всего покупать специальную ортопедическую обувь, изготовленную с учетом возможной деформации стопы, мягко облегающую и поддерживающую свод ноги. Помните, что у вас могут развиваться отеки, а значит, размер и полнота могут меняться в течение дня. При таких условиях идеальной будет обувь, изготовленная из эластичного полотна. Обязательно обратите внимание на то, чтобы она пропускала воздух и позволяла коже «дышать» – если нога потеет, это увеличивает риск возникновения потертостей и инфицирования ран.

Чем может помочь хирург?

Если описанные выше методы уже не помогают, боли в стопах не уменьшаются, а язвы продолжают кровоточить, врач может рекомендовать хирургическое вмешательство. В зависимости от состояния больного хирург рассмотрит три метода восстановления стопы. Мы приведем их научное название и затем расшифруем, что стоит за каждым из них. Итак: чрескожная транслюминальная ангиопластика; тромбартерэктомия; дистальное шунтирование веной in situ.

Итак, первое название подразумевает: чрескожная (без разреза кожи) транслюминальная (внутрисосудистая) ангиопластика (восстановление кровотока в сосуде). Эта операция считается малотравматичной, она заключается в том, что через прокол кожи в кровеносный сосуд вводится крохотный стент. Стент – это маленький металлический трубчатый протез, изготовленный из нержавеющей стали, специального пластика нитинола или титановой проволоки. Стенты конструируются так, чтобы их можно было установить на конце тончайшей резиновой трубки – сосудистом катетере (он также называется баллоном). Нераскрытый стент на нераздутом баллоне закрепляется в суженном месте сосуда, после чего баллон раздувается под высоким давлением и стент, раскрываясь, укрепляет пораженную стенку сосуда.

Впрочем, при этом виде воздействия не обязательно используют стенты. Иногда бывает достаточно введения самого баллона, который раздувают в суженном месте и таким образом восстанавливают кровоток. Понятно, что ангиопластика может быть показана только в том случае, когда имеются единичные случаи сужения сосудов и места сужений хорошо различимы на рентгеновском снимке.

Больной должен знать, что перед началом операции ему введут контрастную жидкость для того, чтобы она окрасила сосуды и показала проблемные места. В редких случаях контраст может вызывать аллергическую реакцию, поэтому важно сообщать врачу обо всех своих ощущениях.

Тромбартерэктомия, которую врач также может назвать тромбэндартериэктомией (знать термины необходимо, чтобы понимать, о чем говорят специалисты и к чему следует готовиться), – это хирургическая операция, заключающаяся в удалении пристеночного тромба (бляшки) вместе с соответствующим участком внутренней оболочки пораженной артерии. Она может быть назначена тогда, когда при обследовании сосудов видно, что тромб «созрел», то есть может быть легко отслоен от стенки сосуда. Как правило, операцию назначают пациентам старше 55 лет, когда атеросклеротические поражения сосудов наблюдаются в течение 2 лет и более.

Операция может выполняться как в закрытом, так и в полузакрытом виде, то есть речь тоже не обязательно идет о больших разрезах и долгом периоде восстановления. Но безусловно, после проведения операции необходимо соблюдать все рекомендации врача, в том числе полный покой и специальную диету.

Дистальное шунтирование веной in situ подразумевает удаление сосуда, в котором отмечается полная непроходимость кровотока и монтаж «обходного» пути, для чего используются специальные шунты. Это сложная и длительная по времени операция, которая может быть выполнена далеко не в каждом случае. К ней имеется масса противопоказаний, но если препятствий для ее проведения нет и операция выполнена успешно, она обеспечивает проходимость вен и артерий на долгие годы.

Надо сказать, что для диабетических больных (учитывая, что у них проблемы возникают не на уровне крупных вен и артерий, а на уровне средних и мелких сосудов ног) была разработана особая разновидность операции. Суть операции состоит во включении венозной системы голени и стопы пораженной конечности в артериальную систему. При этом находящиеся в венах клапаны разрушаются с помощью специального приспособления. После переключения кровотоков происходит резкое увеличение капиллярного давления, что приводит к увеличению фильтрации в капилляре и улучшению транспорта кислорода, а это, в свою очередь, ведет к оздоровлению пораженных тканей.

Правда, следует отметить, что наличие других серьезных осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности атеросклеротическое поражение сосудов сердца, ограничивает возможности реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока в нижних конечностях. Поэтому у данной категории пациентов во избежание развития гангрены важны раннее выявление язвенных поражений и контроль над инфекцией – назначение адекватной антибиотикотерапии, местная обработка ран. При наличии отеков нижних конечностей из-за сердечной недостаточности необходимо проведение соответствующей терапии, направленной на выведение лишней жидкости.

Диабетическая гангрена – это самое трагическое развитие осложнения диабета. При гангрене язвы и гнойники сливаются в единую обширную рану, что чревато общим заражением крови. Чтобы не допустить этого, врачу приходится принимать решение об ампутации нижней конечности. Как правило, удаляется вся стопа с нижней третью голени – только такая радикальная мера может предотвратить летальный исход. После операции реабилитация больного проходит в виде подбора протезов и специальной ортопедической обуви.

Но еще раз подчеркнем – гангрены и ампутации можно избежать, если вовремя выявить проблему и определить ее причины. На первом этапе это может сделать сам диабетик.

Определение синдрома диабетической стопы на ранних стадиях

Как уже говорилось, ведущими факторами в развитии синдрома диабетической стопы являются: поражение нервной ткани; поражение сосудов; анатомические изменения стопы; отеки. При оценке состояния ног важно определить в каждом конкретном случае, какое место в развитии поражений занимает тот или иной фактор и в соответствии с этим определить тактику дальнейшего лечения.

Для начала проводят внешний осмотр и прощупывание стоп и голеней. О развитии синдрома говорят следующие признаки:

1. Цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или изменениях Шарко), бледный, восковой (при ишемии), розовый в сочетании с сильными болями и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия).

2. Деформации: молоткообразные или крючкообразные пальцы стоп, выступающие головки костей стопы, увеличенные суставы (все эти изменения свидетельствуют о поражении нервной ткани).

3. Отеки: двусторонние – нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние – при инфицированном поражении или суставе Шарко.

4. Состояние ногтей: тусклые и ломкие при нейропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения.

5. Толстые и жесткие мозоли: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии, например, в области проекции головок костей.

6. Язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – на кончиках пальцев и краях пятки.

7. Пульсация: пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме.

8. Состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

Если внешний осмотр выявил один или несколько признаков начинающихся проблем, врач должен назначить неврологическое обследование. Его уже может провести только специалист. С помощью специального прибора он определит вибрационную чувствительность, насколько человек воспринимает кожей стопы прикосновение и повышение температуры, проверит рефлекс ахиллесова сухожилия.

Затем настает очередь оценки артериального кровотока. Для этого определяется так называемый лодыжечно-плечевой индекс. Измеряется давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей давления в артериях нижних конечностей к величине давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, неблагоприятными – случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.

Правда, надо иметь в виду, что показания при этом виде исследования могут быть искажены за счет возможного обызвествления артерий. При поражении ветегативной нервной системы на стенках сосудов могут откладываться продукты извести, при этом стенки сосудов становятся менее эластичными и для сдавливания артерий необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевой индекс. Это явление наблюдается у 10–15 % пациентов.

Но наиболее информативным способом исследования состояния сосудов является ангиография. Мы уже упоминали о ней в разделе, посвященном хирургическим методам лечения поражений стопы. При этом способе человеку вводится рентгеноконтрастная жидкость, которая окрашивает сосуды и позволяет по снимкам судить об их проходимости и состоянии.

В заключение части, посвященной такому осложнению диабета, как синдром диабетической стопы, напомним, что лучшей его профилактикой является достаточная компенсация углеводного и липидного обмена, а также раннее выявление поражений ног. Медицинские учреждения проводят определенную работу в этом направлении. Так ведется постоянный скрининг (обследование) людей, отнесенных к категории риска. К факторам риска относятся:

• наличие соматической и автономной нейропатии;

• поражение периферических сосудов;

• деформация стоп;

• поражения ног в истории болезни;

• ослабление или потеря зрения;

• диабетическая нефропатия, особенно в поздней стадии хронической почечной недостаточности;

• пожилой возраст;

• отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);

• избыточное потребление алкоголя;

• курение.

Также надо иметь в виду, что поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.

Следует признать, что наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Специальные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног. Среди этих правил – подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви, а также регулярное медицинское наблюдение. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.

Глава 5. Диабетическое поражение сосудов

И все же самое опасное осложнение при диабете – это повреждение сосудов. Напомним, что при диабете разные клетки по-разному усваивают глюкозу. Часть из них нуждается в инсулине, чтобы открыть клетку для притока энергии, а часть – работает с глюкозой напрямую, без «посредников». Когда сахар в крови нарастает из-за того, что он не может попасть в клетки мышц или внутренних органов, весь избыток глюкозы обрушивается на нервные клетки и клетки кровеносных сосудов, делая сосуды менее эластичными и боле ломкими. К тому же нарушение обмена веществ при диабете способствует нарастанию холестериновых бляшек и сужает просвет сосудов. Именно поэтому от той или иной болезни сосудов страдает больше половины больных диабетом, как инсулинозависимой, так и инсулинонезависимой формы.

Ишемическая болезнь сердца

Под названием ИБС (ишемическая болезнь сердца) объединена группа заболеваний, причиной которых является уменьшение или полное прекращение кровоснабжения сердечной мышцы. В результате возникает кислородное голодание отдельных участков миокарда (ишемия). Наиболее часто ишемическая болезнь сердца осложняется стенокардией и инфарктом миокарда.

При диабете это осложнение развивается вследствие атеросклероза коронарных (сердечных) сосудов и является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в два раза, а у женщин, больных диабетом, в три раза превышает частоту встречаемости ишемической болезни сердца у населения в общем. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от этого осложнения погибает 35 % больных диабетом, в то время как в среднем ишемия является причиной смерти только у 8 % мужчин и 4 % женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всех, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные факторы, такие как гипергликемия, ускоренное тромбообразование, диабетическая нефропатия (нарушение работы почек), высокое артериальное давление.

Даже при обычном течении болезни (когда ишемией страдает недиабетик), можно долгое время не подозревать, что сердце страдает кислородным голоданием. Такая форма ишемической болезни сердца называется бессимптомной. Вы можете просто чувствовать какой-то дискомфорт в области сердца – это уже повод посетить кардиолога.

В случае с диабетом ишемия почти всегда начинается бессимптомно, кроме того, она в одинаковой степени поражает как мужчин, так и женщин и отличается особо тяжелым течением и большим риском развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Поэтому необходимо уделять особое внимание своим собственным ощущениям и при первых признаках дискомфорта в груди, изменении сердечного ритма или непонятных болях, отдающих в руку или спину, непременно обратиться к врачу.

Имейте в виду, что ишемическая болезнь сердца проходит с периодами всплесков и спадов. Возможно, какое-то время вы не будете ощущать никаких симптомов ишемической болезни сердца, а потом непонятные явления начнутся опять. Ишемическая болезнь сердца не развивается быстро. А еще коварство ишемической болезни сердца в том, что симптомы ее могут меняться в процессе развития болезни. Вы можете подумать, что все прошло само собой, а на самом деле процесс просто пошел по иному пути. Поначалу симптомами ишемической болезни может быть даже боль в левой руке или нижней челюсти, нередко боль отдает в область спины. Вы можете заметить за собой потливость, которой не было раньше, появление сердцебиений.

Симптомы ишемической болезни сердца могут выглядеть как мучительная боль в области груди. Такая форма в старину называлась «грудной жабой». Это очень распространенная форма болезни. Боли могут появляться при малейшей нагрузке, при перевозбуждении, резкой смене температуры окружающей среды или даже после слишком плотного ужина. Часто вместе с такими болями появляется одышка, у вас может закружиться голова. Эти симптомы ишемической болезни характерны для коротких приступов, не дольше пяти минут, за это время в сердце не происходит никаких патологических изменений, все ткани остаются живыми.

Симптомом ишемической болезни сердца может быть нарушение ритмичности биения сердца. Это аритмическая форма ишемической болезни сердца. Наиболее часто при такой форме заболевания развивается мерцательная аритмия.

Перечисленные выше симптомы ишемической болезни сердца можно назвать симптомами средней тяжести. Но есть проявления этого заболевания, которые сразу же могут привести к инвалидизации или смерти больного. При высокой степени кислородного голодания миокарда пациент испытывает сильные боли в области груди, заканчивающиеся инфарктом миокарда. Такой сильный приступ ишемической болезни сердца приводит к частичному отмиранию клеток сердечной мышцы. Длительность такого приступа может быть около получаса. После этого на протяжении двух суток у пациента держится повышенная температура тела. Если сделать кардиограмму, то она покажет картину, характерную для инфаркта миокарда.

Самое тяжелое течение ишемической болезни сердца заканчивается внезапной остановкой сердца и летальным исходом. Такая ситуация чаще всего складывается из-за закупорки артерии тромбом. К сердцу резко перестает поступать кислород, и оно останавливается.

Диагностика ишемической болезни

Так как у диабетиков редко наблюдаются клинические (то есть обычные, легкораспознаваемые) симптомы ишемической болезни сердца, врач обычно назначает целую серию специальных обследований. Среди них может быть продолжительная регистрация ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни человека – так называемое холтеровское мониторирование.

Холтеровское мониторирование – это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ). Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер. Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает свое самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ.

Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни человека, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.

В первый день устанавливается монитор. Это занимает около 10 минут и не требует специальной подготовки. На следующий день монитор снимается и проводится анализ данных.

Кроме данного вида исследования врач может назначить снятие ЭКГ на фоне физической нагрузки. Часто для этого используется специальное оборудование – велоэргометр. Другим вариантом этой методики является использование тредмила – беговой дорожки.

При подготовке в исследованию вы должны знать, что за три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить прием пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ-исследованию с нагрузкой.

Само исследование не представляет большой сложности для испытуемого. На теле человека закрепляются электроды, затем задается определенная физическая нагрузка (крутить педали велоэргометра или бежать по движущейся дорожке), которая постепенно увеличивается. Одновременно фиксируются ЭКГ и показатели артериального давления. Больного просят сообщать о появлении болей, других ощущений во время теста. При прекращении нагрузки (в связи с болью, усталостью пациента или при достижении определенной частоты сердечных сокращений) ЭКГ и показания артериального давления продолжают записываться еще около 10 минут.

Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют определить реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью. Велоэргометрия и тредмил-тест выявляют связь боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока или отсутствие такой зависимости. Ведь боль может быть обусловлена и внесердечными причинами.

Очень важно, что ЭКГ с нагрузкой позволяет количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и адаптивные возможности организма, связав их с дозированной физической нагрузкой, достигнутой частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, ЭКГ-картиной, а также отследив время восстановления сердечной деятельности и артериального давления после прекращения нагрузки. То есть появляется возможность объективно оценить динамику развития заболевания и адекватность проводимого лечения.

При выявлении выраженной ишемии (недостаточности кровоснабжения) миокарда при проведении велоэргометрии, тредмил-теста пациенту может быть рекомендована коронарография для определения необходимости оперативного лечения.

Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.

Так как это довольно сложное исследование, перед его началом лечащий врач, как правило, выписывает направление на анализы, ЭКГ и эхокардиограмму. Имейте в виду, что обязательными являются: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, пробы на вирусы гепатита B и C, и ВИЧ.

Сама процедура коронарографии является малотравматичной – человек все время находится в сознании. После проведения местной анестезии приступают к исследованию – специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.

Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется с помощью специальной установки – ангиографа. Результат как выводится на монитор, так и помещается в цифровой архив.

В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.

При необходимости после согласования с пациентом возможно одновременное проведение баллонной дилатации (увеличение просвета сосудов с помощью вводимого баллона) и/или установка сосудистых эндопротезов – стентов. После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии и объясняет степень поражения коронарных сосудов, рекомендует дальнейшую тактику лечения. После проведенного исследования на руки пациенту выдается письменное заключение и запись коронарографии на СД-диске. Это позволяет использовать запись для изучения специалистами в любом лечебном учреждении, на любом компьютере при определении динамики заболевания.

Лечение ишемической болезни сердца

В зависимости от степени поражения сосудов и состояния человека после полного обследования ему может быть рекомендовано как консервативное, так и хирургическое лечение.

Надо сказать, что при диабете I и II типов картина ишемической болезни сердца может сильно различаться. Все дело в том, что это осложнение связано большей степени с нарушением липидного (жирового) обмена, чем с повышением сахара в крови. Именно липидный дисбаланс приводит к повышению холестерина в крови и образованию холестериновых бляшек, сужающих просветы сосудов. При диабете I типа особенно, если его лечение адекватно, липидный дисбаланс не развивается долгие годы и риск появлении ИБС относительно снижен. А вот при диабете II типа, когда ожирение и нарушение обмена веществ наблюдаются еще в преддиабетическом состоянии, ишемия может начать развиваться одновременно с основным заболевание (диабетом). Поэтому именно люди с ИНСД и лишней массой тела должны быть внимательны к анализам крови.

Посмотрите на таблицу – здесь указаны значения некоторых показателей крови, которые могут свидетельствовать о повышенном риске развития ИБС.

Контроль за содержанием липидов сыворотки крови необходимо осуществлять при первичном обращении к врачу, затем ежегодно – в случае выявления нормального липидного спектра крови и 1 раз в 3 месяца при выявлении гиперлипидемии.

Некоторого улучшения анализов и как следствие состояния сердечной мышцы можно добиться с помощью лечебной диеты. Об этом мы подробно поговорим в части, посвященной питанию при диабете, но в общих чертах можно отметить, что при начальных признаках развития ишемии сердца необходимо снизить содержание жиров, особенно насыщенных, и добавление сложных углеводов. Если говорить о процентном содержании, то ваш суточный рацион должен содержать 55–60 % углеводов (исключается сахар и другие рафинированные углеводы – мука, крахмал), 25–30 % жиров (преимущественно ненасыщенных) и 10–15 белков. При нефропатии потребление белков тоже можно сократить или перейти на белки растительного происхождения. Соль можно употреблять исходя из расчета не больше 5 граммов в сутки.

Необходимо также тщательно контролировать уровень сахара в крови и добиваться максимальной компенсации углеводного и липидного обмена (повышение концентрации или качества сахароснижающих препаратов). Но не менее важно в целом вести здоровый образ жизни, чтобы снизить риск развития ИБС.

Под здоровым образом жизни понимаются:

• отказ от курения и алкоголя;

• регулярные физические упражнения (индивидуально подобранные, при обязательном контроле за уровнем метаболических изменений – физические нагрузки противопоказаны при кетозе и/или гликемии более 16,7 ммоль/л (300 мг%);

• прогулки на свежем воздухе, положительные эмоции.

Если при строгом соблюдении диеты, снижении веса и удовлетворительной компенсации углеводных нарушений уровень общего холестерина крови остается высоким и превышает 6,5 ммоль/л, а триглицеридов – 2,2 ммоль/л, то рекомендуется прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный спектр крови. Это могут быть никотиновая кислота, фибраты, мевакор, правахол и др.). Следует учесть, что при выраженной гиперлипидемии следует избегать применения так называемых неселективных бета-блокаторов и тиазидовых диуретиков, поскольку эти препараты способствуют развитию гиперлипидемии.

Кроме контроля над балансом жиров в организме в ряде случаев врач может назначить сосудорасширяющие лекарства. Мы вновь предупреждаем об опасности самодеятельности в этом направлении – лекарственные препараты может подобрать только специалист. Как правило, в данном случае выписываются нитраты короткого и пролонгированного действия и другие средства, расширяющие коронарные сосуды. Тактику их назначения необходимо согласовать не только с эндокринологом, но и с кардиологом.

Хирургическое лечение ИБС

При выявлении явных признаков ишемической болезни сердца необходимо получить консультацию кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).

О коронароангиографии мы рассказывали в главе, посвященной выявлению ишемии. Теперь поговорим о сути самих операций.

Начнем с коронароангиопластики. Полное наименование этой процедуры – чрескожная транслюминальная коронароангиопластика, или сокращенно ЧТКА, была разработана в Швейцарии доктором Андреасом Грунцигом, а выполнена в США в 1977 г. При этой манипуляции очень тонкий синтетический катетер с крошечным баллоном на его переднем конце проводится через паховую область в бедренную артерию по направлению к сердцу, а затем в аорту к месту ее выхода из сердца и далее в соответствующую коронарную артерию ниже того места, где ее просвет сужен атеросклеротической бляшкой. В этом положении баллон осторожно раздувают, обычно наполняя какой-либо жидкостью. Создаваемое в нем давление, раздавливая и разрушая бляшку, восстанавливает просвет сосуда, и кровь вновь получает возможность беспрепятственно поступать к ишемизированной части миокарда. И все это – без рубца на коже грудной клетки и т. п.

Большинство людей после неосложненной ЧТКА встают и начинают себя обслуживать уже на следующий день после вмешательства, а через сутки отправляются домой.

Несмотря на то что среди врачей распространено мнение, будто ЧТКА показана при наличии лишь одной пораженной артерии, опыт показывает, что баллонная ангиопластика приводит к успеху и при множественном поражении нескольких артерий. В этом случае более узкая артерия подвергается расширению в первую очередь.

Успешное раздавливание атеросклеротических бляшек и расширение суженной артерии происходит в 96 % случаев. Более чем у 92 % больных после процедуры отмечают значительное улучшение их состояния, а врачи, в свою очередь, регистрируют улучшение многих клинических и функциональных показателей работы миокарда.

После операции больной может ощущать боль в месте пункции артерии на бедре и в начальный момент введения катетера. Ощущается также дискомфорт при растяжении баллона. Но в целом процедура практически безболезненна, так как внутренняя стенка артерий не содержит болевых нервных окончаний.

Операция аортокоронарного шунтирования – АКШ – позволяет восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

Суть аортокоронарного шунтирования (АКШ) состоит в создании обходных путей кровоснабжения сердечной мышцы – шунтов, минуя пораженные атеросклерозом коронарные артерии. Называется такой обходной путь анастомозом и обычно представляет собой сосуд (вену) самого же пациента, взятую из-под кожи бедра. Один конец вены вшивается в аорту, второй – в коронарную артерию ниже места сужения (закупорки).

Нередко кардиохирурги предпочитают использовать при шунтировании сердца не вены, а артерии, взятые либо с внутренней поверхности грудной стенки, либо с предплечья. Артерия более долговечна и приспособлена работать именно в условиях высокого кровяного давления, а в аорте оно максимально.

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.

К показаниям к операции коронарного шунтирования относятся:

• поражение левой коронарной артерии, главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца;

• поражение всех коронарных сосудов.

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.

Популярность АКШ растет в геометрической прогрессии, а количество прооперированных исчисляется миллионами. Главная цель аортокоронарного шунтирования сердца – вернуть человека к нормальной, полноценной жизни. Основное, что дает человеку АКШ, – избавление от мучительных приступов стенокардии, одышки и сопровождающего их страха смерти. На следующий день после операции вам уже разрешено вставать, передвигаться и чувствовать себя здоровым в прямом смысле этого слова.

Операция АКШ проводится только под общей анестезией. Подготовка к операции включает в себя те же мероприятия, что и для остальных кардиохирургических операций.

...

Основные этапы операции аортокоронарного шунтирования:

1. Пациент доставляется в операционную и укладывается на операционный стол.

2. Анестезиолог вводит внутривенно пациенту анестетик, после чего пациент засыпает.

3. В трахею пациенту вводится специальная эндотрахеальная трубка, через которую больной на протяжении всей операции дышит с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

4. По срединной линии в области грудной клетки делается вертикальный разрез.

5. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест.

6. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует отметить, что в некоторых случаях операция проводится на бьющемся сердце.

7. Шунт подшивается одним концом к аорте, а другим – к коронарной артерии после места сужения.

8. Восстанавливается работа сердца.

9. Разрез грудной клетки ушивается.

В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может проводиться, как уже указано выше, на бьющемся сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

• отсутствие травматических повреждений клеток крови;

• уменьшенная длительность операции;

• быстрая послеоперационная реабилитация;

• отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения.

Длится операция аортокоронарного шунтирования в среднем около 3–4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки, после чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.

Артериальная гипертония

Одно из осложнений диабета, связанное с повреждением кровеносных сосудов, – артериальная гипертония. Коварство болезни в том, что она может протекать незаметно для самого больного. Человека беспокоят эпизодические головные боли, раздражительность, головокружения, ухудшается память, снижается работоспособность. Отдохнув, он на время перестает ощущать эти симптомы и, принимая их за проявления обычной усталости, годами не обращается к врачу. С течением времени болезнь развивается. Головные боли и головокружения становятся постоянными. Возможны значительное снижение памяти и интеллекта, слабость в конечностях.

Начинаясь как нарушение функций регуляции кровяного давления, гипертоническая болезнь в дальнейшем приводит к различным заболеваниям внутренних органов. Артериальная гипертония занимает лидирующее место среди главных причин сокращения жизни, поскольку способствует развитию таких опасных заболеваний, как стенокардия, инфаркт миокарда и инсульт.

Неприятные ощущения, связанные с повышением кровяного давления – шум в ушах, головные боли и другие симптомы начинающейся гипертонической болезни, – во многом совпадают с признаками обычного переутомления. Большинство больных, отмечая ухудшение самочувствия и безуспешно пытаясь бороться с ним различными способами, даже не задумываются о показателях своего кровяного давления, а также не представляют себе реальный масштаб опасности – многочисленных осложнениях гипертонической болезни.

Проверьте себя. Если у вас периодически или регулярно наблюдаются следующие симптомы, не исключено скрытое течение гипертонической болезни:

• головные боли;

• головокружения;

• слабое или учащенное (тахикардия) биение сердца;

• потливость;

• покраснение лица;

• ощущение пульсации в голове;

• озноб;

• тревога;

• ухудшение памяти;

• внутреннее напряжение;

• раздражительность;

• снижение работоспособности;

• мушки перед глазами;

• отеки век и одутловатость лица по утрам;

• набухание рук и онемение пальцев.

Возможно, перечисленные недомогания беспокоят вас не постоянно, а время от времени, после отдыха и вовсе на какое-то время отступают. К сожалению, это еще не повод для оптимизма, а лишь проявление особого коварства гипертонии.

Если не скорректировать образ жизни, не начать лечение, болезнь будет прогрессировать, изнашивая сердце, вызывая тяжелые и необратимые поражения органов-мишеней: мозга, почек, сосудов, глазного дна.

На поздних стадиях болезни все названные симптомы усиливаются, становятся постоянными. Кроме того, значительно снижаются память и интеллект, нарушается координация, изменяется походка, снижается чувствительность, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение.

Чтобы не подвергать свое здоровье и жизнь неоправданному риску, при наличии хотя бы нескольких симптомов и тем более факторов риска гипертонии следует регулярно измерять артериальное давление и в случае его повышения как можно скорее обратиться к врачу.

Выявление повышенного давления

При диабете необходимо взять в привычку регулярное измерение давления. Делать это следует каждый день, примерно в одно и то же время – с утра или перед сном. В домашних условиях применяются тонометры с фонендоскопом или же более современные электронные аппараты. Работа с фонендоскопом немного сложнее – не всем удается сразу уловить звуки пульсации. В таком случае стоит просто немного попрактиковаться, можно – на других членах семьи.

Перед тем как измерять давление, нужно подготовить тонометр к работе – совместить стрелку тонометра с нулевой отметкой на шкале. Перед измерением давление нельзя пить кофе, курить, употреблять алкоголь. Желательно несколько минут спокойно посидеть, откинувшись на спинку стула.

Давление измеряется в положении сидя. Предплечье (от локтя до кисти) правой руки свободно лежит на столе. Манжетка закрепляется несколько выше локтя, там, где сильнее всего ощущается пульс. Кольцо в верху резиновой груши нужно закрутить, чтобы воздух поступал только в манжетку.

Надев фонендоскоп и прижав его головку к локтевой впадине, начинаем нагнетать в манжетку воздух с помощью резиновой груши. Когда стрелка достигает отметки «200», нужно начать плавно отпускать кольцо, чтобы воздух постепенно выходил из манжетки. Стрелка поползет вниз, и в это время вы услышите звук пульсации, который затем вновь исчезнет.

Цифра, на которой будет находиться стрелка тонометра в момент появления звуков пульса, – это показатель верхнего (систолического) давления, а цифра исчезновения звуков показывает нижнее (диастолическое) артериальное давление.

Нормальные цифры артериального давления

Если давление несколько дней подряд держится на цифрах 140/90 или выше – это, безусловно, повод для визита к врачу. Не стесняйтесь идти в поликлинику, даже если никаких других жалоб, кроме показаний тонометра, у вас нет. Если ваш врач – квалифицированный специалист, то он знает, что лечение гипертонической болезни нужно начинать на самой ранней стадии.

Надо сказать, что данные кровяного давления, полученные в кабинете врача, зачастую превышают результаты измерения, проведенного на дому. Возможно, врач рекомендует вам ежедневно измерять давление дома и записывать данные в дневник. В этом случае хорошо принести ваш аппарат в поликлинику, чтобы откорректировать возможную погрешность, вызванную разницей в показаниях двух приборов.

В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД важно определить:

• стабильность подъема давления;

• наличие и степень патологических изменений внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;

• установить причину повышения давления.

Для этого обычно проводят не менее трех дополнительных измерений АД на протяжении нескольких недель. Обязательно проводятся лабораторные исследования, направленные на выявление факторов риска других сердечно-сосудистых болезней, установление степени поражения органов-мишеней и диагностику возможной вторичной (симптоматической) гипертонии.

Минимальное лабораторное обследование при диагностике гипертонической болезни включает:

• анализ мочи на белок и глюкозу;

• анализ крови на гемоглобин или гематокрит;

• определение уровня креатинина или азота крови мочи;

• уровень глюкозы при голодании;

• электрокардиограмму.

В зависимости от результатов и анамнеза могут быть также проведены следующие исследования:

• общий холестерин;

• высокоплотный холестерин;

• триглицериды при голодании;

• рентгенография грудной клетки;

• кальций в сыворотке крови;

• фосфаты и мочевая кислота.

Лечение повышенного артериального давления

Снижение артериального давления следует начинать при повышении уровня АД более 140/85 мм рт. ст. у лиц моложе 60 лет и при уровне АД более 160/95 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Выбор оптимального антигипертензивного препарата должен производиться с учетом его побочных воздействии (в частности, на углеводный, липидный и электролитный обмен).

Как следует из клинических и экспериментальных данных, далеко не все лекарства от повышенного давления подходят диабетикам. Только ряд из них не оказывают нежелательного побочного воздействия на углеводный, липидный и электролитный обмен и, кроме того, обладают эффектами защиты почек и сердца. Из группы бета-блокаторов (учитывая их способность блокировать ощущения нарастающей гипогликемии) предпочтение отдают таким препаратам, как атенолол, метопролол, талинолол. Из группы диуретиков в качестве понижающих давление средств рекомендуется применение фуросемида, буфенокса, урегита. Назначение гипотиазида и верошпирона при сахарном диабете нежелательно, а при присоединении почечной недостаточности – противопоказано.

Имейте в виду, что гипертонию ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно лечить, не дожидаясь, пока она станет угрозой для жизни. Но таблетки – не единственный способ снизить давление и нормализовать кровообращение. Снижению повышенного АД способствует диета, физические тренировки, нормализация массы тела, отказ от курения, борьба со стрессом. Однако все эти меры могут быть полезны только в том случае, если гипертония находится на начальной стадии развития. При наличии поражений органов-мишеней (гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка, наличие атеросклеротических бляшек в сосудах), при высоком АД, сахарном диабете обязательно назначается медикаментозное лечение.

Самая большая ошибка при лечении гипертонии – это эпизодическое лечение от случая к случаю. Не следует забывать, что достаточно одной секунды высокого давления, чтобы случился инсульт. Лечение должно начинаться плавно, с тщательно подобранной дозировкой, а при хронической гипертонии коррекция давления должна проводиться постоянно.

Глава 6. Диабетическое поражение нервных клеток

К частым и серьезным «ранним» поздним осложнениям сахарного диабета, развивающимся часто и имеющим большое прогностическое значение, кроме поражения сосудов относится поражение нервов. Практически каждый второй человек с многолетним диабетом страдает диабетической полинейропатией. При этом далеко не всегда она развивается только у тех, кто не следит за сахаром в крови. Из экспериментальных данных следует, что полинейропатия развивается вследствие образования свободных радикалов, вызывающих кислородное голодание нервных клеток. То есть речь идет о нарушении протекания окислительно-восстановительных процессов на клеточном уровне. Поэтому, несмотря на то что основным в лечении диабетической полинейропатии является контроль уровня гликемии, несомненную роль в ее лечении играют препараты, влияющие на метаболизм нервов, при этом критерием успешной терапии должно стать исчезновение жалоб, связанных с полинейропатией.

Проявления полинейропатии

Поражение нервных тканей на фоне диабета может проявляться различным образом. Иногда она дает знать о себе симметричными болями (болят оба локтя или ноют колени) и ощущением «ползанья мурашек». Иногда это могут быть ассиметричные проявления – например, внезапный паралич мышц, который также внезапно проходит. Тяжелым проявлением является так называемая автономная нейропатия, которая приводит к нарушению регуляции функций практически всех внутренних органов. Ее основные симптомы: нарушения сердечного ритма и регуляции артериального давления, поносы, нарушение эвакуации содержимого желудка, импотенция и др. Одна из самых серьезных проблем – нарушение болевой чувствительности внутренних органов, что увеличивает частоту ошибочных диагнозов (маскировка болевого синдрома при инфаркте миокарда, язве желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.). Ну а самый простой вариант – это глазодвигательная нейропатия, при которой возникает ощущение двоения в глазах.

Перед тем как поставить диагноз, врач должен принять во внимание собственные ощущения больного. Обязательно надо сказать, если вы испытываете:

• нарушение чувствительности в периферических отделах тела;

• длительные невралгии (болевые ощущения);

• снижение функциональной активности конечностей (прежде всего рук);

• снижение чувствительности (температурной, вибрационной, тактильной);

• травматизация вследствие нарушения чувствительности (в том числе болевой и температурной, что часто приводит к ожогам);

• жалобы, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и желудочно-кишечного тракта);

• головокружение;

• нарушение остроты зрения.

Диагностика диабетической полинейропатии состоит в проведении различных недорогих и не требующих сложного медицинского оборудования исследований, а именно сбора истории болезни, опроса больного, осмотра стоп (синдром диабетической стопы может быть одним из частных проявлений полинейропатии), оценки вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Снижение вибрационной чувствительности – ранний и специфический симптом диабетической полинейропатии.

Врач также должен провести определение температурной чувствительности. Невозможность четко отличить теплую на ощупь ногу от холодной (что встречается у 50 % здоровых лиц) также свидетельствует в пользу начинающейся периферической диабетической полинейропатии. Результаты определения тактильной («тупой – острый предмет») и болевой чувствительности несут ту же информацию, что и приведенные выше тесты.

Желательно также определение уровня артериального давления в горизонтальном и вертикальном положениях больного, а также после физической нагрузки. Отсутствие изменения давления в различных положениях говорит о наличии вегетативной полинейропатии.

Дополнительные специальные исследования, способствующие проведению дифференциальной диагностики, должен проводить врач-диабетолог или невролог.

Лечение поражений нервной системы

В основе профилактики и лечения диабетической полинейропатии лежат те же принципы, что и в основе лечения сахарного диабета, а именно:

• диетотерапия;

• изменение образа жизни, в том числе нормализация массы тела;

• дозированная физическая нагрузка;

• прием оральных сахароснижающих препаратов (по показаниям);

• введение инсулина (по показаниям).

Указанные меры являются важными в специфической терапии диабетической полинейропатии. Профессор Майсснер, диабетолог и эндокринолог из Берлина, на основании своей обширной частной практики придает этому самое серьезное значение: «Диабетическая полинейропатия воспринимается больным как серьезное заболевание. Она является одним из неотложных терапевтических состояний, требующих облегчение состояния больного, в противном случае она значительно ухудшает качество жизни. В практической медицине исходят из того, что оптимального гликемического контроля удается достичь лишь у части пациентов. В связи с этим совершенно очевидным является то, что для лечения диабетической полинейропатии необходимы дополнительные фармакологические препараты».

Но здесь следует проявлять особую осторожность. Дело в том, что лечение пораженных нервных волокон при диабете значительно отличается от того же самого, но не отягощенного нарушением обмена веществ. К сожалению, большая часть препаратов действует на весь организм, а это опасно, так как может разбалансировать и без того хрупкое внутреннее равновесие.

Препаратом выбора при диабете может стать тиооктановая, или альфа-липоевая, кислота. Дело в том, что при сахарном диабете количество данного коэнзима уменьшено. Его дефицит отрицательно влияет на энергетический обмен. Альфа-липоевая кислота обеспечивает транспорт глюкозы, участвует в ее усвоении клеткой, уменьшая тем самым дефицит энергии. Под воздействием альфа-липоевой кислоты, обладающей антиокислительным свойством, снижается уровень свободных радикалов. В экспериментальных условиях было показано сахароснижающее свойство препарата. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что альфа-липоевая кислота в зависимости от дозы нормализует уровень глютатиона в периферических нервах, вследствие чего улучшаются показатели их работы. Кроме того, уменьшаются проявления «оксидативного стресса», развивающегося вследствие образования свободных радикалов и кислородного голодания нервных клеток. Таким образом, альфа-липоевая кислота воздействует причины, приводящие к развитию полинейропатии, нейтрализуя их.

О результативности препаратов альфа-липоевой кислоты говорят научные исследования. Больные получали трометамол (соль альфа-липоевой кислоты) внутривенно в различных дозах. Результаты данного исследования показали, что трехнедельное внутривенное введение 600 мг/сут препарата ведет к значительному улучшению чувствительности. У 76,2 % пациентов, получавших препарат в указанной дозе, по оценке врачей, эффект был хороший или очень хороший. 82,5 % больных отмечали улучшение самочувствия, как минимум, на 30 %. Результатов изучения сравнительной эффективности дальнейшего приема препарата перорально еще не получено, хотя, по данным некоторых экспертов, дальнейший прием 600 мг/сут альфа-липоевой кислоты оказывает четкий положительный эффект.

Переносимость препарата в целом была хорошей. Различия в частоте развития побочных эффектов от приема препарата и плацебо не наблюдалось. Таким образом, было доказано, что альфа-липоевая кислота реально действует практически во всех случаях, что говорит о целесообразности ее применения. Профессор фармакологии д-р Люпке из Оснабрюка указывает: «Применение альфа-липоевой кислоты является единственно правильной альтернативой в специфическом лечении диабетической полинейропатии; этот препарат хорошо переносится, кроме того, связанные с ним экономические затраты вполне оправдываются».

Лечение диабетической полинейропатии достаточно высокими дозами альфа-липоевой кислоты описано в литературе, разрешено соответствующими властными структурами, поскольку оно научно обосновано, эффективно с клинической и экономической точек зрения. Отказ от данной возможности является ошибочным, наносит вред взаимоотношениям врача и больного, ведет к развитию тяжелых осложнений, требующих постоянного ухода за больным, а также к резкому возрастанию экономических затрат.

А вот указанные ниже препараты к назначению не рекомендуются.

Витамины группы B. Дефицит витаминов группы B (прежде всего витаминов B1 и B6) обычно ведет к развитию полинейропатии (алкоголь, другие токсины, нарушение питания, синдром мальабсорбции и т. д.). Таким образом, введение препаратов витаминов группы B, казалось бы, представляет собой возмещение веществ неясного действия. Но при сахарном диабете в организме нет дефицита витаминов группы B и, следовательно, нет необходимости в их введении. При диабетической полинейропатии витамины группы B не показаны (в отличие от токсической полинейропатии, сопровождающейся их дефицитом).

Антидепрессанты. Данная группа препаратов (например, амитриптилин, кломипраммин, дезипрамин, имипрамин) способна уменьшать выраженность болевого синдрома благодаря центральному механизму действия. Но положительный результат от приема этих препаратов сводится на нет развитием побочных явлений, ухудшением подвижности и физической активности.

Противосудорожные препараты. В литературе описано обезболивающее действие этих препаратов, по-видимому, за счет устранения парестезии. Но они также вызывают многочисленные побочные эффекты. Особо следует помнить о возможности токсического воздействия на сетчатку, которая у больных сахарным диабетом и без того, как правило, поражена. Назначать и применять их не следует.

Как уже неоднократно говорилось, лучшим способом избежать осложнений является своевременная и адекватная компенсация самого диабета.

Глава 7. Правильное питание против развития диабетических осложнений

Как уже неоднократно отмечалось, чтобы предупредить развитие осложнений, необходимо в первую очередь достичь полноценной компенсации углеводного и липидного обмена. О том, как этого достичь, говорилось в первой части книги. Но за ее рамками осталось много средств и методик, как повысить эффективность лечения. А ведь именно при диабете ведущую роль в нормализации обмена веществ играют такие факторы, как диета, физические нагрузки и здоровый образ жизни. В этой части мы приведем некоторые рекомендации, которые позволят вам легко и без лишних затрат остановить развитие диабетических осложнений или уменьшить их проявления.

Основы правильного питания: белки и аминокислоты

То, что вся пища состоит из белков, жиров и углеводов, а также малоизвестных минералов и загадочных витаминов, мы знаем с детства. Но вот сколько этих самых элементов необходимо нашему организму, в каких пропорциях и из каких источников они должны поступать – это большая часть людей помнит очень смутно. А ведь именно в правильном сочетании основных элементов питания кроется секрет долгой и полноценной жизни при сахарном диабете. Поэтому не посчитаем за труд поговорить о них подробнее.

Как мы помним, белки – основной строительный материал для клеток организма, благодаря белкам клетки непрерывно обновляются. Из белка состоят мышцы, связки, сухожилия, внутренние органы и железы, волосы, ногти. Белки входят в состав костей и жидкостей (крови, лимфы, межклеточной и внутриклеточной жидкостей). Они обеспечивают обмен веществ, постоянство внутренней среды, размножение – все, что отличает живое от неживого. Ферменты и гормоны, влияющие па скорость химических реакций и регулирующие обменные процессы в организме, тоже являются белками.

Но было бы неправильно считать, что белок, необходимый для строительства клеток и других процессов, мы получаем прямо из пищи. Нет, здесь все намного сложнее. Дело в том, что наш организм использует лишь аминокислоты – главную составляющую белка. И уже из этих аминокислот синтезирует протеин, который и является основным строительным элементом.

То есть все происходит следующим образом: растительные и животные белки вместе с пищей поступают в пищеварительный тракт, где после слюнного и желудочно-кишечного переваривания пища разлагается на основные составляющие. Белки превращаются в пептоны (сложные соединения аминокислот), жиры – в млечную эмульсию, а сахара – в глюкозу. Вместе с кровью и лимфой аминокислоты циркулируют по кровеносной и лимфатической системам.

Как только появляется необходимость в аминокислотах, организм получает их из крови и лимфы. Такую непрерывную циркуляцию достаточного запаса аминокислот называют «банком» аминокислот. Этот «банк» открыт 24 часа в сутки. Печень и клетки непрерывно «делают вклады» и «берут» обратно аминокислоты в зависимости от концентрации их в крови.

Из всех продуктов питания наиболее важным источником белка являются мясо и рыба, творог, сыр и молоко, не менее важен и растительный белок, который поставляют нам орехи и бобовые, и в чуть меньшей степени – злаки и некоторые овощи.

Белковая потребность среднестатистического взрослого человека составляет 1 грамм на 1 кг веса. Таким образом, человек с массой 70 килограммов должен потреблять от 60 до 80 граммов белка в сутки. Больше половины от этого количества должны составлять животные белки (мясо, творог и сыр, молоко). Следует помнить, что 60 граммов белка – это совсем не то же самое, что 60 граммов мяса. Чтобы получить дневную норму из мясных продуктов, вам необходимо в течение дня употребить их как минимум 300 граммов (более подробный расчет вы увидите ниже). Творог и мясо содержат практически одинаковое количество белка.

А вот в отношении других продуктов этого не скажешь. Рассчитывая общее количество белков в ежедневном меню, следует помнить, что мясо заменяют рыбой в соотношении 100 граммов мяса на 100–110 граммов рыбы. Если вы заменяете мясо жирным творогом или яйцами, обязательно учтите содержание жира в продуктах и сделайте поправку на общее количество жира в диете.

В рамках диеты для больных диабетом с особым вниманием стоит заменять мясо молоком. Равнозначное по содержанию белка количество молока, помимо того, будет содержать жир, и в первую очередь значительное количество легкоусвояемых углеводов. Имейте в виду, что при расчете 1 грамм белка дает 4 ккал.

Если не учитывать углеводы, тогда по диете для больных диабетом в день можно выпивать 0,25 литра (1 стакан) молока. При этом дополнительно выпитые 0,25 литра будут содержать 12 граммов учитываемых углеводов.

Такие продукты, как сыр и творог, содержат небольшое количество углеводов, поэтому их не стоит учитывать.

Для того чтобы вам было проще подобрать замену полноценной порции мяса (которая составляет одну дневную норму), мы приводим здесь примерный расчет продуктов, которые также могут служить источником белка. Имейте в виду, что для приведенных ниже рецептов держать в голове эти цифры не обязательно – в них уже все посчитано.

Итак, чтобы получить 20 г полноценного белка, вам придется съесть: сметаны – 700 г; молока цельного – 600 г; устриц – 330 г; яиц куриных – 160 г; творога жирного – 140 г; творога нежирного – 130 г; яичного желтка – 120 г; хека – 120 г; карпа – 120 г; трески – 120 г; свинины беконной – 120 г; баранины – 120 г; говядины – 120 г; телятины – 110 г; индейки – 110 г; сыра российского – 90 г; сыра костромского – 80 г.

Ну а если вы хотите получать белок из продуктов растительного происхождения, имейте в виду, что для той же порции (20 г белка) вам придется употребить: картофеля – 1000 г; муки пшеничной – 200 г; муки ржаной – 200 г; хлопьев овсяных – 190 г; орехов фундук – 120 г; орехов миндаль – 110 г; соевых бобов – 90 г; чечевицы – 80 г.

При употреблении картофеля и других крахмалистых овощей придется помнить о составе в них углеводов и соответственно учитывать это в своем рационе.

Сложные и простые углеводы

Как известно, углеводы являются главным источником энергии в человеческом организме. Мы привыкли, что в перечислении трех главных компонентов питания углеводы всегда стоят на третьем месте. «Белки, жиры и углеводы», – говорим мы. Но при анализе необходимых человеку веществ, поступающих с пищей, оказывается, что углеводы занимают первое место. В структуре питания на них приходится целых 90 % всего объема. Еще 4–5 % принадлежат аминокислотам (их важность сегодня нет нужды доказывать), 3–4 % приходится на микроэлементы, и по одному проценту – на витамины и жирные кислоты (не путать с жирами!). Кроме того, для полноценной работы желудочно-кишечного тракта необходима клетчатка (балласт), которая не только способствует продвижению пищи по кишечнику, но и пополняет набор микроэлементов. Кстати, клетчатка составляет основную массу овощей и фруктов. То есть, если взять, к примеру, яблоко, то большая его часть – это вода, в которой растворены простые и комплексные углеводы с микроэлементами (мы называем это яблочным соком), а все, что остается после выжимки сока (а это где-то треть всего объема), – это клетчатка.

Углеводы попадают в наш организм с самыми распространенными продуктами питания – с сырыми и вареными овощами (картофелем, капустой, морковью и так далее), с хлебом и мучными изделиями (макаронами, пиццей, тортами и пирожными), с сахаром и различными сладостями.

Все углеводы делятся на простые и комплексные. Простые углеводы включают в себя глюкозу и фруктозу. Они поступают в наш организм с фруктами, медом и сладкими овощами – морковью, свеклой, репой и так далее. Такие углеводы полезны даже при диабете. В разумных количествах не представляют опасности для организма.

Уже в полости рта в процессе пережевывания комплексные углеводы расщепляются под влиянием пищеварительных ферментов до простых (глюкозы) и попадают в кровь, постепенно снабжая нас энергией. Комплексные углеводы стимулируют клеточный иммунитет. А это – единственная надежная защита от инфекций, злокачественных опухолей, артритов и других заболеваний.

Как и любые другие элементы питания, углеводы могут принести как вред, так и пользу. Так, «живые» углеводы (фрукты, овощи, злаки и так далее, не прошедшие термической обработки) находятся в сбалансированном состоянии и почти полностью используются организмом. А вот выделенные его элементы, в частности концентрированный крахмал, сахароза (сукроза), а также рафинированные и синтетические сахара представляют собой самую настоящую угрозу.

При расщеплении сахара выделяется сразу большое количество энергии. Но ее воздействие на организм очень кратковременно. Известно, что в здоровом организме при быстром подъеме уровня сахара в крови выбрасывается много инсулина. А это – настоящий удар по эндокринной системе. Сахар заставляет наши надпочечники и поджелудочную железу работать, как рабов на плантации, – до изнеможения. Каждый раз, когда мы едим сахар, происходит очень резкий всплеск активности организма и, как следствие, быстрая усталость. Если ездить в машине все время с повышенными оборотами – двигатель не выдержит и быстро сломается. Это то, что происходит у всех сладкоежек. То есть наша эндокринная система работает на износ. Поэтому часто люди рассказывают, что, с тех пор как отказались от сахара, они меньше устают и уже не засыпают от усталости на каждом шагу.

Что происходит с сахаром в организме людей с сахарным диабетом, мы видели, когда рассматривали механизмы диабета: клетки тела голодают, а клетки нервной системы, мозга и глазного дна разрушаются от взрыва энергии при расщеплении глюкозы. Вывод однозначен: здоровое питание и рафинированный сахар – вещи несовместимые.

Большая проблема инсулина (у тех, у кого он вырабатывается и воспринимается клетками тканей) состоит в том, что сразу после подъема его уровня в крови у человека появляется очень приятное чувство наполненности, иногда даже эйфории. Но уже через 2 часа (а то и раньше) инсулин требует дополнительного сахара. Мы едим. Еще больше инсулина. Еще больше желание сладкого. И получается замкнутый круг, удивительно напоминающий наркотическую зависимость. Многие женщины, отказавшиеся от сладкого, рассказывали, что когда они отказывались от соблазна, то чувствовали настоящую ломку (головную боль, тошноту и прочее). Но уже через неделю-другую «воздержания» потребность в сладком вдруг исчезала. Хотя до этого они не представляли себе жизнь без сладостей. Замкнутый круг был разорван. Очень легко заметить, что, перехватив с утра сладкое (например, стакан кофе с 4 ложками сахара), мы будем искать сладкое или любые рафинированные углеводы (не обязательно сладкие на вкус) весь оставшийся день, причем часто это чувство даже затмевает нам все окружающее, в точности как поиск наркотика для наркомана. Но как правило, если воздерживаться от рафинированных углеводов и сахара в течение 21 дня, то сильная потребность исчезает и потом, даже когда время от времени (не ежедневно) берешь что-то сладкое, то уже не чувствуешь такую зависимость.

К сожалению, достаточно однажды посреди этого срока ломки попробовать маленький кусочек конфетки, как все начнется сначала, и поэтому отсчет 21 дня тоже надо будет начать заново, если мы хотим очистить свой организм от сладкой зависимости.

Но вернемся к планированию питания при диабете. 1 г чистых углеводов дает энергии примерно на 4 ккал. Чистые углеводы – это рафинированный сахар или выделенная из растительных продуктов глюкоза, которые при диабете категорически противопоказаны. Ниже приведен краткий список продуктов, от которых также следует воздержаться:

• сильно сладкие напитки: ликеры и сладкие вина, кола, лимонад, ситро;

• сгущенка;

• кондитерские изделия с повышенным содержанием сахара: пирожные, торты, кексы и вафли;

• варенье, мармелад, повидло и сиропы, приготовленные на сахаре.

Но вся прелесть рационального питания при диабете в том, что отказываться от сладкого вовсе тоже не надо. Источником приятных вкусовых ощущений может стать фруктоза – так называемый фруктовый сахар, содержащийся во многих плодах и фруктах. Фруктоза под воздействием пищеварительных ферментов расщепляется до такого состояния, что проникает в клетку безо всякого инсулина. То есть это быстрый и надежный источник пополнения энергии.

Правда, сильно налегать на нее тоже не стоит, потому что избыток энергии иногда даже страшнее, чем ее недостаток. Но добавить несколько виноградин в салат (а виноград – самый известный источник глюкозы) или перекусить бананом вам никто не помешает.

Вообще, свежие овощи и фрукты – это идеальные продукты питания, которые дают организму все необходимое и при этом не приводят ни к каким неприятным последствиям. Правда, их тоже надо уметь употреблять. В третьей главе данной книги мы научим вас, как наслаждаться богатством, которое дарит нам природа, и при этом не страдать от аллергии, изжоги, газов в животе и плохого пищеварения.

С точки зрения диабетического питания все овощи и фрукты можно разделить на три группы. Из них наиболее полезна для людей с диабетом – первая, потому что она самая низкокалорийная. Основу перечисленных в ней продуктов составляет клетчатка. Люди с диабетом часто жалуются, что сырая клетчатка усваивается ими плохо и провоцирует различные неприятные явления (газы, вздутие живота, метеоризм, диспепсию), но если есть овощи и фрукты понемногу и не смешивать их с другими приемами пищи, этих явлений можно избежать. Зато клетчатка замедляет расщепление простых углеводов и делает удар глюкозы по клеткам менее болезненным.

А вот обещанные три группы.

1. С содержанием на 100 г массы до 5 г углеводов (до 20 ккал): капуста белокочанная и цветная, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, салат, щавель, шпинат, спаржа, укроп, сельдерей, лук зеленый, листья цикория, грибы, лимон, клюква.

Эти продукты можно употреблять в пищу в повседневном рационе без расчета содержания углеводов.

2. С содержанием на 100 г массы от 5 г до 10 г углеводов (до 40 ккал): морковь, репчатый лук, редька, брюква, свекла, бобы, петрушка, сельдерей, мандарины, апельсины, грейпфруты, клубника, малина, смородина, брусника, абрикосы, айва, груши, персики, дыни.

Этих продуктов разрешается в повседневном рационе не более 200 г в день.

3. С содержанием на 100 г массы более 10 г углеводов: картофель, горошек зеленый, бананы, ананасы, виноград, инжир, финики, сладкие сорта яблок.

Эти продукты необходимо просчитывать в суточном рационе с тем расчетом, чтобы не выйти за пределы норм калорийности.

Жиры и жирные кислоты

Жиры – самые калорийные составляющие пищи. 1 г «стоит» 9 ккал! Самое высокое содержание жиров в масле (растительном и сливочном), сале и продуктах, приготовленных с их использованием.

Если использовать научную терминологию, жиры – это липиды, большая семья различных жировых субстанций, включая жирные кислоты, холестерол и липопротеины (соединение холестерола с белком). Если говорить проще, это соединения глицерина жирных кислот, которые, в свою очередь, состоят из углерода, водорода и кислорода.

Жиры делятся на насыщенные (как правило, это твердые, не плавящиеся при комнатной температуре жиры – сливочное масло, сало, желток, кокосовый и пальмовый жир) и ненасыщенные (их еще называют «жидкие» – растительное масло, маргарин). Насыщенные жиры отличаются повышенным содержанием холестерола и стеариновых кислот. Именно из-за этих двух составляющих насыщенные жиры долгое время считались врагом номер один для нашего здоровья.

Дело в том, что стеариновые кислоты обволакивают эритроциты, красные шарики нашей крови, которые разносят кислород по всему организму. И тем самым ухудшают процесс снабжения кислородом головного мозга, сердца и других жизненно важных органов, блокируют капилляры, что приводит к заболеваниям крови, инсультам, инфарктам.

Стеариновые кислоты также затрудняют работу пищеварительного тракта. Клейкий, жирный стул, мажущий унитаз, указывает на высокую концентрацию стеариновых кислот в кишечнике.

Не менее пугающим долгое время выглядел и холестерол. Тот самый, который при накоплении в сосудах образует холестериновые бляшки. Именно из-за двух этих составляющих считалось, что насыщенные жиры более опасны для организма, чем ненасыщенные, и всем рекомендовалось перейти на растительное масло.

К сожалению, со временем оказалось, что не все так просто. Дальнейшие исследования показали, что насыщенные жиры не менее важны для нашего организма, чем и все остальные. Выяснилось, что холестерол, которым всех пугали, – это натуральная субстанция, необходимая для нормального функционирования организма. Как это ни парадоксально, он играет важную роль в сохранении стенок и оболочек клеток, он необходим для смазки сосудистой системы многокилометровой капиллярной трассы. Холестерол используется для образования желчных кислот, необходимых при переваривании пищи, участвует в формировании витамина D, отвечает за выработку ряда гормонов, регулирующих основные функции организма.

С другой стороны, холестерол не растворяется в крови. Он связывается с белками крови, образуя липопротеины, которые и циркулируют в кровеносной системе. И избыток холестерола действительно оседает на стенках сосудов. Если он откладывается в большом количестве, это способствует проявлению артериосклероза, что чревато инфарктом. Так как же быть? Употреблять ли в пищу животные жиры или нет?

Ответить на этот вопрос можно, если учесть, что дело не только в жирах. Важную роль играют соли магния и других минералов, точно так же как и некоторые аминокислоты. Исследованиями доказано, что богатая холестерином пища (красное мясо, яйца) содержит лецитин (его много и в сое), который помогает организму удерживать этот холестерол и предупреждает его накопление в стенках артерий. Вот поэтому яйца, даже в больших количествах, не вызывают артериосклероза. Да, яичные желтки повышают холестерол в сыворотке крови, но так как они одновременно содержат лецитин, холестерин на стенках сосудов не откладывается.

Итак, не стоит категорически отказываться от употребления жиров. Если полностью исключить из своего рациона яйца и другие продукты, которые являются источниками насыщенных жиров, то мы лишим себя целого ряда ценных продуктов – минералов, витаминов, важных аминокислот и, главное, того самого лецитина, который противостоит холестеролу. Поэтому есть их можно, но в небольших количествах.

Чего точно следует избегать, так это жиров, подвергнутых температурной обработке. Жар скручивает, сплетает жировые молекулы, и они уже не годятся для строительства клеточных мембран. Вместе с этим разрушаются витамины и минералы, то есть никаких полезных веществ не остается. При жарке выживают только вредные.

Возвращаясь к диабетическому питанию, примем в расчет, что норма содержания жиров в рационе взрослого человека, который не занят тяжелым физическим трудом, составляет от 50 до 65 г в день.

Планируя индивидуальный график диетического питания, необходимо помнить, что такие продукты, как яйца, рыба и молоко, содержат так называемые скрытые жиры, которые также стоит учитывать. Если по рекомендации врача в вашем меню 60 г жиров, то половина из них должна быть растительного происхождения (подсолнечное, кукурузное или оливковое масло). В пожилом возрасте растительные жиры должны составлять до 2/3 потребляемых жиров.

Не стоит включать в свое ежедневное меню слишком жирные продукты – так легко выйти за рамки нормы и серьезно пошатнуть равновесие в организме. Следует воздержаться от копченых и жирных колбас, буженины, свинины, копченой курицы и жирной птицы, творога и сметаны с повышенным содержанием жира.

Если вы хотите самостоятельно составлять свое меню, не опираясь на рецепты, данные в этой книге (к которым все расчеты уже приведены), вы можете сами посчитать калорийность своей пищи, опираясь на следующий перечень. В нем приведены продукты и их масса, употребление которых даст вам 20 г жира.

Итак, 20 г жира содержится в: 100 г телятины, 120 г говядины, 60 г баранины, 40 г жирной свинины, 480 г говяжьей печени, 120 г свиного языка, 70 г любительской колбасы, 80 г молочных сосисок, 110 г курицы, 280 г горбуши, 620 г морского окуня, 570 г пастеризованного молока (3,5 %), 200 г 10 % сливок, 70 г 30 % сметаны, 110 г жирного творога, 70 г российского сыра, 24 г сливочного масла, 30 г майонеза «Провансаль», 170 г отварных яиц.

Принципы рационального питания

Если вы прочитали предыдущие главы, вы поняли, какие основные вещества и из каких источников должны поступать в ваш организм. И это важно. Но совсем не обязательно запоминать сложные расчеты калорий и держать в голове всю структуру ежедневного меню. Достаточно понять и освоить несколько простых правил питания при диабете.

Первое правило заключается в отказе от рафинированного сахара во всех его видах. Мы помним, что рафинированный сахар начинает превращаться в глюкозу уже в полости рта и всасывается в кровь моментально; таким образом, уровень глюкозы в крови повышается резким скачком, а значит, и удар по клеткам нервной системы, мозга и глазного дна оказывается чудовищным. То же самое происходит при употреблении шоколада или любых других сладостей. Никакие сахаропонижающие препараты не могут компенсировать взрыв столь чудовищной силы, а значит, все осложнения диабета – от гипертонии до слепоты, начнут развиваться в десятки раз быстрее. Поэтому еще раз повторим правило № 1 – никакого сахара и шоколада!

Второе правило – дробное питание. Это значит – съедать небольшое количество еды не два-три, а четыре-пять раз в сутки. Такой подход позволяет предупредить массированную бомбардировку углеводами клеток организма и снижает нагрузку на все системы.

Но почему это правило так важно для диабетического питания? Согласитесь, переедаем мы в основном тогда, когда чувствуем зверский голод. Немудрено прийти домой после напряженного рабочего дня и смолотить огромную тарелку овощного салата, заесть это все парой котлеток и, подумав, добавить несколько чудовищных по размерам бутербродов с чаем или соком. Мы проголодались!

При этом, ни вкус, ни аромат еды до нас обычно не доходит – ощущать их мы начинаем, только когда тарелка опустошается и до мозга докатывается приятное чувство сытости. Правда, чаще всего вместе с ним накатывается тяжесть в животе и горькое сожаление по поводу в очередной раз нарушенного запрета – не переедать. А вот если за час до окончания рабочего дня (через пару часов после обеда) вы бы съели спелый апельсин или выпили бутылочку йогурта, вам было бы намного проще удержаться, есть медленней и почувствовать насыщение еще тогда, когда на тарелке оставалась половина ужина.

Дело в том, что голодание (особенно у людей с диабетом I типа, которые при резком падении сахара в крови и вовсе могут упасть в обморок) запускает не самые положительные психологические процессы. Телу сложно доказать, что отсутствие еды в тот момент, когда оно начинает ее требовать, – явление временное. Особенно если вы имеете привычку злоупотреблять диетами или просто привыкли время от времени обходиться без обеда или ужина. Организм включает режим паники, и вам становится трудно управлять собственным аппетитом.

Диабетики должны быть вдвойне внимательны к сигналам своего тела. Никакие загруженность, отсутствие времени или условий для приема пищи не должна помешать вам вовремя удовлетворить потребность организма в очередной порции «горючего». В идеале вы должны есть каждые 3 часа с 12-часовым перерывом на вечерний отдых и сон.

Схемы приема пищи

В классической литературе, посвященной диабетическому питанию, приводится несколько схем, рассчитанных на четырех– и пятиразовый прием пищи. Обратите внимание, что в схемах завтраком называется самый легкий прием пищи, включающий сок, крупяную кашу или фрукты, вторым завтраком – легкий перекус из фруктов или творога, обедом – более плотная трапеза, с горячим супом и мясным блюдом, полдником – еще один перекус, а ужином – сравнительно большая порция белкового блюда с овощным салатом. А теперь – сами схемы.

Схема № 1 (четырехкратный режим приема пищи)

Первый завтрак: 7.00-7.30

Второй завтрак: 12.00–12.30

Обед: 16.30–17.15

Ужин: 21.00–21.30

Схема № 2 (четырехкратный режим приема пищи)

Завтрак: 7.00-7.30

Обед 12.00–12.30

Полдник: 17.00–17.30

Ужин: 21.00–21.30

Схема № 3 (пятикратный режим приема пищи)

Первый завтрак: 7.00-7.30

Второй завтрак: 11.00–11.30

Обед: 14.00–14.45

Полдник: 17.00–17.30

Ужин: 21.00–21.30

Как вы видите, схемы учитывают любой образ жизни, и вам остается только наполнить рекомендованные приемы пищи тем содержимым, которое соответствует вашим вкусам, и стараться придерживаться графика. Впрочем, количество «перекусов» между основными приемами пищи может быть самым разным – главное, чтобы в качестве такового вы не использовали большую котлету или полтортика с кремом из взбитых сливок.

Важность тщательного пережевывания

Итак, соблюдение правила № 2 (дробного, частого питания) – это один из залогов того, что вы сможете наедаться, не переедая. Но это не все. Пришло время познакомиться с правилом № 3. Сформулируем его следующим образом: чтобы пища приобрела чудесные свойства и помогла восстановить здоровье, ее надо есть медленно, тщательно пережевывая и наслаждаясь вкусом.

«Вот удивили! – скажете вы. – Да этому еще в школе учат!» Ну да, учат. А вы часто делаете то, чему вас учили в школе? При всей внешней банальности правила № 3, переоценить его значимость в диабетическом питании невозможно. Мы с вами начали разговор с размышлений о сладком. И действительно, без сладкого наши вкусовые потребности не будут удовлетворяться. Но попробуйте провести такой эксперимент: задержите во рту кусочек черного хлеба. Вы почувствуете, как из соленого или нейтрального его вкус начинает становиться отчетливо сладким. Что происходит? Просто углеводы, составляющие большую часть хлеба, под воздействием ферментов слюны начинают расщепляться с выделением глюкозы уже в ротовой полости, и вы чувствуете тот самый вкус, который дарит вам сахар или фруктоза, расщепляющиеся на те же составляющие. Чем не чудеса?

А что будет, если глотать пищу в спешке, практически не пережевывая? Чтобы ответить на этот вопрос, стоит вспомнить основные механизмы переваривания пищи. Углеводы перевариваются под воздействием ферментов слюны сначала во рту, потом в пищеводе и желудке (пока эти ферменты не растворит желудочный сок, содержащий соляную кислоту). Если первичный процесс расщепления прошел некачественно (вы слишком быстро проглотили пищу), углеводам приходится оставаться в желудке, пока не закончится процесс переваривания белков и жиров (протекающий как раз под воздействием соляной кислоты), и все содержимое не перетечет в кишечник. Здесь, с помощью уже кишечных ферментов продолжится расщепление углеводов.

Казалось бы, все нормально – даже непрожеванный кусок хлеба имеет шанс быть разложенным на его составные элементы. Но не все так просто. Задерживаясь в желудке, не обработанные слюной углеводы начинают бродить, выделяя огромное количество газа. С этим процессом могут быть связаны такие неприятности, как изжога, рефлюкс, метеоризм и другие расстройства пищеварения.

Есть и еще один довод в пользу правила № 3. Мы должны знать, что процесс переваривания имеет не только химическую, но и эмоциональную природу. Когда мы едим медленно, ощущая рецепторами языка все вкусовые особенности каждого кусочка пищи, вдыхая аппетитные ароматы только что приготовленного блюда, наш мозг получает сигнал о начале пищеварения, а эмоциональная сфера настраивает тело на режим расслабления. В таких условиях вся внутренняя энергия идет на работу желудочно-кишечного тракта, что сказывается на результате самым положительным образом.

Итак, те принципы диабетического питания, с которыми мы уже познакомились, говорят о том, что есть надо не только довольно часто, но и медленно, тщательно пережевывая каждую порцию пищи и стараясь получить от этого процесса максимальное удовольствие. Только в таких условиях сигнал о насыщении дойдет до мозга прежде, чем вы переполните желудок, а значит, у вас не будет шансов переесть, и ваш вес останется под контролем.

Психологический аспект еды

Правило № 3 вплотную подводит нас к правилу № 4. Раз уж мы выяснили, что процесс пищеварения напрямую зависит от нашего эмоционального состояния, было бы глупо ждать пользы от еды, поглощая ее в состоянии стресса, усталости или раздражения.

Начать с того, что в таком состоянии прочувствовать вкусовые особенности пищи и наслаждаться каждым кусочком просто невозможно. Не зря, когда хотят подчеркнуть степень усталости или расстройства, говорят – мне не до еды. Невозможно получить удовольствие от ужина, если всего час назад говорил с начальством на повышенных тонах или скандалил с попутчиками в общественном транспорте. Пища, проглоченная в плохом настроении, не способна принести никакой пользы. Перегруженный работой или отрицательными эмоциями мозг не даст сигнал к выработке пищеварительных ферментов, напряженное тело не сможет выделить достаточно энергии для эффективного пищеварения.

Согласитесь, каждый из нас хоть раз, но испытывал такое: садишься за стол расстроенным, сметаешь полсковородки жареной картошки, не ощущая никакого вкуса, а потом, спустя час с небольшим, вдруг понимаешь, что чертовски голоден. Чему тут удивляться, если первая порция пищи прошла мимо сознания (и мимо желудка) в прямом и переносном смысле. Зато в жировых складках, уж будьте уверены, она отложилась!

Поэтому повторяем правило № 4 – в состоянии стресса или сильной усталости прием пищи лучше отложить! Но, учитывая, что мы связаны рамками дробного питания и должны есть регулярно, чтобы нормализовать обмен веществ, те полчаса, на которые вы отложили обед или ужин, необходимо потратить дыхательные упражнения, медитацию или любой другой способ привести эмоциональную сферу в порядок. Вам кажется это абсурдным? Зря. Диабет – это образ жизни. Болезнь не будет отравлять вам существование только в том случае, если вы будете учитывать ее требования.

Таким образом, правило № 4 несколько выходит за рамки принципов правильного питания. Оно диктует нам определенное отношение к себе, окружающим людям и событиям, нас затрагивающим, – если вы хотите жить полноценной жизнью, рассчитывайте свои силы так, чтобы не уставать, и постарайтесь не трепать себе нервы понапрасну.

Теперь о том, из чего должен состоять рацион питания при диабете. Это черный либо специальный для диабетического питания хлеб, овощные супы, но не более двух раз в неделю, нежирное отварное или заливное мясо, птица, рыба, различные каши, за исключением манной. Макароны можно употреблять, но крайне редко. А вот овощи – капуста, салат, огурцы, кабачки, редис, томаты и зелень – можно есть столько, сколько захотите, они обязательно должны присутствовать в питании при сахарном диабете.

Также для питания при сахарном диабете разрешены яйца, фрукты, ягоды, кисломолочные продукты, особенно показан творог, отруби и шиповник, улучшающий жировой обмен и нормализующий функции печени. В качестве напитков диабетик может пить зеленый либо черный чай, слабый кофе, томатный сок, а также фруктовые и ягодные соки.

Самое важное – питание при диабете должно содержать большое количество витаминов, микро– и макроэлементов. Как видите, меню при сахарном диабете может быть не менее разнообразным, чем рацион здоровых людей, так как перечень разрешенных продуктов достаточно велик.

Глава 8. Физкультура для диабетика

Специалисты Всемирной организации здравоохранения и Всемирной диабетической ассоциации, проведя многочисленные исследования и многолетние наблюдения, пришли к выводу, что правильно подобранные физические упражнения снижают риск развития осложнений диабета и уменьшают зависимость диабетиков от сахароснижающих препаратов. Проще говоря, ежедневная физическая нагрузка способна продлить период без инсулина или даже позволить вовсе не переходить на него.

Но здесь важно соблюдать определенные принципы. Во-первых, нагрузка должна быть действительно регулярной, а не время от времени. Дело в том, что постоянные физические упражнения (легкая гимнастика, йога, бег трусцой) повышают чувствительность клеток к собственному инсулину и позволяют мышечным клеткам усваивать глюкозу без инсулина, что самым благоприятным образом влияет на самочувствие больного.

Кроме того, регулярные занятия физкультурой способствуют включению в кровообращение капилляров, которые до этого бездействовали (находились в спавшемся состоянии), а за счет развития дополнительной сети капилляров активизируется кровообращение, улучшается питание тканей.

Второй основополагающий принцип физкультуры для диабетиков – отказ от чрезмерных нагрузок. Силовые виды спорта, к примеру поднятие тяжестей, диабетикам противопоказаны. Они могут спровоцировать повышение давления и плохо воздействовать на сетчатку глаз.

Физические упражнения являются не только лечением, но и профилактикой: они тренируют сердечно-сосудистую систему и активизируют углеводный обмен, предотвращая не только сахарный диабет, но и многие другие заболевания.

Зарядка для начинающих

Многие диабетики решаются на занятия физкультурой в немолодом возрасте. Таким людям для начала можно рекомендовать ходьбу и дыхательную гимнастику, чтобы укрепить сердце и сосуды, а также систему вентиляции – легкие и мускулатуру грудной клетки. Идеальная форма занятий – прогулка на свежем воздухе. Вы можете варьировать время и темп прогулки, чтобы подобрать нужный для себя режим. Специалисты же рекомендуют следующую схему вхождения в интенсивную физическую жизнь:

Первая неделя – рекомендована 20-минутная прогулка. Выберите такой темп ходьбы, чтобы пульс уложился в возрастную норму. Если вы не хотите ежеминутно проверять пульс, ориентируйтесь на собственные ощущения: скорость ходьбы и глубина дыхания должны быть такими, чтобы вы не чувствовали отдышки и покалываний в боку, но все же ощущали нагрузку на ноги и на легкие.

Кстати, о дыхательных упражнениях. Мы посвятим им отдельную главу, но вы можете иметь в виду, что наиболее физиологически правильным дыханием является глубокий и быстрый вдох (воздух лучше набирать, «надувая» низ живота; вдох делается на 2 шага), затем задержка дыхания (на 2–4 шага) и медленный выдох (на 4–6 шагов). В первое время вы можете ощущать головокружение от такого интенсивного дыхания, но это быстро пройдет. Ритм дыхания, так же как и скорость прогулки, вы можете менять так, чтобы ощущать себя комфортно.

Вторая неделя – вы можете усложнить занятия. Через каждые 5 минут ходьбы останавливайтесь и в течение минуты делайте несложное дыхательное упражнение: на счет 1–4 поднимите руки через стороны вверх (вдох), затем на счет 1–2 энергично опустите их вниз и слегка наклонитесь (выдох). Общая продолжительность занятия – 24 минуты.

Третья неделя – после 5 минут ходьбы сделайте несколько глубоких приседаний так, чтобы не испытывать острого утомления (около минуты). Затем – минута дыхательных упражнений. Повторите 4 раза.

Четвертая неделя – введите в программу подтягивание коленей к груди. Глубоко вдохните, на выдохе поднимите правое колено как можно выше и, помогая руками, подтяните его к животу. Чередуя ноги, выполните каждой 20–25 повторов.

Если вы чувствуете себя довольно подготовленным, можете переходить к следующей ступени физической культуры – вводить в свой режим ежедневную зарядку.

Упражнения для всего дня

Приведенный ниже комплекс упражнений можно выполнять как с утра, так и в течение дня. Он специально подобран для людей с диабетом и полностью удовлетворяет описанные выше условия. Упражнения необходимо делать именно в той последовательности, в которой они приведены. Это позволит тканям и органам включаться в работу в нужном порядке и сделает занятия более эффективными. Идеально, если у вас есть возможность делать их на свежем воздухе: в саду, парке или на балконе. Зимой достаточно будет как следует проветрить помещение перед занятиями.

Упражнение № 1. Встаньте на брусок (или кирпич) так, чтобы пятка висела над полом, поднимайтесь и опускайтесь на носках. При таком положении стоп амплитуда движений будет максимальной. Повторяйте упражнение в течение 2–3 минут.

Упражнение № 2 . Лягте на спину, поднимите ноги и упритесь ими в стену так, чтобы голень и бедро составили прямой угол. Поочередно массируйте голени. Для расслабления мышц периодически встряхивайте ногами. Если ноги будет сводить судорога, смажьте их согревающим кремом.

Упражнение № 3. Лежа на спине, согните правую ногу и старайтесь коленом достать левое плечо. Руки при этом держите за головой. Затем левой ногой старайтесь достать правое плечо. Повторите по 5–6 движений каждой ногой.

Упражнение № 4. Сохраняйте положение лежа на спине. Согнув ноги, подтягивайте колени к плечам, затем поднимайте прямые ноги вверх и медленно опускайте. Повторите движение 10–12 раз.

Все упражнения выполняйте не спеша, стараясь насладиться движениями.

Надо сказать, что для тренировки сосудов и сжигания глюкозы самый лучший эффект дают приседания. Ноги достаточно сгибать до прямого угла, чтобы не травмировать колени. Темп движений – медленный. В теплое время года приседания лучше делать на балконе, держась за перила прямыми руками и слегка отклоняясь назад.

Перед выполнением приседаний надо проверить, насколько ваш организм готов к ним. В первый раз приседайте до тех пор, пока не почувствуете легкую усталость. Во время последующих занятий выполняйте то же количество приседаний, но только за несколько приемов, делая между ними перерывы для отдыха по 1–3 минуты каждый. День ото дня старайтесь увеличивать число приседаний, не допуская перенапряжения, и так потихоньку наращивайте их количество. К примеру, если вы первый раз смогли присесть 40 раз, то на следующий день проделайте 5 циклов по 8 приседаний, далее 5 циклов по 9 приседаний и т. д.

Упражнения для рук:

• возьмите в руки по крупному яблоку и выполняйте махи вверх-вниз и круговые вращения. Затем увеличивайте отягощение, заменяя яблоки более весомым предметом;

• представьте, что вы ведете «бой с тенью». Согнув руки в локтях, плавно, не резко, с улыбкой, боксируйте кулаками воображаемого противника.

Упражнения для людей с лишним весом

Идеальной для людей с диабетом можно признать индийскую систему медленных упражнений, которая объединяет в себе физические нагрузки и умственную концентрацию и позволяет без лишних усилий и нагрузок на сердце и сосудистую систему достичь великолепной физической формы. Старейшая индийская система развития мышц – упражнения «дхандалибхиаски» – отличается от западной гимнастики тем, что она не состоит из бессмысленных повторений упражнений, а содержит упражнения, выполненные с большим интересом.

Еще одним плюсом данной методики является то, что она развивает способность человека сознательно управлять своим телом, посылать потоки энергии туда, где они особенно необходимы. То есть речь идет не только о построении идеальной формы мускулатуры, но и о гармонизации всех внутренних структур, что положительно сказывается на обмене веществ и позволяет минимизировать осложнения диабета.

Все, что нужно, чтобы овладеть индийской системой, – это включить воображение и полностью отдаться занятиям, максимально концентрируясь на каждом упражнении и представляя, как напрягается каждый мускул, каждая клеточка вашего тела.

«Метание копья». Сжимаем кулак правой руки, как если бы мы схватили дротик или копье. Стоя, расставив ноги, вытянув левую руку в сторону, наклоняем все наше тело назад, как бы собираясь бросать копье. Отводим назад правую руку и слегка сгибаем туловище назад. Это основное положение.

Теперь проходим через все движения при метании копья вплоть до последней фазы, когда правая рука, держащая копье, вытянута вперед, а левая рука находится сзади. Во время упражнения мы сгибаем колени, сначала правое, а потом левое. Мы должны двигаться непрерывно, гладко, ритмично, пластично, грациозно.

Активное движение производится следующим образом. Мы занимаем основную позицию для метания копья перед зеркалом и, напрягая до предела каждый мускул, проходим через каждую фазу упражнения так медленно, как если бы мы наблюдали себя в замедленном фильме.

Движение должно быть таким медленным, чтобы упражнение, которое занимает две-три секунды, занимало бы от 30 секунд до 1 минуты.

После выполнения движения мы остаемся в последней фазе упражнения в течение минуты, а затем медленно возвращаемся в основную позицию.

Упражнение повторяется 2–3 раза. В конце быстрым встряхиванием мышц расслабляем те мышцы, которые участвовали в выполнении этого упражнения. Упражнение заканчивается несколькими глубокими вдохами и медленными выдохами.

«Стрельба из лука». Стоя, расставив ноги, поворачиваемся слегка в сторону, как если бы мы держали лук в левой руке. Стоя твердо, напрягаем мышцы бедер и рук, вытягиваем левую руку, натягиваем лук правой рукой и затем освобождаем тетиву.

Все упражнение должно занимать около минуты. Заканчиваем упражнение встряхиванием мышц и несколькими полными дыханиями.

Фехтование на палках. Занимаем позицию фехтовальщика. Держа шпагу в руке, продвигаемся вперед и назад, нанося удары направо и налево, но все это очень медленно, черепашьим шагом.

Поднятие тяжести. Сгибаемся вперед, схватываем обеими руками воображаемый тяжелый вес и поднимаем его до уровня плеч. Сгибая колени под тяжестью веса, расставив ноги, мы поднимаем наконец наш вес над головой на вытянутых руках.

Выполняем это упражнение медленно, чтобы оно заняло целую минуту. В заключение, как и прежде, мы встряхиваем мышцами для того, чтобы их расслабить, и делаем полное дыхание.

Рубка дров. Это одно из наиболее важных простейших упражнений. Стоя, расставив ноги, поднимаем свои руки перед зеркалом, воображаем, что между двумя сжатыми в кулак руками находится рукоятка тяжелого топора, который мы медленно поднимаем над воображаемым чурбаном. Мы колем медленно, чтобы каждый удар занимал от одной до двух минут.

В конце упражнения расслабляем мышцы и делаем глубокое дыхание.

Бег. Проходим через все движения бегуна, не покидая первоначального места. Дышим медленно и сознательно направляем прану (внутреннюю энергию) во все мышцы, которые участвуют в упражнении.

Заканчиваем упражнение потряхиванием мышц для того, чтобы их расслабить и делаем несколько глубоких вдохов.

Бокс. Стоя перед зеркалом, занимаем позицию боксера, наносим несколько ударов правой и левой рукой воображаемому противнику в голову и в тело.

Все это выполняется как можно медленнее, с полной концентрацией всего нашего внимания и с полным напряжением всех мышц.

Заканчиваем упражнение расслаблением.

«Плавание». Здесь нам потребуется дополнительное оборудование – низкая длинная скамейка или узкие диванные подушки, на которые можно лечь так, чтобы не сковывать движения рук. Итак, лежа на животе на низкой скамейке или узких подушках, выполняем движения пловца, постоянно думая о регулировании дыхания. Затем ложимся на спину и выполняем движения пловца на спине.

Это движение очень гармонично и может выполняться каждый день в течение получаса. Главное – делать его медленно и вдумчиво, напрягая все задействованные мышцы и помня о ритмичном дыхании.

«Косим траву для коров». Отличное упражнение для развития мышц спины и боков и для сохранения эластичности позвоночника. Движение направо и налево стимулирует нервы, выходящие из спинного мозга.

Мы проходим через все движения косца направо и налево, затем наклоняемся вперед, «срезаем короткую траву серпом». Все это очень медленно.

Заканчиваем упражнение расслаблением мускулов и делаем несколько глубоких вдохов.

«Лазанье по дереву за бананами». Очень важное упражнение для всего тела. Оно может иметь несколько вариаций. Его цель – имитировать естественное упражнение – лазанье по стволу дерева. В самом просто варианте – это вис с захватом руками горизонтальной поверхности. Если мы выполняем его на улице, под деревьями, то схватываем толстую ветку над головой. Той же цели может служить турник или притолока двери. Сначала висим без движения несколько секунд, затем, отдохнув немного, снова хватаемся за ветку или раму и висим так долго, как мы можем.

Ползание на четвереньках. Взрослые цивилизованные люди, возможно, считают это упражнение ниже своего достоинства. Тем не менее оно очень полезно. Ползание на четвереньках хотя бы в течение пяти минут оказывает такой же полезный эффект на циркуляцию крови, мозг и систему эндокринных желез, как полчаса обычной зарядки.

При ползании на четвереньках мы, конечно, не должны ползать на коленях; но должны передвигаться на вытянутых руках и ногах, чтобы наша голова находилась внизу.

Нам следует в течение одной или двух минут передвигаться на как можно более прямых ногах; затем медленно на согнутых руках и ногах; заканчивать упражнение следует ползаньем на локтях. Это так называемое «индийское ползание». Если практиковать это упражнение в течение нескольких минут, то оно оказывает отличное влияние на развитие мускулов.

«Доставание воды из священного колодца». Доставание воды из колодца выполняем стоя, расставив ноги и слегка наклонившись вперед. Мы медленно проходим через движения, соответствующие вытаскиванию веревки, на которой привязано тяжелое ведро с водой. Мы схватываем воображаемую веревку попеременно обеими руками, вытаскивая ее так, что когда левая рука согнута и находится около груди, правая достигает пола, чтобы схватить веревку как можно ниже. Затем вытаскиваем веревку правой рукой и опускаем левую руку вниз.

Заканчиваем упражнение расслаблением мышц и делаем несколько глубоких вдохов.

Заключение

Диабет можно назвать знаком свыше, указывающим не необходимость изменить образ жизни, начать более серьезно относиться к своему организму и его потребностям. Те люди, которые восприняли этот знак всерьез и научились «дружить» с собственными клетками, давая им все необходимое (инсулин, здоровую пищу, кислород и физическую нагрузку), ведут полноценную жизнь и могут наслаждаться ее радостями, не сжимаясь от страха в ожидании различных осложнений.

Но если на диабет махнуть рукой и не компенсировать нарушения углеводного и липидного обменов, осложнения не заставят себя долго ждать. Язвы на ногах, отслоение сетчатки, высокое давление и боли в теле – это уже второй, более серьезный звоночек, требующий обратить внимание на собственное здоровье. Если услышать его вовремя, тяжелых последствий все еще можно избежать. Для каждого из осложнений диабета первое правило – нормализовать сахар в крови. После этого уже можно применять специализированную терапию.

Помните, ваше здоровье – в ваших руках. Только вы сами сможете заставить себя принимать лекарства и следить за режимом. Не отказывайте себе в радости здоровой жизни, наслаждайтесь каждой минутой бытия и будьте здоровы!

Оглавление